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INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORESMUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS

SETOR DE AUDITORIA

AUDITORIA ODONTOLÓGICA

MANUAL DE GLOSAS

AUDITORIA ODONTOLÓGICA

IPAG/RS

GRAVATAÍ/RS

2013


MARCIUS ALAN DOS SANTOS TERRES Diretor Presidente

LUCI HELENA MUNARETTO HORACIODiretora da Assistência à Saúde

IRENE NAZARET KIRSTDiretora do Administrativo-financeiro

ELIANE NAZARETE DO CANTO RODRIGUESDiretora de Benefício

DEISE MILENE FLORES DE FREITASAuditora Odontólogae-mail: [email protected]

ELABORAÇÃODeise Milene Flores de FreitasAlexandra Jochims Kruel

REDAÇÃODeise Milene Flores de Freitas

COLABORAÇÃOElisa de Deus CunhaGeruza Lidiana Bandeira D´Avilae-mail: [email protected]

REVISÃO E ATUALIZAÇÃODeise Milene Flores de FreitasElisa de Deus CunhaGeruza Lidiana Bandeira D´Avila

GRAVATAÍ – 2013


SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO …........................................................................................................ 4

1 SEÇÃO I: Orientações Gerais …................................................................................... 7

1.1 Metodologia de Funcionamento do Sistema da Assistência à Saúde................ 8

1.2 Mecanismos de Controle sob encargo do Setor de Auditoria Técnica ............. 10

2 SEÇÃO II: Listagem com os Requisitos que acarretam Glosas Odontológicas do

IPAG/ QUADRO RESUMO ….........................................................................................12

3 SEÇÃO III: Formulários para Solicitação de Reanálise de Glosas.......................... 22

3.1 Guia para Solicitação de Revisão de Glosas …................................................. 23

3.2 Modelo 1: PLANILHA PARA REVISÃO DE GLOSAS DE SELOS

ODONTOLÓGICOS…........................................................................................................24

3.3 Modelo 2: REVISÃO DE GLOSAS DE PLANILHAS ODONTOLÓGICAS

PARA LANÇAMENTO DE PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES …..................25

4 SEÇÃO IV: Tabela com Códigos de Glosa ................................................................. 26


APRESENTAÇÃO

A Prefeitura Municipal de Gravataí garante, através do IPAG - Instituto de Previdência e

Assistência à Saúde dos Servidores Municipais de Gravataí - a realização de operações de seguridade

social e de assistência à saúde dos servidores municipais estatutários.

Em se tratando do Sistema de Assistência à Saúde, o Instituto engloba a cobertura de despesas

decorrentes de atendimentos médico-hospitalares e odontológicos. A prestação de serviços ocorre

através dos profissionais credenciados à rede de Assistência à Saúde.

Para que se efetue o repasse financeiro correspondente à prestação de serviços dos

profissionais credenciados, a documentação comprobatória da realização dos procedimentos deve ser

enviada ao setor de Auditoria Interna do Instituto. Desta forma, tal documentação passa por um

processo de avaliação e aprovação ou não, dos pagamentos.

Para aqueles procedimentos em que não houver a devida comprovação de ocorrência,

configura-se a possibilidade de não reconhecimento, e, portanto, a não remuneração do ato (glosa), e é

facultado ao prestador do serviço credenciado solicitar reanálise de glosa.

Atualmente a prática da auditoria no Instituto vem sendo cada vez mais responsabilizada e

questionada sobre a correta aplicabilidade de pagamentos e glosas. Assim, este manual propõe a

padronização dos critérios e processos de Auditoria Interna do Instituto, de forma a minimizar a

influência da subjetividade e, consequentemente, a possibilidade de ocorrência de inadequações nos

processos de pagamento, glosas e reavaliações na Instituição. Deverá ser periodicamente revisado e

atualizado.

O MANUAL DE GLOSAS DA AUDITORIA ODONTOLÓGICA DO IPAG dispõe-se da

seguinte maneira:

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SEÇÃO I: Orientações Gerais sobre:

Metodologia de Funcionamento do Sistema da Assistência à Saúde;

Mecanismos de Controle sob encargo do Setor de Auditoria Técnica.

SEÇÃO II: Listagem com os Requisitos que acarretam Glosas Odontológicas do IPAG:

QUADRO RESUMO composto pelos MOTIVOS DAS GLOSAS,

FUNDAMENTAÇÃO LEGAL constante no Regulamento de Assistência à Saúde e o

TIPO DE GLOSA a ser aplicado (TOTAL ou PARCIAL).

SEÇÃO III: FORMULÁRIOS PARA SOLICITAÇÃO DE REANÁLISE DE GLOSAS

A Seção III, composta pelos Formulários para Solicitação de Revisão de Glosas organiza-se

da seguinte maneira:

GUIA/FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE REVISÃO DE GLOSAS

O preenchimento desta guia é OBRIGATÓRIO para TODO e/ou QUALQUER tipo de

solicitação de reanálise de glosas.

Nesta guia constam a identificação do credenciado, número de sequencial e a descrição do

tipo de planilha em que se deu a glosa, além de outros dados de verificação indispensáveis para

o processo de reavaliação dos procedimentos glosados.

Na ausência da apresentação desta guia preenchida,

nenhuma análise de planilhas será realizada.

