Manual Fala

Fala e Deglutição na Doença de Parkinson

Dra. Alice Estevo DiasFonoaudióloga do Grupo de Estudos de Distúrbios do Movimento da Clínica de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Dr. Egberto Reis BarbosaLivre Docente do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

�A Fala e a Deglutição na Doença de Parkinson

ÍNDICE

Qual é a diferença entre o parkinsonismo, a síndrome parkinsoniana, a Doença de Parkinson e o Mal de Parkinson? ..................................................................................................................................5

O que é Doença de Parkinson (DP)? ...........................................................................................................5

O que causa a Doença de Parkinson (DP)? ................................................................................................6

Quem pode ser afetado pela Doença de Parkinson (DP)? ........................................................................6

Quais são os primeiros sinais e sintomas da Doença de Parkinson (DP)? .............................................7

Como a Doença de Parkinson (DP) é diagnosticada? ...............................................................................7

Quais são os estágios da Doença de Parkinson (DP)? ..............................................................................8

Qual a velocidade com que a Doença de Parkinson (DP) progride? ......................................................8

Quais são as manifestações não-motoras da DP? .....................................................................................9

Como são caracterizadas as manifestações motoras da Doença de Parkinson (DP)? .....................................................................................................9

O que as manifestações motoras causam? ............................................................................................... 11

Como se tratam a Doença de Parkinson e suas manifestações motoras? ............................................17

Quais são as estratégias de tratamento para o controle das manifestações? ..........................................................................................................18

Como se tratam as manifestações motoras que afetam a fala e a alimentação? ..........................................................................................................19

Quais são as modalidades de tratamento para as manifestações da fala? .................................................................................................................2�

Quais são os tratamentos farmacológicos para o controle das manifestações? ..........................................................................................................24

Como conviver melhor com a Doença de Parkinson e suas manifestações? ................................................................................................................................25

Existe algo que possa melhorar a funcionalidade e o bem-estar do dia-a-dia? ......................................................................................................................26

Dicas .............................................................................................................................................................26

Existe algo que possa melhorar a fala? ...................................................................................................29

5A Fala e a Deglutição na Doença de Parkinson

Qual é a diferença entre o parkinsonismo, a síndrome parkinsoniana, a Doença de Parkinson e o Mal de Parkinson?Os termos parkinsonismo e síndrome parkinsoniana referem-se a alterações

motoras que podem ter diversas causas, das quais a com maior relevância é a Doença de Parkinson (DP). É um dos mais frequentes tipos de distúrbio do movimento, apresentando-se com quatro componentes básicos: lentidão de movimentos, rigidez muscular, tremor (geralmente nas mãos) e instabilidade postural (dificuldades no equilíbrio). Pelo menos dois desses componentes são necessários para a caracterização da síndrome. O Mal de Parkinson é a denominação leiga usada para a DP, cuja principal manifestação clínica é a síndrome parkinsoniana, decorrente do comprometimento da via dopaminérgica nigroestriatal.

O que é Doença de Parkinson (DP)?A DP é uma moléstia crônica e progressiva do sistema nervoso central

que acomete principalmente os centros de controle dos movimentos. A DP é caracterizada pela perda progressiva de neurônios da parte compacta da substância negra, situada no mesencéfalo.

A degeneração desses neurônios é irreversível e resulta na diminuição da produção da dopamina, que é um neurotransmissor essencial no controle dos movimentos.

Fala e Deglutição na Doença de Parkinson

6 7A Fala e a Deglutição na Doença de Parkinson

antes do 40 anos são considerados como formas precoces da moléstia.

Quais são os primeiros sintomas e sinais da DP?Os primeiros sinais e sintomas da DP são quase imperceptíveis, o que torna

difícil para o próprio paciente a identificação no início.

No quadro abaixo, constam as principais formas de apresentação da DP.

Os primeiros sinais e sintomas da Doença de Parkinson podem ser:Sensação de cansaçoRedução do piscamentoLentidão dos movimentosTendência a permanecer por mais tempo na mesma posiçãoAlteração da caligrafia, muitas vezes com diminuição do tamanho da letraFala monótona e com prejuízo da dicçãoDiminuição dos movimentos em apenas um dos braços ou pernasDores localizadas sem causa definidaPobreza de expressão facialSintomas depressivos

Como a DP é diagnosticada?O diagnóstico na fase inicial da DP é realizado por um médico,

preferencialmente neurologista.

A identificação de síndromes parkinsonianas manifestadas através do quadro clínico clássico, descrito anteriormente, geralmente não oferece dificuldades. Porém, em fases iniciais ou mesmo em fases mais avançadas, o quadro pode apresentar-se de forma fragmentada, dificultando o seu reconhecimento.

O que causa a DP?A causa (etiopatogenia) da DP ainda é obscura e controversa, contudo

supõe-se que haja a participação de vários mecanismos neste processo, tais como: fatores genéticos (hereditariedade), neurotoxinas ambientais (pesticidas e produtos químicos), estresse oxidativo, anormalidades mitocondriais e excitotoxicidade. Os corpos de Lewy são considerados a principal característica patológica da DP, podendo ser encontrados em pessoas assintomáticas e em outras doenças degenerativas que atingem o sistema nervoso central.

