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Manualdo Cliente

PlanoVICTORIASaúdeEmpresas

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Introdução

Vantagens do Help Lista de Prestadores Help Cartão Help Help Line A AdvanceCare

Garantias

As Garantias Help Âmbito das Garantias - Internamento Hospitalar - Consultas, Tratamentos e Exames - Medicamentos - Óculos e outras Ortóteses e Próteses - Estomatologia - Parto - Subsídio Diário em caso de Internamento Hospitalar

Perguntas e Respostas sobre o Help

Tenho liberdade de escolha de médicos e outros Prestadores de Serviços? Quais os prazos para a entrega de despesas? O reembolso das despesas é demorado? Terei sempre que apresentar os originais dos comprovativos de despesas? Como devo proceder em caso de emergência médica ou acidente? O que é o Programa de Medicina Preventiva? Qual o procedimento em caso de reclamação?

Conceitos Importantes

Manual do Cliente Entidade Gestora do Plano Rede de Prestadores Despesas Abrangidas Exclusões Comparticipação Franquia Limite de Responsabilidade Preço Máximo Limite dos honorários médicos (cirurgias)

Índice

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O Help – Plano VICTORIA Saúde Empresas destina-se a garantir os cuidados de saúde dos colaboradores da empresa aderente.

em todos os capítulos deste

Vantagens do Help

da saúde abrangendo, num mesmo Plano, assistência médica de ele-

-cionados

Cartão Help

Help Line

Introdução

.

Desta forma, e qualquer que tenha sido a opção contratada pela sua em- presa, poderá contar com:

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Lista de Prestadores Help

Os directórios dos Prestadores de Serviços são periodicamente actualizados e estão sempre disponíveis na Internet em www.advancecare.com. Em caso de dúvida sobre se um Prestador pertence ou não à Rede, poderá recorrer à Help Line.

Cartão Help

O Help disponibiliza-lhe um cartão personalizado por cada Pessoa Segura e que serve para identificação junto dos Prestadores aderentes.

Help Line

A Help Line - 808 20 20 40 - é a linha telefónica que lhe proporciona o aces-so a uma série de serviços de apoio. Ao ligar para a Help Line, será atendido inicialmente por um encaminhador automático de chamadas, bastando digitar o número correspondente ao serviço que pretende:

Serviço de Assistência a Clientes: esclarecimento de qualquer dúvida sobre o funcionamento da(s) garantia(s), o reembolso de despesas, ou sobre a Lista de Prestadores de Serviços. Pode ainda utilizar este ser-viço para requisição de impressos de Pedido de Reembolso ou ainda para apresentar qualquer reclamação. Este serviço funciona nos dias úteis, das 8:30 h às 18:30 h.

Pré-autorizações: a resposta ao pedido é dada no prazo máximo de três dias úteis, desde que se encontre reunida toda a documentação necessária à análise do processo. É sempre necessária pré-autoriza-ção em caso de internamento hospitalar, tratamentos de fisioterapia ou terapia da fala. Em caso de internamento de urgência, a autorização deverá ser pedida logo que possível. Este serviço funciona nos dias úteis, das 8:30 h às 18:30 h.

Linha de Saúde: aconselhamento por um médico de serviço. Pode ainda utilizar esta linha para pedir assistência em caso de acidente, ou solicitar uma ambulância. Caso o seu Plano tenha incluída a Garantia de Consultas, Tratamentos e Exames poderá ainda utilizar a Linha de Saúde para pedir uma consulta domiciliária. Este serviço funciona to-dos os dias, 24 horas por dia.

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A AdvanceCare

É a AdvanceCare, com o know-how de um dos maiores especialistas mun-diais na área da saúde, que faz a gestão das Redes de Prestadores e assegura o tratamento de sinistros do seu contrato.

Deverá, por isso, contactar directamente a AdvanceCare para todas as ques-tões relacionadas com despesas médicas realizadas dentro ou fora da Rede.

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Garantias

As Garantias Help

Assinale com as Garantias aplicáveis ao seu Plano e conheça em detalhe o seu funcionamento.

Âmbito das Garantias

Internamento Hospitalar

Através desta Garantia a VICTORIA comparticipa, de acordo com o seu Plano de Benefícios, as despesas médicas em caso de internamento hospi-talar de duração superior a 24 horas, bem como cirurgias realizadas no hospital em regime ambulatório.