MODELO 1: PLANILHA PARA REVISÃO DE GLOSAS DE SELOS ODONTOLÓGICOS

Esta planilha deverá ser preenchida quando a solicitação de reanálise de glosas

corresponder aos procedimentos registrados junto aos SELOS ODONTOLÓGICOS, ou seja,

àqueles procedimentos registrados nas PLANILHAS PARA CONSULTAS

ODONTOLÓGICAS, onde são anexados os SELOS ODONTOLÓGICOS.

Para que se efetue a revisão dos procedimentos glosados é INDISPENSÁVEL o correto

preenchimento dos dados solicitados na guia.

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INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES

MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS

MODELO 2:

REVISÃO DE GLOSAS DE PLANILHAS ODONTOLÓGICAS PARA LANÇAMENTO DE

PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES

Esta planilha deverá ser preenchida quando a solicitação de reanálise de glosas

corresponder aos procedimentos registrados junto às PLANILHAS PARA LANÇAMENTO

DE PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES e deverá vir acompanhada da documentação

comprobatória da realização dos procedimentos faltante.

Para a realização da reavaliação das glosas é INDISPENSÁVEL a anexação dos seguintes

documentos junto às guias correspondentes corretamente preenchidas:

1. Cópia da Planilha com os Procedimentos Glosados;

2. Cópia do Relatório Individual de Consultas (RIC);

3. Documentação comprobatória que justifique a reavaliação.

SEÇÃO IV: TABELA COM CÓDIGOS DE GLOSA.

A tabela apresenta os CÓDIGOS DE GLOSAS DO IPAG e descreve, EM ORDEM

ALFABÉTICA, os motivos que ocasionaram as glosas.

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INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES

MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS

SEÇÃO - I

Orientações Gerais

Metodologia de Funcionamento do Sistema da

Assistência à Saúde;

Mecanismos de Controle sob encargo do Setor de

Auditoria Técnica.

INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES MUNICIPAIS

DE GRAVATAÍ / RS

1.1 METODOLOGIA DE FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DEASSISTÊNCIA À SAÚDE

Todo segurado tem à sua disposição doze consultas médicas anuais previamente autorizadas.

Quanto ao serviço de Odontologia, são oferecidas seis consultas a cada semestre por usuário. Essas

consultas são garantidas mediante a retirada, pelo próprio servidor, na sede do Instituto, das etiquetas

adesivas com o respectivo nome do titular e do dependente, quando for o caso, validade de uso e o

número de matrícula do segurado.

No momento da consulta, o usuário deve ter em mãos a carteira de identificação de segurado

juntamente com um documento que contenha fotografia e o selo/etiqueta identificado com o seu nome

e com a especialidade assistencial a ser utilizada, devendo estar dentro do prazo de validade. Esse selo

deve ser entregue ao credenciado que o anexa na Planilha para Registro de Procedimentos Realizados

com o Uso do Selo.

Após a consulta, o credenciado registra o código do procedimento executado, conforme as

tabelas de códigos e valores utilizadas pelo Instituto, verifica se a validade do adesivo condiz com a

data em que se dá a consulta e solicita a assinatura do titular do selo. Nesta planilha, devem ser

identificados o nome e a especialidade em que se enquadra o profissional credenciado e o mês de

referência dos atendimentos.

A cada prazo máximo de 60 dias, o profissional credenciado deve enviar as planilhas

devidamente preenchidas para avaliação pelo Setor de Auditoria Técnica. Ao ter tal documentação

aprovada pela auditoria, é realizado o faturamento dos procedimentos, que gera o RELATÓRIO

INDIVIDUAL DE CONSULTAS (RIC). O RIC apresenta todos os procedimentos aprovados ou não

para o pagamento. Esse documento é essencial para que se efetue o repasse financeiro aos

credenciados, assim como o processo de solicitação de reanálise de glosas.

As consultas realizadas no prazo de até quinze dias da consulta originária, pelo mesmo motivo,

são consideradas reconsultas e não tem ônus para o segurado nem para o Instituto.

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O servidor que faltar à consulta paga taxa equivalente a 30% do valor da mesma, que é

revertido ao profissional, quando não houver cancelamento num período de 24 horas prévio ao da

realização da consulta.

Exames e procedimentos para diagnósticos de alta complexidade, como tomografias

computadorizadas, ressonâncias nucleares magnéticas, cintilografias dependem de autorização prévia

do Instituto, devendo ser solicitados através de guia própria com justificativa do profissional

solicitante, sendo esta protocolada pelo segurado junto ao IPAG, para então ser avaliada pelo Setor de

Auditoria Técnica.

Nos casos de urgência, os segurados podem procurar os serviços de pronto socorro

diretamente, bastando identificar-se com carteira expedida pelo Instituto e documento de identidade

com foto.

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INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES MUNICIPAISDE GRAVATAÍ / RS

1.2 MECANISMOS DE CONTROLE SOB ENCARGO DO SETOR DE

AUDITORIA TÉCNICA

Segundo o Regulamento de Assistência à Saúde do IPAG, toda e qualquer fatura, antes do

pagamento, deve ser analisada pelo Setor de Auditoria Técnica do Instituto, constituído por

profissionais da área médica e odontológica.

Para tanto, exige-se do prestador do serviço a comprovação da realização dos procedimentos,

que deve ser efetuada por meio da entrega de planilhas institucionais específicas devidamente

preenchidas e acompanhadas de laudos, exames radiológicos ou outros exames que subsidiem o

diagnóstico e/ou tratamento.

Para aqueles procedimentos em que não houver a devida comprovação, configura-se a

possibilidade de não aprovação ou reconhecimento, e, portanto, a não remuneração do ato, o que

constitui a chamada ‘glosa’, ou seja, a impugnação da despesa.

