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LUIZ FERNANDO FRATTINI CABRAL MALASSEZIOSE TEGUMENTAR CANINA SÃO PAULO 2008
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LUIZ FERNANDO FRATTINI CABRAL
MALASSEZIOSE TEGUMENTAR CANINA
SÃO PAULO
2008
FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS
LUIZ FERNANDO FRATTINI CABRAL
MALASSEZIOSE TEGUMENTAR CANINA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao programa de graduação em Medicina Veterinária das Faculdades Metropolitanas Unidas, sob orientação da Profa. Dra. Ana Claudia Balda.
SÃO PAULO
2008
CABRAL, Luiz Fernando Frattini / MALASSEZIOSE TEGUMENTAR CANINA / Luiz Fernando Frattini Cabral. – São Paulo: Faculdades Metropolitanas Unidas, 2008. 42f; ilustração. 1. Malassezia pachydermatis. 2. Lipofílica. 3. Secundário I. Luiz Fernando Frattini Cabral. II. Malasseziose Tegumentar Canina.
LUIZ FERNANDO FRATTINI CABRAL
MALASSEZIOSE TEGUMENTAR CANINA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao programa de graduação em Medicina Veterinária das Faculdades Metropolitanas Unidas, sob orientação da Profa. Dra. Ana Claudia Balda.
Profa. Dra. Ana Claudia Balda
FMU – Orientadora
___________________________________________________________________ Prof. Dr. Alexandre Lourenço
FMU
M.V. Residente Analice Cardoso Munhoz Severino HOSPITAL VETERINÁRIO - FMU
A Deus pela vida, A meus avós Francisca e Sidney, por todos incentivos a minha carreira profissional e pessoal.
Agradeço a Deus e a meu avô em primeiro lugar.
A professora Doutora Ana Cláudia Balda,
orientadora desta pesquisa, pelas idéias e
conhecimentos além da paciência e
disponibilidade para a realização deste trabalho.
A todos meus amigos do curso pelo apoio e
amizade em especial Médico Veterinário
Frederico dos Santos.
Ao meu irmão por ajudar nas traduções de livros
e artigos científicos.
RESUMO
CABRAL, L.F.F. Malasseziose Tegumentar Canina. [Tegumentary Malasseziosis
Canine]. 2008. 42f. Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação em Medicina
Veterinária das Faculdades Metropolitanas Unidas, São Paulo, 2008.
A Malassezia pachydermatis é uma levedura não-micelial, monopolar, lipofílica, caracterizada por apresentar um formato oval alongado e uma parede celular espessa, anteriormente conhecida por Pityrosporum canis. É considerado um microorganismo comensal, facilmente encontrado na pele e mucosas de cães, mas devido a fatores predisponentes torna-se patogênico, sendo geralmente secundário à dermatopatias alérgicas, defeitos de ceratinização e endocrinopatias. A detecção e o isolamento de Malassezia pachydermatis podem ser feitos por meio de observação microscópica direta do material suspeito através da citologia, cultura e histopatologia do agente em meios especiais. A observação microscópica através da citologia é o meio mais adequado para a detecção da morfologia e característica desta levedura, tendo menor possibilidade de erro quando comparada a cultura e histopatologia. O tratamento contra malasseziose consiste na utilização de medicamentos tópicos e/ou sistêmicos devendo ser administrados de acordo com a intensidade ou gravidade do quadro clínico, contendo principalmente em suas posologias substâncias antifúngicas.
Palavras - chave: Malassezia pachydermatis. Lipofílica. Secundário. Citologia. Antifúngicas.
ABSTRACT
CABRAL, L.F.F. Tegumentary Malasseziosis Canine. [Malasseziose Tegumentar
Canina]. 2008. 42f. Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação em Medicina
Veterinária das Faculdades Metropolitanas Unidas, São Paulo, 2008.
The Malassezia pachydermatis is a non-mycelial yeast, monopolar, lipophilic, characterized by an elongated oval shape and a thick cell wall, formerly known as Pityrosporum canis. It’s considered a commensal organism, easily found on the skin and mucous of dogs, but some predisposing factors make it becomes pathogenic and generally secondary to allergic skin diseases, defects in keratinization and endocrinopathy. Malassezia pachydermatis’s detection and isolation can be possible observing the suspect material with a microscopic, by cytology, and agent’s culture and histopathology in special ways. The microscopic observation by cytology is the best way to detect the morphology and characteristic of this yeast, and it’s the most trustable way to do it, if we compare with culture and histopathology. The malasseziose’s treatment can be done with topical medications and / or systemic. They should be administered depending of the intensity or severity of the clinical picture, and they must contain antifugal substances.
Keywords: Malassezia pachydermatis. Lipophilic. Secondary. Cytology. Antifungal
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Malassezia pachydermatis com, gemulação unipolar, oval adquirindo o formato de “garrafa” ou “sapato”...................................................... FIGURA 2 - Malasseziose em cão caracterizada por alopecia, eritema e descamação amarela/amarronzada..................................................................... FIGURA 3 - malasseziose em áreas intertriginosas de um Buldogue. Nota-se alopecia eritematosa do pescoço ventral............................................................. FIGURA 4 - West Highland Terrier com hipersensibilidade a Malassezia........... FIGURA 5 - Cadela, shitzu, de 5 anos de idade com hiperpigmentação e liquenificação em quadro de Atopia com malasseziose secundária ................... FIGURA 6 - Shih-Tzu com malasseziose secundária a hipotireoidismo.............. FIGURA 7 - Basset com dermatite seborréica e malasseziose secundária......... FIGURA 8 - Basset com Acantose nigricante. Nota-se hiperpigmentação axilar, liquenificação e alopecia...................................................................................... FIGURA 9 - Malassezia Pachydermatis em material clínico de cão colhido com “swab” .................................................................................................................. FIGURA 10 - histopatológico evidenciando acúmulo de leveduras M. pachydermatis dentro do estrato córneo. Ampliação de 400x............................. FIGURA 11 - cultura em àgar Dixon Modificado. Nota-se inúmeras colônias de Malassezia pachydermatis com coloração amarelada indicando altas densidades populacionais....................................................................................
