MANUAL DO BENEFICIÁRIO

AMERON ASSISTÊNCIA MÉDICA RONDÔNIA S/A ANS Nº: 32133-8

COMO UTILIZAR O PLANO DE FORMA CONSCIENTE

Introdução

Canais de atendimento

Ouvidoria

Cartão do beneciário

Guia médico

Consultas

Exames, procedimentos e internação

Autorizações

Urgência e Emergência

Prazos para atendimento

Reembolso

Abrangência do plano

Reajuste

Inclusões e exclusões de dependentes

Plano para demitido ou aposentado

Informações extras

Sumário

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É uma grande satisfação recebê-lo como beneciário AMERON, no qual o principalobjetivo desta Operadora é a prestação de serviço médico-hospitalar de qualidade, comhumanização e sustentabilidade.

Nosso PropósitoGarantir inovação sustentável à saúde.

Proporcionar saúde suplementar sustentável com qualidade e inovação com atendi-mento humanizado em parceria com seus colaboradores, médicos, prestadores fornecedores.

Ser reconhecida com operadora de referência nacional pelo seu diferencial nocuidado e atenção à saúde, sendo modelo em qualidade, inovação, acolhimentoe prevenção, liderando seu segmento com credibilidade em suas ações.

Nossa Missão

Nossa Visão

Nossos Valores:

Foco no ClienteFoco em ResultadosResponsabilidade SocialDesenvolvimento e Valorizaçãodo Patrimônio HumanoEmpreendedorismo

Para a sua comodidade e com analidade de prestarmos um melhoratendimento, elaboramos este manualpara orientá-lo sobre como procederna utilização do seu plano.

Seja Bem-Vindo!

Prezado Beneciário

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Serviço de atendimento ao beneciário

A Ameron Assistência Médica Rondônia S/A disponibiliza canais de relacionamentocom os beneciários.

Para realizar a sua manifestação (solicitações, sugestões, elogios, reclamações edúvidas) junto à Ameron, acesse nossos canais de atendimento:

Através do Site (canais de atendimento): http://www.ameron.com.br

Matriz Porto Velho – RO: 0800 647 8082 – 69 3211-7100

Filial Cacoal – RO: 69 3441-9440

Filial Vilhena – RO: 69-3322-6624

WhatsApp: 69 99205-2723

E-mail: sac@ameron.com.br

Central de atendimento para urgência e emergência 24 horas: 69 99915-5415

Ouvidoria

A Ameron, preocupada em oferecer a melhor assistência à saúde aos seus bene-ciários, instituiu a Ouvidoria como um canal de mediação para medição de resolução desua necessidade.

Se eventualmente, você não obteve sucesso ao buscar solução para seu pedido oureclamação através das áreas convencionais de atendimento ao beneciário, recorre àOuvidoria Ameron.

Para alcançar seus objetivos, a atuação da Ouvidoria é norteada pela Medição, Im-parcialidade, Transparência e Autonomia.

Como recorrer à Ouvidoria?

Como unidade de segunda instância, para você ser atendido pela Ouvidoria da Ameron,é imprescindível que já tenha passado pelos canais tradicionais de atendimento comoatendimento presencial, através do 0800 647 8082 ou outras área competentes.

Preencha o formulário através do site http://www.ameron.com.br

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A Ameron Assistência Médica Rondônia S/A, fornece ao beneciário o cartão referenteao plano contratado, com prazo de validade, cuja apresentação será acompanhada dedocumento de identidade, assegurando dessa forma, os direitos e vantagens do seuplano.

É obrigação do beneciário a devolução do cartão quando ocorrer a exclusão ou res-cisão contratual motivada por qualquer uma das partes.

O uso indevido é proibido e, de acordo com a gravidade, estará sujeito ás conse-quencias previstas em leis.

Cartão do Beneciário

1- Código do beneciário

2- Cartão Nacional de Saúde

3- Nome do beneciário

4- Contratação

5- Validade do cartão

6- Data de nascimento

7- Cobertura do contrato

8- Tipo de acomodação

9- Contratante pessoa jurídicaou física

10- Carências

Quais os cuidados que devo manter com o meu plano e meu cartão Ameron?

O seu cartão é pessoal e intransferível. Para ser atendido, tenha-o sempre em mãos juntamente com um documento pessoal com foto.

