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Márcio Bertocco Meirelles MORBI-MORTALIDADE EM CIRURGIA GERAL ANTES E APÓS A IMPLANTAÇÃO DO PROJETO ACERTO UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE Cuiabá – MT 2010
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Márcio Bertocco Meirelles
MORBI-MORTALIDADE EM CIRURGIA GERAL ANTES E APÓS A IMPLANTAÇÃO DO PROJETO ACERTO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Cuiabá – MT
2010
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Márcio Bertocco Meirelles
MORBI-MORTALIDADE EM CIRURGIA GERAL ANTES E APÓS A IMPLANTAÇÃO DO PROJETO ACERTO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Cuiabá – MT
2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
MORBI-MORTALIDADE EM CIRURGIA GERAL ANTES E APÓS A IMPLANTAÇÃO DO PROJETO ACERTO
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Área de Concentração Cirurgia, Nutrição e Metabolismo, da Universidade Federal de Mato Grosso, como pré-requisito para a obtenção do título de Mestre.
Orientando: Márcio Bertocco Meirelles
Orientador: José Eduardo de Aguilar Nascimento
Co-Orientador: Alberto Bicudo Salomão
Cuiabá – MT
2010
II
FICHA CATALOGRÁFICA B545m Bertocco-Meirelles, Marcio, 1960- . Morbi-mortalidade em cirurgia geral antes e após a
implantação do Projeto ACERTO / Marcio Bertocco Meirelles. - Cuiabá, 2010 XI+69f.: Il.
Orientador: Prof. Dr. José Eduardo de Aguilar Nascimento.
Co-orientador: Dr. Alberto Bicudo Salomão. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Mato Grosso, Faculdade de Ciências Médicas, Pós-graduação em Ciências da Saúde, Área de Concentração: Cirurgia, Nutrição e Metabolismo, 2010. Bibliografia: f. 61-69. Inclui anexos. 1. Cuidados pré-operatórios, 2. Terapia multimodal, 3. Convalescência, 4. Complicações pós-operatórias. I. Título.
616-089.16
DEDICATÓRIA
Aos meus pais pelo empenho, carinho e pelos ensinamentos transmitidos.
À Evelyse pela compreensão, paciência e pela motivação que me transmitiu.
III
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador Prof. Dr. José Eduardo de Aguilar Nascimento, por se dispor a
orientar-me sempre atendendo com solicitude e presteza.
Ao meu co-orientador Dr. Alberto Bicudo Salomão que não mediu esforços para a
realização desse trabalho.
Ao Prof. Dr. Cervantes Caporossi que permitiu a minha participação no Centro de
Estudos, pela sua participação na banca de qualificação e pelas sugestões
apresentadas para melhoria desse trabalho.
Ao Prof. Dr. Pedro Luis Reis Crott pela participação na Banca de Qualificação e
pelas propostas para aprimoramento da tese.
À Dra. Márcia Beatriz Catini de Melo que providenciou todos os documentos
necessários para o levantamento de dados da Agencia Transfusional.
Aos técnicos da Agência Transfusional do HUJM pela colaboração na coleta de
dados, em especial: Ana Dionisio Marins, Magna Pereira de Carvalho e Manoel
Messias Barros.
Ao enfermeiro Davi Lucio de Almeida por disponibilizar os arquivos do Centro
Cirurgico do HUJM.
Aos acadêmicos e residentes da Clínica Cirúrgica pelos esforços despendidos no
preenchimento e correção das informações que foram analisadas.
À Professora Marilandes Ribeiro Braga pelas sugestões e companhia em muitas
horas.
IV
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AA – Anterior a implantação do protocolo ACERTO
ACERTO – Acelerando a Recuperação Total
ASA - American Society of Anestesiologists
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos
DA – Depois da implantação do protocolo ACERTO
ERAS - Enhanced Recovery After Surgery
EUA – Estados Unidos da América
FAO – Ficha de Alta ou Óbito
FCM - Faculdade de Ciências Médicas
HUJM – Hospital Universitário Julio Müller
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC – Índice de massa corporal
INTERNUTI - Intervenção Nutricional Imediata
MBE – Medicina Baseada em Evidências
OMS – Organização Mundial de Saúde
PAM – Pressão arterial media
SES – Secretaria Estadual de Saúde
SNE – Sonda Naso-Enteral
SNG – Sonda nasogástrica
SUS – Sistema Único de Saúde
TGI – Trato gastrointestinal
TNE – Terapia Nutricional Enteral
TNP – Terapia Nutricional Parenteral
UFMT – Universidade Federal de Mato Grosso
V
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Condutas aplicadas na enfermaria de cirurgia geral do HUJM
antes e depois da implementação do projeto ACERTO PÓS-
OPERATÓRIO............................................................................................... 6
FIGURA 2: Aderência parcial e total (completa) aos elementos do
protocolo ACERTO após sua implantação no HUJM, no ano de 2005.......... 7
FIGURA 3: Indicação de drenagem profilática conforme dados de
medicina baseada em evidência.................................................................... 10
FIGURA 4: Relação entre o número de pacientes submetidos a tratamento
operatório e clínico ao longo dos anos de estudo......................................... 44
FIGURA 5: Relação bolsa de hemoderivados por paciente durante os dois
períodos de estudo (p<0,001 vs. DA)............................................................ 45
FIGURA 6: Percentual de infecções do sítio cirúrgico (%ISC) ano a ano,
diagnosticadas durante o período total de estudo......................................... 46
FIGURA 7: Percentual de complicações operatórias (%CCIR) e de re-
operações (%REOP) ao longo dos anos estudados..................................... 47
FIGURA 8: Percentuais de infecção do sítio cirúrgico (%ISC),
complicações operatórias (%CCIR) e re-operações (%REOP)
diagnosticadas antes (AA) e após (DA) a implantação do protocolo
ACERTO (*p<0,05 vs. DA)............................................................................. 48
FIGURA 9: Percentual de óbitos ocorridos em pacientes internados na
Clínica Cirúrgica do HUJM entre 2002 a 2008.............................................. 49
FIGURA 10: Percentual de óbitos em pacientes internados na enfermaria
de Clínica Cirúrgica do HUJM nos períodos antes (AA) e após (DA) a
implantação do protocolo ACERTO (p=0,0075 vs. DA)................................. 49
VI
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Pacientes internados nas enfermarias de Clínica Cirúrgica do
Hospital Universitário Júlio Muller, antes (AA) e após (DA) a implantação
do protocolo ACERTO....................................................................................