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LISTA DE TABELAS E QUADROS
TABELA 1 - Frequência de Malassezia pachydermatis nas principais dermatopatias em cães........................................................................................... QUADRO 1 - tipos/propriedades/precauções de medicamentos para tratamento tópico.......................................................................................................................
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
M. – Malassezia
µm – micrômetros
Ig. – Imunoglobulinas
ºC – graus Celsius
mg/kg – miligramas por quilograma
sp. - espécie
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
2 HISTÓRICO
3 TAXONOMIA E MORFOLOGIA
4 ETIOPATOGENIA
5 ASPECTOS CLÍNICOS DA MALASSEZIOSE TEGUMENTAR
5.1 Malasseziose Secundária à Dermatopatias Alérgicas.........................
5.2 Malasseziose Secundária ao Hipotireoidismo.....................................
5.3 Malasseziose Secundária á Seborréia Canina....................................
5.4 Malasseziose Secundária à Acantose Nigricante................................
5.5 Malasseziose Secundária à Redução das Concentrações Séricas de
Zinco...........................................................................................................
6 DIAGNÓSTICO
6.1 Exame Citológico.................................................................................
6.2 Exame Histopatológico........................................................................
6.3 Cultura Fúngica....................................................................................
6.4 Diagnóstico Diferencial........................................................................
7 TRATAMENTO
7.1 Tratamento Tópico...............................................................................
7.2 Tratamento Sistêmico..........................................................................
7.3 Tratamento de Manutenção.................................................................
8 CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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1 INTRODUÇÃO
A malasseziose é uma enfermidade comumente observada em clínicas
médicas de pequenos animais, sendo até o presente momento, a espécie M.
pachydermatis (Malassezia pachydermatis) o agente mais estudado nas otites e
dermatites causadas por este gênero de leveduras. (ROSA et al., 2004)
Por décadas, o gênero Malassezia foi limitado a duas espécies, sendo uma
lipo-dependente e outra não, respectivamente por M. furfur e M. pachydermatis,
(ROSA et al., 2004). Em 1994, estudos genotípicos de diversas cepas, associados
às características fenotípicas, permitiram a identificação de sete espécies,
denominadas: M. furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M. slooffiae, M. restricta,
M. globosa e M. obtusa. Essas leveduras utilizam lipídios como fonte de carbono
(lipofílicas) e necessitam da suplementação com ácidos graxos de cadeia longa para
o crescimento in vitro, sendo assim, denominadas leveduras lipo-dependentes, com
exceção da M. pachydermatis, cuja suplementação é desnecessária, já que se trata
da única espécie do gênero não-lipodependente. (COUTINHO, 1997 e NAHAS,
1997).
A M. pachydermatis, antigamente descrita como Pityrosporum
pachydermatis, é uma levedura não micelial, monopolar, lipofílica, caracterizada por
apresentar um formato oval alongado e uma parede celular espessa, considerada
um microorganismo comensal mais adaptado aos animais em especial os cães.
(MELO et al., 2001).
Seu habitat não é totalmente conhecido, sobrevivendo apenas por períodos
curtos no ambiente. No entanto, esta levedura encontra-se normalmente em
pequenas quantidades nos condutos auriculares externos, sacos anais, no reto, na
vagina e dobras cutâneas úmidas. (MELO et al., 2001 e SANTIN et al, 2008). De
acordo com o artigo de Santin et al. (2008), foi constatada a presença de M.
pachydermatis na cavidade oral, comprovando que esta levedura também faz parte
da microbiota bucal de cães, bem como está presente no biofilme dental.
Por ser frequentemente isolado no conduto auditivo de cães com otite
externa e na pele de animais com dermatoses pruriginosas, tem sido considerado
um importante invasor secundário e patogênico, sendo que algumas condições e
fatores predisponentes podem conduzir a sua evolução exacerbada, causando a
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doença, como no caso uma reação de hipersensibilidade ao fungo ou no caso de
seu crescimento cutâneo excessivo. (COUTINHO, 2005 e SANTIN et al., 2008).
Uma proliferação exagerada está quase sempre associada a uma causa
primária como as dermatopatias alérgicas (principalmente atopia e alergia alimentar),
endocrinopatias (hipotireoidismo), distúrbios de ceratinização (seborréia canina) ou
associada a antibioticoterapia prolongada (MELO et al, 2001).
Dentre os fatores de virulência e sobrevivência utilizadas pela M.
pachydermatis, inclui-se a sua firme aderência aos queratinócitos, podendo alterar a
coesão entre essas células e ainda danificar a queratina, assim alterando a
composição do manto lipídico cutâneo, promovendo inflamação local e a ativação do
complemento, desencadeando processos inflamatórios que favoreceriam a
penetração dessas leveduras nos tecidos. (SCOTT et al. 2001 e COUTINHO, 2005).
Em cães a malasseziose está associada a um eritema variável,
frequentemente com uma descamação gordurosa amarelada/cinzenta ou
amarronzada, hiperpigmentação e alopecia. No gato, a otite externa, acne e
dermatite esfoliativa generalizada foram também associadas ao microrganismo
(WILKINSON & HARVEY, 1996).
