Máquinas e Dialisadores André L Pimentel, Msc Pró-Renal – Barbacena (MG) 23 –abr,2009.
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Máquinas e Dialisadores
André L Pimentel, Msc
Pró-Renal – Barbacena (MG)23 –abr,2009
Agradecimentos
• Dr. Sérgio Wyton L. Pinto• Dr. Rogério Baumgratz de Paula• Organizadores do I Encontro Interestadual de Nefrologia
• Margareth Lúcia da Rocha• Prof. Edson de Souza• Prof. José H. Rocco Suassuna• José Lopes Júnior• AMICEN- Associação Mineira dos Centros de Nefrologia
• Sociedade Mineira de Nefrologia
Máquinas e Dialisadores
Em 1913 três cientistas trabalhando no Dept. Farmacologia utilizaram métodos e equipamentos para vividifusão em animais;
Abel JJ,Rowntree LG,Turner BB. On the removal of diffusible substances from the circulating blood of living animals by dialisys. J Pharmacol Exp Ther 1914;5:275-316.Abel JJ, RowntreeLG,Turner BB. On the removal of diffusible substances from the circulating blood of living animals by dialisys. Trans Assoc Am Physians 1913;28:51-4.
Johns Hoptkins Medical School
George Haas (1926) testa um dialisador
Um tambor rotatório é desenvolvidopor Willem Kollf f e Berk(EUA). A primeira diáliseclinicamente com sucesso é realizada17-março,1943 em um paciente de 29ª.
1918 –Howell ,Holt e MacLeandescrevem a heparina, que Best emToronto purifica posteriormente
O primeiro dispositivopara HD extra-corpóreaé desenvolvido em Baltimore em 1913 por Abel, Rowntree e Turner
Algodão como fonte de celulose (1833)
Thomas Grahan (1855), químico britânicofoi o primeiro a distinguir colóide de cristalóide e passíveis de serem separadas por membranas
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1946 – Procedimento de G.Murray, tambor deborracha inflado com pistão, catabolhas e termostato,dialisato com ringer lactato
1946 - Nils Alwal, cânulas de vidro, anticoagulação entre as diálise,celofane enrolado em um tambor, ultrafiltração
1945 – Willem J. Kollf, pioneiro dosórgãos artificiais, faz tratamento empaciente com IRC
1950 – Dr. Tito Ribeiro de Almeida utiliza o primeiro rim artificial no Brasil
1966 – Grande passo por Brescia e Ciminocom criação cirúrgica da FAV
1960-1965, desenvolveram-se os dialisadores do tipo COIL (celofaneenrolado em espiral) e KILL (placasde celofane paralelas)
1960 – Scribner e Quinton mostram parao mundo shunt arteriovenoso externopermanente
Máquinas e Dialisadores
Celulose
Heparina
Acesso VascularThis image from the archives of LIFE magazine, which first appeared on April 28, 1947, CAMERON JS. Practical haemodialysis began with cellophane and heparin: the crucial role of William Thalhimer
(1884-1961). Nefrol Dial Transplant 2000, 15:1086-1091
Equipamentos e insumos para hemodiálise
• Máquinas de Diálise;
• Solução de diálise (banho de diálise);
• Linhas para transportar a solução e o sangue;
• Água para diálise
• Dialisador (capilar).
Máquinas de hemodiálise
• Requisitos mínimos para máquinas estão definidos na Portaria RDC 154 2004, AAMI RDS 5 2003 (EUA) e IEC 601-2-16 1989 (Europa e outros países);
• Máquina automática que controla o funcionamento de dois sistemas de transporte de líquidos: um circuito de circulação extracorpórea circuito de circulação extracorpórea de sanguede sangue (circuito de sangue) e outro para preparação e circulação do banho de diálise circulação do banho de diálise (circuito hidráulico).
Circuito de Sangue
MISRA M. The basics of hemodialysis equipament. Hemodialilysis International. 2005; 9:30-36
Sistemas de Vigilância do Circuito de Sangue
a=acesso arterial;pa=monitor de pressão arterial;BP=bomba de sangue;D=dialisador;DC=circuito dialisato;pv= monitor de pressão venosa;BT=catabolhas;AD=detector de ar; v=acesso venoso.
