MANEJO DEL RECIENNACIDO EN LA SALA DE

PARTOS

Dávalos G.Pediatra Neonatóloga U. de.G.Red Latinoamericana dePediatría y Neonatología

TRANSISION NEONATAL

El nacimiento es el periodo máscomplejo de adaptación en la vida deun ser humano.

En un breve periodo de tiempotranscurre una serie de eventosfisiológicos en los que contribuyentodos los órganos del cuerpo, peroprincipalmente participa el sistemacardiovascular y respiratorio.

COMPONENTES DE LA TRANSICIÓN NEONATAL

La transición neonatal normal tiene 5componentes esenciales: (1)

- Aclaramiento del liquido pulmonar fetal

- Secreción de surfactante, y respiración

- Transición de la circulación fetal a la neonatal

- Disminución de la resistencia vascularpulmonar y incremento del flujo pulmonar

- Soporte endocrino de la transición.

SOPORTE ENDOCRINO DE LA TRANSICIÓN:CORTISOL

30 semanas 40 semanas Primeras horaspostnatales

< 29semanas

5 -10 mcg 20 mcg 80 mcg 200 mcg

CAMBIOS AL NACIMIENTO

- Inicia y mantiene respiraciones regulares

- Sus pulmones se llenan de aire en lugar deliquido

- El flujo sanguíneo se re-direcciona a travésde los pulmones, cerrando los corto-circuitosfetales.

ABSORCIÓN DE LIQUIDO PULMONARCatecolaminas “Apretón vaginal” Drenaje linfático

REVERSIÓN DE LA HIPOXIA FISIOLÓGICA FETAL

Vasodilatación de arterias pulmonares

Constricción de arterias umbilicales

Cierre gradual del ducto arterioso

Como las resistencias pulmonares disminuyen y lassistémicas incrementan, la presión de los 2 circuitosse igualan, y el flujo a través del ducto arteriosofuncionalmente cesa.

TRANSFUSIÓN PLACENTA-NEONATO

. Yao et al:

- Neonato sostenido 10 cm por debajo delintroito incrementa su volumen sanguíneo total de70 ml /kg al nacimiento a aproximadamente 90– 95 ml/kg con un retraso el pinzamiento delcordón umbilical de 3 minutos.

- Neonato piel con piel en el abdomen o el tóraxmaterno , la transfusión placentaria requiere deaproximadamente 5 minutos.

- El incremento del volumen vascular resultadotanto de la transfusión placentaria y de laabsorción del liquido pulmonar remanentepermite la perfusión de la vasculatura pulmonarsin la necesidad de que el recién nacido desvíe lasangre desde los órganos menos importantes y lasextremidades.

TEMPERATURA NEONATAL

Pérdidas de calor + líquidos

Estimulo de los receptores fríos en lapiel y los receptores térmicos de lacolumna espinal y hipotalámicos

Elevación de la norepinefrina en eltejido graso magro, produciendo calorvía termogénesis sin temblor.

La disminución de la temperaturacutánea del neonato puede estimularuna producción de calor al 100%.

ESTRÉS POR FRIO

Los neonatos que no son protegidos de laperdida de calor producen mas calor conactividad y termogénesis sin temblor,consumiendo mas oxigeno y energía.

Dado el incremento de la actividadmetabólica, el estrés neonatal por friopuede guiar a hipoglucemia yocasionalmente hipoxia

NUTRICIÓNEl feto depende de la placenta para nutrirse

Glucosa trans-placentaria = 60%

Inducción de la producción de insulina

Elevación de los factores de crecimiento IGF

Almacenamiento de glucógeno: hígado y músculo

Al nacer se suprime el paso de nutrientes

Disminución de niveles de glucosa sérica

Nadir aproximadamente a la hora de vida

Disminución de la producción de insulina

Producción de glucosa por glucogenólisis

Depleción de glucógeno: 10 hrs

Vías alternas: gluconeogénesis y lipólisis.

EXCRESIÓN DE RESIDUOS

ORINA

Tasa de filtración glomerular disminuida:por las elevaciones residuales de lasresistencias vasculares renales del estadofetal

1ª Micción: 95% lo hacen dentro de lasprimeras 24 hrs.

Dentro de 12 – 24 hrs la diuresisneonatal moviliza el liquido extracelulary disminuye este compartimiento de 40 a30%

MATERIA FECAL

Maduración intestinal: motilina

1ª. Evacuación:

50% dentro de las primeras 12 hrs

94% dentro de 24 hrs

99.8% lo harán a las 48 hrs despuésdel nacimiento

RECOMENDACIONES QUE FACILITAN LATRANSICIÓN

• Esperar el inicio de la labor de parto• Su inicio espontáneo ocurre en mejor momento de la función pulmonar:

• Habiendo revertido el flujo del liquido pulmonar de secreción a absorción• Produciendo adecuadamente surfactante para prevenir atelectasias y síndrome de dificultad respiratoria.

