Manual Cadeira a _2009_1

Faculdade de Medicina - Universidade de Coimbra

NOES BSICAS DE OFTALMOLOGIA

CLNICA UNIVERSITRIA DE OFTALMOLOGIA DA FACULDADE MEDICINA UNIVERSIDADE COIMBRA Joaquim Murta Rui Proena Conceio Lobo Pedro Fonseca Eduardo Silva Rufino Silva Pedro Fonseca

Coimbra, 2009

Cadeira de Oftalmologia - Faculdade de Medicina - Coimbra

NDICE

I - NOES BSICAS DE ANATOMIA E FISIOLOGIA............................................3

II - OLHO VERMELHO ................................................................................................17

III - TRAUMATOLOGIA OCULAR..............................................................................47

IV - PERDA PROGRESSIVA DA ACUIDADE VISUAL..............................................55

V - PERDA SBITA DA VISO...................................................................................69

VI - NEUROFTALMOLOGIA.......................................................................................87

VII - MANIFESTAES OCULARES DOENAS SISTMICAS............................ 123

VIII - OFTALMOLOGIA PEDITRICA E ESTRABISMO ....................................... 141Oftalmologia Peditrica ..................................................................................................... 141 Estrabismo......................................................................................................................... 172

IX FRMACOS E OFTALMOLOGIA ........................................................................ 207 X URGNCIA EM OFTALMOLOGIA ....................................................................... 219

I - NOES BSICAS DE ANATOMIA E F ISIOLOGIA Cadeira de Oftalmologia - Faculdade de Medicina - Coimbra

I - NOES BSICAS DE ANATOMIA E FISIOLOGIASistema Protector do Globo Ocular rbita Forma de pirmide quadrangular com o vrtice localizado no buraco ptico; est em conexo com cavidades vizinhas atravs de alguns orifcios das quais se destacam: buraco ptico (nervo ptico e artria oftlmica) e fenda esfenoidal (nervo oftlmico com os seus 3 ramos nasal, frontal e lacrimal -, veia oftlmica e III, IV e V pares de nervos craneanos) Plpebras Estruturas que protegem e lubrificam o globo ocular. So constituidas por 4 camadas de tecidos: pele, camada muscular (elevador da plpebra superior, msculo de Mller, orbicular da plpebras e msculos de Horner e Riolan), camada fibrosa ou tarsos que contm numerosas glndulas de Meibomius e conjuntiva tarsal. O espao entre o bordo livre das 2 plpebras chama-se fissura ou fenda palpebral. Conjuntiva Fino tecido vascular que recobre a face interna das plpebras (conjuntiva tarsal) e esclertica (conjuntiva bulbar). Entre as duas pores, unindo-as, encontram-se os fundos de saco (superior e inferior). No lado nasal do globo ocular salienta-se uma prega (prega semi-lunar) e a carncula. Aparelho lacrimal Constituido pelas glndulas lacrimais, pontos lacrimais, canais lacrimais, saco lacrimal e canal lacrimo-nasal que drena as lgrimas no meato mdio das fossa nasais.

Globo Ocular O globo ocular constitudo por 3 camadas (fibrosa, vascular e nervosa, de fora para dentro). A camada fibrosa com funo de proteco formada pela esclertica e crnea, a camada vascular ou uveal pela coroideia, corpo ciliar e ris e a nervosa pela retina. Esclertica Tnica mais externa do globo ocular, de natureza fibrtica, geralmente branca e opaca, com funes de proteco. Crnea Parte anterior da tnica externa do globo ocular, transparente, sendo a estrutura com maior poder refractivo do globo ocular. Constituda, de fora para dentro, por epitlio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet e endotlio corneano. Limbo Juno entre a esclertica e a crnea, de extrema importncia na anatomofisiologia da crnea pois so onde esto localizadas as clulas estaminais.

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ris Estrutura colorida, contrctil, que protege, fundamentalmente atravs do seu epitlio pigmentado localizado na face posterior, a entrada excessiva de luz. Pupila Espao na zona central da ris que regula a entrada dos raios de luz em funo da luminosidade do meio; o seu tamanho controlado atravs de inervao simptica e parasimptica. Cristalino Lente biconvexa mantida em posio dentro do globo ocular por um sistema suspensor especial o ligamento suspensor ou znula de Zinn. A sua cpsula constitui a membrana basal mais espessa do organismo e a sua forma varia sob a aco do seu ligamento suspensor e do msculo ciliar; estrutura, a seguir crnea, com maior poder refractivo. Cmara anterior Espao limitado pela face posterior da crnea, face anterior da ris e poro intrapupilar da superfcie anterior do cristalino; encontra-se preenchida por um fluido humor aquoso. Corpo ciliar A sua forma grosseiramente triangular devida essencialmente ao msculo ciliar; a sua contraco reflecte-se sobre o aparelho suspensor do cristalino permitindo alterar a sua forma e assim permitir a focagem de objectos colocados perto ou longe (acomodao). Sob o msculo ciliar situa-se a camada vascular do corpo ciliar responsvel pela produo do humor aquoso. O corpo ciliar e a ris so as principais estruturas envolvidas na barreira hemato-aquosa. Cmara posterior Espao delimitado pela superfcie posterior da ris, interna do corpo ciliar, equatorial do cristalino e anterior do vtreo; encontra-se igualmente preenchida por humor aquoso que depois de passar para a cmara anterior, drenado pelo ngulo da cmara anterior. Cavidade vtrea Espao relativamente grande, responsvel por cerca de 4/5 do volume total do globo ocular (4 ml) situado entre a face posterior do cristalino e do seu ligamento suspensor e a retina; ocupado por um hidrogel transparente chamado vtreo, aderente retina na periferia (base do vtreo), na margem do disco ptico, na regio perifoveal e cpsula posterior do cristalino. constitudo 99% por gua, por finas fibrilhas de colagneo e raras clulas. Coroideia Tnica de tecido vascular, pigmentado, situada entre a esclertica e a retina; responsvel pelo aporte sanguneo s camadas mais externas da retina. Retina Estrutura transparente, excepo dos vasos retinianos situados na sua parte mais interna, composta pelas seguintes camadas: epitlio pigmentado da retina, cones e 4


bastonetes, membrana limitante externa, camada granulosa ou nuclear externa (ncleos dos fotoreceptores), camada plexiforme externa, camada granulosa ou nuclear interna (clulas bipolares), camada plexiforme interna, camada de clulas ganglionares, camada de fibras nervosas e membrana limitante interna. A retina possui duas reas de relao directa com o sangue: os vasos da retina responsveis pelo aporte sanguneo s camadas mais internas e a interface corioretiniana localizada externamente ao epitlio pigmentado, e responsvel pela nutrio das camadas externas da retina onde esto localizados os fotoreceptores. As clulas do epitlio pigmentado e as clulas endoteliais dos vasos da retina com as suas junes intercelulares especiais, constituem a localizao anatmica das barreiras hemato-retinianas externa e interna, respectivamente. A retina envia os sinais visuais iniciais para o crebro atravs das vias ptico. Mcula rea da retina no plo posterior do globo ocular localizada entre as arcadas vasculares temporais caracterizada pela presena de mais de uma camada de ncleos de clulas ganglionares e pela diminuio das camadas retinianas internas. A fvea e a fovola (constituda exclusivamente por cones e correspondente a uma depresso oval no centro da fvea) so responsveis pela viso central (viso de pormenor). Disco ptico Poro do nervo ptico visvel no plo posterior do globo ocular. composto pelos axnios das clulas localizadas na camada de clulas ganglionares da retina. A artria e a veia centrais da retina atravessam o disco ptico. Vias pticas- Os impulsos visuais seguem ao longo de um sistema de conduo formado por pelo menos quatro unidades celulares: as clulas visuais da retina (cones e bastonetes), as clulas bipolares (1 neurnio), as clulas ganglionares da retina e os seus axnios (2 neurnio) e as clulas do corpo geniculado externo e os seus axnios (3 neurnio) at aocortex visual. O termo fundo ocular refere-se retina, mcula, coroideia e disco ptico.

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EXAME OFTALMOLGICO Todas as pessoas sujeitas a um exame fsico geral devem ser submetidas a um exame oftalmolgico elementar que deve seguir as normas gerais de toda a histria clnica tomando em conta antecedentes pessoais, antecedentes familiares, histria pregressa e interrogatrio minucioso da evoluo da doena em causa, etc; h, no entanto, aspectos prprios da especialidade que devem ser focados com mais ateno. Todo o Mdico deve saber realizar adequadamente um exame oftalmolgico elementar que lhe vai permitir saber avaliar da importncia relativa das queixas oculares referidas, prescrever um tratamento adequado ou enviar o doente para um Oftalmologista. Muitas doenas oftalmolgicas cursam nas suas fases iniciais de uma forma silenciosa ou assintomtica, causando graves leses muitas das vezes irrecuperveis. A correcta realizao de um exame oftalmolgico elementar poder alertar para a presena destas situaes possibilitando o incio de uma teraputica adequada: Doenas oculares que podem provocar limitaes visuais acentuadas mas que so potencialmente tratveis desde que diagnosticadas precocemente: catarata, glaucoma, retinopatia diabtica, degenerescncia macular relacionada com a idade, ambliopia na criana, etc; Doenas sistmicas com envolvimento ocular que podem ameaar a vida: diabetes mellitus, hipertenso arterial, arterite temporal, embolia vascular, etc; Tumores ou outras doenas do sistema nervoso central que podem ameaar a viso ou a prpria vida: meningioma, aneurismas, esclerose mltipla, etc.

A correcta realizao de um exame oftalmolgico exige, para alm de um conhecimento adequado das estruturas internas e externas do globo ocular e da rbita, a aprendizagem de: Avaliao da acuidade visual (distncia e perto) Pesquisa dos reflexos pupilares Avaliao da motricidade ocular Correcta utilizao do oftalmoscpio directo quer na simples avaliao da presena do reflexo vermelho do fundo quer na observao directa do fundo ocular (fundoscopia) Avaliao os campos visuais por confrontao

A dilatao da pupila deve-se realizar sempre que se constate diminuio da acuidade visual ou quando se suspeita de patologia do fundo ocular (ex. diabetes mellitus). 6


Todas as crianas devem ser examinadas antes dos 2 anos e a partir dos 3 anos a avaliao da acuidade visual mandatria com o intuito de despistar precocemente ambliopias (utilizao de quadro dos E ou outros similares). Sempre que o exame inicial ou a histria do doente faa suspeitar de outra patologia deverse- recorrer a outros testes: Everso da plpebra superior quando suspeitamos da presena de corpos estranhos ou no diagnstico de determinados tipos de conjuntivites Teste da fluorescena quando suspeitamos de defeito epitelial corneano. Tonometria - quando se suspeita de glaucoma Avaliao da profundidade da cmara anterior sempre que se suspeita de glaucoma de ngulo estreito e precedendo a dilatao da pupila. Teste da viso de cores - fundamentalmente em doentes com patologia da retina ou do nervo ptico

COMO REALIZAR UM EXAME OFTALMOLGICO O exame oftalmolgico deve seguir as normas gerais de toda a histria clnica. Os sintomas mais frequentes do doente do foro oftalmolgico so: Diminuio da acuidade visual indagar quando se iniciou, se uni ou bilateral, progressiva ou brusca, para longe ou para perto, a forma como se apresenta metamorfopsia (alterao da forma dos objectos), nictalopia (dificuldade de viso nocturna), etc. Dor ou incmodo ocular investigar forma de incio, intensidade, localizao, irradiao. Pode manifestar-se sob diversas formas: sensao de fadiga ocular, ardor, fotofobia, etc Modificaes externas do globo ocular Diplopia investigar se mono (normalmente relacionada com alteraes dos meios de transparncia do globo ocular ex catarata) ou binocular (perturbao do alinhamento dos dois globos oculares por causas neurognicas ou musculares) Secrees investigar qual o aspecto, natureza aguda ou crnica, lateralidade, etc. Na realizao da histria clnica investigar ainda cirurgias oculares anteriores, diagnstico de doenas oculares, histria de traumatismos, medicaes gerais ou locais, presena de doenas sistmicas, profisso do doente, ambiente de trabalho, etc. A histria familiar reveste-se igualmente de importncia capital em numerosas afeces do foro oftalmolgico.