Portanto, diversas hipóteses têm sido propostas para explicar a origem da DP. Talvez, a origem da doença deva-se a uma combinação desses fatores aliados a outros que possam vir a ser descobertos.

Quem pode ser afetado pela DP? Entre as moléstias que afetam o sistema nervoso central, a DP apresenta

importância especial, pois inclui-se entre as mais Frequentes enfermidades neurológicas, com prevalência na população ao redor de 100 a 150 casos por 100 mil habitantes.

O início da doença ocorre geralmente ao redor dos 60 anos de idade, acometendo igualmente ambos os sexos e diferentes raças. Os casos que têm início


Estágios da DP(Escala Modificada de Hoehn & Yahr)

Estágio Sinais

0 Sem sinais da doença

1 Doença unilateral

1,5 Acometimento unilateral mais axial

2 Doença bilateral, sem comprometimento dos reflexos posturais

2,5 Doença bilateral leve, com recuperação nos testes de reflexos posturais

3 Doença bilateral de leve a moderada, há instabilidade postural; independente nas atividades da vida diária

4 Alto grau de incapacitação; ainda consegue andar ou ficar em pé sem auxílio

5 Confinado à cama ou à cadeira de rodas, a menos que ajudado

Quais são as manifestações não-motoras da DP?A DP pode desencadear oleosidade excessiva da pele, constipação intestinal,

problemas urinários, episódios de quedas da pressão arterial, distúrbios cognitivos, depressão, pânico, ansiedade, distúrbios do sono, distúrbios sexuais, dores, cãibras, sensações térmicas anormais e fadiga.

Como são caracterizadas as manifestações motoras da DP?As manifestações motoras clássicas da DP, conforme mencionado

anteriormente, são bradicinesia (lentidão de movimentos), rigidez, tremor e instabilidade postural.

Essas formas fragmentárias de parkinsonismo podem ser divididas em dois tipos básicos:

• Forma rígido-acinética, caracterizada pela presença de acinesia e/ou rigidez;

• Forma hipercinética, em que está presente apenas o tremor.

Quais são os estágios da DP?A DP progride lentamente, de modo que os pacientes podem apresentar ao

longo do tempo maiores prejuízos nas funções motoras, tais como tremores de intensidade crescente, maior dificuldade na coordenação motora fina, na marcha e rigidez dos músculos. Habitualmente, os neurologistas fazem uso da escala de Hoehn e Yahr (vide quadro na página ao lado) que gradua os estágios da DP. Deve-se ressaltar que a progressão da DP é variável e parte dos pacientes não atingem os estágios mais avançados da moléstia.

Qual a velocidade com que a DP progride?A progressão é bem variável e desigual entre os pacientes. Contudo, de

modo geral, a DP não piora rapidamente, apresentando curso vagaroso.


emoção, fenômeno conhecido como cinesia paradoxal.

A acinesia súbita e a cinesia paradoxal, diversamente da acinesia, que é dependente do déficit dopaminérgico, parecem estar relacionadas a oscilações de atividade noradrenérgica.

RigidezÉ outra anormalidade motora quase sempre presente na síndrome

parkinsoniana. Trata-se da hipertonia denominada plástica. A resistência à movimentação do membro afetado pode ser contínua ou intermitente, e esta configura o fenômeno da “roda denteada”.

TremorO tremor parkinsoniano é tipicamente de repouso, exacerbando-se durante

a marcha, no esforço mental e em situações de tensão emocional, diminuindo com a movimentação voluntária do segmento afetado e desaparecendo com o sono. A frequência varia de quatro a seis ciclos por segundo e costuma envolver preferencialmente as mãos, configurando a alternância entre pronação e supinação ou flexão e extensão dos dedos. Frequentemente o tremor é a primeira manifestação da DP. Inicialmente, o tremor pode aparecer em apenas um membro (braço ou pé) ou somente em um lado do corpo.

Instabilidade posturalÉ decorrente da perda dos reflexos de readaptação postural. Esse distúrbio,

que não é comum nas fases iniciais da DP, eventualmente evidencia-se por mudanças bruscas na direção durante a marcha, posteriormente pode agravar-se e determinar quedas Frequentes. Pode levar ainda à aceleração involutária da marcha, fenômeno denominado festinação.

O que as manifestações motoras causam?As manifestações motoras, presentes na DP, interferem na atividade motora

voluntária, sobretudo automática, e levam a dificuldades que se manifestam nos atos motores básicos da vida diária, tais como a marcha, a fala e as atividades que requerem a conjugação de atos motores, como a alimentação, o vestir-se e a higiene corporal.

As manifestações da DP variam entre as pessoas acometidas. Alguns podem apresentar sintomas acentuados, enquanto outros podem ter apenas alguns sintomas leves.

Inicialmente, os sintomas da DP podem prejudicar apenas um lado e, posteriormente, atingir os dois lados do corpo.

Geralmente as manifestações mudam ao longo da evolução da doença.

BradicinesiaÉ caracterizada por pobreza de movimentos e lentidão na iniciação e na

execução de atos motores voluntários e automáticos, associada à dificuldade na mudança de padrões motores, na ausência de paralisia. Esse tipo de desordem motora pode englobar, ainda, incapacidade de sustentar movimentos repetitivos, fatigabilidade anormal e dificuldade de realizar atos motores simultâneos. Outras alterações motoras eventualmente presentes na síndrome parkinsoniana e consideradas como independentes da acinesia, do ponto de vista fisiopatológico, mas a ela relacionados, são acinesia súbita e cinesia paradoxal.