Pressão arterial negativa
altaDetecção de ar no
catabolhas
Pressão venosa baixa
Pressão venosa
alta
Parada bomba de sangue Parada da bomba de sangue
Parada da bomba de sangue e clampe
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Circuito Hidráulico
MISRA M. The basics of hemodialysis equipament. Hemodialilysis International. 2005; 9:30-36
Sistemas de Vigilância do Circuito Hidráulico
W=água; H+D=aquecida e desgaseificada; A=ácido; AP=Bomba de conc. ácido; B=bicarbonato;AP=bomba de conc. bcar.; BS=sistema de diluição; C=condutividade e temperatura; D=Dialisador;BL= vazamento de sangue; BY=bypass; X= drenagem
pH do banho fora do padrão
Sangue no banho efluente
Temperatura do banho fora
do padrão
Condutividade do bicarbonato
final fora do padrão
Soa o alarme
Banho descartado
Parada da bomba de sangue, clampe na linha
arterial e venosa
ANO
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SPO
STA
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Taxa de UFinadequada
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Programação da sessão de HD
• Condutividade de bicarbonato;• Condutividade final do banho;• Temperatura do banho;• Fluxo arterial;• Fluxo do banho;• Taxa de UF;• Duração da sessão.
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005;
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6
BIOSENSORES e BIOCONTROLES
NOME SINAL CAPTADO EQUIVALENTE INFORMAÇÃO
PELO SENSOR BIOLÓGICO DETECTA CLÍNICA
Monitor de Volume Adsorção de luz monocromática Hemoconcentração Diminuição relativa do VS
Sanguíneo Velocidade ultrassonica Recirculação e Fluxo do acesso
Monitor de dialisância iônica Condutividade do banho na entrada Dialisância iônica Dose de Diálise, Conc Sódio,
e saída do dialisador Fluxo do acesso vascular
Monitor de Uréia Adsorção UV Concentração de uréia Dose de Diálise
Estado nutricional protéico
Monitor de Temperatura Radiação infravermelho Temperatura do sangue Recirculação e Fluxo do acesso
nas linhas arterial e venosa Temperatura corporal
BIOCONTROLES
NOME OBJETIVO VIA DE RESPOSTA
Controle de Volume Queda adequada do volume Taxa de Ultrafiltração
Sanguíneo de sangue Condutividade do banho
Controle de Sódio Concentração plasmática de sódio Condutividade do banho
plasmático
Controle Térmico Hemodiálise isotérmica Temperatura do banho
SCHNEDITZ D. Extracorporeal sensing techiniques. Contrib Nephrol 2005; 149:35-41
LOCATELLI F et all. Haemodialisys with on-line monitoring equipament:tolls or toys. Nephrol Dial Tranplant 2005;20:2043-2049
Desinfecção e Desincrustação
• Proliferação de germes na parede dos circuitos hidráulicos dão lugar a formação do biofilm;
• Atravessam as membranas e provocam respostas inflamatórias crônicas;
• Desinscrustantes: ácido acético, cítrico e lático;• Desinfectantes: calor (80-90⁰) ou vapor de água
sob pressão (autoclave), hipoclorito (dióxido de cloro) e ácido peracético.
CAPPELLI G. et all. Effects of biofilm formation on haemodialysis monitor disinfection .Nephrol Dial Transplant (2003) 18:2105=2111
Fatores que determinam a característica dos dialisadores• Desenho do dialisador;• Características da membrana;• Superfície da membrana;• Temperatura;• Fluxo de sangue;• Fluxo de dialisato;• Polarização dos solutos;• Interação sangue-membrana (adesão);• Técnica de depuração extracórporea;• Capacidade para o reuso;• Características do paciente.
BRÍONES JLT y LUCAS MF. Máquina de hemodiálisis. Biosensores. Desinfecção. Atualización em Hemodiaáisis. Sociedad Española de Nefrología 2008
Distensibilidade e Deformação doCapilar
O capilar não se distende frente a elevações de fluxo-pressão. Se a pressão ultrapassaalguns limites, se rompe, porém não se distendeu antes.
BRÍONES JLT y LUCAS MF. Máquina de hemodiálisis. Biosensores. Desinfecção. Atualización em Hemodialisis. SEN2008;.
Fluxos preferenciaisSup = 2.2 m2
8300 fibrasVelocidade média = 1,07 cm/sec
Vmin=0,79 cm/sec
Vmin=1,25 cm/sec
Vmin= 0,79 cm/sec
Qb = 350 ml/min
V= 7,43 cm/sec
LinhaArterial
BRÍONES JLT y LUCAS MF. Máquina de hemodiálisis. Biosensores. Desinfecção. Atualización em Hemodialisis. SEN2008;.
