NORMATIZAÇÃO DE CONDUTAS DA

DISCIPLINA DE GINECOLOGIA DA

FACULDADE DE MEDICINA

DE JUNDIAÍ

ORGANIZAÇÃO: João Bosco Ramos Borges

AUTORES: João Bosco Ramos Borges, Rogério Bonassi Machado, Ana Carolina M. de Camargo, Thomas Raphael Gollop, Milzen Jessel G. Giatti, Pítia Cárita de Godoy Borges, Renato Dias de Barros.

2011

SUMÁRIO

Decálogo para o atendimento humanizado...................................................................3

1. Roteiro Propedêutico............................................................................................... 4

2. Normatização do exame físico, de sua descrição e do diagnóstico em ginecopatias. 7

3. Corrimento genital................................................................................................... 8

3.1 Candidose.......................................................................................................... 9

3.2. Candidose Recorrente ......................................................................................9

3.3. Candidose Recidivante...................................................................................... 9

3.4. Trichomoníase................................................................................................10

3.5. Vaginose Bacteriana........................................................................................... .10

3.6. Chlamydia – Ureaplasma - Micoplasma..........................................................10

4. Doenças Sexualmente Transmissíveis....................................................................12

4.1. Sífilis.............................................................................................................. 12

4.2. Gonorréia ....................................................................................................... 12

4.3. Cancro Mole................................................................................................... 13

4.4. Linfogranuloma Venéreo................................................................................13

4.5. Donovanose.................................................................................................... 13

4.6. Herpes Genital................................................................................................ 14

4.7. Bartholinite Aguda.......................................................................................... 15

5. Cervicite................................................................................................................ 16

6. Fluxograma da Patologia Cervical de acordo com a citologia oncótica..................17

7. Moléstia Inflamatória Pélvica Aguda.....................................................................21

8. Abdome Agudo não inflamatório...........................................................................24

8.1. Hemorragia Intraperitoneal.............................................................................24

8.2. Complicações de Tumores .............................................................................25

9. Henorragia uterina de causa orgênica.....................................................................28

1

10. Normas Gerais para internação dos casos cirúrgicos............................................30

10.1.Rotina Pré-operatória de Ginecologia HU/Saúde da Mulher..........................30

10.2. Rotina de Internação ....................................................................................31

11. Normas Gerais de Pós-Operatório........................................................................32

12. Rotinas de Mastologia.......................................................................................... 34

13. Mastopatias.......................................................................................................... 35

13.1. Fluxo ou Derrame Papilar.............................................................................35

13.2. Exames subsidiários em mastologia .............................................................36

13.3. Rotina para casos com diagnóstico clínico de carcinoma de mama .................38

14. Cirurgia de Assoalho Pélvico...............................................................................41

14.1. Histerectomia Vaginal sem prolapso uterino.................................................41

13.2. Incontinência Urinária de Esforço.................................................................41

13.3. Prolapso Genital ...............................................................................................44

15. Amenorréias......................................................................................................... 52

16. Hirsutismo........................................................................................................... 56

17. Síndrome dos Ovários Policísticos.......................................................................58

18. Hiperprolactinemias............................................................................................. 61

19. Sangramento Uterino Disfuncional......................................................................63

20. Climatério............................................................................................................ 70

20.1. Rastreamneto de Doenças Crônicas...............................................................71

20.2. Rastremento da osteoporose na pós-menopausa ...........................................71

20.3. Rastreamento dos cânceres .............................................................................73

DECÁLOGO PARA O ATENDIMENTO HUMANIZADO

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PROF. ÁLVARO DA CUNHA BASTOS

Dentro de um Serviço-Escola deve existir o interesse do aprimoramento técnico-científico. Para tanto, realizam-se visitas à enfermaria e reuniões para discussão de casos clínicos nas quais a troca de idéias permite chegar ao diagnóstico e à melhor conduta terapêutica. Os benefíciados por tal dinâmica de trabalho são o médico e o paciente: o primeiro porque enriquece seu cabedal científico, exercitando seu raciocínio clínico, e o segundo porque é alvo de condutas, propedêutica e terapêutica mais adequadas.

Para atingir tais objetivos, no entanto, não é possível esquecer certos detalhes importantes relacionados à pessoa do paciente. Assim, quando estiver no ambulatório ou no hospital e, especialmente, na Clínica Ginecológica, observe o seguinte:

1- A paciente pode estar mergulhada num mundo de ansiedade, misto de angústia e de esperança.2- Cuide de não encará-la como “um caso”, simplesmente.3- Dirija-se a ela, chamando-a pelo nome.4- Examine-a sem denotar pressa, preocupação ou insegurança.5- Seja delicado ao empregar recursos propedêuticos que possam causar dor ou atemorizá-la.6- Se dialogar com colega, na presença da paciente, não se refira a: “caso interessante”, “caso difícil”, “belo caso”, etc.7- Frente a paciente portadora de tumor, não empregue expressões, tais como: “Carcinoma”, “Tumor”, “CA”. Diga: “Neo de linhagem B ou M” que será convenientemente incompreensível para quem está sendo examinada.8- Ao comentar cirurgia a praticar ou já praticada, não diga: “a cirurgia vai ser, ou foi difícil”.9- Quando o caso da paciente for grave, demandando discussão sobre a orientação a ser seguida, não discuta em sua presença; chame os colegas para outro local, onde os exames podem ser apreciados e as hipóteses formuladas livremente.10- Ao terminar um exame, antes de retirar-se, não se esqueça de dirigir-se à paciente com uma palavra ou uma expressão de otimismo e de apoio.

Tais atitudes são de extrema valia para que a paciente não fique esquecida e desamparada, procurando entender à sua moda o que ouviu. Se isso acontecer, ela pode entrar em desespero ou depressão, estados de espírito que vão influir de modo negativo no tratamento instituído

Humanize o atendimento e seja um Médico, na acepção perfeita da palavra.

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1. ROTEIRO PROPEDÊUTICO

TEMPOS OBRIGATÓRIOS DO EXAME GINECOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

Nome, idade, cor, nacionalidade, estado civil, profissão, religião, endereço, número do registro e data da internação.

ANAMNESE

Queixa e duração - Motivo da consulta e época do aparecimento dos sintomas e sinais da doença atual.

História da moléstia atual - Como apareceu e como evoluiu a moléstia. Referência a tratamentos médicos e cirúrgicos já realizados. Registro da avaliação do psiquismo da paciente, feita pelo examinador.

Antecedentes Pessois - Estados mórbidos no passado da paciente. Desde a infância até os dias atuais.

Antecedentes Familiares - Estados mórbidos semelhantes ao da paciente, em pessoas da família. Incidência de malformações, tuberculose e câncer.

Antecedentes Menstruais - Época da menarca. Caracteres dos ciclos menstruais (coágulos). Data da última menstruação. Períodos de alterações dos ciclos. Dismenorréia. Síndrome menstrual.

Antecedentes Sexuais - Época do início da vida sexual. Freqüência de relações sexuais. Libido. Orgasmo. Dispareunia. Sinusiorragia. Uso de métodos anticoncepcionais. Número de parceiros.

Antecedentes Obstétricos - Número de gestações. Número de partos (normais e operatórios). Trabalho de parto (tempo, evolução). Evolução dos puerpérios (normais, hemorrágicos, febris). Data do último parto e/ou abortamento. Peso dos RN.

Corrimento - Quantidade; cor; odor; ardor e prurido vulvar.

Sintomas mamários – Dor, nódulos, pontos dolorosos e descarga papilar (identifica “gatilho”? ).

Interrogatório sobre os diversos aparelhos - Em especial pela proximidade dos OGI:

Sintomas urinários - Disúria, polaciúria, perda de urina aos esforços, perda contínua de urina, urgência urinária, urge-incontinência, noctúria, enurese.

Sintomas intestinais - Dor abdominal em cólica. Obstipação. Diarréia. Incontinência de fezes.

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EXAME FÍSICO GERAL

Aspecto geral. Fácies, estado de nutrição, pele (acne, pêlos), mucosas, panículo adiposo, edema. Pressão arterial, pulso, freqüência respiratória, peso, altura.

Exame da cabeça, do pescoço (linfonodos, tireóide), do tórax e do abdome superior.

EXAME GINECOLÓGICO, PROPRIAMENTE DITO

MAMAS

Inspeção estática - Forma, volume e simetria. Aspecto da pele, das aréolas e das papilas. Modificações de cor do tegumento. Abaulamentos e retrações. Hiperemia.

Inspeção dinâmica - Movimentos de tórax e músculos e membros superiores, para verificar mobilização das mamas sobre os planos profundos. Salienta ou denuncia retração ou abaulamentos. Torna mais evidentes os nódulos.

Palpação - Palpar as mamas de encontro ao gradeado costal. Sentido horário ou anti–horário, verificando todos os quadrantes. Palpar as axilas e as regiões supra-claviculares.

Expressão - Pesquisa de secreção/descarga (serosa, láctea, purulenta, sanguinolenta) pelas papilas (delicadeza na manobra ). Identificar “trigger point”.

ABDOME

Inspeção - Prévio esvaziamento da bexiga. Verifique abaulamentos, cicatrizes, circulação colateral e víbices e localize-os pela divisão topográfica do abdome.

Palpação - Superficial e profunda. Espessura do panículo adiposo. Pontos dolorosos, sinal de Halban. Reação à descompressão brusca. Formações tumorais: superfície, limites, forma, consistência e mobilidade.

Percussão - Verificação de áreas timpânicas e maciças. Diagnóstico de ascite. “Sinal de Piparote”. Percussão de tumores.

Ausculta - Emprego de estetoscópio para detecção de ruídos hidroaéreos e emprego do sonar doppler para detecção de batimento cardíacos fetais (diagnóstico diferencial).

O.G.E.

Inspeção estática - Implantação de pêlos. Formações labiais e vestibulares. Hímen. Glândulas anexas. Períneo.

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Inspeção dinâmica –Prova de esforço - manobra de Valsalva ( não esvaziar bexiga para este tempo ): verificar descida das paredes vaginais e, eventualmente, do útero. Verificar incontinência urinária e fecal.

Palpação - Palpar as formações labiais. Formações tumorais. Glândulas anexas. Expressão da uretra. Se necessário, testar a sensibilidade perineal e o tônus anal. Verificar assoalho pélvico.

O.G.I.

Exame especular - Empregar o espéculo bivalvo, valvas ou o colpovirgoscópio (que pode ser um otoscópio).Inspeção do colo do útero, dos fórnices e das paredes vaginais.Pinçamento e tração do colo do útero, se absolutamente necessário (somente sob analgesia).

Toque vaginal simples uni e bidigital - Verificar consistência do assoalho pélvico, integridade das paredes vaginais, fórnices vaginais e conformação do colo do útero. Atenção para o toque vaginal de pacientes com clínica de endometriose: “grito”; dor na topografia de ligamentos útero-sacrais; verificar espessamento de parede posterior (septo retovaginal); “apagamento” de fórnices. Atenção nas neoplasias.

Toque vaginal, bidigital, combinado, para examinar útero e os anexos.

Toque retal - Indicado em pacientes virgens (só quando absolutamente necessário, já que a ultrassonografia avalia muito bem a pelve), ou nas que apresentem outros obstáculos à introdução dos dedos na vagina, e em casos de necessidade de avaliação dos paramétrios (tumores ovarianos, de colo, endometriose e MIPA).

TESTES ESPECIAIS

Ácido acético: remove proteínas e acentua o aspecto acetobranco que se associa muito comumente à infecção por HPV

Schiller: iodo (lugol) se fixa no epitélio genital normal, dando cor negra ou marrom (mais claro quanto menos estrogênico o epitélio). Ausência de fixação do iodo ao tecido : pode indicar área de atipia (teste de Schiller positivo).

Richart Collins: azul de toluidina aplicado à vulva após limpesa com ácido acético. O corante tem tropismo por núcleo celular, e quanto mais atípico o núcleo (mais atividade mitótica) mais azul será fixado. Limpesa da tintura : onde fixou azul, área para melhor estudo.

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2. NORMATIZAÇÃO DO EXAME FÍSICO, DE SUA DESCRIÇÃO, E DO DIAGNÓSTICO EM GINECOPATIAS

==>> Examinar as mucosas, quanto a hidratação e estado de nutriçcão. É nas mucosas

que habitualmente veremos se está corada ou não. Examinar sempre a tireóide.

==>> Observar os pêlos ( implantação e características)

==>> Peso, Altura e Envergadura. Anotar IMC.

==>> Caracterizar o exame mamário nos tempos descritos no Capítulo de Mama.

==>> Tumor abdominal: caracterizar a consistência, a mobilidade, a superfície, dor, e

limites. Por exemplo: “Tumor fixo, duro, irregular, que se estende da cicatriz umbilical,

superiormente, tangencia ambas as espinhas ilíacas bilateralmente, e se perde na escava”.

==>> As distopias de paredes vaginais anterior e posterior devem ser ditas: “procidência

de parede vaginal anterior e posterior” qualificando-as em ausente, graus I a IV, de

acordo com o Capítulo de Uroginecologia à frente.

==>> A rotura perineal deverá ser descrita no exame físico, porém o seu grau será citado

apenas no diagnóstico.

==>> Para as distopias uterinas, descrever no exame físico: “ colo e útero em posição

normal, ou, colo atinge rima vulvar, ou, apenas colo ultrapassa a rima vulvar ou, colo e

corpo ultrapasssam a rima vulvar”. Usar a expressão “Prolapso uterino” apenas no

diagnóstico. Descrever presença de ulcerações que houver.

==>> Quando houver queixa de Incontinência Urinária, deverá se realizar o teste do

cotonete. Teste de esforço com a bexiga vazia. Avaliação funcional do assoalho pélvico.

Teste do absorvente (¨pad test¨de 1 hora).

==>> Mácula rubra é a expressão correta para a vermelhidão em volta do orifício externo

do colo uterino (“ ectopia ” é termo colposcópico). A mácula pode ser também uma

erosão cervical.

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3. CORRIMENTO GENITAL

A- Conceito Básico

O conteúdo vaginal normal constitui-se da somatória do transudato do epitélio vaginal, com a secreção proveniente do epitélio glandular e canal cervical, que, pode aumentar na fase pré-menstrual, calor, excitação sexual.

Quando o conteúdo vaginal aumenta significativamente, de forma a exteriorizar-se através da genitália externa, promovendo prurido, ardor vaginal ou miccional, dispareunia ou, então, tornar-se fétido, diz-se haver corrimento vaginal.

B- Propedêutica Essencial

- Anamnese (contatos sexuais prévios, diabetes, uso de hormônios, gravidez, tratamentos prévios)- Exame físico (higiene geral e genital, obesidade)- Exame ginecológico (características da secreção, efeitos locais irritativos)

Características do conteúdo vaginal:

* Normal: fluido, aquoso, inodoro, aspecto de “clara de ovo”. Apresentando “ritmo cíclico”.

* Trichomonas: Corrimento profuso, líquido, amarelo esverdeado, bolhoso, fétido e pruriginoso.

* Vaginose bacteriana: Corrimento amarelado ou branco-acinzentado, aderente às paredes vaginais, odor fétido, pruriginoso; às vezes irritação vaginal.

*Cândida: Corrimento branco espesso, tipo nata, aderido ao colo e paredes vaginais, pruriginoso

- Exame a fresco: 1 gota de SF 0,9% + 1 gota de secreção==>> trichomonas, cândida, células guia (“clue cels”) – gardnerella vaginalis (vaginose bacteriana)

-Teste de Whiff: liberação de putrescina e cadaverina, odor de peixe deteriorado ( gardnerella e anaeróbios)

- Bacterioscopia: coloração pelo Gram.

- Cultura (raramente solicitada): em casos rebeldes e recidivantes e em dúvida diagnóstica. Cultura (em meios específicos) para cândida recidivante e em suspeita de gonorréia, por exemplo, em crianças.

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C - Propedêutica Complementar

- Colpocitologia oncológica - pesquisa de células guia – “ clue cels ” (gardnerella) e células

coilocitóticas (HPV)

- Colposcopia e biópsia do colo

- Glicemia (diabetes e candidose)

- Pesquisa de Chlamídia (PCR) e Micoplasma

- Sorologia para Lues (promiscuidade sexual, gonococcos presente). HIV, Hepatite C, se necessário

D - Tratamento

3.1 Candidose

Nistattina (Nistatina creme) – creme vaginal, 7 dias

Miconazol - pomada, uso vaginal – durante 7 noites seguidas

Tioconazol (Ginotralen 6,5%) - pomada dose única (ou óvulo) vaginal

Isocanazol (Gyno icadem) - creme vaginal, à noite durante 7 dias.