Logo que tiver conhecimento da necessidade de internamento hospitalar, deverá pedir de imediato a respectiva pré-autorização, através da Help Line. Se se tratar de um internamento de urgência, deverá contactar a Help Line logo que possível.

Se recorrer a um Prestador dentro da Rede de Prestadores, deverá apresen-tar o seu cartão Help e a pré-autorização e apenas terá que liquidar ao hospital ou clínica a percentagem a seu cargo, até ao limite de respon-sabilidade contratado.

Se recorrer a um Prestador fora da Rede de Prestadores terá que liquidar as contas do hospital na sua totalidade e apresentá-las posteriormente à AdvanceCare, acompanhadas do impresso de Pedido de Reembolso devidamente preenchido e assinado pelo médico responsável.

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Consultas, Tratamentos e Exames

Esta Garantia assegura a comparticipação, de acordo com o seu Plano de Benefícios, as despesas médicas com consultas, exames comple-mentares de diagnóstico (desde que prescritos por médico), pequena cirurgia e urgências médicas e tratamentos.

Antes de recorrer a qualquer um destes serviços médicos deverá consultar a Lista de Prestadores, disponível na Internet em www.advancecare.com, ou através da Help Line.

Este procedimento aplica-se tanto a consultas de clínica geral ou de especia-lidade, como à marcação de exames complementares de diagnóstico. Apenas os tratamentos de fisioterapia e terapia da fala requerem pré-autorização, que deve obter através da Help Line.

No consultório deverá apresentar o seu cartão Help, para identificação. O seu médico está em ligação directa com a AdvanceCare e tem, assim, acesso a todos os elementos do seu Plano: Garantias contratadas, limites, eventuais exclusões, etc.. No final do acto médico pagará ape-nas o montante a seu cargo.

Poderá também consultar um médico ou instituição que não pertença à Rede de Prestadores convencionados. Se for esta a sua opção, deverá levar sempre consigo o impresso de Pedido de Reembolso, que deverá ser preenchido e assinado pelo prestador.

Neste caso terá de liquidar a totalidade dos custos da consulta, do exame ou do tratamento e apresentá-los posteriormente à AdvanceCare para reembolso, acompanhados do impresso de Pedido de Reembolso.

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Medicamentos

Se contratada esta Garantia, são comparticipados os medicamentos pres-critos por médico e registados no Infarmed (Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento). Para usufruir desta Garantia, basta en-viar à AdvanceCare a respectiva prescrição médica e o original do re-cibo da farmácia. A AdvanceCare procederá então ao reembolso de acordo com as condições contratadas.

Se se tratar de receita já comparticipada por outro sistema de saúde (SNS, ADSE e outros), a AdvanceCare aceitará cópia da prescrição acompa-nhada de recibo original que comprove o montante dispendido.

Óculos e outras Ortóteses e Próteses

Se contratada esta Garantia, são comparticipadas as despesas de acordo com o estipulado no seu Plano de Benefícios.

O limite de responsabilidade contratado para esta Garantia aplica-se ao con-junto, podendo ter sub-limites para aros, lentes e lentes de contacto.

Estomatologia

Se contratada esta Garantia, são comparticipadas as despesas de acordo com o estipulado no seu Plano de Benefícios.

As consultas de Estomatologia funcionam como qualquer outra consulta. Para as despesas efectuadas fora da Rede de Prestadores, terá que liquidar a totalidade do serviço e enviar o recibo à AdvanceCare, acom-panhado do impresso de Pedido de Reembolso preenchido e assina-do pelo Prestador.

O limite de responsabilidade contratado para a Garantia de Estomatologia aplica-se ao conjunto de consultas, tratamentos e próteses.

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Parto

Através desta Garantia assegura-se a comparticipação das despesas médi-cas com parto normal ou por cesariana, de acordo com o estipulado no seu Plano de Benefícios.

Em caso de Parto, aplicam-se as regras do Internamento Hospitalar. Tem toda a vantagem em optar por um hospital ou clínica da Rede de Prestadores, uma vez que liquidará apenas a parte a seu cargo.

Se optar por um hospital ou clínica fora da Rede de Prestadores, deverá liquidar a totalidade, enviando toda a documentação à AdvanceCare, acompanhada do impresso de Pedido de Reembolso devidamente preenchido e assinado pelo médico responsável.