40
TABELA 2: Operações por sub-especialidades cirúrgicas realizadas na
enfermaria de Clínica Cirúrgica do HUJM antes (AA) e após (DA) a
implantação do protocolo ACERTO...............................................................
41
TABELA 3: Operações realizadas por período, anterior (AA) e posterior
(DA) a implantação do protocolo ACERTO.................................................... 42
TABELA 4: Distribuição das internações com base no tratamento
empregado (operatório ou clínico) ao longo dos anos de estudo.................. 43
TABELA 5: Mediana, moda e variação (máximo e mínimo) do tempo de
internação em dias dos pacientes internados no período anterior (AA) e
posterior (DA) a implantação do protocolo ACERTO.................................... 44
TABELA 6: Total de unidades de hemoderivados transfundidas e relação
bolsa/paciente no período de estudo............................................................. 45
VII
RESUMO
Objetivo: Comparar os resultados clínicos, com especial interesse a morbi-
mortalidade, em pacientes internados no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital
Universitário Julio Muller (FCM-UFMT) antes e após a implantação do protocolo
multimodal ACERTO.
Método: Levantamento prospectivo de dados referentes à internação de 5.974
pacientes. A investigação desses casos foi dividida em duas fases: uma inicial, entre
janeiro de 2002 a dezembro de 2004, envolvendo casos internados antes da
implantação do protocolo ACERTO (período AA, n=1.987), e outra, com casos
internados entre janeiro de 2005 a dezembro de 2008, após a implantação do
mesmo (período DA, n=3.987).
Resultados: Observou-se uma tendência crescente em relação às internações com
tratamento operatório (A=+11,78) e decrescente (A= -17,08) em relação às
internações em que ocorreu apenas tratamento clínico. No período AA a média de
dias de internação foi de 7,97±9,06 dias contra 6,79±8,96 dias no período DA,
mediana de 4 vs. 3 dias e moda de 3 vs. 2 dias (p<0,001). No período AA foram
realizadas um total de transfusões de 1987 bolsas de hemoderivados (relação de
2,53 bolsas por paciente). No período DA, o número total de unidades transfundidas
foi de 3076 (0,77 bolsas/paciente; p<0,001). Notou-se tendência decrescente no
número de casos de infecção do sítio cirurgico (ISC) ao longo dos anos estudados
(A=-153,08) com 7, 51% no período AA vs. 3,36% no DA (p=0,000001; RR 2,23;
IC95%: 1,73-2,89). Houve ainda tendência decrescente em relação a complicações
operatórias (A=-51,41) 7, 9% (AA) vs. 6,14% (DA, p=0,029; RR 1,29; IC95%: 1,03-
1,60), re-operações 2,65% (AA) vs. 1,19% (DA, p=0,0004; RR 2,22; IC95%: 1,43-
3,44) e óbitos (A=-62,07). Dos óbitos ocorridos, 56 (2,81%) ocorreram no período AA
e 69 (1,73%) ocorreram no período DA (p=0,0075; RR 1,63; IC95%: 1,15-2,31).
Conclusão: Com base nos resultados aqui apresentados podemos concluir que na
enfermaria de Clínica Cirúrgica do HUJM a aplicação do protocolo multimodal
ACERTO determinou de modo geral, uma melhora significativa dos desfechos
clínicos de interesse no pós-operatório.
Palavras-chave: cuidados pré-operatórios, terapia multimodal, convalescência
e complicações pós-operatórias.
VIII
ABSTRACT
Objective: To compare clinical outcomes, with particular interest in morbid-mortality in
patients hospitalized at the general Surgery Service from the Hospital Universitário
Julio Muller (FCM-UFMT) before and after the implementation of the multimodal
protocol ACERTO.
Method: A prospective collection of data regarding the admission of 5824 patients.
The analysis of these cases were divided in two phases: an initial, between January
2002 and December 2004, involving cases admitted before the implementation of the
ACERTO protocol (AA period, n = 1987) and another with hospitalized cases
between January 2005 to December 2008, after its implantation (period AD, n =
3987).
