Manifestações oftalmológicas associadas à psoríase revisão … Prado... · Dentre as...
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I UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Manifestações oftalmológicas associadas à psoríase – revisão sistemática da literatura Thais Prado Teixeira Salvador (Bahia) Novembro, 2015
Transcript of Manifestações oftalmológicas associadas à psoríase revisão … Prado... · Dentre as...
I
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ndash
revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Thais Prado Teixeira
Salvador (Bahia)
Novembro 2015
II
FICHA CATALOGRAacuteFICA (elaborada pela Bibl SONIA ABREU da Bibliotheca Gonccedilalo Moniz Memoacuteria da
Sauacutede BrasileiraSIBI-UFBAFMB-UFBA)
Teixeira Thais Prado
T364 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease - revisatildeo sistemaacutetica da
literatura Thais Prado Teixeira Salvador TP Teixeira 2015
viii 56 fls
Professor orientador Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo
Monografia como exigecircncia parcial e obrigatoacuteria para Conclusatildeo de Curso de
Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da Universidade Federal da
Bahia (UFBA)
1 Psoriacutease 2 Artrite psoriaacutesica 3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas I Recircgo
Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida II Universidade Federal da Bahia Faculdade de
Medicina da Bahia III Tiacutetulo
CDU ndash 616517
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ndash
revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Thais Prado Teixeira
Professora orientadora Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo
Coorientadora Maria de Faacutetima Paim de Oliveira
Monografia de Conclusatildeo do
Componente Curricular MED-
B6020151 como preacute-requisito
obrigatoacuterio e parcial para
conclusatildeo do curso meacutedico da
Faculdade de Medicina da Bahia
da Universidade Federal da Bahia
apresentada ao Colegiado do Curso
de Graduaccedilatildeo em Medicina
Salvador (Bahia)
Novembro 2015
IV
Monografia Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ndash
revisatildeo sistemaacutetica da literatura de Thais Prado Teixeira
Professora orientadora Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo
Coorientadora Maria de Faacutetima Paim de Oliveira
COMISSAtildeO REVISORA Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo (Presidente Professora orientadara)
professora do Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnoacutestico
Faculdade de Medicina da Bahia Universidade Federal da Bahia
Paulo Afonso Batista Santos professor do Departamento de Cirurgia
Experimental e Especialidades Ciruacutergicas Faculdade de Medicina da Bahia
Universidade Federal da Bahia
Selma Alves Valente do Amaral Lopes professora do Departamento de
Pediatria Faculdade de Medicina da Bahia Universidade Federal da Bahia
Juliana Dumecirct Fernandes professora do Departamento de Medicina Interna e
Apoio Diagnoacutestico Faculdade de Medicina da Bahia Universidade Federal da
Bahia
Diana Rodrigues Cerqueira Doutoranda do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em
Patologia Humana e Experimental Faculdade de Medicina Universidade
Federal da Bahia
TERMO DE REGISTRO ACADEcircMICO Monografia avaliada pela Comissatildeo Revisora e
julgada apta agrave apresentaccedilatildeo puacuteblica no IX Seminaacuterio
Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da
BahiaUFBA com posterior homologaccedilatildeo do
conceito final pela coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Formaccedilatildeo Cientiacutefica e de MED-B60 (Monografia
IV) Salvador (Bahia) em ___ de _____________
de 2015
V
ldquoA maior necessidade do mundo eacute a de homens mdash
homens que natildeo se comprem nem se vendam
homens que no iacutentimo da alma sejam verdadeiros e
honestos[] homens cuja consciecircncia seja tatildeo fiel
ao dever como a buacutessola o eacute ao poacutelo homens que
permaneccedilam firmes pelo que eacute reto ainda que caiam
os ceacuteusrdquo (extraiacutedo do livro Educaccedilatildeo p57 Ellen G
White)
VI
Aos meus pais Manoel e Nilza pelo
carinho e apoio inesgotaacuteveis
VII
EQUIPE Thais Prado Teixeira Faculdade de Medicina da BahiaUFBA Correio-e
pradothaisymailcom
Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo Faculdade de Medicina da
BahiaUFBA e
Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Complexo Hospitalar Universitaacuterio Professor
Edgard santosUFBA
INSTITUICcedilOtildeES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
1 Recursos proacuteprios
VIII
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus por conceder-me entendimento animo e disposiccedilatildeo para levar avante
este trabalho
Agrave minha professora orientadora Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Rego
por aceitar meu convite para me orientar e auxiliar nesta aacuterdua jornada pela
paciecircncia orientaccedilotildees sugestotildees e exemplo de profissional competente e
dedicada
Agrave professora Maria de Faacutetima Paim de Oliveira minha coorientadora por tatildeo
gentilmente aceitar coorientar e abraccedilar natildeo apenas este trabalho mas tambeacutem a
mim com sugestotildees preciosas e empenho
Aos membros da comissatildeo revisora desta monografia os professores Paulo
Afonso Batista Selma Lopes e Juliana Dumet pela disponibilidade e
contribuiccedilotildees com as quais cresci e amadureci
A todos os Professores que ao longo de minha jornada acadecircmica tem orientado
o meu processo de formaccedilatildeo natildeo apenas enquanto profissional mas tambeacutem
enquanto sujeito ativo numa sociedade em constante modificaccedilatildeo voltada agrave
eacutetica profissional e humanizaccedilatildeo
A todos os Pacientes Portadores de Psoriacutease cuja luta constante contra o
preconceito e o tratamento reducionista me motivaram a buscar compreender
melhor esta patologia e as suas manifestaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da pele
1
SUMAacuteRIO
IacuteNDICE DE FLUXOGRAMA E QUADROS 2
I RESUMO 3
II INTRODUCcedilAtildeO 4
III OBJETIVOS 6
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 7 IV1 Psoriacutease Aspectos gerais 7
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease 10
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease 11
V METODOLOGIA 14
VI RESULTADOS 17 VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos 17
VI2 Dados bibliomeacutetricos 20
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease 22
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease 26
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados 29
VII DISCUSSAtildeO 30
VIII CONCLUSOtildeES 35
IX ABSTRACT 36
X REFEREcircNCIAS IBLIOGRAacuteFICAS 37
XI ANEXOS 43 ANEXO I Artigos preacute-selecionados (apoacutes a leitura dos resumos) 43 ANEXO II Artigos excluiacutedos apoacutes leitura do trabalho na iacutentegra 46 ANEXO III Artigos selecionados em referencias secundaacuterias 48
2
IacuteNDICE DE FLUXOGRAMA E QUADROS
FLUXOGRAMA FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo 19
QUADROS QUADRO 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando
orientada pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado)
15
QUADRO 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
PUBMED
17
QUADRO 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
SciELO
18
QUADRO 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
LILACS
19
QUADRO 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionado 20
QUADRO 6 Criteacuterios para avaliccedilatildeo da qualidade metodoloacutegica dos artigos 21
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease 23
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease 29
3
I RESUMO
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS ASSOCIADAS Agrave PSORIacuteASE ndash
REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA DA LITERATURA Introduccedilatildeo A psoriacutease eacute uma
doenccedila inflamatoacuteria autoimune que acomete pele e articulaccedilotildees e que estaacute relacionada
a alteraccedilotildees geneacuteticas Apresenta um grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica Dentre
elas destaca-se a forma artropaacutetica classificada no grupo das espondiloartropatias ndash cuja
caracteriacutestica comum eacute a associaccedilatildeo com manifestaccedilotildees oculares Objetivo geral
Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou artrite psoriaacutesica Metodologia Tratou-se de
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura com busca nas bases de dados eletronicas
PUBMED SciELO e LILACS Foram incluiacutedos estudos que tratavam das
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as agrave
gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila que apresentaram texto completo
em formato eletrocircnico publicados em inglecircs portuguecircs ou espanhol independente do
ano de publicaccedilatildeo etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas abordadas Resultados Foram incluiacutedos 10 artigos O
sintoma oftalmoloacutegico com maior recorrecircncia foi a ceratoconjuntivite seca embora
tambeacutem tenham tido destaque a blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e alteraccedilotildees na
barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual No que diz respeito agrave
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease
um artigo identificou maior envolvimento ocular na forma seborriacutease reduccedilatildeo do
campo visual e aumento da sensibilidade da retina com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um
demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease
Conclusotildees Demonstra-se associaccedilatildeo entre psoriacutease e complicaccedilotildees oculares sendo
necessaacuterio uma abordagem interdisciplinar para estes pacientes envolvendo tambeacutem
avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica
Palavras-Chaves 1 Psoriacutease 2 Artrite psoriaacutesica 3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
4
II INTRODUCcedilAtildeO
A psoriacutease eacute uma doenccedila inflamatoacuteria da pele e articulaccedilotildees de origem
autoimune e etiologia desconhecida Sabe-se entretanto que estaacute relacionada a
alteraccedilotildees geneacuteticas e sua manifestaccedilatildeoexacerbaccedilatildeo associa-se a interaccedilatildeo com fatores
ambientais e comportamentais ndash sendo por isso considerada multifatorial Aleacutem disso
apresenta grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica1 e caracteriza-se por apresentar
curso crocircnico intermitente com periacuteodos de remissatildeo que podem durar de 1 a 54 anos2
Quanto agrave prevalecircncia da psoriacutease esta se apresenta como uma doenccedila comum
podendo ser considerada a dermatose mais frequente no mundo com uma distribuiccedilatildeo
global variando entre 02 a 48 No continente europeu ocorre numa meacutedia de 2 e
nos Estados Unidos esta prevalecircncia estaacute em torno de 22 a 26345
E em relaccedilatildeo agrave
Ameacuterica Latina natildeo existem estudos consistentes quanto a este aspecto3 Apesar disso
estima-se que no Brasil 1 da populaccedilatildeo seja acometida1
O surgimento das lesotildees pode acontecer em qualquer idade poreacutem os maiores
picos de prevalecircncia ocorrem antes dos 30 anos de idade ndash considerada do tipo 1 e apoacutes
os 50 anos de idade ndash psoriacutease tipo 267
Sendo que as primeiras manifestaccedilotildees tendem a
ocorrer entre os 15 e 30 anos de vida sem diferenccedilas de distribuiccedilatildeo quanto ao sexo
embora surja mais precocemente em mulheres32
Dentre as manifestaccedilotildees extracutacircneas da psoriacutease destaca-se a apresentaccedilatildeo
artropaacutetica da psoriacutease tambeacutem denominada pela reumatologia artrite psoriaacutesica uma
vez que pode ser encontra em 6 a 40 dos portadores de psoriacutease12
Esta eacute uma
inflamaccedilatildeo crocircnica das articulaccedilotildees sinoviais (matildeos e peacutes e mais raramente tornozelos
e joelhos) classificadas no grupo das espondiloartropatias De modo geral as lesotildees de
pele costumam surgir antes da artrite em 75 dos casos2 Sendo que o iniacutecio
simultacircneo da doenccedila cutacircneo-articular ocorre em 10 dos pacientes e a artrite precede
as lesotildees de pele nos outros 152
Uma caracteriacutestica comum presente no grupo das espondiloartropatias eacute a
associaccedilatildeo destas com manifestaccedilotildees oculares que podem aparecer como uveiacutetes e
conjuntivites Sendo que quando associadas agrave artrite psoriaacutesica as uveiacutetes podem ser
posteriores de curso prolongado e bilaterais8 Entretanto apesar desta conhecida
Antoni CE Psoriatic arthritis etiology and pathogenesis In Hochber MC Silman AJ Smolen JS
Weinblatt ME Weinsman MH Rheumatology 4 ed Philadelphia Elsevier 2008 apud 2
5
relaccedilatildeo poucos estudos avaliaram as patologias oftalmoloacutegicas que acompanham a
psoriacutease vulgar1
Um estudo realizado na Bahia por Oliveira et al9 cujo propoacutesito foi identificar
as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease demonstrou que
anormalidades oculares foram detectadas em 43 pacientes ndash de um nuacutemero total de 50
participantes do estudo Nesta pesquisa a alteraccedilatildeo mais frequentemente observada foi
a disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio (DGM) presente em 37 pacientes (74)
Atentando-se ao fato de que na populaccedilatildeo geral a prevalecircncia de DMG segundo este
mesmo estudo eacute de aproximadamente 35 sugere-se que haacute uma predisposiccedilatildeo maior
para a ocorrecircncia desta patologia neste pacientes Este poreacutem eacute o uacutenico trabalho
realizado no Brasil que registra a prevalecircncia de oftalmopatias em psoriaacutesicos1
Sendo assim considerando as informaccedilotildees supracitadas especialmente a
elevada prevalecircncia da psoriacutease e artrite psoriaacutesica bem como a evidente associaccedilatildeo
destas com as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas propotildee-se com este estudo revisar na
literatura publicada em revistas cientiacuteficas se haacute associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e pior prognoacutestico ou maior gravidade da
doenccedila Espera-se com esta revisatildeo agrupar a produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a esta
temaacutetica permitindo assim maior aprofundamento e sistematizaccedilatildeo do conhecimento
Neste intento levantou-se a seguinte questatildeo norteadora ldquoQual a associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou
prognoacutestico da psoriacuteaserdquo
6
III OBJETIVOS
GERAL Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a
ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou
artrite psoriaacutesica
ESPECIacuteFICO Identificar com base na literatura se existe associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutestico ou maior
gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica
7
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
IV1 Psoriacutease Aspectos gerais
A psoriacutease trata-se de uma inflamaccedilatildeo crocircnica da pele que acarreta uma
aceleraccedilatildeo do ciclo germinativo epideacutermico e o aumento das ceacutelulas em proliferaccedilatildeo
com um acentuado encurtamento do tempo de renovaccedilatildeo celular na regiatildeo de lesotildees10
Na epiderme normal a ceacutelula basal se divide uma vez a cada 13 dias e a maturaccedilatildeo e
destacamento de um novo queratinoacutecito demora 26 dias Diferentemente o ciclo celular
de um queratinoacutecito na placa psoriaacutetica eacute encurtado para um dia e meio e a maturaccedilatildeo e
fase de destacamento para quatro dias E mesmo na pele clinicamente normal do doente
com psoriacutease verifica-se a proliferaccedilatildeo aumentada da epiderme Estas condiccedilotildees
culminam em trecircs alteraccedilotildees principais diferenciaccedilatildeo anormal e hiperproliferaccedilatildeo de
queratinoacutecitos associada agrave infiltraccedilatildeo de componentes inflamatoacuterios6
A histopatologia da psoriacutease caracteriza-se inicialmente na derme por
vasodilataccedilatildeo com infiltrado perivascular alongamento das cristas epiteliais e
afinamento da porccedilatildeo suprapailar sendo que as papilas estatildeo alargadas e edemaciadas
Na epiderme observa-se infiltrado neutrofilico denominado microabcessos de Munro ndash
patognomocircnico de psoriacutease paraqueratose e desaparecimento da camada granulosa10
A atividade inflamatoacuteria das placas de psoriacutease se inicia em parte pela ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos T inicialmente TCD4+ na derme e posteriormente TCD8
+ na epiderme
mediante resposta Th1 com secreccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias especialmente
interleucinas 2 (IL-2) e interferon ɣ (IFN-ɣ) Queratinoacutecitos ativado e ceacutelulas dendriacuteticas
produzem outras citocinas especialmente fator de necrose tumoral ɑ (TNF- ɑ) que
ampliam os efeitos descritos104
Tambeacutem se observa infiltrado neutrofiacutelico e mastoacutecitos
ativados10
Clinicamente a psoriacutease se manifesta por lesotildees cutacircneas caracterizadas por
placas eritemato-escamosas bem delimitadas ocasionalmente pruriginosas em aacutereas de
traumas constantes na pele ndash cotovelos joelhos regiatildeo preacute-tibial couro cabeludo e
regiatildeo sacra Em 50 a 80 dos casos satildeo identificadas alteraccedilotildees ungueais
especialmente onicoacutelise e depressotildees cupuliformes Outros padrotildees cliacutenicos que a
psoriacutease pode apresentar satildeo psoriacutease invertida cujas lesotildees estatildeo localizadas em aacutereas
intertrigitosas seboriacutease quando ocorre em aacutereas soborreacuteicas psoriacutease em gotas
(gutata) caracterizada por pequenas paacutepulas eritemato-escamosas predominante no
8
tronco e raiz dos membros psoriacutease eritrodeacutermica quando haacute o acometimento de mais
de 90 da superfiacutecie corporal de caraacuteter subagudo ou crocircnico e comprometimento do
estado geral pustulosa generalizada ndash caracterizada por puacutestulas esteacutereis febre e
acometimento do estado geral ndash ou palmoplantar1
Acredita-se que na gecircnese da psoriacutease estejam presentes fatores geneacuteticos
imunoloacutegicos e ambientais interagem entre si ateacute culminar nas manifestaccedilotildees cliacutenicas
cutacircneas e articulares da doenccedila psoriaacutesica2 O principal gene identificado na psoriacutease se
encontra no cromossomo 6p21 e foi denominado PSORS 1 Estudos recentes tem
demonstrado um modo de heranccedila multifatorial para esta patologia implicando que
diversos genes com fatores desencadeantes para a expressatildeo da doenccedila10
Atualmente admite-se a ocorrecircncia de uma evidente agregaccedilatildeo familiar
demonstrada em estudos populacionais que chegaram a reconhecer ateacute 30 de doentes
referindo algum parente afetado Ainda neste sentido tem-se que a concordacircncia da
psoriacutease em gecircmeos monozigoacuteticos eacute de 65 a 70 e 15 a 20 em dizigoacuteticos A natildeo
ocorrecircncia de 100 entre gecircmeos monozigoacuteticos indica a contribuiccedilatildeo de fatores no
surgimento da doenccedila10
Tal predisposiccedilatildeo geneacutetica se daacute pela presenccedila de antiacutegenos leucocitaacuterios
humanos (HLA) tendo sido identificada associaccedilatildeo com diversos deles HLA-B13
HLA-B17 HLA-B37 HLA-Bw16 HLA-Bw57 HLA-DR7 e HLA-Cw6 ndash sendo no
entanto este uacuteltimo o mais importante Em populaccedilotildees caucasianas a presenccedila do
HLA-Cw6 confere um risco relativo de 13 vezes de se desenvolver psoriacutease e em
japoneses esse risco eacute de 25 vezes2 Tipos especiais de psoriacutease como a artrite
psoriaacutesica estatildeo associadas ao HLA B2710
Ainda considerando populaccedilotildees europeias o tipo 1 da psoriacutease normalmente
relacionado a antecedentes familiares apresenta relaccedilatildeo com o antiacutegeno de
histocompatibilidade HLA-Cw6 e tende a apresentar uma evoluccedilatildeo mais instaacutevel da
doenccedila Poreacutem natildeo haacute evidencias de que tal aplicaccedilatildeo seja vaacutelida para outros grupos
asiaacuteticos3 Esta forma juvenil da psoriacutease tambeacutem tem sido relacionada ao surgimento
mais precoce das lesotildees e acometimento de maiores extensotildees do corpo maior
acometimento das unhas e alta incidecircncia de psoriacutease gutata Pacientes com
desenvolvimento tardio (psoriacutease tipo 2) tem curso menos grave mais estaacutevel e com
maior incidecircncia de psoriacutease palmoplantar pustulosa1112
9
Quanto aos fatores ambientais implicados no desencadeamento ou exacerbaccedilatildeo
da psoriacutease considera-se o trauma cutacircneo ndash fenocircmeno isomoacuterfico de Koumlebner
(verificado em 38 ndash 76 dos pacientes) luz solar infecccedilotildees uso de drogas (liacutetio beta-
bloqueadores antinflamatoacuterios natildeo-hormonais) alcoolismo tabagismo distuacuterbios
endoacutecrinos e metaboacutelicos (por exemplo a obesidade) e estresse psicoloacutegico102
Para avaliar a gravidade das lesotildees de psoriacutease geralmente se utiliza o PASI
(Psoriasis Area and Severity Index ndash Iacutendice de Aacuterea e Gravidade da Psoriacutease) Trata-se
de um escore calculado com base nas caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila em funccedilatildeo das
aacutereas corporais acometidas (cabeccedila tronco membros superiores e membros inferiores)
Satildeo considerados em relaccedilatildeo ao eritema espessura descamaccedilatildeo das placas e agrave
superfiacutecie da aacuterea corporal acometida Para o eritema a espessura e a descamaccedilatildeo satildeo
atribuiacutedos valores de 0 a 4 - de acordo com a intensidade (0- ausente 1- leve 2-
moderado 3- intenso 4- muito intenso) e a superfiacutecie da aacuterea corporal acometida eacute
expressa em porcentagem (de 1 a 100) para o qual eacute dado um valor de 1 a 6 Dessa
forma o valor 1 significa menos de 10 da aacuterea acometida o 2 de 10-29 3 de 30-
49 4 de 50-69 5 de 70-89 6 de 90-100 O valor para o qual se admite a
psoriacutease como sendo grave apresenta algumas variaccedilotildees sendo que para alguns autores
o ponto de corte PASI ge 18 enquanto outros sugerem PASI ge 1213
Por se manifestar na pele observa-se que a psoriacutease eacute uma doenccedila
estigmatizante e que seus sintomas fiacutesicos satildeo fonte de estresse e de piora da qualidade
de vida e sauacutede do indiviacuteduo ndash uma vez que 76 dos pacientes sentem descamaccedilatildeo e
prurido a todo tempo Desta forma embora a psoriacutease natildeo afete a sobrevida dos
pacientes compreende-se o que o impacto desta patologia na vida dos seus portadores
tem se mostrado altamente relevante uma vez que estaacute relacionada agrave baixa
produtividade e isolamento social Sendo possiacutevel verificar depressatildeo e ideaccedilatildeo suicida
em 5 destes pacientes Aleacutem disso a presenccedila significativa de outras comorbidades
tambeacutem contribui para essa sensaccedilatildeo de desconforto psicossocial e tendecircncia ao
isolamento14122
Ante estas implicaccedilotildees diretas sobre a qualidade de vida do paciente portador de
psoriacutease tem se sugerido que a gravidade da doenccedila seja estabelecido considerando-se
juntamente com o PASI o DLQI (Iacutendice Dermatoloacutegico de Qualidade de Vida) Neste
sentido pacientes com um PASI gt 10 e um DLQI gt 15 jaacute seriam elegiacuteveis para o uso de
10
bioloacutegicos Para alguns autores no entanto um DLQI gt 10 - jaacute sugeriria doenccedila
moderadagrave na chamada regra dos dez (PASI gt 10 e DLQI gt 10)13
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease
Inuacutemeras desordens extracutacircneas associadas agrave psoriacutease tecircm contribuiacutedo cada
vez mais para a compreensatildeo de seu caraacuteter inflamatoacuterio multissitecircmico com
implicaccedilatildeo em diversas comorbidades15
Assim embora se manifeste principalmente na
pele a psoriacutease apresenta efeitos patoloacutegicos sistecircmicos As comorbidades associadas agrave
psoriacutease podem ser classificadas em emergentes (siacutendrome metaboacutelica doenccedilas
cardiovasculares doenccedila hepaacutetica gordurosa natildeo-alcoolica e aterosclerose) associadas
ao estilo de vida (tabagismo etilismo e ansiedade) e aos tratamentos da doenccedila
(dislipidemias nefrotoxicidade hipertensatildeo hepatotoxicidade melanoma) e claacutessicas
(artrite psoriaacutesica uveiacutete doenccedila inflamatoacuteria intestinal crocircnica e distuacuterbios
psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos)1
A razatildeo para a associaccedilatildeo ainda natildeo satildeo bem estabelecidas Poreacutem acredita-se
que fatores que possam contribuir para a elevada ocorrecircncia de comorbidades agrave psoriacutease
sejam os efeitos decorrentes da inflamaccedilatildeo crocircnica imuno-mediada fatores relacionados
ao estilo de vida e reaccedilotildees adversas agrave terapia sistecircmica16
Aleacutem disso doenccedilas
sistecircmicas vecircm sendo apontadas como comorbidades associadas agrave psoriacutease por
apresentarem uma interface inflamatoacuteria principalmente devido agrave accedilatildeo do TNF-ɑ17
Estas geralmente manifestam-se alguns anos apoacutes a expressatildeo da psoriacutease e
frequentemente satildeo vistas em pacientes com formas mais graves da doenccedila Algumas
dessas comorbidades apresentam em comum uma susceptibilidade num loci como no
caso da doenccedila de Crohn onde haacute mutaccedilatildeo do cromossomo 16q21 ou vaacuterios
cromossomos por exemplo no HLA-B27 como ocorre na artrite18
Dentre as formas claacutessicas de comorbidade em psoriacutease eacute a artrite psoriaacutesica
Inicialmente foi considerada uma variante da artrite reumatoacuteide poreacutem atualmente esta
jaacute eacute compreendida como uma entidade cliacutenica independente da artrite reumatoacuteide
devido agrave soronegatividade para o fator reumatoide Ela acomete igualmente homens e
mulheres Embora as estimativas sejam bem limitadas na populaccedilatildeo geral a desta
forma de apresentaccedilatildeo da psoriacutease eacute de aproximadamente 6 per 100000ano e a
prevalecircncia eacute cerca de 1 a 2 per 1000 19
E em pacientes com psoriacutease sua prevalecircncia
pode variar entre 4 a 3019
e 6 a 401 A histoacuteria de psoriacutease estaacute presente em 70 dos
pacientes com artrite19
11
Embora tenha inicio apoacutes o surgimento das lesotildees de pele a artrite pode ocorrer
como manifestaccedilatildeo inicial em aproximadamente 13 a 17 dos pacientes e as lesotildees de
pele em 15 dos acometidos pela artrite psoriaacutesica e as lesotildees de pele natildeo estatildeo
presentes Destaca-se que natildeo haacute relaccedilatildeo bem estabelecida entre a gravidade da doenccedila
de pele e e o envolvimento articular As caracteriacutesticas da psoriacutease que tecircm sido
fortemente associadas agrave artrite psoriaacutesica satildeo aquelas relacionadas agrave psoriacutease ungueal
Os pittings ungueais e onicoacutelise ocorrem em cerca de 80 a 90 dos pacientes com
artrite psoriaacutesica em contraste com uma prevalecircncia de 46 nos pacientes com psoriacutease
natildeo complicada pela artrite Aleacutem disso a gravidade do envolvimento das unhas tem
sido correlacionadas agrave maior gravidade tanto da doenccedila de pele quanto de articulaccedilotildees e
satildeo mais comuns naqueles com acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distais19
Na artrite psoriaacutesica observa-se presenccedila de sinais inflamatoacuterios com edema
eritema e calor da articulaccedilatildeo12
As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas dessa artropatia
satildeo a dor e rigidez articular sendo que a rigidez articular matinal por um periacuteodo de
aproximadamente 30 minutos ocorre em cerca de metade dos pacientes Esta rigidez se
acentua com a imobilidade prolongada e tende ao aliacutevio mediante a realizaccedilatildeo de
atividade fiacutesica Os padrotildees cliacutenicos mais graves da artrite psoriaacutesica satildeo aqueles onde
haacute acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distal oligoartrite de distribuiccedilatildeo
assimeacutetrica poliartrite simeacutetrica artrites mutilantes caracterizadas por deformidades
espondiloartropatia inlcuindo sacroilites e espondilites19
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease
As alteraccedilotildees oculares que ocorrem na psoriacutease podem decorrer por
acometimento direto pela placa psoriaacutetica ou por porcessos auto-imunes associados agrave
psoriacutease Entretanto a paacutelpebra e conjuntiva satildeo siacutetios primaacuterios de comprometimento
devido ao caraacuteter principalmente epitelial da doenccedila20
Sendo assim sintomas como blefarite conjuntivite xerose lesatildeo corneana e
uveiacutete podem ocorrer com elevada frequencia em pacientes com psoriacutease
Normalmente ocasionam desconforto descamaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de crostas nos ciacutelios
edema de paacutelpebras hiperemia ocular alteraccedilotildees visuais e placas psoriaacutesicas sobre as
paacutelpebras ou suas margens16
O envolvimento oftalmoloacutegico eacute mais comum em homens
e quase sempre eacute precedido pelos achados cutacircneos Ocorrendo com maior frequencia
durante periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila20
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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47 Henriques JFS Cardoso J Crespo J Verriacutesimo J Proenccedila R Manifestaccedilotildees cliacutenicas
sisteacutemicas em doente com uveiacutete anterior relacionada com HLA-B27 Oftalmologia
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48 Nguyen NX Kuumlchle M Aqueous flare and cells in eyes with retinal vein occlusion--
correlation with retinal fluorescein angiographic findings Br J Ophthalmol [Internet]
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Whitcher JP Oftalmologia geral de Vaughan amp Asbury 17 ed Porto Alegre RS
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50 Havvas I Papaconstantinou D Moschos MM Theodossiadis PG Andreanos V
Ekatomatis P et al Comparison of SWAP and SAP on the point of glaucoma
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PubMed PMID 24092960
51 Martins SC Mendes MH Guedes RAP Guedes VMP Chaoubah A Niacutevel de
conhecimento sobre glaucoma primaacuterio de acircngulo aberto entre os estudantes de
medicina Rev Bras Oftalmol [Internet] 2014 [Acesso em 21 jun 2015] 73 (5) 302-7
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0302pdfgt
52 Shimizu A Maruyama K Yokoyama Y Tsuda S Ryu M Nakazawa T
Characteristics of uveitic glaucoma and evaluation of its surgical treatment Clin
Ophthalmol [Internet] 2014 [Acesso em 21 jun 2015]82383ndash9 PubMed PMID
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53 Sociedade brasileira de glaucoma [Internet] 1ordm Consenso de glaucoma secundaacuterio
da SBG 2014 - Glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete p80-2 [Acessado em 21 jun 2015]
Disponiacutevel em lt httpwwwsbglaucomacombrpdfAL86ConsensoLivroInterativo-
03pdfgt
54 Takakuwa K Hamanaka T Mori K Chin S Shinmei Y Funaki T Ebihara N Ono
K Murakami A Matsuda A Atopic Glaucoma Clinical and Pathophysiological
Analysis J Glaucoma [Internet] 2014 Nov [Acessado em 21 jun 2015]20 PubMed
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55 Felgueira RM Guilhoto LMFF Estudo Normativo do Potencial Evocado Visual por
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2015]11(4)171-75 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrpdfjecnv11n4a04v11n4pdfgt
42
56 Yang H Qiu W Zhao X Xiao W Lin S Luo Y Lu LThe Correlation between
Aquaporin-4 Antibody and the Visual Function of Patients with Demyelinating Optic
Neuritis at Onset J Ophthalmol [Internet] Hindawi Publishing Corporation 2015 may
[Acessado em 21 jun 2015] 2015(2015) Disponiacutevel em
httpdxdoiorg1011552015672931
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optica Autoimmunity [Internet] 2014 May [Acessado em 21 jun 2015]47(3)154-61
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58 Guclu H Ozal SA Pelitli Gurlu V Birgul R Elevated Neutrophil Lymphocyte
Ratio in Recurrent Optic Neuritis J Ophthalmol [Internet] Hindawi Publishing
Corporation 2015 apr [Acessado em 21 jun 2015]2015(2015) Disponiacutevel em
httpdxdoiorg1011552015758687
59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
ratio as a measure of systemic inflammation in psoriasis Cutan Ocul Toxicol
[Internet] 2014 Sep [Acessado em 21 jun 2015]33(3)223-7 PubMed PMID
24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
II
FICHA CATALOGRAacuteFICA (elaborada pela Bibl SONIA ABREU da Bibliotheca Gonccedilalo Moniz Memoacuteria da
Sauacutede BrasileiraSIBI-UFBAFMB-UFBA)
Teixeira Thais Prado
T364 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease - revisatildeo sistemaacutetica da
literatura Thais Prado Teixeira Salvador TP Teixeira 2015
viii 56 fls
Professor orientador Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo
Monografia como exigecircncia parcial e obrigatoacuteria para Conclusatildeo de Curso de
Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da Universidade Federal da
Bahia (UFBA)
1 Psoriacutease 2 Artrite psoriaacutesica 3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas I Recircgo
Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida II Universidade Federal da Bahia Faculdade de
Medicina da Bahia III Tiacutetulo
CDU ndash 616517
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ndash
revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Thais Prado Teixeira
Professora orientadora Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo
Coorientadora Maria de Faacutetima Paim de Oliveira
Monografia de Conclusatildeo do
Componente Curricular MED-
B6020151 como preacute-requisito
obrigatoacuterio e parcial para
conclusatildeo do curso meacutedico da
Faculdade de Medicina da Bahia
da Universidade Federal da Bahia
apresentada ao Colegiado do Curso
de Graduaccedilatildeo em Medicina
Salvador (Bahia)
Novembro 2015
IV
Monografia Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ndash
revisatildeo sistemaacutetica da literatura de Thais Prado Teixeira
Professora orientadora Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo
Coorientadora Maria de Faacutetima Paim de Oliveira
COMISSAtildeO REVISORA Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo (Presidente Professora orientadara)
professora do Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnoacutestico
Faculdade de Medicina da Bahia Universidade Federal da Bahia
Paulo Afonso Batista Santos professor do Departamento de Cirurgia
Experimental e Especialidades Ciruacutergicas Faculdade de Medicina da Bahia
Universidade Federal da Bahia
Selma Alves Valente do Amaral Lopes professora do Departamento de
Pediatria Faculdade de Medicina da Bahia Universidade Federal da Bahia
Juliana Dumecirct Fernandes professora do Departamento de Medicina Interna e
Apoio Diagnoacutestico Faculdade de Medicina da Bahia Universidade Federal da
Bahia
Diana Rodrigues Cerqueira Doutoranda do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em
Patologia Humana e Experimental Faculdade de Medicina Universidade
Federal da Bahia
TERMO DE REGISTRO ACADEcircMICO Monografia avaliada pela Comissatildeo Revisora e
julgada apta agrave apresentaccedilatildeo puacuteblica no IX Seminaacuterio
Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da
BahiaUFBA com posterior homologaccedilatildeo do
conceito final pela coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Formaccedilatildeo Cientiacutefica e de MED-B60 (Monografia
IV) Salvador (Bahia) em ___ de _____________
de 2015
V
ldquoA maior necessidade do mundo eacute a de homens mdash
homens que natildeo se comprem nem se vendam
homens que no iacutentimo da alma sejam verdadeiros e
honestos[] homens cuja consciecircncia seja tatildeo fiel
ao dever como a buacutessola o eacute ao poacutelo homens que
permaneccedilam firmes pelo que eacute reto ainda que caiam
os ceacuteusrdquo (extraiacutedo do livro Educaccedilatildeo p57 Ellen G
White)
VI
Aos meus pais Manoel e Nilza pelo
carinho e apoio inesgotaacuteveis
VII
EQUIPE Thais Prado Teixeira Faculdade de Medicina da BahiaUFBA Correio-e
pradothaisymailcom
Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo Faculdade de Medicina da
BahiaUFBA e
Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Complexo Hospitalar Universitaacuterio Professor
Edgard santosUFBA
INSTITUICcedilOtildeES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
1 Recursos proacuteprios
VIII
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus por conceder-me entendimento animo e disposiccedilatildeo para levar avante
este trabalho
Agrave minha professora orientadora Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Rego
por aceitar meu convite para me orientar e auxiliar nesta aacuterdua jornada pela
paciecircncia orientaccedilotildees sugestotildees e exemplo de profissional competente e
dedicada
Agrave professora Maria de Faacutetima Paim de Oliveira minha coorientadora por tatildeo
gentilmente aceitar coorientar e abraccedilar natildeo apenas este trabalho mas tambeacutem a
mim com sugestotildees preciosas e empenho
Aos membros da comissatildeo revisora desta monografia os professores Paulo
Afonso Batista Selma Lopes e Juliana Dumet pela disponibilidade e
contribuiccedilotildees com as quais cresci e amadureci
A todos os Professores que ao longo de minha jornada acadecircmica tem orientado
o meu processo de formaccedilatildeo natildeo apenas enquanto profissional mas tambeacutem
enquanto sujeito ativo numa sociedade em constante modificaccedilatildeo voltada agrave
eacutetica profissional e humanizaccedilatildeo
A todos os Pacientes Portadores de Psoriacutease cuja luta constante contra o
preconceito e o tratamento reducionista me motivaram a buscar compreender
melhor esta patologia e as suas manifestaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da pele
1
SUMAacuteRIO
IacuteNDICE DE FLUXOGRAMA E QUADROS 2
I RESUMO 3
II INTRODUCcedilAtildeO 4
III OBJETIVOS 6
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 7 IV1 Psoriacutease Aspectos gerais 7
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease 10
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease 11
V METODOLOGIA 14
VI RESULTADOS 17 VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos 17
VI2 Dados bibliomeacutetricos 20
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease 22
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease 26
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados 29
VII DISCUSSAtildeO 30
VIII CONCLUSOtildeES 35
IX ABSTRACT 36
X REFEREcircNCIAS IBLIOGRAacuteFICAS 37
XI ANEXOS 43 ANEXO I Artigos preacute-selecionados (apoacutes a leitura dos resumos) 43 ANEXO II Artigos excluiacutedos apoacutes leitura do trabalho na iacutentegra 46 ANEXO III Artigos selecionados em referencias secundaacuterias 48
2
IacuteNDICE DE FLUXOGRAMA E QUADROS
FLUXOGRAMA FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo 19
QUADROS QUADRO 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando
orientada pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado)
15
QUADRO 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
PUBMED
17
QUADRO 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
SciELO
18
QUADRO 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
LILACS
19
QUADRO 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionado 20
QUADRO 6 Criteacuterios para avaliccedilatildeo da qualidade metodoloacutegica dos artigos 21
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease 23
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease 29
3
I RESUMO
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS ASSOCIADAS Agrave PSORIacuteASE ndash
REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA DA LITERATURA Introduccedilatildeo A psoriacutease eacute uma
doenccedila inflamatoacuteria autoimune que acomete pele e articulaccedilotildees e que estaacute relacionada
a alteraccedilotildees geneacuteticas Apresenta um grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica Dentre
elas destaca-se a forma artropaacutetica classificada no grupo das espondiloartropatias ndash cuja
caracteriacutestica comum eacute a associaccedilatildeo com manifestaccedilotildees oculares Objetivo geral
Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou artrite psoriaacutesica Metodologia Tratou-se de
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura com busca nas bases de dados eletronicas
PUBMED SciELO e LILACS Foram incluiacutedos estudos que tratavam das
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as agrave
gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila que apresentaram texto completo
em formato eletrocircnico publicados em inglecircs portuguecircs ou espanhol independente do
ano de publicaccedilatildeo etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas abordadas Resultados Foram incluiacutedos 10 artigos O
sintoma oftalmoloacutegico com maior recorrecircncia foi a ceratoconjuntivite seca embora
tambeacutem tenham tido destaque a blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e alteraccedilotildees na
barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual No que diz respeito agrave
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease
um artigo identificou maior envolvimento ocular na forma seborriacutease reduccedilatildeo do
campo visual e aumento da sensibilidade da retina com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um
demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease
Conclusotildees Demonstra-se associaccedilatildeo entre psoriacutease e complicaccedilotildees oculares sendo
necessaacuterio uma abordagem interdisciplinar para estes pacientes envolvendo tambeacutem
avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica
Palavras-Chaves 1 Psoriacutease 2 Artrite psoriaacutesica 3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
4
II INTRODUCcedilAtildeO
A psoriacutease eacute uma doenccedila inflamatoacuteria da pele e articulaccedilotildees de origem
autoimune e etiologia desconhecida Sabe-se entretanto que estaacute relacionada a
alteraccedilotildees geneacuteticas e sua manifestaccedilatildeoexacerbaccedilatildeo associa-se a interaccedilatildeo com fatores
ambientais e comportamentais ndash sendo por isso considerada multifatorial Aleacutem disso
apresenta grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica1 e caracteriza-se por apresentar
curso crocircnico intermitente com periacuteodos de remissatildeo que podem durar de 1 a 54 anos2
Quanto agrave prevalecircncia da psoriacutease esta se apresenta como uma doenccedila comum
podendo ser considerada a dermatose mais frequente no mundo com uma distribuiccedilatildeo
global variando entre 02 a 48 No continente europeu ocorre numa meacutedia de 2 e
nos Estados Unidos esta prevalecircncia estaacute em torno de 22 a 26345
E em relaccedilatildeo agrave
Ameacuterica Latina natildeo existem estudos consistentes quanto a este aspecto3 Apesar disso
estima-se que no Brasil 1 da populaccedilatildeo seja acometida1
O surgimento das lesotildees pode acontecer em qualquer idade poreacutem os maiores
picos de prevalecircncia ocorrem antes dos 30 anos de idade ndash considerada do tipo 1 e apoacutes
os 50 anos de idade ndash psoriacutease tipo 267
Sendo que as primeiras manifestaccedilotildees tendem a
ocorrer entre os 15 e 30 anos de vida sem diferenccedilas de distribuiccedilatildeo quanto ao sexo
embora surja mais precocemente em mulheres32
Dentre as manifestaccedilotildees extracutacircneas da psoriacutease destaca-se a apresentaccedilatildeo
artropaacutetica da psoriacutease tambeacutem denominada pela reumatologia artrite psoriaacutesica uma
vez que pode ser encontra em 6 a 40 dos portadores de psoriacutease12
Esta eacute uma
inflamaccedilatildeo crocircnica das articulaccedilotildees sinoviais (matildeos e peacutes e mais raramente tornozelos
e joelhos) classificadas no grupo das espondiloartropatias De modo geral as lesotildees de
pele costumam surgir antes da artrite em 75 dos casos2 Sendo que o iniacutecio
simultacircneo da doenccedila cutacircneo-articular ocorre em 10 dos pacientes e a artrite precede
as lesotildees de pele nos outros 152
Uma caracteriacutestica comum presente no grupo das espondiloartropatias eacute a
associaccedilatildeo destas com manifestaccedilotildees oculares que podem aparecer como uveiacutetes e
conjuntivites Sendo que quando associadas agrave artrite psoriaacutesica as uveiacutetes podem ser
posteriores de curso prolongado e bilaterais8 Entretanto apesar desta conhecida
Antoni CE Psoriatic arthritis etiology and pathogenesis In Hochber MC Silman AJ Smolen JS
Weinblatt ME Weinsman MH Rheumatology 4 ed Philadelphia Elsevier 2008 apud 2
5
relaccedilatildeo poucos estudos avaliaram as patologias oftalmoloacutegicas que acompanham a
psoriacutease vulgar1
Um estudo realizado na Bahia por Oliveira et al9 cujo propoacutesito foi identificar
as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease demonstrou que
anormalidades oculares foram detectadas em 43 pacientes ndash de um nuacutemero total de 50
participantes do estudo Nesta pesquisa a alteraccedilatildeo mais frequentemente observada foi
a disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio (DGM) presente em 37 pacientes (74)
Atentando-se ao fato de que na populaccedilatildeo geral a prevalecircncia de DMG segundo este
mesmo estudo eacute de aproximadamente 35 sugere-se que haacute uma predisposiccedilatildeo maior
para a ocorrecircncia desta patologia neste pacientes Este poreacutem eacute o uacutenico trabalho
realizado no Brasil que registra a prevalecircncia de oftalmopatias em psoriaacutesicos1
Sendo assim considerando as informaccedilotildees supracitadas especialmente a
elevada prevalecircncia da psoriacutease e artrite psoriaacutesica bem como a evidente associaccedilatildeo
destas com as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas propotildee-se com este estudo revisar na
literatura publicada em revistas cientiacuteficas se haacute associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e pior prognoacutestico ou maior gravidade da
doenccedila Espera-se com esta revisatildeo agrupar a produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a esta
temaacutetica permitindo assim maior aprofundamento e sistematizaccedilatildeo do conhecimento
Neste intento levantou-se a seguinte questatildeo norteadora ldquoQual a associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou
prognoacutestico da psoriacuteaserdquo
6
III OBJETIVOS
GERAL Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a
ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou
artrite psoriaacutesica
ESPECIacuteFICO Identificar com base na literatura se existe associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutestico ou maior
gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica
7
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
IV1 Psoriacutease Aspectos gerais
A psoriacutease trata-se de uma inflamaccedilatildeo crocircnica da pele que acarreta uma
aceleraccedilatildeo do ciclo germinativo epideacutermico e o aumento das ceacutelulas em proliferaccedilatildeo
com um acentuado encurtamento do tempo de renovaccedilatildeo celular na regiatildeo de lesotildees10
Na epiderme normal a ceacutelula basal se divide uma vez a cada 13 dias e a maturaccedilatildeo e
destacamento de um novo queratinoacutecito demora 26 dias Diferentemente o ciclo celular
de um queratinoacutecito na placa psoriaacutetica eacute encurtado para um dia e meio e a maturaccedilatildeo e
fase de destacamento para quatro dias E mesmo na pele clinicamente normal do doente
com psoriacutease verifica-se a proliferaccedilatildeo aumentada da epiderme Estas condiccedilotildees
culminam em trecircs alteraccedilotildees principais diferenciaccedilatildeo anormal e hiperproliferaccedilatildeo de
queratinoacutecitos associada agrave infiltraccedilatildeo de componentes inflamatoacuterios6
A histopatologia da psoriacutease caracteriza-se inicialmente na derme por
vasodilataccedilatildeo com infiltrado perivascular alongamento das cristas epiteliais e
afinamento da porccedilatildeo suprapailar sendo que as papilas estatildeo alargadas e edemaciadas
Na epiderme observa-se infiltrado neutrofilico denominado microabcessos de Munro ndash
patognomocircnico de psoriacutease paraqueratose e desaparecimento da camada granulosa10
A atividade inflamatoacuteria das placas de psoriacutease se inicia em parte pela ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos T inicialmente TCD4+ na derme e posteriormente TCD8
+ na epiderme
mediante resposta Th1 com secreccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias especialmente
interleucinas 2 (IL-2) e interferon ɣ (IFN-ɣ) Queratinoacutecitos ativado e ceacutelulas dendriacuteticas
produzem outras citocinas especialmente fator de necrose tumoral ɑ (TNF- ɑ) que
ampliam os efeitos descritos104
Tambeacutem se observa infiltrado neutrofiacutelico e mastoacutecitos
ativados10
Clinicamente a psoriacutease se manifesta por lesotildees cutacircneas caracterizadas por
placas eritemato-escamosas bem delimitadas ocasionalmente pruriginosas em aacutereas de
traumas constantes na pele ndash cotovelos joelhos regiatildeo preacute-tibial couro cabeludo e
regiatildeo sacra Em 50 a 80 dos casos satildeo identificadas alteraccedilotildees ungueais
especialmente onicoacutelise e depressotildees cupuliformes Outros padrotildees cliacutenicos que a
psoriacutease pode apresentar satildeo psoriacutease invertida cujas lesotildees estatildeo localizadas em aacutereas
intertrigitosas seboriacutease quando ocorre em aacutereas soborreacuteicas psoriacutease em gotas
(gutata) caracterizada por pequenas paacutepulas eritemato-escamosas predominante no
8
tronco e raiz dos membros psoriacutease eritrodeacutermica quando haacute o acometimento de mais
de 90 da superfiacutecie corporal de caraacuteter subagudo ou crocircnico e comprometimento do
estado geral pustulosa generalizada ndash caracterizada por puacutestulas esteacutereis febre e
acometimento do estado geral ndash ou palmoplantar1
Acredita-se que na gecircnese da psoriacutease estejam presentes fatores geneacuteticos
imunoloacutegicos e ambientais interagem entre si ateacute culminar nas manifestaccedilotildees cliacutenicas
cutacircneas e articulares da doenccedila psoriaacutesica2 O principal gene identificado na psoriacutease se
encontra no cromossomo 6p21 e foi denominado PSORS 1 Estudos recentes tem
demonstrado um modo de heranccedila multifatorial para esta patologia implicando que
diversos genes com fatores desencadeantes para a expressatildeo da doenccedila10
Atualmente admite-se a ocorrecircncia de uma evidente agregaccedilatildeo familiar
demonstrada em estudos populacionais que chegaram a reconhecer ateacute 30 de doentes
referindo algum parente afetado Ainda neste sentido tem-se que a concordacircncia da
psoriacutease em gecircmeos monozigoacuteticos eacute de 65 a 70 e 15 a 20 em dizigoacuteticos A natildeo
ocorrecircncia de 100 entre gecircmeos monozigoacuteticos indica a contribuiccedilatildeo de fatores no
surgimento da doenccedila10
Tal predisposiccedilatildeo geneacutetica se daacute pela presenccedila de antiacutegenos leucocitaacuterios
humanos (HLA) tendo sido identificada associaccedilatildeo com diversos deles HLA-B13
HLA-B17 HLA-B37 HLA-Bw16 HLA-Bw57 HLA-DR7 e HLA-Cw6 ndash sendo no
entanto este uacuteltimo o mais importante Em populaccedilotildees caucasianas a presenccedila do
HLA-Cw6 confere um risco relativo de 13 vezes de se desenvolver psoriacutease e em
japoneses esse risco eacute de 25 vezes2 Tipos especiais de psoriacutease como a artrite
psoriaacutesica estatildeo associadas ao HLA B2710
Ainda considerando populaccedilotildees europeias o tipo 1 da psoriacutease normalmente
relacionado a antecedentes familiares apresenta relaccedilatildeo com o antiacutegeno de
histocompatibilidade HLA-Cw6 e tende a apresentar uma evoluccedilatildeo mais instaacutevel da
doenccedila Poreacutem natildeo haacute evidencias de que tal aplicaccedilatildeo seja vaacutelida para outros grupos
asiaacuteticos3 Esta forma juvenil da psoriacutease tambeacutem tem sido relacionada ao surgimento
mais precoce das lesotildees e acometimento de maiores extensotildees do corpo maior
acometimento das unhas e alta incidecircncia de psoriacutease gutata Pacientes com
desenvolvimento tardio (psoriacutease tipo 2) tem curso menos grave mais estaacutevel e com
maior incidecircncia de psoriacutease palmoplantar pustulosa1112
9
Quanto aos fatores ambientais implicados no desencadeamento ou exacerbaccedilatildeo
da psoriacutease considera-se o trauma cutacircneo ndash fenocircmeno isomoacuterfico de Koumlebner
(verificado em 38 ndash 76 dos pacientes) luz solar infecccedilotildees uso de drogas (liacutetio beta-
bloqueadores antinflamatoacuterios natildeo-hormonais) alcoolismo tabagismo distuacuterbios
endoacutecrinos e metaboacutelicos (por exemplo a obesidade) e estresse psicoloacutegico102
Para avaliar a gravidade das lesotildees de psoriacutease geralmente se utiliza o PASI
(Psoriasis Area and Severity Index ndash Iacutendice de Aacuterea e Gravidade da Psoriacutease) Trata-se
de um escore calculado com base nas caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila em funccedilatildeo das
aacutereas corporais acometidas (cabeccedila tronco membros superiores e membros inferiores)
Satildeo considerados em relaccedilatildeo ao eritema espessura descamaccedilatildeo das placas e agrave
superfiacutecie da aacuterea corporal acometida Para o eritema a espessura e a descamaccedilatildeo satildeo
atribuiacutedos valores de 0 a 4 - de acordo com a intensidade (0- ausente 1- leve 2-
moderado 3- intenso 4- muito intenso) e a superfiacutecie da aacuterea corporal acometida eacute
expressa em porcentagem (de 1 a 100) para o qual eacute dado um valor de 1 a 6 Dessa
forma o valor 1 significa menos de 10 da aacuterea acometida o 2 de 10-29 3 de 30-
49 4 de 50-69 5 de 70-89 6 de 90-100 O valor para o qual se admite a
psoriacutease como sendo grave apresenta algumas variaccedilotildees sendo que para alguns autores
o ponto de corte PASI ge 18 enquanto outros sugerem PASI ge 1213
Por se manifestar na pele observa-se que a psoriacutease eacute uma doenccedila
estigmatizante e que seus sintomas fiacutesicos satildeo fonte de estresse e de piora da qualidade
de vida e sauacutede do indiviacuteduo ndash uma vez que 76 dos pacientes sentem descamaccedilatildeo e
prurido a todo tempo Desta forma embora a psoriacutease natildeo afete a sobrevida dos
pacientes compreende-se o que o impacto desta patologia na vida dos seus portadores
tem se mostrado altamente relevante uma vez que estaacute relacionada agrave baixa
produtividade e isolamento social Sendo possiacutevel verificar depressatildeo e ideaccedilatildeo suicida
em 5 destes pacientes Aleacutem disso a presenccedila significativa de outras comorbidades
tambeacutem contribui para essa sensaccedilatildeo de desconforto psicossocial e tendecircncia ao
isolamento14122
Ante estas implicaccedilotildees diretas sobre a qualidade de vida do paciente portador de
psoriacutease tem se sugerido que a gravidade da doenccedila seja estabelecido considerando-se
juntamente com o PASI o DLQI (Iacutendice Dermatoloacutegico de Qualidade de Vida) Neste
sentido pacientes com um PASI gt 10 e um DLQI gt 15 jaacute seriam elegiacuteveis para o uso de
10
bioloacutegicos Para alguns autores no entanto um DLQI gt 10 - jaacute sugeriria doenccedila
moderadagrave na chamada regra dos dez (PASI gt 10 e DLQI gt 10)13
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease
Inuacutemeras desordens extracutacircneas associadas agrave psoriacutease tecircm contribuiacutedo cada
vez mais para a compreensatildeo de seu caraacuteter inflamatoacuterio multissitecircmico com
implicaccedilatildeo em diversas comorbidades15
Assim embora se manifeste principalmente na
pele a psoriacutease apresenta efeitos patoloacutegicos sistecircmicos As comorbidades associadas agrave
psoriacutease podem ser classificadas em emergentes (siacutendrome metaboacutelica doenccedilas
cardiovasculares doenccedila hepaacutetica gordurosa natildeo-alcoolica e aterosclerose) associadas
ao estilo de vida (tabagismo etilismo e ansiedade) e aos tratamentos da doenccedila
(dislipidemias nefrotoxicidade hipertensatildeo hepatotoxicidade melanoma) e claacutessicas
(artrite psoriaacutesica uveiacutete doenccedila inflamatoacuteria intestinal crocircnica e distuacuterbios
psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos)1
A razatildeo para a associaccedilatildeo ainda natildeo satildeo bem estabelecidas Poreacutem acredita-se
que fatores que possam contribuir para a elevada ocorrecircncia de comorbidades agrave psoriacutease
sejam os efeitos decorrentes da inflamaccedilatildeo crocircnica imuno-mediada fatores relacionados
ao estilo de vida e reaccedilotildees adversas agrave terapia sistecircmica16
Aleacutem disso doenccedilas
sistecircmicas vecircm sendo apontadas como comorbidades associadas agrave psoriacutease por
apresentarem uma interface inflamatoacuteria principalmente devido agrave accedilatildeo do TNF-ɑ17
Estas geralmente manifestam-se alguns anos apoacutes a expressatildeo da psoriacutease e
frequentemente satildeo vistas em pacientes com formas mais graves da doenccedila Algumas
dessas comorbidades apresentam em comum uma susceptibilidade num loci como no
caso da doenccedila de Crohn onde haacute mutaccedilatildeo do cromossomo 16q21 ou vaacuterios
cromossomos por exemplo no HLA-B27 como ocorre na artrite18
Dentre as formas claacutessicas de comorbidade em psoriacutease eacute a artrite psoriaacutesica
Inicialmente foi considerada uma variante da artrite reumatoacuteide poreacutem atualmente esta
jaacute eacute compreendida como uma entidade cliacutenica independente da artrite reumatoacuteide
devido agrave soronegatividade para o fator reumatoide Ela acomete igualmente homens e
mulheres Embora as estimativas sejam bem limitadas na populaccedilatildeo geral a desta
forma de apresentaccedilatildeo da psoriacutease eacute de aproximadamente 6 per 100000ano e a
prevalecircncia eacute cerca de 1 a 2 per 1000 19
E em pacientes com psoriacutease sua prevalecircncia
pode variar entre 4 a 3019
e 6 a 401 A histoacuteria de psoriacutease estaacute presente em 70 dos
pacientes com artrite19
11
Embora tenha inicio apoacutes o surgimento das lesotildees de pele a artrite pode ocorrer
como manifestaccedilatildeo inicial em aproximadamente 13 a 17 dos pacientes e as lesotildees de
pele em 15 dos acometidos pela artrite psoriaacutesica e as lesotildees de pele natildeo estatildeo
presentes Destaca-se que natildeo haacute relaccedilatildeo bem estabelecida entre a gravidade da doenccedila
de pele e e o envolvimento articular As caracteriacutesticas da psoriacutease que tecircm sido
fortemente associadas agrave artrite psoriaacutesica satildeo aquelas relacionadas agrave psoriacutease ungueal
Os pittings ungueais e onicoacutelise ocorrem em cerca de 80 a 90 dos pacientes com
artrite psoriaacutesica em contraste com uma prevalecircncia de 46 nos pacientes com psoriacutease
natildeo complicada pela artrite Aleacutem disso a gravidade do envolvimento das unhas tem
sido correlacionadas agrave maior gravidade tanto da doenccedila de pele quanto de articulaccedilotildees e
satildeo mais comuns naqueles com acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distais19
Na artrite psoriaacutesica observa-se presenccedila de sinais inflamatoacuterios com edema
eritema e calor da articulaccedilatildeo12
As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas dessa artropatia
satildeo a dor e rigidez articular sendo que a rigidez articular matinal por um periacuteodo de
aproximadamente 30 minutos ocorre em cerca de metade dos pacientes Esta rigidez se
acentua com a imobilidade prolongada e tende ao aliacutevio mediante a realizaccedilatildeo de
atividade fiacutesica Os padrotildees cliacutenicos mais graves da artrite psoriaacutesica satildeo aqueles onde
haacute acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distal oligoartrite de distribuiccedilatildeo
assimeacutetrica poliartrite simeacutetrica artrites mutilantes caracterizadas por deformidades
espondiloartropatia inlcuindo sacroilites e espondilites19
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease
As alteraccedilotildees oculares que ocorrem na psoriacutease podem decorrer por
acometimento direto pela placa psoriaacutetica ou por porcessos auto-imunes associados agrave
psoriacutease Entretanto a paacutelpebra e conjuntiva satildeo siacutetios primaacuterios de comprometimento
devido ao caraacuteter principalmente epitelial da doenccedila20
Sendo assim sintomas como blefarite conjuntivite xerose lesatildeo corneana e
uveiacutete podem ocorrer com elevada frequencia em pacientes com psoriacutease
Normalmente ocasionam desconforto descamaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de crostas nos ciacutelios
edema de paacutelpebras hiperemia ocular alteraccedilotildees visuais e placas psoriaacutesicas sobre as
paacutelpebras ou suas margens16
O envolvimento oftalmoloacutegico eacute mais comum em homens
e quase sempre eacute precedido pelos achados cutacircneos Ocorrendo com maior frequencia
durante periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila20
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
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11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ndash
revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Thais Prado Teixeira
Professora orientadora Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo
Coorientadora Maria de Faacutetima Paim de Oliveira
Monografia de Conclusatildeo do
Componente Curricular MED-
B6020151 como preacute-requisito
obrigatoacuterio e parcial para
conclusatildeo do curso meacutedico da
Faculdade de Medicina da Bahia
da Universidade Federal da Bahia
apresentada ao Colegiado do Curso
de Graduaccedilatildeo em Medicina
Salvador (Bahia)
Novembro 2015
IV
Monografia Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ndash
revisatildeo sistemaacutetica da literatura de Thais Prado Teixeira
Professora orientadora Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo
Coorientadora Maria de Faacutetima Paim de Oliveira
COMISSAtildeO REVISORA Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo (Presidente Professora orientadara)
professora do Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnoacutestico
Faculdade de Medicina da Bahia Universidade Federal da Bahia
Paulo Afonso Batista Santos professor do Departamento de Cirurgia
Experimental e Especialidades Ciruacutergicas Faculdade de Medicina da Bahia
Universidade Federal da Bahia
Selma Alves Valente do Amaral Lopes professora do Departamento de
Pediatria Faculdade de Medicina da Bahia Universidade Federal da Bahia
Juliana Dumecirct Fernandes professora do Departamento de Medicina Interna e
Apoio Diagnoacutestico Faculdade de Medicina da Bahia Universidade Federal da
Bahia
Diana Rodrigues Cerqueira Doutoranda do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em
Patologia Humana e Experimental Faculdade de Medicina Universidade
Federal da Bahia
TERMO DE REGISTRO ACADEcircMICO Monografia avaliada pela Comissatildeo Revisora e
julgada apta agrave apresentaccedilatildeo puacuteblica no IX Seminaacuterio
Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da
BahiaUFBA com posterior homologaccedilatildeo do
conceito final pela coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Formaccedilatildeo Cientiacutefica e de MED-B60 (Monografia
IV) Salvador (Bahia) em ___ de _____________
de 2015
V
ldquoA maior necessidade do mundo eacute a de homens mdash
homens que natildeo se comprem nem se vendam
homens que no iacutentimo da alma sejam verdadeiros e
honestos[] homens cuja consciecircncia seja tatildeo fiel
ao dever como a buacutessola o eacute ao poacutelo homens que
permaneccedilam firmes pelo que eacute reto ainda que caiam
os ceacuteusrdquo (extraiacutedo do livro Educaccedilatildeo p57 Ellen G
White)
VI
Aos meus pais Manoel e Nilza pelo
carinho e apoio inesgotaacuteveis
VII
EQUIPE Thais Prado Teixeira Faculdade de Medicina da BahiaUFBA Correio-e
pradothaisymailcom
Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo Faculdade de Medicina da
BahiaUFBA e
Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Complexo Hospitalar Universitaacuterio Professor
Edgard santosUFBA
INSTITUICcedilOtildeES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
1 Recursos proacuteprios
VIII
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus por conceder-me entendimento animo e disposiccedilatildeo para levar avante
este trabalho
Agrave minha professora orientadora Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Rego
por aceitar meu convite para me orientar e auxiliar nesta aacuterdua jornada pela
paciecircncia orientaccedilotildees sugestotildees e exemplo de profissional competente e
dedicada
Agrave professora Maria de Faacutetima Paim de Oliveira minha coorientadora por tatildeo
gentilmente aceitar coorientar e abraccedilar natildeo apenas este trabalho mas tambeacutem a
mim com sugestotildees preciosas e empenho
Aos membros da comissatildeo revisora desta monografia os professores Paulo
Afonso Batista Selma Lopes e Juliana Dumet pela disponibilidade e
contribuiccedilotildees com as quais cresci e amadureci
A todos os Professores que ao longo de minha jornada acadecircmica tem orientado
o meu processo de formaccedilatildeo natildeo apenas enquanto profissional mas tambeacutem
enquanto sujeito ativo numa sociedade em constante modificaccedilatildeo voltada agrave
eacutetica profissional e humanizaccedilatildeo
A todos os Pacientes Portadores de Psoriacutease cuja luta constante contra o
preconceito e o tratamento reducionista me motivaram a buscar compreender
melhor esta patologia e as suas manifestaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da pele
1
SUMAacuteRIO
IacuteNDICE DE FLUXOGRAMA E QUADROS 2
I RESUMO 3
II INTRODUCcedilAtildeO 4
III OBJETIVOS 6
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 7 IV1 Psoriacutease Aspectos gerais 7
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease 10
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease 11
V METODOLOGIA 14
VI RESULTADOS 17 VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos 17
VI2 Dados bibliomeacutetricos 20
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease 22
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease 26
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados 29
VII DISCUSSAtildeO 30
VIII CONCLUSOtildeES 35
IX ABSTRACT 36
X REFEREcircNCIAS IBLIOGRAacuteFICAS 37
XI ANEXOS 43 ANEXO I Artigos preacute-selecionados (apoacutes a leitura dos resumos) 43 ANEXO II Artigos excluiacutedos apoacutes leitura do trabalho na iacutentegra 46 ANEXO III Artigos selecionados em referencias secundaacuterias 48
2
IacuteNDICE DE FLUXOGRAMA E QUADROS
FLUXOGRAMA FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo 19
QUADROS QUADRO 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando
orientada pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado)
15
QUADRO 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
PUBMED
17
QUADRO 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
SciELO
18
QUADRO 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
LILACS
19
QUADRO 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionado 20
QUADRO 6 Criteacuterios para avaliccedilatildeo da qualidade metodoloacutegica dos artigos 21
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease 23
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease 29
3
I RESUMO
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS ASSOCIADAS Agrave PSORIacuteASE ndash
REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA DA LITERATURA Introduccedilatildeo A psoriacutease eacute uma
doenccedila inflamatoacuteria autoimune que acomete pele e articulaccedilotildees e que estaacute relacionada
a alteraccedilotildees geneacuteticas Apresenta um grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica Dentre
elas destaca-se a forma artropaacutetica classificada no grupo das espondiloartropatias ndash cuja
caracteriacutestica comum eacute a associaccedilatildeo com manifestaccedilotildees oculares Objetivo geral
Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou artrite psoriaacutesica Metodologia Tratou-se de
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura com busca nas bases de dados eletronicas
PUBMED SciELO e LILACS Foram incluiacutedos estudos que tratavam das
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as agrave
gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila que apresentaram texto completo
em formato eletrocircnico publicados em inglecircs portuguecircs ou espanhol independente do
ano de publicaccedilatildeo etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas abordadas Resultados Foram incluiacutedos 10 artigos O
sintoma oftalmoloacutegico com maior recorrecircncia foi a ceratoconjuntivite seca embora
tambeacutem tenham tido destaque a blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e alteraccedilotildees na
barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual No que diz respeito agrave
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease
um artigo identificou maior envolvimento ocular na forma seborriacutease reduccedilatildeo do
campo visual e aumento da sensibilidade da retina com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um
demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease
Conclusotildees Demonstra-se associaccedilatildeo entre psoriacutease e complicaccedilotildees oculares sendo
necessaacuterio uma abordagem interdisciplinar para estes pacientes envolvendo tambeacutem
avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica
Palavras-Chaves 1 Psoriacutease 2 Artrite psoriaacutesica 3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
4
II INTRODUCcedilAtildeO
A psoriacutease eacute uma doenccedila inflamatoacuteria da pele e articulaccedilotildees de origem
autoimune e etiologia desconhecida Sabe-se entretanto que estaacute relacionada a
alteraccedilotildees geneacuteticas e sua manifestaccedilatildeoexacerbaccedilatildeo associa-se a interaccedilatildeo com fatores
ambientais e comportamentais ndash sendo por isso considerada multifatorial Aleacutem disso
apresenta grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica1 e caracteriza-se por apresentar
curso crocircnico intermitente com periacuteodos de remissatildeo que podem durar de 1 a 54 anos2
Quanto agrave prevalecircncia da psoriacutease esta se apresenta como uma doenccedila comum
podendo ser considerada a dermatose mais frequente no mundo com uma distribuiccedilatildeo
global variando entre 02 a 48 No continente europeu ocorre numa meacutedia de 2 e
nos Estados Unidos esta prevalecircncia estaacute em torno de 22 a 26345
E em relaccedilatildeo agrave
Ameacuterica Latina natildeo existem estudos consistentes quanto a este aspecto3 Apesar disso
estima-se que no Brasil 1 da populaccedilatildeo seja acometida1
O surgimento das lesotildees pode acontecer em qualquer idade poreacutem os maiores
picos de prevalecircncia ocorrem antes dos 30 anos de idade ndash considerada do tipo 1 e apoacutes
os 50 anos de idade ndash psoriacutease tipo 267
Sendo que as primeiras manifestaccedilotildees tendem a
ocorrer entre os 15 e 30 anos de vida sem diferenccedilas de distribuiccedilatildeo quanto ao sexo
embora surja mais precocemente em mulheres32
Dentre as manifestaccedilotildees extracutacircneas da psoriacutease destaca-se a apresentaccedilatildeo
artropaacutetica da psoriacutease tambeacutem denominada pela reumatologia artrite psoriaacutesica uma
vez que pode ser encontra em 6 a 40 dos portadores de psoriacutease12
Esta eacute uma
inflamaccedilatildeo crocircnica das articulaccedilotildees sinoviais (matildeos e peacutes e mais raramente tornozelos
e joelhos) classificadas no grupo das espondiloartropatias De modo geral as lesotildees de
pele costumam surgir antes da artrite em 75 dos casos2 Sendo que o iniacutecio
simultacircneo da doenccedila cutacircneo-articular ocorre em 10 dos pacientes e a artrite precede
as lesotildees de pele nos outros 152
Uma caracteriacutestica comum presente no grupo das espondiloartropatias eacute a
associaccedilatildeo destas com manifestaccedilotildees oculares que podem aparecer como uveiacutetes e
conjuntivites Sendo que quando associadas agrave artrite psoriaacutesica as uveiacutetes podem ser
posteriores de curso prolongado e bilaterais8 Entretanto apesar desta conhecida
Antoni CE Psoriatic arthritis etiology and pathogenesis In Hochber MC Silman AJ Smolen JS
Weinblatt ME Weinsman MH Rheumatology 4 ed Philadelphia Elsevier 2008 apud 2
5
relaccedilatildeo poucos estudos avaliaram as patologias oftalmoloacutegicas que acompanham a
psoriacutease vulgar1
Um estudo realizado na Bahia por Oliveira et al9 cujo propoacutesito foi identificar
as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease demonstrou que
anormalidades oculares foram detectadas em 43 pacientes ndash de um nuacutemero total de 50
participantes do estudo Nesta pesquisa a alteraccedilatildeo mais frequentemente observada foi
a disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio (DGM) presente em 37 pacientes (74)
Atentando-se ao fato de que na populaccedilatildeo geral a prevalecircncia de DMG segundo este
mesmo estudo eacute de aproximadamente 35 sugere-se que haacute uma predisposiccedilatildeo maior
para a ocorrecircncia desta patologia neste pacientes Este poreacutem eacute o uacutenico trabalho
realizado no Brasil que registra a prevalecircncia de oftalmopatias em psoriaacutesicos1
Sendo assim considerando as informaccedilotildees supracitadas especialmente a
elevada prevalecircncia da psoriacutease e artrite psoriaacutesica bem como a evidente associaccedilatildeo
destas com as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas propotildee-se com este estudo revisar na
literatura publicada em revistas cientiacuteficas se haacute associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e pior prognoacutestico ou maior gravidade da
doenccedila Espera-se com esta revisatildeo agrupar a produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a esta
temaacutetica permitindo assim maior aprofundamento e sistematizaccedilatildeo do conhecimento
Neste intento levantou-se a seguinte questatildeo norteadora ldquoQual a associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou
prognoacutestico da psoriacuteaserdquo
6
III OBJETIVOS
GERAL Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a
ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou
artrite psoriaacutesica
ESPECIacuteFICO Identificar com base na literatura se existe associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutestico ou maior
gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica
7
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
IV1 Psoriacutease Aspectos gerais
A psoriacutease trata-se de uma inflamaccedilatildeo crocircnica da pele que acarreta uma
aceleraccedilatildeo do ciclo germinativo epideacutermico e o aumento das ceacutelulas em proliferaccedilatildeo
com um acentuado encurtamento do tempo de renovaccedilatildeo celular na regiatildeo de lesotildees10
Na epiderme normal a ceacutelula basal se divide uma vez a cada 13 dias e a maturaccedilatildeo e
destacamento de um novo queratinoacutecito demora 26 dias Diferentemente o ciclo celular
de um queratinoacutecito na placa psoriaacutetica eacute encurtado para um dia e meio e a maturaccedilatildeo e
fase de destacamento para quatro dias E mesmo na pele clinicamente normal do doente
com psoriacutease verifica-se a proliferaccedilatildeo aumentada da epiderme Estas condiccedilotildees
culminam em trecircs alteraccedilotildees principais diferenciaccedilatildeo anormal e hiperproliferaccedilatildeo de
queratinoacutecitos associada agrave infiltraccedilatildeo de componentes inflamatoacuterios6
A histopatologia da psoriacutease caracteriza-se inicialmente na derme por
vasodilataccedilatildeo com infiltrado perivascular alongamento das cristas epiteliais e
afinamento da porccedilatildeo suprapailar sendo que as papilas estatildeo alargadas e edemaciadas
Na epiderme observa-se infiltrado neutrofilico denominado microabcessos de Munro ndash
patognomocircnico de psoriacutease paraqueratose e desaparecimento da camada granulosa10
A atividade inflamatoacuteria das placas de psoriacutease se inicia em parte pela ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos T inicialmente TCD4+ na derme e posteriormente TCD8
+ na epiderme
mediante resposta Th1 com secreccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias especialmente
interleucinas 2 (IL-2) e interferon ɣ (IFN-ɣ) Queratinoacutecitos ativado e ceacutelulas dendriacuteticas
produzem outras citocinas especialmente fator de necrose tumoral ɑ (TNF- ɑ) que
ampliam os efeitos descritos104
Tambeacutem se observa infiltrado neutrofiacutelico e mastoacutecitos
ativados10
Clinicamente a psoriacutease se manifesta por lesotildees cutacircneas caracterizadas por
placas eritemato-escamosas bem delimitadas ocasionalmente pruriginosas em aacutereas de
traumas constantes na pele ndash cotovelos joelhos regiatildeo preacute-tibial couro cabeludo e
regiatildeo sacra Em 50 a 80 dos casos satildeo identificadas alteraccedilotildees ungueais
especialmente onicoacutelise e depressotildees cupuliformes Outros padrotildees cliacutenicos que a
psoriacutease pode apresentar satildeo psoriacutease invertida cujas lesotildees estatildeo localizadas em aacutereas
intertrigitosas seboriacutease quando ocorre em aacutereas soborreacuteicas psoriacutease em gotas
(gutata) caracterizada por pequenas paacutepulas eritemato-escamosas predominante no
8
tronco e raiz dos membros psoriacutease eritrodeacutermica quando haacute o acometimento de mais
de 90 da superfiacutecie corporal de caraacuteter subagudo ou crocircnico e comprometimento do
estado geral pustulosa generalizada ndash caracterizada por puacutestulas esteacutereis febre e
acometimento do estado geral ndash ou palmoplantar1
Acredita-se que na gecircnese da psoriacutease estejam presentes fatores geneacuteticos
imunoloacutegicos e ambientais interagem entre si ateacute culminar nas manifestaccedilotildees cliacutenicas
cutacircneas e articulares da doenccedila psoriaacutesica2 O principal gene identificado na psoriacutease se
encontra no cromossomo 6p21 e foi denominado PSORS 1 Estudos recentes tem
demonstrado um modo de heranccedila multifatorial para esta patologia implicando que
diversos genes com fatores desencadeantes para a expressatildeo da doenccedila10
Atualmente admite-se a ocorrecircncia de uma evidente agregaccedilatildeo familiar
demonstrada em estudos populacionais que chegaram a reconhecer ateacute 30 de doentes
referindo algum parente afetado Ainda neste sentido tem-se que a concordacircncia da
psoriacutease em gecircmeos monozigoacuteticos eacute de 65 a 70 e 15 a 20 em dizigoacuteticos A natildeo
ocorrecircncia de 100 entre gecircmeos monozigoacuteticos indica a contribuiccedilatildeo de fatores no
surgimento da doenccedila10
Tal predisposiccedilatildeo geneacutetica se daacute pela presenccedila de antiacutegenos leucocitaacuterios
humanos (HLA) tendo sido identificada associaccedilatildeo com diversos deles HLA-B13
HLA-B17 HLA-B37 HLA-Bw16 HLA-Bw57 HLA-DR7 e HLA-Cw6 ndash sendo no
entanto este uacuteltimo o mais importante Em populaccedilotildees caucasianas a presenccedila do
HLA-Cw6 confere um risco relativo de 13 vezes de se desenvolver psoriacutease e em
japoneses esse risco eacute de 25 vezes2 Tipos especiais de psoriacutease como a artrite
psoriaacutesica estatildeo associadas ao HLA B2710
Ainda considerando populaccedilotildees europeias o tipo 1 da psoriacutease normalmente
relacionado a antecedentes familiares apresenta relaccedilatildeo com o antiacutegeno de
histocompatibilidade HLA-Cw6 e tende a apresentar uma evoluccedilatildeo mais instaacutevel da
doenccedila Poreacutem natildeo haacute evidencias de que tal aplicaccedilatildeo seja vaacutelida para outros grupos
asiaacuteticos3 Esta forma juvenil da psoriacutease tambeacutem tem sido relacionada ao surgimento
mais precoce das lesotildees e acometimento de maiores extensotildees do corpo maior
acometimento das unhas e alta incidecircncia de psoriacutease gutata Pacientes com
desenvolvimento tardio (psoriacutease tipo 2) tem curso menos grave mais estaacutevel e com
maior incidecircncia de psoriacutease palmoplantar pustulosa1112
9
Quanto aos fatores ambientais implicados no desencadeamento ou exacerbaccedilatildeo
da psoriacutease considera-se o trauma cutacircneo ndash fenocircmeno isomoacuterfico de Koumlebner
(verificado em 38 ndash 76 dos pacientes) luz solar infecccedilotildees uso de drogas (liacutetio beta-
bloqueadores antinflamatoacuterios natildeo-hormonais) alcoolismo tabagismo distuacuterbios
endoacutecrinos e metaboacutelicos (por exemplo a obesidade) e estresse psicoloacutegico102
Para avaliar a gravidade das lesotildees de psoriacutease geralmente se utiliza o PASI
(Psoriasis Area and Severity Index ndash Iacutendice de Aacuterea e Gravidade da Psoriacutease) Trata-se
de um escore calculado com base nas caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila em funccedilatildeo das
aacutereas corporais acometidas (cabeccedila tronco membros superiores e membros inferiores)
Satildeo considerados em relaccedilatildeo ao eritema espessura descamaccedilatildeo das placas e agrave
superfiacutecie da aacuterea corporal acometida Para o eritema a espessura e a descamaccedilatildeo satildeo
atribuiacutedos valores de 0 a 4 - de acordo com a intensidade (0- ausente 1- leve 2-
moderado 3- intenso 4- muito intenso) e a superfiacutecie da aacuterea corporal acometida eacute
expressa em porcentagem (de 1 a 100) para o qual eacute dado um valor de 1 a 6 Dessa
forma o valor 1 significa menos de 10 da aacuterea acometida o 2 de 10-29 3 de 30-
49 4 de 50-69 5 de 70-89 6 de 90-100 O valor para o qual se admite a
psoriacutease como sendo grave apresenta algumas variaccedilotildees sendo que para alguns autores
o ponto de corte PASI ge 18 enquanto outros sugerem PASI ge 1213
Por se manifestar na pele observa-se que a psoriacutease eacute uma doenccedila
estigmatizante e que seus sintomas fiacutesicos satildeo fonte de estresse e de piora da qualidade
de vida e sauacutede do indiviacuteduo ndash uma vez que 76 dos pacientes sentem descamaccedilatildeo e
prurido a todo tempo Desta forma embora a psoriacutease natildeo afete a sobrevida dos
pacientes compreende-se o que o impacto desta patologia na vida dos seus portadores
tem se mostrado altamente relevante uma vez que estaacute relacionada agrave baixa
produtividade e isolamento social Sendo possiacutevel verificar depressatildeo e ideaccedilatildeo suicida
em 5 destes pacientes Aleacutem disso a presenccedila significativa de outras comorbidades
tambeacutem contribui para essa sensaccedilatildeo de desconforto psicossocial e tendecircncia ao
isolamento14122
Ante estas implicaccedilotildees diretas sobre a qualidade de vida do paciente portador de
psoriacutease tem se sugerido que a gravidade da doenccedila seja estabelecido considerando-se
juntamente com o PASI o DLQI (Iacutendice Dermatoloacutegico de Qualidade de Vida) Neste
sentido pacientes com um PASI gt 10 e um DLQI gt 15 jaacute seriam elegiacuteveis para o uso de
10
bioloacutegicos Para alguns autores no entanto um DLQI gt 10 - jaacute sugeriria doenccedila
moderadagrave na chamada regra dos dez (PASI gt 10 e DLQI gt 10)13
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease
Inuacutemeras desordens extracutacircneas associadas agrave psoriacutease tecircm contribuiacutedo cada
vez mais para a compreensatildeo de seu caraacuteter inflamatoacuterio multissitecircmico com
implicaccedilatildeo em diversas comorbidades15
Assim embora se manifeste principalmente na
pele a psoriacutease apresenta efeitos patoloacutegicos sistecircmicos As comorbidades associadas agrave
psoriacutease podem ser classificadas em emergentes (siacutendrome metaboacutelica doenccedilas
cardiovasculares doenccedila hepaacutetica gordurosa natildeo-alcoolica e aterosclerose) associadas
ao estilo de vida (tabagismo etilismo e ansiedade) e aos tratamentos da doenccedila
(dislipidemias nefrotoxicidade hipertensatildeo hepatotoxicidade melanoma) e claacutessicas
(artrite psoriaacutesica uveiacutete doenccedila inflamatoacuteria intestinal crocircnica e distuacuterbios
psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos)1
A razatildeo para a associaccedilatildeo ainda natildeo satildeo bem estabelecidas Poreacutem acredita-se
que fatores que possam contribuir para a elevada ocorrecircncia de comorbidades agrave psoriacutease
sejam os efeitos decorrentes da inflamaccedilatildeo crocircnica imuno-mediada fatores relacionados
ao estilo de vida e reaccedilotildees adversas agrave terapia sistecircmica16
Aleacutem disso doenccedilas
sistecircmicas vecircm sendo apontadas como comorbidades associadas agrave psoriacutease por
apresentarem uma interface inflamatoacuteria principalmente devido agrave accedilatildeo do TNF-ɑ17
Estas geralmente manifestam-se alguns anos apoacutes a expressatildeo da psoriacutease e
frequentemente satildeo vistas em pacientes com formas mais graves da doenccedila Algumas
dessas comorbidades apresentam em comum uma susceptibilidade num loci como no
caso da doenccedila de Crohn onde haacute mutaccedilatildeo do cromossomo 16q21 ou vaacuterios
cromossomos por exemplo no HLA-B27 como ocorre na artrite18
Dentre as formas claacutessicas de comorbidade em psoriacutease eacute a artrite psoriaacutesica
Inicialmente foi considerada uma variante da artrite reumatoacuteide poreacutem atualmente esta
jaacute eacute compreendida como uma entidade cliacutenica independente da artrite reumatoacuteide
devido agrave soronegatividade para o fator reumatoide Ela acomete igualmente homens e
mulheres Embora as estimativas sejam bem limitadas na populaccedilatildeo geral a desta
forma de apresentaccedilatildeo da psoriacutease eacute de aproximadamente 6 per 100000ano e a
prevalecircncia eacute cerca de 1 a 2 per 1000 19
E em pacientes com psoriacutease sua prevalecircncia
pode variar entre 4 a 3019
e 6 a 401 A histoacuteria de psoriacutease estaacute presente em 70 dos
pacientes com artrite19
11
Embora tenha inicio apoacutes o surgimento das lesotildees de pele a artrite pode ocorrer
como manifestaccedilatildeo inicial em aproximadamente 13 a 17 dos pacientes e as lesotildees de
pele em 15 dos acometidos pela artrite psoriaacutesica e as lesotildees de pele natildeo estatildeo
presentes Destaca-se que natildeo haacute relaccedilatildeo bem estabelecida entre a gravidade da doenccedila
de pele e e o envolvimento articular As caracteriacutesticas da psoriacutease que tecircm sido
fortemente associadas agrave artrite psoriaacutesica satildeo aquelas relacionadas agrave psoriacutease ungueal
Os pittings ungueais e onicoacutelise ocorrem em cerca de 80 a 90 dos pacientes com
artrite psoriaacutesica em contraste com uma prevalecircncia de 46 nos pacientes com psoriacutease
natildeo complicada pela artrite Aleacutem disso a gravidade do envolvimento das unhas tem
sido correlacionadas agrave maior gravidade tanto da doenccedila de pele quanto de articulaccedilotildees e
satildeo mais comuns naqueles com acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distais19
Na artrite psoriaacutesica observa-se presenccedila de sinais inflamatoacuterios com edema
eritema e calor da articulaccedilatildeo12
As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas dessa artropatia
satildeo a dor e rigidez articular sendo que a rigidez articular matinal por um periacuteodo de
aproximadamente 30 minutos ocorre em cerca de metade dos pacientes Esta rigidez se
acentua com a imobilidade prolongada e tende ao aliacutevio mediante a realizaccedilatildeo de
atividade fiacutesica Os padrotildees cliacutenicos mais graves da artrite psoriaacutesica satildeo aqueles onde
haacute acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distal oligoartrite de distribuiccedilatildeo
assimeacutetrica poliartrite simeacutetrica artrites mutilantes caracterizadas por deformidades
espondiloartropatia inlcuindo sacroilites e espondilites19
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease
As alteraccedilotildees oculares que ocorrem na psoriacutease podem decorrer por
acometimento direto pela placa psoriaacutetica ou por porcessos auto-imunes associados agrave
psoriacutease Entretanto a paacutelpebra e conjuntiva satildeo siacutetios primaacuterios de comprometimento
devido ao caraacuteter principalmente epitelial da doenccedila20
Sendo assim sintomas como blefarite conjuntivite xerose lesatildeo corneana e
uveiacutete podem ocorrer com elevada frequencia em pacientes com psoriacutease
Normalmente ocasionam desconforto descamaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de crostas nos ciacutelios
edema de paacutelpebras hiperemia ocular alteraccedilotildees visuais e placas psoriaacutesicas sobre as
paacutelpebras ou suas margens16
O envolvimento oftalmoloacutegico eacute mais comum em homens
e quase sempre eacute precedido pelos achados cutacircneos Ocorrendo com maior frequencia
durante periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila20
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
IV
Monografia Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ndash
revisatildeo sistemaacutetica da literatura de Thais Prado Teixeira
Professora orientadora Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo
Coorientadora Maria de Faacutetima Paim de Oliveira
COMISSAtildeO REVISORA Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo (Presidente Professora orientadara)
professora do Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnoacutestico
Faculdade de Medicina da Bahia Universidade Federal da Bahia
Paulo Afonso Batista Santos professor do Departamento de Cirurgia
Experimental e Especialidades Ciruacutergicas Faculdade de Medicina da Bahia
Universidade Federal da Bahia
Selma Alves Valente do Amaral Lopes professora do Departamento de
Pediatria Faculdade de Medicina da Bahia Universidade Federal da Bahia
Juliana Dumecirct Fernandes professora do Departamento de Medicina Interna e
Apoio Diagnoacutestico Faculdade de Medicina da Bahia Universidade Federal da
Bahia
Diana Rodrigues Cerqueira Doutoranda do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em
Patologia Humana e Experimental Faculdade de Medicina Universidade
Federal da Bahia
TERMO DE REGISTRO ACADEcircMICO Monografia avaliada pela Comissatildeo Revisora e
julgada apta agrave apresentaccedilatildeo puacuteblica no IX Seminaacuterio
Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da
BahiaUFBA com posterior homologaccedilatildeo do
conceito final pela coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de
Formaccedilatildeo Cientiacutefica e de MED-B60 (Monografia
IV) Salvador (Bahia) em ___ de _____________
de 2015
V
ldquoA maior necessidade do mundo eacute a de homens mdash
homens que natildeo se comprem nem se vendam
homens que no iacutentimo da alma sejam verdadeiros e
honestos[] homens cuja consciecircncia seja tatildeo fiel
ao dever como a buacutessola o eacute ao poacutelo homens que
permaneccedilam firmes pelo que eacute reto ainda que caiam
os ceacuteusrdquo (extraiacutedo do livro Educaccedilatildeo p57 Ellen G
White)
VI
Aos meus pais Manoel e Nilza pelo
carinho e apoio inesgotaacuteveis
VII
EQUIPE Thais Prado Teixeira Faculdade de Medicina da BahiaUFBA Correio-e
pradothaisymailcom
Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo Faculdade de Medicina da
BahiaUFBA e
Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Complexo Hospitalar Universitaacuterio Professor
Edgard santosUFBA
INSTITUICcedilOtildeES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
1 Recursos proacuteprios
VIII
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus por conceder-me entendimento animo e disposiccedilatildeo para levar avante
este trabalho
Agrave minha professora orientadora Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Rego
por aceitar meu convite para me orientar e auxiliar nesta aacuterdua jornada pela
paciecircncia orientaccedilotildees sugestotildees e exemplo de profissional competente e
dedicada
Agrave professora Maria de Faacutetima Paim de Oliveira minha coorientadora por tatildeo
gentilmente aceitar coorientar e abraccedilar natildeo apenas este trabalho mas tambeacutem a
mim com sugestotildees preciosas e empenho
Aos membros da comissatildeo revisora desta monografia os professores Paulo
Afonso Batista Selma Lopes e Juliana Dumet pela disponibilidade e
contribuiccedilotildees com as quais cresci e amadureci
A todos os Professores que ao longo de minha jornada acadecircmica tem orientado
o meu processo de formaccedilatildeo natildeo apenas enquanto profissional mas tambeacutem
enquanto sujeito ativo numa sociedade em constante modificaccedilatildeo voltada agrave
eacutetica profissional e humanizaccedilatildeo
A todos os Pacientes Portadores de Psoriacutease cuja luta constante contra o
preconceito e o tratamento reducionista me motivaram a buscar compreender
melhor esta patologia e as suas manifestaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da pele
1
SUMAacuteRIO
IacuteNDICE DE FLUXOGRAMA E QUADROS 2
I RESUMO 3
II INTRODUCcedilAtildeO 4
III OBJETIVOS 6
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 7 IV1 Psoriacutease Aspectos gerais 7
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease 10
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease 11
V METODOLOGIA 14
VI RESULTADOS 17 VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos 17
VI2 Dados bibliomeacutetricos 20
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease 22
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease 26
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados 29
VII DISCUSSAtildeO 30
VIII CONCLUSOtildeES 35
IX ABSTRACT 36
X REFEREcircNCIAS IBLIOGRAacuteFICAS 37
XI ANEXOS 43 ANEXO I Artigos preacute-selecionados (apoacutes a leitura dos resumos) 43 ANEXO II Artigos excluiacutedos apoacutes leitura do trabalho na iacutentegra 46 ANEXO III Artigos selecionados em referencias secundaacuterias 48
2
IacuteNDICE DE FLUXOGRAMA E QUADROS
FLUXOGRAMA FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo 19
QUADROS QUADRO 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando
orientada pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado)
15
QUADRO 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
PUBMED
17
QUADRO 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
SciELO
18
QUADRO 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
LILACS
19
QUADRO 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionado 20
QUADRO 6 Criteacuterios para avaliccedilatildeo da qualidade metodoloacutegica dos artigos 21
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease 23
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease 29
3
I RESUMO
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS ASSOCIADAS Agrave PSORIacuteASE ndash
REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA DA LITERATURA Introduccedilatildeo A psoriacutease eacute uma
doenccedila inflamatoacuteria autoimune que acomete pele e articulaccedilotildees e que estaacute relacionada
a alteraccedilotildees geneacuteticas Apresenta um grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica Dentre
elas destaca-se a forma artropaacutetica classificada no grupo das espondiloartropatias ndash cuja
caracteriacutestica comum eacute a associaccedilatildeo com manifestaccedilotildees oculares Objetivo geral
Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou artrite psoriaacutesica Metodologia Tratou-se de
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura com busca nas bases de dados eletronicas
PUBMED SciELO e LILACS Foram incluiacutedos estudos que tratavam das
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as agrave
gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila que apresentaram texto completo
em formato eletrocircnico publicados em inglecircs portuguecircs ou espanhol independente do
ano de publicaccedilatildeo etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas abordadas Resultados Foram incluiacutedos 10 artigos O
sintoma oftalmoloacutegico com maior recorrecircncia foi a ceratoconjuntivite seca embora
tambeacutem tenham tido destaque a blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e alteraccedilotildees na
barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual No que diz respeito agrave
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease
um artigo identificou maior envolvimento ocular na forma seborriacutease reduccedilatildeo do
campo visual e aumento da sensibilidade da retina com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um
demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease
Conclusotildees Demonstra-se associaccedilatildeo entre psoriacutease e complicaccedilotildees oculares sendo
necessaacuterio uma abordagem interdisciplinar para estes pacientes envolvendo tambeacutem
avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica
Palavras-Chaves 1 Psoriacutease 2 Artrite psoriaacutesica 3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
4
II INTRODUCcedilAtildeO
A psoriacutease eacute uma doenccedila inflamatoacuteria da pele e articulaccedilotildees de origem
autoimune e etiologia desconhecida Sabe-se entretanto que estaacute relacionada a
alteraccedilotildees geneacuteticas e sua manifestaccedilatildeoexacerbaccedilatildeo associa-se a interaccedilatildeo com fatores
ambientais e comportamentais ndash sendo por isso considerada multifatorial Aleacutem disso
apresenta grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica1 e caracteriza-se por apresentar
curso crocircnico intermitente com periacuteodos de remissatildeo que podem durar de 1 a 54 anos2
Quanto agrave prevalecircncia da psoriacutease esta se apresenta como uma doenccedila comum
podendo ser considerada a dermatose mais frequente no mundo com uma distribuiccedilatildeo
global variando entre 02 a 48 No continente europeu ocorre numa meacutedia de 2 e
nos Estados Unidos esta prevalecircncia estaacute em torno de 22 a 26345
E em relaccedilatildeo agrave
Ameacuterica Latina natildeo existem estudos consistentes quanto a este aspecto3 Apesar disso
estima-se que no Brasil 1 da populaccedilatildeo seja acometida1
O surgimento das lesotildees pode acontecer em qualquer idade poreacutem os maiores
picos de prevalecircncia ocorrem antes dos 30 anos de idade ndash considerada do tipo 1 e apoacutes
os 50 anos de idade ndash psoriacutease tipo 267
Sendo que as primeiras manifestaccedilotildees tendem a
ocorrer entre os 15 e 30 anos de vida sem diferenccedilas de distribuiccedilatildeo quanto ao sexo
embora surja mais precocemente em mulheres32
Dentre as manifestaccedilotildees extracutacircneas da psoriacutease destaca-se a apresentaccedilatildeo
artropaacutetica da psoriacutease tambeacutem denominada pela reumatologia artrite psoriaacutesica uma
vez que pode ser encontra em 6 a 40 dos portadores de psoriacutease12
Esta eacute uma
inflamaccedilatildeo crocircnica das articulaccedilotildees sinoviais (matildeos e peacutes e mais raramente tornozelos
e joelhos) classificadas no grupo das espondiloartropatias De modo geral as lesotildees de
pele costumam surgir antes da artrite em 75 dos casos2 Sendo que o iniacutecio
simultacircneo da doenccedila cutacircneo-articular ocorre em 10 dos pacientes e a artrite precede
as lesotildees de pele nos outros 152
Uma caracteriacutestica comum presente no grupo das espondiloartropatias eacute a
associaccedilatildeo destas com manifestaccedilotildees oculares que podem aparecer como uveiacutetes e
conjuntivites Sendo que quando associadas agrave artrite psoriaacutesica as uveiacutetes podem ser
posteriores de curso prolongado e bilaterais8 Entretanto apesar desta conhecida
Antoni CE Psoriatic arthritis etiology and pathogenesis In Hochber MC Silman AJ Smolen JS
Weinblatt ME Weinsman MH Rheumatology 4 ed Philadelphia Elsevier 2008 apud 2
5
relaccedilatildeo poucos estudos avaliaram as patologias oftalmoloacutegicas que acompanham a
psoriacutease vulgar1
Um estudo realizado na Bahia por Oliveira et al9 cujo propoacutesito foi identificar
as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease demonstrou que
anormalidades oculares foram detectadas em 43 pacientes ndash de um nuacutemero total de 50
participantes do estudo Nesta pesquisa a alteraccedilatildeo mais frequentemente observada foi
a disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio (DGM) presente em 37 pacientes (74)
Atentando-se ao fato de que na populaccedilatildeo geral a prevalecircncia de DMG segundo este
mesmo estudo eacute de aproximadamente 35 sugere-se que haacute uma predisposiccedilatildeo maior
para a ocorrecircncia desta patologia neste pacientes Este poreacutem eacute o uacutenico trabalho
realizado no Brasil que registra a prevalecircncia de oftalmopatias em psoriaacutesicos1
Sendo assim considerando as informaccedilotildees supracitadas especialmente a
elevada prevalecircncia da psoriacutease e artrite psoriaacutesica bem como a evidente associaccedilatildeo
destas com as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas propotildee-se com este estudo revisar na
literatura publicada em revistas cientiacuteficas se haacute associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e pior prognoacutestico ou maior gravidade da
doenccedila Espera-se com esta revisatildeo agrupar a produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a esta
temaacutetica permitindo assim maior aprofundamento e sistematizaccedilatildeo do conhecimento
Neste intento levantou-se a seguinte questatildeo norteadora ldquoQual a associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou
prognoacutestico da psoriacuteaserdquo
6
III OBJETIVOS
GERAL Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a
ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou
artrite psoriaacutesica
ESPECIacuteFICO Identificar com base na literatura se existe associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutestico ou maior
gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica
7
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
IV1 Psoriacutease Aspectos gerais
A psoriacutease trata-se de uma inflamaccedilatildeo crocircnica da pele que acarreta uma
aceleraccedilatildeo do ciclo germinativo epideacutermico e o aumento das ceacutelulas em proliferaccedilatildeo
com um acentuado encurtamento do tempo de renovaccedilatildeo celular na regiatildeo de lesotildees10
Na epiderme normal a ceacutelula basal se divide uma vez a cada 13 dias e a maturaccedilatildeo e
destacamento de um novo queratinoacutecito demora 26 dias Diferentemente o ciclo celular
de um queratinoacutecito na placa psoriaacutetica eacute encurtado para um dia e meio e a maturaccedilatildeo e
fase de destacamento para quatro dias E mesmo na pele clinicamente normal do doente
com psoriacutease verifica-se a proliferaccedilatildeo aumentada da epiderme Estas condiccedilotildees
culminam em trecircs alteraccedilotildees principais diferenciaccedilatildeo anormal e hiperproliferaccedilatildeo de
queratinoacutecitos associada agrave infiltraccedilatildeo de componentes inflamatoacuterios6
A histopatologia da psoriacutease caracteriza-se inicialmente na derme por
vasodilataccedilatildeo com infiltrado perivascular alongamento das cristas epiteliais e
afinamento da porccedilatildeo suprapailar sendo que as papilas estatildeo alargadas e edemaciadas
Na epiderme observa-se infiltrado neutrofilico denominado microabcessos de Munro ndash
patognomocircnico de psoriacutease paraqueratose e desaparecimento da camada granulosa10
A atividade inflamatoacuteria das placas de psoriacutease se inicia em parte pela ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos T inicialmente TCD4+ na derme e posteriormente TCD8
+ na epiderme
mediante resposta Th1 com secreccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias especialmente
interleucinas 2 (IL-2) e interferon ɣ (IFN-ɣ) Queratinoacutecitos ativado e ceacutelulas dendriacuteticas
produzem outras citocinas especialmente fator de necrose tumoral ɑ (TNF- ɑ) que
ampliam os efeitos descritos104
Tambeacutem se observa infiltrado neutrofiacutelico e mastoacutecitos
ativados10
Clinicamente a psoriacutease se manifesta por lesotildees cutacircneas caracterizadas por
placas eritemato-escamosas bem delimitadas ocasionalmente pruriginosas em aacutereas de
traumas constantes na pele ndash cotovelos joelhos regiatildeo preacute-tibial couro cabeludo e
regiatildeo sacra Em 50 a 80 dos casos satildeo identificadas alteraccedilotildees ungueais
especialmente onicoacutelise e depressotildees cupuliformes Outros padrotildees cliacutenicos que a
psoriacutease pode apresentar satildeo psoriacutease invertida cujas lesotildees estatildeo localizadas em aacutereas
intertrigitosas seboriacutease quando ocorre em aacutereas soborreacuteicas psoriacutease em gotas
(gutata) caracterizada por pequenas paacutepulas eritemato-escamosas predominante no
8
tronco e raiz dos membros psoriacutease eritrodeacutermica quando haacute o acometimento de mais
de 90 da superfiacutecie corporal de caraacuteter subagudo ou crocircnico e comprometimento do
estado geral pustulosa generalizada ndash caracterizada por puacutestulas esteacutereis febre e
acometimento do estado geral ndash ou palmoplantar1
Acredita-se que na gecircnese da psoriacutease estejam presentes fatores geneacuteticos
imunoloacutegicos e ambientais interagem entre si ateacute culminar nas manifestaccedilotildees cliacutenicas
cutacircneas e articulares da doenccedila psoriaacutesica2 O principal gene identificado na psoriacutease se
encontra no cromossomo 6p21 e foi denominado PSORS 1 Estudos recentes tem
demonstrado um modo de heranccedila multifatorial para esta patologia implicando que
diversos genes com fatores desencadeantes para a expressatildeo da doenccedila10
Atualmente admite-se a ocorrecircncia de uma evidente agregaccedilatildeo familiar
demonstrada em estudos populacionais que chegaram a reconhecer ateacute 30 de doentes
referindo algum parente afetado Ainda neste sentido tem-se que a concordacircncia da
psoriacutease em gecircmeos monozigoacuteticos eacute de 65 a 70 e 15 a 20 em dizigoacuteticos A natildeo
ocorrecircncia de 100 entre gecircmeos monozigoacuteticos indica a contribuiccedilatildeo de fatores no
surgimento da doenccedila10
Tal predisposiccedilatildeo geneacutetica se daacute pela presenccedila de antiacutegenos leucocitaacuterios
humanos (HLA) tendo sido identificada associaccedilatildeo com diversos deles HLA-B13
HLA-B17 HLA-B37 HLA-Bw16 HLA-Bw57 HLA-DR7 e HLA-Cw6 ndash sendo no
entanto este uacuteltimo o mais importante Em populaccedilotildees caucasianas a presenccedila do
HLA-Cw6 confere um risco relativo de 13 vezes de se desenvolver psoriacutease e em
japoneses esse risco eacute de 25 vezes2 Tipos especiais de psoriacutease como a artrite
psoriaacutesica estatildeo associadas ao HLA B2710
Ainda considerando populaccedilotildees europeias o tipo 1 da psoriacutease normalmente
relacionado a antecedentes familiares apresenta relaccedilatildeo com o antiacutegeno de
histocompatibilidade HLA-Cw6 e tende a apresentar uma evoluccedilatildeo mais instaacutevel da
doenccedila Poreacutem natildeo haacute evidencias de que tal aplicaccedilatildeo seja vaacutelida para outros grupos
asiaacuteticos3 Esta forma juvenil da psoriacutease tambeacutem tem sido relacionada ao surgimento
mais precoce das lesotildees e acometimento de maiores extensotildees do corpo maior
acometimento das unhas e alta incidecircncia de psoriacutease gutata Pacientes com
desenvolvimento tardio (psoriacutease tipo 2) tem curso menos grave mais estaacutevel e com
maior incidecircncia de psoriacutease palmoplantar pustulosa1112
9
Quanto aos fatores ambientais implicados no desencadeamento ou exacerbaccedilatildeo
da psoriacutease considera-se o trauma cutacircneo ndash fenocircmeno isomoacuterfico de Koumlebner
(verificado em 38 ndash 76 dos pacientes) luz solar infecccedilotildees uso de drogas (liacutetio beta-
bloqueadores antinflamatoacuterios natildeo-hormonais) alcoolismo tabagismo distuacuterbios
endoacutecrinos e metaboacutelicos (por exemplo a obesidade) e estresse psicoloacutegico102
Para avaliar a gravidade das lesotildees de psoriacutease geralmente se utiliza o PASI
(Psoriasis Area and Severity Index ndash Iacutendice de Aacuterea e Gravidade da Psoriacutease) Trata-se
de um escore calculado com base nas caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila em funccedilatildeo das
aacutereas corporais acometidas (cabeccedila tronco membros superiores e membros inferiores)
Satildeo considerados em relaccedilatildeo ao eritema espessura descamaccedilatildeo das placas e agrave
superfiacutecie da aacuterea corporal acometida Para o eritema a espessura e a descamaccedilatildeo satildeo
atribuiacutedos valores de 0 a 4 - de acordo com a intensidade (0- ausente 1- leve 2-
moderado 3- intenso 4- muito intenso) e a superfiacutecie da aacuterea corporal acometida eacute
expressa em porcentagem (de 1 a 100) para o qual eacute dado um valor de 1 a 6 Dessa
forma o valor 1 significa menos de 10 da aacuterea acometida o 2 de 10-29 3 de 30-
49 4 de 50-69 5 de 70-89 6 de 90-100 O valor para o qual se admite a
psoriacutease como sendo grave apresenta algumas variaccedilotildees sendo que para alguns autores
o ponto de corte PASI ge 18 enquanto outros sugerem PASI ge 1213
Por se manifestar na pele observa-se que a psoriacutease eacute uma doenccedila
estigmatizante e que seus sintomas fiacutesicos satildeo fonte de estresse e de piora da qualidade
de vida e sauacutede do indiviacuteduo ndash uma vez que 76 dos pacientes sentem descamaccedilatildeo e
prurido a todo tempo Desta forma embora a psoriacutease natildeo afete a sobrevida dos
pacientes compreende-se o que o impacto desta patologia na vida dos seus portadores
tem se mostrado altamente relevante uma vez que estaacute relacionada agrave baixa
produtividade e isolamento social Sendo possiacutevel verificar depressatildeo e ideaccedilatildeo suicida
em 5 destes pacientes Aleacutem disso a presenccedila significativa de outras comorbidades
tambeacutem contribui para essa sensaccedilatildeo de desconforto psicossocial e tendecircncia ao
isolamento14122
Ante estas implicaccedilotildees diretas sobre a qualidade de vida do paciente portador de
psoriacutease tem se sugerido que a gravidade da doenccedila seja estabelecido considerando-se
juntamente com o PASI o DLQI (Iacutendice Dermatoloacutegico de Qualidade de Vida) Neste
sentido pacientes com um PASI gt 10 e um DLQI gt 15 jaacute seriam elegiacuteveis para o uso de
10
bioloacutegicos Para alguns autores no entanto um DLQI gt 10 - jaacute sugeriria doenccedila
moderadagrave na chamada regra dos dez (PASI gt 10 e DLQI gt 10)13
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease
Inuacutemeras desordens extracutacircneas associadas agrave psoriacutease tecircm contribuiacutedo cada
vez mais para a compreensatildeo de seu caraacuteter inflamatoacuterio multissitecircmico com
implicaccedilatildeo em diversas comorbidades15
Assim embora se manifeste principalmente na
pele a psoriacutease apresenta efeitos patoloacutegicos sistecircmicos As comorbidades associadas agrave
psoriacutease podem ser classificadas em emergentes (siacutendrome metaboacutelica doenccedilas
cardiovasculares doenccedila hepaacutetica gordurosa natildeo-alcoolica e aterosclerose) associadas
ao estilo de vida (tabagismo etilismo e ansiedade) e aos tratamentos da doenccedila
(dislipidemias nefrotoxicidade hipertensatildeo hepatotoxicidade melanoma) e claacutessicas
(artrite psoriaacutesica uveiacutete doenccedila inflamatoacuteria intestinal crocircnica e distuacuterbios
psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos)1
A razatildeo para a associaccedilatildeo ainda natildeo satildeo bem estabelecidas Poreacutem acredita-se
que fatores que possam contribuir para a elevada ocorrecircncia de comorbidades agrave psoriacutease
sejam os efeitos decorrentes da inflamaccedilatildeo crocircnica imuno-mediada fatores relacionados
ao estilo de vida e reaccedilotildees adversas agrave terapia sistecircmica16
Aleacutem disso doenccedilas
sistecircmicas vecircm sendo apontadas como comorbidades associadas agrave psoriacutease por
apresentarem uma interface inflamatoacuteria principalmente devido agrave accedilatildeo do TNF-ɑ17
Estas geralmente manifestam-se alguns anos apoacutes a expressatildeo da psoriacutease e
frequentemente satildeo vistas em pacientes com formas mais graves da doenccedila Algumas
dessas comorbidades apresentam em comum uma susceptibilidade num loci como no
caso da doenccedila de Crohn onde haacute mutaccedilatildeo do cromossomo 16q21 ou vaacuterios
cromossomos por exemplo no HLA-B27 como ocorre na artrite18
Dentre as formas claacutessicas de comorbidade em psoriacutease eacute a artrite psoriaacutesica
Inicialmente foi considerada uma variante da artrite reumatoacuteide poreacutem atualmente esta
jaacute eacute compreendida como uma entidade cliacutenica independente da artrite reumatoacuteide
devido agrave soronegatividade para o fator reumatoide Ela acomete igualmente homens e
mulheres Embora as estimativas sejam bem limitadas na populaccedilatildeo geral a desta
forma de apresentaccedilatildeo da psoriacutease eacute de aproximadamente 6 per 100000ano e a
prevalecircncia eacute cerca de 1 a 2 per 1000 19
E em pacientes com psoriacutease sua prevalecircncia
pode variar entre 4 a 3019
e 6 a 401 A histoacuteria de psoriacutease estaacute presente em 70 dos
pacientes com artrite19
11
Embora tenha inicio apoacutes o surgimento das lesotildees de pele a artrite pode ocorrer
como manifestaccedilatildeo inicial em aproximadamente 13 a 17 dos pacientes e as lesotildees de
pele em 15 dos acometidos pela artrite psoriaacutesica e as lesotildees de pele natildeo estatildeo
presentes Destaca-se que natildeo haacute relaccedilatildeo bem estabelecida entre a gravidade da doenccedila
de pele e e o envolvimento articular As caracteriacutesticas da psoriacutease que tecircm sido
fortemente associadas agrave artrite psoriaacutesica satildeo aquelas relacionadas agrave psoriacutease ungueal
Os pittings ungueais e onicoacutelise ocorrem em cerca de 80 a 90 dos pacientes com
artrite psoriaacutesica em contraste com uma prevalecircncia de 46 nos pacientes com psoriacutease
natildeo complicada pela artrite Aleacutem disso a gravidade do envolvimento das unhas tem
sido correlacionadas agrave maior gravidade tanto da doenccedila de pele quanto de articulaccedilotildees e
satildeo mais comuns naqueles com acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distais19
Na artrite psoriaacutesica observa-se presenccedila de sinais inflamatoacuterios com edema
eritema e calor da articulaccedilatildeo12
As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas dessa artropatia
satildeo a dor e rigidez articular sendo que a rigidez articular matinal por um periacuteodo de
aproximadamente 30 minutos ocorre em cerca de metade dos pacientes Esta rigidez se
acentua com a imobilidade prolongada e tende ao aliacutevio mediante a realizaccedilatildeo de
atividade fiacutesica Os padrotildees cliacutenicos mais graves da artrite psoriaacutesica satildeo aqueles onde
haacute acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distal oligoartrite de distribuiccedilatildeo
assimeacutetrica poliartrite simeacutetrica artrites mutilantes caracterizadas por deformidades
espondiloartropatia inlcuindo sacroilites e espondilites19
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease
As alteraccedilotildees oculares que ocorrem na psoriacutease podem decorrer por
acometimento direto pela placa psoriaacutetica ou por porcessos auto-imunes associados agrave
psoriacutease Entretanto a paacutelpebra e conjuntiva satildeo siacutetios primaacuterios de comprometimento
devido ao caraacuteter principalmente epitelial da doenccedila20
Sendo assim sintomas como blefarite conjuntivite xerose lesatildeo corneana e
uveiacutete podem ocorrer com elevada frequencia em pacientes com psoriacutease
Normalmente ocasionam desconforto descamaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de crostas nos ciacutelios
edema de paacutelpebras hiperemia ocular alteraccedilotildees visuais e placas psoriaacutesicas sobre as
paacutelpebras ou suas margens16
O envolvimento oftalmoloacutegico eacute mais comum em homens
e quase sempre eacute precedido pelos achados cutacircneos Ocorrendo com maior frequencia
durante periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila20
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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X ANEXOS
ANEXO I
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9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
V
ldquoA maior necessidade do mundo eacute a de homens mdash
homens que natildeo se comprem nem se vendam
homens que no iacutentimo da alma sejam verdadeiros e
honestos[] homens cuja consciecircncia seja tatildeo fiel
ao dever como a buacutessola o eacute ao poacutelo homens que
permaneccedilam firmes pelo que eacute reto ainda que caiam
os ceacuteusrdquo (extraiacutedo do livro Educaccedilatildeo p57 Ellen G
White)
VI
Aos meus pais Manoel e Nilza pelo
carinho e apoio inesgotaacuteveis
VII
EQUIPE Thais Prado Teixeira Faculdade de Medicina da BahiaUFBA Correio-e
pradothaisymailcom
Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo Faculdade de Medicina da
BahiaUFBA e
Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Complexo Hospitalar Universitaacuterio Professor
Edgard santosUFBA
INSTITUICcedilOtildeES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
1 Recursos proacuteprios
VIII
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus por conceder-me entendimento animo e disposiccedilatildeo para levar avante
este trabalho
Agrave minha professora orientadora Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Rego
por aceitar meu convite para me orientar e auxiliar nesta aacuterdua jornada pela
paciecircncia orientaccedilotildees sugestotildees e exemplo de profissional competente e
dedicada
Agrave professora Maria de Faacutetima Paim de Oliveira minha coorientadora por tatildeo
gentilmente aceitar coorientar e abraccedilar natildeo apenas este trabalho mas tambeacutem a
mim com sugestotildees preciosas e empenho
Aos membros da comissatildeo revisora desta monografia os professores Paulo
Afonso Batista Selma Lopes e Juliana Dumet pela disponibilidade e
contribuiccedilotildees com as quais cresci e amadureci
A todos os Professores que ao longo de minha jornada acadecircmica tem orientado
o meu processo de formaccedilatildeo natildeo apenas enquanto profissional mas tambeacutem
enquanto sujeito ativo numa sociedade em constante modificaccedilatildeo voltada agrave
eacutetica profissional e humanizaccedilatildeo
A todos os Pacientes Portadores de Psoriacutease cuja luta constante contra o
preconceito e o tratamento reducionista me motivaram a buscar compreender
melhor esta patologia e as suas manifestaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da pele
1
SUMAacuteRIO
IacuteNDICE DE FLUXOGRAMA E QUADROS 2
I RESUMO 3
II INTRODUCcedilAtildeO 4
III OBJETIVOS 6
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 7 IV1 Psoriacutease Aspectos gerais 7
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease 10
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease 11
V METODOLOGIA 14
VI RESULTADOS 17 VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos 17
VI2 Dados bibliomeacutetricos 20
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease 22
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease 26
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados 29
VII DISCUSSAtildeO 30
VIII CONCLUSOtildeES 35
IX ABSTRACT 36
X REFEREcircNCIAS IBLIOGRAacuteFICAS 37
XI ANEXOS 43 ANEXO I Artigos preacute-selecionados (apoacutes a leitura dos resumos) 43 ANEXO II Artigos excluiacutedos apoacutes leitura do trabalho na iacutentegra 46 ANEXO III Artigos selecionados em referencias secundaacuterias 48
2
IacuteNDICE DE FLUXOGRAMA E QUADROS
FLUXOGRAMA FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo 19
QUADROS QUADRO 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando
orientada pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado)
15
QUADRO 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
PUBMED
17
QUADRO 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
SciELO
18
QUADRO 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
LILACS
19
QUADRO 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionado 20
QUADRO 6 Criteacuterios para avaliccedilatildeo da qualidade metodoloacutegica dos artigos 21
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease 23
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease 29
3
I RESUMO
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS ASSOCIADAS Agrave PSORIacuteASE ndash
REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA DA LITERATURA Introduccedilatildeo A psoriacutease eacute uma
doenccedila inflamatoacuteria autoimune que acomete pele e articulaccedilotildees e que estaacute relacionada
a alteraccedilotildees geneacuteticas Apresenta um grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica Dentre
elas destaca-se a forma artropaacutetica classificada no grupo das espondiloartropatias ndash cuja
caracteriacutestica comum eacute a associaccedilatildeo com manifestaccedilotildees oculares Objetivo geral
Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou artrite psoriaacutesica Metodologia Tratou-se de
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura com busca nas bases de dados eletronicas
PUBMED SciELO e LILACS Foram incluiacutedos estudos que tratavam das
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as agrave
gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila que apresentaram texto completo
em formato eletrocircnico publicados em inglecircs portuguecircs ou espanhol independente do
ano de publicaccedilatildeo etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas abordadas Resultados Foram incluiacutedos 10 artigos O
sintoma oftalmoloacutegico com maior recorrecircncia foi a ceratoconjuntivite seca embora
tambeacutem tenham tido destaque a blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e alteraccedilotildees na
barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual No que diz respeito agrave
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease
um artigo identificou maior envolvimento ocular na forma seborriacutease reduccedilatildeo do
campo visual e aumento da sensibilidade da retina com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um
demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease
Conclusotildees Demonstra-se associaccedilatildeo entre psoriacutease e complicaccedilotildees oculares sendo
necessaacuterio uma abordagem interdisciplinar para estes pacientes envolvendo tambeacutem
avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica
Palavras-Chaves 1 Psoriacutease 2 Artrite psoriaacutesica 3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
4
II INTRODUCcedilAtildeO
A psoriacutease eacute uma doenccedila inflamatoacuteria da pele e articulaccedilotildees de origem
autoimune e etiologia desconhecida Sabe-se entretanto que estaacute relacionada a
alteraccedilotildees geneacuteticas e sua manifestaccedilatildeoexacerbaccedilatildeo associa-se a interaccedilatildeo com fatores
ambientais e comportamentais ndash sendo por isso considerada multifatorial Aleacutem disso
apresenta grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica1 e caracteriza-se por apresentar
curso crocircnico intermitente com periacuteodos de remissatildeo que podem durar de 1 a 54 anos2
Quanto agrave prevalecircncia da psoriacutease esta se apresenta como uma doenccedila comum
podendo ser considerada a dermatose mais frequente no mundo com uma distribuiccedilatildeo
global variando entre 02 a 48 No continente europeu ocorre numa meacutedia de 2 e
nos Estados Unidos esta prevalecircncia estaacute em torno de 22 a 26345
E em relaccedilatildeo agrave
Ameacuterica Latina natildeo existem estudos consistentes quanto a este aspecto3 Apesar disso
estima-se que no Brasil 1 da populaccedilatildeo seja acometida1
O surgimento das lesotildees pode acontecer em qualquer idade poreacutem os maiores
picos de prevalecircncia ocorrem antes dos 30 anos de idade ndash considerada do tipo 1 e apoacutes
os 50 anos de idade ndash psoriacutease tipo 267
Sendo que as primeiras manifestaccedilotildees tendem a
ocorrer entre os 15 e 30 anos de vida sem diferenccedilas de distribuiccedilatildeo quanto ao sexo
embora surja mais precocemente em mulheres32
Dentre as manifestaccedilotildees extracutacircneas da psoriacutease destaca-se a apresentaccedilatildeo
artropaacutetica da psoriacutease tambeacutem denominada pela reumatologia artrite psoriaacutesica uma
vez que pode ser encontra em 6 a 40 dos portadores de psoriacutease12
Esta eacute uma
inflamaccedilatildeo crocircnica das articulaccedilotildees sinoviais (matildeos e peacutes e mais raramente tornozelos
e joelhos) classificadas no grupo das espondiloartropatias De modo geral as lesotildees de
pele costumam surgir antes da artrite em 75 dos casos2 Sendo que o iniacutecio
simultacircneo da doenccedila cutacircneo-articular ocorre em 10 dos pacientes e a artrite precede
as lesotildees de pele nos outros 152
Uma caracteriacutestica comum presente no grupo das espondiloartropatias eacute a
associaccedilatildeo destas com manifestaccedilotildees oculares que podem aparecer como uveiacutetes e
conjuntivites Sendo que quando associadas agrave artrite psoriaacutesica as uveiacutetes podem ser
posteriores de curso prolongado e bilaterais8 Entretanto apesar desta conhecida
Antoni CE Psoriatic arthritis etiology and pathogenesis In Hochber MC Silman AJ Smolen JS
Weinblatt ME Weinsman MH Rheumatology 4 ed Philadelphia Elsevier 2008 apud 2
5
relaccedilatildeo poucos estudos avaliaram as patologias oftalmoloacutegicas que acompanham a
psoriacutease vulgar1
Um estudo realizado na Bahia por Oliveira et al9 cujo propoacutesito foi identificar
as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease demonstrou que
anormalidades oculares foram detectadas em 43 pacientes ndash de um nuacutemero total de 50
participantes do estudo Nesta pesquisa a alteraccedilatildeo mais frequentemente observada foi
a disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio (DGM) presente em 37 pacientes (74)
Atentando-se ao fato de que na populaccedilatildeo geral a prevalecircncia de DMG segundo este
mesmo estudo eacute de aproximadamente 35 sugere-se que haacute uma predisposiccedilatildeo maior
para a ocorrecircncia desta patologia neste pacientes Este poreacutem eacute o uacutenico trabalho
realizado no Brasil que registra a prevalecircncia de oftalmopatias em psoriaacutesicos1
Sendo assim considerando as informaccedilotildees supracitadas especialmente a
elevada prevalecircncia da psoriacutease e artrite psoriaacutesica bem como a evidente associaccedilatildeo
destas com as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas propotildee-se com este estudo revisar na
literatura publicada em revistas cientiacuteficas se haacute associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e pior prognoacutestico ou maior gravidade da
doenccedila Espera-se com esta revisatildeo agrupar a produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a esta
temaacutetica permitindo assim maior aprofundamento e sistematizaccedilatildeo do conhecimento
Neste intento levantou-se a seguinte questatildeo norteadora ldquoQual a associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou
prognoacutestico da psoriacuteaserdquo
6
III OBJETIVOS
GERAL Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a
ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou
artrite psoriaacutesica
ESPECIacuteFICO Identificar com base na literatura se existe associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutestico ou maior
gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica
7
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
IV1 Psoriacutease Aspectos gerais
A psoriacutease trata-se de uma inflamaccedilatildeo crocircnica da pele que acarreta uma
aceleraccedilatildeo do ciclo germinativo epideacutermico e o aumento das ceacutelulas em proliferaccedilatildeo
com um acentuado encurtamento do tempo de renovaccedilatildeo celular na regiatildeo de lesotildees10
Na epiderme normal a ceacutelula basal se divide uma vez a cada 13 dias e a maturaccedilatildeo e
