MANEJO DELMANEJO DEL

NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO

Dr. Mariano Colacelli (MAAC)Dr. Mariano Colacelli (MAAC)

Sanatorio “ Dr. J. Mendez” (Os.B.A)Sanatorio “ Dr. J. Mendez” (Os.B.A)

Abril 2006Abril 2006

NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO

Aumento de tamaño de la glándula o Aumento de tamaño de la glándula o

de su consistencia en forma de su consistencia en forma

nodular, que se moviliza con la nodular, que se moviliza con la

deglución y que se puede ver o deglución y que se puede ver o

palpar .palpar .

EPIDEMIOLOGIA- INCIDENCIA

4-10% población general4-10% población general

100 casos nuevos cada 100 mil hab. por 100 casos nuevos cada 100 mil hab. por

año (2 a 4 casos de ca. tiroides)año (2 a 4 casos de ca. tiroides)

4% de los nódulos tiroideos pueden ser un 4% de los nódulos tiroideos pueden ser un

carcinoma carcinoma

Incidencia en Argentina: 1000/1500 por añoIncidencia en Argentina: 1000/1500 por año

RIESGO DE CANCERRIESGO DE CANCER

Antecedente de radiación en cuello.Antecedente de radiación en cuello.

Sexo masculinoSexo masculino

Antecedente familiar de cáncer tiroideo.Antecedente familiar de cáncer tiroideo.

Edad > de 65 y < 25 años.Edad > de 65 y < 25 años.

Signos de invasión (ronquera, dolor, ganglios Signos de invasión (ronquera, dolor, ganglios

cervicales).cervicales).

““Frío” en el centellograma.Frío” en el centellograma.

Único y sólido en la E.C.O.Único y sólido en la E.C.O.

Crecimiento rápido.Crecimiento rápido.

PATOLOGIAS QUE SE PATOLOGIAS QUE SE

PRESENTAN COMO NODULO PRESENTAN COMO NODULO

TIROIDEOTIROIDEOBocio multi o uninodularBocio multi o uninodular

AdenomasAdenomas

QuistesQuistes

TiroiditisTiroiditis

Cáncer Cáncer

Otros….Otros….

METODOS DIAGNOSTICOMETODOS DIAGNOSTICO

Hormonas tiroideas y TSH valor nuloHormonas tiroideas y TSH valor nulo

Tirocalcitonina útil para Tirocalcitonina útil para

carcinoma carcinoma

medular medular

costo alto, solo si se costo alto, solo si se

sospechasospecha

LABORATORIO

METODOS DIAGNOSTICOMETODOS DIAGNOSTICO

Valor como estudio pre anestésicoValor como estudio pre anestésico

No diferencia nódulo benigno de malignoNo diferencia nódulo benigno de maligno

RADIOLOGIA

ECOGRAFIA

Detecta lesiones quisticas de 1 mm y sólidos de 3 mmDetecta lesiones quisticas de 1 mm y sólidos de 3 mm

97% de los canceres son sólidos o mixtos, 3 % son 97% de los canceres son sólidos o mixtos, 3 % son quisticosquisticos

Alta sensibilidad 97%Alta sensibilidad 97%

Baja especificidad 20%Baja especificidad 20%

METODOS DIAGNOSTICOMETODOS DIAGNOSTICO

Se utiliza I 131 con Tc 99Se utiliza I 131 con Tc 99

Los calientes captanLos calientes captan

Fríos o hipofuncionanates no captanFríos o hipofuncionanates no captan

Limitación no captan los nódulos < 1 cm Limitación no captan los nódulos < 1 cm

Baja especificidad 20%Baja especificidad 20%

Alta sensibilidad 98%Alta sensibilidad 98%

98 % de los canceres son hipofuncionantes98 % de los canceres son hipofuncionantes

80% de los nódulos son hipofuncionantes (15-20% 80% de los nódulos son hipofuncionantes (15-20%

malignos) malignos)

CENTELLOGRAFIA

METODOS DIAGNOSTICOMETODOS DIAGNOSTICO

Prueba diagnostica con Levo tiroxina o Prueba diagnostica con Levo tiroxina o triiodotironina o ambas.triiodotironina o ambas.