Results: It was observed a growing trend in relation to admissions and surgical
treatment (A = +11.78) and a decreasing one (A = -17.08) compared to
hospitalizations that occurred only for clinical treatment. During the AA the average
days of hospitalization was 7.97 ± 9.06 days against 6.79 ± 8.96 days in the period
AD, median 4 vs. 3 days and mode 3 vs. 2 days (p <0.001). In the period AA occured
a total of 1987 transfusions (ratio of 2.53 bags per patient). During DA, the total
number of units transfused was 3897 (0.77 bags per patient, p<0.001). There was
trend for decreased number of the surgical site infeccion over the studied years (A =-
153.08) with 7.51% (AA) vs. 3.36% (AD) (p = 0.000001; RR 2.23, 95%IC 1.73 to
2.89). There was also a decreasing in surgical complications (A =- 51.41) (7.9% vs.
6.14%), p = 0.029, RR 1.29, 95%CI:1.03 to 1.60), re-operation (A =- 57.10) (2.65%
vs. 1.19%, p=0.0004, RR 2.22, 95%CI: 1.43 to 3.44) and deaths (A =- 62.07). From
the deaths, 56 (2.81%) occurred in the first period and 69 (1.73%) in the second
period (p=0.0075, RR 1.63, 95%CI: 1.15 to 2.31).
Conclusion: The introduction of a multimodal protocol in the General Surgery Service
provided shorter hospital stay and reduced use of the hemo-derivades. There was a
decreasing number of infection of the surgical site, post operative complications and
deaths.
Keywords: perioperative care, multimodal protocol, convalescence, postoperative
complications.
IX
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO..................................................................................................... 1
1.1 A MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS APLICADA AO PERÍODO
PERI-OPERATÓRIO: O PROTOCOLO ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery).......................................................................................................
2
1.2 ACELERANDO A RECUPERAÇÃO DO PACIENTE CIRURGICO NO
BRASIL: O PROJETO ACERTO.................................................................
4
1.3 RACIONAL DO PROTOCOLO ACERTO........... 7
1.3.1 INFORMAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA.................................................. 7
1.3.2 RESTRIÇÃO AO USO DE DRENOS COM FINALIDADE
PROFILÁTICA E SONDA NASO-GÁSTRICA.....................................
9
1.3.2.1 USO DE DRENOS……………………………………………… 9
1.3.2.2 USO DE SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)........................... 10
1.3.3 CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA....................................... 11
1.3.4 HIDRATAÇÃO VENOSA PERI-OPERATÓRIA………………………. 12
1.3.5 PREPARO MECÂNICO DO CÓLON………………….........…………. 14
1.3.6.TERAPIA NUTRICIONAL PERI-OPERATÓRIA................................. 15
1.3.7. MOBILIZAÇÃO ULTRA-PRECOCE................................................. 17
1.3.8 JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO…………………………………………… 19
1.3.9 RE-ALIMENTAÇÃO NO PÓS-OPERATÓRIO................................... 23
2. JUSTIFICATIVA.................................................................................................... 25
3. OBJETIVOS.......................................................................................................... 29
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS………………………………………………………… 31
4.1 MÉTODOS................................................................................................... 32
4.2.CASUÍSTICA.................................................................................................. 36
5. RESULTADOS...................................................................................................... 38
6. DISCUSSÃO.........................................................................................................50
X
7. CONCLUSÃO………………………………………………………………………… 59
8. REFERÊNCIAS………………………………………………………………………. 61
9. ANEXOS............................................................................................................... 70
9.1 ANEXO 1 DECLARAÇÃO DE APROVAÇÃO DO PROTOCOLO DE
PESQUISA PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DO HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO JÚLIO MüLLER - CEP-HUJM-UFMT................................
71
9.1 ANEXO 2. ESTRUTURA FÍSICA E ASSISTÊNCIAL DO SERVIÇO DE
CLÍNICA CIRÚRGICA DO HUJM ENTRE OS ANOS DE 2002 A 2008........
72
9.2 ANEXO 3. FICHA DE ALTA OU ÓBITO (FAO).................................................. 74
XI
1
1. INTRODUÇÃO
2
1. INTRODUÇÃO.
1.1 A MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS APLICADA AO PERÍODO
PERI-OPERATÓRIO: O PROTOCOLO ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).
No início deste século, tendo por base o novo paradigma da medicina
baseada em evidências, novos protocolos de cuidados ao paciente cirúrgico
começaram a surgir na literatura médica. Com o intuito central de acelerar a
recuperação pós-operatória usando-se para tanto do conhecimento científico atual,
tais protocolos buscavam o emprego de rotinas cientificamente comprovadas em
detrimento daquelas sem embasamento, consagradas apenas pelo empirismo1.
O tradicional cuidado pós-operatório passou a ser questionado e a evidência
demonstrou que muitas condutas e práticas peri-operatórias eram desprovidas de
respaldo científico. Estas se perpetuaram pura e simplesmente por terem sido
transmitidas a novos cirurgiões, de geração em geração, há décadas, sem o devido
questionamento. Estudos surgiram demonstrando que o jejum pré-operatório e pós-
operatório, impostos por períodos prolongados a pacientes desde meados do século
XX podem agravar a resposta metabólica e o estado nutricional, predispondo
pacientes a queda do estado imunitário e complicações. O uso indiscriminado de
antibióticos não tem fundamento e o uso criterioso não só elimina custos como é
seguro e previne a resistência bacteriana. Novos avanços na anestesia e analgesia
beneficiam o paciente e o auxiliam na sua mobilidade precoce e alta hospitalar
3
abreviada. A avaliação do estado nutricional é vital e tem impacto direto na
recuperação de pacientes cirúrgicos, e, não obstante, muitas vezes é negligenciada.