A acinesia súbita, ou congelamento (freezing) caracteriza-se pela perda abrupta da capacidade de iniciar ou sustentar uma atividade motora específica, mantendo-se as demais inalteradas. Manifesta-se mais frequentemente durante a marcha e pode, portanto, ocorrer como uma hesitação em seu início ou determinar uma frenação súbita dos movimentos dos membros inferiores, às vezes levando à queda, já que a inércia tende a manter o corpo em movimento.

Esse tipo de acinesia pode surgir quando o paciente se depara com um obstáculo real, como uma pequena elevação do solo ou uma porta, ou apenas visual, como uma faixa pintada no solo. Outras vezes, uma situação de tensão emocional pode desencadear o fenômeno. Determinados estímulos sensoriais ou motores podem fazer desaparecer essa dificuldade, e alguns pacientes, conscientes desse fato, utilizam-os para controlar a acinesia súbita. Esse tipo de quadro motor é incomum nos primeiros anos de evolução da DP, mas tende a surgir com a progressão desta, podendo agravar consideravelmente a incapacidade motora.

O inverso da acinesia súbita pode ocorrer no parkinsonismo, ou seja, melhora abrupta e de curta duração do desempenho motor, quando sob forte

12 1�A Fala e a Deglutição na Doença de Parkinson

Alterações posturaisA postura pode tornar-se alterada e o tronco tende a permanecer fletido

(curvado). A estabilidade postural é afetada, favorecendo quedas. Em alguns casos observa-se cifose (corcunda).

Distonia A distonia pode manifestar-se nos membros inferiores, provocando postura

equinovara dos pés e tornozelos, assim como flexão dos dedos. Nos membros superiores, os braços podem permanecer aduzidos contra o tórax com punhos fletidos.

Disartria Cerca de 75% a 90% dos pacientes parkinsonianos podem apresentar

alterações da comunicação em alguma fase da DP. Nesses casos, a comunicação verbal é monótona, o ritmo é alterado, a inteligibilidade da fala é prejudicada e o volume da voz se torna mais baixo, de modo a afetar o bem-estar social e psicológico.

RespiraçãoA redução da eficiência respiratória em pacientes parkinsonianos ocorre

devido à rigidez da musculatura envolvida na respiração, comprometendo os movimentos e a regularidade dos ciclos respiratórios. Tal fenômeno provoca dificuldade na inspiração, e desse modo, pouco ar é enviado aos pulmões exigindo um maior número de inspirações para falar. As alterações respiratórias comprometem a qualidade e a intensidade da voz, uma vez que o ar é matéria-prima para a produção vocal e são responsáveis pelas queixas de emprego desproporcional de força, cansaço e falta de ar ao falar.

Ressonância O sistema de ressonância vocal consiste de estruturas e cavidades do

aparelho fonador chamadas caixas de ressonância: pulmões, laringe, faringe, cavidade bucal, cavidade nasal e os seios paranasais, cuja função é amplificar e projetar os sons da fala no espaço.

Na DP esta função é prejudicada devido à diminuição na amplitude da movimentação das estruturas envolvidas.

Transtornos do fluxo salivarA saliva é um fluído aquoso e transparente secretado pelas glândulas

salivares diretamente na cavidade bucal. Suas funções suprem diversas necessidades fisiológicas e suas propriedades são fundamentais para a saúde bucal e sistêmica.

O controle da drenagem da saliva é realizado a partir da deglutição automática à medida que vai sendo produzida. Na DP esse comportamento automático é prejudicado e, desse modo, a saliva pode se acumular na boca e até mesmo escorrer pelos cantos.

Como consequência do acúmulo de saliva na boca pode ocorrer descamação dos lábios, queilite angular, dermatite na região do mento, odor desagradável ou mudança no paladar (ácido, doce, metálico).

Dificuldades na execução de tarefas motoras finasEssas dificuldades manifestam-se em situações como abotoar roupas,

manusear zíper, amarrar sapatos, calçar meias, aplicação de maquiagem, barbear, cortar unhas, pentear cabelos ou uso de talheres.

Expressão facialA redução dos movimentos pode estar presente também na face, configurando

a chamada hipomimia que representa a redução ou ausência de expressividade facial.

EscritaNo parkinsonismo, a escrita sofre modificações precoces e, por vezes,

características, tornando-se menos legível, com tendência à micrografia (letras pequenas).

MarchaDesenvolve-se em pequenos passos, às vezes arrastando-se os pés e, como já

mencionado, há perda dos movimentos associados dos membros superiores (marcha em bloco), hesitações em seu início, interrupções e aceleração involuntária.

Pode ocorrer também dificuldade para mudança de direção, quando as pernas e os pés não acompanham a direção do corpo, permanecendo presos ao chão.


(grave/agudo) e redução da intensidade vocal. Embora seja o último o fator que mais compromete a inteligibilidade da fala, observa-se também monotonia na emissão vocal, ou seja, sem melodia e modulação, dificultando a compreensão das emoções que acompanham a voz.

