MANEJO DEL RECIENNACIDO EN LA SALA DE
PARTOS
Dávalos G.Pediatra Neonatóloga U. de.G.Red Latinoamericana dePediatría y Neonatología
TRANSISION NEONATAL
El nacimiento es el periodo máscomplejo de adaptación en la vida deun ser humano.
En un breve periodo de tiempotranscurre una serie de eventosfisiológicos en los que contribuyentodos los órganos del cuerpo, peroprincipalmente participa el sistemacardiovascular y respiratorio.
COMPONENTES DE LA TRANSICIÓN NEONATAL
La transición neonatal normal tiene 5componentes esenciales: (1)
- Aclaramiento del liquido pulmonar fetal
- Secreción de surfactante, y respiración
- Transición de la circulación fetal a la neonatal
- Disminución de la resistencia vascularpulmonar y incremento del flujo pulmonar
- Soporte endocrino de la transición.
SOPORTE ENDOCRINO DE LA TRANSICIÓN:CORTISOL
30 semanas 40 semanas Primeras horaspostnatales
< 29semanas
5 -10 mcg 20 mcg 80 mcg 200 mcg
CAMBIOS AL NACIMIENTO
- Inicia y mantiene respiraciones regulares
- Sus pulmones se llenan de aire en lugar deliquido
- El flujo sanguíneo se re-direcciona a travésde los pulmones, cerrando los corto-circuitosfetales.
ABSORCIÓN DE LIQUIDO PULMONARCatecolaminas “Apretón vaginal” Drenaje linfático
REVERSIÓN DE LA HIPOXIA FISIOLÓGICA FETAL
Vasodilatación de arterias pulmonares
Constricción de arterias umbilicales
Cierre gradual del ducto arterioso
Como las resistencias pulmonares disminuyen y lassistémicas incrementan, la presión de los 2 circuitosse igualan, y el flujo a través del ducto arteriosofuncionalmente cesa.
TRANSFUSIÓN PLACENTA-NEONATO
. Yao et al:
- Neonato sostenido 10 cm por debajo delintroito incrementa su volumen sanguíneo total de70 ml /kg al nacimiento a aproximadamente 90– 95 ml/kg con un retraso el pinzamiento delcordón umbilical de 3 minutos.
- Neonato piel con piel en el abdomen o el tóraxmaterno , la transfusión placentaria requiere deaproximadamente 5 minutos.
- El incremento del volumen vascular resultadotanto de la transfusión placentaria y de laabsorción del liquido pulmonar remanentepermite la perfusión de la vasculatura pulmonarsin la necesidad de que el recién nacido desvíe lasangre desde los órganos menos importantes y lasextremidades.
TEMPERATURA NEONATAL
Pérdidas de calor + líquidos
Estimulo de los receptores fríos en lapiel y los receptores térmicos de lacolumna espinal y hipotalámicos
Elevación de la norepinefrina en eltejido graso magro, produciendo calorvía termogénesis sin temblor.
La disminución de la temperaturacutánea del neonato puede estimularuna producción de calor al 100%.
ESTRÉS POR FRIO
Los neonatos que no son protegidos de laperdida de calor producen mas calor conactividad y termogénesis sin temblor,consumiendo mas oxigeno y energía.
Dado el incremento de la actividadmetabólica, el estrés neonatal por friopuede guiar a hipoglucemia yocasionalmente hipoxia
NUTRICIÓNEl feto depende de la placenta para nutrirse
Glucosa trans-placentaria = 60%
Inducción de la producción de insulina
Elevación de los factores de crecimiento IGF
Almacenamiento de glucógeno: hígado y músculo
Al nacer se suprime el paso de nutrientes
Disminución de niveles de glucosa sérica
Nadir aproximadamente a la hora de vida
Disminución de la producción de insulina
Producción de glucosa por glucogenólisis
Depleción de glucógeno: 10 hrs
Vías alternas: gluconeogénesis y lipólisis.
EXCRESIÓN DE RESIDUOS
ORINA
Tasa de filtración glomerular disminuida:por las elevaciones residuales de lasresistencias vasculares renales del estadofetal
1ª Micción: 95% lo hacen dentro de lasprimeras 24 hrs.
Dentro de 12 – 24 hrs la diuresisneonatal moviliza el liquido extracelulary disminuye este compartimiento de 40 a30%
MATERIA FECAL
Maduración intestinal: motilina
1ª. Evacuación:
50% dentro de las primeras 12 hrs
94% dentro de 24 hrs
99.8% lo harán a las 48 hrs despuésdel nacimiento
RECOMENDACIONES QUE FACILITAN LATRANSICIÓN
• Esperar el inicio de la labor de parto• Su inicio espontáneo ocurre en mejor momento de la función pulmonar:
• Habiendo revertido el flujo del liquido pulmonar de secreción a absorción• Produciendo adecuadamente surfactante para prevenir atelectasias y síndrome de dificultad respiratoria.
