MANUAL DE

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

FEBRE TIFÓIDE

RIO DE JANEIRO 2000

2000. Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. Superintendência de Saúde Coletiva. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 1.900 exemplares Elaboração e edição: Assessoria de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos – SUSC/ SES- RJ Rua México 128 - 4° andar - Centro CEP : 20031-142 – Rio de Janeiro - RJ Telefax: (021) 2404249

Rio de Janeiro. Secretaria de Estado de Saúde. Superintendência de Saúde Coletiva. Departamento de Saúde e Ambiente (Assessoria de água e alimentos). Manual de Vigilância Epidemiológica de Febre Tifóide. / Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro, Superintendência de Saúde Coletiva, Departamento de Saúde e Meio Ambiente (Assessoria de Água e Alimentos) 36p

SECRETÁRIO DE SAÚDE GILSON CANTARINO O`DWYER SUBSECRETÁRIO DE SAÚDE ROBERTO DOMINGOS GABRIEL CHABO SUPERINTENDENTE DE SAÚDE COLETIVA CARLOS EDUARDO AGUILERA CAMPOS EQUIPE TÉCNICA DA ASSESSORIA DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ÁGUA E

ALIMENTOS ANA MARIA COSTA DE MACÊDO ANA MARIA SACRAMENTO SILVA CARLOS HENRIQUE CARVALHO DE ASSIS MARIA MARGARIDA LIMA DE SOUSA SOLANGE NASCIMENTO DE CAMPOS

ÍNDICE A. Vigilância Epidemiológica 1. Perfil Epidemiológico....................................................................................... 7 2. Definição de Casos e Contatos........................................................................ 9

• Caso suspeito • Caso confirmado • Comunicante ou contato • Portador assintomático

3. Medidas Imediatas............................................................................................. 11

• Passos da Vigilância Epidemiológica • Investigação de caso • Investigação de surto • Controle dos comunicantes • Coleta de Amostras (Água e Alimentos)

4. Fluxo de Informações....................................................................................... 16 • Local para envio das notificações . • Formulários

5. Aspectos Gerais ................................................................................................. 17 • Consolidação e análise de dados • Retroalimentação • Medidas de controle e prevenção • Pesquisa de portadores • Promoção da Higiene Pessoal

B. Aspectos Clínicos e Tratamento 1. Descrição......................................................................................................... 22 2. Características Epidemiológicas.................................................................. 22

• Período de incubação • Modo de transmissão • Período de transmissibilidade

3. Tratamento....................................................................................................... 24

• Específico • Sintomáticos • Tratamento do estado de portador

C.Diagnóstico.Laboratorial.e.Exames.Laboratoriais ............................................... 26 Bibliografia Consultada............................................................................... 30 ANEXO 1– Roteiro Prático Para a Investigação Epidemiológica da Febre Tifóide ANEXO 2 --Ficha de Investigação Epidemiológica da Febre Tifóide ANEXO 3 –Relatório de Notificação de Surto de Febre Tifóide

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FEBRE TIFÓIDE Definição

Doença infecciosa aguda, contagiosa, sistêmica, de gravidade variável, causada pela Salmonella typhi (bactéria gram negativa). É transmitida principalmente pela água e alimentos contaminados por material fecal. Caracteriza-se por bacteremia inicial seguida de febre alta e contínua, além de outros sinais e sintomas (ver Aspectos Clínicos e Tratamento).

Objetivos

• Implementar e intensificar as medidas de vigilância epidemiológica da febre tifóide.

• Orientar os profissionais, quanto ao diagnóstico e tratamento dos

casos. • Indicar as medidas capazes de manter a doença sob controle,

impedindo sua disseminação na comunidade.

A. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

1. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

A febre tifóide constitui um importante problema de saúde pública, associado a baixos níveis sócio-econômicos, relacionando-se principalmente com precárias condições de saneamento, higiene pessoal e ambiental. Foi praticamente eliminada onde estes problemas foram superados, mas persiste no Brasil de forma endêmica, com superposições de surtos/ epidemias. A

doença ocorre durante todo o ano, com predomínio nos meses de verão e de

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chuvas. Dados do Ministério da Saúde mostram que há um declínio no coeficiente de incidência da febre tifóide no Brasil nas últimas três décadas. Em 1990 este índice era de 1,35/100.000 habitantes, contrastando com os 4/100.000 hab. em 1970, havendo algumas flutuações neste intervalo de anos (gráfico 1). A incidência em 1993, segundo dados do CENEPI, foi de 1/100.000 hab. A mesma tendência acompanha as taxas de mortalidade da doença (gráfico 2). As regiões Norte e Nordeste são as mais atingidas, devido à precariedade de suas condições de saneamento e higiene.