Finalidad: aporte exógeno que logra disminuir el + Finalidad: aporte exógeno que logra disminuir el + de la TSH disminución del nódulode la TSH disminución del nódulo

VP de malignidad solo si hay remisión completa VP de malignidad solo si hay remisión completa

(RC media 8%, rango 0-40%)(RC media 8%, rango 0-40%)

VENTAJASVENTAJAS

% de ptes con indicación quirúrgica % de ptes con indicación quirúrgica

(nódulos asociados a tiroiditis )(nódulos asociados a tiroiditis )

DESVENTAJASDESVENTAJAS

Rta parcial denota la curación de Rta parcial denota la curación de

la enfermedadla enfermedad

TERAPIA SUPRESIVA

METODOS DIAGNOSTICOMETODOS DIAGNOSTICOPAAFPAAF

Procedimiento con mayor consenso a nivel mundial

VENTAJAS

económicaeconómica

< % pacientes tiroidectomizados por < % pacientes tiroidectomizados por nódulos ( 67% 43%) nódulos ( 67% 43%)

cirugía por carcinoma (15% cirugía por carcinoma (15% 40%) 40%)

Especificidad 83%Especificidad 83%

Sensibilidad 92%Sensibilidad 92%

FP 1% y FN 2% FP 1% y FN 2%

DESVENTAJAS DESVENTAJAS

No diferencia No diferencia

carcinoma folicular de carcinoma folicular de

adenoma folicular ni adenoma folicular ni

tiroiditis de linfomatiroiditis de linfoma

Lesiones <1 mm, Lesiones <1 mm,

múltiples o quisticasmúltiples o quisticas

Complicaciones: des- Complicaciones: des-

preciablespreciables

METODOS DIAGNOSTICOMETODOS DIAGNOSTICO

POSITIVA:POSITIVA: presencia células presencia células neoplásicas. neoplásicas.

NEGATIVA:NEGATIVA: no células neoplásicas.no células neoplásicas.

INDETERMINADA:INDETERMINADA: proliferación de proliferación de células foliculares.células foliculares.

PAAFPAAF

NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO

C IR U G IA

P O S ITIV A

tto con T4 y con tro lp eriod ico c /E C O y P A A F

N E G A TIV A

C IR U G IA

F R IO

C O N TR O L

C A L IE N TE

C E N TE L L O G R A M A C IR U G IA

IN D E TE R M IN A D A

P .A .A .F

QUIENES SE OPERAN ?QUIENES SE OPERAN ?

PAAF + para células neoplásicasPAAF + para células neoplásicas

PAAF sospechosa ( + 2 oportunidades)PAAF sospechosa ( + 2 oportunidades)

PAAF indeterminada o insuficiente con ecografía PAAF indeterminada o insuficiente con ecografía

de nódulo sólido y centello fríode nódulo sólido y centello frío

PAAF benigna con de tamaño y adenopatías por PAAF benigna con de tamaño y adenopatías por

clínica y ecoclínica y eco

PAAF que informa células de HPAAF que informa células de Hüürtle rtle

Paciente de difícil controlPaciente de difícil control

PAAF – que en el seguimiento es sospechosaPAAF – que en el seguimiento es sospechosa

Clínica de malignidadClínica de malignidad

QUIENES NO SE OPERAN ?QUIENES NO SE OPERAN ?

Pacientes de bajo riesgo, PAAF – y Pacientes de bajo riesgo, PAAF – y

centellograma de nódulo calientecentellograma de nódulo caliente

Pacientes de bajo riesgo, PAAF -, clínica y Pacientes de bajo riesgo, PAAF -, clínica y

eco y seguimiento con PAAF que lo confirma eco y seguimiento con PAAF que lo confirma

FUTURO DEL NODULO FUTURO DEL NODULO TIROIDEOTIROIDEO

Alta sensibilidad y especificidad de la PAAFAlta sensibilidad y especificidad de la PAAF

En el carcinoma folicular y células de HEn el carcinoma folicular y células de Hüürtle rtle

estudio del DNA cromosómico y técnicas de IHQ estudio del DNA cromosómico y técnicas de IHQ

con Acs monoclonalescon Acs monoclonales

CANCER DE CANCER DE

TIROIDESTIROIDESDr. Mariano Colacelli (MAAC)Dr. Mariano Colacelli (MAAC)

Sanatorio “ Dr. J. Mendez” (Os.B.A)Sanatorio “ Dr. J. Mendez” (Os.B.A)

Abril 2006Abril 2006

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

90% neoplasias endocrinas malignas90% neoplasias endocrinas malignas

2% tiroideopatias y 5% bocio nodular2% tiroideopatias y 5% bocio nodular

E.E.U.U 1%E.E.U.U 1%

7% fallecen por la enfermedad (< 1 % de 7% fallecen por la enfermedad (< 1 % de

las muertes)las muertes)