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Deve ser realizado igualmente um exame geral. Quanto ao exame objectivo do globo ocular e anexos ele deve ser objectivo, completo, no descurando qualquer estrutura ocular, e extremamente atento ao pormenor. O equipamento necessrio a um exame oftalmolgico bsico constitudo por: foco de luz manual, carto para avaliao de viso de perto, oftalmoscpio directo, lupa, tiras ou gotas de fluorescena a 2%, midriticos e analgsicos tpicos. O biomicroscpio possibilita uma melhor inspeco e avaliao directa das estruturas do segmento anterior do globo ocular. um instrumento obrigatrio em qualquer sala de consulta de um Oftalmologista, apesar de estar presente em muitas salas de urgncia gerais.

1- Avaliao da acuidade visual distncia A acuidade visual distncia usualmente registada como uma relao comparando a capacidade visual do doente com uma capacidade visual padro. Assim, o primeiro nmero representa a distncia entre o doente e a escala de avaliao enquanto o segundo nmero representa a distncia qual as referidas letras podem ser visualizadas por uma pessoa normal (escala de Snellen). Uma acuidade visual de 20/80 indica que o doente reconhece um determinado smbolo a uma distncia de 20 ps que visualizado por uma pessoa com uma viso normal distncia de 80 ps. Considera-se normal uma viso de 20/20 apesar de haver muitas pessoas que conseguem ver melhor que 20/20 (20/15 ou mesmo 20/12). Para alm desta escala existem escalas decimais (20/20 = 1.0; 20/40 = 0.5; 20/200 = 0.1) e escalas mtricas (20/20 = 6/6; 20/100 = 6/30). A acuidade visual normalmente avaliada distncia de 20 ps ou 6 metros; distncias maiores so pouco prticas enquanto em distncias menores, pequenas variaes podem induzir erros com algum significado. Para avaliar a acuidade visual de distncia numa escala de Snellen convencional deve-se: 1. Colocar o doente distncia correcta (20 ps ou 6 metros) da escala de Snellen que dever estar bem iluminada; se o doente usa culos regularmente, a avaliao dever ser realizada com eles. 2. Avaliar cada olho separadamente. 3. Perguntar ao doente qual a mais pequena linha de letras que consegue ler pelo menos metade das letras. 4. Registar a avaliao da viso tendo em conta que (por ex. 20/20) o primeiro nmero corresponde distncia que o teste foi realizado e o segundo linha de letras mais pequena que o doente conseguiu ver pelo menos metade delas. 5. Repetir o exame par o segundo olho. 6. Se a viso inferior ou igual a 20/40 repetir o teste colocando um buraco estenopeico frente do olho ou mesmo dos culos do doente. 8


Se o doente no consegue visualizar as letras maiores: 1. Reduzir a distncia entre o doente e a escala e registar em numerador a nova distncia utilizada (por ex 5/70). 2. Se o doente no consegue ver nenhuma letra a 1 metro, levantar a mo e perguntar ao doente se consegue contar um determinado nmero de dedos; regista-se por ex conta dedos a 30 cm. 3. Caso no consiga contar dedos, avaliar se consegue detectar movimento da mo e regista-se viso de movimentos de mo. 4. Se o doente no v movimentos de mo, recorre-se a um foco de luz e pesquisa-se se consegue detectar a presena de luz e a sua direco; regista-se percepo de luz, percepo de luz com projeco (se identifica direco) ou sem percepo de luz. Diminuio da viso vs incapacidade visual O termo diminuio da viso refere-se a um estado dos olhos enquanto incapacidade visual refere-se a uma condio da pessoa. Duas pessoas com a mesma diminuio de viso podem ter diferentes nveis de incapacidade visual dependendo da sua capacidade de adaptao e compensao. Na tabela 1.1 sumariza-se as diferenas entre diminuio de viso e incapacidade visual. Tabela 1.1 - Diminuio da Viso vs Incapacidade Visual~Diminuio de Viso 20/12 a 20/25 Incapacidade Visual Viso normal Comentrio Adulto jovem saudvel v normalmente mais de 20/20 viso de leitura sem lupa, viso para aquisio de carta de conduo Pode no causar grande limitao mas deve-se tentar melhorar com correco ou investigar patologia associada Para ler necessrio utilizar culos de leitura mais fortes ou lupas de magnificao Mobilidade e orientao da pessoa est assegurada mas no consegue ver nmeros de autocarro, sinais de trfico,etc; para ler necessita de lupas de grande magnificao Grande dificuldade na mobilidade e orientao da pessoa; o uso de bengala til para a explorao do meio ambiente. Pessoas muito

20/30 a 20/40

Viso til

20/30 a 20/70

Viso pouco limitante

20/80 a 20/160

Baixa de viso moderada

20/200 a 20/400

Baixa de viso acentuada; considerada cegueira legal

Contar dedos entre 1.5 e 2.5 metros

Baixa de viso profunda

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Contar dedos inferior a1.5 metros

Cegueira quase total

motivadas podero ler com lupas de elevada magnificao Tem de recorrer a auxiliares no visuais

Sem percepo luminosa

Cegueira total

Dependente de auxiliares no visuais

2- Avaliao da acuidade visual de perto A avaliao da acuidade visual de perto deve ser realizada sempre que o doente tem queixas de viso ao perto ou quando a avaliao da viso de longe difcil ou mesmo impossvel (doente acamado por ex.). Se o doente j utiliza culos para perto, o teste deve ser realizado com eles. Assim, o doente segura no carto de avaliao distncia especificada no prprio carto que normalmente de 35 cm. Enquanto o examinador tapa um olho o doente tenta ler as letras mais pequenas do carto; o teste ento repetido para o outro olho. O tamanho das letras e a distncia a que realizado o teste pode variar pelo que devemos registar estes dois parmetros (por ex. J5 a 40 cm). Caso no se disponha deste tipo de carto poder-se- utilizar a lista telefnica ou um jornal desde que se registe o tamanho aproximado das letras e a distncia a que foram lidas.

3- Avaliao da acuidade visual num doente que no coopere Em doentes que no consigam ou no queiram cooperar ou em simuladores necessrio recorrer a outras manobras como por ex. a alterao ou no da expresso facial face luz ou a um movimento brusco da nossa mo. excepo da cegueira cortical devida a uma destruio generalizada do cortex visual, uma reaco pupilar luz bem activa sugere igualmente a presena de viso.

4- Inspeco Para alm de proceder inspeco das plpebras, tecidos circundantes e fenda palpebral, realizar palpao das plpebras e rebordo orbitrio. A inspeco da conjuntiva, fundos de saco conjuntivais e esclertica dever ser feita com a ajuda de um foco de luz manual pedindo ao doente que olhe para cima enquanto se retrai a plpebra inferior e que em seguida olhe para baixo retraindo a plpebra superior. A inspeco da crnea e ris realizar-se- em seguida.

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5- Pesquisa dos reflexos pupilares A pesquisa dos reflexos pupilares obrigatria no exame oftalmolgico. Os reflexos pupilares directo e consensual devero ser avaliados numa sala com reduzida luminosidade e com o doente a olhar para um objecto ao longe; a viso ao perto determina miose. Para pesquisar o reflexo pupilar directo luz, dever-se- dirigir o foco de luz ao olho direito e ver se a pupila se contrai (reflexo normal); repetir para a pupila esquerda. Para pesquisar o reflexo pupilar consensual, dirigir o foco de luz ao olho direito e observar se a pupila esquerda se contrai semelhana da direita (resposta consensual normal); repetir para a pupila esquerda e observar a resposta da pupila direita. Esta observao poder revelar doenas do foro neurolgico (a descrio do defeito aferente ser realizada mais frente). Dever-se- igualmente inspeccionar a pupila procurando alteraes da sua forma e tamanho (anisocria) que podem ser resultado de processos locais intraoculares (ex. leso do esfincter pupilar aps crise de glaucoma agudo, aderncias da ris ao cristalino aps crise de uvete, etc) ou intracraneanos (aneurisma base crebro).

6- Avaliao da motilidade ocular Investigar as duces (movimentos de cada olho) e as verses (movimentos dos dois olhos na mesma direco). O doente deve seguir um objecto nas 6 direces chamadas as 6 posies cardinais do olhar. Este exame permite assim testar cada msculo extra-ocular na sua aco primria (tabela 1.2) diagnosticando assim uma parsia ou paralisia de um msculo extra-ocular.

Tabela 1.2 Posies cardinais do olharPosio do olhar Para cima e para a direita Msculos envolvidos Recto superior direito Pequeno oblquo esquerdo Recto externo direito Recto interno esquerdo Recto inferior direito Grande oblquo esquerdo Recto superior esquerdo Pequeno oblquo direito Recto externo esquerdo Recto interno direito

Para a direita

Para a direita e para baixo

Para cima e para a esquerda

Para a esquerda

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Para a esquerda e para baixo

Recto inferior esquerdo Grande oblquo direito

7- Oftalmoscopia directa Quando examinar o olho direito do doente deve segurar o oftalmoscpio directo com a mo direita e utilizar o seu olho direito; para o olho esquerdo do doente utilizar a mo esquerda e o seu olho esquerdo.

Dilatao pupilar A dilatao farmacolgica da pupila facilita a oftalmoscopia directa. Recomenda-se a utilizao de tropicamida a 1% e fenilefrina a 2.5%. No entanto ter ateno a: Profundidade da cmara anterior parecer diminuta, no dilatar pois caso contrrio poderemos desencadear uma crise de glaucoma agudo. Caso o doente esteja sob vigilncia neurolgica e os reflexos pupilares estejam a ser vigiados (traumatismo cerebral por ex.) no dilatar at que Neurologista ou

Neurocirurgio d autorizao.