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2 HISTÓRICO
O gênero Malassezia foi descrito originalmente por BAILLON em 1889, e a
primeira descrição da espécie M. pachydermatis em animais foi feita em 1925 por
WEIDMAN, em material proveniente de um rinoceronte indiano (Rhinoceros
unicornis) com dermatite esfoliativa, e em 1955 GUSTAFSON isolou pela primeira
vez a Malassezia do meato acústico externo de cães. No Brasil, o primeiro relato de
malasseziose tegumentar foi feito por LARSSON, em 1988 (MELO et al., 2001 e
NOBRE et al., 1998).
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3 TAXONOMIA E MORFOLOGIA
Segundo Melo et al. (2001) e Rosa et al. (2004) a classificação taxonômica de
espécies e do gênero Malassezia são as seguintes:
• Reino: Fungi
• Filo: Deuteromycotina
• Classe: Blastomycetes
• Ordem: Cryptococcales
• Família: Cryptococcaceae
• Gênero: Malassezia
Este gênero é composto por leveduras com parede celular espessa, com
múltiplas camadas, reprodução assexuada com produção de blastoconídeos por um
processo monopolar repetitivo ou brotamento, no qual tem a formação de células
globosas, ovóides ou cilíndricas, quando esta se desliga da célula-mãe. (ROSA et
al., 2004)
A M. pachydermatis como principal espécie causadora de malasseziose
tegumentar, é uma levedura lipofílica não lipo-dependente, sendo assim, capaz de
crescer sem a necessidade da adição de fonte de ácidos graxos de cadeia longa, o
que a diferencia das outras espécies. Apresentam-se como células isoladas ou em
grupos, medindo 2,0 - 2,5µm x 4,0 - 5,0µm, com formato oval ou com gemulação
unipolar de reprodução assexuada, adquirindo o formato de “garrafa” ou “sapato”
(figura 1). O micélio e pseudo-micélio estão normalmente ausentes. As colônias são
opacas, de coloração amarelo creme, passando a marrom alaranjado, a superfície é
redonda ou em forma de cúpula, a textura é seca, friável e granulosa e algumas
vezes gordurosa, medindo, após cinco dias de incubação a 32ºC, 5mm de diâmetro.
(NOBRE et al, 1998).
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Fonte: www.microbiologyatlas.kvl.dk Figura 1 – M. pachydermatis com, gemulação unipolar, oval adquirindo o formato de “garrafa” ou “sapato”.
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4 ETIOPATOGENIA
Alterações no microclima cutâneo superficiais ou defesas do hospedeiro
podem permitir a este microrganismo normalmente comensal tornar-se um
patógeno. Esses fatores do microclima superficial levando à sua proliferação incluem
a excessiva produção de sebo ou de cerume, acúmulo de umidade e subseqüente
rompimento da barreira epidérmica. A doença de pele alérgica e bacteriana também
podem ser fatores predisponentes, como são as administrações de glicocorticóides e
de antibióticos por período prolongado conferidas por essas doenças. (WILLENSE,
2002; MEDLEAU & HNILICA, 2003; RHODES, 2005 e COUTINHO, 2005)
As regiões anatômicas como mentoniana, axilar, virilhas, conduto auditivo
externo, face, região ventral do pescoço, região abdominal ventral, pele interdigital e
áreas intertriginosas, são as mais freqüentemente colonizadas. Essas regiões
correspondem às zonas de dobras cutâneas e são ricas em glândulas sebáceas,
propiciando condições favoráveis à sobrevivência e à multiplicação de leveduras
lipofílicas (SCOTT et al., 2001).
Segundo a literatura, não se observa predisposição sexual nos cães com
malasseziose, porém constatou-se que a idade média em termos de ocorrência,
mostra ser entre um e três anos. (GUILLOT et al., 2003).
Em relação a predisposição racial, as que parecem ser mais predispostas
são Silky Terrier, Terrier Australiano, Terrier Maltês, Terrier Jack Russell, Terrier
West Highland branco, Basset Hound, Chihuahua, Poodle, Shetland Sheepdog,
Collie, Pastor Alemão, Dachshund, Cocker Spaniel e Springer Spaniel. (SCOTT et al,
2001 e GUILLOT et al., 2003).
A predisposição genética também pode ser um fator como resultado de
respostas de linfócitos T deficientes à levedura. A levedura produz fosfolipases,
proteases promovendo uma importante alteração na estrutura celular, facilitando,
assim, a invasão dos fungos, além de outras enzimas como hialuronidase e
condroitina-sulfatase que despolimerizam, respectivamente, o ácido hialurônico e o
sulfato de condroitina, favorecendo a penetração e dispersão do microorganismo
(COUTINHO, 2005). Uma toxina chamada zimogênio é liberada pelas paredes da
célula da levedura ativando o sistema complemento, causando diminuição da
imunidade celular e produção de linfocinas que são capazes de alterar a produção
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de sebo, ajudando a levedura a utilizar lipídios cutâneos como nutrientes. Ambas as
ações podem contribuir para a inflamação cutânea (SCOTT et al., 2001 e
CAMPBELL & MATOUSEK, 2002).
Scott et al. (2001) e Campbell & Matousek (2002) relatam que as doenças
concomitantes por dermatopatias alérgicas (especialmente atopia, alergia à pulga e
algumas intolerâncias como alergias alimentares), as endocrinopatias
(principalmente em cães idosos como hipotireoidismo ou hiperadrenocorticismo) e
defeitos de ceratinização (seborréia) sejam fatores predisponentes associados.
Alérgenos derivados de microorganismos residentes na superfície da pele, como a
Malassezia, contribuem para a carga alergênica e tornam-se os principais fatores de
todo o processo alérgico, além de alterações de lipídeos na superfície da pele e
sistema imune. Segundo o artigo de Machado et al. (2004) a atopia foi citada como a
principal doença associada à M. pachydermatis (tabela 1). Para Campbell &
Matousek (2002) este fungo tem também uma grande habilidade de se aderir a
queratinócitos em dermatites atópicas e seborréicas podendo alterar a coesão entre
essas células, e ainda, danificar a queratina.