ArticulaçãoA articulação dos sons da fala refere-se ao processo no qual as estruturas

orais (lábios, língua, dentes, bochechas, palato e mandíbula) interagem e modelam a produção dos sons da fala. Na DP, o controle da produção desses sons geralmente encontra-se prejudicado devido à rigidez e/ou acinesia, caracterizando-se por diminuição da abertura da boca, menor definição dos sons da fala, alterações na fluência e aumento ou redução da velocidade da fala, afetando sua clareza e a compreensão.

DeglutiçãoO termo deglutição diz respeito ao ato de engolir, ou seja, deslocar o alimento

e/ou a saliva da boca até o estômago. A deglutição ocorre passiva ou ativamente pelas mesmas estruturas envolvidas na produção da voz e da fala, nesse contexto, também é importante o estado e a conservação dos dentes, sejam eles naturais ou próteses.

VozA voz é um instrumento fundamental

para a comunicação. As chamadas cordas vocais, são mais adequadamente nomeadas pregas vocais, pois são duas dobras de músculos localizados horizontalmente na laringe.

A produção da voz ocorre a partir do comando cerebral que dispara a musculatura da laringe e das pregas vocais em associação com o fluxo aéreo advindo dos pulmões.

Conforme a figura acima, as pregas vocais durante a respiração permanecem abduzidas (abertas), permitindo a entrada (inspiração) e a saída (expiração) do ar.

Enquanto falamos, as pregas vocais funcionam de modo alternado, abrem-se para que o ar entre nos pulmões e fecham-se para controlar a saída do ar e proporcionar a fonação. A intensidade (volume) da voz pode ser controlada pela quantidade de ar armazenado em baixo das pregas vocais no momento da fonação, provocando o que chamamos de pressão subglótica. Desse modo, se tivermos uma grande pressão nessa região, mais forte e intensa será a produção da voz. A pressão subglótica depende do bom funcionamento pulmonar e do adequado fechamento das pregas vocais.

Na DP o que se observa na maioria dos casos, devido à rigidez, são alterações na musculatura respiratória, conforme dito anteriormente, e também laríngea acarretando no fechamento incompleto das pregas vocais durante a fonação, ocasionando cansaço ao falar, soprosidade, rouquidão, tremor, mudanças no tom


acúmulo de saliva e alimentos na boca, penetração ou aspiração desses na laringe e engasgos.

Com relação à saliva, quando não é deglutida, pode acumular-se na laringe causando uma sensação desagradável. Costuma-se observar também acúmulo de saliva nos cantos da boca, podendo escapar (sialorreia) e prejudicar a emissão dos sons da fala.

A acinesia e a rigidez são responsáveis pelas alterações da deglutição encontradas na DP, incluindo dificuldade na formação do bolo alimentar, na mastigação e no ato de engolir, provocando tosse e engasgo. A relevância da observação diante de qualquer uma dessas alterações é de enorme importância, pois uma característica da disfagia (qualquer alteração ou dificuldade da deglutição) do parkinsoniano é o fato de estar presente mesmo não ocasionando sintomas.

A observação de amigos e familiares com relação à presença das alterações de voz, fala e deglutição na DP é importante para o reconhecimento precoce e possível abordagem terapêutica fonoaudiológica com maior probabilidade de sucesso.

Como se tratam a Doença de Parkinson e suas manifestações motoras?Até o momento, não existe tratamento de cura para a DP. Porém, as

manifestações da doença podem ser satisfatoriamente controladas através de tratamento médico farmacológico ou cirúrgico, muitas vezes associados a tratamentos clínicos de suporte com outros profissionais de saúde como o fonoaudiólogo, o psicólogo e o fisioterapeuta.

Tradicionalmente a deglutição compreende as seguintes fases:

Fases da deglutição normal:Fase MecanismoAntecipatória Seleção dos alimentos e determinação

da quantidade e do ritmo de introdução na boca.

Preparatória oral Captação dos alimentos pelos lábios e dentes (naturais ou prótese), mastigação, trituração e umidificação dos alimentos transformando-os em “bolo alimentar”.

Oral Movimentação antero-posterior da língua contra a parede posterior da faringe e propulsão do bolo alimentar para a transição faringo-esofágica em direção ao esôfago.

Faríngea Interrupção da respiração, disparo do reflexo da deglutição e passagem do bolo alimentar para o esôfago.

Esofágica (esôfago-gástrica) Movimentação dos músculos do esôfago (movimentos peristálticos) e transporte do bolo alimentar do esôfago até o estômago.

Embora na DP as alterações da deglutição sejam observadas mais tardiamente com relação aos outros sintomas, é de extrema importância, pois trata-se da função responsável pela nutrição, hidratação e do controle salivar.

Na DP, a dificuldade na deglutição decorre de inabilidade na realização rápida e coordenada dos movimentos envolvidos no ato de engolir. Observa-se diminuição da ocorrência do reflexo automático da deglutição, o que pode causar


disponíveis, o tratamento cirúrgico deve ser considerado.

Lembramos que cada caso deve ser estudado individualmente, pesando-se os riscos e benefícios potenciais desta modalidade terapêutica.

Como se tratam as manifestações motoras que afetam a fala e a alimentação?As manifestações motoras decorrentes da DP podem ser minimizadas com

tratamento de apoio realizado por outros profissionais não médicos da área de saúde. O tratamento compõe medidas terapêuticas que permitem a melhoria da movimentação e do funcionamento das estruturas envolvidas nas funções de fala e alimentação, promovendo aumento na qualidade de vida dos pacientes, inclusive evitando complicações potenciais.

