Luxação Acromioclavicular e Esternoclavicular Dr. Marcelo Soares de Vita Hospital Municipal Miguel...
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Luxação Acromioclavicular e Esternoclavicular
Dr. Marcelo Soares de Vita
Hospital Municipal Miguel Couto
Anatomia Cirúrgica:
• Articulação diartrodial formada pela clavícula distal e a face medial do acrômio.
• Distribui forças da extremidade proximal para o esqueleto axial.
• Salter (1987) trabalho sobre tamanho e margem do disco.
• Movimento rotacional:Ilmman(1944) e Rockwood- rotação sincrônica escapuloclavicular.
Anatomia Cirúrgica:
• Função primária: transmite forças do esqueleto apendicular para axial e suspende a extremidade superior.
• Lig. da cápsula AC: ant.,post.,sup.e inf. O post. e sup. são os mais fortes revestidos pela fáscia deltotrapezoidal. São os primeiros restritores da translação post. e distração axial.
• Lig. Trapezoide: 1 restritor da compressão axilar e 2 restritor da translação sup. Lig. Conóide: 1 restritor da translação ant. e sup. (Fukuda).
Mecanismo de Lesão:
• Força aplicada sobre o acrômio com o braço em adução - Clássico.
• Trauma direto.
• A lesão inicia-se nos lig. AC e progride aos lig. CC , resultando em desvio da clavícula. Uma lesão maior ocorre quando atinge a fáscia deltotrapezoidal (rotura).
Classificação:
• Cave avaliou 394 casos de luxação do ombro : 85% GU; 12% AC; 3% EC.
• 5 homens : 1 mulher .
• Tossy e Allman (1960) - Tipos I,II,III.
• Rockwood (1984) - Tipos IV,V,VI.
• Tipos I e II são os mais freqüentes.
Exame Físico:
• Dor e abrasão local, sinal da tecla, dificuldade de elevar o MS na fase aguda.
• O deslocamento sup. (Tipo III) deve ser observado com o paciente de frente.
• O deslocamento post. (Tipo IV) deve ser observado com o paciente de lado.
• A diferenciação das lesões pelo tipo é baseada no exame físico.
Exame Radiológico:
• Exige de 1/3 a metade da penetração de RX exigido para a articulação GU, por isso especificar no pedido: RX da articulação AC.
• AP bilateral das AC com 10° a 15° de inclinação cefálica (Zanca) ; Lateral axilar e AP com rotação interna dos MMSS com 10° de inclinação cefálica.
• Incidência stress 5 Kg de Zacka - desuso.
Tratamento Conservador:
• Gesso tóraco-braquial , oito superior , tipóias (Kenny-Howard, Wolin-Hunkin, Stimsem, Urist, Varney, Inmer.)
• Tipos I e II- 02 semanas de tipóia e gelo. Retorno das atividades com 06-08 semanas.
• Tipo III- Na maioria dos casos. Tipóia por 04 semanas, seguido de mobilização suave e fortalecimento. Retorno aos esportes e trabalho 03-05 meses.
Tratamento Cirúrgico:
• Tipo III: Atletas de alto nível; Lesões abertas; Plexopatia braquial ou deslocamentos severos.
• Tipos IV,Ve VI: Estritamente cirúrgico.
• Cadenat(1912), Allman(1967)- sutura LAC e LCC.
• Bunnel(1929)- sutura LAC com fáscia.
• Boswortnh(1941)- Fixação do proc. Corac.
• Vargas(1942), Dewar(1965)- Transf. do tendão conjunto.
• Orofino Stein(1952)- Amarrilha PC a clavícula.
• Weaver Dunn(1972), Vukov(1985)- Uso de LCA como suporte.
Luxações Esternoclavicular
Anatomia Cirúrgica:
• Articulação diartrodial, coberta por fibrocartilagem; funciona como bola e soquete.
• Menor quantidade de estabilidade óssea.Com tanta incongruência articular, a estabilidade vem do lig.-disco intra-articular, lig. costoclavicular extra-articular, lig. capsular e o lig. interclavicular.