Propriedades das membranas de diálise
• Permeabilidade hidráulica;• Permeabilidade a solutos (difusão);• Capacidade de adesão a proteínas plasmáticas;• Resistência mecânica;• Resistência química;• Resistência ao calor como método de esterilização;• Resistência química como método de reutilização;• Biocompatibilidade;• Capacidade de adsorção de ET no lado do líquido
dialisato.
VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006; 1026-1035
Classificação das membranasNATURAL
SINTÉTICA
SIMÉTRICA
ASSIMÉTRICA
PERMEABILIDADE HIDRÁULICA
CARGA ELÉTRICA NA SUPERFÍCIE
HIDROFÍLICA ou HIDROFÓBICA
PERMEABILIDADE A SOLUTOS
VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006; 1026-1035
CLASIFICAÇÃO DAS MEMBRANAS
ORIGEM NATURAL
(CELULÓSICA)celulose regenerada Cuprophane®
Cupromonio de RayonBioflux®Éstersaponificado de celulose
celulose modificada acetilada acetato de celulose
diacetato de celulosetriacetato de celulose
DEAE Hemophan®sinteticamente CMS®
injetada por PEG PEGvitamina E Excerbane®
SINTÉTICO copolímeros hidrofilizados poliacrilonitrilo PAN69® e AN 69ST
poliacrilonitrilo PAN DXpoliacrilonitrilo SPANpolimetilmetacrilato PMMApolicarbonato Gambrane®
copolímeros hidrofilos- polissulfona Polisulfona®, Helixone®hidrófobos APS®, Toraysulfone®
poliariletersulfona Diapes®, Purema®, Polyamix®,Arylane®
polyester polimer alloy PES®polyamida STMpoliamida PA
copolímeros hidrófilos puros etilenoalcohol vinilico EVAL, EVAL C, EVAL D, EVAL m
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Classificação das membranas - ESTRUTURA
• Simétricas
• Assimétricas
Homogêneas em todasua espessura (5 µ );
Espessura muito reduzida( 1 µ ) e suporte para manter sua sustentação;Reter toxinas bacterianas e adesão de proteínas
CeluloseCelulose
PMMA,PAN AN69PMMA,PAN AN69
PAN DX, polisulfonas,PEPA, poliamidaPAN DX, polisulfonas,PEPA, poliamida
VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006; 1026-1035
Classificação das membranas Biocompatibilidade
• Um dos principais critérios de eleição de um dialisador;
• Membranas com superfície de carga negativa são mais trombogênicas (PAN NA 69, PAN DX) que polisulfonas e celulose regenerada;
• Ativação do C (-OH);
• Ativação celular (leucopenia transitória);
• Indução de stress oxidativo (-OH);
• Aumento da síntese de citoquinas;
• Ativação das cininas;• Aumento da síntese de ß2
- microglobulinas estimulados pelas membranas que ativam C ;
VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006; 1026-1035
Desta forma...
Técnicas convectivas empregar capilares de alto fluxo, elevada adesão a moléculas médio PM e com resistência a UF;
SINTÉTICASALTO FLUXO
SEMISINTÉTICASTRIACETATO
ÁGUA ULTRAPURA
Água ultrapura ou chamada WFI (Water for injection) o valor da condutividade deve ser inferior 1,3 µsiemens/cm. Utiliza-se o Sistema de Osmose Reversa de dupla passo. O pré-tra-tramento é composto por filtro de areia, dosador de metabissulfito de sódio (redução do cloroLivre), abrandador e dosador de hidróxido de sódio (para redução do teor CO2 –desgaseificação);Engenheiro de Água – Lucano M. Nascimento – Vexer Engenharia (Curitiba (PR)
[Intervention Review]Cellulose, modified cellulose and synthetic membranes in the haemodialysis of patients with end-stage renal diseaseAlison M MacLeod1, Marion K Campbell2, June D Cody3, Conal Daly4, Adrian Grant5, Izhar Khan1, Kannaiyan S Rabindranath6, Luke Vale7, Sheila A Wallace2
1Department of Medicine and Therapeutics, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. 2Health Services Research Unit, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. 3Cochrane Incontinence Review Group, University of Aberdeen, Foresterhill, UK. 4Renal Unit, Western Infirmary Glasgow, Glasgow, UK. 5School of Medicine, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. 6Renal Unit, Churchill Hospital, Oxford, UK. 7Health Economics, University of Aberdeen, Aberdeen, UK
Conclusão dos Autores: Nós não encontramos nenhuma evidência quando asmembranas sintéticas foram comparadas com as membranas de celulose e celulosemodificadas em termos de redução da mortalidade e na redução de sintomasadversos relacionados à diálise.Apesar de um número relativamente grande de trials randomizados-controlados nestaárea, nenhum estudo reportou qualquer melhora na qualidade de vida.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 20092009 (Status in this issue: Unchanged)
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Qualificação do usodas membranas
Membranas Baixo Fluxo
Alto Fluxo ß2microbulina Esterelização Biocompatibilidade ET Preço
Cuprophan® ••• Bioflux® • ↔ • •
Triacetato de celulose • • •• ↔ vapor •• • U$60,00
Excebane® • • •• ↔ vapor •• •
Poliacrilonitrilo (PEI AN69 ST) ••• ••• ↔ gamma ••• ••
PMMA •• •• •••• ↔ vapor •• ••
Polisulfonas ••• •••• ••• ↔ todos •••• •••
U$35,00 U$ 27,00 U$ 26,00 U$ 28,00
Fatores a considerar na escolha dos dialisadores
• Coeficientes de permeabilidade in vivo;• Técnica de depuração que se vai empregar;• Biocompatibilidade;• Capacidade de retenção de ET;• Método de esterelização;• Preço.