Outras doenças subjacentes relacionadas com rupturas de barreira celular
incluem os distúrbios metabólicos (eritema necrolítico migratório, deficiência de zinco
e neoplasia interna). (CAMPBELL & MATOUSEK, 2002).
Rhodes (2005) afirma que o aumento simultâneo da população cutânea de
Staphylococcus intermedius, causando piodermite e a dermatite seborréica canina,
em casos selecionados, sejam resultado do crescimento excessivo de patógenos.
Nobre et al. (2001), afirmam que as amostras utilizadas em seu estudo acusaram
como agentes mais freqüentes isolados as espécies M. pachydermatis e o gênero
Staphylococcus sp. Portanto o tratamento contra um só patógeno não resulta na
cura de todos os sinais, mas apenas mascara o outro. Por outro lado o tratamento
antilevedura, por si só, cura todas as manifestações de malasseziose.
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Tabela 1 – Frequência de M. pachydermatis nas principais dermatopatias em cães.
Fonte: MACHADO et al. 2004
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5 ASPECTOS CLÍNICOS DA MALASSEZIOSE TEGUMENTAR
A malasseziose tegumentar é uma dermatose rara, mas crescentemente
identificada em cães. Quase sempre começa no verão ou nos meses muito úmidos,
que também correspondem à estação alérgica (polens, mofos) e então persiste até o
inverno. Cerca de 70% dos cães apresentam doenças de base, especialmente
seborréia, alergias e piodermites bacterianas. (SCOTT et. al., 2001 e WILLENSE,
2002)
Nos cães, as lesões cutâneas desencadeadas pela M. pachydermatis
podem ser localizadas, disseminadas ou generalizadas. A doença generalizada de
pele (eritrodermia esfoliativa) manifesta-se com placas eritematosas, oleosas, com
escamas (amarela amarronzada ou cinza escura) e crostosas, quase sempre com
odor desagradável, rançoso e seborréico (Figura 2). Pode ocorrer malasseziose
regional nas orelhas, lábios, focinho, espaços interdigitais, pescoço ventral, face
medial das coxas, axilas, região perianal e áreas intertriginosas (figura 3). Placas
escamosas focais, máculas e manchas eritematosas podem coalescer em formatos
serpiginosos. Em casos crônicos, a lesão cutânea apresenta liquenificação,
hiperpigmentação e hiperceratose. Devido ao intenso prurido, ocasionalmente, o cão
apresenta-se com ataques frenéticos de raspar o nariz e os lábios com as patas
dianteiras (SCOTT et al., 2001).
Scott et. al, (2001), Willense (2002) e Rhodes (2005) afirmam que o prurido
é o principal sinal e é virtualmente constante, mas segundo o artigo de Lópes (2008)
o prurido muitas vezes pode ser leve ou moderado, mesmo existindo um número
excessivo de leveduras na sua citologia.
Nahas (1997) descreve três síndromes distintas relacionadas à
malasseziose tegumentar. Uma de ocorrência mais freqüente, observada em cães
com dermatopatias crônicas, associada à seborréia severa, gerando intenso prurido.
Um segundo quadro sindrômico mais raro, a malasseziose primária, de
aparecimento súbito, que pode evoluir para uma dermatopatia generalizada. A
terceira forma sendo mais rara que as outras, no qual as lesões se restringem às
regiões peri-anal e peri-oral, caracterizando-se por discromia de pelame, odor
característico e umidade cutânea elevada.
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Em relação aos gatos a malasseziose tegumentar raramente é relatada, mas
quando é encontrada, pode estar associada a otite externa negra e ceruminosa,
acne felina recalcitrante do queixo e dermatite escamosa eritematosa generalizada.
Dermatite por Malassezia recidivante, generalizada, foi observada em gatos com
infecção pelo vírus da imunodeficiência felina (FIV) (SCOTT et al., 2001 e GUILLOT
et al., 2003).
Fonte: SCOTT et al., 2001 Figura 2 – malasseziose em cão caracterizada por alopecia, eritema e descamação amarela/amarronzada.
Fonte: SCOTT et al., 1996 Figura 3 – malasseziose em áreas intertriginosas de um Buldogue. Nota-se alopecia eritematosa do pescoço ventral.
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5.1 Malasseziose Secundária à Dermatopatias Alérgicas
As dermatopatias alérgicas, incluindo hipersensibilidade, estimulam a
hiperplasia das glândulas sebáceas da derme, favorecendo a multiplicação da M.
pachydermatis uma vez que caracteriza-se por ser uma levedura lipofílica. (NAHAS,
1997).
Nos cães com atopia ou reação adversa a alimentos foi reconhecido nos
últimos anos o chamado supercrescimento microbiano (figura 4). Este consiste na
presença de um número elevado de M. pachydermatis, ou mais comumente,
bactérias (geralmente estafilococos) caracterizado por eritema, escoriações,
hiperpigmentação, seborréia, liquenificação (figura 5), coceira crônica com
lambedura dos pés e ausência de pêlos nas áreas afetadas. Há ainda recorrentes
infecções cutâneas e óticas podendo ocorrer sazonalidades relacionadas a surtos.
(LÓPES, 2008).
Em relação à existência de hipersensibilidade contra Malassezia em
indivíduos atópicos, tem sido demonstrada a existência de IgE específica contra
alérgenos da levedura, o que desencadearia em um intenso prurido (LÓPES, 2008).