Para realizar uma oftalmoscopia directa deve-se: 1. Pedir ao doente que fixe um objecto situado ao longe. 2. Seleccionar o tamanho do foco luminoso. 3. Comear a oftalmoscopia do olho direito do doente a cerca de 30 cm segurando o oftalmoscpio com a mo direita e observando com o seu olho direito. 4. Colocar a mo livre na cadeira ou no ombro do doente de molde a auxiliar a nossa propriocepo. 5. Aproximar lentamente do olho do doente fazendo um ngulo de cerca de 15 externamente ao eixo visual. 6. Quando se visualizar um vaso retiniano, segui-lo at ao disco ptico que se situa internamente em relao ao centro da retina. 7. Examinar o disco ptico, vasos retinianos, retina e mcula. 8. Repetir o exame para o olho esquerdo.

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Reflexo vermelho do fundo ocular (luar pupilar) O reflexo vermelho corresponde luz reflectida do fundo ocular e pode ser facilmente visualizado atravs do oftalmoscpio directo e a uma distncia de cerca de 30 cm. Sempre que existe opacificaes dos meios de transparncia observam-se sombras mais ou menos escuras pelo que se dever dilatar a pupila com o intuito de uma avaliao mais correcta. Este exame reveste-se de capital importncia na observao de lactentes no diagnstico de opacificaes dos meios transparentes do globo ocular (ex catarata congnita)

Disco ptico O disco ptico normal , na maioria dos casos, ligeiramente oval com o dimetro maior no meridiano vertical e apresenta uma colorao rosada. Existe muitas vezes uma depresso central na sua superfcie chamada excavao fisiolgica que quando aumentada faz suspeitar da presena de patologia glaucomatosa. Observa-se, no entanto, uma grande variabilidade da aparncia do disco ptico. Assim, as camadas do globo ocular que apresentam pigmento epitlio pigmentado da retina e coroideia podem no atingir o bordo do disco ptico produzindo uma zona hipopigmentada em crescente, situao frequentemente observada na miopia do lado temporal do disco. Pode igualmente observar-se uma zona de hiperpigmentao junto ao bordo do disco. Tambm o aparecimento de fibras mielnicas no disco ptico e retina produzem um efeito caracterstico de uma opacificao cor esbranquiada e de limites mal definidos como de uma plumagem se tratasse, no bordo do disco ptico. O disco ptico tambm uma medida de referncia no fundo ocular pelo que as leses e as distncias podem ser referenciadas em discos-dimetros (1 disco-dimetro

aproximadamente 1.5 mm).

Circulao Retiniana A circulao retiniana composta por artrias e veias que se dispem a partir do disco ptico. A artria central da retina divide-se a nvel do disco ptico ou imediatamente a seguir em 4 ramos que se distribuem pelos quadrantes temporais superior e inferior e nasais superior e inferior. Esto localizadas na camada de fibras nervosas e so as responsveis pela nutrio das camadas mais internas da retina. Um sistema venoso organizado de forma semelhante vai at ao disco ptico por onde sai do globo ocular pela veia central da retina;

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possvel observar uma pulsao espontnea a nvel do disco (com colapso durante a sstole) em cerca de 80% de casos. A relao normal do dimetro veia-artria de 3:2. As artrias, para alm de apresentarem uma colorao mais clara, tm um reflexo luz mais acentuado que as veias. Deve-se prestar ateno aos cruzamentos arterio-venosos (alterados na hipertenso arterial por ex).

Retina A retina apresenta normalmente uma colorao uniforme vermelho-alaranjada devido fundamentalmente presena do epitlio pigmentado mas tambm do epitlio da coroideia e do sangue. Em indivduos de raa negra por ex. o fundo apresenta-se muito mais escuro devido presena de uma quantidade superior de pigmento.

Mcula A mcula localiza-se temporal e ligeiramente inferior em relao ao disco ptico sendo a sua colorao mais escura que a da retina circundante devido s clulas do seu epitlio pigmentado serem de maiores dimenses e com maior quantidade de pigmento. Em alguns olhos possvel observar uma colorao ligeiramente amarela devido presena de pigmento xantoflico. A depresso central da fvea actua oftalmoscopia como um espelho cncavo produzindo um reflexo que se chama reflexo foveal.

8- Avaliao campo visual por confrontao O examinador coloca-se em frente ao doente ao qual se pede para ocluir por ex. o olho esquerdo com a mo esquerda; o examinador oclui entretanto o seu olho direito e o campo visual do olho esquerdo do examinador tomado como referncia para avaliar o campo visual do olho direito do doente. O doente fixa ento o olho esquerdo do examinador e dever contar os dedos do examinador nos 4 quadrantes do campo visual. A mesma manobra ser ento repetida para o olho contrrio.

9- Everso plpebra superior A everso da plpebra superior muitas vezes necessria para procurar corpos estranhos conjuntivais ou para avaliar outros sinais importantes no diagnstico diferencial de diversas

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patologias nomeadamente as conjuntivites. A aplicao de um anestsico tpico facilita esta manobra.

10- Teste da fluorescena A colorao da crnea com fluorescena (corante verde-amarelo) muito importante no diagnstico dos defeitos epiteliais da crnea. Depois de instilar uma gota de anestsico tpico aplica-se a fluorescena em tiras ou sob a forma de gotas e pede-se ao doente para pestanejar com o intuito de espalhar o corante na crnea. A identificao de reas de impregnao verde brilhante permitem fazer o diagnstico de doena epitelial nesse local; a observao com luz azul reala estas reas de impregnao. Ter em ateno que: prefervel utilizar tiras de fluorescena do que solues pois estas ltimas podem ser contaminadas. Perguntar sempre ao doente se portador de lentes de contacto hidrfilas e removlas antes do exame sob pena de tingirmos a lente de contacto de amarelo.

11- Tonometria - avaliao da presso intraocular A presso intraocular (PIO) depende, em grande parte, do fluxo do humor aquoso para fora do globo ocular; quanto maior a resistncia ao fluxo maior a presso intraocular. Alteraes na produo de humor aquoso podem tambm ter um efeito no valor de PIO. A avaliao da PIO, juntamente com a visualizao do disco ptico e respectiva excavao atravs da oftalmoscopia, so fundamentais para o despiste e controle da evoluo dos doentes glaucomatosos. A avaliao da PIO pode realizar-se digitalmente, atravs de tonmetros de indentao como o tonmetro de Schiotz (baratos e de simples utilizao), tonmetros de aplanao como o de Goldmann, tonmetros sem contacto, de jacto de ar, ou por tonmetros electrnicos.

12- Avaliao da profundidade da cmara anterior Quando a cmara anterior pouco profunda a ris fica convexa; assim, quando incidimos uma luz do lado temporal do globo ocular a ris nasal fica sombreada de uma forma tanto mais acentuada quanto menor for a profundidade da cmara anterior. Este facto pode indiciar a presena de um glaucoma de ngulo fechado ou um ngulo estreito que pode fechar se procedermos inadvertidamente a uma dilatao pupilar. 15


13- Avaliao da viso de cores Ser descrito em captulo mais frente.

14- Avaliao por grelha de Amsler Este teste serve para avaliar a funo macular mas ser igualmente descrito mais adiante.

SUMRIO DOS PASSOS DE UM EXAME OFTALMOLGICO 1. Avaliar a acuidade visual separadamente para cada um dos olhos 2. Proceder avaliao do campo visual por confrontao para cada um dos olhos 3. Inspeccionar as plpebras e os tecidos circundantes 4. Inspeccionar a conjuntiva e a esclertica 5. Avaliar os movimentos oculares 6. Avaliar os reflexos pupilares (directo e consensual) 7. Inspeccionar a crnea e a pupila 8. Avaliar a profundidade e transparncia da cmara anterior 9. Avaliar a transparncia do cristalino atravs da oftalmoscopia directa 10. Oftalmoscopia directa avaliando o fundo ocular tomando particular ateno ao disco ptico, vasos retinianos e mcula 11. Avaliar grosseiramente presso intraocular

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II - OLHO VERMELHO Cadeira de Oftalmologia - Faculdade de Medicina - Coimbra

II - OLHO VERMELHOOs doentes que recorrem aos cuidados mdicos com problemas do foro oftalmolgico podem apresentar situaes graves, as quais necessitam tratamento urgente, ou apenas situaes simples, mas cuja sintomatologia causa alarme e preocupao. Uma das situaes clnicas mais frequentes a do olho vermelho. A causa de um olho vermelho pode ser uma situao simples, como uma hemorragia subconjuntival ou uma conjuntivite infecciosa que se resolve expontaneamente ou que pode ser facilmente tratada por um mdico no-Oftalmologista. Ocasionalmente, as situaes que causam olho vermelho correspondem a doenas mais graves, como a uvete anterior, a queratite ou o glaucoma agudo. Um doente com uma destas situaes, potencialmente ameaadoras da viso, requer uma observao por Oftalmologista, cuja diferenciao, conhecimentos e instrumentos de exame so necessrios para tomar decises teraputicas correctas.

Objectivos Qualquer mdico no-Oftalmologista deve ser capaz de determinar quando um doente com olho vermelho requer a interveno atempada de um Oftalmologista ou quando pode avaliar e tratar apropriadamente o doente. Para alcanar este objectivo deve: Saber executar os passos diagnsticos bsicos Reconhecer os sinais de perigo de um olho vermelho Saber descrever o tratamento dos casos simples que pode tratar e reconhecer as situaes mais complexas que devem ser enviadas ao Oftalmologista. Saber descrever as complicaes potenciais do uso prolongado de anestsicos e corticosterides tpicos.

Histria clnica e exame oftalmolgico geralmente possvel diagnosticar correctamente uma situao de olho vermelho, com uma certeza suficiente para iniciar um tratamento correcto ou enviar um doente necessitando de cuidados diferenciados, a partir de um interrogatrio completo e cuidadoso e de um simples exame oftalmolgico. Um cuidadoso interrogatrio permite distinguir entre um incio agudo ou gradual da sintomatologia. particularmente importante averiguar as circunstncias em que ocorreu um 17


traumatismo ocular, sobretudo para averiguar da possibilidade da existncia de um corpo estranho intraocular, o qual pode passar despercebido ao exame oftalmolgico. Na ausncia de histria de traumatismo ou de corpo estranho, necessrio averiguar a natureza e severidade da dor ocular ou do desconforto e da existncia ou no de baixa de viso, essenciais no diagnstico diferencial das diferentes patologias oculares. O exame oftalmolgico relativamente simples, mesmo no dispondo de grandes meios tcnicos, j que o globo ocular facilmente acessvel ao exame clnico.

