LYVIA CHRISTINA CAMAROTTO BATTISTON RODRIGUES SATO › wp-content › uploads › 2019 › ... ·...

LYVIA CHRISTINA CAMAROTTO BATTISTON RODRIGUES SATO

Protocolo clínico para Serviços de Saúde Auditiva - SUS

Dissertação apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo de Mestra em Saúde

da Comunicação Humana.

SÃO PAULO

2017

LYVIA CHRISTINA CAMAROTTO BATTISTON RODRIGUES SATO

Protocolo clínico para Serviços de Saúde Auditiva - SUS

Dissertação apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo de Mestra em Saúde

da Comunicação Humana.

Área de Concentração: Saúde da

Comunicação Humana Orientador: Profª Drª Katia de Almeida

SÃO PAULO

2017

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Sato, Lyvia Christina Camarotto Battiston Rodrigues Protocolo clínico para serviços de saúde auditiva - SUS./ Lyvia Christina Camarotto Battiston Rodrigues Sato. São Paulo, 2017.

Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Saúde da Comunicação Humana.

Área de Concentração: Saúde da Comunicação Humana Orientadora: Katia de Almeida

1. Auxiliares de audição 2. Protocolos clínicos 3. Adulto 4. Idoso

5. Perda auditiva 6. Correção de deficiência auditiva BC-FCMSCSP/30-17

À minha família, apoio e amor sem fim.

A todos os pacientes e seu bem-estar, preocupações e peças fundamentais na

concepção desse instrumento.

AGRADECIMENTOS

À minha orientadora, Professora Drª Katia de Almeida, por toda a paciência,

auxílio na elaboração e andamento do trabalho, direcionamento, olhar apurado,

inspirações, experiência vivida e compartilhada;

Aos professores doutores Maria Cecília Martinelli Iorio, Adriana Gurgueira,

Paulo Eduardo Damasceno Melo, Ana Luiza Gomes Pinto Navas, pela leitura do

trabalho e enorme colaboração para sua versão final. À doutora Marília Rodrigues,

pelo aceite e participação desse trabalho e da banca de defesa.

Aos professores do Programa de Mestrado Profissional em Saúde da

Comunicação Humana, pela dedicação e ensinamentos divididos;

À Sonia Regina Alves, analista de secretaria do Programa de Pós-Graduação

da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à Sonia Iaia

vespa, secretária da diretoria do Curso de Graduação em Fonoaudiologia da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por toda a assistência

e auxílio em diversos momentos dessa jornada;

À Géssi, secretária do Centro de Estudo dos Distúrbios da Audição, por todo

o carinho e auxílio;

Ao Marcelo, auxiliar administrativo da clínica, pela disponibilidade e ajuda no

andamento dos atendimentos no setor;

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela

oportunidade única de crescimento profissional e pela Bolsa Institucional concedida;

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, por tudo o que me

proporciona e por todas as experiências aqui vividas;

Aos fonoaudiólogos avaliadores, pelo tempo despedido e engrandecimento

oferecido ao trabalho;

À equipe de fonoaudiólogas da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de

São Paulo, pela presença e motivação;

À Susan Karla Santos e Kelly Silva Viana, minhas amigas de turma e de vida,

por estarem presentes em cada lembrança dessa etapa e pela intensa companhia

mesmo nos momentos mais difíceis;

À equipe do nosso “Centrinho”... Carminha, Cilmara, Sonia, Lara, Kelly,

Juliana, Bianca, Ana Paula: não há palavras para descrever o que significam para

mim! Verdadeiros exemplos de garra, perseverança e amizade;

Às fonoaudiólogas e amigas Thais Rodrigues Talarico e Paula Lavaissiéri, por

todo o incentivo, conselhos e amizade querida e sincera durante esse período e

sempre;

Ao meu marido por todo o companheirismo, presença, paciência e amor

dedicados a mim... meu suporte;

À minha família... minha base, minha alegria, minha fortaleza, e razão de

viver;

A Deus, por me guiar, me mostrar o melhor caminho a ser seguido, por me

iluminar e me auxiliar, com sabedoria e tranquilidade, sempre que preciso.

ABREVIATURAS

PBE – Prática Baseada em Evidência

MAE – Meato acústico externo

AASI – Aparelho de amplificação sonora individual

HHIA - Hearing Handicap Inventory for the Adult

HHIE - Hearing Handicap Inventory for the Elderly

APHAB - Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit

COSI - Client Oriented Scale of Improvement

ECHO - Expected Consequences of Hearing Aid Ownership

LRF – Limiar de reconhecimento de fala

IRF – Índice de reconhecimento de fala

NPS – Nível de pressão sonora

RECD - Real-ear-to-coupler difference

REAR – Real-ear aided response

REAG – Real-ear aided gain

REUR – Real-ear unaided response

REUG – Real-ear unaided gain

REIG - Real- ear Insertion Gain

RESR - Real-ear Saturation Response

NAL – National Acoustic Laboratories

NAL-NL1 – National Acoustic Laboratories Nonlinear 1

NAL-NL2 – National Acoustic Laboratories Nonlinear 2

DSL – Desired Sensation Level

QI –AASI - Questionário Internacional de Aparelho de Amplificação Sonora

Individual

IOI-HA - International Outcome Inventory – Hearing Aids

GHABP - Glasgow Hearing Aid Benefit Profile

SADL - Satisfaction with Amplification in Daily Life

dB – Decibel

dBNPS – Decibel nível de pressão Sonora

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 1

1.1. Objetivos .......................................................................................................... 4

2. REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................. 5

2.1. Elaboração de protocolos clínicos em saúde .................................................... 5

2.2. Procedimentos necessários no processo de seleção e adaptação de

próteses auditivas em adultos ........................................................................... 12

3. MATERIAL E MÉTODO .................................................................................. 28

3.1. Etapas na elaboração do Protocolo Clínico ................................................... 28

3.2. Conteúdo do Protocolo Clínico ....................................................................... 29

3.3. População Alvo .............................................................................................. 30

3.4. Validação do Protocolo pelos Profissionais .................................................... 30

3.5. Elaboração do fluxograma com algoritmos ..................................................... 31

4. RESULTADOS ................................................................................................ 33

4.1. Protocolo desenvolvido a partir das análises dos profissionais ...................... 33

4.2. Resultados das análises e comentários dos profissionais sobre o protocolo.. 47

4.3. Constituição do fluxograma com algoritmos do protocolo clínico..........................................................................................................54

5. COMENTÁRIOS CONCLUSIVOS .................................................................... 57

6. ANEXOS .......................................................................................................... 61

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................................................69 FONTES CONSULTADAS RESUMO ABSTRACT APÊNDICES

1. INTRODUÇÃO

A deficiência auditiva continua sendo um dos déficits sensoriais mais

prevalentes na população. No Brasil, de acordo com os dados do censo demográfico

de 2010, 5,1% da população, ou aproximadamente 9,8 milhões de pessoas,

apresenta algum grau de deficiência auditiva (IBGE, 2010).

Para minimizar as consequências que a deficiência auditiva pode acarretar, a

adaptação de próteses auditivas é fundamental no processo de reabilitação do

indivíduo, para propiciar o melhor aproveitamento possível da função auditiva,

melhorar a percepção de fala e diminuir as dificuldades de comunicação que, muitas

vezes, podem impedir a interação social do paciente deficiente auditivo (AAA, 2007;

Almeida, 2013).

O processo de seleção e adaptação de próteses auditivas engloba etapas

muito importantes para que se obtenham os melhores resultados na intervenção.

Tais etapas referem-se à seleção, adaptação e verificação das características físicas

e eletroacústicas, bem como tecnologias assistivas pertinentes ao caso; orientações

práticas quanto ao uso e manuseio dos dispositivos eletrônicos; o aconselhamento e

acompanhamento do paciente adaptado, e a validação dos resultados da

intervenção (Almeida, 2013).

Sabe-se que o custo para aquisição desses dispositivos na rede privada é

bastante elevado, e grande parte da população brasileira não apresenta condições

financeiras para adquiri-los. Desta forma, em 2004, foi instituída a Política Nacional

de Atenção à Saúde Auditiva, por meio da Portaria nº 2.073/GM, de 28 de setembro

de 2004, com a finalidade de garantir promoção e proteção da saúde auditiva, o

diagnóstico e reabilitação auditiva (seleção e adaptação de próteses auditivas, bem

como a terapia fonoaudiológica de adultos e crianças), classificadas em serviços de

baixa, média e alta complexidade.

De janeiro de 2012 a abril de 2014, o Sistema Único de Saúde (SUS) ofertou

mais de 600 mil próteses auditivas (Ministério da Saúde, 2015).

A Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), entre

outros serviços públicos de saúde da cidade de São Paulo, consiste em um serviço

de atenção de Alta Complexidade (Portaria 587, de 7 de outubro de 2004) que

realiza atendimento especializado no diagnóstico e intervenção a pacientes com

2

deficiência auditiva; diagnóstico e protetização de crianças até três anos de

idade; pacientes com afecções associadas - neurológicas, psicológicas, síndromes

genéticas, cegueira, visão subnormal; e perdas auditivas unilaterais.

Em sendo referência no atendimento a esses pacientes, há a ocorrência de

elevado número de atendimentos, sendo necessárias condutas certeiras a fim de

reduzir a fila de espera, otimizar o tempo do atendimento dos profissionais e

proporcionar satisfação aos usuários em seus retornos.

O uso de protocolos em serviços de saúde é bastante importante, uma vez

que são instrumentos utilizados diante de problemas que necessitam ser superados

ou diante de necessidades de organizar melhor as ações. Apresentam como foco a

padronização de condutas clínicas em ambulatórios e hospitais, sendo necessário

saber os objetivos a serem alcançados para o seu adequado desenvolvimento

(Werneck et al, 2009).

Existe grande variabilidade no processo de seleção e adaptação de próteses

auditivas, porém, alguns aspectos importantes e críticos nem sempre são

observados, apesar de haver consenso em relação à padronização das condutas e

principais procedimentos entre os profissionais das principais sociedades científicas

existentes, como a American Academy of Audiology (AAA), a American Speech-

Language-Hearing Association (ASHA) e a International Society of Audiology (ISA)

(Kochkin et al, 2010).

A adoção de protocolos de verificação e validação das próteses auditivas

aumenta a satisfação dos usuários e reduz a necessidade de retornos aos centros

de saúde, sendo procedimentos que, associados, promovem práticas que garantem

o sucesso na adaptação desses dispositivos (Kochkin, 2011; Abrams, 2012).

O uso de protocolo embasado em literatura científica pode variar para cada

serviço de saúde, mas demonstra que quanto mais informações coletadas, maior

possibilidade de propiciar melhores orientações, ajustes e aconselhamento para o

paciente, propiciando maior desempenho auditivo e satisfação (Iwahashi et al,

2011).

A utilização das melhores evidências científicas, no campo da audiologia e

seleção e adaptação das próteses auditivas, refere-se à pesquisa clínica centrada

no paciente, na eficácia e efetividade dos tratamentos, na reabilitação da perda

http://www.asha.org/

http://www.asha.org/

3

auditiva, incluindo métodos de ajustes, regras prescritivas, inovações tecnológicas e

serviços de reabilitação. É necessário que o profissional tenha sensibilidade para

destacar quais as necessidades e prioridades pessoais de cada paciente. É

necessário que se busque a integração da pesquisa clínica e especificidades de

cada indivíduo para proporcionar o melhor ao paciente, ou seja, extrair a evidência

de pesquisa que seja relevante para a situação do paciente e aplicá-la de forma

prudente, tendo em consideração para o que é suscetível de funcionar neste

conjunto único de circunstâncias (Cox, 2004).

Com base no exposto, considera-se importante a utilização de protocolo

padrão nos Serviços de Saúde Auditiva, com a finalidade de proporcionar maior

direcionamento e objetividade nas condutas do profissional fonoaudiólogo que atua

nesses Serviços, conduzindo à maior satisfação do usuário e reduzindo o número de

retornos e agendamentos desnecessários, bem como a evasão de pacientes do

Serviço. Além disso, os protocolos podem reverter dados para estudos

epidemiológicos que serão úteis para a gestão do Serviço e aprimoramento da

tecnologia.

4

1.1. OBJETIVOS

Esse trabalho apresentou como objetivos:

1.1.1. Desenvolver um protocolo clínico para o atendimento ao paciente no processo

de seleção, verificação e validação das próteses auditivas;

1.1.2. Verificar a viabilidade do protocolo por meio de sua aplicação por

fonoaudiólogos especialistas na área;

1.1.3. Estabelecer a representação gráfica do protocolo e suas etapas por meio de

um fluxograma com algoritmos.

5

2. REVISÃO DA LITERATURA

Nesse capítulo será apresentada a revisão da literatura, com o conteúdo de

produções científicas, protocolos e manuais, que corroboraram o proposto no

trabalho e auxiliaram na elaboração do protocolo clínico proposto.

O texto está exposto de forma com que as ideias sejam melhor

compreendidas, portanto, pode-se considerar que os trabalhos não estejam

expostos necessariamente em ordem cronológica.

Optamos por dividir essa seção em duas partes distintas:

2.1. Elaboração de protocolos clínicos em saúde


próteses auditivas em adultos

2.1. Elaboração de protocolos clínicos em saúde:

Nessa parte do trabalho, duas principais características foram abordadas:

A- Protocolos em saúde;

B- Principais passos para elaboração de protocolos;

Os trabalhos encontrados na literatura informam sobre a criação e o uso de

protocolos na área de enfermagem, predominantemente, e, desta forma, foram

citados, mesmo que de forma repetida quanto à autoria, obedecendo a essas

subetapas, para facilitar a compreensão do texto.

A- Protocolos em Saúde

Para que os serviços possam agir em consonância com os procedimentos

necessários para atingir determinado objetivo, faz-se necessária a utilização de

procedimentos que conduzirão a condutas certeiras e padronizadas. O uso de guias

ou diretrizes para a prática clínica são orientações que apresentam regras

de política atuais ou futuras para o profissional responsável pelos cuidados de saúde

e que irão auxiliá-lo nas decisões frente aos procedimentos necessários ao paciente

quanto ao diagnóstico, terapia ou circunstâncias clínicas relacionadas (DeCS,

2015).

http://decs.bvsalud.org/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/?IsisScript=../cgi-bin/decsserver/decsserver.xis&previous_page=homepage&task=exact_term&interface_language=p&search_language=p&search_exp=Pol%EDtica

http://decs.bvsalud.org/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/?IsisScript=../cgi-bin/decsserver/decsserver.xis&previous_page=homepage&task=exact_term&interface_language=p&search_language=p&search_exp=Decis%F5es

http://decs.bvsalud.org/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/?IsisScript=../cgi-bin/decsserver/decsserver.xis&previous_page=homepage&task=exact_term&interface_language=p&search_language=p&search_exp=Diagn%F3stico

6

No documento “Protocolos de cuidado à saúde e de organização do serviço”,

desenvolvido por Werneck et al (2009), considera-se que a utilização de protocolos

clínicos é bastante necessária. A ênfase na utilização deve ser na tecnologia que é

empregada e no quanto ela possibilitará a melhor maneira de lidar com o problema

levantado; o uso desses instrumentos permite garantia permanente de avanços,

devido ao seu caráter baseado em evidências científicas, e também auxilia a reduzir

gastos desnecessários no serviço. Os objetivos devem estar muito bem delineados e

para a formulação dos protocolos, é necessário seguir as diretrizes políticas

inicialmente propostas, e que regem o sistema de saúde do serviço. Geralmente, a

utilização de protocolos não padronizados ou internacionais, não fará com que o

objetivo seja cumprido, uma vez que métodos utilizados podem não estar

condizentes à realidade do serviço local. O acompanhamento constante da

aplicação dos protocolos quanto à adequação, pertinência, capacidade de induzir

novas respostas e atualização é de grande valia.

Para a área da saúde, Pimenta et al (2015), descreveram que:

“construção de protocolos assistenciais deve atender aos princípios legais e

éticos da profissão, aos preceitos da Prática baseada em evidências - PBE, às

normas e regulamentos do sistema de saúde nacional, estadual e municipal e da

instituição onde será utilizado. Como vantagens, citam-se: maior segurança aos

usuários e profissionais, redução da variabilidade de ações de cuidado, melhora

na qualificação dos profissionais para a tomada de decisão assistencial,

facilidade para a incorporação de novas tecnologias, inovação do cuidado, uso

mais racional dos recursos disponíveis e maior transparência e controle dos

custos, facilitação no desenvolvimento de indicadores de processo e de

resultados, a disseminação de conhecimento, a comunicação profissional e a

coordenação do cuidado”.

Ainda para esses autores, a utilização de protocolos não diminui a autonomia

do profissional, e são a descrição de uma situação específica para assistência, com

definição do que deve ser feito e por quem deve ser feito, em qual momento e como,

para conduzir os profissionais nas decisões e atuação tanto na prevenção quanto

intervenção em saúde.

7

Considerando a atuação na audiologia, Valente (2006) ressaltou que, se a

essência das diretrizes propostas nacionalmente para a reabilitação de pacientes

adultos por meio do uso de próteses auditivas (desenvolvidas em conjunto com uma

equipe de audiologistas para a gestão desses pacientes), fosse compreendida e

implementada pelos profissionais, seria possível promover cuidado uniforme;

diminuir a variabilidade de resultados; promover melhores práticas na adaptação;

elevar o atendimento clínico dos pacientes, aumentar a satisfação dos pacientes e

reduzir a taxa de retornos.

Para Kochkin (2003), nenhum protocolo deve ser pensado para ser inviolável

ou que se presume ser a última palavra. O uso de protocolos na adaptação de

próteses auditivas deve assegurar ao paciente que o profissional que está cuidando

dele aderiu aos melhores padrões, podendo ser estabelecidos e utilizados por

profissionais da saúde auditiva, mas não de forma mandatória.

