MANUAL DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR-MS

8/9/2019 MANUAL DE ACREDITAO HOSPITALAR-MS

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MINISTRIO DA SADESecretaria de Assistncia Sade

MANUAL BRASILEIRO DEACREDITAOHOSPITALAR

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 117

3. Edio Revista e Atualizada

Braslia DF2002


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1998. Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 117

Tiragem:1. Edio 1998 5.000 exemplares2. Edio 1999 30.000 exemplares3. Edio revista e atualizada 2002 10.000 exemplares

Barjas NegriMinistro de Estado da SadeRenilson Rehem de SouzaSecretrio de Assistncia SadeAlberto BeltrameDiretor do Departamento de Sistemas de Redes Assistenciais

Elaborao, distribuio e informaesMINISTRIO DA SADE

Secretaria de Assistncia SadeDepartamento de Sistemas e Redes AssistenciaisEsplanada do Minsitrios, bloco G, 9.o andar, sala 915CEP: 70058-900, BrasliaDFTel.: (61) 315-2596

Colaborao:Organizao Nacional de Acreditao - ONAInstituies Acreditadoras Credenciadas

Impresso no Brasil /Printed in Brazil

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade.

Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar / Secretaria de Assistncia Sade. 3. ed. rev. e atual. Braslia:

Ministrio da Sade, 2002.

108 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 117)

ISBN 85-334-0401-8

1. Acreditao Hospitalar. 2. Indicadores de qualidade em assistncia sade. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil.

Secretaria de Assistncia Sade. III. Ttulo. IV. Srie.

NLM WX 153 DB8

Catalogao na fonte Editora MS

Ficha Catalogrfica

EDITORA MSDocumentao e InformaoSIA, Trecho 4, Lotes 540/610CEP: 71200-040, Braslia DFFones: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558E-mail: [email protected]


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SUMRIOPORTARIA n. 1.970/GM, EM 25 DE OUTUBRO DE 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

APRESENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

PARTE I

PRINCPIOS E DIRETRIZES GERAIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1 Princpios Gerais do Processo de Acreditao Hospitalar . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2 Diretrizes Gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2.1 Inscrio no Processo de Avaliao e Contratao da Instituio

Acreditadora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2.2 Avaliador, Avaliador-Lder e Equipe de Avaliadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182.3 Preparao da Avaliao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.4 Visita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2.5 Trmino do Processo de Avaliao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.6 Recurso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.7 Cdigo de tica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

PARTE II

INSTRUMENTO DE AVALIAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

1 As Sees e seus Fundamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

2 Orientaes Especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3 Sees e subsees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

3.1 Lideranas e Administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

3.1.1 Direo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Direo - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Direo - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Direo - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

3.1.2 Administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Administrao - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34



3.1.3 Garantia da Qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Garantia da Qualidade - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36




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3.2 Servios Profissionais e Organizao da Assistncia . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

3.2.1 Corpo Clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Corpo Clnico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38



3.2.2 Enfermagem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Enfermagem - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Enfermagem - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Enfermagem - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

3.3 Servio de Ateno ao Paciente/Cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

3.3.1 Internao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Internao - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Internao - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Internao - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433.3.2 Referncia e Contra-Referncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Referncia e Contra-Referncia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44



3.3.3 Atendimento Ambulatorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Atendimento Ambulatorial - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Atendimento Ambulatorial - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Atendimento Ambulatorial - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473.3.4 Emergncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Emergncia - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Emergncia - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Emergncia - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

3.3.5 Centro Cirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Centro Cirrgico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50



3.3.6 Anestesiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Anestesiologia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52



3.3.7 Obstetrcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Obstetrcia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Obstetrcia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Obstetrcia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55


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3.3.8 Neonatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Neonatologia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56



3.3.9 Tratamento Intensivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Tratamento Intensivo - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Tratamento Intensivo - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Tratamento Intensivo - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

3.3.10 Hemoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Hemoterapia - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60



3.3.11 Reabilitao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Reabilitao - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Reabilitao - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Reabilitao - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

3.3.12 Medicina Nuclear . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Medicina Nuclear - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64



3.3.13 Radioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Radioterapia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Radioterapia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Radioterapia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

3.4 Servios de Apoio ao Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

3.4.1 Laboratrio Clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Laboratrio Clnico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68



3.4.2 Diagnstico por Imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Diagnstico por Imagem - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70



3.4.3 Mtodos Grficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Mtodos Grficos - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72



3.4.4 Anatomia Patolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Anatomia Patolgica - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74Anatomia Patolgica - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Anatomia Patolgica - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75


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3.5 Servios de Apoio Tcnico e Abastecimento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

3.5.1 Arquivo Mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Arquivo Mdico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76



3.5.2 Controle de Infeces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Controle de Infeces - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Controle de Infeces - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Controle de Infeces - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

3.5.3 Estatsticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Estatsticas - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80



3.5.4 Farmcia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Farmcia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Farmcia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Farmcia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

3.5.5 Nutrio e Diettica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Nutrio e Diettica - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84



3.5.6 Central de Processamento de Roupas - Lavanderia . . . . . . . . . . . . 86Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 1. . . . . . 86

Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 2. . . . . . 86

Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 3. . . . . . 87

3.5.7 Processamento de Materiais e Esterilizao . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 1 . . . . . . . . . . . 88



3.5.8 Higiene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Higiene - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Higiene - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Higiene - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

3.5.9 Segurana e Sade Ocupacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92



3.5.10 Servio Social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Servio Social - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94Servio Social - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Servio Social - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95


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3.6 Servios de Apoio Administrativo e Infra-estrutura . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

3.6.1 Documentao da Planta Fsica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Documentao da Planta Fsica - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96



3.6.2 Estrutura Fsico-funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Estrutura Fsico-funcional - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Estrutura Fsico-funcional - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Estrutura Fsico-funcional - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

3.6.3 Sistema Eltrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Sistema Eltrico - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100



3.6.4 Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua 102Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da

gua - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da

gua - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da

gua - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

3.6.5 Segurana Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Segurana Geral - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Segurana Geral - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Segurana Geral - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

3.7 Ensino e Pesquisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

3.7.1 Biblioteca/Informao Cientfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106



4 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108


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MANUAL BRASILEIRODE ACREDITAO HOSPITALAR

PORTARIA N. 1.970/GM, EM 25 DE OUTUBRO DE 2001

O Ministro de Estado da Sade, no uso de suas atribuies legais;

Considerando o Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar que vem sendo

desenvolvido pelo Ministrio da Sade, dentro do Programa de Garantia e Aprimoramentoda Qualidade em Sade, criado pela Portaria GM/MS n. 1.107, de 14 de junho de

1995;

Considerando a Portaria GM/MS n. 538, de 17 de abril de 2001, que reconhece

a Organizao Nacional de Acreditao como instituio competente e autorizada a

operacionalizar o desenvolvimento do Processo de Acreditao Hospitalar;

Considerando a necessidade de adotar medidas que apontem para a melhoriacontnua da qualidade da assistncia prestada pelos hospitais brasileiros, independente

de seu porte, complexidade e vinculao institucional;

Considerando que o processo de acreditao hospitalar um mtodo de consenso,

racionalizao e ordenao das instituies hospitalares e, principalmente, de educao

permanente dos seus profissionais e que se expressa pela realizao de um procedimento

de avaliao dos recursos institucionais, voluntrio, peridico e reservado, que tende a

garantir a qualidade da assistncia por meio de padres previamente estabelecidos;

Considerando que o estabelecimento prvio de padres a serem atingidos pelos

hospitais condio indispensvel para o desenvolvimento de programas de acreditao

e que o Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar um instrumento especfico para

avaliar a qualidade assistencial destas instituies de forma sistmica e global;

Considerando que o Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar, cuja aprovao

de competncia do Ministrio da Sade, precisa ser periodicamente revisado e adequado

realidade dos hospitais brasileiros de forma a aperfeioar o processo de acreditao

hospitalar em nosso Pas, resolve:

Art. 1. Aprovar o Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar 3. Edio.