De acordo com o DENASUS (2004), glosa corresponde à “rejeição total ou parcial de recursos

financeiros do SUS, utilizados pelos Estados, Distrito Federal e Municípios de forma irregular ou

cobrados indevidamente por prestadores de serviços, causando danos aos cofres públicos.” O ato da

glosa legitima-se, pois subsidia a aplicabilidade de métodos capazes de coibir incoerências gerenciais

diretamente relacionadas com a utilização de recursos públicos e está embasado nos seguintes

dispositivos legais:

1) Na Constituição Federal de 1988, artigos 37 e 197, que dizem que a administraçãopública, direta e indireta, de qualquer dos poderes públicos, deve obedecer aprincípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência.Além disso, consideram-se os serviços de saúde como de relevância pública, e cabeao poder público dispor sobre sua regulamentação, fiscalização e controle.

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2) Na Lei nº 4320, de 17 de março de 1964, que trata das Normas Gerais de DireitoFinanceiro para União, Estados e DF, artigos 62 e 63, que dizem que o pagamentode despesas só deve ser efetuado e liquidado após verificação de direito adquiridopelo credor, com base em documentos comprobatórios do respectivo crédito.

3) Lei nº 8078 de 11 de setembro de 1990 - Código de Proteção e Defesa doConsumidor, artigo 42, que afirma que o consumidor cobrado indevidamente temdireito à repetição do indébito, inclusive acrescendo atualização monetária e juros,salvo em casos de engano justificável.

4) Lei nº 8429 de 02 de junho de 1992, que dispõe sobre as sanções aplicáveis aosagentes públicos, artigo 5º, salientando que em caso de lesão ao patrimônio públicopor ação ou omissão, dolosa ou culposa do agente ou de terceiros, deve-se oressarcimento do dano.

5) Lei nº 10406 de 10 de janeiro de 2002 - Código Civil de 2002, artigo 186, quedescreve “Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência,violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete atoilícito”.

6) Decreto - Lei nº 2848 de 07 de dezembro de 1940 - Código Penal, artigos 171, 172 e299, que tratam da criminalidade em obtenção de vantagem ilícita, em prejuízoalheio, mediante erro, artifício ardil ou fraude, a partir da emissão de documento devenda que não corresponda ao produto ou serviço efetivamente prestado, daomissão de documento e/ou de declarações falsas ou diversas da verdade.

É facultado ao prestador do serviço credenciado ao IPAG solicitar reanálise de glosa, no

período de até 60 (sessenta) dias após a comunicação da ocorrência. Esse prazo limite

corresponde aos 60 dias subsequentes à data de emissão dos Relatórios Individuais de

Consultas (DATA FINAL).

Segundo o Regulamento de Assistência à Saúde do IPAG, tais pedidos devem ser

encaminhados por escrito e, quando reconhecidos pela auditoria técnica, incluem-se os valores

na próxima fatura de pagamento.

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SEÇÃO - II

Listagem dos Requisitos que acarretam

Glosas

QUADRO – RESUMO

♦♦ PRAZO LIMITE PARA SOLICITAÇÃO DE REANÁLISE DE GLOSAS ♦♦⇒ 60 (sessenta) dias após a DATA FINAL do intervalo a que se refere o

RELATÓRIO INDIVIDUAL DE CONSULTAS.

ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS DO IPAG (E FUNDAMENTAÇÃO LEGAL REFERENTE AO REGULAMENTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ODONTOLÓGIA DO IPAG)

1. Quanto ao Quadro Geral de Credenciados:

- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -

CÓDIGO DEGLOSA

MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA

142

(PRAZO 60 DIASEXCEDIDO/

PLANILHAS)

Envio de planilhas ultrapassando o prazo limite de 60dias.

Art 66. Não serão aceitos serviços realizados a mais de 60 (sessenta) dias, a contarda entrega do relatório de serviços médicos do mês competente, exceto nos casos

em que os serviços prestados foram realizados em pacientes internados.GLOSA TOTAL

138(LETRA ILEGÍVEL)

Envio de planilhas ou boletins de atendimentos preenchidoscom letra ilegível.

Art. 8°. Os credenciados deverão enviar as solicitações para autorizações junto aoInstituto com letra legível, data da solicitação, nome do paciente, assinatura e

carimbo, códigos dos procedimentos solicitados conforme tabelas em vigência.GLOSA TOTAL

136

(CONS. URGÊNCIASEM JUSTIFICATIVA/LAUDO ANEXADO)

Cobranças de consultas de URGÊNCIA sem o laudo do profissional assistente, que justifique o caráter

emergencial da consulta anexado à fatura.

*OBRIGATÓRIO o envio de laudo que caracterize o caráterde URGÊNCIA da consulta.

Art. 18. As consultas de urgência e ou emergência deverão ser sempreacompanhadas de laudo do médico assistente, que justifique o caráter emergencial

da consulta.GLOSA TOTAL

132

(CÓD.140 SEM DADOSIDENTIFICAÇÃO/

TELEFONE)

Envio de planilhas com relatório de faltas emitidas pelocredenciado, onde não constem:

• o nome completo;• o número do telefone do paciente faltoso;

• a data da falta à consulta.

Art. 45. As consultas odontológicas e os procedimentos em consultório serãoprestados nos horários e locais informados pelos profissionais, dentro dos limites econdições previamente estabelecidos nos respectivos termos de credenciamento.