destacamento de um novo queratinoacutecito demora 26 dias Diferentemente o ciclo celular
de um queratinoacutecito na placa psoriaacutetica eacute encurtado para um dia e meio e a maturaccedilatildeo e
fase de destacamento para quatro dias E mesmo na pele clinicamente normal do doente
com psoriacutease verifica-se a proliferaccedilatildeo aumentada da epiderme Estas condiccedilotildees
culminam em trecircs alteraccedilotildees principais diferenciaccedilatildeo anormal e hiperproliferaccedilatildeo de
queratinoacutecitos associada agrave infiltraccedilatildeo de componentes inflamatoacuterios6
A histopatologia da psoriacutease caracteriza-se inicialmente na derme por
vasodilataccedilatildeo com infiltrado perivascular alongamento das cristas epiteliais e
afinamento da porccedilatildeo suprapailar sendo que as papilas estatildeo alargadas e edemaciadas
Na epiderme observa-se infiltrado neutrofilico denominado microabcessos de Munro ndash
patognomocircnico de psoriacutease paraqueratose e desaparecimento da camada granulosa10
A atividade inflamatoacuteria das placas de psoriacutease se inicia em parte pela ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos T inicialmente TCD4+ na derme e posteriormente TCD8
+ na epiderme
mediante resposta Th1 com secreccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias especialmente
interleucinas 2 (IL-2) e interferon ɣ (IFN-ɣ) Queratinoacutecitos ativado e ceacutelulas dendriacuteticas
produzem outras citocinas especialmente fator de necrose tumoral ɑ (TNF- ɑ) que
ampliam os efeitos descritos104
Tambeacutem se observa infiltrado neutrofiacutelico e mastoacutecitos
ativados10
Clinicamente a psoriacutease se manifesta por lesotildees cutacircneas caracterizadas por
placas eritemato-escamosas bem delimitadas ocasionalmente pruriginosas em aacutereas de
traumas constantes na pele ndash cotovelos joelhos regiatildeo preacute-tibial couro cabeludo e
regiatildeo sacra Em 50 a 80 dos casos satildeo identificadas alteraccedilotildees ungueais
especialmente onicoacutelise e depressotildees cupuliformes Outros padrotildees cliacutenicos que a
psoriacutease pode apresentar satildeo psoriacutease invertida cujas lesotildees estatildeo localizadas em aacutereas
intertrigitosas seboriacutease quando ocorre em aacutereas soborreacuteicas psoriacutease em gotas
(gutata) caracterizada por pequenas paacutepulas eritemato-escamosas predominante no
8
tronco e raiz dos membros psoriacutease eritrodeacutermica quando haacute o acometimento de mais
de 90 da superfiacutecie corporal de caraacuteter subagudo ou crocircnico e comprometimento do
estado geral pustulosa generalizada ndash caracterizada por puacutestulas esteacutereis febre e
acometimento do estado geral ndash ou palmoplantar1
Acredita-se que na gecircnese da psoriacutease estejam presentes fatores geneacuteticos
imunoloacutegicos e ambientais interagem entre si ateacute culminar nas manifestaccedilotildees cliacutenicas
cutacircneas e articulares da doenccedila psoriaacutesica2 O principal gene identificado na psoriacutease se
encontra no cromossomo 6p21 e foi denominado PSORS 1 Estudos recentes tem
demonstrado um modo de heranccedila multifatorial para esta patologia implicando que
diversos genes com fatores desencadeantes para a expressatildeo da doenccedila10
Atualmente admite-se a ocorrecircncia de uma evidente agregaccedilatildeo familiar
demonstrada em estudos populacionais que chegaram a reconhecer ateacute 30 de doentes
referindo algum parente afetado Ainda neste sentido tem-se que a concordacircncia da
psoriacutease em gecircmeos monozigoacuteticos eacute de 65 a 70 e 15 a 20 em dizigoacuteticos A natildeo
ocorrecircncia de 100 entre gecircmeos monozigoacuteticos indica a contribuiccedilatildeo de fatores no
surgimento da doenccedila10
Tal predisposiccedilatildeo geneacutetica se daacute pela presenccedila de antiacutegenos leucocitaacuterios
humanos (HLA) tendo sido identificada associaccedilatildeo com diversos deles HLA-B13
HLA-B17 HLA-B37 HLA-Bw16 HLA-Bw57 HLA-DR7 e HLA-Cw6 ndash sendo no
entanto este uacuteltimo o mais importante Em populaccedilotildees caucasianas a presenccedila do
HLA-Cw6 confere um risco relativo de 13 vezes de se desenvolver psoriacutease e em
japoneses esse risco eacute de 25 vezes2 Tipos especiais de psoriacutease como a artrite
psoriaacutesica estatildeo associadas ao HLA B2710
Ainda considerando populaccedilotildees europeias o tipo 1 da psoriacutease normalmente
relacionado a antecedentes familiares apresenta relaccedilatildeo com o antiacutegeno de
histocompatibilidade HLA-Cw6 e tende a apresentar uma evoluccedilatildeo mais instaacutevel da
doenccedila Poreacutem natildeo haacute evidencias de que tal aplicaccedilatildeo seja vaacutelida para outros grupos
asiaacuteticos3 Esta forma juvenil da psoriacutease tambeacutem tem sido relacionada ao surgimento
mais precoce das lesotildees e acometimento de maiores extensotildees do corpo maior
acometimento das unhas e alta incidecircncia de psoriacutease gutata Pacientes com
desenvolvimento tardio (psoriacutease tipo 2) tem curso menos grave mais estaacutevel e com
maior incidecircncia de psoriacutease palmoplantar pustulosa1112
9
Quanto aos fatores ambientais implicados no desencadeamento ou exacerbaccedilatildeo
da psoriacutease considera-se o trauma cutacircneo ndash fenocircmeno isomoacuterfico de Koumlebner
(verificado em 38 ndash 76 dos pacientes) luz solar infecccedilotildees uso de drogas (liacutetio beta-
bloqueadores antinflamatoacuterios natildeo-hormonais) alcoolismo tabagismo distuacuterbios
endoacutecrinos e metaboacutelicos (por exemplo a obesidade) e estresse psicoloacutegico102
Para avaliar a gravidade das lesotildees de psoriacutease geralmente se utiliza o PASI
(Psoriasis Area and Severity Index ndash Iacutendice de Aacuterea e Gravidade da Psoriacutease) Trata-se
de um escore calculado com base nas caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila em funccedilatildeo das
aacutereas corporais acometidas (cabeccedila tronco membros superiores e membros inferiores)
Satildeo considerados em relaccedilatildeo ao eritema espessura descamaccedilatildeo das placas e agrave
superfiacutecie da aacuterea corporal acometida Para o eritema a espessura e a descamaccedilatildeo satildeo
atribuiacutedos valores de 0 a 4 - de acordo com a intensidade (0- ausente 1- leve 2-
moderado 3- intenso 4- muito intenso) e a superfiacutecie da aacuterea corporal acometida eacute
expressa em porcentagem (de 1 a 100) para o qual eacute dado um valor de 1 a 6 Dessa
forma o valor 1 significa menos de 10 da aacuterea acometida o 2 de 10-29 3 de 30-
49 4 de 50-69 5 de 70-89 6 de 90-100 O valor para o qual se admite a
psoriacutease como sendo grave apresenta algumas variaccedilotildees sendo que para alguns autores
o ponto de corte PASI ge 18 enquanto outros sugerem PASI ge 1213
Por se manifestar na pele observa-se que a psoriacutease eacute uma doenccedila
estigmatizante e que seus sintomas fiacutesicos satildeo fonte de estresse e de piora da qualidade
de vida e sauacutede do indiviacuteduo ndash uma vez que 76 dos pacientes sentem descamaccedilatildeo e
prurido a todo tempo Desta forma embora a psoriacutease natildeo afete a sobrevida dos
pacientes compreende-se o que o impacto desta patologia na vida dos seus portadores
tem se mostrado altamente relevante uma vez que estaacute relacionada agrave baixa
produtividade e isolamento social Sendo possiacutevel verificar depressatildeo e ideaccedilatildeo suicida
em 5 destes pacientes Aleacutem disso a presenccedila significativa de outras comorbidades
tambeacutem contribui para essa sensaccedilatildeo de desconforto psicossocial e tendecircncia ao
isolamento14122
Ante estas implicaccedilotildees diretas sobre a qualidade de vida do paciente portador de
psoriacutease tem se sugerido que a gravidade da doenccedila seja estabelecido considerando-se
juntamente com o PASI o DLQI (Iacutendice Dermatoloacutegico de Qualidade de Vida) Neste
sentido pacientes com um PASI gt 10 e um DLQI gt 15 jaacute seriam elegiacuteveis para o uso de
10
bioloacutegicos Para alguns autores no entanto um DLQI gt 10 - jaacute sugeriria doenccedila
moderadagrave na chamada regra dos dez (PASI gt 10 e DLQI gt 10)13
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease
Inuacutemeras desordens extracutacircneas associadas agrave psoriacutease tecircm contribuiacutedo cada
vez mais para a compreensatildeo de seu caraacuteter inflamatoacuterio multissitecircmico com
implicaccedilatildeo em diversas comorbidades15
Assim embora se manifeste principalmente na
pele a psoriacutease apresenta efeitos patoloacutegicos sistecircmicos As comorbidades associadas agrave
psoriacutease podem ser classificadas em emergentes (siacutendrome metaboacutelica doenccedilas
cardiovasculares doenccedila hepaacutetica gordurosa natildeo-alcoolica e aterosclerose) associadas
ao estilo de vida (tabagismo etilismo e ansiedade) e aos tratamentos da doenccedila
(dislipidemias nefrotoxicidade hipertensatildeo hepatotoxicidade melanoma) e claacutessicas
(artrite psoriaacutesica uveiacutete doenccedila inflamatoacuteria intestinal crocircnica e distuacuterbios
psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos)1
A razatildeo para a associaccedilatildeo ainda natildeo satildeo bem estabelecidas Poreacutem acredita-se
que fatores que possam contribuir para a elevada ocorrecircncia de comorbidades agrave psoriacutease
sejam os efeitos decorrentes da inflamaccedilatildeo crocircnica imuno-mediada fatores relacionados
ao estilo de vida e reaccedilotildees adversas agrave terapia sistecircmica16
Aleacutem disso doenccedilas
sistecircmicas vecircm sendo apontadas como comorbidades associadas agrave psoriacutease por
apresentarem uma interface inflamatoacuteria principalmente devido agrave accedilatildeo do TNF-ɑ17
Estas geralmente manifestam-se alguns anos apoacutes a expressatildeo da psoriacutease e
frequentemente satildeo vistas em pacientes com formas mais graves da doenccedila Algumas
dessas comorbidades apresentam em comum uma susceptibilidade num loci como no
caso da doenccedila de Crohn onde haacute mutaccedilatildeo do cromossomo 16q21 ou vaacuterios
cromossomos por exemplo no HLA-B27 como ocorre na artrite18
Dentre as formas claacutessicas de comorbidade em psoriacutease eacute a artrite psoriaacutesica
Inicialmente foi considerada uma variante da artrite reumatoacuteide poreacutem atualmente esta
jaacute eacute compreendida como uma entidade cliacutenica independente da artrite reumatoacuteide
devido agrave soronegatividade para o fator reumatoide Ela acomete igualmente homens e
mulheres Embora as estimativas sejam bem limitadas na populaccedilatildeo geral a desta
forma de apresentaccedilatildeo da psoriacutease eacute de aproximadamente 6 per 100000ano e a
prevalecircncia eacute cerca de 1 a 2 per 1000 19
E em pacientes com psoriacutease sua prevalecircncia
pode variar entre 4 a 3019
e 6 a 401 A histoacuteria de psoriacutease estaacute presente em 70 dos
pacientes com artrite19
11
Embora tenha inicio apoacutes o surgimento das lesotildees de pele a artrite pode ocorrer
como manifestaccedilatildeo inicial em aproximadamente 13 a 17 dos pacientes e as lesotildees de
pele em 15 dos acometidos pela artrite psoriaacutesica e as lesotildees de pele natildeo estatildeo
presentes Destaca-se que natildeo haacute relaccedilatildeo bem estabelecida entre a gravidade da doenccedila
de pele e e o envolvimento articular As caracteriacutesticas da psoriacutease que tecircm sido
fortemente associadas agrave artrite psoriaacutesica satildeo aquelas relacionadas agrave psoriacutease ungueal
Os pittings ungueais e onicoacutelise ocorrem em cerca de 80 a 90 dos pacientes com
artrite psoriaacutesica em contraste com uma prevalecircncia de 46 nos pacientes com psoriacutease
natildeo complicada pela artrite Aleacutem disso a gravidade do envolvimento das unhas tem
sido correlacionadas agrave maior gravidade tanto da doenccedila de pele quanto de articulaccedilotildees e
satildeo mais comuns naqueles com acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distais19
Na artrite psoriaacutesica observa-se presenccedila de sinais inflamatoacuterios com edema
eritema e calor da articulaccedilatildeo12
As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas dessa artropatia
satildeo a dor e rigidez articular sendo que a rigidez articular matinal por um periacuteodo de
aproximadamente 30 minutos ocorre em cerca de metade dos pacientes Esta rigidez se
acentua com a imobilidade prolongada e tende ao aliacutevio mediante a realizaccedilatildeo de
atividade fiacutesica Os padrotildees cliacutenicos mais graves da artrite psoriaacutesica satildeo aqueles onde
haacute acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distal oligoartrite de distribuiccedilatildeo
assimeacutetrica poliartrite simeacutetrica artrites mutilantes caracterizadas por deformidades
espondiloartropatia inlcuindo sacroilites e espondilites19
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease
As alteraccedilotildees oculares que ocorrem na psoriacutease podem decorrer por
acometimento direto pela placa psoriaacutetica ou por porcessos auto-imunes associados agrave
psoriacutease Entretanto a paacutelpebra e conjuntiva satildeo siacutetios primaacuterios de comprometimento
devido ao caraacuteter principalmente epitelial da doenccedila20
Sendo assim sintomas como blefarite conjuntivite xerose lesatildeo corneana e
uveiacutete podem ocorrer com elevada frequencia em pacientes com psoriacutease
Normalmente ocasionam desconforto descamaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de crostas nos ciacutelios
edema de paacutelpebras hiperemia ocular alteraccedilotildees visuais e placas psoriaacutesicas sobre as
paacutelpebras ou suas margens16
O envolvimento oftalmoloacutegico eacute mais comum em homens
e quase sempre eacute precedido pelos achados cutacircneos Ocorrendo com maior frequencia
durante periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila20
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
VI
Aos meus pais Manoel e Nilza pelo
carinho e apoio inesgotaacuteveis
VII
EQUIPE Thais Prado Teixeira Faculdade de Medicina da BahiaUFBA Correio-e
pradothaisymailcom
Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo Faculdade de Medicina da
BahiaUFBA e
Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Complexo Hospitalar Universitaacuterio Professor
Edgard santosUFBA
INSTITUICcedilOtildeES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
1 Recursos proacuteprios
VIII
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus por conceder-me entendimento animo e disposiccedilatildeo para levar avante
este trabalho
Agrave minha professora orientadora Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Rego
por aceitar meu convite para me orientar e auxiliar nesta aacuterdua jornada pela
paciecircncia orientaccedilotildees sugestotildees e exemplo de profissional competente e
dedicada
Agrave professora Maria de Faacutetima Paim de Oliveira minha coorientadora por tatildeo
gentilmente aceitar coorientar e abraccedilar natildeo apenas este trabalho mas tambeacutem a
mim com sugestotildees preciosas e empenho
Aos membros da comissatildeo revisora desta monografia os professores Paulo
Afonso Batista Selma Lopes e Juliana Dumet pela disponibilidade e
contribuiccedilotildees com as quais cresci e amadureci
A todos os Professores que ao longo de minha jornada acadecircmica tem orientado
o meu processo de formaccedilatildeo natildeo apenas enquanto profissional mas tambeacutem
enquanto sujeito ativo numa sociedade em constante modificaccedilatildeo voltada agrave
eacutetica profissional e humanizaccedilatildeo
A todos os Pacientes Portadores de Psoriacutease cuja luta constante contra o
preconceito e o tratamento reducionista me motivaram a buscar compreender
melhor esta patologia e as suas manifestaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da pele
1
SUMAacuteRIO
IacuteNDICE DE FLUXOGRAMA E QUADROS 2
I RESUMO 3
II INTRODUCcedilAtildeO 4
III OBJETIVOS 6
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 7 IV1 Psoriacutease Aspectos gerais 7
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease 10
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease 11
V METODOLOGIA 14
VI RESULTADOS 17 VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos 17
VI2 Dados bibliomeacutetricos 20
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease 22
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease 26
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados 29
VII DISCUSSAtildeO 30
VIII CONCLUSOtildeES 35
IX ABSTRACT 36
X REFEREcircNCIAS IBLIOGRAacuteFICAS 37
XI ANEXOS 43 ANEXO I Artigos preacute-selecionados (apoacutes a leitura dos resumos) 43 ANEXO II Artigos excluiacutedos apoacutes leitura do trabalho na iacutentegra 46 ANEXO III Artigos selecionados em referencias secundaacuterias 48
2
IacuteNDICE DE FLUXOGRAMA E QUADROS
FLUXOGRAMA FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo 19
QUADROS QUADRO 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando
orientada pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado)
15
QUADRO 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
PUBMED
17
QUADRO 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
SciELO
18
QUADRO 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
LILACS
19
QUADRO 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionado 20
QUADRO 6 Criteacuterios para avaliccedilatildeo da qualidade metodoloacutegica dos artigos 21
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease 23
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease 29
3
I RESUMO
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS ASSOCIADAS Agrave PSORIacuteASE ndash
REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA DA LITERATURA Introduccedilatildeo A psoriacutease eacute uma
doenccedila inflamatoacuteria autoimune que acomete pele e articulaccedilotildees e que estaacute relacionada
a alteraccedilotildees geneacuteticas Apresenta um grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica Dentre
elas destaca-se a forma artropaacutetica classificada no grupo das espondiloartropatias ndash cuja
caracteriacutestica comum eacute a associaccedilatildeo com manifestaccedilotildees oculares Objetivo geral
Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou artrite psoriaacutesica Metodologia Tratou-se de
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura com busca nas bases de dados eletronicas
PUBMED SciELO e LILACS Foram incluiacutedos estudos que tratavam das
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as agrave
gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila que apresentaram texto completo
em formato eletrocircnico publicados em inglecircs portuguecircs ou espanhol independente do
ano de publicaccedilatildeo etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas abordadas Resultados Foram incluiacutedos 10 artigos O
sintoma oftalmoloacutegico com maior recorrecircncia foi a ceratoconjuntivite seca embora
tambeacutem tenham tido destaque a blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e alteraccedilotildees na
barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual No que diz respeito agrave
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease
um artigo identificou maior envolvimento ocular na forma seborriacutease reduccedilatildeo do
campo visual e aumento da sensibilidade da retina com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um
demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease
Conclusotildees Demonstra-se associaccedilatildeo entre psoriacutease e complicaccedilotildees oculares sendo
necessaacuterio uma abordagem interdisciplinar para estes pacientes envolvendo tambeacutem
avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica
Palavras-Chaves 1 Psoriacutease 2 Artrite psoriaacutesica 3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
4
II INTRODUCcedilAtildeO
A psoriacutease eacute uma doenccedila inflamatoacuteria da pele e articulaccedilotildees de origem
autoimune e etiologia desconhecida Sabe-se entretanto que estaacute relacionada a
alteraccedilotildees geneacuteticas e sua manifestaccedilatildeoexacerbaccedilatildeo associa-se a interaccedilatildeo com fatores
ambientais e comportamentais ndash sendo por isso considerada multifatorial Aleacutem disso
apresenta grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica1 e caracteriza-se por apresentar
curso crocircnico intermitente com periacuteodos de remissatildeo que podem durar de 1 a 54 anos2
Quanto agrave prevalecircncia da psoriacutease esta se apresenta como uma doenccedila comum
podendo ser considerada a dermatose mais frequente no mundo com uma distribuiccedilatildeo
global variando entre 02 a 48 No continente europeu ocorre numa meacutedia de 2 e
nos Estados Unidos esta prevalecircncia estaacute em torno de 22 a 26345
E em relaccedilatildeo agrave
Ameacuterica Latina natildeo existem estudos consistentes quanto a este aspecto3 Apesar disso
estima-se que no Brasil 1 da populaccedilatildeo seja acometida1
O surgimento das lesotildees pode acontecer em qualquer idade poreacutem os maiores
picos de prevalecircncia ocorrem antes dos 30 anos de idade ndash considerada do tipo 1 e apoacutes
os 50 anos de idade ndash psoriacutease tipo 267
Sendo que as primeiras manifestaccedilotildees tendem a
ocorrer entre os 15 e 30 anos de vida sem diferenccedilas de distribuiccedilatildeo quanto ao sexo
embora surja mais precocemente em mulheres32
Dentre as manifestaccedilotildees extracutacircneas da psoriacutease destaca-se a apresentaccedilatildeo
artropaacutetica da psoriacutease tambeacutem denominada pela reumatologia artrite psoriaacutesica uma
vez que pode ser encontra em 6 a 40 dos portadores de psoriacutease12
Esta eacute uma
inflamaccedilatildeo crocircnica das articulaccedilotildees sinoviais (matildeos e peacutes e mais raramente tornozelos
e joelhos) classificadas no grupo das espondiloartropatias De modo geral as lesotildees de
pele costumam surgir antes da artrite em 75 dos casos2 Sendo que o iniacutecio
simultacircneo da doenccedila cutacircneo-articular ocorre em 10 dos pacientes e a artrite precede
as lesotildees de pele nos outros 152
Uma caracteriacutestica comum presente no grupo das espondiloartropatias eacute a
associaccedilatildeo destas com manifestaccedilotildees oculares que podem aparecer como uveiacutetes e
conjuntivites Sendo que quando associadas agrave artrite psoriaacutesica as uveiacutetes podem ser
posteriores de curso prolongado e bilaterais8 Entretanto apesar desta conhecida
Antoni CE Psoriatic arthritis etiology and pathogenesis In Hochber MC Silman AJ Smolen JS
Weinblatt ME Weinsman MH Rheumatology 4 ed Philadelphia Elsevier 2008 apud 2
5
relaccedilatildeo poucos estudos avaliaram as patologias oftalmoloacutegicas que acompanham a
psoriacutease vulgar1
Um estudo realizado na Bahia por Oliveira et al9 cujo propoacutesito foi identificar
as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease demonstrou que
anormalidades oculares foram detectadas em 43 pacientes ndash de um nuacutemero total de 50
participantes do estudo Nesta pesquisa a alteraccedilatildeo mais frequentemente observada foi
a disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio (DGM) presente em 37 pacientes (74)
Atentando-se ao fato de que na populaccedilatildeo geral a prevalecircncia de DMG segundo este
mesmo estudo eacute de aproximadamente 35 sugere-se que haacute uma predisposiccedilatildeo maior
para a ocorrecircncia desta patologia neste pacientes Este poreacutem eacute o uacutenico trabalho
realizado no Brasil que registra a prevalecircncia de oftalmopatias em psoriaacutesicos1
Sendo assim considerando as informaccedilotildees supracitadas especialmente a
elevada prevalecircncia da psoriacutease e artrite psoriaacutesica bem como a evidente associaccedilatildeo
destas com as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas propotildee-se com este estudo revisar na
literatura publicada em revistas cientiacuteficas se haacute associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e pior prognoacutestico ou maior gravidade da
doenccedila Espera-se com esta revisatildeo agrupar a produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a esta
temaacutetica permitindo assim maior aprofundamento e sistematizaccedilatildeo do conhecimento
Neste intento levantou-se a seguinte questatildeo norteadora ldquoQual a associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou
prognoacutestico da psoriacuteaserdquo
6
III OBJETIVOS
GERAL Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a
ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou
artrite psoriaacutesica
ESPECIacuteFICO Identificar com base na literatura se existe associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutestico ou maior
gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica
7
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
IV1 Psoriacutease Aspectos gerais
A psoriacutease trata-se de uma inflamaccedilatildeo crocircnica da pele que acarreta uma
aceleraccedilatildeo do ciclo germinativo epideacutermico e o aumento das ceacutelulas em proliferaccedilatildeo
com um acentuado encurtamento do tempo de renovaccedilatildeo celular na regiatildeo de lesotildees10
Na epiderme normal a ceacutelula basal se divide uma vez a cada 13 dias e a maturaccedilatildeo e
destacamento de um novo queratinoacutecito demora 26 dias Diferentemente o ciclo celular
de um queratinoacutecito na placa psoriaacutetica eacute encurtado para um dia e meio e a maturaccedilatildeo e
fase de destacamento para quatro dias E mesmo na pele clinicamente normal do doente
com psoriacutease verifica-se a proliferaccedilatildeo aumentada da epiderme Estas condiccedilotildees
culminam em trecircs alteraccedilotildees principais diferenciaccedilatildeo anormal e hiperproliferaccedilatildeo de
queratinoacutecitos associada agrave infiltraccedilatildeo de componentes inflamatoacuterios6
A histopatologia da psoriacutease caracteriza-se inicialmente na derme por
vasodilataccedilatildeo com infiltrado perivascular alongamento das cristas epiteliais e
afinamento da porccedilatildeo suprapailar sendo que as papilas estatildeo alargadas e edemaciadas
Na epiderme observa-se infiltrado neutrofilico denominado microabcessos de Munro ndash
patognomocircnico de psoriacutease paraqueratose e desaparecimento da camada granulosa10
A atividade inflamatoacuteria das placas de psoriacutease se inicia em parte pela ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos T inicialmente TCD4+ na derme e posteriormente TCD8
+ na epiderme
mediante resposta Th1 com secreccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias especialmente
interleucinas 2 (IL-2) e interferon ɣ (IFN-ɣ) Queratinoacutecitos ativado e ceacutelulas dendriacuteticas
produzem outras citocinas especialmente fator de necrose tumoral ɑ (TNF- ɑ) que
ampliam os efeitos descritos104
Tambeacutem se observa infiltrado neutrofiacutelico e mastoacutecitos
ativados10
Clinicamente a psoriacutease se manifesta por lesotildees cutacircneas caracterizadas por
placas eritemato-escamosas bem delimitadas ocasionalmente pruriginosas em aacutereas de
traumas constantes na pele ndash cotovelos joelhos regiatildeo preacute-tibial couro cabeludo e
regiatildeo sacra Em 50 a 80 dos casos satildeo identificadas alteraccedilotildees ungueais
especialmente onicoacutelise e depressotildees cupuliformes Outros padrotildees cliacutenicos que a
psoriacutease pode apresentar satildeo psoriacutease invertida cujas lesotildees estatildeo localizadas em aacutereas
intertrigitosas seboriacutease quando ocorre em aacutereas soborreacuteicas psoriacutease em gotas
(gutata) caracterizada por pequenas paacutepulas eritemato-escamosas predominante no
8
tronco e raiz dos membros psoriacutease eritrodeacutermica quando haacute o acometimento de mais
de 90 da superfiacutecie corporal de caraacuteter subagudo ou crocircnico e comprometimento do
estado geral pustulosa generalizada ndash caracterizada por puacutestulas esteacutereis febre e
acometimento do estado geral ndash ou palmoplantar1
Acredita-se que na gecircnese da psoriacutease estejam presentes fatores geneacuteticos
imunoloacutegicos e ambientais interagem entre si ateacute culminar nas manifestaccedilotildees cliacutenicas
cutacircneas e articulares da doenccedila psoriaacutesica2 O principal gene identificado na psoriacutease se
encontra no cromossomo 6p21 e foi denominado PSORS 1 Estudos recentes tem
demonstrado um modo de heranccedila multifatorial para esta patologia implicando que
diversos genes com fatores desencadeantes para a expressatildeo da doenccedila10
Atualmente admite-se a ocorrecircncia de uma evidente agregaccedilatildeo familiar
demonstrada em estudos populacionais que chegaram a reconhecer ateacute 30 de doentes
referindo algum parente afetado Ainda neste sentido tem-se que a concordacircncia da
psoriacutease em gecircmeos monozigoacuteticos eacute de 65 a 70 e 15 a 20 em dizigoacuteticos A natildeo
ocorrecircncia de 100 entre gecircmeos monozigoacuteticos indica a contribuiccedilatildeo de fatores no
surgimento da doenccedila10
Tal predisposiccedilatildeo geneacutetica se daacute pela presenccedila de antiacutegenos leucocitaacuterios
humanos (HLA) tendo sido identificada associaccedilatildeo com diversos deles HLA-B13
HLA-B17 HLA-B37 HLA-Bw16 HLA-Bw57 HLA-DR7 e HLA-Cw6 ndash sendo no
entanto este uacuteltimo o mais importante Em populaccedilotildees caucasianas a presenccedila do
HLA-Cw6 confere um risco relativo de 13 vezes de se desenvolver psoriacutease e em
japoneses esse risco eacute de 25 vezes2 Tipos especiais de psoriacutease como a artrite
psoriaacutesica estatildeo associadas ao HLA B2710
Ainda considerando populaccedilotildees europeias o tipo 1 da psoriacutease normalmente
relacionado a antecedentes familiares apresenta relaccedilatildeo com o antiacutegeno de
histocompatibilidade HLA-Cw6 e tende a apresentar uma evoluccedilatildeo mais instaacutevel da
doenccedila Poreacutem natildeo haacute evidencias de que tal aplicaccedilatildeo seja vaacutelida para outros grupos
asiaacuteticos3 Esta forma juvenil da psoriacutease tambeacutem tem sido relacionada ao surgimento
mais precoce das lesotildees e acometimento de maiores extensotildees do corpo maior
acometimento das unhas e alta incidecircncia de psoriacutease gutata Pacientes com
desenvolvimento tardio (psoriacutease tipo 2) tem curso menos grave mais estaacutevel e com
maior incidecircncia de psoriacutease palmoplantar pustulosa1112
9
Quanto aos fatores ambientais implicados no desencadeamento ou exacerbaccedilatildeo
da psoriacutease considera-se o trauma cutacircneo ndash fenocircmeno isomoacuterfico de Koumlebner
(verificado em 38 ndash 76 dos pacientes) luz solar infecccedilotildees uso de drogas (liacutetio beta-
bloqueadores antinflamatoacuterios natildeo-hormonais) alcoolismo tabagismo distuacuterbios
endoacutecrinos e metaboacutelicos (por exemplo a obesidade) e estresse psicoloacutegico102
Para avaliar a gravidade das lesotildees de psoriacutease geralmente se utiliza o PASI
(Psoriasis Area and Severity Index ndash Iacutendice de Aacuterea e Gravidade da Psoriacutease) Trata-se
de um escore calculado com base nas caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila em funccedilatildeo das
aacutereas corporais acometidas (cabeccedila tronco membros superiores e membros inferiores)
Satildeo considerados em relaccedilatildeo ao eritema espessura descamaccedilatildeo das placas e agrave
superfiacutecie da aacuterea corporal acometida Para o eritema a espessura e a descamaccedilatildeo satildeo
atribuiacutedos valores de 0 a 4 - de acordo com a intensidade (0- ausente 1- leve 2-
moderado 3- intenso 4- muito intenso) e a superfiacutecie da aacuterea corporal acometida eacute
expressa em porcentagem (de 1 a 100) para o qual eacute dado um valor de 1 a 6 Dessa
forma o valor 1 significa menos de 10 da aacuterea acometida o 2 de 10-29 3 de 30-
49 4 de 50-69 5 de 70-89 6 de 90-100 O valor para o qual se admite a
psoriacutease como sendo grave apresenta algumas variaccedilotildees sendo que para alguns autores
o ponto de corte PASI ge 18 enquanto outros sugerem PASI ge 1213
Por se manifestar na pele observa-se que a psoriacutease eacute uma doenccedila
estigmatizante e que seus sintomas fiacutesicos satildeo fonte de estresse e de piora da qualidade
de vida e sauacutede do indiviacuteduo ndash uma vez que 76 dos pacientes sentem descamaccedilatildeo e
prurido a todo tempo Desta forma embora a psoriacutease natildeo afete a sobrevida dos
pacientes compreende-se o que o impacto desta patologia na vida dos seus portadores
tem se mostrado altamente relevante uma vez que estaacute relacionada agrave baixa
produtividade e isolamento social Sendo possiacutevel verificar depressatildeo e ideaccedilatildeo suicida
em 5 destes pacientes Aleacutem disso a presenccedila significativa de outras comorbidades
tambeacutem contribui para essa sensaccedilatildeo de desconforto psicossocial e tendecircncia ao
isolamento14122
Ante estas implicaccedilotildees diretas sobre a qualidade de vida do paciente portador de
psoriacutease tem se sugerido que a gravidade da doenccedila seja estabelecido considerando-se
juntamente com o PASI o DLQI (Iacutendice Dermatoloacutegico de Qualidade de Vida) Neste
sentido pacientes com um PASI gt 10 e um DLQI gt 15 jaacute seriam elegiacuteveis para o uso de
10
bioloacutegicos Para alguns autores no entanto um DLQI gt 10 - jaacute sugeriria doenccedila
moderadagrave na chamada regra dos dez (PASI gt 10 e DLQI gt 10)13
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease
Inuacutemeras desordens extracutacircneas associadas agrave psoriacutease tecircm contribuiacutedo cada
vez mais para a compreensatildeo de seu caraacuteter inflamatoacuterio multissitecircmico com
implicaccedilatildeo em diversas comorbidades15
Assim embora se manifeste principalmente na
pele a psoriacutease apresenta efeitos patoloacutegicos sistecircmicos As comorbidades associadas agrave
psoriacutease podem ser classificadas em emergentes (siacutendrome metaboacutelica doenccedilas
cardiovasculares doenccedila hepaacutetica gordurosa natildeo-alcoolica e aterosclerose) associadas
ao estilo de vida (tabagismo etilismo e ansiedade) e aos tratamentos da doenccedila
(dislipidemias nefrotoxicidade hipertensatildeo hepatotoxicidade melanoma) e claacutessicas
(artrite psoriaacutesica uveiacutete doenccedila inflamatoacuteria intestinal crocircnica e distuacuterbios
psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos)1
A razatildeo para a associaccedilatildeo ainda natildeo satildeo bem estabelecidas Poreacutem acredita-se
que fatores que possam contribuir para a elevada ocorrecircncia de comorbidades agrave psoriacutease
sejam os efeitos decorrentes da inflamaccedilatildeo crocircnica imuno-mediada fatores relacionados
ao estilo de vida e reaccedilotildees adversas agrave terapia sistecircmica16
Aleacutem disso doenccedilas
sistecircmicas vecircm sendo apontadas como comorbidades associadas agrave psoriacutease por
apresentarem uma interface inflamatoacuteria principalmente devido agrave accedilatildeo do TNF-ɑ17
Estas geralmente manifestam-se alguns anos apoacutes a expressatildeo da psoriacutease e
frequentemente satildeo vistas em pacientes com formas mais graves da doenccedila Algumas
dessas comorbidades apresentam em comum uma susceptibilidade num loci como no
caso da doenccedila de Crohn onde haacute mutaccedilatildeo do cromossomo 16q21 ou vaacuterios
cromossomos por exemplo no HLA-B27 como ocorre na artrite18
Dentre as formas claacutessicas de comorbidade em psoriacutease eacute a artrite psoriaacutesica
Inicialmente foi considerada uma variante da artrite reumatoacuteide poreacutem atualmente esta
jaacute eacute compreendida como uma entidade cliacutenica independente da artrite reumatoacuteide
devido agrave soronegatividade para o fator reumatoide Ela acomete igualmente homens e
mulheres Embora as estimativas sejam bem limitadas na populaccedilatildeo geral a desta
forma de apresentaccedilatildeo da psoriacutease eacute de aproximadamente 6 per 100000ano e a
prevalecircncia eacute cerca de 1 a 2 per 1000 19
E em pacientes com psoriacutease sua prevalecircncia
pode variar entre 4 a 3019
e 6 a 401 A histoacuteria de psoriacutease estaacute presente em 70 dos
pacientes com artrite19
11
Embora tenha inicio apoacutes o surgimento das lesotildees de pele a artrite pode ocorrer
como manifestaccedilatildeo inicial em aproximadamente 13 a 17 dos pacientes e as lesotildees de
pele em 15 dos acometidos pela artrite psoriaacutesica e as lesotildees de pele natildeo estatildeo
presentes Destaca-se que natildeo haacute relaccedilatildeo bem estabelecida entre a gravidade da doenccedila
de pele e e o envolvimento articular As caracteriacutesticas da psoriacutease que tecircm sido
fortemente associadas agrave artrite psoriaacutesica satildeo aquelas relacionadas agrave psoriacutease ungueal
Os pittings ungueais e onicoacutelise ocorrem em cerca de 80 a 90 dos pacientes com
artrite psoriaacutesica em contraste com uma prevalecircncia de 46 nos pacientes com psoriacutease
natildeo complicada pela artrite Aleacutem disso a gravidade do envolvimento das unhas tem
sido correlacionadas agrave maior gravidade tanto da doenccedila de pele quanto de articulaccedilotildees e
satildeo mais comuns naqueles com acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distais19
Na artrite psoriaacutesica observa-se presenccedila de sinais inflamatoacuterios com edema
eritema e calor da articulaccedilatildeo12
As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas dessa artropatia
satildeo a dor e rigidez articular sendo que a rigidez articular matinal por um periacuteodo de
aproximadamente 30 minutos ocorre em cerca de metade dos pacientes Esta rigidez se
acentua com a imobilidade prolongada e tende ao aliacutevio mediante a realizaccedilatildeo de
atividade fiacutesica Os padrotildees cliacutenicos mais graves da artrite psoriaacutesica satildeo aqueles onde
haacute acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distal oligoartrite de distribuiccedilatildeo
assimeacutetrica poliartrite simeacutetrica artrites mutilantes caracterizadas por deformidades
espondiloartropatia inlcuindo sacroilites e espondilites19
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease
As alteraccedilotildees oculares que ocorrem na psoriacutease podem decorrer por
acometimento direto pela placa psoriaacutetica ou por porcessos auto-imunes associados agrave
psoriacutease Entretanto a paacutelpebra e conjuntiva satildeo siacutetios primaacuterios de comprometimento
devido ao caraacuteter principalmente epitelial da doenccedila20
Sendo assim sintomas como blefarite conjuntivite xerose lesatildeo corneana e
uveiacutete podem ocorrer com elevada frequencia em pacientes com psoriacutease
Normalmente ocasionam desconforto descamaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de crostas nos ciacutelios
edema de paacutelpebras hiperemia ocular alteraccedilotildees visuais e placas psoriaacutesicas sobre as
paacutelpebras ou suas margens16
O envolvimento oftalmoloacutegico eacute mais comum em homens
e quase sempre eacute precedido pelos achados cutacircneos Ocorrendo com maior frequencia
durante periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila20
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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X ANEXOS
ANEXO I
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other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
VII
EQUIPE Thais Prado Teixeira Faculdade de Medicina da BahiaUFBA Correio-e
pradothaisymailcom
Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Recircgo Faculdade de Medicina da
BahiaUFBA e
Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Complexo Hospitalar Universitaacuterio Professor
Edgard santosUFBA
INSTITUICcedilOtildeES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
1 Recursos proacuteprios
VIII
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus por conceder-me entendimento animo e disposiccedilatildeo para levar avante
este trabalho
Agrave minha professora orientadora Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Rego
por aceitar meu convite para me orientar e auxiliar nesta aacuterdua jornada pela
paciecircncia orientaccedilotildees sugestotildees e exemplo de profissional competente e
dedicada
Agrave professora Maria de Faacutetima Paim de Oliveira minha coorientadora por tatildeo
gentilmente aceitar coorientar e abraccedilar natildeo apenas este trabalho mas tambeacutem a
mim com sugestotildees preciosas e empenho
Aos membros da comissatildeo revisora desta monografia os professores Paulo
Afonso Batista Selma Lopes e Juliana Dumet pela disponibilidade e
contribuiccedilotildees com as quais cresci e amadureci
A todos os Professores que ao longo de minha jornada acadecircmica tem orientado
o meu processo de formaccedilatildeo natildeo apenas enquanto profissional mas tambeacutem
enquanto sujeito ativo numa sociedade em constante modificaccedilatildeo voltada agrave
eacutetica profissional e humanizaccedilatildeo
A todos os Pacientes Portadores de Psoriacutease cuja luta constante contra o
preconceito e o tratamento reducionista me motivaram a buscar compreender
melhor esta patologia e as suas manifestaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da pele
1
SUMAacuteRIO
IacuteNDICE DE FLUXOGRAMA E QUADROS 2
I RESUMO 3
II INTRODUCcedilAtildeO 4
III OBJETIVOS 6
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 7 IV1 Psoriacutease Aspectos gerais 7
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease 10
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease 11
V METODOLOGIA 14
VI RESULTADOS 17 VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos 17
VI2 Dados bibliomeacutetricos 20
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease 22
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease 26
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados 29
VII DISCUSSAtildeO 30
VIII CONCLUSOtildeES 35
IX ABSTRACT 36
X REFEREcircNCIAS IBLIOGRAacuteFICAS 37
XI ANEXOS 43 ANEXO I Artigos preacute-selecionados (apoacutes a leitura dos resumos) 43 ANEXO II Artigos excluiacutedos apoacutes leitura do trabalho na iacutentegra 46 ANEXO III Artigos selecionados em referencias secundaacuterias 48
2
IacuteNDICE DE FLUXOGRAMA E QUADROS
FLUXOGRAMA FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo 19
QUADROS QUADRO 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando
orientada pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado)
15
QUADRO 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
PUBMED
17
QUADRO 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
SciELO
18
QUADRO 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
LILACS
19
QUADRO 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionado 20
QUADRO 6 Criteacuterios para avaliccedilatildeo da qualidade metodoloacutegica dos artigos 21
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease 23
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease 29
3
I RESUMO
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS ASSOCIADAS Agrave PSORIacuteASE ndash
REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA DA LITERATURA Introduccedilatildeo A psoriacutease eacute uma
doenccedila inflamatoacuteria autoimune que acomete pele e articulaccedilotildees e que estaacute relacionada
a alteraccedilotildees geneacuteticas Apresenta um grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica Dentre
elas destaca-se a forma artropaacutetica classificada no grupo das espondiloartropatias ndash cuja
caracteriacutestica comum eacute a associaccedilatildeo com manifestaccedilotildees oculares Objetivo geral
Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou artrite psoriaacutesica Metodologia Tratou-se de
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura com busca nas bases de dados eletronicas
PUBMED SciELO e LILACS Foram incluiacutedos estudos que tratavam das
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as agrave
gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila que apresentaram texto completo
em formato eletrocircnico publicados em inglecircs portuguecircs ou espanhol independente do
ano de publicaccedilatildeo etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas abordadas Resultados Foram incluiacutedos 10 artigos O
sintoma oftalmoloacutegico com maior recorrecircncia foi a ceratoconjuntivite seca embora
tambeacutem tenham tido destaque a blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e alteraccedilotildees na
barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual No que diz respeito agrave
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease
um artigo identificou maior envolvimento ocular na forma seborriacutease reduccedilatildeo do
campo visual e aumento da sensibilidade da retina com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um
demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease
Conclusotildees Demonstra-se associaccedilatildeo entre psoriacutease e complicaccedilotildees oculares sendo
necessaacuterio uma abordagem interdisciplinar para estes pacientes envolvendo tambeacutem
avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica
Palavras-Chaves 1 Psoriacutease 2 Artrite psoriaacutesica 3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
4
II INTRODUCcedilAtildeO
A psoriacutease eacute uma doenccedila inflamatoacuteria da pele e articulaccedilotildees de origem
autoimune e etiologia desconhecida Sabe-se entretanto que estaacute relacionada a
alteraccedilotildees geneacuteticas e sua manifestaccedilatildeoexacerbaccedilatildeo associa-se a interaccedilatildeo com fatores
ambientais e comportamentais ndash sendo por isso considerada multifatorial Aleacutem disso
apresenta grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica1 e caracteriza-se por apresentar
curso crocircnico intermitente com periacuteodos de remissatildeo que podem durar de 1 a 54 anos2
Quanto agrave prevalecircncia da psoriacutease esta se apresenta como uma doenccedila comum
podendo ser considerada a dermatose mais frequente no mundo com uma distribuiccedilatildeo
global variando entre 02 a 48 No continente europeu ocorre numa meacutedia de 2 e
nos Estados Unidos esta prevalecircncia estaacute em torno de 22 a 26345
E em relaccedilatildeo agrave
Ameacuterica Latina natildeo existem estudos consistentes quanto a este aspecto3 Apesar disso
estima-se que no Brasil 1 da populaccedilatildeo seja acometida1
O surgimento das lesotildees pode acontecer em qualquer idade poreacutem os maiores
picos de prevalecircncia ocorrem antes dos 30 anos de idade ndash considerada do tipo 1 e apoacutes
os 50 anos de idade ndash psoriacutease tipo 267
Sendo que as primeiras manifestaccedilotildees tendem a
ocorrer entre os 15 e 30 anos de vida sem diferenccedilas de distribuiccedilatildeo quanto ao sexo
embora surja mais precocemente em mulheres32
Dentre as manifestaccedilotildees extracutacircneas da psoriacutease destaca-se a apresentaccedilatildeo
artropaacutetica da psoriacutease tambeacutem denominada pela reumatologia artrite psoriaacutesica uma
vez que pode ser encontra em 6 a 40 dos portadores de psoriacutease12
Esta eacute uma
inflamaccedilatildeo crocircnica das articulaccedilotildees sinoviais (matildeos e peacutes e mais raramente tornozelos
e joelhos) classificadas no grupo das espondiloartropatias De modo geral as lesotildees de
pele costumam surgir antes da artrite em 75 dos casos2 Sendo que o iniacutecio
simultacircneo da doenccedila cutacircneo-articular ocorre em 10 dos pacientes e a artrite precede
as lesotildees de pele nos outros 152
Uma caracteriacutestica comum presente no grupo das espondiloartropatias eacute a
associaccedilatildeo destas com manifestaccedilotildees oculares que podem aparecer como uveiacutetes e
conjuntivites Sendo que quando associadas agrave artrite psoriaacutesica as uveiacutetes podem ser
posteriores de curso prolongado e bilaterais8 Entretanto apesar desta conhecida
Antoni CE Psoriatic arthritis etiology and pathogenesis In Hochber MC Silman AJ Smolen JS
Weinblatt ME Weinsman MH Rheumatology 4 ed Philadelphia Elsevier 2008 apud 2
5
relaccedilatildeo poucos estudos avaliaram as patologias oftalmoloacutegicas que acompanham a
psoriacutease vulgar1
Um estudo realizado na Bahia por Oliveira et al9 cujo propoacutesito foi identificar
as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease demonstrou que
anormalidades oculares foram detectadas em 43 pacientes ndash de um nuacutemero total de 50
participantes do estudo Nesta pesquisa a alteraccedilatildeo mais frequentemente observada foi
a disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio (DGM) presente em 37 pacientes (74)
Atentando-se ao fato de que na populaccedilatildeo geral a prevalecircncia de DMG segundo este
mesmo estudo eacute de aproximadamente 35 sugere-se que haacute uma predisposiccedilatildeo maior
para a ocorrecircncia desta patologia neste pacientes Este poreacutem eacute o uacutenico trabalho
realizado no Brasil que registra a prevalecircncia de oftalmopatias em psoriaacutesicos1
Sendo assim considerando as informaccedilotildees supracitadas especialmente a
elevada prevalecircncia da psoriacutease e artrite psoriaacutesica bem como a evidente associaccedilatildeo
destas com as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas propotildee-se com este estudo revisar na
literatura publicada em revistas cientiacuteficas se haacute associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e pior prognoacutestico ou maior gravidade da
doenccedila Espera-se com esta revisatildeo agrupar a produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a esta
temaacutetica permitindo assim maior aprofundamento e sistematizaccedilatildeo do conhecimento
Neste intento levantou-se a seguinte questatildeo norteadora ldquoQual a associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou
prognoacutestico da psoriacuteaserdquo
6
III OBJETIVOS
GERAL Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a
ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou
artrite psoriaacutesica
ESPECIacuteFICO Identificar com base na literatura se existe associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutestico ou maior
gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica
7
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
IV1 Psoriacutease Aspectos gerais
A psoriacutease trata-se de uma inflamaccedilatildeo crocircnica da pele que acarreta uma
aceleraccedilatildeo do ciclo germinativo epideacutermico e o aumento das ceacutelulas em proliferaccedilatildeo
com um acentuado encurtamento do tempo de renovaccedilatildeo celular na regiatildeo de lesotildees10
Na epiderme normal a ceacutelula basal se divide uma vez a cada 13 dias e a maturaccedilatildeo e
destacamento de um novo queratinoacutecito demora 26 dias Diferentemente o ciclo celular
de um queratinoacutecito na placa psoriaacutetica eacute encurtado para um dia e meio e a maturaccedilatildeo e
fase de destacamento para quatro dias E mesmo na pele clinicamente normal do doente
com psoriacutease verifica-se a proliferaccedilatildeo aumentada da epiderme Estas condiccedilotildees
culminam em trecircs alteraccedilotildees principais diferenciaccedilatildeo anormal e hiperproliferaccedilatildeo de
queratinoacutecitos associada agrave infiltraccedilatildeo de componentes inflamatoacuterios6
A histopatologia da psoriacutease caracteriza-se inicialmente na derme por
vasodilataccedilatildeo com infiltrado perivascular alongamento das cristas epiteliais e
afinamento da porccedilatildeo suprapailar sendo que as papilas estatildeo alargadas e edemaciadas
Na epiderme observa-se infiltrado neutrofilico denominado microabcessos de Munro ndash
patognomocircnico de psoriacutease paraqueratose e desaparecimento da camada granulosa10
A atividade inflamatoacuteria das placas de psoriacutease se inicia em parte pela ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos T inicialmente TCD4+ na derme e posteriormente TCD8
+ na epiderme
mediante resposta Th1 com secreccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias especialmente
interleucinas 2 (IL-2) e interferon ɣ (IFN-ɣ) Queratinoacutecitos ativado e ceacutelulas dendriacuteticas
produzem outras citocinas especialmente fator de necrose tumoral ɑ (TNF- ɑ) que
ampliam os efeitos descritos104
Tambeacutem se observa infiltrado neutrofiacutelico e mastoacutecitos
ativados10
Clinicamente a psoriacutease se manifesta por lesotildees cutacircneas caracterizadas por
placas eritemato-escamosas bem delimitadas ocasionalmente pruriginosas em aacutereas de
traumas constantes na pele ndash cotovelos joelhos regiatildeo preacute-tibial couro cabeludo e
regiatildeo sacra Em 50 a 80 dos casos satildeo identificadas alteraccedilotildees ungueais
especialmente onicoacutelise e depressotildees cupuliformes Outros padrotildees cliacutenicos que a
psoriacutease pode apresentar satildeo psoriacutease invertida cujas lesotildees estatildeo localizadas em aacutereas
intertrigitosas seboriacutease quando ocorre em aacutereas soborreacuteicas psoriacutease em gotas
(gutata) caracterizada por pequenas paacutepulas eritemato-escamosas predominante no
8
tronco e raiz dos membros psoriacutease eritrodeacutermica quando haacute o acometimento de mais
de 90 da superfiacutecie corporal de caraacuteter subagudo ou crocircnico e comprometimento do
estado geral pustulosa generalizada ndash caracterizada por puacutestulas esteacutereis febre e
acometimento do estado geral ndash ou palmoplantar1
Acredita-se que na gecircnese da psoriacutease estejam presentes fatores geneacuteticos
imunoloacutegicos e ambientais interagem entre si ateacute culminar nas manifestaccedilotildees cliacutenicas
cutacircneas e articulares da doenccedila psoriaacutesica2 O principal gene identificado na psoriacutease se
encontra no cromossomo 6p21 e foi denominado PSORS 1 Estudos recentes tem
demonstrado um modo de heranccedila multifatorial para esta patologia implicando que
diversos genes com fatores desencadeantes para a expressatildeo da doenccedila10
Atualmente admite-se a ocorrecircncia de uma evidente agregaccedilatildeo familiar
demonstrada em estudos populacionais que chegaram a reconhecer ateacute 30 de doentes
referindo algum parente afetado Ainda neste sentido tem-se que a concordacircncia da
psoriacutease em gecircmeos monozigoacuteticos eacute de 65 a 70 e 15 a 20 em dizigoacuteticos A natildeo
ocorrecircncia de 100 entre gecircmeos monozigoacuteticos indica a contribuiccedilatildeo de fatores no
surgimento da doenccedila10
Tal predisposiccedilatildeo geneacutetica se daacute pela presenccedila de antiacutegenos leucocitaacuterios
humanos (HLA) tendo sido identificada associaccedilatildeo com diversos deles HLA-B13
HLA-B17 HLA-B37 HLA-Bw16 HLA-Bw57 HLA-DR7 e HLA-Cw6 ndash sendo no
entanto este uacuteltimo o mais importante Em populaccedilotildees caucasianas a presenccedila do
HLA-Cw6 confere um risco relativo de 13 vezes de se desenvolver psoriacutease e em
japoneses esse risco eacute de 25 vezes2 Tipos especiais de psoriacutease como a artrite
psoriaacutesica estatildeo associadas ao HLA B2710
Ainda considerando populaccedilotildees europeias o tipo 1 da psoriacutease normalmente
relacionado a antecedentes familiares apresenta relaccedilatildeo com o antiacutegeno de
histocompatibilidade HLA-Cw6 e tende a apresentar uma evoluccedilatildeo mais instaacutevel da
doenccedila Poreacutem natildeo haacute evidencias de que tal aplicaccedilatildeo seja vaacutelida para outros grupos
asiaacuteticos3 Esta forma juvenil da psoriacutease tambeacutem tem sido relacionada ao surgimento
mais precoce das lesotildees e acometimento de maiores extensotildees do corpo maior
acometimento das unhas e alta incidecircncia de psoriacutease gutata Pacientes com
desenvolvimento tardio (psoriacutease tipo 2) tem curso menos grave mais estaacutevel e com
maior incidecircncia de psoriacutease palmoplantar pustulosa1112
9
Quanto aos fatores ambientais implicados no desencadeamento ou exacerbaccedilatildeo
da psoriacutease considera-se o trauma cutacircneo ndash fenocircmeno isomoacuterfico de Koumlebner
(verificado em 38 ndash 76 dos pacientes) luz solar infecccedilotildees uso de drogas (liacutetio beta-
bloqueadores antinflamatoacuterios natildeo-hormonais) alcoolismo tabagismo distuacuterbios
endoacutecrinos e metaboacutelicos (por exemplo a obesidade) e estresse psicoloacutegico102
Para avaliar a gravidade das lesotildees de psoriacutease geralmente se utiliza o PASI
(Psoriasis Area and Severity Index ndash Iacutendice de Aacuterea e Gravidade da Psoriacutease) Trata-se
de um escore calculado com base nas caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila em funccedilatildeo das
aacutereas corporais acometidas (cabeccedila tronco membros superiores e membros inferiores)
Satildeo considerados em relaccedilatildeo ao eritema espessura descamaccedilatildeo das placas e agrave
superfiacutecie da aacuterea corporal acometida Para o eritema a espessura e a descamaccedilatildeo satildeo
atribuiacutedos valores de 0 a 4 - de acordo com a intensidade (0- ausente 1- leve 2-
moderado 3- intenso 4- muito intenso) e a superfiacutecie da aacuterea corporal acometida eacute
expressa em porcentagem (de 1 a 100) para o qual eacute dado um valor de 1 a 6 Dessa
forma o valor 1 significa menos de 10 da aacuterea acometida o 2 de 10-29 3 de 30-
49 4 de 50-69 5 de 70-89 6 de 90-100 O valor para o qual se admite a
psoriacutease como sendo grave apresenta algumas variaccedilotildees sendo que para alguns autores
o ponto de corte PASI ge 18 enquanto outros sugerem PASI ge 1213
Por se manifestar na pele observa-se que a psoriacutease eacute uma doenccedila
estigmatizante e que seus sintomas fiacutesicos satildeo fonte de estresse e de piora da qualidade
de vida e sauacutede do indiviacuteduo ndash uma vez que 76 dos pacientes sentem descamaccedilatildeo e
prurido a todo tempo Desta forma embora a psoriacutease natildeo afete a sobrevida dos
pacientes compreende-se o que o impacto desta patologia na vida dos seus portadores
tem se mostrado altamente relevante uma vez que estaacute relacionada agrave baixa
produtividade e isolamento social Sendo possiacutevel verificar depressatildeo e ideaccedilatildeo suicida
em 5 destes pacientes Aleacutem disso a presenccedila significativa de outras comorbidades
tambeacutem contribui para essa sensaccedilatildeo de desconforto psicossocial e tendecircncia ao
isolamento14122
Ante estas implicaccedilotildees diretas sobre a qualidade de vida do paciente portador de
psoriacutease tem se sugerido que a gravidade da doenccedila seja estabelecido considerando-se
juntamente com o PASI o DLQI (Iacutendice Dermatoloacutegico de Qualidade de Vida) Neste
sentido pacientes com um PASI gt 10 e um DLQI gt 15 jaacute seriam elegiacuteveis para o uso de
10
bioloacutegicos Para alguns autores no entanto um DLQI gt 10 - jaacute sugeriria doenccedila
moderadagrave na chamada regra dos dez (PASI gt 10 e DLQI gt 10)13
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease
Inuacutemeras desordens extracutacircneas associadas agrave psoriacutease tecircm contribuiacutedo cada
vez mais para a compreensatildeo de seu caraacuteter inflamatoacuterio multissitecircmico com
implicaccedilatildeo em diversas comorbidades15
Assim embora se manifeste principalmente na
pele a psoriacutease apresenta efeitos patoloacutegicos sistecircmicos As comorbidades associadas agrave
psoriacutease podem ser classificadas em emergentes (siacutendrome metaboacutelica doenccedilas
cardiovasculares doenccedila hepaacutetica gordurosa natildeo-alcoolica e aterosclerose) associadas
ao estilo de vida (tabagismo etilismo e ansiedade) e aos tratamentos da doenccedila
(dislipidemias nefrotoxicidade hipertensatildeo hepatotoxicidade melanoma) e claacutessicas
(artrite psoriaacutesica uveiacutete doenccedila inflamatoacuteria intestinal crocircnica e distuacuterbios
psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos)1
A razatildeo para a associaccedilatildeo ainda natildeo satildeo bem estabelecidas Poreacutem acredita-se
que fatores que possam contribuir para a elevada ocorrecircncia de comorbidades agrave psoriacutease
sejam os efeitos decorrentes da inflamaccedilatildeo crocircnica imuno-mediada fatores relacionados
ao estilo de vida e reaccedilotildees adversas agrave terapia sistecircmica16
Aleacutem disso doenccedilas
sistecircmicas vecircm sendo apontadas como comorbidades associadas agrave psoriacutease por
apresentarem uma interface inflamatoacuteria principalmente devido agrave accedilatildeo do TNF-ɑ17
Estas geralmente manifestam-se alguns anos apoacutes a expressatildeo da psoriacutease e
frequentemente satildeo vistas em pacientes com formas mais graves da doenccedila Algumas
dessas comorbidades apresentam em comum uma susceptibilidade num loci como no
caso da doenccedila de Crohn onde haacute mutaccedilatildeo do cromossomo 16q21 ou vaacuterios
cromossomos por exemplo no HLA-B27 como ocorre na artrite18
Dentre as formas claacutessicas de comorbidade em psoriacutease eacute a artrite psoriaacutesica
Inicialmente foi considerada uma variante da artrite reumatoacuteide poreacutem atualmente esta
jaacute eacute compreendida como uma entidade cliacutenica independente da artrite reumatoacuteide
devido agrave soronegatividade para o fator reumatoide Ela acomete igualmente homens e
mulheres Embora as estimativas sejam bem limitadas na populaccedilatildeo geral a desta
forma de apresentaccedilatildeo da psoriacutease eacute de aproximadamente 6 per 100000ano e a
prevalecircncia eacute cerca de 1 a 2 per 1000 19
E em pacientes com psoriacutease sua prevalecircncia
pode variar entre 4 a 3019
e 6 a 401 A histoacuteria de psoriacutease estaacute presente em 70 dos
pacientes com artrite19
11
Embora tenha inicio apoacutes o surgimento das lesotildees de pele a artrite pode ocorrer
como manifestaccedilatildeo inicial em aproximadamente 13 a 17 dos pacientes e as lesotildees de
pele em 15 dos acometidos pela artrite psoriaacutesica e as lesotildees de pele natildeo estatildeo
presentes Destaca-se que natildeo haacute relaccedilatildeo bem estabelecida entre a gravidade da doenccedila
de pele e e o envolvimento articular As caracteriacutesticas da psoriacutease que tecircm sido
fortemente associadas agrave artrite psoriaacutesica satildeo aquelas relacionadas agrave psoriacutease ungueal
Os pittings ungueais e onicoacutelise ocorrem em cerca de 80 a 90 dos pacientes com
artrite psoriaacutesica em contraste com uma prevalecircncia de 46 nos pacientes com psoriacutease
natildeo complicada pela artrite Aleacutem disso a gravidade do envolvimento das unhas tem
sido correlacionadas agrave maior gravidade tanto da doenccedila de pele quanto de articulaccedilotildees e
satildeo mais comuns naqueles com acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distais19
Na artrite psoriaacutesica observa-se presenccedila de sinais inflamatoacuterios com edema
eritema e calor da articulaccedilatildeo12
As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas dessa artropatia
satildeo a dor e rigidez articular sendo que a rigidez articular matinal por um periacuteodo de
aproximadamente 30 minutos ocorre em cerca de metade dos pacientes Esta rigidez se
acentua com a imobilidade prolongada e tende ao aliacutevio mediante a realizaccedilatildeo de
atividade fiacutesica Os padrotildees cliacutenicos mais graves da artrite psoriaacutesica satildeo aqueles onde
haacute acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distal oligoartrite de distribuiccedilatildeo
assimeacutetrica poliartrite simeacutetrica artrites mutilantes caracterizadas por deformidades
espondiloartropatia inlcuindo sacroilites e espondilites19
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease
As alteraccedilotildees oculares que ocorrem na psoriacutease podem decorrer por
acometimento direto pela placa psoriaacutetica ou por porcessos auto-imunes associados agrave
psoriacutease Entretanto a paacutelpebra e conjuntiva satildeo siacutetios primaacuterios de comprometimento
devido ao caraacuteter principalmente epitelial da doenccedila20
Sendo assim sintomas como blefarite conjuntivite xerose lesatildeo corneana e
uveiacutete podem ocorrer com elevada frequencia em pacientes com psoriacutease
Normalmente ocasionam desconforto descamaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de crostas nos ciacutelios