Tratamento via oral, sistêmico, se necessário (ver esquemas abaixo)

3.2 Candidose Recorrente

Excluir diabetes, gravidez, antibioticoterapia sistêmica, ACO, HPV

Terapêutica sistêmica:

I- Cetoconazol (CetonaxR, NizoralR, CandoralR)200mg 2 vezes ao dia durante 5 dias (cuidado com hepatoxicidade)

II- Itraconazol (SporanoxR, ItranaxR)100mg cada caps. - 02 cáps no café e 02 cáps no jantar

III- Fluconazol (FluconalR 150mg ou ZoltecR 150)1 cáps dose única

3.3 Candidose Recidivante

Considera-se candidose recidivante três ou mais episódios no decorrer de um ano.

Terapêutica sistêmica prolongada:9

1. Fluconazol – 150 mg VO dose única semanal, por 4 semanas.

2. Fluconazol – 150 mg VO dose única mensal, no período pré-menstrual, por 6 meses.

3.4 Trichomoniase

Terapêutica tópica: Tinidazol (GinopletilR), Tioconazol (GinotralenR), Metronidazol (FlagylR). Ornidazol (TiberalR). Uso vaginal à noite por 10 dias associado à terapêutica sitêmica do casal:

Clindamicina (Dalacin VR) – vaginal 7 dias

Terapêutica sistêmica:I- Metronidazol (FlagylR) 250 mg VO 3x ao dia por 7 dias

400 mg VO 3x ao dia por 5 dias (evitar ingestão de álcool)

II- TiberalR - 2g VO dose única

III- Secnidazol - (SecnidalR 1000) 2 comp de 1000mg, dose única.

3.5 Vaginose bacteriana ( Gardnerella vaginalis )

Mesmo tratamento indicado para trichomoníase.Durante a gravidez:No primeiro trimestre: clindamicina – 300 mg VO de 12/12 horas por sete diasNo 2º. e 3º. Trimestres: metronidazol – 250 mg VO de 8/8 horas por sete dias

3.6 Chlamydia - Ureaplasma Urealyticum - Mycoplasma

Suspeitar quando infecção rebelde, cervicite intensa, fracasso com terapêuticas pregressas, associação a casos de esterilidade e infertilidade (aborto de repetição). Risco p/ M.I.P.A.Solicitar culturas específicas e imunofluorescência quando possível.Terapêutica sistêmica do casal:- Tetraciclina (TerramicinaR-TetrexR) 500mg V.O. 12/12 hs 10 dias.- Doxaciclina (VibramicinaR) - 100 mg V.O. 12/12 hs durante 14 dias- Azitromicina (ZitromaxR) – 1000mg - 1comp dose única

E- Observações:

Orientar quanto à higiene sexual e genital; solicitar abstinência sexual durante a terapêutica; realizar tratamento adequado do parceiro sexual. Evitar produtos de HIGIENE genital, que interferem na flora e no pH. Água é o ideal para esta higiene.

F- Atenção:

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Corrimento claro, que se caracteriza por umidade aumentada e coloração amarelada nas vestes no fim do dia, sem causa patológica identificável (não sendo candidose, vaginose, trichomoníase), geralmente acometendo pacientes hiperativas no trabalho, lembrar que geralmente são alterações da flora vaginal por hábitos inadequados da vida moderna (jeans, calcinhas de lycra, sabonetes alcalinos e perfumados, papel higiênico, absorventes diários, meia-calça, e outros hábitos). Geralmente estes corrimentos são ligados à pouca oxigenação da genitália somados a hábitos inadequados de vida da mulher moderna.

Nesses casos, orientar cuidados de saúde genital, a saber:

1) Evitar jeans, lycra, meia-calça e absorventes diários.

2) Evitar papel higiênico na higiene genital (usar água e enxugar com toalha).

3) Não usar “perfumes” genitais.

4) Usar sabonetes neutros (infantis, tipo Johnson*, Protex*, Fofo*, etc). Nos casos graves, usar só água, sem sabonete.

5) Deixar a vagina “respirar”. Quando em casa, por exemplo, procurar usar “shorts”, bermudas ou saias de algodão.

6) Usar calcinha de algodão branco.

7) Procurar sempre que possível dormir sem calcinha.

8) Manter secos cuidadosamente os genitais externos após uso de água (usar secador de cabelo, por exemplo).

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4. DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

4.1 SÍFILIS

Etiologia: Causada pelo Treponema pallidumPeríodo de incubação: 2 a 4 semanasSinais: ulceração indolor, base dura, fundo liso, linfonodos duros e indolores, condilomas planosEvolução: cura ou evolução para sífilis secundária e sistêmicaComplicações: lesões cardíacas, oculares, articulares e cerebroespinhaisDiagnóstico:

a) Pesquisa direta do Treponema na lesão pelo exame em campo escurob) reações sorológicas: VDRL, FTA - Abs, RPR, MHATD

Diagnóstico diferencial:a) Cancro moleb) Herpes genital

Tratamento: Sífilis primária: penicilina benzatina 2.400.000UI IM, dose única (1.200.000UI em cada

glúteo) Sífilis secundária: penicilina benzatina 4.800.000UI IM, sendo 2.400.000UI/semana Sífilis tardia (latente terciária): penicilina benzatina 2.400.000UI/semana por 3 semanas (total

7.200.000UI)Observações: No caso de manifestações neurológicas e cardiovasculares, os pacientes serão hospitalizados

para receberem esquemas especiais de antibioticoterapia. Nos casos de alergia à penicilina, pode-se tentar a dessensibilização ou usar estearato de

eritromicina ou tetraciclina 500mg VO 6/6h por 15 dias, para sífilis recente e por 30 dias, para sífilis tardia.

Seguimento: sorologia 3/3 meses no 1o ano e se ainda houver reatividade em titulações decrescentes, deve-se manter o seguimento de 6/6 meses. A elevação de duas titulações de V.D.R.L. após o último controle justifica novo tratamento, mesmo na ausência de sintomas.

4.2 GONORRÉIA

Etiologia: Neisseria gonorrhoeaePeríodo de incubação: 2 a 5 diasSinais: leucorréia amarela, hiperemia vaginal intensa, sintomas urinários, não há linfadenopatia inguinal.Evolução: cura, disseminação (via ascendente) ou cronificaçãoComplicações: infecção pélvica, endocardite, artriteDiagnóstico: essencialmente clínico; quando necessário, identificação do germe com cultura em meio de Thayer-MartinDiagnóstico diferencial: vaginose bacteriana e tricomoníase

Tratamento: Penicilina G procaína 400.000UI IM, precedida de 1g de ProbenicideR VO Tianfenicol granulado: 2,5g VO Ofloxacina: 400mg, VO, dose única

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Ciprofloxacina: 500mg, VO, dose única Cefixima: 400mg, VO, dose única Ceftriaxona: 250mg, IM, dose única

Não esquecer o tratamento do parceiro sexual!!!

4.3 CANCRO MOLE

Etiologia: Haemophillus ducreyiPeríodo de incubação: 2 a 5 diasSinais: úlcera dolorosa, base mole e irregular, linfonodos ulcerados e dolorososEvolução: cura ou formação de abcessosComplicações: abcessos e fístulasDiagnóstico:

a) Cultura de secreções, intradermo-reação de Ito-RienstieraDiagnóstico diferencial: cancro duro, outras lesões ulceradas

Tratamento: Azitromicina 1g VO (dose única) Tianfenicol granulado 5g VO (dose única) Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 10 dias Ciprofloxacina 500mg VO 12/12h por 3 dias Sulfametoxazol 800mg + trimetroprim 160mg VO 12/12h por 10 dias ou até a cura clínica

4.4 LINFOGRANULOMA VENÉREO

Etiologia: Chlamydia trachomatisPeríodo de incubação: 3 a 30 diasSinais: linfadenopatia dolorosa e supurativa, fistulização unilateralEvolução: cura ou disseminação linfática extensaComplicações: fístulas retais e vaginais, elefantíase vulvar, retite estenosanteDiagnóstico:

a) Cultura em tecidob) Reação de fixação de complemento (título superior a 1/64), intradermo-reação de Frei

Diagnóstico diferencial: sífilis, filariose, câncer, granuloma inguinal, cancro mole.

Tratamento: Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias Sulfametoxazol 800mg + trimetroprim 160mg VO 12/12h por 21 dias Tianfenicol 500g VO 8/8h 14 dias Eritromicina 500mg VO 6/6h por 21 dias

4.5 GRANULOMA INGUINAL (Donovanose)

Etiologia: Corynebacterium granulamatisPeríodo de incubação: 30 dias a 6 mesesSinais: ulcerações extensas, linfadenopatias sensíveis, sem fistulizaçãoEvolução: lenta, caráter crônicoComplicações: necrose extensa, disseminação para a cavidade uterina e anexos

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Diagnóstico: pesquisa de corpúsculos de Donovan (cocos encapsulados) ou exame direto (Giensa)Diagnóstico diferencial: actinomicose, câncer, linfogranuloma venéreo, tuberculose

Tratamento (até cura clínica, no mínmo 21 dias): Doxiciclina 100mg VO 12/12h Sulfametoxazol 800mg + trimetroprim 160mg VO 12/12h Tianfenicol granulado 2,5g VO (dose única) no 1o dia e 500mg VO 12/12h a partir do 2o dia,

até a cura clínica Ciprofloxacina 750mg VO 12/12h Eritromicina 500mg VO 6/6h

4.6 HERPES GENITAL

Etiologia: Herpes vírus hominis tipo II (ocasionalmente HVH tipo I)Período de incubação: período curto (30 horas após relação sexual)Sinais: lesões vesiculares ("cacho de uvas") ou úlcera não granulada com ardor e prurido localEvolução: regride sem deixar cicatriz após 2 semanas. Tendência à recidiva.Complicações: infecções secundáriasDiagnóstico: geralmente clínico, confirmação por biópsia da vesícula íntegra, cultura do vírus e citodiagnóstico de TzonckDiagnóstico diferencial: sífilis primária e secundária, granuloma inguinal e cancróide, escabiose, infecções piogênicas, tricomoníase e candidíase

Tratamento:1o episódio: Aciclovir 400g VO 8/8h por 7 a 10 dias Famciclovir 250mg VO 8/8h por 7 a 10 dias Valaciclovir 1g VO 12/12h por 7 a 10 diasRecidiva: Aciclovir 400g VO 8/8h por 5 dias Famciclovir 125mg VO 12/12h por 5 dias Valaciclovir 500mg VO 12/12h por 5 diasOutras opções: B.C.G., vacinas antipólio e antivariólica Aplicações tópicas de idoxuridine, éter, clorofórmio, vermelho e neutro eproflavina Aplicações tópicas de anti-sépticos leves, compressas de água boricada, bicarbonato ou infusão

de camomila Aspirina ou paracetamol (para alívio da dor) - 200mg a cada 4 horas durante 15 dias

ATENÇÃO: PARA TODAS AS DST

1. Sempre tratar simultaneamente o parceiro ou orientá-lo a procurar o urologista.2. Orientar o casal para uso de preservativos nas primeiras relações sexuais, após o tratamento,

até a confirmação da cura da DST.3. Qualquer uma dessas DST poderão vir associadas a AIDS.

4.7 BARTHOLINITE AGUDA

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Sempre a marsupialização, quando não houve resposta ao tratamento clínico inicial. A conduta conservadora, com antinflamatório, analgésico e antibiótico conformeorientação acima (bartolinite é uma DST causada pelo gonococo ou clamídia), sempre é aconduta ideal. Após “esfriado” o processo agudo, reavaliar e decidir se é necessária a cirurgia deremoção da glândula infectada. NUNCA A PUNCÃO DO ABSCESSO É A CONDUTA

IDEAL.

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5. CERVICITE

1) Conceito:

O colo uterino recebe influência direta do meio vaginal ácido e geralmente séptico. Além disso, por efeito de partos mal assistidos, pode sofrer lesões e lacerações, que necessitam de tratamento adequado. Máculas rubras (ectopias ao colposcópio) sofrem com tal meio ácido vaginal. O cuidado com estas alterações é tempo na profilaxia da neoplasia intraepitelial cervical. (NIC).

2) Propedêutica essencial:

- Anamnese (Antecedentes sexuais, infecções genitais, paridade, gonococcia, etc.)- Exame ginecológico- Exame de Secreção vaginal (Exame a fresco, teste de Whiff)- Colpocitologia oncológica com pesquisa de células coilocitóticas ou com sinais de infecção viral.- Teste de Schiller, teste do ácido acético.

3) Propedêutica Complementar:

- Colposcopia e Biópsia, se necessário

- Cultura do conteúdo vaginal e cervical ( Chlamídia, Gonococo )

4) Após a realização da propedêutica essencial, tratar processos infecciosos como indicado no item corrimento vaginal e seguir fluxograma, de acordo com a citologia oncológica (ver à frente).

5) Sempre diferenciar endocervicite, caracterizada por corrimento catarral e gelatinoso que provém do canal cervical e ectocervicite, que se caracteriza por halo avermelhado em torno do óstio uterino (mácula rubra ou erosão ao exame ginecológico).No primeiro caso excluir infecções vaginais, principalmente por chlamídia, micoplasma, gonococos e papiloma vírus. Realizar cauterização química do canal cervical com uso tópico de AlbocresilR (ácido metacresolsulfônico ), por exemplo, durante 3 minutos (use cotonete).No caso de ectocervicite, obedecer o fluxograma descrito à frente.

6) No caso de diatermocauterização do colo uterino (cauterização do colo), cuidado com o risco de estenose do canal cervical, principalmente em adolescentes, onde pode ocorrer ectrópio normal (junção escamo colunar exposta). Nestas jovens com hábitos de vida ginecológica e sexual saudáveis, após citologia normal, evitar tal cauterização.Prescrever creme cicatrizante tipo clostebol (TrofoderminR ou NovadermR) durante 10 a 15 dias após cauterização. Recomendar ausência de atividade sexual por período de 15 dias, quando deve ser feita a primeira revisão.

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6. FLUXOGRAMA DA PATOLOGIA CERVICAL DE ACORDO COM A CITOLOGIA ONCOLÓGICA

 I - Citologia Oncológica - Classificação de Bethesda  

O Sistema de Bethesda para diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal foi desenvolvido com o fim de uniformizar a terminologia diagnóstica, facilitando a comunicação entre o laboratório e o ginecologista.

O laudo e nomenclatura dos exames citopatológicos de acordo com o Sistema de Bethesda 2001, atualizado em 2002, está descrito abaixo: 1.    Avaliação da Amostra

-         Satisfatória para avaliação-         Insatisfatória para avaliação

     espécime rejeitada, não processada     espécime processada e examinada, porém insatisfatória para avaliação de

anormalidades epiteliais devido... (estará especificado o motivo) 2.    Categorização Geral (opcional)

-         Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade-         Anormalidades em células epiteliais: ver interpretação / resultado (especificar escamosa ou

glandular) 3.    Interpretação / Resultado 

NEGATIVO PARA LESÃO INTRAEPITELIAL OU MALIGNIDADEOrganismos:-         Trichomonas vaginalis-         Organismos fúngicos morfologicamente consistentes com Cândida sp-         Desvio na flora, sugestivo de vaginose bacteriana-         Bactérica morfologicamente consistente com Actinomyces sp-         Alterações celulares consistentes com vírus Herpes simples

 Outros Achados não-neoplásicos:-         Alterações celulares reativas associadas com

      inflamação      radiação      dispositivo intra-uterino (DIU)

-         Status pós histerectomia-         Atrofia

 OUTROS

-         Células endometriais (em mulheres com 40 anos ou mais) 

ANORMALIDADES EM CÉLULAS EPITELIAISCélulas Escamosas-         Células escamosas atípicas

      de significado indeterminado (ASC-US)      não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau (ASC-H)

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-         Lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL ou LIEBG)(incluindo infecção por HPV e displasia leve/NIC I)-         Lesão intraepitelial de alto grau (HSIL ou LIEAG)(incluindo displasia moderada e severa, NIC 2 e 3)-- com suspeita de invasão-         Carcinoma de células escamosas Células Glandulares-         Atipias em

      células endocervicais      células endometriais      células glandulares

-         Atipias em      células endocervicais, favorecendo neoplasia      células glandulares, favorecendo neoplasia

-         Adenocarcinoma endocervical in situ-         Adenocarcinoma

      endocervical      endometrial      extrauterino      não definido

 OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS

 Quadro 1 - Comparação de sistemas de classificação de citologia oncológica 

Papanicolaou Sistema Displasia/ NIC Sistema de Bethesda

I Normal Dentro dos limites normaisII Atipia Inflamatória

(organismo)Infecção(o organismo deve ser especificado)

    Alterações reativas / reparadoras

NIC IIII NIC II  NIC III IV V

 Atipia Escamosa  Atipia por HPV Displasia leveDisplasia Moderada Displasia acentuadaCarcinoma in situ  Carcinoma de células escamosas

Anormalidades das células escamosas Células escamosas atípicas de significado indeterminado

Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LIEBG)  Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (LIEAG)    Carcinoma de células escamosas

    II – Manejo das pacientes segundo o resultado da citologia oncológica (CO) 

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DIAGNÓSTICO RECOMENDAÇÃO

Normal Seguimento de rotina

Inflamação severa Tratar e repetir

Metaplasia Seguimento de rotina

Hiper/paraceratose

-         leve

-         extensa

 

-         Seguimento de rotina

-         Repetir CO; se persistir, CP

ASC-US Repetir CO em 6 meses (INCA)

Colposcopia imediata (FMJ))

ASC-H Colposcopia imediata

LSIL, condiloma Repetir CO a cada 4-6 meses; se persistir

colposcopia. Após 3 COs consecutivas normais,

retornar à rotina. (MS)

Colposcopia imediata com biópsia se necessário

(FMJ)

HSIL Colposcopia imediata e biópsia

Carcinoma epidermóide Colposcopia imediata e biópsia

Atrofia Considerar uso de estrogênio tópico

Repetir CO em 6m a 1 ano

Células endocervicais reacionais Tratar e repetir

Atipias de células glandulares

 

Alto risco para HSIL:

Colposcopia imediata

Adenocarcinoma

-         endocervical

-         endometrial

Colposcopia imediata

Histeroscopia imediata

Gestação

-    LSIL e H SIL

-    Ca. Microinvasor

-   Ca invasor

LSIL e HSIL: Colposcopia imediata.