Parágrafo 3º. Para que se efetue o pagamento, o Instituto realizará análise préviado relatório de faltas emitido pelo credenciado, onde deverão constar o nome

completo, o número do telefone do paciente faltoso e a data da falta à consulta.

GLOSA TOTAL


2. Quanto aos procedimentos efetuados com o uso de selos do IPAG:


CÓDIGO DEGLOSA

MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃOLEGAL

TIPO DE GLOSA

170 (SEM ASSINATURA)

Cobrança de procedimentos registrados em faturas ONDE:• não conste a assinatura do usuário;

Criação/adaptação do Setor deAuditoria

GLOSA TOTAL

131 (ASSINATURA NÃO

CONFERE)

Cobrança de procedimentos registrados em faturas ONDE:• não haja correspondência entre a assinatura e o nome do titular do

selo.

200(SEM DATA

REGISTRADA)

Cobrança de procedimentos registrados em planilhas ONDE:• não conste a data de realização das consultas;


GLOSA TOTAL

3003-0(CONSULTA NUM

SEMESTRE/SELO DEOUTRO)

Cobrança de procedimentos registrados em faturas ONDE:• a data de realização da consulta esteja em desacordo com o período de

validade do selo.

150(SEM CÓDIGO)

Envio de planilhas ONDE:• não conste o registro dos códigos procedimentos conforme a Tabela

Própria de Códigos de Procedimentos do IPAG;Criação/adaptação do Setor de

AuditoriaGLOSA TOTAL

147(SEM DOC.COMPROB.

ANEXADA)

Envio de planilhas ONDE:• não conste a apresentação da documentação comprobatória exigida

conforme o tipo de procedimento executado.

160(SELO DE OUTRA ÁREA

ASSISTENCIAL)

Cobrança de procedimentos registrados em planilhas onde estejam anexadosselos em desacordo com a área assistencial em que se deu a consulta. Criação/adaptação do Setor de

AuditoriaGLOSA TOTAL


3. Quanto às consultas eletivas suplementares que exigem autorização prévia pela Diretoria do Instituto:


CÓDIGO DEGLOSA


3003-3(SEM AUTORIZAÇÃO

ANEXADA)

Cobranças de procedimentos previamente autorizados,mediante solicitação por escrito, ONDE:

• as autorizações originais (ou suas cópias) NÃOestejam anexadas às faturas.


GLOSA TOTAL

143(PRAZO 30 DIAS

ESGOTADO/AUTORIZ.)


• a data de execução do procedimento se encontreacima do prazo limite de trinta (30) diastranscorridos após a data da autorização.

Criação/adaptação do Setor deAuditoria ao Art. 8.

Art. 8°. Os credenciados deverãoenviar as solicitações para

autorizações junto ao Instituto comletra legível, data da solicitação, nome

do paciente, assinatura e carimbo,códigos dos procedimentos solicitados

conforme tabelas em vigência.

GLOSA TOTAL

134(CÓD. SOLICITADO NÃO

CONDIZ COMREGISTRADO)


• Os registros e cobranças de procedimentos nãocoincidam com os códigos solicitados nas

autorizações para consultas extras.


GLOSA TOTAL


4. Quanto à Área Assistencial Odontológica:

CÓDIGO DEGLOSA


151(VIGÊNCIA

INTERV.CÓD 110(6 M))

Cobrança de consulta inicial realizada pelo mesmo profissional onde:

• não haja o registro da última consulta realizada;

• quando não for respeitado o prazo limite de validade de 6 (seis) meses.

O INTERVALO ENTRE REGISTROS DO CÓD.110 para o MESMO PROFISSIONAL ePACIENTE é de 6 (SEIS) MESES.

OBRIGATÓRIA: a identificação na fatura enviada da DATA do último registro de Consulta Inicial (CÓDIGO 110) realizada. (* Salvo se corresponder à PRIMEIRA CONSULTA ODONTOLÓGICA do usuário com o credenciado.)

“Art. 45. As consultas odontológicas e os procedimentos em consultório serão prestados”...

...” Parágrafo 1º. Fica estabelecido o limite de 06 (SEIS) consultas ODONTOLÓGICAS”...

...” I – A CONSULTA INICIAL, onde deve ser realizado o exame clínico e plano de tratamento odontológico, terá validade de 6(seis) meses, quando registrada pelo mesmo profissional.”

GLOSA PARCIAL:

Quando registrado o CÓDIGO deCONSULTA INICIAL (110)

cumulativamente com outros códigosda Tabela IPAG e a data desse registro

não respeitar o prazo limite de 6meses de INTERVALO.

Nesse caso, NÃO será remunerado o valor

do procedimento de CONSULTAINICIAL (110).

145(RAP/RASUB SEMIDENTIF. ARCADA

E/OU DATA)

Cobrança de tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite LEVE na MESMA ARCADA:

• sem a devida identificação na fatura enviada da ARCADA abrangida pelo tratamento registrado;

• sem a devida identificação na fatura enviada da DATA da última sessão realizada.

OBRIGATÓRIA: a identificação na fatura enviada da arcada abrangida pelo tratamentoregistrado e da DATA da última sessão realizada.

Art. 52. Por PERIODONTIA compreende-se o tratamento das gengivas, do periodonto e das estruturas anexas.

Parágrafo 1º. Fica estabelecido o intervalo de 06 (seis) meses entre um e outro tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite leve na mesma arcada.

GLOSA TOTAL

152(VIGÊNCIA

INTERV.CÓD 3010(6M))

Cobrança de tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite LEVE na MESMA ARCADA:

• sem a devida identificação na fatura enviada da DATA da última sessão realizada;

• descumprimento do intervalo de 06 (seis) meses transcorridos entre um e outro tratamento.