Apesar da região Sudeste se apresentar entre as melhores taxas de cobertura populacional de abastecimento de água e as menores incidências da doença no Brasil, não podemos esquecer das discrepâncias sociais que geram inúmeras áreas onde as condições sócio-econômicas são muito precárias. Estas localidades apresentam um potencial considerável para o surgimento de casos e/ou surtos.

Ainda se conhece muito pouco sobre o perfil epidemiológico da febre

tifóide no Brasil devido ao problema da subnotificação.

GRÁFICO 1 - COEFICIENTE DE INCIDÊNCIA DA FEBRE TIFÓIDE POR 100.000 HABITANTES (Brasil, 1970-1990)

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

4,50

5,00

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

9

CENEPI/FNS/MS

2. DEFINIÇÃO DE CASOS E CONTATOS

• Caso Suspeito de Febre Tifóide

- Pessoa com febre, inicialmente insidiosa, diária, sem sinais evidentes de localização.

- Toda pessoa que apresente os sinais e sintomas da doença. - Todos os comunicantes de casos clínicos ou de portadores, que

apresentem qualquer sinal ou sintoma da doença. Lembrar que até 20% das crianças menores de cinco anos de idade, comunicantes intrafamiliares, podem apresentar quadro subclínico ou de infecção inaparente, no decurso de 45 dias após o aparecimento do caso índice.

GRÁFICO 2 - COEFICIENTE DE MORTALIDADE DE FEBRE TIFÓIDE POR 100.000 HABITANTES (Brasil, 1979-

1988)

0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

CENEPI/FNS/MS

10

- Qualquer caso com clínica compatível, em vigência de surto ou alta endemicidade.

• Caso Confirmado Há duas situações que devem ser consideradas como caso confirmado de Febre Tifóide: − Caso confirmado por critério clínico-laboratorial

Condição absolutamente necessária frente a um caso

isolado, quando os achados clínicos e os resultados laboratoriais forem compatíveis com a doença, nào podendo o diagnósrico ser baseado em apenas um dos dados separadamente.

− Caso confirmado por critério clínico-epidemiológico No caso de uma epidemia, a confirmação de casos pode

basear-se em achados clínicos e em evidências epidemiológicas. Todavia é recomendável, sempre que possível, a constatação laboratorial.

• Comunicante ou Contato

- Qualquer pessoa que esteve em contato direto ou indireto com as fezes ou urina do caso clínico ou portador assintomático.

- Qualquer pessoa que esteve exposta à mesma fonte de infecção do caso

índice.

• Portador Assintomático

Indivíduo que não apresenta os sintomas da doença, mas de cujas fezes a Salmonella tiphy foi isolada.

Desempenha importante papel na manutenção e disseminação da

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doença, particularmente no caso de manipuladores de alimentos. Sabe-se que 2 a 5% dos pacientes após a cura se transformam em portadores.

3. MEDIDAS IMEDIATAS

É obrigatória a notificação de qualquer caso, suspeito ou confirmado, de febre tifóide.

A unidade de saúde que realizar a investigação hospitalar e também a

investigação no domicílio e/ou local provável da infecção é responsável pelo preenchimento da ficha de investigação epidemiológica (FIE).

.

• Passos da Vigilância Epidemiológica

- Notificar o caso suspeito em 24 horas. - Preencher a FIE, iniciando a investigação.

- Colher material para o laboratório.

- Iniciar o tratamento antes da chegada dos resultados laboratoriais. - Realizar o controle de comunicantes (ver item abaixo). - Buscar a fonte de infecção.

• Investigação Epidemiológica de Caso a) Identificar, baseado nos conhecimentos sobre a doença:

- fonte de infecção: quem? onde? quando? caso autóctone? - comunicantes de fonte primária e do próprio doente.

- fatores do meio que possam ter colaborado para a

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existência/transmissão da doença.

b) Executar as providências profiláticas específicas indicadas.

- imediata, tais como:

∗ cuidados de isolamento entérico e tratamento do doente; ∗ educação sanitária;

∗ avaliação da necessidade de desinfecção da água de abastecimento

e de alimentos específicos;

∗ avaliação da necessidade de orientação quanto ao destino dos dejetos;

- mediata, tais como:

∗ supervisão das medidas preconizadas; ∗ vigilância dos comunicantes.

c) Completar os dados da ficha de investigação epidemiológica (modelo SINAN) e encaminhar cópia ao nível superior do sistema conforme fluxo estabelecido (Centro Municipal ou Secretaria Municipal de Saúde) .

d) Encaminhar informações ao notificante.