• Na elevação completa, a clavícula levanta 35°;com adução e extensão, desvia anteriormente e posteriorm/ 35°;roda em torno do seu próprio eixo 45°,quando o braço é elevado completamente.
Exame Físico:
• Dor intensa, aumentada por compressão lateral dos ombros; ombro encurtado e lançado para frente; na posição supina o ombro comprometido não repousa em contato com a mesa.
• Luxação anterior: Extremidade medial da clavícula proeminente anterior ao esterno.
• Luxação posterior: Mais dor ; extremidade medial da clavícula não é palpável; congestão venosa pode estar presente no pescoço ou na extremidade superior e dificuldade de deglutir.
Exame Radiológico:
• AP do tórax ou da articulação EC.
• Incidência de Hobbs.
• Incidência de Rockwood.
• Técnicas especiais: TC.
Tratamento:
• Entorse branda: Gelo + Tipóia. Após 5a7 dias pode usar o braço.
• Entorse moderada (Subluxação): Gelo + imobilização tipo 8 - 1ou2 semanas. Após usar tipóia por 1 semana. Retorno gradual das atividades.
• Entorse grave (Luxação): Redução fechada ou ‘‘abandono perito’’.
- Luxação post.: Redução fechada. Torna-se estável imobilização tipo 8.
-Luxação ant.: a maioria são instáveis, mas a deformidade é aceitável.
Técnica de redução fechada:
• Luxação anterior- posição supina com coxim entre as escápulas, pressão para baixo em face anterior de ambos os ombros, empurrar a extremidade medial da clavícula para trás.
• Pacientes até 25a - lesão epifisária tipo I e II que evoluem para cura sem cirurgia.
• Não recomendo redução aberta ou pinos transfixantes.
Técnica de redução fechada:
• Posição supina deitado com coxim entre as escápulas, tração e abdução em linha com a clavícula levando o braço em extensão , um estalido e a redução é visivel.
• Pode ser necessário uma pinça de campo para auxiliar na redução.
• Após redução estável usar imobilização tipo 8 por 3 a 4 semanas.
Complicações:
• Complicações dos traumatismos da articulação EC.
• Complicações de procedimentos operatórios.
Anatomia Cirúrgica Aplicada:
• O cirurgião tem que ser conhecedor da anatomia local. Há uma cortina de músculos: esterno-hióideo, esternotireóideo, e escalenos - posteriores à articulação EC e 1/3 interno da clavícula que bloqueiam a visão das estruturas vitais.
• Estruturas vitais: artéria inominada (tronco braquiocefálico), nervo vago, nervo frênico, veia jugular interna, traquéia e esôfago.
• Lembrar também do arco da aorta, veia cava superior, artéria pulmonar e veia jugular ant.
Mecanismo de Lesão:
• Força direta: Trauma direto na extremidade medial da clavícula (esportes);veículo passa por cima de uma pessoa; pessoa é imprensada entre o veículo e a parede.
• Força indireta: Forças ântero-laterais (ombro comprimido e rolado para trás)e póstero-laterais (ombro comprimido e rolado para frente). Mecanismo mais comum.
Classificação Anatômica:
• Luxação anterior - mais comum. A extremidade medial da clavícula é desviada anterior ou antero-superiormente à margem ant. do esterno.
• Luxação posterior- incomum. A extremidade medial da clavícula é desviada posterior ou póstero-superiormente em relação a margem superior do esterno.
Classificação Etiológica:
• Lesões traumáticas:
- Entorse e subluxação.
- Luxação aguda.
- Luxação recorrente.
- Luxação não reduzida.
• Lesões Atraumáticas:
- Subluxação ou luxação espontânea.
- Subluxação ou luxação congênita ou do desenvolvimento.
- Artrite: osteoartrite, artropatias, osteíte, hiperostose.
- Infecção.
Complicações:
Tratamento Conservador:• Dor crônica na cintura
escapular por disfunção do trapézio.
• Síndrome de impacto por anteriorização da escápula.
• Alterações na clavícula distal.
Tratamento cirúrgico:• Instabilidade ou Sub-luxação.
• ossificação Sub-clavicular 25-30%.
• Dor residual e limitação da mobilidade.
• Osteólise 1/3 distal, migração de fios e infecção.