CALVO JAH. Atualización em Hemodiálisis. Sociedad Española de Nefrología.2008
Idéias e
Necessidades
Idéias e
Necessidades
PRODUTOSMáquinas
e Dialisadores
PRODUTOSMáquinas
e Dialisadores
Especificação
Expectativas
Resultados
Idéias e
Necessidades
Idéias e
Necessidades
PRODUTOSMáquinas
e Dialisadores
PRODUTOSMáquinas
e DialisadoresEspecificação
Expectativas
Resultados
Idéias e
Necessidades
Idéias e
Necessidades
PRODUTOSMáquinas
e Dialisadores
PRODUTOSMáquinas
e Dialisadores
Expectativas
Resultados
Panorama Brasil de Máquinas e DialisadoresPesquisa
• Método de Survey – obtenção de informações se baseia no interrogatório (intenções, atitudes, percepções) dos participantes;
• Questionário estruturado com 20 questões sendo 2 abertas (qualitativa) de modo a provocar respostas específicas;
• Uma escala do tipo Lickert de 5 pontos foi utilizada – Totalmente insatisfeito a Totalmente satisfeito;
• Entrevistas telefônicas;
MALHOTA N. Pesquisa de Marketing: uma orientação aplicada. 3ª.ed –Porto Alegre:Bookmann,2001: 177-205PIMENTEL AL. Panorama Brasil de Máquinas e Dialisadores. Dados não publicados.2009
Panorama Brasil de Máquinas e Dialisadores (PBMD)/2009
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados.2009
REGIÃO SULREGIÃO SUL146 Unidades de Diálise71 UD avaliadas (48,6%)4257 pacientes em diálise1115 máquinas de HD ativas77 máquinas HD inativas (6,9%) 55% usam reuso automatizado73% usam capilares polisulfona
Como você se sente em relação a assistência técnica oferecida para as máquinas de HD?
45% estão indiferentes
Como você se sente em relação a disponibilidade e preços das peças das máquinas?
70% estão totalmente insatisfeitos
Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina antes de ter sido realizado a venda?
41,6% estão indiferentes
Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina após ter sido realizada a venda?
35% estão indiferentes
Como você se sente em relação aos recursos que a máquina oferece para HD?
83,3% estão totalmente satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.2009. Dados não publicados.2009
Como você se sente em relação ao fornecedor do capilarcapilar antes de ter sido realizado a venda?
40% estão indiferentes
Como você se sente em relação ao fornecedor do capilarcapilar após ter sido realizada a venda?
58,3% estão satisfeitos
Como você se sente em relação as diferentes opções de superfície corpórea e dialisância dos capilarescapilares
disponíveis no mercado?
56,6% estão satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.2009. Dados não publicados.2009
REGIÃO NORTEREGIÃO NORTE22 Unidades de Diálise14 UD avaliadas (63,6%)819 pacientes em diálise244 máquinas de HD ativas20 máquinas HD inativas (8,1%)7,1% usam reuso automatizado52,8% usam capilares polisulfona
Como você se sente em relação a assistência técnica oferecida para as máquinas de HD?
41,4% estão indiferentes
Como você se sente em relação a disponibilidade e preços das peças das máquinas?
45,7% estão insatisfeitos
Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina antes de ter sido realizado a venda?
44,2% estão satisfeitos
Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina após ter sido realizada a venda?
39,2% estão indiferentes
Como você se sente em relação aos recursos que a máquina oferece para HD?