Repetir colposcopia e biópsia se

alterações no padrão colposcópico a

cada três meses; repetir CO em 6

meses.

Ca microinvasor e invasor: colposcopia

imediata e biópsia. Confirmado o

diagnóstico, tratar imediatamente,

individualizando cada caso de acordo

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com a idade gestacional.

Amostra inadequada Repetir imediatamente, especialmente em paciente

de alto risco

 

  III – Tratamento segundo o diagnóstico anátomo-patológico  1.      LSIL / Condiloma

 -         Seguimento com colposcopia a cada 3meses e CO a cada 6 meses; podendo-se aguardar o

desaparecimento da lesão até 2 anos após o diagnóstico-         Se não houver regressão da lesão: Cauterização com métodos químicos, elétricos ou         

Exérese da lesão através de cirurgia de alta freqüência (CAF) 

2.      HSIL 

-         Conização      clássica, à frio      CAF      Laser

-         Na ausência de margens livres, na progressão, na impossibilidade da re-conização, na persistência: pode-se optar pela histerectomia

- Seguimento com colposcopia a cada 3 meses e CO a cada 6 meses por 2 anos.

3.      Carcinoma epidermóide microinvasor -         Conização:

      margens livres: seguimento      margens comprometidas: histerectomia 4. Carcinoma epidermóide invasor

 -         Tratamento segundo protocolo de oncologia 

OBSERVAÇÃO: pacientes com CO normal, porém com ectrópios extensos, ou sangrantes ou qualquer alteração na morfologia do colo uterino, ou HIV+ podem e devem ser encaminhadas para o serviço de colposcopia.

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7. MOLÉSTIA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA(MIPA)

ANEXITE AGUDAPELVIPERITONITE AGUDA DE CAUSA GINECOLÓGICA

1) Conceito:

Processo inflamatório de origem infecciosa, que atinge inicialmente endométrio, tuba e ovários, uni ou bilateralmente (anexite), com a possibilidade de alcançar, por contigüidade, miométrio, paramétrios, peritônio pélvico e demais estruturas extra-genitais adjacentes (pelviperitonite).A expressão salpingite aguda é muito usada por expressar a forma clínica mais importante da MIPA.Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis é a disseminação peritoneal, com quadro de peri - hepatite.

2) Propedêutica Essencial:

Anamnese, exame físico geral e ginecológicoHemograma, VHS, proteína C reativaUrina I, urocultura, bacterioscopia de secreção cervical e/ou vaginalRx de abdome em pé e deitada

3) Propedêutica Complementar:

Glicemia, uréia, creatinina, VDRLUltrassonografia pélvica endovaginal (pesquisa de coleções)Toque sob anestesia, culdocentese, laparoscopia com bacterioscopia e cultura do material obtido (pesquisa de Chlamydia).

4) Diagnóstico Diferencial:

Apendicite aguda, diverticulite, GECA, infecção urinária, adenite mesentérica, psoíte, perfuração de víscera oca, oclusão e sub-oclusão intestinal. Gravidez ectópica, tumor de ovário, mioma em degeneração, endometriose, cistos ovarianos benignos, aderências pélvicas, salpingite crônica.

5) Critérios para o Diagnóstico:

Critérios diagnósticos obrigatórios: dor à palapação abdominal, espessamentoe/ou dor anexial, dor à mobilização do colo uterino.Critérios diagnósticos associados: temperatura axilar igual ou maior que 38° C. Leucocitose acima de 10.500 cels. Tumor anexial “ inflamatório” ao toque. VHS > 15 mm. Obtenção de material purulento em culdocentese. Critérios diagnósticos definitivos: endometrite em biópsia de endométrio. USG mostrando imagem de coleção tubo-ovariana, tubas com líquido espesso ou presença de líquido em cavidade peritoneal. Laparoscopia consistente com MIPA.

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6) Tratamento ambulatorial:

Poderá ser realizado tratamento ambulatorial nas pacientes em bom estado geral, sem toxemia, sem pelviperitonite, ausência de coleções pélvicas e com possibilidade de reavaliação em 24 - 48 horas. Não é conduta habitual.

Drogas que devem ser utilizadas ambulatorialmente, nos quadros leves (usar um antibiótico do grupo a e outro do grupo b) :

a) Para o Gonococos:

Penicilina G procaína e Probenecide (ProbecilinR) - 1 ampola I.M. dose única.Ampicilina - 3,5g V.O. precedida por 1g de probenedid.Espectinomicina - 4,0g I.M. dose única (TrobicinR)Cefoxitina 2 g IM + probenecide, 1g oral, dose únicaCeftriaxone (RocephinR) 250mg I.M, dose única.Tianfenicol (Glitisol) 2500 mg VO (1 envelope) dose única (Tratar o parceiro)

b) Para o Mycoplasma ou Chlamydia, além de tratar gonococccia, usar:

Tetraciclina - 500mg V.O. 6/6 horas por 14 dias (Terramicina)Doxiciclina - 100mg V.O. 12/12 horas por 14 dias (Vibramicina)Eritromicina - 500mg V.O. 6/6 horas por 14 dias (Pantomicina).Azitromicina - 1g VO por 14 dias (Zitromax).Tianfenicol 1 envelope/dia por 2 dias e depois manter 1 cápsula (500mg) até 10 dias (Tratar o parceiro)

c) Associar anti-inflamatório não-esteróide, se necessário

Ácido Acetil Salicílico - 500mg V.O. 6/6 horas (AAS)Piroxican - 20mg V.O. 1x ao dia (Feldene)Diclofenaco sódico (Voltaren)Inibidor de COX 2 (Celebra)

Drogas que devem ser utilizadas ambulatorialmente, nos quadros moderados (esquema tríplice) :

Ofloxacina 400 mg VO, 2 vezes ao dia, 14 diasClindamicina 300 mg, de 6/6 h por 14 dias ( ou metronidadzol, 500 mg, VO, 8/8 )Doxiciclina (ou outros similares acima relaciondos)

7) Tratamento hospitalar:22

Quando internar?

Se emergências cirúrgicas não foram excluídas; se gravidez pode existir; se não responder bem à terapêutica oral ambulatorial; se gravidade, com náusea, vômito ou febre alta; se houver abscesso tubo-ovariano ao ultra-som; e se houver imunodepressão.

Antibioticoterapia nos internados:

Alguns esquemas que podem ser usados. Todos, sempre recebendo na alta a prescrição também de Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 14 dias:

1) Cefoxitina 2 g EV 6/6 h por 14 dias (Mefoxin)2) Clindamicina 900 mg IM ou EV 8/8 por 14 dias (Dalacin)3) Clindamicina + Gentamicina (2mmg/kg de ataque, e manutenção de 1,5 mg/kg de

8/8h)4) Ofloxacina 400 mg EV 12/12 h + Metronidazol5) Ampicilina 3 g EV de 6/6 h6) Ciprofloxacina 200 mg EV 12/12 h + Metronidazol

Observações:

1) Cefalosporina de terceira gerção tem menor efeito contra gram negativo do quea cefoxitina2) Penicilina cristalina 4 - 5 milhões de UI via EV, de 4/4 h, amplia o esquema (3) 3) Substituir a Clindamicina acima por Metronidazol 500 mg EV 8/8 h ou Tianfenicol 750 mg EV de 8/8 h

APÓS 24 HS DE MELHORA CLÍNICA MUDAR PARA VIA ORAL

Abscesso tubo-ovariano no exame físico ou ao ultra-som:

Observação por 48 h sob terapêutica parenteral. Depois mudar para via oral SE EVOLUÇAÕ FAVORÁVEL . A conduta cirúrgica não é o ideal nessa faze aguda, mas será a forma de abordar se o quadro persiste sem melhora, com o tratamento antibioticoterápico.

EVOLUÇÃO DESFAVORÁVEL, PIORA DO QUADRO CLÍNICO, FEBRE PERSISTENTE, SINAIS DE SEPSIS, INDICAM QUE A ABORDAGEM CLÍNICA ESTÁ FALHANDO NA SOLUÇÃO DO QUADRO. INDICAR LAPAROSCÓPICA.

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8. ABDOME AGUDO NÃO INFECCIOSO

8.1 HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL

1) Conceito Básico:

Consiste no sangramento intra abdominal proveniente da ruptura de vasos uterinos ou anexiais em decorrência do crescimento, exagerado ou não, de folículos ovarianos. O ponto de rotura situa-se no trajeto de um vaso sanguíneo (venoso ou arterial), ou ainda em conseqüência de uma gestação onde a nidação ocorre em local diferente da cavidade uterina, levando à perfuração ou rotura dos tecidos adjacentes.

2) Propedêutica Essencial:

- Anamnese (uso de DIU - minipílulas – M.I.P.A. pregressa - gravidez molar - cistos prévios)- Exame Físico (“Grito de Douglas”, Sinal de Hoffstater – Sinal de Cullen Hellendal –

mobilização dolorosa do colo)- Teste de Gravidez (beta HCG), Hematócrito e Hemoglobina seriados.- Ultrassonografia pélvica transvaginal (tumor anexial e/ou líquido em fundo de saco).

3) Propedêutica Complementar:

- Toque sob anestesia se necessário.- Culdocentese (sangue incoagulável em fundo de Saco de Douglas).- Curetagem uterina (com histopatológico comprovando “reação de Arias-Stella” na prenhez ectópica, por exemplo)- Laparoscopia

4) Diagnóstico Diferencial

- Anexite aguda ou crônica- Abortamento inevitável ou evitável- Torção ou rotura de tumores anexiais- Apendicite aguda

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5) Tratamento Clínico

- Jejum até esclarecimento diagnóstico- Venóclise periférica (veia calibrosa - Jelco 18) ou central (Intracath)- Manutenção do equilíbrio hidro-eletrolítico- Sonda vesical de demora se necessária (Folley)- Tipagem sanguínea - reserva de 1.000ml para provável cirurgia- Imunoglobulina Anti-Rh se paciente Rh negativo e marido Rh positivo (Rhogan ou

Matergan) no caso de gravidez ou aborto.

OBS.: O uso de methotrexate com necrose seguido de reabsorção dos restos ovulares, quando a gestação é incipiente, é uma conduta interessante. Não é conduta neste caso de hemorragia intra-abdominal.

6) Tratamento - Cirúrgico - Gravidez Ectópica:

- Salpingostomia (abertura da trompa, retirada do embrião, sutura em pontos simples com nylon (6-0)

- Salpingectomia (Exerese total da trompa lesada)- Histerectomia Subtotal (quando gravidez cornual e sangramento incontrolável)- Histerectomia Total (quando gravidez cervical e/ou sangramento maciço incontrolável)

OBS.: Avaliar criteriosamente a idade, condições clínicas, paridade e condições do anexo contra-lateral para decidir sobre ligadura tubária profilática. Autorização do casal.

7) Tratamento - Rotura dos cistos ovarianos:

- Na ausência de sinais de peritonismo em evolução e se as condições clínicas indicarem estabilidade hemodinâmica, pode-se adotar conduta expectante ou, se realizar laparoscopia.- Sutura ou ligadura do vaso rôto- Ampla limpeza da cavidade pélvica com soro fisiológico morno- Não deixar coágulos ou áreas cruentas (prevenção de aderências)- Só realizar biópsia de congelação se houver achado surpresa: indicação clínica e aspecto macroscópico dirigirão esta necessidade. Neste caso, enviar o material retirado para estudo anatomopatológico.

8.2 COMPLICAÇÕES DOS TUMORES

* Anexiais* Uterinos

1) Conceito básico:

Consideram-se complicações de tumores anexiais ou uterinos a ocorrência de torção, rotura, compressão, infecção ou degenerações de tumores previamente existentes nestes órgãos.

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2) Propedêutica Básica:

-Anamnese (sintomas prévios e presença de tumor já diagnosticado)-Exame físico-Hemograma - Urina I - Teste de gravidez-Ultra-sonografia pélvica-Rx abdome em pé e deitada se necessário

3) Propedêutica Complementar:

- Toque sob anestesia- Laparoscopia

4) Diagnóstico Diferencial:

- Gravidez ectópica- Gravidez em útero miomatoso- Cisto luteínico em gravidez molar- Oclusão e sub-oclusão intestinal- Rotura de abscesso pélvico- Aborto provocado (perfuração uterina)

5) Tratamento:

- Jejum até esclarecimento diagnóstico- Sonda nasogástrica se ocorrerem vômitos intensos- Reposição hidro-eletrolítica adequada

Tumor de ovário torcido:

==>> Laparotomia/laparoscopia com anexectomia (pinçamento imediato do pedículo)

Mioma com pedículo torcido:

==>> Laparotomia/laparoscopia com miomectomia

Rotura de tumor ovariano:

==>> Laparotomia/laparoscopia, anexectomia e limpeza vigorosa da cavidadeRealizar biópsia de congelação, se possível.Se endometrioma: complementar análogos do GnRH no pós-operatório (dose única de 10,8 mg)

Degeneração carnosa em útero gravídico:

==>> Conduta conservadora: observação

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Todo material removido cirurgicamente deve ser enviado para estudo anatomopatológico.

A prática médica moderna deve, sempre que possível, ser conservadora.

Preservar ovário, útero e trompas é preservar integridade física, reprodutiva

e bem estar psicoemocional. Ser agressivo, cirúrgico, amputativo, além de

retrógrado, é ir contra a integridade física e emocional da mulher moderna.

No mínimo, sendo conservador, se estará evitando “mal pratices”.

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9. HEMORRAGIA UTERINA DE CAUSA ORGÂNICA

1) Conceito básico:

Caracteriza-se pela ocorrência de sangramento genital como conseqüência de doenças orgânicas, benignas ou malignas do aparelho genital feminino ou ainda como conseqüência de traumatismos locais.

2) Propedêutica essencial:

AnamneseExame fisico geral e ginecológicoColpocitologia OncológicaHemograma, contagem de plaquetas, coagulograma completo, teste de gravidezUrina I

3) Propedêutica Complementar:

UltrassonografiaHisteroscopia ou histerossalpingografia (mioma submucoso)Curetagem uterina fracionadaDosagens hormonais raramente deverão ser solicitadas, já que pouco elucidativas

4) Diagnóstico Diferencial :

Hematúria (tuberculose, carúncula uretral, litíase, câncer de vias urinárias)EndometrioseMoléstia trofoblástica, gravidez ectópica, abortamentoHemorragia uterina disfuncional

5) Tratamento:

A- Pólipo cervical ou endometrial ou mioma parido

Remoção por torção e/ou cauterização se pedículo menor que 2 cmRealizar curetagem de prova complementarUtilizar antibioticoterapia profilática de rotina (metronidazol)

B- Mioma

Uso de agonistas do GnRH para regressão parcial ou melhora das condições clínicas.

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Exérese por histeroscopia ou curetagem se mioma submucoso menor que 2 cm de inserção uterina. A histeroscopia cirúrgica para inserções maiores de 2 cm é possível, mas envolve maior dificuldade e morbidade.Miomectomia cirúrgica tradicional ou laparotomia.Histerectomia total ou sub-total, abdominal, de acordo com dificuldade de controle clínico de sangramento, idade, paridade, desejo de procriar ou condições clínicas. Praticar ginecologia conservadora sempre que possível.Em caso de mioma parido jamais realizar histerectomia por via abdominal como primeira medida. O tumor é potencialmente infectado. Há grande risco de causar pelviperitonite aguda.