Verique as informações relativas às carências e de cobertura parcial temporáriaimpressa no seu cartão e consulte as condições de contratação.

Caso tenha dúvida, entre em contato conosco pelo telefone 0800 647 8082.

Mantenha seus dados de cadastro sempre atualizados. Para qualquer alteração, entre em contato através do telefone 0800 647 8082.

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ImportanteEm caso de roubo, extravio do cartão ou mais informações, entre em contato.

Caso haja qualquer problema com o cartão, solicite a substituição imediatamentepor meio do nosso serviço de atendimento ao beneciário.

A solicitação de segunda via de cartão, sem a apresentação de comprovaçãode roubo ou extravio, será cobrado uma taxa no valor de R$ 10,00 para impres-são de novo cartão.

Cartão na mão é garantia de proteção

Agora que você já tem o seu cartão Ameron, não esqueça de leva-lo sempre comvocê para a liberação de consultas e procedimentos.

Lembramos que a apresentação do seu car tão Ameron é obrigatória, sendo umacondição fundamental para o seu atendimento. Ao apresentar seu car tão vocêestará facilitando a sua identicação e garantindo agilidade e facilidade na liberaçãode seus exames e procedimentos. Além disso, você impede a cobrança de débitosindevidos.

Tenha sempre o seu cartão Ameron e documentos de identicação em mãos.

Como acessar o Guia Médico

O acesso ao Guia Médico e de Serviços pode ser realizado através:

http://www.ameron.com.br

Operacional Android - App Ameron

1. Site da Ameron

2. Impresso nas recepções

3. Aplicativo disponível para Sistema

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Como realizar uma consulta?

Para agendar uma consulta médica, consulte no Guia Médico e de Serviços o pros-sional que deseja e marque se horário. No atendimento, será obrigatório apresentar seucartão Ameron e o documento de identidade. Sempre que possível, ao consultar ummédico pela primeira vez, leve os exames anteriores.

O telefone e endereço de todas as lias da Ameron, bem como a rede credenciada,podem ser consultadas no site http://www.ameron.com.br.

Como fazer exames, procedimentos e internação?

O processo de solicitação será realizado através do sistema on-line pela entidadecredenciada durante o atendimento, ou presencialmente na Operadora. Com a senhaem mãos você poderá realizar agendamento com o prestador credenciado. A autoriza-ção da solicitação segue o prazo da Resolução Normativa 259 da ANS.

É importante saber que, depois de liberada, as guias de solicitação médica têm 30dias de validade. Portanto, verique sua disponibilidade para realizar tal exame ou pro-cedimento neste prazo.

Autorizações de exames e procedimentos

Por que pode haver divergência entre uma solicitação médica e a autorização?

Exames e procedimentos podem ter o pedido de autorização negado. Pode acontecerse o que foi solicitado pelo médico não estiver previsto contratualmente, não preencherrequisitos ou diretrizes de utilização xadas pela Agência Nacional de Saúde Suplemen-tar – ANS.

Além disso, algumas solicitações são negadas após análise de uma terceira opniãomédica, escolhida de comum acordo entre a operadora e o médico assistente, sempreque persistir uma divergência médica.

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Urgências e Emergências

Toda dor causa aição e ansiedade, mas nem tudo deve ser entendido como urgênciae emergência.

Os atendimentos de urgência e emergência são realizados depois de decorridos 24 (vinte e quatro) horas da contratação ou adesão ao plano, observadas as regras a seguir:

EMERGÊNCIA

É o evento que implica risco imediato de morte ou lesões irreparáveis parao beneciário, caracterizando em declaração do médico assistente. Naemergência, se o beneciário estiver em período de carência ou não possuira segmentação hospitalar, a cober tura é restrita as primeiras 12 (doze)horas de atendimento em regime ambulatorial.

URGÊNCIA

É o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processogestacional. O parto prematuro é considerado uma urgência. Nos casos deurgência envolvendo acidente pessoal, haverá cobertura de atendimentonos regumes ambulatorial e hospitalar, mesmo se o beneciário estiver emcarência. Se o plano não tiver a segmentação hospitalar, a cobertura serárestrita as primeitas 12 (doze) horas de atendimento em regime ambulatorial.