edema de paacutelpebras hiperemia ocular alteraccedilotildees visuais e placas psoriaacutesicas sobre as
paacutelpebras ou suas margens16
O envolvimento oftalmoloacutegico eacute mais comum em homens
e quase sempre eacute precedido pelos achados cutacircneos Ocorrendo com maior frequencia
durante periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila20
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
VIII
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus por conceder-me entendimento animo e disposiccedilatildeo para levar avante
este trabalho
Agrave minha professora orientadora Vitoacuteria Regina Pedreira de Almeida Rego
por aceitar meu convite para me orientar e auxiliar nesta aacuterdua jornada pela
paciecircncia orientaccedilotildees sugestotildees e exemplo de profissional competente e
dedicada
Agrave professora Maria de Faacutetima Paim de Oliveira minha coorientadora por tatildeo
gentilmente aceitar coorientar e abraccedilar natildeo apenas este trabalho mas tambeacutem a
mim com sugestotildees preciosas e empenho
Aos membros da comissatildeo revisora desta monografia os professores Paulo
Afonso Batista Selma Lopes e Juliana Dumet pela disponibilidade e
contribuiccedilotildees com as quais cresci e amadureci
A todos os Professores que ao longo de minha jornada acadecircmica tem orientado
o meu processo de formaccedilatildeo natildeo apenas enquanto profissional mas tambeacutem
enquanto sujeito ativo numa sociedade em constante modificaccedilatildeo voltada agrave
eacutetica profissional e humanizaccedilatildeo
A todos os Pacientes Portadores de Psoriacutease cuja luta constante contra o
preconceito e o tratamento reducionista me motivaram a buscar compreender
melhor esta patologia e as suas manifestaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da pele
1
SUMAacuteRIO
IacuteNDICE DE FLUXOGRAMA E QUADROS 2
I RESUMO 3
II INTRODUCcedilAtildeO 4
III OBJETIVOS 6
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 7 IV1 Psoriacutease Aspectos gerais 7
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease 10
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease 11
V METODOLOGIA 14
VI RESULTADOS 17 VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos 17
VI2 Dados bibliomeacutetricos 20
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease 22
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease 26
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados 29
VII DISCUSSAtildeO 30
VIII CONCLUSOtildeES 35
IX ABSTRACT 36
X REFEREcircNCIAS IBLIOGRAacuteFICAS 37
XI ANEXOS 43 ANEXO I Artigos preacute-selecionados (apoacutes a leitura dos resumos) 43 ANEXO II Artigos excluiacutedos apoacutes leitura do trabalho na iacutentegra 46 ANEXO III Artigos selecionados em referencias secundaacuterias 48
2
IacuteNDICE DE FLUXOGRAMA E QUADROS
FLUXOGRAMA FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo 19
QUADROS QUADRO 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando
orientada pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado)
15
QUADRO 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
PUBMED
17
QUADRO 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
SciELO
18
QUADRO 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
LILACS
19
QUADRO 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionado 20
QUADRO 6 Criteacuterios para avaliccedilatildeo da qualidade metodoloacutegica dos artigos 21
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease 23
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease 29
3
I RESUMO
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS ASSOCIADAS Agrave PSORIacuteASE ndash
REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA DA LITERATURA Introduccedilatildeo A psoriacutease eacute uma
doenccedila inflamatoacuteria autoimune que acomete pele e articulaccedilotildees e que estaacute relacionada
a alteraccedilotildees geneacuteticas Apresenta um grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica Dentre
elas destaca-se a forma artropaacutetica classificada no grupo das espondiloartropatias ndash cuja
caracteriacutestica comum eacute a associaccedilatildeo com manifestaccedilotildees oculares Objetivo geral
Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou artrite psoriaacutesica Metodologia Tratou-se de
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura com busca nas bases de dados eletronicas
PUBMED SciELO e LILACS Foram incluiacutedos estudos que tratavam das
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as agrave
gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila que apresentaram texto completo
em formato eletrocircnico publicados em inglecircs portuguecircs ou espanhol independente do
ano de publicaccedilatildeo etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas abordadas Resultados Foram incluiacutedos 10 artigos O
sintoma oftalmoloacutegico com maior recorrecircncia foi a ceratoconjuntivite seca embora
tambeacutem tenham tido destaque a blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e alteraccedilotildees na
barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual No que diz respeito agrave
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease
um artigo identificou maior envolvimento ocular na forma seborriacutease reduccedilatildeo do
campo visual e aumento da sensibilidade da retina com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um
demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease
Conclusotildees Demonstra-se associaccedilatildeo entre psoriacutease e complicaccedilotildees oculares sendo
necessaacuterio uma abordagem interdisciplinar para estes pacientes envolvendo tambeacutem
avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica
Palavras-Chaves 1 Psoriacutease 2 Artrite psoriaacutesica 3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
4
II INTRODUCcedilAtildeO
A psoriacutease eacute uma doenccedila inflamatoacuteria da pele e articulaccedilotildees de origem
autoimune e etiologia desconhecida Sabe-se entretanto que estaacute relacionada a
alteraccedilotildees geneacuteticas e sua manifestaccedilatildeoexacerbaccedilatildeo associa-se a interaccedilatildeo com fatores
ambientais e comportamentais ndash sendo por isso considerada multifatorial Aleacutem disso
apresenta grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica1 e caracteriza-se por apresentar
curso crocircnico intermitente com periacuteodos de remissatildeo que podem durar de 1 a 54 anos2
Quanto agrave prevalecircncia da psoriacutease esta se apresenta como uma doenccedila comum
podendo ser considerada a dermatose mais frequente no mundo com uma distribuiccedilatildeo
global variando entre 02 a 48 No continente europeu ocorre numa meacutedia de 2 e
nos Estados Unidos esta prevalecircncia estaacute em torno de 22 a 26345
E em relaccedilatildeo agrave
Ameacuterica Latina natildeo existem estudos consistentes quanto a este aspecto3 Apesar disso
estima-se que no Brasil 1 da populaccedilatildeo seja acometida1
O surgimento das lesotildees pode acontecer em qualquer idade poreacutem os maiores
picos de prevalecircncia ocorrem antes dos 30 anos de idade ndash considerada do tipo 1 e apoacutes
os 50 anos de idade ndash psoriacutease tipo 267
Sendo que as primeiras manifestaccedilotildees tendem a
ocorrer entre os 15 e 30 anos de vida sem diferenccedilas de distribuiccedilatildeo quanto ao sexo
embora surja mais precocemente em mulheres32
Dentre as manifestaccedilotildees extracutacircneas da psoriacutease destaca-se a apresentaccedilatildeo
artropaacutetica da psoriacutease tambeacutem denominada pela reumatologia artrite psoriaacutesica uma
vez que pode ser encontra em 6 a 40 dos portadores de psoriacutease12
Esta eacute uma
inflamaccedilatildeo crocircnica das articulaccedilotildees sinoviais (matildeos e peacutes e mais raramente tornozelos
e joelhos) classificadas no grupo das espondiloartropatias De modo geral as lesotildees de
pele costumam surgir antes da artrite em 75 dos casos2 Sendo que o iniacutecio
simultacircneo da doenccedila cutacircneo-articular ocorre em 10 dos pacientes e a artrite precede
as lesotildees de pele nos outros 152
Uma caracteriacutestica comum presente no grupo das espondiloartropatias eacute a
associaccedilatildeo destas com manifestaccedilotildees oculares que podem aparecer como uveiacutetes e
conjuntivites Sendo que quando associadas agrave artrite psoriaacutesica as uveiacutetes podem ser
posteriores de curso prolongado e bilaterais8 Entretanto apesar desta conhecida
Antoni CE Psoriatic arthritis etiology and pathogenesis In Hochber MC Silman AJ Smolen JS
Weinblatt ME Weinsman MH Rheumatology 4 ed Philadelphia Elsevier 2008 apud 2
5
relaccedilatildeo poucos estudos avaliaram as patologias oftalmoloacutegicas que acompanham a
psoriacutease vulgar1
Um estudo realizado na Bahia por Oliveira et al9 cujo propoacutesito foi identificar
as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease demonstrou que
anormalidades oculares foram detectadas em 43 pacientes ndash de um nuacutemero total de 50
participantes do estudo Nesta pesquisa a alteraccedilatildeo mais frequentemente observada foi
a disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio (DGM) presente em 37 pacientes (74)
Atentando-se ao fato de que na populaccedilatildeo geral a prevalecircncia de DMG segundo este
mesmo estudo eacute de aproximadamente 35 sugere-se que haacute uma predisposiccedilatildeo maior
para a ocorrecircncia desta patologia neste pacientes Este poreacutem eacute o uacutenico trabalho
realizado no Brasil que registra a prevalecircncia de oftalmopatias em psoriaacutesicos1
Sendo assim considerando as informaccedilotildees supracitadas especialmente a
elevada prevalecircncia da psoriacutease e artrite psoriaacutesica bem como a evidente associaccedilatildeo
destas com as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas propotildee-se com este estudo revisar na
literatura publicada em revistas cientiacuteficas se haacute associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e pior prognoacutestico ou maior gravidade da
doenccedila Espera-se com esta revisatildeo agrupar a produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a esta
temaacutetica permitindo assim maior aprofundamento e sistematizaccedilatildeo do conhecimento
Neste intento levantou-se a seguinte questatildeo norteadora ldquoQual a associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou
prognoacutestico da psoriacuteaserdquo
6
III OBJETIVOS
GERAL Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a
ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou
artrite psoriaacutesica
ESPECIacuteFICO Identificar com base na literatura se existe associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutestico ou maior
gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica
7
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
IV1 Psoriacutease Aspectos gerais
A psoriacutease trata-se de uma inflamaccedilatildeo crocircnica da pele que acarreta uma
aceleraccedilatildeo do ciclo germinativo epideacutermico e o aumento das ceacutelulas em proliferaccedilatildeo
com um acentuado encurtamento do tempo de renovaccedilatildeo celular na regiatildeo de lesotildees10
Na epiderme normal a ceacutelula basal se divide uma vez a cada 13 dias e a maturaccedilatildeo e
destacamento de um novo queratinoacutecito demora 26 dias Diferentemente o ciclo celular
de um queratinoacutecito na placa psoriaacutetica eacute encurtado para um dia e meio e a maturaccedilatildeo e
fase de destacamento para quatro dias E mesmo na pele clinicamente normal do doente
com psoriacutease verifica-se a proliferaccedilatildeo aumentada da epiderme Estas condiccedilotildees
culminam em trecircs alteraccedilotildees principais diferenciaccedilatildeo anormal e hiperproliferaccedilatildeo de
queratinoacutecitos associada agrave infiltraccedilatildeo de componentes inflamatoacuterios6
A histopatologia da psoriacutease caracteriza-se inicialmente na derme por
vasodilataccedilatildeo com infiltrado perivascular alongamento das cristas epiteliais e
afinamento da porccedilatildeo suprapailar sendo que as papilas estatildeo alargadas e edemaciadas
Na epiderme observa-se infiltrado neutrofilico denominado microabcessos de Munro ndash
patognomocircnico de psoriacutease paraqueratose e desaparecimento da camada granulosa10
A atividade inflamatoacuteria das placas de psoriacutease se inicia em parte pela ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos T inicialmente TCD4+ na derme e posteriormente TCD8
+ na epiderme
mediante resposta Th1 com secreccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias especialmente
interleucinas 2 (IL-2) e interferon ɣ (IFN-ɣ) Queratinoacutecitos ativado e ceacutelulas dendriacuteticas
produzem outras citocinas especialmente fator de necrose tumoral ɑ (TNF- ɑ) que
ampliam os efeitos descritos104
Tambeacutem se observa infiltrado neutrofiacutelico e mastoacutecitos
ativados10
Clinicamente a psoriacutease se manifesta por lesotildees cutacircneas caracterizadas por
placas eritemato-escamosas bem delimitadas ocasionalmente pruriginosas em aacutereas de
traumas constantes na pele ndash cotovelos joelhos regiatildeo preacute-tibial couro cabeludo e
regiatildeo sacra Em 50 a 80 dos casos satildeo identificadas alteraccedilotildees ungueais
especialmente onicoacutelise e depressotildees cupuliformes Outros padrotildees cliacutenicos que a
psoriacutease pode apresentar satildeo psoriacutease invertida cujas lesotildees estatildeo localizadas em aacutereas
intertrigitosas seboriacutease quando ocorre em aacutereas soborreacuteicas psoriacutease em gotas
(gutata) caracterizada por pequenas paacutepulas eritemato-escamosas predominante no
8
tronco e raiz dos membros psoriacutease eritrodeacutermica quando haacute o acometimento de mais
de 90 da superfiacutecie corporal de caraacuteter subagudo ou crocircnico e comprometimento do
estado geral pustulosa generalizada ndash caracterizada por puacutestulas esteacutereis febre e
acometimento do estado geral ndash ou palmoplantar1
Acredita-se que na gecircnese da psoriacutease estejam presentes fatores geneacuteticos
imunoloacutegicos e ambientais interagem entre si ateacute culminar nas manifestaccedilotildees cliacutenicas
cutacircneas e articulares da doenccedila psoriaacutesica2 O principal gene identificado na psoriacutease se
encontra no cromossomo 6p21 e foi denominado PSORS 1 Estudos recentes tem
demonstrado um modo de heranccedila multifatorial para esta patologia implicando que
diversos genes com fatores desencadeantes para a expressatildeo da doenccedila10
Atualmente admite-se a ocorrecircncia de uma evidente agregaccedilatildeo familiar
demonstrada em estudos populacionais que chegaram a reconhecer ateacute 30 de doentes
referindo algum parente afetado Ainda neste sentido tem-se que a concordacircncia da
psoriacutease em gecircmeos monozigoacuteticos eacute de 65 a 70 e 15 a 20 em dizigoacuteticos A natildeo
ocorrecircncia de 100 entre gecircmeos monozigoacuteticos indica a contribuiccedilatildeo de fatores no
surgimento da doenccedila10
Tal predisposiccedilatildeo geneacutetica se daacute pela presenccedila de antiacutegenos leucocitaacuterios
humanos (HLA) tendo sido identificada associaccedilatildeo com diversos deles HLA-B13
HLA-B17 HLA-B37 HLA-Bw16 HLA-Bw57 HLA-DR7 e HLA-Cw6 ndash sendo no
entanto este uacuteltimo o mais importante Em populaccedilotildees caucasianas a presenccedila do
HLA-Cw6 confere um risco relativo de 13 vezes de se desenvolver psoriacutease e em
japoneses esse risco eacute de 25 vezes2 Tipos especiais de psoriacutease como a artrite
psoriaacutesica estatildeo associadas ao HLA B2710
Ainda considerando populaccedilotildees europeias o tipo 1 da psoriacutease normalmente
relacionado a antecedentes familiares apresenta relaccedilatildeo com o antiacutegeno de
histocompatibilidade HLA-Cw6 e tende a apresentar uma evoluccedilatildeo mais instaacutevel da
doenccedila Poreacutem natildeo haacute evidencias de que tal aplicaccedilatildeo seja vaacutelida para outros grupos
asiaacuteticos3 Esta forma juvenil da psoriacutease tambeacutem tem sido relacionada ao surgimento
mais precoce das lesotildees e acometimento de maiores extensotildees do corpo maior
acometimento das unhas e alta incidecircncia de psoriacutease gutata Pacientes com
desenvolvimento tardio (psoriacutease tipo 2) tem curso menos grave mais estaacutevel e com
maior incidecircncia de psoriacutease palmoplantar pustulosa1112
9
Quanto aos fatores ambientais implicados no desencadeamento ou exacerbaccedilatildeo
da psoriacutease considera-se o trauma cutacircneo ndash fenocircmeno isomoacuterfico de Koumlebner
(verificado em 38 ndash 76 dos pacientes) luz solar infecccedilotildees uso de drogas (liacutetio beta-
bloqueadores antinflamatoacuterios natildeo-hormonais) alcoolismo tabagismo distuacuterbios
endoacutecrinos e metaboacutelicos (por exemplo a obesidade) e estresse psicoloacutegico102
Para avaliar a gravidade das lesotildees de psoriacutease geralmente se utiliza o PASI
(Psoriasis Area and Severity Index ndash Iacutendice de Aacuterea e Gravidade da Psoriacutease) Trata-se
de um escore calculado com base nas caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila em funccedilatildeo das
aacutereas corporais acometidas (cabeccedila tronco membros superiores e membros inferiores)
Satildeo considerados em relaccedilatildeo ao eritema espessura descamaccedilatildeo das placas e agrave
superfiacutecie da aacuterea corporal acometida Para o eritema a espessura e a descamaccedilatildeo satildeo
atribuiacutedos valores de 0 a 4 - de acordo com a intensidade (0- ausente 1- leve 2-
moderado 3- intenso 4- muito intenso) e a superfiacutecie da aacuterea corporal acometida eacute
expressa em porcentagem (de 1 a 100) para o qual eacute dado um valor de 1 a 6 Dessa
forma o valor 1 significa menos de 10 da aacuterea acometida o 2 de 10-29 3 de 30-
49 4 de 50-69 5 de 70-89 6 de 90-100 O valor para o qual se admite a
psoriacutease como sendo grave apresenta algumas variaccedilotildees sendo que para alguns autores
o ponto de corte PASI ge 18 enquanto outros sugerem PASI ge 1213
Por se manifestar na pele observa-se que a psoriacutease eacute uma doenccedila
estigmatizante e que seus sintomas fiacutesicos satildeo fonte de estresse e de piora da qualidade
de vida e sauacutede do indiviacuteduo ndash uma vez que 76 dos pacientes sentem descamaccedilatildeo e
prurido a todo tempo Desta forma embora a psoriacutease natildeo afete a sobrevida dos
pacientes compreende-se o que o impacto desta patologia na vida dos seus portadores
tem se mostrado altamente relevante uma vez que estaacute relacionada agrave baixa
produtividade e isolamento social Sendo possiacutevel verificar depressatildeo e ideaccedilatildeo suicida
em 5 destes pacientes Aleacutem disso a presenccedila significativa de outras comorbidades
tambeacutem contribui para essa sensaccedilatildeo de desconforto psicossocial e tendecircncia ao
isolamento14122
Ante estas implicaccedilotildees diretas sobre a qualidade de vida do paciente portador de
psoriacutease tem se sugerido que a gravidade da doenccedila seja estabelecido considerando-se
juntamente com o PASI o DLQI (Iacutendice Dermatoloacutegico de Qualidade de Vida) Neste
sentido pacientes com um PASI gt 10 e um DLQI gt 15 jaacute seriam elegiacuteveis para o uso de
10
bioloacutegicos Para alguns autores no entanto um DLQI gt 10 - jaacute sugeriria doenccedila
moderadagrave na chamada regra dos dez (PASI gt 10 e DLQI gt 10)13
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease
Inuacutemeras desordens extracutacircneas associadas agrave psoriacutease tecircm contribuiacutedo cada
vez mais para a compreensatildeo de seu caraacuteter inflamatoacuterio multissitecircmico com
implicaccedilatildeo em diversas comorbidades15
Assim embora se manifeste principalmente na
pele a psoriacutease apresenta efeitos patoloacutegicos sistecircmicos As comorbidades associadas agrave
psoriacutease podem ser classificadas em emergentes (siacutendrome metaboacutelica doenccedilas
cardiovasculares doenccedila hepaacutetica gordurosa natildeo-alcoolica e aterosclerose) associadas
ao estilo de vida (tabagismo etilismo e ansiedade) e aos tratamentos da doenccedila
(dislipidemias nefrotoxicidade hipertensatildeo hepatotoxicidade melanoma) e claacutessicas
(artrite psoriaacutesica uveiacutete doenccedila inflamatoacuteria intestinal crocircnica e distuacuterbios
psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos)1
A razatildeo para a associaccedilatildeo ainda natildeo satildeo bem estabelecidas Poreacutem acredita-se
que fatores que possam contribuir para a elevada ocorrecircncia de comorbidades agrave psoriacutease
sejam os efeitos decorrentes da inflamaccedilatildeo crocircnica imuno-mediada fatores relacionados
ao estilo de vida e reaccedilotildees adversas agrave terapia sistecircmica16
Aleacutem disso doenccedilas
sistecircmicas vecircm sendo apontadas como comorbidades associadas agrave psoriacutease por
apresentarem uma interface inflamatoacuteria principalmente devido agrave accedilatildeo do TNF-ɑ17
Estas geralmente manifestam-se alguns anos apoacutes a expressatildeo da psoriacutease e
frequentemente satildeo vistas em pacientes com formas mais graves da doenccedila Algumas
dessas comorbidades apresentam em comum uma susceptibilidade num loci como no
caso da doenccedila de Crohn onde haacute mutaccedilatildeo do cromossomo 16q21 ou vaacuterios
cromossomos por exemplo no HLA-B27 como ocorre na artrite18
Dentre as formas claacutessicas de comorbidade em psoriacutease eacute a artrite psoriaacutesica
Inicialmente foi considerada uma variante da artrite reumatoacuteide poreacutem atualmente esta
jaacute eacute compreendida como uma entidade cliacutenica independente da artrite reumatoacuteide
devido agrave soronegatividade para o fator reumatoide Ela acomete igualmente homens e
mulheres Embora as estimativas sejam bem limitadas na populaccedilatildeo geral a desta
forma de apresentaccedilatildeo da psoriacutease eacute de aproximadamente 6 per 100000ano e a
prevalecircncia eacute cerca de 1 a 2 per 1000 19
E em pacientes com psoriacutease sua prevalecircncia
pode variar entre 4 a 3019
e 6 a 401 A histoacuteria de psoriacutease estaacute presente em 70 dos
pacientes com artrite19
11
Embora tenha inicio apoacutes o surgimento das lesotildees de pele a artrite pode ocorrer
como manifestaccedilatildeo inicial em aproximadamente 13 a 17 dos pacientes e as lesotildees de
pele em 15 dos acometidos pela artrite psoriaacutesica e as lesotildees de pele natildeo estatildeo
presentes Destaca-se que natildeo haacute relaccedilatildeo bem estabelecida entre a gravidade da doenccedila
de pele e e o envolvimento articular As caracteriacutesticas da psoriacutease que tecircm sido
fortemente associadas agrave artrite psoriaacutesica satildeo aquelas relacionadas agrave psoriacutease ungueal
Os pittings ungueais e onicoacutelise ocorrem em cerca de 80 a 90 dos pacientes com
artrite psoriaacutesica em contraste com uma prevalecircncia de 46 nos pacientes com psoriacutease
natildeo complicada pela artrite Aleacutem disso a gravidade do envolvimento das unhas tem
sido correlacionadas agrave maior gravidade tanto da doenccedila de pele quanto de articulaccedilotildees e
satildeo mais comuns naqueles com acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distais19
Na artrite psoriaacutesica observa-se presenccedila de sinais inflamatoacuterios com edema
eritema e calor da articulaccedilatildeo12
As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas dessa artropatia
satildeo a dor e rigidez articular sendo que a rigidez articular matinal por um periacuteodo de
aproximadamente 30 minutos ocorre em cerca de metade dos pacientes Esta rigidez se
acentua com a imobilidade prolongada e tende ao aliacutevio mediante a realizaccedilatildeo de
atividade fiacutesica Os padrotildees cliacutenicos mais graves da artrite psoriaacutesica satildeo aqueles onde
haacute acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distal oligoartrite de distribuiccedilatildeo
assimeacutetrica poliartrite simeacutetrica artrites mutilantes caracterizadas por deformidades
espondiloartropatia inlcuindo sacroilites e espondilites19
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease
As alteraccedilotildees oculares que ocorrem na psoriacutease podem decorrer por
acometimento direto pela placa psoriaacutetica ou por porcessos auto-imunes associados agrave
psoriacutease Entretanto a paacutelpebra e conjuntiva satildeo siacutetios primaacuterios de comprometimento
devido ao caraacuteter principalmente epitelial da doenccedila20
Sendo assim sintomas como blefarite conjuntivite xerose lesatildeo corneana e
uveiacutete podem ocorrer com elevada frequencia em pacientes com psoriacutease
Normalmente ocasionam desconforto descamaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de crostas nos ciacutelios
edema de paacutelpebras hiperemia ocular alteraccedilotildees visuais e placas psoriaacutesicas sobre as
paacutelpebras ou suas margens16
O envolvimento oftalmoloacutegico eacute mais comum em homens
e quase sempre eacute precedido pelos achados cutacircneos Ocorrendo com maior frequencia
durante periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila20
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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X ANEXOS
ANEXO I
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16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
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PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
1
SUMAacuteRIO
IacuteNDICE DE FLUXOGRAMA E QUADROS 2
I RESUMO 3
II INTRODUCcedilAtildeO 4
III OBJETIVOS 6
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 7 IV1 Psoriacutease Aspectos gerais 7
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease 10
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease 11
V METODOLOGIA 14
VI RESULTADOS 17 VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos 17
VI2 Dados bibliomeacutetricos 20
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease 22
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease 26
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados 29
VII DISCUSSAtildeO 30
VIII CONCLUSOtildeES 35
IX ABSTRACT 36
X REFEREcircNCIAS IBLIOGRAacuteFICAS 37
XI ANEXOS 43 ANEXO I Artigos preacute-selecionados (apoacutes a leitura dos resumos) 43 ANEXO II Artigos excluiacutedos apoacutes leitura do trabalho na iacutentegra 46 ANEXO III Artigos selecionados em referencias secundaacuterias 48
2
IacuteNDICE DE FLUXOGRAMA E QUADROS
FLUXOGRAMA FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo 19
QUADROS QUADRO 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando
orientada pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado)
15
QUADRO 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
PUBMED
17
QUADRO 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
SciELO
18
QUADRO 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
LILACS
19
QUADRO 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionado 20
QUADRO 6 Criteacuterios para avaliccedilatildeo da qualidade metodoloacutegica dos artigos 21
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease 23
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease 29
3
I RESUMO
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS ASSOCIADAS Agrave PSORIacuteASE ndash
REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA DA LITERATURA Introduccedilatildeo A psoriacutease eacute uma
doenccedila inflamatoacuteria autoimune que acomete pele e articulaccedilotildees e que estaacute relacionada
a alteraccedilotildees geneacuteticas Apresenta um grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica Dentre
elas destaca-se a forma artropaacutetica classificada no grupo das espondiloartropatias ndash cuja
caracteriacutestica comum eacute a associaccedilatildeo com manifestaccedilotildees oculares Objetivo geral
Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou artrite psoriaacutesica Metodologia Tratou-se de
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura com busca nas bases de dados eletronicas
PUBMED SciELO e LILACS Foram incluiacutedos estudos que tratavam das
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as agrave
gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila que apresentaram texto completo
em formato eletrocircnico publicados em inglecircs portuguecircs ou espanhol independente do
ano de publicaccedilatildeo etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas abordadas Resultados Foram incluiacutedos 10 artigos O
sintoma oftalmoloacutegico com maior recorrecircncia foi a ceratoconjuntivite seca embora
tambeacutem tenham tido destaque a blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e alteraccedilotildees na
barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual No que diz respeito agrave
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease
um artigo identificou maior envolvimento ocular na forma seborriacutease reduccedilatildeo do
campo visual e aumento da sensibilidade da retina com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um
demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease
Conclusotildees Demonstra-se associaccedilatildeo entre psoriacutease e complicaccedilotildees oculares sendo
necessaacuterio uma abordagem interdisciplinar para estes pacientes envolvendo tambeacutem
avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica
Palavras-Chaves 1 Psoriacutease 2 Artrite psoriaacutesica 3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
4
II INTRODUCcedilAtildeO
A psoriacutease eacute uma doenccedila inflamatoacuteria da pele e articulaccedilotildees de origem
autoimune e etiologia desconhecida Sabe-se entretanto que estaacute relacionada a
alteraccedilotildees geneacuteticas e sua manifestaccedilatildeoexacerbaccedilatildeo associa-se a interaccedilatildeo com fatores
ambientais e comportamentais ndash sendo por isso considerada multifatorial Aleacutem disso
apresenta grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica1 e caracteriza-se por apresentar
curso crocircnico intermitente com periacuteodos de remissatildeo que podem durar de 1 a 54 anos2
Quanto agrave prevalecircncia da psoriacutease esta se apresenta como uma doenccedila comum
podendo ser considerada a dermatose mais frequente no mundo com uma distribuiccedilatildeo
global variando entre 02 a 48 No continente europeu ocorre numa meacutedia de 2 e
nos Estados Unidos esta prevalecircncia estaacute em torno de 22 a 26345
E em relaccedilatildeo agrave
Ameacuterica Latina natildeo existem estudos consistentes quanto a este aspecto3 Apesar disso
estima-se que no Brasil 1 da populaccedilatildeo seja acometida1
O surgimento das lesotildees pode acontecer em qualquer idade poreacutem os maiores
picos de prevalecircncia ocorrem antes dos 30 anos de idade ndash considerada do tipo 1 e apoacutes
os 50 anos de idade ndash psoriacutease tipo 267
Sendo que as primeiras manifestaccedilotildees tendem a
ocorrer entre os 15 e 30 anos de vida sem diferenccedilas de distribuiccedilatildeo quanto ao sexo
embora surja mais precocemente em mulheres32
Dentre as manifestaccedilotildees extracutacircneas da psoriacutease destaca-se a apresentaccedilatildeo
artropaacutetica da psoriacutease tambeacutem denominada pela reumatologia artrite psoriaacutesica uma
vez que pode ser encontra em 6 a 40 dos portadores de psoriacutease12
Esta eacute uma
inflamaccedilatildeo crocircnica das articulaccedilotildees sinoviais (matildeos e peacutes e mais raramente tornozelos
e joelhos) classificadas no grupo das espondiloartropatias De modo geral as lesotildees de
pele costumam surgir antes da artrite em 75 dos casos2 Sendo que o iniacutecio
simultacircneo da doenccedila cutacircneo-articular ocorre em 10 dos pacientes e a artrite precede
as lesotildees de pele nos outros 152
Uma caracteriacutestica comum presente no grupo das espondiloartropatias eacute a
associaccedilatildeo destas com manifestaccedilotildees oculares que podem aparecer como uveiacutetes e
conjuntivites Sendo que quando associadas agrave artrite psoriaacutesica as uveiacutetes podem ser
posteriores de curso prolongado e bilaterais8 Entretanto apesar desta conhecida
Antoni CE Psoriatic arthritis etiology and pathogenesis In Hochber MC Silman AJ Smolen JS
Weinblatt ME Weinsman MH Rheumatology 4 ed Philadelphia Elsevier 2008 apud 2
5
relaccedilatildeo poucos estudos avaliaram as patologias oftalmoloacutegicas que acompanham a
psoriacutease vulgar1
Um estudo realizado na Bahia por Oliveira et al9 cujo propoacutesito foi identificar
as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease demonstrou que
anormalidades oculares foram detectadas em 43 pacientes ndash de um nuacutemero total de 50
participantes do estudo Nesta pesquisa a alteraccedilatildeo mais frequentemente observada foi
a disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio (DGM) presente em 37 pacientes (74)
Atentando-se ao fato de que na populaccedilatildeo geral a prevalecircncia de DMG segundo este
mesmo estudo eacute de aproximadamente 35 sugere-se que haacute uma predisposiccedilatildeo maior
para a ocorrecircncia desta patologia neste pacientes Este poreacutem eacute o uacutenico trabalho
realizado no Brasil que registra a prevalecircncia de oftalmopatias em psoriaacutesicos1
Sendo assim considerando as informaccedilotildees supracitadas especialmente a
elevada prevalecircncia da psoriacutease e artrite psoriaacutesica bem como a evidente associaccedilatildeo
destas com as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas propotildee-se com este estudo revisar na
literatura publicada em revistas cientiacuteficas se haacute associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e pior prognoacutestico ou maior gravidade da
doenccedila Espera-se com esta revisatildeo agrupar a produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a esta
temaacutetica permitindo assim maior aprofundamento e sistematizaccedilatildeo do conhecimento
Neste intento levantou-se a seguinte questatildeo norteadora ldquoQual a associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou
prognoacutestico da psoriacuteaserdquo
6
III OBJETIVOS
GERAL Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a
ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou
artrite psoriaacutesica
ESPECIacuteFICO Identificar com base na literatura se existe associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutestico ou maior
gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica
7
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
IV1 Psoriacutease Aspectos gerais
A psoriacutease trata-se de uma inflamaccedilatildeo crocircnica da pele que acarreta uma
aceleraccedilatildeo do ciclo germinativo epideacutermico e o aumento das ceacutelulas em proliferaccedilatildeo
com um acentuado encurtamento do tempo de renovaccedilatildeo celular na regiatildeo de lesotildees10
Na epiderme normal a ceacutelula basal se divide uma vez a cada 13 dias e a maturaccedilatildeo e
destacamento de um novo queratinoacutecito demora 26 dias Diferentemente o ciclo celular
de um queratinoacutecito na placa psoriaacutetica eacute encurtado para um dia e meio e a maturaccedilatildeo e
fase de destacamento para quatro dias E mesmo na pele clinicamente normal do doente
com psoriacutease verifica-se a proliferaccedilatildeo aumentada da epiderme Estas condiccedilotildees
culminam em trecircs alteraccedilotildees principais diferenciaccedilatildeo anormal e hiperproliferaccedilatildeo de
queratinoacutecitos associada agrave infiltraccedilatildeo de componentes inflamatoacuterios6
A histopatologia da psoriacutease caracteriza-se inicialmente na derme por
vasodilataccedilatildeo com infiltrado perivascular alongamento das cristas epiteliais e
afinamento da porccedilatildeo suprapailar sendo que as papilas estatildeo alargadas e edemaciadas
Na epiderme observa-se infiltrado neutrofilico denominado microabcessos de Munro ndash
patognomocircnico de psoriacutease paraqueratose e desaparecimento da camada granulosa10
A atividade inflamatoacuteria das placas de psoriacutease se inicia em parte pela ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos T inicialmente TCD4+ na derme e posteriormente TCD8
+ na epiderme
mediante resposta Th1 com secreccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias especialmente
interleucinas 2 (IL-2) e interferon ɣ (IFN-ɣ) Queratinoacutecitos ativado e ceacutelulas dendriacuteticas
produzem outras citocinas especialmente fator de necrose tumoral ɑ (TNF- ɑ) que
ampliam os efeitos descritos104
Tambeacutem se observa infiltrado neutrofiacutelico e mastoacutecitos
ativados10
Clinicamente a psoriacutease se manifesta por lesotildees cutacircneas caracterizadas por
placas eritemato-escamosas bem delimitadas ocasionalmente pruriginosas em aacutereas de
traumas constantes na pele ndash cotovelos joelhos regiatildeo preacute-tibial couro cabeludo e
regiatildeo sacra Em 50 a 80 dos casos satildeo identificadas alteraccedilotildees ungueais
especialmente onicoacutelise e depressotildees cupuliformes Outros padrotildees cliacutenicos que a
psoriacutease pode apresentar satildeo psoriacutease invertida cujas lesotildees estatildeo localizadas em aacutereas
intertrigitosas seboriacutease quando ocorre em aacutereas soborreacuteicas psoriacutease em gotas
(gutata) caracterizada por pequenas paacutepulas eritemato-escamosas predominante no
8
tronco e raiz dos membros psoriacutease eritrodeacutermica quando haacute o acometimento de mais
de 90 da superfiacutecie corporal de caraacuteter subagudo ou crocircnico e comprometimento do
estado geral pustulosa generalizada ndash caracterizada por puacutestulas esteacutereis febre e
acometimento do estado geral ndash ou palmoplantar1
Acredita-se que na gecircnese da psoriacutease estejam presentes fatores geneacuteticos
imunoloacutegicos e ambientais interagem entre si ateacute culminar nas manifestaccedilotildees cliacutenicas
cutacircneas e articulares da doenccedila psoriaacutesica2 O principal gene identificado na psoriacutease se
encontra no cromossomo 6p21 e foi denominado PSORS 1 Estudos recentes tem
demonstrado um modo de heranccedila multifatorial para esta patologia implicando que
diversos genes com fatores desencadeantes para a expressatildeo da doenccedila10
Atualmente admite-se a ocorrecircncia de uma evidente agregaccedilatildeo familiar
demonstrada em estudos populacionais que chegaram a reconhecer ateacute 30 de doentes
referindo algum parente afetado Ainda neste sentido tem-se que a concordacircncia da
psoriacutease em gecircmeos monozigoacuteticos eacute de 65 a 70 e 15 a 20 em dizigoacuteticos A natildeo
ocorrecircncia de 100 entre gecircmeos monozigoacuteticos indica a contribuiccedilatildeo de fatores no
surgimento da doenccedila10
Tal predisposiccedilatildeo geneacutetica se daacute pela presenccedila de antiacutegenos leucocitaacuterios
humanos (HLA) tendo sido identificada associaccedilatildeo com diversos deles HLA-B13
HLA-B17 HLA-B37 HLA-Bw16 HLA-Bw57 HLA-DR7 e HLA-Cw6 ndash sendo no
entanto este uacuteltimo o mais importante Em populaccedilotildees caucasianas a presenccedila do
HLA-Cw6 confere um risco relativo de 13 vezes de se desenvolver psoriacutease e em
japoneses esse risco eacute de 25 vezes2 Tipos especiais de psoriacutease como a artrite
psoriaacutesica estatildeo associadas ao HLA B2710
Ainda considerando populaccedilotildees europeias o tipo 1 da psoriacutease normalmente
relacionado a antecedentes familiares apresenta relaccedilatildeo com o antiacutegeno de
histocompatibilidade HLA-Cw6 e tende a apresentar uma evoluccedilatildeo mais instaacutevel da
doenccedila Poreacutem natildeo haacute evidencias de que tal aplicaccedilatildeo seja vaacutelida para outros grupos
asiaacuteticos3 Esta forma juvenil da psoriacutease tambeacutem tem sido relacionada ao surgimento
mais precoce das lesotildees e acometimento de maiores extensotildees do corpo maior
acometimento das unhas e alta incidecircncia de psoriacutease gutata Pacientes com
desenvolvimento tardio (psoriacutease tipo 2) tem curso menos grave mais estaacutevel e com
maior incidecircncia de psoriacutease palmoplantar pustulosa1112
9
Quanto aos fatores ambientais implicados no desencadeamento ou exacerbaccedilatildeo
da psoriacutease considera-se o trauma cutacircneo ndash fenocircmeno isomoacuterfico de Koumlebner
(verificado em 38 ndash 76 dos pacientes) luz solar infecccedilotildees uso de drogas (liacutetio beta-
bloqueadores antinflamatoacuterios natildeo-hormonais) alcoolismo tabagismo distuacuterbios
endoacutecrinos e metaboacutelicos (por exemplo a obesidade) e estresse psicoloacutegico102
Para avaliar a gravidade das lesotildees de psoriacutease geralmente se utiliza o PASI
(Psoriasis Area and Severity Index ndash Iacutendice de Aacuterea e Gravidade da Psoriacutease) Trata-se
de um escore calculado com base nas caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila em funccedilatildeo das
aacutereas corporais acometidas (cabeccedila tronco membros superiores e membros inferiores)
Satildeo considerados em relaccedilatildeo ao eritema espessura descamaccedilatildeo das placas e agrave
superfiacutecie da aacuterea corporal acometida Para o eritema a espessura e a descamaccedilatildeo satildeo
atribuiacutedos valores de 0 a 4 - de acordo com a intensidade (0- ausente 1- leve 2-
moderado 3- intenso 4- muito intenso) e a superfiacutecie da aacuterea corporal acometida eacute
expressa em porcentagem (de 1 a 100) para o qual eacute dado um valor de 1 a 6 Dessa
forma o valor 1 significa menos de 10 da aacuterea acometida o 2 de 10-29 3 de 30-
49 4 de 50-69 5 de 70-89 6 de 90-100 O valor para o qual se admite a
psoriacutease como sendo grave apresenta algumas variaccedilotildees sendo que para alguns autores
o ponto de corte PASI ge 18 enquanto outros sugerem PASI ge 1213
Por se manifestar na pele observa-se que a psoriacutease eacute uma doenccedila
estigmatizante e que seus sintomas fiacutesicos satildeo fonte de estresse e de piora da qualidade
de vida e sauacutede do indiviacuteduo ndash uma vez que 76 dos pacientes sentem descamaccedilatildeo e
prurido a todo tempo Desta forma embora a psoriacutease natildeo afete a sobrevida dos
pacientes compreende-se o que o impacto desta patologia na vida dos seus portadores
tem se mostrado altamente relevante uma vez que estaacute relacionada agrave baixa
produtividade e isolamento social Sendo possiacutevel verificar depressatildeo e ideaccedilatildeo suicida
em 5 destes pacientes Aleacutem disso a presenccedila significativa de outras comorbidades
tambeacutem contribui para essa sensaccedilatildeo de desconforto psicossocial e tendecircncia ao
isolamento14122
Ante estas implicaccedilotildees diretas sobre a qualidade de vida do paciente portador de
psoriacutease tem se sugerido que a gravidade da doenccedila seja estabelecido considerando-se
juntamente com o PASI o DLQI (Iacutendice Dermatoloacutegico de Qualidade de Vida) Neste
sentido pacientes com um PASI gt 10 e um DLQI gt 15 jaacute seriam elegiacuteveis para o uso de
10
bioloacutegicos Para alguns autores no entanto um DLQI gt 10 - jaacute sugeriria doenccedila
moderadagrave na chamada regra dos dez (PASI gt 10 e DLQI gt 10)13
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease
Inuacutemeras desordens extracutacircneas associadas agrave psoriacutease tecircm contribuiacutedo cada
vez mais para a compreensatildeo de seu caraacuteter inflamatoacuterio multissitecircmico com
implicaccedilatildeo em diversas comorbidades15
Assim embora se manifeste principalmente na
pele a psoriacutease apresenta efeitos patoloacutegicos sistecircmicos As comorbidades associadas agrave
psoriacutease podem ser classificadas em emergentes (siacutendrome metaboacutelica doenccedilas
cardiovasculares doenccedila hepaacutetica gordurosa natildeo-alcoolica e aterosclerose) associadas
ao estilo de vida (tabagismo etilismo e ansiedade) e aos tratamentos da doenccedila
(dislipidemias nefrotoxicidade hipertensatildeo hepatotoxicidade melanoma) e claacutessicas
(artrite psoriaacutesica uveiacutete doenccedila inflamatoacuteria intestinal crocircnica e distuacuterbios
psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos)1
A razatildeo para a associaccedilatildeo ainda natildeo satildeo bem estabelecidas Poreacutem acredita-se
que fatores que possam contribuir para a elevada ocorrecircncia de comorbidades agrave psoriacutease
sejam os efeitos decorrentes da inflamaccedilatildeo crocircnica imuno-mediada fatores relacionados
ao estilo de vida e reaccedilotildees adversas agrave terapia sistecircmica16
Aleacutem disso doenccedilas
sistecircmicas vecircm sendo apontadas como comorbidades associadas agrave psoriacutease por
apresentarem uma interface inflamatoacuteria principalmente devido agrave accedilatildeo do TNF-ɑ17
Estas geralmente manifestam-se alguns anos apoacutes a expressatildeo da psoriacutease e
frequentemente satildeo vistas em pacientes com formas mais graves da doenccedila Algumas
dessas comorbidades apresentam em comum uma susceptibilidade num loci como no
caso da doenccedila de Crohn onde haacute mutaccedilatildeo do cromossomo 16q21 ou vaacuterios
cromossomos por exemplo no HLA-B27 como ocorre na artrite18
Dentre as formas claacutessicas de comorbidade em psoriacutease eacute a artrite psoriaacutesica
Inicialmente foi considerada uma variante da artrite reumatoacuteide poreacutem atualmente esta
jaacute eacute compreendida como uma entidade cliacutenica independente da artrite reumatoacuteide
devido agrave soronegatividade para o fator reumatoide Ela acomete igualmente homens e
mulheres Embora as estimativas sejam bem limitadas na populaccedilatildeo geral a desta
forma de apresentaccedilatildeo da psoriacutease eacute de aproximadamente 6 per 100000ano e a
prevalecircncia eacute cerca de 1 a 2 per 1000 19
E em pacientes com psoriacutease sua prevalecircncia
pode variar entre 4 a 3019
e 6 a 401 A histoacuteria de psoriacutease estaacute presente em 70 dos
pacientes com artrite19
11
Embora tenha inicio apoacutes o surgimento das lesotildees de pele a artrite pode ocorrer
como manifestaccedilatildeo inicial em aproximadamente 13 a 17 dos pacientes e as lesotildees de
pele em 15 dos acometidos pela artrite psoriaacutesica e as lesotildees de pele natildeo estatildeo
presentes Destaca-se que natildeo haacute relaccedilatildeo bem estabelecida entre a gravidade da doenccedila
de pele e e o envolvimento articular As caracteriacutesticas da psoriacutease que tecircm sido
fortemente associadas agrave artrite psoriaacutesica satildeo aquelas relacionadas agrave psoriacutease ungueal
Os pittings ungueais e onicoacutelise ocorrem em cerca de 80 a 90 dos pacientes com
artrite psoriaacutesica em contraste com uma prevalecircncia de 46 nos pacientes com psoriacutease
natildeo complicada pela artrite Aleacutem disso a gravidade do envolvimento das unhas tem
sido correlacionadas agrave maior gravidade tanto da doenccedila de pele quanto de articulaccedilotildees e
satildeo mais comuns naqueles com acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distais19
Na artrite psoriaacutesica observa-se presenccedila de sinais inflamatoacuterios com edema
eritema e calor da articulaccedilatildeo12
As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas dessa artropatia
satildeo a dor e rigidez articular sendo que a rigidez articular matinal por um periacuteodo de
aproximadamente 30 minutos ocorre em cerca de metade dos pacientes Esta rigidez se
acentua com a imobilidade prolongada e tende ao aliacutevio mediante a realizaccedilatildeo de
atividade fiacutesica Os padrotildees cliacutenicos mais graves da artrite psoriaacutesica satildeo aqueles onde
haacute acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distal oligoartrite de distribuiccedilatildeo
assimeacutetrica poliartrite simeacutetrica artrites mutilantes caracterizadas por deformidades
espondiloartropatia inlcuindo sacroilites e espondilites19
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease
As alteraccedilotildees oculares que ocorrem na psoriacutease podem decorrer por
acometimento direto pela placa psoriaacutetica ou por porcessos auto-imunes associados agrave
psoriacutease Entretanto a paacutelpebra e conjuntiva satildeo siacutetios primaacuterios de comprometimento
devido ao caraacuteter principalmente epitelial da doenccedila20
Sendo assim sintomas como blefarite conjuntivite xerose lesatildeo corneana e
uveiacutete podem ocorrer com elevada frequencia em pacientes com psoriacutease
Normalmente ocasionam desconforto descamaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de crostas nos ciacutelios
edema de paacutelpebras hiperemia ocular alteraccedilotildees visuais e placas psoriaacutesicas sobre as
paacutelpebras ou suas margens16
O envolvimento oftalmoloacutegico eacute mais comum em homens
e quase sempre eacute precedido pelos achados cutacircneos Ocorrendo com maior frequencia
durante periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila20
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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53 Sociedade brasileira de glaucoma [Internet] 1ordm Consenso de glaucoma secundaacuterio
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54 Takakuwa K Hamanaka T Mori K Chin S Shinmei Y Funaki T Ebihara N Ono
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42
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[Internet] 2014 Sep [Acessado em 21 jun 2015]33(3)223-7 PubMed PMID
24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
2
IacuteNDICE DE FLUXOGRAMA E QUADROS
FLUXOGRAMA FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo 19
QUADROS QUADRO 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando
orientada pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado)
15
QUADRO 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
PUBMED
17
QUADRO 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
SciELO
18
QUADRO 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados
LILACS
19
QUADRO 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionado 20
QUADRO 6 Criteacuterios para avaliccedilatildeo da qualidade metodoloacutegica dos artigos 21
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease 23
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease 29
3
I RESUMO
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS ASSOCIADAS Agrave PSORIacuteASE ndash
REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA DA LITERATURA Introduccedilatildeo A psoriacutease eacute uma
doenccedila inflamatoacuteria autoimune que acomete pele e articulaccedilotildees e que estaacute relacionada
a alteraccedilotildees geneacuteticas Apresenta um grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica Dentre
elas destaca-se a forma artropaacutetica classificada no grupo das espondiloartropatias ndash cuja
caracteriacutestica comum eacute a associaccedilatildeo com manifestaccedilotildees oculares Objetivo geral
Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou artrite psoriaacutesica Metodologia Tratou-se de
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura com busca nas bases de dados eletronicas
PUBMED SciELO e LILACS Foram incluiacutedos estudos que tratavam das
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as agrave
gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila que apresentaram texto completo
em formato eletrocircnico publicados em inglecircs portuguecircs ou espanhol independente do
ano de publicaccedilatildeo etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas abordadas Resultados Foram incluiacutedos 10 artigos O
sintoma oftalmoloacutegico com maior recorrecircncia foi a ceratoconjuntivite seca embora
tambeacutem tenham tido destaque a blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e alteraccedilotildees na
barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual No que diz respeito agrave
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease
um artigo identificou maior envolvimento ocular na forma seborriacutease reduccedilatildeo do
campo visual e aumento da sensibilidade da retina com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um
demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease
Conclusotildees Demonstra-se associaccedilatildeo entre psoriacutease e complicaccedilotildees oculares sendo
necessaacuterio uma abordagem interdisciplinar para estes pacientes envolvendo tambeacutem
avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica
Palavras-Chaves 1 Psoriacutease 2 Artrite psoriaacutesica 3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
4
II INTRODUCcedilAtildeO
A psoriacutease eacute uma doenccedila inflamatoacuteria da pele e articulaccedilotildees de origem
autoimune e etiologia desconhecida Sabe-se entretanto que estaacute relacionada a
alteraccedilotildees geneacuteticas e sua manifestaccedilatildeoexacerbaccedilatildeo associa-se a interaccedilatildeo com fatores
ambientais e comportamentais ndash sendo por isso considerada multifatorial Aleacutem disso
apresenta grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica1 e caracteriza-se por apresentar
curso crocircnico intermitente com periacuteodos de remissatildeo que podem durar de 1 a 54 anos2
Quanto agrave prevalecircncia da psoriacutease esta se apresenta como uma doenccedila comum
podendo ser considerada a dermatose mais frequente no mundo com uma distribuiccedilatildeo
global variando entre 02 a 48 No continente europeu ocorre numa meacutedia de 2 e
nos Estados Unidos esta prevalecircncia estaacute em torno de 22 a 26345
E em relaccedilatildeo agrave
Ameacuterica Latina natildeo existem estudos consistentes quanto a este aspecto3 Apesar disso
estima-se que no Brasil 1 da populaccedilatildeo seja acometida1
O surgimento das lesotildees pode acontecer em qualquer idade poreacutem os maiores
picos de prevalecircncia ocorrem antes dos 30 anos de idade ndash considerada do tipo 1 e apoacutes
os 50 anos de idade ndash psoriacutease tipo 267
Sendo que as primeiras manifestaccedilotildees tendem a
ocorrer entre os 15 e 30 anos de vida sem diferenccedilas de distribuiccedilatildeo quanto ao sexo
embora surja mais precocemente em mulheres32
Dentre as manifestaccedilotildees extracutacircneas da psoriacutease destaca-se a apresentaccedilatildeo
artropaacutetica da psoriacutease tambeacutem denominada pela reumatologia artrite psoriaacutesica uma
vez que pode ser encontra em 6 a 40 dos portadores de psoriacutease12
Esta eacute uma
inflamaccedilatildeo crocircnica das articulaccedilotildees sinoviais (matildeos e peacutes e mais raramente tornozelos
e joelhos) classificadas no grupo das espondiloartropatias De modo geral as lesotildees de
pele costumam surgir antes da artrite em 75 dos casos2 Sendo que o iniacutecio
simultacircneo da doenccedila cutacircneo-articular ocorre em 10 dos pacientes e a artrite precede
as lesotildees de pele nos outros 152
Uma caracteriacutestica comum presente no grupo das espondiloartropatias eacute a
associaccedilatildeo destas com manifestaccedilotildees oculares que podem aparecer como uveiacutetes e
conjuntivites Sendo que quando associadas agrave artrite psoriaacutesica as uveiacutetes podem ser
posteriores de curso prolongado e bilaterais8 Entretanto apesar desta conhecida
Antoni CE Psoriatic arthritis etiology and pathogenesis In Hochber MC Silman AJ Smolen JS
Weinblatt ME Weinsman MH Rheumatology 4 ed Philadelphia Elsevier 2008 apud 2
5
relaccedilatildeo poucos estudos avaliaram as patologias oftalmoloacutegicas que acompanham a
psoriacutease vulgar1
Um estudo realizado na Bahia por Oliveira et al9 cujo propoacutesito foi identificar
as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease demonstrou que
anormalidades oculares foram detectadas em 43 pacientes ndash de um nuacutemero total de 50
participantes do estudo Nesta pesquisa a alteraccedilatildeo mais frequentemente observada foi
a disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio (DGM) presente em 37 pacientes (74)
Atentando-se ao fato de que na populaccedilatildeo geral a prevalecircncia de DMG segundo este
mesmo estudo eacute de aproximadamente 35 sugere-se que haacute uma predisposiccedilatildeo maior
para a ocorrecircncia desta patologia neste pacientes Este poreacutem eacute o uacutenico trabalho
realizado no Brasil que registra a prevalecircncia de oftalmopatias em psoriaacutesicos1
Sendo assim considerando as informaccedilotildees supracitadas especialmente a
elevada prevalecircncia da psoriacutease e artrite psoriaacutesica bem como a evidente associaccedilatildeo
destas com as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas propotildee-se com este estudo revisar na
literatura publicada em revistas cientiacuteficas se haacute associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e pior prognoacutestico ou maior gravidade da
doenccedila Espera-se com esta revisatildeo agrupar a produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a esta
temaacutetica permitindo assim maior aprofundamento e sistematizaccedilatildeo do conhecimento
Neste intento levantou-se a seguinte questatildeo norteadora ldquoQual a associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou
prognoacutestico da psoriacuteaserdquo
6
III OBJETIVOS
GERAL Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a
ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou
artrite psoriaacutesica
ESPECIacuteFICO Identificar com base na literatura se existe associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutestico ou maior
gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica
7
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
IV1 Psoriacutease Aspectos gerais
A psoriacutease trata-se de uma inflamaccedilatildeo crocircnica da pele que acarreta uma
aceleraccedilatildeo do ciclo germinativo epideacutermico e o aumento das ceacutelulas em proliferaccedilatildeo
com um acentuado encurtamento do tempo de renovaccedilatildeo celular na regiatildeo de lesotildees10
Na epiderme normal a ceacutelula basal se divide uma vez a cada 13 dias e a maturaccedilatildeo e
destacamento de um novo queratinoacutecito demora 26 dias Diferentemente o ciclo celular
de um queratinoacutecito na placa psoriaacutetica eacute encurtado para um dia e meio e a maturaccedilatildeo e
fase de destacamento para quatro dias E mesmo na pele clinicamente normal do doente
com psoriacutease verifica-se a proliferaccedilatildeo aumentada da epiderme Estas condiccedilotildees
culminam em trecircs alteraccedilotildees principais diferenciaccedilatildeo anormal e hiperproliferaccedilatildeo de
queratinoacutecitos associada agrave infiltraccedilatildeo de componentes inflamatoacuterios6
A histopatologia da psoriacutease caracteriza-se inicialmente na derme por
vasodilataccedilatildeo com infiltrado perivascular alongamento das cristas epiteliais e
afinamento da porccedilatildeo suprapailar sendo que as papilas estatildeo alargadas e edemaciadas
Na epiderme observa-se infiltrado neutrofilico denominado microabcessos de Munro ndash
patognomocircnico de psoriacutease paraqueratose e desaparecimento da camada granulosa10
A atividade inflamatoacuteria das placas de psoriacutease se inicia em parte pela ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos T inicialmente TCD4+ na derme e posteriormente TCD8
+ na epiderme
mediante resposta Th1 com secreccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias especialmente
interleucinas 2 (IL-2) e interferon ɣ (IFN-ɣ) Queratinoacutecitos ativado e ceacutelulas dendriacuteticas
produzem outras citocinas especialmente fator de necrose tumoral ɑ (TNF- ɑ) que
ampliam os efeitos descritos104
Tambeacutem se observa infiltrado neutrofiacutelico e mastoacutecitos
ativados10
Clinicamente a psoriacutease se manifesta por lesotildees cutacircneas caracterizadas por
placas eritemato-escamosas bem delimitadas ocasionalmente pruriginosas em aacutereas de
traumas constantes na pele ndash cotovelos joelhos regiatildeo preacute-tibial couro cabeludo e
regiatildeo sacra Em 50 a 80 dos casos satildeo identificadas alteraccedilotildees ungueais
especialmente onicoacutelise e depressotildees cupuliformes Outros padrotildees cliacutenicos que a
psoriacutease pode apresentar satildeo psoriacutease invertida cujas lesotildees estatildeo localizadas em aacutereas
intertrigitosas seboriacutease quando ocorre em aacutereas soborreacuteicas psoriacutease em gotas
(gutata) caracterizada por pequenas paacutepulas eritemato-escamosas predominante no
8
tronco e raiz dos membros psoriacutease eritrodeacutermica quando haacute o acometimento de mais
de 90 da superfiacutecie corporal de caraacuteter subagudo ou crocircnico e comprometimento do
estado geral pustulosa generalizada ndash caracterizada por puacutestulas esteacutereis febre e
acometimento do estado geral ndash ou palmoplantar1
Acredita-se que na gecircnese da psoriacutease estejam presentes fatores geneacuteticos
imunoloacutegicos e ambientais interagem entre si ateacute culminar nas manifestaccedilotildees cliacutenicas
cutacircneas e articulares da doenccedila psoriaacutesica2 O principal gene identificado na psoriacutease se
encontra no cromossomo 6p21 e foi denominado PSORS 1 Estudos recentes tem
demonstrado um modo de heranccedila multifatorial para esta patologia implicando que
diversos genes com fatores desencadeantes para a expressatildeo da doenccedila10
Atualmente admite-se a ocorrecircncia de uma evidente agregaccedilatildeo familiar
demonstrada em estudos populacionais que chegaram a reconhecer ateacute 30 de doentes
referindo algum parente afetado Ainda neste sentido tem-se que a concordacircncia da
psoriacutease em gecircmeos monozigoacuteticos eacute de 65 a 70 e 15 a 20 em dizigoacuteticos A natildeo
ocorrecircncia de 100 entre gecircmeos monozigoacuteticos indica a contribuiccedilatildeo de fatores no
surgimento da doenccedila10
Tal predisposiccedilatildeo geneacutetica se daacute pela presenccedila de antiacutegenos leucocitaacuterios
humanos (HLA) tendo sido identificada associaccedilatildeo com diversos deles HLA-B13
HLA-B17 HLA-B37 HLA-Bw16 HLA-Bw57 HLA-DR7 e HLA-Cw6 ndash sendo no
entanto este uacuteltimo o mais importante Em populaccedilotildees caucasianas a presenccedila do
HLA-Cw6 confere um risco relativo de 13 vezes de se desenvolver psoriacutease e em
japoneses esse risco eacute de 25 vezes2 Tipos especiais de psoriacutease como a artrite
psoriaacutesica estatildeo associadas ao HLA B2710
Ainda considerando populaccedilotildees europeias o tipo 1 da psoriacutease normalmente
relacionado a antecedentes familiares apresenta relaccedilatildeo com o antiacutegeno de
histocompatibilidade HLA-Cw6 e tende a apresentar uma evoluccedilatildeo mais instaacutevel da
doenccedila Poreacutem natildeo haacute evidencias de que tal aplicaccedilatildeo seja vaacutelida para outros grupos
asiaacuteticos3 Esta forma juvenil da psoriacutease tambeacutem tem sido relacionada ao surgimento
mais precoce das lesotildees e acometimento de maiores extensotildees do corpo maior
acometimento das unhas e alta incidecircncia de psoriacutease gutata Pacientes com
desenvolvimento tardio (psoriacutease tipo 2) tem curso menos grave mais estaacutevel e com
maior incidecircncia de psoriacutease palmoplantar pustulosa1112
9
Quanto aos fatores ambientais implicados no desencadeamento ou exacerbaccedilatildeo
da psoriacutease considera-se o trauma cutacircneo ndash fenocircmeno isomoacuterfico de Koumlebner
(verificado em 38 ndash 76 dos pacientes) luz solar infecccedilotildees uso de drogas (liacutetio beta-
bloqueadores antinflamatoacuterios natildeo-hormonais) alcoolismo tabagismo distuacuterbios
endoacutecrinos e metaboacutelicos (por exemplo a obesidade) e estresse psicoloacutegico102
Para avaliar a gravidade das lesotildees de psoriacutease geralmente se utiliza o PASI
(Psoriasis Area and Severity Index ndash Iacutendice de Aacuterea e Gravidade da Psoriacutease) Trata-se
de um escore calculado com base nas caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila em funccedilatildeo das
aacutereas corporais acometidas (cabeccedila tronco membros superiores e membros inferiores)
Satildeo considerados em relaccedilatildeo ao eritema espessura descamaccedilatildeo das placas e agrave
superfiacutecie da aacuterea corporal acometida Para o eritema a espessura e a descamaccedilatildeo satildeo
atribuiacutedos valores de 0 a 4 - de acordo com a intensidade (0- ausente 1- leve 2-
