I

Farmácia Costa

Maria Inês Moura Monteiro

2018- 2019

II

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia Costa

novembro de 2018 a fevereiro de 2019

Maria Inês Moura Monteiro

Orientador: Dra. Ondina Fernandes

Tutor FFUP: Prof. Doutora Helena Carmo

abril 2019

III

Declaração de integridade

Declaro que o presente relatório e de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuicao, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referencias bibliograficas, de acordo com as normas de referenciacao. Tenho consciencia de que a pratica de plagio e auto- plagio constitui um ilicito academico.

Faculdade de Farmacia da Universidade do Porto, 8 de abril de 2019

Maria Inês Moura Monteiro

IV

Agradecimentos

Ao fim destes 5 anos, há sem dúvida um conjunto de agradecimentos que tenho de tornar públicos, pois sem essas pessoas não teria alcançado o tão desejado objetivo.

Em primeiro lugar e sem dúvida com um papel preponderante um agradecimento especial a todos os professores e funcionários do colégio que frequentei, por todos os conhecimentos que me transmitiram e também por todos os valores.

Em segundo lugar quero agradecer a todos os professores e funcionários da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, que me fizeram sentir em casa numa cidade que não era minha.

À Farmácia Costa e a todos os elementos da sua equipa muito obrigada por terem tornado o final do meu percurso tão enriquecedor, obrigada por toda a paciência para responderam às minhas perguntas, obrigada por me terem feito sentir tão integrada e, acima de tudo tão útil, tenho a certeza que fiz a escolha certa. À Dra. Ondina Fernandes, estou eternamente grata porque posso afirmar que foi, sem margem para dúvidas, a melhor orientadora que poderia ter tido. Foi a pessoa mais marcante do meu percurso académico por todos os conhecimentos e pelos seus valores. Encheu-me o coração. Jamais a esquecerei.

À Mimi, à Chica e à Né, as minhas amigas de sempre obrigada pela vossa amizade tão especial.

A todos os meus amigos, que estiveram sempre lá mesmo que a vida não tenha proporcionado todos os encontros desejados, obrigada por me fazerem ter a certeza que escolhi as pessoas certas para caminharem comigo. Obrigada também à Cate porque mesmo não sendo desde sempre tenho a certeza que é para sempre.

Ao meu namorado por toda a paciência, por todos os conselhos, e acima de tudo por me ter tornando uma pessoa melhor estou imensamente agradecida. Sem ti não teria apreciado tanto o meu percurso e cada etapa não teria tido o mesmo valor. Não esqueço também o meu cunhado pela sua disponibilidade e ajuda sempre que precisei.

Por último, mas de primordial importância obrigada mana, obrigada mãe e obrigada pai por todo o apoio incondicional em todos os momentos. Vocês foram, são e serão sempre o pilar da minha vida. Todos os agradecimentos deste mundo nunca serão suficientes. Não caibo em mim de orgulho por serem vocês a minha família.

V

Resumo

O estágio profissionalizante em farmácia comunitária constitui uma oportunidade de

conhecer a realidade de uma das saídas profissionais de um farmacêutico. O meu Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária decorreu de 1 de novembro de 2018 a 28 de fevereiro de 2019 na Farmácia Costa, em Amarante.

O presente relatório serve para descrever o funcionamento e organização da farmácia. Assim, nele constam todos os processos de atividade realizados, desde a receção de encomendas e verificação das mesmas, armazenamento de medicamentos até à dispensa de medicamentos e outros produtos farmacêuticos. Aborda, também de forma sucinta o funcionamento do posto farmacêutico que lhe está alocado. E, ainda os projetos que desenvolvi durante este período. Estes projetos consistiram em duas intervenções dirigidas à população abrangida pela farmácia. O primeiro foi dedicado às grávidas de forma a tornar a experiência da gravidez ainda mais enriquecedora, proporcionando à utente a realização de uma ecografia 4D e a participação numa sessão de esclarecimento sobre questões relacionadas com o tema. A adesão e os resultados da atividade foram bastante positivos, refletindo-se em visitas posteriores à farmácia quer para solicitar novos esclarecimentos, quer para adquirir produtos. O outro projeto foi dedicado às crianças, desta vez para abordar uma temática menos agradável, mas também bastante importante, a pediculose capilar. Realizei uma apresentação numa escola do primeiro ciclo do ensino básico de forma a esclarecer dúvidas, explicar os métodos de tratamento e promover a venda de produtos tanto para a prevenção como para o tratamento. Foi também bastante produtivo e levou a resultados positivos nas vendas destes produtos na farmácia.

A realização destes dois projetos foi muito marcante no meu percurso de estágio porque é extremamente gratificante sentir o carinho e a confiança dos utentes no farmacêutico.

Esta experiência permitiu-me ter a certeza que um farmacêutico numa farmácia comunitária é muito mais do que aquele que vende medicamentos. E perceber que há muitos utentes que não têm essa visão da profissão foi muito gratificante.

VI

Índice

Declaração de integridade ........................................................................................................... III

Agradecimentos............................................................................................................................ IV

Resumo ......................................................................................................................................... V

Índice ............................................................................................................................................ VI

Lista de acrónimos e abreviaturas ............................................................................................. VIII

Introdução ...................................................................................................................................... 1

Parte I: Atividades desenvolvidas durante o estágio .................................................................... 2 Farmácia Costa ......................................................................................................................... 2 1. Organização da farmácia ...................................................................................................... 2

1.1 Enquadramento legal ................................................................................................. 2 1.2 Composição e função dos recursos humanos ........................................................... 2 1.3 Espaço físico e equipamento ..................................................................................... 2

2. Fontes de informação ........................................................................................................... 3 3. Classificação e distinção dos medicamentos e outros produtos existentes na farmácia ..... 3

3.1 Medicamentos sujeitos a receita médica ................................................................... 3 3.2 Medicamentos não sujeitos a receita médica ............................................................ 3 3.3 Medicamentos manipulados ....................................................................................... 3 3.4 Medicamentos homeopáticos e produtos farmacêuticos homeopáticos ................... 3 3.5 Produtos dietéticos e produtos para alimentação especial ........................................ 4 3.6 Produtos fitoterapêuticos e suplementos alimentares ............................................... 4 3.7 Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos ............................................................. 5 3.8 Produtos e medicamentos de uso veterinário ............................................................ 5 3.9 Dispositivos médicos .................................................................................................. 5

4. Encomendas e aprovisionamento ......................................................................................... 6 4.1 Fornecedores e normas de aquisição ........................................................................ 6 4.2 Critérios de aquisição ................................................................................................. 6 4.3 Receção de encomendas ........................................................................................... 7 4.4 Armazenamento ......................................................................................................... 8 4.5 Prazos de validade ..................................................................................................... 8 4.6 Devoluções ................................................................................................................. 9

5. Dispensa de medicamentos .................................................................................................. 9 5.1 Receção e validação da prescrição médica ............................................................... 9 5.2 Interpretação e avaliação farmacêutica ................................................................... 10 5.3 Medicamentos genéricos .......................................................................................... 11 5.4 Dispensa de psicotrópicos e/ou estupefacientes ..................................................... 11 5.5 Regimes de comparticipação ................................................................................... 11 5.6 Posologia e modo de administração ........................................................................ 12 5.7 Contra-indicações ..................................................................................................... 12 5.8 Dispensa de MNSRM ............................................................................................... 12 5.9 Promoção de adesão à terapêutica ......................................................................... 12 5.10 Cuidados na conservação domiciliária ................................................................... 13

6. Automedicação ................................................................................................................... 13 7. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia ............................................................. 14 8. Contabilidade na farmácia .............................................................................................. 14

8.1 Processamento de receituário .................................................................................. 14 9. Relacionamento com entidades e utentes ..................................................................... 15 10. Marketing na Farmácia Comunitária ............................................................................... 15

10.1 Comunicação e atendimento ao doente................................................................. 15 10.2 Merchandising ........................................................................................................ 15 10.3 Venda Cruzada ....................................................................................................... 16

11. VALORMED ............................................................................................................... 16 12. Formações ................................................................................................................. 17 13. Posto farmacêutico de Soalhães ............................................................................... 18

Parte II projetos desenvolvidos durante o estágio ...................................................................... 19 Projeto 1 – “O dia da Gravida” ................................................................................................ 19

VII

Projeto 2 – Pediculose capilar ................................................................................................ 23

Conclusão .................................................................................................................................... 30

Referências ................................................................................................................................. 31

Anexos ......................................................................................................................................... 35 Anexo 1: Espaço físico e equipamento .......................................................................... 36 Anexo 2: Fontes de informação ..................................................................................... 39 Anexo 3: Merchandising ................................................................................................. 40 Anexo 4: Posto farmacêutico de Soalhães .................................................................... 42 Anexo 5: Folheto informativo sobre a gravidez .............................................................. 43 Anexo 6: Apresentação sobre a Pediculose Capilar ...................................................... 45

VIII

Lista de acrónimos e abreviaturas

AIM CE

Autorização de Introdução no Mercado Células Estaminais

DCI Denominação Comum Internacional DGD DG

Direção Geral de Saúde Diabetes Gestacional

IVA Imposto de Valor Acrescentado FC FDA

Farmácia Costa Food and Drug Administration

INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I. P. MNSRM Medicamentos não sujeitos a receita médica MSRM Medicamentos sujeitos a receita médica MSRMV Medicamento sujeito a receita médico-veterinário MPF OMS PC

Medicamentos e produtos farmacêuticos Organização Mundial de Saúde Pediculose Capilar

PVP Preço de Venda ao Público PVA Preço de Venda ao Armazenista PVF Preço de Venda à Farmácia

PV

Prazo de Validade

PIC Preço Impresso na Cartonagem SI Sistema informático SIGREM Sistema Integrado de Gestão de Resíduos e Embalagens de Medicamentos SNS Serviço Nacional de Saúde

1

Introdução

A farmácia comunitária é um local de dispensa de medicamentos e prestação de serviços de saúde, mas é essencialmente um local onde se pode encontrar um farmacêutico.

O farmacêutico é o profissional de saúde mais próximo da população, aquele que é capaz de esclarecer o utente de forma simples e prática, mas com toda a credibilidade científica. É também o principal responsável por sensibilizar a população abrangente para o uso correto e responsável do medicamento. Cabe, ainda ao farmacêutico promover a adoção de um estilo de vida saudável e alertar o utente para deteção de situações de risco que possam pôr em causa a sua saúde e bem-estar.

Assim, realizar o estágio profissionalizante nesta área é extremamente importante para a consolidação de conhecimentos e para o desenvolvimento de novas competências de modo a que o estudante de Ciências Farmacêuticas se torne um profissional responsável e autónomo.

2

Parte I: Atividades desenvolvidas durante o estágio

Farmácia Costa A FC fundada em 1851 é uma das mais antigas farmácias do país e a mais antiga da cidade. Localizada no centro histórico de Amarante abrange um grande número de utentes e de perfis muito diversos. O seu longo percurso sólido e profissional faz com que seja a farmácia de confiança de uma grande parte da população.

1. Organização da farmácia

1.1 Enquadramento legal

O regime jurídico das farmácias está definido no decreto de lei nº 307/2017. Composto

por 61 artigos estabelece um quadro global e de enquadramento do setor o que permitiu a reorganização jurídica das farmácias, cujo regime remonta essencialmente à década de 60 do século passado. Assumem particular relevância neste diploma os seguintes artigos:

• Dever da farmacovigilância, ou seja, as farmácias colaboram com o INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I. P. (INFARMED) na identificação, quantificação, avaliação e prevenção dos riscos do uso de medicamentos, uma vez comercializados, permitindo o seguimento das suas possíveis reações adversas;

• Dever do sigilo;

• Medicamentos esgotados;

• Serviços farmacêuticos. [1] A FC é propriedade de José Fernando Ferraz Esteves, Unipessoal Limitada desde 2013.

Funciona de segunda-feira a sábado entre as 8.30h e as 20.00h e aos domingos e feriados das 10.00h às 13.00h e das 14.00.h às 19.00h.

1.2 Composição e função dos recursos humanos

De modo a cumprir a legislação em vigor, os quadros da FC são compostos por duas

farmacêuticas, Dra. Ondina Fernandes-diretora técnica e Dra. Alexandra Teixeira-farmacêutica adjunta e por um técnico de farmácia. Fazem ainda parte dos recursos humanos 3 funcionários devidamente habilitados a coadjuvar as farmacêuticas.

1.3 Espaço físico e equipamento

Ao longo dos anos as instalações da FC sofreram diversas remodelações de modo a

satisfazer as necessidades ao seu bom funcionamento descritas no manual das “Boas Praticas Farmaceuticas para a Farmacia Comunitaria”. [2] Assim, é composta pelas seguintes divisões, sala de atendimento ao público, escritório, armazém, armazém do piso inferior, laboratório e gabinete de prestação de serviços. Na fachada exterior possui uma porta de entrada e duas montras de vidro utilizadas para transmitir todas as informações necessárias ao doente bem como publicitar Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) e outros produtos disponíveis na farmácia.

Em termos de equipamentos possui diversos computadores com o Sistema Informático (SI)

Sifarma, impressora, fotocopiadora e telefones. Dispõe também de uma balança para ser usada autonomamente pelos utentes, frigorifico para armazenamento de produtos de frio e equipamentos para determinação de parâmetros bioquímicos. (Anexo 1)

3

2. Fontes de informação

A farmácia dispõe nas suas instalações em edição de papel a farmacopeia portuguesa e o

prontuário terapêutico. Estão também disponíveis outros documentos indicados pelo INFARMED, nomeadamente o registo de entradas e saídas de psicotrópicos e benzodiazepinas, o registo de temperaturas e humidade, o documento de consentimento informado de cada utente devidamente assinado, o contrato coletivo de trabalho entre outros. (Anexo 2)

3. Classificação e distinção dos medicamentos e outros produtos existentes na farmácia

Antes de iniciar o atendimento ao público, durante alguns dias foram-me dadas explicações

teóricas sobre todos os produtos disponíveis na farmácia focando essencialmente os mais vendidos. Assim, comecei por perceber a sua classificação feita de acordo com o regime jurídico dos medicamentos de uso humano, que esclareço nos pontos a seguir.

3.1 Medicamentos sujeitos a receita médica

Os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) são todos aqueles que possam constituir um risco para a saúde quando utilizados para o fim a que se destinam, mas sem vigilância médica, os que possam constituir um risco direto ou indireto para a saúde quando usados com frequência ou em quantidades consideráveis para fins diferentes aos que se destinam, os que contenham substâncias ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar e todos os que se destinam a ser administrados por via parentérica.

As indicações, modelos ou formatos a que devem obedecer as receitas médicas são aprovados por portaria do Ministro da Saúde.

3.2 Medicamentos não sujeitos a receita médica

Os MNSRM são todos aqueles que não preenchem nenhuma das condições dos MSRM e, normalmente, não são comparticipáveis, exceto em casos previstos na legislação que define o regime de comparticipação do Estado no preço dos medicamentos. [3]

3.3 Medicamentos manipulados Os medicamentos manipulados, também denominados de Fórmulas Magistrais ou

Preparados Oficinais, tratam-se de medicamentos cuja preparação e dispensa é responsabilidade do farmacêutico, o qual deve garantir a segurança e qualidade durante todo o processo, bem como fornecer ao utente toda a informação relevante, nomeadamente, as condições de conservação, posologia, modo de utilização e prazo de validade. [4]

Dada a insignificante procura de medicamentos manipulados, a FC não procede à sua

preparação. Em caso de procura dos mesmos é feita uma encomenda a uma farmácia do Porto.

3.4 Medicamentos homeopáticos e produtos farmacêuticos homeopáticos

Um medicamento homeopatico e “um medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia, ou na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado Membro, e que pode ter varios principios”. [5] Atualmente, existem dois procedimentos para a autorização de medicamentos homeopáticos, sendo um deles o registo simplificado o que facilita bastante a sua comercialização. [3]

Na FC a procura deste tipo de medicamentos não tem expressão, pelo que estão disponíveis

para dispensa poucas referencias, que são dispensadas na maioria das situações a cidadãos estrangeiros.

4

3.5 Produtos dietéticos e produtos para alimentação especial Entendem-se por géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial os produtos

alimentares que, devido à sua composição ou a processos especiais de fabrico, se distinguem claramente dos géneros alimentícios de consumo corrente, são adequados ao objetivo nutricional pretendido e são comercializados com a indicação de que correspondem a esse objetivo. Considera-se alimentação especial aquela que corresponde às necessidades nutricionais dos seguintes grupos de pessoas:

a) aqueles cujos processos de assimilação ou cujo metabolismo se encontra perturbado; b) aquelas que se encontram em condições fisiológicas especiais e que, por esse facto,

podem retirar benefícios da ingestão controlada de certas substâncias contidas nos alimentos;

c) lactentes ou crianças de 1 a 3 anos de idade em bom estado de saúde. Os pontos a) e b) podem ainda ser qualificados como dietéticos ou de regime. [6] Na FC é habitual a venda deste tipo de produtos, principalmente de produtos dietéticos

recomendados pela nutricionista nas suas consultas semanais. Vendem-se também algumas refeições para bebés em boiões.

3.6 Produtos fitoterapêuticos e suplementos alimentares

Um produto fitoterapêutico é um medicamento à base de plantas e por medicamento à base de plantas entende-se qualquer medicamento que tenha exclusivamente como substâncias ativas uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou mais preparações à base de plantas. [7]

Na FC são dispensados alguns produtos fitoterapêuticos para o tratamento de perturbações gastrointestinais como é caso do Bekunis®, para distúrbios de sono e ansiedade de que é exemplo o Valdispert® e também para a tosse, o Grintuss®.

Um regime alimentar adequado e variado, em circunstâncias normais, fornece a um ser

humano todas as substâncias nutrientes necessárias nas quantidades estabelecidas e recomendadas por dados científicos ao seu bom desenvolvimento e à sua manutenção num bom estado de saúde. Todavia, esta situação ideal não está a ser alcançada em relação a todas as substâncias nutrientes nem a todos os grupos populacionais devido, designadamente, ao estilo de vida.

Os consumidores podem, no entanto, optar por complementar as quantidades ingeridas de algumas substâncias nutrientes através do consumo de suplementos alimentares. Por isso, tem-se verificado a existência de um número crescente de produtos comercializados como géneros alimentícios que constituem uma fonte concentrada de substâncias nutrientes, as quais são apresentadas como complemento aos nutrimentos ingeridos num regime alimentar normal.

Estes suplementos alimentares podem conter um leque bastante variado de substâncias nutrientes e outros ingredientes, designadamente vitaminas, minerais, aminoácidos, ácidos gordos essenciais, fibras e várias plantas e extratos de ervas. Tendo em vista garantir um elevado nível de proteção dos consumidores e facilitar a sua escolha, os suplementos alimentares a colocar no mercado devem ser seguros e comportar uma rotulagem adequada.

A ingestão excessiva de vitaminas e de minerais pode provocar efeitos adversos, devendo, por isso, ser fixados, quando necessário, limites máximos de segurança para essas substâncias presentes nos suplementos alimentares, garantindo que a utilização normal dos produtos, de acordo com as instruções de utilização fornecidas pelo fabricante, é segura para os consumidores. Aqui o papel do farmacêutico é mais uma vez essencial, pois vai alertar o consumidor para estes aspetos. [8]

Na FC dispensei vários suplementos alimentares, destacando-se os suplementos alimentares para o cansaço, quer físico, quer cognitivo e os suplementos alimentares à base de magnésio. Vendi também alguns suplementos para grávidas, embora estes na maioria dos casos com prescrição médica.

5

3.7 Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos

De acordo com a definição legal, um produto cosmético é qualquer substância ou mistura destinada a ser posta em contacto com as partes externas do corpo humano (epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos) ou com os dentes e as mucosas bucais, tendo em vista, exclusiva ou principalmente, limpá-los, perfumá-los, modificar-lhes o aspeto, protegê-los, mantê-los em bom estado ou corrigir os odores corporais.

Os cosméticos abrangem um espetro muito amplo de produtos em várias categorias, englobando os produtos de higiene corporal, como sabonetes, geles de banho, champôs, desodorizantes, pastas dentífricas, e os produtos de beleza, como tintas capilares, vernizes e maquilhagem. [9]

Na FC a oferta deste tipo de produtos é imensa, pelo que logo no início do estágio e para que mais tarde o meu atendimento a este nível fosse eficaz, foi-me dada uma explicação alargada sobre todas as marcas de cosméticos disponíveis, bem como das suas diferentes gamas. A procura deste tipo de produtos na farmácia é frequente e pela perceção que tive deve-se ao facto de os utentes confiarem na opinião do farmacêutico, daí a importância da credibilidade do aconselhamento.

A este nível os atendimentos que fiz foram sobretudo para satisfazer procuras de anti-rugas e de produtos de higiene do bebé.

3.8 Produtos e medicamentos de uso veterinário Designa-se por medicamento veterinário toda a substância, ou associação de substâncias,

apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas. [10]

Na FC estão disponíveis vários produtos veterinários, porém era uma área sobre a qual não

tinha conhecimentos e aqui a ajuda de todos os colaboradores da farmácia foi essencial para ser

capaz de fazer atendimento e prestar aconselhamento nesta área. A plataforma Medvet da Direção geral de alimentação e veterinária também facilitou o esclarecimento de diversas questões.

3.9 Dispositivos Médicos

O termo "dispositivo médico" engloba um vasto conjunto de produtos, cobertos por várias diretivas da Comunidade Europeia. Os dispositivos médicos são destinados, pelo seu fabricante, a serem utilizados para fins comuns aos dos medicamentos, tais como prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença humana. No entanto, os dispositivos médicos devem atingir os seus fins através de mecanismos que não se traduzem em ações farmacológicas, metabólicas ou imunológicas, por isto se distinguindo dos medicamentos. [11]

Os dispositivos são integrados nas classes I, IIa, IIb e III, tendo em conta a vulnerabilidade do corpo humano e atendendo aos potenciais riscos decorrentes da conceção técnica e do fabrico. [12]

Nos atendimentos que fiz ao longo do estágio foram vários os dispositivos médicos

dispensados, desde preservativos e pílulas anticoncecionais, lancetas para a medição dos níveis de açúcar no sangue na Diabetes Mellitus até às simples compressas e ligaduras. Outro dispositivo médico com bastante saída na FC são as meias de compressão e que também eu tive a oportunidade de vender e para tal aprendi a tirar medidas para que o tamanho seja ajustado a cada utente da forma mais correta possível. Um outro atendimento que realizei neste âmbito foi para dispensar dispositivos médicos para um doente ostomizado.

6

4. Encomendas e aprovisionamento

Atualmente uma boa gestão é indispensável ao funcionamento sustentável de uma farmácia.

Deste modo, a rigorosa escolha de fornecedores e o estabelecimento detalhado de critérios de compra e venda é essencial para que a farmácia seja rentável.

O meu estágio foi enriquecedor também a este nível dado que consegui perceber um pouco

de como funciona a gestão na FC.

4.1 Fornecedores e normas de aquisição A compra de medicamentos e outros produtos farmacêuticos pode ser feita por duas vias,

através de encomendas diretas ao laboratório ou de encomendas a um intermediário, o distribuidor grossista. Os critérios de escolha de uma ou de outra via estão dependentes daquilo que a farmácia pretende e das vantagens e desvantagens que cada método traz à farmácia. As encomendas diretas ao laboratório permitem normalmente obter uma margem de lucro maior, através de descontos e bonificações, uma vez que negoceiam em quantidades, obrigando à encomenda de um número mínimo de MPF. Este método é especialmente útil na encomenda de medicamentos genéricos a um dado laboratório, na encomenda de produtos de dermofarmácia e cosmética e também na encomenda de produtos de saúde sazonais como é o caso dos protetores solares, por exemplo.

No entanto, este método não é adequado para a reposição diária de stocks e supressão de pedidos especiais de utentes, uma vez que é um método demorado e que implica muitas vezes uma reunião com um delegado comercial. É então aqui que entra o distribuidor grossista, que permite múltiplas encomendas diárias, não exige quantidades mínimas e a entrega é rápida e eficaz, tendo apenas a desvantagem de praticar preços que obrigam a uma margem de lucro menor. O principal distribuidor grossista da FC é a OCP Portugal ®, que realiza dois períodos de entrega na farmácia, um de manhã cedo e outro a meio da tarde. É neste distribuidor que se concentram a maioria das encomendas diárias da farmácia. A FC realiza também algumas encomendas diárias à Cooprofar-Medlog ®. Recorre a este último distribuidor, essencialmente, para pedidos de suplementos alimentares, leites infantis e produtos de dermofarmácia.

No que respeita a normas de aquisição, na FC para pedidos diários de MSRM recorre-se à

OCP Portugal ® e para os restantes pedidos recorre-se à Cooprofar-Medlog ®. Para a satisfação dos pedidos dos utentes a FC tem ainda a vantagem de recorrer ao seu posto farmacêutico e quando não tem disponível algum MPF.

4.2 Critérios de aquisição No seguimento do ponto anterior, a realização de encomendas está dependente da gestão

de stocks, da capacidade de investimento da farmácia, da sazonalidade e da rotatividade dos MPF em questão.

O SI facilita muito este processo através da criação automática de uma encomenda chamada “Diaria”, que tem por base os stocks mínimos e máximos definidos manualmente na ficha de cada produto. Assim, quando um determinado produto atinge o valor mínimo definido, é incluído automaticamente na lista da encomenda “diaria” com a quantidade necessaria para atingir o seu valor máximo. No entanto, é necessária a revisão desta lista para o ajuste da encomenda com base nos restantes critérios de aquisição. Na janela de encomenda “diaria”, o sistema apresenta também, para cada produto, a média mensal de vendas e a quantidade já vendida no mês em curso. Com base nestes dados, o operador responsável ajusta a quantidade a encomendar de cada produto de forma a satisfazer as necessidades a curto prazo da farmácia, tendo também em conta o disposto nas “Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde” que obrigam a farmácia a possuir três medicamentos, no mínimo, com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem, de entre os que correspondam aos cinco preços mais baixos de cada grupo homogéneo. [13] Nesta encomenda é necessário também verificar que os stocks reais correspondem aos stocks informáticos. Pontualmente, poderão existir discrepâncias, que podem estar relacionadas com erros na entrada de encomendas, marcação e dispensa dos produtos, devoluções, troca de produtos no grupo, quebras ou até mesmo furtos. Este problema é resolvido imediatamente através da anotação das discrepâncias aquando da sua deteção por parte dos

7

funcionários, tanto no dia-a-dia da atividade da farmácia como aquando da verificação mensal da listagem dos produtos em final de validade.