• Investigação Epidemiológica de Surto

- Investigar cada caso (conforme descrito no ítem anterior), e notificar por telefone ou outro meio rápido, ao nível central do sistema.

-Caracterizar o surto/epidemia, estudando a distribuição dos casos

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segundo a data do início dos sintomas, o local provável de infecção e/ou

residência, e alguns dos atributos dos doentes (ex.: idade, sexo,

ocupação). - Em caso de suspeita de fonte de infecção alimentar, é necessária a

pesquisa de portadores entre os manipuladores dos alimentos implicados.

- Identificar a população suscetível que esteja em maior risco de

exposição ao agente. - Identificar as medidas específicas de prevenção e controle e a estratégia

para sua aplicação; aplicá-las e divulgá-las. -Elaborar e encaminhar ao nível central do sistema, uma cópia do relatório

de investigação do surto e/ou epidemia.

Obs.: a)Grande quantidade de casos simultâneos, em período curto de tempo,

sugere água como fonte única de infecção. b)Uma distribuição ao longo do tempo, mais espalhada, sugere

portadores.

• Controle de Comunicantes A pesquisa de portadores entre os comunicantes está indicada nas seguintes situações, através da realização de 7 coproculturas, em dias seqüenciais:

-aqueles que representam perigo para a comunidade (ex: indivíduos que manipulam alimentos em creches, hospitais, etc)

-em coletividades fechadas (asilos, hospitais psiquiátricos, presídios, etc.) quando houver casos de febre tifóide entre as pessoas que freqüentam essas instituições.

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Nas demais situações os comunicantes devem ser mantidos sob vigilância sanitária por 3 semanas a partir do último contato com o caso.

• Coleta de Amostras (Água e Alimentos) A sistematização da coleta não é tarefa fácil e deve ser usado o bom senso para que o laboratório obtenha resultados confiáveis. No caso de alimentos, a amostra é significativa quando constituída de restos do alimento que os afetados consumiram efetivamente e o estabelecimento de quantidade mínima da amostra muitas vezes depende da disponibilidade dos mesmos. Assim sendo, alguns procedimentos devem ser seguidos, conforme o quadro abaixo: AMOSTRA MÉTODO DE COLETA TRANSPORTE

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ÁGUA

Utilizar frasco estéril de vidro ou plástico com tampa de rosca de 250 a 500ml. Encher de água sem completar o frasco, deixando um espaço vazio a fim de facilitar sua homogeneização no laboratório.. É importante tirar a tampa do frasco sem tocar na borda do mesmo e nem no interior da tampa, a fim de manter a assepsia adequada. Deve-se proceder de acordo com a origem da água, como descrito abaixo: •Torneira- Limpar a torneira com algodão

embebido em álcool. Deixar a água correr por 3 minutos e então proceder a coleta.

•Poços- Bombear água por tempo suficiente para obter a quantidade necessária para a amostra.

•Fonte/Nascente- Coletar a quantidade necessária.

•Rio/Represa- Coletar o mais longe possível da margem e evitar as áreas de estagnação. Não colher da superfície e não revolver o fundo.

Levar ao laboratório o mais rápido possível. No caso de períodos de tempo inferiores a 2 horas, o transporte pode ser feito a temperatura ambiente. Após 2 horas manter sob refrigeração e não exceder o prazo máximo de 6 horas, para águas não tratadas e 24 horas para águas tratadas. A refrigeração deve ser a temperaturas inferiores a 12 °C (não congelar).

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Alimentos sólidos e semi-sólidos/ pastosos (prontos para consumo)

Coletar com auxílio de utensílios

adequados, porções de diferentes partes do alimento (superfície, centro e laterais), mantendo a proporção de seus componentes quando for o caso, observando cuidados de assepsia. Colocar as porções em recipientes apropriados.

Em caixas isotérmicas com gelo embalado. Não congelar; não usar gelo seco. Transportar ao laboratório o mais rápido possível.

Alimentos líquidos ou bebidas

Revolver ou agitar. Tomar a amostra de uma das seguintes formas: - com um utensílio esterelizado, tomar cerca

de 200 ml da amostra e transferir assepticamente para um recipiente esterilizado, ou

- colocar um tubo largo esterilizado dentro do líquido e

cobrir a abertura superior com um dedo ou palma da mão. Transferir o líquido para recipiente esterilizado.