moderado 3- intenso 4- muito intenso) e a superfiacutecie da aacuterea corporal acometida eacute
expressa em porcentagem (de 1 a 100) para o qual eacute dado um valor de 1 a 6 Dessa
forma o valor 1 significa menos de 10 da aacuterea acometida o 2 de 10-29 3 de 30-
49 4 de 50-69 5 de 70-89 6 de 90-100 O valor para o qual se admite a
psoriacutease como sendo grave apresenta algumas variaccedilotildees sendo que para alguns autores
o ponto de corte PASI ge 18 enquanto outros sugerem PASI ge 1213
Por se manifestar na pele observa-se que a psoriacutease eacute uma doenccedila
estigmatizante e que seus sintomas fiacutesicos satildeo fonte de estresse e de piora da qualidade
de vida e sauacutede do indiviacuteduo ndash uma vez que 76 dos pacientes sentem descamaccedilatildeo e
prurido a todo tempo Desta forma embora a psoriacutease natildeo afete a sobrevida dos
pacientes compreende-se o que o impacto desta patologia na vida dos seus portadores
tem se mostrado altamente relevante uma vez que estaacute relacionada agrave baixa
produtividade e isolamento social Sendo possiacutevel verificar depressatildeo e ideaccedilatildeo suicida
em 5 destes pacientes Aleacutem disso a presenccedila significativa de outras comorbidades
tambeacutem contribui para essa sensaccedilatildeo de desconforto psicossocial e tendecircncia ao
isolamento14122
Ante estas implicaccedilotildees diretas sobre a qualidade de vida do paciente portador de
psoriacutease tem se sugerido que a gravidade da doenccedila seja estabelecido considerando-se
juntamente com o PASI o DLQI (Iacutendice Dermatoloacutegico de Qualidade de Vida) Neste
sentido pacientes com um PASI gt 10 e um DLQI gt 15 jaacute seriam elegiacuteveis para o uso de
10
bioloacutegicos Para alguns autores no entanto um DLQI gt 10 - jaacute sugeriria doenccedila
moderadagrave na chamada regra dos dez (PASI gt 10 e DLQI gt 10)13
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease
Inuacutemeras desordens extracutacircneas associadas agrave psoriacutease tecircm contribuiacutedo cada
vez mais para a compreensatildeo de seu caraacuteter inflamatoacuterio multissitecircmico com
implicaccedilatildeo em diversas comorbidades15
Assim embora se manifeste principalmente na
pele a psoriacutease apresenta efeitos patoloacutegicos sistecircmicos As comorbidades associadas agrave
psoriacutease podem ser classificadas em emergentes (siacutendrome metaboacutelica doenccedilas
cardiovasculares doenccedila hepaacutetica gordurosa natildeo-alcoolica e aterosclerose) associadas
ao estilo de vida (tabagismo etilismo e ansiedade) e aos tratamentos da doenccedila
(dislipidemias nefrotoxicidade hipertensatildeo hepatotoxicidade melanoma) e claacutessicas
(artrite psoriaacutesica uveiacutete doenccedila inflamatoacuteria intestinal crocircnica e distuacuterbios
psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos)1
A razatildeo para a associaccedilatildeo ainda natildeo satildeo bem estabelecidas Poreacutem acredita-se
que fatores que possam contribuir para a elevada ocorrecircncia de comorbidades agrave psoriacutease
sejam os efeitos decorrentes da inflamaccedilatildeo crocircnica imuno-mediada fatores relacionados
ao estilo de vida e reaccedilotildees adversas agrave terapia sistecircmica16
Aleacutem disso doenccedilas
sistecircmicas vecircm sendo apontadas como comorbidades associadas agrave psoriacutease por
apresentarem uma interface inflamatoacuteria principalmente devido agrave accedilatildeo do TNF-ɑ17
Estas geralmente manifestam-se alguns anos apoacutes a expressatildeo da psoriacutease e
frequentemente satildeo vistas em pacientes com formas mais graves da doenccedila Algumas
dessas comorbidades apresentam em comum uma susceptibilidade num loci como no
caso da doenccedila de Crohn onde haacute mutaccedilatildeo do cromossomo 16q21 ou vaacuterios
cromossomos por exemplo no HLA-B27 como ocorre na artrite18
Dentre as formas claacutessicas de comorbidade em psoriacutease eacute a artrite psoriaacutesica
Inicialmente foi considerada uma variante da artrite reumatoacuteide poreacutem atualmente esta
jaacute eacute compreendida como uma entidade cliacutenica independente da artrite reumatoacuteide
devido agrave soronegatividade para o fator reumatoide Ela acomete igualmente homens e
mulheres Embora as estimativas sejam bem limitadas na populaccedilatildeo geral a desta
forma de apresentaccedilatildeo da psoriacutease eacute de aproximadamente 6 per 100000ano e a
prevalecircncia eacute cerca de 1 a 2 per 1000 19
E em pacientes com psoriacutease sua prevalecircncia
pode variar entre 4 a 3019
e 6 a 401 A histoacuteria de psoriacutease estaacute presente em 70 dos
pacientes com artrite19
11
Embora tenha inicio apoacutes o surgimento das lesotildees de pele a artrite pode ocorrer
como manifestaccedilatildeo inicial em aproximadamente 13 a 17 dos pacientes e as lesotildees de
pele em 15 dos acometidos pela artrite psoriaacutesica e as lesotildees de pele natildeo estatildeo
presentes Destaca-se que natildeo haacute relaccedilatildeo bem estabelecida entre a gravidade da doenccedila
de pele e e o envolvimento articular As caracteriacutesticas da psoriacutease que tecircm sido
fortemente associadas agrave artrite psoriaacutesica satildeo aquelas relacionadas agrave psoriacutease ungueal
Os pittings ungueais e onicoacutelise ocorrem em cerca de 80 a 90 dos pacientes com
artrite psoriaacutesica em contraste com uma prevalecircncia de 46 nos pacientes com psoriacutease
natildeo complicada pela artrite Aleacutem disso a gravidade do envolvimento das unhas tem
sido correlacionadas agrave maior gravidade tanto da doenccedila de pele quanto de articulaccedilotildees e
satildeo mais comuns naqueles com acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distais19
Na artrite psoriaacutesica observa-se presenccedila de sinais inflamatoacuterios com edema
eritema e calor da articulaccedilatildeo12
As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas dessa artropatia
satildeo a dor e rigidez articular sendo que a rigidez articular matinal por um periacuteodo de
aproximadamente 30 minutos ocorre em cerca de metade dos pacientes Esta rigidez se
acentua com a imobilidade prolongada e tende ao aliacutevio mediante a realizaccedilatildeo de
atividade fiacutesica Os padrotildees cliacutenicos mais graves da artrite psoriaacutesica satildeo aqueles onde
haacute acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distal oligoartrite de distribuiccedilatildeo
assimeacutetrica poliartrite simeacutetrica artrites mutilantes caracterizadas por deformidades
espondiloartropatia inlcuindo sacroilites e espondilites19
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease
As alteraccedilotildees oculares que ocorrem na psoriacutease podem decorrer por
acometimento direto pela placa psoriaacutetica ou por porcessos auto-imunes associados agrave
psoriacutease Entretanto a paacutelpebra e conjuntiva satildeo siacutetios primaacuterios de comprometimento
devido ao caraacuteter principalmente epitelial da doenccedila20
Sendo assim sintomas como blefarite conjuntivite xerose lesatildeo corneana e
uveiacutete podem ocorrer com elevada frequencia em pacientes com psoriacutease
Normalmente ocasionam desconforto descamaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de crostas nos ciacutelios
edema de paacutelpebras hiperemia ocular alteraccedilotildees visuais e placas psoriaacutesicas sobre as
paacutelpebras ou suas margens16
O envolvimento oftalmoloacutegico eacute mais comum em homens
e quase sempre eacute precedido pelos achados cutacircneos Ocorrendo com maior frequencia
durante periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila20
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
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spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
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7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
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8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
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11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
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16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
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7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
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8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
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9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
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and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
3
I RESUMO
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS ASSOCIADAS Agrave PSORIacuteASE ndash
REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA DA LITERATURA Introduccedilatildeo A psoriacutease eacute uma
doenccedila inflamatoacuteria autoimune que acomete pele e articulaccedilotildees e que estaacute relacionada
a alteraccedilotildees geneacuteticas Apresenta um grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica Dentre
elas destaca-se a forma artropaacutetica classificada no grupo das espondiloartropatias ndash cuja
caracteriacutestica comum eacute a associaccedilatildeo com manifestaccedilotildees oculares Objetivo geral
Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou artrite psoriaacutesica Metodologia Tratou-se de
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura com busca nas bases de dados eletronicas
PUBMED SciELO e LILACS Foram incluiacutedos estudos que tratavam das
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as agrave
gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila que apresentaram texto completo
em formato eletrocircnico publicados em inglecircs portuguecircs ou espanhol independente do
ano de publicaccedilatildeo etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas abordadas Resultados Foram incluiacutedos 10 artigos O
sintoma oftalmoloacutegico com maior recorrecircncia foi a ceratoconjuntivite seca embora
tambeacutem tenham tido destaque a blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e alteraccedilotildees na
barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual No que diz respeito agrave
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease
um artigo identificou maior envolvimento ocular na forma seborriacutease reduccedilatildeo do
campo visual e aumento da sensibilidade da retina com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um
demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease
Conclusotildees Demonstra-se associaccedilatildeo entre psoriacutease e complicaccedilotildees oculares sendo
necessaacuterio uma abordagem interdisciplinar para estes pacientes envolvendo tambeacutem
avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica
Palavras-Chaves 1 Psoriacutease 2 Artrite psoriaacutesica 3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
4
II INTRODUCcedilAtildeO
A psoriacutease eacute uma doenccedila inflamatoacuteria da pele e articulaccedilotildees de origem
autoimune e etiologia desconhecida Sabe-se entretanto que estaacute relacionada a
alteraccedilotildees geneacuteticas e sua manifestaccedilatildeoexacerbaccedilatildeo associa-se a interaccedilatildeo com fatores
ambientais e comportamentais ndash sendo por isso considerada multifatorial Aleacutem disso
apresenta grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica1 e caracteriza-se por apresentar
curso crocircnico intermitente com periacuteodos de remissatildeo que podem durar de 1 a 54 anos2
Quanto agrave prevalecircncia da psoriacutease esta se apresenta como uma doenccedila comum
podendo ser considerada a dermatose mais frequente no mundo com uma distribuiccedilatildeo
global variando entre 02 a 48 No continente europeu ocorre numa meacutedia de 2 e
nos Estados Unidos esta prevalecircncia estaacute em torno de 22 a 26345
E em relaccedilatildeo agrave
Ameacuterica Latina natildeo existem estudos consistentes quanto a este aspecto3 Apesar disso
estima-se que no Brasil 1 da populaccedilatildeo seja acometida1
O surgimento das lesotildees pode acontecer em qualquer idade poreacutem os maiores
picos de prevalecircncia ocorrem antes dos 30 anos de idade ndash considerada do tipo 1 e apoacutes
os 50 anos de idade ndash psoriacutease tipo 267
Sendo que as primeiras manifestaccedilotildees tendem a
ocorrer entre os 15 e 30 anos de vida sem diferenccedilas de distribuiccedilatildeo quanto ao sexo
embora surja mais precocemente em mulheres32
Dentre as manifestaccedilotildees extracutacircneas da psoriacutease destaca-se a apresentaccedilatildeo
artropaacutetica da psoriacutease tambeacutem denominada pela reumatologia artrite psoriaacutesica uma
vez que pode ser encontra em 6 a 40 dos portadores de psoriacutease12
Esta eacute uma
inflamaccedilatildeo crocircnica das articulaccedilotildees sinoviais (matildeos e peacutes e mais raramente tornozelos
e joelhos) classificadas no grupo das espondiloartropatias De modo geral as lesotildees de
pele costumam surgir antes da artrite em 75 dos casos2 Sendo que o iniacutecio
simultacircneo da doenccedila cutacircneo-articular ocorre em 10 dos pacientes e a artrite precede
as lesotildees de pele nos outros 152
Uma caracteriacutestica comum presente no grupo das espondiloartropatias eacute a
associaccedilatildeo destas com manifestaccedilotildees oculares que podem aparecer como uveiacutetes e
conjuntivites Sendo que quando associadas agrave artrite psoriaacutesica as uveiacutetes podem ser
posteriores de curso prolongado e bilaterais8 Entretanto apesar desta conhecida
Antoni CE Psoriatic arthritis etiology and pathogenesis In Hochber MC Silman AJ Smolen JS
Weinblatt ME Weinsman MH Rheumatology 4 ed Philadelphia Elsevier 2008 apud 2
5
relaccedilatildeo poucos estudos avaliaram as patologias oftalmoloacutegicas que acompanham a
psoriacutease vulgar1
Um estudo realizado na Bahia por Oliveira et al9 cujo propoacutesito foi identificar
as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease demonstrou que
anormalidades oculares foram detectadas em 43 pacientes ndash de um nuacutemero total de 50
participantes do estudo Nesta pesquisa a alteraccedilatildeo mais frequentemente observada foi
a disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio (DGM) presente em 37 pacientes (74)
Atentando-se ao fato de que na populaccedilatildeo geral a prevalecircncia de DMG segundo este
mesmo estudo eacute de aproximadamente 35 sugere-se que haacute uma predisposiccedilatildeo maior
para a ocorrecircncia desta patologia neste pacientes Este poreacutem eacute o uacutenico trabalho
realizado no Brasil que registra a prevalecircncia de oftalmopatias em psoriaacutesicos1
Sendo assim considerando as informaccedilotildees supracitadas especialmente a
elevada prevalecircncia da psoriacutease e artrite psoriaacutesica bem como a evidente associaccedilatildeo
destas com as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas propotildee-se com este estudo revisar na
literatura publicada em revistas cientiacuteficas se haacute associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e pior prognoacutestico ou maior gravidade da
doenccedila Espera-se com esta revisatildeo agrupar a produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a esta
temaacutetica permitindo assim maior aprofundamento e sistematizaccedilatildeo do conhecimento
Neste intento levantou-se a seguinte questatildeo norteadora ldquoQual a associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou
prognoacutestico da psoriacuteaserdquo
6
III OBJETIVOS
GERAL Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a
ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou
artrite psoriaacutesica
ESPECIacuteFICO Identificar com base na literatura se existe associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutestico ou maior
gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica
7
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
IV1 Psoriacutease Aspectos gerais
A psoriacutease trata-se de uma inflamaccedilatildeo crocircnica da pele que acarreta uma
aceleraccedilatildeo do ciclo germinativo epideacutermico e o aumento das ceacutelulas em proliferaccedilatildeo
com um acentuado encurtamento do tempo de renovaccedilatildeo celular na regiatildeo de lesotildees10
Na epiderme normal a ceacutelula basal se divide uma vez a cada 13 dias e a maturaccedilatildeo e
destacamento de um novo queratinoacutecito demora 26 dias Diferentemente o ciclo celular
de um queratinoacutecito na placa psoriaacutetica eacute encurtado para um dia e meio e a maturaccedilatildeo e
fase de destacamento para quatro dias E mesmo na pele clinicamente normal do doente
com psoriacutease verifica-se a proliferaccedilatildeo aumentada da epiderme Estas condiccedilotildees
culminam em trecircs alteraccedilotildees principais diferenciaccedilatildeo anormal e hiperproliferaccedilatildeo de
queratinoacutecitos associada agrave infiltraccedilatildeo de componentes inflamatoacuterios6
A histopatologia da psoriacutease caracteriza-se inicialmente na derme por
vasodilataccedilatildeo com infiltrado perivascular alongamento das cristas epiteliais e
afinamento da porccedilatildeo suprapailar sendo que as papilas estatildeo alargadas e edemaciadas
Na epiderme observa-se infiltrado neutrofilico denominado microabcessos de Munro ndash
patognomocircnico de psoriacutease paraqueratose e desaparecimento da camada granulosa10
A atividade inflamatoacuteria das placas de psoriacutease se inicia em parte pela ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos T inicialmente TCD4+ na derme e posteriormente TCD8
+ na epiderme
mediante resposta Th1 com secreccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias especialmente
interleucinas 2 (IL-2) e interferon ɣ (IFN-ɣ) Queratinoacutecitos ativado e ceacutelulas dendriacuteticas
produzem outras citocinas especialmente fator de necrose tumoral ɑ (TNF- ɑ) que
ampliam os efeitos descritos104
Tambeacutem se observa infiltrado neutrofiacutelico e mastoacutecitos
ativados10
Clinicamente a psoriacutease se manifesta por lesotildees cutacircneas caracterizadas por
placas eritemato-escamosas bem delimitadas ocasionalmente pruriginosas em aacutereas de
traumas constantes na pele ndash cotovelos joelhos regiatildeo preacute-tibial couro cabeludo e
regiatildeo sacra Em 50 a 80 dos casos satildeo identificadas alteraccedilotildees ungueais
especialmente onicoacutelise e depressotildees cupuliformes Outros padrotildees cliacutenicos que a
psoriacutease pode apresentar satildeo psoriacutease invertida cujas lesotildees estatildeo localizadas em aacutereas
intertrigitosas seboriacutease quando ocorre em aacutereas soborreacuteicas psoriacutease em gotas
(gutata) caracterizada por pequenas paacutepulas eritemato-escamosas predominante no
8
tronco e raiz dos membros psoriacutease eritrodeacutermica quando haacute o acometimento de mais
de 90 da superfiacutecie corporal de caraacuteter subagudo ou crocircnico e comprometimento do
estado geral pustulosa generalizada ndash caracterizada por puacutestulas esteacutereis febre e
acometimento do estado geral ndash ou palmoplantar1
Acredita-se que na gecircnese da psoriacutease estejam presentes fatores geneacuteticos
imunoloacutegicos e ambientais interagem entre si ateacute culminar nas manifestaccedilotildees cliacutenicas
cutacircneas e articulares da doenccedila psoriaacutesica2 O principal gene identificado na psoriacutease se
encontra no cromossomo 6p21 e foi denominado PSORS 1 Estudos recentes tem
demonstrado um modo de heranccedila multifatorial para esta patologia implicando que
diversos genes com fatores desencadeantes para a expressatildeo da doenccedila10
Atualmente admite-se a ocorrecircncia de uma evidente agregaccedilatildeo familiar
demonstrada em estudos populacionais que chegaram a reconhecer ateacute 30 de doentes
referindo algum parente afetado Ainda neste sentido tem-se que a concordacircncia da
psoriacutease em gecircmeos monozigoacuteticos eacute de 65 a 70 e 15 a 20 em dizigoacuteticos A natildeo
ocorrecircncia de 100 entre gecircmeos monozigoacuteticos indica a contribuiccedilatildeo de fatores no
surgimento da doenccedila10
Tal predisposiccedilatildeo geneacutetica se daacute pela presenccedila de antiacutegenos leucocitaacuterios
humanos (HLA) tendo sido identificada associaccedilatildeo com diversos deles HLA-B13
HLA-B17 HLA-B37 HLA-Bw16 HLA-Bw57 HLA-DR7 e HLA-Cw6 ndash sendo no
entanto este uacuteltimo o mais importante Em populaccedilotildees caucasianas a presenccedila do
HLA-Cw6 confere um risco relativo de 13 vezes de se desenvolver psoriacutease e em
japoneses esse risco eacute de 25 vezes2 Tipos especiais de psoriacutease como a artrite
psoriaacutesica estatildeo associadas ao HLA B2710
Ainda considerando populaccedilotildees europeias o tipo 1 da psoriacutease normalmente
relacionado a antecedentes familiares apresenta relaccedilatildeo com o antiacutegeno de
histocompatibilidade HLA-Cw6 e tende a apresentar uma evoluccedilatildeo mais instaacutevel da
doenccedila Poreacutem natildeo haacute evidencias de que tal aplicaccedilatildeo seja vaacutelida para outros grupos
asiaacuteticos3 Esta forma juvenil da psoriacutease tambeacutem tem sido relacionada ao surgimento
mais precoce das lesotildees e acometimento de maiores extensotildees do corpo maior
acometimento das unhas e alta incidecircncia de psoriacutease gutata Pacientes com
desenvolvimento tardio (psoriacutease tipo 2) tem curso menos grave mais estaacutevel e com
maior incidecircncia de psoriacutease palmoplantar pustulosa1112
9
Quanto aos fatores ambientais implicados no desencadeamento ou exacerbaccedilatildeo
da psoriacutease considera-se o trauma cutacircneo ndash fenocircmeno isomoacuterfico de Koumlebner
(verificado em 38 ndash 76 dos pacientes) luz solar infecccedilotildees uso de drogas (liacutetio beta-
bloqueadores antinflamatoacuterios natildeo-hormonais) alcoolismo tabagismo distuacuterbios
endoacutecrinos e metaboacutelicos (por exemplo a obesidade) e estresse psicoloacutegico102
Para avaliar a gravidade das lesotildees de psoriacutease geralmente se utiliza o PASI
(Psoriasis Area and Severity Index ndash Iacutendice de Aacuterea e Gravidade da Psoriacutease) Trata-se
de um escore calculado com base nas caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila em funccedilatildeo das
aacutereas corporais acometidas (cabeccedila tronco membros superiores e membros inferiores)
Satildeo considerados em relaccedilatildeo ao eritema espessura descamaccedilatildeo das placas e agrave
superfiacutecie da aacuterea corporal acometida Para o eritema a espessura e a descamaccedilatildeo satildeo
atribuiacutedos valores de 0 a 4 - de acordo com a intensidade (0- ausente 1- leve 2-
moderado 3- intenso 4- muito intenso) e a superfiacutecie da aacuterea corporal acometida eacute
expressa em porcentagem (de 1 a 100) para o qual eacute dado um valor de 1 a 6 Dessa
forma o valor 1 significa menos de 10 da aacuterea acometida o 2 de 10-29 3 de 30-
49 4 de 50-69 5 de 70-89 6 de 90-100 O valor para o qual se admite a
psoriacutease como sendo grave apresenta algumas variaccedilotildees sendo que para alguns autores
o ponto de corte PASI ge 18 enquanto outros sugerem PASI ge 1213
Por se manifestar na pele observa-se que a psoriacutease eacute uma doenccedila
estigmatizante e que seus sintomas fiacutesicos satildeo fonte de estresse e de piora da qualidade
de vida e sauacutede do indiviacuteduo ndash uma vez que 76 dos pacientes sentem descamaccedilatildeo e
prurido a todo tempo Desta forma embora a psoriacutease natildeo afete a sobrevida dos
pacientes compreende-se o que o impacto desta patologia na vida dos seus portadores
tem se mostrado altamente relevante uma vez que estaacute relacionada agrave baixa
produtividade e isolamento social Sendo possiacutevel verificar depressatildeo e ideaccedilatildeo suicida
em 5 destes pacientes Aleacutem disso a presenccedila significativa de outras comorbidades
tambeacutem contribui para essa sensaccedilatildeo de desconforto psicossocial e tendecircncia ao
isolamento14122
Ante estas implicaccedilotildees diretas sobre a qualidade de vida do paciente portador de
psoriacutease tem se sugerido que a gravidade da doenccedila seja estabelecido considerando-se
juntamente com o PASI o DLQI (Iacutendice Dermatoloacutegico de Qualidade de Vida) Neste
sentido pacientes com um PASI gt 10 e um DLQI gt 15 jaacute seriam elegiacuteveis para o uso de
10
bioloacutegicos Para alguns autores no entanto um DLQI gt 10 - jaacute sugeriria doenccedila
moderadagrave na chamada regra dos dez (PASI gt 10 e DLQI gt 10)13
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease
Inuacutemeras desordens extracutacircneas associadas agrave psoriacutease tecircm contribuiacutedo cada
vez mais para a compreensatildeo de seu caraacuteter inflamatoacuterio multissitecircmico com
implicaccedilatildeo em diversas comorbidades15
Assim embora se manifeste principalmente na
pele a psoriacutease apresenta efeitos patoloacutegicos sistecircmicos As comorbidades associadas agrave
psoriacutease podem ser classificadas em emergentes (siacutendrome metaboacutelica doenccedilas
cardiovasculares doenccedila hepaacutetica gordurosa natildeo-alcoolica e aterosclerose) associadas
ao estilo de vida (tabagismo etilismo e ansiedade) e aos tratamentos da doenccedila
(dislipidemias nefrotoxicidade hipertensatildeo hepatotoxicidade melanoma) e claacutessicas
(artrite psoriaacutesica uveiacutete doenccedila inflamatoacuteria intestinal crocircnica e distuacuterbios
psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos)1
A razatildeo para a associaccedilatildeo ainda natildeo satildeo bem estabelecidas Poreacutem acredita-se
que fatores que possam contribuir para a elevada ocorrecircncia de comorbidades agrave psoriacutease
sejam os efeitos decorrentes da inflamaccedilatildeo crocircnica imuno-mediada fatores relacionados
ao estilo de vida e reaccedilotildees adversas agrave terapia sistecircmica16
Aleacutem disso doenccedilas
sistecircmicas vecircm sendo apontadas como comorbidades associadas agrave psoriacutease por
apresentarem uma interface inflamatoacuteria principalmente devido agrave accedilatildeo do TNF-ɑ17
Estas geralmente manifestam-se alguns anos apoacutes a expressatildeo da psoriacutease e
frequentemente satildeo vistas em pacientes com formas mais graves da doenccedila Algumas
dessas comorbidades apresentam em comum uma susceptibilidade num loci como no
caso da doenccedila de Crohn onde haacute mutaccedilatildeo do cromossomo 16q21 ou vaacuterios
cromossomos por exemplo no HLA-B27 como ocorre na artrite18
Dentre as formas claacutessicas de comorbidade em psoriacutease eacute a artrite psoriaacutesica
Inicialmente foi considerada uma variante da artrite reumatoacuteide poreacutem atualmente esta
jaacute eacute compreendida como uma entidade cliacutenica independente da artrite reumatoacuteide
devido agrave soronegatividade para o fator reumatoide Ela acomete igualmente homens e
mulheres Embora as estimativas sejam bem limitadas na populaccedilatildeo geral a desta
forma de apresentaccedilatildeo da psoriacutease eacute de aproximadamente 6 per 100000ano e a
prevalecircncia eacute cerca de 1 a 2 per 1000 19
E em pacientes com psoriacutease sua prevalecircncia
pode variar entre 4 a 3019
e 6 a 401 A histoacuteria de psoriacutease estaacute presente em 70 dos
pacientes com artrite19
11
Embora tenha inicio apoacutes o surgimento das lesotildees de pele a artrite pode ocorrer
como manifestaccedilatildeo inicial em aproximadamente 13 a 17 dos pacientes e as lesotildees de
pele em 15 dos acometidos pela artrite psoriaacutesica e as lesotildees de pele natildeo estatildeo
presentes Destaca-se que natildeo haacute relaccedilatildeo bem estabelecida entre a gravidade da doenccedila
de pele e e o envolvimento articular As caracteriacutesticas da psoriacutease que tecircm sido
fortemente associadas agrave artrite psoriaacutesica satildeo aquelas relacionadas agrave psoriacutease ungueal
Os pittings ungueais e onicoacutelise ocorrem em cerca de 80 a 90 dos pacientes com
artrite psoriaacutesica em contraste com uma prevalecircncia de 46 nos pacientes com psoriacutease
natildeo complicada pela artrite Aleacutem disso a gravidade do envolvimento das unhas tem
sido correlacionadas agrave maior gravidade tanto da doenccedila de pele quanto de articulaccedilotildees e
satildeo mais comuns naqueles com acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distais19
Na artrite psoriaacutesica observa-se presenccedila de sinais inflamatoacuterios com edema
eritema e calor da articulaccedilatildeo12
As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas dessa artropatia
satildeo a dor e rigidez articular sendo que a rigidez articular matinal por um periacuteodo de
aproximadamente 30 minutos ocorre em cerca de metade dos pacientes Esta rigidez se
acentua com a imobilidade prolongada e tende ao aliacutevio mediante a realizaccedilatildeo de
atividade fiacutesica Os padrotildees cliacutenicos mais graves da artrite psoriaacutesica satildeo aqueles onde
haacute acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distal oligoartrite de distribuiccedilatildeo
assimeacutetrica poliartrite simeacutetrica artrites mutilantes caracterizadas por deformidades
espondiloartropatia inlcuindo sacroilites e espondilites19
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease
As alteraccedilotildees oculares que ocorrem na psoriacutease podem decorrer por
acometimento direto pela placa psoriaacutetica ou por porcessos auto-imunes associados agrave
psoriacutease Entretanto a paacutelpebra e conjuntiva satildeo siacutetios primaacuterios de comprometimento
devido ao caraacuteter principalmente epitelial da doenccedila20
Sendo assim sintomas como blefarite conjuntivite xerose lesatildeo corneana e
uveiacutete podem ocorrer com elevada frequencia em pacientes com psoriacutease
Normalmente ocasionam desconforto descamaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de crostas nos ciacutelios
edema de paacutelpebras hiperemia ocular alteraccedilotildees visuais e placas psoriaacutesicas sobre as
paacutelpebras ou suas margens16
O envolvimento oftalmoloacutegico eacute mais comum em homens
e quase sempre eacute precedido pelos achados cutacircneos Ocorrendo com maior frequencia
durante periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila20
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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X ANEXOS
ANEXO I
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2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
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Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
4
II INTRODUCcedilAtildeO
A psoriacutease eacute uma doenccedila inflamatoacuteria da pele e articulaccedilotildees de origem
autoimune e etiologia desconhecida Sabe-se entretanto que estaacute relacionada a
alteraccedilotildees geneacuteticas e sua manifestaccedilatildeoexacerbaccedilatildeo associa-se a interaccedilatildeo com fatores
ambientais e comportamentais ndash sendo por isso considerada multifatorial Aleacutem disso
apresenta grande polimorfismo de expressatildeo cliacutenica1 e caracteriza-se por apresentar
curso crocircnico intermitente com periacuteodos de remissatildeo que podem durar de 1 a 54 anos2
Quanto agrave prevalecircncia da psoriacutease esta se apresenta como uma doenccedila comum
podendo ser considerada a dermatose mais frequente no mundo com uma distribuiccedilatildeo
global variando entre 02 a 48 No continente europeu ocorre numa meacutedia de 2 e
nos Estados Unidos esta prevalecircncia estaacute em torno de 22 a 26345
E em relaccedilatildeo agrave
Ameacuterica Latina natildeo existem estudos consistentes quanto a este aspecto3 Apesar disso
estima-se que no Brasil 1 da populaccedilatildeo seja acometida1
O surgimento das lesotildees pode acontecer em qualquer idade poreacutem os maiores
picos de prevalecircncia ocorrem antes dos 30 anos de idade ndash considerada do tipo 1 e apoacutes
os 50 anos de idade ndash psoriacutease tipo 267
Sendo que as primeiras manifestaccedilotildees tendem a
ocorrer entre os 15 e 30 anos de vida sem diferenccedilas de distribuiccedilatildeo quanto ao sexo
embora surja mais precocemente em mulheres32
Dentre as manifestaccedilotildees extracutacircneas da psoriacutease destaca-se a apresentaccedilatildeo
artropaacutetica da psoriacutease tambeacutem denominada pela reumatologia artrite psoriaacutesica uma
vez que pode ser encontra em 6 a 40 dos portadores de psoriacutease12
Esta eacute uma
inflamaccedilatildeo crocircnica das articulaccedilotildees sinoviais (matildeos e peacutes e mais raramente tornozelos
e joelhos) classificadas no grupo das espondiloartropatias De modo geral as lesotildees de
pele costumam surgir antes da artrite em 75 dos casos2 Sendo que o iniacutecio
simultacircneo da doenccedila cutacircneo-articular ocorre em 10 dos pacientes e a artrite precede
as lesotildees de pele nos outros 152
Uma caracteriacutestica comum presente no grupo das espondiloartropatias eacute a
associaccedilatildeo destas com manifestaccedilotildees oculares que podem aparecer como uveiacutetes e
conjuntivites Sendo que quando associadas agrave artrite psoriaacutesica as uveiacutetes podem ser
posteriores de curso prolongado e bilaterais8 Entretanto apesar desta conhecida
Antoni CE Psoriatic arthritis etiology and pathogenesis In Hochber MC Silman AJ Smolen JS
Weinblatt ME Weinsman MH Rheumatology 4 ed Philadelphia Elsevier 2008 apud 2
5
relaccedilatildeo poucos estudos avaliaram as patologias oftalmoloacutegicas que acompanham a
psoriacutease vulgar1
Um estudo realizado na Bahia por Oliveira et al9 cujo propoacutesito foi identificar
as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease demonstrou que
anormalidades oculares foram detectadas em 43 pacientes ndash de um nuacutemero total de 50
participantes do estudo Nesta pesquisa a alteraccedilatildeo mais frequentemente observada foi
a disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio (DGM) presente em 37 pacientes (74)
Atentando-se ao fato de que na populaccedilatildeo geral a prevalecircncia de DMG segundo este
mesmo estudo eacute de aproximadamente 35 sugere-se que haacute uma predisposiccedilatildeo maior
para a ocorrecircncia desta patologia neste pacientes Este poreacutem eacute o uacutenico trabalho
realizado no Brasil que registra a prevalecircncia de oftalmopatias em psoriaacutesicos1
Sendo assim considerando as informaccedilotildees supracitadas especialmente a
elevada prevalecircncia da psoriacutease e artrite psoriaacutesica bem como a evidente associaccedilatildeo
destas com as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas propotildee-se com este estudo revisar na
literatura publicada em revistas cientiacuteficas se haacute associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e pior prognoacutestico ou maior gravidade da
doenccedila Espera-se com esta revisatildeo agrupar a produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a esta
temaacutetica permitindo assim maior aprofundamento e sistematizaccedilatildeo do conhecimento
Neste intento levantou-se a seguinte questatildeo norteadora ldquoQual a associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou
prognoacutestico da psoriacuteaserdquo
6
III OBJETIVOS
GERAL Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a
ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou
artrite psoriaacutesica
ESPECIacuteFICO Identificar com base na literatura se existe associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutestico ou maior
gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica
7
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
IV1 Psoriacutease Aspectos gerais
A psoriacutease trata-se de uma inflamaccedilatildeo crocircnica da pele que acarreta uma
aceleraccedilatildeo do ciclo germinativo epideacutermico e o aumento das ceacutelulas em proliferaccedilatildeo
com um acentuado encurtamento do tempo de renovaccedilatildeo celular na regiatildeo de lesotildees10
Na epiderme normal a ceacutelula basal se divide uma vez a cada 13 dias e a maturaccedilatildeo e
destacamento de um novo queratinoacutecito demora 26 dias Diferentemente o ciclo celular
de um queratinoacutecito na placa psoriaacutetica eacute encurtado para um dia e meio e a maturaccedilatildeo e
fase de destacamento para quatro dias E mesmo na pele clinicamente normal do doente
com psoriacutease verifica-se a proliferaccedilatildeo aumentada da epiderme Estas condiccedilotildees
culminam em trecircs alteraccedilotildees principais diferenciaccedilatildeo anormal e hiperproliferaccedilatildeo de
queratinoacutecitos associada agrave infiltraccedilatildeo de componentes inflamatoacuterios6
A histopatologia da psoriacutease caracteriza-se inicialmente na derme por
vasodilataccedilatildeo com infiltrado perivascular alongamento das cristas epiteliais e
afinamento da porccedilatildeo suprapailar sendo que as papilas estatildeo alargadas e edemaciadas
Na epiderme observa-se infiltrado neutrofilico denominado microabcessos de Munro ndash
patognomocircnico de psoriacutease paraqueratose e desaparecimento da camada granulosa10
A atividade inflamatoacuteria das placas de psoriacutease se inicia em parte pela ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos T inicialmente TCD4+ na derme e posteriormente TCD8
+ na epiderme
mediante resposta Th1 com secreccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias especialmente
interleucinas 2 (IL-2) e interferon ɣ (IFN-ɣ) Queratinoacutecitos ativado e ceacutelulas dendriacuteticas
produzem outras citocinas especialmente fator de necrose tumoral ɑ (TNF- ɑ) que
ampliam os efeitos descritos104
Tambeacutem se observa infiltrado neutrofiacutelico e mastoacutecitos
ativados10
Clinicamente a psoriacutease se manifesta por lesotildees cutacircneas caracterizadas por
placas eritemato-escamosas bem delimitadas ocasionalmente pruriginosas em aacutereas de
traumas constantes na pele ndash cotovelos joelhos regiatildeo preacute-tibial couro cabeludo e
regiatildeo sacra Em 50 a 80 dos casos satildeo identificadas alteraccedilotildees ungueais
especialmente onicoacutelise e depressotildees cupuliformes Outros padrotildees cliacutenicos que a
psoriacutease pode apresentar satildeo psoriacutease invertida cujas lesotildees estatildeo localizadas em aacutereas
intertrigitosas seboriacutease quando ocorre em aacutereas soborreacuteicas psoriacutease em gotas
(gutata) caracterizada por pequenas paacutepulas eritemato-escamosas predominante no
8
tronco e raiz dos membros psoriacutease eritrodeacutermica quando haacute o acometimento de mais
de 90 da superfiacutecie corporal de caraacuteter subagudo ou crocircnico e comprometimento do
estado geral pustulosa generalizada ndash caracterizada por puacutestulas esteacutereis febre e
acometimento do estado geral ndash ou palmoplantar1
Acredita-se que na gecircnese da psoriacutease estejam presentes fatores geneacuteticos
imunoloacutegicos e ambientais interagem entre si ateacute culminar nas manifestaccedilotildees cliacutenicas
cutacircneas e articulares da doenccedila psoriaacutesica2 O principal gene identificado na psoriacutease se
encontra no cromossomo 6p21 e foi denominado PSORS 1 Estudos recentes tem
demonstrado um modo de heranccedila multifatorial para esta patologia implicando que
diversos genes com fatores desencadeantes para a expressatildeo da doenccedila10
Atualmente admite-se a ocorrecircncia de uma evidente agregaccedilatildeo familiar
demonstrada em estudos populacionais que chegaram a reconhecer ateacute 30 de doentes
referindo algum parente afetado Ainda neste sentido tem-se que a concordacircncia da
psoriacutease em gecircmeos monozigoacuteticos eacute de 65 a 70 e 15 a 20 em dizigoacuteticos A natildeo
ocorrecircncia de 100 entre gecircmeos monozigoacuteticos indica a contribuiccedilatildeo de fatores no
surgimento da doenccedila10
Tal predisposiccedilatildeo geneacutetica se daacute pela presenccedila de antiacutegenos leucocitaacuterios
humanos (HLA) tendo sido identificada associaccedilatildeo com diversos deles HLA-B13
HLA-B17 HLA-B37 HLA-Bw16 HLA-Bw57 HLA-DR7 e HLA-Cw6 ndash sendo no
entanto este uacuteltimo o mais importante Em populaccedilotildees caucasianas a presenccedila do
HLA-Cw6 confere um risco relativo de 13 vezes de se desenvolver psoriacutease e em
japoneses esse risco eacute de 25 vezes2 Tipos especiais de psoriacutease como a artrite
psoriaacutesica estatildeo associadas ao HLA B2710
Ainda considerando populaccedilotildees europeias o tipo 1 da psoriacutease normalmente
relacionado a antecedentes familiares apresenta relaccedilatildeo com o antiacutegeno de
histocompatibilidade HLA-Cw6 e tende a apresentar uma evoluccedilatildeo mais instaacutevel da
doenccedila Poreacutem natildeo haacute evidencias de que tal aplicaccedilatildeo seja vaacutelida para outros grupos
asiaacuteticos3 Esta forma juvenil da psoriacutease tambeacutem tem sido relacionada ao surgimento
mais precoce das lesotildees e acometimento de maiores extensotildees do corpo maior
acometimento das unhas e alta incidecircncia de psoriacutease gutata Pacientes com
desenvolvimento tardio (psoriacutease tipo 2) tem curso menos grave mais estaacutevel e com
maior incidecircncia de psoriacutease palmoplantar pustulosa1112
9
Quanto aos fatores ambientais implicados no desencadeamento ou exacerbaccedilatildeo
da psoriacutease considera-se o trauma cutacircneo ndash fenocircmeno isomoacuterfico de Koumlebner
(verificado em 38 ndash 76 dos pacientes) luz solar infecccedilotildees uso de drogas (liacutetio beta-
bloqueadores antinflamatoacuterios natildeo-hormonais) alcoolismo tabagismo distuacuterbios
endoacutecrinos e metaboacutelicos (por exemplo a obesidade) e estresse psicoloacutegico102
Para avaliar a gravidade das lesotildees de psoriacutease geralmente se utiliza o PASI
(Psoriasis Area and Severity Index ndash Iacutendice de Aacuterea e Gravidade da Psoriacutease) Trata-se
de um escore calculado com base nas caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila em funccedilatildeo das
aacutereas corporais acometidas (cabeccedila tronco membros superiores e membros inferiores)
Satildeo considerados em relaccedilatildeo ao eritema espessura descamaccedilatildeo das placas e agrave
superfiacutecie da aacuterea corporal acometida Para o eritema a espessura e a descamaccedilatildeo satildeo
atribuiacutedos valores de 0 a 4 - de acordo com a intensidade (0- ausente 1- leve 2-
moderado 3- intenso 4- muito intenso) e a superfiacutecie da aacuterea corporal acometida eacute
expressa em porcentagem (de 1 a 100) para o qual eacute dado um valor de 1 a 6 Dessa
forma o valor 1 significa menos de 10 da aacuterea acometida o 2 de 10-29 3 de 30-
49 4 de 50-69 5 de 70-89 6 de 90-100 O valor para o qual se admite a
psoriacutease como sendo grave apresenta algumas variaccedilotildees sendo que para alguns autores
o ponto de corte PASI ge 18 enquanto outros sugerem PASI ge 1213
Por se manifestar na pele observa-se que a psoriacutease eacute uma doenccedila
estigmatizante e que seus sintomas fiacutesicos satildeo fonte de estresse e de piora da qualidade
de vida e sauacutede do indiviacuteduo ndash uma vez que 76 dos pacientes sentem descamaccedilatildeo e
prurido a todo tempo Desta forma embora a psoriacutease natildeo afete a sobrevida dos
pacientes compreende-se o que o impacto desta patologia na vida dos seus portadores
tem se mostrado altamente relevante uma vez que estaacute relacionada agrave baixa
produtividade e isolamento social Sendo possiacutevel verificar depressatildeo e ideaccedilatildeo suicida
em 5 destes pacientes Aleacutem disso a presenccedila significativa de outras comorbidades
tambeacutem contribui para essa sensaccedilatildeo de desconforto psicossocial e tendecircncia ao
isolamento14122
Ante estas implicaccedilotildees diretas sobre a qualidade de vida do paciente portador de
psoriacutease tem se sugerido que a gravidade da doenccedila seja estabelecido considerando-se
juntamente com o PASI o DLQI (Iacutendice Dermatoloacutegico de Qualidade de Vida) Neste
sentido pacientes com um PASI gt 10 e um DLQI gt 15 jaacute seriam elegiacuteveis para o uso de
10
bioloacutegicos Para alguns autores no entanto um DLQI gt 10 - jaacute sugeriria doenccedila
moderadagrave na chamada regra dos dez (PASI gt 10 e DLQI gt 10)13
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease
Inuacutemeras desordens extracutacircneas associadas agrave psoriacutease tecircm contribuiacutedo cada
vez mais para a compreensatildeo de seu caraacuteter inflamatoacuterio multissitecircmico com
implicaccedilatildeo em diversas comorbidades15
Assim embora se manifeste principalmente na
pele a psoriacutease apresenta efeitos patoloacutegicos sistecircmicos As comorbidades associadas agrave
psoriacutease podem ser classificadas em emergentes (siacutendrome metaboacutelica doenccedilas
cardiovasculares doenccedila hepaacutetica gordurosa natildeo-alcoolica e aterosclerose) associadas
ao estilo de vida (tabagismo etilismo e ansiedade) e aos tratamentos da doenccedila
(dislipidemias nefrotoxicidade hipertensatildeo hepatotoxicidade melanoma) e claacutessicas
(artrite psoriaacutesica uveiacutete doenccedila inflamatoacuteria intestinal crocircnica e distuacuterbios
psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos)1
A razatildeo para a associaccedilatildeo ainda natildeo satildeo bem estabelecidas Poreacutem acredita-se
que fatores que possam contribuir para a elevada ocorrecircncia de comorbidades agrave psoriacutease
sejam os efeitos decorrentes da inflamaccedilatildeo crocircnica imuno-mediada fatores relacionados
ao estilo de vida e reaccedilotildees adversas agrave terapia sistecircmica16
Aleacutem disso doenccedilas
sistecircmicas vecircm sendo apontadas como comorbidades associadas agrave psoriacutease por
apresentarem uma interface inflamatoacuteria principalmente devido agrave accedilatildeo do TNF-ɑ17
Estas geralmente manifestam-se alguns anos apoacutes a expressatildeo da psoriacutease e
frequentemente satildeo vistas em pacientes com formas mais graves da doenccedila Algumas
dessas comorbidades apresentam em comum uma susceptibilidade num loci como no
caso da doenccedila de Crohn onde haacute mutaccedilatildeo do cromossomo 16q21 ou vaacuterios
cromossomos por exemplo no HLA-B27 como ocorre na artrite18
Dentre as formas claacutessicas de comorbidade em psoriacutease eacute a artrite psoriaacutesica
Inicialmente foi considerada uma variante da artrite reumatoacuteide poreacutem atualmente esta
jaacute eacute compreendida como uma entidade cliacutenica independente da artrite reumatoacuteide
devido agrave soronegatividade para o fator reumatoide Ela acomete igualmente homens e
mulheres Embora as estimativas sejam bem limitadas na populaccedilatildeo geral a desta
forma de apresentaccedilatildeo da psoriacutease eacute de aproximadamente 6 per 100000ano e a
prevalecircncia eacute cerca de 1 a 2 per 1000 19
E em pacientes com psoriacutease sua prevalecircncia
pode variar entre 4 a 3019
e 6 a 401 A histoacuteria de psoriacutease estaacute presente em 70 dos
pacientes com artrite19
11
Embora tenha inicio apoacutes o surgimento das lesotildees de pele a artrite pode ocorrer
como manifestaccedilatildeo inicial em aproximadamente 13 a 17 dos pacientes e as lesotildees de
pele em 15 dos acometidos pela artrite psoriaacutesica e as lesotildees de pele natildeo estatildeo
presentes Destaca-se que natildeo haacute relaccedilatildeo bem estabelecida entre a gravidade da doenccedila
de pele e e o envolvimento articular As caracteriacutesticas da psoriacutease que tecircm sido
fortemente associadas agrave artrite psoriaacutesica satildeo aquelas relacionadas agrave psoriacutease ungueal
Os pittings ungueais e onicoacutelise ocorrem em cerca de 80 a 90 dos pacientes com
artrite psoriaacutesica em contraste com uma prevalecircncia de 46 nos pacientes com psoriacutease
natildeo complicada pela artrite Aleacutem disso a gravidade do envolvimento das unhas tem
sido correlacionadas agrave maior gravidade tanto da doenccedila de pele quanto de articulaccedilotildees e
satildeo mais comuns naqueles com acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distais19
Na artrite psoriaacutesica observa-se presenccedila de sinais inflamatoacuterios com edema
eritema e calor da articulaccedilatildeo12
As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas dessa artropatia
satildeo a dor e rigidez articular sendo que a rigidez articular matinal por um periacuteodo de
aproximadamente 30 minutos ocorre em cerca de metade dos pacientes Esta rigidez se
acentua com a imobilidade prolongada e tende ao aliacutevio mediante a realizaccedilatildeo de
atividade fiacutesica Os padrotildees cliacutenicos mais graves da artrite psoriaacutesica satildeo aqueles onde
haacute acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distal oligoartrite de distribuiccedilatildeo
assimeacutetrica poliartrite simeacutetrica artrites mutilantes caracterizadas por deformidades
espondiloartropatia inlcuindo sacroilites e espondilites19
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease
As alteraccedilotildees oculares que ocorrem na psoriacutease podem decorrer por
acometimento direto pela placa psoriaacutetica ou por porcessos auto-imunes associados agrave
psoriacutease Entretanto a paacutelpebra e conjuntiva satildeo siacutetios primaacuterios de comprometimento
devido ao caraacuteter principalmente epitelial da doenccedila20
Sendo assim sintomas como blefarite conjuntivite xerose lesatildeo corneana e
uveiacutete podem ocorrer com elevada frequencia em pacientes com psoriacutease
Normalmente ocasionam desconforto descamaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de crostas nos ciacutelios
edema de paacutelpebras hiperemia ocular alteraccedilotildees visuais e placas psoriaacutesicas sobre as
paacutelpebras ou suas margens16
O envolvimento oftalmoloacutegico eacute mais comum em homens
e quase sempre eacute precedido pelos achados cutacircneos Ocorrendo com maior frequencia
durante periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila20
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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53 Sociedade brasileira de glaucoma [Internet] 1ordm Consenso de glaucoma secundaacuterio
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42
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[Internet] 2014 Sep [Acessado em 21 jun 2015]33(3)223-7 PubMed PMID
24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
5
relaccedilatildeo poucos estudos avaliaram as patologias oftalmoloacutegicas que acompanham a
psoriacutease vulgar1
Um estudo realizado na Bahia por Oliveira et al9 cujo propoacutesito foi identificar
as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease demonstrou que
anormalidades oculares foram detectadas em 43 pacientes ndash de um nuacutemero total de 50
participantes do estudo Nesta pesquisa a alteraccedilatildeo mais frequentemente observada foi
a disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio (DGM) presente em 37 pacientes (74)
Atentando-se ao fato de que na populaccedilatildeo geral a prevalecircncia de DMG segundo este
mesmo estudo eacute de aproximadamente 35 sugere-se que haacute uma predisposiccedilatildeo maior
para a ocorrecircncia desta patologia neste pacientes Este poreacutem eacute o uacutenico trabalho
realizado no Brasil que registra a prevalecircncia de oftalmopatias em psoriaacutesicos1
Sendo assim considerando as informaccedilotildees supracitadas especialmente a
elevada prevalecircncia da psoriacutease e artrite psoriaacutesica bem como a evidente associaccedilatildeo
destas com as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas propotildee-se com este estudo revisar na
literatura publicada em revistas cientiacuteficas se haacute associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e pior prognoacutestico ou maior gravidade da
doenccedila Espera-se com esta revisatildeo agrupar a produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a esta
temaacutetica permitindo assim maior aprofundamento e sistematizaccedilatildeo do conhecimento
Neste intento levantou-se a seguinte questatildeo norteadora ldquoQual a associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou
prognoacutestico da psoriacuteaserdquo
6
III OBJETIVOS
GERAL Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a
ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou
artrite psoriaacutesica
ESPECIacuteFICO Identificar com base na literatura se existe associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutestico ou maior
gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica
7
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
IV1 Psoriacutease Aspectos gerais
A psoriacutease trata-se de uma inflamaccedilatildeo crocircnica da pele que acarreta uma
aceleraccedilatildeo do ciclo germinativo epideacutermico e o aumento das ceacutelulas em proliferaccedilatildeo
com um acentuado encurtamento do tempo de renovaccedilatildeo celular na regiatildeo de lesotildees10
Na epiderme normal a ceacutelula basal se divide uma vez a cada 13 dias e a maturaccedilatildeo e
destacamento de um novo queratinoacutecito demora 26 dias Diferentemente o ciclo celular
de um queratinoacutecito na placa psoriaacutetica eacute encurtado para um dia e meio e a maturaccedilatildeo e
fase de destacamento para quatro dias E mesmo na pele clinicamente normal do doente
com psoriacutease verifica-se a proliferaccedilatildeo aumentada da epiderme Estas condiccedilotildees
culminam em trecircs alteraccedilotildees principais diferenciaccedilatildeo anormal e hiperproliferaccedilatildeo de
queratinoacutecitos associada agrave infiltraccedilatildeo de componentes inflamatoacuterios6
A histopatologia da psoriacutease caracteriza-se inicialmente na derme por
vasodilataccedilatildeo com infiltrado perivascular alongamento das cristas epiteliais e
afinamento da porccedilatildeo suprapailar sendo que as papilas estatildeo alargadas e edemaciadas
Na epiderme observa-se infiltrado neutrofilico denominado microabcessos de Munro ndash
patognomocircnico de psoriacutease paraqueratose e desaparecimento da camada granulosa10
A atividade inflamatoacuteria das placas de psoriacutease se inicia em parte pela ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos T inicialmente TCD4+ na derme e posteriormente TCD8
+ na epiderme
mediante resposta Th1 com secreccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias especialmente
interleucinas 2 (IL-2) e interferon ɣ (IFN-ɣ) Queratinoacutecitos ativado e ceacutelulas dendriacuteticas
produzem outras citocinas especialmente fator de necrose tumoral ɑ (TNF- ɑ) que
ampliam os efeitos descritos104
Tambeacutem se observa infiltrado neutrofiacutelico e mastoacutecitos
ativados10
Clinicamente a psoriacutease se manifesta por lesotildees cutacircneas caracterizadas por
placas eritemato-escamosas bem delimitadas ocasionalmente pruriginosas em aacutereas de
traumas constantes na pele ndash cotovelos joelhos regiatildeo preacute-tibial couro cabeludo e
regiatildeo sacra Em 50 a 80 dos casos satildeo identificadas alteraccedilotildees ungueais
especialmente onicoacutelise e depressotildees cupuliformes Outros padrotildees cliacutenicos que a
psoriacutease pode apresentar satildeo psoriacutease invertida cujas lesotildees estatildeo localizadas em aacutereas
intertrigitosas seboriacutease quando ocorre em aacutereas soborreacuteicas psoriacutease em gotas
(gutata) caracterizada por pequenas paacutepulas eritemato-escamosas predominante no
8
tronco e raiz dos membros psoriacutease eritrodeacutermica quando haacute o acometimento de mais
de 90 da superfiacutecie corporal de caraacuteter subagudo ou crocircnico e comprometimento do
estado geral pustulosa generalizada ndash caracterizada por puacutestulas esteacutereis febre e
acometimento do estado geral ndash ou palmoplantar1
Acredita-se que na gecircnese da psoriacutease estejam presentes fatores geneacuteticos
imunoloacutegicos e ambientais interagem entre si ateacute culminar nas manifestaccedilotildees cliacutenicas
cutacircneas e articulares da doenccedila psoriaacutesica2 O principal gene identificado na psoriacutease se
encontra no cromossomo 6p21 e foi denominado PSORS 1 Estudos recentes tem
demonstrado um modo de heranccedila multifatorial para esta patologia implicando que
diversos genes com fatores desencadeantes para a expressatildeo da doenccedila10
Atualmente admite-se a ocorrecircncia de uma evidente agregaccedilatildeo familiar
demonstrada em estudos populacionais que chegaram a reconhecer ateacute 30 de doentes
referindo algum parente afetado Ainda neste sentido tem-se que a concordacircncia da
psoriacutease em gecircmeos monozigoacuteticos eacute de 65 a 70 e 15 a 20 em dizigoacuteticos A natildeo
ocorrecircncia de 100 entre gecircmeos monozigoacuteticos indica a contribuiccedilatildeo de fatores no
surgimento da doenccedila10
Tal predisposiccedilatildeo geneacutetica se daacute pela presenccedila de antiacutegenos leucocitaacuterios
humanos (HLA) tendo sido identificada associaccedilatildeo com diversos deles HLA-B13
HLA-B17 HLA-B37 HLA-Bw16 HLA-Bw57 HLA-DR7 e HLA-Cw6 ndash sendo no
entanto este uacuteltimo o mais importante Em populaccedilotildees caucasianas a presenccedila do
HLA-Cw6 confere um risco relativo de 13 vezes de se desenvolver psoriacutease e em
japoneses esse risco eacute de 25 vezes2 Tipos especiais de psoriacutease como a artrite
psoriaacutesica estatildeo associadas ao HLA B2710
Ainda considerando populaccedilotildees europeias o tipo 1 da psoriacutease normalmente
relacionado a antecedentes familiares apresenta relaccedilatildeo com o antiacutegeno de
histocompatibilidade HLA-Cw6 e tende a apresentar uma evoluccedilatildeo mais instaacutevel da
doenccedila Poreacutem natildeo haacute evidencias de que tal aplicaccedilatildeo seja vaacutelida para outros grupos
asiaacuteticos3 Esta forma juvenil da psoriacutease tambeacutem tem sido relacionada ao surgimento
mais precoce das lesotildees e acometimento de maiores extensotildees do corpo maior
acometimento das unhas e alta incidecircncia de psoriacutease gutata Pacientes com
desenvolvimento tardio (psoriacutease tipo 2) tem curso menos grave mais estaacutevel e com
maior incidecircncia de psoriacutease palmoplantar pustulosa1112
9
Quanto aos fatores ambientais implicados no desencadeamento ou exacerbaccedilatildeo
da psoriacutease considera-se o trauma cutacircneo ndash fenocircmeno isomoacuterfico de Koumlebner
(verificado em 38 ndash 76 dos pacientes) luz solar infecccedilotildees uso de drogas (liacutetio beta-
bloqueadores antinflamatoacuterios natildeo-hormonais) alcoolismo tabagismo distuacuterbios
endoacutecrinos e metaboacutelicos (por exemplo a obesidade) e estresse psicoloacutegico102
Para avaliar a gravidade das lesotildees de psoriacutease geralmente se utiliza o PASI
(Psoriasis Area and Severity Index ndash Iacutendice de Aacuterea e Gravidade da Psoriacutease) Trata-se
de um escore calculado com base nas caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila em funccedilatildeo das
aacutereas corporais acometidas (cabeccedila tronco membros superiores e membros inferiores)
Satildeo considerados em relaccedilatildeo ao eritema espessura descamaccedilatildeo das placas e agrave
superfiacutecie da aacuterea corporal acometida Para o eritema a espessura e a descamaccedilatildeo satildeo
atribuiacutedos valores de 0 a 4 - de acordo com a intensidade (0- ausente 1- leve 2-
moderado 3- intenso 4- muito intenso) e a superfiacutecie da aacuterea corporal acometida eacute
expressa em porcentagem (de 1 a 100) para o qual eacute dado um valor de 1 a 6 Dessa
forma o valor 1 significa menos de 10 da aacuterea acometida o 2 de 10-29 3 de 30-
49 4 de 50-69 5 de 70-89 6 de 90-100 O valor para o qual se admite a
psoriacutease como sendo grave apresenta algumas variaccedilotildees sendo que para alguns autores
o ponto de corte PASI ge 18 enquanto outros sugerem PASI ge 1213
Por se manifestar na pele observa-se que a psoriacutease eacute uma doenccedila
estigmatizante e que seus sintomas fiacutesicos satildeo fonte de estresse e de piora da qualidade
de vida e sauacutede do indiviacuteduo ndash uma vez que 76 dos pacientes sentem descamaccedilatildeo e
prurido a todo tempo Desta forma embora a psoriacutease natildeo afete a sobrevida dos
pacientes compreende-se o que o impacto desta patologia na vida dos seus portadores
tem se mostrado altamente relevante uma vez que estaacute relacionada agrave baixa
produtividade e isolamento social Sendo possiacutevel verificar depressatildeo e ideaccedilatildeo suicida
em 5 destes pacientes Aleacutem disso a presenccedila significativa de outras comorbidades
tambeacutem contribui para essa sensaccedilatildeo de desconforto psicossocial e tendecircncia ao
isolamento14122
Ante estas implicaccedilotildees diretas sobre a qualidade de vida do paciente portador de
psoriacutease tem se sugerido que a gravidade da doenccedila seja estabelecido considerando-se
juntamente com o PASI o DLQI (Iacutendice Dermatoloacutegico de Qualidade de Vida) Neste
sentido pacientes com um PASI gt 10 e um DLQI gt 15 jaacute seriam elegiacuteveis para o uso de
10
bioloacutegicos Para alguns autores no entanto um DLQI gt 10 - jaacute sugeriria doenccedila
moderadagrave na chamada regra dos dez (PASI gt 10 e DLQI gt 10)13
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease
Inuacutemeras desordens extracutacircneas associadas agrave psoriacutease tecircm contribuiacutedo cada
vez mais para a compreensatildeo de seu caraacuteter inflamatoacuterio multissitecircmico com
implicaccedilatildeo em diversas comorbidades15
Assim embora se manifeste principalmente na
pele a psoriacutease apresenta efeitos patoloacutegicos sistecircmicos As comorbidades associadas agrave
psoriacutease podem ser classificadas em emergentes (siacutendrome metaboacutelica doenccedilas
cardiovasculares doenccedila hepaacutetica gordurosa natildeo-alcoolica e aterosclerose) associadas
ao estilo de vida (tabagismo etilismo e ansiedade) e aos tratamentos da doenccedila
(dislipidemias nefrotoxicidade hipertensatildeo hepatotoxicidade melanoma) e claacutessicas
(artrite psoriaacutesica uveiacutete doenccedila inflamatoacuteria intestinal crocircnica e distuacuterbios
psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos)1
A razatildeo para a associaccedilatildeo ainda natildeo satildeo bem estabelecidas Poreacutem acredita-se
que fatores que possam contribuir para a elevada ocorrecircncia de comorbidades agrave psoriacutease
sejam os efeitos decorrentes da inflamaccedilatildeo crocircnica imuno-mediada fatores relacionados
ao estilo de vida e reaccedilotildees adversas agrave terapia sistecircmica16
Aleacutem disso doenccedilas
sistecircmicas vecircm sendo apontadas como comorbidades associadas agrave psoriacutease por
apresentarem uma interface inflamatoacuteria principalmente devido agrave accedilatildeo do TNF-ɑ17
Estas geralmente manifestam-se alguns anos apoacutes a expressatildeo da psoriacutease e
frequentemente satildeo vistas em pacientes com formas mais graves da doenccedila Algumas
dessas comorbidades apresentam em comum uma susceptibilidade num loci como no
caso da doenccedila de Crohn onde haacute mutaccedilatildeo do cromossomo 16q21 ou vaacuterios
cromossomos por exemplo no HLA-B27 como ocorre na artrite18
Dentre as formas claacutessicas de comorbidade em psoriacutease eacute a artrite psoriaacutesica
Inicialmente foi considerada uma variante da artrite reumatoacuteide poreacutem atualmente esta
jaacute eacute compreendida como uma entidade cliacutenica independente da artrite reumatoacuteide
devido agrave soronegatividade para o fator reumatoide Ela acomete igualmente homens e
mulheres Embora as estimativas sejam bem limitadas na populaccedilatildeo geral a desta
forma de apresentaccedilatildeo da psoriacutease eacute de aproximadamente 6 per 100000ano e a
prevalecircncia eacute cerca de 1 a 2 per 1000 19
E em pacientes com psoriacutease sua prevalecircncia
pode variar entre 4 a 3019
e 6 a 401 A histoacuteria de psoriacutease estaacute presente em 70 dos
pacientes com artrite19
11
Embora tenha inicio apoacutes o surgimento das lesotildees de pele a artrite pode ocorrer
como manifestaccedilatildeo inicial em aproximadamente 13 a 17 dos pacientes e as lesotildees de
pele em 15 dos acometidos pela artrite psoriaacutesica e as lesotildees de pele natildeo estatildeo