Os autores Cox et al (2011) desenvolveram um protocolo com diretrizes a

serem seguidas no atendimento a pacientes adultos candidatos ao uso da

amplificação, utilizado na Clínica da Universidade de Memphis, com o objetivo de

proporcionar aos alunos experiência vasta com diversas abordagens. As etapas no

processo de seleção e adaptação das próteses auditivas devem ter a atenção

necessária e específica para cada paciente, sendo que os procedimentos clínicos

devem ser adaptados às necessidades do paciente. Uma folha de resumo dos

procedimentos fica disponível no prontuário do paciente, para que todos os próximos

profissionais que o atendam saibam dos testes e ações já realizados.

B- Principais passos para a elaboração de protocolos

É de extrema importância justificar a escolha do tema levando em

consideração e avaliando a magnitude (o quão frequente é a condição), a

transcendência ( a gravidade do problema) e a vulnerabilidade ( o quanto é efetivo o

tratamento) (Ministério da Saúde, 2008).

Para Werneck et al (2009), antes de iniciar a elaboração do protocolo clínico,

é necessário observar alguns aspectos preliminares, sugeridos a seguir:

“1. Definição do problema central do protocolo para o que é necessário que se

passe por um processo de problematização com a busca de respostas às

8

perguntas relevantes sobre o tema. Esse processo poderá resultar em aspectos

facilitadores, elucidando várias dúvidas e mostrando caminhos possíveis para

sua efetivação. Nesse momento é fundamental que se faça um preciso registro

de todas as dúvidas.

2. Constituição da equipe de autores e divisão de tarefas.

3. Realização de pesquisa bibliográfica: para as referências de literatura, sugere-

se também o acesso aos sites que possibilitam o conhecimento científico mais

recente, bem como as evidências científicas necessárias à elaboração de

protocolos.

4. Identificação dos pontos em que existe um consenso e os pontos controversos

do assunto em estudo.

5. Informação sobre os níveis de evidência encontrados. Buscar as respostas e

as críticas aos problemas e dúvidas registradas. Definição e divisão das tarefas

(ações).

6. Registro prospectivo das decisões que estão sendo tomadas e as referências

em que se baseiam.

7. Organização da proposta de ações e fluxos em algoritmos que poderão ser

constantemente avaliados, consolidando um processo permanente de

construção desses protocolos. Caso seja necessário – em casos específicos -é

possível lançar mão do recurso de uma consultoria – interna ou externa ao SUS.

8. Verificação da possibilidade de incluir dados epidemiológicos da rede SUS.

9. Definição dos modelos propostos para o texto, o gráfico e a bibliografia,

necessários à elaboração de protocolos.”

Os principais passos propostos pelo Grupo Hospitalar Conceição para a

construção do protocolo, foram: 1. Definir assunto do Protocolo e perguntas

relevantes; 2. Estabelecimento dos autores e divisão de tarefas; 3. Pesquisa

bibliográfica; 4. Identificar pontos definidos e pontos controversos do assunto em

estudo (Ministério da Saúde, 2008).

Para os autores Shekelle et al (1999), os passos definidos para a elaboração

de protocolos também incluem definição do grupo que desenvolverá o material e

estabelecer funções para cada um; realização de levantamento sistemático da

9

literatura, para obtenção de todas as evidências possíveis, aplicabilidade potencial,

suscetibilidade a viés encontrados em determinados procedimentos e a síntese dos

principais resultados. Sugerem a utilização de bases de dados para a revisão

bibliográfica, e a análise de acordo com a relevância dos estudos, para cada objetivo

a ser alcançado. O custo, a aplicabilidade da evidência na população, a natureza da

evidência, o conhecimento do sistema de saúde devem ser levadas em

consideração na formulação do protocolo. Uma forte evidência nem sempre produz

uma forte recomendação. Os autores sugeriram, ainda, que o protocolo precisa

receber avaliação externa, para garantir validade do instrumento, clareza e

aplicabilidade. Os profissionais externos que deverão avaliar o conteúdo devem ser

divididos em três áreas: expertise na área, para avaliação do levantamento de

literatura e análise da sensibilidade clínica do instrumento, profissionais

especializados na construção de guias ou protocolos, para análise do método

empregado e profissionais potenciais usuários do material, que irão julgar sua

utilidade. Podem-se estabelecer datas para revisão e atualização do protocolo, com

base em nova literatura disponível na área.

A pesquisa publicada por Enders, Davim (2003), considerou que os

protocolos são ferramentas apropriadas para a divulgação do conhecimento contido

em guias de práticas clínicas e propuseram em sua pesquisa, como guia de

trabalho, as seguintes etapas: 1- definir a situação desejável de se trabalhar no

protocolo; 2- realizar a revisão de literatura e busca pelas evidências; 3- elaborar o

documento de protocolo; 4- discutir o protocolo com o grupo; 5- divulgação do

protocolo.

O trabalho realizado por Curcio et al (2009), com objetivo de elaborar um

protocolo para consultas de enfermagem a pacientes diabéticos atendidos no

Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, também

propôs duas etapas primordiais: levantamento bibliográfico nas bases de dados a

respeito do tema abordado e, posteriormente, o desenvolvimento propriamente dito

da proposta de protocolo, envolvendo outras quatro fases, que foram: a definição e

exploração dos itens a serem discutidos e investigados; a consideração das

recomendações dos autores que dissertam sobre o tema e encontrados na revisão

de literatura, o estabelecimento de um fluxograma de atendimento e a construção de

formulários para registro.

10

Com base na literatura pesquisada (Ministério da Saúde, 2008; Werneck et al,

2009), para a construção dos protocolos, é recomendada a construção de um

fluxograma com algoritmos, que podem ser definidos, de acordo com os Descritores

em Ciências da Saúde (DeCS), como sendo uma sequência de passos lógicos para

se determinar uma dada tarefa (DeCS, 2015).

Algoritmos constituem conjuntos de regras para se resolver determinado

problema ou realizar dada tarefa. Algoritmos clínicos proporcionam um guia para

determinado tratamento de um problema do paciente (Department of Veterans

Affairs, 1998).

Para Werneck et al (2009) e Pimenta et al (2015), o fluxograma consiste na

representação gráfica de um processo e os algoritmos são as descrições. Para

ordenar e estabelecer os fluxos das ações do protocolo, sugere-se a utilização dos

algoritmos.

Ainda segundo Pimenta et al (2015), o fluxograma e os algoritmos devem ser

realizados após a elaboração dos protocolos, por quem idealizou o protocolo em

questão, com compreensão rápida e instruções objetivas, que não levem a

interpretações diversas.

Existe uma simbologia padrão para a confecção do fluxograma. As formas

básicas (oval, hexágono ou retângulo) dos elementos gráficos dos algoritmos têm

significado próprio: os ovais representam os pontos de entrada (quadro clínico ou

população com a doença) e saída do algoritmo (encaminhamento, resolução); os

hexágonos são os pontos de decisão e os retângulos são as “caixas de ação”

(condutas) (Schneid et al, 2003).

Werneck et al (2009), descreveram a simbologia de forma mais detalhada:

Algoritmos que começam de forma oval irão representar uma população de

pacientes já com característica definida, sintomas e queixas; esses desenhos são

denominados, também, de “quadro clínico”. Círculos grandes ou figuras ovais são

utilizados como “saída”, representando a conclusão de um processo; por ser uma

figura de encerramento, não partem flechas desse elemento. As formas de

hexágono ou losango representam as decisões clínicas mais importantes com dois

possíveis desfechos, apenas: sim ou não, sendo decisivos para os próximos passos

e denominados de pontos de decisão. O elemento retângulo indica grupos

11

específicos do processo do atendimento nos quais as intervenções, sejam elas de

diagnóstico ou terapêuticas, devem ser realizadas. Círculos pequenos indicam

ligação com outra parte da diretriz clínica, o que elimina a seta que iria para trás ou

ainda, um entrecruzamento. Os símbolos conectam-se por flechas da seguinte

maneira: uma única flecha pode deixar um oval ou entrar em um hexágono ou

retângulo e duas setas podem deixar um hexágono – uma indo para a direita

(geralmente indicando uma resposta “sim”) e uma indo para baixo, o que

habitualmente indica uma resposta “não”.

Pimenta et al (2015) expôs a simbologia em um quadro, reproduzido a seguir

(Quadro 1).

QUADRO 1 – Simbologia padrão adaptada de Pimenta et al (2015)

Indica início e fim do processo

Indica a ação

Indica momentos de decisão (questionamento)- respostas devem estar nas arestas da figura

Indica relatórios ou documentos que apoiam o processo

Indica arquivos que podem ser acessados para consolidar o processo

Conecta o processo com outros processos ou indica continuação (quando ocupa mais de uma folha)

Indica direções a serem seguidas

__________________ Indica caminho a ser seguido

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Conecta a uma caixa explicativa

12


próteses auditivas em adultos

Inicialmente, fizemos um levantamento bibliográfico acerca do que as

principais sociedades científicas na área destacam como principais etapas no

processo de seleção e adaptação de próteses auditivas, descrito no Quadro 2.

QUADRO 2. Principais etapas descritas no processo de seleção e adaptação de próteses auditivas.

A partir disso, optamos por selecionar as seguintes etapas: a) Avaliação do

indivíduo candidato ao uso da prótese auditiva; b) Seleção das características da

prótese auditiva; c) Verificação das características selecionadas; d) Avaliação de

resultados (validação); e) Orientação e aconselhamento ao paciente usuário das

Instituição/ Autores Nome do Trabalho Etapas propostas

American Speech-Language-Hearing

Association (ASHA)

(1998)

Guidelines for hearing aid fitting for adults

Avaliação audiológica abrangente; planejamento do tratamento; seleção das próteses auditivas; verificação; orientação; validação.

International Society of Audiology (ISA) (2005)

Good practice guidance for adult hearing aid fittings and services - Background to the document and consultation

Avaliação, adaptação e seleção das características, acompanhamento.

American Academy of Audiology (AAA) (2007)

Guidelines for the audiologic management of adult hearing impairment

Avaliação e seleção do objetivo; aspectos técnicos

do tratamento (seleção, controle de qualidade,

verificação e tecnologia assistiva); orientação,

aconselhamento e seguimento; avaliação dos

resultados (seleção, adaptação, verificação e

validação).

Academia Brasileira de Audiologia (ABA) (2012)

Protocolo de Adaptação de Aparelhos de Amplificação Sonora Individuais – AASI – em Adultos

Avaliação; Seleção da prótese auditiva; verificação de desempenho; avaliação de desempenho (validação); orientações e acompanhamento.

College of Audiologists and Speech- Language Pathologists of Ontario (2014)

Preferred Practice Guideline for the Prescription of Hearing Aids to Adults.

Avaliação da audição para a prescrição das próteses auditivas; prescrição; resultados mensuráveis: verificação e validação.

Instrutivo e Portaria de Saúde Auditiva (2014)

Instrutivos de Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual e Visual (CER e serviços habilitados em uma única modalidade)

Avaliação diagnóstica e indicação do uso de AASI; critérios para seleção e adaptação de próteses auditivas; verificação do desempenho e benefício fornecido pelo aparelho; avaliação de resultados; acompanhamento.

13

próteses auditivas. Em forma de tabelas, os procedimentos propostos para cada

subetapa; e em forma de texto corrido, os demais artigos e estudos encontrados

sobre o tema.

Desta forma, os autores podem estar repetidos em cada item proposto, mas

tivemos a preocupação de facilitar a compreensão do que cada um propõe para

cada etapa, de forma separada.

a. Avaliação do indivíduo candidato ao uso da prótese auditiva

O Quadro 3 contém os principais procedimentos propostos para a etapa de

Avaliação.

QUADRO 3. Procedimentos na avaliação do candidato ao uso da amplificação



Association (ASHA) (1998)


Inspeção otoscópica e avaliação audiológica; pesquisa dos níveis de desconforto; avaliação das necessidades não-audiológicas (Hearing Handicap

Inventory for the Adult (HHIA), Hearing Handicap

Inventory for the Elderly (HHIE), Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit (APHAB) e Client Oriented

Scale of Improvement (COSI); pesquisa de condições físicas, psicológicas, sociais e comunicativas.


Good practice guidance for adult hearing aid fittings and services

- Background to the document

and consultation

Pesquisa dos limiares de tom puro por via aérea e via óssea; avaliação das necessidades (COSI); pesquisa quanto ao envolvimento familiar.

American Academy of Audiology (AAA) (2007)

Guidelines for the audiologic management of adult hearing

impairment

Avaliação auditiva e diagnóstico; auto percepção das

necessidades comunicativas e seleção das metas do

tratamento e avaliação das necessidades não

auditivas (anamnese, inspeção otoscópica, avaliação

das necessidades - COSI, APHAB, HHIE e ECHO,

avaliação de fatores não auditivos.



Avaliação otorrinolaringológica, anamnese (dados otológicos e audiológicos), avaliação audiológica completa (audiometria tonal limiar por via aérea e via óssea, logoaudiometria – limiar de reconhecimento de fala (LRF) e índice de reconhecimento de fala (IRF) e medidas de imitância acústica; pesquisa do nível de desconforto; pesquisa das limitações de atividades e restrições de participação COSI, APHAB, HHIE, HHIA e ECHO.

College of Audiologists

and Speech- Language Pathologists of Ontario (2014)

Preferred Practice Guideline for

the Prescription of Hearing Aids to Adults

Anamnese completa; otoscopia; audiometria por via aérea e via óssea em ambas as orelhas, logoaudiometria; medidas supraliminares (níveis de desconforto), medidas de imitância acústica, testes complementares quanto à audição, medida do Real-ear-to-coupler difference (RECD).

14


Instrutivos de Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual e Visual (CER e serviços habilitados em uma única

modalidade)

Avaliação otorrinolaringológica; avaliação audiológica (anamnese fonoaudiológica, audiometria tonal limiar, logoaudiometria, imitanciomentria e pesquisa do nível de desconforto para tom puro e fala); avaliação de

linguagem, testes de percepção de fala e questionários para avaliação do desempenho auditivo.

Pontos em comum: inspeção otoscópica, avaliação audiológica, anamnese

completa, avaliação das necessidades não audiológicas e uso de questionários.

O artigo publicado por Mueller (2003) e que descreveu os resultados de uma

pesquisa realizada em 2002 com mais de 600 dispensadores de próteses auditivas a

respeito de suas práticas clínicas, observou que 61% dos audiologistas realizavam

medidas de níveis de desconforto no momento da avaliação do paciente e 31%

nunca realizou esses procedimentos, assim como 75% nunca realizou testes de fala

no ruído pré-adaptação, dois testes que o autor considera como fundamentais no

processo de avaliação do paciente.

Segundo Iwahasi et al (2011) em seu trabalho que teve por objetivo descrever

o protocolo de seleção e adaptação de prótese auditiva para adultos e idosos em

uma instituição pública de saúde em São Paulo, as principais etapas descritas na

etapa de avaliação do candidato ao uso dos dispositivos devem conter inspeção do

MAE, audiometria tonal por via aérea e óssea, logoaudiometria, imitanciometria com

curva timpanométrica e pesquisa do reflexo acústico e limiares auditivos de

desconforto nas frequências de 250Hz a 8000Hz para regulagem da saída máxima

da prótese auditiva.

Northern (2011) citou a avaliação auditiva e o plano de intervenção como as

duas primeiras etapas do guia utilizado na adaptação de próteses auditivas em

adultos. O autor observou ainda que apenas a avaliação dos limiares auditivos não é

suficiente, sendo necessário avaliar aspectos não auditivos e o desempenho em

testes de fala, bem como avaliar a motivação do paciente quanto ao uso da

amplificação. Comentou, ainda, que se deve mudar o foco da intervenção apenas

nas próteses auditivas, tentando fazer com que esse seja voltado à melhora da

comunicação como um todo, o que interfere no comportamento do paciente, da

família, do profissional, do dispositivo, entre outras variáveis. Sugere a utilização de

15

materiais impressos para adequar as expectativas e a utilização dos questionários

HHIE e HHIA.

Para Mueller (2011), a pesquisa do nível de desconforto é muito importante e

pode ser realizada rapidamente utilizando-se o método ascendente de apresentação

do estímulo, aproximadamente para duas frequências (2000 e 3000 Hz; 500 e 3000

Hz). O valor encontrado servirá para delimitar o nível de pressão sonora máximo

oferecido pela prótese auditiva após a amplificação.

Para Cox et al (2011), a etapa de avaliação deve determinar o tipo e o grau

da perda de audição, por meio de procedimentos como anamnese, otoscopia,

timpanometria, limiares do reflexo acústico, declínio do reflexo acústico, emissões

otoacústicas transientes ou por produto de distorção, limiares de via aérea e óssea,

limiar de reconhecimento de fala. Caso o paciente seja candidato à amplificação, o

aconselhamento é iniciado. A etapa de pré-adaptação ainda constitui período de

avaliação das necessidades do paciente (auditivas e não auditivas), avalia-se a

percepção de fala no ruído e são medidos os limiares de desconforto. O questionário

COSI pode ser aplicado ao paciente.

Para Stevens (2014), a avaliação ao candidato ao uso de próteses auditivas

precisa abranger dados sobre as dificuldades de comunicação e preocupações,

atividades e estilo de vida, déficits visuais ou problemas de destreza manual, história

familiar de perda auditiva, zumbido, vertigem e problemas médicos associados

(como diabetes, alergias, sinusite crônica, infecções...). Ressaltou ainda a

importância de utilizar questionários pré-adaptação (COSI, APHAB, HHIE...) para

poder ter ferramentas de comparação. A audiometria tonal e os testes de

reconhecimento de fala são procedimentos – padrão, e o sucesso da reabilitação irá

depender da precisão com a qual esses resultados foram obtidos. Outros

procedimentos descritos foram a pesquisa dos limiares de desconforto e a pesquisa

do desempenho do paciente em testes de fala com ruído. Questionar sobre estilo de

vida, ocupação , atividades e necessidades de escuta auxiliam na escolha adequada

das características e acessórios necessários no momento da seleção da prótese

auditiva.