Subsídio Diário em caso de Internamento Hospitalar

O Subsídio Diário é pago em caso de internamento de duração superior a 24 horas, quer este tenha lugar em hospital ou clínica da Rede de Prestadores ou fora da Rede. O número de dias devido é igual ao número de diárias cobrado pelo hospital ou clínica, no máximo de 120 dias por anuidade e por Pessoa Segura.

Se tiver contratado a Garantia de Subsídio Diário, este é automaticamente processado, com base na documentação recebida pela AdvanceCare relativa ao internamento hospitalar.

No caso de internamento num hospital público deverá, no prazo máximo de 15 dias, comunicar a sua ocorrência e apresentar o impresso de Pedido de Reembolso devidamente preenchido pelo médico respon-sável pelo internamento, acompanhado de documento do hospital que faça prova das datas de início e fim do internamento, para que o respectivo subsídio possa ser processado.

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Tenho liberdade de escolha de médicos e outros Prestado-res de Serviços?

Sim, tem toda a liberdade de escolha de médicos, hospitais, etc., excepto em eventuais casos específicos que poderão ser abrangidos exclusi-vamente por Prestadores da Rede.

Contudo, tem muito mais vantagens se optar por um Prestador da Rede, uma vez que beneficia do atendimento privado dispensado aos Clientes Help desembolsando, em cada caso, apenas o montante a seu cargo, e ainda porque as percentagens de comparticipação de despesas mé-dicas são mais elevadas dentro da Rede.

Se optar por um Prestador não afecto à Rede, deverá levar sempre consigo um impresso de Pedido de Reembolso, que será preenchido e assina-do pelo Prestador. Neste caso, deverá pagar a totalidade do custo do serviço prestado e enviar essa despesa à AdvanceCare, sendo poste-riormente reembolsado.

Quais os prazos para a entrega de despesas?

O prazo para entrega dos comprovativos de despesas efectuadas fora da Rede de Prestadores está indicado nas condições da sua Apólice.

A morada a utilizar para o envio destes documentos é a indicada no verso do seu cartão Help.

Perguntas e respostas

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O reembolso das despesas é demorado?

Não. O reembolso da percentagem prevista no contrato é efectuado no prazo de 8 dias úteis após recepção de toda a documentação necessária.

Para a análise do pedido de reembolso, a AdvanceCare pode necessitar de obter mais elementos ou informações junto do seu médico. Nesse caso, o prazo de 8 dias úteis será contado a partir da data de recepção desses elementos.

Terei sempre que apresentar os originais dos comprovati-vos de despesas?

Sim. No entanto, caso necessite dos documentos originais para pedido de reembolso a outra entidade, poderá apresentar fotocópias, devida-mente acompanhadas de documento original que faça prova do mon-tante despendido e do reembolso recebido da outra entidade.

Como devo proceder no caso de uma emergência médica ou acidente?

Em caso de emergência ou acidente pode sempre recorrer à Help Line, que providenciará para que lhe seja prestado todo o aconselhamento e as-sistência necessários. Em caso de acidente, mesmo que não recorra logo à Help Line, terá obrigatoriamente que participar a sua ocorrência no prazo máximo de 15 dias. Se a emergência ou acidente resultarem em internamento hospitalar, deverá contactar a Help Line logo que possível.

O que é o Programa de Medicina Preventiva?

O Programa de Medicina Preventiva destina-se a melhorar a qualidade de vida das Pessoas Seguras, através do despiste precoce de determi-nadas patologias.

Quando previsto nas Condições Gerais, a VICTORIA garante a comparticipa-ção das acções definidas, conforme a idade da pessoa.

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Qual o procedimento em caso de reclamação?

Se houver lugar a qualquer reclamação relativamente às suas Garantias ou ao serviço dos Prestadores convencionados, deverá contactar a Help Line. Se considerar que a resposta recebida da Help Line à sua recla-mação não é a adequada, poderá sempre apresentar o seu caso por escrito directamente à VICTORIA.

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Conceitos importantes

Manual do Cliente

O Manual do Cliente contém informações importantes sobre o Plano contra-tado. São aplicáveis as informações respeitantes às Garantias contra-tadas, de acordo com a folha de resumo de Garantias. O Manual não substitui as Condições Gerais, Especiais e Particulares da Apólice.