Informao bsica Olho vermelho uma designao descritiva para a hipermia ou congesto dos vasos conjuntivais e ciliares do globo ocular, a qual pode ocorrer em diferentes situaes clnicas, algumas simples e de tratamento fcil, como as conjuntivites, outras tradutoras de uma doena ocular potencialmente grave. O diagnstico diferencial pode, na maior parte das vezes, ser feito atravs de um cuidadoso interrogatrio e de um simples exame oftalmolgico, j que o globo ocular facilmente acessvel ao exame clnico. A orientao correcta de cada caso pode geralmente ser instituida sem o recurso a meios tcnicos sofisticados. SINTOMAS associados ao olho vermelho Dor ocular A dor ocular traduz um processo inflamatrio ou uma elevao da presso intraocular e quase sempre est associada a uma situao potencialmente grave. As conjuntivites podem ocasionar incmodo ocular ou sensao de corpo estranho, mas raramente causam dor. A presena ou ausncia de dor ocular permite caracterizar dois quadros clnicos: olho vermelho no-doloroso e doloroso. Alterao da viso A existncia de uma baixa sbita da acuidade visual tradutora de uma situao potencialmente grave. As conjuntivites no originam perda de viso, devendo este sintoma ser distinguido de turvaes momentneas da viso causadas por secrees. Hipermia ocular A abertura das plpebras para observao do padro de hipermia ocular outra chave para o diagnstico diferencial de um olho vermelho. A inflamao da mucosa conjuntival origina uma distribuio uniforme da hipermia por todo o globo ocular, superficial e no atingindo a zona periquertica, isto , ao redor do limbo corneano. A hipermia ciliar, por 18


oposio, mais profunda e de localizao periquertica, traduzindo um processo inflamatrio interno ou um aumento de presso intraocular. Fotofobia A fotofobia uma sensibilidade anormal luz que acompanha as uvetes ou secundria a uma inflamao corneana. Os doentes com conjuntivite habitualmente tm uma sensibilidade normal luz. Halos coloridos A viso de crculos em arco-ris ou de halos coloridos volta de pontos de luz so sintomas usuais de edema da crnea, frequentemente resultantes de um aumento sbito da presso intraocular. Deste modo, os halos coloridos so um sinal de alerta sugerindo o diagnstico de glaucoma agudo, num doente com olho vermelho. Secrees As secrees ou exsudatos so tipicamente o resultado de uma inflamao conjuntival ou das plpebras e no ocorrem nas uvetes ou no glaucoma agudo. Os doentes queixam-se muitas vezes de terem as plpebras coladas quando acordam. As queratites e lceras de crnea so situaes potencialmente graves que podem ser ou no acompanhadas de exsudao. Prurido O prurido ocular, embora seja um sintoma no especfico, usualmente indica uma conjuntivite alrgica.

SINAIS associados ao olho vermelho Diminuio da acuidade visual A existncia de uma baixa da acuidade visual sugere uma situao potencialmente grave como uma queratite, uvete ou glaucoma. Nunca ocorre na simples conjuntivite a no ser que exista envolvimento corneano associado. Hipermia ciliar A hipermia ou congesto ciliar uma dilatao dos vasos conjuntivais profundos e episclerais que rodeiam a crnea. mais facilmente visvel luz do dia e aparece como um anel violceo no qual os vasos individuais so melhor observados ao biomicroscpio. A hipermia ciliar um sinal de alerta e observado com frequncia em olhos com queratite, uvete e glaucoma. De um modo geral, no se observa nas conjuntivites.

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Hipermia conjuntival A hipermia conjuntival uma dilatao dos grandes vasos mais superficiais da conjuntiva bulbar. um sinal no especfico e pode ser observado em quase todas as situaes que causam olho vermelho. Opacidades corneanas Num doente com olho vermelho, a existncia de opacidades corneanas significa sempre doena. Estas opacidades podem ser detectadas por iluminao directa com um foco luminoso, ou podem ser observadas com um oftalmoscpio directo (com uma lente positiva interposta), sendo evidenciadas contra o reflexo vermelho do fundo ocular. Podem ocorrer vrios tipos de opacidades corneanas: - Precipitados querticos ou depsitos celulares no endotlio corneano, geralmente demasiado pequenos para serem visveis sem o auxlio de um biomicroscpio, mas ocasionalmente formando grandes agregados visveis a olho nu. Os precipitados querticos podem resultar de uma uvete. - Turvao difusa obscurecendo a pupila e os pormenores da ris, caracterstica do edema da crnea e frequentemente observada no glaucoma agudo. - Opacidades localizadas devidas a queratite ou lceras da crnea.

Disrupo do epitlio corneano A disrupo do epitlio corneano pode acontecer nas inflamaes da crnea e em traumatismos. Pode ser detectada de duas formas: - Observando o reflexo luminoso corneano de um foco de iluminao enquanto o doente move o olho em diferentes direces. As solues de continuidade do epitlio causam uma distoro e irregularidades do reflexo luminoso corneano. - Aplicando fluorescena na superfcie ocular externa (teste da fluorescena). Um epitlio doente ou com reas desnudadas coram de verde brilhante.

Anomalias pupilares A pupila, num olho com uvete anterior, tipicamente mais pequena do que a do olho adelfo, devido ao espasmo reflexo do msculo esfincter da ris, causado pela inflamao. A pupila pode igualmente ser distorcida por sinquias posteriores que so aderncias inflamatrias entre a ris e o cristalino. No glaucoma agudo a pupila est geralmente em

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midrase mdia (cerca de 5 a 6 mm), fixa e apenas ligeiramente irregular. As conjuntivites no afectam a forma da pupila nem os reflexos pupilares.

Cmara anterior estreita Num olho vermelho, uma cmara anterior baixa ou estreita, deve sugerir sempre a possibilidade de um glaucoma agudo de ngulo estreito. A profundidade da cmara anterior deve ser estimada atravs da iluminao lateral com um foco luminoso. Se possvel, a profundidade da cmara anterior do olho vermelho deve ser comparada com a do olho no afectado.

Presso intraocular elevada A presso intraocular no habitualmente afectada pelas situaes comuns que causam olho vermelho com excepo da uvete anterior e do glaucoma agudo. A presso intraocular deve ser avaliada com um tonmetro quando se suspeita de um glaucoma agudo de ngulo fechado.

Secrees O tipo de secreo pode ser uma importante indicao da etiologia de uma conjuntivite. Um exsudato purulento ou mucopurulento sugere uma causa bacteriana. As secrees serosas (aquosas, claras) sugerem uma etiologia virusal. Secrees mucosas escassas, brancas e adesivas surgem, por vezes, nas conjuntivites alrgicas e na queratoconjuntivite sicca, uma situao conhecida comumente como olho seco.

Adenomeglia pr-auricular O aumento de volume de um ndulo linftico pr-auricular um sinal frequente nas conjuntivites virusais, no se observando, habitualmente, nas conjuntivites bacterianas. A adenomeglia pr-auricular pode ser uma caracterstica proeminente de algumas variedades raras de conjuntivites crnicas granulomatosas, conhecidas colectivamente como sndroma oculo-glandular de Parinaud.

Proptose A proptose um deslocamento anterior do globo ocular. Quando sbita sugere a existncia de uma doena grave da rbita ou do seio cavernoso; em crianas, deve levantar a 21


suspeita de uma infeco ou de um tumor da rbita. A causa mais comum de proptose crnica a doena tiroideia. No entanto, as leses tumorais orbitrias tambm causam proptose e devem ser diagnosticadas atempadamente. A proptose pode ser acompanhada de hipermia conjuntival e limitao dos movimentos oculares. As proptoses muito pequenas so mais facilmente detectadas se o mdico se posicionar detrs do doente sentado e, olhando para baixo, comparar a posio relativa de ambas as crneas.

COMO EXAMINAR Na avaliao de um doente com um olho vermelho devem ser utilizados 9 passos diagnsticos: 1. Determinar se a acuidade visual est conservada ou diminuda, utilizando a escala de Snellen. 2. Decidir, por inspeco, qual o padro de hipermia (conjuntival, ciliar), se existe uma combinao de padres ou se o olho vermelho devido a uma hemorragia subconjuntival. 3. Detectar a presena de secrees conjuntivais e categorizar a quantidade (abundante ou escassa) e as caractersticas (purulenta, mucopurulenta ou mucosa). 4. Detectar opacidades da crnea, incluindo precipitados querticos grandes, irregularidades da sua superfcie, edema corneano, leucoma corneano ou um reflexo corneano irregular. O exame deve ser realizado com o auxlio de um foco luminoso. 5. Procurar solues de continuidade do epitlio corneano por colorao da crnea com fluorescena. 6. Avaliar a profundidade da cmara anterior (normal ou estreita); detectar qualquer nvel lquido presente na cmara anterior: sangue (hifema) ou ps (hippion). 7. Detectar irregularidades das pupilas e determinar se uma pupila maior do que outra (anisocria); observar a reactividade das pupilas luz para determinar se uma pupila mais lenta do que a outra ou no-reactiva. 8. Na suspeita de uma presso intraocular elevada, como no glaucoma agudo de ngulo fechado, e se um tonmetro est disponvel, a medio da presso intraocular pode ajudar a confirmar o diagnstico. 9. Detectar a presena de proptose, malfuno palpebral ou alguma limitao dos movimentos oculares. CAUSAS DE OLHO VERMELHO - Glaucoma agudo de ngulo fechado - Uvete - Queratite - Episclerite - Esclerite - Conjuntivite - Hemorragia subconjuntival - Queratoconjuntivite sicca - Pterigium - Doenas dos anexos

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- Abrases e corpos estranhos Como interpretar os achados

- Secundrio a anomalias da funo palpebral

Embora muitas situaes possam causar olho vermelho e os sinais e sintomas associados, em vrias doenas, se possam sobrepor em alguma extenso, existem alguns sinais e sintomas de perigo. A presena de um ou mais destes sinais de perigo devem alertar o mdico de que o doente tem uma situao que requer uma observao oftalmolgica. No Quadro I esto sumarizados os sinais e sintomas mais significativos no diagnstico diferencial de olho vermelho. No texto seguinte, um ponto de exclamao (!) aps um sinal ou sintoma significa sinal de perigo. Quadro I. - Sinais de olho vermelho. Diagnstico diferencialSinais Hipermia ciliar Hipermia conjuntival Opacificao corneana Disrupo do epitlio corneano Anomalias pupilares Cmara anterior estreita Presso IO elevada Proptose Secrees Adenomeglia pr-auricular Nota: Enviar a Oftalmologista se presente Sim No Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No Glaucoma agudo + + + + + + Uvete anterior + + + +/Queratite + + + + +/+/Conjuntivite bacteriana + + Conjuntivite virusal + +/+/+ + Conjuntivite alrgica + + -

+ geralmente presente; - geralmente ausente; +/- pode ou no estar presente

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OLHO VERMELHO Do ponto de vista de sistematizao clnica possvel evidenciar dois grande quadros clnicos de olho vermelho: doloroso e no-doloroso. No quadro clnico de olho vermelho no-doloroso inclumos situaes como as conjuntivites (infecciosas e no-infecciosas), a hemorragia subconjuntival e, ainda, outras causas menos comuns que podem cursar com hipermia ocular (pingucula, pterigium, tumores) e/ou palpebral (blefarite, ordolo, chalzio). No quadro clnico de olho vermelho doloroso, a hipermia ciliar e a dor ocular so as manifestaes proeminentes. Estas traduzem um processo inflamatrio ocular (uvete, queratite, episclerite ou esclerite) ou uma elevao da presso intraocular (glaucoma agudo), situaes que exigem uma actuao mdica urgente para evitar graves sequelas.