O preparo de cólon, tido por muitos cirurgiões como uma premissa básica para a
realização de uma operação sobre o colón ou reto, pode ser desnecessário e mais
que isso, ao contrário do que se acreditava, seu uso pode vir a causar dano ao
paciente cirúrgico2.
Na vanguarda deste processo, surge no início desta década, o protocolo
ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Divulgado em 20051 e idealizado a partir
da criação de um grupo europeu multicêntrico em 2001, o protocolo ERAS tem como
objetivo estabelecer medidas realmente importantes na aceleração da recuperação
pós-operatória. Chegou-se a um consenso entre os representantes de cinco
universidades européias que os princípios do protocolo ERAS seriam: informações e
aconselhamento aos pacientes no pré-operatório; abolição do preparo de cólon no
pré-operatório; diminuição do jejum pré-operatório; melhora da analgesia no pré-
operatório; uso racional de profilaxia antitrombótica; uso racional de antibióticos;
evitar o uso de opióides de longa duração e estimular o uso de anestesia epidural;
incisões abdominais obliquas ou vídeo-laparoscopia; restrição ao uso de sondas
nasogástricas de rotina; manutenção de normotermia no intra-operatório; re-
alimentação precoce; desestimular o uso de drenos abdomimais; suspensão do uso
de sonda urinária assim que passar o efeito anestésico; uso seletivo de
antieméticos; mobilização precoce do paciente após a operação; hidratação venosa
restrita e um programa de auditoria eficaz para poder fazer correções no protocolo2.
4
Os primeiros resultados publicados por esse grupo após a implantação deste
protocolo foram encorajadores1. Esses achados motivaram que protocolos
semelhantes, com o emprego de todas as rotinas preconizadas pelo ERAS, ou de
apenas parte delas, surgissem em outros centros de referência ao longo do mundo.
1.2 ACELERANDO A RECUPERAÇÃO TOTAL DO PACIENTE CIRURGICO
NO BRASIL: O PROJETO ACERTO.
Tendo como base protocolos de cuidados peri-operatórios baseados em
evidências, no ano de 2005 o Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Federal do Mato Grosso (FCM – UFMT) iniciou
na enfermaria de Clínica Cirúrgica de seu Hospital Escola (Hospital Universitário
Júlio Muller – HUJM) o uso de um conjunto de rotinas com o intuito de acelerar a
recuperação de pacientes submetidos a operações abdominais. Tendo como base o
protocolo europeu ERAS, o projeto implantando essas rotinas, adequadas à
realidade daquele hospital, recebeu o nome de ACERTO. Tal denominação é um
acrônimo para o nome completo: “acelerando a recuperação total pós-operatória”. A
palavra “acerto” tem origem latina e significa o “ato de acertar”, com sentido de
descobrir o verdadeiro, harmonizar, atingir o alvo2.
Sob essa visão, o protocolo ACERTO foi implantado na enfermaria de Clínica
Cirúrgica do Hospital Universitário Julio Müller com os seguintes elementos:
informação pré-operatória, restrição ao uso de drenos e sondas, analgesia
preferencial com cateter peridural, abolição do uso rotineiro de sonda nasogástrica,
diminuição da infusão endovenosa de líquidos no intra-operatório, abolição do uso
5
rotineiro do preparo mecânico de cólon, suporte nutricional no pré-operatório para
pacientes desnutridos, mobilização ultra-precoce, abreviação do jejum pré-
operatório, realimentação precoce no pós-operatório, uso de incisões minimamente
invasivas, videocirurgia e auditoria periódica2.
A FIGURA 1 mostra as rotinas empregadas na enfermaria de clínica cirúrgica
do Hospital Universitário Júlio Muller antes e após a implantação do protocolo
ACERTO, no ano de 2005.
A implantação do protocolo ACERTO se deu no mês de julho de 2005. O
método de implementação contou com a realização de um seminário organizado
pelos seus idealizadores, envolvendo toda a equipe de cuidados aos pacientes
cirúrgicos do serviço: médicos (docentes, médicos e residentes dos serviços de
cirurgia e anestesiologia), nutricionistas, enfermeiros e fisioterapeutas. Neste
seminário, foram discutidos os principais temas inerentes ao protocolo e como
deveriam ser as rotinas de atendimento a partir de então. A adesão ao protocolo foi
espontânea por parte dos membros do serviço. Da mesma forma, foi determinada a
realização de auditorias periódicas que avaliariam o envolvimento da equipe com o
protocolo (aceitação e cumprimento das rotinas preconizadas), assim como seus
resultados2.
Observou-se que ao longo dos anos após sua implantação, houve um
gradativo aumento da aderência dos membros do serviço ao protocolo, da ordem de
40% na implantação do protocolo, para 60% nos anos seguintes. A mesma
tendência foi observada em relação ao emprego do protocolo completo – ao longo
6
dos anos a aderência parcial ao protocolo caiu, tendo havido em contraste aumento
da aderência ao protocolo completo, conforme evidenciado na FIGURA 2.
Condutas convencionais Condutas preconizadas pelo protocolo ACERTO
§ Jejum pré-operatório mínimo de 8h (desde
a noite anterior ao ato operatório).