IDEM

Alimentos em geral, matérias-

primas e ingredientes

Coletar observando cuidados de assepsia e proteção da embalagem original.

Perecíveis refrigerados, conservar e transportar em caixas (isopor) com gelo embalado (0°C),sem congelar. Perecíveis não refrigerados devem ser resfriados (0° a 4°C). Amostras congeladas em sua origem, manter e enviar congeladas com uso de gelo seco. Não perecíveis devem ser enviadas em temperatura ambiente.

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OBSERVAÇÃO – As etiquetas de identificação das amostras devem conter, pelo menos, as seguintes informações:

• Solicitante: Unidade de Saúde, bairro, município,etc. • Tipo(s) de alimento(s) / Origem da água (poço,

torneira, fonte, etc). • Endereço completo do local da coleta • Contém cloro: ( ) Sim ( ) Não --- no caso de

amostra de água --- • Data • Nome de quem coletou a amostra.

4. FLUXO DE INFORMAÇÕES

• Local para envio das notificações

- É doença de notificação em 24 horas (telefone, telex, etc.). - Qualquer caso suspeito deve ser imediatamente notificado ao Centro

Municipal de Saúde da Região Administrativa (R.A.) correspondente à residência do paciente, no caso do município do Rio de Janeiro. No caso de outros municípios notificar à unidade de saúde mais próxima à residência do paciente, que, por sua vez encaminhará a notificação para o Núcleo de Saúde Coletiva ou equivalente.

• Formulários

- Deverá ser preenchido o Boletim de Notificação Individual (B.N.I.) pelo notificante (além de informar por telefone, telex ou outro meio rápido).

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- Os responsáveis pelas investigações domiciliar e hospitalar deverão

preencher a ficha de investigação epidemiológica (FIE) específica da doença, cujo original deverá ser encaminhado ao nível imediatamente superior do sistema de vigilância.

- Em caso de surto deverá ser encaminhado, juntamente com as FIEs, o Registro de Notificação em Surto de Febre Tifóide (ANEXO 3).

5. ASPECTOS GERAIS

• Consolidação e análise de dados

Compete aos Núcleos Municipais de Saúde Coletiva acompanhar a incidência da doença, proceder ao mapeamento dos casos por semana epidemiológica, identificar a ocorrência de surtos e correlacioná-los com as áreas de maior risco para a transmissão da doença, desencadeando ações de controle.

• Retroalimentação

Os Núcleos Municipais de Saúde Coletiva (NMSC) deverão prestar às unidades desencadeadoras das notificações as informações epidemiológicas da área, bem como as atividades específicas de controle desenvolvidas.

• Medidas de controle e prevenção

- Notificar todo e qualquer caso suspeito ou confirmado de febre tifóide. - Encaminhar amostras de alimentos e/ou água suspeitos de contaminação

para análise laboratorial; - Promover higiene pessoal (ver item abaixo: “Promoção da Higiene

Pessoal”); - O leite deve ser pasteurizado ou fervido. Deve-se observar cuidados na

preparação, manipulação, armazenamento e distribuição dos alimentos.

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- Controlar a presença e proliferação de moscas. - A pesquisa e tratamento dos portadores assintomáticos é fundamental no

controle da febre tifóide.

• Pesquisa de Portadores É fundamental visto o papel que o portador desempenha na transmissão da doença. É realizada através de 7 coproculturas em dias seqüenciais (Ver em “Controle de Comunicantes” e “Investigação de Surto” as situações em que se faz necessária). • Promoção da Higiene Pessoal A atuação dos profissionais de saúde quanto a esse aspecto deve estar no sentido de orientar a população quanto aos cuidados com a água e com os alimentos, a lavagem correta das mãos e o destino adequado das fezes e do lixo:

a) Cuidados com a água

Quando a comunidade não recebe água tratada ou quando a água que chega ao domicílio não tem mais o cloro na quantidade necessária, há necessidade de se fazer tratamento domiciliar usando hipoclorito de sódio a 2,5% ou água sanitária nas seguintes proporções :

Hipoclorito de Sódio 2,5 % Volume de Água Dosagem Medida Prática

Tempo de Ação

1000 litros 1 litro

100 ml 0,1 ml

2 copinhos de café (descartáveis) 2 gotas

30 minutos 30 minutos

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Porém, a água tratada pode ser recontaminada. Assim, o armazenamento da água tratada deve ser feito em recipientes higienizados, preferencialmente de boca estreita, para evitar a recontaminação pela introdução de utensílios (canecos, conchas, etc) e não metálicos para evitar a corrosão pelo cloro. A fervura da água constitui um método de desinfecção eficaz, mas não acessível na prática, às condições da maior parte da população; deve ser usado somente em situações de urgência e quando não houver outro método disponível como, por exemplo, a cloração.