Prazos máximos para antedimento

Para garantir a qualidade e agilidade de seu atendimento dentro do prazo é fundamen-tal que você apresente a documentação necessária quando solicitada. Para ser atendidodentro dos prazos, você deverá ter cumprido os períodos de carências previstos emseu contrato.

Estes prazos valem para atendimento por um dos prossionais ou estabelecimentosde saúde da rede credenciada ao plano, na especialidade necessária, e não para oatendimento por um prossional ou estabelecimento especíco, da preferência do

beneciário. Conra os prazos máximos para atendimento dos beneciários, obser-vando a área de abrangência contratada no seu plano.

Serviço Prazos máximos para o atendimento(dias úteis)

Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral,ginecologia e obstetrícia.

Consulta nas demais especialidades

Consulta/sessão com fonoaudióloga

Consulta/sessão com nutricionista

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Consulta/sessão com psicológo

Consulta/sessão com terapeuta ocupacional

Serviço de diagnóstico por laboratório de análises clínicasem regime ambulatorial

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Demais serviços de diagnóstico e terapia em regimeambulatorial

Procedimento de alta complexidade (PAC)

Atendimento em regime hospitalar-dia

Atendimento em regime de internação eletiva

Urgência e Emergência

Consulta de retorno

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Em que situações tenho direito ao reembolso e como proceder?

A Ameron assegurará o reembolso, no limite das obrigações e abrangênciageográcas contratadas, das despesas efetuadas pelo beneciário com assistênciaà saúde, nos casos exclusivos de urgência ou emergência, quando não for possívela utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados (comprovado).Resolução Normativa – RN 259 da ANS.

Os comprovantes a serem entregues à Operadora, deverão apresentar validadede 1 (um) ano, ou seja, a solicitação de reembolso não poderá ser realizada após24 meses da realização do atendimento.

O reembolso será efetuado no prazo de até 30 (trinta) dias corridos, de acordocom os parâmetros constantes do seu contrato ou na legislação aplicável, medianteapresentação dos seguintes documentos:

Solicitação formal do pedido através de protocolo na Ameron

Relatório do médico assistente, quando for o caso, declarado o nome do pa-ciente, descrição do tratamento e justicativa dos procedimentos realizados, datado atendimento, e, quando for o caso, período de permanência no hospital e datade alta hospitalar.

Conta Hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, compreço por unidade, juntamente com notas scais, faturas ou recibos do hospital.

Recibos individualizados de honorários de médicos assistentes, auxiliares eoutros, discriminando o evento a que se referem, com carimbo legível do médico,inclusive o número do CRM.

Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnósticoe terapia, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente comcarimbo legível do médico, inclusive o número do CRM.

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O pagamento do reembolso será realizado por meio eletrônico (depósito). Paratal, será necessário cópia do documento de identidade, CPF, comprovante de en-dereço, cartão do plano de saúde e cartão do banco. O prazo estabelecido parapagamento será em, no máximo, 30 dias

Qual a área de abrangência do meu plano?

Vai depender da abragência geográca contratada. Observe se seu plano tem abran-gência por municipal, grupo de municípios ou estadual.

Verique o seu contrato ou tire dúvidas na Ameron, ou no RH da sua empresa, se oseu plano for coletivo empresarial.

Reajuste de mensalidades: planos regulamentados enão regulamentados.

Plano individual/familiar:

É aplicado o índice de reajuste aprovado pela ANS – Agência Nacional de SaúdeSuplementar.

Plano coletivo empresarial:

É aplicado o índice de reajuste previsto no contrato, podendo sofrer adequações deacordo com a sinistralidade do contrato.

Plano coletivo por adesão:

É aplicado o índice de reajuste previsto no contrato, podendo sofrer adequações deacordo com a sinistralidade do contrato.

Plano coletivo empresarial/Plano coletivo por adesão de até 29 vidas: Pool de risco:

É aplicado o índice conforme nota técnica atuarial.

Readequação da mensalidade conforme faixa etária

A mensalidade é cobrada de acordo com a idade do beneciário. Desde 2 de janeirode 1999 à 1 de janeiro de 2004 era dividido em sete faixas etárias, conforme item 1.A partir de 1 de janeiro de 2004, passou a ser dividido em dez faixas etárias, conformeitem 2 da tabela abaixo. Desta forma, pode o beneciário em um mesmo mês sofrer areadequação da mensalidade em virtude do aniversáro do contrato e por alteração defaixa etária.

