Marcadores de risco CV na DRC Jocemir R. Lugon HUAP/UFF Niterói-RJ.

Marcadores de risco CV na DRC

Jocemir R. LugonHUAP/UFFNiterói-RJ

Marcadores de risco CVem hemodiálise

• Problemas (ultra conhecidos):– A mortalidade de hemodialisados é elevada– Cerca de 50% dos óbitos em HD são

cardiovasculares

Fatores de risco CV na DRC

• Tradicionais– Hipertensão– Diabetes– Obesidade– Tabagismo– Dislipidemias– História familiar– ↑homocisteína?

• Não-tradicionais– Inflamação– DMO da DRC – ↑Ca, ↑P,

Calcif. vasculares– Anemia– Stress oxidativo– Hiperatividade simpática– Disautonomia ↔ ↓queda

noturna fisiológica da PA– Deficiência de NO (acúmulo

de ADMA)– Acidose

Calcificações vasculares

• Intimal (aterosclerose)– Dislipidemias– Envelhecimento– Obstruções do leito arterial

• Medial (arteriosclerose)– Diabetes mellitus– Enrijecimento arterial

DRC e DCVFatores de risco

DRCtDiálise

Arte

riopa

tia c

alci

fican

te d

a D

RC

?Tradicionais

Não tradicionais

Arteriopatia calcificante da DRCCaracterísticas

• Processo sistêmico• Progressão acelerada• Misto de aterosclerose acelerada e arterio(lo)sclerose• Associada a taxas de morbimortalidade sem

precedentes• Mecanismos determinantes múltiplos e específicos

Marcadores inespecíficos da AC-DRC

• Clínico– Índice pressórico tornozelo braço

• Imagenológico– Estáticos

• Espessura médio-intimal• Calcificação arterial

– Dinâmicos• Velocidade da onda de pulso

Aplicação em DRCt?


• Clínico– Índice pressórico tornozelo braço (IPTB)


• Espessamento médio-intimal (EMI)• Calcificação arterial


IPTBDeterminação e Interpretação

• PSMI/PSMS obtidas por doppler• Menor pressão dos membros inferiores (não é

consenso)• PS do MS contralateral à fistula AV• Interpretação:

– valores baixos ≈ DAP obstrutiva– Valores elevados ≈ DAP p/ enrijecimento

Copyright ©2003 American Society of Nephrology

Ono, K. et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:1591-1598

Figure 1. Bar graph showing frequency distribution of the ankle-brachial pressure index (ABPI) in control individuals (A) and hemodialysis patients (B)

Copyright ©2003 American Society of Nephrology

Ono, K. et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:1591-1598

Figure 2. Probabilities of overall (A) and cardiovascular survival (B) in the study population according to the level of stratified ABPI

MicroinflamaçãoAlterações do metabolismo

mineral+

IPTB?

Há associação entre estes 3 fatores de risco ?

Miguel JB e col. 2009

IPTB em hemodialisadosRio de Janeiro (N: 1170 487)

IPTB em hemodialisados

Variáveis independentes e o risco de ter IPTB no tercil mais baixo: análise univariada

Variáveis independentes Odds Ratio Valor de P

Idade (por década a mais) 2,03 <0,001

Gênero - 0,44

Diabetes (sim vs. não) 3,03 <0,001

Fumo - 0,209

Tempo em diálise (por ano a mais) - 0,827

Albumina (para cada 1 g/dl de aumento) 0,49 0,029

Proteína C reativa (6 vs. <6 mg/l) 1,69 0,007

Cálcio iônico >4,8 mg/dl - 0,593

Fósforo (para cada 1 mg/dl de aumento) - 0,508

PTH-i (para cada 100 pg/ml de aumento) 0,93 0,024


IPTB em hemodialisados

Variáveis independentes e o risco de ter IPTB no tercil mais baixo: análise multivariada

Variáveis independentes Odds Ratio Valor de P

Idade (por década a mais) 1.98 <0.001

Diabetes (sim vs. não) 2.26 0.017

Albumina (para cada 1 g/dl de aumento) - 0.339

Proteína C reativa (6 vs. <6 mg/l) 1,66 0,011

PTH-i (para cada 100 pg/ml de aumento) 0,97 0,032



• Clínico– Índice pressórico tornozelo braço


• Espessura médio-intimal• Calcificação arterial


IMTMedida e interpretação

• Determinação por ultrassonografia modo B• IMT reconhecido como um índice de

aterosclerose.• Valor de corte parece depender da idade

– >0,81 mm p/ >60 anos (Lim TK et al. J Am Soc Echocardiogr 21:112, 2008)

– >0,90 mm definitivamente anormal

Aplicação em DRCt?