OBRIGATÓRIA: a identificação na fatura enviada da arcada abrangida pelo tratamento registrado e daDATA da última sessão realizada.



4. Quanto à Área Assistencial Odontológica: (CONTINUAÇÃO)

CÓDIGO DEGLOSA


145(RAP/RASUB SEMIDENTIF. ARCADA

E/OU DATA)

Cobrança de tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite GRAVE na MESMA ARCADA:

• sem a devida identificação na fatura enviada da ARCADA abrangida pelo tratamento registrado e



Art. 52. Por PERIODONTIA compreende-se o tratamento das gengivas, do periodonto e das estruturasanexas.

Parágrafo 2º. Fica estabelecido o intervalo de02 (dois) meses entre um e outro tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite grave na mesma arcada.

GLOSA TOTAL

153(VIGÊNCIA

INTERV.CÓD 3020(2M))

Cobrança de tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite GRAVE na MESMA ARCADA:


• descumprimento do intervalo 02 (dois) meses entre um e outrotratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite grave na mesma arcada.




4.1 Quanto à ausência de documentação comprobatória radiográfica da realização de procedimentos odontológicos:

TABELA 1:CÓDIGO

DE GLOSAMOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA

190(SEM RX

ANEXADO)

Cobrança de procedimentos que envolvam a remoção de dentes inclusos ou impactados onde não estejam anexados às faturas de cobrança, os exames radiológicos que comprovem sua realização.

OBRIGATÓRIA: a identificação da notação do elemento dentário ou região anatômica correspondente ao tratamento.

Art. 54. Por CIRURGIA entende-se como a Especialidade da Odontologia que trata da remoção de dentes (inclusos ou o do “Siso”), raízes e, também, eventuais correções ósseas e cirurgias bucais de pequeno ou grande porte, que podem ser realizadas em ambiente ambulatorial (consultório odontológico) com anestesia local ou a nível hospitalar, com anestesia geral.

Parágrafo1º. Os procedimentos CIRÚRGICOS abaixo relacionados necessitam de comprovação radiográfica INICIAL OU FINAL -Exodontias simples, exodontias a retalho e exodontias de raízes residuais; -Apicetomia de Incisivos, Caninos, Pré-molares e Molares sem/com obturação retrógrada;-Remoção de dentes inclusos ou impactados.

GLOSA TOTAL

148(SEM RxINICIAL

ANEXADO)

Cobrança de tratamento Endodôntico, onde não forem anexados os exames radiográficos correspondentes às etapas executadas até o momento do envio da fatura:

• Registro em planilha do Código ENDO + I (inicial), SEM a identificação do elemento dental e SEM Rx INICIAL anexado.

OBRIGATÓRIA A IDENTIFICAÇÃO: da notação do elemento dentário ou região anatômica correspondente ao tratamento; da fase em que se

encontra o tratamento: (I=Inicial; F= Final).

Art. 53. Por ENDODONTIA entende-se o segmento dedicado ao tratamentoe/ou retratamento dos condutos radiculares, das reabsorções dentinárias e de dentes que ainda não apresentam formação radicular completa.

Parágrafo 1º. Nos casos previstos no caput deste artigo será exigida uma radiografia inicial e outra final.

Parágrafo 2º. Para fins de efetivação do pagamento de tais procedimentos, fica estabelecido:

I - 30 (trinta) por cento do valor total do procedimento, na fatura mensal em que for apresentada a radiografia inicial;

II - 70 (setenta) por cento do valor total do procedimento, na fatura em que for apresentada a radiografia final.

GLOSA TOTAL: caso não seja enviadonenhum exame radiográfico anexado à fatura.

GLOSA PARCIAL: Caso seja registradotratamento completado (fases INICIAL e

FINAL) e não forem enviados AMBOS osexames radiográficos comprobatórios INICIAL

e FINAL. Será remunerado somente o valorcorrespondente ao exame enviado.

GLOSA PARCIAL: Caso sejam registradas asfases INICIAL e FINAL (tratamento

completado) na planilha e ocorra somente oenvio o exame radiográfico FINAL. Serão

remunerados somente os 70% finais dotratamento

149(SEM Rx FINAL

ANEXADO)

Cobrança de tratamento Endodôntico, onde não forem anexados os exames radiográficos correspondentes às etapas executadas até o momento do envio da fatura:

• Registro em planilha do Código ENDO + F (Final), SEM a identificação do elemento dentale SEM Rx FINAL anexado.

OBRIGATÓRIA A IDENTIFICAÇÃO: da notação do elemento dentário ou região anatômica correspondente ao tratamento; da fase em que se

encontra o tratamento: (I=Inicial; F= Final).



4.1 Quanto à ausência de documentação comprobatória radiográfica da realização de procedimentos odontológicos:


TABELA 2CÓDIGO DE

GLOSAMOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA

133(CÓD.2080 SEM LAUDO)

Cobrança de reconsulta para complementação do tratamentoendodôntico,na planilha para procedimentos complementares:

• sem o registro da IDENTIFICAÇÃO DOELEMENTO tratado;

• sem o registro da JUSTIFICATIVA POR ESCRITOda necessidade da reconsulta.

A justificativa DEVE SER ANEXADA À FATURA, podendo ser redigida emreceituário próprio pelo credenciado.