16

b. Seleção das características das próteses auditivas

O Quadro 4 contém os principais procedimentos propostos pelas sociedades

científicas, a respeito da etapa de Seleção das características das próteses

auditivas.

QUADRO 4. Aspectos técnicos a serem considerados na etapa de Seleção das características da amplificação


American Speech-

Language-Hearing Association (ASHA) (1998)

Guidelines for hearing aid

fitting for adults Atentar-se ao ganho, frequência e saída máxima; adaptação monoaural ou binaural, tipo da prótese auditiva, tipo de molde, controles manuais, tipo de microfone, acesso ao telefone, compatibilidade com tecnologia assistiva, múltiplos programas, cores...


Good practice guidance for adult hearing aid fittings and

services - Background to the

document and consultation

Métodos prescritivos descritos na literatura e validados cientifica e clinicamente (National Acoustic Laboratories – NAL; Desired Sensation Level - DSL)- profissional deve estar ciente de que características e recursos além do básico exigido, com características mais avançadas, vão apresentar maior benefício clínico, já comprovado em mais de 75% dos pacientes; modelos retroauricular ou intraural; adaptação binaural padrão, sendo a escolha monoaural bem justificada.

American Academy of

Audiology (AAA) (2007) Guidelines for the audiologic

management of adult hearing

impairment

Basear-se em características auditivas e não auditivas;

atentar-se ao ganho, saída máxima, tamanho e

geometria do conduto auditivo, facilidade de colocação e

manipulação, sensibilidade tátil, necessidade de

características especiais - microfone direcional, bobina

telefônica...), conforto, sensação de oclusão e apelo

cosmético/ estético; amplificação binaural padrão, sendo

a monoaural bem justificada; presença de algoritmos de

acordo com as necessidades do paciente (botão de

programas, controle de volume, gerenciador de

microfonia, entrada direta para áudio, microfones

direcionais), molde, ventilação, cor e uso de métodos

prescritivos validados.


Protocolo de Adaptação de Aparelhos de Amplificação

Sonora Individuais – AASI – em Adultos

Indicação de próteses auditivas binaural (monoaural bem justificada); molde auricular adequado; seleção da

saída máxima, ganho e resposta de frequência, deverão ser feitas com base nas necessidades específicas de acordo com a avaliação audiológica e comportamento auditivo do paciente; métodos prescritivos cientificamente, reconhecidos e validados na seleção do ganho acústico e resposta de frequência; a escolha de características especiais e sistema wireless deve ser realizada com base nas necessidades de cada indivíduo.

College of Audiologists and

Speech- Language

Pathologists of Ontario (2014)

Preferred Practice Guideline

for the Prescription of Hearing

Aids to Adults.

Adaptação monoaural ou binaural; tipo da prótese auditiva; tipo, material e modificações nos moldes, modificação em alguma característica física, uso e tamanho dos controles, capacidade de manuseá-los, custos. Quanto às características eletroacústicas: análise de ganho, resposta de frequência e saída, e

método prescritivo baseado em pesquisa científica e evidência.

17


Instrutivos de Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual e Visual (CER e serviços habilitados em uma única

modalidade)

Escolha da prótese auditiva e características eletroacústicas e tecnológicas; preferencialmente adaptação bilateral (monoaural em casos específicos); molde auricular adequado ao tipo de aparelho,

necessidades acústicas e anatômicas do paciente; atenção ao ganho, resposta de frequência e saída máxima, bem como a regra prescritiva utilizada.

Pontos em comum: atenção às características de ganho, saída máxima e

resposta em frequência; adaptação bilateral como primeira opção, sendo a

possibilidade da adaptação monoaural devendo ser bem justificada e para casos

específicos; utilização de métodos prescritivos validados; escolha de algoritmos e

recursos baseados na avaliação audiológica e não audiológica do paciente.

Iwahashi et al (2011) descreveram a importância da anamnese, que constitui

a história do indivíduo e abrange informações relevantes quanto à queixa auditiva,

informações gerais do paciente (dados sobre estética, custos, manutenção...), além

de informações sobre saúde geral (problemas que possam interferir no processo). A

avaliação das necessidades auditivas desses pacientes atendidos no serviço de

saúde no qual atuam se dá por meio da aplicação e orientações com base nas

respostas ao questionário COSI, que permite a orientação, aconselhamento e

adequação das expectativas. Em seu serviço, proporcionam o teste domiciliar com

as próteses auditivas selecionadas, considerando que esse é um momento

importante para verificar a resposta inicial do indivíduo ao uso do dispositivo e das

características que foram selecionadas.

Northern (2011) considerou importante o conhecimento do estilo de vida do

paciente e a avaliação das necessidades auditivas. Ter informações sobre a

destreza manual, habilidade visual e levar em consideração se a adaptação será

unilateral ou bilateral também são fatores relevantes apontados pelo autor nessa

etapa do processo.

Cox et al (2011) consideraram que nessa etapa, devem ser definidas as

características físicas e eletroacústicas apropriadas da prótese auditiva e essas

informações devem ser consideradas na seleção do dispositivo apropriado.

18

c. Verificação das características selecionadas


científicas, a respeito da etapa de Verificação e controle das características da

amplificação.

QUADRO 5. Procedimentos na etapa de Verificação e controle das características da amplificação


American Speech-

Language-Hearing



fitting for adults Escuta do dispositivo (estetoscópio); analisar se a adaptação física está condizente com o proposto; realização das medidas com microfone sonda por meio de Real Ear Aided Response – REAR obtido com sinal de 50 dBNPS ou limiares em campo livre com resultados aproximados a 20-30 dBNA, na impossibilidade de realizar as medidas com microfone sonda), conforto auditivo (por

meio de Real- ear Insertion Gain – REIG com sinal próximo ao de fala a 65 dBNPS) e tolerância aos sons (por meio de Real Ear Saturation Response – RESR com tom puro de 90 dBNPS).

International Society

of Audiology (ISA) (2005)

Good practice guidance for

adult hearing aid fittings and

services - Background to the document and consultation

Medidas de orelha real quando a regra prescritiva apresentar um alvo acústico.

American Academy

of Audiology (AAA) (2007)

Guidelines for the audiologic

management of adult hearing impairment

Observar a adaptação física; observar se há efeito de

oclusão. As medidas com microfone sonda devem ser

realizadas em diferentes níveis de intensidade de entrada

(fraco, médio e forte).



Medidas com microfone sonda.

College of

Audiologists and

Speech- Language

Pathologists of Ontario (2014)


for the Prescription of

Hearing Aids to Adults.

Medidas de orelha real são o método preferencial; verificar se há conforto no ajuste, além de facilidade no manuseio por parte do paciente; limiares em campo livre com e sem as próteses auditivas (ganho funcional) podem ser obtidos, incluindo teste de fala com e sem ruído – complementar.

Instrutivo e Portaria

de Saúde Auditiva (2014)

Instrutivos de Reabilitação

Auditiva, Física, Intelectual e Visual (CER e serviços habilitados em uma única modalidade)

Medidas com microfone sonda; a realização de medidas

em campo livre apenas irá proceder em casos de adaptação de prótese auditiva por meio de condução óssea ou condição clínica/anatômica que impeça a adequada colocação do tubo sonda na orelha do paciente.

Pontos em comum: medidas com microfone sonda; campo livre em situações

nas quais as medidas com microfone sonda não possam ser realizadas, e de forma

complementar. Observar conforto físico e qualidade sonora das próteses auditivas.

Para Mueller (2003) em seu artigo que descreveu os resultados de uma

pesquisa realizada em 2002 com mais de 600 dispensadores de próteses auditivas a

19

respeito de suas práticas clínicas, os principais procedimentos na verificação das

próteses auditivas são medidas com microfone sonda, classificação da sensação de

intensidade e testes de fala com as próteses. Um terço dos entrevistados referiu que

nunca realizou os procedimentos, e um terço referiu que utiliza as medidas

rotineiramente, sendo que aproximadamente 70% dos audiologistas possuía o

equipamento necessário, não justificando os baixos números de profissionais que

realizam o exame. Para o autor, não há medidas que substituam as realizadas com

microfone sonda nessa etapa. O nível de desconforto com as próteses auditivas

também é considerado de grande importância, segundo o autor, assim como os

testes de inteligibilidade de fala com as próteses auditivas, que ajuda a demonstrar

ao paciente o quanto seus dispositivos o auxiliam na inteligibilidade de fala. A

opinião do paciente quanto à qualidade sonora é importante, porém, não consta em

nenhum protocolo existente como válida.

Ross, Smith (2005) descreveram que o mapeamento de fala vem sendo

utilizado para auxiliar os pacientes na compreensão daquilo que podem ou não

podem escutar, envolvendo a família e o paciente no processo de verificação,

resultando em melhor adaptação, aumento na confiança do paciente e diminuição de

retornos, fazendo parte do processo de seleção das próteses auditivas.

No estudo de Iwahashi et al (2011), os autores explicaram que a etapa de

verificação consiste no momento em que irá se observar se as características

projetadas foram alcançadas. Em seu protocolo, utilizaram o procedimento de Teste

de Fala em Campo Livre, o mapeamento visível da fala amplificada (MVFA) com

microfone sonda e avaliação in situ do ganho e algoritmos das próteses auditivas. O

ambiente foi constituído por uma sala com ruído controlado, com o paciente a 60 cm

da caixa de som, que estava a 0º azimute, pelo qual foi emitido estímulo para

avaliação dos sons de intensidade suave (45-55 dBNPS), médio (60-65 dBNPS) e

forte (85-95 dBNPS), além da apresentação de estímulo de fala espontânea, com a

apresentação de lista de palavras ou de sentenças padronizadas. Finalizando o

teste, as autoras observam se os estímulos amplificados encontravam-se dentro do

campo dinâmico da audição.

Northern (2011) explicou que o processo de verificação consiste em

determinar se as próteses auditivas atendem a características básicas, como

desempenho eletroacústico adequado, garantindo apelo cosmético, aceitação e

20

conforto. Considerou que os principais objetivos são: sons fracos audíveis, o

reconhecimento de fala mantido ou melhorado e sons fortes confortáveis. Observou

que as medidas de orelha real são os procedimentos - padrão nessa etapa, ainda

que apenas um terço dos profissionais utilize esses exames na rotina clínica. O

autor ressaltou, ainda, que o uso de medidas com microfone sonda pode evitar

casos de super ou sub amplificação, e não se deve confiar apenas na programação

proposta pelos softwares de ajuste recomendados pelo fabricante.

Kochkin (2011) em seu artigo que teve como objetivo expor a relação entre

verificação, validação e retornos dos pacientes aos consultórios, analisou um banco

de dados com 788 pacientes adaptados com próteses auditivas no período de um

ano (2008 e 2009). Observou que 36% dos usuários haviam realizado

procedimentos de verificação e validação, 34% apenas procedimentos de validação,

9% apenas verificação (medidas com microfone sonda) e 22% não realizaram

nenhuma medida de verificação ou validação. A análise completa dos dados com

533 pacientes pôde indicar que a combinação de procedimentos de verificação e de

validação diminui em 1,2 o número de retornos aos consultórios. O autor concluiu

que a utilização de procedimentos adequados de verificação e validação reduzem o

número de retornos, enfatizando que medidas com microfone sonda constituem um

passo curto e fácil que deve ser utilizado na adaptação de próteses auditivas.

O protocolo de Cox et al (2011), orientou que essa etapa seja iniciada pela

verificação do funcionamento das próteses auditivas, que a programação inicial seja

feita de acordo com as regras de prescrição NAL-NL ou DSL e que sejam utilizadas

as medidas de ouvido real simuladas em um acoplador (se disponível). Durante o

teste, para a intensidade fraca (55 dBNPS) o ganho deve estar de acordo com o alvo

prescrito; para a intensidade média (70 dBNPS), o ganho deve estar 5 dB abaixo do

alvo e para a saída máxima, e os resultados nunca devem exceder o alvo. Após

isso, a verificação pode ser dividida entre procedimentos objetivos (medidas com

microfone sonda) ou subjetivos (avaliação da percepção do paciente). Deve-se

avaliar se os moldes estão bem adaptados, ausência de microfonia, posicionamento

adequado dos microfones, a facilidade de inserção e manuseio. Para a verificação

objetiva, recomendam a utilização da medida REAR com os mesmos parâmetros

utilizados no acoplador (55 dBNPS, 70 dBNPS e saída máxima). Para a verificação

subjetiva, aconselharam a utilização dos 6 sons do Ling (/a/, /u/, /i/, /s/, /ch/, /m/) em

21

fraca intensidade e sem pista visual (para avaliação da percepção de sons suaves),

a reprodução de uma lista de palavras gravadas e emitidas em um CD Player e

caixas de som a aproximadamente 65 dBNPS para avaliar o conforto para sons

médios de fala. Ao final, sugerem que seja aplicado o questionário International

Outcome Inventory – Hearing Aids (IOI-HA) ao paciente.

Para Abrams (2012), a etapa de verificação é descrita como um processo

no qual se determina a extensão em que um dispositivo reúne um conjunto de

especificações ou expectativas mensuráveis, podendo incluir a medição da prótese

auditiva no acoplador, para se certificar de que a prótese auditiva apresenta

características compatíveis à ficha técnica (medida de controle de qualidade). As

medidas com microfone sonda fazem parte do protocolo de verificação, e consistem

em certificar que as próteses auditivas realmente atingem níveis pré-determinados

de ganho e saída medidos na orelha do paciente. O autor ressaltou que os principais

objetivos são verificar se a saída da prótese auditiva não está excedendo o nível de

desconforto do paciente; se a compressão está ocorrendo no nível definido na

programação; se o desempenho do microfone direcional é o que se espera e se o

algoritmo de cancelamento de microfonia é eficaz.

Bevilacqua et al (2013), em trabalho realizado em uma Instituição Pública de

Saúde Auditiva, propuseram um método compacto de adaptação de próteses

auditivas em adultos, como sugestão de atualização da Portaria do SUS e melhoria

no fluxo de atendimento dos pacientes, utilizando os seguintes procedimentos:

Seleção do método prescritivo NAL-NL1; seleção de apenas um modelo de AASI

retroauricular a partir da regra prescritiva; avaliação da percepção da fala sem e com

o único modelo de AASI selecionado, por meio de procedimentos específicos;

avaliação da medida com microfone sonda (ganho de inserção) com o único modelo

de AASI selecionado; orientação aos pacientes, ou responsável, sobre uso,

manuseio e cuidados com o AASI adaptado, bem como benefícios e limitações da

amplificação; acompanhamento aos três e nove meses após adaptação. Nos

acompanhamentos, utilizou-se o questionário IOI-HA para avaliação de importantes

domínios na adaptação de próteses auditivas e também a avaliação dos resultados

do Índice de Reconhecimento de Fala (IRF). Os autores concluíram que a utilização

desse modelo não interferia na qualidade da adaptação e desempenho dos

pacientes, sendo consideradas importantes para a aplicação na rotina dos Serviços.

22

Beck, Nilsson (2013) sugeriram que testes de fala no ruído fossem realizados

como procedimento padrão na bateria de testes na adaptação de próteses auditivas,

uma vez que a maioria dos pacientes apresentam como principal queixa a

dificuldade de compreensão de fala em ambientes ruidosos, atentando-se à

importância da comparação do teste com e sem as próteses auditivas

O estudo de Grunditz, Magnusson (2013) teve por objetivo desenvolver e

validar um teste de fala com ruído com 50 palavras monossilábicas para ser

utilizadas no processo de adaptação de próteses auditivas para comparação na

condição com e sem a prótese auditiva. Participaram do estudo 102 usuários que

realizaram testes de fala com ruído padronizado, nas condições com e sem as

próteses auditivas, na última sessão de adaptação das próteses auditivas. O

questionário IOI-HA também foi aplicado aos pacientes. O teste de fala foi

considerado aplicável e prático para uso clínico, porém, os resultados do IOI-HA e

do teste de fala não estão correlacionados (cada teste demonstrou o desfecho de

uma etapa do processo de adaptação das próteses auditivas). Os autores

concluíram que os testes de fala no ruído auxiliariam no fornecimento de

informações importantes no processo de protetização, principalmente quando em

conjunto com a realização de medidas com microfone sonda e questionários

padronizados.

Para Stevens (2014), para assegurar a audibilidade, o ganho e a saída

adequados, os ajustes devem ser verificados com medidas de microfone sonda e

alvos validados, como NAL –NL2 ou DSL v5. Também recomendou a utilização de

testes de fala no ruído, principalmente os que sejam validados e padronizados.

Kodera et al (2015) da Japan Audiological Society, selecionaram os testes

e métodos de aplicação utilizados na adaptação das próteses auditivas que foram

publicados como Guidelines for the evaluation of hearing aid fitting (2010) com o

objetivo de melhorar a adaptação dos dispositivos. Os seguintes procedimentos

foram propostos e detalhados: medidas do desempenho de fala em função da

intensidade e reconhecimento de fala, avaliação da adaptação das próteses

auditivas sob o aspecto da tolerência ao ruído ambiental, medida do ganho de

inserção, medida do limiar auditivo e do nível de desconforto com fone de inserção,

limiares em campo com AASI (medida do ganho funcional), previsão do ganho de

inserção e do limiar com prótese auditiva a partir das características da prótese

23

auditiva e do audiograma para tom puro, medida do reconhecimento de fala no

ruído, avaliação do uso das próteses por meio de questionários aplicados antes e

após a adaptação.

d. Avaliação de resultados (validação)


científicas, incluídos na etapa de Avaliação de resultados.

QUADRO 6. Procedimentos na etapa de Avaliação de Resultados


American Speech-

Language-Hearing



fitting for adults Uso de questionários (questionários HHIE, APHAB e COSI), sendo a aplicação do IOI-HA mais rápida e abrangente.





Medidas comparativas de antes e depois da adaptação das próteses auditivas, além da utilização de questionários como IOI-HA e APHAB.