C- Carcinoma de colo ou endométrio (diagnóstico anatomopatológico prévio)

Realizar tamponamento vaginal com tampão furacinado, controle da anemia com transfusão de sangue total ou papa de hemácias.Na persistência de sangramento, indicar radioterapia vaginal ou transabdominal mas, se o sangramento for proveniente de vasos pélvicos infiltrados pelo tumor e a paciente estiver em condições clínicas que permitam laparotomia/laparoscopia, realizá-la procedendo a ligadura das artérias hipogástricas.Conduta atual é realizar-se também a embolização dos vasos hipogástricos .

D- Moléstia Trofoblástica

Solicite ultrassonografia pélvica e hepática, Rx de tórax, dosagem de gonadotrofina coriônica sérica.Realize esvaziamento uterino por vácuo aspiração ou por curetagem. Mantenha contato com a paciente até o diagnóstico anatomopatológico definitivo. Oriente quanto ao acompanhamento e anticoncepção. Observe a regressão dos cistos teca luteínicos e suas complicações possíveis (torção, rotura). Quimioterapia.

E- Traumatismo Genital

- Queda a cavaleiro (mais comum na infância)

- Atividade sexual inadequada (estupro, ou mesmo com aquiescência)

- Tentativa de aborto eletivo com perfuração de órgãos pélvicos

As lesões devem ser avaliadas criteriosamente quanto à extensão e trajeto, de preferência sob sedação ou anestesia. Na dúvida quanto a lesões intra abdominais realizar laparoscopia ou laparotomia.

Introduzir antibioticoterapia profilática de acordo com a orientação do item doença inflamatória pélvica.

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10. NORMAS GERAIS PARA INTERNAÇÃO DOS CASOS CIRÚRGICOS

1) Anamnese e exame físico completos

2) Resultado de exame de Papanicolaou recente ( últimos 6 meses). Mamografia se acima de 40 anos.

3) Resultado dos exames complementares obrigatórios.

4) Ausência de vulvovaginites e colpites.

5) Ausência de intercorrências clínicas.

6) Avaliação Pré-anestésica pelo serviço de anestesiologia do HU. Liberação pelo cardiologista ou clínico e também de especialista respectivo, quando necessário.

7) Reserva de vaga, sangue, centro cirúrgico.

OBS.: Pacientes com reserva de saúde baixa, com patologias graves associadas, obesidade excessiva, deverão ter seu procedimento programado para o HCSVP.

10.1 ROTINA PRÉ-OPERATÓRIA DE GINECOLOGIA HU/SAÚDE DA MULHER

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO

ASA I : Nenhuma alteração orgânica, fisiológica, bioquímica, ou psiquiátrica. Processo patológico que indica a cirurgia é localizado. ASA II : Alteração sistêmica leve ou moderada, causada pela doença cirúrgica ou por outro processo patológico. HAS (controlada), anemia, DM (controlada), asma, tabagismo, obesidade leve, gestação, idade < 1 ou > 70 anos ASA III : Grave alteração sistêmica, de qualquer causa, mesmo que não seja possível definir o grau de incapacidade. Angina, HAS (mal controlada), DPOC, pós IAM, obesidade mórbida, asma grave.ASA IV : Indicativo de paciente com graves alterações sistêmicas, causando perigo de vida, nem sempre resolvida pela cirurgia. Angina instável, IRA, ICC, crise asmática, FHR.ASA V : Paciente moribundo, com poucas chances.ASA VI : Doador de órgãos.

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EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS QUE DEVERÃO SER SOLICITADOS:

ASA I : < 50 anos Hb/Ht

51 - 60 anos Hb/Ht, ECG

>60 anos Hb/Ht, ECG, Cr, Gl

>75 anos Hb/Ht, ECG, Cr, Gl, RX

ASA II: qualquer idade Hb/Ht + exames de acordo com a doença.

ASA II: qualquer idade com doença cardiovascular: Hb/Ht, ECG, RX, Cr, Na, K.

ASA II: qualquer idade com diabete mellitus: Hb/Ht, ECG, RX, Gl, Na, K

ASA III, IV, V: Hb/Ht, ECG, Cr, Gl, RX, Na, K com exames específicos como ECO, CAT,

Função pulmonar, coagulograma, e outros eventuais.

10.2 ROTINA DE INTERNAÇÃO

01 - Internação às 19 horas da véspera da cirurgia. Residente responsável assumir.

02 - Clister: SF 900 ml + Glicerina 100 ml às 16 e às 20 horas do dia anterior à cirurgia SÓ quando programado pelo docente responsável pelo caso. Caso contrário, “Fleet enema” na noite anterior à cirurgia

03 – Pré anestésico conforme orientação da anestesia

04 - Jejum após as 20 horas

05 - Tricotomia 2 horas antes da cirurgia. NÃO É NECESSÁRIA A TRICOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS HISTEROSCÓPICOS OU CURETAGENS.

07 - Cefalotina (KeflinR) - 1 g IV no ato cirúrgico

08 - Cateterismo vesical no centro cirúrgico.

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11. NORMAS GERAIS DE PÓS-OPERATÓRIO

A - CIRURGIA VIA ABDOMINAL

1 - Pós-operatório imediato

a- Prescrição: Dieta zero - ATENÇÃOHidratação adequadaCefalotina (KeflinR) 1 g IV 3x3horas (4 doses)Anotar os horários (a 1ª dose no ato cirúrgico)Analgésicos via IM ( LisadorR )Antiemético via IM ou IV (PlasilR) se necessárioAntitérmicos via IM ou IV (NovalginaR) se necessárioEvitar AINH -ATENÇÃO

b- Controles: Pressão Arterial - Pulso - Temperatura de 6/6horasDiurese de 24 horasObservar sangramentosExames complementares quando houver indicação clínica

2 - Primeiro dia de Pós-operatório

a- Prescrição: Dieta leveRetirar venoclise e sonda vesical 12 a 18 hs após a cirurgiaAnalgésicos via oralAntitérmicos via oralRetirar curativo. Deixar cicatriz descoberta. Orientar a paciente a lavar a cicatriz com água e sabão.

b- Controles: Pressão Arterial - Pulso - Temperatura de 6/6horasVerificar diurese e sintomas urináriosPesquisar sinal de Homans e GiordanoExames complementares, quando houver indicação clínicaForçar deambulação precoce

B - CIRURGIA VIA VAGINAL

1 - Pós-operatório imediato

a- Prescrição: Dieta leveHidratação adequadaKeflinR - 1 g IV 6/6horasAnalgésicos (VoltaremR IM 12/12horas)Sonda Vesical Aberta

b- Controles: Pressão Arterial - Pulso - Temperatura de 6/6horasDiurese de 24 horasExames complementares, quando há indicação clínica

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2 - Primeiro dia pós-operatório

a- Prescrição: Dieta geralKeflexR 500 mg VO 6/6horas (6 dias)Retirar venocliseAnalgésicos Sonda vesical fechada com abertura de 4/4horas (caso a caso)

3 - Segundo dia pós-operatório

a- Prescrição: Dieta geralRetirar sonda vesicalAguardar micção espontânea e dar alta.Prescrever na alta, UrologinR VO 8/8horas e Cefalexina 500 6/6 até completar 7 dias de uso (contados os dias de uso eminternação)

ATENÇÃO:

1) o portovac de mastectomia deve ter seu volume controlado pelo residente diariamente. Alta será dada com o sistema de drenagem. Cabe ao residente orientar a paciente sobre os cuidados. Retirada em ambulatório, por volta de 7 dias. Excessões devem ser discutidas.

2) retirada de pontos de cirurgia abdominal deverá sempre ser após 14 dias. Em obesas, idosas, pacientes oncológicas: 21 dias.

3) mastectomias: retirar pontos alternados em 14 dias. Restante em mais 7 ou 14 dias, caso a caso.

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TODAS AS CONDUTAS PADRONIZADAS SOB ORIENTAÇÃO, CASO A CASO, DO DOCENTE

RESPONSÁVEL. SE MUDANÇAS SÃO SUGERIDAS, ANOTAR QUEM AS ORIENTOU.

12. ROTINA DE MASTOLOGIA

Mamografia “ DE BASE” ( a primeira) aos 40 anos. Repetir anualmente.

Estimular a paciente ao auto-exame mensal, após a menstruação. Nas menopausadas, uma vez ao mês, em qualquer época.

Pacientes de grupo de risco, deverão fazer a primeira mamografia aos 30 anos.

Espessamentos, dores ou nódulos mamários antes dos 30 anos, fazer USG mamário.

Nódulos mamários antes dos 18 anos, é não cirúrgico. Dúvidas, encaminhar ao ambulatório de mastologia.

Nódulos mamários antes dos 30 anos, conduta não cirúrgica é a preferencial. Sempre após “core-biopsy” ou PAAF normais. As dúvidas, encaminhar para ambulatório de mastologia.

Exame médico das mamas anualmente, detalhado e cuidadoso, sempre que paciente vier ao ginecologista (no mínimo anualmente).

13.MASTOPATIAS34

ROTINA DIAGNÓSTICA

Anamnese

É dirigida, procurando-se assinalar sinais e sintomas de doença localizada e à distância, além de dados de interesse sobre fatores epidemiológicos.

Queixa e duração. História da moléstia atual: dor, tumor, derrame papilar, alterações cutâneo-vasculares,

sintomas gerais Antecedentes familiares: doenças de mama e ovário na família. Antecedentes pessoais: doenças prévias de mama, cirurgia prévia de mama (local,

anatomo-patológico, uso de hormônios, anticoncepção). Antecedentes menstruais: idade da menarca, menstruação, ciclo menstrual, data da

última menstruação. Uso de hormônios exógenos. Antecedentes obstétricos.

Exame Físico:

Exame físico geral Exame físico especial (loco-regional):

Inspeção estática: desenvolvimento, forma, simetria, alterações da pele, da papila e da aréola.Inspeção dinâmica: através de manobras como elevação dos braços estendidos e contração dos peitorais, pode se acentuar algumas alterações, como abaulamentos, retrações, desvios aréolo-papilares, visualizando-se também, as regiões axilares.Palpação: deve ser cuidadosa, inicialmente com a paciente sentada e, a seguir, em decúbito dorsal. Há várias técnicas, sendo as principais a DIGITAL (“ Bloodgood” ), a ESPALMADA (“Velpaux”) e a SETORIAL. Depois da mama, palpa-se a axila, fossas supra e infraclaviculares homolaterais e em seguida, faz-se o mesmo do lado oposto.Deve-se anotar todas as características: localização, tamanho, consistência e mobilidade em relação às estruturas adjacentes. Nos caos de derrame papilar faz-se, rotineiramente, a palpação setorial radiada das regiões areolar e periareolar, anotando o local cuja pressão digital origina descarga (sanguínea, serossanguínea, aquosa, láctea). É o “sinal do gatilho”.

13.1 FLUXO OU DERRAME PAPILAR

Incidência: varia de 0,7 a 10,0%. Com exceção da gravidez e lactação, é sinal patológico.

Trata-se de enfermidade benigna (ectasia ductal, papiloma intracanalicular). Quando associado a nódulo palpável, constitui o chamado "duplo sinal" e sugere

processo maligno, especialmente, se o líquido for seroso ou serossangüíneo, unilateral e espontâneo. Nestes casos, a biópsia é imperiosa.

Sempre deve ser feito o esfregaço, à procura de hemácias ou mesmo células atípicas. Só tem valor se for positivo.

Em presença de fluxo papilar, a palpação será cuidadosa (setorial) e será programada a setorectomia.

13.2 EXAMES SUBSIDIÁRIOS NA MASTOLOGIA

35

A mamografia deve ser indicada, preferentemente, para pacientes com mais de 35 anos de idade, quando aumenta o risco de carcinoma, e a menor densidade do parênquima permite melhor interpretação da imagem obtida. Os seguintes sinais radiológicos devem ser assinalados:

a) hiperdensidade heterogênea, com bordas irregulares ou “espiculares”;

b) micro-calcificações confluentes, pleomórficas, e múltiplas, sediadas ou não no interior da zona de hiperdensidade (figura 37-8);

c) alteração do calibre dos vasos em relação à mama contra-lateral;

d) diâmetro radiológico do tumor, geralmente menor do que o revelado pelo exame

clínico.

É muito importante o diagnóstico precoce mamográfico, pelo encontro de nódulos

pequenos e pelas microcalcificações detectadas .

Existe hoje a mamografia digital, onde a imagem é digitalizada antes de imprimida no

filme, permitinto requintes de detalhes e melhor estudo das imagens. Tem custo alto e ainda

não foi comprovada sua superioridade sobre a mamografia tradicional para os programas de

rastreamento populacional.

A ultra-sonografia é recurso essencial para mulheres jovens nas quais a maior densidade

do parênquima prejudica a imagem mamográfica. No entanto, tem sua indicação em

qualquer idade, para diferenciar nódulos sólidos e císticos, como complemento da

mamografia, e para orientar as punções adiante referidas.

Pode-se também realizar a dopplerfluxometria colorida, que visa ajudar no diagnóstico

diferencial entre tumores benignos e malignos, avaliando a vascularização tumoral nas suas

características, inclusive de intensidade. Auxilia, também, na avaliação dos linfonodos

axilares e da mamária interna, eventualmente comprometidos pela neoplasia, bem como na

obtenção de esfregaços mais limpos (sem sangue) ao dirigir punções mamárias.

Mais recentemente a ressonância magnética (RM) foi incorporada no arsenal propedêutico

da mama. Estará indicada nas seguintes situações: para ajudar a diferenciar lesões benignas

36

e malignas; na detecção de câncer em pacientes de alto risco ou com outros exames

inconclusivos ou discrepantes; na detecção de recidiva tumoral; no estadiamento regional

(relações do tumor com pele e planos musculares e avaliação linfonodal); na detecção de

câncer em pacientes com prótese; na análise da integridade da prótese mamária; na pesquisa

de carcinoma oculto; em avaliação pré e pós quimioterapia e na avaliação de tumor residual.

O exame citológico e a biópsia servem para obtenção de material adequado à definição do

diagnóstico.

A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) permite a retirada de material para exame

citológico. Sempre guiada por USG, se possível.

A biópsia pode ser realizada com emprego de agulha grossa (“core biopsy”) guiada por

USG, e pelo método convencional, que consistem em retirar fragmento de tecido adequado

ao exame histopatológico.

Sistema de biópsia moderno é a mamotomia, que funciona com uma sonda (agulha) que é

introduzida na mama sob anestesia local, em procedimento ambulatorial. Esta agulha está

adaptada a um sistema de vácuo que aspira o tecido mamário (como nódulos pequenos ou

microcalcificações) para dentro da sonda, que contém em seu interior um sistema de corte. A

mamotomia pode ser dirigida pela ultrasonografia ou pela mamografia.

Utiliza-se também da técnica do agulhamento (estereotaxia), que consiste na

introdução de um fio metálico, sob controle de mamografia ou ultra-sonografia, para

localização pré-operatória de pontos de microcalcificação suspeita, ou nódulo de dimensões

reduzidas, guiando o cirurgião e facilitando sua exérese.

Ultimamente tem-se utilizado da técnica do ROLL (“Radioguided Occult Lesion

Localization”) com a mesma finalidade de localização pré-operatória. Esta técnica usa

macroagregados de albumina associados a tecnécio (marcado através da medicina nuclear)

que é injetado por agulha na mama (orientado por ultra-sonografia ou mamografia), nas

microcalcificações ou tumores sub-clínicos. Este radioisótopo é localizado pelo cirurgião

durante a cirurgia por uma sonda (“probe”) que guiará a remoção cirúrgica.

37

Ainda de grande valor em medicina pública de pais em desenvolvimento é ensinar e

orientar as mulheres a realizar, mensalmente, o auto-exame, que consiste na própria inspeção

e palpação das mamas. As que menstruam devem realizá-lo mensalmente, após o término da

menstruação, e as menopausadas, em qualquer época, a igual intervalo de tempo. Apesar dos

estudos mostrarem não haver benefício no primeiro mundo do auto-exame, aqui em nosso

meio poderia reduzir o diagnóstico tardio avançado (tumores muito grandes) para aqueles

estágios em que os nódulos estariam próximos de 1 cm, o que levaria a cirurgias menores,

melhor qualidade de vida, e quiçá, melhor prognóstico.

A Sociedade Brasileira de Mastologia recomenda estabelecer um programa de

detecção do carcinoma da mama, baseado no exame médico e na mamografia. Assim:

Exame médico – mulheres de 20 a 40 anos de idade, a cada 2 anos, e mulheres com

mais de 40 anos, uma vez por ano.

Mamografia – a primeira entre 35 a 40 anos de idade; de 41 a 49 anos, a cada 2 anos;

de 50 anos em diante, uma vez por ano.

Para pacientes de alto risco, recomenda-se exame físico a cada 6 meses, e

mamografia uma vez por ano, e à partir dos 30 anos.