** * OBRIGATÓRIO o envio de LAUDO que JUSTIFIQUE e necessidade dereconsulta.

Parágrafo 4º. Não sendo possível a conclusão do tratamento endodôntico com ouso do selo, é permitido dividir o tratamento em duas etapas.

a) Na primeira etapa será enviada a radiografia inicial (anexada na planilha paraprocedimentos odontológicos junto ao selo odontológico). Nessa planilha deverá

ser registrado o código correspondente ao tratamento iniciado (indicado pelocódigo “I”), a data em que se deu a consulta e a assinatura do paciente.

b) Na segunda etapa, assim que o tratamento for concluído, deverá ser enviada aradiografia final (anexada à planilha de procedimentos complementares), sendo

devidamente identificado código do procedimento finalizado (indicado pelocódigo “F”), o elemento dentário, a data em que se deu a conclusão do tratamento

e a assinatura do paciente.

GLOSA TOTAL

146(REST.FINAL

/ENDOSEM NOTIFIC.

DENTÁRIA)

Cobrança de restauração final de dente endodonticamentetratado registrada na planilha para procedimentos

complementares:

• sem a IDENTIFICAÇÃO DO ELEMENTOtratado;

• sem a devida referência POR ESCRITO daCONCLUSÃO DO TRATAMENTO

ENDODÔNTICO.

Art 53...Parágrafo 6º. Para a restauração final do dente endodonticamentetratado é permitido o registro do procedimento executado na planilha para

procedimentos complementares, devendo obrigatoriamente constar referência àconclusão do tratamento endodôntico. GLOSA TOTAL

141(Nº Rx EXCEDIDO)

Cobrança de mais de 3 (três) radiografias realizadas durante otratamento endodôntico.

Art. 53. Por ENDODONTIA entende-se o segmento dedicado ao tratamento e/ouretratamento dos condutos radiculares, das reabsorções dentinárias e de dentes

que ainda não apresentam formação radicular completa......Parágrafo 8º. Fica limitado a 03 (três) o número de radiografias realizadas

durante o tratamento endodôntico.

GLOSA PARCIAL: O número de RX

excedente ao limite de03 exames por

tratamento não seráremunerado.

*O tratamento pode ser executado em várias etapas, conforme a necessidade do profissional, porém para efeito de cobrança, serão exigidos os exames radiográficos inicial e final, indicando a fase em que se encontra o tratamento.


4.2 Quanto às particularidades de registros nas planilhas para procedimentos complementares odontológicos:

CÓDIGODE GLOSA

MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DEGLOSA

137(DADOS de ID*.

INCOMPLETOS)

Cobranças de procedimentos ENDODÔNTICOS nas planilhas

para procedimentos complementares, onde não estejam

registrados :

• A DATA DA CONSULTA, o nome completo e o

número da matrícula IPAG do paciente;

• A descrição detalhada E POR ESCRITO do

procedimento e A IDENTIFICAÇÃO DO NÚMERO DO

ELEMENTO DENTÁRIO TRATADO OU REGIÃO

ANATÔMICA CORRESPONDENTE AO

TRATAMENTO;

• O registro do CÓDIGO da TABELA IPAG

correspondente e a assinatura do paciente.

Art. 53. Por ENDODONTIA entende-se o segmento dedicado aotratamento e/ou retratamento dos condutos radiculares, das

reabsorções dentinárias e de dentes que ainda não apresentamformação radicular completa...

Parágrafo 7º. Para a efetivação dos procedimentos citados nosParágrafo5º e 6º, serão necessários os registros dos critérios abaixo

relacionados:

a) a data da reconsulta; b) o nome completo do paciente;

c) o número da matrícula IPAG do paciente;

d) a descrição detalhada do procedimento e a identificação do nº. doelemento tratado;

e) o registro do código correspondente; f) a assinatura do paciente.

GLOSA TOTAL

137(DADOS de ID*.INCOMPLETOS)

Cobranças de procedimentos registrados nas planilhas paraprocedimentos, sem o exato e completo preenchimento e

identificação das guias como o registro do CÓDIGO da TabelaIPAG utilizado, a IDENTIFICAÇÃO DO NÚMERO DO

ELEMENTO DENTÁRIO TRATADO OU REGIÃOANATÔMICA CORRESPONDENTE AO TRATAMENTO e a

assinatura do paciente.

Art. 56. Fica estabelecido que em todo e qualquer procedimentoodontológico solicitado (requisições) e realizados (planilhas) deveráconstar número do elemento (notação dentária) ou região anatômica

correspondente ao tratamento.

GLOSA TOTAL

*ID: IDENTIFICAÇÃO



4.3 Quanto às consultas de URGÊNCIA odontológicas:


CÓDIGO DE GLOSA MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA

135 (CÓD URG-EXCLUI OUTROS REGISTROS)

Cobrança de outros códigos deprocedimentos registrados namesma guia (selo ou planilha

complementar) em que forrealizado o procedimento/código

de URGÊNCIAODONTOLÓGICA (CÓDIGOS320 até 390 e o CÓDIGO 2140da TABELA ODONTO/IPAG).

**Serão remunerados osEXAMES RADIOGRÁFICOSrealizados em consultório que

auxiliam no diagnóstico(CÓDIGOS: 210 e 220)

Art. 55. Consideram-se urgênciasodontológicas os casos clínicos agudos, oscasos cirúrgicos ou traumatológicos agudos

e os acidentes.

Parágrafo1º. Nos casos previstos nesteartigo, deverão acompanhar,

necessariamente, laudo que justifique osprocedimentos realizados.

