Marcapassos en edat avançada

Marcapassos en edat

avançada

MV. Farré Mercadé

C. Ferrer Ferrer

14 de desembre 2015

Servei de Geriatria Hospital General Granollers

Justificació • 70-80% dels marcapassos implantats en >

65anys.

- Són igual de efectius que en els més joves?

- La seva implantació, té més complicacions/efectes

adversos?

- Millora la supervivència, qualitat de vida, recuperen

funcionalitat prèvia?

ÍNDEX

INTRODUCCIÓ

• Envelliment i sistema de conducció

• Perfil pacient ancià amb bradiarítmia

MARCAPÀS

• Generalitats marcapàs

• Tipus i indicacions

• Marcapàs en l’ancià

CONCLUSIONS

• Conclusions

• Debat

Envelliment i sistema de conducció

Canvis fisiològics progressius

Alteracions generació i propagació del ritme cardíac,

modificacions mecanismes compensatoris:

- Reducció fins 70% nºcel. NS

- Fibrosi i calcificació teixit conducció

- Disminució variabilitat FC i disminució FC màx.

- Canvis ECG: <amplitud ones, > PR, QT

Característiques de l’ancià amb arítmia

Presentació clínica heterogènia

Polifarmàcia

Comorbilitats

Reducció exercici físic

Situació social

CONDICIONA

PRONÒSTIC

ACTITUD TERAPÈUTICA

Sistema de conducció cardíaca

Marcapàs: el dispositiu

Vies d’inserció:

- Punció de la vena subclàvia

- Esquerra

- Dreta

- Dissecció de la vena cefàlica

Dispositiu electrònic de petit tamany que

monitoritza el cor contínuament i envia un

impuls elèctric per a estimular-lo quan el seu

ritme s’interromp, és irregular o massa lent.

Marcapàs: història • En 1926, el Doctor Mark C. Lidwell (Sidney), va inventar un dispositiu portàtil que es

connectava a un «punt de dispar» en el cor i que tenia dos elèctrodes (un connectat a la

pell i l’altre en una cavitat cardíaca).

• En 1932, el fisiòleg americà Albert Hyman va inventar un instrument electro-mecànic

(motor elèctric de manivela), al que va anomenar marcapàs artificial. Experiments amb

animals.

• En 1958 Jorge Reynolds Pombo (Bogotá) va inventar el primer marcapàs extern amb

elèctrodes interns.

– Generador a nivell abdominal amb cables epicàrdics introduïts quirúrgicament.

...i futur

Marcapàs sense cables

Dispositiu que mesura 5cm de longitut i pesa uns 2g,

que s’implanta per mitjà d’un catèter en el àpex del

ventricle dret, amb fixació activa.

Avantatges:

Evita les complicacions relacionades amb els cables,

sobretot ins. Tricuspidia, trencament o desplaçament

del cable de derivació, complicacions del generador i

problemes vascular.

Inconvenients:

- Efecte advers greu: perforació cardíaca

- Impossibilitat per a l’estimulació bicameral

http://secardiologia.es/multimedia/directos-online/6673-estimulacion-cardiaca-sin-cables












Tipus marcapàs:

• Monocameral

• Bicameral

• Resincronitzador

• MCP amb resposta de freqüència

• MCP compatible amb RNM

Tipus de marcapàs

El tipus de marcapàs s’indica

mitjançant 3 lletres:

http://www.cardioaragon.com/web/pdf/xvi_actualizacion_3.pdf

Indicacions

Cano Pérez Ó, et al. Registro Español de Marcapasos. XII Informe Oficial de la Sección de

Estimulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (2014).Rev Esp Cardiol.2015. In press

Indicacions

Malaltia del node sinusal

Pausa sinusal

• Absència de generació de l’impuls elèctric en el node sinusal.

• Allargament de l'interval entre dues ones P, donant la impressió de que falta un

QRS.

• Els intervals P-P previs són constants i l'interval P-P que inclou la pausa és

menor que el doble dels previs (la següent ona P apareix fora del cicle

habitual).

Malaltia del node sinusal

Síndrome bradicardia-taquicardia

Episodis de bradicardia sinusal seguits de taquiarritmies, principalment FA o

flutter auricular.

Bloqueig AV 1er grau

Retard en la conducció des del node sinusal a les

aurícules.

Prolongació de l'interval PR (major de 0,20s), amb QRS

estret si no existeix cap altra alteració.

Bloqueig AV 2on grau Mobitz I

• Allargament progressiu de l'interval PR fins que una ona P no és seguida d’un

QRS (P bloquejada).

• Escurçament progressiu de l'interval RR fins que una ona P es bloqueja.

• L’interval RR que conté la ona P bloquejada és més curt que dos intervals PP

previs

BAV 2on grau Mobitz II

• Ona P no conduïda amb intervals PR previs i posteriors de similar durada.

• Interval PR posterior a la ona P bloquejada té similar durada que els

previs.

• L'interval RR que inclou la ona P bloquejada és igual a la suma de dos

intervals PP.

BAV 2on grau avançat

Més d’una ona P no conduida consecutives (3:1 o més).

BAV complet

• Ona P i complexes QRS no

guarden relació entre si,

sent la freqüència de la ona

P major.

• Localització de les ones P

properes al QRS, dins del

complexe o a la ona T.

• La morfologia i la freqüència

dels complexes QRS

depenen de l’orígen del

ritme d’escapament.

• Node AV FC major i

QRS estrets

• Branques del Feix de

Hiss bradicàrdia i

QRS amb morfologia

similar a bloqueig de

branca.