• Retrasar el pinzamiento del cordón / purgar cordón umbilical• Facilita la transición por incremento del volumen intravascular• Disminuye el riesgo de anemia por aumento de niveles de hierro
• Contacto piel con piel• Temperatura 0.4 – 0.5 grados centígrados mayor que en incubadora.• Mejor control metabólico
INTERVENCIONES QUE PUEDEN INTERFERIR CONLA TRANSICIÓN NEONATAL
• Cesárea electiva• Incremento al doble del riesgo de distrés respiratorio
• Succión oro-faringea• Más de 15% de los neonatos a termino desarrollaron arritmias severas, incluyendo
bradicardia profunda, en respuesta a la aspiración nasofaríngea.• Tardan mas en alcanzar saturaciones objetivo
• Oxigeno• Efectos adversos de oxigeno al 100% en la fisiología respiratoria, la circulación cerebral y
posible daño tisular
CONCEPTO MÁS IMPORTANTE
La ventilación de lospulmones del bebé es laacción más importante yefectiva en la reanimaciónneonatal!
¿CUALES RECIÉN NACIDOS REQUIERENREANIMACIÓN?
Aproximadamente 10% de los RNrequieren de algún tipo de asistencia parainiciar la respiración al nacer; cerca del1% necesita medidas mas complejas dereanimación para sobrevivir.
LOS PROCEDIMIENTOS
Evaluar el riesgo de requerir reanimaciónProporcionar Calor
Poner en posición, despejar las vías respiratorias, si es necesarioSecar, estimular la respiración
Administrar oxígeno complementario, según se necesite
Asistir con Ventilación con presión positiva
Intubar la tráquea
Proporcionar compresionestorácicas
Administrar medicamentos
Necesario para todorecién nacido
Necesario con menosfrecuencia
Rara vez necesario en reciénnacidos
¿COMO RECIBE OXÍGENO EL BEBÉ ANTES DENACER?El oxigeno difunde a través de lamembrana placentaria.
Una pequeña fracción se dirige alpulmón fetal
Los alveolos están llenos de líquido.
Las arteriolas que irrigan el pulmónestán muy vasocontraídas, en partepor la baja pO2 del feto.
La sangre así toma la direcciónhacia el circuito de menorresistencia (aorta).
AL NACER….Liquido pulmonar deberá ser absorbidopor los alveolos.
Los pulmones deberán llenarse de aire.
Y los vasos sanguíneos en los pulmonesdeberán relajarse.
¿QUE PUEDE FALLAR DURANTE LA TRANSICIÓN?
- Flujo sanguíneo uterino oplacentario
- Vías aéreas o pulmonesneonatales
¿QUE PROBLEMAS PUEDEN ALTERAR LATRANSICIÓN NEONATAL?El RN no respira lo suficiente para forzar lasalida de liquido alveolar
Bloqueo de la entrada de aire: meconio
Perdida excesiva de sangre: contractilidadcardiaca disminuida o bradicardia por hipoxiay una baja presión arterial.
Constricción sostenida de las arteriolaspulmonares por falta de distensión gaseosapulmonar o hipoxia antes o durante elnacimiento.
Las arteriolas pulmonares fallan en su dilataciónaún con los pulmones llenos de aire/oxígeno.
¿COMO RESPONDE UN RECIÉN NACIDO A LAINTERRUPCIÓN DE LA TRANSICIÓN NORMAL?
1 • Disminución del suplemento de oxígeno
2
• Contracción de arteriolas de intestino, riñón, musculo y piel.• El flujo sanguíneo cardiaco y cerebral permanecen estables o se
incrementan para mantener la distribución de oxígeno.
3
• Si la falta de oxígeno continúa:• Deterioro de la función miocárdica y del gasto cardiaco• Caída de la presión sanguínea• Reducción del flujo de sangre a todos los órganos
HALLAZGOS CLÍNICOS EN EL RN CON PROBLEMAS
HipotoníaDepresión
delesfuerzo
respiratorioBradicardia Hipotensión
sistémica Taquipnea Cianosis
Si la falta de oxígeno continúa durantela apnea primaria, el bebé hará variosintentos de boqueo y entrará un periodode apnea secundaria.
La estimulación no restablecerá larespiración.
Se debe proveer ventilación asistidapara revertir el proceso.
