Lupus eritematoso sistêmico
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Lupus eritematoso sistêmico
Lupus eritematoso sistêmico
Características : Doença inflamatória crônica Presença de autoanticorpos (ANA e outros) Acomete mais mulheres que homens Idade mais freqüente do início: 15-45 anos Predisposição genética 15-50 casos: 100.000
LES - etiopatogenia
Fatores genéticos
Fatores ambientaisMedicamentos Radiação ultravioletaOutros: brotos de alfafa, hidrazina..
LES - classificação
1-IdiopáticoSistêmico Discóide (cutâneo crônico) Cutâneo subagudo De início tardio Neonatal
2- Induzido por medicamentos
Lupus discóide (cutâneo crônico )
> 90 % dos casos permanece limitado a pele
ANA positivo
Lesões discóides
LE – cutâneo subagudo
10 % dos pacientes ANA negativo Acentuada fotossensibilidade Lesões podem ser semelhantes às da
psoríase / eritema polimorfo Raro acometimento renal e SN
LES – rash cutâneo
Lupus subagudo
Lupus subagudo
Lesões anulares
LES de início tardio
Início após 50 anos 15 % dos casos Raro acometimento renal e SN
LE induzido por medicamento Raramente duram mais de 6 meses com a
suspensão do medicamento. Raro acometimento renal e SN ANA positivo Drogas implicadas: hidralazina, procai-
namida, clorpromazina, isoniazida, penicilamina, fenitoína, metildopa...
LES - Manifestações clínicas
OCULARES Conjuntivite, episclerite, síndr. seca
GASTROINTESTINAIS Dor abdominal (serosite/ arterite/pancreatite); hepatomegalia
SEROSAS Pleurite, pericardite, peritonite
LES - Manifestações clínicas
LINFORRETICULARES Linfadenopatia, esplenomegalia
RESPIRATÓRIAS Pneumonite, hipertensão pulmonar
RENAIS Alterações no EQU, Sindrome nefrítica, Sindrome nefrótica, Insuficiência renal..
LES - Manifestações clínicas
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Distúrbios de perso-nalidade, convulsões, psicoses, AVE ou sinais do trato espinotalâmico, enxaqueca
CARDÍO- VASCULARES
Miocardites, sopros e doença valvular (Mi e Ao ) , coronariopatia, HAS, trombose
LES - Manifestações clínicas
HEMATOLÓGICAS Anemia, anemia hemolítica, púrpura, púrpura trombo-citopênica ; antioagulante circulante , trombose arterial e venosa
NEUROPATIA PERIFÉRICA
Polineuropatia, mononeurite múltipla, mononeuropatias
Livedo reticuladofixo
LES - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
- Anemia de doença crônica (normocítica ou microcítica); anemia hemolítica Coombs positiva; Leucopenia; Linfocitopenia; trombo-citopenia;
- Anticoagulante lúpico (TP e KTTP); Falso positivo para Sífilis, em 25 % dos pacientes
- VSG elevada; PCR costuma ser normal na ausência de infecções
LES - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
- ANA (FAN) positivo em > 95 %; anticorpos anti DNA ds e anti Sm são menos sensíveis mas muito mais específicos;
Aumento policlonal da gama globulina - Diminuição dos níveis de complemento
sérico total (CH 50), C3 e C4 durante a atividade da doença. CH 50 baixo constantemente sugere deficiência de C2.
ANTICORPOS ANTINUCLEARES
Imagens porimunofluorescência
Anticorpo associado
- Homogênea Antidesoxirribonucleo-proteina (1)
- Periférica Anti-DNA nativo (2)
- Moteada ( salpicada, pontilhada)
Anti-ENA: RNPn, Sm(2),SS-A, SS-B(3)
- Nucleolar ARN-nucleolar
(1) responsável pela formação de células LE (2) especificidade muito grande para LES (3) relacionado à síndr. de Sjögren
Periférico Difuso
Salpicado Nucleolar
Anticorpos Antinucleares
ANA- anticentrômero
ANA - Antinucleolar
Células LE
Rosetas
LES - outros autoanticorpos
CONTRA DETERMINANTES DA M. CELULAR: Hemácias: podem determinar ou não hemólise.