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0 a 17 anos (1ª faixa)18 a 29 anos30 a 39 anos40 a 49 anos50 a 59 anos60 a 69 anos

70 anos ou mais.

0 a 18 anos (1ª faixa)19 a 23 anos24 a 28 anos29 a 33 anos34 a 38 anos39 a 43 anos44 a 48 anos49 a 53 anos54 a 58 anos

59 anos ou mais

1 – entre 2 de janeiro de 1999e 1 de janeiro de 2004

2 – Após 1 de janeiro de 2004(Estatuto do Idoso)

A resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) 06/98determina, também, que o preço da última faixa (70 anos ou mais)poderá ser no máximo, seis vezes maior que o preço da faizainicial (0 a 17 anos) Consumidores com mais de 60 (sessenta)anos que participem do contrato há mais de 10 (dez) anos, nãopodem sofrer variação por mudança de faixa etária.

A Resolução Normativa nº 63*, publicada pela ANS em dezembrode 2003, determina que o valor xado para a ultima faixa (59 anosou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeirafaixa (0 a 18 anos) e que as taberlas de preços sejam dez faixasetárias. A RN determina, também, que a variação acumulada entrea sétima e a décima faixa não pode ser superior à variação acu-mulada entre a primeira e a sétima faixa.

Contratação Faixa etária Obsevações

Como acontecem as inclusões e exclusões de beneciários?

No caso de Planos Coletivos Empresariais ou por Adesão, o beneciário deve procuraro setor de Recursos Humanos da empresa, ou Administradora responsável, para solicitara inclusão ou exclusão sua ou dos seus dependentes. O setor de Recursos Humanosencaminhará para a Ameron providenciar a inclusão ou exclusão dos beneciários.

Nos planos Individuais ou Familiares as inclusões e exclusões de dependentes sãorealizados pelo beneciário titular diretamente na Ameron.

Importante saber: Se o beneciário titular for excluído, todos os demais dependentesserão excluídos. Se o contrato for rescindido, todos os beneciários serão excluídos.

Quem pode ser dependente?

São considerados beneciários dependentes:

a) O (a) esposo (a) ou o (a) companheiro (a) da união estável;

b) Os (as) lhos (as) solteiros (as) menores de 18 (dezoito) anos e os inválidos (as),equiparando-se o (a) adotado (a), o (a) entedeado (a), o (a) menor cuja guarda sejadesignada por determinação judicial e o (a) menor tutelado (a);

c) Os (as) lhos (as) estudantes em curso superior, até 24 (vinte e quatro) anos.

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Como ca a inclusão dos recém-nascidos e recém-casados?

O recém-nascido (lhos natural ou adotado) que não possui o cartão do beneciárioserá atendido, desde que esteja acompanhado por um dos responsáveis legais inscritosno plano com cobertura obstétrica, que deverá apresentar o seu Cartão do Beneciário,seu documento de identidade e a certidão de nascimento do bebê.

O recém-nascido (lho natural ou adotado) receberá atendimento sem o seu cartãode beneciário durante os primeiros 30 (trinta) dias a contar de seu nascimento.

Caso esteja vigente o período de carência do representante legal, o lho deverácumprir carência pelo período que ainda falta ser cumprido pelo representante legal.

Se o plano não possuir cobertura obstétrica, o recem-nascido poderá ser inscritocomo dependente, mas precisará cumprir prazos de carência.

A partir 31º dia do nascimento, já deverá estar inscrito pelo plano de saúde e só seráatendido com o seu próprio cartão Ameron.

Os documentos necessários para inclusção são a Certidão de Nascimento, CPF e Cartão do SUS.

O recém-casado terá isenção de carências, dependendo da previsão contratual.

Os documentos necessários são a Cer tidão de Nascimento (no caso dos recém-nascidos) e a Certidão de Casamento ou Declaração de União Estável (no caso dosrecém-casados).

Obs: No caso dos planos coletivos, o beneicário pode requerer cópias das cláusulascontratuais, referendadas no guia de leitura contratual, à Operadora ou ao RH da empresa.