74,2% estão totalmente satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores..Dados não publicados.2009
Como você se sente em relação ao fornecedor Do capilarcapilar antes de ter sido realizado a venda?
57,1% estão indiferentes
Como você se sente em relação ao fornecedor do capilarcapilar após ter sido realizada a venda?
37,1% estão satisfeitos
Como você se sente em relação as diferentes opções de superfície corpórea e dialisância dos capilarescapilares
disponíveis no mercado?
61,4% estão satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores..Dados não publicados.2009
REGIÃO SUDESTEREGIÃO SUDESTE146 Unidades de Diálise71 UD avaliadas (48,6%)13.737 pacientes em diálise3874 máquinas de HD ativas170 máquinas HD inativas (4,3%)55 % usam reuso automatizado62,5 % usam capilares polisulfona
Como você se sente em relação a assistência técnica oferecida para as máquinas de HD?
46,2% estão satisfeitos
Como você se sente em relação a disponibilidade e preços das peças das máquinas?
46,7% estão totalmente insatisfeitos
Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina antes de ter sido realizado a venda?
47,5 estão satisfeitos
Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina após ter sido realizada a venda?
40% estão satisfeitos
Como você se sente em relação aos recursos que a máquina oferece para HD?
52,5 estão totalmente satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados.2009
Como você se sente em relação ao fornecedor decapilarcapilar antes de ter sido realizada a venda?
73,5% estão satisfeitos
Como você se sente em relação ao fornecedor decapilarcapilar após de ter sido realizada a venda?
58,7% estão satisfeitos
Como você se sente em relação as opções de superfície corpórea e dialisância dos capilarescapilares disponíveis no
mercado?
52,5% estão satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores. Dados não publicados..2009
REGIÃO NORDESTEREGIÃO NORDESTE117 Unidades de Diálise59 UD avaliadas (50,4%)4481 pacientes em diálise1335 máquinas de HD ativas96 máquinas HD inativas (7,1%)27,7% usam reuso automatizado62,2% usam capilares polisulfona
Como você se sente em relação a disponibilidade e preços das peças das máquinas?
46,6% estão totalmente insatisfeitos
Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina antes de ter sido realizado a venda?
47,2% estão indiferentes
Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina após ter sido realizada a venda?
53,8% estão indiferentes
Como você se sente em relação aos recursos que a máquina oferece para HD?
61,1% estão totalmente satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados.2009
Como você se sente em relação ao fornecedor do capilarcapilar antes de ter sido realizado a venda?
40% estão indiferentes
Como você se sente em relação ao fornecedor do capilarcapilar após ter sido realizada a venda?
58,3% estão satisfeitos
Como você se sente em relação as diferentes opções de superfície corpórea e dialisância dos capilarescapilares
disponíveis no mercado?
50% estão satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados..2009
REGIÃO CENTROESTE E DFREGIÃO CENTROESTE E DF22 Unidades de Diálise14 UD avaliadas (63,6%)819 pacientes em diálise244 máquinas de HD ativas33 máquinas HD inativas (13,5%)32,5% usam reuso automatizado52,5% usam capilares polisulfona
Como você se sente em relação a assistência técnica oferecida para as máquinas de HD?
65% estão satisfeitos
Como você se sente em relação a disponibilidade e preços das peças das máquinas?
47,5% estão insatisfeitos
Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina antes de ter sido realizado a venda?
72,5% estão satisfeitos
Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina após ter sido realizada a venda?
52,5% estão satisfeitos
Como você se sente em relação aos recursos que a máquina oferece para HD?
65% estão satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores..Dados não publicados.2009
Como você se sente em relação ao fornecedor Do capilarcapilar antes de ter sido realizado a venda?
83,7% estão satisfeitos
Como você se sente em relação ao fornecedor do capilarcapilar após ter sido realizada a venda?
53,7% estão satisfeitos
Como você se sente em relação as diferentes opções de superfície corpórea e dialisância dos capilarescapilares
disponíveis no mercado?
80% estão satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados..2009
Conclusão
• Acessibilidade na aquisição de máquinas máquinas com mecanismos facilitadores compatíveis com a realidade das unidades de diálise;
• Oferta de dialisadoresdialisadores permitindo cada vez mais individualizar o tratamento focando na qualidade de vida, na morbi-mortalidade e no custo-efetividade;
• Remuneração da diálise mais justa e equilibrada com a qualidade dos serviços ofertados e repasses imediatos viabilizando o tratamento maior do que o esperado.