No atendimento, quando o produto pretendido pelo utente não existe em stock na farmácia, nem no stock remoto, ou seja, no posto farmacêutico pode ser feito um pedido ao distribuidor diretamente pelo SI, através de uma encomenda instantânea ou por via verde. A encomenda por via verde só é possível de realizar na presença de uma prescrição médica de determinados medicamentos para os quais o distribuidor possui um determinado stock alocado para esta via de encomenda. A encomenda instantânea pode ser realizada a qualquer altura do dia desde que haja em stock no distribuidor, sendo normalmente enviado na entrega seguinte. Na maioria dos casos em que as encomendas são feitas no ato do atendimento é criada uma reserva do produto ficando o mesmo já pago de modo a facilitar a sua posterior dispensa. O utente leva a cópia do papel de reserva que apresenta no ato do levantamento.

Em algumas das encomendas que efetuei no momento do atendimento tive necessidade,

por vezes, de contactar o distribuidor via telefone para a confirmação da disponibilidade de alguns produtos, sobretudo os esgotados e rateados.

4.3 Receção de encomendas

As encomendas são entregues na FC em contentores específicos de cada fornecedor, devidamente identificados e numerados de acordo com a respetiva fatura ou guia de remessa. Ao receber a encomenda o funcionário solicita a assinatura de quem a receciona de modo a validar a entrega.

Os produtos de frio vêm num contentor térmico, de cor diferente dos restantes para fácil identificação, sendo estes os primeiros produtos a serem conferidos e armazenados. As faturas ou guias de remessa, no caso de os produtos não terem sido faturados, possuem diversas informações tais como identificação do fornecedor, número do documento, identificação da farmácia, identificação dos produtos faturados (número do contentor em que foi enviado, código do produto e sua designação, quantidade pedida e quantidade enviada, Preço de Venda ao Público (PVP), Preço de Venda Autorizado (PVA), margem, desconto, Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA), Preço de Venda à Farmácia (PVF) e valor final do produto). Apresenta ainda a informação sobre eventuais produtos em falta com a respetiva justificação e o número total de embalagens enviadas. No caso de transporte de psicotrópicos e/ou benzodiazepinas junto com as faturas vêm as respetivas requisições dos mesmos.

A receção de encomendas é feita eletronicamente através do SI. As encomendas diárias e instantâneas ficam guardadas automaticamente no sistema, o que facilita a receção das mesmas. As encomendas feitas diretamente ao fornecedor ou feitas por telefone ao distribuidor necessitam de ser previamente criadas manualmente no sistema através do menu gestão de encomendas. Para se efetuar a receção, é necessário aceder-se ao menu de receção de encomendas e selecionar a encomenda correspondente. De seguida preenchem-se os campos da identificação da fatura ou guia de remessa e do valor total. De seguida, com ajuda do leitor ótico, procede-se à inserção de cada produto no sistema, e nesse momento verifica-se o PVP e o Prazo de Validade (PV), que só deve ser atualizado no caso da inexistência do produto em stock da farmácia ou no caso do PV do produto rececionado ser menor do que o existente em stock. No final, verifica-se cada linha inserida, confirmando-se com a fatura o número de unidades de cada produto rececionado e ajustando-se ou completando-se o PVF.

Nos produtos sem Preço Inscrito na Cartonagem (PIC), isto é, produtos de venda livre é aplicada uma margem de comercialização definida pela farmácia para o cálculo do seu PVP. Finalizado este processo, confirma-se a correspondência do valor final da fatura com o do sistema e aprova-se a receção da encomenda. Após receção, existe a possibilidade de transferir os produtos em falta para outro fornecedor ou adicionar à encomenda diária. É também possível informar o INFARMED dos produtos em falta. No final imprime-se um documento com os detalhes da receção de encomenda, que é agrafado ao original da fatura e assinado pelo funcionário responsável.

No caso de existirem erros na encomenda, como um produto faturado não enviado ou possível duplicação da encomenda, é efetuada uma reclamação via telefónica ao distribuidor, que regulariza a situação através do envio de uma nota de crédito.

Após a receção, segundo a legislação [14], é necessário etiquetar os produtos sem PIC que estão expostos em locais acessíveis ao público. Importa referir que não devem ser ocultadas informações importantes neste processo, tais como lote, PV e composição.

8

No início do meu estágio na FC, assim como um pouco ao longo de todo o estágio, tive a

oportunidade de proceder à receção e conferência de encomendas várias vezes, sobretudo na semana em que a pessoa responsável por essa tarefa na farmácia esteve de férias. Percebi que este processo é um dos mais importantes para o bom funcionamento da farmácia, dadas as consequências que um erro cometido pode ter, tanto na gestão de stocks como na gestão económica e até no atendimento. Esta tarefa, numa fase inicial do meu estágio profissionalizante, teve um papel preponderante para o resto do estágio, pois permitiu-me identificar os produtos com maior e menor rotatividade assim como familiarizar-me com diversos MPF de modo a tornar o posterior atendimento ao público mais rápido e eficiente.

4.4 Armazenamento A FC dispõe de diferentes locais de armazenamento de MPF, que são constantemente

monitorizados de forma a garantir as condições de temperatura e humidade necessárias: temperatura inferior a 25ºC e humidade inferior a 60%. Nos frigoríficos, a temperatura deverá estar entre os 2ºC e os 8ºC. [2] Estes sensores de temperatura e humidade, termohigrómetros, devidamente calibrados armazenam toda a informação durante um período de tempo, que depois é impressa e arquivada. Em caso de desvios dos limites estabelecidos é necessária uma justificação.

Desta forma, numa primeira fase todos os MPF são colocados num móvel para serem arrumados nos devidos locais. Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos são armazenados numa gaveta à parte fechada à chave. Os medicamentos de marca são armazenados em gavetas dispensatórias organizadas por ordem alfabética de acordo com o nome comercial. Os medicamentos genéricos estão no armazém em prateleiras organizados por ordem alfabética de acordo com a Denominação Comum Internacional (DCI). Os produtos de uso veterinário estão também no armazém num móvel só para os mesmos. Os produtos, de higiene dentária, de higiene íntima, os produtos de dermocosmética e os leites e papas infantis estão armazenados em prateleiras no local de atendimento ao público. Os suplementos alimentares e certos MNSRM, estão expostos atrás dos balcões sem acesso ao público. Nas gavetas dos balcões estão ainda armazenados outros produtos como seringas, soro fisiológico, calicidas, pensos rápidos, gazes, ligaduras, algodão entre outros. Os excedentes são encaminhados para o armazém do piso inferior da farmácia.

Na FC todos os produtos são armazenados segundo as regras First in, First Out e First Expired, First Out, de modo a promover a rotatividade de stocks e evitar desperdícios.

Ao longo do estágio organizei diversas vezes os produtos que se encontram na zona de

atendimento ao público de modo a promover a rotatividade e facilitar a venda dos mesmos.

4.5 Prazos de validade A verificação dos PV é efetuada diariamente aquando da receção de encomendas. No

entanto, é necessário mensalmente verificar todos os MPF para garantir que os PV inseridos no SI correspondem aos impressos na cartonagem e retirar todos aqueles cujo PV termine no mês seguinte para se proceder à sua devolução.

No início de cada mês exporta-se do SI uma listagem com todos os produtos da farmácia cujo PV termine no mês seguinte, que está organizada por ordem alfabética. Com base nessa listagem, é necessário procurar todos as unidades do produto em questão e verificar o PV de cada um, retirando todos aqueles cujo PV termina no mês seguinte. Caso alguma unidade permaneça em stock, deve-se registar o PV mais próximo na listagem, bem como o número de unidades restantes. Após esta recolha, recorre-se novamente ao SI para atualização dos PV no sistema. Muitas das vezes na FC a listagem é feita até três meses seguintes para que se tente ainda vender o produto e assim não ser necessária a sua devolução.

Durante estágio executei diversas vezes esta tarefa, que me foi útil principalmente para a

identificar os produtos bem como os seus locais de armazenamento.

9

4.6 Devoluções Além da expiração do PV de um produto há outos motivos para a sua devolução,

nomeadamente, embalagens danificadas, erros no pedido, assim como a emissão de circulares de suspensão de comercialização pelo INFARMED e circulares de recolha emitidas voluntariamente pelo detentor da Autorização de Introdução no Mercado (AIM).

Para se efetuar uma devolução, recorre-se novamente ao sistema informático, que possui um menu destinado à Gestão de Devoluções. Aqui, é possível criar uma nota de devolução, onde se identifica os produtos a devolver e o motivo de devolução, bem como o nome do fornecedor ao qual se devolve, que apenas pode ser o mesmo que o enviou. A nota de devolução é impressa em triplicado, sendo os dois primeiros exemplares carimbados e rubricados e enviados ao fornecedor juntamente com os produtos. O terceiro é arquivado na farmácia, ficando à espera da respetiva regularização. Da mesma forma, existe no SI um menu destinado à Regularização de Devoluções, onde, caso a devolução seja aceite, se regulariza através da emissão de uma nota de crédito à farmácia. Caso não seja aceite, o produto é devolvido à farmácia sendo considerado como quebra.

Durante o estágio surgiu a oportunidade de realizar devoluções e de proceder à

regularização de devoluções.

5. Dispensa de medicamentos

5.1 Receção e validação da prescrição médica Uma das prioridades definidas pelo Ministério da Saúde é privilegiar a utilização de meios

eletrónicos para suporte aos processos de prescrição, dispensa e faturação de todo o tipo de medicamentos bem como o de produtos de saúde, no entanto são ainda permitidas as prescrições manuais. Assim no momento do atendimento podem surgir três tipos de receitas:

• Receita médica com Prescrição Eletrónica desmaterializada: a prescrição de medicamentos resultante da utilização de soluções ou equipamentos informáticos;

• Receita médica com Prescrição Eletrónica Materializada: a impressão da receita médica resultante da prescrição efetuada por meios eletrónicos.

• Receita médica com prescrição manual: a prescrição de medicamentos efetuada em documento pré-impresso. [15]

Seja qual for o tipo de receita, existe informação obrigatória que nela deve constar e que deve ser validada nos casos de receita materializada e manual: número da receita; local de prescrição ou respetivo código; identificação do médico prescritor; identificação do utente e do seu regime especial de comparticipacao, se aplicavel, representado pela letra “R” para os utentes pensionistas abrangidos ou pela letra “O” para os utentes abrangidos por outro regime especial de comparticipação, existindo a necessidade neste caso da menção ao despacho que consagra o respetivo regime; identificação da entidade financeira responsável pela comparticipação, identificação do medicamento, feita através da sua DCI ou nome da substância ativa, forma farmacêutica, dosagem, apresentação, Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos, posologia e número de embalagens. A identificação do medicamento também pode ser feita pela sua denominação comercial, no caso de não existir genérico, no caso de medicamentos que apenas podem ser prescritos para determinadas indicações terapêuticas ou no caso de existir uma justificação técnica, que pode ser:

a) margem ou índice terapêutico estreito; b) reação adversa prévia; c) continuidade do tratamento superior a 28 dias. Ainda assim, o utente, no caso de na sua

prescrição constar a exceção c), pode optar por um medicamento do mesmo grupo homogéneo com um custo inferior, o que não acontece com as a) e b). Deve ainda constar da receita a data de prescrição no formato aaaa-mm-dd, para a determinação da validade da receita no caso de receita materializada, ou da linha de receita no caso de receita desmaterializada. [13]

No caso das receitas com prescrição manual, para além de todos os requisitos apresentados anteriormente, devem ser analisados os dados relativos ao médico prescritor, como a vinheta, a data e assinatura, e os relativos ao local de prescrição, podendo constar uma vinheta aposta,

10

um carimbo ou inscrição manual. É necessário que esteja assinalada uma das exceções legais que justifique a receita manual e que podem ser:

a) falência informática; b) prescrição no domicílio; c) inadaptação do prescritor; d) até 40 receitas/mês. Para além disso, a receita com prescrição manual não pode conter rasuras, caligrafia

diferente nem pode ser prescrita com canetas diferentes ou a lápis [15] [13]. No caso de uma receita com prescrição eletrónica materializada ou por via manual, podem

ser prescritos até quatro medicamentos ou produtos de saúde distintos, não podendo o número conjunto de embalagens prescritas ultrapassar o limite de duas por medicamento ou produto, nem o total de quatro embalagens. Nas receitas com prescrições eletrónicas desmaterializadas, cada linha apenas pode conter um medicamento ou produto, até um máximo de duas embalagens cada, ou seis, caso se trate de um medicamento de uso prolongado. [13]

Durante o estágio tive a oportunidade de fazer o atendimento ao público, logo desde o

final do primeiro mês, embora sempre com um grande apoio por parte de toda a equipa da farmácia. Foi sem dúvida a parte mais gratificante do estágio porque consegui ter a perceção da importância de todos os conhecimentos adquiridos anteriormente e também por perceber o quanto os utentes confiam no farmacêutico.

5.2 Interpretação e avaliação farmacêutica O papel do farmacêutico é de extrema importância na validação das prescrições médicas,

devendo desempenhar esta função de forma crítica e minuciosa, de forma a avaliar a adequabilidade dos medicamentos à situação do utente e a existência de possíveis interações entre os medicamentos prescritos, podendo prosseguir à cedência dos mesmos com toda a segurança. No caso das receitas com prescrições eletrónicas, as mais vulgares atualmente, o farmacêutico procede à sua leitura no SI, o qual sugere todos os produtos pertencentes ao mesmo grupo homogéneo que podem ser dispensados ao utente. Este tem o direito de escolher entre todas as opções disponíveis, desde os medicamentos de marca aos genéricos.

No caso de existirem exceções à prescrição por DCI, o farmacêutico deve dispensar o medicamento que consta na receita, na presença das exceções a) e b), ou informar o utente da possibilidade de optar por um medicamento similar, desde que apresente um PVP igual ou inferior ao prescrito, quando perante a exceção c). Também nestas receitas, as exceções, portarias e despachos que possam existir, são gerados de forma automática pelo SI, bem como o plano de comparticipação, com exceção dos subsistemas de saúde que deverão ser introduzidos pelo farmacêutico, mediante apresentação do respetivo cartão de identificação do organismo ao qual pertence.

No caso das receitas médicas com prescrições manuais os medicamentos prescritos, o organismo de comparticipação e a possível existência de portarias, têm de ser inseridos manualmente no SI pelo farmacêutico, bem como o número da receita e códigos do médico prescritor.

No final do atendimento e, independentemente do tipo de receita, o SI permite confirmar e validar os produtos dispensados, por leitura ótica do código de barras de cada embalagem. Quando há comparticipação por outro subsistema, procede-se à cópia da receita e à impressão, no seu verso, do documento de faturação. Por sua vez, no caso das receitas sem papel e, sempre que se verifique a comparticipação por um subsistema, é gerado um documento de faturação, o qual deverá ser assinado pelo utente.

No momento da dispensa de qualquer medicamento ou produto de saúde, o farmacêutico é responsável por esclarecer todas as dúvidas e fornecer toda a informação necessária, oral e/ou escrita, à correta utilização da medicação, bem como promover a adesão à terapêutica.

Nos atendimentos que fiz ao longo do estágio lidei com os diferentes tipos de prescrições e, sobretudo nas manuais percebi que é necessário ser muito criterioso para que a segurança do utente nunca seja posta em causa e para que não haja receitas devolvidas.

11

5.3 Medicamentos genéricos

Um medicamento genérico é, de uma forma simplista, “um medicamento com a mesma

substância ativa, forma farmacêutica e dosagem e com a mesma indicação terapêutica que o medicamento original, de marca, que serviu de referencia.” [16]

O Sistema de Preços de Referência inclui os medicamentos comparticipados para os quais existem medicamentos genéricos autorizados, comparticipados e comercializados. Este sistema estabelece um valor máximo a ser comparticipado, correspondendo ao escalão ou regime de comparticipação aplicável calculado sobre o preço de referência ou igual ao PVP do medicamento, conforme o que for inferior, para cada grupo homogéneo onde se inclua, pelo menos, um medicamento genérico existente no mercado.[17] O preço de referência de um medicamento a ser utilizado nos regimes de comparticipação corresponde à média dos 5 preços mais baixos dos medicamentos pertencentes ao mesmo grupo homogéneo.[18] No entanto, o utente pode preferir um medicamento mais caro, exercendo o seu direito de opção, tendo, nesse caso, de pagar a diferença. A farmácia deverá ter em stock, no mínimo, três medicamentos do grupo dos cinco mais baratos do mesmo grupo homogéneo. Caso tal não se verifique, a farmácia deve efetuar todas as diligências necessárias para, no prazo máximo de 12 horas, repor os medicamentos. [13]

5.4 Dispensa de psicotrópicos e/ou estupefacientes As normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde [13] remetem a

listagem dos medicamentos estupefacientes e psicotrópicos para as tabelas I e II do Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro. Estes medicamentos, apesar de muitas das suas propriedades benéficas no tratamento de diversas doenças, possuem alguns riscos, podendo induzir habituação e até dependência, quer física quer psíquica, estando ainda associados muitas vezes a atos ilícitos. Por estas razões, a sua regulação e prescrição está submetida a um controlo apertado, assim como a sua dispensa em farmácia comunitária. [19] [20]

No caso de prescrição materializada ou manual, estes medicamentos têm de ser prescritos isoladamente em receita do tipo “RE” (RE – prescrição de psicotrópicos e estupefacientes sujeitos a controlo). Na prescricao desmaterializada, a linha de prescricao e do tipo “LE” (Linha de prescrição de psicotrópicos e estupefacientes sujeitos a controlo). Na dispensa, independentemente do tipo de receita, o farmacêutico tem de registar informaticamente elementos como: nome do médico prescritor, dados do doente (nome, morada) e dados do adquirente (nome, morada, idade e número de identificação pessoal), sendo ainda solicitado o cartão identificativo do adquirente. No final, caso a prescrição tenha sido feita através de uma receita manual ou materializada, o utente ou o seu representante assinam no verso da receita de forma legível, sendo esta arquivada adequadamente na farmácia durante 3 anos. [11]

Nos atendimentos que executei surgiram muitos para a dispensa de psicotrópicos,

nomeadamente de benzodiazepinas cujas as vendas são muito frequentes nos utentes da FC.

5.5 Regimes de comparticipação Em Portugal a comparticipação de medicamentos de venda ao público é da responsabilidade

do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e está fixada de acordo com os seguintes escalões: ✓ Escalão A - 90% de comparticipação; ✓ Escalão B - 69% de comparticipação; ✓ Escalão C - 37% de comparticipação; ✓ Escalão D - 15% de comparticipação; Os escalões de comparticipação variam de acordo com as indicações terapêuticas do

medicamento, a sua utilização, as entidades que o prescrevem e ainda com o consumo acrescido para doentes que sofram de determinadas patologias. Além do regime geral de comparticipação há um regime especial de comparticipação que prevê dois tipos de comparticipação, em função dos beneficiários e em função das patologias ou de grupos especiais de utentes.

A comparticipação do Estado no preço dos medicamentos integrados no escalão A é acrescida de 5% e nos escalões B, C e D é acrescida de 15% para os pensionistas cujo rendimento total anual não exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal garantida em vigor no

12

ano civil transato ou 14 vezes o valor do indexante dos apoios sociais em vigor, quando este ultrapassar aquele montante.

A comparticipação do Estado no preço dos medicamentos para os beneficiários do regime especial de comparticipação de medicamentos é de 95% para o conjunto dos escalões, para os medicamentos cujos preços de venda ao público sejam iguais ou inferiores ao quinto preço mais baixo do grupo homogéneo em que se inserem (informação atualizado trimestralmente pelo INFARMED). [21]

Há ainda subsistemas de saúde que tem acordos com o SNS para a comparticipação de medicamentos, nomeadamente o Instituto de Proteção e Assistência na Doença, I.P. (ADSE), o Serviço de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários do Norte (SAMS), o SAMS do Sindicato Nacional dos Quadros e Técnicos Bancários, EDP - Sãvida, entre outros. Nestes casos os regimes de comparticipação são cumulativos. [13]

Aquando do atendimento de utentes com regimes complementares de comparticipação tive

sempre de solicitar o cartão identificativo de beneficiário de modo a verificar se está ainda válido.

5.6 Posologia e modo de administração Numa farmácia onde há muitos utentes idosos polimedicados há recomendações que

assumem um valor acrescido. Além das patologias de que são portadores têm outros problemas, nomeadamente não saberem ler, que contribuem para erros nas tomas da medicação, o que pode ter consequências graves.

Assim, na FC há sempre o cuidado de em cada atendimento fornecer toda a informação

sobre a posologia e modo de administração de cada MPF dispensado, recorrendo muitas vezes a etiquetas de posologias ou até a caixas de organização de medicamentos com divisórias próprias. Também eu procedi de igual forma nos meus atendimentos.

5.7 Contra-indicações

A farmacovigilância é um dos deveres das farmácias, pelo que é muito importante que o farmacêutico esteja sempre atento às queixas do utente, essencialmente se surgirem após o início da introdução de novos fármacos. É não menos importante que se alerte o paciente para eventuais riscos da toma de certos medicamentos para que ao mínimo sinal de alerta informe o médico ou farmacêutico.

Na FC não presenciei nenhuma queixa de eventual reação adversa que tivesse de ser

notificada ao INFARMED.

5.8 Dispensa de MNSRM O papel do farmacêutico assume especial importância no aconselhamento de MNSRM. Aqui

deve avaliar o problema de saúde do qual o doente se queixa e, posteriormente, responsabilizar-se pela seleção dos MNSRM e/ou tratamentos não farmacológicos mais indicados para o alívio dos sintomas do mesmo. Para um correto aconselhamento farmacêutico, é importante perceber quais são os sintomas, a sua duração e intensidade, bem como avaliar a presença concomitante de outros problemas de saúde e respetiva medicação, a existência de alergias ou de indicadores de alerta que necessitem de avaliação médica.

Na dispensa de MNSRM, o farmacêutico deve certificar-se que o utente compreendeu a indicação terapêutica, o esquema posológico, bem como possíveis efeitos adversos e contraindicações.

Dos atendimentos que executei no período de estágio na FC fizeram parte um número

significativo dos mesmos destinados a dispensa de MNSRM.

5.9 Promoção de adesão à terapêutica

13

A Federação Internacional Farmacêutica (FIP) publicou um novo relatório em que destaca

a intervenção dos farmacêuticos na promoção da adesão à terapêutica nos idosos com doenças crónicas. O documento faz uma revisão de programas e serviços disponibilizados nas farmácias comunitárias, chamando a atenção para o papel central dos farmacêuticos neste domínio.

Os autores do relatório, "Uso de medicamentos por idosos: O papel da farmácia na promoção da adesao”, reviram o conhecimento existente de programas e servicos de farmacia para melhorar a adesão a essa crescente população de utentes. "Os farmacêuticos têm um papel fundamental na monitorização e na melhoria da adesão dos cidadãos aos medicamentos, tanto como uma única profissão, quanto dentro de uma equipa colaborativa multidisciplinar e centrada no doente".

Os utentes mais idosos têm um risco particular de não adesão, seja por tomarem medicamentos para várias condições, por problemas cognitivos, de mobilidade ou destreza manual.

Os autores deste trabalho advertem que o declínio cognitivo pode passar despercebido aos profissionais, sugerindo formação na área da comunicação. "Os esquemas de medicação devem ser convenientes e, na medida do possível, pouco exigentes. É importante desenvolver e implementar intervenções que atendam às necessidades individuais dos doentes. E essas intervenções devem ter sustentabilidade a longo prazo”. [22]

Os idosos merecem especial destaque na promoção da adesão à terapêutica, no entanto é também crucial a promoção da adesão à terapêutica na restante população, especialmente se se tratar da toma de antibióticos.

5.10 Cuidados na conservação domiciliária As caixas dos medicamentos e o folheto informativo dos mesmos devem ser sempre

guardados e em condições adequadas. Deste modo, as dúvidas podem ser sempre tiradas no folheto, para além de que preserva a informação indicada pelo farmacêutico na caixa.

Também é vantajoso na medida em que pode ser escrita a data da toma na caixa e ainda se foi bem tolerado ou não pelo paciente.

Na FC há utentes a quem tive sempre o cuidado de relembrar estes cuidados para que a

farmácia contribua para a sua segurança e bem-estar.

6. Automedicação A automedicação e a utilização de MNSRM de forma responsável, sempre que se destine

ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde.

A utilização de MNSRM e hoje uma prática integrante do sistema de saúde. Contudo, esta prática de automedicação tem de estar limitada a situações clinicas bem definidas e deve efetuar-se de acordo com as especificações estabelecidas para aqueles medicamentos.

Para alcançar este fim tem vindo a ser desenvolvido, pelo grupo de consenso sobre automedicação, um trabalho permanente e sistemático na definição de critérios a serem aplicados a estes medicamentos de forma a uniformizar as regras de utilização. Nesta sequência, o grupo de consenso sobre automedicação recomenda a atualização da lista de situações passíveis de automedicação. Nestas listas incluem-se diarreia, obstipação, tosse e rouquidão, rinorreia e congestão nasal, picadas de insetos, alopecia, entre outras. [23]

Na FC verificam-se algumas situações de automedicação, mas de forma consciente, no

entanto, há alguns utentes indicados para acompanhamento no SI, ou seja, utentes que em algum momento anterior tomaram medicamentos para uma determinada patologia e quando têm sintomas que consideram semelhantes procuram sempre adquirir essa mesma medicação sem consultar o médico, tentando mesmo a compra sem receita médica. Alguns dos utentes que tomam benzodiazepinas estão também identificados por dizerem que muitas das vezes duplicam a toma ou deixam de a fazer sem qualquer tipo de acompanhamento, apresentando depois queixas de ansiedade e perturbações do sono.

Nestas situações também eu tentei promover o uso racional do medicamento e explicar a sua importância, apelar a que o utente consulte o médico e alertar para os riscos de

14

automedicação, sobretudo se esta for desadequada. Sugeri também algumas medidas não farmacológicas que podem complementar o tratamento farmacológico e evitar recidivas.

7. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia Atualmente, permite-se que as farmácias, a par da dispensa de medicamentos,

desempenhem outras funções de relevante interesse público na promoção da saúde e do bem-estar dos utentes.

Existe uma preocupação com a qualidade dos serviços prestados pelas farmácias, considerando que se trata de uma atividade cujo interesse público assume a maior relevância que justifica expressa previsão legislativa. [1]

Os serviços que se podem prestar estão definidos na portaria 1429/2007 de 2 de novembro e são os seguintes:

• Apoio domiciliário;

• Administração de primeiros socorros;

• Administração de medicamentos;

• Utilização de meios auxiliares de diagnóstico e terapêutica;

• Administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação;

• Programas de cuidados farmacêuticos;

• Campanhas de informação;

• Colaboração em programas de educação para a saúde. [24]

Durante o meu estágio tive a oportunidade de também prestar serviços ao utente nomeadamente na determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos como a medição de glicémia, de colesterol total e triglicerídeos. Em utentes que recorrem a este serviço com alguma frequência, muitas das vezes, mediante os registos dos valores obtidos prestei alguns conselhos ao nível da alimentação e exercício físico, ou então, se necessário aconselhei a ida ao médico. Também para situações de medição da pressão arterial procedi do mesmo modo.

Na FC, muitas vezes também encaminhamos para o médico especialista utentes que tomam benzodiazepinas por longos períodos de tempo e continuam a queixar-se de perturbações de ansiedade e do sono.

8. Contabilidade na farmácia

8.1 Processamento de receituário

No que respeita ao processamento de receituário e faturação todo o processo me foi

explicado logo no início do estágio pela farmacêutica adjunta, colaborando eu também realização do processamento do receituário do mês de novembro.

Assim no final de cada atendimento, sempre que é aviada uma receita com prescrição

eletrónica materializada ou uma receita manual onde conste pelo menos um MSRM comparticipado, é necessária a impressão no verso da receita o seu número, organismo de comparticipação, número de lote da receita e a série onde se enquadra, assim como a descrição dos medicamentos dispensados e, ainda as declarações e o espaço para assinatura do utente. Após assinatura do utente, o farmacêutico carimba, coloca a data e assina o verso da receita. Quando é aviada uma receita com prescrição eletrónica desmaterializada, cujos medicamentos são comparticipados por outro organismo que não o SNS, é impresso um talão com a mesma informação descrita anteriormente, que deve igualmente ser assinado pelo utente.

Posteriormente, as receitas são separadas e organizadas segundo o organismo de comparticipação e atendendo ao lote e número de série, sendo que cada lote é composto por 30 receitas. Durante este processo, é efetuada uma segunda verificação dos parâmetros apresentados anteriormente no ponto 5.2, de modo a evitar que sejam enviadas receitas com não conformidades, que são recusadas e impossibilitam o reembolso à farmácia da comparticipação dos medicamentos. No caso das receitas eletrónicas não é necessário proceder a este processo, uma vez que a comunicação com o organismo de comparticipação é feita

automaticamente e informaticamente através do Sifarma. No final de cada mês, procede-se ao fecho de cada lote de receitas através do SI, imprimindo-

se o verbete de identificação de cada lote. Findo este procedimento, as receitas são enviadas até ao dia 8 do mês seguinte para o Centro de Conferência de Faturas, quando o organismo de

15

comparticipação é o SNS, ou até ao dia 10 do mês seguinte para a Associação Nacional das Farmácias (ANF) para todos os outros organismos.

9. Relacionamento com entidades e utentes

Desde o início do estágio que sempre senti que o meu relacionamento com os utentes foi

bastante positivo, a maioria dos mesmos foi sempre compreensiva com algumas dúvidas e dificuldades que surgiam no momento do seu atendimento, sobretudo nas primeiras semanas. Senti também que ao longo do tempo a confiança que depositavam em mim foi crescendo.

Tive também oportunidade de contactar, para esclarecer dúvidas e preparar encomendas, com as entidades com quem a FC trabalha, nomeadamente o clube de futebol da cidade, um infantário e uma associação de acolhimento de crianças.

10. Marketing na Farmácia Comunitária

Numa altura, em que a farmácia comunitária se encontra num ambiente cada vez mais competitivo, o marketing e essencial para ampliar a atratividade e reputação da farmácia, junto dos seus potenciais clientes.

Desta forma, as farmácias devem utilizar o marketing como uma ferramenta de apoio, tanto para melhorar o atendimento como o relacionamento com o utente. É importante salientar que qualquer estratégia de marketing deve seguir seis princípios fundamentais: o princípio da confidencialidade, o princípio da licitude, o princípio da veracidade, o princípio da honestidade, o princípio da integridade e o princípio do respeito pelos direitos dos consumidores.

Um plano de marketing e uma ferramenta de análise, planeamento e execução de estratégias que ira acompanhar a missão e os objetivos de uma empresa. Desta forma, o plano de marketing ira permitir à empresa criar e desenvolver estratégias que promovam os seus recursos e ganhar ou manter uma vantagem competitiva.

10.1 Comunicação e atendimento ao doente A comunicação em saúde tem como principal alvo a promoção da saúde através da

utilização de estratégias de comunicação que influenciem as decisões dos indivíduos. A forma como os colaboradores comunicam com os utentes formará a primeira imagem que estes têm da farmácia, desta forma os colaboradores que contactem diretamente com o utente devem possuir certas capacidades de comunicação de maneira a que a mensagem transmitida seja clara e precisa para que os utentes concebam uma boa imagem da farmácia e se tornem clientes fidelizados. Devem utilizar uma abordagem cordial e educada e tentar ao mesmo tempo criar uma relação de confiança. [25]

Na FC desde cedo que me esclareceram que é uma farmácia que preza muito este

aspeto da comunicação com o utente e, por isso, tenta que todos os colaboradores adotem estas estratégias de comunicação e, essencialmente, que saibam moldar-se a cada um dos utentes. Também eu procurei ser sempre cordial e transmitir as informações de forma clara, precisa, compreensível e credível para que todos os clientes da farmácia, muitos já fidelizados a continuem a frequentar e confiar nos colaboradores.

10.2 Merchandising

No setor farmacêutico o merchandising é um conjunto de técnicas que são colocadas

em prática entre o fabricante, neste caso a Indústria Farmacêutica e o distribuidor, a farmácia comunitária, para que haja um aumento da rentabilidade do ponto de venda e da rotação dos produtos. O merchandising está integrado no plano de marketing, sendo uma das suas principais ferramentas para persuadir promover e estimular a venda de produtos ao cliente. Integra diversas atividades como verificação de stocks para que não ocorra rotura de produtos, comparação de preços e distribuição de amostras.

Na aplicação de técnicas de merchandising não se pode esperar que apenas a exposição do produto leve à sua compra, deve-se também controlar a iluminação, as cores do ponto de venda, a música e os odores, as emoções e a perceção do utente. Os produtos

16

colocados em exposição devem coincidir com as espectativas do utente, com o seu poder de compra e em termos de relação qualidade/preço. Sendo assim, o merchandising envolve a logística do ponto de venda (montra, balcão...) e dos produtos, a gestão do fluxo de utentes e a comunicação (informação em forma de fichas conselho)

Quando o utente visita a farmácia deve-se aproveitar a oportunidade para induzir o impulso de compra, ja que devido ao ambiente cada vez mais competitivo, a farmácia tem de fazer um esforço cada vez maior para atrair utentes e consumidores.

Contudo, o farmacêutico ao aplicar o merchandising na farmácia, devera nortear-se por uma conduta ética e manter o equilíbrio entre a componente comercial e a saúde pública, de modo a não afetar a sua integridade e a da farmácia, a credibilização do local e de não prejudicar o utente. [25]

Tudo o que promova o aumento das vendas, a rotação de produtos e a fidelização de

clientes é, claro, do interesse da FC, pelo que todas estas estratégias me foram transmitidas e participei ativamente na execução de montras e na exposição dos diferentes produtos seguindo orientações de merchandising, nomeadamente:

• As montras devem ser mono-temáticas, adaptadas à época sazonal e renovadas periodicamente;

• Os artigos expostos no balcão devem ser as novidades, os de grande rotação ou os de compra por impulso;

• Devem haver grandes áreas básicas: mulher, bebé, homem, capilares, higiene oral;

• As promoções devem ser corretamente identificadas e limitadas no tempo. Uma outra ferramenta de comunicação muito utilizada atualmente são as redes sociais

que também a FC utiliza para se promover e para se aproximar do utente. Fiz ao longo do estágio diversas publicações nas mesmas (Anexo 3).

10.3 Venda Cruzada

A venda cruzada é uma ferramenta de vendas que consiste em propor um produto ou um serviço adicional a um cliente já existente. Ou seja, o farmacêutico identifica o problema do utente resolve-o e recomenda um produto adicional que seja adequado à situação. Para que a técnica de cross-selling seja bem-sucedida exigem 3 fatores de devem ser tidos em consideração: conhecer o consumidor (selecionar o cliente ideal); compreender as necessidades dos clientes (oferecer uma solução em vez de um produto) e apresentar uma razão válida do porque de o cliente dever comprar o produto. [25] Nos atendimentos que fiz durante o período de estágio também em alguns consegui aplicar e técnica de cross-selling, essencialmente na venda de suplementos de vitamina C aquando da venda de antigripais e na venda de probióticos aquando da venda de antibióticos. Neste último caso tive até um atendimento que marcou o meu estágio, uma vez que ao dispensar

um antibiótico sugeri que a utente levasse também Florazen para evitar eventuais distúrbios intestinais causados pelo antibiótico ao que a paciente me respondeu que iria contactar o médico e que eu falaria com ele e assim se passou. O feedback do médico foi bastante positivo e a utente aceitou então a sugestão.

11. VALORMED

A VALORMED, criada em 1999, é uma sociedade sem fins lucrativos que tem a

responsabilidade da gestão dos resíduos de embalagens vazias e medicamentos fora de uso. Resultou da colaboração entre a Indústria Farmacêutica, Distribuidores e Farmácias em face da sua consciencialização para a especificidade do medicamento enquanto resíduo. Este tipo de resíduos deve ser considerado como um resíduo especial e, por isso, recolhido seletivamente e sob controlo farmacêutico para depois ser processado em estações de tratamento adequadas.

Mas afinal como tudo se processa? Uma vez cheios, os contentores de recolha são selados e entregues aos distribuidores de medicamentos que os transportam para as suas instalações e os retêm em contentores estanques. Estes contentores são depois transportados para um Centro de Triagem por um operador de gestão de resíduos.

17

No Centro de Triagem os resíduos são separados e classificados para, finalmente, serem entregues a gestores de resíduos autorizados responsáveis pelo seu tratamento, para a reciclagem vão o papel, plástico, vidro e compósitos e os restantes resíduos vão para inceneração segura com valorização energética.

As taxas de recolha destes resíduos têm vindo a aumentar de ano para ano. Tal fica a dever-se às diversas campanhas de informação e sensibilização que a VALORMED tem desenvolvido junto dos cidadãos, com a participação ativa e empenhada das farmácias, os quais, cada mais sensíveis e alertados para a necessidade de preservação e conservação do ambiente, as utilizam como local de entrega e deposição destes resíduos.

A capacidade técnica da VALORMED para assumir a liderança do sistema integrado de gestão de resíduos de embalagens e medicamentos (SIGREM) é assegurada pelas competências, sinergias e participação dos três intervenientes na cadeia do medicamento (Indústria Farmacêutica, Farmácias e Distribuidores) nos seus órgãos de gestão, comissões técnicas de acompanhamento e aconselhamento, assim como pela atuação transparente com as autoridades que tutelam a sua atividade.

As farmácias, em concreto os seus colaboradores, assumem a responsabilidade de

sensibilização e esclarecimento dos cidadãos no ato de dispensa dos produtos, constituindo-se estes estabelecimentos como os locais de receção de resíduos de embalagens vazias e medicamentos fora de uso entregues pelos utentes. Constituem-se como a face mais visível da VALORMED e representam a garantia de cobertura populacional e territorial indispensável ao cumprimento dos objetivos do SIGREM. A sua participação e conhecimentos técnicos sobre o medicamento conferem-lhe a capacidade para informar o público acerca do destino que deve ser dado aos resíduos dos produtos que por aquele foram adquiridos e manter uma recolha em conformidade com os procedimentos de segurança que estão estabelecidos. [26]

Na FC efetuei diversas vezes a recolha de medicamentos fora de uso e disponibilizei aos utentes os contentores de dimensões mais pequenas para que possam ter em casa e, posteriormente, entregar já corretamente condicionados na farmácia. Efetuei também o registo de contentores para serem enviados pelo distribuidor.

12. Formações

De acordo com o código deontológico o farmacêutico tem o dever da atualização técnica e científica para melhorar e aperfeiçoar constantemente a sua atividade, por forma a que possa desempenhar conscientemente as suas obrigações profissionais perante a sociedade. Assim o farmacêutico deve frequentar ações de formação profissional. [27]

Durante o estágio tive oportunidade de participar em algumas formações (Tabela 1) que considerei bastante importantes para consolidar conhecimentos e muito úteis por serem facilitadoras do aconselhamento ao utente.

Formação Data Número de

Horas

Objetivo

A.Menarini Portugal: Lergonix

6 de dezembro de 2018

1 Apresentação da composição, posologia e dicas de aconselhamento.

Perrigo Portugal: Antigripine

Trieffect Tosse

12 de dezembro de 2018

1 Apresentação da composição, posologia e dicas de aconselhamento.

Jaba Recordati: Guronsan

4 de janeiro de 2019 2 Apresentação da composição, posologia, dicas de aconselhamento e

prova do produto.

Angelini: Primus 21 de janeiro de 2019 1 Apresentação da composição, posologia e dicas de aconselhamento.

La Roche Posay 20 de fevereiro de 2019 4 Apresentação de todas as gamas de dermocosmética da marca.

GlaxoSmithKline: Voltaren

22 de fevereiro de 2019 1 Esclarecimento das diferentes formas de apresentação, composição,

posologia e dicas de aconselhamento.

18

Tabela 1: Formações frequentadas durante o estágio

13. Posto farmacêutico de Soalhães

Um posto farmacêutico móvel é um estabelecimento destinado à dispensa ao público de

medicamentos e que pretende melhorar a assistência farmacêutica prestada às populações. Os postos farmacêuticos móveis dependem de uma farmácia em cujo alvará se encontram

averbados, sendo que cada farmácia não pode ter mais de quatro postos farmacêuticos móveis averbados no seu alvará. [28]

O Posto Farmacêutico de Soalhães localiza-se no Marco de Canavezes, um município vizinho de Amarante e sendo dependente da FC tive oportunidade de o conhecer e passar lá um dia do meu estágio. O seu funcionamento é em tudo semelhante ao da farmácia, mas em dimensões ligeiramente mais pequenas e grande parte das encomendas são feitas à FC, efetuando-se transferências de stock através do SI integrado. (Anexo 4)

19

Parte II projetos desenvolvidos durante o estágio

Projeto 1 – “O dia da Gravida”

a. Enquadramento e intervenção na comunidade

Com o propósito de promover o papel da farmácia no apoio à comunidade organizei um

conjunto de atividades dedicadas às utentes grávidas por ser uma área que gosto e acima de tudo para aproximar a farmácia da utente, que neste período da sua vida pode ter bastantes dúvidas relacionadas com a sua saúde e do bebé. A ideia surgiu no seguimento de um

atendimento que fiz a uma utente grávida que me questionou sobre a toma de Ecophane na gravidez e quais os produtos que tinha necessidade de comprar para quando o bebé nascesse. Assim, depois da Dra. Ondina ter aceite a minha proposta e definirmos a data para a realização

do “Dia da Gravida” contactei a ECO mybaby, para a realização de ecografias 4D. Como a dos

ECO mybaby é um dos departamentos da Bebé Vida - Banco de Tecidos e Células, solicitei também que nesse mesmo dia alguém do laboratório visitasse a farmácia para prestar esclarecimentos também neste âmbito. Após resposta afirmativa por parte destes parceiros defini a data de realização das atividades e iniciei as inscrições na mesma.

Deste modo, no dia 12 de fevereiro às 9.30h recebi a primeira grávida que acompanhei na realização da ecografia por uma técnica especializada, seguida da sessão de esclarecimento sobre criopreservação de células estaminais com a representante do laboratório Bebé Vida. De seguida, apresentei alguns produtos de dermocosmética quer para a mãe quer para o bebé e ofereci algumas amostras desses mesmos produtos e um conjunto composto por biberão e

chupeta da Nuk. Juntamente com estas ofertas disponibilizei um Folheto Informativo realizado por mim com algumas informações sobre a gravidez, que li juntamente com a utente. Este Folheto Informativo teve como principal propósito reunir algumas informações básicas que se possam adequar à maioria das grávidas, mas credíveis, podendo assim continuar a disponibilizado pela farmácia posteriormente. Nessas informações inclui tópicos de alimentação, atividade física e higiene oral tendo por base o programa nacional para a gravidez de baixo risco da Direção Geral de Saúde. Procedi de igual modo com as restantes 8 grávidas que se inscreveram na atividade, nesse mesmo dia dedicando a cada grávida cerca de 45 minutos.

b. Vigilância durante a gravidez de baixo risco

No âmbito deste projeto foi necessário clarificar junto das utentes que as atividades incluídas

no mesmo se destinavam a grávidas de baixo risco, ou seja, nas inscrições questionei sempre se a utente ou o feto tinham algum problema clinicamente diagnosticado até à data, pois em caso afirmativo a vigilância e as intervenções devem ser feitas sempre de uma forma individualizada e adaptada às necessidades da mão e/ou do feto.

Assim, considera-se gravidez de baixo risco aquela em que não é possível identificar, após avaliação clínica de acordo com a avaliação do risco pré-natal nenhum fator acrescido de morbilida de materna, fetal e/ou neonatal. O risco, sendo dinâmico ao longo da gravidez, deve ser reavaliado em todas as consultas.

A identificação do risco é realizada através da avaliação clínica, laboratorial e imagiológica, durante a pré-conceção ou em qualquer momento durante a gravidez. O esquema de consultas, exames e intervenções deve ser adaptado nas situações em que é encontrada patologia e/ou identificado um fator de risco de complicações. [29]

c. Alimentação e Nutrição na gravidez

O principal objetivo de incluir conselhos de nutrição no Folheto Informativo que

disponibilizado às grávidas foi alertar para os benefícios da adoção de um estilo de vida saudável em todas as suas vertentes de modo a otimizar a saúde tanto da mulher como a do bebé e, ainda, reduzir o risco de desenvolvimento de complicações durante a gravidez e de algumas doenças no bebé.

Ter uma alimentacao saudavel durante a gravidez e essencial para o crescimento saudável do bebe e para o bem-estar da mae. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda às mulheres grávidas uma alimentação saudável de modo a evitar o ganho excessivo de peso durante a garvidez. [62] As recomendacoes alimentares para o periodo da gravidez nao sao muito

20

diferentes das recomendacoes alimentares para toda a populacao. A gravida tem necessidades aumentadas de energia e de nutrientes, sendo este aumento dependente do trimestre em que se encontra. As necessidades de energia durante a gravidez vao aumentando de acordo com o trimestre da gestacao. Assim, porque o gasto de energia total nao se altera significativamente e o ganho de peso e minimo durante o primeiro trimestre, o consumo de energia adicional e recomendado apenas no segundo e no terceiro trimestre da gravidez. Cerca de 340 e 450 kcal adicionais sao recomendadas, respetivamente, durante o segundo e terceiro trimestres, para alem das 2000 kcal recomendadas diariamente. [30] Quanto às necessidades proteicas, no segundo e terceiro trimestres estao aumentadas. No entanto, a “dieta normal” consegue suprir esses aumentos e a biodisponibilidade das proteinas aumenta neste periodo. [30]

Os hidratos de carbono sao a principal fonte de energia para a realizacao das funcoes do organismo, pelo que e de elevada importância o seu consumo durante a gravidez. Dos hidratos de carbono que a mae ingere, obtêm-se glicose que e a principal fonte de energia, e fundamental para o desenvolvimento do bebe. Por isso, e importante a ingestao diaria e varias vezes ao dia, de alimentos ricos em hidratos de carbono como o pao integral, a batata, o arroz, a massa e a aveia (grupo dos cereais derivados e tuberculos da Roda dos Alimentos). [30] A gordura de origem alimentar tem funcoes importantes no organismo enquanto grande fornecedora de energia, transporte de algumas vitaminas (A, D, E, K), protecao contra o frio, desenvolvimento do cérebro e visao. Nao existem recomendacoes especificas relativamente à ingestao de gordura para as gravidas, no entanto, estas apresentam necessidades aumentadas de acidos gordos essenciais, dos quais sao boas fontes alimentares deste tipo de gorduras o azeite e o peixe gordo (sardinha, salmao e cavala). [30]

Em termos de micronutrientes há também alguns aspetos relevantes que devem sar dados a conhecer à grávida. O acido folico, por exemplo, desempenha um papel chave na reducao do risco de desenvolvimento de malformacoes do tubo neural do bebe. E recomendado o aumento do consumo de frutos e horticolas ricos nesta vitamina, bem como a utilizacao de cereais integrais (pao integral, massa e arroz integrais) e leguminosas (lentilhas, ervilhas, feijao, grao-de-bico, favas), sendo por vezes necessária a toma de suplementos desta vitamina. Habitualmente, a suplementacao inicia-se 3 meses antes da concecao e mantem-se durante os primeiros tres meses de gravidez. A evidencia da associacao, positiva, entre deficiencia de ingestao de acido folico e malformacoes do tubo neural e forte, pelo que o cumprimento das recomendacoes nutricionais (600 μg/dia) devera ser determinante na prevencao. [30] [60] O ferro em combinacao com o sodio, potassio e água, ajuda a aumentar o volume sanguineo e prevenir a anemia. E importante para o metabolismo energetico e para o desenvolvimento do sistema nervoso fetal. A ingestao diaria de 27 mg e ideal durante a gravidez, sendo por vezes necessária a toma de suplementos deste mineral. [30] [60] Quanto ao iodo o seu défice durante a gravidez pode comprometer o desenvolvimento cognitivo fetal. As mulheres em preconcecao, gravidas ou a amamentar, devem receber um suplemento diario de iodo sob a forma de iodeto de potassio - 150 a 200 μg/dia, desde o periodo preconcecional, durante toda a gravidez e enquanto durar o aleitamento materno exclusivo, pelo que devera ser prescrito o medicamento com a substância ativa de iodeto de potassio na dose devidamente ajustada. De forma a contribuir para a ingestao apropriada de iodo ha, naturalmente, que assegurar uma alimentacao variada, incluindo alimentos que, habitualmente, sao fontes de iodo, em particular: pescado, leguminosas e horticolas e, ainda, leite e outros produtos lacteos. Recomenda-se, tambem, a substituicao do sal comum por sal iodado. [30] O calcio e importante para os ossos e dentes saudaveis quer da mae quer do bebe. A dose diaria recomendada de calcio e de 1000 mg/dia na gravida. As melhores fontes de calcio sao o leite, produtos lateos e alguns cereais. A vitamina D e fundamental para a fixacao do calcio e e fulcral para o equilibrio entre os ossos e a formacao do esqueleto e dentes do bebe. Sao exemplos de alimentos ricos em vitamina D o peixe gordo, como o salmao, ou os ovos. A vitamina D e sobretudo produzida pela exposicao ao sol (no entanto, deve utilizar um protetor solar e um chapeu, e evitar a exposição ao sol entre as 11h30 e as 16h00). O zinco desempenha também funcoes cruciais em diversos processos biologicos do organismo, tais como, sintese proteica, metabolismo energetico, metabolismo de hidratos de carbono e de lipidos, metabolismo do ADN e do ARN e e ainda necessario para a diferenciacao e divisao celular e bom funcionamento do sistema imunologico. As melhores fontes de zinco sao a carne, o peixe, as leguminosas, produtos lateos e cereais. Por último o consumo de teores adequados de magnesio durante a gravidez esta associado à diminuição do risco de pre-eclampsia, de nascimentos prematuros e de atraso no crescimento intrauterino. [30] O suplemento de zinco às mulhers grávidas só é recomendado no contexto de uma rigorosa investigação.

21

A hidratacao adequada e essencial para uma gravidez saudavel. A ingestao adequada de agua durante a gravidez [incluindo a ingestao de agua e de outras bebidas (como leite, sumos naturais e infusoes) e de alimentos ricos em agua (sopas, saladas e fruta)] e de 3 L/dia. Isso inclui cerca de 2,3 L (cerca de 10 copos) como total proveniente de bebidas. Utilizar pouco sal para cozinhar e evitar o sal adicionado ao prato é fundamental. Em alternativa podem utilizar-se as ervas aromaticas, como os oregaos, a salsa, o coentro. Os efeitos da cafeina sobre o bebe nao estao ainda bem estabelecidos. A posicao atual da “American College of Obstetricians and Gynecologists” e que as mulheres gravidas devem evitar a ingestao de cafeina acima de 200 mg/dia. [30] A ingestão de cafeína acima de 300mg por dia pode levar a risco de aborto espontâneo e recém-nascidos com baico peso à nascença. [60]

d. Gravidez e Exercício Físico

As atitudes clínicas e as tradições relativamente ao exercício físico durante a gravidez têm sido moldadas mais por influências culturais do que por evidências científicas. Contudo, o avanço da ciência aliado a uma forte procura de informação pela população em geral levantou importantes questões sobre a relação risco/benefício do exercício durante a gravidez tornando-se imprescindível a criação de consensos relativamente às suas recomendações. Deste modo, considero a abordagem deste tópico relevante para a utente. A OMS recomenda a prática de atividade física durante a gravidez. [60]

Sabe-se que, apesar de se verificar uma diminuicao do oxigenio fetal e da disponibilidade de hidratos de carbono durante o exercicio, esta reducao e acompanhada de adaptacoes fisiologicas, como o aumento da extração de oxigénio, redistribuição intra-uterina e hemoconcentração. Além disso, alguns estudos mostram que um programa de exercicio fisico de moderada intensidade, iniciado numa fase precoce da gravidez, durante a fase hiperplasica do crescimento placentar, pode aumentar a capacidade funcional da placenta, aumentando a distribuicao de nutrientes e assim o crescimento fetal. Nao parece existir evidencia que o exercicio aumente a temperatura da mae a niveis prejudiciais para o feto, como se supunha.