presentes Destaca-se que natildeo haacute relaccedilatildeo bem estabelecida entre a gravidade da doenccedila
de pele e e o envolvimento articular As caracteriacutesticas da psoriacutease que tecircm sido
fortemente associadas agrave artrite psoriaacutesica satildeo aquelas relacionadas agrave psoriacutease ungueal
Os pittings ungueais e onicoacutelise ocorrem em cerca de 80 a 90 dos pacientes com
artrite psoriaacutesica em contraste com uma prevalecircncia de 46 nos pacientes com psoriacutease
natildeo complicada pela artrite Aleacutem disso a gravidade do envolvimento das unhas tem
sido correlacionadas agrave maior gravidade tanto da doenccedila de pele quanto de articulaccedilotildees e
satildeo mais comuns naqueles com acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distais19
Na artrite psoriaacutesica observa-se presenccedila de sinais inflamatoacuterios com edema
eritema e calor da articulaccedilatildeo12
As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas dessa artropatia
satildeo a dor e rigidez articular sendo que a rigidez articular matinal por um periacuteodo de
aproximadamente 30 minutos ocorre em cerca de metade dos pacientes Esta rigidez se
acentua com a imobilidade prolongada e tende ao aliacutevio mediante a realizaccedilatildeo de
atividade fiacutesica Os padrotildees cliacutenicos mais graves da artrite psoriaacutesica satildeo aqueles onde
haacute acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distal oligoartrite de distribuiccedilatildeo
assimeacutetrica poliartrite simeacutetrica artrites mutilantes caracterizadas por deformidades
espondiloartropatia inlcuindo sacroilites e espondilites19
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease
As alteraccedilotildees oculares que ocorrem na psoriacutease podem decorrer por
acometimento direto pela placa psoriaacutetica ou por porcessos auto-imunes associados agrave
psoriacutease Entretanto a paacutelpebra e conjuntiva satildeo siacutetios primaacuterios de comprometimento
devido ao caraacuteter principalmente epitelial da doenccedila20
Sendo assim sintomas como blefarite conjuntivite xerose lesatildeo corneana e
uveiacutete podem ocorrer com elevada frequencia em pacientes com psoriacutease
Normalmente ocasionam desconforto descamaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de crostas nos ciacutelios
edema de paacutelpebras hiperemia ocular alteraccedilotildees visuais e placas psoriaacutesicas sobre as
paacutelpebras ou suas margens16
O envolvimento oftalmoloacutegico eacute mais comum em homens
e quase sempre eacute precedido pelos achados cutacircneos Ocorrendo com maior frequencia
durante periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila20
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
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24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
6
III OBJETIVOS
GERAL Descrever e analisar artigos cientiacuteficos que discutem a
ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease ou
artrite psoriaacutesica
ESPECIacuteFICO Identificar com base na literatura se existe associaccedilatildeo
entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutestico ou maior
gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica
7
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
IV1 Psoriacutease Aspectos gerais
A psoriacutease trata-se de uma inflamaccedilatildeo crocircnica da pele que acarreta uma
aceleraccedilatildeo do ciclo germinativo epideacutermico e o aumento das ceacutelulas em proliferaccedilatildeo
com um acentuado encurtamento do tempo de renovaccedilatildeo celular na regiatildeo de lesotildees10
Na epiderme normal a ceacutelula basal se divide uma vez a cada 13 dias e a maturaccedilatildeo e
destacamento de um novo queratinoacutecito demora 26 dias Diferentemente o ciclo celular
de um queratinoacutecito na placa psoriaacutetica eacute encurtado para um dia e meio e a maturaccedilatildeo e
fase de destacamento para quatro dias E mesmo na pele clinicamente normal do doente
com psoriacutease verifica-se a proliferaccedilatildeo aumentada da epiderme Estas condiccedilotildees
culminam em trecircs alteraccedilotildees principais diferenciaccedilatildeo anormal e hiperproliferaccedilatildeo de
queratinoacutecitos associada agrave infiltraccedilatildeo de componentes inflamatoacuterios6
A histopatologia da psoriacutease caracteriza-se inicialmente na derme por
vasodilataccedilatildeo com infiltrado perivascular alongamento das cristas epiteliais e
afinamento da porccedilatildeo suprapailar sendo que as papilas estatildeo alargadas e edemaciadas
Na epiderme observa-se infiltrado neutrofilico denominado microabcessos de Munro ndash
patognomocircnico de psoriacutease paraqueratose e desaparecimento da camada granulosa10
A atividade inflamatoacuteria das placas de psoriacutease se inicia em parte pela ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos T inicialmente TCD4+ na derme e posteriormente TCD8
+ na epiderme
mediante resposta Th1 com secreccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias especialmente
interleucinas 2 (IL-2) e interferon ɣ (IFN-ɣ) Queratinoacutecitos ativado e ceacutelulas dendriacuteticas
produzem outras citocinas especialmente fator de necrose tumoral ɑ (TNF- ɑ) que
ampliam os efeitos descritos104
Tambeacutem se observa infiltrado neutrofiacutelico e mastoacutecitos
ativados10
Clinicamente a psoriacutease se manifesta por lesotildees cutacircneas caracterizadas por
placas eritemato-escamosas bem delimitadas ocasionalmente pruriginosas em aacutereas de
traumas constantes na pele ndash cotovelos joelhos regiatildeo preacute-tibial couro cabeludo e
regiatildeo sacra Em 50 a 80 dos casos satildeo identificadas alteraccedilotildees ungueais
especialmente onicoacutelise e depressotildees cupuliformes Outros padrotildees cliacutenicos que a
psoriacutease pode apresentar satildeo psoriacutease invertida cujas lesotildees estatildeo localizadas em aacutereas
intertrigitosas seboriacutease quando ocorre em aacutereas soborreacuteicas psoriacutease em gotas
(gutata) caracterizada por pequenas paacutepulas eritemato-escamosas predominante no
8
tronco e raiz dos membros psoriacutease eritrodeacutermica quando haacute o acometimento de mais
de 90 da superfiacutecie corporal de caraacuteter subagudo ou crocircnico e comprometimento do
estado geral pustulosa generalizada ndash caracterizada por puacutestulas esteacutereis febre e
acometimento do estado geral ndash ou palmoplantar1
Acredita-se que na gecircnese da psoriacutease estejam presentes fatores geneacuteticos
imunoloacutegicos e ambientais interagem entre si ateacute culminar nas manifestaccedilotildees cliacutenicas
cutacircneas e articulares da doenccedila psoriaacutesica2 O principal gene identificado na psoriacutease se
encontra no cromossomo 6p21 e foi denominado PSORS 1 Estudos recentes tem
demonstrado um modo de heranccedila multifatorial para esta patologia implicando que
diversos genes com fatores desencadeantes para a expressatildeo da doenccedila10
Atualmente admite-se a ocorrecircncia de uma evidente agregaccedilatildeo familiar
demonstrada em estudos populacionais que chegaram a reconhecer ateacute 30 de doentes
referindo algum parente afetado Ainda neste sentido tem-se que a concordacircncia da
psoriacutease em gecircmeos monozigoacuteticos eacute de 65 a 70 e 15 a 20 em dizigoacuteticos A natildeo
ocorrecircncia de 100 entre gecircmeos monozigoacuteticos indica a contribuiccedilatildeo de fatores no
surgimento da doenccedila10
Tal predisposiccedilatildeo geneacutetica se daacute pela presenccedila de antiacutegenos leucocitaacuterios
humanos (HLA) tendo sido identificada associaccedilatildeo com diversos deles HLA-B13
HLA-B17 HLA-B37 HLA-Bw16 HLA-Bw57 HLA-DR7 e HLA-Cw6 ndash sendo no
entanto este uacuteltimo o mais importante Em populaccedilotildees caucasianas a presenccedila do
HLA-Cw6 confere um risco relativo de 13 vezes de se desenvolver psoriacutease e em
japoneses esse risco eacute de 25 vezes2 Tipos especiais de psoriacutease como a artrite
psoriaacutesica estatildeo associadas ao HLA B2710
Ainda considerando populaccedilotildees europeias o tipo 1 da psoriacutease normalmente
relacionado a antecedentes familiares apresenta relaccedilatildeo com o antiacutegeno de
histocompatibilidade HLA-Cw6 e tende a apresentar uma evoluccedilatildeo mais instaacutevel da
doenccedila Poreacutem natildeo haacute evidencias de que tal aplicaccedilatildeo seja vaacutelida para outros grupos
asiaacuteticos3 Esta forma juvenil da psoriacutease tambeacutem tem sido relacionada ao surgimento
mais precoce das lesotildees e acometimento de maiores extensotildees do corpo maior
acometimento das unhas e alta incidecircncia de psoriacutease gutata Pacientes com
desenvolvimento tardio (psoriacutease tipo 2) tem curso menos grave mais estaacutevel e com
maior incidecircncia de psoriacutease palmoplantar pustulosa1112
9
Quanto aos fatores ambientais implicados no desencadeamento ou exacerbaccedilatildeo
da psoriacutease considera-se o trauma cutacircneo ndash fenocircmeno isomoacuterfico de Koumlebner
(verificado em 38 ndash 76 dos pacientes) luz solar infecccedilotildees uso de drogas (liacutetio beta-
bloqueadores antinflamatoacuterios natildeo-hormonais) alcoolismo tabagismo distuacuterbios
endoacutecrinos e metaboacutelicos (por exemplo a obesidade) e estresse psicoloacutegico102
Para avaliar a gravidade das lesotildees de psoriacutease geralmente se utiliza o PASI
(Psoriasis Area and Severity Index ndash Iacutendice de Aacuterea e Gravidade da Psoriacutease) Trata-se
de um escore calculado com base nas caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila em funccedilatildeo das
aacutereas corporais acometidas (cabeccedila tronco membros superiores e membros inferiores)
Satildeo considerados em relaccedilatildeo ao eritema espessura descamaccedilatildeo das placas e agrave
superfiacutecie da aacuterea corporal acometida Para o eritema a espessura e a descamaccedilatildeo satildeo
atribuiacutedos valores de 0 a 4 - de acordo com a intensidade (0- ausente 1- leve 2-
moderado 3- intenso 4- muito intenso) e a superfiacutecie da aacuterea corporal acometida eacute
expressa em porcentagem (de 1 a 100) para o qual eacute dado um valor de 1 a 6 Dessa
forma o valor 1 significa menos de 10 da aacuterea acometida o 2 de 10-29 3 de 30-
49 4 de 50-69 5 de 70-89 6 de 90-100 O valor para o qual se admite a
psoriacutease como sendo grave apresenta algumas variaccedilotildees sendo que para alguns autores
o ponto de corte PASI ge 18 enquanto outros sugerem PASI ge 1213
Por se manifestar na pele observa-se que a psoriacutease eacute uma doenccedila
estigmatizante e que seus sintomas fiacutesicos satildeo fonte de estresse e de piora da qualidade
de vida e sauacutede do indiviacuteduo ndash uma vez que 76 dos pacientes sentem descamaccedilatildeo e
prurido a todo tempo Desta forma embora a psoriacutease natildeo afete a sobrevida dos
pacientes compreende-se o que o impacto desta patologia na vida dos seus portadores
tem se mostrado altamente relevante uma vez que estaacute relacionada agrave baixa
produtividade e isolamento social Sendo possiacutevel verificar depressatildeo e ideaccedilatildeo suicida
em 5 destes pacientes Aleacutem disso a presenccedila significativa de outras comorbidades
tambeacutem contribui para essa sensaccedilatildeo de desconforto psicossocial e tendecircncia ao
isolamento14122
Ante estas implicaccedilotildees diretas sobre a qualidade de vida do paciente portador de
psoriacutease tem se sugerido que a gravidade da doenccedila seja estabelecido considerando-se
juntamente com o PASI o DLQI (Iacutendice Dermatoloacutegico de Qualidade de Vida) Neste
sentido pacientes com um PASI gt 10 e um DLQI gt 15 jaacute seriam elegiacuteveis para o uso de
10
bioloacutegicos Para alguns autores no entanto um DLQI gt 10 - jaacute sugeriria doenccedila
moderadagrave na chamada regra dos dez (PASI gt 10 e DLQI gt 10)13
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease
Inuacutemeras desordens extracutacircneas associadas agrave psoriacutease tecircm contribuiacutedo cada
vez mais para a compreensatildeo de seu caraacuteter inflamatoacuterio multissitecircmico com
implicaccedilatildeo em diversas comorbidades15
Assim embora se manifeste principalmente na
pele a psoriacutease apresenta efeitos patoloacutegicos sistecircmicos As comorbidades associadas agrave
psoriacutease podem ser classificadas em emergentes (siacutendrome metaboacutelica doenccedilas
cardiovasculares doenccedila hepaacutetica gordurosa natildeo-alcoolica e aterosclerose) associadas
ao estilo de vida (tabagismo etilismo e ansiedade) e aos tratamentos da doenccedila
(dislipidemias nefrotoxicidade hipertensatildeo hepatotoxicidade melanoma) e claacutessicas
(artrite psoriaacutesica uveiacutete doenccedila inflamatoacuteria intestinal crocircnica e distuacuterbios
psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos)1
A razatildeo para a associaccedilatildeo ainda natildeo satildeo bem estabelecidas Poreacutem acredita-se
que fatores que possam contribuir para a elevada ocorrecircncia de comorbidades agrave psoriacutease
sejam os efeitos decorrentes da inflamaccedilatildeo crocircnica imuno-mediada fatores relacionados
ao estilo de vida e reaccedilotildees adversas agrave terapia sistecircmica16
Aleacutem disso doenccedilas
sistecircmicas vecircm sendo apontadas como comorbidades associadas agrave psoriacutease por
apresentarem uma interface inflamatoacuteria principalmente devido agrave accedilatildeo do TNF-ɑ17
Estas geralmente manifestam-se alguns anos apoacutes a expressatildeo da psoriacutease e
frequentemente satildeo vistas em pacientes com formas mais graves da doenccedila Algumas
dessas comorbidades apresentam em comum uma susceptibilidade num loci como no
caso da doenccedila de Crohn onde haacute mutaccedilatildeo do cromossomo 16q21 ou vaacuterios
cromossomos por exemplo no HLA-B27 como ocorre na artrite18
Dentre as formas claacutessicas de comorbidade em psoriacutease eacute a artrite psoriaacutesica
Inicialmente foi considerada uma variante da artrite reumatoacuteide poreacutem atualmente esta
jaacute eacute compreendida como uma entidade cliacutenica independente da artrite reumatoacuteide
devido agrave soronegatividade para o fator reumatoide Ela acomete igualmente homens e
mulheres Embora as estimativas sejam bem limitadas na populaccedilatildeo geral a desta
forma de apresentaccedilatildeo da psoriacutease eacute de aproximadamente 6 per 100000ano e a
prevalecircncia eacute cerca de 1 a 2 per 1000 19
E em pacientes com psoriacutease sua prevalecircncia
pode variar entre 4 a 3019
e 6 a 401 A histoacuteria de psoriacutease estaacute presente em 70 dos
pacientes com artrite19
11
Embora tenha inicio apoacutes o surgimento das lesotildees de pele a artrite pode ocorrer
como manifestaccedilatildeo inicial em aproximadamente 13 a 17 dos pacientes e as lesotildees de
pele em 15 dos acometidos pela artrite psoriaacutesica e as lesotildees de pele natildeo estatildeo
presentes Destaca-se que natildeo haacute relaccedilatildeo bem estabelecida entre a gravidade da doenccedila
de pele e e o envolvimento articular As caracteriacutesticas da psoriacutease que tecircm sido
fortemente associadas agrave artrite psoriaacutesica satildeo aquelas relacionadas agrave psoriacutease ungueal
Os pittings ungueais e onicoacutelise ocorrem em cerca de 80 a 90 dos pacientes com
artrite psoriaacutesica em contraste com uma prevalecircncia de 46 nos pacientes com psoriacutease
natildeo complicada pela artrite Aleacutem disso a gravidade do envolvimento das unhas tem
sido correlacionadas agrave maior gravidade tanto da doenccedila de pele quanto de articulaccedilotildees e
satildeo mais comuns naqueles com acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distais19
Na artrite psoriaacutesica observa-se presenccedila de sinais inflamatoacuterios com edema
eritema e calor da articulaccedilatildeo12
As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas dessa artropatia
satildeo a dor e rigidez articular sendo que a rigidez articular matinal por um periacuteodo de
aproximadamente 30 minutos ocorre em cerca de metade dos pacientes Esta rigidez se
acentua com a imobilidade prolongada e tende ao aliacutevio mediante a realizaccedilatildeo de
atividade fiacutesica Os padrotildees cliacutenicos mais graves da artrite psoriaacutesica satildeo aqueles onde
haacute acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distal oligoartrite de distribuiccedilatildeo
assimeacutetrica poliartrite simeacutetrica artrites mutilantes caracterizadas por deformidades
espondiloartropatia inlcuindo sacroilites e espondilites19
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease
As alteraccedilotildees oculares que ocorrem na psoriacutease podem decorrer por
acometimento direto pela placa psoriaacutetica ou por porcessos auto-imunes associados agrave
psoriacutease Entretanto a paacutelpebra e conjuntiva satildeo siacutetios primaacuterios de comprometimento
devido ao caraacuteter principalmente epitelial da doenccedila20
Sendo assim sintomas como blefarite conjuntivite xerose lesatildeo corneana e
uveiacutete podem ocorrer com elevada frequencia em pacientes com psoriacutease
Normalmente ocasionam desconforto descamaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de crostas nos ciacutelios
edema de paacutelpebras hiperemia ocular alteraccedilotildees visuais e placas psoriaacutesicas sobre as
paacutelpebras ou suas margens16
O envolvimento oftalmoloacutegico eacute mais comum em homens
e quase sempre eacute precedido pelos achados cutacircneos Ocorrendo com maior frequencia
durante periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila20
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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54 Takakuwa K Hamanaka T Mori K Chin S Shinmei Y Funaki T Ebihara N Ono
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59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
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24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
7
IV FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
IV1 Psoriacutease Aspectos gerais
A psoriacutease trata-se de uma inflamaccedilatildeo crocircnica da pele que acarreta uma
aceleraccedilatildeo do ciclo germinativo epideacutermico e o aumento das ceacutelulas em proliferaccedilatildeo
com um acentuado encurtamento do tempo de renovaccedilatildeo celular na regiatildeo de lesotildees10
Na epiderme normal a ceacutelula basal se divide uma vez a cada 13 dias e a maturaccedilatildeo e
destacamento de um novo queratinoacutecito demora 26 dias Diferentemente o ciclo celular
de um queratinoacutecito na placa psoriaacutetica eacute encurtado para um dia e meio e a maturaccedilatildeo e
fase de destacamento para quatro dias E mesmo na pele clinicamente normal do doente
com psoriacutease verifica-se a proliferaccedilatildeo aumentada da epiderme Estas condiccedilotildees
culminam em trecircs alteraccedilotildees principais diferenciaccedilatildeo anormal e hiperproliferaccedilatildeo de
queratinoacutecitos associada agrave infiltraccedilatildeo de componentes inflamatoacuterios6
A histopatologia da psoriacutease caracteriza-se inicialmente na derme por
vasodilataccedilatildeo com infiltrado perivascular alongamento das cristas epiteliais e
afinamento da porccedilatildeo suprapailar sendo que as papilas estatildeo alargadas e edemaciadas
Na epiderme observa-se infiltrado neutrofilico denominado microabcessos de Munro ndash
patognomocircnico de psoriacutease paraqueratose e desaparecimento da camada granulosa10
A atividade inflamatoacuteria das placas de psoriacutease se inicia em parte pela ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos T inicialmente TCD4+ na derme e posteriormente TCD8
+ na epiderme
mediante resposta Th1 com secreccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias especialmente
interleucinas 2 (IL-2) e interferon ɣ (IFN-ɣ) Queratinoacutecitos ativado e ceacutelulas dendriacuteticas
produzem outras citocinas especialmente fator de necrose tumoral ɑ (TNF- ɑ) que
ampliam os efeitos descritos104
Tambeacutem se observa infiltrado neutrofiacutelico e mastoacutecitos
ativados10
Clinicamente a psoriacutease se manifesta por lesotildees cutacircneas caracterizadas por
placas eritemato-escamosas bem delimitadas ocasionalmente pruriginosas em aacutereas de
traumas constantes na pele ndash cotovelos joelhos regiatildeo preacute-tibial couro cabeludo e
regiatildeo sacra Em 50 a 80 dos casos satildeo identificadas alteraccedilotildees ungueais
especialmente onicoacutelise e depressotildees cupuliformes Outros padrotildees cliacutenicos que a
psoriacutease pode apresentar satildeo psoriacutease invertida cujas lesotildees estatildeo localizadas em aacutereas
intertrigitosas seboriacutease quando ocorre em aacutereas soborreacuteicas psoriacutease em gotas
(gutata) caracterizada por pequenas paacutepulas eritemato-escamosas predominante no
8
tronco e raiz dos membros psoriacutease eritrodeacutermica quando haacute o acometimento de mais
de 90 da superfiacutecie corporal de caraacuteter subagudo ou crocircnico e comprometimento do
estado geral pustulosa generalizada ndash caracterizada por puacutestulas esteacutereis febre e
acometimento do estado geral ndash ou palmoplantar1
Acredita-se que na gecircnese da psoriacutease estejam presentes fatores geneacuteticos
imunoloacutegicos e ambientais interagem entre si ateacute culminar nas manifestaccedilotildees cliacutenicas
cutacircneas e articulares da doenccedila psoriaacutesica2 O principal gene identificado na psoriacutease se
encontra no cromossomo 6p21 e foi denominado PSORS 1 Estudos recentes tem
demonstrado um modo de heranccedila multifatorial para esta patologia implicando que
diversos genes com fatores desencadeantes para a expressatildeo da doenccedila10
Atualmente admite-se a ocorrecircncia de uma evidente agregaccedilatildeo familiar
demonstrada em estudos populacionais que chegaram a reconhecer ateacute 30 de doentes
referindo algum parente afetado Ainda neste sentido tem-se que a concordacircncia da
psoriacutease em gecircmeos monozigoacuteticos eacute de 65 a 70 e 15 a 20 em dizigoacuteticos A natildeo
ocorrecircncia de 100 entre gecircmeos monozigoacuteticos indica a contribuiccedilatildeo de fatores no
surgimento da doenccedila10
Tal predisposiccedilatildeo geneacutetica se daacute pela presenccedila de antiacutegenos leucocitaacuterios
humanos (HLA) tendo sido identificada associaccedilatildeo com diversos deles HLA-B13
HLA-B17 HLA-B37 HLA-Bw16 HLA-Bw57 HLA-DR7 e HLA-Cw6 ndash sendo no
entanto este uacuteltimo o mais importante Em populaccedilotildees caucasianas a presenccedila do
HLA-Cw6 confere um risco relativo de 13 vezes de se desenvolver psoriacutease e em
japoneses esse risco eacute de 25 vezes2 Tipos especiais de psoriacutease como a artrite
psoriaacutesica estatildeo associadas ao HLA B2710
Ainda considerando populaccedilotildees europeias o tipo 1 da psoriacutease normalmente
relacionado a antecedentes familiares apresenta relaccedilatildeo com o antiacutegeno de
histocompatibilidade HLA-Cw6 e tende a apresentar uma evoluccedilatildeo mais instaacutevel da
doenccedila Poreacutem natildeo haacute evidencias de que tal aplicaccedilatildeo seja vaacutelida para outros grupos
asiaacuteticos3 Esta forma juvenil da psoriacutease tambeacutem tem sido relacionada ao surgimento
mais precoce das lesotildees e acometimento de maiores extensotildees do corpo maior
acometimento das unhas e alta incidecircncia de psoriacutease gutata Pacientes com
desenvolvimento tardio (psoriacutease tipo 2) tem curso menos grave mais estaacutevel e com
maior incidecircncia de psoriacutease palmoplantar pustulosa1112
9
Quanto aos fatores ambientais implicados no desencadeamento ou exacerbaccedilatildeo
da psoriacutease considera-se o trauma cutacircneo ndash fenocircmeno isomoacuterfico de Koumlebner
(verificado em 38 ndash 76 dos pacientes) luz solar infecccedilotildees uso de drogas (liacutetio beta-
bloqueadores antinflamatoacuterios natildeo-hormonais) alcoolismo tabagismo distuacuterbios
endoacutecrinos e metaboacutelicos (por exemplo a obesidade) e estresse psicoloacutegico102
Para avaliar a gravidade das lesotildees de psoriacutease geralmente se utiliza o PASI
(Psoriasis Area and Severity Index ndash Iacutendice de Aacuterea e Gravidade da Psoriacutease) Trata-se
de um escore calculado com base nas caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila em funccedilatildeo das
aacutereas corporais acometidas (cabeccedila tronco membros superiores e membros inferiores)
Satildeo considerados em relaccedilatildeo ao eritema espessura descamaccedilatildeo das placas e agrave
superfiacutecie da aacuterea corporal acometida Para o eritema a espessura e a descamaccedilatildeo satildeo
atribuiacutedos valores de 0 a 4 - de acordo com a intensidade (0- ausente 1- leve 2-
moderado 3- intenso 4- muito intenso) e a superfiacutecie da aacuterea corporal acometida eacute
expressa em porcentagem (de 1 a 100) para o qual eacute dado um valor de 1 a 6 Dessa
forma o valor 1 significa menos de 10 da aacuterea acometida o 2 de 10-29 3 de 30-
49 4 de 50-69 5 de 70-89 6 de 90-100 O valor para o qual se admite a
psoriacutease como sendo grave apresenta algumas variaccedilotildees sendo que para alguns autores
o ponto de corte PASI ge 18 enquanto outros sugerem PASI ge 1213
Por se manifestar na pele observa-se que a psoriacutease eacute uma doenccedila
estigmatizante e que seus sintomas fiacutesicos satildeo fonte de estresse e de piora da qualidade
de vida e sauacutede do indiviacuteduo ndash uma vez que 76 dos pacientes sentem descamaccedilatildeo e
prurido a todo tempo Desta forma embora a psoriacutease natildeo afete a sobrevida dos
pacientes compreende-se o que o impacto desta patologia na vida dos seus portadores
tem se mostrado altamente relevante uma vez que estaacute relacionada agrave baixa
produtividade e isolamento social Sendo possiacutevel verificar depressatildeo e ideaccedilatildeo suicida
em 5 destes pacientes Aleacutem disso a presenccedila significativa de outras comorbidades
tambeacutem contribui para essa sensaccedilatildeo de desconforto psicossocial e tendecircncia ao
isolamento14122
Ante estas implicaccedilotildees diretas sobre a qualidade de vida do paciente portador de
psoriacutease tem se sugerido que a gravidade da doenccedila seja estabelecido considerando-se
juntamente com o PASI o DLQI (Iacutendice Dermatoloacutegico de Qualidade de Vida) Neste
sentido pacientes com um PASI gt 10 e um DLQI gt 15 jaacute seriam elegiacuteveis para o uso de
10
bioloacutegicos Para alguns autores no entanto um DLQI gt 10 - jaacute sugeriria doenccedila
moderadagrave na chamada regra dos dez (PASI gt 10 e DLQI gt 10)13
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease
Inuacutemeras desordens extracutacircneas associadas agrave psoriacutease tecircm contribuiacutedo cada
vez mais para a compreensatildeo de seu caraacuteter inflamatoacuterio multissitecircmico com
implicaccedilatildeo em diversas comorbidades15
Assim embora se manifeste principalmente na
pele a psoriacutease apresenta efeitos patoloacutegicos sistecircmicos As comorbidades associadas agrave
psoriacutease podem ser classificadas em emergentes (siacutendrome metaboacutelica doenccedilas
cardiovasculares doenccedila hepaacutetica gordurosa natildeo-alcoolica e aterosclerose) associadas
ao estilo de vida (tabagismo etilismo e ansiedade) e aos tratamentos da doenccedila
(dislipidemias nefrotoxicidade hipertensatildeo hepatotoxicidade melanoma) e claacutessicas
(artrite psoriaacutesica uveiacutete doenccedila inflamatoacuteria intestinal crocircnica e distuacuterbios
psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos)1
A razatildeo para a associaccedilatildeo ainda natildeo satildeo bem estabelecidas Poreacutem acredita-se
que fatores que possam contribuir para a elevada ocorrecircncia de comorbidades agrave psoriacutease
sejam os efeitos decorrentes da inflamaccedilatildeo crocircnica imuno-mediada fatores relacionados
ao estilo de vida e reaccedilotildees adversas agrave terapia sistecircmica16
Aleacutem disso doenccedilas
sistecircmicas vecircm sendo apontadas como comorbidades associadas agrave psoriacutease por
apresentarem uma interface inflamatoacuteria principalmente devido agrave accedilatildeo do TNF-ɑ17
Estas geralmente manifestam-se alguns anos apoacutes a expressatildeo da psoriacutease e
frequentemente satildeo vistas em pacientes com formas mais graves da doenccedila Algumas
dessas comorbidades apresentam em comum uma susceptibilidade num loci como no
caso da doenccedila de Crohn onde haacute mutaccedilatildeo do cromossomo 16q21 ou vaacuterios
cromossomos por exemplo no HLA-B27 como ocorre na artrite18
Dentre as formas claacutessicas de comorbidade em psoriacutease eacute a artrite psoriaacutesica
Inicialmente foi considerada uma variante da artrite reumatoacuteide poreacutem atualmente esta
jaacute eacute compreendida como uma entidade cliacutenica independente da artrite reumatoacuteide
devido agrave soronegatividade para o fator reumatoide Ela acomete igualmente homens e
mulheres Embora as estimativas sejam bem limitadas na populaccedilatildeo geral a desta
forma de apresentaccedilatildeo da psoriacutease eacute de aproximadamente 6 per 100000ano e a
prevalecircncia eacute cerca de 1 a 2 per 1000 19
E em pacientes com psoriacutease sua prevalecircncia
pode variar entre 4 a 3019
e 6 a 401 A histoacuteria de psoriacutease estaacute presente em 70 dos
pacientes com artrite19
11
Embora tenha inicio apoacutes o surgimento das lesotildees de pele a artrite pode ocorrer
como manifestaccedilatildeo inicial em aproximadamente 13 a 17 dos pacientes e as lesotildees de
pele em 15 dos acometidos pela artrite psoriaacutesica e as lesotildees de pele natildeo estatildeo
presentes Destaca-se que natildeo haacute relaccedilatildeo bem estabelecida entre a gravidade da doenccedila
de pele e e o envolvimento articular As caracteriacutesticas da psoriacutease que tecircm sido
fortemente associadas agrave artrite psoriaacutesica satildeo aquelas relacionadas agrave psoriacutease ungueal
Os pittings ungueais e onicoacutelise ocorrem em cerca de 80 a 90 dos pacientes com
artrite psoriaacutesica em contraste com uma prevalecircncia de 46 nos pacientes com psoriacutease
natildeo complicada pela artrite Aleacutem disso a gravidade do envolvimento das unhas tem
sido correlacionadas agrave maior gravidade tanto da doenccedila de pele quanto de articulaccedilotildees e
satildeo mais comuns naqueles com acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distais19
Na artrite psoriaacutesica observa-se presenccedila de sinais inflamatoacuterios com edema
eritema e calor da articulaccedilatildeo12
As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas dessa artropatia
satildeo a dor e rigidez articular sendo que a rigidez articular matinal por um periacuteodo de
aproximadamente 30 minutos ocorre em cerca de metade dos pacientes Esta rigidez se
acentua com a imobilidade prolongada e tende ao aliacutevio mediante a realizaccedilatildeo de
atividade fiacutesica Os padrotildees cliacutenicos mais graves da artrite psoriaacutesica satildeo aqueles onde
haacute acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distal oligoartrite de distribuiccedilatildeo
assimeacutetrica poliartrite simeacutetrica artrites mutilantes caracterizadas por deformidades
espondiloartropatia inlcuindo sacroilites e espondilites19
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease
As alteraccedilotildees oculares que ocorrem na psoriacutease podem decorrer por
acometimento direto pela placa psoriaacutetica ou por porcessos auto-imunes associados agrave
psoriacutease Entretanto a paacutelpebra e conjuntiva satildeo siacutetios primaacuterios de comprometimento
devido ao caraacuteter principalmente epitelial da doenccedila20
Sendo assim sintomas como blefarite conjuntivite xerose lesatildeo corneana e
uveiacutete podem ocorrer com elevada frequencia em pacientes com psoriacutease
Normalmente ocasionam desconforto descamaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de crostas nos ciacutelios
edema de paacutelpebras hiperemia ocular alteraccedilotildees visuais e placas psoriaacutesicas sobre as
paacutelpebras ou suas margens16
O envolvimento oftalmoloacutegico eacute mais comum em homens
e quase sempre eacute precedido pelos achados cutacircneos Ocorrendo com maior frequencia
durante periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila20
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
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43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
8
tronco e raiz dos membros psoriacutease eritrodeacutermica quando haacute o acometimento de mais
de 90 da superfiacutecie corporal de caraacuteter subagudo ou crocircnico e comprometimento do
estado geral pustulosa generalizada ndash caracterizada por puacutestulas esteacutereis febre e
acometimento do estado geral ndash ou palmoplantar1
Acredita-se que na gecircnese da psoriacutease estejam presentes fatores geneacuteticos
imunoloacutegicos e ambientais interagem entre si ateacute culminar nas manifestaccedilotildees cliacutenicas
cutacircneas e articulares da doenccedila psoriaacutesica2 O principal gene identificado na psoriacutease se
encontra no cromossomo 6p21 e foi denominado PSORS 1 Estudos recentes tem
demonstrado um modo de heranccedila multifatorial para esta patologia implicando que
diversos genes com fatores desencadeantes para a expressatildeo da doenccedila10
Atualmente admite-se a ocorrecircncia de uma evidente agregaccedilatildeo familiar
demonstrada em estudos populacionais que chegaram a reconhecer ateacute 30 de doentes
referindo algum parente afetado Ainda neste sentido tem-se que a concordacircncia da
psoriacutease em gecircmeos monozigoacuteticos eacute de 65 a 70 e 15 a 20 em dizigoacuteticos A natildeo
ocorrecircncia de 100 entre gecircmeos monozigoacuteticos indica a contribuiccedilatildeo de fatores no
surgimento da doenccedila10
Tal predisposiccedilatildeo geneacutetica se daacute pela presenccedila de antiacutegenos leucocitaacuterios
humanos (HLA) tendo sido identificada associaccedilatildeo com diversos deles HLA-B13
HLA-B17 HLA-B37 HLA-Bw16 HLA-Bw57 HLA-DR7 e HLA-Cw6 ndash sendo no
entanto este uacuteltimo o mais importante Em populaccedilotildees caucasianas a presenccedila do
HLA-Cw6 confere um risco relativo de 13 vezes de se desenvolver psoriacutease e em
japoneses esse risco eacute de 25 vezes2 Tipos especiais de psoriacutease como a artrite
psoriaacutesica estatildeo associadas ao HLA B2710
Ainda considerando populaccedilotildees europeias o tipo 1 da psoriacutease normalmente
relacionado a antecedentes familiares apresenta relaccedilatildeo com o antiacutegeno de
histocompatibilidade HLA-Cw6 e tende a apresentar uma evoluccedilatildeo mais instaacutevel da
doenccedila Poreacutem natildeo haacute evidencias de que tal aplicaccedilatildeo seja vaacutelida para outros grupos
asiaacuteticos3 Esta forma juvenil da psoriacutease tambeacutem tem sido relacionada ao surgimento
mais precoce das lesotildees e acometimento de maiores extensotildees do corpo maior
acometimento das unhas e alta incidecircncia de psoriacutease gutata Pacientes com
desenvolvimento tardio (psoriacutease tipo 2) tem curso menos grave mais estaacutevel e com
maior incidecircncia de psoriacutease palmoplantar pustulosa1112
9
Quanto aos fatores ambientais implicados no desencadeamento ou exacerbaccedilatildeo
da psoriacutease considera-se o trauma cutacircneo ndash fenocircmeno isomoacuterfico de Koumlebner
(verificado em 38 ndash 76 dos pacientes) luz solar infecccedilotildees uso de drogas (liacutetio beta-
bloqueadores antinflamatoacuterios natildeo-hormonais) alcoolismo tabagismo distuacuterbios
endoacutecrinos e metaboacutelicos (por exemplo a obesidade) e estresse psicoloacutegico102
Para avaliar a gravidade das lesotildees de psoriacutease geralmente se utiliza o PASI
(Psoriasis Area and Severity Index ndash Iacutendice de Aacuterea e Gravidade da Psoriacutease) Trata-se
de um escore calculado com base nas caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila em funccedilatildeo das
aacutereas corporais acometidas (cabeccedila tronco membros superiores e membros inferiores)
Satildeo considerados em relaccedilatildeo ao eritema espessura descamaccedilatildeo das placas e agrave
superfiacutecie da aacuterea corporal acometida Para o eritema a espessura e a descamaccedilatildeo satildeo
atribuiacutedos valores de 0 a 4 - de acordo com a intensidade (0- ausente 1- leve 2-
moderado 3- intenso 4- muito intenso) e a superfiacutecie da aacuterea corporal acometida eacute
expressa em porcentagem (de 1 a 100) para o qual eacute dado um valor de 1 a 6 Dessa
forma o valor 1 significa menos de 10 da aacuterea acometida o 2 de 10-29 3 de 30-
49 4 de 50-69 5 de 70-89 6 de 90-100 O valor para o qual se admite a
psoriacutease como sendo grave apresenta algumas variaccedilotildees sendo que para alguns autores
o ponto de corte PASI ge 18 enquanto outros sugerem PASI ge 1213
Por se manifestar na pele observa-se que a psoriacutease eacute uma doenccedila
estigmatizante e que seus sintomas fiacutesicos satildeo fonte de estresse e de piora da qualidade
de vida e sauacutede do indiviacuteduo ndash uma vez que 76 dos pacientes sentem descamaccedilatildeo e
prurido a todo tempo Desta forma embora a psoriacutease natildeo afete a sobrevida dos
pacientes compreende-se o que o impacto desta patologia na vida dos seus portadores
tem se mostrado altamente relevante uma vez que estaacute relacionada agrave baixa
produtividade e isolamento social Sendo possiacutevel verificar depressatildeo e ideaccedilatildeo suicida
em 5 destes pacientes Aleacutem disso a presenccedila significativa de outras comorbidades
tambeacutem contribui para essa sensaccedilatildeo de desconforto psicossocial e tendecircncia ao
isolamento14122
Ante estas implicaccedilotildees diretas sobre a qualidade de vida do paciente portador de
psoriacutease tem se sugerido que a gravidade da doenccedila seja estabelecido considerando-se
juntamente com o PASI o DLQI (Iacutendice Dermatoloacutegico de Qualidade de Vida) Neste
sentido pacientes com um PASI gt 10 e um DLQI gt 15 jaacute seriam elegiacuteveis para o uso de
10
bioloacutegicos Para alguns autores no entanto um DLQI gt 10 - jaacute sugeriria doenccedila
moderadagrave na chamada regra dos dez (PASI gt 10 e DLQI gt 10)13
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease
Inuacutemeras desordens extracutacircneas associadas agrave psoriacutease tecircm contribuiacutedo cada
vez mais para a compreensatildeo de seu caraacuteter inflamatoacuterio multissitecircmico com
implicaccedilatildeo em diversas comorbidades15
Assim embora se manifeste principalmente na
pele a psoriacutease apresenta efeitos patoloacutegicos sistecircmicos As comorbidades associadas agrave
psoriacutease podem ser classificadas em emergentes (siacutendrome metaboacutelica doenccedilas
cardiovasculares doenccedila hepaacutetica gordurosa natildeo-alcoolica e aterosclerose) associadas
ao estilo de vida (tabagismo etilismo e ansiedade) e aos tratamentos da doenccedila
(dislipidemias nefrotoxicidade hipertensatildeo hepatotoxicidade melanoma) e claacutessicas
(artrite psoriaacutesica uveiacutete doenccedila inflamatoacuteria intestinal crocircnica e distuacuterbios
psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos)1
A razatildeo para a associaccedilatildeo ainda natildeo satildeo bem estabelecidas Poreacutem acredita-se
que fatores que possam contribuir para a elevada ocorrecircncia de comorbidades agrave psoriacutease
sejam os efeitos decorrentes da inflamaccedilatildeo crocircnica imuno-mediada fatores relacionados
ao estilo de vida e reaccedilotildees adversas agrave terapia sistecircmica16
Aleacutem disso doenccedilas
sistecircmicas vecircm sendo apontadas como comorbidades associadas agrave psoriacutease por
apresentarem uma interface inflamatoacuteria principalmente devido agrave accedilatildeo do TNF-ɑ17
Estas geralmente manifestam-se alguns anos apoacutes a expressatildeo da psoriacutease e
frequentemente satildeo vistas em pacientes com formas mais graves da doenccedila Algumas
dessas comorbidades apresentam em comum uma susceptibilidade num loci como no
caso da doenccedila de Crohn onde haacute mutaccedilatildeo do cromossomo 16q21 ou vaacuterios
cromossomos por exemplo no HLA-B27 como ocorre na artrite18
Dentre as formas claacutessicas de comorbidade em psoriacutease eacute a artrite psoriaacutesica
Inicialmente foi considerada uma variante da artrite reumatoacuteide poreacutem atualmente esta
jaacute eacute compreendida como uma entidade cliacutenica independente da artrite reumatoacuteide
devido agrave soronegatividade para o fator reumatoide Ela acomete igualmente homens e
mulheres Embora as estimativas sejam bem limitadas na populaccedilatildeo geral a desta
forma de apresentaccedilatildeo da psoriacutease eacute de aproximadamente 6 per 100000ano e a
prevalecircncia eacute cerca de 1 a 2 per 1000 19
E em pacientes com psoriacutease sua prevalecircncia
pode variar entre 4 a 3019
e 6 a 401 A histoacuteria de psoriacutease estaacute presente em 70 dos
pacientes com artrite19
11
Embora tenha inicio apoacutes o surgimento das lesotildees de pele a artrite pode ocorrer
como manifestaccedilatildeo inicial em aproximadamente 13 a 17 dos pacientes e as lesotildees de
pele em 15 dos acometidos pela artrite psoriaacutesica e as lesotildees de pele natildeo estatildeo
presentes Destaca-se que natildeo haacute relaccedilatildeo bem estabelecida entre a gravidade da doenccedila
de pele e e o envolvimento articular As caracteriacutesticas da psoriacutease que tecircm sido
fortemente associadas agrave artrite psoriaacutesica satildeo aquelas relacionadas agrave psoriacutease ungueal
Os pittings ungueais e onicoacutelise ocorrem em cerca de 80 a 90 dos pacientes com
artrite psoriaacutesica em contraste com uma prevalecircncia de 46 nos pacientes com psoriacutease
natildeo complicada pela artrite Aleacutem disso a gravidade do envolvimento das unhas tem
sido correlacionadas agrave maior gravidade tanto da doenccedila de pele quanto de articulaccedilotildees e
satildeo mais comuns naqueles com acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distais19
Na artrite psoriaacutesica observa-se presenccedila de sinais inflamatoacuterios com edema
eritema e calor da articulaccedilatildeo12
As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas dessa artropatia
satildeo a dor e rigidez articular sendo que a rigidez articular matinal por um periacuteodo de
aproximadamente 30 minutos ocorre em cerca de metade dos pacientes Esta rigidez se
acentua com a imobilidade prolongada e tende ao aliacutevio mediante a realizaccedilatildeo de
atividade fiacutesica Os padrotildees cliacutenicos mais graves da artrite psoriaacutesica satildeo aqueles onde
haacute acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distal oligoartrite de distribuiccedilatildeo
assimeacutetrica poliartrite simeacutetrica artrites mutilantes caracterizadas por deformidades
espondiloartropatia inlcuindo sacroilites e espondilites19
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease
As alteraccedilotildees oculares que ocorrem na psoriacutease podem decorrer por
acometimento direto pela placa psoriaacutetica ou por porcessos auto-imunes associados agrave
psoriacutease Entretanto a paacutelpebra e conjuntiva satildeo siacutetios primaacuterios de comprometimento
devido ao caraacuteter principalmente epitelial da doenccedila20
Sendo assim sintomas como blefarite conjuntivite xerose lesatildeo corneana e
uveiacutete podem ocorrer com elevada frequencia em pacientes com psoriacutease
Normalmente ocasionam desconforto descamaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de crostas nos ciacutelios
edema de paacutelpebras hiperemia ocular alteraccedilotildees visuais e placas psoriaacutesicas sobre as
paacutelpebras ou suas margens16
O envolvimento oftalmoloacutegico eacute mais comum em homens
e quase sempre eacute precedido pelos achados cutacircneos Ocorrendo com maior frequencia
durante periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila20
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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29 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
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59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
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24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
9
Quanto aos fatores ambientais implicados no desencadeamento ou exacerbaccedilatildeo
da psoriacutease considera-se o trauma cutacircneo ndash fenocircmeno isomoacuterfico de Koumlebner
(verificado em 38 ndash 76 dos pacientes) luz solar infecccedilotildees uso de drogas (liacutetio beta-
bloqueadores antinflamatoacuterios natildeo-hormonais) alcoolismo tabagismo distuacuterbios
endoacutecrinos e metaboacutelicos (por exemplo a obesidade) e estresse psicoloacutegico102
Para avaliar a gravidade das lesotildees de psoriacutease geralmente se utiliza o PASI
(Psoriasis Area and Severity Index ndash Iacutendice de Aacuterea e Gravidade da Psoriacutease) Trata-se
de um escore calculado com base nas caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila em funccedilatildeo das
aacutereas corporais acometidas (cabeccedila tronco membros superiores e membros inferiores)
Satildeo considerados em relaccedilatildeo ao eritema espessura descamaccedilatildeo das placas e agrave
superfiacutecie da aacuterea corporal acometida Para o eritema a espessura e a descamaccedilatildeo satildeo
atribuiacutedos valores de 0 a 4 - de acordo com a intensidade (0- ausente 1- leve 2-
moderado 3- intenso 4- muito intenso) e a superfiacutecie da aacuterea corporal acometida eacute
expressa em porcentagem (de 1 a 100) para o qual eacute dado um valor de 1 a 6 Dessa
forma o valor 1 significa menos de 10 da aacuterea acometida o 2 de 10-29 3 de 30-
49 4 de 50-69 5 de 70-89 6 de 90-100 O valor para o qual se admite a
psoriacutease como sendo grave apresenta algumas variaccedilotildees sendo que para alguns autores
o ponto de corte PASI ge 18 enquanto outros sugerem PASI ge 1213
Por se manifestar na pele observa-se que a psoriacutease eacute uma doenccedila
estigmatizante e que seus sintomas fiacutesicos satildeo fonte de estresse e de piora da qualidade
de vida e sauacutede do indiviacuteduo ndash uma vez que 76 dos pacientes sentem descamaccedilatildeo e
prurido a todo tempo Desta forma embora a psoriacutease natildeo afete a sobrevida dos
pacientes compreende-se o que o impacto desta patologia na vida dos seus portadores
tem se mostrado altamente relevante uma vez que estaacute relacionada agrave baixa
produtividade e isolamento social Sendo possiacutevel verificar depressatildeo e ideaccedilatildeo suicida
em 5 destes pacientes Aleacutem disso a presenccedila significativa de outras comorbidades
tambeacutem contribui para essa sensaccedilatildeo de desconforto psicossocial e tendecircncia ao
isolamento14122
Ante estas implicaccedilotildees diretas sobre a qualidade de vida do paciente portador de
psoriacutease tem se sugerido que a gravidade da doenccedila seja estabelecido considerando-se
juntamente com o PASI o DLQI (Iacutendice Dermatoloacutegico de Qualidade de Vida) Neste
sentido pacientes com um PASI gt 10 e um DLQI gt 15 jaacute seriam elegiacuteveis para o uso de
10
bioloacutegicos Para alguns autores no entanto um DLQI gt 10 - jaacute sugeriria doenccedila
moderadagrave na chamada regra dos dez (PASI gt 10 e DLQI gt 10)13
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease
Inuacutemeras desordens extracutacircneas associadas agrave psoriacutease tecircm contribuiacutedo cada
vez mais para a compreensatildeo de seu caraacuteter inflamatoacuterio multissitecircmico com
implicaccedilatildeo em diversas comorbidades15
Assim embora se manifeste principalmente na
pele a psoriacutease apresenta efeitos patoloacutegicos sistecircmicos As comorbidades associadas agrave
psoriacutease podem ser classificadas em emergentes (siacutendrome metaboacutelica doenccedilas
cardiovasculares doenccedila hepaacutetica gordurosa natildeo-alcoolica e aterosclerose) associadas
ao estilo de vida (tabagismo etilismo e ansiedade) e aos tratamentos da doenccedila
(dislipidemias nefrotoxicidade hipertensatildeo hepatotoxicidade melanoma) e claacutessicas
(artrite psoriaacutesica uveiacutete doenccedila inflamatoacuteria intestinal crocircnica e distuacuterbios
psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos)1
A razatildeo para a associaccedilatildeo ainda natildeo satildeo bem estabelecidas Poreacutem acredita-se
que fatores que possam contribuir para a elevada ocorrecircncia de comorbidades agrave psoriacutease
sejam os efeitos decorrentes da inflamaccedilatildeo crocircnica imuno-mediada fatores relacionados
ao estilo de vida e reaccedilotildees adversas agrave terapia sistecircmica16
Aleacutem disso doenccedilas
sistecircmicas vecircm sendo apontadas como comorbidades associadas agrave psoriacutease por
apresentarem uma interface inflamatoacuteria principalmente devido agrave accedilatildeo do TNF-ɑ17
Estas geralmente manifestam-se alguns anos apoacutes a expressatildeo da psoriacutease e
frequentemente satildeo vistas em pacientes com formas mais graves da doenccedila Algumas
dessas comorbidades apresentam em comum uma susceptibilidade num loci como no
caso da doenccedila de Crohn onde haacute mutaccedilatildeo do cromossomo 16q21 ou vaacuterios
cromossomos por exemplo no HLA-B27 como ocorre na artrite18
Dentre as formas claacutessicas de comorbidade em psoriacutease eacute a artrite psoriaacutesica
Inicialmente foi considerada uma variante da artrite reumatoacuteide poreacutem atualmente esta
jaacute eacute compreendida como uma entidade cliacutenica independente da artrite reumatoacuteide
devido agrave soronegatividade para o fator reumatoide Ela acomete igualmente homens e
mulheres Embora as estimativas sejam bem limitadas na populaccedilatildeo geral a desta
forma de apresentaccedilatildeo da psoriacutease eacute de aproximadamente 6 per 100000ano e a
prevalecircncia eacute cerca de 1 a 2 per 1000 19
E em pacientes com psoriacutease sua prevalecircncia
pode variar entre 4 a 3019
e 6 a 401 A histoacuteria de psoriacutease estaacute presente em 70 dos
pacientes com artrite19
11
Embora tenha inicio apoacutes o surgimento das lesotildees de pele a artrite pode ocorrer
como manifestaccedilatildeo inicial em aproximadamente 13 a 17 dos pacientes e as lesotildees de
pele em 15 dos acometidos pela artrite psoriaacutesica e as lesotildees de pele natildeo estatildeo
presentes Destaca-se que natildeo haacute relaccedilatildeo bem estabelecida entre a gravidade da doenccedila
de pele e e o envolvimento articular As caracteriacutesticas da psoriacutease que tecircm sido
fortemente associadas agrave artrite psoriaacutesica satildeo aquelas relacionadas agrave psoriacutease ungueal
Os pittings ungueais e onicoacutelise ocorrem em cerca de 80 a 90 dos pacientes com
artrite psoriaacutesica em contraste com uma prevalecircncia de 46 nos pacientes com psoriacutease
natildeo complicada pela artrite Aleacutem disso a gravidade do envolvimento das unhas tem
sido correlacionadas agrave maior gravidade tanto da doenccedila de pele quanto de articulaccedilotildees e
satildeo mais comuns naqueles com acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distais19
Na artrite psoriaacutesica observa-se presenccedila de sinais inflamatoacuterios com edema
eritema e calor da articulaccedilatildeo12
As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas dessa artropatia
satildeo a dor e rigidez articular sendo que a rigidez articular matinal por um periacuteodo de
aproximadamente 30 minutos ocorre em cerca de metade dos pacientes Esta rigidez se
acentua com a imobilidade prolongada e tende ao aliacutevio mediante a realizaccedilatildeo de
atividade fiacutesica Os padrotildees cliacutenicos mais graves da artrite psoriaacutesica satildeo aqueles onde
haacute acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distal oligoartrite de distribuiccedilatildeo
assimeacutetrica poliartrite simeacutetrica artrites mutilantes caracterizadas por deformidades
espondiloartropatia inlcuindo sacroilites e espondilites19
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease
As alteraccedilotildees oculares que ocorrem na psoriacutease podem decorrer por
acometimento direto pela placa psoriaacutetica ou por porcessos auto-imunes associados agrave
psoriacutease Entretanto a paacutelpebra e conjuntiva satildeo siacutetios primaacuterios de comprometimento
devido ao caraacuteter principalmente epitelial da doenccedila20
Sendo assim sintomas como blefarite conjuntivite xerose lesatildeo corneana e
uveiacutete podem ocorrer com elevada frequencia em pacientes com psoriacutease
Normalmente ocasionam desconforto descamaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de crostas nos ciacutelios
edema de paacutelpebras hiperemia ocular alteraccedilotildees visuais e placas psoriaacutesicas sobre as
paacutelpebras ou suas margens16
O envolvimento oftalmoloacutegico eacute mais comum em homens
e quase sempre eacute precedido pelos achados cutacircneos Ocorrendo com maior frequencia
durante periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila20
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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34 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E et al Psoriasis
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43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
10
bioloacutegicos Para alguns autores no entanto um DLQI gt 10 - jaacute sugeriria doenccedila
moderadagrave na chamada regra dos dez (PASI gt 10 e DLQI gt 10)13
IV2 Manifestaccedilotildees sistemicas associadas agrave psoriacutease
Inuacutemeras desordens extracutacircneas associadas agrave psoriacutease tecircm contribuiacutedo cada
vez mais para a compreensatildeo de seu caraacuteter inflamatoacuterio multissitecircmico com
implicaccedilatildeo em diversas comorbidades15
Assim embora se manifeste principalmente na
pele a psoriacutease apresenta efeitos patoloacutegicos sistecircmicos As comorbidades associadas agrave
psoriacutease podem ser classificadas em emergentes (siacutendrome metaboacutelica doenccedilas
cardiovasculares doenccedila hepaacutetica gordurosa natildeo-alcoolica e aterosclerose) associadas
ao estilo de vida (tabagismo etilismo e ansiedade) e aos tratamentos da doenccedila
(dislipidemias nefrotoxicidade hipertensatildeo hepatotoxicidade melanoma) e claacutessicas
(artrite psoriaacutesica uveiacutete doenccedila inflamatoacuteria intestinal crocircnica e distuacuterbios
psicoloacutegicos e psiquiaacutetricos)1
A razatildeo para a associaccedilatildeo ainda natildeo satildeo bem estabelecidas Poreacutem acredita-se
que fatores que possam contribuir para a elevada ocorrecircncia de comorbidades agrave psoriacutease
sejam os efeitos decorrentes da inflamaccedilatildeo crocircnica imuno-mediada fatores relacionados
ao estilo de vida e reaccedilotildees adversas agrave terapia sistecircmica16
Aleacutem disso doenccedilas
sistecircmicas vecircm sendo apontadas como comorbidades associadas agrave psoriacutease por
apresentarem uma interface inflamatoacuteria principalmente devido agrave accedilatildeo do TNF-ɑ17
Estas geralmente manifestam-se alguns anos apoacutes a expressatildeo da psoriacutease e
frequentemente satildeo vistas em pacientes com formas mais graves da doenccedila Algumas
dessas comorbidades apresentam em comum uma susceptibilidade num loci como no
caso da doenccedila de Crohn onde haacute mutaccedilatildeo do cromossomo 16q21 ou vaacuterios
cromossomos por exemplo no HLA-B27 como ocorre na artrite18
Dentre as formas claacutessicas de comorbidade em psoriacutease eacute a artrite psoriaacutesica
Inicialmente foi considerada uma variante da artrite reumatoacuteide poreacutem atualmente esta
jaacute eacute compreendida como uma entidade cliacutenica independente da artrite reumatoacuteide
devido agrave soronegatividade para o fator reumatoide Ela acomete igualmente homens e
mulheres Embora as estimativas sejam bem limitadas na populaccedilatildeo geral a desta
forma de apresentaccedilatildeo da psoriacutease eacute de aproximadamente 6 per 100000ano e a
prevalecircncia eacute cerca de 1 a 2 per 1000 19
E em pacientes com psoriacutease sua prevalecircncia
pode variar entre 4 a 3019
e 6 a 401 A histoacuteria de psoriacutease estaacute presente em 70 dos
pacientes com artrite19
11
Embora tenha inicio apoacutes o surgimento das lesotildees de pele a artrite pode ocorrer
como manifestaccedilatildeo inicial em aproximadamente 13 a 17 dos pacientes e as lesotildees de
pele em 15 dos acometidos pela artrite psoriaacutesica e as lesotildees de pele natildeo estatildeo
presentes Destaca-se que natildeo haacute relaccedilatildeo bem estabelecida entre a gravidade da doenccedila
de pele e e o envolvimento articular As caracteriacutesticas da psoriacutease que tecircm sido
fortemente associadas agrave artrite psoriaacutesica satildeo aquelas relacionadas agrave psoriacutease ungueal
Os pittings ungueais e onicoacutelise ocorrem em cerca de 80 a 90 dos pacientes com
artrite psoriaacutesica em contraste com uma prevalecircncia de 46 nos pacientes com psoriacutease
natildeo complicada pela artrite Aleacutem disso a gravidade do envolvimento das unhas tem
sido correlacionadas agrave maior gravidade tanto da doenccedila de pele quanto de articulaccedilotildees e
satildeo mais comuns naqueles com acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distais19
Na artrite psoriaacutesica observa-se presenccedila de sinais inflamatoacuterios com edema
eritema e calor da articulaccedilatildeo12
As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas dessa artropatia
satildeo a dor e rigidez articular sendo que a rigidez articular matinal por um periacuteodo de
aproximadamente 30 minutos ocorre em cerca de metade dos pacientes Esta rigidez se
acentua com a imobilidade prolongada e tende ao aliacutevio mediante a realizaccedilatildeo de
atividade fiacutesica Os padrotildees cliacutenicos mais graves da artrite psoriaacutesica satildeo aqueles onde
haacute acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distal oligoartrite de distribuiccedilatildeo
assimeacutetrica poliartrite simeacutetrica artrites mutilantes caracterizadas por deformidades
espondiloartropatia inlcuindo sacroilites e espondilites19
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease
As alteraccedilotildees oculares que ocorrem na psoriacutease podem decorrer por
acometimento direto pela placa psoriaacutetica ou por porcessos auto-imunes associados agrave
psoriacutease Entretanto a paacutelpebra e conjuntiva satildeo siacutetios primaacuterios de comprometimento
devido ao caraacuteter principalmente epitelial da doenccedila20
Sendo assim sintomas como blefarite conjuntivite xerose lesatildeo corneana e
uveiacutete podem ocorrer com elevada frequencia em pacientes com psoriacutease
Normalmente ocasionam desconforto descamaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de crostas nos ciacutelios
edema de paacutelpebras hiperemia ocular alteraccedilotildees visuais e placas psoriaacutesicas sobre as
paacutelpebras ou suas margens16
O envolvimento oftalmoloacutegico eacute mais comum em homens
e quase sempre eacute precedido pelos achados cutacircneos Ocorrendo com maior frequencia
durante periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila20
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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51 Martins SC Mendes MH Guedes RAP Guedes VMP Chaoubah A Niacutevel de
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53 Sociedade brasileira de glaucoma [Internet] 1ordm Consenso de glaucoma secundaacuterio
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54 Takakuwa K Hamanaka T Mori K Chin S Shinmei Y Funaki T Ebihara N Ono
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55 Felgueira RM Guilhoto LMFF Estudo Normativo do Potencial Evocado Visual por
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42
56 Yang H Qiu W Zhao X Xiao W Lin S Luo Y Lu LThe Correlation between
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59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
ratio as a measure of systemic inflammation in psoriasis Cutan Ocul Toxicol
[Internet] 2014 Sep [Acessado em 21 jun 2015]33(3)223-7 PubMed PMID
24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
11
Embora tenha inicio apoacutes o surgimento das lesotildees de pele a artrite pode ocorrer
como manifestaccedilatildeo inicial em aproximadamente 13 a 17 dos pacientes e as lesotildees de
pele em 15 dos acometidos pela artrite psoriaacutesica e as lesotildees de pele natildeo estatildeo
presentes Destaca-se que natildeo haacute relaccedilatildeo bem estabelecida entre a gravidade da doenccedila
de pele e e o envolvimento articular As caracteriacutesticas da psoriacutease que tecircm sido
fortemente associadas agrave artrite psoriaacutesica satildeo aquelas relacionadas agrave psoriacutease ungueal
Os pittings ungueais e onicoacutelise ocorrem em cerca de 80 a 90 dos pacientes com
artrite psoriaacutesica em contraste com uma prevalecircncia de 46 nos pacientes com psoriacutease
natildeo complicada pela artrite Aleacutem disso a gravidade do envolvimento das unhas tem
sido correlacionadas agrave maior gravidade tanto da doenccedila de pele quanto de articulaccedilotildees e
satildeo mais comuns naqueles com acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distais19
Na artrite psoriaacutesica observa-se presenccedila de sinais inflamatoacuterios com edema
eritema e calor da articulaccedilatildeo12
As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas dessa artropatia
satildeo a dor e rigidez articular sendo que a rigidez articular matinal por um periacuteodo de
aproximadamente 30 minutos ocorre em cerca de metade dos pacientes Esta rigidez se
acentua com a imobilidade prolongada e tende ao aliacutevio mediante a realizaccedilatildeo de
atividade fiacutesica Os padrotildees cliacutenicos mais graves da artrite psoriaacutesica satildeo aqueles onde
haacute acometimento de articulaccedilotildees interfalangianas distal oligoartrite de distribuiccedilatildeo
assimeacutetrica poliartrite simeacutetrica artrites mutilantes caracterizadas por deformidades
espondiloartropatia inlcuindo sacroilites e espondilites19
IV21 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas associadas agrave psoriacutease
As alteraccedilotildees oculares que ocorrem na psoriacutease podem decorrer por
acometimento direto pela placa psoriaacutetica ou por porcessos auto-imunes associados agrave
psoriacutease Entretanto a paacutelpebra e conjuntiva satildeo siacutetios primaacuterios de comprometimento
devido ao caraacuteter principalmente epitelial da doenccedila20
Sendo assim sintomas como blefarite conjuntivite xerose lesatildeo corneana e
uveiacutete podem ocorrer com elevada frequencia em pacientes com psoriacutease
Normalmente ocasionam desconforto descamaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de crostas nos ciacutelios
edema de paacutelpebras hiperemia ocular alteraccedilotildees visuais e placas psoriaacutesicas sobre as
paacutelpebras ou suas margens16
O envolvimento oftalmoloacutegico eacute mais comum em homens
e quase sempre eacute precedido pelos achados cutacircneos Ocorrendo com maior frequencia
durante periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila20
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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X ANEXOS
ANEXO I
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F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
12
O acometimento das paacutelpebras podem indicar formas mais graves de psoriacutease
Acometimento crocircnico pela blefarite pode levar a ectroacutepio triquiacutease madarose perda
de tecido palpebral e deficiecircncia visual E acredita-se que pacientes com psoriacutease estatildeo
fortemente propensos a apresentar disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio a qual eacute
associada agrave blefarite posterior20
A conjuntivite crocircnica natildeo-especiacutefica eacute a forma mais comum associada agrave