§ Liberação da dieta pós -operatória após
eliminação de flatos ou evacuação (saída
de “íleo”).
§ Hidratação venosa no pós-operatório no
volume de 40 ml/kg.
§ Preparo mecânico sistemático do cólon
para operações colorretais com manitol ou
fosfo-soda, por lavagens retais seriadas.
§ Assinatura de termos de consentimento
informado da operação pelo paciente.
§ Uso de drenos, sondas e antibióticos
conforme preferência do cirurgião.
§ Mobilização pós-operatória precoce.
§ Bebida enriquecida com carboidrato até 2 horas antes da
operação. Exceção: obeso mórbido, refluxo gastresofágico
importante e obstrução do TGI.
§ Em cirurgias da via biliar, herniorrafias e afins dieta oral
liquida oferecida no mesmo dia da operação (6–12 horas
após). Em operações com anastomose digestiva re-
introdução de dieta no 1º PO (dieta liquida) ou no mesmo dia
da operação. Em cirurgias com anastomoses esofágicas, dieta
no 1º PO pela jejunostomia ou sonda naso-entérica
§ Hidratação endovenosa não deve ser prescrita em
herniorrafias no PO imediato. Hidratação endovenosa deve
ser retirada com 12 horas após colecistectomias salvo
exceções. Salvo exceções, nas demais, reposição volêmica
ate o 1º PO no máximo 30 ml/Kg/dia.
§ Não realizar o preparo de cólon de rotina para cirurgias colo-
retais no pré-operatório.
§ Termo de consentimento e informações pré-operatórias
detalhadas ao paciente sobre o seu procedimento
operatório. Informar ao paciente antes da operação detalhes
do procedimento a ser realizado, encorajando-o a deambular
e realimentar precocemente no PO.
§ Não usar drenos profiláticos e sonda nasogástrica de rotina.
§ Uso racional e padronizado de antibióticos.
§ Mobilização ultra-precoce: fazer o paciente deambular ou
sentar no mesmo dia da operação por pelo menos 2h. Nos
próximos dias o paciente deve ser estimulado a ficar 6h fora
do seu leito.
FIGURA 1: Condutas aplicadas na enfermaria de cirurgia geral do HUJM antes e
depois da implementação do projeto ACERTO PÓS-OPERATÓRIO2.
Fonte: ACERTO Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória,
EdUFMT 2009 Cuiabá
7
FIGURA 2:Aderência parcial e total (completa) aos elementos do protocolo ACERTO
após sua implantação no HUJM, no ano de 20052.
Fonte: ACERTO Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória,
EdUFMT 2009 Cuiabá
1.3 RACIONAL DO PROTOCOLO ACERTO.
1.3.1 INFORMAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA.
O grau de informação do paciente antes e durante o seu período de
internação faz diferença na sua recuperação. A cicatrização das feridas pode ser
retardada naqueles que não conseguem controlar sua “labilidade emocional” por
apresentarem alterações tanto na secreção de cortisol quanto da função imune3. Do
mesmo modo, o estresse faz com que haja diferença na secreção, não só do cortisol
como também de citocinas4.
8
O conhecimento pelo paciente das opções de tratamento que podem ser
instituídos faz com que haja redução de seu conflito quanto à decisão que lhe foi
oferecida e estimula o paciente a ocupar um papel mais ativo na decisão tomada,
entretanto, isso não diminui sua ansiedade5. Os pacientes superestimam o impacto e
a duração dos efeitos negativos ocasionados pelas perdas e prevêem pobremente
suas habilidades em lidar com as adversidades6. O medo pode prender a atenção
sobre os mais assustadores aspectos da situação ou convencer a pessoa que uma
possível ameaça é inevitável7.
Quando se está diante do paciente nem sempre o médico tem tempo e,
algumas vezes, nem mesmo recursos para obter dele informações relevantes que
poderão ajudá-lo tanto na escolha do tratamento quanto na sua recuperação. Em
geral, as decisões são tomadas pela equipe médica e comunicadas ao paciente. Os
médicos deveriam incorporar às suas decisões as preferências dos pacientes que
podem ser obtidas por meio de contato informal com eles8.
A informação pré-operatória é ponto chave na aceitação do paciente (e de
sua família) em relação a outras importantes rotinas de um protocolo multimodal
como o ACERTO. Dentre as informações importantes está a necessidade de terapia
nutricional pré-operatória (mesmo que isso postergue sua realização). Essa
informação diminui a ansiedade da realização imediata do procedimento,
especialmente em casos de câncer, dando-lhe entendimento dos benefícios da
terapia nutricional. Orienta-se, quanto ao jejum pré-operatório, a necessidade de
ingesta de carboidratos antes da operação explicando-se os horários em que serão
oferecidos e qual sua importância. O mesmo é realizado em relação a outras
9
questões como re-alimentação no pós-operatório e mobilização precoce. Muitos
pacientes acham que se ficarem imóveis no pós-operatório isso contribuirá para a
cicatrização.
Dispensa-se especial atenção quanto à explicação do tipo de operação que
será realizada, esclarecendo como serão as incisões, se haverá ou não necessidade
de drenos, sondas, se haverá mudanças fisiológicas tais como derivações ou
estomas e quais deverão ser os cuidados com as feridas. Essas informações têm
por objetivo diminuir a ansiedade, melhorar os cuidados com as feridas e nutrição,
diminuir a expectativa quanto a curativos, drenos e sondas quando necessárias2.