Alguns autores encontraram um inicio de trabalho de parto mais precoce nas gravidas que praticaram exercicio ate ao final da gravidez, mas sem relacao com prematuridade. Alem disso, a pratica de exercício físico parece facilitar o trabalho de parto, verificando-se não só uma diminuição da sua duração, mas tambem das complicacoes obstétricas. [31]

Existem ainda outros beneficios a considerar, como a prevencao do excesso de peso e das dores lombares, manutencao da forma fisica e postura, prevencao da intolerância à glicose, melhor adaptacao psicologica às alteracoes da gravidez e diminuição do risco de pré-eclâmpsia.

No que se refere ao aleitamento, o exercicio podera ter um papel importante, uma vez que o excesso de peso e a obesidade estao associados a uma menor duracao da amamentacao.

Assim aconselha-se que as mulheres gravidas realizem exercicio fisico regular pelo menos durante 15 minutos, tres dias por semana. O exercício deve ser realizado nas alturas menos quentes do dia, a gravida deve usar roupas confortaveis e ingerir uma quantidade adequada de líquidos. Devem ser evitados os exercicios em tenham de estar em posição supina, isto é, deitadas com a face virada para cima, depois do quarto mes. São de evitar os desportos com risco de traumatismo abdominal e queda.

Na ausencia de contra-indicacoes as mulheres gravidas devem ser estimuladas a efetuar exercicio fisico regular de modo a obter os mesmos beneficios para a saúde como antes de ocorrer a gravidez. [31]

e. Medicamentos na Gravidez

A gravidez é um estado fisiológico especial em que a ingestão de medicamentos representa um desafio e uma preocupação devido à alteração da farmacocinética do fármaco e da passagem do mesmo pela placenta, possivelmente causando danos ao feto. Assim fornecer as informações às grávidas sobre este tema é essencial, tal como o papel do farmacêutico a este nível. O tratamento medicamentoso na gravidez não pode ser totalmente evitado, uma vez que algumas mulheres grávidas podem ter condições patológicas crónicas que requerem tratamento contínuo ou interrompido (por exemplo, asma, epilepsia e hipertensão). Também durante a gravidez novas condições médicas podem desenvolver-se e as antigas podem piorar requerendo terapia medicamentosa. Por isso, torna-se uma grande preocupação para as mulheres grávidas tomarem medicação, seja prescrição ou não. Desde o trágico acontecimento registado com a talidomida na década de 1970, tem havido uma grande consciência sobre os efeitos nocivos dos

22

medicamentos no feto. Assim, em 1979, a Food and Drug Administration (FDA) desenvolveu um sistema que determina o risco teratogénico de fármacos, considerando a qualidade dos dados de estudos em animais e humanos. Utiliza um sistema de classificação de 5 letras consoante o risco de teratogénese, correspondendo a letra A ao menor grau de risco e a letra X à contra-indicação absoluta na gravidez. Esta classificação tem por base dados de investigação pré-clínica em modelos animais assim como dados de ensaios clínicos. [32] Antes de comercializar um novo medicamento, o fabricante quase nunca testa o produto em mulheres grávidas para determinar seus efeitos sobre o feto. Consequentemente, na maioria dos fármacos recomenda-se que não seja usado durante a gravidez. [33]

f. Saúde Oral na Gravidez

A saúde oral da grávida é também fundamental e a farmácia, bem como o farmacêutico

podem prestar conselhos muitos úteis e fornecer informação indispensável. Todas as alteracoes que a gravidez pode acarretar levam a uma maior suscetibilidade ao aparecimento de patologias orais específicas. No que diz respeito ao tratamento dentario e reconhecido que a adequada prestacao de cuidados medico-dentarios deve ser assegurada durante a gravidez, sendo de realcar que a prevencao primaria das varias patologias reconhecidamente mais incidentes neste periodo traz beneficios, tanto para a gravida como para o bebe. Por sua vez, a falta de cuidados com a saúde oral pode prejudicar o decurso normal de uma gravidez.

Perante a necessidade de prestacao de cuidados dentarios, o segundo trimestre de gravidez e referenciado como ideal para eventuais intervencoes, no entanto, nao parece existir evidencia que contraindique, de forma absoluta, uma abordagem curativa. A qualquer momento da gravidez, principalmente a pretexto de urgencia, a mulher pode receber tratamento dentario. Por sua vez, no terceiro trimestre, colocar a gravida em posicao supina, alem de ser desconfortavel, pode proporcionar compressao de fluxo sanguineo e consequente sindrome postural de hipotensao, frequente em cerca de 15% a 20% das gravidas. [34]

g. Criopreservação de células estaminais

As células estaminais (CE) são células indiferenciadas, isto é, células que podem originar diferentes tecidos do organismo, pois não possuem uma função específica. Caracterizam-se pela sua capacidade de diferenciação, por se reproduzirem indefinidamente e por permitirem a sua manipulação laboratorial sem que ocorra perda de capacidades funcionais. Podem ser obtidas a partir de um embrião ou de um organismo adulto.

No adulto existem, na maior parte dos órgãos, células indiferenciadas que estão quiescentes e que, quando há necessidade de renovação celular, são ativadas, produzindo células diferenciadas. Apesar destas CE serem multipotentes, podem ser reprogramadas in vitro para a produção de células de outros tecidos. A investigação científica tem demonstrado uma maior dificuldade na utilização de CE adultas relativamente às embrionárias devido ao reduzido número de CE nos tecidos adultos, associado à dificuldade de se identificarem, isolarem e manterem indiferenciadas, à falta de plasticidade para se diferenciarem e se manterem funcionais, para além da facilidade em originarem tumores, uma vez que as CE adultas ao permanecerem no organismo durante um período de tempo alargado podem acumular mutações que levam ao desenvolvimento de tumores.

Muitas das doenças humanas são causadas pela morte ou disfunção de um ou poucos tipos de células, como por exemplo, no caso da diabetes, as células produtoras de insulina. A substituição destas células pode originar o tratamento eficaz, ou mesmo a cura, da diabetes. Apesar de já se terem realizado inúmeras linhas de investigação e vários ensaios clínicos utilizando transplantes de CE, ainda faltam muitos anos de investigação para que muitas das terapêuticas previstas possam ser utilizadas na prática clínica. Atualmente utilizam-se CE multipotentes retiradas do sangue adulto, ou do cordão umbilical para tratar doenças hematopoiéticas, como a leucemia e os linfomas. E no futuro prevê-se que o recurso às CE torne possível a reparação de tecidos e transplante de órgãos (podendo curar situações variadas, desde queimaduras extensas, à anemia falsiforme e à diabetes), a cura de doenças neurológicas (como parkinson e alzheimer), doenças cartilagíneas e ósseas, entre outras. [35]

Nos dias de hoje, para os pais a saúde das crianças é, obviamente, uma prioridade, pelo que todas as eventuais formas de evitar doenças ou pelo menos de as curar são alternativas a considerar e a criopreservação de CE é cada vez mais uma opção para os pais.

23

Assim, a criopreservação de sangue e tecido do cordão umbilical consiste numa técnica que nos permite conservar/preservar a baixas temperaturas (196ºC negativos) as células estaminais

isoladas a partir do Sangue e do tecido do cordão umbilical. As amostras de Sangue do

Cordão Umbilical são criopreservadas em bolsas bipartidas, permitindo, que a amostra de células estaminais fique dividida em duas unidades. O tecido do cordão umbilical, é acondicionado em recipientes adequados, que podem ser usados isoladamente permitindo mais do que uma utilização. [36]

h. Conclusão

A atividade organizada correu de acordo com o planeado e as grávidas mostram-se bastante recetivas não só pela oportunidade da ecografia de forma gratuita, mas também pela oportunidade de esclarecer algumas questões e dúvidas. Comentaram o folheto informativo disponibilizado, sobretudo na parte do exercício físico e algumas delas adquiriram produtos na farmácia. (Anexo 5)

Projeto 2 – Pediculose capilar

a. Enquadramento e intervenção na comunidade

No seguimento da necessidade de esclarecer algumas questões sobre a Pediculose Capilar

(PC) e também promover o Posto Farmacêutico de Soalhães no seu apoio à comunidade, foi-me proposta pela Dra. Ondina, a realização de uma apresentação sobre o tema numa escola onde surgiu um número de crianças afetadas bastante significativo, de acordo com as professoras e auxiliares dessa mesma escola. Deste modo, entrei em contacto com o diretor da escola E.B. 1 de Eiró e propus a apresentação sobre o tema para os alunos, professores e auxiliares da escola. Após a proposta ter sido aceite e definida uma data preparei uma apresentação em Power Point e solicitei material de apoio à representante comercial de uma

formulação comercialmente disponível na farmácia (Paranix) que me disponibilizou livros de atividades para os alunos, panfletos para os encarregados de educação e ainda panfletos para os professores.

Esta ação abrangeu 70 alunos com idades compreendidas entre os 5 e os 10 anos e 4 professoras, o diretor da escola e duas auxiliares. No final da apresentação esclareci, ainda algumas dúvidas às professoras.

b. Pediculose A pediculose refere-se a uma infestação provocada por piolhos. Os piolhos são

ectoparasitas que podem ser encontrados exclusivamente no ser humano: cabeça, corpo e zona púbica. Assim, os piolhos que parasitam os humanos podem ser caraterizados consoante o seu habitat no hospedeiro: piolho da cabeça (Pediculus humanus capitis), piolho do corpo (Pediculus humanus corporis) e piolho da púbis (Pthirus pubis). O piolho humano é hematófago, por isso alimenta-se do sangue do hospedeiro. À exceção do piolho do corpo, nenhum dos outros é capaz de disseminar doenças. [37] O piolho da cabeça, afeta o couro cabeludo e é o que mais infesta crianças em idade escolar e pré-escolar. Apesar de a PC não provocar consequências graves, é responsável por desconforto, prurido e irritação, podendo provocar uma infeção bacteriana secundária e por isso, acarreta conotação negativa a nível psicológico e social. [38] Segundo alguns autores, [39] os efeitos sociais negativos dessa perceção criam mais problemas do que a própria infestação.

c. Epidemiologia

Atualmente, a PC é considerada um problema de saúde pública presente em todo o mundo, que afeta o ser humano desde a antiguidade e pode afetar qualquer pessoa, independentemente do estrato socioeconómico e demográfico, bem como da faixa etária ou sexo. [40] O facto de ser reconhecida como um problema associado a estratos sociais baixos e consequentemente, a falta de higiene, é totalmente errado. Atinge particularmente as crianças entre os 3 e os 11 anos, sendo que as crianças do sexo feminino são mais infestadas do que as do sexo masculino. Isto porque as crianças do sexo feminino mantêm um contacto mais próximo e durante mais tempo

24

no ambiente escolar, bem como em orfanatos, centros de estudo, entre outros. Como tal, trata-se de uma forma comportamental e não de uma suscetibilidade direcionada ao sexo feminino. [40] [41]

A PC tem uma distribuição ubiquitária, infestando pessoas quer em países desenvolvidos, quer em países em desenvolvimento. [42] Nas pessoas de raça negra há menor prevalência de PC, dada a conformação do cabelo que não permite que o piolho se agarre com tanta facilidade à haste do cabelo. [38] Relativamente a Portugal, os dados são escassos. Um inquérito realizado a 86 pais num Centro de Saúde em Matosinhos revelou que 78% dos pais afirmou ter bastante preocupação relativamente ao assunto e que 64% assumiu que os filhos já tiveram piolhos. A PC tem revelado um aumento nas últimas décadas, devido à resistência dos piolhos aos inseticidas usados no tratamento e ao aumento da população. [43] Assim, a comunidade assume um papel importante e responsável na eliminação e controlo das infestações de PC.

d. Biologia e Ciclo de Vida de Pediculus humanus capitis O piolho da cabeça, Pediculus humanus capitis, é um inseto da ordem Psocodea e uma

ectoparasita cujo único hospedeiro é o homem, pelo que não possui nenhuma forma de vida livre nem sobrevive noutros animais. Este alimenta-se várias vezes ao dia (4 a 5 vezes) através da sucção de pequenas quantidades de sangue e injeta porções de saliva no couro cabeludo, que têm propriedades vasodilatadoras e anticoagulantes, que vão facilitar a sucção do sangue. O prurido resulta dos componentes da saliva que o piolho deposita enquanto se alimenta. Assim, o piolho permanece junto ao couro cabeludo, aproximadamente a 4 mm, para manter constante a sua temperatura corporal, pelo que os ovos colocados a uma distância maior não terão viabilidade. Contudo, o seu desenvolvimento dá-se particularmente atrás das orelhas e na zona da nuca. [44] [45]

O piolho adulto tem 2 a 3 mm de comprimento (o tamanho de uma semente de sésamo) e é geralmente de cor branca ou acastanhada. Em pessoas com cabelos escuros, o piolho adulto torna-se mais escuro também. É detentor de 6 patas (cada uma com garras) e por isso, detém a capacidade de se fixar junto do couro cabeludo. A fêmea do piolho adulto pode viver até 4 semanas e depositar até 10 ovos por dia, ou seja, cerca de 300 ovos durante o seu tempo de vida. As fêmeas geralmente são maiores que os machos e distinguem-se pelas protuberâncias posteriores que são usadas para se agarrar ao cabelo e colocar os ovos. Os ovos, chamados habitualmente de lêndeas, fixam-se à base da haste do cabelo através das garras e de uma substância que lhes permite segurar-se. [41] [43-45]

É no ser humano que o piolho completa todo o seu ciclo de vida, que se divide em três fases: ovo ou lêndea, ninfa e fase adulta. [41] A primeira fase do ciclo é a fase do ovo, que devido ao seu reduzido tamanho torna a sua deteção mais difícil e por isso, são muitas vezes confundidos com caspa ou gotículas de um qualquer produto do cabelo ou então, camuflados pela cor do próprio cabelo. Os ovos ou lêndeas possuem uma forma oval (cerca de 0,8 mm por 0,3 mm) e geralmente têm cor amarela ou branca. Estes são colocados por uma fêmea adulta fértil a 4 mm do couro cabeludo e utilizam uma substância adesiva para permitir a sua imobilização. Demoram cerca de uma semana a eclodir, podendo este tempo variar entre 6 a 9 dias, consoante as condições de humidade e temperatura. Os ovos viáveis são geralmente encontrados a uma distância inferior a 6 mm do couro cabeludo. [41] [44] A segunda fase corresponde à fase de ninfa. Esta surge da eclosão do ovo. Apesar de eclodidos, os ovos permanecem junto ao couro cabeludo presos à haste do cabelo, tornando-se mais visíveis, opacos e amarelados. Por isso, o tempo de infestação poderá ser determinado através da distância dos ovos eclodidos ao couro cabeludo. A ninfa assemelha-se a um piolho adulto, contudo tem um tamanho mais reduzido. Estas passam por três estágios, tendo que se alimentar de sangue para viver, e tornam-se adultas 7 dias após a eclosão. As formas dos dois primeiros estágios são relativamente imóveis, portanto não se transmitem facilmente entre indivíduos. Assim, a propagação está relacionada com a ninfa no terceiro estágio e com o piolho adulto. [41]

[44] [45] A terceira e última fase corresponde à fase adulta, em que o piolho atinge a sua fase máxima de maturação. Para viver, os piolhos adultos precisam de se alimentar de sangue várias vezes ao dia, caso contrário morrem passados um a dois dias. Estes podem viver até 30 dias no couro cabeludo de um ser humano. Geralmente, o macho morre após acasalar, um fenómeno comum nos artrópodes. [41,46]

25

e. Sinais e Sintomas

A maioria das infestações por piolhos são assintomáticas. Quando surgem sintomas,

manifestam-se através de um prurido intenso, sensação de cócegas ou sensação de algo que se move no cabelo. O prurido é resultante de uma reação alérgica e irritabilidade provocadas pela saliva do piolho no couro cabeludo. Visto que o piolho é mais ativo à noite, a pessoa infestada pode ter dificuldade em dormir devido ao prurido intenso. Numa primeira infestação, pode não haver prurido durante 4 a 6 semanas, porque este é o tempo que demora até o couro cabeludo se tornar sensível às substâncias injetadas pelo piolho enquanto se alimenta. [41] [44]

Quando não se trata de uma primeira infestação, o prurido surge até 2 dias depois. [47] Porém, podem surgir complicações, nomeadamente infeções bacterianas secundárias provocadas por Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. Nestes casos, observam-se crostas no couro cabeludo e os gânglios linfáticos cervicais podem inchar. [38] [41] [47] Quando uma infestação atinge ainda maiores proporções ou em caso de reincidências frequentes e sucessivas, pode surgir anemia. [48] Além do desconforto, perturbação noturna, prurido e irritação, a PC acarreta conotação negativa a nível psicológico e social e, no caso específico das crianças, pode provocar falta de concentração e consequentemente redução do rendimento escolar. [38] [49]

f. Transmissão

A transmissão da PC é muito comum em aglomerados populacionais como escolas ou lares. [50] Esta transmissão pode ocorrer através do contacto direto ou indireto. O principal modo de transmissão é através do contato direto com uma pessoa já infestada, ou seja, o contacto cabeça a cabeça. Especialmente em crianças, o contacto direto é bastante comum durante atividades desportivas, em centros de estudo, acampamentos e festas na escola e em casa. [41] Assim, é compreensível o facto de as crianças serem mais infestadas que os adultos, embora a infestação possa ocorrer em qualquer faixa etária.

A transmissão através do contacto indireto é menos comum, visto que o piolho sobrevive no máximo dois dias fora do couro cabeludo. Esta é feita via fómites como por exemplo, roupas, chapéus, lenços e fitas de cabelo usadas por uma pessoa infestada, entre outros objetos pessoais como os pentes, escovas ou toalhas. Também é comum a transmissão se for usada a mesma almofada, através do sofá, tapetes e brinquedos de peluche. [41]

Os piolhos não voam nem saltam, por isso movimentam-se entre cabeças que estejam em contacto com o auxílio das suas garras a uma velocidade de 23 cm/min. [44] [46] Alguns dados mostram que os piolhos podem sobreviver debaixo de água durante várias horas, mas é pouco provável que se espalhem através da água numa piscina. Segundo alguns estudos, os piolhos agarram-se com firmeza ao cabelo humano e não se soltam quando submersos em água, mas também se sabe que os níveis de cloro encontrados na água da piscina podem não matar os piolhos. Visto que os dados são controversos, a melhor opção é agir em segurança e incentivar as crianças a usar touca na piscina. Também é importante salientar que a infestação pode ocorrer independentemente dos hábitos de higiene do hospedeiro. Os animais de estimação como os cães, gatos entre outros não promovem a propagação de piolhos. [44]

g. Diagnóstico

O diagnóstico da PC faz-se essencialmente através da visualização direta de um piolho vivo no cabelo, ninfa e/ou das lêndeas no couro cabeludo. [50] No que diz respeito às lêndeas, caso elas estejam a menos de 6 mm do couro cabeludo é altamente sugestivo de uma infestação ativa. No caso de estarem a mais de 6 mm é indicativo de uma infestação anterior, já que estas acompanham o crescimento do cabelo. [41] Assim, a presença de lêndeas não é suficiente para indicar que se trata de uma infestação ativa. Também é importante não confundir as lêndeas com caspa ou com algum possível resto de produto que tenha sido usado no cabelo ou no couro cabeludo. [44]

Dado o reduzido tamanho dos piolhos e das lêndeas, a visualização direta pode tornar- -se complicada, pelo que a utilização de uma lente de aumento e um pente de dentes finos metálico torna a deteção mais eficaz. [38] [44] Também pode ser útil pentear o cabelo sobre uma superfície branca, como por exemplo uma toalha, porque facilita a visualização dos parasitas. Há ainda, alguns especialistas que sugerem a utilização de uma substância lubrificante como a

26

água, óleo ou condicionador para reduzir o movimento dos piolhos e eliminar a possibilidade de eletricidade estática. [45]

Além da pessoa suspeita, todos os membros do agregado familiar e outros contactos próximos devem ser diagnosticados. [44]

h. Tratamento

O tratamento deve ser iniciado em pessoas diagnosticadas com uma infestação ativa. Atualmente, existem diferentes tratamentos para combater a PC, nomeadamente tratamentos químicos (de aplicação tópica e orais) e tratamentos físicos, que são de venda livre ou sujeitos a prescrição. Tal variedade, deve-se ao aparecimento frequente de efeitos adversos, bem como ao aparecimento de resistências provocadas pelo uso abusivo e descontrolado de produtos químicos. [51] Tais resistências provocam falência terapêutica, tornando os produtos ineficazes no combate à PC. Desta forma, os métodos físicos têm vindo a ganhar destaque por se tornarem eficazes e não promoverem o aparecimento de resistências. [38] Caso se diagnostique PC em mais que uma pessoa do agregado familiar, devem ser todos tratados em simultâneo. [21]

O tratamento da PC deve ser efetuado com base na aplicação do produto em toda a extensão de cabelo, de preferência seco e de acordo com as instruções do produto, sendo obrigatório cumprir o tempo de atuação e, de seguida, o cabelo deve ser penteado madeixa a madeixa recorrendo a um pente metálico. Só assim se garante a remoção total dos piolhos e lêndeas. É importante referir que antes de aplicar o produto de tratamento, deve-se remover a roupa que poderá ficar húmida ou manchada durante todo o processo. Atendendo ao ciclo de vida do parasita, podem coexistir piolhos em diferentes estágios de desenvolvimento. Por este motivo é necessário fazer duas aplicações de qualquer um dos produtos, de modo a eliminar sucessivamente as ninfas que vão eclodindo e que chegam à fase adulta. A primeira aplicação vai matar sobretudo piolhos adultos e jovens, enquanto que a segunda aplicação, que é feita 7 dias depois, mata os piolhos que eclodiram e maturaram depois da primeira aplicação. Segundo alguns autores, o cabelo não deve ser lavado entre 1 a 2 dias após o tratamento. [38] [44]

Tratamento Químico

Existem duas abordagens no tratamento químico para tratar a PC: os métodos químicos tópicos e os sistémicos (ou orais). Nos últimos anos, tem-se verificado um aumento das resistências aos tratamentos de uso tópico. Assim, nesses casos a melhor forma de lidar com a PC é através da terapia rotacional e da combinação com medidas mecânicas. [50] Os químicos atuam através de um mecanismo de neurotoxicidade seletiva para os piolhos [47], sendo eles: Permetrina 1%: este piretróide sintético semelhante às piretrinas naturais é considerado o tratamento químico de primeira linha. A permetrina é segura e eficaz se usada corretamente. [44]

[52] Em Portugal, existe sob a forma de espuma cutânea (Quitoso® Espuma Cutânea) ou creme (Nix®). [53] A permetrina atua sobre os piolhos vivos, mas não tem ação sobre as lêndeas, pelo que é necessária uma segunda aplicação 7 a 10 dias depois. O mecanismo de ação baseia-se no bloqueio dos canais que fazem o transporte de sódio, causando despolarização das neuromembranas e bloqueio do trato respiratório, provocando paralisia respiratória e consequentemente, morte do piolho por asfixia. [44] [52] A permetrina é aprovada para o uso em crianças a partir dos seis meses de idade. [38] Contudo, a eficácia da permetrina caiu de 97% nos anos 90 para 30% em 2010. [47] Adicionalmente, diversos estudos têm mostrado resistências a este piretróide, pelo que o seu uso tem vindo a diminuir. [54] Fenotrina 0,2%: também é um piretróide sintético, por isso atua pelo mesmo mecanismo que a permetrina. Existe em Portugal sob a forma de champô (Parasidose®) e é recomendada a partir dos 30 meses. Contrariamente à permetrina, tem atividade ovicida e pediculicida. [47] [55] Piretrinas combinadas com piperonil butóxido: as piretrinas são piretróides de origem natural derivadas da planta do crisântemo, por isso não devem ser usadas por pessoas que são alérgicas à planta. Estas são combinadas sinergicamente com o piperonil butóxido, um agente inseticida que melhora a eficácia do produto por inibir o catabolismo da piretrina. As piretrinas só atuam nos piolhos vivos, não tendo qualquer ação nas lêndeas. Por isso, é recomendada uma segunda aplicação do produto. É aconselhado o seu uso em crianças a partir dos 2 anos de

27

idade, no entanto não estão disponíveis em Portugal. Tal como nos piretróides sintéticos, também já foram demonstradas resistências. [44] [52] Malatião 0,5%: o malatião é um organofosforado amplamente usado nos Estados Unidos da América. Atua por inibição das colinesterases causando paralisia do trato respiratório do piolho. É pediculicida e parcialmente ovicida, por isso recomenda-se uma segunda aplicação caso ainda existam piolhos vivos nos dias seguintes ao primeiro tratamento. O seu uso é recomendado em crianças com mais de 6 anos de idade porque é irritante para a pele e facilmente inflamável, pelo que não é recomendável secar o cabelo com um secador elétrico após o seu uso. Também já surgiram resistências ao malatião. [40] [44] [45] Lindano 1%: o lindano existe sob a forma de champô, contudo não é comercializado em Portugal. Trata-se de um organoclorado que embora aprovado pela Food and Drug Administration (FDA), não é recomendado como primeira linha de tratamento, dada a sua elevada toxicidade, pelo que uma segunda aplicação não é recomendada. Este atua por inibição competitiva do recetor do acido γ-aminobutírico (GABA), promovendo a estimulação do Sistema Nervoso Central. Deste modo, promove um aumento da atividade colinérgica que culmina com a morte do piolho. É então um fármaco que já mostrou diversas resistências e que atualmente não se encontra disponível para uso na PC. [38] [44] Assim, o uso excessivo destes produtos promoveu o desenvolvimento de resistências e desencadeou a procura de novos pediculicidas. [52] Deste modo, a FDA aprovou novas terapias, de onde se destacam: Álcool benzílico 5%: foi aprovado em 2009, mas não está disponível em Portugal. Tem ação pediculicida, mas não ovicida, pelo que é necessária uma segunda aplicação 7 dias após o primeiro tratamento. Não é neurotóxico e atua por asfixia do piolho. A sua utilização destina-se a crianças com mais de 6 meses, contudo a sua segurança ainda não foi estabelecida em pessoas com mais de 60 anos, podendo também ser irritante para a pele. [44] [52] Spinosad 0,9%: foi aprovado em 2011 para o uso em crianças com mais de 6 meses de idade, contudo não existe em Portugal. Trata-se de um pediculicida e ovicida em forma de suspensão tópica constituída por espinosinas A e D, naturalmente derivadas da fermentação da bactéria Saccharopolyspora spinosa. Atua por interrupção da atividade neuronal do piolho nos recetores nicotínicos. [44] [52] [56] Ivermectina: foi aprovada em 2012 para o tratamento de crianças com mais de 6 meses de idade, mas também não existe em Portugal. Apesar de ser pediculicida, mas não ovicida, tem a capacidade de atuar sobre as ninfas, provocando-lhes paralisia muscular da faringe e impedindo que se alimentem, pelo que é necessária apenas uma aplicação. Atua por promoção de um influxo de sódio através da membrana neuronal do piolho. Existe sob a forma de loção a 0,5% e sob a forma de comprimidos, pelo que neste caso e recomendada a dosagem de 200 μg por quilograma de peso corporal (2 vezes num período de 7 dias) e é contra-indicado em pessoas com peso inferior a 15 kg porque tem a capacidade de atravessar a barreira hematoencefálica e bloquear a transmissão neural. Contudo, ainda não está aprovada como pediculicida, constituindo uma opção terapêutica em casos muito particulares. A sua eficácia é de 97%. [38] [44]

[47] [52]

Tratamento Físico

Os métodos físicos têm vindo a ganhar notoriedade devido às resistências cada vez mais recorrentes com os tratamentos químicos. São tratamentos menos tóxicos, logo mais seguros e ainda, mais eficazes. [47] Estes são classificados pelo INFARMED como dispositivos médicos. [57]

Destacam-se os seguintes: Remoção Mecânica: a remoção mecânica dos piolhos e lêndeas é feita com pentes metálicos de dentes finos. Isoladamente, este método não é suficiente para fazer tratamento da PC. Apenas constitui uma opção de tratamento quando se trata de crianças com menos de 6 meses, grávidas ou a amamentar. Contudo, quando executada após o uso de um pediculicida, aumenta a eficácia do tratamento porque auxilia a remoção dos piolhos e/ou lêndeas mortos. [38]

28

Desequilíbrio Osmótico: este mecanismo atua através da envolvência do piolho por uma película oclusiva que impede que este excrete água através dos seus espiráculos, acabando por morrer. Diferentes estudos mostraram que a eficácia deste mecanismo varia entre 90 e 97%. Contudo, é necessária uma segunda aplicação para garantir esta mesma eficácia. Este mecanismo tem por base o uso de produtos que têm na sua constituição óleos minerais e silicones, nomeadamente o dimeticone e o ciclometicone, que vão desidratar e asfixiar o piolho provocando a sua morte. Em Portugal existem diversos produtos sob a forma de solução cutânea tal como o Neo Quitoso®, Paranix® (óleos minerais e dimeticone 4%), Fullmarks® (ciclometicone e miristato de isopropilo), STOP Piolhos® (ciclometicone e dimeticone 5%), entre outros. O uso destes produtos é aconselhado a partir dos 6 meses de idade. O desenvolvimento de resistências é bastante improvável, uma vez que implicaria alterações complexas na estrutura dos piolhos. [38,58] Assim, os produtos que contenham dimeticone são a primeira escolha para o tratamento de piolhos, dada a sua eficácia tanto no piolho adulto como na lêndea. [59] Ar quente: este mecanismo baseia-se no facto de os piolhos não sobreviverem a temperaturas acima dos 51-55ºC. Assim, os piolhos morrem quando expostos a estas temperaturas durante 30 minutos, através de um dispositivo semelhante a um secador de cabelo. Este método tem uma eficácia superior a 88% tanto na erradicação dos piolhos, como das lêndeas. Contudo, a adesão é baixa devido ao facto de a exposição ao ar quente decorrer durante meia hora. Em Portugal, este método é usado em clínicas específicas para o tratamento da PC. [38] [50] [60] [61] Eletrocussão: consiste no uso de um pente eletrónico que deteta e elimina os piolhos, através de uma pequena descarga elétrica que provoca a morte do piolho. Deve ser usado com o cabelo seco e em crianças a partir os 3 anos. [38] Em Portugal, existem alguns destes pentes.