American Academy

of Audiology (AAA) (2007)



impairment

Utilização de ferramentas como o APHAB, o HHIA, o

HHIE e o COSI. Além disso, propõem a utilização de

medidas da percepção de fala, sejam elas objetivas ou

subjetivas, mas respeitando o equilíbrio entre os

estímulos (fonemas, sentenças, sílabas, palavras...).

Academia Brasileira de Audiologia (ABA)

(2012)

Protocolo de Adaptação de Aparelhos de Amplificação

Sonora Individuais – AASI – em Adultos

Audiometria em campo livre, protocolos de percepção de fala e de avaliação e validação clínica como o IOI-HA,

HHIE/HHIA, APHAB e SADL. Observar opinião do paciente (reação subjetiva).

College of

Audiologists and

Speech- Language Pathologists of

Ontario (2014)


for the Prescription of Hearing

Aids to Adults

Ferramentas de apoio (tais como inventários, diários e escalas.

Instrutivo e Portaria

de Saúde Auditiva (2014)

Instrutivos de Reabilitação

Auditiva, Física, Intelectual e Visual (CER e serviços habilitados em uma única modalidade)

Medidas de desempenho em testes de reconhecimento

de fala (silêncio e ruído) e medidas em campo livre; questionários adequados à faixa etária.

Pontos em comum: utilização de questionários e métodos comparativos pré e

pós adaptação das próteses auditivas.

Iwahashi et al (2011) citaram que para medir o benefício, satisfação, melhoria

na qualidade de vida dos pacientes, relacionamento social e estado emocional,

optaram pela utilização do questionário COSI, do questionário SADL (Satisfaction

24

with Amplification in Daily Life) e a análise do tempo médio de uso das próteses

auditivas, por meio do registro de dados do dispositivo.

Northern (2011) considerou em sua publicação que a validação é um

processo contínuo e dinâmico, podendo-se utilizar questionários de auto-avaliação

(benefício e satisfação) ou testes de fala padronizados. Para o autor, essa etapa

também engloba o ajuste fino das próteses auditivas conforme necessário.

Para Kochkin (2011), a etapa de validação pode possibilitar ainda mais a

redução de retornos sem necessidade, em se comparando à etapa de verificação. O

autor propôs que a validação com instrumentos padronizados é de fácil realização,

sendo mais interessante quando se consegue realizar a comparação pré e pós

adaptação dos dispositivos. Caso não seja possível, recomendou a utilização do

questionário IOI-HA (que avalia tanto a satisfação do paciente, quanto o benefício no

cotidiano).

Para os autores Cox et al (2011), a etapa de validação determina o impacto

da intervenção a longo prazo, e é avaliada em cerca de três meses após a

adaptação. Os principais objetivos são: medir o sucesso da adaptação, determinar

se o paciente tem sido ajudado em suas questões e avaliar o sucesso da adaptação,

comparando a dados normativos. O questionário IOI-HA é utilizado pela Instituição

na qual os pesquisadores desenvolveram o protocolo, para auxiliar nessa etapa.

Para Abrams (2012), a validação é o processo pelo qual se mede o grau em

que todos os objetivos da intervenção foram alcançados, assim como percebidos

pelo paciente. Citou como importantes os questionários HHIE e APHAB como

medidas indiretas da validação. Como medidas diretas, indicou que os questionários

COSI e Glasgow Hearing Aid Benefit Profile (GHABP) podem ser importantes, uma

vez que podem facilitar a identificação das situações comunicativas que causam

maior frustração nos pacientes e aquelas às quais os pacientes mais têm o desejo

de resolver, auxiliando ainda mais na validação do processo e sucesso na

intervenção, sendo possível, inclusive, estabelecer as necessidades de tecnologia

assistiva, treinamento auditivo e grupos de reabilitação auditiva. Sugeriu, também,

que a avaliação do reconhecimento de fala com próteses auditivas no silêncio e no

ruído não conseguem validar o sucesso do tratamento, visto que são testes

aplicados em ambiente clínico e que podem não condizer com a realidade dos

pacientes no mundo real.

25

Para Abrams, Galster (2014), a criação de planos de tratamento e a avaliação

dos resultados desse plano podem garantir o sucesso na reabilitação do paciente.

Os autores observaram que o questionário IOI-HA é a medida de validação mais

amplamente utilizada e que as horas de uso do dispositivo devem ser levadas em

consideração durante esse processo. Os autores propuseram a utilização do

questionário COSI durante a avaliação do paciente, a repetição desse questionário

após 30 dias de uso das próteses auditivas e a aplicação do IOI-HA após 3 meses

de uso.

Stevens (2014) considerou que a etapa de avaliação de resultados ofereceria

uma maneira estruturada para garantir que os problemas foram abordados e para

medir o benefício e a satisfação do usuário. Também deveria incluir aconselhamento

adicional, orientação do dispositivo e treinamento auditivo, dependendo de cada

paciente e seu progresso particular. A proposta da autora é a utilização de seções

específicas do COSI e do APHAB nos acompanhamentos, bem como abordar

novamente questões referentes à limpeza, troca de acessórios entre outros

aspectos; utilização do questionário Hearing Aid Users Questionnaire (HAUQ)

auxiliaria nessa etapa. A autora aconselhou a utilização de ferramentas

padronizadas, normatizadas e validadas. Propôs ainda a utilização de questionários

como o GHABP, SADL e IOI-HA, considerando esse último breve e simples em sua

aplicação.

O estudo de Broca, Sharlach (2014), teve por objetivo verificar o efeito do uso

das próteses auditivas em 22 indivíduos com deficiência auditiva por meio de

questionário de auto-avaliação IOI-HA. Os resultados indicaram que o uso de

amplificação sonora tem efeitos benéficos para seus usuários e que eles estavam

satisfeitos com o seu uso.

O trabalho de Souza, Lemos (2015), que teve como objetivo revisar

sistematicamente estudos que utilizaram questionários de avaliação da restrição de

participação auditiva em adultos e idosos, foram selecionados, dentre 370 estudos

localizados nos últimos cinco anos, 26 artigos. Nessa revisão, as autoras

encontraram nove instrumentos para a avaliação da restrição de participação

auditiva, sendo os mais utilizados o HHIE, o HHIA e o HHIE-Screening. Foi

concluído, com isso, que a aplicação dos questionários de restrição à participação

auditiva pode auxiliar na validação de decisões na prática clínica e pode ser útil na

prática de adaptação de próteses auditivas e resultados da reabilitação auditiva. O

26

HHIA pode ser aplicado em individuos de 18-60 anos e o HHIE em indivíduos acima

de 60 anos.

e. Orientação ao paciente usuário das próteses auditivas


científicas, incluídos na etapa de Orientação ao paciente.

QUADRO 7. Procedimentos da etapa de Orientações





Individual ou em grupo quanto a duração e manuseio da bateria, características dos dispositivos, uso e rotina de manutenção, uso do telefone e tecnologias assistivas, colocação e remoção dos dispositivos, além de aspectos

referentes à expectativa do paciente e dos familiares quanto à visibilidade das próteses auditivas, conforto físico, melhora nem sempre perfeita da comunicação e maior benefício no silêncio do que no ruído.





Orientações quanto a habilidades comunicativas e estratégias de comunicação.

American Academy of

Audiology (AAA) (2007)



impairment

O objetivo é reduzir substancialmente o número de

retornos; orientações de combinação oral e escrita, visto

que facilita a absorção; há a necessidade de ao menos

um acompanhante ou cuidador durante essas sessões.

Individual ou em grupo; cuidados específicos com o

dispositivo, quanto à perda de audição, limitações,

benefícios e expectativas devem ser abordadas,

conforme necessário e durante todos os retornos;

período de ajuste e aclimatização; dificuldades de

compreensão no ruído.



Orientações em grupo ou individualmente; o paciente

sempre deve estar acompanhado, independente da

idade, devendo-se incluir nas orientações dados de

cuidados gerais com as próteses auditivas,

funcionamento, manuseio, colocação e retirada das

mesmas, manuseio da pilha, cuidados, limpeza e uso do

telefone.


Instrutivos de Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual e Visual (CER e serviços habilitados em uma única modalidade)

Manuseio e manutenção dos componentes da prótese auditiva, bem como a conscientização da necessidade de terapia fonoaudiológica.

Pontos em comum: orientações em grupo ou individualmente, paciente

acompanhado, orientações quanto ao manuseio, colocação e estratégias de

comunicação.

Northerns (2011) informou que apenas orientações quanto aos cuidados

iniciais não são suficientes, sendo que o uso de materiais impressos, de multimídia,

27

orientações em grupo ou individuais poderiam auxiliar mais o paciente, o quanto for

necessário para o aprendizado, reduzindo o número de retornos ou de próteses

auditivas devolvidas.

Nessa etapa, os autores Cox et al (2011) sugeriram a avaliação do tempo de

uso por meio registro de dados, a realização de ajustes finos segundo a queixa do

paciente, a possível utilização de controle de volume, telefone e outros acessórios,

e a realização de encaminhamento para terapia fonoaudiológica ou treinamento

auditivo, bem como a finalização do questionário COSI.

Stevens (2014) citou que o processo de aconselhamento é importante aos

usuários de próteses auditivas para prepará-los para o processo de ajuste e

adequar suas expectativas para a realidade. É importante treinar os pacientes a

trocar protetores de cera, tubos e a limpar seus dispositivos. A orientação quanto à

aclimatização e às estratégias de percepção do som e de comunicação também

são importantes.

28

3. MATERIAL E MÉTODO

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Santa

Casa de São Paulo, sob o número 1.422.499 (APÊNDICE).

O presente estudo resultou na construção de um protocolo clínico baseado

em evidências científicas para padronização dos procedimentos no processo de

seleção e adaptação de próteses auditivas em deficientes auditivos adultos, para

utilização inicial na Clínica de Fonoaudiologia, no Ambulatório de Audiologia

Educacional do Departamento de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa

de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP).

3.1. Etapas na elaboração do Protocolo Clínico

Inicialmente, foi realizado levantamento bibliográfico com a finalidade de

localizarmos trabalhos relevantes que pudessem orientar quanto aos procedimentos

necessários na elaboração de protocolos clínicos em saúde.

Utilizamos as bases de dados MedLine, portal SciElo, Lilacs, utilizando os

descritores practice guidelines; guidelines; clinical protocols and public health;

clinical protocols and unified health (encontrados 18 artigos). Além disso, utilizamos

ferramentas online disponibilizadas pelo Ministério da Saúde e um site de busca

comum (Google®), que foram eficazes na localização de manuais e protocolos de

serviços de Universidades na área da saúde no Brasil, bem como de trabalhos

específicos de centros de saúde em enfermagem, com a descrição proposta para a

elaboração de Protocolos Clínicos em saúde, definição do passo-a-passo e

referências específicas para a construção desses instrumentos. Muitos artigos foram

encontrados a partir das referências bibliográficas utilizadas por esses outros

trabalhos, tanto nacionais, quanto internacionais.

A partir dessa revisão de literatura, foram estabelecidos os aspectos que

deveriam ser levados em consideração na elaboração do Protocolo Clínico – tanto

com relação à parte de representação gráfica, quanto com relação a norteadores

para busca de evidências científicas para adequar o conteúdo.

Para a elaboração do protocolo, levamos em consideração os critérios

expostos no trabalho de Enders, Davim (2003), de forma resumida, cujas etapas são

29

as seguintes: 1) definição da situação desejável de se trabalhar no protocolo; 2)

realização da revisão da literatura e busca pelas evidências; 3) elaboração do

documento do protocolo; 4) aplicação e discussão do protocolo em grupo e 5)

divulgação do protocolo.

Após análise dos critérios, ainda com base no levantamento de literatura

realizado acerca da elaboração de protocolos, optamos por seguir o proposto por

Schneid et al (2003), pelo Grupo Hospitalar Conceição (Ministério da Saúde, 2008),

Werneck et al (2009) e Pimenta et al (2015), que propõem a construção de

representações gráficas para a elaboração de protocolos clínicos por meio de

fluxogramas com algoritmos (que consistem nas descrições dos processos expostos

pelos fluxogramas), utilizando simbologia padrão.

A elaboração de uma folha com uma lista de verificação de procedimentos foi

baseada no proposto por Cox et al (2001), para que todos os profissionais que

acessarem o prontuário tenham visualização rápida dos testes e ações realizadas.

3.2. Conteúdo do Protocolo Clínico

Após a definição de quais etapas iriam compor a elaboração e construção do

Protocolo Clínico, iniciamos o levantamento de literatura dentro das principais etapas

que envolvem o processo de seleção de adaptação de próteses auditivas, quanto à:

avaliação do indivíduo; seleção das características das próteses auditivas;

verificação das características selecionadas; avaliação de resultados; orientação,

aconselhamento e seguimento.

Foram realizadas pesquisas nas principais bases de dados (MedLine, portal

Scielo, Lilacs), baseando-se em práticas internacionais de procedimentos (quais

realizam e da maneira como realizam), bem como buscamos acesso aos guias de

boas práticas das principais Instituições internacionais e nacionais para análise dos

procedimentos realizados e consenso entre a realização desses.

Após o levantamento da literatura, foi realizada a elaboração por extenso do

protocolo clínico em questão, para que ocorresse a avaliação do conteúdo e

aplicabilidade por meio de profissionais da área, conforme será descrito adiante, e

posterior criação da representação gráfica (fluxograma com algoritmos) para facilitar

sua compreensão e manuseio.

30

3.3. População Alvo

Esse protocolo foi elaborado tendo como população alvo para sua aplicação

pacientes adultos (acima de 18 anos), com deficiência auditiva neurossensorial,

mista ou condutiva unilateral ou bilateral, de grau leve a profundo (Silman,

Silverman, 1997), candidatos ao uso de próteses auditivas, após avaliação e

encaminhamento otorrinolaringológico.

O protocolo deve ser manuseado por profissional fonoaudiólogo capacitado e

com formação adequada tanto na graduação, quanto especialização, para que

sejam priorizados os aspectos de qualidade no atendimento ao paciente.

3.4. Validação do Protocolo pelos Profissionais

Para garantir a validade do conteúdo, bem como sua clareza, aplicabilidade e

utilização, dez profissionais fonoaudiólogos que atuam há pelo menos um ano na

área de seleção e adaptação de próteses auditivas, em Serviços de Saúde Auditiva

diversos com atendimento garantido pelo SUS, foram selecionados para a aplicação

do conteúdo do material.

Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE) (ANEXO 1) e, então, receberam cópias dos seguintes

documentos:

a) uma cópia impressa do protocolo por extenso na íntegra;

b) uma folha que contém uma lista de verificação para que fossem marcados os

procedimentos que constavam no protocolo e foram aplicados;

c) uma cópia do questionário de avaliação do conteúdo e aplicabilidade do

protocolo, desenvolvido pelos autores do presente trabalho, que abrangia

questões acerca da importância dos procedimentos selecionados, facilidade

na compreensão e aplicação dos procedimentos, possibilidade de aplicação

dos procedimentos no ambiente de trabalho e efetividade dessa intervenção

proposta para a prática clínica e manejo do paciente adulto usuário de

prótese auditiva (ANEXO 2).

Os profissionais da Instituição na qual o trabalho foi realizado (ISCMSP)

foram contatados e orientados quanto aos objetivos do trabalho, quanto ao uso do

31

protocolo, preenchimento da lista de verificação e questionário, pessoalmente. Os

profissionais de outras Instituições foram contatados via e-mail quanto à

possibilidade de participação, de envio do material na forma de preferência (meio

eletrônico ou impresso) e quanto ao uso do protocolo, preenchimento da lista de

verificação e questionário. Todos foram orientados, ainda, a preencher livremente o

protocolo com anotações durante sua utilização, para que ficasse mais fácil

demonstrar possíveis alterações necessárias, bem como sua opinião quanto ao que

foi proposto.

Todas as cópias dos documentos entregues aos participantes foram

solicitadas de volta pelos autores do trabalho – o protocolo, para que tivéssemos

acesso às anotações realizadas; a lista de verificação, para analisarmos a

efetividade no preenchimento e, por fim, o questionário respondido para que

tivéssemos acesso às críticas, sugestões e avaliação dos fonoaudiólogos, para

ajustes e possível reelaboração de etapas descritas por extenso no protocolo e para

a elaboração do fluxograma com algoritmos, conforme já descrito anteriormente.

O protocolo elaborado prevê o atendimento completo aos pacientes, com sua

realização aproximada em seis sessões, com 45 minutos de duração cada, divididos

por cada etapa descrita no protocolo.

3.5. Elaboração do fluxograma com algoritmos

Os profissionais avaliaram o conteúdo do protocolo e, após as sugestões

finais, o fluxograma foi constituído (após a elaboração final do protocolo) conforme

descrito por Pimenta et al (2015), para que se tenha compreensão rápida e

instruções objetivas, e que não leve a interpretações diversas.

A representação gráfica por meio do fluxograma com algoritmos foi elaborada

utilizando a seguinte simbologia padrão (Quadro 8, baseado em Pimenta et al,

2015).

32

QUADRO 8 - Simbologia padrão utilizada na elaboração da representação gráfica.

Indica início e fim do processo

Indica a ação

Indica momentos de decisão (questionamento)-

respostas devem estar nas arestas da figura

Conecta o processo com outros processos ou

indica continuação (quando ocupa mais de uma

folha)

Indica direções a serem seguidas

__________________ Indica caminho a ser seguido

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Conecta a uma caixa explicativa

33

4. RESULTADOS

Para maior explanação dos resultados do estudo e apresentação do

protocolo, este capítulo, foi dividido da seguinte maneira:

4.1. Protocolo desenvolvido a partir das análises dos profissionais;

4.2. Resultados das análises e comentários dos profissionais sobre o protocolo;

4.3. Constituição do fluxograma com algoritmos do protocolo clínico.

4.1. Protocolo desenvolvido a partir das análises dos profissionais:

O protocolo foi desenvolvido após extenso levantamento de literatura, tanto

quanto à sua construção, quanto com relação aos procedimentos necessários e

relevantes no processo de seleção e adaptação de próteses auditivas.