psoriacutease e pode ocorrer com ou sem presenccedila de lesotildees de paacutelpebras Os sintomas
incluem hiperemia lacrimejamento e secreccedilatildeo amarelada A lesatildeo conjuntival tem sido
descritas como placa vermelho-amareladas na conjuntiva palpebral ou como aacutereas de
aparente xerose na conjuntiva bulbar20
O envolvimento da coacuternea na psoriacutease eacute raro e quando ocorre geralmente eacute
associado a complicaccedilotildees do acometimento de paacutelpebras ou conjuntiva (como xerose ou
triquiacutease) A forma mais comum de apresentaccedilatildeo eacute a ceratite epitelial pontual20
A uveiacutete eacute a uma complicaccedilatildeo ocular potencialmente grave que pode acometer
paciente com psoriacutease A uveiacutete anterior tem sido reportada a 7 a 20 dos pacientes O
envolvimento uveal tende a ser bilateral prolongado e mais grave e especialmente
particularmente a uveite anterior tem sido associada agrave psoriacutease artropaacutetica20
Aleacutem disso oftalmolopatias de origem inflamatoacuterias ocorrem em inuacutemeras
doenccedilas reumaacuteticas sendo que as formas mais frequentemente associadas a poliartrites
soronegativas para o fator reumatoacuteide satildeo as uveiacutetes e conjuntivites21
E ambas podem
ocorrem na vigecircncia de artrite psoriaacutesica assim como associadas a outros tipos de
artrites crocircnicas particularmente as espondiloartroses19
Atualmente sabe-se que tanto a uveiacutete quanto a artrite psoriaacutesica estatildeo
associadas agrave incidecircncia aumentada do fenoacutetipo HLA-B27 positivo Entretanto a uveiacutete
eacute um evento raro em artrite psoriaacutesica ressalta-se poreacutem que nas artrites reativas eacute
bastante comum ocorrendo em cerca de 30 dos casos Nestes casos a prevalecircncia do
HLA-B27 eacute de aproximadamente 8520
A uveiacutete pode se apresentar insidiosamente
com reduccedilatildeo progressiva da acuidade visual ou agudamente associada a dor e
hiperemia oculares2119
Em estudo realizado por Lambert e Wright21
os mesmos chegaram agrave conclusatildeo
que lesotildees inflamatoacuterias dos olhos estavam frequentemente associadas agrave artrite
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
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24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
13
psoriaacutesica Observou-se com este estudo a presenccedila de inflamaccedilatildeo ocular em 312 dos
indiviacuteduos participantes da pesquisa sendo que nestes a lesatildeo mais comum foi a
conjuntivite (em 196) seguida de irite (710 ceratoconjuntivite seca (27) e
episclerite (18)
A proporccedilatildeo de pacientes com psoriacutease e manifestaccedilotildees oculares natildeo eacute muito
conhecida Sendo que estas devem ser investigadas quanto agrave presenccedila de sintomas
rotineiramente nas consultas dermatoloacutegicas e alguns autores tecircm sugerido exames
oftalmoloacutegicos de rotina a cada dois anos em pacientes com psoriacutease grave16
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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X ANEXOS
ANEXO I
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Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
14
V METODOLOGIA
V1 Tipo do estudo
Tratou-se de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura
V2 Base de dados e termos para pesquisa
As informaccedilotildees foram obtidas a partir da busca de artigos nas bases de dados
eletronicas PUBMED SciELO e LILACS
Os termos de busca (descritores) empregados para o levantamento dos artigos
selecionados foram ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic arthropathyrdquo
ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic manifestationrdquo
ldquoophthalmological manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry
eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo ldquochorioretinal alterationsrdquo ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo
ldquoprognosticrdquo ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V3 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos estudos observacionais (transversais caso-controle e coorte)
Foram excluiacutedos estudos do tipo revisatildeo de literatura ou sistemaacutetica cartas editoriais e
relatos de caso Em relaccedilatildeo agrave temaacutetica proposta foram considerados apenas estudos que
tratavam das manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes com psoriacutease eou artrite
psoriaacutesica correlacionando-as agrave gravidade do quadro cliacutenicoprognoacutestico da doenccedila
que apresentaram texto completo em formato eletrocircnico e publicados em inglecircs
portuguecircs ou espanhol Natildeo houve restriccedilotildees no que diz respeito ao ano de publicaccedilatildeo
etnia idade ou sexo da populaccedilatildeo estudada tipo de psoriacutease eou manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas abordadas
V4 Meacutetodo
Para a busca na base de dados foi realizada uma pesquisa da literatura orientada
pela questatildeo no contexto PPR (ProblemaPreditorResultado) Os termos de busca
foram lanccedilados nas bases de dados inicialmente isolados e posteriormente em
combinaccedilatildeo booleana (Quadro 1) Referecircncias secundaacuterias relevantes citadas nos
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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31 Lima FBF De Abalem MF Ruiz DG Gomes BD a F Azevedo MNL De Moraes H
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32 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with psoriasis
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33 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D et al Ocular findings
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40
34 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E et al Psoriasis
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39 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D et al Inflammatory
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53 Sociedade brasileira de glaucoma [Internet] 1ordm Consenso de glaucoma secundaacuterio
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54 Takakuwa K Hamanaka T Mori K Chin S Shinmei Y Funaki T Ebihara N Ono
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59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
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[Internet] 2014 Sep [Acessado em 21 jun 2015]33(3)223-7 PubMed PMID
24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
15
artigos que contemplavam o objetivo do presente estudo e que natildeo foram obtidos na
busca nas bases de dados tambeacutem foram selecionadas para avaliaccedilatildeo
Os artigos selecionados ao final de cada busca tiveram seus tiacutetulos e resumos
avaliados por dois revisores independentes (pesquisador e orientador cientiacutefico)
Posteriormente foi realizada uma interseccedilatildeo dos resultados de cada um com o intuito de
oferecer rigor a esta revisatildeo sistemaacutetica
Quadro 1 Descritores utilizados para a pesquisa da literatura usando orientada pela questatildeo no contexto PPR
(ProblemaPreditorResultado)
QUESTAtildeO Qual a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas psoriacutease eou artrite psoriaacutesica e gravidade ou prognoacutestico da
psoriacutease
(P) PROBLEMAPACIENTEPOPULACcedilAtildeO (P) PREDITOR (Tratamento Teste diagnoacutestico Fator de
Risco etc)
(R) RESULTADO (Desfecho Outcome)
Pacientes com Diagnoacutestico de Psoriacutease ou Artrite
Psoriaacutesica
Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Pior Prognoacutestico ou Maior Gravidade da
Doenccedila
DESCRITORES DESCRITORES DESCRITORES
ldquopsoriasisrdquo ldquopsoriatic arthritisrdquo ldquopsoriatic
arthropathyrdquo ldquoarthropathic psoriasisrdquo ldquoarthritic psoriasisrdquo
ldquoeyerdquo ldquoeyesrdquo ldquoocular abnormalitiesrdquo
ldquoocular alterationrdquo ldquoophthalmologic abnormalityrdquo ldquoophthalmologic
manifestationrdquo ldquoophthalmological
manifestationrdquo ldquoocular inflammationrdquo ldquoeye inflammationrdquo ldquoeyes
inflammationrdquo ldquoconjunctivitisrdquo ldquoocular
psoriasisrdquo ldquouveitisrdquo ldquoblepharitisrdquo ldquodry eyesrdquo ldquocataractsrdquo ldquocorneardquo
ldquochorioretinal alterationrdquo
ldquoseverityrdquo ldquoprognosisrdquo ldquoprognosticrdquo
ldquoworse prognosisrdquo ldquoworse prognosticrdquo
V5 Anaacutelise dos resultados
As caracteriacutesticas dos artigos selecionados foram categorizadas segundo os
seguintes itens autoria tiacutetulo ano de publicaccedilatildeo impacto da revista onde foi publicado
desenho do estudo nuacutemero de pacientes (N) tipo (os) de psoriacutease considerada (as) no
estudo e objetivos Outros dados analisados em cada artigo foram manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease se houve associaccedilatildeo entre tais manifestaccedilotildees e
pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease se foi abordado alguma modalidade de
tratamento da psoriacutease e principais conclusotildees dos autores
Os estudos observacionais foram avaliados segundo os criteacuterios de STROBE ndash
Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology22
Com base
nestes criteacuterios foram estabelecidas trecircs categorias para avaliaccedilatildeo da qualidade
metodoloacutegica de um artigo A ndash quando o estudo preencher mais de 80 dos criteacuterios
estabelecidos no Strobe B ndash quando 50-80 dos criteacuterios do Strobe forem
preenchidos C ndash quando menos de 50 dos criteacuterios forem preenchidos232425
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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X ANEXOS
ANEXO I
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1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
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46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
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2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
16
Apoacutes anaacutelises dos artigos selecionados segundo os criteacuterios supracitados haveraacute
uma anaacutelise descritiva dos dados coletados Natildeo foram realizadas metanaacutelises A
avaliaccedilatildeo da elegibilidade e a anaacutelise da qualidade dos artigos foram realizadas por um
uacutenico revisor independente
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
ratio as a measure of systemic inflammation in psoriasis Cutan Ocul Toxicol
[Internet] 2014 Sep [Acessado em 21 jun 2015]33(3)223-7 PubMed PMID
24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
17
VI RESULTADOS
VI1 Busca e seleccedilatildeo dos artigos
Para seleccedilatildeo dos artigos procedeu-se primeiramente agrave organizaccedilatildeo dos termos
por categorias ldquosinocircnimos da palavra psoriacuteaserdquo ldquosinocircnimos do termo manifestaccedilotildees
aftalmoloacutegicasrdquo e termos que se referissem a ldquogravidade ou pior prognoacutesticordquo As
buscas dos artigos nas bases de dados PUBMED SciELO e LILACS encontram-se
abaixo detalhadas
Para a busca no PUMED foram usados termos do MeSH dabase (Medical
Subject Headings) onde o termo ldquopsoriasisrdquo estaacute descrito como ldquouma doenccedila
inflamatoacuteria da pele comum crocircnica geneticamente determinada caracterizada por
manchas eritematosas ressecadas e descamativas As lesotildees tecircm predileccedilatildeo por unhas
couro cabeludo genitaacutelia face extensoras e regiatildeo lombossacra A epidermopoiese
acelerada eacute considerada fator fundamental na patogecircnese da psoriacuteaserdquo E para o termo
ldquopsoriatic arthritisrdquo eacute descrito que esta se trata de ldquoum tipo de artrite inflamatoacuteria
associada agrave psoriacutease sempre envolvendo articulaccedilotildees axiais e interfalangianas distais Eacute
caracterizada pela presenccedila de espondiloartropatia associada ao HLA-B27 e agrave ausecircncia
do fator reumatoacuteiderdquo
Como estrateacutegia de busca nesta base de dados foram selecionados artigos que
abordassem temas relacionados agrave psoriacutease de maneira geral termos que isoladamente
abordassem temas relacionados a manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e patologias
oftalmoloacutegicas especificas e termos que especificasse gravidade ou prognoacutestico
Considerou-se nesta fase de levantamento dos dados aqueles artigos em que os termos
satildeo citados em todos os campos do texto (all fields) Apoacutes sintax dos artigos
selecionados segundo cada termo houve uma combinaccedilatildeo destes gerando uma seleccedilatildeo
de 150 artigos (Quadro 2) Apoacutes leitura dos tiacutetulos foram selecionados 36 artigos para
leitura dos resumos
CONTINUA
Quadro 2 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Seleciona artigos que se
referem a Psoriacutease e artrite psoriaacutesica (PROBLEMA)
1
((((psoriasis) OR psoriatic arthritis) OR psoriatic
arthropathy) OR arthropathic psoriasis) OR arthritic psoriasis
39118
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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39 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D et al Inflammatory
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43 Miljanović B Dana R Sullivan D a Schaumberg D a Impact of Dry Eye
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47 Henriques JFS Cardoso J Crespo J Verriacutesimo J Proenccedila R Manifestaccedilotildees cliacutenicas
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49 Cunningham-Jr ET Crawford B Trato uveal e esclera In Riordan-EVA P
Whitcher JP Oftalmologia geral de Vaughan amp Asbury 17 ed Porto Alegre RS
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50 Havvas I Papaconstantinou D Moschos MM Theodossiadis PG Andreanos V
Ekatomatis P et al Comparison of SWAP and SAP on the point of glaucoma
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51 Martins SC Mendes MH Guedes RAP Guedes VMP Chaoubah A Niacutevel de
conhecimento sobre glaucoma primaacuterio de acircngulo aberto entre os estudantes de
medicina Rev Bras Oftalmol [Internet] 2014 [Acesso em 21 jun 2015] 73 (5) 302-7
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52 Shimizu A Maruyama K Yokoyama Y Tsuda S Ryu M Nakazawa T
Characteristics of uveitic glaucoma and evaluation of its surgical treatment Clin
Ophthalmol [Internet] 2014 [Acesso em 21 jun 2015]82383ndash9 PubMed PMID
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53 Sociedade brasileira de glaucoma [Internet] 1ordm Consenso de glaucoma secundaacuterio
da SBG 2014 - Glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete p80-2 [Acessado em 21 jun 2015]
Disponiacutevel em lt httpwwwsbglaucomacombrpdfAL86ConsensoLivroInterativo-
03pdfgt
54 Takakuwa K Hamanaka T Mori K Chin S Shinmei Y Funaki T Ebihara N Ono
K Murakami A Matsuda A Atopic Glaucoma Clinical and Pathophysiological
Analysis J Glaucoma [Internet] 2014 Nov [Acessado em 21 jun 2015]20 PubMed
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55 Felgueira RM Guilhoto LMFF Estudo Normativo do Potencial Evocado Visual por
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2015]11(4)171-75 Disponiacutevel em
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42
56 Yang H Qiu W Zhao X Xiao W Lin S Luo Y Lu LThe Correlation between
Aquaporin-4 Antibody and the Visual Function of Patients with Demyelinating Optic
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57 Iyer A Elsone L Appleton R Jacob A A review of the current literature and a
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optica Autoimmunity [Internet] 2014 May [Acessado em 21 jun 2015]47(3)154-61
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58 Guclu H Ozal SA Pelitli Gurlu V Birgul R Elevated Neutrophil Lymphocyte
Ratio in Recurrent Optic Neuritis J Ophthalmol [Internet] Hindawi Publishing
Corporation 2015 apr [Acessado em 21 jun 2015]2015(2015) Disponiacutevel em
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59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
ratio as a measure of systemic inflammation in psoriasis Cutan Ocul Toxicol
[Internet] 2014 Sep [Acessado em 21 jun 2015]33(3)223-7 PubMed PMID
24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
18
Na base de dados SciELO foram realizadas duas buscas ndash mediante o uso dos
termos psoriasis AND uveitis (psoriasis [Assunto] and uveitis [Assunto]) e psoriatic
AND eye (psoriatic arthritis [Assunto] and eye [Assunto]) A partir de tais descritores
foram selecionados 4 artigos (Quadro 3) Destes dois artigos foram selecionados para
leitura de texto completo apoacutes avaliaccedilatildeo do tiacutetulo A busca atraveacutes da associaccedilatildeo dos
termos ldquoseverity ou prognostic ou prognosisrdquo natildeo selecionou nenhum artigo
Procedendo-se a busca na base de dados LILACS (Quadro 4) foram utilizados os
seguintes termos ldquopsoriasis AND eyes AND severityrdquo com os quais foram
selecionados 10 artigos ldquopsoriatic arthritis AND uveitis AND severityrdquo sendo
selecionados 20 artigos e ldquopsoriasis AND uveitis AND severityrdquo onde surgiram 21
artigos Deste total foram selecionados 24 artigos apoacutes a leitura dos tiacutetulos Poreacutem
vinte e dois estavam duplicados (estavam presentes na base de dados PUBMED ou o
mesmo artigo era identificado usando descritores distintos) ndash resultando apenas dois
para leitura do texto completo
Quadro 2 [Continuaccedilatildeo] Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados PUBMED
PASSOS DA PESQUISA SINTAX NUacuteMERO DE ARTIGOS
2 Seleciona artigos que se
referem a manfestaccedilotildees alteraccedilotildees afotalmoloacutegicas
(PREDITOR)
2
(((((((((((((((((eye) OR eyes) OR ocular abnormalities)
OR ocular alteration) OR ophthalmologic abnormality) OR ophthalmologic manifestation) OR
ophthalmological manifestation) OR ocular
inflammation) OR eye inflammation) OR eyes inflammation) OR conjunctivitis) OR ocular psoriasis)
OR uveitis) OR blepharitis) OR dry eyes) OR
cataracts) OR cornea) OR chorioretinal alteration
598240
3 Seleciona artigos que tratem
de gravidade ou pior prognoacutestico (RESULTADO)
3
((((severity) OR prognosis) OR prognostic) OR worse
prognosis) OR worse prognostic
1666191
4 Combina os trecircs itens do
PPR
4 1 AND 2 AND 3 150
Quadro 3 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados SciELO
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando
psoriacutease olhos e gravidade
psoriatic arthritis [Todos os iacutendices] AND eye
[Todos os iacutendices]
1
Psoriasis [Todos os iacutendices] AND uveitis
[Todos os iacutendices]
3
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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34 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E et al Psoriasis
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53 Sociedade brasileira de glaucoma [Internet] 1ordm Consenso de glaucoma secundaacuterio
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54 Takakuwa K Hamanaka T Mori K Chin S Shinmei Y Funaki T Ebihara N Ono
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42
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58 Guclu H Ozal SA Pelitli Gurlu V Birgul R Elevated Neutrophil Lymphocyte
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59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
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24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
19
Por fim a leitura dos tiacutetulos permitiu a seleccedilatildeo de 40 artigos Apoacutes a leitura dos
resumos destes foram selecionados 23 artigos para leitura dos textos completos Foram
excluiacutedos os artigos que natildeo contemplavam os criteacuterios de inclusatildeo e aqueles que
estavam duplicados Destes quinze foram excluiacutedos ( doze por natildeo contemplarem a
temaacutetica proposta dois por natildeo estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de sauacutede e um
natildeo possuiacutea publicaccedilatildeo em lingua inglesa espanhola ou portuguecircs) A busca nas
referencias secundaacuterias permitiu a seleccedilatildeo de 2 artigos (Fluxograma 1)
Quadro 4 Resultados da pesquisa da literatura usando a base de dados LILACS
PASSOS DA PESQUISA SINTAXE NUacuteMERO DE ARTIGOS
1 Termos de busca relacionando psoriacutease
olhos e gravidade
(tw(psoriasis)) AND (tw(eyes)) AND
(tw(severity))
10
(tw( psoriatic arthritis )) AND
(tw(uveitis)) AND (tw(severity))
20
(tw(psoriasis)) AND (tw(uveitis)) AND
(tw(severity))
21
FLUXOGRAMA 1 Pesquisa e seleccedilatildeo de artigos elegiacuteveis para a revisatildeo (Processo de pesquisa realizado no dia 15052015)
143 artigos foram excluiacutedos apoacutes leitura dos tiacutetulos por natildeo estarem associados a
manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias
concomitantemente 22 artigos estavam duplicados
40 artigos selecionados para leitura dos resumos
15 Artigos excluiacutedos 12 por natildeo associarem manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e psoriacutease artrite
psoriaacutesica ou espondiloartropatias 2 por natildeo
estarem acessiacuteveis na biblioteca virtual de
sauacutede e 1 disponiacutevel apenas na liacutengua alematilde
23 Artigos selecionados para leitura do texto completo e revisatildeo das respectivas referencias
FLUXOGRAMA DE SELECcedilAtildeO DOS ARTIGOS
9 Artigos excluiacutedos por natildeo tratar da
associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
e psoriacutease 8 por natildeo possuiacuterem estarem disponiacutevel em formato eletrocircnico
205 artigos identificados na pesquisa nas bases de dados (PUMED SciELO e LILACS)
2 Artigos selecionados a partir das
referencias secundaacuterias
10 ARTIGOS INCLUIacuteDOS NESTA REVISAtildeO SISTEMAacuteTICA
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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26 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with
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29 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
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54 Takakuwa K Hamanaka T Mori K Chin S Shinmei Y Funaki T Ebihara N Ono
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59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
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24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
20
VI2 Dados bibliomeacutetricos
As principais caracteriacutesticas gerais dos artigos selecionados e suas caracteriacutesticas
metodoloacutegicas encontram- se listadas nos quadros 5 e 6 respectivamente em ordem
cronoloacutegica
Quadro 5 Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-caccedilatildeo
Impac-
to da revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de psoriacutease
Objetivo
Okamoto
F et al26
Factors
associated
with increased
aqueous flare
in psoriasis
2001 1795 Caso-
controle
64 (30
casos e
34 contro-
les)
vulgar
artropaacutetica
e pustulosa
Avaliar o aumento dos niacuteves de humor
aquoso (aqueous flare) em pacientes
com psoriacutease que natildeo apresentam sintomas oculares a fim de determinar
qunatitativamente a funccedilatildeo da barreira
hemato-aquosa
Grzybow
ski A et
al 27
Visual
evoked
potentials in patients with
psoriasis
vulgaris Doc Ophthalmol
2001 1108 Caso-
controle
60 (30
casos e
30 controles
)
Psoriacutease
vulgar
- Investigar a funccedilatildeo do trato visual
em pacientes com psoriacutease vulgar na
forma ativa a partir do VEP - Investigar a dependecircncia do VEP
dos fatores cliacutenicos da doenccedila
Erbagci I
et al28
Ocular
anterior
segment pathologies
and tear film
changes in
patients with
psoriasis vulgaris
2003 095 Estudo
de Caso-
controle
61 (31
paciente
e 30 contro-
les)
Psoriase
vulgar
Identificar a funccedilatildeo do filme lacrimal
e patologias oculares associadas agrave
psoriacutease vulgar em pacientes que natildeo receberam retinoacuteides oral nem
fototerapia
Perossini
M et al29
Pattern VEP
alterations in
psoriatic patients may
indicate a sub
clinic optic neuritis
2005 1108 Caso-
controle
99 (44
casos e
55 controles
)
Natildeo
especifi-
cada
Detectar alteraccedilotildees funcionais do
nervo optico em pacientes com
psoriacutease atraveacutes do padratildeo do potencial evocado visual (VEP)
Chan-
dran SN et al30
Psoriasis and
the eye prevalence of
eye disease in
Singapurean asian patients
with psoriasis
2007 1469 Estudo
de corte transvers
al
100 Psoriacutease
vulgar (placas)
Determinar a relaccedilatildeo entre
anormalidades oculares (uveite e catarata) e psoriacutease e fatores
relacionados ao paciente como
extensatildeo da doenccedila de pele histoacuteria familiar de psoriacutease artropatia e
modalidades de tratamento para a
psoriacutease
Lima FBF et
al31
Prevalence of eye disease in
Brazilian
patients with psoriatic
arthritis
2012 1422 Trans-versal
40 Artrite Psoriaacutesica
Relatar as manifestaccedilotildees oculares de pacientes com artrite psoriaacutesica
atendidos em um hospital
universitaacuterio no Brasil
Her Y et al32
Dry eye and tear film
functions in
patients with psoriasis
2013 1795 Caso-controle
60 (30 casos
e 30
contro-les
Psoriacutease Vulgar
Investigar o sintoma de olho seco e outras manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
em pacientes com psoriacutease
Kilic B
et al33
Ocular
findings in patients with
psoriasis
2013 1469 Caso-
controle
200 (100
caso e 100
contro-
les)
Psoriacutease em
placa Psoriacutease
gutata
Psoriase eritrodermi-
ca
psoriacutease invertida
psoriacutease
pustulosa
Avaliar achados oculares em pacientes
com psoriacutease
CONTINUA
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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26 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with
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29 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
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59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
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24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
21
Quadro 5 [Continuaccedilatildeo] Caracteriacutesticas gerais dos estudos selecionados
Autoria Tiacutetulo Ano de
Publi-
caccedilatildeo
Impac-
to da
revista
Desenho
do estudo
N Tipo (os)
de
psoriacutease
Objetivo
Campa-
nati A et
al l34
Psoriasis
beyond the
skin surface a pilot study
on the ocular
involvement
2014 0934 Longitudi
nal
Prospec-tivo
64
(32 =
(grupo de estudo e 32
= grupo
controle)
Psoriacutease
em placa
(vulgar) Seboriacutease
Psoriacutease
Palmo-plantar
Psoriacutease
Gutata Psoriacutease
Pustulosa
Psoriacutease Invertida
Estudar o tipogravidade do
envolvimento ocular em pacientes
com psoriacutease moderadagrave avaliar a relaccedilatildeo entre a tipogravidade da
psoriacutease e a taxa de envolvimento
ocular e estudar os efeitos da terapia imunossupressora sobre a progressatildeo
da doenccedila PCR e envolvimento
ocular num periacuteodo de 12 semanas
Demir
HD et
al35
Relationship
between
retinal sensitivity
and disease
activity in patients with
psoriasis vulgaris
2015 1422 Caso-
controle
80 (40
casos e 40
contro-les)
Psoriacutease
vulgar
Examinar o campo visual de pacientes
com psoriacutease sem nenhuma patologia
da retina eou nervo oacuteptico com o objetivo de avaliar a sensibilidade da
retina
Quadro 6 CRITEacuteRIOS PARA AVALICcedilAtildeO DA QUALIDADE METODOLOacuteGICA DOS ARTIGOS
Oka-
moto
F et
al
200126
Grzy-
bowski
A at
al
200127
Erba-
gci I et
al
200328
Peros-
sini M
et al
200529
Chan-
dran
SN et
al
200730
Lima
FBF et
al
201231
Her Y
et al
201332
Kilic
B et
al
201333
Cam-
panati
A et
al
201434
Demir
HD et
al
201535
Tiacutetulo (desenho do estudo) N N N N S S N N S N
Resumo (Sinopse dos resultados) S S S S S S S S S S
ContextoFundamentos S S S S S S S S S S
Descreves os objetivos do estudo S S S S S S S S S S
Apresenta o desenho do estudo N N S N S S N N S N
Lugar de realizaccedilatildeo do estudo N N N N S S S N S N
Periacuteodo de recrutamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Exposiccedilatildeo NS N NS NS NS NS NS NS S NS
Periacuteodo de acompanhamento S N N N S S S N S N
Periacuteodo de Coleta dos dados S N N N S S S N S N
Criteacuterios e meacutetodos de inclusatildeo S N S S S S S S S S
Definiccedilatildeo das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Fontes de dadosMedidas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos Vieacutes S N S S S N N N N S
Explica como foi determinado o tamanho amostral definido
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Variaacuteveis quantitativas S S S S S S S S S S
Especificaccedilatildeo dos meacutetodos estatiacutesticos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve o nuacutemero de participante em cada fase
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
S
NS
Apresenta dados descritivos S S S S S S S S S S
Apresenta dados das variaacuteveis S S S S S S S S S S
Disponibiliza e categoriza os resultados principais
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve outras analises realizadas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Resumo dos dados chaves (principais resultados)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Descreve as limitaccedilotildees do estudo S N N N S N S N S S
Apresentaccedilatildeo da interpretaccedilatildeo global dos resultados
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Discute a validade externa N N S N S S S S S S
Especifica o tipo de financiamento
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
S
NR
PONTUACcedilAtildeO STROBE 76 52 68 60 92 84 80 60 925 68
QUALIDADE DO ESTUDO B B B B A A A B A B
Criteacuterios segundo o questionaacuterio STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Legenda S = Sim N = Natildeo NR = Natildeo Relatado NS = Natildeo se aplica
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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28 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
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29 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
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34 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E et al Psoriasis
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39 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D et al Inflammatory
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59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
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24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
22
Observa-se que em relaccedilatildeo aos desenhos dos estudos sete foram do tipo caso-
controle dois de corte transversal e um de corte longitudinal Em relaccedilatildeo ao tamanho
das amostras a maior delas foi composta por 200 participantes (sendo este um estudo
caso-controle com 100 pacientes e 100 controles) destaca-se tambeacutem um estudo de
corte transversal cuja amostra atingiu 100 participantes com psoriacutease vulgar e o menor
estudo apresentou uma amostra de 40 pacientes para um estudo transversal Juntos os
10 artigos somam um nuacutemero total de 828 pacientes Sendo que em 5 artigos a
populaccedilatildeo do estudo foi composta apenas por indiviacuteduos com psoriacutease vulgar (ou em
placas) apenas um dedicou-se exclusivamente a abordar a psoriacutease artropaacutetica e um
dos estudos natildeo especificou a tipo de apresentaccedilatildeo da psoriacutease observada na populaccedilatildeo
do estudo Outras variantes que tambeacutem foram citadas nos estudos foram seborriacutease
psoriacutease palmo-plantar eritrodeacutermica gutata pustulosa e invertida
Quanto ao ano de publicaccedilatildeo embora este natildeo tenha sido criteacuterio de inclusatildeo
observa-se que dentre os artigos selecionados as publicaccedilotildees se deram nos uacuteltimos 14
anos sendo que 5 deles foram publicados nos uacuteltimos 5 anos
No que diz respeito agrave qualidade metodoloacutegica dos estudos mediante aplicaccedilatildeo
da escala STROBE quatro deles possuem qualidade A (sendo 925 a maior pontuaccedilatildeo
observada) e seis qualidade B (sendo 52 a menor pontuaccedilatildeo dentre estes) Nenhum
estudo foi considerado de qualidade C Quanto agraves revistas onde os estudos foram
publicados o fator de impacto (FI) destas variou entre 0934 (menor FI) e 1795 (maior
FI)
VI3 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas relacionadas agrave psoriacutease
Os objetivos dos estudos foram concordantes a fim de realizar o levantamento
das principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas (cliacutenicas ou subcliacutenicas) associadas agrave
psoriacutease Embora todos abordem aspectos referentes agrave associaccedilatildeo destas manifestaccedilotildees
com a gravidade da psoriacutease buscando discernir se haacute relaccedilatildeo direta entre ambos
apenas 3 deles apresentaram este enfoque explicitamente nos objetivos descritos
O quadro 7 destaca as principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas que de acordo
com as publicaccedilotildees foram observadas em pacientes com psoriacutease correlacionando-as
aos tipos estudados
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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Analysis J Glaucoma [Internet] 2014 Nov [Acessado em 21 jun 2015]20 PubMed
PMID 25415644
55 Felgueira RM Guilhoto LMFF Estudo Normativo do Potencial Evocado Visual por
Padratildeo Reverso J Epilepsy Clin Neurophysiol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun
2015]11(4)171-75 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrpdfjecnv11n4a04v11n4pdfgt
42
56 Yang H Qiu W Zhao X Xiao W Lin S Luo Y Lu LThe Correlation between
Aquaporin-4 Antibody and the Visual Function of Patients with Demyelinating Optic
Neuritis at Onset J Ophthalmol [Internet] Hindawi Publishing Corporation 2015 may
[Acessado em 21 jun 2015] 2015(2015) Disponiacutevel em
httpdxdoiorg1011552015672931
57 Iyer A Elsone L Appleton R Jacob A A review of the current literature and a
guide to the early diagnosis of autoimmune disorders associated with neuromyelitis
optica Autoimmunity [Internet] 2014 May [Acessado em 21 jun 2015]47(3)154-61
PubMed PMID 24512514
58 Guclu H Ozal SA Pelitli Gurlu V Birgul R Elevated Neutrophil Lymphocyte
Ratio in Recurrent Optic Neuritis J Ophthalmol [Internet] Hindawi Publishing
Corporation 2015 apr [Acessado em 21 jun 2015]2015(2015) Disponiacutevel em
httpdxdoiorg1011552015758687
59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
ratio as a measure of systemic inflammation in psoriasis Cutan Ocul Toxicol
[Internet] 2014 Sep [Acessado em 21 jun 2015]33(3)223-7 PubMed PMID
24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
23
QUADRO 7 Acometimento ocular na psoriacutease
TIPO (OS) DE PSORIacuteASE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS Agrave PSORIacuteASE
Okamoto F
et al 200126
Psoriacutease vulgar artropaacutetica e
pustulosa
Alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da Barreira hemato-aquosa (demonstrada a partir da
elevaccedilatildeo estatisticamente significante do flare aquoso em pacientes com psoriacutease quando comparados ao grupo controle ( plt 00001)
Grzybowski
A et al
200127
Psoriacutease vulgar O VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no periacuteodo de
latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis
Erbagci I et
al 200328
Psoriase vulgar Nenhuma patologia ocular (32) Somente Blefaroconjuntivite (29)
Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica (13)
Blefaroconjuntivite com catarata cortical (10) Blefaroconjuntivite com opacidade corneal natildeo especiacutefica e catarata (65) Blefaroconjuntivite com
dispersatildeo do pigmento corneal (65) Opacidade corneal natildeo especiacutefica
unilateral (3)
Perossini M
et al
200529
Psoriacutease leve a moderada O VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease De maneira geral
92 reduccedilatildeo da amplitude (lesatildeo axonal) e 53 aumento do tempo de
latecircncia (lesatildeo na bainha de mielina) ndash entretanto cabe ressaltar que ambas
as alteraccedilotildees estavam presentes em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo
da amplitude e 88 apenas o aumento do tempo de latecircncia
Chandran
SN et al 200730
Psoriacutease vulgar (placas) 67 dos pacientes apresentaram doenccedila ocular distuacuterbio pigmentar da
retina (4) retinal holetear (2) aumento da relaccedilatildeo escavaccedilatildeodisco (4) ectroacutepio (2) hemorragia em chama de vela ( 2) drusen (2)
inclinaccedilatildeo do disco (3) uveiacutete (2) retinopatia serosa central (1)
catarata (63) siacutendrome da dispersatildeo do pigmento (1)
Lima FBF
et al
201231
Artrite Psoriaacutesica Ceratite Puntata Pingueacutecula Blefarite Pteriacutegio Catarata Glaucoma
Uveiacutete Anormalidade na microvascultarura da retina ceratoconjuntivite
seca siacutendrome do olho seco
Her Y et al 201332
Psoriacutease Vulgar Sintomas de olho seco instabilidade do filme lacrimal com lesatildeo da superfiacutecie ocular
Kilic B et
al 201333
Psoriacutease em placa psoriacutease gutata
psoriacutease eritrodeacutermica psoriacutease invertida psoriacutease pustulosa
Blefarite conjuntivite episclerite envolvimento corneal (erosatildeo epitelial
puntiforme vascularizaccedilatildeo opacidade corneal ou filamentos) uveiacutete anterior dispersatildeo de pigmentos catarata edema macular cistoacuteide
Campanati
A et al
201434
Psoriacutease em placa (vulgar)
seborriacutease psoriacutease palmo-plantar
psoriacutease gutata psoriacutease pustulosa
psoriacutease invertida
Manifestaccedilotildees oculares em T0 (antes do inicio da terapia) Siacutendrome do
Olho seco hiperemia conjuntival telangiectasias (em pacientes com
seboriacutease)
Demir HD
et al 201535
Psoriacutease vulgar (de gravidade
moderada)
- Nenhum sujeito do estudo apresentou patologias no nervo oacuteptico retina ou
patologia ocular - Em relaccedilatildeo ao campo visual natildeo foi detectado qualquer diferenccedila
estatisticamente significativa entre pacientes e controles
O sintoma com maior recorrecircncia na literatura eacute a ceratoconjuntivite seca (ou
olho seco) tambeacutem denominada xeroftalmia tendo este sido relatado por cinco dos seis
artigos analisado Apenas Chandran et al30
natildeo fizeram alusatildeo ao mesmo Cabe
ressaltar que embora Kilic et al33
natildeo tenham destacado este sintoma entre as
manifestaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes agrupados em seu estudo o mesmo eacute referido
mediante achado de alteraccedilatildeo no teste BUT (break-up time que avalia a estabilidade do
filme lacrimal) ndash ao qual tem sido associado disfunccedilatildeo da glacircndula de Meibomio por
provaacutevel dano agrave superfiacutecie ocular agrave semelhanccedila do que ocorre com o fenocircmeno de
Koumlebner Assim ocorreriam anormalidades na diferenciaccedilatildeo celular levando a mucosa
conjuntival secretora normal a se diferenciar em um epiteacutelio queratinizado natildeo secretor
Como resultado a peliacutecula lacrimal torna-se instaacutevel secundaacuteria a uma reduccedilatildeo na
camada de mucina do filme lacrimal2932
Outra possibilidade seria uma obstruccedilatildeo desta
glacircndula ou do ducto lacrimal resultante do aumento do turnover celular34
Segundo Her et al32
a ocorrecircncia do sintoma ldquoolho secordquo foi maior em pacientes
com psoriacutease (p = 0030) para estes o valor do BUT foi menor ( p = 0001) ndash fato
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
X REFERENCIAS
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43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
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5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
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2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
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spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
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7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
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11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
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16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
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17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
24
tambeacutem demonstrado por Lima et al28
(p lt 00001) Campanati et al31
(p = 0001)
Kilic et al33
(p = 0001) e Erbagci et al34
(p lt0001) Her et al32
ainda demonstraram
alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais e caliciformes dos paciente com psoriacutease (p lt0001)
Her et al32
procederam ainda com a aplicaccedilatildeo do Dry-Eye Questionaire (DEQ) que
visa identificar por via subjetiva a presenccedila de sintomas relacionados agrave xeroftalmia
Neste caso o escore total para o DEQ foi mais elevado para os pacientes em relaccedilatildeo ao
grupo controle demonstrando associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 001)
Ao estudarem sobre os achados oculares em pacientes com psoriacutease Kilic et
al33
encontraram valores reduzidos tambeacutem para o Teste de Schirmer-I (p = 0001)
Este mede principalmente secreccedilotildees lacrimais aquosas Quando apresenta valor inferior
ao de referencia acredita-se que a secreccedilatildeo de laacutegrima foi afetada pela presenccedila de
psoriacutease32
A blefaroconjuntiviteblefarite tambeacutem apresentou elevada recorrecircncia dentre os
achados elencados nos artigos podendo algumas vezes associada agrave hiperemia34
Segundo Kilic et al33
a blefarite seria o achado mais associado agrave psoriacutease com uma
associaccedilatildeo estatisticamente significante entre elas (blefarite p = 0002 e conjuntivite p =
0009)
O estudo realizado por Okamoto et al26
verificou a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo da
Barreira hemato-aquosa nos pacientes com psoriacutease (do tipos vulgar artropaacutetica e
pustulosa) atraveacutes da verificaccedilatildeo de mudanccedilas no aqueous flare Este demostrou
elevaccedilatildeo estatisticamente significante em pacientes com psoriacutease quando comparados
ao grupo controle (plt 00001)
Tambeacutem foram estudadas possiacuteveis alteraccedilotildees no nervo oacuteptico35302927
Demir et
al35
avaliaram sensibilidade da retina e o campo visual de pacientes portadores de
psoriacutease vulgar Para tal indiviacuteduos saudaacuteveis e doentes foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo
de dois testes utilizados na praacutetica cliacutenica a fim de se detectar precocemente o glaucoma
ndash standard achromatic perimetry e short wavelength automated perimetry (SAP e
SWAP respectivamente) Nenhum participante do estudo apresentou patologia no
nervo oacuteptico eou retina e quanto ao campo visual natildeo foram observadas diferenccedilas
significantes em ambos os grupos
Ressalta-se que no estudo conduzido por Lima et al31
o glaucoma primaacuterio foi
um dos achados cliacutenicos presentes nos pacientes portadores de psoriacutease (10) em uma
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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Padratildeo Reverso J Epilepsy Clin Neurophysiol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun
2015]11(4)171-75 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrpdfjecnv11n4a04v11n4pdfgt
42
56 Yang H Qiu W Zhao X Xiao W Lin S Luo Y Lu LThe Correlation between
Aquaporin-4 Antibody and the Visual Function of Patients with Demyelinating Optic
Neuritis at Onset J Ophthalmol [Internet] Hindawi Publishing Corporation 2015 may
[Acessado em 21 jun 2015] 2015(2015) Disponiacutevel em
httpdxdoiorg1011552015672931
57 Iyer A Elsone L Appleton R Jacob A A review of the current literature and a
guide to the early diagnosis of autoimmune disorders associated with neuromyelitis
optica Autoimmunity [Internet] 2014 May [Acessado em 21 jun 2015]47(3)154-61
PubMed PMID 24512514
58 Guclu H Ozal SA Pelitli Gurlu V Birgul R Elevated Neutrophil Lymphocyte
Ratio in Recurrent Optic Neuritis J Ophthalmol [Internet] Hindawi Publishing
Corporation 2015 apr [Acessado em 21 jun 2015]2015(2015) Disponiacutevel em
httpdxdoiorg1011552015758687
59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
ratio as a measure of systemic inflammation in psoriasis Cutan Ocul Toxicol
[Internet] 2014 Sep [Acessado em 21 jun 2015]33(3)223-7 PubMed PMID
24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
25
meacutedia acima dos valores presentes na populaccedilatildeo geral (08 a 30) Entretanto natildeo
foi demonstrada diferenccedila estatisticamente significante em relaccedilatildeo agrave meacutedia dos valores
da pressatildeo intraocular (verificada atraveacutes de tonocircmetro) entre os grupos de paciente e
controle ndash poreacutem os autores ressaltam que esses pacientes estavam em tratamento para
o glaucoma (com maleato de timolol 05 ou tartarato de brimonidina 02) Natildeo
foram detectados sinais de glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete ou ao uso de esteroides
Chandran et al30
tambeacutem observaram alteraccedilotildees no nervo oacuteptico de pacientes
com psoriacutease (4 apresentou aumento da razatildeo escavaccedilatildeodisco) Sendo que 2
apresentou disco oacutetico e campo visual compatiacutevel com neuropatia oacuteptica glaucomatosa
e um paciente apresentou alteraccedilotildees de campo visual com pressatildeo intraocular normal
No entanto os autores concluiacuteram que tais proporccedilotildees satildeo compatiacuteveis com a
prevalecircncia estimada para a populaccedilatildeo adulta geral em Sinagapura (local de realizaccedilatildeo
do estudo)
Perossini et al 29
e Grzybowski et al27
objetivaram anaacutelisar o potencial evocado
visual (VEP) dos pacientes com psoriacutease comparando-os a grupos controles visando
detectar alteraccedilotildees funcionais no nervo oacuteptico destes pacientes No estudo conduzido
por Perossini et al29
o VEP foi alterado em 773 dos pacientes com psoriacutease Para
estes 92 apresentou reduccedilatildeo da amplitude o que pode estar relacionado a lesatildeo
axonal e 53 aumento do tempo de latecircncia evidenciando uma possiacutevel lesatildeo na
bainha de mielina Entretanto cabe ressaltar que ambas as alteraccedilotildees estavam presentes
em 44 47 apresentaram apenas reduccedilatildeo da amplitude e 88 apenas o aumento do
tempo de latecircncia
Segundo os autores supracitados a meacutedia dos valores da amplitude do VEP
demostrou uma diferenccedila estatisticamente significante (plt005) para o grupo de
pacientes com psoriacutease e indiviacuteduos saudaacuteveis com uma divergecircncia maior quando
aplicada altas frequecircncias (plt0036) e para a faixa etaacuteria 11-20 anos E o teste T
aplicado para os valores de amplitude do VEP do grupo normal e do grupo de psoriacutease
para cada frequencia e faixa etaacuteria mostrou uma diferenccedila estatisticamente significante
(p lt001) Jaacute a comparaccedilatildeo dos valores do tempo de latecircncia natildeo foram estatisticamente
significante para os dois grupos Para estes autores os valores de VEP alterados nos
pacientes com psoriacutease pode ser devido aos elevados niacuteveis seacutericos de TNF-a e outras
substacircncias neurotoacutexicas (proteiacutena catiocircnica de eosinoacutefilos IgG IL-1B IL-4 IL-6 IL-8
e IL-12) Uma vez que a ceacutelula nervosa possui a mesma origem embrioloacutegica que os
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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30 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BCL Psoriasis and the eye
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31 Lima FBF De Abalem MF Ruiz DG Gomes BD a F Azevedo MNL De Moraes H
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32 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with psoriasis
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33 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D et al Ocular findings
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40
34 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E et al Psoriasis
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36 D-Hainaut L Conceitos e Meacutetodos da Estatiacutestica Uma variaacutevel a uma dimensatildeo 2a
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39 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D et al Inflammatory
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43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
26
queratinoacutecitos esta tambeacutem pode ser sensiacutevel a tais substacircncias Ou seja o que pode
ocorrer nestes pacientes eacute uma neurite oacuteptica desencadeada por toxicidade autoimune29
Os resultados do estudo dirigido por Grzybowski et al 27
corroboram os achados
de Perossini et al29
Este estudo teve como objetivo foi investigar a funccedilatildeo do trato
visual em pacientes com psoriacutease vulgar na forma ativa a partir do VEP bem como
verificar a dependecircncia entre os paracircmetros investigados e os fatores cliacutenicos da doenccedila
Os autores verificaram que o VEP demonstrou menor amplitude e prolongamento no
periacuteodo de latecircncia nos pacientes com psoriacutease quando comparados aos indiviacuteduos
saudaacuteveis (plt001 e plt0001 respectivamente) Eles ainda sugerem que a lentificaccedilatildeo
na transmissatildeo atraveacutes das fibras no nervo oacuteptico pode estar relacionada agrave
desmielinizaccedilatildeo lesotildees vasculares e presenccedila de neuromediadores e citocinas
inflamatoacuterias no sangue perifeacuterico
VI4 Manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas versus gravidade da psoriacutease
No que diz respeito agrave associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees oftalmoloacutegica e
gravidadepior prognoacutestico da psoriacutease conforme esboccedilado no quadro 8 os artigos
publicados por Her et al32
Kilic et al33
Lima et al31
Chandran et al30
Perossini et
al29
Erbagci et al28
e Grzybowski et al27
identificaram que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre o
PASI (ou outras caracteriacutesticas cliacutenicas da psoriacutease) e as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
observadas Poreacutem os estudos conduzidos por Demir et al35
Campanati et al34
e
Okamoto et al26
encontraram associaccedilatildeo entre condiccedilotildees cliacutenicas de maior gravidade e
alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas nos pacientes com psoriacutease
Embora natildeo tenham detectado alteraccedilotildees significativas no campo visual de
pacientes com psoriacutease quando comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis Demir et al33
encontraram correlaccedilotildees significantes entre o PASI e as alteraccedilotildees no campo visual dos
pacientes com pasoriacutease Neste estudo foi notada uma correlaccedilatildeo estatisticamente
significante (plt005) entre o PASI e o desvio meacutedio do SAP e SWAP e entre o PASI e
o desvio padratildeo corrigido e o desvio meacutedio do SWAP Ante os dados os autores
concluiacuteram que a sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute
exacerbada e que podem existir alteraccedilotildees localizadas no campo visual de pacientes
com psoriacutease durante os periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila
Campanati et al34
ressaltaram que para os pacientes com seboriacutease esta relaccedilatildeo
foi positiva Segundo os autores estes pacientes apresentam maior envolvimento ocular
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
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PMID 16328928
27
que aqueles com outras formas de psoriacutease telangiectasias (plt00253) teste de
Schirmer-I anormal (plt00016) Jones anormal (plt00081) e BUT anormal
(plt00001) Aleacutem disso para pacientes com seboriacutease haacute uma relaccedilatildeo estatisticamente
significante entre o PASI e os testes Schirmer I (plt00426) PASI e Teste de Jones
(plt00033) e o PASI e o BUT (plt00047) Ressaltam ainda que o envolvimento ocular
em pacientes com seborriacutease pode ser progressivo com o avanccedilo da doenccedila sistecircmica
Ao tratar sobre o envolvimento ocular no contexto da psoriacutease Campanati et
al34
traccedilaram um estudo longitudinal prospectivo onde os participantes do estudo foram
avaliados ao inicio da pesquisa (T0) e em um segundo momento 12 semanas apoacutes
tratamento (T12) Em T0 os pacientes com psoriacutease apresentavam valores
significativamente mais elevados para os testes de Schirmer I Jones e BUT (p lt 0001)
nestes a hiperemia conjuntival tambeacutem foi mais frequente (p lt 001) Natildeo sendo poreacutem
encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre PASI testes Schirmer I Jones e BUT (exceto para
os pacientes com seboriacutease conforme relatado anteriormente) Apoacutes terapia sistecircmica
imunossupressora (T12) houve uma melhora significativa nos iacutendices de gravidade e
paracircmetros inflamatoacuterios dos pacientes com psoriacutease Reduccedilatildeo nos valores do PASI (p
lt 00317) PGA (p lt 00001) DLQI (p lt 00001) e PCR (p lt 00006) bem como um
incremento na funccedilatildeo da glacircndula lacrimal com um aumento significante no valor do
teste BUT dos pacientes com psoriacutease (p lt 0047)
Em relaccedilatildeo a alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa Okamoto et al26
concluiacuteram
que o principal fator associado agrave elevaccedilatildeo da aqueous flare foi a gravidade da psoriacutease
Ao comparar pacientes com diferentes manifestaccedilotildees cliacutenicas da psoriacutease (psoriacutease
vulgar artropaacutetica e pustulosa) os autores observaram que aqueles com idade gt 40 anos
e PASI gt10 apresentaram maior elevaccedilatildeo no aqueous flare (plt 001 para ambos)
Poreacutem natildeo foram detectadas diferenccedilas significantes entre pacientes com diagnoacutestico
de psoriacutease vulgar artropaacutetica e pustulosa
Uma limitaccedilatildeo destacada pelos autores no estudo supracitado seria o pequeno
nuacutemero da amostra dificultando a anaacutelise entre os diferentes tipos de psoriacutease Jaacute no
quesito idade os autores tambeacutem sugerem que as alteraccedilotildees encontradas podem natildeo
estar diretamente relacionada agrave psoriacutease uma vez que elevaccedilatildeo no aqueous flare
tambeacutem tem sido detectados em olhos normais com o avanccedilo da idade26
Em seu estudo Erbagci et al28
observaram a presenccedila de patologias do
segmento anterior em 21 pacientes com psoriacutease vulgar com PASI = 115 plusmn 706
28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
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spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
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7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
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8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
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11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
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16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
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17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
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7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
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8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
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11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
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spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
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12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
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48
ANEXO III
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28
(6774) (p=000009) Nesta amostra poreacutem natildeo foi detectada uveiacutete nem proliferaccedilatildeo
de ceacutelulas na cacircmara anterior ou restriccedilatildeo dos musculos oculares E a frequencia de
patologias oculares natildeo diferiram em termos de qualquer uma das 4 variaacuteveis
pesquisadas no estudo (idade do paciente sexo escore do PASI e duraccedilatildeo da doenccedila)
Para evitar confundimento foram considerados criteacuterios de exclusatildeo ingestatildeo preacutevia ou
atual de retinoacuteides ou fototerapia (PUVA narrow band ou UVB) Mesmo pacientes
que natildeo utilizaram retinoacutedes toacutepicos ou fizeram fototerapia apresentam risco aumentado
para comprometimento do segmento ocular anterior Ou seja fatores etioloacutegicos
primaacuterios da psoriacutease podem econtribuir para potologias do segmento ocular anterior
Os achados sugerem que o envolvimento ocular precoce pode ocorrer com psoriacutease
vulgar moderada
Ao estudar a prevalecircncia de doenccedilas oculares em uma populaccedilatildeo de 100
indiviacuteduos em Singapura Chandran et al30
concluiacuteram que natildeo houve evidencia de
asscoiaccedilatildeo entre presenccedila de uveiacutete e historia familiar de psoriase artropatia ou
modalidades de tratamento individual Entretanto foi demonstrada uma relaccedilatildeo
estatisticamente significante entre a extensatildeo da doenccedila de pele e a presenccedila de uveite
bem como a presenccedila de catarata em pacientes jovens Aleacutem disso 20 dos pacientes
com alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas apresentavam mais de um tipo de anoralidade Ao
estudarem a prevalecircncia de manifestaccedilotildees oculares especificamente em pacientes com
artrite psoriaacutesica Lima et al31
concluiacuteram que estes pacientes geralmente apresentam
mais inflamaccedilotildees oculares Quanto agrave ocorrecircncia de uveiacutetes esta natildeo foi significante no
grupo de pacientes com artrite psoriaacutesica considerada forma grave de manifestaccedilatildeo da
psoriacutease
Kilic et al33
detectaram a presenccedila de alteraccedilotildees oftalmoloacutegicas em 58 dos
pacientes com psoriacutease e 25 dos controles No entanto natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo
entre o envolvimento articular e achado oculares e conclui-se que natildeo houve relaccedilatildeo
significativa entre os achados oculares e de gecircnero idade tempo de evoluccedilatildeo da
psoriacutease valor PASI presenccedila de lesotildees de psoriacutease nas paacutelpebras envolvimento das
unhas e presenccedila de artrite psoriaacutesica em pacientes com psoriacutease Em relaccedilatildeo agrave presenccedila
de comprometimento ungueal e de achados oculares estes natildeo foram estatisticamente
significantes Assim como natildeo foi possiacutevel estudar a relaccedilatildeo estatiacutestica entre o tipo de
psoriacutease e as manifestaccedilotildees oculares Poreacutem o total de sujeitos com um ou mais
29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
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5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
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2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
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spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
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7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
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11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
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17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
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8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
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9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
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10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
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11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
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12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
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ANEXO III
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29
achados oculares no grupo dos pacientes com psoriacutease foi de 58 enquanto que no grupo
controle foi de 25 sendo esta uma diferenccedila estatisticamente significante (p lt 0001)
QUADRO 8 Manifestaccedilotildees Oftalmoloacutegicas Versus gravidade da psoriacutease
ARTIGO ASSOCIACcedilAtildeO ENTRE MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS E PIOR PROGNOacuteSTICOGRAVIDADE
DA PSORIacuteASE
Okamoto F et al 200126
Dentre os fatores estudados (idade sexo tipo de psoriacutease duraccedilatildeo de doenccedila tratamento com ciclosporina e gravidade ndash PASI) o PASI gt 10 eacute o que mais se relaciona agrave elevaccedilatildeo dos niacuteveis de humor aquoso
Grzybowski
A et al 200127
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo entre alteraccedilatildeo do VEP e as caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila (dentre elas o
PASI)
Erbagci I et
al 200328
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e a presenccedila de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas
[comprometimento oftalmoloacutegico em pacientes com PASI ge 10 = 13 (722) e com PASI le 10 = 8 (615) (p=0287)]
Perossini M
et al 200529
Natildeo foi demonstrada relaccedilatildeo direta entre gravidade e alteraccedilotildees no VEP
Chandran SN et al 200730
Os autores sugerem que a presenccedila de lesotildees de pele de maior gravidade pode ser um importante fator de risco independente para o desenvolvimento de uveiacutete
Lima FBF et
al 201231
- Houve mais testes positivos para ceratoconjuntivite seca e siacutendrome do olho seco em pacientes com artrite
psoriaacutesica que no grupo controle (p lt 005)
- A maioria dos pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentavam oligoartrite eou doenccedila poliarticular - A maioria estava em uso de metotrexate para controle da doenccedila
Kilic B et al
201332
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significante entre gravidade da psoriacutease (valor do PASI) e os achados
oculares
Her Y et al 201333
Natildeo foi demonstrada associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas e pior prognoacutesticogravidade da psoriacutease
Campanati A
et al 201434
- Natildeo foi encontrada nenhuma correlaccedilatildeo entre maior gravidade da psoriacutease e o grau de envolvimento ocular
- Entretanto haacute maior envolvimento oftalmoloacutegico em pacientes com Seborriacutese e associaccedilatildeo entre maior gravidade e a siacutendrome do olho seco (pacientes com seboriacutese demonstraram-se mais sensiacuteveis a alteraccedilotildees na
superfiacutecie ocular)
Demir HD et
al 201535
- A sensibilidade da retina parece diminuir quando a psoriacutease estaacute exacerbada
- Periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da doenccedila podem estar relacionados a alteraccedilotildees localizadas no campo visual
VI 5 Principais recomendaccedilotildees dos artigos revisados
De acordo com Perossini et al29
e Grzybowski et al27
o monitoramento
eletrofisiologico estaria indicado como um teste de rotina na avaliaccedilatildeo dos pacientes
com psoriacutease a fim de se detectar casos de neurite oacuteptica subcliacutenica Okamoto et al26
concluem que a quebra na barreira hemato-aquosa pode existir mesmo em pacientes
com psoriacutease sem sintomas oculares o que justificaria acompanhamento oftalmoloacutegico
com medidas perioacutedicas dos niacuteveis de humor aquoso e observaccedilatildeo da gravidade das
lesotildees de pele podendo exercer um importante papel na detecccedilatildeo precoce da uveiacutete
anterior Enquanto que Demir et al33
sugerem que pacientes com psoriacutease devem ser
submetidos a exames oftalmoloacutegicos regulares para analisar as suas funccedilotildees da retina e
identificar o potencial envolvimento ocular (avaliaccedilatildeo do campo visual)
De maneira geral os demais autores tambeacutem sugeriram que pacientes com
diagnoacutestico de psoriacutease devem ter acompanhamento regular com meacutedico oftalmologista
para detecccedilatildeo precoce de patologias oculares subcliacutenicas E ressaltaram a necessidade
de orientaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo de cuidados diaacuterios com as paacutelpebras a fim de se evitar
microtraumas
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
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43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