As estruturas anatômicas participantes dessas funções são sumariamente divididas em:

Estruturas anatômicas envolvidas na fala e na deglutição

Local Estruturas

Cavidade oral

Lábios, dentes, bochechas, palato duro, palato mole, úvula, maxila, mandíbula, articulação temporomandibular, assoalho da boca, língua, pilares amigdalianos.

Faringe (garganta) Músculos e seios piriformes.

Laringe

Epiglote, valéculas, vestíbulo, laríngeo, pregas vocais, ligamentos, juntas, membranas, cartilagens, músculos, pregas vestibulares.

As denominadas funções reflexo-vegetativas de sucção, mastigação e deglutição são funções básicas e originais das referidas estruturas que,

Medicamento Ação

Agonistas dopaminérgicos:Pramipexol, cabergolina, apomorfina, piribedil, bromocriptina, pergolide

Substituem a dopamina no cérebro

Precursores da dopamina:Levodopa

Aumenta o aporte de dopamina no cérebro

Bloqueadores da degradação de dopamina:Selegilina, rasagilina, tolcapone, entacapone

Inibidores de enzimas degradadores de dopamina (MAO, COMT)

AmantadinaBloqueia a recaptação de dopamina na fenda sináptica

Anticolinérgicos:Biperideno e trihexifenidil

Reduzem a ação da acetilcolina no estriatum

Quais são as estratégias de tratamento para o controle das manifestações?Antes de tudo, um diagnóstico acurado deve ser estabelecido. A avaliação

dos benefícios das medicações antiparkinsonianas disponíveis e de seus riscos, para cada indivíduo, deve guiar o início do tratamento da DP. Em geral, objetivos do tratamento de pacientes com DP são o controle dos sintomas funcionalmente prejudiciais, devendo-se levar em conta: se o lado afetado é o dominante ou não; se o paciente tem vida profissional ativa ou não; o tipo de sintoma parkinsoniano presente (por exemplo, a acinesia pode ser mais incapacitante que o tremor); sentimentos e expectativas do paciente em relação à sua moléstia; idade e condições mentais do paciente.

Quando o controle clínico não é obtido com o uso das medicações atualmente


HipomimiaA face é a região do corpo importante para a expressão das emoções e

sentimentos, conferindo a possibilidade de comunicação não verbal entre as pessoas. A realização de exercícios envolvendo a musculatura facial pode ocasionar a melhoria da hipomimia.

RessonânciaAs alterações da ressonância decorrem da limitação dos movimentos

musculares e podem ser suavizadas com a realização de exercícios visando o equilíbrio do sistema. Do sistema de ressonância constam diversas estruturas e cavidades do aparelho fonador, denominadas caixas de ressonância, são elas: pulmões, laringe, faringe, cavidade da boca, cavidade nasal e seios paranasais.

Pacientes que apresentam ressonância mais equilibrada, têm maiores possibilidades de amplificar e projetar a voz no ambiente.

RespiraçãoO trato respiratório começa nas narinas e vai até os alvéolos pulmonares.

Sua função primeira é realizar trocas gasosas entre o meio ambiente e o organismo, suprindo o organismo de oxigênio e eliminando dióxido de carbono. Além dessa função vital, o sistema respiratório fornece fluxo e pressão de ar imprescindíveis à produção fonarticulatória, uma vez que excita o mecanismo de vibração da mucosa das pregas vocais. Lembrando que sem ar não há voz, o objetivo da abordagem respiratória é promover a coordenação da respiração com a voz e a articulação dos sons da fala (pneumofonoarticulação), aumentando o volume de ar emitido pelos pulmões durante a fala e melhorando a habilidade do paciente em controlar as forças aerodinâmicas da corrente pulmonar.

VozOs distúrbios vocais presentes na DP caracterizam-se por voz monótona,

devido às restrições na modulação de frequência (grave/agudo) e de intensidade vocal, redução da intensidade vocal (volume) e alterações na qualidade vocal, como rouquidão e soprosidade. O processo de reabilitação vocal tem como objetivo levar o paciente a desenvolver a melhor voz possível, melhorando a comunicação oral sem necessariamente apresentar uma voz sem desvios. Sumariamente, a

desempenham também a função da fala.

De modo geral, a DP provoca distúrbios motores envolvendo as estruturas responsáveis pela produção da fala e voz (fonoarticulação) e a deglutição. Tais distúrbios refletem a desintegração dos movimentos automáticos e voluntários causados pela acinesia, bradicinesia e rigidez associados à doença. Desse modo, a fonoarticulação e os processos de deglutição são considerados funções oromotoras controladas pelos mesmos mecanismos neuronais, prejudicados pelo controle sensório-motor das estruturas envolvidas e requeridas nas duas funções.

As estruturas estáticas ou passivas - arcos osteodentários, maxila, mandíbula e articulação temporomandibular (ATM) - têm participação importante nessas funções e devem ser verificadas e tratadas por uma equipe que envolve dentistas, ortodontistas, bucomaxilofaciais e muitas vezes também o fonoaudiólogo, preocupados com o equilíbrio dessas estruturas.

De outro modo, as demais estruturas também chamadas dinâmicas ou ativas requerem entre outros, a intervenção do fonoaudiólogo para a adequação de sua movimentação, força, tonicidade e postura.