1.3.2 RESTRIÇÃO AO USO DE DRENOS COM FINALIDADE PROFILÁTICA
E SONDA NASO-GASTRICA.
1.3.2.1 USO DE DRENOS.
A deiscência de anastomose é sem dúvida uma das complicações mais
temidas nos pós-operatório de operações abdominais e, na tentativa de diagnosticá-
la precocemente, muitos cirurgiões optam pela colocação de drenos
profilaticamente. Esse procedimento que teve início no século passado2 persiste até
a presente data, sem que haja evidência de beneficio para o paciente 9.
Entretanto, quando durante a operação ocorre alguma dificuldade técnica na
realização da anastomose, o uso do dreno pode ser recomendado10. Uma revisão da
literatura mostrou não haver redução das complicações com a drenagem profilática
10
da cavidade abdominal após ressecção hepática, colônica ou retal com anastomose
primaria e para a maioria dos casos de apendicectomia. O uso de dreno pode até
piorar o quadro levando a infecção nas ressecções hepáticas de pacientes com
hepatopatias crônicas e nos submetidos à apendicectomia11. Em estudo realizado
que comparou cultura do líquido abdominal e proveniente de dreno observou-se um
aumento da freqüência de anaeróbios diretamente relacionado ao tempo da
drenagem12.
A FIGURA 3 sumariza o grau de evidencia sobre a indicação de drenagem
profilática em operações abdominais.
FIGURA 3: Indicação de drenagem profilática conforme dados de medicina baseada
em evidência2.
Fonte: ACERTO Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória,
EdUFMT 2009 Cuiabá
1.3.2.2 USO DE SONDA NASOGÁSTRICA (SNG).
O uso rotineiro de SNG foi indicado para diminuir o risco de deiscência e
reduzir o tempo de internação hospitalar2. Entretanto, estudo randomizado realizado
11
com pacientes submetidos a transplante simultâneo de pâncreas e rim demonstrou
que o não uso da sonda nasogástrica diminuiu a permanência hospitalar de 13.8 ±
8.99 dias para 9.1 ± 3.93 (p<0,0001), e não houve aumento na morbidade13.
Comprovou-se também que o uso da sonda nasogástrica poderia ocasionar
aumento nos custos de hospitalização sem, contudo, diminuir a morbidade e a
permanência hospitalar14. Em um estudo comparando pacientes com e sem o uso
de sonda nasogástrica no pós-operatório de crianças com apendicite perfurada
observou-se que naquelas onde se usava a SNG a alimentação iniciava-se em 3,8
dias após a operação enquanto nas que não usavam, esse intervalo era de 2,2 dias
(p<0,001). Do mesmo modo, a plenitude da dieta foi conseguida em 4,8 dias nos que
usaram SNG contra 3,4 naqueles que não a utilizaram (p<0,001) e a permanência
hospitalar diminuiu em um dia (p<0,001)15. Há de se considerar também que a
colocação de SNG não esta isenta de riscos sendo que o mais temido é a sua
colocação na árvore respiratória16.
1.3.3 CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA.
O controle da dor no pós-operatório vem demandando crescente atenção de
médicos em diversos países encorajando a implantação de medidas terapêuticas
para seu controle 17. A movimentação precoce do paciente é sempre um objetivo a
ser alcançado e um dos fatores que impede essa movimentação é a dor. Por esse
motivo, vários protocolos foram estabelecidos na tentativa de minimizar esse
sintoma.
12
O uso de analgésicos opiáceos no pós-operatório esta relacionado com
fatores adversos tais como: vômitos, prurido, euforia, depressão respiratória,
retenção urinária e prolongamento do íleo pós-operatório. Esses efeitos impedem a
re-alimentação precoce dos pacientes, sua rápida saída do leito e ainda pode
ocasionar piora do estado clínico principalmente pela depressão respiratória18. A
analgesia epidural associada com anestesia local ou geral mostra-se como grande
opção para abreviar o íleo no pós-operatório de cirurgias abdominais 18,19. Outra
técnica cada vez mais utilizada é a cirurgia por vídeo-laparoscopia. Estudos
demonstram que sua utilização pode diminuir a dor e, em até dois dias, a
permanência hospitalar18,20,21.
Analgesia pós-operatória é um dos pilares do protocolo multimodal de
aceleração da recuperação pós-operatória. Com diminuição ou ausência da dor, o
paciente sente-se mais seguro para obter alta precoce. O uso de opiáceos deve ser
desestimulado, apesar da sua excelente ação analgésica.
1.3.4 HIDRATAÇÃO VENOSA PERI-OPERATÓRIA.
Dois terços da água corporal está localizada no espaço intracelular. O
restante, aproximadamente 15 litros em adultos, é composto por plasma
(aproximadamente 3 L.), líquido no espaço intersticial (aproximadamente 12 L) e
pequenas quantidades de líquido transcelular (secreção gastrointestinal 3,0 L.,
líquido cérebro-espinhal 500 ml. e líquido ocular 20 ml.)22,23. A infusão de líquidos no
peri-operatório deve repor basicamente dois tipos de perdas: 1) as que ocorrem todo
o tempo como a produção de urina e as perdas insensíveis da perspiração, e 2) as
13
que ocorrem exclusivamente durante a operação (principalmente perda sanguínea).