1. O Manual ora aprovado encontra-se disponvel no site http://www.saude.gov.br/sase em publicao impressa editada pelo Ministrio da Sade.

2. A reproduo do manual que trata este artigo permitida, desde queadequadamente identificada a fonte e autoria.


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Art. 2. Determinar que a Organizao Nacional de Acreditao ONA e as

Instituies Acreditadoras por ela credenciadas utilizem, no desenvolvimento do processo

de Acreditao Hospitalar no Brasil, exclusivamente, os padres e nveis definidos pelo

Manual aprovado por esta Portaria.

Art. 3. Delegar competncia Secretaria de Assistncia Sade para avaliar,

aprovar e promover toda e qualquer alterao julgada pertinente no Manual Brasileiro de

Acreditao Hospitalar ora aprovado.

Art. 4. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

JOS SERRA


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APRESENTAO

A misso essencial das instituies hospitalares atender a seus pacientes da formamais adequada. Por isso, todo hospital deve preocupar-se com a melhoria permanenteda qualidade de sua gesto e assistncia, buscando uma integrao harmnica das reas

mdica, tecnolgica, administrativa, econmica, assistencial e, se for o caso, de docnciae pesquisa.

O incremento de eficincia e eficcia nos processos de gesto necessrio paraassegurar uma assistncia melhor e mais humanizada sade dos seres humanos queprocuram os hospitais, necessitados de cuidados e apoio.

O Ministrio da Sade tem desenvolvido grandes esforos para incentivar oaprimoramento da assistncia hospitalar populao e a melhoria na gesto das

instituies hospitalares. Com esse objetivo, tem implementado programas como ode Centros Colaboradores para a Qualidade da Gesto e Assistncia Hospitalar, o deHumanizao da Assistncia, o de Modernizao Gerencial dos Grandes Estabelecimentose o de Acreditao Hospitalar. Tem realizado tambm significativos investimentos noreequipamento e na reforma de inmeros hospitais em todo o Pas.

O Programa de Acreditao Hospitalar parte importante desse esforo paramelhorar a qualidade da assistncia prestada pelos hospitais brasileiros. Desde 1997,o Ministrio da Sade vem persistentemente investindo em palestras de sensibilizao,na criao e consensualizao de padres e nveis de qualidade, e na sistematizao demecanismos que garantam a credibilidade de todo o processo de maneira sustentvel. Odesenvolvimento do Programa de Acreditao Hospitalar uma necessidade em termosde eficincia e uma obrigao do ponto de vista tico.

Esta nova edio do Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar publicada nomomento em que se completou a definio do formato que o processo de acreditaotomar no Brasil. O Ministrio da Sade e a Organizao Nacional de Acreditao(ONA), reconhecida formalmente como entidade competente para o desenvolvimentodo processo de acreditao hospitalar, tiveram suas relaes reguladas por convnio,

definindo-se suas obrigaes e direitos. O Ministrio da Sade e a ONA tornaram-se, assim,parceiros em todas as fases do processo, desde a habilitao de empresas acreditadorasat a certificao dos hospitais. Ao optar por este formato, o Ministrio da Sade utilizaa competncia acumulada por empresas privadas, sem eximir-se da regulao de todo oprocesso.

O Manual passa a incorporar a experincia acumulada durante a avaliao dedezenas de hospitais brasileiros. Foram promovidos os ajustes necessrios nos padresexigidos, de maneira a compatibiliz-los com o princpio orientador de cada nvel:

segurana e estrutura (nvel 1), organizao (nvel 2), prticas de gesto de qualidade(nvel 3).


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Ao colocar esta terceira edio disposio das instituies hospitalares nacionais,confiamos que os ajustes realizados, acrescidos de uma melhor discriminao deatribuies entre o Ministrio da Sade e as empresas acreditadoras, possam auxiliara preparao dos hospitais brasileiros para sua avaliao e acreditao. Como seuspacientes esperam, para que recebam o atendimento adequado a que tm direito.

BARJAS NEGRI

MINISTRO DA SADE


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INTRODUO

Desde 1995, quando da criao do Programa de Garantia e Aprimoramentoda Qualidade em Sade, o Ministrio da Sade vem investindo no desenvolvimentodo Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar. Vrias etapas deste Programa foram

cumpridas exitosamente, desde as de sensibilizao e divulgao at as de definiodas caractersticas especficas que este processo tomaria no Brasil, haja vista a enormediversidade dos nossos hospitais e a pouca tradio de busca contnua da qualidade.

Todo o acmulo conseguido nos primeiros anos foi constitudo a partir do ManualBrasileiro de Acreditao Hospitalar do Ministrio da Sade, que a partir de sua primeiraedio em 1998 vem se constituindo em um marco orientador para vrios programas deincremento da eficincia, eficcia e efetividade dos nossos hospitais.

Esta edio, incorpora as experincias com o uso cotidiano do Manual nosprocessos de avaliao feitos pelas empresas credenciadas pela ONA. As principaisinovaes so as de adequao dos princpios orientadores aos nveis, a transformaodos itens de verificao em itens de orientao e a supresso da Folha de Avaliao doServio/Unidade, que no se mostrou til para o desenvolvimento do processo.

Esta edio, preserva o binmio avaliao educao. No plo avaliao, comoinstrumentoorientadorpara as equipes de avaliadores, assim como para a auto-avaliaodas unidades na fase pr-acreditao. Na vertente educao, quando utilizado como

instrumento provocador para os questionamentos sobre prticas e padres aceitveis nosservios prestados, e contribudo para o aperfeioamento do perfil assistencial, atravs daadoo de novos hbitos e postura dos profissionais de todos os nveis e servios.

Determina, tambm, atravs da descrio do padro, o nvel mnimo aceitvel parao processo de acreditao, estabelecido em consonncia com o seu princpio orientadordefinido, vindo assegurar a qualidade da assistncia pretendida pelo Programa Brasileirode Acreditao Hospitalar.

A presente publicao, na Parte I, apresenta os Princpios Gerais e as Diretrizesorientadoras do processo de Acreditao, buscando dar conhecimento s OrganizaesPrestadoras de Servios Hospitalares, candidatas ao processo, e pautar as aes dosAvaliadores/Instituies Acreditadoras.

A Parte II, apresenta o Instrumento de Avaliao, que objetiva sistematizara metodologia de Avaliao das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalaresdefinindo nveis, padres, sees e subsees. Esta definio torna-se necessria paragarantir a padronizao do processo de avaliao desenvolvido pelas Instituies

Acreditadoras, independente da complexidade ou especialidade do Hospital.


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Nas Orientaes Especficas so previstas as condutas a serem adotadas pelosAvaliadores, diante de possveis situaes peculiares.

Agrega, ainda, Bibliografia, que permitir um melhor entendimento do processode acreditao.


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PARTE IPARTE I


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MANUAL BRASILEIRODE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE I

PRINCPIOS E DIRETRIZES GERAIS

1 PRINCPIOS GERAIS DO PROCESSO DE ACREDITAOHOSPITALAR

A organizao hospitalar considerada um sistema complexo, onde as estruturase os processos so de tal forma interligados, que o funcionamento de um componenteinterfere em todo o conjunto e no resultado final, sendo assim, neste processo, no seavalia um setor ou departamento isoladamente.

O Processo de Acreditao um mtodo de consenso, racionalizao e ordenaodas Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares e, principalmente de educaopermanente dos seus profissionais.

Para avaliar a qualidade assistencial da Organizao Prestadora de Servios Hos-pitalares utilizado um instrumento de avaliao especfico Manual Brasileiro deAcreditao Hospitalar, 3. Edio assegurando o enfoquesistmico e a avaliaoglobalda Organizao.