Quanto ao uso de filtros (de vela, de carvão ativado, de sais de prata, ozonizadores e outros) não existem dados suficientes que possam garantir a eficácia dos mesmos na prevenção de doenças de veiculação hídrica.

b) Lavagem freqüente e correta das mãos

As mãos devem ser bem lavadas com sabão:

- após cada evacuação. - após limpar uma criança que acaba de evacuar. - antes de preparar a comida.

- antes de comer. - antes de alimentar a criança.

c) Cuidados com os alimentos

O cuidado com o preparo e armazenamento dos alimentos é uma importante medida de prevenção da febre tifóide.

As orientações da Organização Mundial da Saúde quanto aos

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cuidados com os alimentos estão resumidas no quadre a seguir:

“REGRAS DE OURO” DA OMS PARA A PREPARAÇÃO HIGIÊNICA DOS ALIMENTOS

1) Escolher alimentos tratados por métodos higiênicos. 2) Cozinhar bem os alimentos (ferver o leite).

3) Consumir os alimentos cozidos quando ainda quentes.

4) Guardar adequadamente os alimentos cozidos destinados a consumo

posterior.

5) Reaquecer bem antes de consumir, os alimentos cozidos que tenha sido refrigerados ou congelados.

6) Evitar o contato entre os alimentos crus e os cozidos.

7) Lavar as mãos com freqüência .

8) Manter rigorosamente limpas todas as superfícies da cozinha.

9) Manter os alimentos fora do alcance de insetos, roedores e outros

animais. 10) Utilizar água potável.

d) Destino adequado das fezes

As fezes devem receber cuidados especiais para que não venham

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a contaminar as fontes e reservatórios de água. Para isso faz-se necessário a construção de estações de tratamento de esgoto ou o uso adequado das fossas domiciliares. É importante lembrar que as fezes de doentes com infecção intestinal devem sofrer desinfecção química com solução clorada, antes de serem lançadas no sistema de esgoto sanitário. Quando nenhuma destas medidas estiverem disponíveis para a população, a mesma deve ser orientada a nunca deixar as fezes ao relento (enterrar as fezes após a evacuação).

e) Destino adequado do lixo

O lixo, além de ser uma importante fonte de contaminação, facilita a proliferação de insetos e roedores que também são veículos de micróbios. Por isso o lixo deve receber um cuidado especial. No domicílio deve ser colocado em recipiente próprio, resistente e com tampa. Assim que a lixeira for esvaziada deve ser lavada. O sistema de coleta pública deve ser organizado, evitando-se assim o acúmulo de lixo exposto no meio ambiente. Quanto ao destino final do lixo, se na localidade não existe sistema público de coleta, o mesmo deve ser enterrado ou queimado prontamente. Onde há sistema público de coleta, devem ser observados os cuidados com seu destino final, evitando-se jogar a céu aberto, sendo recomendado o uso de aterros ou usinas de compostagem.

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B. ASPECTOS CLÍNICOS E TRATAMENTO 1. Descrição

A sintomatologia clínica clássica consiste em febre alta, dores de cabeça, mal estar geral, falta de apetite, bradicardia relativa (dissociação pulso-temperatura), esplenomegalia, manchas rosadas no tronco (roséola tífica), obstipação intestinal ou diarréia.

Atualmente, o quadro clássico completo é de observação rara, sendo

mais freqüente um quadro em que a febre é a manifestação mais expressiva (de início insidioso se repetindo por dias consecutivos), acompanhada por alguns dos demais sinais e sintomas citados anteriormente.

Nas crianças o quadro clínico é mais benigno do que nos adultos e a

diarréia é mais freqüente. Como a doença tem uma evolução gradual (embora seja uma doença

aguda), a pessoa afetada é muitas vezes medicada com antibiótico simplesmente por estar apresentando uma febre de etiologia não conhecida. Dessa forma, o quadro clínico não se apresenta claro e a doença deixa de ser diagnosticada precocemente.

A complicação mais freqüente é a hemorragia intestinal, podendo haver

perfuração intestinal.

2. Características Epidemiológicas

• Período de Incubação

Varia entre poucos dias e várias semanas; em média, calculam-se 2

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semanas. Estudos realizados com voluntários demonstram relacionar-se

inversamente à dose infectante.