13.3 ROTINA PARA CASOS COM DIAGNÓSTICO CLÍNICO OU HISTOPATOLÓGICO DE CARCINOMA DE MAMA

Mamografia bilateral / ultra-sonografia mamária R.X. tórax (PA e perfil) Mapeamento ósseo Radiografia ou Tomografia dos segmentos ósseos suspeitos no mapeamento Ultra-sonografia hepática, CA 15-3 Bioquímica: fosfatase alcalina, cálcio, fósforo, proteínas totais e frações,

glicose, uréia, creatinina. Hemograma completo (com plaquetas) Punção aspirativa por agulha fina ou "core biopsy" (agulha grossa) guiada

por ultra-som/mamografia ( lesões não palpáveis ).

Biópsia de mama: sempre com agulha ( “ core biopsy” ).

38

Só fazer biópsia cirúrgica com congelação, se a “ core” não foi possível. Partir para a cirurgia já com o diagnóstico, permite programação e discussão com paciente e familiares (de forma clara) do que será feito.

Tumores grandes: biópsia por agulha seguida de quimioterapia neo-adjuvante, prévia à cirurgia definitiva.

Mamografia

Utilizada para diagnóstico do carcinoma em fase pré-clínica (assintomático) no rastreamento mamográfico populacional ou para excluir patologia maligna em pacientes com exame físico alterado.

Indicações (grupos de risco para câncer de mama):

Antecedentes familiares de câncer de mama, a partir de 35 anos. Controle da mama contralateral, na presença de nódulo (suspeito ou

não). Pacientes menopausadas submetidas a TRH.

Observação: a mamografia é proibida na gravidez, devido aos riscos da irradiação e aos recursos mamográficos pobres. Nestes casos, realizar a ultra-sonografia, excelente método para diagnóstico diferencial entre nódulo sólido e cístico. Em lactantes, se exame físico preocupa, indicar a propedêutica habitual.

Parâmetro Benigna MalignaHiperdensidade do tecido Discreta, homogênea Evidente, heterogêneaForma do nódulo Redonda, ovalada, lobulada VariávelCalcificações Grosseiras, isoladas,

numerosas e centraisFinas, confluentes, escassas e periféricas

Tecidos adjacentes Compressão InfiltraçãoDiâmetro relativo do tumor (clínico/radiográfico)

Semelhante Dobro

Vascularização nas duas mamas Igual Aumentada

A categorização dos achados de imagens da mama vem sendo utilizado no Brasil desde

1998, seguindo o modelo do American College of Radiology (ACR): sistema BI-RADS

(Breast Imaging Reporting and Data System) atualizado na sua 4ª edição em 2003. São estas as

categorias:

Categoria 0 – Inconclusivo – a mamografia necessita de complementação, seja com

incidências complementares, seja com outros métodos de imagem.

Categoria 1 – Exame negativo – controle anual

39

Categoria 2 – Achados benignos – controle anual (exemplos de achados: calcificações de

pele ou vasculares, nódulos com calcificações grosseiras antigas, conhecidas como “popcorn”)

Categoria 3 – Achados provavelmente benignos – alterações que parecem benignas, mas

não podem ser classificadas como definitivamente benignas. Risco de malignidade de 2 a 5%.

Exame mamográfico a intervalos mais curtos por um certo tempo, para observação da

estabilidade ou não da lesão (6 em 6 meses).

Categoria 4 – Achados suspeitos – alterações com algum grau de suspeição sendo cerca de

mais de 20% delas malignas. Esta categoria é dividida em 4A (suspeita leve), 4B (suspeita

moderada) e 4C (suspeita forte). A investigação histológica deve ser indicada.

Categoria 5 – Achados altamente suspeitos de malignidade – mais de 75% dos achados

neste grupo correspondem a lesões malignas. A investigação histológica é obrigatória.

Categoria 6 – esta categoria inclui lesões previamente biopsiadas com diagnóstico de

malignidade, mas sem sua total retirada ou tratamento definitivo. Deve ser instituído o

tratamento para o câncer.

14. CIRURGIA DO ASSOALHO PÉLVICO

14.1 HISTERECTOMIA VAGINAL EM ÚTERO SEM PROLAPSO

A histerectomia vaginal (HV) é uma excelente via de acesso para patologias benignas que envolvem

principalmente a adenomiose, miomatose e outras causas benignas de sangramento uterino anormal. A HV

permite minimizar custos, tempo de internação, o tempo de recuperação das pacientes é menor, menor

frequência de íleo, flatulência e aderências, ausência de complicações com a cicatriz e utilizam-se em média

menos analgésicos.

40

CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS

Além dos exames pré-operatórios de rotina deverá sempre ser feita cuidadosa avaliação do endométrio

(especialmente quando a espessura exceder 5mm) para excluir patologia endometrial maligna.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

a) Em fase de curva de aprendizado é conveniente limitar o volume uterino a 300 cc

b) Útero móvel

c) Fundo de saco vaginal com 4 cm no mínimo

d) Miomas múltiplos que facilitam o morcelamento.

e) Cesáreas anteriores não contra-indicam a via vaginal

f) Parto normal anterior não é condição necessária para a via vaginal

g) Ooforectomia pode ser realizada concomitantemente com a HV

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

a) História prévia de MIPA necessita de avaliação cuidadosa

b) Endometriose grave especialmente com comprometimento de septo retovaginal

c) Mioma único “em bola de canhão”

COLPOTOMIA POSTERIOR

A colpotomia posterior é uma via de acesso elegante que permite a execução de algumas cirurgias:

a) Gravidez tubárea integra

b) Cistos benignos de ovário com marcadores tumorais normais e ultrassonografia sugerindo lesão

benigna

c) Laqueadura de trompas

14.2 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

A Incontinência Urinária de Esforço (IUE) é toda perda involuntária de urina. A fisiopatologia relaciona a

transmissão da pressão abdominal para a uretra proximal. Preconiza-se assim que o deslocamento da uretra

proximal para a posição infrapúbica durante o esforço ocasiona falha na transmissão de pressão, levando ao

aumento de pressão vesical em escala maior que da pressão uretral.

AVALIAÇÃO CLÍNICA

A investigação se inicia com a anamnese completa para a qual utilizamos o questionário introduzido por

Petros (Anexo 1). Pacientes com nível instrucional adequado podem preenche-lo e caso contrário o médico

deverá faze-lo. Este questionário permite uma orientação terapêutica adequada e substitui o diário miccional.

Exame físico completo deve ser feito com atenção especial para o adequado preenchimento da ficha

específica com a Quantificação do Prolapso de Órgãos Pélvicos – POP-Q.

41

ESTUDO URODINÂMICO

O estudo urodinâmico analisa as relações entre as pressões abdominal, vesical e uretral nas diversas fases do

armazenamento e do esvaziamento vesical. Ele é importante para a propedêutica da incontinência urinária, e

pode orientar a cirurgia a ser indicada.

Antes da realização do estudo urodinâmico é obrigatório um exame de Urina tipo I e cultura de urina para

afastar infecção pré-existente e porque haverá manipulação do trato urinário.

Inicia-se o estudo urodinâmico pela fluxometria, que deve ser realizada com volume mínimo de 150 ml. Na

fluxometria são analisados o padrão da curva de fluxo, o volume urinado, os fluxos máximo e médio e o

tempo de fluxo e micção. Um fluxo acima de 15 ml/s é considerado normal. Deve-se avaliar sempre o

padrão da curva de fluxo com cuidado, uma vez que curvas mais achatadas ou com hesitação de micção

(semelhante ao padrão intermitente) podem ocorrer por inibição da paciente.

A cistometria é a etapa mais importante do exame. Utiliza-se sonda vesical de dupla via, que serve tanto

para a infusão de líquido quanto para a monitorização da pressão vesical. A sonda retal ou vaginal é

utilizada para medir a pressão abdominal. A Sociedade Internacional de Continência preconiza a velocidade

de infusão entre 50 e 100 ml/m. Os meios de infusão mais utilizados são soro fisiológico ou água destilada a

temperatura ambiente.

Nessa fase avaliam-se o resíduo pós-micional, as capacidades vesicais (primeiro desejo miccional), desejo

miccional normal, forte desejo e capacidade cistométrica máxima, presença de urgência miccional, urge-

incontinência ou perda de urina relacionada ao esforço.

Resíduo pós-miccional e capacidades vesicais aumentadas indicam bexigas flácidas. Com 200 a 250 ml

infundidos, determina-se a pressão de perda ou Valsalva Leak Point Pressure (VLPP) que é definida como a

pressão vesical no momento da perda urinária durante a manobra de Valsalva. Valores acima de 90 cm H 2O

indicam um esfíncter uretral normal. Valores abaixo de 60 cm H2O definem incontinência urinária do tipo

III ou defeito esfincteriano.

Durante a cistometria são realizadas manobras provocativas, como tosse, Valsalva etc. Tais manobras tem o

objetivo de reproduzir os sintomas da paciente. São realizadas a cada 100 ml de líquido infundido. Durante

tais manobras, o examinador observa se há ou não perda de urina, urgência ou urge-incontinência. É na

cistometria que se identificam contrações não inibidas do detrusor. Também é importante assinalar com qual

volume essas contrações aparecem, qual sua amplitude, se há presença de sintomas associados e qual a

capacidade da paciente em inibí-las ou não. Contrações de alta amplitude podem determinar refluxo

vesicoureteral e deterioração do trato urinário alto ao longo do tempo.

Durante o estudo do perfil pressórico uretral, os parâmetros mais importantes a serem avaliados são a

pressão máxima de fechamento uretral (PMFU) e o comprimento funcional da uretra. A PMFU é a diferença

entre a pressão uretral máxima e a vesical. Já o comprimento funcional da uretra é a extensão da uretra na

qual a sua pressão suplanta a pressão vesical. O perfil pressórico uretral pode ser realizado em repouso ou 42

durante manobra de esforço mas sua aplicação clínica é questionada. Alguns autores consideram que valores

de PMFU inferiores a 20 cm H2O indicam defeito esfincteriano uretral. No entanto outros consideram os

valores da pressão de perda.

Já o estudo fluxo-pressão demonstra o comportamento da atividade do músculo detrusor durante o

esvaziamento vesical. Sua maior aplicação prática é no diagnóstico diferencial entre hipocontratilidade

vesical e fluxos obstrutivos.

A pressão do detrusor no fluxo máximo situa-se normalmente entre 40 e 65 cmH2O e o fluxo máximo deve

estar acima de 15 ml/s. Pressões elevadas com fluxo baixo indicam obstrução à saída de urina enquanto

pressões baixas podem ser indício de hipocontratilidade vesical.

É de observar-se que o Prof. Petros orienta a terapêutica de suas pacientes com base no questionário

anexado.

TRATAMENTO CLÍNICO

Atualmente dá-se grande importância à utilização da fisioterapia como adjuvante tanto da terapêutica clínica

quanto da cirúrgica.

Na terapêutica clínica procura-se drogas que melhoram a eficiência do tratamento e minimizem os efeitos

colaterais; os últimos são responsáveis pela baixa adesão das pacientes a tratamentos prolongados.

Os estrogênios estão indicados como tratamento complementar em especial se os sintomas se iniciaram com

o climatério. Os estrogênios atuam em elementos importantes da continência, aumentando a vascularização e

o trofismo da mucosa uretral e melhorando o tônus muscular periuretral.

O uso de tratamento farmacológico restringe-se praticamente à instabilidade do detrusor. Note-se a

importância de perguntar, notadamente às mulheres com mais idade, se elas não estão sob tratamento de

glaucoma onde as drogas anticolinérgicas são contra-indicadas.

Estas drogas são por exemplo:

Darifenacina: dose diária oral de 7,5 mg que pode ser aumentada para 15 mg e tem a vantagem de não dar

boca seca.

Oxibutinina: 5 mg via oral 2 a 3 vezes ao dia

Imipramina: dose diária inicial oral de 25 mg que pode ser aumentada para 50mg/dia

TRATAMENTO CIRÚRGICO

As técnicas tradicionais de tratamento cirúrgico para IUE tem recidiva de 50% em 5 anos. Desde os anos

1990 introduziram-se os SLINGS, retro-púbicos ou trans-obturatórios que tem sucesso de tratamento

superior a 90% e permitem inserção por técnica minimamente invasiva com uma pequena incisão na mucosa

vaginal anterior de 3 cm. A técnica trans-obturatória dispensa o uso de cistoscopia o que a torna de execução

mais fácil para o ginecologista. Importante é observar que nas pacientes que necessitam de correção de

43

defeito do assoalho pélvico com tela, deverá esta ser realizada primeiro e o sling deverá ser inserido através

de incisão específica.

14.3 PROLAPSO GENITAL

O prolapso genital é resultante do desequilíbrio das forças que mantém o útero e os demais órgãos no

interior da pelve. As lesões nas estruturas responsáveis pela suspensão e sustentação dos órgãos pélvicos

podem originar os prolapsos uterinos, das paredes vaginais, da uretra, bexiga, alças intestinais, reto e da

cúpula vaginal nas pacientes nas quais havia prolapso uterino e nas quais o tratamento limitou-se à

histerectomia vaginal. Modernamente mantém-se o útero sadio para ancorar as telas no anel pericervical que

assim auxilia na correção da distopia.

Os órgãos pélvicos são mantidos em sua posição pelos aparelhos de sustentação (diafragma pélvico e

urogenital) e de suspensão. A suspensão é garantida pela integridade da fáscia endopélvica, paramétrios

laterais(ligamentos cardinais), anteriores(ligamentos pubovesicocervicais) e posteriores (ligamentos

uterossacros). O diafragma pélvico é constituído pelos músculos elevadores do ânus e isquiococcígeo. O

diafragma urogenital é constituído pelos músculos transverso profundo do períneo, bulboesponjoso,

isquiocavernoso e pelo esfíncter externo do ânus.

Bump (1996) estabeleceu uma classificação dos prolapsos genitais – POP-Q – (quantificação dos prolapsos

genitais que hoje é universalmente utilizada e que é obtida com a paciente em posição ginecológica e

manobra de Valsalva, de pé ou com o auxílio do uso de pinça de Pozzi. A mensuração é realizada com

histerômetro e expressa em centímetros com valores negativos acima da membrana himenal e positivos

abaixo dela.

Definem-se 9 pontos. Três deles são expressos em números absolutos:

1. Comprimento total da vagina – CVT

2. Hiato Genital – HG

3. Corpo Perineal – CP

Ponto Aa: localizado na parede anterior, 3 cm acima do anel himenal. Em relação ao hímen sua posição

pode variar de -3 a +3cm

Ponto Ba: localizado na parede vaginal anterior, no ponto mais distal em relação ao ponto Aa quando há

distopia. Na posição normal, sem distopia, este ponto fica a -3cm.

Ponto C: localiza-se na porção mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal (examinada com esforço).

Ponto D: localizado no fórnice posterior da vagina quando há útero. Este ponto é omitido quando a paciente

é histerectomizada.

44

Pontos Ap e Bp: são pontos análogos aos pontos Aa e Ba apenas que avaliados na parede vaginal posterior

Classifica-se o Prolapso Genital em:

Estadio 0 – não há prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba e Bp estão em – 3cm e os pontos C e D estão entre o

comprimento vaginal total e o comprimento vaginal total menos 2 cm

Estadio 1: - o ponto de maior prolapso está localizado até 1 cm acima do hímen

(- 1 cm)

Estadio 2: - a porção mais distal do prolapso está entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen (- 1 cm a + 1cm)

Estadio 3: a porção mais distal do prolapso está além de 1 cm abaixo do hímem porém não se desloca mais

do que o comprimento total da vagina menos 2 cm

Estadio 4: eversão completa.

A etiologia dos prolapsos genitais é multifatorial. Existem muitas doenças do colágeno cuja manifestação

pode ocorrer por distopia genital; nestas vale fazer uma prova simples que se constitui na

hiperextensibilidade do polegar. As distopias que ocorrem em nulíparas podem ser consequentes a espinha

bífida ( e nestas com frequência ocorre enurese daí a importância de verificar se o controle esfincteriano

ocorreu tardiamente). As distopias ocorrem principalmente em idosas, multíparas e caucasianas e

caracterizam-se por manifestar-se depois dos 60 anos. As lesões faciais e ligamentares são decorrentes de

múltiplos fatores como partos, alterações de tecido conjuntivo, neuropatias pélvicas, fatores genéticos,

cirurgias pélvicas, obesidade, doenças respiratórias e hipoestrogenismo.

TRATAMENTO

A indicação do tratamento nas distopias genitais requer um estudo caso a caso minucioso. Não havendo

queixa da paciente medidas como fisioterapia podem ser suficientes.

Pacientes jovens, na perimenopausa, com prolapsos estádio 1 e 2 e que previsivelmente tenham fáscias e

ligamentos bons podem ser submetidas à cirurgias sítio-específicas.