Em especial para a raça West Highland White Terrier uma doença que
ultimamente vem sendo relatada é a displasia epidérmica dita como derivada de um
transtorno de queratinização. Porém segundo o artigo de Nett et al. (2001) é
sugerida a hipótese de que alguns casos de dermatite, até agora considerados como
principais fatores os transtornos de queranitização, como no caso da displasia
epidérmica do West Highland Terrier, poderia ser uma resposta de
hipersensibilidade do organismo contra a Malassezia, este relato confirma-se com o
artigo de Lópes (2008). As manifestações geralmente começam entre seis e doze
meses de idade, apesar de alguns casos de manifestações no adulto terem sido
identificados. De forma típica, os cães acometidos apresentam pelagem sebosa,
sinal primário identificado da doença. O prurido inicialmente é localizado na face,
nas orelhas, nos membros, nas patas e no ventre e varia de médio a moderado. A
pele envolvida fica inflamada, oleosa e possui grandes quantidades de débris
ceratossebáceos na superfície. Com o tempo, o prurido torna-se intenso e as lesões
mais disseminadas. Os animais com casos avançados são sebosos, alopécicos,
liquenificados e frequentemente hiperpigmentados. De forma precoce, pode haver
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alguma melhora com grandes doses de corticosteróides, mas a resposta a estas
drogas logo se perde. (SCOTT et al., 2001).
Fonte: LÓPES, 2008. Figura 4 – West Highland Terrier com hipersensibilidade a Malassezia.
Fonte: http://virbac.engenhosolucoes.com.br/midia/ 4602c41962a98c32.pdf Figura 5 - Cadela, shitzu, de 5 anos de idade com hiperpigmentação e liquenificação em quadro de Atopia, com malasseziose secundária.
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5.2 Malasseziose Secundária ao Hipotireoidismo
Os hormônios tireoideanos influenciam nas concentrações de ácidos graxos
séricos e cutâneos, sendo assim, as mudanças seborréicas são comuns em cães
hipotireoideos. O perfil lipídico alterado pode resultar em ressecamento, oleosidade
ou dermatite seborréica. Essas mudanças geralmente ocorrem nas orelhas e/ou no
corpo. No corpo as modificações seborréicas podem ser focais, multifocais ou
generalizadas. Devido a tais modificações o animal fica predisposto a malasseziose
causando intenso prurido, hiperpigmentação, liquenificação, comedões e acúmulo
de mucinas (figura 6), (SCOTT et al., 2001 e GROSS et al., 2005).
Fonte: FRANK & PATTERSON, 2002. Figura 6 – Shih-Tzu com malasseziose secundária a hipotireoidismo.
5.3 Malasseziose Secundária à Seborréia Canina
A seborréia canina é caracterizada por um defeito de ceratinização, sendo
uma doença de caráter crônico da pele de cães. Normalmente se caracteriza por
lesões circulares com alopecia, eritema, descamação epidérmica marginal e, mais
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tarde, hiperpigmentação. Subdivide-se em seborréia seca (pele ressecada com
descamação focal ou difusa com acúmulo de caspas não aderentes brancas a
cinzas, pelagem ressecada e áspera), seborréia oleosa (pele e pêlos com debris
ceratossebáceos gordurosos) e dermatite seborréica (descamação e oleosidade
com inflamação local ou difusa evidente). Animais com seborréia oleosa ou
dermatite seborréica podem sofrer um aumento das leveduras M. pachydermatis
secundárias à doença (figura 7). Devido ao seu supercrescimento e ligação aos
queratinócitos, continua a estimular mudanças e proliferações seborréicas piorando
as condições da pele gordurosa causando intensos pruridos e inflamação (SCOTT et
al. 2001 e GROSS et al. 2005).
Fonte: Rhodes, 2005 Figura 7 – Basset com dermatite seborréica e malasseziose secundária.
5.4 Malasseziose Secundária à Acantose Nigricante
A acantose nigricante canina é um raro padrão de reação cutânea
ocasionada ou por tipos primários (idiopáticos) ou secundários (anormalidades
conformacionais, obesidade, endocrinopatias e hipersensibilidade), caracterizando-
se por hiperpigmentação axilar, liquenificação e alopecia (Figura 8). Em relação a
acantose do tipo primária, devido às modificações seborréicas, ocorre malasseziose
secundária agravando assim as manifestações inclusive o prurido. (SCOTT et al.,
2001).
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Fonte: http://www.cepav.com.br/atlas - Atlas Virtual de Alergia e Dermatologia Figura 8 - Basset com Acantose nigricante. Nota-se hiperpigmentação axilar, liquenificação e alopecia.
5.5 Malasseziose Secundária à Redução das Concentrações Séricas de
Zinco
Scott et al. (1996), Melo et al. (2001) e Pfau (2005) relataram a ocorrência de
infecções por Malassezia associadas à deficiência de ácidos graxos e de zinco.
A deficiência de zinco é conhecida por representar um importante papel em
dermatoses caninas, podendo ser causada por fatores genéticos, acarretando em
absorção deficiente pelo intestino; ou dietéticos, decorrentes principalmente de
excesso de cálcio ou de cereais, esses últimos ocasionando altos níveis de fitatos,
ambos interferindo na absorção desse mineral (MELO et al., 2001 e PFAU, 2005).
Segundo o relato de caso de Melo et al. (2001), a baixa qualidade da ração
fornecida aos animais podem gerar deficiência de zinco podendo desempenhar um
importante papel como fator predisponente à esta malasseziose.
Entre as manifestações da síndrome, ocorre formação de crostas espessas,
endurecidas e aderidas, além de outras alterações, como seborréia,
hiperpigmentação, alopecia, eritema, fissuras e pelagem ressecada e áspera. Os
animais acometidos podem apresentar níveis anormais de zinco no soro e nos pêlos
(SCOTT et al., 1996). O aspecto particular de grande aderência de exsudato
crostoso e a liquenificação da pele, dentre os outros sinais, aliados às evidências de
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baixa qualidade da ração fornecida aos animais, levam a suspeita de que uma
deficiência de zinco de origem nutricional pode desempenhar um importante papel
como fator predisponente à proliferação de Malassezia. Este mineral é componente
de uma grande diversidade de sistemas enzimáticos nos tecidos corporais, atuando
como co-fator e modulador em funções biológicas importantes, como a síntese
protéica e o metabolismo da vitamina A, a síntese de ácidos nucléicos e o
metabolismo dos carboidratos e do cobre. (MELO et al., 2001 e SCOTT et al., 2001).