Parágrafo2º. As consultas de URGÊNCIAOdontológica, serão consideradas somente

com os respectivos códigos da tabelaIPAG, e, consequentemente excluem oregistro de quaisquer outros códigos de

procedimentos realizados na mesmaconsulta.

GLOSA PARCIAL:

Os demais códigosregistrados na fatura

serão excedentes, e NÃOserão remunerados.


5. Casos Excepcionais:

CÓDIGO DEGLOSA


130(SEM SELO ANEXADO)

Registro de código da TABELA IPAG na Planilha de Procedimentos

ONDE:

• NÃO tenha sido anexado o SELO ODONTOLÓGICO.Criação/adaptação do Setor de Auditoria

GLOSA TOTAL

180

(SELOILEGÍVEL/RASURADO)

Registro de código da TABELA IPAG na Planilha de Procedimentos

ONDE:

• O SELO ODONTOLÓGICO esteja

DANIFICADO/RASURADO/ILEGÍVEL.

Criação/adaptação do Setor de Auditoria GLOSA TOTAL

139(Nº PROCEDIMENTOS

EXCEDIDO)

Sugere-se o uso de selos individuais para cada Área da Odontologia,limitando-se a execução de procedimentos por sextantes.


144(PROFISSIONAL NÃO

CADASTRADO)

Profissionais não cadastrados não estão habilitados a realizaratendimentos pelo IPAG.


154(CÓD. INEXISTENTE NA

TABELA IPAG)

O registro nas planilhas de códigos inexistentes na Tabela deProcedimentos Odontológicos do IPAG, inviabilizam o pagamento.




SEÇÃO – III

Formulários

Para a realização da reavaliação das glosas é INDISPENSÁVEL a anexação dos seguintes

documentos junto às guias correspondentes corretamente preenchidas:

1. Cópia da Planilha com os Procedimentos Glosados;

2. Cópia do Relatório Individual de Consultas;

3. Documentação comprobatória que justifique a reavaliação.

♦♦ PRAZO LIMITE PARA SOLICITAÇÃO DE REANÁLISE DE GLOSAS ♦♦⇒ 60 (sessenta) dias após a DATA FINAL do intervalo a que se refere o

RELATÓRIO INDIVIDUAL DE CONSULTAS.

PRAZO LIMITE para solicitação de revisão: ATÉ 60 DIAS APÓS DATA FINAL, constante no Relatório Individual de Consultas.

FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE REVISÃO DE GLOSAS

1 IDENTIFICAÇÃO DO CREDENCIADO:( ) PESSOA FÍSICA ( ) PESSOA JURÍDICA

CÓDIGO DO CREDENCIADO IPAG:

CREDENCIADO:

SEQUENCIAL:

(Informações constantes no Relatório Individual de Consultas Mensal)

2 IDENTIFICAÇÃO DA GLOSA:

2.1 VALOR TOTAL GLOSADO: R$

2.2 TIPO DE PLANILHA GLOSADA:( ) Para uso do SELO (Para solicitação de correção utilizar o MODELO 1)( ) Para lançamento de PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES (Para solicitação de correção utilizar o MODELO 2)

2.3 MOTIVO DA GLOSAAssinalar Código de Glosa Descrição (Constante no Relatório Individual de Consultas)

1.( ) 131 ASSINATURA NÃO CONFERE2.( ) 132 CÓD.140 SEM DADOS IDENTIFICAÇÃO/TELEFONE3.( ) 154 CÓD. INEXISTENTE4.( ) 133 CÓD. 2080 SEM LAUDO5.( ) 134 CÓD. SOLICITADO NÃO CONDIZ COM REGISTRADO6.( ) 135 CÓD URG-EXCLUI OUTROS REGISTROS7.( ) 3003-0 CONS. NUM SEMESTRE/SELO DE OUTRO8.( ) 136 CONS. URG. SEM JUSTIFICATIVA/LAUDO ANEXADO9.( ) 137 DADOS ID.INCOMPLETOS

10.( ) 138 LETRA ILEGÍVEL11.( ) 139 Nº PROCED.EXCEDIDO12.( ) 141 Nº Rx EXCEDIDO13.( ) 144 PROFISSIONAL NÃO CADASTRADO14.( ) 145 RAP/RASUB SEM IDENTIF. ARCADA E/OU DATA15.( ) 146 REST.FINAL(ENDO)SEM NOTIFIC.DENTÁRIA16.( ) 160 SELO DE OUTRA ÁREA ASSISTENCIAL 17.( ) 180 SELO ILEGÍVEL18.( ) 170 SEM ASSINATURA19.( ) 3003-3 SEM AUTORIZAÇÃO ANEXADA20.( ) 150 SEM CÓDIGO21.( ) 200 SEM DATA REGISTRADA22.( ) 147 SEM DOC.COMPROB. ANEXADA23.( ) 190 SEM RX ANEXADO24.( ) 148 SEM Rx INICIAL ANEXADO25.( ) 149 SEM Rx FINAL ANEXADO26.( ) 130 SEM SELO ANEXADO27.( ) 148 SEM Rx INICIAL ANEXADO28.( ) 149 SEM Rx FINAL ANEXADO29.( ) 130 SEM SELO ANEXADO30.( ) 151 VIGÊNCIA INTERV. CÓD 110 (6M)31.( ) 152 VIGÊNCIA INTERV. CÓD.3010 (6M)32.( ) 153 VIGÊNCIA INTERV. CÓD 3020 (2M)33.( ) XXX OUTRO: ______________________________________________________________

OBS.: PRAZOS EXPIRADOS CONSTITUEM MOTIVOS PARA REANÁLISE DE GLOSAS

PRAZO LIMITE para solicitação de revisão: ATÉ 60 DIAS APÓS DATA FINAL,constante no Relatório Individual de Consultas.

Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores Municipais de GravataíRua Adolfo Inácio Barcelos,783- 4º e 5º andar, Centro – CEP 94010-200- Gravataí / RS - Fone/Fax (51) 3488.4566 / 3490.6862 / 3488.4588 – e-mail: [email protected]

MODELO 1: PLANILHA PARA REVISÃO DE GLOSAS DE SELOS ODONTOLÓGICOS

1. IDENTIFICAÇÃO DO CREDENCIADO: _____________________________________________________ NÚMERO DO SEQUENCIAL:____________________( ) P. Física ( ) P. Jurídica

Valor Glosado (POR SELO) R$

Colar Etiqueta

Data: ____/____/____ Ass.

Código do Procedimento:

Valor Glosado (POR SELO) R$

Colar Etiqueta

Data: ____/____/____ Ass.

Código do Procedimento:

ANEXAR: COM OS PROCEDIMENTOS GLOSADOS E

NOME DO PACIENTE:

MATRÍCULA IPAG: ______/___ Assinatura do Paciente:(Em casos de substituição de selo)

JUSTIFICATIVA:

Assinatura do Profissional: Data:

Carimbo do Profissional:

NOME DO PACIENTE:

MATRÍCULA IPAG: ______/___ Assinatura do Paciente:(Em casos de substituição de selo)

JUSTIFICATIVA:

Assinatura do Profissional: Data:

Carimbo do Profissional:

mailto:[email protected]

PRAZO LIMITE para solicitação de revisão: ATÉ 60 DIAS APÓS DATA FINAL,constante no Relatório Individual de Consultas.

Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores Municipais de GravataíRua Adolfo Inácio Barcelos,783- 4º e 5º andar, Centro – CEP 94010-200- Gravataí / RS - Fone/Fax (51) 3488.4566 / 3490.6862 / 3488.4588 – e-mail: [email protected]

MODELO 2: REVISÃO DE GLOSAS DE PLANILHAS ODONTOLÓGICAS PARA LANÇAMENTO DEPROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES

1. IDENTIFICAÇÃO DO CREDENCIADO: ___________________________________________________NÚMERO DO SEQUENCIAL:________________________ ( ) P. Física ( ) P. Jurídica

ANEXAR: COM OS PROCEDIMENTOS GLOSADOS E

Nº VALORGLOSADO

CÓDIGO/PROCEDIMENTO

GLOSADO

DATA NOME DOSEGURADO

ASSINATURA DOSEGURADO

(Quando necessária)

MATRÍCULAIPAG

CORREÇÃOCÓDIGO/PROCEDI-

MENTO

JUSTIFICATIVA Assinatura eCarimbo doProfissional

01 R$

02 R$

03 R$

04 R$

mailto:[email protected]


SEÇÃO - IV

Tabela

com

Códigos de Glosa


TABELA COM CÓDIGOS DE GLOSA

CÓDIGO DE GLOSA DESCRIÇÃO

131 ASSINATURA NÃO CONFERE

132 CÓD.140 SEM DADOS IDENTIFICAÇÃO/TELEFONE

154 CÓD. INEXISTENTE NA TABELA IPAG

133 CÓD. 2080 SEM LAUDO

134 CÓD. SOLICITADO NÃO CONDIZ COM REGISTRADO

135 CÓD URG-EXCLUI OUTROS REGISTROS ***

3003-0 CONS. NUM SEMESTRE/SELO DE OUTRO

136 CONS. URG. SEM JUSTIFICATIVA/LAUDO ANEXADO

137 DADOS ID.INCOMPLETOS

138 LETRA ILEGÍVEL

139 Nº PROCED.EXCEDIDO ***

141 Nº Rx EXCEDIDO ***

142 PRAZO 60 DIAS EXCEDIDO(PLANILHAS) ***

143 PRAZO 30 DIAS ESGOTADO(AUTORIZ.) ***

144 PROFISSIONAL NÃO CADASTRADO ***

Os Códigos descritos na tabela encontram-se em ORDEM ALFABÉTICA.

*** Aos códigos assinalados não cabem recursos de reanálises de glosas.



TABELA COM CÓDIGOS DE GLOSA (CONTINUAÇÃO)

CÓDIGO DE GLOSA DESCRIÇÃO

145 RAP/RASUB SEM IDENTIF. ARCADA E/OU DATA

146 REST.FINAL(ENDO)SEM NOTIFIC.DENTÁRIA

160 SELO DE OUTRA ÁREA ASSISTENCIAL

180 SELO ILEGÍVEL

170 SEM ASSINATURA

3003-3 SEM AUTORIZAÇÃO ANEXADA

150 SEM CÓDIGO

200 SEM DATA REGISTRADA

147 SEM DOC.COMPROB. ANEXADA

190 SEM RX ANEXADO

148 SEM Rx INICIAL ANEXADO

149 SEM Rx FINAL ANEXADO

130 SEM SELO ANEXADO

151 VIGÊNCIA INTERV. CÓD 110 (6M) ***

152 VIGÊNCIA INTERV. CÓD.3010 (6M) ***

153 VIGÊNCIA INTERV. CÓD 3020 (2M) ***

Os Códigos descritos na tabela encontram-se em ORDEM ALFABÉTICA.*** Aos códigos assinalados não cabem recursos de reanálises de glosas.


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