Tipus de marcapàs

Complicacions

- Relacionades amb l’ implant

- Relacionades amb la derivació

- Infecció del dispositiu

Complicacions

Relacionades amb el implant

- Hematoma

- Pneumotòrax o hemopneumotòrax

- Taponament cardíac

- Punció arterial

- Trombosi venosa

- Embòlia d’aire

- Fístula arteriovenosa

- Lesió plexe braquial

- Lesió conducte toràcic

- Emfisema subcutani

Complicacions

Relacionades amb la derivació

- Desallotjament

- Problemes amb el conector

- Trencament del conector/cable

- Interrupció de l’aïllament

Infecció del dispositiu

Complicacions

Síndrome del marcapàs

- Mareig, presíncope, síncope, fatiga i pulsacions desagradables a coll i

tòrax

- Pèrdua de contribució auricular a l’ompliment ventricular i contracció

auricular contra vàlvula AV tancada

- Tto: mantenir sincronisme AV

- DDD

- Marcapàs de demanda ventricular Freqüència

d’escapament 15-20bpm menor que la FC prèvia

Taquicàrdia mediada pel marcapàs

- Marcapàs bicameral

- Conducció ventriculoatrial, establint-se un circuit de reentrada

- Tto: reprogramar periode refractari auricular més llarg que el temps de

conducció retrògrad pel node AV

Marcapàs en els ancians

A Espanya, en l’any 2050, les persones majors de 65 anys representaràn més del 30% del

total de la població (en 2008: >65 anys 17% de la població).

Els octogenaris superaràn més de 4 milions.

Marcapàs en l’ancià


784

Edat mitja: 77,5 anys (77,3anys primoimplants i 78,1anys pels recanvis)

80-89anys (42,5%), 70-79anys (28,1%), 60-69(10,5%),90-99(10,1%)

Alteracions ECG prèvies a l’implant

Cano Pérez Ó, et al. Registro Español de Marcapasos. XII Informe Oficial de la

Sección de Estimulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología

(2014).Rev Esp Cardiol.2015. In press


La supervivència als 1, 2, 3 i 5 anys va ser de

91%, 83%, 76% y 63%.


Els marcapassos milloren la qualitat de vida en els pacients ancians apropiats. Tot i així,

quan augmenta l’edat, el risc de mortalitat i complicacions augmenta amb les intervencions

quirúrgiques, encara que siguin mínimament invasives.

Lleu augment de mortalitat, però sense augment de complicacions en majors de 90 anys.

Per tant, la decisió d’implantar un marcapàs s’ha d’individualitzar, tenint en compte la

comorbilitat, i l’edat no ha de suposar una barrera.


7,4% complicacions

Mateixa esperança de

vida que els pacients

sense bradiarítmia

Predictor de mortalitat:

insuficiència cardíaca

o AVC > edat


Falsa creença que els pacients ancians pateixen més complicacions que els joves amb la

implantació de marcapassos.

En aquest estudi, els joves tenen més complicacions que els ancians.


Major taxa de complicacions amb cirurgians amb

poca experiència.

Tot i que els cirurgians de l’hospital petit tenen

menys experiència, no tenen una taxa global de

complicacions major que en l’hospital gran.


Molts dels pacients majors de 85 anys pateixen malalties i limitació funcional, que els

dificulta el seguiment hospitalari.

Estudi compara seguiment domiciliari vs seguiment remot.

Resultats:

• El seguiment remot és fiable, segur i cost-efectiu en aquesta població.

• A més, detecta de manera precoç l’aparició de noves arrítmies.


Per l’envelliment poblacional i l’avanç en les estratègies terapèutiques, cada

cop s’implanten més marcapassos en persones octogenàries

Més del 50% dels marcapassos es col·loquen en majors de 80 anys.

http://secardiologia.es/multimedia/cardiotv/6815-marcapasos-en-octogenarios

És important el tipus d’estimulació en aquests casos?








Video marcapasos bicameral versus unicameral

https://www.youtube.com/watch?v=_RdIKt_OgF0#action=share


Marcapassos unicamerals prevenen els ritmes lents i mort per aturada

cardíaca.

Marcapassos bicamerals simulen millor la fisiologia cardíaca restaurant la

sincronia auriculo-ventricular i millorant la funció hemodinàmica.

Selecció del mode d’estimulació pot tenir implicacions clíniques i econòmiques

dispositius bicamerals són

Més cars

Menys complicacions

Seguiment més freqüent










Diversos estudis que comparen el mode d’estimulació no han trobat diferències

en quant a mortalitat, hospitalitzacions per insuficiència cardíaca ni en l’estat

funcional del pacient.

Existeix una major taxa de complicacions perioperatòries en els pacients

ancians als que s’implanten dispositius bicamerals.










El mode d’estimulació no afecta a la supervivència, però si té impacte clínic i

en la qualitat de vida.

Major incidència de FA i sd del marcapàs amb estimulació monocameral

Reintervenció o upgrade.

Individualitzar i considerar la morbilitat, qualitat de vida prèvia, presència de

cardiopatia i indicació.

L’edat no pot ser l’únic factor que determini la selecció

de dispositius menys sofisticats.










L’implant de marcapassos en pacients d’edat avançada

iguala la supervivència de la població general de la mateixa

edat i sexe i, en mans expertes, no implica una major

incidència de complicacions respecte a la població més

jove sotmesa a aquesta intervenció.









Marcapassos en edat avançada

Healthcare

Transcript of Marcapassos en edat avançada