Entidade Gestora do Plano

A entidade gestora do Plano é a AdvanceCare, que organiza, administra e controla a Rede de Prestadores de cuidados médicos e gere, em nome e por conta da VICTORIA, as prestações devidas pelo contrato.

Rede de Prestadores

Médicos, hospitais e outros prestadores de cuidados médicos que tenham celebrado um acordo de prestação de serviços com a AdvanceCare.

Despesas Abrangidas

Serviços médicos clinicamente necessários ao abrigo das Garantias do seu Plano de Benefícios.

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Exclusões

Serviços não cobertos pelo Plano VICTORIA Saúde Empresas, expressamente indicados nas Condições Gerais e Especiais, ou ainda situações expres-samente excluídas e comunicadas, relativamente a cada pessoa segu-ra, em consequência da aceitação clínica efectuada pela VICTORIA.

Comparticipação

Percentagem das despesas médicas garantidas pela apólice a cargo da VICTORIA.

Franquia

Montante a cargo da Pessoa Segura. A comparticipação da VICTORIA será calculada sobre o valor da despesa médica que ultrapasse o valor da franquia.

Limite de Responsabilidade

Valor máximo da responsabilidade, por Pessoa Segura e anuidade, em cada Garantia.

Preço Máximo

Valor máximo passível de ser garantido por despesa médica, e sobre o qual incidem a franquia e a comparticipação da VICTORIA.

Limite dos honorários médicos (cirurgias)

Os honorários da equipa cirúrgica estão limitados aos montantes que resul-tam da aplicação do valor ‘K’ de acordo com o Código de Nomenclatura e Valores Relativos de Actos Médicos. Este código é uma tabela elabo-rada pela Ordem dos Médicos, que inclui todas as intervenções cirúr-gicas, valorizadas em números de ‘K’ (tantos mais ‘K’ quanto maior a complexidade da cirurgia efectuada).

O Código de Nomenclatura e Valores Relativos de Actos Médicos estabelece ainda, consoante o número de ‘K’ da intervenção cirúrgica, o número de ajundantes (médicos) e respectivos honorários:

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Avaliação da cirurgia Número de Ajudantes Honorários dos AjudantesCirurgias de 15 a 150 K 1 Ajudante 20% do cirurgiãoCirurgias de 151 a 250 K 2 Ajudantes 1º Ajudante:

20% do cirurgião e restantes: 10% do cirurgião.Cirurgias a partir de 251 K 3 Ajudantes

Exemplos Cirurgião 1º Ajudante 2º Ajudante 3º AjudanteCirurgia de 100 K 100 K 20 K - -Cirurgia de 200 K 200 K 40 K 20 K -Cirurgia de 300 K 300 K 60 K 30 K 30 K

Para os honorários de Anestesistas é aplicável a tabela seguinte:

Código Avaliação da cirurgia Honorários (K)50.00.00.01 superior a 900 K 30050.00.00.02 de 900 K a 801 K 25550.00.00.03 de 800 K a 701 K 22550.00.00.04 de 700 K a 601 K 19550.00.00.05 de 600 K a 561 K 17550.00.00.06 de 560 K a 511 K 16050.00.00.07 de 510 K a 481 K 15050.00.00.08 de 480 K a 461 K 14050.00.00.09 de 460 K a 421 K 13050.00.00.10 de 420 K a 401 K 12050.00.00.11 de 400 K a 341 K 11050.00.00.12 de 340 K a 301 K 9550.00.00.13 de 300 K a 281 K 8750.00.00.14 de 280 K a 241 K 7850.00.00.15 de 240 K a 201 K 6650.00.00.16 de 200 K a 181 K 5750.00.00.17 de 180 K a 161 K 5150.00.00.18 de 160 K a 141 K 4550.00.00.19 de 140 K a 121 K 3950.00.00.20 de 120 K a 101 K 3350.00.00.21 de 100 K a 81 K 2750.00.00.22 inferior a 81 K 27

Notas:

Sempre que haja a intervenção de um instrumentista, o número de “K” a considerar será de 10% do cirurgião.

O valor de cada "K" (que deverá ser multiplicado pelo número de "K" de cada médico interveniente na cirurgia) encontra-se estabelecido no seu Plano de Benefícios e sobre

ele incide a percentagem de comparticipação da VICTORIA.

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