Após a avaliação dos profissionais, o protocolo apresentou as seguintes

etapas, demonstradas nos quadros a seguir.

Os Quadros 9 e 10 correspondem ao conteúdo relacionado à etapa de

Avaliação do candidato ao uso de próteses auditivas (Etapa 1 do protocolo).

34

QUADRO 9. Avaliação do candidato ao uso de próteses auditivas.

Protocolo Clínico – Seleção e Adaptação de Próteses Auditivas em Adultos e Idosos Dados de Identificação Nome ___________________________________________ Registro____________ Data de Nascimento ___/___/___ Idade________________ Profissão_____________________________________________________ Questionário sócio-econômico (ABEP) (ANEXO 1) Etapa 1 - Avaliação do Candidato ao uso de próteses auditivas Dados da avaliação otorrinolaringológica: Otoscopia___________________________________________________________ HD:________________________________________________________________ Data do encaminhamento ORL:___________________________________________________ Necessidade de acompanhamento periódico:________________________________________ História Pregressa da Moléstia Atual: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Dados audiológicos: Data: _____/_____/_____ 250

Hz 500 Hz

750 Hz

1000 Hz

1500 Hz

2000 Hz

3000 Hz

4000 Hz

6000 Hz

8000 Hz

VAOD

VOOD

VAOE

VOOE

Nível de desconforto OD

Nível de desconforto OE

OD OE

LRF

IRF

35

QUADRO 10. Avaliação do candidato ao uso de próteses auditivas (continuação).

Dados de Anamnese

Habilidades comunicativas: Uso de leitura orofacial ( ) sim ( ) não Percepção de fala sem prótese auditiva – ( ) repetições ( ) fala mais lentificada ( ) aumento da intensidade de voz para compreender Principais dificuldades: ( ) televisão ( ) telefone ( ) conversação ( ) conversa à distância ( ) ambientes com ruído competitivo ( ) outros ______________________________________

Rotina e dificuldades: Alterações Cognitivas ( ) não ( ) sim Motivação para o uso ( ) não ( ) sim Envolvimento familiar (família presente/ participativa) ( ) não ( ) sim Atividades de vida diária – rotina __________________________________________ Vida social ativa ( ) não ( ) sim – festas ( ) reuniões ( ) Igreja ( ) Profissão _____________________________________________________________ Expectativa do paciente__________________________________________________ Expectativa da família ___________________________________________________

Condições físicas: Saúde geral: Doenças? ( ) não ( ) sim – quais________________________ Uso de medicamentos ( ) não ( ) sim – quais_________________________ Cirurgias em geral ( ) não ( ) sim – quais_____________________________ Destreza manual ( ) boa ( ) ruim Habilidade visual ( ) boa ( ) ruim Observações: _____________________________________________________

Dados de meatoscopia (inspeção do meato acústico externo): normal ( ) cerume ( ) sinais de infecção ( ) Conduta______________________________

Orientações quanto à deficiência auditiva e audiograma/ possibilidades com a prótese auditiva

Demonstração da deficiência auditiva no audiograma

Explicação quanto a limitações e benefícios com as próteses auditivas

Breve explicação quanto às estratégias de comunicação pertinentes

Avaliação das limitações e restrições em atividades de vida diária Questionário HHIA-S e HHIE-S – ANEXOS 2 e 3

36

O Quadro 11 corresponde ao conteúdo referente ao levantamento da seleção

e características das próteses auditivas (Etapa 2 do protocolo).

QUADRO 11. Levantamento da seleção e características das próteses auditivas.

O Quadro 12 faz referência ao conteúdo da etapa de verificação das próteses

auditivas (Etapa 3 do protocolo).

Etapa 2- Seleção das características das próteses auditivas

Adaptação unilateral ( ) bilateral( )

Justificativa_________________________________________________________

Tipo de prótese auditiva e justificativa

( ) Retroauricular ( ) Intra-aural ( ) Intracanal ( ) Microcanal ( ) Receptor no canal ( ) condução óssea ________________________________________________________________

Necessidade de acessórios/ tecnologias assistivas: ( ) Não ( ) Sim

Quais?____________________________________________________________

Necessidade de controles especiais: ( ) Não ( ) Sim

( ) bobina telefônica ( ) controle de volume ( ) entrada direta para áudio ( ) botão de programas

Pré-moldagem ( ) sim ( ) não Tipo de molde, material e modificações necessárias _________________________________________________________________

Tubo fino ( ) sim ( ) não Tamanho do tubo fino/ oliva _____________________________________________________

Receptor ( ) sim ( ) não Tamanho e potência do receptor/ tamanho da oliva/ opção por micromolde___________________________________________________________________

Marca selecionada: ______________________________________________________

Prótese auditiva selecionada: ______________________________________________

Método prescritivo selecionado

( ) NAL- NL 1 ( ) NAL-NL2 ( ) DSL ( ) regra proprietária

Alguma modificação nos ajustes iniciais propostos?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Teste domiciliar ( ) Não ( ) Sim - retorno previsto ___/___/___

37

QUADRO 12. Verificação das próteses auditivas

Os Quadros 13 e 14 apresentam o conteúdo relacionado à etapa de

orientações e aconselhamento ao paciente (Etapa 4 do protocolo).

Etapa 3- Verificação das próteses auditivas Qualidade sonora/ conforto físico e acústico iniciais

Escuta da prótese auditiva para análise da qualidade sonora:

( ) sem alterações ( ) alterado ________________________________________________

Microfonia ( ) Sim ( ) Não

Teste de microfonia e lado realizado ______________________________________________ Verificação objetiva - Realização de medidas com microfone sonda

REAR

- Audibilidade para sons fracos (50-55 dBNPS) - ( ) sim ( ) não ( ) próximo à curva alvo - Audibilidade para sons médios (60-65 dBNPS) - ( ) sim ( ) não ( ) próximo à curva alvo - Possibilidade de desconforto (85-90 dBNPS) - ( ) sim ( ) não ( ) próximo à curva alvo Verificação subjetiva – testes de fala, testes de fala no ruído, testes em campo (limiar em campo livre)

Teste de percepção de fala com e sem as próteses auditivas

Estímulo:______________________________________________________________ Intensidade:____________________________________________________________ Ambiente de realização:_________________________________________________________ Presença de ruído ( ) Não ( ) Sim – intensidade ____________dB

Medidas em campo livre (tom puro ou fala) – justificar a realização/ associar a medidas objetivas

- Condições clínicas que impedissem a realização das medidas com microfone- sonda _______________________________________________________________________ - Tipo de prótese auditiva por condução óssea__________________________________________________________________

38

QUADRO13. Orientações e aconselhamento ao paciente.

Etapa 4- Orientação ao paciente Orientações quanto ao uso e manuseio – concessão e demais retornos, sempre que necessário retomar.

Orientação destinada ao ( ) paciente ( ) acompanhante ( ) paciente e ao acompanhante

Orientação realizada ( ) individualmente ( ) em grupo

- Troca de pilha e duração da mesma (tamanho da pilha e duração); - Manutenção na assistência técnica e revisões periódicas (revisão de 6 meses e 1 ano); - Orientação quanto à colocação e remoção da prótese auditiva: ( ) treino em sala ( ) colocação com facilidade ( ) auxílio do acompanhante - Troca de tubos ou troca de protetor de cera - Orientação quanto à limpeza e armanezamento: ( ) Moldes – lavar, secar tubinho, uso de materiais específicos (bombinhas, escovas) ( ) Prótese auditiva – uso de materiais específicos (flanelas, lenços) - Armanezamento: Caixa ( ) Desumidificador ( ) - tempo de troca da sílica - Uso do telefone e posicionamento do mesmo ( ) bobina ( ) telefone acústico ( ) botão de programas ( ) programa automático Ajustes necessários a alguma dessas tecnologias ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Uso de botão de programas ( ) Não ( ) Sim – Quais programas? Quais orientações fornecidas?_________________________________________________________________________________________________________________________________________

39

QUADRO 14. Orientações e aconselhamento ao paciente (continuação).

- Uso do controle de volume ( ) Não ( ) Sim Estratégias de comunicação

Orientações quanto à deficiência auditiva e às possibilidades com as próteses auditivas (limitações e benefícios).

Orientações quanto às estratégias de comunicação:

- Uso de pistas visuais, posicionamento do paciente com relação ao interlocutor, solução para ambientes ruidosos ou silenciosos. Uso dos questionários

Retomar a aplicação de questionários propostos na etapa de validação após 1 mês de adaptação (IOI-HÁ e HHIA-S/ HHIE-S) e após 3 meses de adaptação (IOI-HA).

Aplicação do Questionário de investigação e retenção das informações relacionadas ao manuseio e cuidados de manutenção do aparelho de amplificação sonora (Almeida, Pereira, 2016) no retorno de 1 mês do paciente após recebimento das próteses auditivas (Anexo 5).

Retornos anuais - Reposição de molde auricular/ microtubos/ receptores/ cápsulas? ( ) Não ( ) Sim Qual acessório e local do procedimento (clínica ou autorizada) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Encaminhamento para otorrinolaringologista Data: ___/___/___ - Encaminhamento para novos exames audiológicos Data: ___/___/___ - Medidas com microfone sonda (retorna ao protocolo de verificação objetiva)

REAR

- Audibilidade para sons fracos (50-55 dBNPS) - ( ) sim ( ) não ( ) próximo à curva alvo - Audibilidade para sons médios (60-65 dBNPS) - ( ) sim ( ) não ( ) próximo à curva alvo - Possibilidade de desconforto (85-90 dBNPS) - ( ) sim ( ) não ( ) próximo à curva alvo

Necessidade de ajustes finos? ( )Não ( )Sim – Quais?

Data:___/___/___ _______________________________________________________________________ Retorno do paciente após otorrinolaringologista e exames de audição.

40

O Quadro 15 corresponde ao conteúdo relacionado à etapa de Avaliação de

resultados (validação) do processo (Etapa 5 do protocolo).

Quadro 15. Avaliação de resultados (Validação)

Os Quadros 16, 17, 18, 19 e 20 correspondem aos questionários anexos ao protocolo.

Etapa 5 - Validação do processo Utilização de questionários - Retorno após 1 mês e 3 meses da adaptação:

Nova aplicação do questionário HHIA-S ou HHIE -S (conforme idade do paciente) para fins comparativos pré e pós adaptação. Aplicar no retorno de 1 mês após adaptação das próteses auditivas– ANEXOS 2 e 3.

Aplicação do questionário IOI-HA (satisfação e benefício cotidiano). Aplicar no retorno de 1 mês após adaptação das próteses auditivas e reaplicar no retorno após 3 meses de adaptação. –ANEXO 3

Quanto ao uso – análises:

Registro de número de horas de uso da prótese auditiva (Data Log):

Orelha direita: _______________________________________ horas/dia. Orelha esquerda: _____________________________________ horas/dia

Necessidade de ajustes finos? ( )Não ( )Sim – Quais? Data:___/___/___ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Definição de novas condutas: - Treinamento auditivo ( )Sim ( ) Não - Terapia Fonoaudiológica ( ) Sim ( ) Não - Tecnologias assistivas ( )Sim ( ) Não - Serviços e profissionais para os quais foi encaminhado: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

41

QUADRO 16. Questionário Sócio Econômico (ABEP)

ANEXO 1 do Protocolo - Questionário Sócio-econômico ABEP Agora vou fazer algumas perguntas sobre itens do domicilio para efeito de classificação econômica. Todos os itens de eletroeletrônicos

que vou citar devem estar funcionando, incluindo os que estão guardados. Caso não estejam funcionando, considere apenas se tiver intenção de consertar ou repor nos próximos seis meses. INSTRUÇÃO: Todos os itens devem ser perguntados pelo entrevistador e respondidos pelo entrevistado.

Vamos começar? No domicílio tem______ (LEIA CADA ITEM)

Quantidade que possui

ITENS DE CONFORTO

NÃO POSSUI

1 2 3 4+

Quantidade de automóveis de passeio exclusivamente para uso particular

Quantidade de empregados mensalistas, considerando apenas os que trabalham

pelo menos cinco dias por semana

Quantidade de máquinas de lavar roupa, excluindo tanquinho

Quantidade de banheiros

DVD, incluindo qualquer dispositivo que leia DVD e desconsiderando DVD de automóvel

Quantidade de geladeiras

Quantidade de freezers independentes ou parte da geladeira duplex

Quantidade de microcomputadores, considerando computadores de mesa,

laptops, notebooks e netbooks e desconsiderando tablets, palms ou smartphones

Quantidade de lavadora de louças

Quantidade de fornos de micro-ondas

Quantidade de motocicletas, desconsiderando as usadas exclusivamente para uso profissional

Quantidade de máquinas secadoras de roupas, considerando lava e seca

A água utilizada neste domicílio é proveniente de?

1 Rede geral de distribuição

2 Poço ou nascente

3 Outro meio

Considerando o trecho da rua do seu domicílio, você diria que a rua é:

1 Asfaltada/Pavimentada

2 Terra/Cascalho

Qual é o grau de instrução do chefe da família? Considere como chefe da família a pessoa que contribui com a maior parte da renda do domicílio

Nomenclatura atual

Analfabeto / Fundamental I incompleto

Fundamental I completo / Fundamental II incompleto

Fundamental completo/Médio incompleto

Médio completo/Superior incompleto

Superior completo

42

QUADRO 17. Questionário HHIA-S

Anexo 2 do Protocolo - Questionário HHIA - S

(Adaptação para o Português – Almeida, 1998)

Orientar ao paciente que deve responder a uma única alternativa, não havendo resposta certa ou errada, devendo

anotar a que mais se encaixa ao seu dia-a-dia.

Sim Às

vezes

Não

A dificuldade em ouvir faz você se sentir constrangido ou sem jeito quando é

apresentado a pessoas desconhecidas?

A dificuldade em ouvir faz você se sentir frustrado ou insatisfeito quando conversa

com pessoas da sua família?

Você sente dificuldade quando vai ao cinema ou teatro?

Você se sente prejudicado ou diminuído devido à sua dificuldade em ouvir?

A dificuldade em ouvir faz com que você tenha problemas para ouvir/ entender os

colegas de trabalho?

A dificuldade em ouvir faz você visitar amigos, parentes ou vizinhos menos vezes do

que gostaria?

A dificuldade em ouvir faz você ter discussões ou brigas com a sua família?

A diminuição da audição lhe causa dificuldades para assistir TV ou ouvir rádio?

Você acha que a dificuldade em ouvir diminui ou limita de alguma forma sua vida

pessoal ou social?

A diminuição da audição lhe causa dificuldades quando você está em um

restaurante com familiares ou amigos?

43

QUADRO 18. Questionário HHIE-S

Anexo 2 do protocolo – Questionário HHIE-S

(Adaptação para o Português de Wieselberg, 1997)

Orientar ao paciente que deve responder a uma única alternativa, não havendo resposta certa ou errada, devendo

anotar a que mais se encaixa ao seu dia-a-dia.

Sim Às

vezes

Não

A dificuldade em ouvir faz você se sentir constrangido ou sem jeito quando é

apresentado a pessoas desconhecidas?

A ificuldade em ouvir faz você se sentir frustrado ou insatisfeito quando conversa

com pessoas da sua família?

Você sente dificuldade em ouvir quando alguém fala cochichando?

Você se sente prejudicado em função de seu problema auditivo?

A diminuição da audição lhe causa dificuldades quando visita amigos, parentes ou

vizinhos?

A dificuldade em ouvir faz com que você vá a serviços religiosos menos vezes do

que gostaria?

A dificuldade em ouvir faz você ter discussões ou brigas com a sua família?

A diminuição da audição lhe causa dificuldades para assistir à TV ou ouvir rádio?

Você acha que a dificuldade em ouvir diminui ou limita de alguma forma sua vida

pessoal ou social?

A diminuição da audição lhe causa dificuldades quando você está em um

restaurante com familiares ou amigos?

44

QUADRO 19. Questionário QI-AASI

Anexo 4 – Questionário QI-AASI

Questionário Internacional de Avaliação dos Aparelhos de Amplificação Sonora Individual - QI - AASI (IOI - HA

- International Outcome Inventory for Hearing Aids - traduzido para o Português falado no Brasil por

Bevilacqua et al. ( Cox; R.M.; Stephens; D, Kramer SE. Translations of the international outcome inventory for

hearing aids (IOI-HA). Int. J. Audiol 2002; 41:3-26)

1- Pense no tempo em que você usou o(s) aparelhos(s) nas ultimas duas semanas. Durante quantas horas usou o aparelho auditivo num dia normal?

Não usou Menos que 1 hora por dia

Entre 1 e 4 horas por dia

Entre 4 e 8 horas por dia

Mais que 8 horas por dia

2- Pense em que situação gostaria de ouvir melhor, antes de obter o seu aparelho auditivo. Nas últimas duas semanas, como o(s)

aparelho(s) auditivo(s) ajudou nessa mesma situação?

Não ajudou nada Ajudou pouco Ajudou moderadamente

Ajudou bastante Ajudou muito

3- Pense novamente na mesma situação em que gostaria de ouvir melhor, antes de obter o seu aparelho auditivo. Que grau de dificuldade AINDA encontra nessa mesma situação usando o aparelho de amplificação sonora individual?

Muita dificuldade Bastante dificuldade Dificuldade moderada Pouca dificuldade Nenhuma dificuldade

4- Considerando tudo, acha que vale a pena usar o aparelho auditivo?

Não vale a pena Vale pouco a pena Vale moderadamente

a pena

Vale bastante a pena Vale muito a pena

5- Pense nas ultimas duas semanas, usando o aparelho auditivo. Quanto os seus problemas de ouvir o afetaram nas suas

atividades?

Afetaram muito Afetaram bastante Afetaram moderadamente

Afetou pouco Não afetaram

6- Pense nas ultimas duas semanas, usando o aparelho auditivo. Quanto os seus problemas de ouvir aborreceram (ou afetaram)

outras pessoas?