OLHO VERMELHO NO-DOLOROSO A- CONJUNTIVITES As conjuntivites so inflamaes agudas ou crnicas da conjuntiva bulbar e/ou tarsal que podem ter uma causa infecciosa (bacteriana, virusal, por clamdeas, fngica ou parasitria) ou no infecciosa (alrgica, imune, ocupacional, iatrognica ou mecnica). So quase sempre situaes clnicas de pouca gravidade. Sintomas Olho vermelho, desconforto ou sensao de corpo estranho (provocada pelos vasos dilatados da conjuntiva), lacrimejo, secrees. Sinais Hipermia conjuntival (inflamao uniforme da mucosa conjuntival, por todo o globo ocular); edema ou quemose; folculos e/ou papilas na conjuntiva tarsal; hemorragias conjuntivais; Secrees (o tipo de secreo varia com o tipo de conjuntivite).

Caracteristicamente: - no existe congesto periquertica - no existem alteraes significativas da viso - no se observam alteraes dos dimetros pupilares nem dos reflexos fotomotores

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1- Conjuntivites bacterianas As conjuntivites bacterianas so a causa mais frequente de olho vermelho e quase todos os casos respondem bem aplicao tpica de antibiticos, que atingem altas concentraes locais. Sintomas Olho vermelho; desconforto ocular (ausncia de dor); sensao de corpo estranho; quase sempre bilateral. Secrees purulentas; plpebras edemaciadas e aderentes, em especial ao acordar. Sinais Hipermia conjuntival; secrees purulentas ou mucopurulentas; papilas ou folculos ausentes; edema palpebral; sem adenomeglia pr-auricular Etiologia Geralmente Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (especialmente em crianas), Moraxella lacunata... As bactrias ultrapassam os mecanismos de defesa da superfcie ocular externa: plpebras (barreira fsica, reflexo do pestanejo), lgrimas (efeito de arrastamento, lisozima, -lisina, Lactoferrina, IgG, IgA), e conjuntiva (barreira fsica, tecido linfide associado conjuntiva)

Tratamento Antibiticos tpicos de largo espectro em colrio, 1 gota de 3 em 3 horas (ex.: cloranfenicol, quinolonas, bacitracina/neomicina/polimixina B, gentamicina) durante o dia, combinado com o mesmo antibitico, em pomada, ao deitar. Conselhos de higiene para evitar contgios (objectos contaminados). Melhoria clnica esperada em 2 a 3 dias, embora o tratamento deva ser prolongado durante 1 semana. A no observao de melhoria clnica aps 3 dias de tratamento, deve motivar nova observao, eventualmente por um Oftalmologista.

Casos especiais Os casos de conjuntivite em recm-nascidos (de etiologia variada - bacteriana, gonocccica, por clamdeas, herptica, qumica) devem ser observados com urgncia por um Oftalmologista. As formas hiperagudas, com incio rpido, secrees purulentas muito abundantes, quemose e edema palpebral (geralmente provocadas por Neisseriae gonorrhoea) necessitam antibioterapia sistmica e observao por Oftalmologista.

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A investigao microbiolgica reservada para os casos de conjuntivite neonatal, hiperaguda, membranosa ou pseudo-membranosa, refractria, crnica, ou que ocorrem em imunodeprimidos.

2- Conjuntivites virusais Este tipo de conjuntivite est geralmente associado a infeces respiratrias superiores e pode ser de carcter epidmico. So geralmente conjuntivites auto-limitadas e para as quais no existe tratamento especfico, excepto para a infeco por Herpes simplex que geralmente causa uma queratite, com dor ocular. Sintomas Incio agudo, geralmente unilateral; olho vermelho; sensao de corpo estranho; lacrimejo intenso; fotofobia. Sintomas sistmicos; histria de contgio ou de conjuntivite em vrios membros da mesma famlia; incio cerca de 8 dias aps a exposio. O envolvimento do outro olho, geralmente de forma menos intensa, ocorre vrios dias depois.

Sinais Hipermia conjuntival intensa; secrees aquosas, geralmente abundantes; Folculos na conjuntiva tarsal (pequenas proeminncias cinzentas, rodeadas por vasos) Caracterstica a existncia de uma adenopatia pr-auricular; Pode haver formao de membranas conjuntivais; podem existir hemorragias conjuntivais punctiformes. Podem surgir infiltrados corneanos (por um mecanismo imune) cerca de 3 a 4 semanas aps o incio dos sintomas.

Etiologia Mais frequentemente causada por um adenovrus (cerca de 40 serotipos identificados). Variantes: Febre adeno-faringo-conjuntival: conjuntivite com faringite e febre, geralmente em crianas (adenovirus serotipo 3 e 7) Queratoconjuntivite epidmica: transmisso por contacto (adenovirus serotipo 8, 19 e 37) Conjuntivite hemorrgica aguda: conjuntivite associada a hemorragias subconjuntivais (vrus Coxsackie ou enterovirus)

Tratamento No existe tratamento especfico. Tratamento conservador com lgrimas artificiais. Os antibiticos tpicos so geralmente prescritos nas conjuntivites virusais porque, por vezes, no possvel distinguir clinicamente uma conjuntivite virusal de uma bacteriana. 26


A conjuntivite virusal tipicamente piora nos primeiros 4 a 7 dias de evoluo e pode no resolver antes de decorrerem 2 a 3 semanas. muito contagiosa e os doentes devem ser instrudos no sentido de evitarem a sua transmisso (objectos contaminados); o perodo de contgio dura 7 a 10 dias.

3- Conjuntivites por clamdeas O Tracoma, causado pelos serotipos A, B, Ba e C da Chlamydia trachomatis, a causa mais frequente de cegueira evitvel em todo o mundo. uma doena endmica em pases do Norte de frica, Mdio Oriente, ndia e Sudoeste da sia. raro em pases ocidentais. Mais frequentes so as conjuntivites de incluso causadas pelos serotipos D, E, F, G, H, I, J, K da Chlamydia trachomatis. As conjuntivites de incluso causadas por clamdeas, emboram possam ter um incio agudo, so geralmente crnicas, com perodos de agravamento e remisso. Quase todas as conjuntivites agudas so bilaterais, mas a conjuntivite por clamdeas pode ser unilateral. A doena culo-genital, sendo a infeco genital associada geralmente subclnica. O diagnstico deve ser suspeitado quando a infeco persiste, apesar da teraputica antibitica convencional, devendo o doente ser observado por um Oftalmologista.

Conjuntivite de incluso por clamdeas uma doena sexualmente transmitida, surgindo tipicamente em adultos jovens. Perodo de incubao de 2 a 19 dias. Pode existir uma histria de infeco genital (vaginite, cervicite, uretrite). Sintomas Incio agudo ou subagudo, seguido de hipermia crnica; secrees mucides; fotofobia. Infeco genital assintomtica em 5 a 20% das mulheres. Nas mulheres: uretrite, cervicite, endometrite, salpingite; nos homens: epididimite, balanite, prostatite, uretrite.

. Sinais Incio unilateral; o olho adelfo pode ser atingido semanas depois. Folculos na conjuntiva tarsal superior; infiltrao e espessamento da conjuntiva; panus corneano superior; adenopatia pr-auricular; secrees mucides.

Diagnstico Exame directo (esfregaos); imunofluorescncia indirecta; culturas celulares; tcnicas imuno-enzimticas (ELISA) e PCR. 27


Tratamento Observao por Oftalmologista. Antibioterapia tpica e sistmica - tetraciclinas: Doxiciclina 100 mg p.o., 12-12 h ou eritromicina 250-500 mg p.o., 6-6 h, 3 semanas Tratar doente e parceiro sexual. Aplicao tpica de pomada de tetraciclina, eritromicina ou ofloxacina, 2-3 i.d., durante 4 semanas.

4-Conjuntivites alrgicas As conjuntivites de origem alrgica ou imune so um grupo de entidades clnicas distintas: - Conjuntivite alrgica sazonal - Queratoconjuntivite vernal - Blefaroconjuntivite de contacto Sintomas Prurido ocular (sintoma sugestivo); ardor ocular; lacrimejo; fotofobia; bilateral. Histria de crises sazonais (primavera/vero) ou sintomas pereniais com exacerbaes peridicas; histria de exposio a alergenos conhecidos. Pode ou no haver antecedentes pessoais ou familiares de atopia (asma, rinite alrgica, febre dos fenos). - Conjuntivite alrgica perenial - Conjuntivite flictenular - Queratoconjuntivite lmbica superior

Sinais Geralmente mnimos; ligeira hipermia conjuntival; papilas na conjuntiva tarsal superior (pequenas salincias vermelhas, por vezes com um aspecto designado em pedra de calada). Edema conjuntival ou quemose; secrees mucosas ou de tipo filamentoso. O diagnstico geralmente feito pela histria clnica, sendo a existncia de prurido ocular, muito sugestivo de conjuntivite alrgica.

Tratamento Eliminar o agente causal, se possvel. Dependendo da gravidade e sintomatologia: Compressas frias, lgrimas artificiais Colrio de quetotifeno ou olopatadina, 2 i.d. Vasoconstritor / anti-histamnico tpico, 4 i.d. (ex: nafazolina/feniramina) Nos casos mais graves ou que no respondem medicao, podero ser utilizados corticosterides tpicos, sob vigilncia de oftalmologista. Podero estar indicados anti-histamnicos sistmicos se o prurido for muito intenso.

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Conjuntivite alrgica sazonal: ocorre na primavera, outono ou ambos; os alergenos so os plens e ervas; reaco precoce ou tardia mediada por IgE. Conjuntivite alrgica perene: todo o ano, com perodos de agravamento; os alergenos so plos de animais, p da casa, caros, fungos, plens; histria de outras doenas atpicas; reaco precoce ou tardia mediada por IgE. Queratoconjuntivite atpica ou vernal: forma grave, surgindo em crianas, com

histria de atopia, com formao de ndulos de Trantas e de papilas gigantes (cobblestone), podendo estar associada a queratite ou lceras de crnea.

OLHO VERMELHO DOLOROSO A- GLAUCOMA AGUDO O glaucoma agudo de ngulo fechado uma forma menos comum de glaucoma causado por um ocluso completa e sbita do ngulo da cmara anterior por tecido da ris. O glaucoma agudo uma situao distinta do glaucoma crnico, que no causa dor nem hipermia ocular mas apenas uma baixa progressiva da viso e alteraes dos campos visuais. O crescimento do cristalino durante a vida causa um estreitamento progressivo da cmara anterior do globo ocular. Num olho predisposto a glaucoma agudo, a dilatao da pupila (por luz intensa ou por midriticos), pode causar uma obstruo aguda dos canais de drenagem do humor aquoso atravs do ngulo camerular. A presso intraocular sobe rapidamente at valores na ordem dos 60 mm Hg, causando edema corneano e baixa de viso. Existe uma dor reflexa, inflamao e manifestaes sistmicas incluindo cefaleias intensas e,

ocasionalmente, nuseas e vmitos. Estes sintomas podem, inclusivamente, encobrir os sinais oculares. O diagnstico deve ser suspeitado em doentes idosos com um olho vermelho unilateral devido a uma hipermia periquertica, com turvao da crnea e uma pupila em midrase mdia fixa. Sintomas Incio sbito; dor ocular intensa; baixa sbita da viso; viso de halos coloridos volta das luzes; fotofobia; cefaleias frontais; nuseas; vmitos. Sinais Hipermia ciliar; edema da crnea; pupila em midrase mdia fixa; a ris parece deslocada anteriormente, com um estreitamento da cmara anterior. A palpao bidigital do globo ocular revela a existncia de um globo ocular duro, sem flutuao, quando comparado com o olho contralateral.