2 DIRETRIZES GERAIS

2.1 INSCRIO NO PROCESSO DE AVALIAO ECONTRATAO DA INSTITUIO ACREDITADORA

Solicitao de informaes para o processo de avaliao A Organizao Prestadora de Servios de Sade manifesta interesse para ser

avaliada junto Instituio Acreditadora; A Instituio Acreditadora coleta as informaes necessrias da Organizao

Prestadora de Servios de Sade para formular a proposta; A Instituio Acreditadora encaminha proposta Organizao Prestadora

de Servios de Sade; A Organizao Prestadora de Servios de Sade analisa as propostas

recebidas.

Contratao da Instituio Acreditadora A Organizao Prestadora de Servios de Sade seleciona uma Instituio

Acreditadora. A Instituio Acreditadora envia um questionrio preliminar (definido pela

Instituio) Organizao Prestadora de Servios de Sade e solicita osseguintes documentos: alvar de funcionamento da Organizao Prestadora de Servios de

Sade;

licena sanitria; registro do responsvel tcnico no Conselho Regional de Medicina(CRM).


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MANUAL BRASILEIRODE ACREDITAO HOSPITALARPARTE I

A Organizao Prestadora de Servios de Sade encaminha o questionriopreliminar e os documentos Instituio Acreditadora.

A Instituio Acreditadora analisa a documentao e encaminha o contratopara a Organizao Prestadora de Servios de Sade.

A Instituio Acreditadora encaminha ONA a cpia de contrato assinado. A Organizao Prestadora de Servios de Sade efetua recolhimento de taxa

de inscrio junto Organizao Nacional de Acreditao que, corresponde a10% do valor do contrato firmado com Instituio Acreditadora contratada.

A Instituio Acreditadora contratada aguardar a confirmao por parteda ONA do recolhimento da taxa de inscrio para efetuar a confirmaoda visita e a visita propriamente dita.

Os custos totais da visita para a Acreditao sero integralmente pagos pelaOrganizao Prestadora de Servios de Sade Instituio Acreditadora.

2.2 AVALIADOR, AVALIADOR-LDER E EQUIPE DEAVALIADORES

AVALIADORProfissional qualificado para efetuar as avaliaes do Processo de Acreditao;

capacitado conforme as normas para capacitao, definidas em normas especficas daONA.

AVALIADOR-LDERO avaliador-lder o responsvel, perante a Instituio Acreditadora, por todas

as fases do processo de avaliao. Deve ter capacidade gerencial, experincia e deve lheser conferida autoridade para tomar decises relativas coordenao do processo deavaliao em que estiver envolvido.

EQUIPE DE AVALIADORES A equipe de avaliadores deve ser composta por, no mnimo, trs membros,

ou seja, um mdico, um enfermeiro e um administrador. Cada equipe de avaliadores deve ter um avaliador-lder responsvel

pela coordenao do processo de avaliao. Caso necessrio, a equipe

de avaliadores poder incluir especialistas, avaliadores em treinamento,observadores, com a cincia prvia do avaliado.

2.3 PREPARAO DA AVALIAO

CONFIRMAO DA VISITA A Instituio Acreditadora, diante da inscrio, prepara o processo para a

realizao da visita. A Instituio Acreditadora indica a equipe de avaliadores que entrar em

contato com a direo da Organizao Prestadora de Servios de Sade,para a aprovao.


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PLANO DE VISITA a) Cabe ao avaliador-lder e sua equipe de avaliadores entrar em contato com adireo da Organizao Prestadora de Servios de Sade, para a montagemdo plano de visita. Aps a aprovao deste pela Instituio Acreditadora, avisita ser agendada com a organizao a ser avaliada.

b) O plano de visita deve ser elaborado com flexibilidade para permitireventuais mudanas, dando nfase obteno de informaes, durante aavaliao.

c) O plano deve incluir: os objetivos e propsitos da avaliao; data da execuo da avaliao; identificao e apresentao dos membros da equipe de avaliadores; identificao dos responsveis de cada servio da Organizao

Prestadora de Servios de Sade; identificao dos documentos de referncia, tais como: normas,

procedimentos, rotinas, atas de reunies, etc.; definio de sala exclusiva para as reunies dos avaliadores;

programao de cada etapa da visita; programao das reunies com a alta administrao da Organizao

Prestadora de Servios de Sade; tempo previsto e durao de cada atividade da avaliao; previso de entrega do Relatrio de Avaliao para a Instituio

Acreditadora.

d) Se a organizao avaliada estiver em desacordo com quaisquer disposiesdo plano de visita, a objeo deve ser comunicada imediatamente aoavaliador-lider e a Instituio Acreditadora resolver este problema antes deexecutar a visita.

PREPARAO DA ORGANIZAO PRESTADORA DE SERVIOS DE SADE PARAA VISITA DOS AVALIADORES

Cabe Organizao Prestadora de Servios de Sade: informar aos funcionrios envolvidos os objetivos e propsitos da avaliao; apontar os membros responsveis para acompanhar a equipe de avaliado-

res; prover o acesso s instalaes e documentos, conforme solicitao pelos

avaliadores; cooperar com os avaliadores para permitir que os objetivos da avaliao

sejam atingidos;

divulgar amplamente o Processo de Acreditao na Unidade a ser avaliada.


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2.4 VISITA

PROCESSO DE VISITA Firmado o contrato entre a Instituio Acreditadora e a Organizao

Prestadora de Servios de Sade e confirmado por parte da ONA o

recolhimento da taxa de inscrio, a equipe de avaliadores iniciar oprocesso de visita. A Instituio Acreditadora ter um prazo de 30 dias, no mximo, (a contar

da data de recolhimento da taxa de inscrio) para iniciar o processo deavaliao.

Terminada a avaliao, a equipe de avaliadores emitir o Relatrio deAvaliao com os resultados da visita, que ser apresentado OrganizaoPrestadora de Servios de Sade. Esta dever registrar a sua cincia noRelatrio de Avaliao.

A Organizao Prestadora de Servios de Sade avaliada ter um prazode 90 dias, a contar da data de assinatura de cincia, para ajustar as noconformidades menores, se for o caso, e solicitar nova visita InstituioAcreditadora.

A Instituio Acreditadora ter 30 dias para retornar OrganizaoPrestadora de Servios de Sade e verificar as no conformidades menorespendentes.

Ao final da visita, a equipe de avaliadores entregar o Relatrio de Avaliao Organizao Prestadora de Servios de Sade, que registrar a sua cinciano mesmo.

COLETA DE EVIDNCIAS OBJETIVAS As evidncias objetivas devem ser coletadas atravs de entrevistas, exame dedocumentos, observao das atividades e condies nas reas de interesse. A equipede avaliadores deve registrar todas as evidncias objetivas. As informaes obtidas ementrevistas devem ser comprovadas atravs de outras fontes independentes tais como:observao fsica, entrevista com profissionais operacionais dos servios, medies eregistros.

NO CONFORMIDADE As no conformidades encontradas durante o processo de avaliao podem serclassificadas em no conformidade maior e no conformidade menor.

A no conformidade maior consiste na ausncia ou na incapacidade total daOrganizao Prestadora de Servios de Sade em atender ao requisito do padro ou norma como um todo, pode ser gerada tambm por um grande nmero de noconformidades menores, constatadas durante a avaliao em um nico item do padroou distribudas de tal forma que afetem a coerncia e funcionamento do sistema, bemcomo por uma situao que possa, baseada em evidncias objetivas disponveis, gerardvidas significativas quanto qualidade que est sendo fornecida.


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A no conformidade menor consiste na falta de cumprimento de requisitos dosistema da qualidade que o julgamento e/ou experincia da equipe de avaliadores indiquemque provavelmente no implicar em uma quebra do sistema de qualidade, ou a umaadequao ou no implantao de parte de um requisito da norma de referncia, que evidenciada pela equipe auditora.