Prolapsos estádios 3 e 4 em pacientes com 60 anos ou mais necessitam correções com telas de polipropileno

macroporosas. As pacientes que apresentam IUE conjuntamente com o prolapso genital devem ser

submetidas à SLING concomitante. Atualmente não há indicação de correção profilática de IUE e a última

revisão da Biblioteca Cochrane (2010) também não recomenda a cirurgia para incontinência em mulheres

sem queixa por ocasião do diagnóstico de grandes prolapsos.

Pacientes sem condições de cirurgias com tela podem ser orientadas a fazer uso de pessários. Idosas sem

vida sexual podem requerer colpocleise.

Nos prolapsos de cúpula vaginal que ocorrem em cerca de 30% das pacientes que foram submetidas a

histerectomia vaginal por prolapso como técnica única de tratamento o padrão ouro de tratamento é a

colpopromontofixação abdominal ou laparoscópica com uso de tela.

45

Nos prolapsos uterinos nos quais o órgão está normal e não há patologia endometrial devemos manter o

útero e realizar a cirurgia com a utilização de telas.

Extrusões de tela ocorrem em cerca de 10% dos casos e admitem inicialmente terapia estrogênica tópica.

Depois de 2 meses de terapia sem resolução deve indicar-se a ressecção parcial da tela extruída com sutura

da mucosa.

APÊNDICE 1 – Questionários para as Pacientes e Outras Ferramentas de Diagnóstico

Questionário a ser preenchido pela paciente

Parte I – Dados PessoaisData: ___________

Nome: Data de nascimento:Endereço:Peso: _______ kgPartos normais ( )Cesáreas ( )

Parte II – SintomasDescreva seus principais sintomas urinários e duração:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Marque o quadrado apropriado em todas as seções. Caso queira, escreva detalhes.

A. Sintomas da Incontinência por Esforço (IE) Não Sim -Às vezes

Sim -50% ou mais

Você perde urina involuntariamente quando:(A) Espirra □ □ □*(A) Tosse □ □ □*(A) Faz exercício □ □ □* (1) Andando □ □ □ (A) (2) Se curva, se abaixa ou quando levanta da cadeira □ □ □(P,M) Sintomas de esvaziamento insuficiente da bexiga (3) Você sente que sua bexiga não está esvaziando completamente? □ □ □ (3) Você chega a ter dificuldade para iniciar o jato de urina? □ □ □ (3) O jato é demorado? □ □ □ (3) O jato termina ou começa involuntariamente? □ □ □

* Nota para os médicos: a filtragem “50% ou mais” (coluna 4) tem correlação comprovada para a IE ser causada por defeito da zona anterior. Para todos os outros sintomas, uma anotação com “às vezes” é suficiente para atribuir um sintoma a uma zona em particular. ‘A’, ‘M’ e ‘P’ indicam a zona de causa e aonde transcrever os sintomas na Folha de Resumo de Diagnóstico (fig. 3-03). Os números em parênteses referem-se a anotações ao final do questionário.

Sintomas de necessidade extrema (urgência): Não Sim Sim

46

Às vezes

50% ou mais

Você chega a ter uma necessidade incontrolável de urinar? □ □ □Caso positivo, você se molha antes de chegar ao banheiro? □ □ □Caso positivo, quantas vezes ao dia isso acontece? (Escreva o número) Em um bom dia ___ Em um mau dia ___

Quanto? Poucas gotasUma colher de cháUma colher de sopa ou mais

(4) Você sente dor ao urinar?

NãoNãoNãoNão

Sim Sim Sim Sim

(P) Quantas vezes durante a noite você levanta para urinar? (Escreva o número)Quantas vezes você urina por dia? (Escreva o número) (A,M) (5) Pela manhã, ao levantar da cama, você se molha imediatamente? □ □ □(A) (5a) Você costumava molhar a cama (enurese noturna) quando era criança, antes da puberdade?

Não Sim

(P) (5b) Seus problemas começaram após a puberdade? Não Sim(P) (5c) Seus sintomas pioram logo antes de menstruar? Não SimSintomas intestinais:(A,P) (6a) Você tem dificuldade para evacuar? Não Sim(A,P) (6b) Você chega a se sujar com suas fezes? Não SimFlatulência Não SimFezes líquidas Não SimFezes sólidas Não SimInconveniência social:(A,P) (7) Você fica úmida de urina quase todo o tempo? Não Sim(8) Você chega a molhar o chão? Não Sim Você molha a cama à noite (enurese noturna)? Não Sim Você usa absorvente para sair?

(Circule a opção escolhida)Nunca

Às vezes

Sempre

Caso positivo, quantos absorventes usa por dia? (Escreva o número)

___

Cirurgias anteriores: (circule a resposta correta)(P) (9) Você já foi submetida a uma histerectomia? Caso positivo, quando? Escreva a data: _________________

Não Sim

(10) Você já foi operada em função da incontinência? Caso positivo, quando? Escreva a data: ____________ Você se sente melhor ou pior após a cirurgia? (Circule)

Não

Pior

Sim

Melhor (10) Você já foi submetida a cirurgia vaginal? Caso positivo, quando? Escreva a data: ____________

Não Sim

(P) (11) Dor pélvica Não Sim -às vezes

Sim -50% ou mais

Você sente dor profunda durante relações sexuais? □ □ □Você sente dor na parte inferior da espinha? □ □ □Você sente dor no baixo ventre? □ □ □(12) Você sente dor durante penetração vaginal? □ □ □

Pontuação de qualidade de vidaPor favor, circule um número abaixo para descrever o efeito da incontinência sobre suas atividades normais. 1 = afeta pouco; 5 = afeta muito.

47

1 – normal2 – pouco, não afeta o modo de vida3 – não posso beber, preciso ir ao banheiro ao sair4 – sempre uso absorventes, vida social muito restrita5 – sem condição de sair de casa.

Diário Urinário Compreensivo de 24 Horas*

Nome __________________________________________________ Data ______________Esta planilha registrará sua ingesta de fluidos, evacuação e gotejamento (incontinência) durante 24 horas. Complete-a antes de sua consulta. Comece por sua primeira ida ao banheiro ao levantar. Você precisará de um vasilhame plástico de medida.

1. Registre o horário de cada ingesta de fluido, evacuação e gotejamento2. Meça a quantidade de fluido ingerido3. Meça a quantidade evacuada4. Descreva o que estava fazendo quando houve gotejamento5. Estime a quantidade vazada de acordo com a escala na coluna 5 (1, 2 ou 3)6. Se a necessidade extrema de urinar foi precedida de gotejamento urinário, escreva SIM

Se não houve essa necessidade quando houve gotejamento, escreva NÃO.Informe se este dia foi bom ( ), regular ( ) ou mau ( ).

1. Hora 2. Ingesta 3. Quantidade Evacuada (ml)

4. Atividade (p. ex. no banheiro, tosse, etc)

5. Volume de Gotejamento1 – úmido (poucas gotas)2 – calcinha ou absorvente molhado3 – absorvente encharcado escorregou pela perna

Presença de Necessidade Extrema?Não / Sim

Observação: Este Diário Urinário é usado para verificar a consistência das respostas da paciente ao questionário. Não contribui diretamente para a tomada de decisão. Deve ser feito simultaneamente ao teste do absorvente de 24 horas.

*Autor: David Browne, Queensland, Austrália. Por permissão.

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Testes ‘Objetivos’

Testes do absorvente(A) Tosse X 10 ( ) gm

Teste da Lavagem das Mãos (30 segundos) ( ) gm*Teste do Absorvente - 24 Horas ( ) gm* indique com um : dia bom ( ); dia regular ( ); mau dia ( )

Ultrassom do Períneo(A) Queda do colo da bexiga ( ) mm(A) Estreitamento Não / Sim(A) Evitar estreitamento com teste de suporte da uretra média: Não / Sim

UrodinâmicaCapacidade da bexiga ( ) ml(M) (P) Tempo de esvaziamento (> 60 segundos) ( ) segundos(M) (P) Urina residual (>30 ml) ( ) mlInstabilidade do músculo detrusor Não / Sim(A) Pressão máxima de fechamento uretral (MUCP, em inglês) ( )

A = zona anterior; M = zona média; P = zona posterior

Notas Explicativas sobre a Metodologia do Teste do Absorvente

Os absorventes são pesados em uma balança digital de 1000 gm.

Teste do Absorvente - 24 HorasEste teste mede a gravidade do problema e inclui perda de urina proveniente tanto de esforço quanto de instabilidade. Os absorventes pré-pesados são usados de forma contínua e coletados durante um período de 24 horas.

Peça à paciente para comprar um pacote de absorventes higiênicos, separar um absorvente seco e pesá-lo.

Quando um absorvente estiver molhado, a paciente deve colocá-lo em um saco plástico, que deve ser mantido bem fechado. Devido à pouca variação de peso entre o mesmo tipo de absorvente quando seco, os absorventes molhados podem ser pesados juntos e o peso do número equivalente de absorventes secos é deduzido do peso dos molhados para se chegar ao peso da urina. A não ser que a Incontinência por Esforço seja muito grave, uma grande perda em 24 horas geralmente indica que a instabilidade é o problema principal.

Testes de Absorventes - Rápidos e de Provocação 10 tossidas são específicas para incontinência por esforço (defeito da zona anterior). ‘A instabilidade causada por tosse’ é facilmente diagnosticada quando se pergunta à paciente se a perda de urina continua após a cessação da tosse.

Lavar as mãos durante 30 segundos é um teste objetivo para verificar a instabilidade da bexiga, pois ativa o reflexo da micção, gotejamento de urina associado à urgência.

VariabilidadeTodos estes testes objetivos podem demonstrar uma variação significativa de um dia para outro. Isso ocorre porque os mecanismos de controle do corpo são complexos e não lineares. Para ser mais confiável, pode-se perguntar à paciente se o dia do teste é um dia ‘bom’, ‘regular’ ou ‘mau’.

Código Explicativo para Médicos – Importância da filtragem ‘ 50%’ (Coluna 4)Os sintomas variam porque o controle é uma interação não linear de fenômenos ‘mecânicos’ e ‘neurológicos’. Portanto, ao transcrever os dados das respostas para a Folha do Resumo Diagnóstico (figura 3-03), uma resposta ‘às vezes’ é considerada uma indicação positiva. A exceção é a incontinência por esforço (coluna 4). É necessário ticar () a coluna 4 para uma resposta positiva devido à correlação

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comprovada da filtragem ‘50%’ com os resultados do teste do absorvente. A importância da filtragem ‘50%’ para os outros sintomas ainda precisa ser estatisticamente testada.

Notas Explicativas sobre os Números que Precedem as Respostas ao Questionário(1) Geralmente causada por baixa pressão uretral, porém pode ser da zona posterior descontraída.(2) A Incontinência mínima por Esforço de tosse é denominada ‘gotejamento paradoxal’ (incontinência

por transbordamento). Em faixas etárias >70 anos, geralmente deve-se à malformação no ligamento pubouretral (PUL, em inglês). Excluir a retração cicatricial da vagina em pacientes com cirurgia vaginal prévia se houver cicatriz fechada no colo da bexiga.

(3) Cistocele do ligamento uterosacro, porém também após elevação excessiva do colo da bexiga ou alça suburetral apertada.

(4) Excluir infecção do trato urinário, clamídia, etc.(5) Geralmente, malformação no ligamento pubouretral mesmo com cirurgia prévia, porém deve-se

excluir retração cicatricial da vagina se houver cicatriz apertada no colo da bexiga.(5a) Condição genética. Indica fraqueza congênita do ligamento pubouretral.(5b) & (5c) O cérvix relaxa para permitir a passagem da menstruação, enfraquecendo o ponto de suporte do

ligamento uterosacro.(6a) Malformação da zona posterior (corpo perineal/retocele/ligamento uterosacro) e, às vezes, ligamento

pubouretral.(6b) Malformação do ligamento pubouretral ou uterosacro e/ou prolapso mucoso anal (síndrome do

períneo descendente).(7) Baixa pressão uretral – geralmente com vagina suburetral descontraída (80%), mas pode ser causada

pela zona posterior descontraída (20%).(8) Pode ser devido à malformação do ligamento pubouretral , mas também por malformação do

ligamento uterosacro.(9) Suspeite de malformação de ligamento pubouretral, especialmente em faixas etárias > 60 anos.(10) Considere retração cicatricial da vagina em pacientes com respostas positivas em ‘5’ e ‘2’, com

cicatriz ou aperto do colo da bexiga.(11) Malformação da zona posterior.(12) Vestibulite vulvar que também pode ser causada por malformação da zona posterior.

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15. AMENORRÉIAS

Conceito:

ausência da menstruação até os 14 anos, sem características sexuais secundárias presentes

ausência da menstruação até os 16 anos, na presença ou não de características sexuais secundárias

ausência da menstruação por pelo menos 3 ciclos em mulheres que apresentaram ciclos menstruais prévios

Classificação

PrimáriaSecundáriaFisiológicaPatológica

Etiologia

Para que haja exteriorização do sangue menstrual, há necessidade de integridade do eixo hipotálamo-hipófise-ovários, além de via de saída (útero e vagina) funcionantes e permeáveis. Portanto, qualquer fator que interfira em qualquer desses níveis poderá determinar a amenorréia. Pode-se depreender, assim, que grande número de causas podem estar envolvidos diante de paciente amenorréica. O estabelecimento de um roteiro diagnóstico prático é de importância fundamental, uma vez que traz de maneira racional os principais passos propedêuticos a serem seguidos.

Roteiro propedêutico

Descartar gravidezTeste do progestogênio – TP - (acetato de medroxiprogesterona VO 10 mg/dia – 10 dias; pode-se também usar a Didrogesterona 10 mg – Duphaston , também por 10 dias). Qualquer sangramento, independente da intensidade, caracteriza o teste do progestogênio como POSITIVO.Dosagem de prolactina

Com essas medidas separamos as pacientes em 3 grupos:

TP positivo/prolactina normalTP negativo/prolactina normalProlactina aumentada/TP positivo ou negativo

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Pacientes com TP positivo/prolactina normal tem como diagnóstico anovulação crônica, sendo causas comuns a síndrome dos ovários policísticos, as disfunções hipotálamo-hipofisárias, obesidade e estresse. Dados da história e exame físico auxiliam no diagnóstico final.

Pacientes com níveis elevados de prolactina são classificadas no grupo das hiperprolactinemias. As causas mais comuns de hiperprolactinemia são os adenomas hipofisários, o hipotireoidismo, o uso de medicações que interferem no metabolismo da dopamina (vide capitulo hiperprolactinemias), e a hiperprolactinemia funcional. Vale lembrar que os níveis de prolactina orientam no diagnóstico etiológico, sendo que os adenomas costumeiramente apresentam-se com níveis de prolactina acima de 100 ng/ml.

Pacientes com TP negativo/prolactina normal. Nessa situação várias situações são cogitadas. A falta de resposta ao desafio progestacional pode denotar ausência de tecido endometrial, como ocorre, por exemplo, nas sinéquias e malformações do tipo útero rudimentar sólido. No entanto, pode haver tecido endometrial íntegro, porém não adequadamente estimulado, demonstrando nível estrogênico inadequado. Essa situação, por sua vez, refere-se à falta de estimulação ovariana pelas gonadotrofinas (estados hipogonadotróficos), ou falta de resposta ovariana (estados hipergonadotróficos).O próximo passo é o teste estrogênio/progestogênio (TEP). Administra-se, por 21 dias, estrogênios conjugados por via oral na dose de 2,5 mg/dia, sendo que nos últimos 7 dias associa-se acetato de medroxiprogesterona ou didrogesterona 10 mg, também por via oral. Obtém-se resposta positiva na vigência de sangramento e negativa na ausência do sangramento.

Pacientes com TP negativo/prolactina normal e TEP negativo: deve-se então investigar a via de saída – útero e vagina – na pesquisa de sinéquias, útero rudimentar, septos vaginais próximos ao colo uterino (determinam, via de regra, criptomenorréia).

Pacientes com TP negativo/prolactina normal e TEP positivo: descarta-se anormalidade uterina e vaginal. No entanto, deve-se diferenciar os estados hipo ou hipergonadotróficos através da dosagem do FSH plasmático. Os estados hipogonadotróficos caracterizam-se por FSH baixo, representados clinicamente por disfunções hipotálamo-hipofisárias severas (do tipo anorexia nervosa), amenorréia de atletas, síndrome de Kallman, síndrome de Sheehan e alguns tumores centrais. Pode-se complementar o diagnóstico com o teste do GnRH, que diferencia as amenorréias hipofisárias das hipotalâmicas, porém o valor prático é questionável, uma vez que não mudará a conduta. Exames de imagem do sistema nervoso central podem ser de grande auxílio, particularmente na suspeita de tumores.Os estados hipergonadotróficos caracterizam-se por FSH elevado, sendo que clinicamente são a expressão da falência gonadal. Nessa situação se enquadram os casos de falência ovariana precoce, disgenesias gonadais, agenesias ovarianas e resistência ovariana. Nas amenorréias primárias hipergonadotróficas o cariótipo sempre que possível deve ser realizado, para diagnóstico das disgenesias gonadais.