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Estes sinais com a constatao de uma presso intraocular elevada so diagnsticos de glaucoma agudo de ngulo fechado. O olho adelfo tem uma anatomia e predisposio semelhante. Factores de risco Idade maior; hipermetropia; sexo feminino; histria familiar.

Factores precipitantes Midriticos tpicos; anticolinrgicos sistmicos (anti-histamnicos, anti-psicticos); acomodao (leitura); fraca iluminao (noite).

Conduta Numa crise de glaucoma agudo, deve ser iniciado o tratamento sem demoras, mesmo antes do envio do doente a um servio de urgncia oftalmolgica.

Tratamento Instilao tpica de colrio de pilocarpina a 2%, uma gota a cada 10 minutos. Instilao tpica de colrio de um -bloqueador (ex. timolol a 0,5%). Administrao de inibidores da anidrase carbnica: acetazolamida 250-500 mg i.v. ou 500 mg p.o., numa s dose. Administrao de agentes osmticos em perfuso: manitol 1-2 g/Kg i.v., durante 30 a 45 minutos (um frasco de manitol a 20% contem 100g de manitol). O estado cardiovascular e o equilbrio hidroelectroltico do doente devem ser avaliados antes da utilizao de agentes osmticos, inibidores da anidrase carbnica e bloqueadores. Aps iniciar o tratamento de emergncia, o doente deve ser encaminhado, com urgncia, a um servio de Oftalmologia. Leses permanentes do nervo ptico podem ocorrer dentro de horas se a crise no for revertida. O tratamento mdico pode no ser suficiente para controlar a crise de glaucoma agudo e ser necessrio realizar uma interveno cirrgica ou uma iridotomia por laser. Se aps a realizao de 2 cursos de teraputica mdica mxima, a PIO permanece elevada, est indicada a realizao, se for possvel visualizar a ris, de uma iridotomia perifrica por laser (YAG). Se no for possvel realizar uma iridotomia perifrica por laser (YAG), est indicada interveno cirrgica (iridectomia ou, nalguns casos, cirurgia filtrante).

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Est indicado tratar preventivamente o olho adelfo, pois existe uma probabilidade de 40 a 80% de desenvolver uma crise de glaucoma agudo de ngulo fechado nos prximos 5 anos.

B- UVETE Uvete define-se como uma inflamao das estruturas intraoculares (ris, corpo ciliar, corideia e retina) tendo numerosas causas, exgenas (infecciosas) ou endgenas (autoimunes). A uvete anterior (irite, iridociclite ou ciclite), sobretudo na sua forma aguda, provocam um quadro clnico de olho vermelho doloroso. As uvetes intermdias e posteriores geralmente causam apenas uma baixa da viso, ocasionalmente com sintomas de corpos flutuantes do vtreo e, de um modo geral, sem hipermia ou dor ocular.

Classificao anatmica das uvetes: Uvetes Anteriores 35% Uvetes Intermdias 2% Uvetes Posteriores 55% Panuvetes 8%

1.Uveite anterior Sintomas Uvete aguda: olho vermelho; dor ocular permanente; baixa moderada ou marcada da viso; fotofobia; lacrimejo. Uvete crnica: episdios recorrentes de um ou mais dos sintomas agudos. frequente a histria de episdios prvios ou de crises recorrentes de uvete.

Sinais Uni ou bilaterais Hipermia ciliar Pupila em miose Irregularidade pupilar por sinquias posteriores (aderncias da ris ao cristalino). Precipitados querticos (pequenos ou no-granulomatosos; grandes ou granulomatosos). Exsudato inflamatrio na cmara anterior Baixa da presso intraocular (ocasionalmente elevao).

Etiologia Idioptica (cerca de 50% dos casos). Associada ao HLA B27: espondilite anquilosante; uvete anterior associada ao HLA B27; sndroma de Reiter; doena inflamatria intestinal; artrite psoritica; 31


Artrite idioptica juvenil (crianas); queratouvete herptica; infeces virusais; doena de Behet; sarcoidose; sfilis; tuberculose; conectivites; traumatismos; outras causas. Existem casos de uvetes que correspondem a entidades oftalmolgicas prprias, sem associao com nenhuma doena sistmica (ex.: uvete heterocrmica de Fuchs).

Conduta Observao urgente por Oftalmologista. O tratamento, destinado a suprimir a inflamao, deve ser orientado por Oftalmologista e iniciado o mais depressa possvel para evitar sequelas (sinquias posteriores e anteriores, bloqueio pupilar, hipertenso intra-ocular, formao de catarata, baixa permanente de viso). O estudo etiolgico de uma uvete pode requerer uma colaborao multidisciplinar.

Tratamento Midriticos/Cicloplgicos (diminuem a sintomatologia, previnem a formao de sinquias, rompem as sinquias j formadas); Corticosterides tpicos (mais utilizados), em injeces perioculares ou por via sistmica; Nas uvetes intermdias, posteriores e panuvetes esto indicados imunossupressores por via sistmica: corticosterides em doses elevadas, citostticos, ciclosporina A e outros imunomoduladores, agentes biolgicos.

C - EPISCLERITE e D- ESCLERITE Nestas situaes observa-se uma hipermia localizada ou sectorial da conjuntiva, com edema e inflamao nodular dos tecidos subjacentes. A episclerite uma inflamao da episclera, isto , a camada vascular situada entre a conjuntiva e a esclera, situao habitualmente pouco grave. A esclerite uma inflamao localizada ou difusa da prpria esclera, dolorosa, muitas vezes prolongada e potencialmente grave para o olho. Sintomas Episclerite: dor moderada, exacerbada pelo pestanejo; olho vermelho em sector; incio sbito, uni ou bilateral; fotofobia, lacrimejo; acuidade visual conservada. Esclerite: dor intensa, constante; olho vermelho em sector ou difuso; incio insidioso; fotofobia, lacrimejo; acuidade visual conservada ou no. Em ambos os casos frequente uma histria de episdios recorrentes.

Sinais Episclerite: hipermia conjuntival em sector (raramente difusa), devida ao engurgitamento dos vasos episclerais; elevao nodular localizada, mvel sobre a esclera; dolorosa ao toque.

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Esclerite: hipermia mais profunda, com uma cor violcea ou azulada da esclera; inflamao da esclera, episclera e conjuntiva; pode haver escleromalcia e proincidncia para o exterior (estafiloma escleral); pode haver sinais inflamatrios intraoculares e baixa de viso. A esclerite pode apresentar-se sob vrias formas clnicas: anterior difusa; anterior nodular; anterior necrotizante com inflamao; anterior necrotizante sem inflamao; e esclerite posterior.

Etiologia Episclerite: Idioptica (mais comum); artrite reumatide; sarcoidose; lupus eritematoso sistmico; granulomatose de Wegener; policondrite recidivante; poliarterite nodosa; doena de Behet; doena inflamatria intestinal; espondilite anquilosante; sndroma de Reiter; hiperuricmia; herpes zooster; sfilis; tuberculose; outras causas. Esclerite: Artrite reumatide; granulomatose de Wegener; policondrite recidivante; lupus eritematoso sistmico; doena mista tecido conjuntivo; esclerodermia; polimiosite / dermatomiosite; outras causas.

Tratamento Episclerite: o tratamento requer a utilizao de corticosterides tpicos, em injeces peri-oculares ou sistmicos e o seguimento por um Oftalmologista. Esclerite: as esclerites requerem geralmente um tratamento imunossupressor por via sistmica (tratamento da doena de base); os corticosterides tpicos e perioculares esto contraindicados. Seguimento por um Oftalmologista e, mesmo que a histria no sugira uma etiologia subjacente dever ser feito sempre um estudo laboratorial do doente.

E- QUERATITES As doenas inflamatrias da crnea (queratites) so situaes potencialmente perigosas para a viso e est quase sempre indicado a observao urgente do doente por um Oftalmologista. O seu diagnstico requer a observao do reflexo luminoso da crnea e a colorao com fluorescena ou outro corante vital. Nas queratites pode observar-se uma alterao do brilho normal da crnea e irregularidades do seu reflexo luminoso. O teste da fluorescena (em colrio ou com fitas-teste) revela-se essencial para o diagnstico de leso epitelial. No epitlio intacto a fluorescena toda arrastada pelo filme lacrimal. Quando existe uma soluo de continuidade epitelial, a fluorescena cora de verde o estroma corneano exposto, fenmeno melhor visvel com a utilizao de uma luz azul.O uso de corticosterides tpicos est associado a um risco aumentado de queratites infecciosas e de hipertenso ocular, pelo que o seu manuseio deve ser efectuado por Oftalmologistas e sob apertada vigilncia.

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Uma nica aplicao de um anestsico tpico pode ser necessria para permitir um exame oftalmolgico, mas aplicaes repetidas atrasam a reepitelizao corneana e esto contraindicadas.

1- Abraso corneana Soluo de continuidade do epitlio corneano aps traumatismo (lcera traumtica da crnea, queratite traumtica). Sintomas Dor ocular; fotofobia; sensao de corpo estranho (sem corpo estranho); lacrimejo; Histria de traumatismo do olho (arranhadura, folha de papel, ramo de rvore, etc)

Sinais Defeito epitelial evidencivel pelo teste da fluorescena Hipermia conjuntival ou periquertica

Conduta Everso da plpebra superior para excluir a existncia de corpo estranho

Tratamento Pomada de antibitico de largo espectro; penso oclusivo (24 a 48 horas, dependendo da extenso da abraso) Cicloplegia (ex: 1 gota de ciclopentolato 2%) se a abraso for extensa

2- Queratites infecciosas As queratites infecciosas podem ter uma etiologia bacteriana, fngica, parasitria ou virusal. Estas podem surgir numa crnea sem leses pr-existentes mas, mais frequentemente, surgem: aps traumatismo (abraso corneana) em portadores de lentes de contacto em doentes imunocomprometidos em doentes com patologia corneana crnica aps uso de corticosterides tpicos

Sintomas Olho vermelho; sensao de corpo estranho ou dor ao pestanejar; dor permanente moderada ou intensa; Fotofobia; baixa de viso; secrees purulentas.

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Sinais Hipermia ciliar; opacidade corneana focal de cor branca; se existir uma lcera o defeito epitelial pode ser evidenciado pelo teste da fluorescena. Secrees purulentas ou muco-purulentas; edema palpebral; esxudato inflamatrio na cmara anterior.