OBSERVAESUma observao pode ser originada: pela identificao da equipe de avaliadores

de uma falha localizada, comprovadamente no generalizada, falha esta que no possuiuma relevncia sobre a atividade avaliada, por um desconforto da equipe de avaliadoresou pela identificao de uma falha potencial, ou seja, que no evidenciada pelosavaliadores, mas que a intuio e/ou experincia do avaliador leva a crer como umaprovvel no conformidade futura.

Durante a visita, se necessrio, o avaliador-lder poder fazer alteraes relativas

s atividades dos avaliadores e ao plano de visita, com a concordncia da OrganizaoAvaliada.

Caso ocorram obstculos durante o processo de avaliao, o avaliador-lder deverinformar as razes organizao avaliada e Instituio Acreditadora.

2.5 TRMINO DO PROCESSO DE AVALIAO

O processo de avaliao considerado terminado aps aprovao de Relatrio de

Avaliao pela Instituio Acreditadora, emisso do seu Parecer Final sobre o processode avaliao, entrega deste organizao avaliada e dos documentos correspondentes Organizao Nacional de Acreditao.

O certificado, juntamente com a documentao relativa ao Relatrio de Avalia-o (folha de Resumo da Avaliao e Parecer Final da Instituio Acreditadora), serencaminhado ONA para fins de homologao. No caso de divergncias entre osresultados (Resumo da Avaliao e Parecer Final da Instituio Acreditadora) a InstituioAcreditadora dever justificar o seu parecer ONA.

2.6 RECURSO A organizao avaliada poder interpor recurso junto Instituio Acreditadoracaso no concorde com o resultado do processo de avaliao, no prazo de 45 dias dorecebimento do Parecer Final da Instituio Acreditadora (ser utilizada como refernciapara controle do tempo de recurso, a data de postagem mais dois dias).

2.7 CDIGO DE TICA Para que o processo de avaliao seja operacionalizado dentro dos padres da

mais alta qualidade, so necessrios critrios que contenham um conjunto de normas


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ticas, a que esto sujeitos todos os envolvidos no Processo de Acreditao. Estas normasticas devero ser seguidas pela Organizao Nacional de Acreditao, pelas InstituiesAcreditadoras e pelos Avaliadores.

A Comisso de tica da Organizao Nacional de Acreditao a responsvel

pela fiscalizao do cumprimento deste Cdigo de tica, considerando-o como umconjunto de valores individuais, de atitudes e de posturas profissionais, bem como um

compromisso com a verdade, gerando respeito e confiana mtua. A comunidade deve

ser informada sobre os aspectos relevantes para a sade, a segurana e o meio ambiente.

O comportamento tico est diretamente relacionado com o respeito e confiana

mtuos. O relacionamento da Organizao Nacional de Acreditrao com todas as partes

interessadas deve se desenvolver de forma tica para que resulte em reciprocidade no

tratamento.

A linguagem do Cdigo de tica simples e acessvel, evitando-se termos jurdicos

excessivamente tcnicos. O objetivo assegurar o mximo de transparncia regras

de conduta da Organizao Nacional de Acreditao, da Instituio Acreditadora e do

Avaliador, de forma que a sociedade possa sobre eles exercer o controle que inerente ao

regime democrtico.

Os Cdigos de tica referentes Organizao Nacional de Acreditao, Instituio

Acreditadora e ao Avaliador, podero ser acessados na ntegra, atravs do endereo

eletrnico da ONA.


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PARTE IIPARTE II


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MANUAL BRASILEIRODE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II

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INSTRUMENTO DE AVALIAOInstrumento de Avaliao desenvolvido para apreciar a qualidade da assistncia sadeem todas as Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares.

referencial nacional para ser utilizado pelas Instituies Acreditadoras,credenciadas pela Organizao Nacional de Acreditao.

O Instrumento de Avaliao composto de sete sees, com seus fundamentos.A lgica que as sees interagem entre si, permitindo com que a organizao de sadeseja avaliada com uma consistncia sistmica.

As sees apresentam subsees, que tratam do escopo especfico de cada servio,setor ou unidade. A lgica que todas possuem o mesmo grau de importncia dentro do

processo de avaliao.

Para cada subseo existem padres interdependentes que devem ser integralmenteatendidos. Os padres procuram avaliar estrutura, processo e resultado dentro de umnico servio, setor ou unidade. Cada padro apresenta uma definio e uma lista de itensde orientao alinhados com os itens considerados pertinentes aos princpios.

Os itens apontam as fontes onde os avaliadores podem procurar as evidncias ou oque a organizao de sade pode apresentar para indicar como cumpre com os requisitosde um determinado padro. Os itens norteiam o processo de visita e a preparao daOrganizao Prestadora de Servios Hospitalares para a Acreditao.

Os padres so definidos em trs nveis de complexidade crescente, e estes comprincpios especficos, cuja constatao baseada em itens consideradospertinentes aeles.

1 AS SEES E SEUS FUNDAMENTOS

LIDERANA E ADMINISTRAO

Esta seo apresenta as subsees relacionadas ao sistema de governo daorganizao. Nela esto presentes subsees ligadas aos aspectos de liderana, diretrizesadministrativas, planejamento institucional e relacionamento com o cliente.

SERVIOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAO DE ASSISTNCIAEsta seo dedica-se organizao dos servios profissionais que prestam

assistncia direta ao cliente/paciente e perpassam todos os servios de ateno aosclientes: de apoio ao diagnstico, de apoio tcnico, de apoio administrativo e de ensino epesquisa, configurando assim, o modelo e a filosofia assistencial e institucional.


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MANUAL BRASILEIRODE ACREDITAO HOSPITALARPARTE II

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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTEEsta seo agrupa as unidades e servios tipicamente assistenciais, ou seja,

todos aqueles em que existe o contato direto com o usurio, um processo ou serviomdico assistencial desenvolvido, uma equipe mdica e multiprofissional envolvida,um conjunto de insumos tecnolgicos especficos e um(ns) espao(s) institucional(is)especificamente reservado(s).

SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICOEsta seo rene os servios voltados para o apoio ao diagnstico.

SERVIOS DE APOIO TCNICO E ABASTECIMENTOEsta seo visa a agrupar todos aqueles servios que envolvem uma ao tcnica

especializada, mas que tambm se caracterizam por envolver processos de abastecimento,fornecimento, estocagem, produo e/ou servios tcnicos especializados de apoio a aoassistencial e as equipes profissionais que realizam a teraputica.

SERVIOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRA-ESTRUTURANesta seo encontram-se os servios que se relacionam aos processos de apoio

e ao tcnico-profissional, a infra-estrutura fsico-funcional e ao apoio aos processos daorganizao (planejamento predial, financeiro, segurana geral, etc.).

ENSINO E PESQUISAEsta seo objetiva integrar todos os componentes que se relacionem s funes

educativas e de investigao da organizao, de tal forma que permita realizar um

diagnstico da estrutura disponibilizada para o treinamento funcional, para a educaopermanente, para o processo de formao de recursos humanos e para a gerao denovos conhecimentos.

OS NVEIS, PRINCPIOS ESPECFICOS E ITENS PERTINENTES:

NVEL 1

As exigncias deste nvel contemplam o atendimento aos requisitos bsicos

da qualidade na assistncia prestada ao cliente, nas especialidades e nos serviosda organizao de sade a ser avaliada, com recursos humanos compatveis com acomplexidade, qualificao adequada (habilitao) dos profissionais e responsvel tcnicocom habilitao correspondente para as reas de atuao institucional.

Princpio:SEGURANA habilitao do corpo funcional; atendimento aos requisitos fundamentais de segurana para o cliente nas

aes assistenciais e procedimentos mdico-sanitrios; estrutura bsica (recursos) capaz de garantir assistncia para a execuo

coerente de suas tarefas.


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NVEL 2

As exigncias deste nvel contemplam evidncias de adoo do planejamentona organizao da assistncia, referentes documentao, corpo funcional (fora detrabalho), treinamento, controle, estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e

gerencial, e prticas de auditoria interna.