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIARadiaciones externasRadiaciones externasAnálisis del DNA Análisis del DNA

*oncogen Ras*oncogen Ras

prevalece en el carcinoma prevalece en el carcinoma papilarpapilar

*Mutaciones en el gen supresor P 53*Mutaciones en el gen supresor P 53

prevalece en el carcinoma anaplasico

prevalece en el carcinoma prevalece en el carcinoma folicularfolicular

*oncogen ret/ PTC,Trk- A y Met*oncogen ret/ PTC,Trk- A y Met

*oncogen *oncogen ret ret

prevalece en el ca. medular

FACTORES PRONOSTICOFACTORES PRONOSTICOEdadEdad

TamañoTamaño

Extensión extra tiroideaExtensión extra tiroidea

MTS a distanciaMTS a distancia

Bajo grado histológicoBajo grado histológico

GRUPOS GRUPOS DE DE

RIESGORIESGO

< 45 años< 45 años < 4 cm< 4 cm Bajo GHBajo GH sin MTS (puede haber adenopatias ) sin MTS (puede haber adenopatias ) Mortalidad 2 % Mortalidad 2 %

Bajo riesgo

45 años, sin otro factor de riesgo45 años, sin otro factor de riesgo< 45 años, con algun factor de < 45 años, con algun factor de riesgoriesgoMortalidad 15% Mortalidad 15%

Mediano riesgo

Alto riesgo Mortalidad 46%Mortalidad 46%

CLASIFICACIONCLASIFICACION

Carcinoma papilar

Diferenciados Carcinoma folicular.Carcinoma anaplasicoCarcinoma medular.Carcinoma de células de Hürtle.LINFOMAS.M. T. S (melanoma, ca de mama).

FRECUENCIAFRECUENCIA

Papilar 85%Papilar 85%

Diferenciados 80%- 90%Diferenciados 80%- 90%

Folicular 15%Folicular 15%

Indiferenciados 15%.Indiferenciados 15%.

Medular 10%.Medular 10%.

Linfomas 4%.Linfomas 4%.

CARCINOMA PAPILARCARCINOMA PAPILAR

3°-4° década de la vida.3°-4° década de la vida.

40% de multicentricidad.40% de multicentricidad.

Diseminación linfáticaDiseminación linfática

40% de adenopatías cervicales40% de adenopatías cervicales

0.6% M.T.S a distancia.0.6% M.T.S a distancia.

5-15% invasión local.5-15% invasión local.

Buen pronosticoBuen pronostico

CARCINOMA FOLICULARCARCINOMA FOLICULAR

6° década de la vida.6° década de la vida.

20% multicentricidad.20% multicentricidad.

30% invasión local.30% invasión local.

Diseminación hemática.Diseminación hemática.

M.T.S. a distancia en el 16%M.T.S. a distancia en el 16%

20% adenopatías cervicales.20% adenopatías cervicales.

Peor pronostico que el papilarPeor pronostico que el papilar..

CARCINOMA ANAPLASICOCARCINOMA ANAPLASICO

Mal pronostico Mal pronostico

Rápido crecimiento.Rápido crecimiento.

Dolor.Dolor.

Invade estructuras vecinas Invade estructuras vecinas

M.T.S cervicales, hígado, pulmónM.T.S cervicales, hígado, pulmón

Generalmente irresecable al momento de Generalmente irresecable al momento de

la consultala consulta

CARCINOMA MEDULARCARCINOMA MEDULAR

5 5 ta-ta- 6 6tata década de la vida década de la vida

Relación hombre- mujer 1:1Relación hombre- mujer 1:1

Origen células parafoliculares Origen células parafoliculares

PRODUCEN CALCITONINA.PRODUCEN CALCITONINA.

CARCINOMA MEDULARCARCINOMA MEDULARESPORADICOSESPORADICOS (unifocales). (unifocales).

FAMILIARESFAMILIARES (N.E.M II ). (N.E.M II ).

N.E.M II “A”(90%):N.E.M II “A”(90%):

Carcinoma medularCarcinoma medular

Feocromocitoma Feocromocitoma

Hiperplasia paratiroideaHiperplasia paratiroidea

N.E.M II “B” :N.E.M II “B” : Carcinoma medularCarcinoma medular

FeocromocitomaFeocromocitoma

Neuromas cutáneos-mucNeuromas cutáneos-muc