Etiologia Bacteriana: etiologia infecciosa mais comum; em geral, uma queratite considerada como sendo de origem bacteriana at prova laboratorial em contrrio. Deve-se suspeitar de outra etiologia quando o tratamento antibitico se mostra ineficaz. Fngica: deve ser considerada quando existe um traumatismo corneano com matria orgnica, em portadores de lentes de contacto ou em doentes imunocomprometidos. Acantameba: em portadores de lentes de contacto hidrfilas, por deficiente higiene ou contaminao durante a natao com lentes de contacto. Micobactrias atpicas: aps traumatismos penetrantes ou aps enxertos de crnea. Virus Herpes simplex: queratite herptica.

Para alm das opacidades corneanas cicatriciais que podem originar, as infeces da crnea, nomeadamente as causadas por Pseudomonas, podem propagar-se rapidamente e causar um infeco intraocular (endoftalmite). Estas situaes requerem uma identificao do agente causal e uma actuao teraputica pronta.

Conduta Perante a suspeita de uma queratite infecciosa, o doente deve ser enviado a um servio de Oftalmologia. A identificao do microorganismo causal e o tratamento (tpico e sistmico) obrigam muitas vezes a um internamento em meio hospitalar.

3- Queratite bacteriana Sintomas -Olho vermelho; sensao de corpo estranho ou dor ao pestanejar; dor moderada ou intensa; - Fotofobia; baixa de viso; secrees purulentas.

Sinais - Hipermia ciliar; opacidade corneana focal de cor branca (infiltrado); se existir uma lcera, o defeito epitelial pode ser evidenciado pelo teste da fluorescena. - Secrees purulentas ou muco-purulentas; edema palpebral; reaco inflamatria na cmara anterior, com ou sem formao de hippion. 35


Etiologia Uma queratite considerada como sendo de origem bacteriana at prova laboratorial em contrrio ou se a teraputica se revelar ineficaz; As bactrias mais comuns so os Staphylococcus, Streptococcus, Moraxella, Serratia e mais raramente as Pseudomonas; mandatrio iniciar o tratamento com antibiticos de largo espectro aps colheitas para identificao do grmen causal. Tratamento - Antibiticos de largo espectro, variando com a gravidade do quadro clnico: fluoroquinolonas, tobramicina (formas comerciais); antibiticos fortificados, geralmente em associaes; antibiticos por via sistmica. 4- Queratite fngica Frequentemente histria de traumatismo com matria vegetal (ramo de rvore, folha de planta). Curso clnico mais indolente que na queratite bacteriana.

Sintomas Olho vermelho; fotofobia; sensao de corpo estranho ou dor ao pestanejar; dor permanente moderada ou intensa; baixa de viso.

Sinais Opacidade corneana esbranquiada (infiltrado) com bordos evidentes; o epitlio pode estar elevado ou ulcerado; hipermia ciliar; secrees muco-purulentas; Podem existir leses satlites ao redor do infiltrado primrio.

Etiologia Fungos filamentosos: Fusarium; Aspergillus (traumatismo com matria orgnica) Fungos no-filamentosos: Candidas (doenas oculares prvias, uso de corticosterides, etc). Colheitas para identificao do fungo; eventualmente bipsias.

Tratamento Anti-fngicos tpicos; eventualmente orais.

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5- Queratite por Acantamoeba Deve ser suspeitada em doentes com histria de uso de lentes de contacto, deficiente higiene das lentes de contacto (uso de gua corrente para lavar as lentes, desinfeco infrequente) ou natao com uso de lentes de contacto. Sintomas e sintomas Incio mais gradual que nas queratites bacterianas. Sinais e sintomas precoces: sensao de corpo estranho; viso turva; hipermia ciliar. Fase de estado: dor; hipermia ciliar; alteraes do epitlio (infiltrados subepiteliais); espessamento dos nervos corneanos Progresso: dor intensa, desproporcinada com a inflamao; infiltrado anular caracterstico

Diagnstico Colheita de crnea / bipsia; culturas; esfregaos (Giemsa, Calcofluor) Microscopia confocal da crnea in vivo

Tratamento Propamidina 0,1% (Brolene); Neomicina; Miconazol, clotrimazol, e ketoconazol oral. Polihexametileno biguanide (PHMB) 0.02% Tratamento 6 a 12 meses; recorrncias frequentes.

6- Queratite herptica As infeces virusais so, na sua maioria, autolimitadas, excepto a infeco por Herpes simplex que deve ser controlada por teraputica antivirusal especfica e que, quando no diagnosticada atempadamente, pode ocasionar graves sequelas oculares. A queratite herptica pode envolver o epitlio, o estroma e o endotlio e pode ter uma mecanismo fisiopatolgico infeccioso, imunolgico ou neurotrfico. Sintomas Olho vermelho unilateral; dor ocular; fotofobia; lacrimejo; baixa de viso; ocasionalmente rash vesicular cutneo ou histria de episdios prvios.

Sinais lcera corneana herptica (padro dendrtico ou ramificado tpico, lcera linear ou geogrfica), melhor visualizada aps a aplicao de fluorescena; hipermia ciliar; diminuio da sensibilidade corneana; Podem coexistir outras manifestaes: uvete, erupo cutnea vesicular, queratite estromal, lcera neurotrfica.

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Conduta Perante a suspeita de queratite herptica, o doente deve ser observado por um Oftalmologista. O tratamento desta situao requer a utilizao de cicloplgicos e aplicao tpica de aciclovir, trifluoridina ou outros anti-virusais.

7- Queratites marginais As lceras ou abcessos corneanos localizados prximo do limbo podem indicar um tipo de reaco de hipersensibilidade a antignios microbianos ou ser uma manifestao ocular de uma doena autoimune local ou sistmica. Requerem, com frequncia, tratamento com corticosterides tpicos ou sistmicos. Contudo, outros tipos de queratite podem ser significativamente exacerbadas pelos corticosterides e aconselhvel o envio a um Oftalmologista antes de iniciar qualquer tratamento.

8- Queratites relacionadas com o uso de lentes de contacto Vrias patologias corneanas podem estar relacionadas com a utilizao de lentes de contacto. O diagnstico diferencial nem sempre fcil e deve ser realizado por um oftalmologista. A existncia de dor ocular, hipermia ciliar, fotofobia intensa, secrees purulentas ou baixa de viso num portador de lentes de contacto indicao para a sua remoo imediata.

Etiologia a. Ulcerao corneana por uso prolongado A anxia resultante de um uso prolongado de lentes de contacto pode ocasionar necrose do epitlio corneano (semelhante ao ocasionado pelos RUV), com uma ulcerao epitelial central. Sintomas Dor intensa; fotofobia; lacrimejo; sensao de corpo estranho; histria de uso prolongado de lente de contacto. Sinais Hipermia ciliar; a aplicao de fluorescena permite observar uma colorao punctiforme e fina do epitlio corneano e/ou uma abraso corneana central de maiores dimenses.

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Tratamento Tal como nas abrases mecnicas extensas da crnea, um esquema teraputico pode consistir na suspenso do uso de lentes de contacto, aplicao de um colrio de ciclopentolato a 2%, pomada de antibitico e ocluso ocular durante alguns dias. recomendvel a observao por um oftalmologista.

b. Queratite infecciosa Queratite bacteriana, fngica, por acantameba, por virus herpes simplex. A presena de dor intensa sugere uma etiologia infecciosa.

c. Outros problemas relacionados com lentes de contacto e que causam olho vermelho Hipersensibilidade a preservantes das solues das lentes de contacto Conjuntivite papilar gigante Depsitos na lente de contacto Sndroma da lente apertada Neovascularizao corneana

9 - Queratite punctiforme superficial Queratite no especfica, mas relativamente comum, podendo ser observada nas seguintes situaes: Sndroma do olho seco (diminuio da secreo lacrimal) Blefarite Traumatismos crnicos Queratopatia de exposio (incompleta ocluso palpebral) Toxicidade a medicamentos tpicos (antibiticos, preservantes dos colrios) Queratoconjuntivite por RUV Uso de lentes de contacto Triquase e entrpion (contacto dos clios com a crnea)

Sintomas Dor ocular; fotofobia; olho vermelho; sensao de corpo estranho.

Sinais Defeitos epiteliais corneanos punctiformes, evidenciveis pela fluorescena.

Tratamento Dependente da causa. Poucas microulceraes: lgrimas artificiais; Microulceraes abundantes: antibioterapia tpica (como se tratasse de uma abraso corneana). 39


10- Queratoconjuntivite por raios ultravioletas A exposio luz ultravioleta emitida por aparelhos de soldadura (arco voltaico), por lmpadas de UV ou por reflexo dos raios UV na neve, pode causar uma necrose retardada do epitlio corneano (cerca de 6 a 12 horas aps a exposio). Sintomas Dor intensa; sensao de corpo estranho; olho vermelho; fotofobia; lacrimejo; viso turva. A histria de uma exposio prvia (6 a 12 horas antes) permite geralmente fazer o diagnstico.

Sinais A aplicao de fluorescena permite observar uma queratite punctiforme superficial, confluente, de localizao interpalpebral. Hipermia conjuntival; edema palpebral; edema corneano suave a moderado; miose.

Tratamento Cicloplegia: 1 gota de colrio de ciclopentolato a 2% Pomada de antibitico de largo espectro; penso oclusivo durante 24 horas. Analgsicos p.o.

F- OUTRAS CAUSAS DE OLHO VERMELHO 1- Hemorragia subconjuntival A hemorragia subconjuntival pode ser devida a um traumatismo ou ocorrer de modo expontneo, num olho de resto normal. Sintomas e sinais Olho vermelho; ausncia de dor; hemorragia em toalha, sectorial, localizada sob a conjuntiva. Etiologia Manobra de Valsava (tosse, espirro, elevao de pesos); hipertenso arterial; alteraes da coagulao; idioptica; traumatismo (pode ser isolada ou estar associada a rotura do globo ocular)

Conduta - Histria: Hemorragias ou problemas de coagulao? Medicao (aspirina, cumarnicos)? Traumatismo, elevao de pesos, manobra de Valsava? Tosse aguda ou crnica? Hemorragias recorrentes? - Exame ocular: excluir traumatismo com rotura do globo ocular - Verificar tenso arterial 40


- Se recorrentes: excluir problemas de coagulao Se no existe histria de traumatismo ou de sobredosagem de tratamento anticoagulante, raramente se encontra uma causa. O doente deve ser tranquilizado de que esta situao melhora e desaparece expontaneamente em 1 a 2 semanas, no necessitando tratamento.

2- Pterigium Crescimento anormal que consiste numa prega triangular de tecido que avana progressivamente sobre a crnea, geralmente do lado nasal. frequente observar-se uma inflamao localizada da conjuntiva associada ao pterigium. O pterigium mais frequente em climas quentes e, embora a sua etiologia no esteja completamente esclarecida, vrios factores irritativos oculares parecem estar na sua gnese. Sinais e sintomas Hipermia conjuntival localizada, crescimento anormal sobre a crnea, ardor e irritao ocular. Tratamento Lgrimas artificiais; Anti-inflamatrios no-esterides; A exciso cirrgica est indicada se o pterigium cresce e ameaa comprometer o eixo visual.