• Modo de Transmissão

Por meio de contato direto ou indireto com as fezes ou urina de doentes ou portadores. Os veículos principais são a água e os alimentos contaminados, principalmente leite e derivados. Em determinadas situações as moscas podem constituir vetores importantes.

A transmissão pode ser indireta (por água ou alimentos) ou direta (pelo

mecanismo mão-boca). Pode ocorrer por falha ou inexistência do saneamento básico, falta de higiene pessoal ou preparo impróprio dos alimentos.

A água pode ser contaminada de maneiras diversas: no próprio manancial

(rio, lago, poço), ou por não ser tratada devidamente (particularmente por cloração ausente ou inadequada), ou ainda ser contaminada no encanamento, especialmente devido a rede de esgoto (quebras de encanamento, pressão negativa, conexão cruzada, poluição por água da superfície, fossas mal construídas, canos de esgoto deficientes, etc.) ou ainda intradomiciliar, por manipulação.

Os alimentos podem ser contaminados de várias formas, entre as quais

destacam-se:

- a água contaminada utilizada para irrigação; - utilização de fezes humanas como fertilizante; - manipulação por parte de doentes ou portadores com inadequados

hábitos de higiene pessoal. - os insetos que podem atuar como vetor mecânico.

Os derivados do leite (cremes gelados, sorvetes, iogurtes e outros) são ótimos meios para a Salmonella typhi.

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• Período de Transmissibilidade

Enquanto o bacilo tífico estiver presente nas fezes ou urina; geralmente desde a 2ª semana até o fim da convalescença e por períodos variáveis após a cura.

Cerca de 10% dos pacientes eliminam bacilos durante 3 meses desde o

início da doença; 2% a 5% se tornam portadores permanentes. 3. Tratamento

• Específico

Deve ter início assim que ocorrer a suspeita, se possível precedido da coleta da primeira amostra de sangue e fezes. Não se deve aguardar os resultados laboratoriais para iniciar o tratamento. Não se deve encerrar o uso do antibiótico até o 5° dia de apirexia.

A droga de eleição para adultos e crianças (exceto nos primeiros 30 dias de vida), é Cloranfenicol por suas características de absorção e penetração, bem como pelos resultados observados em ensaios clínicos. Modo de usar:

- Cloranfenicol

50 mg/kg/dia (máximo de 4g/dia para adultos e de 3g/dia para crianças, via oral) 6 em 6 horas.

Durante 14 dias

A via oral é melhor que a parenteral, desde que não haja vômitos. Para via parenteral as doses devem ser reduzidas para no mäximo 2g/dia em adultos e no máximo 30mg/kg/dia no caso de crianças.

Quando houver contra-indicações ao uso do Cloranfenicol (muita cautela devido à possibilidade de fenômenos tóxicos agudos) como hepatopatias graves, doenças hemolíticas, usar:

- Ampicilina

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Adultos: 500 mg/dose 6/6 h Crianças: 100 mg/kg/dia 6/6 h Via oral preferencialmente ou parenteral Durante 14 dias

Quando houver resistência às drogas acima utilizar sulfametoxazol + trimetroprina. Adultos: 400 mg/dose 12/12 h Crianças: 30 a 50 mg/kg/dia 12/12 h Via oral Durante 14 dias

• Sintomáticos

- Não devem ser usados antidiarréicos pois a falta de motilidade intestinal pode conduzir à perfuração intestinal.

- A febre, a desidratação e o estado geral do paciente devem ser

observados, investigados e tratados. • Tratamento do estado de portador

É importante verificar se há litíase biliar associada, pois, nessa situação, a colecistectomia está indicada e é útil em 85% dos casos.

Quando do encontro de pelo menos uma coprocultura positiva orienta-se

o tratamento com Ampicilina no seguinte esquema: 500 mg/dose 6/6 horas (adultos) 100 mg/kg/dia 6/6 horas (crianças) Via oral Durante 30 dias

Sete dias após o término do tratamento, iniciar a coleta de 4 coproculturas, uma por dia, seqüencialmente. No caso de manipulador de alimentos colher 7 coproculturas em dias seqüenciais.

Caso uma dessas coproculturas dê positivo, essa série deve ser

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suspensa, e o indivíduo novamente tratado. Deve também ser e orientado quanto ao risco que representa para os seus comunicantes íntimos e para a comunidade em geral.

C. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA FEBRE TIFÓIDE

Estando a febre tifóide entre as doenças que fazem diagnóstico diferencial com as febres de origem obscura, e sendo seu quadro clínico clássico raramente encontrado atualmente, fica evidente a importância do laboratório na confirmação diagnóstica dessa doença, particularmente na ausência de surto.

Em vigência de surto, será considerado febre tifóide todo caso que

apresentar quadro clínico compatível na ausência de diagnostico laboratorial. Em situações onde não há surto, o laboratório é indispensável na comprovação (hemocultura e/ou coprocultura) ou fortalecimento da hipótese clínica (reação de Widal).

Do paciente sob suspeita de febre tifóide devem ser colhidas mais de

uma amostra de coprocultura, com intervalo semanal (entre a 1ª e 5ª semanas).

EXAMES LABORATORIAIS

O Laboratório Central de Saúde Pública Noel Nutels (LACENN) encontra-se apto a receber as amostras para exame laboratorial. Endereço: Rua do Resende, 118 Centro – RJ Tel.: (021) 252-4000

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O diagnóstico laboratorial da febre tifóide baseia-se primordialmente no isolamento e identificação do agente etiológico, nas diferentes fases clínicas, a partir do sangue (hemocultura) e fezes (coprocultura).

A reação de Widal não confirma o diagnóstico e sim ajuda a reforçar a

hipótese clínica. • Hemocultura Apresenta maior positividade nas 2 semanas iniciais da doença (90 e 75% respectivamente). Devem se colhidas 3 amostras buscando aumentar a possibilidade de isolamento. Recomenda-se a coleta de sangue durante os picos febris e a primeira amostra, se possível antes da introdução da antibioticoterapia. Por punção venosa devem ser colhidos de 3 a 5 ml (crianças) ou 10 a 20 ml (adultos) de sangue e transferir para o frasco contendo meio de cultura (CALDO BILIADO). Após a colheita o material deve ficar em estufa a 37ºC até o momento de encaminhá-lo.

O encaminhamento é feito a temperatura ambiente, devendo chegar no laboratório em até 24 horas após a colheita.

O sangue também poderá ser colhido e transportado ao laboratório em

tubos ou frascos estéreis sem anticoagulantes.

• Coprocultura A pesquisa da Salmonella typhi nas fezes é indicada a partir da 2ª até a 5ª semana da doença, assim como no estágio de convalescença e na pesquisa de portadores. Em princípio, salienta-se que o sucesso do isolamento de salmonellas está na dependência direta da execução das atividades laboratoriais. Assim, quando colhida IN NATURA, devem ser remetidas ao laboratório em um prazo máximo de 2 horas, em temperatura ambiente, ou 6 horas sob refrigeração (+ 10ºC).

Nos locais onde não existe facilidade para a remessa imediata, enviar swab retal ou fecal em meio de Cary Blair, em até no máximo 7 dias

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(temperatura ambiente ou refrigerada). • Reação de Widal Os bacilos do gênero Salmonella possuem antígenos O (somático) e H (flagelar). Esses antígenos são capazes de induzir o aparecimento de aglutininas específicas no soro de infectados que, na presença do anti-soro correspondente,

produzem a aglutinação. Nesse fato, baseia-se a reação de Widal.

A aglutinação O surge mais precocemente, entre o 6º e o 12º dias, sendo significativos os títulos 1:100 ou mais elevados. Esses títulos elevam-se progressivamente até 1:200 e 1:400 e sofrem uma redução entre o 20º e o 30º dias, negativando-se no fim de 2 ou 3 meses.

A aglutinação H verifica-se entre o 8º e o 15º dias e seu título máximo

pode ultrapassar 1:1000. Esses títulos diminuem lentamente e podem persistir por vários anos.

A reação de Widal não é específica para a febre tifóide e é de difícil

interpretação. Mas, se devidamente utilizada a partir da 2ª semana da doença (os anticorpos contra os antígenos O e H não costumam ascender antes do final da 1º semana de doença) pode corroborar o diagnóstico clínico. Para tanto faz-se necessária a realização de pelo menos 2 reações, com intervalo de pelo menos 1 semana entre elas.

Títulos menores de 1:80 devem ser desconsiderados quando presentes

após o 10º dia da doença. A ascensão dos títulos anti-O, seguida do aumento dos títulos anti-H, é

preditivo de febre tifóide. A vacinação prévia induz títulos anti-H. A utilização prévia de

fármacos antimicrobianos, corticóides e outros, alteram a reação. Quando o diagnóstico for confirmado bacteriologicamente, a reação é

desnecessária e redundante.