A fonoaudiologia reabilita as funções de fala e alimentação e contribui para:

22 2�A Fala e a Deglutição na Doença de Parkinson

abordagem terapêutica com maior probabilidade de sucesso, evitando complicações potenciais.

Quais são as modalidades de tratamento para as manifestações da fala?Conforme já dito, o fonoaudiólogo é o profissional que trata das alterações

fonoarticulatórias (fala e voz).

A seguir, as possibilidades terapêuticas:

Tratamento convencionalA intervenção fonoaudiológica envolve treinamento realizado através

de exercícios selecionados para fixar os ajustes motores necessários ao restabelecimento dos padrões alterados. Esse treinamento é antecedido por testes (provas terapêuticas) que consistem de manobras, técnicas, abordagens ou comportamentos realizados com o objetivo de explorar a resposta terapêutica do paciente. O tratamento propriamente dito engloba inúmeras abordagens denominadas universais, ou seja, que podem ser aplicadas em quase todos os pacientes, melhorando a função da fala. Nesse tipo de intervenção não existe normatização quanto ao tipo de exercício empregado, a duração e a frequência da terapia.

Tratamento em grupoO tratamento fonoaudiológico em grupo propicia o relacionamento entre

pessoas com a DP, que durante a fonoterapia podem compartilhar experiências e recuperar o prazer da interação social através do diálogo. Essa modalidade de tratamento promove motivação durante a realização de exercícios e pode acelerar a reabilitação das dificuldades fonoarticulatórias, uma vez que os parceiros incentivam a melhor comunicação oral dos componentes do grupo.

Tratamento com auxílio do computadorNo que diz respeito ao comportamento fonoarticulatório, os computadores

podem ser utilizados tanto para a avaliação quanto para o tratamento das alterações.

reabilitação fonoaudiológica consiste da utilização de procedimentos integrados de orientação, psicodinâmica e treinamento vocal.

ArticulaçãoPara que ocorra a expressão da fala, os sons produzidos pelas pregas

vocais precisam ser modificados e articulados pelos órgãos fonoarticulatórios. Esses órgãos já descritos, são configurados por comando cerebral e realizam a emissão de palavras com todos os sons da nossa língua. Na DP as palavras muitas vezes podem ser produzidas com um padrão articulatório mal-definido e impreciso, acarretando a redução da inteligibilidade da fala durante as tentativas de entendimento e dificuldade de comunicação oral.

O treinamento envolvendo técnicas de aprimoramento da articulação através da maximização dos movimentos dos órgãos fonoarticulatórios e aumento da amplitude de abertura da boca pode minimizar as alterações articulatórias e promover emissões mais equilibradas.

A velocidade da fala é ligada à articulação e na DP pode apresentar-se alterada, revelando-se com velocidade dos movimentos articulatórios aumentada ou reduzida. Nesse caso, algumas estratégias podem ser empregadas para melhorar e adequar o número de palavras emitidas por minuto de conversação.

DeglutiçãoA abordagem dos pacientes com dificuldades na deglutição causadas

por doença neurológica (disfagia neurogênica) inclui estudo da deglutição, compreensão de sua fisiopatologia e aplicação de recursos e técnicas para uma alimentação segura. O tratamento consiste na realização de exercícios de mobilidade e sensibilidade oral, manobras posturais e de reabilitação visando a diminuição das dificuldades de iniciar a deglutição, engasgos, dificuldade de engolir comprimidos e/ou alimentos líquidos ou sólidos, sensação de alimento parado na garganta, regurgitação nasal, tosse e escape de saliva pelos cantos da boca.

A disfagia na DP pode estar presente mesmo sem ocasionar sintomas, fato que limita o seu reconhecimento. Desse modo, a observação das alterações descritas pode indicar a sua presença precoce e consequentemente permitir uma


O tratamento sintomático farmacológico da DP deve objetivar, através do aumento da atividade dopaminérgica e a redução da atividade colinérgica, minimizar o desequilíbrio de neurotransmissores ao nível dos núcleos da base. A quase totalidade das drogas empregadas no tratamento da DP atua através desses dois mecanismos. No quadro abaixo estão relacionadas as drogas utilizadas para o tratamento da DP.

Tratamento sintomático da DP

Drogas que aumentam a atividade dopaminérgica

Agonistas dopaminérgicos (Substituem a dopamina no cérebro):Pramipexol, cabergolina, apomorfina, piribedil, bromocriptina, pergoline

Precursores da dopamina(Aumenta o aporte de dopamina no cérebro):Levodopa

Bloqueadores da degradação de dopamina:Selegilina, rasagilina, tolcapone, entacapone

Inibidores de enzimas degradadores de dopamina (MAO, COMT): Amantadina

Bloqueia a recaptação de dopamina na fenda sináptica Anticolinérgicos: Biperideno e trihexifenidil

Reduzem a ação da acetilcolina no estriatum MAO: monoamino-oxidase; COMT: catecol-orto-metiltransferase

Como conviver melhor com a Doença de Parkinson e suas manifestações?A consulta periódica com o médico, o rigor na apreensão e seguimento de

suas orientações, bem como a intervenção fonoaudiológica são imprescindíveis para a melhora e/ou manutenção da qualidade de vida.