3- Doenas dos anexos Um olho vermelho pode tambm ocorrer secundariamente a patologia palpebral (blefarite, ordolo, chalzio e tumores palpebrais), do aparelho lacrimal (dacriocistite) ou da rbita (celulite orbitria, doena tiroideia e leses vasculares da rbita).

a. Blefarite A blefarite uma inflamao aguda ou crnica do bordo palpebral. A etiologia tem sido atribuda a uma disfuno das glndulas sebceas (blefarite seborreica), a algumas espcies de estafilococos (blefarite estafiloccica) ou outros microorganismos. Sintomas e sinais Eritema do bordo palpebral, caspa nos clios, queda de clios, irritao ocular.

Tratamento A resposta ao tratamento frustrantemente lenta e as recadas so frequentes. Erradicao da infeco estafiloccica com aplicaes frequentes de antibiticos apropriados

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Tratamento da seborreia do couro cabeludo para prevenir a disseminao da seborreia para os olhos Limpeza das plpebras para aliviar a blefarite seborreica

b. Ordolo Um ordolo uma infeco bacteriana aguda de um folculo de um clio. O abcesso geralmente supura de modo expontneo, sendo uma situao auto-limitada. Sintomas e sinais Leso inflamatria, com edema, eritema e dor localizados no bordo palpebral; pode estar associado a blefarite. Tratamento A aplicao de massagem e o uso de pomada de antibitico local pode acelerar o seu curso natural.

c. Chalzio Quisto das glndulas de Meibomio. A infeco das glndulas de Meibomio, mais profundamente situadas na plpebra, pode causar um edema difuso em redor da glndula infectada. A supurao expontnea rara por as glndulas serem envolvidas pelo tarso. Uma reaco crnica de tipo granulomatoso pode deixar um quisto residual (chalzio) que pode requerer inciso e curetagem. Sintomas e sinais Ndulo subcutneo palpebral palpvel, com ou sem edema, eritema e dor localizados.

Tratamento Nos estados infecciosos agudos, devem ser prescritos antibiticos mas a aplicao local de compressas quentes est indicada. Se no existem sinais de infeco aguda, os chalzios podem ser tratados com a aplicao de uma pomada de antibiticocorticosteride 2 i.d. (monitorizando a presso intraocular) e massagem suave sobre a leso. Se o chalzio persiste para alm de 3 a 4 semanas de tratamento mdico adequado, est indicada a observao por oftalmologista para inciso e curetagem.

Doentes idosos com blefarite unilateral crnica ou chalzios persistentes ou recorrentes devem ser observados por um Oftalmologista, para excluir a possibilidade de um tumor palpebral (adenocarcinoma sebceo).

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d. Celulite orbitria Infeco dos tecidos orbitrios, geralmente oriunda de um foco infeccioso adjacente (sinusite aguda, particularmente etmoidite, infeco dentria, dacriocistite), traumatismo ou cirurgia prvia. Sintomas Olho vermelho; dor; viso turva; febre; cefaleias; diplopia.

Sinais Edema inflamatrio tenso das plpebras; quemose conjuntival; proptose; dor aos movimentos oculares, geralmente com diminuio da motilidade. Pode haver baixa de viso, edema do disco ptico e febre.

Conduta Esta situao tratada com antibiticos administrados por via parenteral. conveniente o internamento para tratamento i.v., particularmente em crianas, nas quais esta situao se pode complicar rapidamente de uma meningite, ou ser necessrio efectuar uma drenagem cirrgica. Enviar o doente a um servio de Oftalmologia.

e. Dacriocistite aguda Infeco do saco lacrimal, geralmente causada por uma obstruco do canal lacrimonasal. Pode ser recorrente. Sintomas Dor e sinais inflamatrios no canto interno, sobre a regio lacrimal Lacrimejo, secreces Febre

Sinais Tumorao inflamatria no canto interno, sobre a regio lacrimal; pode observar-se propagao dos sinais inflamatrios para as plpebras inferior e superior; Sada de secreces mucides ou purulentas pelo ponto lacrimal, quando se exerce presso sobre a regio lacrimal; pode haver formao de fstulas ou complicar-se de celulite.

Tratamento Antibioterapia sistmica: Crianas - Amoxicilina+clavulanato 20-40 mg/Kg/dia p.o. (3 i.d.) ou cefaclor 20-40 mg/Kg/dia p.o. (3 i.d.); Adulto - Amoxicilina+clavulanato 500 mg p.o. 8-8 h ou cefalexina 500 mg p.o. 6-6 h Antibioterapia tpica: colrio e pomada de antibitico de largo espectro.

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Conduta Se houver febre, sinais de infeco sistmica ou a formao de abcesso, o doente deve ser enviado a um servio de Oftalmologia, pois pode ser necessria antibioterapia i.v. ou drenagem cirrgica de um abcesso lacrimal. Aps resoluo do episdio agudo, deve ser ponderada a correco cirrgica (Dacriocistorinostomia - DCR).

G- PROBLEMAS SISTMICOS ASSOCIADOS 1- Infeces respiratrias superiores e febre As infeces das vias respiratrias superiores acompanhadas ou no por febre podem estar associadas com conjuntivite, particularmente quando so causadas por adenovrus do tipo 3 e do tipo 7 (ambos causadores da febre adeno-faringo-conjuntival). A conjuntivite alrgica pode estar associada a rinite sazonal ou febre dos fenos.

2- Eritema multiforme O eritema multiforme uma doena sistmica grave, possivelmente resultante de uma resposta alrgica a medicamentos, e que pode ocasionar uma conjuntivite grave com cicatrizes conjuntivais irreversveis, leses corneanas e perda de viso. No eritema multiforme so observadas leses cutneas eritematosas em forma de alvo ou de olho de boi. O nome de sndroma de Stevens-Johnson dada forma de eritema multiforme associado a envolvimento ocular.

DIAGNSTICO LABORATORIAL Na prtica clnica, quase todos os casos de conjuntivite ligeira ou moderada so tratados sem ajuda laboratorial. Isto representa um compromisso da forma ideal de tratamento mas justificada pelos gastos econmicos associados obteno de esfregaos e culturas, numa doena comum e benigna. A maior parte dos clnicos, aps realizarem o diagnstico clnico presumptivo de conjuntivite bacteriana, procedem directamente prescrio de um tratamento tpico com antibiticos de largo espectro de aco. Os casos de presumvel conjuntivite bacteriana que no melhoram aps 3 dias de tratamento devem ser observados por um Oftalmologista para confirmao do diagnstico eestudos laboratoriais apropriados.

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Para alm disso, nos casos de conjuntivite purulenta hiperaguda, quando so produzidas abundantes secrees purulentas, est indicada a observao por Oftalmologista e a realizao de culturas, por causa da possibilidade de uma etiologia gonocccica. A conjuntivite gonocccica uma doena grave e que ameaa potencialmente a viso. Em casos de dvida quanto etiologia de uma conjuntivite pode estar indicada a realizao de esfregaos das secrees conjuntivais ou de um raspado conjuntival para confirmar a impresso clnica. Caracteristicamente so observados leuccitos polimorfonucleares e bactrias nas conjuntivites bacterianas, linfcitos nas conjuntivites virusais e eosinfilos nas conjuntivites alrgicas.

RECOMENDAES TERAPUTICAS A- Anestsicos tpicos Os anestsicos tpicos nunca devem ser prescritos para uma analgesia prolongada em casos de inflamao intraocular ou traumatismos por trs razes: 1. Os anestsicos tpicos inibem o crescimento e a cicatrizao do epitlio da crnea. 2. Embora raramente, podem ocorrer reaces alrgicas graves aps instilao de anestsicos tpicos. 3. A anestesia da crnea abole o reflexo protector do pestanejo, expondo a crnea desidratao, leso e infeco. B- Corticosterides tpicos Os corticosterides tpicos tm trs efeitos secundrios oculares potencialmente graves: 1. Queratite: os corticosterides tpicos favorecem o aparecimento de queratites causadas pelo vrus herpes simplex e de queratites fngicas. Os corticosterides podem mascarar os sintomas da inflamao, fazendo com que o doente se sinta melhor, enquanto a crnea pode liquefazer-se e eventualmente perfurar. 2. Catarata: O uso prolongado de corticosterides, quer em aplicao local, quer administrados por via sistmica, conduz frequentemente formao de catarata. 3. Presso intraocular elevada: A aplicao local de corticosterides durante 2 a 6 semanas pode causar um aumento da presso intraocular em aproximadamente um tero da populao. A aumento da presso pode ser grave numa pequena percentagem de casos. Podem ocorrer leses do nervo ptico e perda permanente de viso. A utilizao de antibiticos associados a corticosterides tem o mesmo risco que a utilizao isolada de corticosterides. Os corticosterides tpicos, isolados ou em associao, no devem ser utilizados sem a superviso de um Oftalmologista.

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PONTOS A RELEMBRAR Se existe uma baixa sbita e significativa da acuidade visual, o diagnstico de conjuntivite extremamente improvvel. O teste da fluorescena deve ser sempre realizado para testar a integridade do epitlio corneano, em casos de olho vermelho. Uma assimetria das pupilas num doente com olho vermelho um sinal de alerta para uma doena potencialmente grave.

TRATAR OU ENVIAR A UM OFTALMOLOGISTA? As situaes seguintes podem ser tratadas apropriadamente por qualquer mdico no Oftalmologista: Conjuntivites Blefarites Hemorragia subconjuntival Ordolos ou chalzios

Apenas os casos que requerem tratamentos prolongados ou nos quais no obtida uma rpida melhoria clnica devem ser enviados a um Oftalmologista.

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III TRAUMATOLOGIA OCULAR Cadeira de Oftalmologia - Faculdade de Medicina - Coimbra

III - TRAUMATOLOGIA OCULARObjectivos

Um Mdico deve saber avaliar qualquer traumatismo orbitrio ou ocular, saber instituir, fundamentalmente em situaes de urgncia oftalmolgica como por exemplo nas queimaduras qumicas, um tratamento sempre que necessrio e determinar se requer a observao imediata de um Oftalmologista. Para atingir estes objectivos dever aprender a: Identificar quais as situaes urgentes em Oftalmologia e agir de acordo com isso Realizar uma histria clnica correcta Examinar um olho traumatizado Avaliar e registar a acuidade visual de maneira to precisa quanto possvel Avaliar se determinado traumatismo pode ser resolvido por ele ou se o dever enviar a um Oftalmologista.

Um dia ser confrontado com o aparecimento de um traumatismo ocular e os conhecimentos que possuir no tratamento dos traumatismos oculares podero significar a preservao da viso de um olho que de outro modo estaria condenado cegueira. A finalidade deste captulo ser por um lado promover a confiana necessria na abordagem de traumatismos oculares de maior ou menor intensidade e por outro, ensinar as tcnicas bsicas e os conhecimentos suficientes no diagnstico e tratamento inicial dos traumatismos do globo ocular e das estruturas que o rodeiam.

Informao bsica rbita O rebordo orbitrio protege o globo ocular do impacto de objectos de grandes dimenses Um fractura do rebordo orbitrio no causa normalmente uma dim

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