Aborreceu muito Aborreceu bastante Aborreceu moderadamente

Aborreceu pouco Não aborreceu

7- Considerando tudo, como acha que o seu aparelho auditivo mudou a sua alegria de viver ou gozo na vida?

Para pior ou menos

alegria de viver

Não houve alteração Um pouco mais

alegria de viver

Bastante alegria de

viver

Muito mais alegria de

viver

8- Quanta dificuldade auditiva você tem quando não esta usando a prótese auditiva?

Severa Moderadamente severa

Moderada Leve Nenhuma

45

QUADRO 20. Questionário de retenção das informações

O quadro 21 constitui a lista de verificação utilizada para anotação dos

principais procedimentos já realizados, a partir do protocolo.

Anexo 5 do Protocolo - Questionário de investigação e retenção das informações relacionadas ao manuseio e cuidados de manutenção do aparelho de amplificação sonora (Adaptado de Almeida, Pereira, 2016) 1. Retire seu aparelho(s) de auditivo(s). [ ] Realiza ação com facilidade [ ] Realiza a ação com dificuldade [ ] Não consegue realizar a ação 2. Abra o compartimento de pilhas. [ ] Realiza ação com facilidade [ ] Realiza a ação com dificuldade [ ] Não consegue realizar a ação 3. Retire as pilhas e as coloque novamente. [ ] Realiza ação com facilidade [ ] Realiza a ação com dificuldade [ ] Não consegue realizar a ação 4. Mostre como você liga/desliga seu aparelho(s) auditivo(s). [ ] Realiza ação com facilidade [ ] Realiza a ação com dificuldade [ ] Não consegue realizar a ação 5. Coloque seus aparelhos auditivos [ ] Realiza ação com facilidade [ ] Realiza a ação com dificuldade [ ] Não consegue realizar a ação 6. Mostre como você faz a limpeza dos moldes auriculares ou do seu aparelho auditivo (intraurais). [ ] Limpa adequadamente [ ] Não limpa adequadamente [ ] Nunca limpa os moldes ou aparelhos 7. Mostre como você usa o controle de volume do seu aparelho(s) auditivo(s). [ ] Usa de forma adequada [ ] Usa de forma inadequada [ ] Não consegue usar o controle de volume [ ] Não se aplica (volume automático) 8. Mostre como você fala ao telefone com seu aparelho(s) auditivo (s). [ ] Usa de forma adequada [ ] Usa de forma inadequada [ ] Não consegue falar ao telefone [ ] Não se aplica 9. Mostre como você guarda seu aparelho(s) auditivo(s). [ ] Guarda de forma adequada [ ] Guarda de forma inadequada [ ] Não soube responder

46

QUADRO 21. Lista de verificação

Marcar de acordo com a realização dos procedimentos Etapa 1 - Avaliação do paciente Exames – realizados anteriormente à chegada do paciente ao Setor ( ) Audiometria (via aérea e via óssea) ( ) Logoaudiometria ( ) Medidas de imitância acústica ( ) Nível de desconforto ( ) EOA ( ) BERA ( ) Encaminhamento otorrinolaringológico ( ) HPMA Anamnese e pré-moldagem ( ) Meatoscopia ( ) Anamnese completa ( ) Orientação ao paciente ( ) Orientação à família ( ) Pré-moldagem orelha direita ( ) pré-moldagem orelha esquerda ( ) HHIE/HHIA entregue ( ) Emissão de APAC Etapa 2 – Seleção das próteses auditivas ( ) Adaptação bilateral ( ) Adaptação unilateral OD ( ) Adaptação unilateral OE ( ) Tipo de prótese auditiva escolhida junto ao paciente (tipo, pilha, manuseio) ( ) Necessidade de algoritmos específicos pesquisada ( ) Molde/ tubo fino/ receptor escolhido adequadamente ( ) Necessidades especiais devidamente certificadas Etapa 3 – Verificação das próteses auditivas ( ) Qualidade sonora verificada por meio da escuta com estetoscópio ( ) Teste de microfonia realizado ( ) Medidas com microfone-sonda realizadas e adequadas ( ) Medidas em campo livre com e sem as próteses auditivas ( ) Testes de fala realizados ( ) Emissão de APAC Etapa 4 – Avaliação de resultados (Validação) ( ) Aplicação do HHIA-S/HHIE-S ( ) Aplicação do QI-AASI ( ) Anotação para reaplicar o QI-AASI após 3 meses de uso da prótese auditiva ( ) Ajustes finos realizados e anotados em prontuário ( ) Necessidade de novas tecnologias/ condutas terapêuticas Etapa 5 – Orientações ao paciente (concessão e acompanhamentos) ( ) Manuseio, limpeza, troca de pilhas ( ) Colocação e remoção das próteses auditivas ( ) Estratégias de comunicação ( ) Uso de telefone/ controle de volume ( ) Reposição de material ( ) Encaminhamento aos profissionais necessários ( ) Medidas com microfone sonda realizadas e adequadas ( ) Emissão de APAC Acompanhamentos subsequentes ( ) Questionário de retenção de informações ( ) Reforço das orientações ( ) Ajustes necessários ( ) Verificação das próteses auditivas

47

Além do protocolo, foi elaborado um documento em forma de Manual de

aplicação e manuseio do Protocolo Clínico para Serviços de Saúde Auditiva - SUS,

disponível no Anexo 3.

4.2. Resultados das análises e comentários dos profissionais sobre o

protocolo:

O questionário de avaliação do conteúdo e aplicabilidade do protocolo,

desenvolvido pelos autores do presente trabalho, abrangia questões acerca da:

importância dos procedimentos selecionados; facilidade na compreensão e

aplicação dos procedimentos; possibilidade de aplicação dos procedimentos no

ambiente de trabalho; efetividade dessa intervenção proposta para a prática clínica;

e manejo do paciente adulto usuário de prótese auditiva (ANEXO 2). As perguntas

possuíam possibilidade de respostas do tipo sim ou não, além de espaço para os

participantes apresentarem suas observações de forma dissertativa.

Dos dez fonoaudiólogos contatados, oito retornaram com os questionários

preenchidos.

A tabela 1 mostra o tempo de formação em comparação ao tempo de atuação

na área de seleção e adaptação de próteses auditivas para cada profissional

participante.

48

TABELA 1. Tempo de graduação e de atuação na área de Audiologia (Seleção e adaptação de próteses auditivas)

A Tabela 2 contém os dados quantitativos referentes às análises dos

avaliadores quanto ao protocolo.

Sujeitos Tempo de graduação

(anos) Tempo de atuação na área

(anos)

1 30 30

2 6 6

3 28 28

4 21 21

5 7 7

6 11 11

7 39 19

8 10 10

Média 19 16,5

49

TABELA 2. Respostas dos profissionais ao questionário de avaliação do protocolo Perguntas Total

(n) Respostas

sim (%) Respostas

não (%)

P1. O objetivo do protocolo clínico encontra-se bem descrito e claro?

8 100 0

P2. Os pacientes a quem a utilização do protocolo clínico se destina estão especificamente descritos?

8 87,5 12,5

P3. As recomendações em cada etapa estão claramente descritas e de acordo com a prática clínica possível de se realizar dentro da Instituição?

8 87,5 12,5

P4. Acredita que possam ocorrer barreiras na aplicação de alguma das recomendações propostas no protocolo clínico dentro da Instituição?

8 50 50

P5. A utilização da lista de verificação auxiliará durante os atendimentos?

8 87,5 12,5

P6. Existem procedimentos relevantes não contemplados? 8 25 75

P7. Algum procedimento passível de não ser realizado devido a tempo gasto ou dificuldade de obtenção de material/ equipamento?

8 75 25

P8. Acredita que a utilização rigorosa desse protocolo pode auxiliar na diminuição de retornos desnecessários de pacientes ao serviço, mantendo o número de atendimentos previstos dentro do proposto?

8 62,5 37,5

P9. Por fim, acredita que a utilização do protocolo é implementável na Instituição?

8 100 0

Além das respostas quantitativas, alguns avaliadores deixaram suas

observações e sugestões de forma dissertativa. Seguem as sugestões e

observações para cada pergunta do questionário.

O objetivo do protocolo clínico encontra-se bem descrito e claro?

“Sim. Mostra exatamente o passo a passo dos procedimentos necessários para a seleção e

adaptação de AASI a fim de que todos os profissionais cumpram todas as etapas.”

“Sim. O instrumento está bem formulado. Sugiro a inversão do item ‘condições físicas’ da

anamnese – deixaria ele como último item desta parte do protocolo (partiria do mais específico

para o mais geral – habilidades comunicativas/ rotina e dificuldades/ saúde geral).”

Os pacientes a quem a utilização do protocolo clínico se destina estão

especificamente descritos?

50

“Sim. Pacientes adultos que iniciarão o processo de seleção, adaptação e verificação de AASI.”

“Não. O protocolo está destinado ao paciente adulto e isto não está especificado ou claro.”

“Sim. Intuitivamente sabemos que se destina ao paciente adulto e idoso candidato ao uso de

próteses auditivas (até pelos questionários empregados). Tornaria isso mais evidente no título do

protocolo.”

As recomendações em cada etapa estão claramente descritas e de acordo

com a prática clínica possível de se realizar dentro da Instituição?

“Não. As recomendações foram claramente descritas, porém, muitas vezes não cumprimos todas

as etapas pelo tempo de atendimento, atraso dos pacientes. Só temos alguns equipamentos que

muitas vezes estão ocupados e alguns procedimentos não são da nossa rotina.”

“Sim. Apesar das recomendações estarem descritas, nem sempre é possível, no dia-a-dia,

realizar todas, seja pela indisponibilidade de horário, de sala, e até mesmo a existência de

recursos como, por exemplo, a fala no ruído.”

“Sim. Muito bem descritas. Fiquei na dúvida quanto ao tempo de retorno após a adaptação: antes

do primeiro mês de uso, já na primeira semana, não seria conveniente o retorno do paciente?

Inverteria ainda os itens 4 e 5 de ordem. Na etapa 2, acrescentaria o item ‘potência do receptor’

para casos de RIC.”

Acredita que possam ocorrer barreiras na aplicação de alguma das

recomendações propostas no protocolo clínico dentro da Instituição?

“Sim. Devido ao tempo de atendimento, atraso e falta dos pacientes, apenas um equipamento de

mensuração in situ.”

“Sim. Teste de percepção de fala no ruído, nível de desconforto, são testes que demandam mais

tempo de atendimento e disponibilidade de equipamento e sala.”

“Sim. As recomendações podem deixar de ser aplicadas eventualmente por restrição de tempo

e/ou problemas (técnicos) nos equipamentos.”

“Sim. Apesar das recomendações estarem descritas, nem sempre é possível, no dia-a-dia,

realizar todas, seja pela indisponibilidade de horário, de sala, e até mesmo a existência de

recursos como, por exemplo, a fala no ruído.”

“Não. Dispomos de todos os equipamentos e instrumentos necessários. Nossa barreira maior é o

tempo de consulta, mas já fazemos procedimentos similares e conseguimos adequação à

dinâmica/ agenda do serviço.”

51

A utilização da lista de verificação auxiliará durante os atendimentos?

“Sim. Muito útil.”

“Sim. Auxilia bastante, pois seguindo o protocolo evitamos o risco de esquecer e/ou pular

etapas.”

“Não. Acredito que na correria do atendimento, nós já acabamos seguindo cada etapa sem voltar

à lista de verificação.”

“Sim. A apresentação da lista de verificação está clara e é uma forma de checar e visualizar se

os dados estão completos.”

“Sim. Ótima ideia!”

Existem procedimentos relevantes não contemplados?

“Sim. Acredito que falte espaço para que seja descrita a história do paciente.”

“Não. O protocolo a ser seguido está bastante completo e até com procedimentos que não

costumamos fazer como rotina clínica.”

“Não. Todas as etapas estão bastante abrangentes e completas.”

“Sim. Questionário sócio-econômico para finalidade de pesquisar na anamnese informações

acerca da escolaridade do paciente e de seus pais, maior detalhamento na anamnese (tempo de

queixa, histórico otológico, zumbido, tontura), triagem cognitiva, emocional.”

Algum procedimento passível de não ser realizado devido a tempo gasto ou

dificuldade de obtenção de material/ equipamento?

“Sim. Idem item 4. Teste de percepção de fala no ruído, nível de desconforto pois são testes que

demandam mais tempo de atendimento e disponibilidade de equipamento e sala.”

“Sim. Como já mencionado no item 4, as recomendações podem deixar de ser aplicadas

eventualmente por restrição de tempo e/ ou problemas (técnicos) nos equipamentos.”

“Sim. Limiar de desconforto, teste de percepção de fala no ruído, pois não temos equipamento,

mensuração in situ por termos apenas um equipamento e muitas vezes não conseguimos utilizá-

lo.”

“Sim. Pois se o paciente precisar de auxílio com as respostas dos questionários, isso pode

demandar mais tempo de atendimento.”

“Sim. Avaliar limiar de desconforto, devido ao tempo e disponibilidade de cabina no dia-a-dia e

não ter o teste específico de fala no ruído.”

52

Acredita que a utilização rigorosa desse protocolo pode auxiliar na diminuição

de retornos desnecessários de pacientes ao serviço, mantendo o número de

atendimentos previstos dentro do proposto?

“Não. Grande parte dos procedimentos já fazemos de rotina e mesmo assim os pacientes

apresentam queixas e dúvidas constantes.”

“Não. Fatores externos, motivação para o uso do AASI, em nem todos os pacientes conseguimos

aplicar todos os procedimentos.”

“Sim. Defendo o uso de protocolos.”

“Não. Acredito que o retorno ainda continuará, mesmo com a aplicação do protocolo e as

orientações que recebeu.”

“Sim. Ajuda o profissional a ter uma visão clara dos procedimentos realizados e não realizados;

além disso, cumprir as etapas ajuda a organizar as informações e o tempo disponibilizado a cada

paciente.”

“Sim. Sem dúvidas, seu emprego garantirá não só a redução do número de retornos, quanto a

maior adesão ao uso da amplificação por parte dos pacientes”.

Por fim, acredita que a utilização desse protocolo é implementável na

Instituição?

“Sim. A primeira vista, parece muito extenso e intimidador, merece uma formatação mais

convidativa e clara.”

“Sim. Com alguns ajustes, pois do modo como está, ficou extenso.”

“Sim. Embora acredite que o layout deve ser organizado de forma a facilitar as anotações em

algumas etapas específicas, como na Etapa 1. No geral, me parece extenso, apesar de orientar e

organizar o atendimento.”

Com os principais pontos levantados nas observações e sugestões deixadas

de forma dissertativa pelos profissionais, cujas respostas levariam ao impedimento

da realização dos procedimentos propostos, categorizamos as dificuldades

encontradas dentro dos seguintes fatores, expostos na Tabela 3.

- restrição de tempo;

- infraestrutura (disponibilidade de material para testes e equipamentos);

- fatores externos (faltas, atrasos e limitações do paciente).

53

TABELA 3. Categorização das respostas qualitativas fornecidas Fatores apontados Total de sujeitos

(n) Porcentagem de

sujeitos (%)

Restrição de tempo 8 100% Infraestrutura 4 50% Externos 3 37,5%

Dentro dos fatores restrição de tempo e infraestrutura, os testes de percepção

de fala no ruído e limiar de desconforto foram os mencionados como os de mais

difícil aplicação, seguidos pela mensuração in situ (Tabela 4).

TABELA 4. Principais testes descritos como difíceis de serem realizados devido aos fatores restrição de tempo e infraestrutura:

Testes mencionados Total de sujeitos (n)

Porcentagem de sujeitos (%)

Teste de percepção de fala no ruído 3 37,5% Limiar de desconforto 3 37,5% Mensuração in situ 1 12,5%

54

4.3. Constituição do fluxograma com algoritmos do protocolo clínico:

A elaboração do fluxograma com algoritmos do protocolo clínico constituiu no

produto final do trabalho, com o desenvolvimento do Procedimento Operacional

Padrão no processo de Seleção e Adaptação de Próteses Auditivas.

55

Fluxograma de atendimento a pacientes candidatos à amplificação

56

Legenda:

Quadro clínico e encerramento do processo

Decisões clínicas que envolvem “sim” e “não” Condutas e intervenções a serem realizadas

Direções a serem seguidas

57

5. COMENTÁRIOS CONCLUSIVOS

Protocolos constituem a descrição de uma situação específica para

assistência, com definição do que deve ser feito e por quem deve ser feito, em qual

momento e como, para conduzir os profissionais nas decisões e atuação tanto na

prevenção quanto intervenção em saúde (Pimenta et al, 2015).

No que diz respeito ao protocolo clínico desenvolvido nesse trabalho,

podemos considerar que cada etapa do processo de seleção e adaptação de

próteses auditivas foi amplamente descrita com seus principais procedimentos a

serem realizados, quais exames devem ser utilizados e em qual momento, de forma

detalhada, bem como a especificação do profissional fonoaudiólogo como agente

atuante na realização dos mesmos.

A utilização de protocolos padronizando os procedimentos a serem realizados

no processo de seleção e adaptação de próteses auditivas traz benefícios aos

pacientes, uma vez que garantirá o atendimento uniforme, melhores práticas

disponíveis e a redução das taxas de retorno, conforme descrito por Kochkin (2011)

e Valente (2006), assim como aos Serviços de Saúde, com a redução de gastos

desnecessários (Werneck et al, 2009).

Todos os fonoaudiólogos participantes referiram ser de grande valia a

utilização do instrumento em sua prática clínica, porém, apresentaram algumas

observações importantes quanto a alguns pontos, que serão discutidos a seguir.

As principais preocupações descritas pelos profissionais foram acerca dos

fatores restrição de tempo, infraestrutura (disponibilidade de material para testes e

equipamentos) e fatores considerados externos (faltas, atrasos e limitações do

paciente). Alguns profissionais relataram achar o protocolo extenso.

Com base na literatura estudada, consideramos que esse seja o protocolo

mínimo possível de ser aplicado, em se tratando de um Serviço de Saúde Auditiva.