Teste de Coombs direto positivo Leucócitos: contra neutrófilos, linfócitos B e T Plaquetas : comuns. Com ou sem
trombocitopenia Contra fatores da coagulação ( II, VIII, IX eXII ) :
associados a graves episódios hemorrágicos Neuronal : na doença ativa do SNC
LES - outros autoanticorpos
CONTRA PROTEINA P RIBOSSÔMICA: na doença ativa do SNC
ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPÍDEOSReação para Sífilis falso-positiva
• (VDRL positivo e FTA-ABS negativo)
Anticoagulante lúpico• Determina anticoagulação in-vitro, não
corrigida por adição de plasma normal
Anticardiolipina
Auto-anticorpos no LES
LES - Critérios diagnósticos
1. Erupção malar Poupa sulcos nasolabiais
2. Erupção discóide Pode ocorrer atrofia cicatricial em lesões mais antigas
3. Fotossensibilidade Erupção cutânea em conseqüência da exposição a luz solar de modo incomum
LES - Critérios diagnósticos
4. Úlceras orais Geralmente indolores. Mais comuns no pálato
5. Artrite Não erosiva, comprometendo 2 ou mais articulações
6. Serosite Pleurite ( derrame pleural inflamatório ou atrito pleural) Pericardite ( ECG, atrito ou derrame pericárdico)
LES - Critérios diagnósticos
7. Distúrbio renal Proteinúria > 500 mg /24 h Cilindros celulares (hemáticos, granulosos...)
8. Distúrbio neurológico
Convulsões ou Psicose sem outra explicação
LES - Critérios diagnósticos
9. Distúrbio hematológico
Anemia hemolítica ou Leucopenia (< 4000 em pelo menos duas ocasiões) ou linfocitopenia (< 1500 em pelo menos duas ocasiões) ou trombocitopenia (< 100.000 , na ausência de medicamentos agressores )
LES - Critérios diagnósticos
10. Distúrbioimunológico
Células LE ou Anti DNA ou AntiSm ou falso positivo para sífilispor pelo menos 6 meses
11. Anticorpoantinuclear
Na ausência de medicamentosque possam positivá-lo.Grande sensibilidade
Considera-se que a pessoa tenha lupus eritematoso
sistêmico quando 4 ou mais critérios estão presentes , de
modo simultâneo ou em série.
Síndrome antifosfolipídica
Decorrentes da presença de anticorpos anticardiolipina / anticoagulante lúpico.
Pode ser primária ou secundária, geralmente ao LES (mais raramente AR, síndrome de Behçet).
Síndrome antifosfolipídicaManifestações clínicas Abortos de repetição RN de baixo peso Pré eclâmpsia Tromboses venosas e arteriais (AVE,
coronariopatia, AVE isquêmico transitório, enxaqueca, gangrena de extremidades, hipertensão pulmonar, síndrome cardíaca pós parto...)
Convulsões
LES e GESTAÇÃO
Uso de estrogênios: implicado na exacerbação do LES (Discutível). Evitar estrogênios nas pacientes portadoras de anticorpos AFL.
Gestação: quadro sem sinais de atividade geralmente tem
boa evolução LES em atividade, especialmente se há lesão
renal: maior risco de exacerbação. risco aumentado de aborto, parto prematuro,
natimorto especialmente se estiverem pre-sentes anticorpos anticardiolipina.
LE neonatal
Transmissão de anticorpos via placentária.
A transmissão de anticorpos anti- Ro é a mais importante.
Manifestações clínicas: Eritema cutâneo transitório Bloqueio AV. Trombocitopenia
Lupus Neonatal
LES - tratamento
AINES Glicocorticóides Antimaláricos Quimioterápicos (Citostáticos) Outras medidas
Tratamento do LES – AINES
Indicados principalmente para:
a) manifestações articulares
b) serosites leves
c) manifestações sistêmicas leves
Qualquer AINE pode ser utilizado
Tratamento do LES – antimaláricos
Manifestações cutâneas
Manifestações articulares
Serosites leves
Tratamento do LES – antimaláricos
Evidências recentes mostraram que a hidroxicloroquina não melhora apenas o lúpus cutâneo, mas também hiperlipidemias, artrites e sintomas constitucionais, é considerada segura na grávida, tem ação antiplaquetária e pode atuar melhorando na síndrome de Sjögren.