Tratamento

Obviamente, o tratamento das amenorréias é próprio de cada etiologia. Nas anovulações crônicas, várias são as possibilidades, desde o uso de progestogênios ciclicamente, anticoncepcionais e indutores da ovulação. O uso da reposição estro-progestativa se impõe nos estados hipo ou hipergonadotróficos. O tratamento cirúrgico se reserva aos

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casos de sinéquias e tumores, e o uso de agonistas dopaminérgicos nas hiperprolactinemias são orientações gerais, que, no entanto, sempre serão individualizadas a cada paciente.

AMENORRÉIA

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16. HIRSUTISMO

Conceito:

Crescimento de pêlos com características masculinas em areas naturalmente glabras na mulher

Etiologia:

Ovariano: SOP, hipertecose, tumores produtores de androgêniosAdrenal: hiperplasias adrenais congênitas de manifestação tardia, tumores, sd. CushingIdiopático: hipersensibilidade do folículo piloso a níveis normais de androgênios

Diagnóstico

Fundamentalmente clínicoValorizar o padrão menstrual, a intensidade e a distribuição dos pêlos (escala de Ferriman &

Gallwey), e a velocidade de instalação do quadro

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Em situações de dúvida diagnóstica podem ser necessárias dosagens hormonais, particularmente da testosterona total e da 17 alfa hidroxiprogesterona plasmática. Os níveis de testosterona total correlacionam-se com tumores, sendo muito sugestivos quando acima de 200 ng/ml. Nessa situação a complementação diagnóstica através de exames de imagem (USG pélvica/abdominal – investigação ovariana) ou tomografia abdominal (investigação adrenal) são de grande valia.A 17 alfa hidroxiprogesterona é o marcador das hiperplasias adrenais por deficit de 21 hidroxilase, encontrando-se aumentadas nessa entidade clínica. No entanto, limitações da dosagem são encontradas na prática, uma vez que níveis entre 200 e 800 ng/dl representam faixa suspeita, porém não selam o diagnóstico, sendo necessária a estimulação com ACTH em bolus. Níveis de 17 alfa hidroxiprogesterona duplicados em relação ao basal são altamente sugestivos da hiperplasia adrenal.

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Tratamento

Cirúrgico: tumores ovarianos ou adrenais

Clínico:

Causas ovariana e idiopática:

Anticoncepcional oral combinado (qualquer tipo, inclusive os de baixa dose)Acetato de ciproterona 50 mg/dia: em associação com anticoncepcional, nos primeiros 10

dias do ciclo.Espironolactona 100 mg/dia (em associação ao anticoncepcional)Flutamida 250 mg /diaFinasterida 5 mg/dia

Hiperplasia adrenal congênita:Dexametasona 0,5 mg/diaPrednisona 5mg/diaAnticoncepcional oral

Tratamento cosmético: deverá ser instituído concomitantemente, através da retirada dos pêlos por depilação com ceras, após enfraquecimento dos pêlos com água oxigenada ou solução do tipo blonder. A eletrólise ou laser pode ser realizado após o período mínimo de 9 meses de tratamento, para melhores resultados.

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17. ANOVULAÇÃO CRÔNICA POR RETROCONTROLE INADEQUADO (SÍNDROME DOS OVÁRIOS

POLICÍSTICOS)

Conceito:

Distúrbio endócrino-metabólico complexo, caracterizado por anovulação crônica e hiperandrogenismo, incluindo manifestações clínicas e bioquímicas heterogêneas.

Prevalência:

10% a 15% das mulheres em idade fértil

Etiologia:

Desconhecida. São aventadas hipóteses:

Hipersecreção do LH hipofisárioAromatização inadequada ou deficiente de androgêniosAdrenarca exacerbadaDistúrbios do metabolismo da insulina (insulino-resistência)Genético (gen SOP)

Fisiopatologia:

Níveis elevados de LH atuam sobre a camada tecal, determinando hipersecreção de androgênios. O estado hiperandrogênico se perpetua pela aromatização periférica em estrogênios, que por sua vez levam à supressão dos níveis de FSH e aumento do LH. Concomitantemente, observa-se redução da SHBG, com conseqüente aumento de androgênios livres, fechando o círculo vicioso.

Quadro clínico:

Irregularidade menstrual: ciclos espaniomenorréicos, podendo ocorrer períodos de amenorréia, ou mesmo ciclos curtos. O quadro tem início peripubertário.HirsutismoAcneObesidadeInfertilidadeAcantose nigricans

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Diagnóstico:

Eminentemente clínico

Os exames subsidiários visam fundamentalmente descartar entidades que podem ser confundidas com a SOP, em particular outros estados anovulatórios. Podem ser solicitados:

ProlactinaTSHLHFSH17 alfa hidroxiprogesterona

Lembrar da associação da anovulação com a resistência insulínica. Pesquisar a síndrome metabólica faz parte da rotina, devendo-se respeitar os critérios clínicos e laboratoriais abaixo.Para o diagnóstico da síndrome metabólica no mínimo 3 dos 5 parâmetros devem estar presentes:1- medida da cintura maior que 88 cm2- PA > 130 x 85 mmHg3- HDL < 50 mg/dL4- Triglicerídeos > 150 mg/dL5- Glicemia de jejum > 100 mg/dL ou glicemia pós 75 g oral de glicose > 140 mg/dL

Dessa forma solicitamos rotineiramente o Perfil Lipídico (Colesterol total, HDL, LDL e triglicerídeos), a glicemia de jejum e após sobrecarga com 75 g de glicose oral. A dosagem de insulina também é solicitada, possibilitando o cálculo do índice de HOMA (Homeostasis Model Assessment).HOMA = Insulina X Glicose (nmol/L) / 22.5Para transformar a glicose de mg/dL em nmol/L: dividir a glicemia (mg/dL) por 18Valores de Referência do HOMAIMC até 25 kg/m2: 0,4 a 2,9IMC entre 25 e 30 Kg/m2: 0,4 a 4,3IMC maior que 30 Kg/m2: 0,7 a 8,2

USG – sem valor diagnóstico, apenas mostra a presença de microcistos, reflexo de qualquer tipo de anovulação.

Tratamento:

Pacientes que desejam engravidar:

Clomifeno 50 mg/dia do 2o. ao 6o. dia do ciclo. Repetir 3 ciclos e aumentar até 250-300mg/dia, sempre por 3 ciclos consecutivos.Na presença de insulino resistência: associar Metformina diariamente, dose de 1 g/dia (500 mg 12/12 horas)

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Não desejam gravidez:

Anticoncepcionais hormonais orais combinados (qualquer tipo, inclusive baixa dose)Progestogênios na 2a. fase do ciclo (medroxiprogesterona ou didrogesterona (Duphaston®) 10 mg/dia por 10 dias a partir do 14o. dia do ciclo.

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18. HIPERPROLACTINEMIAS

Conceito: elevação anormal dos níveis de prolactina, responsáveis por manifestações clínicas sobre o ciclo menstrual com repercussão relevante sobre a fertilidade.

Causas:

Fisiológicas: gravidez, amamentação, coito, manipulação mamária, sono, exercícios, período neonatal.

Patológicas:

Uso de drogas:Antagonistas dopaminérgicos Fenotiazinas, butirofenonas, benzamidasDrogas que causam depleção da dopamina Alfa metildopa, reserpinaOutras Estrogênios, TRH, anticoncepcionais, antidepressivos, opiáceos, cocaína

Tumores hipofisáriosProlactinomasAcromegaliaTumores não secretores (compressão)

Lesões hipofisárias/hipotalâmicasSíndrome da sela vaziaSecção de haste hipofisáriaHistiocitose, sarcoidose, granuloma eosinofílicoRadioterapia

Hipotireoidismo

Insuficiências renal, supra renal e hepática.

Lesões da parede torácica, lesão medular

Idiopática

Diagnóstico

Clínico:

Irregularidade menstrual/amenorréiaGalactorréiaInfertilidadeSintomas de compressão intracraniana, redução do campo visual (tumores)

Laboratorial:

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Dosagem de Prolactina acima de 25 ng/ml. Níveis acima de 100 ng/ml são sugestivos de tumores.Dosagem de TSH e T4 livre (hipotireoidismo)Métodos de imagem: RX de sela túrcica, tomografia de sela túrcica, ressonância magnética

Tratamento

Bromoergocriptina – iniciar com 1,25 mg/dia; dose máxima (macroadenomas) de 30 mg/dia. Em geral com doses médias de 7,5 mg/dia são controlados a maior parte dos casos.Tempo de tratamento: 1 a 2 anos, após reavaliar.Lisurida – 0,1mg a 0,2mg/dia

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19. SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

Excluir - Doenças do trato reprodutivo Doenças sistêmicas Causas Iatrogênicas

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20. CLIMATÉRIO

Conceito:O climatério corresponde à fase de vida biológica da mulher que representa a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo. Inicia-se em torno dos 40 anos, terminando ao redor dos 65 anos. Nesse período ocorre a menopausa, representada pela última menstruação espontânea, em decorrência da falência ovariana

Importância:- expectativa de vida crescente em países desenvolvidos e em desenvolvimento- correlação entre hipoestrogenismo e piora da qualidade de vida: sintomas climatéricos,

atrofia urogenital, doenças cardiovasculares, osteoporose, estados demenciais- benefícios consagrados da terapêutica de reposição hormonal

DIAGNÓSTICO

- o diagnóstico da síndrome climatérica é clínico:- Em nosso meio, a menopausa ocorre, em média, aos 48 anos . Sendo assim, mulheres nessa

faixa etária ou acima, com período de amenorréia maior que um ano seguramente enquadram-se no diagnóstico de climatério pós-menopausico. A sintomatologia mais característica do período, representada pelas ondas de calor ou fogachos, ocorrem em cerca de 75% das mulheres, podendo incidir mesmo antes da menopausa. Nessa situação, caracterizam prova inequívoca do hipoestrogenismo, dispensando exames complementares para caracterização da falência ovariana.

- exames subsidiários: visam o rastreamento de doenças crônicas e do câncer

sintomatologia climatérica- pode ser classificada em leve, moderada ou acentuada, a partir de escalas, com o indice de

Blat

ÍNDICE MENOPAUSAL (BLAT MODIFICADO)

Sintomas _____________ Peso _______________ Intensidade _________________Ausente(0) Leve(1) Moderado(2) Grave(3) Total

Ondas de calor 4Sudorese 2Parestesia 2Insônia 2Artralgia 2Mialgia 1Fadiga 1Cefaléia 1Irritabilidade 1Vertigem 1Psicolabilidade 1Palpitação 1Total

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20.1 RASTREAMENTO DE DOENÇAS CRÔNICAS

Doença cardiovascular – avaliação clínica de fatores de risco

CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAÇÃO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARES (EXCETO NÍVEIS ELEVADOS DE COLESTEROL)

Critério I. Doença cardíaca coronariana definida (IM ou angina pectoris definida)

Critério II. Duas ou mais das seguintes condições: Diabetes mellitus Doença coronariana prematura em familiares (abaixo dos 55 anos) Doença vascular cerebral ou vascular periférica oclusiva Fumantes (mais de 10 cigarros/dia) Hipertensão arterial Obesidade (IMC>30) Sexo masculino

São considerados de risco os pacientes que preencherem os Critérios I ou II.

AVALIAÇÃO DO PERFIL LIPÍDICO E LIPOPROTÉICO

Dosagens de colesterol total abaixo de 200 mg/dl são considerados desejáveis. Quando acima de 240 mg/dl realizamos o fracionamento das lipoproteínas. Níveis de colesterol total entre 200 e 239 mg/dl devem ser analisados em conjunto aos outros fatores de risco – critério II, descritos na tabela acima. Na presença de um ou mais fatores de risco associados devem ser também fracionadas as lipoproteínas. Entre essas, leva-se em consideração os níveis de LDL-Colesterol, sendo desejável que os níveis estejam abaixo de 130 mg/dl. Deve-se considerar tratamento quando a taxa de LDL-Colesterol for superior a 160 mg/dl, sabidamente fator de risco cardiovascular independentemente da associação com outros fatores de risco. Pacientes com níveis limítrofes de LDL-Colesterol (130 a 159 mg/dl), sem outros fatores de risco cardiovascular, são acompanhadas anualmente.

Os distúrbios do metabolismo glicídico também associam-se às doenças cardiovasculares, e pela incidência coincidente com a faixa etária das mulheres climatéricas deve ser pesquisada, através da realização da glicemia de jejum.

20.2 RASTREAMENTO DA OSTEOPOROSE PÓS MENOPAUSICA

A identificação das pacientes de risco para osteoporose é também considerada fundamental na assistência à mulher climatérica. Procede-se à investigação da osteoporose através da análise de parâmetros clínicos (tabela abaixo) e, quando indicado, pela densitometria óssea.

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CARACTERÍSTICAS DAS MULHERES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE

CAUSASPrimárias ou idiopáticas SecundáriasInevitáveis Condições médicas Raça branca e oriental Insuficiência renal crônica História familiar Gastrectomias e anastomoses

intestinais Menopausa natural ou cirúrgica Síndromes de má-absorção Fenótipo: baixa estatura, magra EndocrinopatiasAceleradoras Hiperparatiroidismo Fatores nutricionais Hipertiroidismo Cálcio< Diabetes Vitamina D> MedicaçõesRoubadoras de osso Anticonvulsivantes Cafeína Antiácidos (com alumínio) Proteínas Hormônios da tiróide Fibras Alimentos ácidos Sal, álcool Inatividade física Tabagismo

Indica-se a investigação da massa óssea baseado no perfil de risco individual, sendo que a densitometria não deve ser indicada a menos que os resultados possam influenciar a decisão terapêutica. De acordo com a National Osteoporosis Foundation, a densitometria óssea deve ser realizada em:1. Todas as mulheres pós-menopáusicas abaixo de 65 anos que apresentem um ou mais fatores de

risco para fraturas osteoporóticas 2. Todas as mulheres de 65 anos ou mais de idade, independentemente dos fatores de risco3. Mulheres pós-menopáusicas com antecedentes de fraturas4. Mulheres em uso de terapêutica de reposição hormonal por período prolongado.

Igualmente, sugere ainda algoritmo para a avaliação do risco para fraturas osteoporóticas, como demonstrado na figura abaixo.

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Avaliação do risco de fraturas osteoporóticas

(adaptado de National Osteoporosis Foundation, 1999)

20.3 RASTREAMENTO DOS CÂNCERES

- Câncer cérvico-uterino: colpocitologia oncológica anual- Câncer de mama: mamografia – bianual dos 40 aos 50 anos, anual após os 50 anos- Câncer do pulmão –na suspeita clínica: RX tórax- Câncer cólon retal – toque retal e pesquisa de sangue oculto nas fezes- Hiperplasias e câncer do endométrio: segue-se o roteiro propedêutico abaixo:

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FLUXOGRAMA PARA O RASTREAMENTO DAS LESÕES HIPERPLÁSICAS ENDOMETRIAIS EM MULHERES NA PÓS MENOPAUSA

teste do progestogênio: acetato de medroxiprogesterona via oral 10 mg/dia por 7 dias

TRATAMENTO

Terapêutica de reposição hormonalIniciar após indicação clínica, avaliação de fatores de risco e rastreamento do câncer

São inúmeras as possibilidades de esquemas terapêuticos em TRH. Em serviços públicos, sugerimos a utilização de compostos de fácil aquisição e uso polivalente, padronizando-se os essenciais, como demonstrado a seguir:

Estrogênio – estrogênios conjugados 0,625 mg, via oral (Premarin); Estradiol 1 mg (Estrofem, Natifa)Progestogênio – acetato de noretisterona 0,35 mg, via oral (Micronor); Didrogesterona (Duphaston 10 mg)Estrogênio transdérmico: Estradiol transdérmico gel 1,5 mg (Estreva gel)

A combinação dessas 3 medicações poderá ser utilizada na grande maioria dos casos, a saber –1- pacientes na pós menopausa, histerectomizadasuso de estrogênioterapia isolada, contínua: estrogênios conjugados 0,625 mg/dia continuamenteo uso da via transdérmica reserva-se a situações especiais (vide indicações via transdérmica)

2 – pacientes na pós menopausa, com útero presente e com desejo de menstruar:

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estrogênios conjugados 0,625 mg/dia continuamente associado a

acetato de noretisterona 0,35 mg 3 comprimidos ao dia por 12 dias de cada mês OU Didrogesterona (Duphaston) 1cp/dia, também por 12 dias

não desejam menstruar: estrogênios conjugados 0,625 mg/dia ou estradiol 1 mg/dia continuamenteacetato de noretisterona 0,35 mg 1 comprimido ao dia continuamente ou Didrogesterona ½ cp (5 mg)

o uso da via transdérmica reserva-se a situações especiais (vide indicações via transdérmica), utilizando-se os mesmos esquemas com progestogênios acima descritos, quando se deseja ou não menstruar

Via transdérmicaEstradiol transdérmico gel (estreva): dose – 3 pressões/dia, aplicadas na pele

Indicações para via transdérmica:- Hipertensão arterial- Colelitíase- Epigastralgia/náuseas- Tabagismo- Diabetes mellitus

Pacientes na perimenopausa:

Iniciar sempre com esquemas cíclicos, uma vez que a investigação endometrial prévia por USG é prejudicada. Observar o padrão de sangramento. O sangramento desejável é aquele que ocorre ao final da série progestogênica. Fora desse período deve-se proceder à investigação da cavidade endometrial – histeroscopia, biópsia ou curetagem.