A primeira afeta o espaço extracelular, ou seja, o intravascular e o espaço intersticial
e normalmente não acarreta perda da força coloidosmótica do intravascular. A
segunda induz a déficit intravascular primariamente e inclui perda dos componentes
do sangue. Na prática, tem-se acesso apenas ao espaço vascular apesar da
intenção de tratarmos todos os compartimentos, inclusive o extracelular24.
A restrição hídrica no perioperatório demonstrou reduzir a mortalidade em
estudo multicêntrico conduzido por Brandstrup e col.25 que randomizaram dois
grupos de pacientes para receberem uma media de infusão no dia da cirurgia de
2.740 mL. ou 5.388 mL. O grupo que recebeu maior volume apresentou 4 óbitos (2
por edema pulmonar, 1 por pneumonia e septicemia e 1 por embolia pulmonar)
enquanto naquele que teve restrição hídrica não houve nenhum óbito. Além disso,
as complicações também ocorreram em maior número no grupo sem restrição
hídrica: 55% versus 31% (p<0,032).
Em pacientes submetidos à colecistectomias por via aberta, e que não
apresentaram complicações infecciosas, a restrição hídrica determinou alta mais
precoce, naqueles que receberam até 20 ml/Kg/dia. A alta foi possível no primeiro
dia em 73,3% dos casos contra 41,2% daqueles que receberam volume maior do
que esse (p<0,001)26. O uso abusivo de fluidos intravenosos leva a outras
complicações pós-operatórias, tais como: ganho de peso, formação de edema,
dificuldade na cicatrização das anastomoses, deficiência de fatores de coagulação,
aumento na permanência hospitalar, diminuição da função intestinal, falência renal e
complicações cardio-pulmonares25,27,28. Apesar da evidencia nessa área, há ainda
14
muita relutância por parte dos médicos no uso da norepinefrina para compensar a
hipovolemia relativa causada pela indução anestésica ou por anestesia do neuroeixo
que diminuem o tônus simpático e geralmente são tratados com a infusão
antecipada de líquidos29,30.
1.3.5 PREPARO MECÂNICO DO CÓLON.
O preparo mecânico do cólon antes de operações colorretais eletivas é
utilizado até os dias atuais em todas as partes do mundo e a justificativa para tal
procedimento é a remoção da carga fecal e seu potencial infectante.Com isso dentro
desse racional clássico, objetiva-se reduzir as chances de infecção no pós-
operatório. Essa conduta vem sendo bastante questionada24, e estudos
randomizados recentes não oferecem subsídios para que ainda seja adotada1,31,32.
Em meta-analise realizada por Pineda et col.31 em 2008 foram analisados 13
trabalhos com um total de 4.601 pacientes. Desses, 2.304 receberam preparo
mecânico de cólon (grupo 1) enquanto 2.297 não o receberam (grupo 2). Observou-
se fístula anastomótica em 97 (4,2%) dos pacientes do grupo 1 e em 81 (3,5%) do
grupo 2 (OR= 1,21, IC 95%:0,89–1,64, p=0,206). Infecção da ferida operatória
ocorreu em 227 (9,9%) pacientes do grupo 1 e 201 (8,8%) no grupo 2 (OR=1,15,
IC95%:0,94–1,41, p=0.155). Os autores concluíram que o preparo mecânico de
cólon não traz beneficio ao paciente a ser submetido à cirurgia colorretal eletiva e
por esse motivo não deve ser considerado como “tratamento de rotina”. Um outro
estudo randomizado e multicêntrico analisando 1431 pacientes submetidos à cirurgia
colorretal eletiva em 13 diferentes hospitais também concluiu que o preparo
15
mecânico de cólon para operações eletivas pode ser abandonado com segurança
uma vez que não houve diferença para ocorrência de: fístula anastomótica,
complicações sépticas e mortalidade32.
Foi realizado no HUJM trabalho com pacientes submetidos a cirurgia colo-
retal com e sem preparo de cólon e a comparação dos resultados mostrou não haver
significância estatística quanto a ocorrência de fístulas anastomóticas (p=1,00) e
quanto a morbidade pós-operatória (p=0,56). Em relação ao tempo de internação
houve diminuição para aqueles que, entre outros cuidados, não foi realizado o
preparo de cólon (12 vs. 7,5 dias; p=0,04) e também houve menor número de
complicações por pacientes (p=0,01)33.
1.3.6 TERAPIA NUTRICIONAL PERI-OPERATÓRIA.
A desnutrição continua sendo um grande problema nos hospitais e sua
prevalência varia entre 20% e 50% dependendo dos critérios utilizados para sua
avaliação, e pode ser maior ainda nos casos de idosos e neoplasias34. Apesar dessa
prevalência uma pequena porcentagem dos pacientes desnutridos recebem terapia
nutricional, provavelmente pela pouca sensibilização e pela falta de educação da
equipe de assistência para o problema35.
A desnutrição pode ser definida como sendo o estado de nutrição no qual a
deficiência ou o excesso (ou desequilíbrio) de energia, proteína e outros nutrientes
causam efeitos adversos mensuráveis nos tecidos/forma do corpo (contorno do
corpo, tamanho e composição), funções e resultados clínicos 36. Pacientes mal
nutridos no pré-operatório têm maior risco de apresentarem complicações pós-
16
operatórias e de óbito do que os que estavam bem nutridos anteriormente à cirurgia.