AvaliaçãoProgramas computadorizados permitem a realização de avaliação clínica

acústica do sinal sonoro da voz. Tal avaliação quantifica ou representa o funcionamento das estruturas envolvidas na produção da fala, conferindo um parecer objetivo das alterações percebidas pela audição.

TratamentoExistem programas computadorizados específicos que permitem a

visibilização das emissões fonoarticulatórias através da tela do computador. Os sons produzidos são captados por um microfone acoplado ao computador e através de condutas fonoterapêuticas, os pacientes podem observar as representações de suas emissões enquanto podem melhorá-las guiados pelas imagens e pelas intervenções do fonoaudiólogo.

Tratamento específico para a Doença de ParkinsonO tratamento fonoaudiológico para pacientes com DP é denominado Método

Lee Silverman de Tratamento Vocal (Lee Silverman Voice Treatment – LSVT®). O método foi desenvolvido no início da década de 90 por um grupo de pesquisadores americanos, visando suprir as necessidades desses pacientes, ou seja, melhorar a produção da fala com voz de baixa intensidade (volume), monotonia, instabilidade, imprecisão articulatória e alterações de voz (rouquidão e soprosidade). Esse tipo de reabilitação é empregado por fonoaudiólogos brasileiros habilitados e certificados e ocorre no período de um mês, constituído de 16 sessões consecutivas, realizadas quatro vezes por semana.

Quais são os tratamentos farmacológicos para o controle das manifestações?Terapia SintomáticaO tratamento da DP pode ser dividido em duas categorias: sintomático e

neuroprotetor. A terapia sintomática visa o controle das manifestações clínicas da doença por meio de intervenções farmacológicas ou cirúrgicas, que atuem nas disfunções cerebrais decorrentes da insuficiência dopaminérgica na via nigroestriatal. A terapia protetora persegue o objetivo, ainda não atingido, de impedir a perda progressiva de neurônios nigrais ou promover sua reposição.


• Coloque os pés bem apoiados;• Mantenha-se sentado bem próximo à mesa;• Apóie os braços sobre a mesa;• Mantenha seu tronco ereto;• Use talheres de cabo grosso;• Use copos largos e curtos;• Se achar mais fácil, substitua o garfo e a faca pela colher;• Coloque pouca quantidade de alimento na boca;• Coma devagar, procurando colocar mais alimento na boca apenas depois

de engolir;• Não coloque excesso de alimentos na boca;• Dê pequenos goles, pequenas mordidas e garfadas/colheradas

moderadas;• Evite alimentos muito secos, assim como sopas e caldos muito ralos;• Mastigue bem os alimentos;• Coma de boca fechada;• O uso de canudos pode facilitar a deglutição e a entrada de líquidos na

boca;• Durante e após as refeições, verifique se não há resíduos de alimentos

na boca, seja líquido, pastoso ou sólido;• Se tiver a sensação de “alimento parado na garganta”, engula mais

vezes a saliva;• Alimente-se sem pressa;• Procure não deitar logo após as refeições, espere pelo menos uma hora;• Não deixe de fazer nenhuma refeição durante o dia;• Se preferir, coloque suportes de borracha nos talheres tradicionais ou

adquira talheres em formato anatômico especial;• Para manter os alimentos aquecidos, coloque-os em pratos ou bandejas

térmicas;• Se houver grande dificuldade para mastigar e engolir, pique, amasse,

bata no liquidificador, desfie ou moa os alimentos.

Dicas para a saúde bucal• Lembre-se de escovar os dentes após cada refeição;

Existe algo que possa melhorar a funcionalidade e o bem-estar do dia-a-dia?As dicas a seguir poderão ser úteis aos pacientes, médicos, familiares e

acompanhantes.

DICASDicas para falar melhor• Mantenha-se hidratado, ingerindo água em temperatura ambiente;• Use roupas confortáveis na região do abdômen e do pescoço;• Evite refrigerantes, bebidas alcoólicas, gorduras e condimentos;• Evite ambientes poluídos por poeira, fumaça, mofo e cheiros fortes;• Evite fumo ativo ou passivo;• Procure não falar em locais barulhentos;• Fale sempre olhando para o interlocutor;• Engula sempre a saliva, principalmente antes de começar a falar;• Respire profundamente antes de começar a falar;• Abra bem a boca para falar;• Pronuncie bem as palavras e não omita seus finais;• Procure falar mais alto e forte;• Fique atento ao volume da voz ao falar;• Preste atenção na velocidade da fala, procurando não falar muito

depressa ou devagar;• Se não for entendido repita o que falou mais alto e melhor articulado.

Dicas para comer melhor• Alimente-se em local calmo, sem sons altos e luzes fortes;• Procure não ficar distraído enquanto come;• Procure não falar enquanto se alimenta;• Mantenha horários regulares para as refeições;• Observe se a altura da mesa está adequada;


• Lavar as mãos e tomar banho torna-se mais fácil com sabonete líquido.