29
6 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de malasseziose tegumentar, por ser uma enfermidade na
maioria das vezes oportunista, não deve ser estabelecido a partir da simples
constatação das leveduras na pele, pois o aspecto clínico é um fator fundamental.
Além disso, a confirmação do diagnóstico requer observação da eficácia do
tratamento específico instalado. (GUILLOT et al., 2003).
6.1 Exame Citológico
O exame mais utilizado para diagnóstico de malasseziose tegumentar é o
citológico, sendo que existem diferentes métodos para se obter este tipo de exame,
dependendo do tipo de lesão e áreas afetas. São realizados com amostras de
escamas ou gordura superficial, podendo ser através da utilização de um swab da
região lesionada, por raspagem cutânea, por impressão cutânea da lesão em lâmina
de vidro desengordurada ou pela utilização de fitas adesivas (“scotch test” ou “tape
strip technique”). (CAMPBELL & MATOUSEK, 2002; FRANK & PATTERSON, 2002;
GUILLOT et al., 2003 e LOPES, 2008).
Nas amostras secas (escamosas), oleosas ou em regiões de difícil acesso,
tais como dobras cutâneas, a melhor maneira é mediante o uso das fitas adesivas,
devendo ser comprimidas no local afetado e logo em seguida coradas com Diff-
Quick, não necessitando de fixação devido as células já se aderirem à fita ( fixação
pode dissolver a fita). A mesma é colocada numa lâmina com a parte adesiva para
baixo usando imersão de óleo para visualização microscópica. Nas áreas úmidas e
exsudativas, as amostras podem ser feitas por impressão cutânea deslizando a
lâmina diretamente sobre a lesão, e se muito úmida, utiliza-se o swab devendo após
a coleta deslizá-lo sobre uma lâmina. Nestes casos, além da coloração faz-se o
método de fixação pelo calor. Verificam-se numerosas células arredondadas ou
ovais brotando em forma de levedura, que são quase sempre vistas em grupos ou
aderidas aos ceratinócitos. O gênero Malassezia distingue-se de outros pela
30
formação microscópica de agrupados de células redondas em gemulação,
entremeadas com curtos fragmentos de hifas. (FRANK E PATTERSON, 2002;
GUILLOT et al., 2003 e LOPES, 2008). Melo et al. (2001) e Guillot et al. (2003),
concluem que deve-se identificar pelo menos três a cinco leveduras por campo
analisado para que esse organismo seja responsabilizado pela alteração
dermatológica (figura 9).
Campbell & Matousek (2002) enfatiza que, por esta espécie já ser um
microrganismo comum na microbiota cutânea, um pequeno número pode ser
encontrado no exame, por isso é preciso tomar cuidado ao diagnosticar uma
infecção causada por Malassezia, devendo ser analisada em combinação com
histórico clínico e seus achados.
Fonte: PFAU et al., 2005 Figura 9 – M. Pachydermatis em material clínico de cão colhido com “swab”
6.2 Exame histopatológico
Outro método utilizado segundo Campbell & Matousek (2002), Willense
(2002) e Rhodes (2005), é o histopatológico, que se caracteriza por uma dermatite
hiperplásica, superficial, perivascular a intersticial predominando células linfo-
histiocitárias. A epiderme e a bainha da raiz externa da porção infundibular dos
folículos pilosos geralmente demonstram espongiose proeminente, exocitose de
células linfóides e hiperceratose paraceratótica. Na ceratina da epiderme superficial
31
e no infundíbulo dos folículos pilosos podem ser encontradas numerosas leveduras
(figura 10) e ocasionalmente pseudo-hifas. Existindo infecção secundária são
encontrados neutrófilos, microabscessos, pústulas e foliculite superficial. As
leveduras encontradas na superfície dos fragmentos das biópsias de inúmeras
dermatoses caninas e felinas não necessariamente são admitidas como possíveis
patógenos, porém as leveduras presentes nos folículos pilosos devem sempre ser
admitidas como possíveis patógenos. Os dois primeiros autores afirmam que o
exame histopatológico não é muito eficiente, pois as leveduras podem ser perdidas
durante a coleta ou processamento da amostra.
Fonte: CAMPBELL & MATOUSEK, 2002 Figura 10 – histopatológico evidenciando acúmulo de leveduras M. pachydermatis dentro do estrato córneo. Ampliação de 400x.
6.3 Cultura Fúngica
Para a realização de uma cultura fúngica, podem ser cultivadas amostras de
pêlos, de swabs, de lavado de superfície cutânea, de tiras adesivas pressionadas
diretamente sobre as lesões ou da aplicação direta de meios de cultura sobre as
lesões ou pêlos (técnica das placas de contato que são pequenas placas de ágar,
32
feitas de tampas de garrafa e preenchidas com ágar Sabouraud ou, de preferência,
ágar Dixon modificado). Devendo-se pressionar as placas sobre a superfície da pele
afetada e incubando-a 27-37ºC (desenvolve-se mais rápido a 37ºC), por três a sete
dias. Como próximo passo deve-se contar as colônias características, amarelas ou
cor de camurça, circulares, em forma de cúpula (1-1,5mm) fornecendo dados
semiqualitativos (figura 11) (RHODES, 2005). Girão et al. (2004) e Rosa et al. (2004)
reforçam que para um melhor desenvolvimento da levedura, ácidos graxos são
suplementados na cultura, ainda afirmam em seus artigos que existem divergências
quanto a característica lipodependente desta espécie, mas como mostram, M.
pachydermatis cresce melhor em meios contendo fonte lipídica do que em fontes
simples.