30
VII DISCUSSAtildeO
A partir desta revisatildeo sistemaacutetica observa-se o contexto atual para a temaacutetica
Tambeacutem ressalta-se a boa qualidade metodoloacutegica dos artigos segundo os criteacuterios
STROBE e o fato de apenas dois artigos terem sido publicados em revistas com FI
menor que 1 Poreacutem o pequeno numero amostral nos estudos selecionados implica em
questionar a validade externa dos resultados obtidos Segundo D-Hainaut36
a amplitude
das conclusotildees de um estudo estatiacutestico limitam-se pela qualidade do processo de
amostragem de modo que se a amostra for representativa de uma populaccedilatildeo bem
definida as conclusotildees extraiacutedas podem ser aplicadas a toda populaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo agraves principais manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores
de psoriacutease aquelas citadas com maior frequencia foram a ceratoconjuntivite seca
blefaroconjuntiviteblefarite e uveiacutete Estes dados satildeo coerentes com revisotildees natildeo-
sistemaacuteticas da literatura3738
Em sua revisatildeo natildeo-sistemaacutetica da literatura acerca das
manifestaccedilotildees oculares da psoriacutease Au et al37
encontraram que achados oculares mais
comuns em pacientes com psoriacutease satildeo conjuntivite olhos secos episclerite e uveiacutete
todos os quais podem preceder alteraccedilotildees articulares Sendo a uveiacutete vista em 7 a
25 dos pacientes com artrite psoriaacutetica podendo esta se manifestar pela presenccedila de
hiperemia conjuntival fotofobia dor edema da paacutelpebra alteraccedilotildees visuais
Entretanto embora haja uma associaccedilatildeo entre psoriacutease especialmente as formas
artropaacutetica e psoriacutease pustulosa e doenccedila inflamatoacuteria intraocular com destaque para a
uveiacutete poucos satildeo os estudos voltados a estudar as patologias oftalmoloacutegicas que
acompanham a psoriacutease vulgar38
Em relaccedilatildeo agraves espondiloartropatias o estudarem a
relaccedilatildeo destas com as doenccedilas inflamatoacuterias da pele olhos e intestinos Brophy et al39
concluiacuteram que pacientes com psoriacutease teve um elevado prevalecircncia de irite
No que diz respeito agrave blefarite este eacute um termo geneacuterico para a inflamaccedilatildeo da
paacutelpebra mas geralmente refere-se a diferentes tipos de inflamaccedilatildeo envolvendo pele
ciacutelios e glacircndulas de Meibomio40
Segundo Bowman et al41
a blefarite eacute uma condiccedilatildeo
cliacutenica muito comum e que acompanha outras patoloacutegicas oculares entre elas a
ceratoconjuntivite seca caracterizada por alteraccedilatildeo no filme lacrimal
A hipersecreccedilatildeo da glacircndula pode ocorrer associada com dermatite seborreica
(Disfunccedilatildeo seborreica da glacircndula de Meibomio)40
Esta forma eacute determinada por uma
inflamaccedilatildeo primaacuteria da glacircndula de Meibomio ndash que parece estar relacionada agrave
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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[Internet] 2014 Sep [Acessado em 21 jun 2015]33(3)223-7 PubMed PMID
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43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
31
disfunccedilatildeo generalizada das glacircndulas sebaacuteceas que pode ser encontrada em associaccedilatildeo
com dermatite seborreica sendo por isso um achado frequente nesta populaccedilatildeo a
ceratoconjuntivite42
Jaacute a disfunccedilatildeo obstrutiva desta glacircndula estaacute fortemente associada com algumas
doenccedilas de pele caracterizando-se por obstruccedilatildeo e dilataccedilatildeo ductal com metaplasia
escamosa queratinizaccedilatildeo anormal40
Pacientes com blefarite de origem seborreica
tendem a ter sintomas prolongados ateacute mesmo crocircnicos e estes ainda podem ter
alteraccedilotildees nas paacutelpebras e conjuntivas41
Tais condiccedilotildees convergem a fim de corroborar
o achado de maior gravidade destes sintomas nos pacientes com diagnoacutestico de
seborriacutease
A siacutendrome do olho seco eacute caracterizada como uma deficiecircncia da quantidade ou
qualidade das laacutegrimas instabilidade do filme lacrimal e dano agrave superfiacutecie ocular
Alguns sintomas desta siacutendrome podem ser irritaccedilatildeo ocular secura fadiga e distuacuterbios
visuais E estaacute associado a um impacto negativo na qualidade de vida dos indiviacuteduos
uma vez que pode afetar atividades comuns da vida diaacuteria como leitura e conduccedilatildeo de
veiacuteculos43
Segundo Fonseca et al44
a inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular pode ser tanto causa
como consequecircncia do olho seco A disfunccedilatildeo das glacircndulas lacrimais altera a
composiccedilatildeo da laacutegrima levando a um estado de hiperosmolaridade e estimulando a
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios que por sua vez levam agrave disfunccedilatildeo das glacircndulas
secretoacuterias O processo inflamatoacuterio pode tambeacutem ser desencadeado por estresse
irritativo crocircnico a exemplo do que ocorre nas doenccedilas sistecircmicas autoimunes
Quando consequente agrave deficiecircncia de produccedilatildeo lacrimal o olho seco eacute resulta da
diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo e do volume lacrimal secundaacuteria agrave destruiccedilatildeo ou disfunccedilatildeo dos
aacutecinos glandulares Isso leva agrave hiperosmolaridade da laacutegrima e consequentemente das
ceacutelulas epiteliais da superfiacutecie ocular Jaacute quando relacionada agrave infiltraccedilatildeo ou inflamaccedilatildeo
da glacircndula lacrimal mediadores inflamatoacuterios ganham a laacutegrima e se espalham pela
superfiacutecie ocular44
Natildeo se sabe ao certo se as alteraccedilotildees na superficie ocular satildeo causadas por accedilatildeo
direta dos autoantiacutegenos ou secundaacuterias aos agentes inflamatoacuterios presentes na laacutegrima
As alteraccedilotildees patoloacutegicas na composiccedilatildeo da laacutegrima resultam de disfunccedilatildeo da unidade
funcional lacrimal (sistema integrado que inclui as glacircndulas lacrimais a superfiacutecie
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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X ANEXOS
ANEXO I
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Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
32
ocular ndash coacuternea conjuntiva e glacircndula de meibomio as paacutelpebras e os nervos sensoriais
e motores que as integram)44
Embora a uveiacutete tenha sido citada apenas por trecircs estudos dentre os artigos
selecionados na presente revisatildeo sistemaacutetica333130
sabe-se que esta patologia
oftalmoloacutegica eacute a que melhor tem sido relacionada agrave psoriacutease devido a associaccedilatildeo destas
com o gene HLA-B2730
De maneira geral a uveiacutete caracteriza-se por um processo de
inflamaccedilatildeo intraocular que se manifesta por sintomas associados ao trato uveal e pode
ser resultante de vaacuterias causas Este termo pode ser utilizado para definir um processo
inflamatoacuterio da iacuteris coroacuteide e corpo ciliar Conforme as estruturas afetadas seriam
termos sinocircnimos irite coroidite e ciclite respectivamente45
Com base na localizaccedilatildeo
anatocircmica a uveiacutete pode ser classificada em anterior quando a inflamaccedilatildeo acomete a
cacircmara anterior (iris e corpo ciliar ou ambos) presenccedila de leucoacutecitos no humor viacutetreo
uveiacutete intermediaacuteria (corpo ciliar coroide e retina) e evidencia de inflamaccedilatildeo
corioretinal uveiacutete posterior (coroacuteide)4546
Dentre as uveiacutetes as anteriores tem sido
amplamente relacionadas agraves espondiloartropatias (dentre elas psoriacutease artropaacutetica)
devido aacute presenccedila do gene HLA-B2746
Em um estudo realizado por Henriques et al47
cujo objetivo foi determinar
prospectivamente a frequencia e incidecircncia das manifestaccedilotildees sistecircmicas em uma
populaccedilatildeo com uveiacutete anterior relacionada com o HLA-B27 positivo foi identificado
que dos pacientes com uveiacutete anterior 60 dos pacientes desenvolveram alguma forma
de espondiloartropatias soronegativas (2 delas foi psoriacutease artropaacutetica)
Tendo em vista tais consideraccedilotildees os achados de Okamoto et al26
correlaciona-
se diretamente agrave possiacutevel manifestaccedilatildeo precocesubcliacutenica de patologias no segmento
uveal anterior pois demonstra alteraccedilotildees na barreira hemtao-aquosa de pacientes
portadores de psoriacutease mediante a elevaccedilatildeo do aqueous flare Segundo Nguyen e
Kuumlchle47
o estudo cliacutenico do aqueous flare (determinado pela concentraccedilatildeo de proteiacutena
no humor aquoso) pode ser empregado a fim de se verificar a ocorrecircncia de patologias e
alteraccedilatildeo subcliacutenicas do segmento ocular anterior bem como processos inflamatoacuterios
intraoculares ndash o aumento da concentraccedilatildeo de proteiacutenas na cacircmara anterior seria
indicativo de uma quebra na barreira hemato-aquosa
Nos pacientes com uveiacutete anterior associada a doenccedilas articulares dentre elas a
psoriacutease sineacutequias anteriores perifeacutericas e posteriores catarata e glaucoma podem ser
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
X REFERENCIAS
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29 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
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54 Takakuwa K Hamanaka T Mori K Chin S Shinmei Y Funaki T Ebihara N Ono
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59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
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24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
33
complicaccedilotildees comuns seguidas a acessos inflamatoacuterios graves recidivantes ou mal
controlados49
Em relaccedilatildeo ao glaucoma aleacutem de ser uma complicaccedilatildeo comumente relacionada
agrave uveiacutete anterior4930
o estudo de Demir et al35
(2005) sugere mediante a aplicaccedilatildeo de
testes como o SAP e SWAP que quadros de psoriacutease que apresentam maior
gravidadeexacerbaccedilatildeo dos sintomas cliacutenicos podem estar relacionados agrave perda do
campo visual Isto corrobora o achado descrito por Lima et al31
onde foi observado a
ocorrecircncia de pacientes com psoriacutease com campo visual glaucomatoso acima da meacutedia
da populaccedilatildeo adulta geral em seu estudo
O SAP tem sido o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e detecccedilatildeo precoce do
glaucoma Poreacutem o SAP natildeo eacute seletivo para a ceacutelula ganglionar da retina e mostra-se
alterado apenas quando jaacute existe uma perda aproximadamente 30 das ceacutelulas
nervosas Enquanto que o SWAP eacute um meacutetodo alternativo complementar que eacute
especIacutefico para a ceacutelula ganglionar da retina e portanto com maior sensibilidade50
O glaucoma eacute uma neuropatia oacuteptica crocircnica progressiva com alteraccedilotildees no
disco oacuteptico e camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam alteraccedilotildees
significativas no campo visual E caracteriza-se por ser assintomaacutetica nos estaacutegios
iniciais e de evoluccedilatildeo insidiosa51
A elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo intraocular nos pacientes com uveiacutete eacute comum
na praacutetica cliacutenica consequente a alteraccedilotildees estruturais que podem ocasionar glaucoma
secundaacuterio O mecanismo envolvido neste processo estaacute relacionado agrave ruptura do
processo ciliar e da barreira hemato-aquosa o que permite agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e
ceacutelulas inflamatoacuterias (neutroacutefilos e ceacutelulas T) o acesso agrave cacircmara anterior ocasionado
um aumento da resistecircncia ao fluxo de saiacuteda52
Tais alteraccedilotildees se devem ao depoacutesito de
ceacutelulas inflamatoacuterias e fibrina na malha trabelcular com alteraccedilatildeo na arquitetura
trabecualar ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo aberto 53
Aleacutem disso distuacuterbio mecacircnicos
como sineacutequias anteriores perifeacutericas podem causar mudanccedilas estruturais nas vias de
drenagem do humor aquoso ndash glaucoma secundaacuterio de acircngulo fechado5352
Considerando o componente inflamatoacuterio associado ao glaucoma no contexto da
uveiacutete o intenso processo inflamatoacuterio sistecircmico presente durante os periacuteodos de
exacerbaccedilatildeo da psoriacutease poderia estar relacionado agraves alteraccedilotildees no nervo oacuteptico
evidenciado pelo SAP e SWAP nestes pacientes mesmo em ausecircncia de uveiacutete aleacutem do
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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X ANEXOS
ANEXO I
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9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
34
acometimento ocular e palpebral que pode ocorrer em alguns pacientes ocasionando
sineacutequias Situaccedilatildeo similar ocorre em pacientes com diagnoacutestico de dermatite atoacutepica
onde haacute inflamaccedilatildeo da superfiacutecie ocular e paacutelpebras conforme demonstrado por
Takakuwa et al54
Ao realizar um estudo com 45 pacientes (62 olhos) com diagnoacutestico
de dermatite atoacutepica estes autores identificaram que 50 olhos apresentaram elevaccedilatildeo da
pressatildeo intraocular e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias (IL-8 e CCL2)
foram observadas em amostras do humor aquoso obtidas de pacientes com diagnoacutestico
de glaucoma comparado com pacientes com catarata senil
Por fim destacam-se as alteraccedilotildees demostradas no VEP dos pacientes com
psoriacutease O Potencial Evocado Visual (PEV) permite avaliar a funccedilatildeo e integridade das
estruturas corticais e subcorticais da via visual e sua principal indicaccedilatildeo visa o
diagnoacutestico de enfermidades que produzam lesotildees desmielinizantes no nervo oacuteptico55
A
neurite oacuteptica eacute uma doenccedila neuroloacutegica imuno-mediada que tem sido relacionada agrave
psoriacutease assim como a outras doenccedilas de caraacuteter autoimune - tendo sido identificado
um anticorpo especiacutefico para estes pacientes (anticorpo aquaporina-4)5657
Guclu et al58
realizaram um estudo cujo objetivo foi estabelecer relaccedilatildeo entre o
estado inflamatoacuterio sistecircmico e a neurite oacuteptica Para tal eles utilizaram marcadores de
inflamaccedilatildeo sistecircmica dentre eles a razatildeo neutroacutefilolinfoacutecito (NL) Segundo Sen et
al59
este eacute um marcador inflamatoacuterio significativamente elevado em pacientes com
psoriacutease No estudo de Guclu et al58
a razatildeo NL foi significativamente elevada nos
periacuteodos de exacerbaccedilatildeo da neurite oacuteptica Assim ante estes dados pode-se inferir que
a psoriacutease por ser um estado inflamatoacuterio sistecircmico pode estar relacionada agrave ocorrecircncia
de neurite oacuteptica
Embora haja uma preocupaccedilatildeo atual em compreender e divulgar o
comprometimento oftalmoloacutegico na psoriacutease (tanto na sua forma cutacircnea quanto
artropaacutetica) satildeo poucos os estudos que correlacionam as formas e gravidade da psoriacutease
com os achados oculares Na presente revisatildeo sistemaacutetica natildeo foi possiacutevel estabelecer
relaccedilatildeo entre pior prognoacutestico ou maior gravidade da psoriacutease ou artrite psoriaacutesica com
tais manifestaccedilotildees devido agrave pequena quantidade de artigos que trataram desta relaccedilatildeo
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
X REFERENCIAS
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9 Paim de Olivera MF Rocha BO Boeira VL Fraga NA Follador I Recircgo VR
Chagas Oliveira RD Ophthalmic manifestations in psoriatic patients in a Brazilian
referral center In 3rd World Psoriasis amp Psoriatic Arthritis Conference 2012
Stockholm Abstracts of the 3rd World Psoriasis amp Psoriatic Arthritis Conference 2012
New York - USA Springer Healthcare 2012 v2 p S24-S25
10 Sampaio SAP Rivitti E Dermatologia 3 Ed Rev ampl Satildeo Paulo Artes Meacutedicas
2007
11 Langley RGB Krueger GG Griffiths CEM Psoriasis epidemiology clinical
features and quality of life Ann Rheum Dis [Internet] 2005 mar [Acessado em 08 set
2014] 64 (Suppl 2)ii18-ii23 PubMed PMID 15708928
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12 Myers WA Gottlieb AB Mease P Psoriasis and psoriatic arthritis clinical features
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variaccedilatildeo do PASI realizado por diversos observadores An Bras Dermatol [Internet]
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36 D-Hainaut L Conceitos e Meacutetodos da Estatiacutestica Uma variaacutevel a uma dimensatildeo 2a
ed Lisboa Fundaccedilatildeo Calouste Gulbenkian 1997
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[Internet] 2014 Sep [Acessado em 21 jun 2015]33(3)223-7 PubMed PMID
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43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
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2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
35
VIII CONCLUSOtildeES
1 Haacute uma relaccedilatildeo entre psoriacutease e manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas sendo as
mais frequentes ceratoconjuntivite seca blefaroconjuntiviteblefarite uveiacutete e
alteraccedilotildees na barreira hemato-aquosa campo visual e potencial evocado visual
2 Apenas 3 artigos observaram correlaccedilatildeo entre gravidade da psoriacutease e
manifestaccedilatildeoes oftalmoloacutegicas Sendo que um dele identificou maior envolvimento
ocular com caraacuteter progressivo de acordo com as manifestaccedilotildees sistecircmicas para a forma
seboriacutease um identificou reduccedilatildeo do campo visual e aumento da sensibilidade da retina
com a exacerbaccedilatildeo da doenccedila e um demonstrou alteraccedilatildeo da barreira hemato-aquosa
com elevaccedilatildeo do aqueous flare em funccedilatildeo da gravidade da psoriacutease independente do
tipo avaliado
3 Poucos satildeo os estudos que abordam as manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas da
psoriacutease em correlaccedilatildeo com suas formas e gravidade
4 Eacute necessaacuterio que se mantenha uma abordagem interdisciplinar para os
pacientes com estes pacientes de maneira a contemplar tambeacutem o acompanhamento
oftalmoloacutegico
5 A partir desta revisatildeo sistemaacutetica sugere-se que eacute possiacutevel a prevenccedilatildeo e
identificaccedilatildeo precoce de complicaccedilotildees oftalmoloacutegicas em pacientes portadores de
psoriacutease atraveacutes de uma abordagem profissional interdisciplinar (visando natildeo apenas a
atenccedilatildeo dermatoloacutegica mas tambeacutem oftalmoloacutegica)
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
X REFERENCIAS
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9 Paim de Olivera MF Rocha BO Boeira VL Fraga NA Follador I Recircgo VR
Chagas Oliveira RD Ophthalmic manifestations in psoriatic patients in a Brazilian
referral center In 3rd World Psoriasis amp Psoriatic Arthritis Conference 2012
Stockholm Abstracts of the 3rd World Psoriasis amp Psoriatic Arthritis Conference 2012
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10 Sampaio SAP Rivitti E Dermatologia 3 Ed Rev ampl Satildeo Paulo Artes Meacutedicas
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11 Langley RGB Krueger GG Griffiths CEM Psoriasis epidemiology clinical
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12 Myers WA Gottlieb AB Mease P Psoriasis and psoriatic arthritis clinical features
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13 Faria JRC Aaratildeo AR Jimenez LMZ Silva OH Avelleira JCR Importacircncia da
variaccedilatildeo do PASI realizado por diversos observadores An Bras Dermatol [Internet]
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43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
36
IX ABSTRACT
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH PSORIASIS OR
PSORIATIC ARTHRITIS ndash SYSTEMATIC REVIEW Background Psoriasis is
an inflammatory and autoimmune disease that affects the skin the joints and is related
to genetic alterations It features a large polymorphism of clinical expressions Among
them stands out the arthropathic kind classified in the group of spondyloarthropathies -
whose common characteristic is the association with ocular manifestations Objective
To describe and analyze scientific articles that discuss the occurrence of ophthalmic
manifestations associated with psoriasis or psoriatic arthritis Methodology Through a
systematic review of scientific literature where data was searched from PubMed
SciELO and LILACS Articles included are those dealing with ophthalmic
manifestations in patients with psoriasis correlating them to clinical status severity and
prognosis also they are available in full text in electronic format published in English
Portuguese or Spanish The year of publication ethnicity age sex of the studied
population type of psoriasis and addressed ophthalmologic manifestations were not
considered Results Ten articles were included The most recurrent eye symptom is
keratoconjunctivitis sicca although blepharoconjunctivitis blepharitis uveitis and
changes in the blood-aqueous barrier visual field and evoked potential field are also
highlighted Regarding the association between severity of ocular manifestations and
worse prognosis of psoriasis an article identified greater ocular involvement in
seborriacutease shape reduction of visual field and increased retinal sensitivity exacerbation
of the disease One article demonstrates alteration of the blood-aqueous barrier
depending on the severity of psoriasis Conclusions There is an association between
psoriasis and ocular complications It requires an interdisciplinary approach to treat the
patients involved including ophthalmic evaluation
Key words 1 Psoriasis 2 psoriatic arthritis 3Ophthalmic manifestations
37
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X ANEXOS
ANEXO I
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1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
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46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
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2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
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3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
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10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
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12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
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1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
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2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
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1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
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48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
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2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
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X REFERENCIAS
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9 Paim de Olivera MF Rocha BO Boeira VL Fraga NA Follador I Recircgo VR
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10 Sampaio SAP Rivitti E Dermatologia 3 Ed Rev ampl Satildeo Paulo Artes Meacutedicas
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11 Langley RGB Krueger GG Griffiths CEM Psoriasis epidemiology clinical
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29 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
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36 D-Hainaut L Conceitos e Meacutetodos da Estatiacutestica Uma variaacutevel a uma dimensatildeo 2a
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43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
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3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
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6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
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spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
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9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
38
12 Myers WA Gottlieb AB Mease P Psoriasis and psoriatic arthritis clinical features
and disease mechanisms Clin Dermatol [Internet] Elsevier Inc 2006 Sep-Oct
[Acessado em 08 set 2014]24(5)438-47 Disponiacutevel em lt
httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0738081X06000988 gt
13 Faria JRC Aaratildeo AR Jimenez LMZ Silva OH Avelleira JCR Importacircncia da
variaccedilatildeo do PASI realizado por diversos observadores An Bras Dermatol [Internet]
2010 setout [Acessado em 08 set 2014] 85(5)625-29 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophppid=S0365-05962010000500005ampscript=sci_arttextgt
14 Martins GA Arruda L Mugnaini ASB Validaccedilatildeo de questionaacuterios de avaliaccedilatildeo da
qualidade de vida em pacientes de psoriacutease An bras Dermatol [Internet] 2004 setout
[Acessado em 05 jan 2014] 79(5)521-535 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrpdfabdv79n5en_v79n5a02pdfgt
15 Korman N Duffin KC Ofori AO Comorbid disease in psoriasis Literature review
current through Uptodate [Homepage na internet] 2014 Aug [Acessado em 08 set
2014] Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentscomorbid-disease-in-
psoriasissource=machineLearningampsearch=psoriasisampselectedTitle=6~150ampsectionRa
nk=6ampanchor=H46164243H46164243gt
16 Feldman SR Dellavalle RP Duffin KC Ofori AO Epidemiology clinical
manifestations and diagnosis of psoriasis Literature review current through Uptodate
[Homepage na internet] 2014 aug [Acesso em 08 set 2014] Disponiacutevel em
lthttpwwwuptodatecomcontentsepidemiology-clinical-manifestations-and-
diagnosis-of-psoriasissource=see_linkgt
17 Gottlieb AB Chao C Dann F Psoriasis comorbidities J Dermatolog Treat
[Internet] 2008 [Acesso em 08 set 2014]19(1)5-21 PubMedPMID 18273720
18 Christophers E Comorbidities in psoriasis Clin Dermatol [Internet] Elsevier Inc
2007 Nov-Dec [Acessado em 08 set 2014] 25(6)529-34 PubMed PMID18021889
19 Gladman DD Ritchlin C Sieper J Romain PL Clinical manifestations and
diagnosis of psoriatic arthritis Literature review current through Uptodate [Homepage
na internet] 2014 Aug [Acessado em 08 set 2014] Disponiacutevel em
lthttpwwwuptodatecomcontentsclinical-manifestations-and-diagnosis-of-psoriatic-
arthritissource=see_linkgt
20 Rehal B Modjtahedi BS Morse LS Schwab IR Maibach HI Ocular psoriasis J
Am Acad Dermatol [Internet] Elsevier Inc 2011[Acessado em 08 set
2014]65(6)1202ndash12 Disponiacutevel em lthttpdxdoiorg101016jjaad201010032gt
21 Lambert JR Wright V Eye inflammation in psoriatic arthritis Ann Rheum Dis
[Internet] 1976 Aug [Acessado em 08 set 2014]35(4)354ndash6 PubMedPMDI 970993
22 Vandenbroucke JP Von Elm E AltmanDG Gotzsche PC Mulrow CDPocock SJ
et al Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology
(STROBE) Explanation and elaboration Epidemiology [Internet] 2007 nov [Acessado
em 08 mar 2015] 18(6) 805-35 PubMed PMID 18049195
39
23 Mataratzis PS Accioly E Padilha PC Micronutrient deficiency in children and
adolescents with sickle cell anemia a systematic review Rev Bras Hematol Hemoter
[Internet] 2010 [Acessado em 08 mar 2015]32(3)247-56 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophppid=S1516-84842010000300012ampscript=sci_arttextgt
24 Stocco JG Crozeta K Taminato M Danski MT Meier MJ Evaluation of the
mortality of neonates and children related to the use of central venous catheters a
systematic review Acta Paul Enferm [Internet] 2012 [Acesso em 08 mar
2015]25(1)90-5 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0103-21002012000100016gt
25 Moreira RS Magalhatildees LC Alves CRL Efeito do nascimento prematuro no
desenvolvimento motor comportamento e desempenho de crianccedilas em idade escolar
revisatildeo sistemaacutetica J Pediatr [Internet] Elsevier Inc 2014 Mar-Apr [Acesso em 08
mar 2015] 90(2)119-134 Disponiacutevel em lt
httpdxdoiorg101016jjped201305010gt
26 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with
increased aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol [Internet] 2001 Mar-Apr
[Acesso em 08 mar 2015]45(2)172-6 PubMedPMID 11313050
27 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
28 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris [Internet] Acta Med Okayama
2003 Dec [Acesso em 08 mar 2015]57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
29 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
30 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BCL Psoriasis and the eye
Prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
[Internet] 2007 dec [Acesso em 23 set 2014]34(12)805ndash10 PubMed PMID
18078405
31 Lima FBF De Abalem MF Ruiz DG Gomes BD a F Azevedo MNL De Moraes H
V et al Prevalence of eye disease in Brazilian patients with psoriatic arthritis Clinics
[Internet] 2012 [Acessado em 23 set 2014]67(3)249ndash53 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1807-59322012000300008gt
32 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with psoriasis
Jpn J Ophthalmol [Internet] 2013 jul [Acessado em 23 set 2014]57(4)341ndash6
PubMed PMID 23525680
33 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D et al Ocular findings
in patients with psoriasis Int J Dermatol [Internet] 2013 May [Acessado em 23 set
2014]52(5)554ndash9 PubMed PMID 23330957
40
34 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E et al Psoriasis
beyond the skin surface a pilot study on the ocular involvement Int Ophthalmol
[Internet] 2015 Jun [Acessado em 23 set 2014]35(3)331ndash40 PubMed PMID
24799345
35 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship
between retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris
Clinics [Internet] 2015 [Acessado em 21 jun 2015]70(1)14ndash7 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1807-
59322015000100014amplng=enampnrm=isoamptlng=engt
36 D-Hainaut L Conceitos e Meacutetodos da Estatiacutestica Uma variaacutevel a uma dimensatildeo 2a
ed Lisboa Fundaccedilatildeo Calouste Gulbenkian 1997
37 Au SC Yaniv S Gottlieb AB Psoriatic eye manifestations Psoriasis foacuterum
[Internet] 2011[Acessado em 08 mar 2015]17(3)Disponiacutevel em
lthttpwwwpsoriasisorgfilespdfsforumPsoriatic-Eye-Manifestations-
Forum_Fall_11_WEBpdfgt
38 Fraga NADA Oliveira MDFP De Follador I Rocha BDO Recircgo VR Psoriasis and
uveitis a literature review An Bras Dermatol [Internet] 2012 novdez [Acessado em
23 set 2014]87(6)877ndash83 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophppid=S0365-05962012000600009ampscript=sci_arttextgt
39 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D et al Inflammatory
eye skin and bowel disease in spondyloarthritis Genetic phenotypic and
environmental factors J Rheumatol 200128(12)2667ndash73
40 Jackson WB Blepharitis current strategies for diagnosis and management Can J
Ophthalmol [Internet] Canadian Ophthalmological Society 2008 [Acesso em 08 mar
2015]43(2)170ndash9 Disponiacutevel em httpdxdoiorg103129i08-016
41 Bowman RW Dougherty JM McCulley JP Chronic blepharitis and dry eyes
Spring [Internet] International Ophthalmology Clinic 1987 [Acessado em 08 mar
2015]27(1) 27-35 Disponiacutevel em lthttpjournalslwwcominternat-
ophthalmologyCitation198702710Chronic_Blepharitis_And_Dry_Eyes_5aspxgt
42 McCulley JP Dougherty JM Deneau DG Classification of Chronic Blepharitis
Ophthalmology [Internet] Elsevier Inc 1982 oct [Acessado em 08 mar 2015]
89(10)1173ndash1180 Disponiacutevel em doi101016S0161-6420(82)34669-2
43 Miljanović B Dana R Sullivan D a Schaumberg D a Impact of Dry Eye
Syndrome on Vision-Related Quality of Life Am J Ophthalmol [Internet] 2007 mar
[Acessado em 08 mar 2015]143(3)409ndash15 PubMed PMID 17317388
44 Fonseca EC Arruda GV Rocha EM Olho seco etiopatogenia e tratamento Arq
Bras Oftalmol [Internet] 2010 [Acessado em 21 jun 2015]73(2) 197-203 Disponiacutevel
em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0004-
27492010000200021ampscript=sci_arttextgt
45 Rosenbaum JT Trobe J Romain PL Uveitis Etiology clinical manifestations and
diagnosis Literature review current through Uptodate [Homepage na internet] 2014
41
Aug [Acessado em 08 set 2014] Disponiacutevel em
lthttpwwwuptodatecomcontentsuveitis-etiology-clinical-manifestations-and-
diagnosissource=see_linkampanchor=H5H5gt
46 Dimantas MAP Lowder C Muccioli C Uveiacutetes anteriores associadas a doenccedilas
sistecircmicas Arq Bras Oftalmol [Internet] 2003 Jan [Acessado em 21 jun 2015]66235-8
Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfabov66n215481pdfgt
47 Henriques JFS Cardoso J Crespo J Verriacutesimo J Proenccedila R Manifestaccedilotildees cliacutenicas
sisteacutemicas em doente com uveiacutete anterior relacionada com HLA-B27 Oftalmologia
[Internet] 2010 out-dez [Acessado em 08 set 2014]34537-45 Disponiacutevel em
lthttpwwwspoftalmologiaptwp-
contentuploads201010revista_spo_n4_2010_Edicao_Completapdfpage=43gt
48 Nguyen NX Kuumlchle M Aqueous flare and cells in eyes with retinal vein occlusion--
correlation with retinal fluorescein angiographic findings Br J Ophthalmol [Internet]
1993 may [Acessado em 20 jun 2015]77(5)280ndash3 PubMed PMID 8318463
49 Cunningham-Jr ET Crawford B Trato uveal e esclera In Riordan-EVA P
Whitcher JP Oftalmologia geral de Vaughan amp Asbury 17 ed Porto Alegre RS
AMGH Ed 2011 p 142-57
50 Havvas I Papaconstantinou D Moschos MM Theodossiadis PG Andreanos V
Ekatomatis P et al Comparison of SWAP and SAP on the point of glaucoma
conversion Clin Ophthalmol [Internet] 2013 [Acessado em 21 jun 2015]71805ndash10
PubMed PMID 24092960
51 Martins SC Mendes MH Guedes RAP Guedes VMP Chaoubah A Niacutevel de
conhecimento sobre glaucoma primaacuterio de acircngulo aberto entre os estudantes de
medicina Rev Bras Oftalmol [Internet] 2014 [Acesso em 21 jun 2015] 73 (5) 302-7
Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbofv73n50034-7280-rbof-73-05-
0302pdfgt
52 Shimizu A Maruyama K Yokoyama Y Tsuda S Ryu M Nakazawa T
Characteristics of uveitic glaucoma and evaluation of its surgical treatment Clin
Ophthalmol [Internet] 2014 [Acesso em 21 jun 2015]82383ndash9 PubMed PMID
25473265
53 Sociedade brasileira de glaucoma [Internet] 1ordm Consenso de glaucoma secundaacuterio
da SBG 2014 - Glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete p80-2 [Acessado em 21 jun 2015]
Disponiacutevel em lt httpwwwsbglaucomacombrpdfAL86ConsensoLivroInterativo-
03pdfgt
54 Takakuwa K Hamanaka T Mori K Chin S Shinmei Y Funaki T Ebihara N Ono
K Murakami A Matsuda A Atopic Glaucoma Clinical and Pathophysiological
Analysis J Glaucoma [Internet] 2014 Nov [Acessado em 21 jun 2015]20 PubMed
PMID 25415644
55 Felgueira RM Guilhoto LMFF Estudo Normativo do Potencial Evocado Visual por
Padratildeo Reverso J Epilepsy Clin Neurophysiol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun
2015]11(4)171-75 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrpdfjecnv11n4a04v11n4pdfgt
42
56 Yang H Qiu W Zhao X Xiao W Lin S Luo Y Lu LThe Correlation between
Aquaporin-4 Antibody and the Visual Function of Patients with Demyelinating Optic
Neuritis at Onset J Ophthalmol [Internet] Hindawi Publishing Corporation 2015 may
[Acessado em 21 jun 2015] 2015(2015) Disponiacutevel em
httpdxdoiorg1011552015672931
57 Iyer A Elsone L Appleton R Jacob A A review of the current literature and a
guide to the early diagnosis of autoimmune disorders associated with neuromyelitis
optica Autoimmunity [Internet] 2014 May [Acessado em 21 jun 2015]47(3)154-61
PubMed PMID 24512514
58 Guclu H Ozal SA Pelitli Gurlu V Birgul R Elevated Neutrophil Lymphocyte
Ratio in Recurrent Optic Neuritis J Ophthalmol [Internet] Hindawi Publishing
Corporation 2015 apr [Acessado em 21 jun 2015]2015(2015) Disponiacutevel em
httpdxdoiorg1011552015758687
59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
ratio as a measure of systemic inflammation in psoriasis Cutan Ocul Toxicol
[Internet] 2014 Sep [Acessado em 21 jun 2015]33(3)223-7 PubMed PMID
24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
39
23 Mataratzis PS Accioly E Padilha PC Micronutrient deficiency in children and
adolescents with sickle cell anemia a systematic review Rev Bras Hematol Hemoter
[Internet] 2010 [Acessado em 08 mar 2015]32(3)247-56 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophppid=S1516-84842010000300012ampscript=sci_arttextgt
24 Stocco JG Crozeta K Taminato M Danski MT Meier MJ Evaluation of the
mortality of neonates and children related to the use of central venous catheters a
systematic review Acta Paul Enferm [Internet] 2012 [Acesso em 08 mar
2015]25(1)90-5 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0103-21002012000100016gt
25 Moreira RS Magalhatildees LC Alves CRL Efeito do nascimento prematuro no
desenvolvimento motor comportamento e desempenho de crianccedilas em idade escolar
revisatildeo sistemaacutetica J Pediatr [Internet] Elsevier Inc 2014 Mar-Apr [Acesso em 08
mar 2015] 90(2)119-134 Disponiacutevel em lt
httpdxdoiorg101016jjped201305010gt
26 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with
increased aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol [Internet] 2001 Mar-Apr
[Acesso em 08 mar 2015]45(2)172-6 PubMedPMID 11313050
27 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
28 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris [Internet] Acta Med Okayama
2003 Dec [Acesso em 08 mar 2015]57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
29 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
30 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BCL Psoriasis and the eye
Prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
[Internet] 2007 dec [Acesso em 23 set 2014]34(12)805ndash10 PubMed PMID
18078405
31 Lima FBF De Abalem MF Ruiz DG Gomes BD a F Azevedo MNL De Moraes H
V et al Prevalence of eye disease in Brazilian patients with psoriatic arthritis Clinics
[Internet] 2012 [Acessado em 23 set 2014]67(3)249ndash53 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1807-59322012000300008gt
32 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with psoriasis
Jpn J Ophthalmol [Internet] 2013 jul [Acessado em 23 set 2014]57(4)341ndash6
PubMed PMID 23525680
33 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D et al Ocular findings
in patients with psoriasis Int J Dermatol [Internet] 2013 May [Acessado em 23 set
2014]52(5)554ndash9 PubMed PMID 23330957
40
34 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E et al Psoriasis
beyond the skin surface a pilot study on the ocular involvement Int Ophthalmol
[Internet] 2015 Jun [Acessado em 23 set 2014]35(3)331ndash40 PubMed PMID
24799345
35 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship
between retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris
Clinics [Internet] 2015 [Acessado em 21 jun 2015]70(1)14ndash7 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1807-
59322015000100014amplng=enampnrm=isoamptlng=engt
36 D-Hainaut L Conceitos e Meacutetodos da Estatiacutestica Uma variaacutevel a uma dimensatildeo 2a
ed Lisboa Fundaccedilatildeo Calouste Gulbenkian 1997
37 Au SC Yaniv S Gottlieb AB Psoriatic eye manifestations Psoriasis foacuterum
[Internet] 2011[Acessado em 08 mar 2015]17(3)Disponiacutevel em
lthttpwwwpsoriasisorgfilespdfsforumPsoriatic-Eye-Manifestations-
Forum_Fall_11_WEBpdfgt
38 Fraga NADA Oliveira MDFP De Follador I Rocha BDO Recircgo VR Psoriasis and
uveitis a literature review An Bras Dermatol [Internet] 2012 novdez [Acessado em
23 set 2014]87(6)877ndash83 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophppid=S0365-05962012000600009ampscript=sci_arttextgt
39 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D et al Inflammatory
eye skin and bowel disease in spondyloarthritis Genetic phenotypic and
environmental factors J Rheumatol 200128(12)2667ndash73
40 Jackson WB Blepharitis current strategies for diagnosis and management Can J
Ophthalmol [Internet] Canadian Ophthalmological Society 2008 [Acesso em 08 mar
2015]43(2)170ndash9 Disponiacutevel em httpdxdoiorg103129i08-016
41 Bowman RW Dougherty JM McCulley JP Chronic blepharitis and dry eyes
Spring [Internet] International Ophthalmology Clinic 1987 [Acessado em 08 mar
2015]27(1) 27-35 Disponiacutevel em lthttpjournalslwwcominternat-
ophthalmologyCitation198702710Chronic_Blepharitis_And_Dry_Eyes_5aspxgt
42 McCulley JP Dougherty JM Deneau DG Classification of Chronic Blepharitis
Ophthalmology [Internet] Elsevier Inc 1982 oct [Acessado em 08 mar 2015]
89(10)1173ndash1180 Disponiacutevel em doi101016S0161-6420(82)34669-2
43 Miljanović B Dana R Sullivan D a Schaumberg D a Impact of Dry Eye
Syndrome on Vision-Related Quality of Life Am J Ophthalmol [Internet] 2007 mar
[Acessado em 08 mar 2015]143(3)409ndash15 PubMed PMID 17317388
44 Fonseca EC Arruda GV Rocha EM Olho seco etiopatogenia e tratamento Arq
Bras Oftalmol [Internet] 2010 [Acessado em 21 jun 2015]73(2) 197-203 Disponiacutevel
em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0004-
27492010000200021ampscript=sci_arttextgt
45 Rosenbaum JT Trobe J Romain PL Uveitis Etiology clinical manifestations and
diagnosis Literature review current through Uptodate [Homepage na internet] 2014
41
Aug [Acessado em 08 set 2014] Disponiacutevel em
lthttpwwwuptodatecomcontentsuveitis-etiology-clinical-manifestations-and-
diagnosissource=see_linkampanchor=H5H5gt
46 Dimantas MAP Lowder C Muccioli C Uveiacutetes anteriores associadas a doenccedilas
sistecircmicas Arq Bras Oftalmol [Internet] 2003 Jan [Acessado em 21 jun 2015]66235-8
Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfabov66n215481pdfgt
47 Henriques JFS Cardoso J Crespo J Verriacutesimo J Proenccedila R Manifestaccedilotildees cliacutenicas
sisteacutemicas em doente com uveiacutete anterior relacionada com HLA-B27 Oftalmologia
[Internet] 2010 out-dez [Acessado em 08 set 2014]34537-45 Disponiacutevel em
lthttpwwwspoftalmologiaptwp-
contentuploads201010revista_spo_n4_2010_Edicao_Completapdfpage=43gt
48 Nguyen NX Kuumlchle M Aqueous flare and cells in eyes with retinal vein occlusion--
correlation with retinal fluorescein angiographic findings Br J Ophthalmol [Internet]
1993 may [Acessado em 20 jun 2015]77(5)280ndash3 PubMed PMID 8318463
49 Cunningham-Jr ET Crawford B Trato uveal e esclera In Riordan-EVA P
Whitcher JP Oftalmologia geral de Vaughan amp Asbury 17 ed Porto Alegre RS
AMGH Ed 2011 p 142-57
50 Havvas I Papaconstantinou D Moschos MM Theodossiadis PG Andreanos V
Ekatomatis P et al Comparison of SWAP and SAP on the point of glaucoma
conversion Clin Ophthalmol [Internet] 2013 [Acessado em 21 jun 2015]71805ndash10
PubMed PMID 24092960
51 Martins SC Mendes MH Guedes RAP Guedes VMP Chaoubah A Niacutevel de
conhecimento sobre glaucoma primaacuterio de acircngulo aberto entre os estudantes de
medicina Rev Bras Oftalmol [Internet] 2014 [Acesso em 21 jun 2015] 73 (5) 302-7
Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbofv73n50034-7280-rbof-73-05-
0302pdfgt
52 Shimizu A Maruyama K Yokoyama Y Tsuda S Ryu M Nakazawa T
Characteristics of uveitic glaucoma and evaluation of its surgical treatment Clin
Ophthalmol [Internet] 2014 [Acesso em 21 jun 2015]82383ndash9 PubMed PMID
25473265
53 Sociedade brasileira de glaucoma [Internet] 1ordm Consenso de glaucoma secundaacuterio
da SBG 2014 - Glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete p80-2 [Acessado em 21 jun 2015]
Disponiacutevel em lt httpwwwsbglaucomacombrpdfAL86ConsensoLivroInterativo-
03pdfgt
54 Takakuwa K Hamanaka T Mori K Chin S Shinmei Y Funaki T Ebihara N Ono
K Murakami A Matsuda A Atopic Glaucoma Clinical and Pathophysiological
Analysis J Glaucoma [Internet] 2014 Nov [Acessado em 21 jun 2015]20 PubMed
PMID 25415644
55 Felgueira RM Guilhoto LMFF Estudo Normativo do Potencial Evocado Visual por
Padratildeo Reverso J Epilepsy Clin Neurophysiol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun
2015]11(4)171-75 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrpdfjecnv11n4a04v11n4pdfgt
42
56 Yang H Qiu W Zhao X Xiao W Lin S Luo Y Lu LThe Correlation between
Aquaporin-4 Antibody and the Visual Function of Patients with Demyelinating Optic
Neuritis at Onset J Ophthalmol [Internet] Hindawi Publishing Corporation 2015 may
[Acessado em 21 jun 2015] 2015(2015) Disponiacutevel em
httpdxdoiorg1011552015672931
57 Iyer A Elsone L Appleton R Jacob A A review of the current literature and a
guide to the early diagnosis of autoimmune disorders associated with neuromyelitis
optica Autoimmunity [Internet] 2014 May [Acessado em 21 jun 2015]47(3)154-61
PubMed PMID 24512514
58 Guclu H Ozal SA Pelitli Gurlu V Birgul R Elevated Neutrophil Lymphocyte
Ratio in Recurrent Optic Neuritis J Ophthalmol [Internet] Hindawi Publishing
Corporation 2015 apr [Acessado em 21 jun 2015]2015(2015) Disponiacutevel em
httpdxdoiorg1011552015758687
59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
ratio as a measure of systemic inflammation in psoriasis Cutan Ocul Toxicol
[Internet] 2014 Sep [Acessado em 21 jun 2015]33(3)223-7 PubMed PMID
24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
40
34 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E et al Psoriasis
beyond the skin surface a pilot study on the ocular involvement Int Ophthalmol
[Internet] 2015 Jun [Acessado em 23 set 2014]35(3)331ndash40 PubMed PMID
24799345
35 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship
between retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris
Clinics [Internet] 2015 [Acessado em 21 jun 2015]70(1)14ndash7 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1807-
59322015000100014amplng=enampnrm=isoamptlng=engt
36 D-Hainaut L Conceitos e Meacutetodos da Estatiacutestica Uma variaacutevel a uma dimensatildeo 2a
ed Lisboa Fundaccedilatildeo Calouste Gulbenkian 1997
37 Au SC Yaniv S Gottlieb AB Psoriatic eye manifestations Psoriasis foacuterum
[Internet] 2011[Acessado em 08 mar 2015]17(3)Disponiacutevel em
lthttpwwwpsoriasisorgfilespdfsforumPsoriatic-Eye-Manifestations-
Forum_Fall_11_WEBpdfgt
38 Fraga NADA Oliveira MDFP De Follador I Rocha BDO Recircgo VR Psoriasis and
uveitis a literature review An Bras Dermatol [Internet] 2012 novdez [Acessado em
23 set 2014]87(6)877ndash83 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrscielophppid=S0365-05962012000600009ampscript=sci_arttextgt
39 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D et al Inflammatory
eye skin and bowel disease in spondyloarthritis Genetic phenotypic and
environmental factors J Rheumatol 200128(12)2667ndash73
40 Jackson WB Blepharitis current strategies for diagnosis and management Can J
Ophthalmol [Internet] Canadian Ophthalmological Society 2008 [Acesso em 08 mar
2015]43(2)170ndash9 Disponiacutevel em httpdxdoiorg103129i08-016
41 Bowman RW Dougherty JM McCulley JP Chronic blepharitis and dry eyes
Spring [Internet] International Ophthalmology Clinic 1987 [Acessado em 08 mar
2015]27(1) 27-35 Disponiacutevel em lthttpjournalslwwcominternat-
ophthalmologyCitation198702710Chronic_Blepharitis_And_Dry_Eyes_5aspxgt
42 McCulley JP Dougherty JM Deneau DG Classification of Chronic Blepharitis
Ophthalmology [Internet] Elsevier Inc 1982 oct [Acessado em 08 mar 2015]
89(10)1173ndash1180 Disponiacutevel em doi101016S0161-6420(82)34669-2
43 Miljanović B Dana R Sullivan D a Schaumberg D a Impact of Dry Eye
Syndrome on Vision-Related Quality of Life Am J Ophthalmol [Internet] 2007 mar
[Acessado em 08 mar 2015]143(3)409ndash15 PubMed PMID 17317388
44 Fonseca EC Arruda GV Rocha EM Olho seco etiopatogenia e tratamento Arq
Bras Oftalmol [Internet] 2010 [Acessado em 21 jun 2015]73(2) 197-203 Disponiacutevel
em lthttpwwwscielobrscielophppid=S0004-
27492010000200021ampscript=sci_arttextgt
45 Rosenbaum JT Trobe J Romain PL Uveitis Etiology clinical manifestations and
diagnosis Literature review current through Uptodate [Homepage na internet] 2014
41
Aug [Acessado em 08 set 2014] Disponiacutevel em
lthttpwwwuptodatecomcontentsuveitis-etiology-clinical-manifestations-and-
diagnosissource=see_linkampanchor=H5H5gt
46 Dimantas MAP Lowder C Muccioli C Uveiacutetes anteriores associadas a doenccedilas
sistecircmicas Arq Bras Oftalmol [Internet] 2003 Jan [Acessado em 21 jun 2015]66235-8
Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfabov66n215481pdfgt
47 Henriques JFS Cardoso J Crespo J Verriacutesimo J Proenccedila R Manifestaccedilotildees cliacutenicas
sisteacutemicas em doente com uveiacutete anterior relacionada com HLA-B27 Oftalmologia
[Internet] 2010 out-dez [Acessado em 08 set 2014]34537-45 Disponiacutevel em
lthttpwwwspoftalmologiaptwp-
contentuploads201010revista_spo_n4_2010_Edicao_Completapdfpage=43gt
48 Nguyen NX Kuumlchle M Aqueous flare and cells in eyes with retinal vein occlusion--
correlation with retinal fluorescein angiographic findings Br J Ophthalmol [Internet]
1993 may [Acessado em 20 jun 2015]77(5)280ndash3 PubMed PMID 8318463
49 Cunningham-Jr ET Crawford B Trato uveal e esclera In Riordan-EVA P
Whitcher JP Oftalmologia geral de Vaughan amp Asbury 17 ed Porto Alegre RS
AMGH Ed 2011 p 142-57
50 Havvas I Papaconstantinou D Moschos MM Theodossiadis PG Andreanos V
Ekatomatis P et al Comparison of SWAP and SAP on the point of glaucoma
conversion Clin Ophthalmol [Internet] 2013 [Acessado em 21 jun 2015]71805ndash10
PubMed PMID 24092960
51 Martins SC Mendes MH Guedes RAP Guedes VMP Chaoubah A Niacutevel de
conhecimento sobre glaucoma primaacuterio de acircngulo aberto entre os estudantes de
medicina Rev Bras Oftalmol [Internet] 2014 [Acesso em 21 jun 2015] 73 (5) 302-7
Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbofv73n50034-7280-rbof-73-05-
0302pdfgt
52 Shimizu A Maruyama K Yokoyama Y Tsuda S Ryu M Nakazawa T
Characteristics of uveitic glaucoma and evaluation of its surgical treatment Clin
Ophthalmol [Internet] 2014 [Acesso em 21 jun 2015]82383ndash9 PubMed PMID
25473265
53 Sociedade brasileira de glaucoma [Internet] 1ordm Consenso de glaucoma secundaacuterio
da SBG 2014 - Glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete p80-2 [Acessado em 21 jun 2015]
Disponiacutevel em lt httpwwwsbglaucomacombrpdfAL86ConsensoLivroInterativo-
03pdfgt
54 Takakuwa K Hamanaka T Mori K Chin S Shinmei Y Funaki T Ebihara N Ono
K Murakami A Matsuda A Atopic Glaucoma Clinical and Pathophysiological
Analysis J Glaucoma [Internet] 2014 Nov [Acessado em 21 jun 2015]20 PubMed
PMID 25415644
55 Felgueira RM Guilhoto LMFF Estudo Normativo do Potencial Evocado Visual por
Padratildeo Reverso J Epilepsy Clin Neurophysiol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun
2015]11(4)171-75 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrpdfjecnv11n4a04v11n4pdfgt
42
56 Yang H Qiu W Zhao X Xiao W Lin S Luo Y Lu LThe Correlation between
Aquaporin-4 Antibody and the Visual Function of Patients with Demyelinating Optic
Neuritis at Onset J Ophthalmol [Internet] Hindawi Publishing Corporation 2015 may
[Acessado em 21 jun 2015] 2015(2015) Disponiacutevel em
httpdxdoiorg1011552015672931
57 Iyer A Elsone L Appleton R Jacob A A review of the current literature and a
guide to the early diagnosis of autoimmune disorders associated with neuromyelitis
optica Autoimmunity [Internet] 2014 May [Acessado em 21 jun 2015]47(3)154-61
PubMed PMID 24512514
58 Guclu H Ozal SA Pelitli Gurlu V Birgul R Elevated Neutrophil Lymphocyte
Ratio in Recurrent Optic Neuritis J Ophthalmol [Internet] Hindawi Publishing
Corporation 2015 apr [Acessado em 21 jun 2015]2015(2015) Disponiacutevel em
httpdxdoiorg1011552015758687
59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
ratio as a measure of systemic inflammation in psoriasis Cutan Ocul Toxicol
[Internet] 2014 Sep [Acessado em 21 jun 2015]33(3)223-7 PubMed PMID
24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
41
Aug [Acessado em 08 set 2014] Disponiacutevel em
lthttpwwwuptodatecomcontentsuveitis-etiology-clinical-manifestations-and-
diagnosissource=see_linkampanchor=H5H5gt
46 Dimantas MAP Lowder C Muccioli C Uveiacutetes anteriores associadas a doenccedilas
sistecircmicas Arq Bras Oftalmol [Internet] 2003 Jan [Acessado em 21 jun 2015]66235-8
Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfabov66n215481pdfgt
47 Henriques JFS Cardoso J Crespo J Verriacutesimo J Proenccedila R Manifestaccedilotildees cliacutenicas
sisteacutemicas em doente com uveiacutete anterior relacionada com HLA-B27 Oftalmologia
[Internet] 2010 out-dez [Acessado em 08 set 2014]34537-45 Disponiacutevel em
lthttpwwwspoftalmologiaptwp-
contentuploads201010revista_spo_n4_2010_Edicao_Completapdfpage=43gt
48 Nguyen NX Kuumlchle M Aqueous flare and cells in eyes with retinal vein occlusion--
correlation with retinal fluorescein angiographic findings Br J Ophthalmol [Internet]
1993 may [Acessado em 20 jun 2015]77(5)280ndash3 PubMed PMID 8318463
49 Cunningham-Jr ET Crawford B Trato uveal e esclera In Riordan-EVA P
Whitcher JP Oftalmologia geral de Vaughan amp Asbury 17 ed Porto Alegre RS
AMGH Ed 2011 p 142-57
50 Havvas I Papaconstantinou D Moschos MM Theodossiadis PG Andreanos V
Ekatomatis P et al Comparison of SWAP and SAP on the point of glaucoma
conversion Clin Ophthalmol [Internet] 2013 [Acessado em 21 jun 2015]71805ndash10
PubMed PMID 24092960
51 Martins SC Mendes MH Guedes RAP Guedes VMP Chaoubah A Niacutevel de
conhecimento sobre glaucoma primaacuterio de acircngulo aberto entre os estudantes de
medicina Rev Bras Oftalmol [Internet] 2014 [Acesso em 21 jun 2015] 73 (5) 302-7
Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbofv73n50034-7280-rbof-73-05-
0302pdfgt
52 Shimizu A Maruyama K Yokoyama Y Tsuda S Ryu M Nakazawa T
Characteristics of uveitic glaucoma and evaluation of its surgical treatment Clin
Ophthalmol [Internet] 2014 [Acesso em 21 jun 2015]82383ndash9 PubMed PMID
25473265
53 Sociedade brasileira de glaucoma [Internet] 1ordm Consenso de glaucoma secundaacuterio
da SBG 2014 - Glaucoma secundaacuterio agrave uveiacutete p80-2 [Acessado em 21 jun 2015]
Disponiacutevel em lt httpwwwsbglaucomacombrpdfAL86ConsensoLivroInterativo-
03pdfgt
54 Takakuwa K Hamanaka T Mori K Chin S Shinmei Y Funaki T Ebihara N Ono
K Murakami A Matsuda A Atopic Glaucoma Clinical and Pathophysiological
Analysis J Glaucoma [Internet] 2014 Nov [Acessado em 21 jun 2015]20 PubMed
PMID 25415644
55 Felgueira RM Guilhoto LMFF Estudo Normativo do Potencial Evocado Visual por
Padratildeo Reverso J Epilepsy Clin Neurophysiol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun
2015]11(4)171-75 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielobrpdfjecnv11n4a04v11n4pdfgt
42
56 Yang H Qiu W Zhao X Xiao W Lin S Luo Y Lu LThe Correlation between
Aquaporin-4 Antibody and the Visual Function of Patients with Demyelinating Optic
Neuritis at Onset J Ophthalmol [Internet] Hindawi Publishing Corporation 2015 may
[Acessado em 21 jun 2015] 2015(2015) Disponiacutevel em
httpdxdoiorg1011552015672931
57 Iyer A Elsone L Appleton R Jacob A A review of the current literature and a
guide to the early diagnosis of autoimmune disorders associated with neuromyelitis
optica Autoimmunity [Internet] 2014 May [Acessado em 21 jun 2015]47(3)154-61
PubMed PMID 24512514
58 Guclu H Ozal SA Pelitli Gurlu V Birgul R Elevated Neutrophil Lymphocyte
Ratio in Recurrent Optic Neuritis J Ophthalmol [Internet] Hindawi Publishing
Corporation 2015 apr [Acessado em 21 jun 2015]2015(2015) Disponiacutevel em
httpdxdoiorg1011552015758687
59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
ratio as a measure of systemic inflammation in psoriasis Cutan Ocul Toxicol
[Internet] 2014 Sep [Acessado em 21 jun 2015]33(3)223-7 PubMed PMID
24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
42
56 Yang H Qiu W Zhao X Xiao W Lin S Luo Y Lu LThe Correlation between
Aquaporin-4 Antibody and the Visual Function of Patients with Demyelinating Optic
Neuritis at Onset J Ophthalmol [Internet] Hindawi Publishing Corporation 2015 may
[Acessado em 21 jun 2015] 2015(2015) Disponiacutevel em
httpdxdoiorg1011552015672931
57 Iyer A Elsone L Appleton R Jacob A A review of the current literature and a
guide to the early diagnosis of autoimmune disorders associated with neuromyelitis
optica Autoimmunity [Internet] 2014 May [Acessado em 21 jun 2015]47(3)154-61
PubMed PMID 24512514
58 Guclu H Ozal SA Pelitli Gurlu V Birgul R Elevated Neutrophil Lymphocyte
Ratio in Recurrent Optic Neuritis J Ophthalmol [Internet] Hindawi Publishing
Corporation 2015 apr [Acessado em 21 jun 2015]2015(2015) Disponiacutevel em
httpdxdoiorg1011552015758687
59 Sen BB Rifaioglu EN Ekiz O Inan MU Sen T Sen N Neutrophil to lymphocyte
ratio as a measure of systemic inflammation in psoriasis Cutan Ocul Toxicol
[Internet] 2014 Sep [Acessado em 21 jun 2015]33(3)223-7 PubMed PMID
24147939
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
43
X ANEXOS
ANEXO I
ARTIGOS PREacute-SELECIONADOS (APOacuteS LEITURA DOS RESUMOS)
1 Campanati A Neri P Giuliodori K Arapi I Carbonari G Borioni E Herbort CP
Mariotti C Giovannini A Offidani A Psoriasis beyond the skin surface a pilot study
on the ocular involvement Int Ophthalmol 2015 Jun35(3)331-40 PubMed PMID
24799345
2 Demir HD Kalkan G Kurt S Guumlneş A Sezer E Erkorkmaz Uuml Relationship between
retinal sensitivity and disease activity in patients with psoriasis vulgaris Clinics (Sao
Paulo) 2015 Jan70(1)14-7 PubMed PMID 25672423
3 Her Y Lim JW Han SH Dry eye and tear film functions in patients with
psoriasis Jpn J Ophthalmol 2013 Jul57(4)341-6 PubMed PMID 23525680
4 Kilic B Dogan U Parlak AH Goksugur N Polat M Serin D Ozmen S Ocular
findings in patients with psoriasis Int J Dermatol 2013 May52(5)554-9 PubMed
PMID 23330957
5 Chandran NS Greaves M Gao F Lim L Cheng BC Psoriasis and the eye
prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis J Dermatol
2007 Dec34(12)805-10 PubMed PMID 18078405
6 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
7 Erbagci I Erbagci Z Gungor K Bekir N Ocular anterior segment pathologies and
tear film changes in patients with psoriasis vulgaris Acta Med Okayama 2003
Dec57(6)299-303 PubMed PMID 14726967
8 Okamoto F Umebayasi Y Ohtsuka F Hommura S Factors associated with increased
aqueous flare in psoriasis Jpn J Ophthalmol 2001 Mar-Apr45(2)172-6 PubMed
PMID 11313050
9 Fernanda B F de Lima Maria Fernanda Abalem Danilo G Ruiz Beatriz de A F
Gomes Maacuterio N L de AzevedoHaroldo V Moraes Jr Ariyah Seth
Yeskel Newton Kara-Junior Prevalence of eye disease in Brazilian patients with
psoriatic arthritis Clinics 67(3) 249-253 2012
10 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PubMed PMID
25091923
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
44
11 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
12 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
13 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
14 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
15 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
16 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
17 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
18 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
19 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
20 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
21 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
45
22 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
23 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001 PubMed PMID 16418970
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
46
ANEXO II
ARTIGOS EXCLUIacuteDOS APOacuteS LEITURA DO TRABALHO NA IacuteNTEGRA
Artigos excluiacutedos por natildeo abordarem a associaccedilatildeo entre manifestaccedilotildees
oftalmoloacutegicas psoriacuteaseartrite psoriaacutesicaespondiloartropatias (estas no contexto
da psoriacutease) e gravidade
1 Vanaclocha F Crespo-Erchiga V Jimeacutenez-Puya R Puig L Saacutenchez-Carazo JL
Ferraacuten M Sancho C Juliaacute B Cea-Calvo L Mariacuten-Jimeacutenez I Garciacutea-Vicuntildea R
Investigadores del omplet AQUILES Immune-mediated inflammatory diseases and
other comorbidities in patients with psoriasis baseline characteristics of patients in the
AQUILES study Actas Dermosifiliogr 2015 Jan-Feb106(1)35-43 PMID 25091923
2 Carron P Van Praet L Jacques P Elewaut D Van den Bosch F Therapy for
spondyloarthritis the role of extra-articular manifestations (eye skin) Rheum Dis Clin
North Am 2012 Aug38(3)583-600 PubMed PMID 23083757
3 Hueber W Patel DD Dryja T Wright AM Koroleva I Bruin G Antoni C Draelos
Z Gold MH Psoriasis Study Group Durez P Tak PP Gomez-Reino JJ Rheumatoid
Arthritis Study Group Foster CS Kim RY Samson CM Falk NS Chu DS Callanan D
Nguyen QD Uveitis Study Group Rose K Haider A Di Padova F Effects of AIN457
a fully human antibody to interleukin-17A on psoriasis rheumatoid arthritis and
uveitis Sci Transl Med 2010 Oct 62(52)52ra72 PubMed PMID 20926833
4 Moghaddassi M Shahram F Chams-Davatchi C Najafizadeh SR Davatchi
F Different aspects of psoriasis analysis of 150 Iranian patients Arch Iran Med 2009
May12(3)279-83 PubMed PMID 19400606
5 Liao HT Chen HA Chen CH Wang HP Tsai CY Chang HN Chou
CT Undifferentiated spondyloarthropathy in Chinese patients Arch Med Res 2006
Apr37(3)384-7 PubMed PMID 16513489
6 Brophy S Taylor G Blake D Calin A The interrelationship between sex
susceptibility factors and outcome in ankylosing spondylitis and its associated disorders
including inflammatory bowel disease psoriasis and iritis J Rheumatol 2003
Sep30(9)2054-8 PubMed PMID 12966615
7 Petty RE Smith JR Rosenbaum JT Arthritis and uveitis in children A pediatric
rheumatology perspective Am J Ophthalmol 2003 Jun135(6)879-84 Review
PubMed PMID 12788129
8 Queiro R Sarasqueta C Belzunegui J Gonzalez C Figueroa M Torre-Alonso
JC Psoriatic spondyloarthropathy a comparative study between HLA-B27 positive and
HLA-B27 negative disease Semin Arthritis Rheum 2002 Jun31(6)413-8 PubMed
PMID 12077714
9 Brophy S Pavy S Lewis P Taylor G Bradbury L Robertson D Lovell C Calin
A Inflammatory eye skin and bowel disease in spondyloarthritis genetic phenotypic
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
47
and environmental factors J Rheumatol 2001 Dec28(12)2667-73 PubMed PMID
11764216
10 Naiara Abreu de Azevedo Fraga Maria de Faacutetima Paim de Oliveira Ivonise
Follador Bruno de Oliveira Rocha Vitoacuteria Regina Recircgo Psoriasis and uveitis a
literature review Na Bras Dermatol 87(6) 877-883 2012-12
11 Casals-Saacutenchez JL Garciacutea De Yeacutebenes Prous MJ Descalzo Gallego MAacute Barrio
Olmos JM Carmona Ortells L Hernaacutendez Garciacutea C Characteristics of patients with
spondyloarthritis followed in rheumatology units in Spain EmAR II study Reumatol
Clin 8(3) 107-13 2012 May-Jun
12 Sampaio-Barros PD Conde RA Bonfiglioli R Beacutertolo MB Samara
AM Characterization and outcome of uveitis in 350 patients with
spondyloarthropathies Rheumatol Int 2006 Oct26(12)1143-6 PubMed PMID
16957887
Artigos sem acesso ao texto completo na Estaccedilatildeo Biblioteca Virtual de Sauacutede
1 Itulescu TC Alexandrescu C Voinea LM [Ocular involvement in spondylarthritis-
new mechanisms new therapies] Oftalmologia 201458(1)27-35 PubMed PMID
25145120
2 Tidman MJ Improving outcomes in patients with psoriasis Practitioner 2013
Jan257(1757)27-30 3 PubMed PMID 23469725
Artigo indisponiacutevel em lingua inglesa espanhola ou portuguesa
1 Heiligenhaus A Niewerth M Mingels A Ganser G Thon A Pleyer U Greiner K
Minden K [Epidemiology of uveitis in juvenile idiopathic arthritis from a national
paediatric rheumatologic and ophthalmologic database] Klin Monbl Augenheilkd 2005
Dec222(12)993-1001PubMed PMID 16418970
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
48
ANEXO III
ARTIGOS SELECIONADOS EM REFERENCIAS SECUNDAacuteRIAS
1 Grzybowski A Grzybowski G Druzdz A Zaba R Visual evoked potentials in
patients with psoriasis vulgaris Doc Ophthalmol [Internet] 2001 [Acessado em 21 jun
2015]103(3)187ndash94 PubMEd PMID 11824655
2 Perossini M Turio E Perossini T Romagnoli M Benedetti S Cei G et al Pattern
VEP alterations in psoriatic patients may indicate a sub clinic optic neuritis Doc
Ophthalmol [Internet] 2005 [Acessado em 21 jun 2015]110(2-3)203ndash7 PubMed
PMID 16328928