Princpio:SEGURANA e ORGANIZAO existncia de normas, rotinas e procedimentos documentados, atualizados

e disponveis e, aplicados; evidncias da introduo e utilizao de uma lgica de melhoria de

processos nas aes assistenciais e nos procedimentos mdicos-sanitrios; evidncias de atuao focalizada no cliente/paciente.

NVEL 3

As exigncias deste nvel contm evidncias de polticas institucionais de melhoriacontnua em termos de: estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional,aes assistenciais e procedimentos mdico-sanitrios. Evidncias objetivas de utilizaoda tecnologia da informao, disseminao global e sistmica de rotinas padronizadas eavaliadas com foco na busca da excelncia.

Princpio:SEGURANA, ORGANIZAO E PRTICAS DE GESTO E QUALIDADE evidncias de vrios ciclos de melhoria em todas as reas, atingindo a

organizao de modo global e sistmico;

utilizao de sistema de informao institucional consistente, baseado emtaxas e indicadores, que permitam anlises comparativas com referenciaisadequados e a obteno de informao estatstica e sustentao deresultados;

utilizao de sistemas de aferio da satisfao dos clientes (internos

e externos) e existncia de um programa institucional da qualidade e

produtividade implantado, com evidncias de impacto sistmico.

As Instituies Acreditadoras, em qualquer momento durante o processo de

preparao da visita ou durante o processo de avaliao/visita da Organizao Prestadora

de Servio Hospitalar, poder recorrer ao frum de jurisprudncia, a fim de esclarecer

aspectos omissos neste Manual ou nas Normas Tcnicas que do suporte ao modelo do

processo e que podero ser acessadas pelo site www.ona.org.br.


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2 ORIENTAES ESPECFICAS

O Processo de avaliao e visita dever ser orientado pela busca da aplicao doManual Brasileiro de Acreditao Hospitalar em sua totalidade (sees e subsees).Contudo, podero surgir algumas peculiaridades a serem consideradas:

PRESENA NA ORGANIZAO PRESTADORA DE SERVIOS HOSPITALARESDE SETORES, UNIDADES OU SERVIOS NO INCLUDOS NO INSTRUMENTO DEAVALIAO

Caso a Organizao Prestadora de Servios Hospitalares possua setores, unidadesou servios que no estejam includos no instrumento de avaliao especfico, o processode avaliao para a Acreditao ser conduzido da seguinte forma:

a equipe de avaliadores realizar o processo de visita/avaliao aos setores,unidades ou servios da Organizao Prestadora de Servios Hospitalaresno presentes no instrumento de avaliao, levando em considerao osprincpios orientadores dospadres de cada nvel, ou seja, Nvel 1 Segu-rana; Nvel 2 Segurana e Organizao; e, Nvel 3 Segurana, Organizaoe Prticas de Gesto e Qualidade, e o Guia de Referncia para Avaliao deServios, Setores ou Unidades sem Seo ou Subseo Especfica;

caso o conjunto de servios existentes na Organizao Prestadora de ServiosHospitalares e no includos no instrumento de avaliao representem umaparcela muito significativa dos servios prestados comunidade/clientelaou caso estes servios se configurem na especialidade da referida

organizao, a Instituio Acreditadora incluir na equipe avaliadoraespecialistas da rea em tela, para atender aos requisitos tcnicos e ticosdo processo de acreditao.

AUSNCIA NA ORGANIZAO PRESTADORA DE SERVIOS HOSPITALARES DESETORES, UNIDADES OU SERVIOS INCLUDOS NO INSTRUMENTO DE AVALIAO

Se a Organizao Prestadora de Servios Hospitalares no possuir setores, unidadesou servios includos no instrumento de avaliao especfico, o processo de avaliao para

a Acreditao ser conduzido da seguinte forma: a equipe de avaliadores no processo de preparao da visita verificar

de modo antecipado, o adequado atendimento aos princpios geraisda avaliao para Acreditao (enfoque sistmico e avaliao global daorganizao);

em caso dos referidos setores, servios ou unidades no existirem emfuno da especialidade ou vocao especfica da organizao e estandoassegurados os princpios gerais do processo de avaliao, a equipe deavaliadores dever ter a incluso de especialistas para verificar e assegurar o

atendimento aos requisitos tcnicos e ticos do processo de acreditao.


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PRESENA DE SETORES, SERVIOS OU UNIDADES CONSTANTES NO INSTRUMENTODE AVALIAO E TERCEIRIZADOS PELA ORGANIZAO PRESTADORA DE SERVIOSHOSPITALARES

Caso a Organizao Prestadora de Servios Hospitalares possua setores, unidadesou servios constantes no instrumento de avaliao e se estes forem terceirizados pelaorganizao, o processo de avaliao para a Acreditao ser conduzido da seguinteforma:

a equipe de avaliadores no processo de preparao da visita verificarde modo antecipado, os servios terceirizados existentes na OrganizaoPrestadora de Servios Hospitalares, sua importncia no conjunto deservios prestados no modelo assistencial adotado e o possvel impactoem termos dos princpios orientadores do processo de avaliao para aAcreditao, de modo a segurar o atendimento aos requisitos tcnicos eticos do processo de acreditao;

coerentemente com o modelo adotado pelo Sistema Brasileiro deAcreditao (Acreditao da organizao de modo global e sistmico)sempre se buscar junto organizao avaliada, a possibilidade deverificao in loco, inclusive dos servios terceirizados, do atendimento aosrequisitos do processo de avaliao (manual, padres e nveis), mesmo queisto possa repercutir nos custos do processo;

podero ser dispensados do processo de avaliao in loco, aqueles setores,servios ou unidades de baixo volume (baixo nmero de procedimentos,pequena expresso no perfil epidemiolgico da organizao etc.) ou de

baixo impacto em termos de riscos para os usurios da organizao,mediante apresentao de evidncias objetivas destes aspectos e daexistncia de um gerenciamento satisfatrio da relao com estes terceirosem caso de realizao dos processos ou procedimentos em questo.

As Instituies Acreditadoras, em qualquer momento durante o processo depreparao da visita ou durante o processo de avaliao/visita da Organizao Prestadorade Servios Hospitalares, poder recorrer ao frum de jurisprudncia, a fim de esclareceraspectos omissos nas Normas Tcnicas ou no Manual Brasileiro de Acreditao.

GUIA DE REFERNCIA PARA AVALIAO DE SERVIOS, SETORES OU UNIDADESSEM SEO OU SUBSEO ESPECFICA

Os padres e itens de orientao a seguir apresentados foram estruturados deforma genrica de acordo com cada nvel, de modo a servir de guia bsico para osespecialistas que devero atuar conforme o disposto nesta Norma.


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NVEL 1

O(s) servio(s), unidade(s) ou setor(es) dispe(m) de O(s) servio(s), unidade(s) ou

setor(es) dispe(m) de Responsvel Tcnico habilitado, atende(m) aos requisitos formais etcnicos de segurana para sua atividade e dispe(m) de estrutura adequada para tal fim,de acordo com as normas e regulamentos correspondentes.

Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Corpo funcional habilitado e dimensionado adequadamente s necessidades

do servio. Condies estruturais e operacionais, que atendam aos requisitos de

segurana para o cliente (interno e externo).

NVEL 2

O(s) servio(s), unidade(s) ou setor(es) dispe(m) de manual(is) de normas,rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem comoprotocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui(em) programa de educao e treinamentocontinuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e

acidentes: evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.

Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos do(s) servio(s), unidade(s)

ou setor(es), documento(s), atualizado(s) e disponvel(is). Profissionais do servio capacitados. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional; Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando a melhoria da

tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos,

minimizao de riscos e efeitos colaterais, etc. Procedimento(s) de orientao ao cliente/paciente. Procedimento(s) voltado(s) para a continuidade de cuidados ao cliente e

seguimento de casos.