Willense (2002) e Rhodes (2005) afirmam que a cultura fúngica neste caso
não é um exame recomendado como procedimento de diagnóstico de rotina, pois
não quantifica o número de fungos, além de que 50% dos cães saudáveis
apresentam cultura positiva.
Fonte: www.rvc.ac.uk/review/Dermatology/Tests/Culture4.htm Figura 11 – cultura em àgar Dixon Modificado. Nota-se inúmeras colônias de M. pachydermatis com coloração amarelada indicando altas densidades populacionais.
33
6.4 Diagnóstico Diferencial
Em relação ao diagnóstico diferencial Scott et al. (2001) e Rhodes (2005)
relatam atopia, hipersensibilidade alimentar, hipersensibilidade à picada de pulgas,
dermatite de contato, acne felina e dermatite seborréica. Em especial Willense
(2002) afirma que erupção por drogas, foliculite estafilocócica superficial, escabiose,
acantose nigricante, linfoma epiteliotrópico são também diagnósticos diferenciais
para Malassezia.
34
7 TRATAMENTO
Para o tratamento contra malasseziose é importante a identificação e
controle de quaisquer causas primárias e eventuais fatores predisponentes que
possam levar ao supercrescimento da levedura, tendo como objetivo sua redução e
eliminação dos sinais. (SCOTT et al., 2001; GUILLOT; 2003). Se as causas
predisponentes não puderem ser encontradas e corrigidas, é necessária a
manutenção crônica do tratamento, devendo ser feito com medicamentos tópicos
semanais ou administração sistêmica uma ou duas vezes por semana. (WILLENSE,
2002).
7.1 Tratamento Tópico
Nos casos leves de malasseziose, o tratamento tópico é o mais indicado
(MEDLEAU & HNILICA, 2003).
Agentes tópicos úteis contra as infecções incluem xampus, cremes, loções e
sprays a base de cetoconazol a 2%, miconazol a 2%, enilconazol, clotrimazol,
piridiona de zinco, clorexidina 2 a 4%, sulfeto de selênio a 1% e nistatina. (MELO et
al., 2001; WILLENSE, 2002; CAMPBELL & MATOUSEK, 2002; MEDLEAU &
HNILIKA, 2003 e LÓPES, 2008). Os xampus devem ser aplicados duas vezes por
semana até que resulte na cura das manifestações clínicas. (WILLENSE, 2002 e
RHODES, 2005).
Tratamento inicial com banhos de enxofre, tendo como objetivo a redução da
seborréia e das populações microbianas na pele tem sido demonstrado eficaz, pois
age como antibacteriano, antifúngico, antiparasitário, antipruriginoso, antiparasitário
e antiseborréico, exercendo efeitos tanto ceratolíticos quanto ceratoplástico
removendo secreções, restos celulares e o material sebáceo presente no infundíbulo
folicular, favorecendo consequentemente a penetração de substâncias antifúngicas
na pele, reduzindo assim o substrato tão necessário para a proliferação da levedura
(NAHAS, 1997; MELO et al., 2001 e SCOTT et al., 2001).
35
No tratamento tópico também podem ser empregados agentes ceratolíticos
na forma de loções, xampus ou sabonetes como hipossulfeto de sódio, sulfeto de
selênio e ácido salicílico (Quadro 1) (FRANK & PATTERSON, 2002).
No mercado um dos tratamentos antifúngicos mais usados consiste na
associação de fármacos que contenham em sua fórmula clorexidina 2% e miconazol
2% (FRANK E PATTERSON, 2002 e CAMPBELL & MATOUSEK, 2002).
Aplicações com vinagre, diluído em água na proporção 1:1 também mostra
ser um método eficaz para o controle tópico da M. pachydermatis. (MELO et al.,
2001 e MEDLEAU & HNILIKA, 2003).
Frank & Patterson (2002) destacam que para uma eficácia maior da terapia,
antes da aplicação de antifúngicos tópicos em casos de dermatite seborréica oleosa
deve-se utilizar agentes desengordurantes antiseborréicos como peróxido de
benzoíla, peróxido de benzoíla com enxofre, sulfeto de selênio ou alcatrão, pois têm
boa atividade desengordurante, removendo crostas e camadas oleosas. Em casos
de ligeira a moderada dermatite seborréica seca deve-se utilizar agentes
antiseborréicos, tais como enxofre, ácido salicílico e 1% de selênio, pois diminuem o
supercrescimento da levedura.
7.2 Tratamento Sistêmico
Em casos moderados e graves de malasseziose tegumentar, o cetoconazol
via oral é o medicamento que tem sido mais tradicionalmente utilizado como
tratamento, a dose recomendada varia de 5-10mg/kg, com alimento e em intervalos
de 12 a 24 horas, durante aproximadamente duas a quatro semanas mantendo a
medicação por mais 10 dias após a cura clínica como precaução (SCOTT et al.,
2001; FRANK & PATTERSON, 2002; CAMPBELL & MATOUSEK, 2002; GUILLOT et
al., 2003 e LOPES, 2008).
Doses acima do estabelecido podem causar efeitos adversos como
anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, icterícia, prurido e queda de pêlos. O
cetoconazol é contra indicado em cadelas gestantes e pacientes com disfunção
hepática, pois se trata de uma substância teratogênica e hepatotóxica (FRANK &
PATTERSON, 2002).