Falhas no tratamento

O tratamento da PC pode não ser eficaz por diversos motivos, tais como: incumprimento das instruções como o tempo de ação e a quantidade de produto usado; Fazer apenas um tratamento, fazer o segundo tratamento antes ou depois do tempo previsto [38] e não tratar todos os membros da família infestados ao mesmo tempo. [44] Também pode haver falhas devido às resistências aos pediculicidas usados, sugerindo-se assim, o tratamento com outro pediculicida. [50]

i. Medidas complementares

Para prevenir uma infestação de PC ou complementar o tratamento, devem ser usadas medidas adicionais. Para prevenir uma infestação ou re-infestação podem usar-se repelentes, como Paranix® Repel, Paranix®, que vão proteger o couro cabeludo de possíveis infestações. [58] Contudo, o uso destes produtos não invalida a prática de outras medidas, tais como: verificar regularmente o couro cabeludo, evitar contacto cabeça-a-cabeça, não partilhar objetos pessoais como escovas, chapéus, cachecóis, adereços, almofadas, roupas e toalhas, utilizar touca na piscina, prender os cabelos compridos para diminuir a área de contacto; lavar as roupas e pertences da pessoa infestada a 60ºC ou a seco, aspirar a casa e o carro e deitar fora o saco do aspirador, mergulhar os pentes e as escovas em água quente a pelo menos 55ºC durante 5 a 10 minutos. Contudo, não é necessário ter estes cuidados com objetos manipulados há mais de 2 dias, porque os piolhos não sobrevivem mais que esse tempo sem alimento e as lêndeas só eclodem a uma temperatura semelhante à do couro cabeludo. [44]

No caso de a infestação ocorrer numa criança, é indispensável notificar a escola para evitar o contágio e explicar às crianças como agir para impedir uma infestação.

j. Conclusão

A intervenção na escola começou com uma explicação do objetivo da mesma e de seguida, uma apresentação em Powerpoint. Algumas das crianças mostraram ter já algum conhecimento sobre a PC, suportado por uma explicação prévia, por parte dos pais, professor ou da auxiliar de educação. Contudo, a maioria mostrou não estar bem informada sobre o assunto. Como tal, as crianças participaram ativamente e colocaram dúvidas, algumas delas pertinentes, como por exemplo, a relação entre os animais de estimação e a PC. As professoras colocaram também algumas questões. É de salientar que os casos de PC são ainda bastante recorrentes e o que

29

as pessoas sabem não é suficiente para erradicar os surtos que vão surgindo. Por isso, estas ações educacionais são importantes para instruir as crianças e ainda, os professores e auxiliares de educação. Tais ações devem ser didáticas e interativas expondo informação simples, mas essencial, tal como apliquei na ação que realizei. Devem ainda, estimular a discussão e a exposição de questões e dúvidas, o que também se sucedeu. Em suma, esta atividade foi correu da melhor forma e a informação essencial foi transmitida às crianças e aos professores e de forma indireta aos encarregados de educação, uma vez que disponibilizei informação para lhes ser entregue. Nos dias subsequentes à ação de formações foi significativo o feedback positivo por parte das pessoas que assistiram ou tiveram conhecimento das mesmas e que se dirigiram à farmácia, tornando esta intervenção ainda mais enriquecedora e resultando, ainda numa estratégia de marketing bem sucedida. (Anexo 6)

30

Conclusão

A realização deste estágio curricular em farmácia comunitária foi o culminar de 5 árduos anos de trabalho e dedicação ao Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, para que possa daqui em diante fazer todos os dias aquilo que sempre ambicionei, trabalhar na área e contactar com os utentes e as suas vidas a cada dia. Teve, sem dúvida um papel imprescindível para o meu futuro profissional, uma vez que me permitiu pôr em prática conhecimentos teóricos adquiridos anteriormente e acima de tudo adquirir capacidades de comunicação e resolução prática de problemas do dia-a-dia de uma farmácia.

31

Referências

[1] Decreto lei nº307/2007 de 31 de agosto. Estabelece um quadro global e de enquadramento do setor das farmácias de oficina;

[2] Boas Praticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária do Conselho Nacional da Qualidade, 3ª edição de 2009. Disponível em: https://www.ordemfarmaceuticos.pt/fotos/documentos/boas_praticas_farmaceuticas_para_a_farmacia_comunitaria_2009_20853220715ab14785a01e8.pdf [Acedido a 8 de janeiro de 2019].

[3] Decreto lei nº 176/2006 de 30 de agosto. Regime jurídico dos medicamentos de uso humano;

[4] INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P., (2019): Medicamentos Manipulados. Disponível em: http://www.infarmed.pt/web/infarmed/entidades/inspecao/inspecao-medicamentos/medicamentos-manipulado. [Acedido a 10 de janeiro de 2019].

[5] INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P., (2019): Medicamentos Homeopáticos. Disponível em: http://www.infarmed.pt/web/infarmed/entidades/medicamentos-uso-humano/autorizacao-de-introducao-no-mercado/medicamentos-homeopaticos [Acedido a 10 de janeiro de 2019].

[6] Decreto lei nº 227/99 de 22 de junho. Regula o regime jurídico aplicável aos géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial.

[7] INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P., (2019): Medicamentos à base plantas. Disponível em: http://www.infarmed.pt/web/infarmed/entidades/medicamentos-uso-humano/autorizacao-de-introducao-no-mercado/medicamentos_a_base_de_plantas [Acedido a 10 de janeiro de 2019].

[8] Decreto lei nº 136/2003 de 28 de junho. Transpõe para a ordem jurídica nacional a

Directiva n.º 2002/46/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 10 de Junho, relativa à

aproximação das legislações dos Estados membros respeitantes aos suplementos alimentares. [9] INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.,

(2019): Cosméticos. Disponível em: http://www.infarmed.pt/web/infarmed/entidades/cosmeticos [Acedido a 10 de janeiro de 2019].

[10] Decreto lei nº 148/2008 de 29 de julho. Estabelece um código comunitário relativo aos medicamentos veterinários e determina os critérios de isenção da receita veterinária para determinados medicamentos veterinários aplicáveis a animais produtores de alimentos.

[11] INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P., (2019): Dispositivos Médicos. Disponível em: http://www.infarmed.pt/web/infarmed/entidades/dispositivos-medicos [Acedido a 10 de janeiro de 2019].

[12] Decreto lei nº 145/2009 de 17 de junho. Estabelece as regras a que devem obedecer a investigação, o fabrico, a comercialização, a entrada em serviço, a vigilância e a

publicidade dos dispositivos médicos e respetivos acessórios. [13] INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.,

(2019): Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. Disponível em http://www.infarmed.pt/documents/15786/17838/Normas_Dispensa/4c1aea02-a266-4176-b3ee-a2983bdfe790 [Acedido a 11 de janeiro de 2019].

[14] Decreto lei nº 115 de 2011 de 16 de junho. Estabelece a obrigatoriedade da indicação do preço de venda ao público (PVP) na rotulagem dos medicamentos.

[15] Portaria nº 224/2015 de 27 de julho. Estabelece o regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição e dispensa de medicamentos e produtos de saúde e define as obrigações de informação a prestar aos utentes.

[16] INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (2019): Medicamento Genérico. Disponível em: http://www.infarmed.pt/web/infarmed/perguntas-frequentes-area-transversal/medicamentos_uso_humano/muh_medicamentos_genericos [Acedido a 12 de janeiro de 2019].

[17] INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (2019): Sistema de Preços de Referência. Disponível em: http://www.infarmed.pt/web/infarmed/infarmed?p_p_id=101&p_p_lifecycle=0&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&_101_struts_action=%2Fasset_publisher%2Fview_content&_101_returnToFullPageURL=http%3A%2F%2Fwww.infarmed.pt%2Fweb%2Finfarmed%2Finfarmed%3Fp_auth%3D8TxpaLep%26p_p_id%3D3%26p_p_lifecycle%3D1%26p_p_state%3Dnormal%26p_

32

p_state_rcv%3D1&_101_assetEntryId=27257&_101_type=content&_101_urlTitle=sistema-de-precos-de-referencia&inheritRedirect=false [Acedido a 12 de janeiro 2019].

[18] Decreto lei n.º 97/2015, de 1 de junho. Procede à criação do Sistema Nacional de Avaliação de Tecnologias de Saúde.

[19] Decreto lei n.º 15/1993, de 22 de janeiro. Revê a legislação de combate à droga; [20] INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.

(2019): Saiba Mais Sobre - Psicotrópicos e Estupefacientes. Disponível em: http://www.infarmed.pt/documents/15786/1228470/22_Psicotropicos_Estupefacientes.pdf [Acedido a 12 de janeiro de 2019].

[21] SNS - Serviço Nacional de Saúde 1979-2019. Medicamentos. Disponível em: https://www.sns.gov.pt/sns-saude-mais/medicamentos/ [Acedido a 13 de janeiro de 2019];

[22] OF - Ordem dos farmacêuticos. Relatório da FIP destaca o contributo farmacêutico na promoção da adesão à terapêutica. Disponível em: https://www.ordemfarmaceuticos.pt/pt/noticias/relatorio-da-fip-destaca-o-contributo-farmaceutico-na-promocao-da-adesao-a-terapeutica/ [Acedido a 13 de janeiro de 2019];

[23] Despacho nº 17690/2007, de 23 de julho. Listas das situações de automedicação; [24] Portaria nº1429/2007 de 2 de novembro. Define os servicos farmaceuticos que

podem ser prestados pelas farmacias.

[25] DOURADO, Ana Sofia Coutinho. O papel do farmacêutico no marketing da

farmácia comunitária. 2017. PhD Thesis. Disponível em: https://comum.rcaap.pt/handle/10400.26/20198?mode=full [Acedido a 20 de janeiro de 2019];

[26] Valormed – Quem somos? Disponível em: http://www.valormed.pt/paginas/2/quem-somos/ [Acedido a 20 de janeiro de 2019].

[27] Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos. Disponível em: https://www.ordemfarmaceuticos.pt/fotos/documentos/codigo_deontologico_da_of_4436676175988472c14020.pdf [Acedido a 22 de janeiro de 2019].

[28] INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (2019): Farmácias e Postos Farmacêuticos Móveis. Disponível em: http://www.infarmed.pt/web/infarmed/entidades/inspecao/inspecao-medicamentos/farmacias-e-postos-farmaceuticos-moveis [Acedido a 4 de fevereio de 2019].

[29] Direção Geral da Saúde – DGS. Programa Nacional para a Vigilância da Gravidez de Baixo Risco. Disponível em: https://www.dgs.pt/em-destaque/programa-nacionalpara-a-vigilancia-da-gravidez-de-baixo-risco.aspx [Acedido a 31 de janeiro de 2019].

[30] Direção Geral de Saúde – DGS. Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável. Alimentação e Nutrição na Gravidez, 2015. Disponível em: https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/82556/2/116243.pdf [Acedido a 7 de março de 2019].

[31] Gouveia, R., Martins, S., Sandes, A. R., Nascimento, C., Figueira, J., Valente, S.,

... & Silva, L. J.. Gravidez e exercício físico: mitos, evidências e recomendações. Acta Médica

Portuguesa 2007, 209-214. [32] Zaki, N. M., & Albarraq, A. A. (2014). Use, attitudes and knowledge of medications

among pregnant women: A Saudi study. Saudi pharmaceutical journal, 22(5), 419-428.

[33] Pettersen, J. C. (1977). Birth defects and drugs in pregnancy, OP Heinonen, D. Slone and S. Shapiro. Publishing Sciences Group, Inc., Littleton, Massachusetts, 1977. 516 pp.

Price unstated. American Journal of Medical Genetics, 1(1), 120-121.

[34] Gomes, C. R. S. (2015). Grávidas e saúde oral: avaliação de conhecimentos e

intervenção preventiva (Master's thesis). Disponível em:

https://eg.uc.pt/bitstream/10316/37416/1/Gravidas%20e%20saude%20oral.pdf [Acedido a 8 de março de 2019].

[35] Teixeira, M., & Oliveira, C. (2011). A Bioética e a investigação em células

estaminais humanas em Portugal e na Comunidade Europeia. Revista Brasileira de

Bioética, 7(1-4), 32-46.

[36] Bebé Vida – “O que e a criopreservacao de celulas estaminais?” Disponivel em: https://bebevida.com/pt/celulas-estaminais/criopreservacao/o-que-e-criopreservacao [Acedido a 10 de março de 2019].

[37] Centers for Disease Control and Prevention: Parasites - Lice. Disponível em: https://www.cdc.gov/parasites/lice/ [Acedido em 12 de março de 2019].

[38] Dias, A., Fernandes, L., & Salgado, M. (2009). Pediculosis capitis - Revisão teórica e modalidades de tratamento. Saúde Infantil, 31(2), 63.

33

[39] Parison, J. C., Speare, R., & Canyon, D. V. (2013). Head lice: the feelings people

have. International journal of dermatology, 52(2), 169-171. [40] Verma, P., & Namdeo, C. (2015). Treatment of pediculosis capitis. Indian journal of

dermatology, 60(3), 238. [41] Centers for Disease Control and Prevention: Pediculosis. Disponível em:

https://www.cdc.gov/dpdx/pediculosis/index.html [Acedido em 12 de março de 2019]. [42] AL-Megrin, W. A. (2015). Assessment of the Prevalence of Pediculosis capitis

among primary School Girls in Riyadh, Saudi Arabia. Research Journal of Environmental Sciences, 9(4), 193.

[43] Martins, A., Pinto, G., Silva, S.P., Silva, A. (2016). Piolhos- Verdade ou Mito?. Em: Martins, A.: Pinto, G.; Silva, S.P.; Silva, A., eds. 16º Congresso Nacional de Pediatria; 22-24 de outubro de 2015; Albufeira, Portugal. Disponível em: http://www.spp.pt/conteudos/default.asp?ID=613 [Acedido a 13 de março de 2019].

[44] Centers for Disease Control and Prevention: Parasites – Lice – Head Lice. Disponível em: https://www.cdc.gov/parasites/lice/head/biology.html [Acedido em 14 de março de 2019].

[45] Devore, C. D., & Schutze, G. E. (2015). The Council on School Health and Committee on Infectious Diseases. Head lice. Pediatrics, 135(5), 1355.

[46] Madke, B., & Khopkar, U. (2012). Pediculosis capitis: An update. Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology, 78(4), 429.

[47] Meister, L., & Ochsendorf, F. (2016). Head Lice: Epidemiology, Biology, Diagnosis, and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International, 113(45), 763.

[48] Durand, R., Andriantsoanirina, V., Brun, S., Laroche, L., & Izri, A. (2018). A case of severe pediculosis capitis. International journal of dermatology, 57(2), 14.

[49] El-Sayed, M. M., Toama, M. A., Abdelshafy, A. S., Esawy, A. M., & El-Naggar, S. A. (2017). Prevalence of pediculosis capitis among primary school students at Sharkia Governorate by using dermoscopy. Egyptian Journal of Dermatology and Venerology, 37(2), 33.

[50] Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia: Doenças da Pele. Disponível em: http://www.spdv.pt/_doencas_de_pele_2 [Acedido a 15 de março de 2019].

[51] Koch, E., Clark, J. M., Cohen, B., Meinking, T. L., Ryan, W. G., Stevenson, A., & Yoon, K. S.(2016). Management of head louse infestations in the United States- a literature review. Pediatricdermatology, 33(5), 466.

[52] Dagrosa, A. T., & Elston, D. M. (2017). What's eating you? head lice (Pediculus humanus capitis). Cutis, 100(6), 389.

[53] Infomed: Permetrina. Disponível em: http://app7.infarmed.pt/infomed/lista.php [Acedido a de março de 2019].

[54] Sangaré, A. K., Doumbo, O. K., & Raoult, D. (2016). Management and treatment of human lice. BioMed research international, 2016(2016), 2314.

[55] Infomed: Fenotrina. Disponível em: http://app7.infarmed.pt/infomed/lista.php [Acedido a 16 de março de 2019].

[56] Villegas, S. C., & Breitzka, R. L. (2012). Head lice and the use of spinosad. Clinical therapeutics, 34(1), 14.

[57] INFARMED: Circular Informativa N.º 152/CD de 22/09/2008 - Produtos relacionados com a prevenção e tratamento de Pediculose humana. Disponível em: http://www.infarmed.pt [Acedido em 25 de março de 2018].

[58] Farmácias Portuguesas: Piolhos. Disponível em: https://www.farmaciasportuguesas.pt. [Acedido em 17 de março de 2019].

[59] Tashakori, G., Dayer, M. S., & Mashayekhi-Goyonlo, V. (2018). Comparative efficacy of three control protocols of head lice (Pediculus humanus capitis) infesting schoolchildren in Mashhad City, Iran. International Journal of Pediatrics, 2018(2018), 2345.

[60] Goates, B. M., Atkin, J. S., Wilding, K. G., Birch, K. G., Cottam, M. R., Bush, S. E., & Clayton, D. H. (2006). An effective nonchemical treatment for head lice: a lot of hot air. Pediatrics, 118(5) 1962.

[61] Clínica do Piolho: O tratamento. Disponível em: http://www.clinicadopiolho.com/tratamento-100-natural-eficaz-em-piolhos-e-lendeas-so-na-clinica-do-piolho/ [Acedido em 19 de março de 2019]. [62] Organização Mundial de Saúde: Recomendações da OMS sobre cuidados pré-natais (CNP) para uma experiência positiva na gravidez. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250800/WHO-RHR-16.12-

34

por.pdf;jsessionid=E09A0387B6E05805764BC9050BC23A86?sequence=2 [Acedido a 2 de abril de 2019].

35

Anexos

36

Anexo 1: 1.3 Espaço físico e equipamento

Figura 1: Fachada exterior da farmácia. Figura 2: Zona de atendimento ao público.

Figura 3: Zonas de exposição de MPF.

Figura 4: Escritório. Figura 5: Armazém.

37

Figura 7: Frigorífico.

Figura 8: Sala de receção de encomendas. Figura 9: Laboratório. Figura 10: Gabinete de prestação de serviços

Figura 6: Armazém do piso inferior.

38

Figura 11: Computador com o SI Sifarma.

39

Anexo 2: 2. Fontes de informação

Figura 12: Bibliografia disponível na Farmácia.

40

Anexo 3:10.2 Merchandising

41

Figura 13: Montras

Figura 14: Publicações nas redes sociais.

42

Anexo 4: Posto farmacêutico de Soalhães Figura 15: Fachada exterior do Posto Farmacêutico.

Figura 16: Sala de atendimento do Posto Farmacêutico.

43

Anexo 5: Projeto 1 –

Figura 17: Folheto Informativo.

44

Figura 18: Balcão de produtos pediátricos.

Figura 19: Ecografia 4D.

Figura 20: Criopreservação de células estaminais.

45

Pediculose

O QUE SÃO OS PIOLHOS?

• São pequenos insetos que aparecem no cabelo e no

couro cabeludo.

• Os seus sítios preferidos são atrás da nuca e das

orelhas!

• Alimentam-se de sangue do couro cabeludo e, quando

mordem deixam a sua saliva na pele, o que dá origem à

comichão!

• Fixam-se facilmente aos cabelos, com ajuda das suas 6

patas!

• Reproduzem-se através de ovos brancos (lêndeas).

• São do tamanho de uma semente desêsamo.

COMO SE APANHAM OS PIOLHOS?

Os piolhos não escolhem cabeças limpas

ou sujas, por isso qualquer menino ou

menina pode apanhá-los!

Até os adultos podem

apanhar piolhos!

COMO SE APANHAM OS PIOLHOS?

Quando alguém apanha piolhos, estes

podem transmitir-se rapidamenteatravés

de contactodireto, por exemplo:

• Ao brincar com colegas ou ao se

aproximar dos professores, pais,

irmãos, etc.

• Ao partilhar toalhas, chapéus,pentes e

outros objetos e roupas de uso

pessoal.

QUE CUIDADOS SE DEVEM TER?

Como os piolhos se transmitem por

contacto direto, deve ser evitada a

partilha de roupa e objetos pessoais

com outras crianças, tais como:

• Chapéus, pentes, escovas,

toalhas, almofadas, t-shirts.

PREVENÇÃO

•Emmédia, 15 a 18% das famílias sofrem uma

infestação depiolhos a cada 2 anos.

•O número de pessoas expostas a uma infestaçãode

piolhosé 10 vezes maior do queo número de pessoas

infetadas.

•Os piolhos são incomodativos e causam muito

desconforto aquemé afetadopor uma infestação!

PREVENÇÃO |CHAMPÔ

Anexo 6:

Projeto 2 –

COMO VIVEM E SEREPRODUZEM?

• Os ovos eclodem ao fim de 7 a 9 dias.

Estes “piolhos bebés” chamam-se

ninfas.

• Depois de 10 a 12 dias, as ninfas

tornam-se adultas e podem começar

a pôr ovos (lêndeas).

• Os piolhos vivem durante 2 a 3

meses. Durante este período, uma

fêmea pode pôr 200 a 300 ovos.

46

PREVENÇÃO |CHAMPÔ DE PROTEÇÃO

A proteção contra piolhos e lêndeas nunca foi tão fácil!

Como utilizar?

Utilizar Champô de Proteção a cada 2-3 dias, como substituto do seu champô regular

durante surtos de piolhos (ex. alertas de piolhos na escola). Pode ser utilizado em

adultos e crianças com mais de 2 anos.

PREVENÇÃO | SPRAYREPEL

Ação preventiva, ideal para usar

durante surtos de piolhos:

• Spray vaporizador, sem gás, de ação preventiva, e que mantém

o cabelo com um aspeto nutrido e saudável graças à sua

composição à base de ingredientes naturais.

• A sua fórmula, dermatologicamente testada, protege o couro

cabeludo ao criar uma película protetora contra elementos

estranhos e que dificulta a adesão dos piolhos ao cabelo.

• Os seus extratos vegetais e óleos essenciais também têm uma

ação nutritiva que facilita o pentear do cabelo.

RECAPITULANDO…

MITOS SOBRE OSPIOLHOS

• Ospiolhos estão relacionados coma falta de higiene.

• Os piolhos preferem os cabelos compridos.

• Ospiolhos saltam de cabeça para cabeça.

• Os piolhos são castanhos e facilmente detetáveis peloolho humano.