PADRO

PADRO


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NVEL 3

O(s) servio(s), unidade(s) ou setor(es) dispe(m) de sistema de aferio da

satisfao dos clientes (internos e externos); integra(m) o programa institucional

da qualidade e produtividade: com evidncias de ciclos de melhoria; dispe(m) de

sistemas de aferio de informao da Organizao com dados, taxas e indicadores

que permitem a avaliao do servio, a comparao com referenciais adequados e o

impacto gerado junto comunidade.

Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,

novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciaise procedimentos.

Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem

anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).

PADRO


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3 SEES E SUBSEES

3.1 LIDERANAS E ADMINISTRAO A presente seo tem por finalidade apresentar as subsees relacionadas aosistema de governo da Organizao, aos aspectos de liderana, diretrizes administrativas,

planejamento institucional e relacionamento com o cliente.

Subsees atuais: Direo, Administrao e Garantia da Qualidade.

3.1.1 DIREO

Administrao de profissionais que desenvolvem as polticas da Instituio ecoordenam a sua execuo.

Direo - Nvel 1

A Instituio conduzida por Diretoria que assegura a continuidade das aesadministrativas e assistenciais.

Itens de Orientao Responsveis habilitados da rea mdica e administrativa (habilitao

especfica em administrao de servios de sade ou experincia profissional

especfica, baseada em evidncias, tais como: tempo de servio, experinciaprvia, formao prtica supervisionada, residncia mdica, etc.).

Permanncia de um dos membros da Diretoria, por, no mnimo, seis horasna Instituio em dias teis, na coordenao das atividades institucionais.

Direo - Nvel 2

A Direo dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),atualizado(s) e disponvel(is) para sua atuao, bem como contribui e orienta o processode planejamento e avaliao organizacional. O planejamento formulado pela Diretoriaapresenta aspectos orientados para o atendimento e cuidados ao cliente.

Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualiza-

do(s) e disponvel(is). Procedimentos de acompanhamento e avaliao do desempenho organiza-

cional e econmico-financeiro. Registros que evidenciem a memria dos processos administrativos, geren-

ciais e de tomada de deciso institucional (atas de diretoria, registros dereunies ou outros procedimentos de documentao).

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3.1.2 ADMINISTRAO

rea ou unidade que responde pelo gerenciamento dos recursos financeiros,materiais e humanos da Instituio.

Administrao - Nvel 1

A Instituio dispe de responsvel habilitado ou capacitado para a administraoe gerncia dos processos de armazenamento, de pessoal e financeiro. As reas e infra-estrutura disponveis so compatveis com a misso e com os servios oferecidos.

Itens de Orientao Profissional habilitado ou com capacitao compatvel.

Servio de pessoal com todos os registros dos funcionrios e suas habilita-es especficas.

Processos de aquisio, distribuio e controle dos insumos e recursosmateriais durveis, bem como registros, manejo e gerenciamento de bens.

Processos de administrao dos recursos financeiros, cobrana e controleoramentrio geral.

Instalaes fsicas e processos compatveis com a capacidade instalada e osservios oferecidos.


Apresenta manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),atualizado(s) e disponvel(is). A rea de administrao integra o oramento, plano demetas e esforos de melhoria dos processos organizacionais.


do(s) e disponvel(is). Procedimentos de avaliao, controle e melhoria dos sistemas de aquisio

(insumos, etc.). Procedimentos de avaliao e melhoria dos processos organizacionais.


A administrao dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos eexternos; integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidnciasde ciclos de melhoria; e dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores,que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.

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Itens de Orientao Ciclos de melhoria do sistema de gesto com impacto sistmico.

Sistema de informao institucional com indicadores, taxas e informaes

comparativas.

Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.


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3.1.3 GARANTIA DA QUALIDADE

Corresponde s atividades destinadas a avaliar e garantir a qualidade dos serviosoferecidos internamente e externamente.

Garantia da Qualidade - Nvel 1

A Organizao desenvolve atividades destinadas a avaliar a qualidade doatendimento, contando com grupo multiprofissional, destinado promoo eincorporao da qualidade nos processos institucionais.

Itens de Orientao Profissional capacitado em mtodos de gesto, para desempenhar as

atividades de promoo e incorporao da qualidade nos processosorganizacionais.

Comisso, grupo ou secretaria executiva do programa de qualidade, comatuao no ambiente institucional.


Dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),atualizado(s) e disponvel(is); possui programa de educao e treinamento voltado paraa melhoria de processos; dispe de estatsticas bsicas e de evidncias da integrao dosoutros servios da Organizao.


do(s) e disponvel(is). Grupo de trabalho capacitado para a melhoria de processos e integrao

institucional, com evidncias de sua atuao. Anlise crtica dos processos, procedimentos e resultados organizacionais.


A Organizao conta com comisso, grupo de trabalho ou secretaria executivado programa de qualidade implantada, normatizada e com aes evidentes em todo o

sistema assistencial; conta com sistema de avaliao e garantia da qualidade, baseadoem indicadores, implantados e consolidados, que gera informaes que permitem atomada de decises corretivas, melhoria de processos e comparaes com referenciaisadequados.

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Itens de Orientao Comprometimento dos dirigentes da Instituio com o processo de

implantao e garantia da qualidade, atravs de sua participao nosgrupos de trabalho e comisses.

Processo consistente de educao e capacitao geral para a qualidade.

Aes corretivas e planos de melhoria, baseados em contribuiesoriginadas do sistema de indicadores e informao institucional. Sistema de informao abrangente, que atinge na coleta de dados, todos

os servios, setores e unidades da Instituio. Comparaes de resultados com referenciais adequados e anlise do

impacto gerado junto comunidade. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.


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3.2 SERVIOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAO DA ASSISTNCIA

Esta seo dedicada a apresentao das subsees relacionadas organizaode servios profissionais que prestam assistncia direta ao cliente/paciente e perpassamtodos os servios de ateno aos clientes: de apoio ao diagnstico, de apoio tcnico, de

apoio administrativo, e de ensino e pesquisa, configurando assim, o modelo e a filosofiaassistencial e institucional.

SUBSEES ATUAIS: CORPO CLNICO E ENFERMAGEM

3.2.1 CORPO CLNICO

Equipe mdica responsvel pela internao do paciente e pela assistncia contnuanas 24 horas, at a sua alta.

Corpo Clnico - Nvel 1

O Corpo Clnico conta com uma direo mdica que supervisiona as aes assisten-ciais prestadas pela equipe mdica, que atua em tempo parcial ou integral em acompa-nhamento contnuo dos pacientes internados, nas 24 horas.

Itens de Orientao

Corpo Clnico e organizado. Responsvel Tcnico pela assistncia mdica, que supervisiona as decises

sobre diagnstico e tratamento, e assume a responsabilidade final pelaconduta adotada.

Mdico assistente designado para cada grupo de pacientes. Relao dos mdicos contratados e credenciados. Escala de mdicos de planto ativo ou a distncia. Pacientes com conhecimento do nome do mdico que lhes assiste e informados

sobre o seu diagnstico e procedimentos a realizar ou realizados.

Continuidade do atendimento ao paciente (visita, prescries e evoluesmdicas). Registros no pronturio do paciente de todos os atendimentos realizados. Pronturios completos, legveis e assinados com a respectiva identificao.


O mdico atua de acordo com as normas definidas no regimento do Corpo Clnico;

desenvolve suas aes baseadas em protocolos clnicos; dispe de um programa de edu-cao e treinamento continuado e melhoria de processos; e as aes mdicas so audita-das atravs de registros no pronturio.

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Itens de Orientao Regimento do Corpo Clnico ou manual(is) de normas rotinas e proce-

dimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integrao institucional,

anlise crtica dos casos atendidos, melhoria da tcnica, controle deproblemas, minimizao de riscos e efeitos colaterais.

Mecanismos de auditoria mdica (sistemas internos e/ou externos) e seusresultados.

Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de casos.