36
Lópes (2008); Medleau & Hnilica (2003); Frank & Patterson (2002) e
Willense (2002) afirmam que a eficácia do itraconazol mostra ser semelhante ao
cetoconazol devendo ser administrado de 5-10mg/kg com intervalos de 24 horas via
oral junto com alimentação, além de que este medicamento tem menos efeitos
adversos quando comparado ao cetoconazol, sendo metabolizado no fígado e
excretado pela urina. Nahas (1997) ainda enfatiza que este medicamento é um
triazólico muito mais eficaz que o cetoconazol por ser um medicamento com poucos
efeitos tóxicos.
Também há antifúngicos já usados em medicina veterinária para o
tratamento das dermatofitoses, potencialmente capazes de serem usados em casos
de malasseziose como o fluconazol (2,5-10mg/kg com intervalos de 24 horas via
oral), terbinafina (30mg/kg com intervalos de 24 horas via oral) e o lufenuron.
(FRANK & PATTERSON, 2002 e LÓPES, 2008). Guillot et al. (2003) afirmam que
ainda haja necessidade de investigação sobre as dosagens, a eficácia e a toxicidade
desses fármacos.
Para tratamento em casos de dermatite atópica com redução dos níveis
séricos de zinco, Scott et al. (1996) e Melo et al. (2001) relatam que além do uso do
cetoconazol, uma fonte de suplementação de zinco deve ser receitada devido sua
redução no soro do animal. Este último autor enfatiza que a administração oral de
10ml diários de óleo de girassol, que é rico em acido linoléico (ômega) desempenha
importante papel na manutenção da pele e do pêlo, controlando a perda de água
transepidérmica, além de regular a magnitude da resposta inflamatória e a
proliferação epidérmica em cães seborréicos, e também é recomendado como
tratamento adjuvante em dermatopatias.
7.3 Tratamento de Manutenção
Campbell & Matousek (2002) e Rhodes (2005) afirmam que normalmente a
melhora dos sintomas da malasseziose tegumentar começa dentro de sete a 14 dias
do inicio do tratamento antifúngico, sendo que uma reavaliação incluindo um novo
exame citológico deve ser feito no prazo de 21 dias para determinar o andamento da
terapêutica. Para Frank & Patterson (2002) as reavaliações e a duração da terapia
37
sistêmica deve continuar até que as manifestações clínicas se resolvam ou até que
não haja provas citológicas da levedura. Quanto à terapia tópica, deve-se prosseguir
mesmo após a cura como uma maneira profilática da doença, além de banhos
regulares com xampu antifúngico, uma ou duas vezes por semana, prevenindo
recidivas (MEDLEU & HNILICA, 2003).
Um tipo de terapia utilizada nos casos de recidivas de malasseziose
tegumentar é a pulsoterapia, sendo que após 10 a 14 dias de tratamento é
administrada uma dose via oral do medicamento de uma a duas vezes por semana
até que haja remissão das manifestações clinicas. Pinchbeck et al. (2002) comparou
a administração de itraconazol na forma de pulsoterapia e à administrações em dose
única diariamente. Cães foram separados em dois grupos onde um foi tratado com
pulsoterapia via oral na dose de 5mg/kg a cada 24 horas por dois dias consecutivos
e depois sem receber o antifúngico nos cinco dias seguintes. Este ciclo de sete dias
foi repetido por 21 dias, com total de seis doses de itraconazol. O outro grupo foi
tratado diariamente por via oral na dose de 5mg/kg, a cada 24 horas por 21 dias. Os
resultados sugeriram que ambos foram eficazes no tratamento contra malasseziose.
38
Quadro 1 – tipos/propriedades/precauções de medicamentos para Tratamento Tópico.
Fonte: FRANK & PATTERSON, 2002
SUBSTÂNCIAS
PROPRIEDADES
PRECAUÇÕES
Ácido acético e bórico Acidificante (antimicrobiano) ----------
Peróxido de benzoila
Clorexidina
Clotrimazol
Cetoconazol
Miconazol
Ácido salicílico
Sulfeto de selênio
Enxofre
Alcatrão
Antibacteriano, ceratolítico*, desengordurante.
Antibacteriano e antifúngico
Antifúngico
Antifúngico
Antifúngico
Ceratolítico, ceratoplástico** podendo ser antipruriginoso
Antifúngico, desengordurante, ceratolítico e ceratoplástico
Antibacteriano, ceratolítico e ceratoplástico
Desengordurante, ceratolítico, ceratoplástico e antipruriginoso
Alvejante em tecido
----------
----------
----------
----------
----------
Não usar em gatos
----------
Não usar em gatos
*Agentes ceratolíticos removem o excesso de cerume presente na superfície da pele **Agentes ceratoplásticos normalizam o processo de queratinização permitindo que a pele adquira as suas características normais.
39
8 CONCLUSÃO
As leveduras do gênero Malassezia, integrantes da microbiota cutânea
normal de vários animais, apresentam características fisiológicas bem diferenciadas
dos outros fungos. As malassezioses são freqüentemente associadas a quadros de
hipersensibilidade e alterações seborréicas, e sua ação oportunista dependem de
fatores predisponentes e perpetuantes do hospedeiro. O diagnóstico da
Malasseziose é baseado no exame clínico e nos resultados das análises
histopatológicas e principalmente citológicas. São usados antifúngicos de uso tópico,
sistêmico ou ambos, embora a prevenção das recidivas requeira a identificação e o
manejo das causas subjacentes. Nos casos generalizados é necessário também um
tratamento sistêmico que deve durar várias semanas e pode ser associado a
medicação tópica. A principal vantagem da terapia sistêmica é a eliminação das
leveduras presentes na pele e também daquelas que se encontram nas mucosas
consideradas por alguns autores, como verdadeiros reservatórios. Considerando-se
a influência de condições primárias sobre a malasseziose, torna-se fundamental a
sua identificação e controle para evitar recidivas, tal como uma adequada dieta
nutricional. Entretanto, quando não é possível a correção destes fatores
predisponentes, é necessária a manutenção permanente do tratamento.
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