FACTOS SOBRE OS PIOLHOS

• Ospiolhos não estão relacionadoscoma higiene pessoal. Podem fixar-se em qualquer tipo de couro cabeludo, esteja este mais ou menoslimpo;

• Ocomprimentodo cabeloé indiferente, umavez que o foco do contágio por piolhos é o couro cabeludo e não os cabelos;

• Os piolhos não saltam, o contágio ocorre através do contacto direto entre cabeças, sendo por isso as escolas, os principais locais de contaminação devido às brincadeiras de proximidade, troca de roupas, chapéus, escovas, entre outros;

• Os piolhos são incolores. Ganham tonalidade apenas depois de se alimentarem e morderem o couro cabeludo e à medida que aumentam o seuvolume.

QUESTÕES FREQUENTES

Como surgem ospiolhos?

Os piolhos existem há milhares de anos. Tal como qualquer inseto,

adaptaram-se ao seu meio ambiente de modo a sobreviver. Nunca

nos livraremos dos piolhos, embora possamos aprender a lidar

melhor com eles.

As infestações de piolhos são um problema comum?

Sem dúvida. Qualquer pessoa pode ser alvo de infestações, embora

sejam mais comuns em crianças dos 4 aos 12 anos de idade,

sobretudo do sexo feminino, pois têm mais tendência a ter

brincadeiras de proximidade e partilhar objetos.

PREVENÇÃO | SPRAY

Pode ser utilizado diariamente ou pode ser utilizado, imediatamente, após o tratamento contra piolhos e

lêndeas.

Como usar?

1. Aplicar todas as manhã sobre o cabelo

seco ou húmido e após pentear. Tomar

especial atenção a zonas como nuca e

atrás dasorelhas.

2. Não enxaguar e deixar que o cabelo

sequenaturalmente. Nãoaplicar calor.

47

QUESTÕES FREQUENTES

Os piolhos vivem em carpetes, roupas, chapéus

ou lençóis?

Não. Os piolhos raramente vivem fora do couro cabeludo.

Necessitam de sangue parasobreviver.

Alimentam-se 3 a 4 vezes por dia, pelo que sem sangue não

sobrevivem mais de 6 horas em climas secos, e mais de24h

em ambientes húmidos.

Para as lêndeas eclodirem é necessário calor, razão pela qual

são depositadas perto do couro cabeludo. Quanto mais

afastados da cabeça menos probabilidades de sobrevivência

possuem.

QUESTÕES FREQUENTES

As infestações de piolhos são causadas pela falta de higiene

pessoal oudoméstica?

Efetivamente não. Para os piolhos é indiferente que os cabelos estejam sujos

ou limpos; uma vez que só sobrevivem alojados em cabeças humanas, a

higiene da casa não tem qualquer relação.

O meu cão tem piolhos. Poderão ser-me transmitidos através

do meu cão?

Não. Este tipo de piolhos são parasitas exclusivamente humanos (Pediculus

humanus), e não infestam gatos, cães ou outros animais. Sendo parasitas

específicos dos humanos nunca poderão ser transmitidos através decães.

Obrigada

pela at enção

Figura 21: Power Point de apresentação.

QUESTÕES FREQUENTES

Os piolhos saltam de cabeça paracabeça?

Não. Os piolhos não possuem membros que permitam

saltar, voar ou atravessar a roupa. Os piolhos rastejam e

passam de pessoa para pessoa através do contato direto

entre cabeças e peças de vestuário.

O cabelo curto é menos propenso a infestações?

Não. Os piolhos vivem igualmente em cabelos compridos

ou curtos; a única vantagem de ter cabelo curto será o

facto de ser mais fácil inspecionar e tratar cabeloscurtos

48

Figura 22: Apresentação à comunidade escolar.

Figura 23: Material disponibilizado à escola.

49

2018 - 2019

I

Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro,

E.P.E. – Unidade de Vila Real

Maria Inês Moura Monteiro

2018- 2019

II

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Centro Hospitalar de Tras-os-Montes e Alto Douro,

E.P.E. – Unidade de Vila Real

setembro e outubro de 2018

Maria Inês Moura Monteiro

Sara Raquel Soares Teixeira

Orientador: Dra. Almerinda Alves

Tutor FFUP: Prof. Doutora Helena Carmo

abril 2019

III

Declaração de Integridade

Declaro que o presente relatório e de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plagio constitui um ilícito académico.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 8 de abril de 2019

Maria Inês Moura Monteiro

IV

Agradecimentos

Ao fim destes 5 anos, há sem dúvida um conjunto de agradecimentos que tenho de tornar

públicos, pois sem essas pessoas não teria alcançado o tão desejado objetivo. Em primeiro lugar e sem dúvida com um papel preponderante um agradecimento

especial a todos os professores e funcionários do colégio que frequentei, por todos os conhecimentos que me transmitiram e também por todos os valores.

Em segundo lugar quero agradecer a todos os professores e funcionários da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, que me fizeram sentir em casa numa cidade que não era minha.

Aos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro - Unidade de Vila Real e a todos, sem exceção, com quem trabalhei neste hospital um enorme agradecimento por tornarem a minha experiencia tão enriquecedora. Nunca esquecerei a amabilidade da Dra. Almerinda Alves, a preocupação com a minha integração da Dra. Ana Rita Alves, a capacidade de partilha de conhecimento da Dra. Cláudia Afonso e, claro a enorme simpatia da Dra. Florbela Oliveira.

À Mimi, à Chica e à Né, as minhas amigas de sempre obrigada pela vossa amizade tão especial.

A todos os meus amigos, que estiveram sempre lá mesmo que a vida não tenha proporcionado todos os encontros desejados, obrigada por me fazerem ter a certeza que escolhi as pessoas certas para caminharem comigo. Obrigada também à Cate porque mesmo não sendo desde sempre tenho a certeza que é para sempre.

Ao meu namorado por toda a paciência, por todos os conselhos, e acima de tudo por me ter tornando uma pessoa melhor estou imensamente agradecida. Sem ti não teria apreciado tanto o meu percurso e cada etapa não teria tido o mesmo valor. Não esqueço também o meu cunhado pela sua disponibilidade e ajuda sempre que precisei.

Por último, mas de primordial importância obrigada mana, obrigada mãe e obrigada pai por todo o apoio incondicional em todos os momentos. Vocês foram, são e serão sempre o pilar da minha vida. Todos os agradecimentos deste mundo nunca serão suficientes. Não caibo em mim de orgulho por serem vocês a minha família.

V

Resumo

O estágio profissionalizante em farmácia hospitalar constitui uma oportunidade de

conhecer a realidade de uma das saídas profissionais de um farmacêutico. O nosso Estágio Profissionalizante em Farmácia Hospitalar decorreu de 3 de setembro de 2018 a 31 de outubro de 2018 no Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro (CHTMAD) – Unidade de Vila Real.

O presente relatório serve para descrever o funcionamento e organização dos Serviços Farmacêuticos (SF) deste Centro Hospitalar. Assim, nele constam todos os processos de atividade realizados, desde a seleção dos medicamentos e outros produtos farmacêuticos até à distribuição individualizada, passando pela reposição de stocks, ensaios clínicos e pedidos de informação e emissão de pareceres. E, ainda a nossa colaboração em cada um deles.

Esta experiência permitiu-nos perceber a importância do farmacêutico num hospital e como este é um elo de ligação essencial entre os restantes profissionais de saúde e os utentes, devido à abrangência dos seus conhecimentos e competências na área do medicamento.

VI

Índice

Declaracao de Integridade ........................................................................................................... III

Agradecimentos............................................................................................................................ IV

Resumo ......................................................................................................................................... V

Índice ............................................................................................................................................ VI

Lista de acrónimos e abreviaturas .............................................................................................. VII

Introdução ...................................................................................................................................... 1

Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro ...................................................................... 2

Serviços Farmacêuticos ................................................................................................................ 2

O Farmacêutico Hospitalar ............................................................................................................ 3

Processos de Atividade dos Serviços Farmacêuticos .................................................................. 4 1. Sistema de Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia ........................................ 4 2. Seleção de medicamentos e outros produtos farmacêuticos.................................. 4 3. Aprovisionamento de medicamentos e outros produtos farmacêuticos .................. 5 4. Receção e armazenamento de medicamentos e outros produtos .......................... 5 5. Preparação de medicamentos ................................................................................. 6 6. Preparação e dispensa de citostáticos .................................................................... 7 7. Dispensa em ambulatório ........................................................................................ 7 8. Distribuição unitária ................................................................................................. 8 9. Distribuição individualizada ..................................................................................... 8 10. Reposição de stocks................................................................................................ 9 11. Ensaios clínicos ....................................................................................................... 9 12. Informação e emissão de pareceres ..................................................................... 10

Carros de emergência ................................................................................................................. 12

Erros de medicação .................................................................................................................... 12

Farmacocinética .......................................................................................................................... 13

Farmacovigilância ....................................................................................................................... 13

Preparação de nutrição parentérica e/ou Misturas Intravenosas ............................................... 14

Material de penso ........................................................................................................................ 14

Atividades complementares ........................................................................................................ 16 1. Discussão de casos clínicos........................................................................................... 16 2. Formações no âmbito do uso de novos fármacos ......................................................... 16 3. Visita e apresentação do serviço Diálise ........................................................................ 17 4. Visita aos serviços de Hepatologia e Radiologia ........................................................... 17 5. Base de dados para consulta de atas da CFT ............................................................... 18 6. Auditorias Internas aos SF das unidades de Vila Real e Chaves .................................. 18 7. Programa PPCIRA ......................................................................................................... 18 8. Curso de hemoderivados ............................................................................................... 18

Conclusão .................................................................................................................................... 20

Referências ................................................................................................................................. 21

Anexos ......................................................................................................................................... 23

VII

Lista de acrónimos e abreviaturas

AE Autorização Excecional

AIM Autorização de Introdução no Mercado

AO Assistente Operacional

ARS Administração Regional de Saúde

AT Assistente Técnico

AUE Autorização de Utilização Especial

CA Conselho de Administração

CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica

CIM Centro de Informação Médica

CHTMAD Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro

CNFT

DGS

Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica

Direção Geral de Saúde

DT Diretora Técnica

EPE Entidade Pública Empresarial

FHNM Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento

NE Nota de Encomenda

IV

PM

Intra-Venoso

Peso Moleular

PPCIRA Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência

a Antimicrobianos

SFH Serviços Farmacêuticos Hospitalares

SNS Serviço Nacional de Saúde

TSDT Técnico Superior de Diagnóstico e Terapêutica

UCIC Unidade de Cuidados Intensivos Coronários

UCIP Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes

UCPC Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos

RU Registo em Unidose

RN Registo em requisição de não internados

RQ Registo em requisição ao serviço

SC Sub-cutâneo

WRS Interactive Web Response System

1

Introdução

Os Serviços Farmacêuticos são extremamente importantes numa unidade hospitalar. É

através destes serviços que é assegurado o fornecimento de medicação para todo o hospital e para todos os doentes em regime de ambulatório. É também através dos SF que é transmitida toda a informação acerca do medicamento, de modo a assegurar sempre a qualidade e, sobretudo a segurança dos tratamentos.

Neste contexto, o papel do farmacêutico é essencial, uma vez que é ele o responsável por supervisionar e atuar em todos os processos do circuito do medicamento, tal como descrevemos ao longo do relatório.

As responsabilidades do farmacêutico tornam-se ainda mais importantes porque passam pela vigilância da terapêutica de cada doente, participando em conjunto com outros profissionais de saúde, nas escolhas mais adequadas a cada caso. E pela transmissão da informação correta acerca do medicamento, tanto ao doente como aos restantes profissionais de saúde, promovendo desta forma a sua correta utilização.

2

Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro

O Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE é constituído por cinco

unidades hospitalares: o Hospital de S. Pedro, em Vila Real, onde está localizada a sede social; o Hospital D. Luiz I, no Peso da Régua, encerrado desde março de 2016; o Hospital Distrital de Chaves, em Chaves; o Hospital de Proximidade de Lamego, em Lamego e a Unidade de Cuidados Paliativos em Vila Pouca de Aguiar. [1]

O CHTMAD, EPE está integrado na ARS Norte com uma área de influência direta que abrange cerca de 300.000 habitantes. Abrange a população de: Tarouca, Tabuaço, S. João da Pesqueira, Montalegre, Lamego, Chaves, Boticas, Armamar, Vila Real, Vila Pouca de Aguiar, Santa Marta de Penaguião, Sabrosa, Ribeira de Pena, Peso da Régua, Murça, Mondim de Basto,

Mesão Frio e Alijó. [2] A Unidade Hospitalar de Vila Real está inserida numa área de 120.000 m² e compreende

um edifício hospitalar monobloco de 9 Pisos mais 8 pavilhões complementares (Anexo 1). Atualmente, e devido à preocupação constante da melhoria dos cuidados de saúde à

população, acresce a estas construções o Centro Oncológico, com 3.714m², e a nova Urgência Geral, Urgência Pediátrica, Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes (UCIP) e Unidade de Cuidados Intensivos Coronários (UCIC), com 7.440m². [3]

O Conselho de Administração (CA) é o órgão máximo de gestão e supervisionamento do CHTMAD. É composto por um presidente, um diretor clínico, um enfermeiro diretor e dois vogais executivos. O CA é ainda apoiado por várias comissões de apoio técnico, de entre as quais se destaca a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT). [4]

Serviços Farmacêuticos

Os serviços farmacêuticos hospitalares (SFH), Segundo o Decreto-Lei n.º 44/204, de 2

de fevereiro de 1962, constituem departamentos com autonomia técnica, sem prejuízo de estarem sujeitos à orientação geral dos órgãos da administração. É através dos SFH que se exercem as atividades de Farmácia Hospitalar, o “conjunto de atividades farmacêuticas exercidas em organismos hospitalares ou serviços a eles ligados para colaborar nas funções de assistência que pertencem a esses organismos e serviços e promover a ação de investigação científica e de ensino que lhes couber”. Assim, os SFH são o serviço que, nos hospitais, assegura a terapêutica medicamentosa aos doentes, a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos, integra as equipas de cuidados de saúde e promove ações de investigação científica e de ensino. [5] [6]

A direção dos SFH tem de ser obrigatoriamente assegurada por um Farmacêutico Hospitalar, [5] sendo a Dr. Almerinda Alves a responsável no caso do CHTMAD.

No Decreto-Lei n.º 44/204 de 2 de fevereiro de 1962 e no Manual das Boas Práticas da Farmácia Hospitalar constam ainda as responsabilidades dos SFH, sendo estas a gestão dos medicamentos e de outros produtos farmacêuticos (dispositivos médicos, reagentes, matérias-primas etc.), relativamente à seleção, aquisição, armazenamento e distribuição dos mesmos; a implementação e monitorização da política de medicamentos, definida pelo Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e pela CFT e a gestão dos medicamentos experimentais e dos dispositivos necessários à sua administração. Os SFH têm ainda como funções a produção de medicamentos, a análise de matérias primas e produtos acabados, a participação em Comissões Técnicas, como a de Farmácia e Terapêutica, o Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência a Antimicrobianos (PPCIRA), Comissão de Ética, entre outras, a colaboração na elaboração de protocolos terapêuticos e de Nutrição Parentérica, a participação em Ensaios Clínicos, Farmácia Clínica, Farmacocinética, Farmacovigilância, a prestação de Cuidados Farmacêuticos e a contribuição no fornecimento e procura da informação acerca dos medicamentos e outros produtos de saúde. [5] [6]

Na Farmácia Hospitalar da Unidade de Vila Real encontram-se em funções 9 farmacêuticos, 8 Técnicos Superiores de Diagnóstico e Terapêutica (TSDT), 3 Assistentes Técnicos (AT) e 5 Assistentes Operacionais (AO), num total de 25 colaboradores. O espaço físico situa-se no 1º piso do edifício F (Anexo 1), com acesso ao exterior para descarga dos fornecedores e de fácil acesso aos utentes de Ambulatório. O espaço é dividido em sala de

3

reuniões, gabinetes destinados aos farmacêuticos, TSDT, direção e administrativos, sala do Centro de Informação Médica (CIM), área destinada ao ambulatório, vestiário, área de distribuição, laboratório, zona de re-embalamento, armazém, zona de receção e conferência de encomendas, armazém de inflamáveis e armazém de injetáveis de grandes volumes. Todas as secções são intercomunicáveis exceto a última (Anexo 2). A Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos (UCPC) encontra-se no edifício da oncologia, edifício H (Anexo 1), para onde foi também recentemente transferida a farmácia de ambulatório exclusiva para os doentes oncológicos, sendo mais cómodo para os doentes deste serviço.

Os SF da Unidade de Vila Real funcionam nos dias úteis das 9h00 às 19h00, existindo sempre um farmacêutico de prevenção das 19h00 às 00h00 nos dias úteis e aos sábados, domingos e feriados das 9h00 às 00h00.

Os SF do CHTMAD são certificados pela Norma International Standard Organization (ISO) 9001:2008 desde 2010, tendo sido, entretanto, atualizada para a norma ISO 9001:2015. Esta norma permite implementar um Sistema de Controlo de Qualidade nos SF de forma a melhorar a gestão de qualidade dos medicamentos. Existe, para o efeito, um Manual de Qualidade no qual constam os princípios e procedimentos a adotar de acordo com esta norma.[7]

O Farmacêutico Hospitalar

O farmacêutico hospitalar integra uma vasta equipa multidisciplinar de saúde que

trabalha nos hospitais, estando diretamente envolvido na aquisição e boa gestão dos medicamentos, na sua preparação e distribuição pelos blocos e enfermarias, gerando a informação de natureza clínica, cientifica ou financeira que o sistema carece, especialmente na avaliação da inovação terapêutica e monitorização dos ensaios clínicos.

Os diretores técnicos das farmácias hospitalares são farmacêuticos especialistas pela Ordem dos Farmacêuticos, que desenvolveram competências nas várias fases do circuito de medicamento no hospital e que assumem liderança e elevada responsabilidade na terapêutica que é administrada aos doentes. [8]

4

Processos de Atividade dos Serviços Farmacêuticos

1. Sistema de Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia A gestão de medicamentos realizada pelos SFH deve garantir o bom uso e dispensa dos medicamentos em perfeitas condições aos doentes do hospital. Esta gestão deverá ser feita informaticamente, com atualização automática dos stocks. [9] Nos SF do CHTMAD, o software utilizado é o GHAF - Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia, marca da ST+I - Serviços Técnicos De Informática, Unipessoal, Lda. O GHAF integra num só sistema a gestão de todas as atividades dos SF do CHTMAD, como a gestão de todo o processo de compra e a gestão do inventário, desde a realização de encomendas, a transferência entre armazéns, requisições, débitos nos diferentes centros de custos, verificação de quantidades existentes em tempo real, entre outros. Permite ainda a validação de prescrições médicas, em regime de internamento e de ambulatório, o acesso ao historial dos doentes, quer em termos de patologias quer relativo às terapêuticas efetuadas, emissão de alertas, informações sobre preços dos medicamentos e os custos que estes representam por doente. O acesso ao sistema pode ser feito tanto pelos farmacêuticos como pelos TSDT e AT, através de um código de utilizador pessoal e respetiva palavra-passe. No entanto, existe uma área distinta do sistema destinada a cada classe profissional que corresponde às funções de cada uma nos SF.

A manutenção do GHAF fica a cargo do Serviço de Informática e Telecomunicações. Durante o período de estágio utilizámos o GHAF diariamente, uma vez que a maioria das

tarefas que desempenhámos implicam recorrer ao mesmo.

2. Seleção de medicamentos e outros produtos farmacêuticos A seleção de produtos farmacêuticos a adquirir para o CHTMAD é da responsabilidade da DT dos SF, a Dra. Almerinda Alves e tem por base o FHNM e as necessidades terapêuticas dos doentes do centro hospitalar. [9] A elaboração e atualização do FHNM, promovendo a inclusão ou exclusão de medicamentos, é competência da Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica (CNFT), criada nos termos e ao abrigo do nº 7 do artigo 8º do Decreto-Lei nº46/2012, de 24 de fevereiro. Segundo o Despacho n.º 2061-C/2013, de 1 de fevereiro de 2013, para além da elaboração e atualização do FHNM, compete ainda à CNFT a análise da utilização de medicamentos não abrangidos pelo formulário, através do reporte das CFT dos Hospitais do SNS e das Administrações Regionais de Saúde, que fazem a seleção dos medicamentos a incluir na adenda do FHNM, baseada nas necessidades terapêuticas dos doentes, não contempladas no FHNM, na melhoria da qualidade de vida dos doentes e em critérios fármaco-económicos. [10]

No CHTMAD, os produtos farmacêuticos são selecionados pelo Sistema de Aprovisionamento em coordenação com os SF, tendo em conta a previsão de consumo anual. As conjeturas são elaboradas numa lista pelo Diretor de cada Serviço e pela DT dos SF, sendo esta entregue ao CA para posterior avaliação. Para além da previsão de consumos, para a seleção dos produtos farmacêuticos é necessário ter em atenção os seguintes parâmetros:

• Pontos de Encomenda (PE): prevê o momento em que a encomenda deverá ser efetuada, entrando em linha de conta com o histórico de consumos/dados relativos ao consumo dos últimos meses;

• Produtos abaixo do PE;

• Pontos de alerta;

• Faltas detetadas pelos colaboradores;

• Informação solicitada aos laboratórios (por exemplo, a possibilidade de o medicamento poder ser fornecido em formato unidose);

• Propostas efetuadas; Após aprovação pelo CA, o Sistema de Aprovisionamento em conjunto com a DT dos SF,

elaboram um Caderno de Encargos (documento no qual constam todas as cláusulas e informações relevantes sobre os processos de compra, nomeadamente, critérios de seleção e de desempate na escolha de determinado fornecedor, para determinado produto farmacêutico) para dar seguimento ao processo de compra.

5

É então aberto um Concurso Público, em que os fornecedores interessados apresentam as suas propostas de venda para o produto farmacêutico em questão tendo em conta as cláusulas definidas. Todas as propostas são analisadas por um júri, normalmente de 3 elementos, que pode incluir farmacêuticos, médicos e enfermeiros. Neste caso fazem parte duas farmacêuticas a Dra. Almerinda e a Dra. Florbela e uma médica a Dra. Maria João. A proposta selecionada será aquela que corresponde aos critérios impostos e que apresenta melhor relação custo/benefício, sendo posteriormente esta proposta de adjudicação final submetida ao CA para aprovação e subsequentemente introduzida no sistema informático, permitindo a aquisição do produto.

Uma vez que os processos de compra são baseados em previsões, por vezes poderão surgir necessidades não contempladas nestes processos. Quando assim acontece, a aquisição pode ser feita através de “Ajuste Direto”, caso o produto pretendido conste no catálogo da Administração Central do Sistema de Saúde. Assim, o fornecedor com melhores condições comerciais e sem avaliação negativa é contactado. Em situações mais urgentes, como ruturas de stocks, os SF do CHTMAD recorrem a outros Centros Hospitalares para empréstimo do produto em falta ou ainda à Farmacia “Lordelo”, uma farmacia local.

Existem ainda casos cujos protocolos terapêuticos incluem medicamentos que não se encontram inseridos no FHNM. Nestes casos, é entregue à CFT um pedido de introdução do medicamento que pode ser uma AUE (Autorização de Utilização Especial), quando o medicamento pretendido dispõe de AIM, mas não está a ser comercializado em Portugal. Tem a durabilidade de 1 ano e abrange todos os pacientes do hospital que necessitem do fármaco. Também pode ser uma AE (Autorização Excecional), quando o fármaco dispõe de AIM e é comercializado em Portugal, contudo carece de avaliação económica, sendo a autorização feita apenas para um paciente em específico. Ambos são elaborados e/ou validados pelo Diretor de Serviço que considera importante a sua utilização. A CFT reúne e emite um parecer sobre o mesmo que, em caso de ser positivo, leva ao envio da ata da reunião ao CA para ser homologada e concedida a autorização de compra (Anexo 3). [9]

No que respeita a este tópico tivemos a oportunidade de assistir, no aprovisionamento,

ao lançamento de um concurso público para o medicamento Pirfenidona. Além disso, foi-nos permitido assistir à análise das propostas e escolhas de diversos fármacos, realizada pelo júri, já no âmbito das encomendas do ano de 2019.

Consultámos também uma ata da CFT, na qual foi autorizado o pedido de AUE para o Nivolumab em oncologia médica.

3. Aprovisionamento de medicamentos e outros produtos farmacêuticos

O aprovisionamento marca o início do circuito dos medicamentos e de outros produtos farmacêuticos a nível hospitalar. São analisados os consumos, utilizam-se stocks de alerta, pontos de encomenda e faltas detetadas pelos colaboradores. É elaborada uma lista comum em cada unidade hospitalar. É analisada a informação em Vila Real e em função do volume da encomenda, do stock existente e da urgência do pedido será realizada uma transferência interna do armazém ou uma nota de encomenda (NE). No caso de transferência interna esta é registada, aviada, conferida e enviada através do motorista do Centro Hospitalar. No caso de NE o assistente técnico entra na lista comum e elabora-a automaticamente. A nota de encomenda é enviada via modem para os respetivos fornecedores. O controlo é feito através da lista de confirmação e pendentes. No caso de estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas, o original da NE segue via correio, juntamente com o anexo VII (Anexo 4), da portaria nº981/98. [7]

[11] Para os medicamentos com a AUE é enviado o original da autorização ao fornecedor aquando da primeira aquisição. [7]

4. Receção e armazenamento de medicamentos e outros produtos

A encomenda é rececionada pelo AO e/ou pelo TSDT. No caso de a encomenda ser entregue numa embalagem selada ou ser relativa a um ensaio clínico, esta será rececionada pelo farmacêutico. [7] [12] [13] [14] É verificado o número de volumes mencionado na guia de transporte/transferência de armazém. É assinada e datada a guia de transporte e/ou guia de remessa/fatura e transferência de armazém. Caso exista diferença entre o número volumes

6

mencionados na guia de transporte/transferência de armazém e o entregue, é solucionada com transportador/serviço. É verificada a conformidade da encomenda com a guia de remessa/fatura e transferência de armazém. Verifica-se o acondicionamento da encomenda de:

• Medicamentos de frio acondicionados em embalagens térmicas com acumuladores;

• Medicamentos frágeis devidamente protegidos;

• Medicamentos tóxicos e inflamáveis devidamente assinalados;

• Embalagens preservadas e em bom estado. É verificado:

• Número de unidades;

• Lote;

• Prazo de validade;

• Existência de certificados de análises e controlo de qualidade nos manipulados e matérias-primas;

• Existência de certificados de libertação de lote no caso de hemoderivados e vacinas provenientes do fornecedor.