IMT e sobrevida em hemodiálise

Ekart et al. Artificial Organs 29:615, 2005

N=99, não-diabéticos

EMI / Calcificação arterialRio de Janeiro (N=75)

• EMI medido em 1/3 distal da carótida comum– Casos com valor >0,9mm positivos

• Calcificação pesquisada sequencialmente em leitos carotídeos, femorais e tibiais– Casos com 1 calcificação positivos

Miguel SB et al. 2009

Table 3: Achados nos estudos de imagem

EMI (≥ 0.9 mm) 43 (57%)

Calcificação ao US 36 (48%)*

P<0.05: * vs. IMT≥ 0.9 mm


Table 4. Análise de regressão logística univariada entre baixo IPTB (variável dependente) e achados de imagem (variáveis independentes)

Valor de P OR

EMI (≥ 0.9 mm) 0.998 -

Calcificação ao US 0.002 12.1

EMI=Espessamento médio-intimal


Table 5. Análise multivariada para determinantes de EMI e calcifications ao US

IMT ≥ 0.9 mm Calcifications at US

P OR P OR

Idade (décadas) <0.001 2.8 <0.001 3.1

Gênero 0.665 - 0.143 -

Tempo em Diálise 0.097 - 0.229 -

Tabagismo 0.032 5.3 0.023 6.2

Diabetes 0.075 - 0.010 23.2

HAS 0.430 - 0.527 -

PCR (≥6 mg/L) 0.303 - 0.921 -

Kt/V 0.456 - 0.635 -

Cálcio iônico (mg/dL) 0.212 - 0.158 -

P (mg/dL) 0.202 - 0.189 -

CaxP (mg2xdL2) 0.238 - 0.173 -

iPTH (<150 pg/mL) 0.307 - 0.215 -

iPTH (>300 pg/mL) 0.461 - 0.013 0.1


Resumo (dos nossos estudos)• Estudo 1

– IPTB no tercil inferior esteve associado à idade, aos níveis de PCR e à presença de diabetes. PTH elevado associou-se a uma pequena, mas significativa proteção

– Não houve associação de IPTB no tercil inferior com alterações do cálcio e fósforo

• Estudo 2– EMI esteve presente em 57% e Calcificação arterial, em 48%

dos casos– Calcificação vascular correlacionou-se com IPTB baixo o que

não ocorreu com EMI– A idade e o tabagismo estiveram associadas tanto a EMI quanto

à presença de calcificações vasculares. Diabetes só esteve associada a calcificações vasculares. PTH elevado ofereceu proteção contra calcificações vasculares

IMC e Mortalidade em Diálise Paradoxo

Kalantar-Zadeh & Kopple. Contrib Nephrol 2006

IMC e Mortalidade em Diálise Paradoxo

Níveis de Colesterol e sobrevida em Diálise

Iseki K et al. KI 2002

Copyright restrictions may apply.

Liu, Y. et al. JAMA 2004;291:451-459.

Unadjusted Cumulative All-Cause Mortality by Cholesterol Level

Estudo 4D

Diabéticos, Dislipidêmicos, em Diálise, Death (CV) + IM + AVE

Wanner C et al. NEJM 353:238, 2005

Estudo 4D: Níveis de LDL-colesterol

Estudo 4D – Desfechos

Wanner C et al. NEJM 353:238, 2005

Estudo AURORA

Pacientes: DRCt em DiáliseDesfecho: evento CV composto

Fellstrom BC et al. NEJM 360:1395, 2009

Estudo Aurora – Desenho (N=2776) Média de acompanhamento: 3,2 anos


Estudo Aurora – Bioquímica


Estudo Aurora – Desfechos


Kalantar-Zadeh et al. JASN 2004

Homocisteína e Mortalidade em Diálise: Paradoxo

Homocysteine Lowering and Mortality in Renal Disease

Pacientes: DRC (FGe<30ml/min) e DRCtDesfecho: mortalidade por qualquer causaIntervenção: 40mg AF, 100mg B6, 2mg B12

Jamison RL et al. JAMA 298:1162, 2007


Jamison, R. L. et al. JAMA 2007;298:1163-1170.

Flow of Participants in the Study


Jamison, RL et al. JAMA 2007;298:1163-1170.

Kaplan-Meier Estimates of Survival

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