• Retrasar el pinzamiento del cordón / purgar cordón umbilical• Facilita la transición por incremento del volumen intravascular• Disminuye el riesgo de anemia por aumento de niveles de hierro

• Contacto piel con piel• Temperatura 0.4 – 0.5 grados centígrados mayor que en incubadora.• Mejor control metabólico

INTERVENCIONES QUE PUEDEN INTERFERIR CONLA TRANSICIÓN NEONATAL

• Cesárea electiva• Incremento al doble del riesgo de distrés respiratorio

• Succión oro-faringea• Más de 15% de los neonatos a termino desarrollaron arritmias severas, incluyendo

bradicardia profunda, en respuesta a la aspiración nasofaríngea.• Tardan mas en alcanzar saturaciones objetivo

• Oxigeno• Efectos adversos de oxigeno al 100% en la fisiología respiratoria, la circulación cerebral y

posible daño tisular

CONCEPTO MÁS IMPORTANTE

La ventilación de lospulmones del bebé es laacción más importante yefectiva en la reanimaciónneonatal!

¿CUALES RECIÉN NACIDOS REQUIERENREANIMACIÓN?

Aproximadamente 10% de los RNrequieren de algún tipo de asistencia parainiciar la respiración al nacer; cerca del1% necesita medidas mas complejas dereanimación para sobrevivir.

LOS PROCEDIMIENTOS

Evaluar el riesgo de requerir reanimaciónProporcionar Calor

Poner en posición, despejar las vías respiratorias, si es necesarioSecar, estimular la respiración

Administrar oxígeno complementario, según se necesite

Asistir con Ventilación con presión positiva

Intubar la tráquea

Proporcionar compresionestorácicas

Administrar medicamentos

Necesario para todorecién nacido

Necesario con menosfrecuencia

Rara vez necesario en reciénnacidos

¿COMO RECIBE OXÍGENO EL BEBÉ ANTES DENACER?El oxigeno difunde a través de lamembrana placentaria.

Una pequeña fracción se dirige alpulmón fetal

Los alveolos están llenos de líquido.

Las arteriolas que irrigan el pulmónestán muy vasocontraídas, en partepor la baja pO2 del feto.

La sangre así toma la direcciónhacia el circuito de menorresistencia (aorta).

AL NACER….Liquido pulmonar deberá ser absorbidopor los alveolos.

Los pulmones deberán llenarse de aire.

Y los vasos sanguíneos en los pulmonesdeberán relajarse.

¿QUE PUEDE FALLAR DURANTE LA TRANSICIÓN?

- Flujo sanguíneo uterino oplacentario

- Vías aéreas o pulmonesneonatales

¿QUE PROBLEMAS PUEDEN ALTERAR LATRANSICIÓN NEONATAL?El RN no respira lo suficiente para forzar lasalida de liquido alveolar

Bloqueo de la entrada de aire: meconio

Perdida excesiva de sangre: contractilidadcardiaca disminuida o bradicardia por hipoxiay una baja presión arterial.

Constricción sostenida de las arteriolaspulmonares por falta de distensión gaseosapulmonar o hipoxia antes o durante elnacimiento.

Las arteriolas pulmonares fallan en su dilataciónaún con los pulmones llenos de aire/oxígeno.

¿COMO RESPONDE UN RECIÉN NACIDO A LAINTERRUPCIÓN DE LA TRANSICIÓN NORMAL?

1 • Disminución del suplemento de oxígeno

2

• Contracción de arteriolas de intestino, riñón, musculo y piel.• El flujo sanguíneo cardiaco y cerebral permanecen estables o se

incrementan para mantener la distribución de oxígeno.

3

• Si la falta de oxígeno continúa:• Deterioro de la función miocárdica y del gasto cardiaco• Caída de la presión sanguínea• Reducción del flujo de sangre a todos los órganos

HALLAZGOS CLÍNICOS EN EL RN CON PROBLEMAS

HipotoníaDepresión

delesfuerzo

respiratorioBradicardia Hipotensión

sistémica Taquipnea Cianosis

Si la falta de oxígeno continúa durantela apnea primaria, el bebé hará variosintentos de boqueo y entrará un periodode apnea secundaria.

La estimulación no restablecerá larespiración.

Se debe proveer ventilación asistidapara revertir el proceso.