Nas situações de transferências entre unidades hospitalares, os certificados atrás mencionados ficam arquivados na unidade que fez a aquisição. No caso de ser detetada uma não conformidade, esta deverá ser registada, pelo colaborador que a deteta no registo de monitorização de fornecedores de medicamentos e outros produtos ou no registo de monitorização de transferências internas. É contactado o fornecedor/serviço e notificada a não conformidade existente. É introduzida a informação do produto no programa informático GHAF, quando aplicável. São registados: quantidade, preço, lote, prazo de validade e número de fatura ou guia de remessa. Os diversos medicamentos são armazenados assegurando a sua correta

preservação e segurança (cofre, Kardex - sistema de armazenamento e distribuição de medicamentos semi-automatizado, frigorífico, armazém geral, armazém de citostáticos, armazém de injetáveis de grande volume, armazém de produtos inflamáveis, matérias-primas, gases medicinais e medicamentos de ensaios clínicos). Todos os fornecimentos de medicamentos e outros produtos têm de ser avaliados segundo o que está descrito na avaliação de fornecedores de medicamentos e outros produtos (Anexo 5). [7]

No armazém geral dos medicamentos verificámos se estavam organizados

alfabeticamente e devidamente identificados através de etiquetas de diferentes cores, com o nome da substância ativa, dosagem, forma farmacêutica e respetivo código. Corrigimos, de acordo com a respetiva norma alguns erros identificados neste mesmo processo. [15] [16]

5. Preparação de medicamentos

É rececionado nos SF (em papel ou informaticamente) a prescrição ou pedido. É analisada a prescrição quanto à dose, posologia, via de administração, duração do tratamento, interações, stock disponível, necessidade de requisitos especiais. É realizada a preparação de acordo com a instrução de trabalho tendo em conta a ficha de preparação. No caso de ser adquirido externamente, o seu controlo é efetuado através do registo de receção de manipulados. Procede-se ao redimensionamento do blister ou fracionamento dos comprimidos, seguindo-se a sua reembalagem. Procede-se ao acondicionamento/rotulagem tendo em conta as condições de armazenamento necessárias para a sua conformidade. Procede-se ao registo dos movimentos e preparações utilizando a respetiva ficha de preparação. São verificadas as caraterísticas organoléticas e rotulagem. É encaminhada para o circuito de resíduos apropriado, tendo em conta o tipo de preparação. Procede-se ao armazenamento tendo em conta as práticas descritas (Anexo 6). [7]

Na preparação de medicamentos, durante o estágio rececionámos prescrições que ainda

não são feitas informaticamente, nomeadamente na consulta externa de urologia e na pediatria. Durante o período de estágio tivemos ainda, a oportunidade de assistir à preparação da

suspensão oral para o tratamento da mucosite. Além disso, verificámos a rotulagem de algumas benzodiazepinas, nomeadamente alprazolam, diazepam e oxazepam.

7

6. Preparação e dispensa de citostáticos

São efetuadas as colheitas para controlo microbiológico. Procede-se à confirmação da prescrição mediante o protocolo instituído e, posteriormente à confirmação dos dados do doente. São efetuados os cálculos necessários para a elaboração do rótulo e preparação. Regista-se na prescrição os lotes e volumes dos fármacos utilizados para a preparação dos citostáticos. O rótulo utilizado é o definido para o CHTMAD. Procede-se à dispensa do material necessário para a preparação, nomeadamente:

• Citostático e reconstituinte (quando aplicável);

• Sistema de administração (quando aplicável);

• Diluente (quando aplicável);

• Rótulo de identificação. É necessária dupla verificação dos cálculos efetuados e do material enviado,

confrontando com os dados referidos no rótulo e adicionando outros dispositivos necessários (ex.: seringas, spikes e agulhas). Procede-se à preparação do citostático, de acordo com o rótulo, que serve como ordem de preparação. O TSDT de apoio verifica todas as medições e procedimentos efetuados pelo operador. Neste ponto é controlado a qualidade da preparação, nomeadamente, partículas suspensas e coloração. É confirmada a informação constante no rótulo com a descrita no recipiente. É enviada a preparação, juntamente com o livro de registo da receção dos citostáticos. O enfermeiro acusa a receção rubricando o livro onde constam também o colante de identificação do doente e as preparações relacionadas com o ciclo de quimioterapia. Quando a preparação se encontra não conforme sem possibilidade de reutilização, é encaminhada para o circuito de resíduos. É preenchida a folha de registo de inutilizações de citostáticos de modo a evidenciar o citostático e o volume a ser inutilizado. Os contentores de resíduos são transportados para a sala de resíduos de modo a serem recolhidos pela empresa responsável pela sua inceneração. São efetuadas as colheitas para o controlo biológico. Quando os citostáticos não são administrados são reaproveitados ou incinerados, consoante a oportunidade e condições do seu reaproveitamento. Quando ocorre a interrupção da administração, estes serão sempre incinerados (Anexo 7). [7] [17]

Quanto à preparação de citostáticos estivemos durante uma semana na UCPC a

participar na verificação dos cálculos, elaboração dos rótulos, registos de lotes e volumes de citostáticos e, ainda, na confirmação da informação constante no rótulo com a descrita no recipiente após preparação do fármaco. Assistimos ainda à dispensa em ambulatório na farmácia deste serviço, que se encontra em funcionamento apenas desde junho.

7. Dispensa em ambulatório

É validada a prescrição sendo verificado a identificação do doente, do médico e da instituição, o suporte legal relacionado com a prescrição e a data da prescrição. Verifica-se também o correto preenchimento da receita (ex.: se está legível e assinada pelo médico). É verificada toda a medicação tomada pelo doente, identificadas alterações de dose/medicamento e possíveis interações medicamentosas. É feito o ensino ao doente do modo de administração da medicação dispensada. É informado da via de administração, posologia, horário das tomas (quando aplicável), possíveis efeitos secundários e interações. É alertado para eventuais condições especiais de armazenamento (ex.: medicamentos de frio). Sempre que possível é complementada a informação oral com informação escrita. É dispensada a medicação necessária até à próxima consulta, não ultrapassando os 60 dias (excluindo as exceções devidamente autorizadas pelo conselho de administração). É importante garantir que o doente reconhece toda a medicação fornecida e não tem dúvidas sobre a mesma. No caso da medicação ser entregue a outra pessoa que não o doente deve ser registada a identificação do recetor (ex.: familiar ou bombeiros) ficando esta evidenciada na receita ou software informático. Registar o lote e validade no caso de medicamentos biológicos e para medicamentos cedidos para tratamento pós-operatório de cirurgia em ambulatório.[18] É dispensada a quantidade possível de medicação ficando registada a quantidade em falta e o procedimento a adotar para a medicação chegar ao doente (envio por correio, bombeiros). É realizado o tratamento administrativo de modo a debitar no stock e enviar a informação de faturação e contabilística. É

8

arquivada a receita em pasta própria dividida por patologia e ordem alfabética do doente (Anexo 8). [7]

Na dispensa em ambulatório fomos autorizadas a acompanhar a Dra. Suzane em todas as

fases do processo. Nos últimos dias atendemos os pacientes e preparámos a medicação de algumas receitas de forma autónoma, apesar de ter ocorrido sempre uma verificação final antes da entrega, por parte de uma das farmacêuticas. Alguns dos medicamentos por nós dispensados em ambulatório foram o Filgastrin, o Tamoxifeno, a Dexametasona, a Prednisolona, a Capecitabina e a Teriflunamida.

8. Distribuição unitária

O farmacêutico verifica na prescrição a dose, frequência, via de administração interações, duplicações de medicação, duração e adequação de tratamento ao doente. No caso de um medicamento não enviado nas gavetas, será retirado do stock de recurso. O perfil farmacoterapêutico é elaborado após validação e processamento da medicação. Após

selecionar a informação pretendida, esta é enviada ao Kardex. O Kardex faz a distribuição por medicamento que é introduzido na gaveta de cada doente. No caso de medicação que não caiba na gaveta é enviada separadamente com a identificação do doente. Caso seja um medicamento de frio, é retirado do frigorífico na hora da entrega e identificado por doente com

indicação de guardar no frigorífico. Caso seja detetada uma falta no Kardex, é emitido um mapa de incidências, onde consta a medicação em falta que deverá ser dispensada pelo TSDT. Caso o medicamento não esteja disponível nos SF, é enviado na gaveta do doente o alerta da farmácia. No caso de existirem alterações na medicação esta é identificada no mapa das diferenças e procede-se à sua alteração. Caso seja detetada uma anomalia o TSDT e o farmacêutico esclarecem e procedem à sua correção. O AO procede ao transporte da medicação utilizando malas fechadas, identificadas por serviço. As malas de transporte de medicação são alvo de limpeza e desinfeção periódica tal como disposto na limpeza e desinfeção de malas de dose unitária, caixas e carros de transporte de medicamentos. Com base no perfil farmacoterapêutico confere-se a medicação entregue com um elemento da enfermagem. Esta conferência fica evidenciada no registo mensal de conferência conjunta. Não existe conferência conjunta diária em todos os serviços de internamento. Esta conferência está a ser efetuada por amostragem. Caso seja detetada alguma não conformidade durante a conferência conjunta esta é registada e corrigida imediatamente. Quando existe medicação devolvida, procede-se à sua verificação (prazo de validade, estado de conservação) e à sua revertência por doente. No caso de medicação devolvida que não estava prescrita ao doente é revertida ao serviço. No caso da necessidade de fornecer medicação não programada o farmacêutico ou o TSDT, após verificar a prescrição, procede ao envio da medicação solicitada e regista-o (Anexo 9). [7]

Na distribuição unitária ajudámos na validação de diversas prescrições sendo-nos proposto

a propósito das mesmas a discussão de alguns casos clínicos descritos nas atividades complementares. Intervimos também no processo de devolução de medicação, procedendo à verificação do prazo de validade e estado de conservação e depois à revertência da mesma por serviço.

9. Distribuição individualizada

Conforme o tipo de medicação, é utilizado um modelo específico de prescrição/distribuição e é verificado o seu correto preenchimento. O farmacêutico prepara a medicação por doente. No caso de medicação de frio, esta é corretamente acondicionada e garantida a sua conformidade.

No caso dos serviços com armário Pyxis - sistema de armazenamento e dispensa de medicamentos semi-automatizado, existe um stock fixo de estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas cuja gestão é da responsabilidade dos SF (Anexo 10). Procede-se à preparação da medicação com identificação do doente. No caso de medicação de frio esta é corretamente acondicionada e garantida a sua conformidade. Realiza-se a imputação do stock informaticamente do seguinte modo:

• Débito de hemoderivados:

9

a. Doentes internados: registo em unidose (RU) b. Doentes não internados: registo em requisição de não internados (RN)

• Débito de estimulantes de eritropoiese a. Doentes internados: RU b. Doentes não internados: RN c. Doentes de ambulatório: registo em requisição de ambulatório (RA)

• Débito de estupefacientes/psicotrópicos: a. Doentes internados: registo em requisição ao serviço (RQ) b. Doentes não internados: RN

• Débito de benzodiazepinas: a. Doentes internados: RQ Procede-se ao transporte e entrega da medicação, ficando identificado o recetor. A

documentação é arquivada nos SF em pastas próprias. [7] Na distribuição individualizada a nossa participação foi bastante significativa, uma vez que

preparámos os estimulantes da eritropoiese todos os dias e procedemos ao seu débito por doente. Além das eritropoietinas aviámos várias vezes hemoderivados realizando também a imputação ao stock informaticamente.

10. Reposição de stocks

É rececionado o pedido nos SF, de acordo com a calendarização semanal. Podem ser rececionados pedidos extra. Analisa-se a quantidade, o tipo de medicamento e o stock existente. Procede-se à contagem e preparação da medicação de acordo com o pedido. No caso dos soros a distribuição é feita pelos AO com a supervisão do TSDT ou do farmacêutico. Periodicamente são analisados os prazos de validade e condições de acondicionamento dos stocks no serviço. Caso seja identificada uma ocorrência (ex.: prazo de validade expirado ou acondicionamento não correto) esta será descrita no registo de ocorrências. O AT faz a atualização informática do stock e arquiva. É realizado o transporte para o serviço assegurando as condições de acondicionamento. Caso seja identificada uma ocorrência, será descrita. Após conferência pela enfermagem a requisição é rubricada e devolvida à farmácia. O stock é analisado através do

consumo do serviço. Os stocks nos Pyxis devem ser revistos consoante as necessidades do serviço. É preparada a medicação para reposição. São repostos os stocks e verificadas as quantidades e respetivas validades (garantindo a utilização da metodologia FEFO (Fisrt-Expire, First-Out). Caso seja identificado uma ocorrência será descrita no registo de ocorrências (Anexo 11). [7]

Na reposição se stocks preparámos diversas vezes a medicação para a reposição do Pyxis de acordo com os relatórios de faltas de cada serviço. A reposição dos mesmos foi da nossa responsabilidade nos serviços de obstetrícia, psiquiatria, bloco operatório, urgência, medicinas A e B, UCIP e UCIC. Nestes mesmos serviços tivemos oportunidade de contactar com outros profissionais de saúde que nos deram a conhecer o funcionamento e a organização dos mesmos.

11. Ensaios clínicos

O ensaio clínico só poderá iniciar após autorização do CA. No início do ensaio o diretor

dos SF ou o farmacêutico responsável receciona o medicamento experimental e a informação do promotor. Neste ponto é necessário preencher as normas de instrução de receção, dispensa e devolução do medicamento experimental. Aquando da receção do medicamento experimental, o farmacêutico verifica em termos qualitativos e quantitativos a encomenda, nomeadamente quantidade, número de lote, prazo de validade, acondicionamento (embalagem e temperatura) e número de randomização (quando aplicável). Todas as deficiências detetadas na receção devem ser registadas na ficha de ensaio clínico, comunicadas ao monitor do ensaio e registadas como ocorrência. A guia de remessa é sempre datada, assinada e arquivada no dossiê do ensaio

10

clínico. É informado o promotor do ensaio, via IVRS (Interactive Voice Response System), IWRS (Interactive Web Response System) ou e-mail, da receção e conformidade do medicamento experimental. Aquando do armazenamento, é preenchida a ficha do ensaio clínico, ficando registados a data de receção do kit, o número de caixas, o número de kit, o lote, o prazo de validade e o nome do farmacêutico que conferiu o medicamento experimental. Sempre que é distribuído o medicamento ao doente, é preenchido um modelo definido pelo promotor para o registo do ensaio (definido mediante o protocolo). Neste modelo fica registado o número do centro de investigação, nome do investigador, iniciais do doente, identificação do medicamento, número de randomização e outras informações definidas pelo protocolo. O farmacêutico recolhe o medicamento experimental não administrado ou as embalagens vazias (blisters ou frascos) e efetua o registo da devolução de acordo com as normas de instrução de receção, dispensa e devolução do medicamento experimental. Quando solicitado pelo monitor é feita a reconciliação do medicamento e a sua devolução para posterior destruição. Aquando da devolução é preenchida uma guia de transporte elaborada pelo monitor e assinada pelo farmacêutico responsável. Todos os registos são arquivados no dossiê do ensaio clínico, guardado nos SF (Anexo 12). [7] Neste âmbito acompanhamos a Dra. Rita, responsável pelos ensaios clínicos no processo de receção de um medicamento experimental para a área da cardiologia, verificando a número de caixas, número de kits, número de lote, prazo de validade e as condições de acondicionamento (temperatura e embalagem). De seguida, a farmacêutica comunicou via WRS a chegada à farmácia da medicação e preencheu a Ficha do Ensaio Clínico, registando a data de receção do kit e toda a informação acima mencionada. Por último recebemos uma pequena formação geral que nos permitiu perceber todo o ciclo de um fármaco deste tipo que a seguir descrevemos sucintamente.

Segundo a lei, o farmacêutico hospitalar é o responsável pelo armazenamento e dispensa dos medicamentos experimentais. Os Ensaios Clínicos de medicamentos experimentais atravessam várias etapas obrigatórias para o seu desenvolvimento, que são designadas de fase 0 (estudos laboratoriais), fase I (estudos de segurança do medicamento/tratamento), fase II (estudos de eficácia), fase III (estudos de eficácia, segurança e dose) e fase IV (estudos de vigilância pós comercialização). O INFARMED e a Comissão de Ética Competente (CEC) são responsáveis pelo supervisionamento da realização do estudo clínico e pela manutenção das condições necessárias ao seu desenvolvimento. Quanto à Comissão de Ética para a Investigação Clínica (CEIC), cabe-lhe assegurar a implementação dos princípios de boas práticas clínicas e orientações científicas relativas aos Ensaios Clínicos. A implementação de um novo ensaio clínico inicia-se com uma reunião com o seu promotor, que fornece toda a documentação e informação para a participação no ensaio. Este só avança após autorização do CA do Hospital.

No CHTMAD são realizados ensaios de Fase II e Fase III, ou seja, apenas com participantes doentes. O médico (investigador) propõe os doentes a integrar o ensaio clínico após análise dos seus perfis, verificando se cumprem os critérios de inclusão pré-definidos pelo promotor. O médico está também encarregue de explicar ao doente todo o procedimento de forma detalhada assim como os seus riscos, pedindo-lhe o seu consentimento informado. Os doentes incluídos num ensaio clínico sofrem uma monitorização mais controlada, fazendo visitas periódicas à unidade hospitalar para realização de exames e análise da evolução da doença. Caso se verifiquem reações e acontecimentos adversos graves no decorrer do ensaio clínico, cabe ao investigador informar o promotor, num prazo máximo de 24 horas.

A lei n.º 21/2014 define ainda a existência de uma plataforma online, o Registo Nacional de Estudos Clínicos (RNEC), na qual constam todos os ensaios clínicos a decorrer em Portugal, que permite uma comunicação mais fácil entre os diferentes grupos de investigação. [19] No CHTMAD – Unidade de Vila Real decorriam na altura, 12 ensaios clínicos nas especialidades de Cardiologia (4), Oncologia (4) e Hepatologia (4).

12. Informação e emissão de pareceres

É realizado um pedido de informação aos SF, ficando registado no modelo respetivo. Pode ser feito telefonicamente, pessoalmente ou por escrito. É analisado de modo a verificar se é

11

novo, ou se já existe informação em base de dados. É realizada uma pesquisa bibliográfica utilizando bases de dados, livros e informacoes da indústria farmaceutica. No modelo “pedido de informacao” ficam registadas as fontes de informacao consultadas. E elaborada a resposta e guardada em base de dados no registo de informações enviadas. Os SF recolhem informação que consideram ser relevante e que pode ser identificada através do INFARMED, comunicações da indústria farmacêutica, decisões internas, notícias, etc. A informação é analisada e filtrada para que a resposta seja concreta e sucinta. Esta é divulgada aos diversos serviços em papel, e-mail ou via intranet (Anexo 13). [7]

Durante o período de estágio, sob a orientação da Dra. Almerinda participámos na resposta

a pedidos de informação solicitados por médicos e enfermeiros, sendo um deles “Como administrar glucagon em bebés?”. Para dar resposta à questão consultámos o RCM do fármaco e o “Guia de preparação e administração de medicamentos por via parentérica-3ªedição”. Dada a resposta preenchemos o respetivo registo da mesma. Os outros pedidos foram também no âmbito da administração de medicação por via parentérica, pelo que procedemos de igual forma. Realizámos também emissão de pareceres sobre alternativas terapêuticas para patologias como a doença de Crohn, a colite ulcerosa e a psoríase em placas. Estes mesmos pareceres destinam-se a ser avaliadas pelo CA.

12

Carros de emergência

Os SF do CHTMAD dispensam medicação 24 horas por dia, em qualquer situação,

através dos Carros de Emergência disponíveis em todos os serviços do centro hospitalar. O carro de emergência é uma estrutura móvel ou transportável que possui um conjunto de equipamentos, fármacos e outros materiais, nomeadamente para a reanimação cardiorrespiratória. A primeira gaveta é composta por fármacos de primeira linha em situações de emergência, de acordo com as normas do CHTMAD.

Os Carros de Emergência necessitam de manutenção e verificação regulares, tais como o teste semanal do desfibrilhador e a verificação diária da pressão da garrafa de O2. Mensalmente são verificados os PV dos medicamentos que compõem o carro, de acordo com a necessidade do mesmo, e a gestão dos stocks deve ser realizada com especial atenção. Sempre que a data limite esteja próxima de expirar, é da responsabilidade do farmacêutico substituir o medicamento pelo de prazo de validade mais longo. A medicação que foi substituída é encaminhada para um serviço que necessite ou que possua elevada rotatividade do medicamento em questão (Anexo 14). [20]

Durante o estágio tivemos a oportunidade de ver estes carros, no entanto não intervimos

de forma alguma na sua manutenção.

Erros de medicação

No CHTMAD, foi elaborada uma norma, Registo e Análise de Erros de Medicação, para

definir a metodologia a utilizar na deteção e registo de erros de medicação e posterior análise das suas causas de forma a garantir a melhoria contínua do processo. Este registo aplica-se a todo o circuito do medicamento, desde a prescrição, transcrição, preparação/dispensa até à administração, envolvendo os SF e os serviços clínicos do hospital.

Entende-se por erro de medicação qualquer ocorrência evitável que pode causar ou induzir ao uso inapropriado do medicamento, ou prejudicar o doente enquanto o medicamento se encontra sob o controlo profissional de saúde, doente ou consumidor. Tais ocorrências podem estar relacionadas com a prática profissional, produtos, procedimentos e sistemas incluindo prescrição, transcrição, etiquetagem, re-embalagem e nomenclatura, dispensa, distribuição, administração, educação, monitorização e uso. Os erros são classificados em três tipo:

▪ Erro tipo A: quando as circunstâncias poderiam causar erro; ▪ Erro tipo B: quando ocorreu erro, mas não chegou ao doente; ▪ Erro tipo C: quando ocorreu um erro que chegou ao doente. Neste caso é obrigatória

a avaliação clínica do doente, imediatamente. A identificação dos erros de medicação tem uma perspetiva formativa e não punitiva, pelo que as informações das notificações não poderão ser utilizadas com outros fins se não aqueles que permitam a análise das causas do erro de forma a garantir a melhoria continua do processo. As avaliações das causas dos erros devem ser enviadas ao gabinete da qualidade e apresentadas nas reuniões da CFT. A notificação do erro é da responsabilidade do profissional de saúde que o deteta. [21] Neste âmbito tivemos oportunidade de perceber o funcionamento de todo o processo através de uma pequena formação dada pela Dra. Cláudia, responsável por esta área. O registo de erros de hemoderivados bem como o relatório dos mesmos é elaborado separadamente. A incidência de erros com este tipo de medicação é baixa.

Analisámos ainda alguns relatórios de 2018 já elaborados, onde conseguimos perceber que o maior número de erros é do tipo B. Também preenchemos o registo de um erro de dose/frequência inapropriada (tipo B) da Capecitabina prescrita a um doente do internamento.

13

Farmacocinética

A farmacocinética clínica e um ramo da farmácia hospitalar, cujo objetivo primordial e

uma correta administração de fármacos resultante da medicao de niveis sericos desse farmaco, o que se traduz por um controlo terapeutico individualizado. A monitorizacao de concentracoes farmacologicas sericas permite à equipa clínica administrar a dose certa necessaria de um determinado farmaco sem o perigo de sobredosagem ou subdosagem, perigo esse que em certas classes de medicamentos se torna de grande relevância, como e o caso de medicamentos de indice terapeutico pequeno ou com variabilidade do comportamento cinetico.

No CHTMAD, as determinações das concentrações farmacológicas séricas são efetuadas no laboratório de análises clínicas. Por requisição do médico é realizado o doseamento de vários fármacos. Este doseamento é feito em sangue total num equipamento que tem como base a utilização do método de quimioluminiscência para análise das amostras. O equipamento está associado a um software. Após doseamento e obtenção do valor analítico, este é enviado para o sistema informático e é analisado e validado. Após validação, o médico faz o ajuste da dose ou posologia necessária.

Os fármacos cuja monitorização é feita mais frequentemente são imunossupressores. Além de fármacos são também doseados marcadores víricos e tumorais para acompanhar a evolução de doenças e avaliar a eficácia terapêutica de hormonas, alergénios, antiepiléticos e antibacterianos. [9]

Antes de terminarmos o estágio ainda tivemos a possibilidade de visitar o serviço de análises clínicas sob orientação do Dr. Carlos, biólogo de formação, o qual nos autorizou a participar na realização laboratorial dos controlos da determinação sérica dos imunossupressores, nomeadamente o Sirolimus, o Tacrolimus e a Ciclosporina. Esta visita, para além de permitir aprofundar os conhecimentos sobre farmacocinética também possibilitou conhecer melhor as instalações, os diferentes equipamentos e a rotina diária no laboratório.

Farmacovigilância

A farmacovigilância tem como objetivo a deteção, avaliação e prevenção das reações

adversas a medicamentos de modo a minimizar o risco da sua utilização. Assim a vigilância de reações adversas a medicamentos é importante porque o seu processo de aprovação não pode garantir totalmente a sua segurança e podem surgir novos dados após a entrada no circuito comercial. Muitas das notificações existentes referem-se a novos medicamentos e muitas delas são graves. A monitorização dos efeitos da medicação torna-se vital para a segurança do doente e deverá ser sempre efetuada. Todos os profissionais de saúde que detetem reações adversas devem comunica-las ao médico de serviço e devem ser registadas no processo clínico do doente. Apenas os médicos, enfermeiros ou farmacêuticos que detetem reações adversas devem notifica-las ao INFARMED, que é o responsável pelo acompanhamento, coordenação e aplicação do sistema Nacional de Farmacovigilância, e enviar uma cópia do referido impresso aos SF do hospital.

Os SF devem prestar todas as informações necessárias, relativamente aos medicamentos envolvidos nas reações adversas detetadas. Existe uma lista de medicamentos/produtos farmacêuticos de alta vigilância onde se incluem por exemplo os anestésicos IV, insulina SC e os anti-agregantes plaquetários.