As aglutininas anti-Vi aparecem no soro a partir da convalescença,

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sendo importante para a identificação de portadores. Os títulos significativos oscilam entre 1:10 e 1:20, de modo geral. Títulos superiores a 1:5 impõe a realização de coproculturas.

O quadro a seguir foi elaborado com o objetivo de auxiliar na

interpretação dos títulos da Reação de Widal:

Interpretação dos Títulos da Reação de Widal

ÉPOCA DA COLHEITA TÍTULO DA 2ª AMOSTRA 1º amostra 2º amostra anti-O anti-H INTERPRETAÇÃO Segunda a

terceira semana da

doença

15 dias após pelo menos 2 vezes maior

que o título da 1º amostra

pelo menos 2 vezes maior que o título

da 1º amostra

sugere febre tifóide

Após a terceira

semana da doença

15 dias após Igual, maior ou menor do que o título da 1º

amostra

título maior ou igual ao da

1º amostra

sugere febre tifóide

Título maior ou igual ao da

1º amostra

título igual ao da 1º amostra

indivíduo previamente

vacinado ou outra salmonelose

31

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Curso Básico de Vigilância Epidemiológica (Módulo

III: Vigilância Epidemiológica da Febre Tifóide). Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ e Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde/MS, Brasília, 1987.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Doenças Infecciosas e Parasitárias (Guia de Bolso).

Fundação Nacional de Saúde, Centro Nacional de Saúde, Brasília, 1998. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia de Vigilância Epidemiológica. Fundação Nacional

de Saúde, Centro Nacional de Epidemiologia, Brasília, 1994. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas:

Treinamento para nível médio. Fundação Nacional de Saúde, Centro Nacional de Epidemiologia. Brasília, 1994

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual Integrado de Prevenção e Controle de

Doenças Transmitidas por Alimentos – VEDTA. Fundação Nacional de Saúde, Centro Nacional de Epidemiologia. Brasília, 1999.

MINISTERIO DA SAÚDE. Análise Epidemiológica da Febre Tifóide no Brasil.

Informe Epidemiológico do SUS. Ano 1, nO 5 p73-79. Outubro, 1992

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE. Controle das Doenças

32

Transmissíveis no Homem. 13ª ed. Washington, 1983. (Publicação Científica, 442).

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE SÃO PAULO. Febre Tifóide.

Manual de Vigilância Epidemiológica, normas e instruções. Centro de Vigilância Epidemiológica Professor Alexandre Vranjac. São Paulo, 1992.

SPERLING, Eduardo; LIBANIO, Marcelo; BASTOS, Rafael Xavier; Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano. UFMG/ UFV/FNS. Viçosa, Setembro, 1999. VERONESI, Ricardo. Doenças Infecciosas e Parasitárias. 8ª ed. Rio de Janeiro,

Guanabara Koogan, 1991.

ANEXOS

ANEXO 1 ROTEIRO PRÁTICO PARA A INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA FEBRE TIFÓIDE 1-INVESTIGAÇÃO DE CASO (Preencher Ficha de Investigação Epidemiológica-FIE) 1° Momento a) Caracterizar clinicamente o caso. b)Verificar se já foi coletado e encaminhado material para exame diagnóstico (fezes, sangue,

urina), observando se houve uso prévio de antibiótico. c)Iniciar o tratamento antes da chegada do resultado dos exames laboratoriais. 2°Momento a)Identificar comunicantes e se houver entre eles manipuladores de alimentos realizar pesquisa

de portadores. b)Determinar prováveis fontes de infecção (água, alimentos, portadores, etc.). c)Pesquisar a existência de casos semelhantes na residência, bairro, trabalho, escola, etc. Medidas de Controle a)Afastar o paciente da manipulação de alimentos. b)Orientar sobre medidas de higiene (principalmente lavagem rigorosa das mãos e destino dos

dejetos). c)Desinfecção de objetos que entraram em contato com as excretas (penicos, vasos , etc ). 2—INVESTIGAÇÃO DE SURTO (Além das FIEs, encaminhar relatório do surto) a)Investigar cada caso. b)Identificar a fonte do agente e seu modo de transmissão. Encaminhar amostras ao laboratório . c)Notificar ao nível central do sistema de vigilância epidemiológica. d)Caracterizar o surto, estudando a distribuição dos casos segundo a data do início dos sintomas, o

local provável de infecção e/ou residência, e alguns atributos (sexo, idade,ocupação, etc).

e)Identificar a população com maior risco de contaminação, assim como as medidas específicas de

prevenção e controle, e as estratégias para sua aplicação.