• Después de un periodo inicial deintentos rápidos para respirar, hayun periodo de apnea primaria.•La estimulación del recién nacido,secarlo o darle una palmada en lospies puede restablecer larespiración.
¿CÓMO SE PUEDE SABER SI UN RECIÉN NACIDO TIENECOMPROMISO PERINATAL O EN ÚTERO?
APNEA PRIMARIA APNEA SECUNDARIA
CAMBIOS EN LA FRECUENCIA CARDIACA Y LAPRESIÓN SANGUÍNEA DURANTE LA APNEA
PREPARARNOS PARA LA REANIMACIÓN
Factores prenatales
Diabetes materna / Hipertensión gestacional opreeclampsia / Hipertensión crónica
Anemia fetal o isoinmunización / Sangrado de 2º y 3ertrimestre
Infección materna/ Madre > 35 años
Enfermedad cardiaca, renal pulmonar, tiroidea oneurológica de la madre
Polihidramnios/ oligohidramnios / Ruptura prematura demembranas
Embarazo postérmino/ múltiple
Agonistas adrenérgicos / Abuso de sustancias / anomalíasfetales / Actividad fetal disminuida / Sin atención prenatal
Factores intraparto
Cesárea de emergencia / Fórceps / Ventosas
Presentación anormal
Trabajo de parto prematuro o precipitado
Corioamnionitis / RPM >18 hrs / Trabajo departo prolongado >24 hrs
Macrosomía / Patrones de FC alterados
Anestesia general / Narcóticos 4 hrs previas alnacimiento / Taquisistolia uterina
Meconio / Cordón prolapsado / DPPNI /Placenta previa / hemorragia intraparto
¿CÓMO VENTILAR?
Ventilo…………………..……Dos……………..……Tres……………..… Ventilo…………………….Dos ………Tres
¿CÓMO VENTILAR?
COMPRESIONES TORÁCICAS
Comprimen el corazón contra lacolumna vertebral
Aumentan la presión intratorácica
Hacen circular la sangre hacia losórganos vitales del cuerpo
Presión: 1/3 del diámetroanteroposterior del pecho.
COMPRESIONES TORÁCICAS
Cuando detener las compresiones: Espere 45 a 60 segundos después de haber iniciado lascompresiones y ventilación bien coordinadas para volver a determinar la frecuencia cardiaca.
CASOS ESPECIALES
LIQUIDO MECONIAL:
Se requiere usar el buen juicio al succionarmeconio.
Debe aspirar la tráquea solo si el bebéteñido de meconio tiene respiraciones o tonomuscular deprimido, o si tiene una frecuenciacardiaca menor de 100n lpm.
No aplique succión en el tubo endotraquealpor mas de 3 a 5 segundos mientras retira eltubo.
Si no se recupera meconio, no repita elprocedimiento, proceda con la reanimación.
MODIFICACIONES 2015
El término “soporte de transición” hasido introducido para distinguir mejorentre las intervenciones necesarias pararestaurar las funciones vitales orgánicas(resucitación) y el apoyo de transición.
MODIFICACIONES 2015
Pinzamiento del cordón umbilical:Para recién nacidos sin compromiso, a término y
pretérmino, ahora se recomienda una demoraen el pinzamiento del cordón de al menos unminuto desde la expulsión completa dellactante.No hay evidencia suficiente para recomendar
un tiempo determinado para el pinzamiento delcordón en recién nacidos que requieranresucitación en el paritorio.
MODIFICACIONES 2015
Temperatura: La temperatura de los niños recién nacidos sin
asfixia debería mantenerse entre 36,5ºC y37,5ºC. La importancia de conseguir este objetivo ha
sido subrayada y reforzada debido a su fuerteasociación con mortalidad y morbilidad. La temperatura en el momento del ingreso
debería registrarse ya que es un índicepronóstico y un indicador de calidad.Uso de gases respiratorios calentados
humidificados, aumento de la temperatura de lasala y cobertor plástico de cuerpo y cabeza, ymanta térmica, o sólo manta térmica parareducir la hipotermia.
MODIFICACIONES 2015
Evaluación óptima de la frecuenciacardiaca: En recién nacidos que requieranresucitación se sugiere que el ECG puedeser utilizado para proporcionar unaestimación rápida y exacta de lafrecuencia cardiaca.
MODIFICACIONES 2015
Meconio: La intubación traqueal no debería utilizarse de
forma sistemática en presencia de meconio ydebería ser realizada solamente ante lasospecha de obstrucción traqueal. El énfasis debería ponerse en el inicio de la
ventilación dentro del primer minuto de vida enlos recién nacidos que no respiren o querespiren de forma inefectiva, y esto no deberíademorarse.
¿PREGUNTAS?
BIBLIOGRAFIA
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