Tratamento do LES – antimaláricos
CONSENSO BRASILEIRO 2004 Independente do órgão ou sistema
afetado, o uso contínuo de antimaláricos (difosfato de cloroquina: 4 mg/kg/dia ou sulfato de hidroxicloroquina: 6 mg/kg/dia) é indicado com a finalidade de reduzir a atividade da doença e tentar poupar corticóide em todos os pacientes com LES(2,3,4).
Tratamento do LES – glicocorticóides
a) Manifestações articulares, serosites ou sistêmicas severas ou que não responderam aos AINES
b) Comprometimento de órgãos/tecidos importantes: rins, SNC, pericárdio, miocardio...
c) Vasculites
Tratamento da Síndrome antifosfolipídica Antiagregantes plaquetários (AAS) Anticoagulantes (heparina, antivi-
taminas K) Pentoxifilina Nos casos secundários ou existindo
plaquetopenia severa: corticosteróides (prednisona ou pulsoterapia com metil-prednisolona)
LES - prognóstico
Remissão completa em até 20 % Mortes: ocorrem principalmente
por infecções, insuficiência renal, comprometimento do SNC
Sobrevida em 5 anos: 95 % Sobrevida em 10 anos: 90 %
Lupus eritematoso sistêmico
Apêndice: outras drogas utilizadas no tratamento do LES
As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus Outubro/2004
1) Prasterone (Prestara), uma forma sintética do hormônio DHEADesenvolvido pela Genelabs Technologies, está na fase III do teste clínico para determinar se é benéfico para osteoporose induzida por corticóides em mulheres lúpicas.
2) LJP394 (Riquent), bloqueador do anti-DNALa Jolla Pharmaceutical Company espera desenvolver um tratamento que bloqueie a produção de anticorpos DNA sem minimizar o sistema imunológico ou causar efeitos adversos, o que poderia prevenir crises de nefrite.
3) BLyS, supressão de linfócitos BO estimulador do linfócito B (BLyS) assegura a sobrevivência do linfócito B, a célula branca do sangue que produz anticorpos. O propósito desta pesquisa, que está na fase II, é suprimir o processo BLyS.
As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus Outubro/2004
4) Rituximab (Rituxan), que elimina os linfócitos BDesenvolvido pela Genentech/IDEC, Rituximab é uma droga que mata os linfócitos B.
5) CD154, contra os linfócitos TA atividade em lúpicos e doentes renais apresentaram melhoras com esta terapia que ataca células T ativas.
6) LJP1082, para a síndrome antifosfolipídicaA droga foi desenvolvida pela La Jolla Pharmaceutical Company para minimizar a ação das células B.
7) Bromocriptina (Parlodel), que suprime a prolactinaEstudos têm mostrado que a prolactina está ligada a atividade lúpica. Produzida pela Novartis, Parlodel suprime o sistema imunológico hiperativo.
As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus Outubro/2004
8) CellCept, no acometimento renalIndicação comum para evitar a rejeição de transplantes, o CellCept, produzido pela Roche, tem sido usado para controlar uma série de doenças reumáticas e nefrite lúpica.
9) Ciclosporina (Sandimmune e Neoral), na atividade lúpicaÉ uma droga imunossupressora usada para minimizar a atividade lúpica, permitindo a redução do uso de corticóides. Sandimmune e Neoral são produzidos pela Novertis.
10) Eculizumab, como agente antiinflamatórioÉ um inibidor do complemento C5 desenvolvido pela Alexion Pharmaceuticals para doenças crônicas, incluindo o lupus, quando uma atividade antiinflamatória longa é desejada.
As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus Outubro/2004
11) Leflunomida (Arava), como agente antireumáticoA droga, produzida pela Aventis, interrompe a produção de células do sistema imunológico responsável pelo inchaço, inflamação, rigidez e dor da artrite reumatóide.
12) Talidomida, Tacrolimo (Protopic) e Pimecrolimo (Elidel), para lesões cutâneasEssas drogas têm sido usadas no tratamento cutâneo, permitindo a redução da dosagem de corticóides. A Talidomida é fabricada pela Celgene, Protopic pela Fujisawa e Elidel pela Novartis.