Caso algum procedimento seja retirado, não há a garantia de que as próteses

auditivas serão adequadamente adaptadas e utilizadas, além de ser necessário

levar em consideração o grande número de pacientes que podem não utilizar as

próteses auditivas devido à não adoção de protocolos de verificação e validação

combinados – o que comprovadamente reduz o número de retornos (Kochkin, 2011;

Abrams, 2012).

58

Os dados das principais sociedades científicas foram utilizados como ponto

de partida na composição de cada etapa, respeitando o que preconiza a Portaria e

Instrutivo de Saúde Auditiva no SUS (2014), que já prevê a utilização de materiais e

procedimentos mínimos que nem sempre são utilizados ou conhecidos por todos os

profissionais, o que nos mostra a necessidade da busca constante por

conhecimento, atualização e treinamento.

Para Kochkin (2003), a recomendação de protocolo de “boas práticas” na

seleção, verificação e validação de próteses auditivas garante a otimização do

benefício de cada paciente.

Dentro dos fatores restrição de tempo e infraestrutura, os testes de percepção

de fala no ruído e limiar de desconforto foram os mencionados como os de mais

difícil aplicação, seguidos pela mensuração com microfone sonda.

Acreditamos que a redução ou eliminação de qualquer um dos

procedimentos recomendados não seria o mais adequado, uma vez que todos esses

descritos são abordados por guias e recomendações nacionais e internacionais

quanto à importância da sua aplicação.

Como alternativa para a não eliminação de etapas fundamentais, seguimos

algumas sugestões fornecidas durante as discussões e propostas dos

fonoaudiólogos participantes, e optamos pela reformulação de algumas questões

possibilitando a marcação de respostas do tipo “sim e não”, ou apenas o assinalar

com um “X” a melhor opção de resposta do paciente ao questionamento ou

procedimento realizado.

A verificação com mensuração com microfone sonda não pode ser

negligenciada, tampouco substituída, sendo necessária adequação do serviço e

melhor treinamento e gestão de tempo durante o atendimento por parte do

profissional para sua realização, uma vez que é citada por diversos autores e

principais sociedades científicas como sendo o teste principal e básico na etapa de

verificação das próteses auditivas (ASHA, 1998; ISA, 2005; AAA, 2007; ABA, 2012;

College of Audiologists and Speech- Language Pathologists of Ontario , 2014;

Instrutivo e Portaria de Saúde Auditiva , 2014).

Kochkin (2011) apontou em seu trabalho que inúmeros fatores podem levar

um profissional a não realizar as medidas com microfone sonda, como falta de

59

experiência ou não compreensão da sua importância; consideramos extremamente

válido, conforme citado acima, que esses profissionais busquem maior

conhecimento e treinamento, para que possam propiciar aos pacientes e ao serviço

no qual trabalham, maiores e melhores condições de atendimento.

Com a proposta de utilização da lista de verificação dos procedimentos, a

visualização dos exames, testes, orientações e protocolos utilizados torna-se mais

fácil, o que foi mencionado por 85% dos profissionais participantes do trabalho. Em

muitos Serviços de Saúde Auditiva o paciente não é atendido por apenas um

profissional, o que dificulta a percepção e visualização de maneira rápida do

paciente como um todo dentro da instituição; desta forma, assim como mencionado

por Cox et al (2011), ter uma folha de resumo dos procedimentos disponível no

prontuário do paciente possibilita que todos os próximos profissionais que o atendam

saibam dos testes e ações já realizados.

O Manual de aplicação e manuseio do Protocolo Clínico para Serviços de

Saúde Auditiva – SUS (Anexo 3), desenvolvido com base na análise dos

comentários e sugestões externas, visa o auxílio na compreensão e preenchimento

o mais completo possível de todos os procedimentos e etapas do protocolo.

Com relação à redução do número de retornos e o exposto por 37,5% dos

fonoaudiólogos participantes (que referiram não acreditar que a utilização rigorosa

do protocolo proporcionaria essa diminuição esperada), consideramos possíveis

fatores externos relatados pelos profissionais (queixas e dúvidas constantes,

motivação para uso...) como responsáveis pelo possível não cumprimento do prazo.

Podemos sugerir que as orientações ao paciente sejam combinadas de forma

impressa e oral, o que pode reduzir o número de retornos e próteses auditivas

ociosas (Northerns, 2011), além da proposta do protocolo para retomar as

orientações quantas vezes forem necessárias, de forma individual ou em grupo,

preferencialmente na presença de um acompanhante, para facilitar a compreensão

do caso e das limitações e benefícios (ASHA, 1998; ISA, 2005; AAA, 2007;

Northerns, 2011; Cox et al, 2011; ABA, 2012; Stevens, 2014; Instrutivo e Portaria de

Saúde Auditiva (2014).

Com relação às orientação para atenção à pontualidade e/ou atrasos, essas

deverão ser sempre realizadas, assim como orientações aos escriturários do serviço

60

quanto à abertura das fichas, para que esse não seja um fator de desequilíbrio no

serviço.

Importante ressaltar que, assim como descrito por Kochkin (2003) e Pimenta

et al (2015), a utilização do protocolo não substitui o olhar clínico e nem a autonomia

do profissional, que deverá utilizá-lo de forma centrada em seu paciente.

Acreditamos que a utilização de procedimentos bem descritos e embasados

nas boas práticas, o uso de protocolos bem elaborados, a busca constante por

atualização e treinamento pelos profissionais (quanto à realização de testes e

exames), somados ao conhecimento e busca pela disponibilidade de todos os

equipamentos necessários (que é previsto nas Portarias e Instrutivos, e deve ser

cobrado, desta forma, pelos usuários e principais interessados) facilitará a rotina

desses profissionais e aumentará a satisfação dos usuários.

A constituição do fluxograma com algoritmos, preconizada pelo Ministério da

Saúde (2008), Werneck et al (2009) e Pimenta et al (2015), realizada após a

elaboração do protocolo por extenso, originando o Procedimento Operacional

Padrão no processo de seleção e adaptação de próteses auditivas, vem para facilitar

ainda mais a visualização do caminho do paciente no Serviço, desde seu

encaminhamento ao setor, até o recebimento das próteses auditivas e seu

acompanhamento.

Com a implantação do instrumento, a médio e longo prazo, a visualização dos

resultados (como a redução no número de retornos e a clareza na visualização do

que é necessário fazer, o caminho a ser seguido), além da sensação de dever

cumprido, por parte do fonoaudiólogo, refletirão em grande melhora na qualidade e

andamento do serviço.

61

6. ANEXOS Anexo 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Você está sendo convidado(a) a participar, como voluntário(a), da pesquisa sobre o produto do Mestrado Profissional da FCMSCSP: Desenvolvimento de protocolo clínico em um Serviço de Saúde Auditiva – SUS. Sua participação não é obrigatória e a qualquer momento você poderá desistir e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com os pesquisadores ou com a instituição. Você deve comprometer-se a não divulgar ou copiar o material que será analisado em nenhuma hipótese. Pesquisadora: Lyvia Christina Camarotto Battiston Rodrigues Sato Orientador: Profª Drª Katia de Almeida Instituição: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Rua Dr. Cesário Mota Júnior, no 61, CEP: 01221-020. Telefone: (011) 3367-7700. Comitê de Ética em Pesquisa: é um colegiado criado para defender os interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos (Resolução nº 466/12 Conselho Nacional de Saúde). O endereço do Comitê de Ética em Pesquisa é Rua Santa Isabel, no 305, 4º andar, São Paulo/ SP, CEP: 01221-010. Telefone: (11) 2176-7689. Objetivo: O objetivo desse estudo é a criação de um protocolo clínico para padronização de procedimentos no atendimento ao paciente no processo de seleção, verificação e validação das próteses auditivas, assim como durante os retornos para acompanhamento e orientação. Procedimentos: Sua participação consiste em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aplicar os procedimentos descritos no protocolo durante as consultas do processo de seleção, verificação e validação das próteses auditivas e, posteriormente, responder a um questionário quanto à sua aplicabilidade e importância dos procedimentos descritos para o processo. As análises serão consideradas para possíveis melhorias no protocolo. Benefícios: Não há benefício pessoal para você, mas esta pesquisa disponibilizará uma ferramenta para fonoaudiólogos que atuam na área de seleção e adaptação de próteses auditivas a melhor atenderem os pacientes, com procedimentos padronizados e embasados cientificamente. Riscos e desconfortos: A aplicação do protocolo e o preenchimento deste questionário não apresentarão quaisquer riscos de ordem física ou psicológica para você ou para o paciente. Você tem o direito de se recusar a responder as perguntas que lhes causem constrangimento de qualquer natureza. Custos: Sua participação é isenta de despesas e você não receberá nenhum pagamento pela sua participação. Sigilo: As informações fornecidas por você terão sua privacidade garantida pelos pesquisadores responsáveis. Os participantes da pesquisa não serão identificados em nenhum momento, mesmo quando os resultados desta pesquisa forem divulgados. Esse documento foi elaborado em duas vias, sendo que uma será retida pelo pesquisador responsável e outra com o participante de pesquisa.

Consentimento Livre e Esclarecido Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela proporcionará e estar ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa Desenvolvimento de protocolo clínico em um Serviço de Saúde Auditiva – SUS. Comprometo-me a não divulgar, copiar ou fazer qualquer uso que não seja para essa pesquisa, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em aulas, congressos e/ou publicações científicas desse que nenhum dado possa me identificar.

Nome completo Idade

E-mail Telefone

Endereço

Ano de conclusão da graduação em Fonoaudiologia CRFa.

Pós-graduações

Assinatura

62

Anexo 2 - Questionário de avaliação do conteúdo e aplicabilidade do protocolo

Você aceitou participar da nossa pesquisa que tem por objetivo principal desenvolver um

protocolo clínico para o atendimento ao paciente no processo de seleção, verificação e validação das próteses auditivas, assim como durante os retornos para acompanhamento e orientação.

Após a assinatura do TCLE e a leitura e aplicação de nosso protocolo durante os atendimentos, solicitamos, por gentileza, que responda a esse breve questionário para que possamos avaliar sua facilidade de manuseio e aplicação dos procedimentos.

1- O objetivo do protocolo clínico encontra-se bem descrito e claro?

( ) sim ( ) não Comentários__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2- Os pacientes a quem a utilização do protocolo clínico se destina estão especificamente descritos?

( ) sim ( ) não Comentários________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3- As recomendações em cada etapa estão claramente descritas e de acordo com a prática clínica possível de se realizar dentro da Instituição?


4- Acredita que possam ocorrer barreiras na aplicação de alguma das recomendações propostas no protocolo clínico dentro da Instituição?


5- A utilização da lista de verificação auxiliará durante os atendimentos?


Questionário para avaliação por pares

Desenvolvimento de um Protocolo Clínico em um Serviço de

Saúde Auditiva - SUS

63

6- Existem procedimentos relevantes não contemplados?


7- Algum procedimento passível de não ser realizado devido a tempo gasto ou dificuldade de obtenção de material/ equipamento?


8- Acredita que a utilização rigorosa desse protocolo pode auxiliar na diminuição de retornos desnecessários de pacientes ao serviço, mantendo o número de atendimentos previstos dentro do proposto?


9- Por fim, acredita que a utilização desse protocolo é implementável na Instituição?


64

ANEXO 3 – Manual de aplicação e manuseio do Protocolo Clínico para

Serviços de Saúde Auditiva - SUS

O Protocolo Clínico para Serviços de Saúde Auditiva – SUS foi elaborado

para que ocorra a padronização de procedimentos dentro do processo de Seleção e

Adaptação de Próteses Auditivas em adultos e idosos nesses Serviços.

O Protocolo deve ser utilizado desde a primeira consulta de Avaliação do

paciente adulto candidato ao uso de Próteses Auditivas, após encaminhamento

médico.

A cada etapa, sugerimos o preenchimento da lista de verificação de

procedimentos realizados, para facilitar processo, otimizar tempo e garantir

atendimento completo ao paciente.

Além do protocolo e da lista de verificação, também foi desenvolvido um

fluxograma com algoritmos, que nada mais é do que uma representação gráfica dos

procedimentos a serem realizados, para proporcionar rápida compreensão, de forma

objetiva, sem possibilidade de interpretações diversas quanto ao caminho a ser

seguido no processo com o paciente.

Com esse protocolo, lista de verificação e fluxograma, esperamos que o

atendimento ao paciente seja realizado em seis sessões de 45 minutos de duração

cada uma.

A seguir, descreveremos cada etapa do protocolo, para facilitar sua utilização

e manuseio.

Etapa 1 - Avaliação do Candidato ao uso de próteses auditivas

Os dados da avaliação otorrinolaringológica devem ser obtidos do prontuário

do paciente e registrados no protocolo, para maior controle e facilidade na

visualização do diagnóstico a cada visita do paciente ao setor.

Quanto aos dados audiológicos, esses podem ser obtidos tanto do prontuário

do paciente, caso a realização do exame seja recente (data de realização inferior a 1

ano, na mesma Instituição), ou, caso necessário, nova avaliação pode ser realizada

pelo profissional, sendo os resultados anotados no protocolo, ou uma cópia do

exame anexada a ele, também para facilitar os procedimentos seguintes.

65

Os dados de anamnese devem ser questionados e registrados no protocolo,

com respostas de sim e não, e observações por extenso, quando necessário, no

espaço reservado e destinado especificamente a isso.

Os pacientes devem ser orientados verbalmente quanto à deficiência auditiva

e possibilidades com a prótese auditiva.

Para avaliar as limitações e restrições de participação em atividades de vida

diária, é recomendado que os questionários anexos HHIA-S (para pacientes adultos

até 60 anos) ou HHIE-S (para pacientes adultos acima dos 60 anos) sejam aplicados

e respondidos nessa primeira consulta, afim de obter dados para comparação pré e

pós adaptação dos dispositivos quanto a esses aspectos avaliados. As respostas

devem ser anotadas no próprio questionário, que será reaproveitado no retorno do

paciente após a adaptação.

Caso seja necessária a realização de pré-moldagem, nesse momento o

procedimento deverá ser realizado, bem como medida de tubo fino, receptor ou

tulipas/ olivas.

Na etapa de Seleção das características, não é necessária a presença do

paciente, apenas o registro dos procedimentos necessários ao bom andamento e

continuidade do processo.

É necessária a emissão de APAC, com folha de frequência assinada pelo

paciente.

A utilização do questionário Socio-Econômico auxiliará na compreensão da

realidade do paciente, bem como a compreender ainda melhor suas necessidades.

Etapa 2- Seleção das características das próteses auditivas

Para essa etapa, não é necessária a presença do paciente em sala.

As características a serem levadas em consideração na etapa de seleção

devem ser assinaladas nos espaços pertinentes, conforme as necessidades

observadas após informações colhidas durante a entrevista (anamnese) e, também,

obtidas nos questionários aplicados (tanto a necessidade ou não, quanto a descrição

de qual característica é necessária, qual o tipo de prótese auditiva, qual molde foi

selecionado, ou qualquer outro tipo de acessório selecionado e solicitado).

66

As etapas 1 e 2 contemplam uma sessão de 45 minutos, levando em

consideração que o paciente veio encaminhado pelo médico com exame de

audição recente.

Caso seja necessária a realização de novo exame, considerar uma

consulta a mais, ou o encaminhamento do paciente ao setor responsável pelo

diagnóstico da Instituição.

Etapa 3- Verificação das próteses auditivas

Esse momento requer que todas as características tenham sido selecionadas,

que o molde ou tubo fino/ receptor e tulipas estejam disponíveis, e que a prótese

auditiva escolhida seja ajustada para dar início aos novos procedimentos junto ao

paciente.

Os procedimentos propostos no protocolo devem ser seguidos e realizados, e

seus resultados descritos, sejam por meio de assinalar as opções disponíveis, seja

por meio de forma dissertativa.

A mensuração in situ e os testes em campo livre devem ser realizados

seguindo as normas de boas práticas já conhecidas, e seus resultados também

descritos no protocolo.

Nesse dia, as próteses auditivas deverão ser solicitada e o agendamento para

concessão dessas realizado.

A emissão de APAC é obrigatória.

A etapa 3 contempla uma sessão de 45 minutos.

Etapa 4- Orientação e aconselhamento ao paciente

Para essa etapa, foram contemplados aspectos de orientações a serem

fornecidos em diferentes momentos do processo de seleção e adaptação de

próteses auditivas.

É importante registrar a quem foram destinadas as orientações, e assinalar

quais foram os tópicos abordados, sendo importante não deixar nenhum deles sem

ser comentado.

67

A cada retorno, pode ser necessário que se repitam alguns dos tópicos, com

a finalidade de garantir o maior benefício e uso efetivo pelo paciente, além da

compreensão dos cuidados e manuseio das próteses auditivas.

Todos os tópicos que forem abordados devem ser assinalados, e qualquer

informação complementar que precisar ser retomada poderá ser anotada de forma

dissertativa.

O uso e aplicação dos protocolos deverá obedecer aos prazos propostos e

claramente descritos a cada momento.

Os encaminhamentos necessários devem ser registrados no protocolo, e

devem ser escritos e entregues ao paciente, com orientação de onde conseguir o

agendamento para atendimento.

No retorno de 1 mês do paciente, após o recebimento das próteses auditivas,

aconselha-se a utilização do Questionário de investigação e retenção de

informações, para auxiliar no melhor direcionamento das orientações a serem

reforçadas.

Etapa 5- Avaliação de resultados (validação)

A etapa de validação deve ser considerada durante todo o processo de

atendimento ao paciente, tendo início já na avaliação e seleção, com as orientações

e aplicação dos questionários pré-selecionados.

Ela está descrita nessa parte pois, considerando que o paciente passará a

utilizar as próteses auditivas a partir de agora, serão realizados os procedimentos de

comparação e avaliação do benefício com os dispositivos, além de outras decisões e

condutas a serem tomadas a partir dos dados obtidos a partir disso.