No processo de monitorização dos efeitos da medicação no doente, as responsabilidades dos SF incluem validação da prescrição, dando especial atenção às doses, frequências, via de administração, interações medicamentosas e duplicação de medicação. No caso de ser detetada qualquer falha, contactar o médico assistente do doente e enviar aviso informático com alerta. Em situações graves, alertar o enfermeiro responsável pelo doente, dando indicações para aguardar novas instruções por parte do médico. Além disso, monitorizam os protocolos em vigor e tempo de antibioterapia. No momento da validação da prescrição é registada a indicação da suspensão da medicação ao fim de 7 dias. Na medicação com mais probabilidade de causar efeitos adversos, monitorizar a duração do tratamento e alertar o médico para a necessidade de revisão desta. Monitorizam os fármacos potencialmente mais tóxicos de

14

forma apertada. E alertam os serviços de ação médica para os erros detetados na administração de medicamentos (via de administração errada e diluições erradas) (Anexo 15). [22]

Durante o estágio realizámos a notificação de uma reção adversa à Imunoglobulina

Humana, sob supervisão da Dra. Ana Isabel.

Preparação de nutrição parentérica e/ou Misturas Intravenosas

Neste tipo de preparações o farmaceutico e responsavel pela validacao da prescricao medica, devendo comprovar a concentracao final da mistura, estabilidade, incompatibilidades, posologia e volume prescrito, de acordo com as carateristicas do doente, condicoes de administracao e duracao do tratamento. Outros requisitos indispensaveis a verificar sao a data de prescricao, os dados do doente e dados de cada componente da mistura. A prescricao depois de validada pelo farmaceutico e, se nao for efetuada por via informatica, deve ser transcrita de preferencia com apoio informatico de maneira que sejam geradas etiquetas com toda a informacao necessaria para uma identificacao correcta do doente, da mistura, via de administracao e prazo de validade. Deve ser tambem elaborada uma folha de trabalho para a preparacao da mistura. Essa folha de trabalho deve ser normalizada. Todas as operacoes devem obedecer às tecnicas e procedimentos de preparacoes estereis. [9]

No CHTMAD, já não se justifica a produção deste tipo de suplementação, uma vez que a quantidade de doentes que necessitam destes preparados é baixa e porque a indústria farmacêutica já comercializa um vasto conjunto de produtos desta natureza, como Bolsas Bi-compartimentadas e Tri-compartimentadas que estão disponíveis para serem prescritas pelo médico e onde podem ser adicionados oligoelementos e/ou vitaminas, conforme necessidade. A exceção é o Serviço de Neonatologia, cujas requisições são encaminhadas para o Centro Hospitalar de S. João no Porto, com o qual o CHTMAD estabeleceu um protocolo de cooperação. No entanto, nesta unidade hospitalar ainda há uma comissão para tratar dos assuntos relativos à nutrição parentérica, cuja farmacêutica que faz parte é a Dra. Lisa.

Material de penso

O Farmacêutico Hospitalar como membro da equipa pluridisciplinar tem como funcao

escolher o material de penso com acao terapeutica mais adequado, propor alternativas, assim como, opinar sobre a orientacao do tratamento do doente. Tambem e seu dever, formar e informar os diferentes profissionais de saúde sobre a correta utilizacao deste tipo de material.

E sobre o Farmaceutico Hospitalar que ira recair a dificuldade de fundamentar as diferencas que possam existir entre o material de penso com acao terapeutica e selecionar os que devem ser adquiridos pelos Servicos Farmaceuticos e os que compete adquirir pelo Servico de Aprovisionamento.

Com o aparecimento no mercado de varias empresas, a quantidade de material de penso disponível com diferentes carateristicas veio dificultar bastante a sua selecao. Para que a mesma seja rigorosa e necessario criar criterios que, tanto podem ser baseados em informacao tecnica e economica, como em experiencia de utilizacao.

Quando se pretende adquirir material de penso com acao terapeutica devem ser considerados os seguintes aspetos:

• Designacao;

• Dimensao;

• Apresentacao (penso, po, gel, pomada, entre outros);

• Criterios de exclusao a definir pela Comissao de Escolha de cada Instituicao;

• Consultadoria pluridisciplinar. A selecao do material de penso com acao terapeutica pode ainda considerar:

• Tamanho da area ativa;

• Número de unidades por embalagem;

• Possibilidade de corte;

• Espessura;

15

• Formato anatomico;

• Adesividade;

• Viscosidade;

• Transparencia;

• Custo unitario. Para a escolha do material de penso é, ainda necessário saber que cada tipo de penso tem

uma indicação principal, tal como se pode ver na tabela seguinte:

Tabela 1: Tipos de penso com ação terapêutica, adaptado de [23].

A Dra. Ana Sofia é a responsável dos SF do CHTMAD, pelo material de penso, uma vez que é quem integra essa comissão, assim deu-nos uma breve explicação sobre as escolhas que tem que fazer para serem posteriormente realizadas as respetivas encomendas. Para tal, recorre ao Manual de Penso com Ação Terapêutica da Ordem dos Farmacêuticos, manual esse que também nós consultámos para obter a informação acima apresentada. [23]

Indicação Principal Tipo de penso Mecanismo Acao

Controlo de Odor • Carvao

Adsorcao de odores resultantes da intensa atividade metabolica dos microrganismos.

Controlo de Exsudado

• Alginatos

• Carboximetilcelulose

• Espumas

Absorver o excesso de exsudado no leito da ferida, mantendo a humidade ideal para cicatrizacao.

Controlo da infeção

• Ácidos gordos esterificados

• Iodo

• Mel

• Polihexametileno Biguianida

• Prata

Ação bactericida/bacteriostática em feridas infetadas.

Desbridamento

• Colagenase

• Hidrogel em gel

• Poliacrilatos

Degradação dos tecidos necrosados através de processos enzimáticos ou autolíticos.

Granulantes/ Epitelizantes

• Hidrocolóides

• Hidrogel em penso

• Películas Manutenção da humidade no leito da ferida.

Interfaces • Gases impregnadas Diminuição da aderência à superfície

do leito da ferida.

Promotores da cicatrização

• Polímeros acrílicos

• Películas Proteção da pele contra agreções externas.

16

Atividades complementares

1. Discussão de casos clínicos

Ao longo do período de estágio fomos confrontadas com diversos casos clínicos que

requereram uma visão crítica e científica das questões. A seguir apresentamos esses mesmos casos e conclusão a que chegamos em cada um.

a) Uso de Deferasirox

Este fármaco é utilizado em casos em que o elemento ferro se acumula atingindo níveis nocivos ao organismo. Particularmente na patologia Talassemia Major, em que o doente necessita frequentemente de transfusões de concentrados de eritrócitos que também contêm ferro, mesmo não sendo necessário, o que faz exceder o nível deste elemento. [24]

b) Utilização de Manitol IV administrado oralmente

Foi-nos pedido pelo diretor do serviço da radiologia informações acerca da administração oral de manitol intravenoso. Após consulta de diversos artigos científicos concluímos que de facto esta formulação é usada frequentemente com o objetivo de dilatar o intestino para melhorar a visualização na realização das ressonâncias magnéticas. [25]

c) Utilização de cápsulas de vitamina E

Ainda a propósito do serviço de radiologia foi-nos pedida informação acerca do uso de cápsulas moles de vitamina E. Verificámos que é usado como marcador de TAC (Tomografia Axial Computorizada), através de absorção dérmica colocando-se a cápsula junto a um nódulo. [26]

d) Associação de Atosibano e Dexametasona

Esta associação é administrada em casos de partos prematuros, entre as 24 e as 33

semanas.

O Atosibano, simpaticomimético antagonista da ocitocina, vai diminuir as contrações

uterinas. A dexametasona, glucocorticóide indutor dos pneumócitos tipo II produtores de

surfactante, também é administrado porque caso ocorra o nascimento não haja colapso

pulmonar, uma vez que a imaturidade alveolar do feto é significativa. [27] [28]

e) Associação de Enoxaparina e Fitomenadiona

Este é um erro grave frequentemente cometido por lapso do especialista aquando da

atualização da prescrição da medicação do doente, que deve suspender a enoxaparina quando

prescreve a fitomenadiona.

Ao administrar a fitomenadiona (vitamina K1) que é um hemostático usado quando a

protrombina está baixa, pretende-se parar a hemorragia, logo é contraproducente continuar com

a enoxaparina, (anticoagulante- heparina de baixo PM) pois esta fluidifica o sangue e pode não

deixar parar a hemorragia ou mesmo potenciá-la. [29] [30]

f) Associação de Tramadol com Metoclopramina

Esta associação é útil na mitigação dos efeitos adversos do Tramadol, opióide analgésico de ação central, causador de náuseas. A Metoclopramina é então um fármaco anti-emético, combatendo este efeito adverso do Tramadol. [31] [32]

2. Formações no âmbito do uso de novos fármacos

O farmacêutico, como profissional de saúde deve manter-se atualizado técnica e

cientificamente de forma a melhorar a qualidade da execução da sua atividade. Assim sendo, no

17

decorrer do período de estágio tivemos oportunidade de assistir a duas formações nas instalações do CHTMAD-Vila Real, orientadas pela Janssen, companhia farmacêutica do grupo Johnson & Johnson.

a) Daratumumab (Darzalex®) – transforma o tratamento do MM (mieloma múltiplo)

Durante a formação foi apresentado o esquema posológico, efeitos adversos, o grupo alvo de doentes, o mecanismo de ação e especificações técnicas do anticorpo monoclonal humano anti-CD38.

b) Ustecinumab (Stelara®)

Ustecinumab trata-se de um anticorpo monoclonal IgG1κ anti interleucina (IL)-12/23. Tem aplicação na Psoríase em Placas e na Doença de Crohn, em adultos que não responderam, que têm uma contra-indicação, ou que são intolerantes a outras terapêuticas sistémicas. Foi-nos ainda fornecida informação em relação aos grupos contraindicados como grávidas/em aleitamento ou no caso de administração recente de vacinas vivas. Como se trata de uma terapêutica biológica, é imperativo proceder-se previamente ao rastreio da tuberculose e respetiva profilaxia.

3. Visita e apresentação do serviço Diálise

No dia 8 de Outubro, tivemos o privilégio de visitar o hospital de dia de hemodiálise do

CHTMAD e ainda usufruir de uma pequena apresentação do serviço com o Enfermeiro-Chefe. A unidade hospitalar de hemodiálise é constituída por várias salas entre as quais a Sala A

(doentes negativos para HIV, hepatite, entre outros), a Sala B (doentes positivos para HIV, hepatite, entre outros) e a sala técnica, onde a água sofre diversas etapas de tratamento tal como carvão ativado, filtro de areia, osmose reversa e descalcificador.

Com esta visita assimilámos que o principal objetivo da diálise é por um lado perder peso acumulado entre as sessões de diálise (líquidos que os rins são incapazes de eliminar), e por outro eliminar as substâncias tóxicas (potássio, sódio, ureia…) que tambem seriam eliminadas pelo rim se este estivesse funcional. Em geral a hemodiálise é feita três vezes por semana, com duração de quatro horas cada sessão. Nesta unidade hospitalar há pacientes com ciclos às segundas-feiras, quartas-feiras e sextas-feiras de manhã ou de tarde e pacientes em ciclos às terças-feiras, quintas-feiras e sábados, também de manhã ou de tarde.

A hemodiálise não tem como finalidade curar a doença, porque a função renal é irreparável (exceto em caso de insuficiência renal aguda). Só no caso de transplante renal é que a hemodiálise cessará.

Em casos de insuficiência renal crónica existe ainda a possibilidade da diálise peritoneal que dispensa a deslocação frequente ao hospital, passando a realizar a diálise em casa, através de um cateter introduzido no peritoneu. Esta opção de terapêutica não está acessível a todos os doentes, tendo que obedecer a determinados critérios. Neste âmbito, tivemos oportunidade de assistir à troca de penso de um doente em programa de diálise peritoneal.

De forma sumária, através da hemodiálise retiramos substâncias tóxicas, água e eletrólitos em excesso do organismo de doentes com insuficiência renal e, suprimos os que se encontram em défice introduzindo-os via fistula arteriovenosa (FAV), prótese ou catéter venoso central para hemodiálise. Desta forma, substitui-se a função excretora do rim, no entanto a função hormonal do mesmo fica em défice o que poderá levar a problemas psicológicos sérios, nomeadamente no caso de disfunção da atividade sexual em pacientes bastantes jovens. Por isso, se mostra tão importante o acompanhamento multidisciplinar de doentes neste programa. Este acompanhamento inclui médicos, enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas e psicólogos.

4. Visita aos serviços de Hepatologia e Radiologia

As visitas a estes serviços, de forma conhecê-los e perceber o seu funcionamento, surgiram

da necessidade, dos médicos e enfermeiros solicitarem a ajuda dos SF para fazer ajustes relativos a medicação necessária.

18

5. Base de dados para consulta de atas da CFT

Foi-nos proposto pela Dra. Florbela organizar um conjunto de atas relativas aos assuntos

abordados nas reuniões da Comissão de Farmácia e Terapêutica desde 2011 até setembro de 2018, data da última reunião realizada. Para isso, elaboramos uma base de dados no programa Excel organizando os assuntos por fármacos com indicação do nome comercial, substância ativa, número de ata e data de cada uma das atas onde consta informação sobre esses mesmos fármacos (Anexo 16). Organizámos, ainda por anos e número de ata a versão em papel, de modo a facilitar a sua localização aquando da necessidade de consulta de informação.

6. Auditorias Internas aos SF das unidades de Vila Real e Chaves

No dia 10 de Outubro, acompanhámos a auditoria interna realizada aos SF de Vila Real,

verificando os critérios e requisitos a avaliação e encaminhando as auditoras pelo serviço. No dia 23 de outubro procedemos de igual forma, mas na unidade de Chaves. Aqui tivemos

a perceção que o serviço funciona de forma ligeiramente diferente em alguns aspetos, uma vez que se trata de uma unidade com menor dimensão.

7. Programa PPCIRA

No início do mês de outubro a propósito do uso de antibióticos, a Dra. Cláudia apresentou-nos o programa PPCIRA, Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos. É um dos nove programas de saúde prioritários. Funciona no âmbito de Departamento de Qualidade na Saúde da DGS. A sua estrutura de gestão prolonga-se da DGS até às unidades de saúde, sejam unidades locais, centros hospitalares, hospitais, agrupamentos de centros de saúde, unidades de saúde familiares ou unidades de cuidados continuados. As suas competências são:

• Coordenar e apoiar as atividades de prevenção e controlo de infeção;

• Promover o uso adequado de antimicrobianos;

• Prevenir resistências a antimicrobianos;

• Garantir o cumprimento obrigatório dos programas de vigilância epidemiológica nacionais e de infeção associada a cuidados de saúde e de resistências aos antimicrobianos;

• Promover e monitorizar a investigação de surtos e a realização de inquéritos epidemiológicos, colaborando na realização de auditorias;

• Programar a realização de ações de formação e divulgação em cada região e elaborar um plano e um relatório anual de atividades e um plano de atividades trianual. [33]

8. Curso de hemoderivados

Aquando da explicação do processo de dispensa de hemoderivados foi-nos também cedido pela Dra. Cecilia um conjunto de apresentacoes do “XV Curso de introducao à Farmacoterapia dos Hemoderivados” realizado em Barcelona em maio de 2011. Neste curso as tematicas debatidas foram:

• A política e problemática da doação de plasma;

• Os métodos industriais de fracionamento do plasma;

• A segurança dos hemoderivados;

• Métodos específicos de obtenção de imunoglobulinas;

• Imunoglobulinas endovenosas em doenças auto-imunes;

• Imunodeficiências: segurança e complicações do tratamento;

• Imunoglobulinas híper-imunes: indicações;

• Métodos específicos de obtenção de fatores de coagulação;

• Coagulopatias congénitas e adquiridas;

• Alternativas terapêuticas no tratamento de urgência;

• Albumina;

• Critérios de seleção e utilização de hemoderivados;

19

• Administração de hemoderivados;

• Aspetos éticos do tratamento com hemoderivados e ensaios clínicos;

• Avaliação económica do tratamento.

20

Conclusão

Ao longo do período de estágio participámos de forma ativa em todo o ciclo de vida do medicamento, interagimos com outros profissionais de saúde, aconselhámos o utente, detetámos erros e tentámos corrigi-los. Adicionalmente organizámos informação, visitámos diferentes serviços, discutimos casos clínicos e mais importante que tudo integrámo-nos bastante bem na equipa dos SF.

Os SF do CHTMAD proporcionaram-nos assim dois meses de estágio bastante enriquecedores do ponto de vista científico e pessoal, permitindo-nos desenvolver novas competências. Para além deste serviço, conhecemos a realidade de muitos outros, o que nos possibilitou ter uma perspetiva mais ampla da aplicabilidade do trabalho farmacêutico.

Foi uma experiência muito gratificante que nos permitiu pôr em prática os conhecimentos previamente adquiridos a nível universitário e que nos alargou os horizontes.

Após estes dois meses concluímos através do nosso trabalho, que o farmacêutico é um elemento essencial e insubstituível na garantia da qualidade, segurança e eficácia do uso do medicamento.

21

Referências

[1] CHTMAD: Instituição. Disponível em: http://chtmad.com/instituicao.html. [Acedido a 12

de outubro de 2018]. [2] CHTMAD: Caraterização e Área de Influência. Disponível em:

http://chtmad.com/influencia.html [ Acedido a 12 de outubro de 2018]. [3] CHTMAD: História. Disponível em: http://chtmad.com/historia.html. [Acedido a 15 de

outubro de 2018]. [4] CHTMAD: Organigrama. Disponível em:

http://chtmad.com/docs_internos/organigrama.pdf. [Acedido a 15 de outubro 2018]. [5] Decreto-Lei n.º44 204, de 2 de Fevereiro de 1962. Regulamento Geral da Farmácia

Hospitalar. [6] Conselho do Colegio da Especialidade da Farmacia Hospitalar da Ordem dos

Farmaceuticos (1999). Boas Praticas da Farmacia Hospitalar. 1a edicao ed. Ordem dos Farmaceuticos, Lisboa.

[7] Servicos Farmaceuticos do Centro Hospitalar de Tras-os-Montes e Alto Douro, EPE. Manual da Qualidade dos Servicos Farmaceuticos. Atualizado em junho de 2018.

[8] Ordem dos Farmacêuticos: Farmácia Hospitalar. Disponível em: https://www.ordemfarmaceuticos.pt/pt/areas-profissionais/farmacia-hospitalar/ [Acedido a 15 de outubro de 2018].

[9] Infarmed: Manual da Farmácia Hospitalar (2005). Disponível em: http://www.infarmed.pt/documents/15786/17838/manual.pdf/a8395577-fb6a-4a48-b295-6905ac60ec6c [Acedido a 15 de outubro 2018].

[10] Despacho n.º 2061-C/2013, de 1 de fevereiro. Cria a Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica e estabelece as suas competências e composição.

[11] Portaria n.º 981/98, de 8 de Junho. Execução das medidas de controlo de estupefacientes e psicotrópicos.

[12] Decreto de lei nº15/93 de 22 de janeiro. Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos. [13] Despacho nº5/95 de 25 de janeiro. Aquisição de produtos derivados do plasma

humano. [14] Despacho de 1051/2000 de 30 de outubro. Registo de medicamentos derivados de

plasma. [15] Servicos Farmaceuticos do CHTMAD: Norma 04/2010 “Armazenamento de

medicamentos e preparação de concentrados de eletrolitos”. [16] Norma 020/2014 da DGS. Medicamentos com nome ortográfico, fonético ou aspeto

semelhantes. [17] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE. - Manual de Procedimentos de Citostáticos. Atualizado em 2014. [18] Circular Normativa nº01/CD/2012. Procedimentos de cedência de medicamentos no ambulatório hospitalar. [19] Decreto de lei nº 21/2104 de abril. Aprova a lei da investigação clínica. [20] Orientação da Direção-Geral de Saúde Nº 008/2011: Organização do material de

emergência nos serviços e unidades de Saúde. [21] Servicos Farmaceuticos do CHTMAD: Norma 02/2008 “Registo e Analise de Erros de

Medicacao”. [22] Servicos Farmaceuticos do CHTMAD: Norma 12/2009 “Monitorizacao dos efeitos da

medicacao nos doentes”. [23] Ordem dos farmacêuticos: Manual do material de penso com ação terapêutica.

Disponível em: https://www.ordemfarmaceuticos.pt/fotos/publicacoes/manual_penso_11560958035941257871dcb.pdf [Acedido a 29 de outubro de 2018].

[24] Resumo das caraterísticas do medicamento: Deferasirox. Disponível em: https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/Exjade-epar-product-information_pt.pdf [Acedido a 11 de setembro de 2018].

[25] Kaiser-Junior, R. L., De-Quadros, L. G., Flamini-Junior, M., FARIA, M. A. G., CAMPO, J. C. O., De-Oliveira, V. L., & Zotarelli-Filho, I. J. (2018). New bowel preparation technique for colonoscopy: clinical trial comparing aquanet and mannitol. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo), 31(3).

22

[26] Sistemas polimericos coloidais como meios de contraste em Imagiologia por Ressonância Magnética. Disponível em https://estudogeral.uc.pt/bitstream/10316/15895/1/TESE%20COMPLETA.pdf [Acedido a 19 de setembro de 2018].

[27] Resumo das caraterísticas do medicamento: Atosibano. Disponível em: http://app7.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=600143&tipo_doc=rcm [Acedido a 20 de setembro de 2018].

[28] Resumo das caraterísticas do medicamento: Dexametasona. Disponível em: http://app7.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=2375&tipo_doc=rcm [Acedido a 20 de setembro de 2018].

[29] Resumo das caraterísticas do medicamento: Enoxaparina sódica. Disponível em: http://app7.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=622825&tipo_doc=rcm [Acedido a 1 de outubro de 2018].

[30] Resumo das caraterísticas do medicamento: Fitomenadiona. Disponível em: http://app7.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=4764&tipo_doc=rcm [Acedido a 1 de outubro de 2018].

[31] Resumo das caraterísticas do medicamento: Tramadol. Disponível em: http://app7.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=43524&tipo_doc=rcm [Acedido a 3 de outubto de 2018].

[32] Resumo das caraterísticas do medicamento: Metoclopramida. Disponível em: http://app7.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=5515&tipo_doc=rcm [Acedido a 3 de outubro de 2018].

[33] Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos-2014 da DGS.

23

Anexos

24

Anexo 1: Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro

Figura 1: Mapa da Unidade Hospitalar de Vila Real.

25

Anexo 2:

Serviços Farmacêuticos

Figura 2: Planta das Instalações dos Serviços Farmacêuticos do CHTMAD.

26

Anexo 3: Seleção de medicamentos e outros produtos farmacêuticos Figura 3: Formulário de AE de um medicamento Figura 4: Formulário de AUE de um medicamento.

27

Anexo 4: Aprovisionamento de medicamentos e outros produtos farmacêuticos

Figura 5: Requisição de Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas. Adaptado de [11].

28

Anexo 5: Receção e armazenamento de medicamentos e outros produtos

Figura 6: Guia de transporte.

Figura 7: Guia de remessa/fatura.

29

Figura 8: Registo de monitorização do transporte de medicamentos de frio.

Figura 9: Registo de receção de manipulados.

Figura 10: Registo de monitorização de fornecedores de medicamentos e outros

produtos.

30

Figura 11: Registo de monitorização de transferências internas.

Figura 12: Guia de entrada (GHAF). Figura 13: Transferência Interna (GHAF).

31

Figura 14: Cofre.

Figura 15: Kardex - Sistema de armazenamento e distribuição de medicamentos semi-automatizado.

32

Figura 16: Frigorífico. Figura 17: Armazém Geral.

Figura 18: Armazém de produtos Inflamáveis.

33

Figura 19: Armazém de citostáticos.

Figura 20: Armazém de injetáveis de grande volume.

34

Figura 21: Armazém de matérias-primas.

Figura 22: Armazém de gases medicinais.

35

Figura 23: Armazém de medicamentos de ensaios clínicos.

Figura 24: Registos relativos a ensaios clínicos.

36

Anexo 6: Preparação de medicamentos

Figura 25: Registo de erros de medicação.

Figura 27: Suspensão oral para o tratamento da mucosite.

Figura 26: Ficha de preparação de medicamentos manipulados.

37

Figura 29: Rotulagem manual de medicamentos.

Figura 28: Registo de receção de manipulados.

Figura 30: Comprimido rotulado manualmente.

Figura 32: Comprimido re-embalado.

Figura 31: Máquina re-embaladora de cápsulas e Comprimidos.

38

Anexo 7: Preparação e dispensa de citostáticos

Figura 33: Mapa de controlo microbiológico.

Figura 34: Folha de prescrição médica de quimioterapia.

39

Figura 35: Registo diário de lotes.

Figura 37: Registo individual de preparações.

Figura 36: Registo de lotes e prazos de validade de material clínico e de diluentes/ reconstituintes.

40

Figura 38: Registo de inutilizações.

41

Anexo 8: Dispensa em ambulatório

Figura 39: Lista de medicamentos fornecidos em regime de ambulatório e respetivos prazos

máximos de fornecimento autorizados (parcial).

42

Anexo 9: Distribuição unitária

Figura 40: Alerta da farmácia.

Figura 41: Mapa de limpeza das caixas de transporte.

43

Figura 42: Mapa de limpeza dos carros de transporte.

Figura 43: Registo mensal de conferência conjunta.

44

Anexo 10: Distribuição individualizada

Figura 44: Registo de distribuição Individualizada.

Figura 45: Registo de distribuição de hemoderivados.

45

Anexo 11: Reposição de stocks

Figura 46: Registo de ocorrências.

Figura 47: Pyxis - Sistema de armazenamento e dispensa de medicamentos semi-automatizado.

Figura 48: Relatório de

Reposição do Pyxis.

46

Anexo 12: Ensaios clínicos

Figura 50: Ficha de ensaio clínico. Figura 49: Normas de instrução de dispensa/devolução do medicamento experimental.

Figura 51: Mapa de ensaios clínicos.

47

Anexo 13: Informação e emissão de pareceres

Figura 52: Pedido de informação.

Figura 53: Registo de informação enviada.

48

Anexo 14: Carros de emergência

Figura 54: Carro de emergência do serviço de hemodinâmica - cardiologia do CHTMAD.

49

Anexo 15: Farmacovigilância

Figura 55: Notificação de suspeita de reações adversas a medicamentos.

50

Anexo 16: Base de dados para consulta de atas da CFT

Figura 56: Excerto do ficheiro de excel das atas da CFT.

51

2018 - 2019