Plano demitido/aposentado

Tem direito de se manter no plano de saúde, aposentados que tenham contribuídocom plano empresarial e empregados demitidos sem justa causa, para todos os planoscontratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/98. O ex-empregadodeverá ter contribuído no pagamento do plano durante a vigência de seu contrato detrabalho e deverá assumir integralmente a mensalidade após o desligamento. Os apo-sentados que contribuíram por mais de dez anos podem manter o plano pelo tempoque desejarem ou enquanto perdurar o contrato de plano de saúde com a empresa.

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Quando o período for inferior, cada ano de contribuição dá direito a um ano de planocoletivo depois da aposentadoria. Os demitidos sem justa causa ou exonerados poderãopermanecer no plano de saúde por um período equivalente a um terço do tempo em quecontribuíram com o plano, respeitando o limite de seis meses e máximo de dois anos.

É garantido ao aposentado ou demitido o direito de manter a condição de beneciá-rio individualmente ou com seu grupo familiar, além da inclusão de novo cônjuge e lhosno período da manutenção de condição de beneciário no plano de aposentado oudemitido.

Os beneciários do plano aposentado/demitido serão cancelados se a empresa con-tratante cancelar o plano de saúde.

As regras para manutenção de planos de saúde para aposentados e demitidossão aplicados conforme a Lei nº 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 279 da ANS.

Informações Extras

O beneciário para ter acesso ao seu prontuário deve solicitar diretamente ao prestadoronde recebeu o atendimento. Prontuários de clínicas, hospitais e consultórios médicos:Devido os atendimentos serem realizados de forma eletrônica e autorizações online, aoperadora não solicita ou recebe prontuários. A guarda destes documentos é de res-ponsábilidade dos prestadores.

GUARDE SEUS EXAMES ANTIGOS: ELES VALEM MUITO

Fazer exame leva tempo e é um pouco desconfor tável. E se, o seu plano tem co-participação, uma parte do custo é cobrado de você. Por isso seus exames são valiosos.Guarde todas e leve para seu médico na próxima consulta. Ele vai avaliar se você pre-

cisa de novos exames. Às vezes, os que você já fez são sucientes.

ACESSO AOS PRONTUÁRIOS DOS BENEFICIÁRIOS

VÁ AO PRONTO-ATENDIMENTO APENAS SE REALMENTE NECESSÁRIO

Os prontos-socorros dos hospitais precisam estar livres para casos de urgência ouemergência. Se você tiver algum sintoma que possa esperar, procure o seu médico deconança. Ele tem seu histórico. E você estará ajudando alguém que realmente precisade um pronto-socorro.

E é com este pensamento, que a Ameron acresceu em seu Rol de serviços, a Aten-

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ção Primária à Saude (APS), no qual o nome do projeto é: “Um médico para chamar deseu”, no qual atende às Orientações da ANS e é fruto de resultados de pesquisas mun-diais em saúde, onde se vericou que 80% dos problemas de saúde podem ser solu-cionados com seu médico de conança (clínico geral). Sendo assim, uma forma deintervenção precoce na história natural das doenças. Entre em contato através denossos canais de atendimento, e agende seu atendimento.

VIVER BEM É O MELHOR REMÉDIO

Não tem segredo: para viver mais e melhor você deve ter bons hábitos. Praticaratividades físicas, buscar equilíbrio, seguir uma dieta saudável e dormir bem são algunsexemplos.

FIQUE ATENTO ÀS CONSULTAS

Um médido dedica tempo à saúde de muitas pessoas. Pense nisso. Quando formarcar alguma consulta ou exame, faça-o com antecedência e desmarque se não puderir. Se todos zerem isso, o atendimento vai car mais fácil e rápido. E nem você, e nemos outros, precisarão esperar mais do que necessário.

AUTOMEDICAÇÃO, NÃO!

Médicos estudam muito para entender o seu corpo. É perigoso não seguir à risca oque eles recomendam e desnecessário se ir ritar quando eles não prescrevem remédioalgum. Cone no seu médico. Ele sabe o que é melhor para você.

FIQUE POR DENTRO DO SEU PLANO

Conhecer bem os seus direitos e deveres vai ajudar você a utilizar melhor o seuplano, sem precisar passar por chateações. Com as coisas bem claras, tudo ca maisfácil e mais seguro. Se o seu plano Ameron for empresarial, peça detalhes desse bene-fício ao setor responsável na empresa para a qual trabalha e, se ainda tiver dúvidas, faleatravés dos canais de atendimento da Ameron.

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