O modelo assistencial baseia-se no enfoque multiprofissional e interdisciplinar;integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclosde melhoria; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos ede avaliao do servio, em comparao com referenciais adequados e de impacto junto comunidade.

Itens de Orientao A assistncia ao cliente/paciente segue um planejamento em nveis de

complexidade com enfoque multiprofissional e interdisciplinar. Avaliao dos protocolos clnicos e de seus resultados. Reunies clnicas peridicas para discutir casos selecionados. Indicadores epidemiolgicos utilizados no planejamento e na definio do

modelo assistencial. Registros, atas, relatrios e estatsticas referentes s atividades de avaliao

da qualidade da assistncia. Comparaes de resultados com referenciais adequados e anlise do

impacto gerado junto comunidade.

Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).

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3.2.2 ENFERMAGEM

O servio de Enfermagem compreende: previso, organizao e administrao derecursos para prestao de cuidados aos pacientes, de modo sistematizado, respeitandoos preceitos ticos e legais da profisso.

Enfermagem - Nvel 1

O servio possui Responsvel Tcnico habilitado; os procedimentos e controles dospacientes internados so registrados no pronturio; a distribuio da equipe consta deescala de acordo com a habilitao requerida, ajustada s necessidades do servio.

Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Superviso contnua e sistematizada por profissional habilitado, nas

diferentes reas. A chefia do servio coordena a seleo e dimensionamento da equipe de

Enfermagem. Nmero de enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem adequado s

necessidades de servio. A escala assegura a cobertura da assistncia prestada e a disponibilidade de

pessoal nas 24 horas em atividades descontinuadas.

Registro em pronturio dos procedimentos relativos prescrio mdica,aos enfermagem e controles pertinentes.

Registros de Enfermagem no pronturio do cliente/paciente completos,legveis e assinados.

Enfermagem - Nvel 2

O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),atualizado(s) e disponvel(is); desenvolve as suas aes baseadas em protocolos clnicos;dispe de um programa de educao e treinamento continuado e melhoria de processos;as aes so auditadas atravs de registros no pronturio.


do(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado.

Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integrao institucional,anlise crtica dos casos atendidos, melhoria da tcnica, controle deproblemas, minimizao de riscos e efeitos indesejveis.

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Enfermagem - Nvel 3

O modelo assistencial baseia-se no enfoque multiprofissional e interdisciplinar; in-tegra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos demelhoria; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos ede avaliao do servio, em comparao com referenciais adequados e de impacto junto comunidade.

Itens de Orientao Avaliao de procedimentos de Enfermagem e de seus resultados.

Indicadores epidemiolgicos utilizados no planejamento e na definio domodelo assistencial.

Comparao de resultados com referenciais adequados e anlise do impactogerado junto comunidade.


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3.3 SERVIO DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE

A Seo denominada de Servios de Ateno ao Paciente/Cliente, tem por finali-dade agrupar todas as unidades e servios tipicamente assistenciais, com caractersticasde contato direto com o usurio, processo ou servio mdico assistencial desenvolvido,

equipe multiprofissional e interdisciplinar envolvida, conjunto de insumos e espao(s) ins-titucional especfico(s) a seus respectivos processos.

Subsees atuais: Internao; Referncia e Contra-Referncia; Atendimento Ambula-torial; Emergncia; Centro Cirrgico; Anestesiologia; Obstetrcia; Neonatologia; TratamentoIntensivo; Hemoterapia; Reabilitao; Medicina Nuclear; e Radioterapia.

3.3.1 INTERNAO Prestao de atendimento a pacientes que necessitam de assistncia direta pro-gramada ou no, por perodo superior a 24 horas.

Internao - Nvel 1

A Instituio conta com instalaes adequadas para a ateno e cuidados aosclientes/ pacientes, dispondo de Responsvel Tcnico habilitado para a conduo do

servio. As reas apresentam condies de conforto e segurana que contribuem para a

boa assistncia prestada por profissionais habilitados.

Itens de Orientao Habilitao do Responsvel Tcnico. O responsvel Tcnico coordena equipe de profissionais com habilitao

adequada ou com capacitao especfica. Os pacientes dispem de um profissional mdico responsvel pela

assistncia, desde a internao at a alta. Os pacientes dispem de algum sistema de comunicao prximo ao leito

para chamar a equipe de Enfermagem. Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente. Pontos de oxignio, ar comprimido e vcuo prximo ao leito. Materiais e equipamentos bsicos para o atendimento em situaes de

emergncia e em local de fcil acesso. As portas dos banheiros permitem a passagem de cadeiras de banho ou de

rodas. As portas dos banheiros se abrem para o interior do quarto ou so

escamoteveis.

Os banheiros possuem barras de apoio para os pacientes e meios para acomunicao com a Enfermagem. Quartos e enfermarias com iluminao e ventilao natural adequada.

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Armrios, similares ou sistema de guarda de pertences para uso do cliente/paciente.

Respeito privacidade do paciente. Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos nos quartos, enferma-

rias e/ou corredores. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Sistema de referncia (interno ou externo) para o encaminhamento dos

casos de alto risco e/ou que superem a capacidade resolutiva do servio.

Internao - Nvel 2

A Internao dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos

documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); realiza programa de educao e

treinamento continuado; dispe de um sistema de coleta de dados e indicadoresque permitem a avaliao para a melhoria dos procedimentos e rotinas.

Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atuali-

zado(s) e disponvel(is). Profissionais capacitados e realizao de instrues em servio registradas. Grupos de trabalho para melhoria do processo e integrao institucional. Mecanismo de orientao ao cliente/paciente e familiares.

Internao - Nvel 3

A Internao dispe de sistemas de aferio da satisfao dos clientes (internos e

externos); participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade;seus servios esto integrados ao sistema de informao da Instituio, dispondo de dados,taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e comparaes com referenciais

adequados.

Itens de Orientao Sistema de indicadores para a melhoria de processos gerenciais da unidade.

Ciclos de melhoria com impacto sistmico.

Sistema de aferio da satisfao de clientes (internos e externos).

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3.3.2 REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA

Processo de articulao com outras Instituies de Sade para o encaminhamento,transferncia e recepo (contra-referncia) de clientes/pacientes.

Referncia e Contra-Referncia - Nvel 1

A Instituio dispe de uma lista de servios para os quais pode transferir os casos

que superam a capacidade resolutiva da unidade, dispondo dos meios de transporte ade-quados, conforme o risco clnico dos clientes/pacientes.

Itens de Orientao

Equipe habilitada para acompanhar o cliente/paciente, quando necessrio. Meios de transporte (prprio ou contratado) para a realizao de transfe-rncias.

Meios de transporte equipados adequadamente para a realizao de trans-ferncias.

Relao de servios e/ou centros de referncia em especialidades, paraos quais devem ser transferidos os casos em que a Instituio no tenhacapacidade resolutiva.

Sistema de comunicao que assegure as transferncias e agilidade dosmecanismos utilizados nos contatos entre os mdicos e servios.

Informaes sobre os clientes/pacientes na ficha de atendimento mdicoque oriente a continuidade do tratamento, tais como: resumo clnico,diagnstico, resultado dos exames realizados, condutas executadas e omotivo da transferncia.

Programa de manuteno preventiva para meio de transporte e equipa-mentos.


A Instituio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documenta-

do(s), atualizados(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e critrios para a trans-ferncia e admisso de clientes/pacientes encaminhados por outros servios; dispe deestatsticas bsicas.

Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos de referncia e contra-

referncia documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Protocolos clnicos para atendimento ao cliente/paciente, na fase inicial e

durante as transferncias.

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Procedimentos de controle da adequao dos meios de transporte, aos

requisitos e critrios clnicos de transferncia.

Sistema de anlise crtica dos critrios clnicos relativos s transferncias e as

admisses por contra-referncia de clientes/pacientes.

Pacientes e/ou acompanhantes informados sobre o motivo da transferncia.