• Después de un periodo inicial deintentos rápidos para respirar, hayun periodo de apnea primaria.•La estimulación del recién nacido,secarlo o darle una palmada en lospies puede restablecer larespiración.

¿CÓMO SE PUEDE SABER SI UN RECIÉN NACIDO TIENECOMPROMISO PERINATAL O EN ÚTERO?

APNEA PRIMARIA APNEA SECUNDARIA

CAMBIOS EN LA FRECUENCIA CARDIACA Y LAPRESIÓN SANGUÍNEA DURANTE LA APNEA

PREPARARNOS PARA LA REANIMACIÓN

Factores prenatales

Diabetes materna / Hipertensión gestacional opreeclampsia / Hipertensión crónica

Anemia fetal o isoinmunización / Sangrado de 2º y 3ertrimestre

Infección materna/ Madre > 35 años

Enfermedad cardiaca, renal pulmonar, tiroidea oneurológica de la madre

Polihidramnios/ oligohidramnios / Ruptura prematura demembranas

Embarazo postérmino/ múltiple

Agonistas adrenérgicos / Abuso de sustancias / anomalíasfetales / Actividad fetal disminuida / Sin atención prenatal

Factores intraparto

Cesárea de emergencia / Fórceps / Ventosas

Presentación anormal

Trabajo de parto prematuro o precipitado

Corioamnionitis / RPM >18 hrs / Trabajo departo prolongado >24 hrs

Macrosomía / Patrones de FC alterados

Anestesia general / Narcóticos 4 hrs previas alnacimiento / Taquisistolia uterina

Meconio / Cordón prolapsado / DPPNI /Placenta previa / hemorragia intraparto

¿CÓMO VENTILAR?

Ventilo…………………..……Dos……………..……Tres……………..… Ventilo…………………….Dos ………Tres

¿CÓMO VENTILAR?

COMPRESIONES TORÁCICAS

Comprimen el corazón contra lacolumna vertebral

Aumentan la presión intratorácica

Hacen circular la sangre hacia losórganos vitales del cuerpo

Presión: 1/3 del diámetroanteroposterior del pecho.

COMPRESIONES TORÁCICAS

Cuando detener las compresiones: Espere 45 a 60 segundos después de haber iniciado lascompresiones y ventilación bien coordinadas para volver a determinar la frecuencia cardiaca.

CASOS ESPECIALES

LIQUIDO MECONIAL:

Se requiere usar el buen juicio al succionarmeconio.

Debe aspirar la tráquea solo si el bebéteñido de meconio tiene respiraciones o tonomuscular deprimido, o si tiene una frecuenciacardiaca menor de 100n lpm.

No aplique succión en el tubo endotraquealpor mas de 3 a 5 segundos mientras retira eltubo.

Si no se recupera meconio, no repita elprocedimiento, proceda con la reanimación.

MODIFICACIONES 2015

El término “soporte de transición” hasido introducido para distinguir mejorentre las intervenciones necesarias pararestaurar las funciones vitales orgánicas(resucitación) y el apoyo de transición.

MODIFICACIONES 2015

Pinzamiento del cordón umbilical:Para recién nacidos sin compromiso, a término y

pretérmino, ahora se recomienda una demoraen el pinzamiento del cordón de al menos unminuto desde la expulsión completa dellactante.No hay evidencia suficiente para recomendar

un tiempo determinado para el pinzamiento delcordón en recién nacidos que requieranresucitación en el paritorio.

MODIFICACIONES 2015

Temperatura: La temperatura de los niños recién nacidos sin

asfixia debería mantenerse entre 36,5ºC y37,5ºC. La importancia de conseguir este objetivo ha

sido subrayada y reforzada debido a su fuerteasociación con mortalidad y morbilidad. La temperatura en el momento del ingreso

debería registrarse ya que es un índicepronóstico y un indicador de calidad.Uso de gases respiratorios calentados

humidificados, aumento de la temperatura de lasala y cobertor plástico de cuerpo y cabeza, ymanta térmica, o sólo manta térmica parareducir la hipotermia.

MODIFICACIONES 2015

Evaluación óptima de la frecuenciacardiaca: En recién nacidos que requieranresucitación se sugiere que el ECG puedeser utilizado para proporcionar unaestimación rápida y exacta de lafrecuencia cardiaca.

MODIFICACIONES 2015

Meconio: La intubación traqueal no debería utilizarse de

forma sistemática en presencia de meconio ydebería ser realizada solamente ante lasospecha de obstrucción traqueal. El énfasis debería ponerse en el inicio de la

ventilación dentro del primer minuto de vida enlos recién nacidos que no respiren o querespiren de forma inefectiva, y esto no deberíademorarse.

¿PREGUNTAS?

BIBLIOGRAFIA

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