Dicas para uso dos medicamentos• Evite automedicação e soluções caseiras (gengibre, romã, mel, bala, etc.);• Use pastilhas, sprays ou medicamentos, apenas quando orientados por

médicos;• Para tomar os medicamentos prescritos pelo seu médico, coloque-os

sobre a língua em sua porção posterior;• Procure obedecer rigorosamente os horários e as doses indicadas;• Programe um despertador para lembrá-lo dos horários de tomar os

medicamentos;• Organize os medicamentos em caixa apropriada contendo divisórias;• Providencie uma lista dos medicamentos utilizados para que possa

mostrá-la aos médicos consultados;• Faça aquisições dos medicamentos antes que eles acabem;• Não tome medicamentos após a expiração da data de validade.

Existe algo que possa melhorar a fala?Alguns estudos demonstram que as alterações da comunicação não

melhoram significativamente com os medicamentos para o controle da DP, quando comparados aos efeitos nos demais sintomas.

A seguir, alguns exercícios que podem ser praticados em casa e melhorar a comunicação. Contudo, antes de realizá-los, é importante lembrar:• Os exercícios a seguir sugeridos não equivalem ou substituem análise,

orientação e programação terapêutica específica;• A realização dos exercícios não implica na melhoria plena das

alterações. Medidas mais efetivas devem ser adotadas a partir de reabilitação conduzida por fonoaudiólogo especializado;

• Durante ou após a realização dos exercícios, observe a presença de dor, sensações desagradáveis ou fadiga. Caso isso ocorra, descontinue a prática e converse com seu médico ou fonoaudiólogo;

• A Boehringer Ingelheim disponibiliza profissional gabaritado para

• Se precisar de ajuda, peça a alguém;• Use escova que tenha cabeça pequena e cerdas macias;• Se preferir, use escovas pequenas que funcionam com pilha;• Escove também a língua;• Se usar prótese (dentadura), procure mantê-la sem restos de alimentos;• A dentadura, que antes se encaixava perfeitamente, pode tornar-

se frouxa, perdendo a estabilidade, muitas vezes machucando e prejudicando a fala e a mastigação;

• Mantenha sua prótese ajustada, fazendo consultas de revisão;• Se necessário, faça uso de produtos para fixação de próteses dentárias.

Dicas para viver melhor• Lembre-se de engolir sempre a saliva;• Se estiver perdendo peso, fale com seu médico e procure um

nutricionista;• Procure usar calças com elástico na cintura ou fecho de velcro, blusas

sem botões e sapatos sem cordões;• Sapatos com solado de adequada adesão ao chão proporcionam maior

segurança para caminhar;• Troque as lâminas de barbear por barbeador elétrico;• Tente melhorar a comunicação escrita treinando em papel pautado,

procurando usar ao máximo o limite e a altura das linhas;• Se o intestino estiver preso, não use laxantes sem prescrição médica;• Mantenha em casa apenas tapetes antiderrapantes;• Em locais escorregadios como escadas ou rampas, aplique lixas

antiderrapantes;• Use sempre o corrimão;• Controle a ingestão de alimentos doces, pois eles provocam maior

produção de saliva;• Mantenha a boca fechada enquanto não estiver falando;• Aumente a ingestão de alimentos ricos em fibras, como vegetais e grãos

integrais;• Para facilitar o banho, coloque uma cadeira apropriada no box do

chuveiro;

�0 �1A Fala e a Deglutição na Doença de Parkinson

o com a língua contra o palato duro (céu da boca) e fazendo movimentos para frente e para trás.

Exercício 8Emita em voz alta/forte e sem pressa “SSSA, SSSE, SSSI, SSSO, SSSU” e

“ZZZA, ZZZE, ZZZI, ZZZO, ZZZU”, de modo bem definido e com as consoantes prolongadas.

Exercício 9Fale em voz alta/forte as vogais “A, E, I, O, U”.

Exercício 10Leia textos (jornais, livros, revistas, etc.) procurando usar a voz em volume

mais alto/forte que o habitual.

Exercício 11Procure cantar canções de sua preferência.

Exercício 12Treine a fala e a voz dizendo os dias da semana, os meses do ano ou

contando números.

esclarecer suas dúvidas. Acesse: www.tratamentogratis.com.br;

• Os exercícios devem ser feitos todos os dias, exceto nos finais de semana;

• Estabeleça um horário diário para a realização dos exercícios;• Realize os exercícios preferencialmente em frente a um espelho para que

possa controlá-los melhor;• Repita de 5 a 10 vezes cada um deles.

Exercício 1Mova vagarosamente a cabeça para os lados em direção aos ombros.

Alterne o olhar para o lado direito e esquerdo em movimento semelhante ao de um ventilador ou de negação.

Exercício 2Mova vagarosamente a cabeça para o teto e para o chão. Alterne o olhar

para cima e para baixo em movimento semelhante ao de afirmação.

Exercício �Faça um “bico” com os lábios como se fosse dar um beijo. Com os lábios

fechados, simule um “sorriso”. Alterne os dois movimentos, fazendo bico e sorriso seguidos.

Exercício 4Tente encher uma bexiga direcionando o ar sem inflar as bochechas.

Exercício 5Com os dentes cerrados, afaste os lábios no sentido horizontal mostrando

os dentes.

Exercício 6Circular a língua dentro da boca ao redor dos lábios fechados. Alterne o

movimento em sentido horário e anti-horário.

Exercício 7Se não houver restrição alimentar, coloque um pedaço de chocolate ou queijo

cremoso na boca sem morder. Com a boca fechada, tente retirá-lo pressionando-

Medicamento gratuito. Se você tem Parkinson,

você tem direito.

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