Dispe de sistema de aferio da satisfao dos pacientes (internos e externos);

participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; est inte-

grado ao sistema de informao da Instituio, dispondo de dados, taxas e indicadores

que permitem a sua avaliao e o impacto junto comunidade.

Itens de Orientao O protocolo contempla as condutas e a avaliao de resultados dos pro-

cedimentos.

Acompanhamento do paciente aps as transferncias e avaliao dos

servios de referncia.


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3.3.3 ATENDIMENTO AMBULATORIAL

Prestao de atendimento eletivo e de assistncia a clientes/pacientes externos,programado e continuado.

Atendimento Ambulatorial - Nvel 1

A Instituio oferece assistncia ambulatorial; conta com rea fsica prpria para

a atividade; tem processo de agendamento definido e recursos humanos e materiaisadequados para o modelo de assistncia proposto.

Itens de Orientao Habilitao da equipe de assistncia ambulatorial. Mdico no local durante o horrio de funcionamento para atendimento de

consultas novas e subseqentes. Sistema de agendamento por especialidade constando: freqncia, durao

e distribuio das consultas. Material, instrumental e equipes para a execuo dos procedimentos, de

acordo com o perfil de demanda e o modelo assistencial. Consultrios e horrios disponveis, adequados ao perfil de demanda. rea de cirurgia ambulatorial de circulao restrita. Consultrios com condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos,

ventilao e iluminao adequadas. Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente. Condies tcnicas para atendimento s emergncias (materiais e medica-

mentos). Condies de internao hospitalar em situaes de emergncia. Estrutura para atendimento a grupos especiais (casos de agresso fsica,

moral, psicolgica, etc.). Orientaes ao cliente/paciente sobre os procedimentos a que ser subme-

tido.

Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.


O Ambulatrio conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos

documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); conta com equipe multiprofissional capaci-tada para atender ao servio; est integrado com os outros servios da Instituio.

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zado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institu-

cional. Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria da tc-

nica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos,minimizao de riscos e efeitos colaterais.

Programas multiprofissionais para atendimento de clientes/pacientes comdoenas crnicas.

Procedimentos de orientao ao paciente e atividades de educao emsade.



O modelo assistencial contempla aes preventivas, de diagnose, teraputicas e de

reabilitao; so realizados levantamentos de indicadores para a avaliao da qualidade e

produtividade da assistncia oferecida e impacto junto comunidade; existe sistema de

aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).

Itens de Orientao Programas assistenciais abrangentes (educao em sade, imunizao,

procedimentos de diagnose e teraputicos).

Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos de

assistncia ambulatorial que permitem anlise e comparaes.

Ciclos de melhoria com impacto sistmico.


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3.3.4 EMERGNCIA

Prestao de atendimento imediato a clientes/pacientes externos em situao

de sofrimento, sem risco de perda da vida (urgncia) ou com risco de perda da vida

(emergncia), durante 24 horas.

Emergncia - Nvel 1

O servio conta com equipe multiprofissional habilitada de planto ativo, para oatendimento das emergncias, funcionando em um local de uso exclusivo, dispondo deelementos de rea fsica para as diferentes atividades de apoio diagnstico e teraputico,

incluindo radiologia, laboratrio, hemoterapia e outras especialidades, conforme o mo-delo assistencial e o perfil de demanda do servio.

Itens de Orientao Equipe multiprofissional habilitada. Equipe treinada para atendimento em urgncia/emergncia. Escala de planto de mdicos e equipe de enfermagem destinados ao

atendimento de emergncia e sua distribuio nas 24 horas. Escala dos profissionais das especialidades, com cobertura para todos os dias

da semana. Pacientes com acesso garantido ao centro cirrgico, nas primeiras 24

horas. Registro das aes assistenciais dos pacientes em observao. Equipamentos, medicamentos e materiais compatveis com a estrutura do

servio de emergncia. Local exclusivo, com acesso independente, espaos diferenciados para

consultas, procedimentos e rea de observao individualizada, com fontede oxignio, ar comprimido e vcuo.

Locais de atendimento com condies de lavagem simples e anti-sepsia das

mos, ventilao e iluminao adequadas. Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente. Acompanhantes ou responsveis so informados sobre a situao e estado

geral do cliente/paciente assistido. Local para descanso noturno dos plantonistas. Sistema de comunicao e articulao com a autoridade judiciria para

casos especficos. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.

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Emergncia - Nvel 2

O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),atualizado(s) e disponvel(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para atenderao servio; est integrado com os outros servios da Instituio.


zado(s) e disponvel(is). Procedimentos adotados nos casos de atendimento a agresso fsica, moral e

psicolgica. Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institu-

cional. Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria de

processos e procedimentos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/

paciente e seguimento de casos.

Emergncia - Nvel 3

O servio possui sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos);participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; dispe dedados, taxas e indicadores que permitem a sua avaliao, comparao com referencialadequado e o impacto junto comunidade.

Itens de Orientao Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do

atendimento de emergncia que permitem anlises e comparaes.

Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).

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3.3.5 CENTRO CIRRGICO

Unidade destinada ao desenvolvimento de atividades cirrgicas, bem comoa recuperao ps-anestsica e recuperao ps-operatria imediata.

Centro Cirrgico - Nvel 1

O servio dispe de rea adequada com circulao restrita, destinada ao atendi-mento cirrgico eletivo e de emergncia; dispe de equipamentos e instalaes adequa-dos; conta com equipe multiprofissional completa e habilitada.

Itens de Orientao Equipe multiprofissional habilitada.

Programa dirio de cirurgias e definio dos critrios para atendimento deemergncia cirrgica homologados pelo Mdico Responsvel.

Enfermeiro responsvel elabora o programa de cirurgias, prev recursos,acompanha e registra os procedimentos.

Escala de profissionais adequada programao cirrgica e recuperaops-anestsica, e que contemple as emergncias.

Medicamentos e correlatos, equipamentos e instalaes adequados aosprocedimentos cirrgicos.

Estrutura adequada para a recuperao ps-anestsica.

Normas de limpeza e desinfeco do Centro Cirrgico. Procedimentos de anti-sepsia do paciente no Centro Cirrgico. Acionamento das torneiras sem o uso das mos. Local especfico para a guarda de equipamentos. Vestirios, paramentao e uso de EPIs apropriados para o servio. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos

do Centro Cirrgico. Cumprimento das normas da Comisso de Controle de Infeco.


O servio dispe de manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s),atualizado(s) e disponvel(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para aassistncia cirrgica; est integrado aos outros servios da Instituio.

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do(s) e disponvel(is). Registros e protocolos do servio. Conhecimento da programao cirrgica diria pelas reas de apoio e

unidades de internao. Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos procedimentos cirrgicos, visando melhoria

da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao deriscos e efeitos colaterais.



O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e ex-

ternos); participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional;

dispe de dados, taxas e indicadores que permitem sua avaliao e impacto junto co-

munidade.

Itens de Orientao Integrao ao programa de qualidade da organizao.

Sistema de planejamento e melhoria contnua tcnico-profissional, aes

assistenciais e procedimentos especficos do servio.

Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do

Centro Cirrgico que permitem a anlise e comparaes.


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T 3.3.6 ANESTESIOLOGIA

Servio que atua junto ao centro cirrgico, unidades de obstetrcia, servios deapoio ao diagnstico e tratamento especializado.

Anestesiologia - Nvel 1

O servio possui profissionais habilitados para executar procedimentos anestsicoscom segurana; a infra-estrutura do Centro Cirrgico garante os equipamentos bsicosnecessrios para o desenvolvimento desta tarefa; o profissional anestesista registra todasas fases do ato anestsico.

Itens de Orientao

Profissionais habilitados. Consulta pr-anestsica registrada. Ficha anestsica preenchida. Escala de anestesistas para atender a programao cirrgica. Relao de anestesistas, organizados por plantes ativos ou a distncia,

para cada dia da sem

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