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DISCIPLINA DE GINECOLOGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DE JUNDIAÍ

FICHA DE ANAMNESE – AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA – SAÚDE DA MULHER

DATA: ____/____/____

1. IDENTIFICAÇÃO

1.1. Nome: __________________________________________ Cadastro: _______

1.2. Data de Nascimento: |__|__|__|__|__|__| 1.3. Idade: |__|__|

1.4. Cor: branca negra parda outras

1.5. Estado civil: solteira casada separada viúva

1.6. Naturalidade: _____________________1.7. Procedência: ______________________

1.8. Religião: católica evangélico outras

1.9. Grau de escolaridade: analfabeto 1º grau incompleto 1º grau

completo 2 º grau incompleto 2º grau completo 3º grau incompleto 3º grau

completo pós-graduação

1.10. Renda familiar mensal: R$ _________,00

1.11. Encaminhada por: UBS PS Outros ______________________________

1.12. Motivo do encaminhamento: ____________________________________________

2. QUEIXA E DURAÇÃO:

________________________________________________________________________

3. HPMA:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

________________________________________________

4. ISDA

4.1. Sintomas gerais: ____________________________________________________

4.2. SNC:______________________________________________________________

4.3. Olhos, ouvidos, nariz, boca e garganta: __________________________________

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4.4. TGI: hábito intestinal: ___/semana; _____________________________________

4.5. Ap. respiratório: _____________________________________________________

4.6. Ap. cardiovascular: __________________________________________________

4.7. TGU: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________

4.7.1. Perda involuntária de urina: Sim Não

4.7.2. Freqüência da perda urinária: menos de uma vez ao mês uma vez ou mais ao mês

uma vez ou mais por semana todo dia e/ou noite

4.7.3. Quantidade da perda urinária gotas ou pouco pequena quantidade grande

quantidade

4.7.4. Perda de urina aos esforços, como tossir, rir, espirrar, carregar peso: Não Sim

4.7.5. Tipo de esforço:

Mínimos esforços Médios esforços Grandes esforços

4.7.6. Perda involuntária de urina associada a forte e repentina vontade de urinar: Sim Não

4.7.7. Tempo da perda urinária de 0 a 5 anos de 5 a 10 anos mais de 10 anos

4.7.8. Já consultou médico pela perda de urina? Sim Não

4.7.9. Como você considera o problema da perda urinária? não há

problema um pouco incomodada meio aborrecida muito aborrecida um

grande problema

4.7.10. Número de micções durante o dia: até 7 mais de 7

4.7.11. Número de micções durante a noite: nenhuma 1 a 3 mais de 3

4.7.12. Enurese noturna Sim Não

4.7.13. Hematúria Sim Não

4.8. Sist. Endócrino: _____________________________________________________

4.9. Sist. Osteoarticular: __________________________________________________

4.10. Outros: ____________________________________________________________

5. ANTECEDENTES FAMILIARES

5.1. Hipertensão Sim Não 5.2. Diabetes Sim Não 5.3. AVC Sim Não

5.4. Cardiopatia Sim Não 5.5. Osteoporose Sim Não

5.6. Câncer Sim Não

5.7. Câncer de mama Não Sim

5.7.1 a mãe uma irmã mais de uma irmã parente de segundo grau

5.7.2. idade no diagnóstico ________ anos 5.7.3. pré- menopausa pós-menopausa

6. ANTECEDENTES PESSOAIS

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6.1. hipertensão Sim Não 6.2. diabetes Sim Não

6.3. outras doenças: _______________________________________________________

6.4. cirurgias _____________________________________________________________

6.4.1. cirurgias ginecológicas: histerectomia; indicação: _________________________

6.4.3 correção incontinência urinária; via vaginal via abdominal

tempo desde a cirurgia: _____________ anos

6.4.4 exerese de nódulo de mama

6.4.5 outras cirurgias: ____________________________________________________

6.5. tabagismo: atualmente no passado; _______cigarros/dia; nunca

6.5.4. tempo de tabagismo: _____ anos/meses 6.5.5. parou há _______ anos/meses

6.6. medicamentos em uso: _________________________________________________ 6.7. alergias:

_____________________________________________________________

6.8. uso de drogas: Não Sim

maconha cocaína outra: _______________________________________

6.9. consumo de álcool: Não Sim

6.9.3. quantidade: ___________ 6.9.4. freqüência: _____________

6.9.5. tempo de uso: ________________________________________

7. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

7.1.Gestações: ____ 7.2. Partos:____ 7.2.1.Partos vaginais ____

7.2.1.1. episitomia Sim Não

7.2.2. Cesáreas: após contrações de parto sem contrações prévias

7.3. Abortos ___7.3.1 espontâneos provocados 7.3.2 curetagem Sim Não

Patologias na gestação: ____________________________________________________

7.4. Idade no primeiro parto: |__|__|

7.5. Idade no último parto: |__|__|

7.6. Filhos vivos: |__|__|

7.7. Peso do maior RN: _____________ Kg

7.8. Amamentação: Sim Não

7.8.1. Tempo de amamentação: < 1 mês 1-6 meses > 6 meses

7.9 Mastite Sim Não

8. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

8.1. Pubarca: |__|__| 8.2. Telarca: |__|__| 8.3. Menarca: |__|__| 8.4. Menopausa: |__|__|

8.4.1 TRH Sim Não 8.4.2 Tempo de uso: ________meses/anos

8.4.3 Tipo de hormônio usado: _______________________________________________

Ciclos Menstruais:

77

8.5. Intervalo: |__|__| dias 8.6. Duração: |__|__| dias

8.7. Fluxo: normal diminuído aumentado

8.8. Dismenorréia: não sim __________ 8.8.1 DUM ___/___/___

Hábito Sexual:

8.9. 1º coito: |__|__| anos

8.10. Atividade sexual: ausente presente Freqüência: ____/sem

8.11. Tipo de atividade: vaginal oral anal

8.12. Número de parceiros: |__|__|

8.13. Número de parceiros no último ano: |__|__|

8.14. Uso de preservativos: freqüente infreqüente nunca

8.15. Libido: ausente presente

8.16. Orgasmo: presente ausente

Prevenção de câncer de colo:

8.17. Exame preventivo (Papanicolaou):

8.18. Número de exames na vida toda: |__|__|

8.19. Tempo decorrido do último exame: |__|__| meses/anos

8.20. Resultado do último exame: ____________________________________________

8.21. Exame anterior alterado: não sim ____________________________

8.22. DST: não sim -------____________________________________________

Detecção de câncer de mama:

8.23 Mamografia: nunca fez já fez

8.24 Idade no primeiro exame:

antes de 35 entre 35-40 entre 40-50 após 50 anos

8.25. Tempo decorrido do último exame: |__|__| meses/anos

8.26. Resultado do último exame: ____________________________________________

8.27 Auto-exame das mamas:

Nunca examinou Examina todos os meses Examina raramente

Queixas ginecológicas

8.28 dor mamária . Não Sim

8.29 período do ciclo que apresenta dor nas mamas

antes das menstruações no meio do ciclo (entre as menstruações)

após as menstruações durante todo o mês não sabe/não lembra

8.30 nódulo mamário: Não Sim ________________________________________

78

8.31 Descarga papilar: Não Sim aspecto: ________________________________

8.32 Tensão pré-menstrual: Sim Não

8.33 Corrimento genital: Não Sim; Coloração: ____________________________

8.33.1. odor : Sim Não

8.34 Prurido genital: Sim Não

8.35 Ardência genital: Sim Não

8.36 Dispareunia: Não Sim 8.36.1 .penetração profundidade

8.37 Secura vaginal: Não Sim

8.38 Dor pélvica: Não Sim

8.39 Sinusorragia: Não Sim

Anticoncepção:

8.40. Atual: ________________________ 8.40.1 Tempo de uso: |__|__| anos/meses

8.41. Anterior: ______________________ 8.41. Tempo de uso: |__|__| anos/meses

9. EXAME FÍSICO:

9.1. Estado geral: BEG REG MEG

9.2. Mucosas: coradas descoradas + descoradas++ descoradas +++

9.3. Hidratação: hidratada desidratada

9.4. Cianose: ausente presente: _______________________________________

9.5. Febril: não sim 9.5.1. temperatura: ________________________________

9.6. Icterícia: ausente presente: ______________________________________

9.7. Pulso:______bpm 9.8. PA: _____/_______ mmHg 9.9. Peso: ___________ Kg

9.10. Altura: _________ cm 9.11 IMC: ________ 9.12. Envergadura: __________ cm

9.13. Ap CV: BRNF em 2 t s/s 9.13.1. alterações: ____________________________

9.14. Ap. Resp MV (+) em AHT s/ RA 9.14.1. alterações: _____________________

EXAME GINECOLÓGICO:

9.15 Mamas:

Inspeção estática:9.15.1. Volume: __________________ 9.15.2. Simetria: Sim Não

________________________________________________________________________

9.15.3. Forma: ____________________________________________________________

9.15.4. Abaulamentos: Não Sim _________________________________________

9.15.5. Retrações: Não Sim _____________________________________________

9.15.6. Nódulos cutâneos: Não Sim ______________________________________

9.15.7. Edema: Não Sim _____________ 9.15.8. Ulcerações: Não Sim______

9.15.9. Eritema: Não Sim _____________ 9.15.10. Mamilo: ___________________

79

9.15.11. Aréola: _________________________ 9.15.12. Peau d’orange: Não Sim

Inspeção Dinâmica:

9.15.13. Abaulamentos: Não Sim ________________________________________

9.15.14. Retrações: Não Sim ____________________________________________

9.15.15. Edema: Não Sim ______________________________________________

Palpação:

9.15.16: Tumor: Não Sim 9.15.16.1. Localização: __________________________

9.15.16.2. Diâmetro: ______________cm 9.15.16.3. Mobilidade: ___________________

9.15.16.4. Consistência: ________________________

9.15.17. Expresssão: negativa positiva____________________________________

Linfonodos:

9.15.18. Axilares: Não Sim ________9.15.19 Supraclaviculares: Não Sim

9.15.20. Infraclaviculares: Não Sim

Metástases:

9.15.21. Local: ___________________________________________________________

9.16. Abdomen:

9.16.1. inspeção:__________________________________________________________

9.16.2. palpação: _________________________________________________________

9.16.3. percussão:____________________________ 9.16.4. ausculta: ______________

9.17. Órgãos Genitais:

9.17.1. Vulva: normal atrofia lesões: __________________________________

9.17.2. Procidência de PVA ausente

não atinge o intróito vaginal ao esforço

Atinge o intróito vaginal ao esforço

Ultrapassa o intróito vaginal ao esforço

Ultrapassa o intróito vaginal no repouso

9.17.3. Procidência de PVP discreta moderada acentuada

9.17.4. Perda de urina: sim não

9.17.4.1. posição ginecológica posição ortostática

9.17.4.2. pequena quantidade grande quantidade

9.17.5. Rotura perineal: ausente 1° grau 2° grau 3° grau

9.17.6. Prolapso uterino: ausente 1° grau 2° grau 3° grau

9.17.7. Sensibilidade perineal: _______________________________________________

9.17.8. Reflexo anal: _______________________________________________________

9.17.9. Reflexo bulbo-cavernoso: _____________________________________________

80

9.17.10. Teste do cotonete: _________________________________________________

9.17.11. Avaliação funcional do assoalho pélvico:

grau 0: ausência de visualização e palpação de contração isualização e palpação de contração

grau 1: ausência de visualização, porém à palpação é reconhecível a contração

grau 2: visualização débil e palpação de contração fraca

grau 3: visualização presente e à palpação, resistência não opositora

grau 4: visualização presente e resistência opositora < 5 segundos

grau 5: visualização presente e resistência opositora > 5 segundos

9.17.12. Teste de esforço com a bexiga vazia: negativo positivo

Exame especular:

9.17.13. Conteúdo vaginal:

______________________________________________________________________

9.17.14. Rugosidade e coloração:____________________________________________

9.17.15. Colo uterino: volume: ___________________ posição: ____________________

9.17.18. OE: __________ ------- aspecto: _____________________________________

9.17.20. Inspeção Visual com ácido acético: negativa positiva, local: ___________

9.17.21. Teste de Wiff (KOH): negativo positivo

9.17.22. Teste de Schiller: negativo positivo , local:___________________________

Toque vaginal:

9.17.23. unimanual: vagina: elasticidade normal diminuída

colo: 9.17.23.2. posição : ______________________ 9.17.23.3. volume:______________

9.17.23.34. mobilização: dolorosa indolor

9.17.24. bimanual: utero: 9.17.24.1. posição AVF RVF, móvel RVF, fixa

9.17.24.2. volume: normal aumentado, __________ veze(s)

9.17.24.3. superfície: regular irregular

9.17.24.4. consistência: ____________________________________________

9.17.24.5. dor: presente ausente

9.17.24.6. regiões anexiais _________________________________________________

9.17.24.7. fundos de saco: livres alteração: ________________________________

9.17.25. outros achados: ___________________________________________________

_______________________________________________________________________

9.18. DIAGNÓSTICO (S)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________

81

9.19. EXAMES SOLICITADOS

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________

9.20. CONDUTA

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________

EXAMINADOR(ES): _______________________________________________________

Preceptor:__________________________________

82

DISCIPLINA DE GINECOLOGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DE JUNDIAÍ

FICHA DE PRÉ-OPERATÓRIO – AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA – SAÚDE DA MULHER

DATA: ____/____/____

10. IDENTIFICAÇÃO

10.1. Nome: __________________________________________ Cadastro: _______

10.2. Data de Nascimento: |__|__|__|__|__|__|

10.3. Idade: |__|__|

10.4. Ambulatório de Origem: _______________________________

10.5. Data da primeira consulta no ambulatório: |__|__|__|__|__|__|

2. DIAGNÓSTICO

2.1 Diagnóstico principal: ________________________________________________

__________________________________________________________________

2.2 Diagnósticos secundários: ____________________________________________

__________________________________________________________________

2.3 Patologias concomitantes: ____________________________________________

__________________________________________________________________

2.4 Cirurgias prévias: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

2.5 Medicamentos em uso: _______________________________________________

__________________________________________________________________

2.6 Ciclos menstruais: última menstruação em: _______________________________

2.7 Antecedentes Obstétricos: G____P___ PN ____PC____ AE _____AP ____

Último parto: __________

3. RESULTADOS DE EXAMES

3.1 Colpocitologia oncológica: Data: |__|__|__|__|__|__

3.2 Colposcopia: Data: |__|__|__|__|__|__

__________________________________________________________________

3.3 Mamografia: Data: |__|__|__|__|__|__

3.4 Ultrassonografia: Data: |__|__|__|__|__|__

__________________________________________________________________

83

3.5 Avaliação Urodinâmica: Data: |__|__|__|__|__|__

Capacidade vesical:____________ml Resíduo pós-miccional:__________ml

PPE _____________cmH2O

Hiperatividade detrusora |__| SIM |__| NÃO

Estudo miccional: ___________________________________________________

3.6 Biópsias prévias:

Data |__|__|__|__|__|__ Resultado: ____________________________________

4. EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS: DATA: |__|__|__|__|__|__

Hb:_____ Ht: _______ Leucócitos: ____________ Plaquetas: ___________

Urina I: ____________ Urocultura: ____________ Uréia: ________ Creatinina: ________

Sódio: ____________ Potássio: __________ ECG: ______________________________

Raio X tórax: _____________________________________________________________

Outros exames: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

Liberação clínica: data |__|__|__|__|__|__ Responsável: ___________________________

5. PLANEJAMENTO CIRÚRGICO:

5.1 Cirurgia proposta: _____________________________________________________

________________________________________________________________________

5.2 Professor responsável pela indicação: ___________________________________

Data da indicação: |__|__|__|__|__|__

6. OBSERVAÇÕES

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

7. RESPONSÁVEIS PELA INTERNAÇÃO:

R1_________________________________ R2 _________________________________

Interno (s) _________________________ |__| ano ________________________ |__|ano

Data e hora da internação: |__|__|__|__|__|__ Hora ___: ____

84