As respostas aos questionários devem ser anotadas na própria ficha de cada

um deles. As demais condutas, podem ser assinaladas ou descritas em cada espaço

pertinente a cada um dos tópicos.

As etapas 4 e 5 contemplam, aproximadamente, quatro consultas de 45

minutos cada uma, divididas em: concessão, retorno de 1 mês, retorno de 6

meses e retorno anual.

68

O adequado preenchimento da lista de verificação auxiliará os demais

profissionais que eventualmente possam vir a atender o paciente em uma das

consultas posteriores à concessão.

Seguir as recomendações do protocolo e do fluxograma proporcionará o

adequado caminhar do paciente na Instituição, evitando, assim, retornos

desnecessários e até mesmo a evasão do mesmo, ou o abandono do uso das

próteses auditivas por motivos quaisquer.

69

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Abrams H. A concise guide to hearing aid verification and validation. Hearing Views. 2012. Disponível em http://hearinghealthmatters.org/hearingviews/2012/verification-and-validation-how-they-differ-and-why-its-best-practice-to-do-both/ (22 de janeiro de 2016) Abrams H, Galster J. Outcome measures: Making sure your patient ends up in

the right place. Innovations [periódico online] 2014; [citado 28 de janeiro de 2016]; 4(4), 38-43. Disponível em https://starkeypro.com/pdfs/technicalpapers/Outcome_Measures_White_Paper.pdf Academia Brasileira de Audiologia (ABA). Protocolo de Adaptação de Aparelhos de Amplificação Sonora Individuais – AASI – em Adultos [documento online]. Disponível em http://www.audiologiabrasil.org.br/eiabauru2012/foruns/forumconsultapub2012.pdf > (09 de novembro de 2015) Almeida, K. Seleção, verificação e avaliação de resultados na adaptação de próteses auditivas em adultos. In: Lopes Filho, O; Campiotto, AR; Anelli, W; Levy, CCAC – Novo Tratado de Fonoaudiologia, 3ª ed. Barueri: Manole - 2013. P. 389-402

American Academy of Audiology (AAA) Guidelines for the audiologic management of adult hearing impairment [guideline online]. American Academy of Audiology, 2007. Disponível em https://audiology-web.s3.amazonaws.com/migrated/haguidelines.pdf_53994876e92e42.70908344.pdf American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) Guidelines for hearing aid fitting for adults. 1998 [Guideline online] Disponível em www.asha.org/policy Beck DL, Nilsson M. Speech-in-Noise Testing: A Pragmatic Addendum to Hearing Aid Fittings. The Hearing Review. [periódico online] 2013; [citado 11 de abril de 2016] Disponível em http://www.hearingreview.com/2013/05/speech-in-noise-testing-a-pragmatic-addendum-to-hearing-aid-fittings-2/#sthash.ZRLYyznv.dpuf Bevilacqua MC, Costa AO, Castiquini EAT , Zambonatto TCF , Morettin M, Moret ALM et al. Braz J Otorhinolaryngol. 2013; 79(3): 276-84.

Biblioteca Virtual em Saúde. DeCS – Descritores em Ciências da Saúde. Disponível em: http://www.decs.bvs.br (citado outubro de 2015)

http://hearinghealthmatters.org/hearingviews/2012/verification-and-validation-how-they-differ-and-why-its-best-practice-to-do-both/

http://hearinghealthmatters.org/hearingviews/2012/verification-and-validation-how-they-differ-and-why-its-best-practice-to-do-both/

https://starkeypro.com/pdfs/technicalpapers/Outcome_Measures_White_Paper.pdf

https://starkeypro.com/pdfs/technicalpapers/Outcome_Measures_White_Paper.pdf

http://www.audiologiabrasil.org.br/eiabauru2012/foruns/forumconsultapub2012.pdf

http://www.audiologiabrasil.org.br/eiabauru2012/foruns/forumconsultapub2012.pdf

https://audiology-web.s3.amazonaws.com/migrated/haguidelines.pdf_53994876e92e42.70908344.pdf



http://www.asha.org/policy

http://www.hearingreview.com/2013/05/speech-in-noise-testing-a-pragmatic-addendum-to-hearing-aid-fittings-2/#sthash.ZRLYyznv.dpuf

http://www.hearingreview.com/2013/05/speech-in-noise-testing-a-pragmatic-addendum-to-hearing-aid-fittings-2/#sthash.ZRLYyznv.dpuf

http://www.decs.bvs.br/

70

Brasil. Portaria nº 2.073/GM, de 28 de setembro de 2004. Institui a política nacional de atenção à saúde auditiva. Brasil. Portaria nº 587, de 07 de outubro de 2004. Determina a adoção de providências necessárias à organização e implantação das redes estaduais de atenção à saúde auditiva pelas Secretarias de Estado da Saúde. Brasil. Instrutivos de Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual e Visual (CER e serviços habilitados em uma única modalidade). Ref. Portaria GM 793 de 24 de abril de 2012 e Portaria GM 835 de 25 de abril de 2012 (versão atualizada e publicada em 18 de dezembro de 2014). Brasil. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição/Gerência de Ensino e Pesquisa. Diretrizes Clínicas/Protocolos Assistenciais. Manual Operacional. Porto Alegre: 2008. [citado 5 de outubro de 2015].Disponível em https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/2247.pdf Brasil. Ministério da Saúde. [online] 2015 [citado 05 de outubro de 2015]. Disponível em http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/sas/saude-da-pessoa-com-deficiencia/noticias-saude-da-pessoa-com-deficiencia/16426-sus-mais-de-600-mil-aparelhos-auditivos-em-tres-anos Broca VS, Scharlach RC. The use of self-assessment questionnaires for validation of the results in hearing aid selection and fitting process. Rev. CEFAC. 2014; Nov-Dez; 16(6):p.1808-1818

College of Audiologists and Speech- Language Pathologists of Ontario (ACSLPO)- Preferred Practice Guideline for the Prescription of Hearing Aids to Adults. 2014. [online].[citado em 31 de agosto de 2015]. Disponível em http://www.caslpo.com/sites/default/uploads/files/PPG_EN_Prescriptions_Hearing_Aids_Adults.pdf. Cox RM. Waiting for evidence-based practice for your hearing aid fittings? It’s here!. The Hearing Journal. 2004; 57(8): p. 10-17. Cox RM, Mendel LL, Bell VH. The University of Memphis Speech and Hearing Center Guidelines for Provision of Amplification for Adults. [online]. 2011. [citado 04 de abril de 2016]. Disponível em http://harlmemphis.org/files/6913/4625/3220/protocol2011.pdf Curcio R, Lima MHM, Torres HC. Protocolo para consulta de enfermagem: assistência a pacientes com diabetes melittus tipo 2 em insulinoterapia. Rev Gaúcha Enferm. 2009; 30(3): p.552-7

https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/2247.pdf

http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/sas/saude-da-pessoa-com-deficiencia/noticias-saude-da-pessoa-com-deficiencia/16426-sus-mais-de-600-mil-aparelhos-auditivos-em-tres-anos




http://www.caslpo.com/sites/default/uploads/files/PPG_EN_Prescriptions_Hearing_Aids_Adults.pdf

http://www.caslpo.com/sites/default/uploads/files/PPG_EN_Prescriptions_Hearing_Aids_Adults.pdf

http://harlmemphis.org/files/6913/4625/3220/protocol2011.pdf

71

Department of Veterans Affairs - Clinical Practice Guidelines Primer, Boston, MA, 1998 [online]. [Citado em 19 de outubro de 2015]. Disponível em - http://www.hsrd.research.va.gov/publications/internal/guideline.pdf. El Dib RP, Atallah AN. Evidence-based speech, language and hearing therapy and the Cochrane Library’s systematic reviews. [Editorial]. Med J. 2006;124(2):51-4. Enders BC, Davim RMB. Elaboração de protocolos clínicos: problemas no uso da evidência. Rev. RENE. Jul/dez 2003; 4(2): p.88-94

Grunditz M, Magnusson L. Validation of a speech-in-noise test used for verifi cation of hearing aid fitting. Hearing, Balance and Communication [online].2013; 11(2)1–8. Disponível em http://dx.doi.org/10.3109/21695717.2013.782135 > (04 de abril de 2015)

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico 2010 - Resultados Gerais da Amostra – Rio de Janeiro, 2012. International Society of Audiology. Good practice guidance for adult hearing aid fittings and services - Background to the document and consultation. 2005. [online]. Disponível em: www.isa-audiology.org/members/pdf/ GPG-ADAF.pdf > (04 de outubro de 2015) Iwahashi JH, Jardim IS, Sizenando CS, Bento RF. Protocolo de Seleção e Adaptação de Prótese Auditiva para Indivíduos Adultos e Idosos. Arq. Int. Otorrinolaringol. 2011; 15 (2): p. 214-222. Kochkin, S. MarkeTrak VI :On the issue of value: hearing aid benefit, price, satisfaction, and brand repurchase rates. The Hearing Review. Fev 2003; 10 (2): p. 12-26 Kochkin S, Beck DL, Christensen LA, Compton-Conley C, Fligor BJ, Kricos PB, et al. MarkeTrak VIII: The Impact of the Hearing Healthcare Professional on Hearing Aid User Success. Correlations between dispensing protocols and successful patient outcomes. The Hearing Review, April 2010; 17 (4):p. 12, 14, 16, 18, 23, 26, 27, 28, 30, 32, e 34. Kochkin S. MarkeTrak VIII: Reducing patient visits through verification and validation. Hearing Review. 2011; 18 (6): p. 10-12. Kodera K, Hosoi H, Okamoto M, Manabe T, Kanda Y, Shiraishi K, et al. Guidelines for the evaluation of hearing aid fitting. 2010. Auris Nasus Larynx 2015. Disponível em http:// dx.doi.org/10.1016/j.anl.2015.10.015

http://www.hsrd.research.va.gov/publications/internal/guideline.pdf

http://dx.doi.org/10.3109/21695717.2013.782135

http://www.isa-audiology.org/members/pdf/GPG-ADAF.pdf

72

Mueller G. Fitting test protocols are “more honored in the breach than the observance”. The Hearing Journal. Out 2003; 56(10): p. 19-26

Mueller G. How Loud is Too Loud? Using Loudness Discomfort Level Measures for Hearing Aid Fitting and Verification, Part 1- Junho/2011. [online].Disponível em http://www.audiologyonline.com/articles/loud-too-using-loudness-discomfort-825-825 > (11 de abril de 2016)

Northern JL. Strategies of adult hearing aid selection. Audiology Research 2011; 1 (20):p. 74-78

Pimenta CAM, Pastana ICASS, Sichieri K, Gonçalves MRCB, Gomes PC, Sollha RKT et al– Guia para construção de protocolos assistenciais em enfermagem. Disponível em http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/guia%20constru%C3%A7%C3%A3o%20protocolos%2025.02.14.pdf ,> (12 de outubro de 2015) Ross T, Smith KE. How to Use Live Speech Mapping as Part of a Hearing Instrument Fitting and Verification Protocol . 2005 – Disponível em http://www.hearingreview.com/2005/06/how-to-use-live-speech-mapping-as-part-of-a-hearing-instrument-fitting-and-verification-protocol/#sthash.pRKOqFs9.dpuf > (22 de janeiro de 2016)

Schneid S, Stein A, Camargo CG, Buchabqui JA, Sirena S, Moretto A, et al. Protocolos Clínicos embasados em evidências: a experiência do Grupo Hospitalar Conceição - Revista AMRIGS. Porto Alegre. abril/junho2003; 47 (2): p.104-114. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Developing guidelines. BMJ [periódico online]; 1999: p.348-351 Disponível em: http://www.bmj.com. > (22 de janeiro de 2016) Silman S, Silverman CA. Basic Audiologic Testing. In: Silman S, Silverman CA. Auditory Diagnosis-Principles and applications. San Diego: Singular; 1997. p 38-58. Souza VC, Lemos SMA. Instrumentos para a avaliação da restrição à participação auditiva: revisão sistemática de literatura. CoDAS. 2015; 27(4):p.400-6

Stevens K. A hearing aid fitting protocol. Take the time, Do it right. Innovations [online]. 2014; 4(3):p. 18-27. Disponível em https://starkeypro.com/pdfs/technicalpapers/A_Hearing_Aid_Fitting_Protocol_White_Paper.pdf > ( 22 de janeiro de 2016)

http://www.audiologyonline.com/articles/loud-too-using-loudness-discomfort-825-825

http://www.audiologyonline.com/articles/loud-too-using-loudness-discomfort-825-825

http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/guia%20constru%C3%A7%C3%A3o%20protocolos%2025.02.14.pdf



http://www.hearingreview.com/2005/06/how-to-use-live-speech-mapping-as-part-of-a-hearing-instrument-fitting-and-verification-protocol/#sthash.pRKOqFs9.dpuf



http://www.bmj.com/

https://starkeypro.com/pdfs/technicalpapers/A_Hearing_Aid_Fitting_Protocol_White_Paper.pdf

https://starkeypro.com/pdfs/technicalpapers/A_Hearing_Aid_Fitting_Protocol_White_Paper.pdf

73

Valente M. Guideline for Audiologic Management of the Adult Patient. 2006. [citado em 31 de agosto de 2015]. Disponível em http://www.audiologyonline.com/articles/guideline-for-audiologic-management-adult-966

Werneck MAF, Faria HP, Campos KFC – Protocolos de cuidados à saúde e de organização do serviço. Nescon – UFMG; Coopemed, 2009. [citado 19 de junho de 2015]. Disponível em https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/3914.pdf

http://www.audiologyonline.com/articles/guideline-for-audiologic-management-adult-966

http://www.audiologyonline.com/articles/guideline-for-audiologic-management-adult-966

https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/3914.pdf

74

FONTES CONSULTADAS

Avanzi O, relator. Normatização para apresentação de dissertações e teses. Faculdade de Ciências médicas de São Paulo: 2013.

75

RESUMO

INTRODUÇÃO: O uso de protocolos em serviços de saúde é muito

importante, uma vez que são instrumentos utilizados diante de problemas que

necessitam ser superados ou diante de necessidades de organizar melhor as

ações, tendo como foco a padronização de condutas clínicas em ambulatórios

e hospitais (Werneck et al, 2009). A proposta de utilização de protocolo clínico

padrão nos Serviços de Saúde Auditiva é importante, por ter a finalidade de

proporcionar maior direcionamento e objetividade nas condutas do

profissional fonoaudiólogo que atua nesses Serviços, conduzindo à maior

satisfação do usuário e reduzindo o número de retornos e agendamentos

desnecessários. OBJETIVOS: Desenvolver um protocolo clínico para o

atendimento ao paciente no processo de seleção, verificação e validação das

próteses auditivas; verificar a viabilidade do protocolo por meio de sua

aplicação por fonoaudiólogos especialistas na área; estabelecer a

representação gráfica do protocolo por meio de um fluxograma com

algoritmos. MÉTODO: Foi realizado um estudo bibliográfico para

levantamento dos procedimentos necessários na elaboração de protocolos

clínicos em saúde e quanto aos principais procedimentos em cada etapa do

processo de seleção e adaptação de próteses auditivas. Posteriormente, foi

realizada a elaboração por extenso do protocolo, que passou pela avaliação

por oito fonoaudiólogos quanto ao conteúdo e aplicabilidade. Houve a

adequação dos fatores levantados pelos profissionais e elaboração do

documento final, além da constituição de um fluxograma com algoritmos do

processo – Procedimento Operacional Padrão. COMENTÁRIOS

CONCLUSIVOS: Algumas sugestões dos fonoaudiólogos participantes foram

levadas em consideração, porém, a não realização de alguns exames não é

viável, devido à sua importância demonstrada pelas principais sociedades

científicas. A utilização do protocolo irá auxiliar na adequada a realização de

todos os procedimentos no processo de seleção e adaptação de próteses

auditivas, com o auxílio de uma lista de verificação e do fluxograma com

algoritmos, que irão direcionar às melhores condutas e procedimentos a

serem realizados.

76

Palavras - chave: auxiliares de audição, protocolos clínicos, perda auditiva,

adulto, idoso, correção de deficiência auditiva.

77

ABSTRACT

INTRODUCTION: The use of protocols in health services is quite important, since

they are instruments used in the face of problems that need to be overcome or the

needs to better organize actions, focusing on the standardization of clinical behavior

in outpatient clinics and hospitals (Werneck et al, 2009).The proposal for the use of a

standard clinical protocol in the Hearing Health Services is important, in order to

provide greater direction and objectivity in the conduct of the speech and hearing

professionals who work in those services, leading to greater user satisfaction and

reducing the number of unnecessary returns. OBJECTIVES: To develop a clinical

protocol for patient care in the process of selection, verification and validation of

hearing aids; to verify the viability of the protocol through its application by

professionals specialists in the area; to establish the graphical representation of the

protocol by means of a flowchart with algorithms. METHOD: We conducted a

literature review to collect the necessary procedures in the elaboration of clinical

protocols in health and the main procedures in each stage of the process of hearing

aids fitting. Subsequently, the elaboration of the protocol was carried out, which was

evaluated by eight audiologists in terms of content and applicability. The factors

raised by the professionals were considered and then the final document was

elaborated, besides the constitution of a flowchart with process algorithms - Standard

Operating Procedure. FINAL COMMENTS: Some suggestions from the audiologists

were taken into account; however, failure to conduct some tests is not feasible

because of their importance as demonstrated by leading scientific societies. The use

of the clinical protocol will help in the proper accomplishment of all the procedures in

hearing aids fitting, with the aid of the checklist and the flow chart with algorithms,

which will guide the best practices and procedures to be performed.

Keywords: hearing aids, clinical protocols, hearing loss, adult, aged, correction of

hearing impairment

78

APÊNDICES

LYVIA CHRISTINA CAMAROTTO BATTISTON RODRIGUES SATO › wp-content › uploads › 2019 › ... ·...

Documents

Transcript of LYVIA CHRISTINA CAMAROTTO BATTISTON RODRIGUES SATO › wp-content › uploads › 2019 › ... ·...