O estado nutricional diminuído pode comprometer a função de muitos sistemas
orgânicos incluindo coração, pulmão, rim e trato gastrointestinal37. A função imune e
a força muscular também estão diminuídas deixando esses pacientes mais
vulneráveis a complicações infecciosas e necessidade de ventilação mecânica
aumentando a morbidade38. A desnutrição também é uma importante causa do
aumento da permanência hospitalar fazendo com que os gastos sejam
maximizados39,40. Em 1996 estimou-se que a intervenção nutricional daria uma
economia de US$ 8.600 por leito por ano nos Estados Unidos41.
Para podermos prevenir esses acontecimentos deve-se realizar triagem ou
rastreamento nutricional nas primeiras 24 a 48 horas após a internação2. O objetivo
dessa triagem é detectar a probabilidade da melhora ou piora da condição
nutricional do paciente. Pode ser realizada por médicos, nutricionistas e ou pela
equipe de enfermagem e irá detectar aqueles pacientes em risco nutricional,
selecionando os que precisam de uma avaliação mais detalhada e permitindo traçar
uma conduta nutricional mais rápida.
A terapia nutricional pode ser administrado de varias formas: suplementação
oral, terapia enteral e parenteral42. A suplementação oral pode diminuir a
mortalidade, abreviar o tempo de internação e diminuir as complicações pós-
operatorias39,43,44. Outra consideração importante a esse respeito é que a
suplementação oral não diminui o apetite dos pacientes que estão se alimentando
normalmente além de ser um tratamento efetivo para aqueles com diminuição do
apetite45. A nutrição enteral é considerada mais barata, segura e mais fisiológica do
17
que a alimentação parenteral, pois preserva a função do trato intestinal e mantém a
barreira da mucosa, prevenindo a translocação bacteriana. Quando se compara a
sua introdução precoce em pacientes graves e em pós-operatório com aqueles que
não receberam nenhuma suplementação, observa-se diminuição nas taxas de
infecção e diminuição do tempo de internação, embora não haja significância
estatística quanto à taxa de mortalidade46,47. Uma meta-analise com 27 estudos
randomizados mostrou que em pacientes desnutridos que irão submeter-se a
operações de grande porte, a nutrição parenteral pré-operatória promove queda do
índice de complicações pós-operatórias quando comparada com alimentação oral
complementada com solução glicosada endovenosa48.
A oferta de alguns nutrientes em doses superiores as normais, pode
determinar modificações favoráveis antiinflamatórias e moduladoras do sistema
imunológico. Esses nutrientes são conhecidos como imunomoduladores2. Dentre os
imunonutrientes pode-se citar a glutamina, a arginina, nucleotídeos e ácidos graxos
poliinsaturados do tipo ômega-3, além de vitaminas (A, C e E) e minerais (Zn e Se)
que têm características antioxidantes. Podem ser usados tanto por via enteral
quanto parenteral, isolados ou em associações e os resultados para pacientes
cirúrgicos podem ser benéficos49,50.
1.3.7 MOBILIZAÇÃO ULTRA-PRECOCE.
Imobilização devido a operações e outras situações levam a diminuição e
deficiência da função muscular51,52. Iniciar exercícios desde a internação até a alta
hospitalar e encorajar o paciente a mante-los na residência faz com que a perda de
18
massa muscular seja menor53. Um programa multidisciplinar que incorporou
exercícios diminuiu em US$ 300 o custo de internação de pacientes com 65 anos ou
mais e abreviou essa estada em um dia54. Quando pacientes idosos ficam
internados, já no segundo dia de hospitalização, ocorre deterioração,
estatisticamente significante, em sua mobilidade, alimentação, aparência e cuidados
pessoais55. O declínio funcional leva a um aumento do risco da doença e de morte,
diminuição na qualidade de vida (freqüentemente irreversível) resultando em menor
autonomia e maior dependência, além disso, prolonga a internação e esta
relacionada com maior chance de reinternação56.
Creditor56 descreve como “cascata da dependência” o processo que ocorre
quando o paciente tem suas atividades diminuídas pela internação e pela restrição
ao leito. Essas alterações incluem: diminuição da força muscular e capacidade
aeróbica, instabilidade vasomotora, redução da água total do organismo, redução da
densidade óssea, redução da ventilação, alterações da sede, do paladar, do olfato e
da dentição e fragilidade da pele. Nesses casos a diminuição da força muscular
pode chegar a velocidade de 5% de perda por dia.
Com restrição ao leito por 24 a 48 horas o volume plasmático diminui em
aproximadamente 7% ou 500 ml.. Essa redução faz com que haja diluição do
volume sanguíneo levando a uma diminuição da secreção de hormônio antidiurético
havendo perda de água e de sódio57. Com a falta de atividade muscular o sistema
cardiovascular sofre alterações: diminuição do volume de sangue e fluido intersticial,
diminuição da pressão arterial diastólica, diminuição do volume sistólico do
19
ventrículo esquerdo, diminuição da massa muscular do ventrículo esquerdo e uma
redefinição dos barorreceptores da carótida58.
As principais complicações advindas da não deambulação precoce são as
seguintes: pneumonia, atelectasia, trombose venosa, embolia pulmonar, íleo
prolongado, perda de massa magra, catabolismo, atrofia muscular e resistência
insulínica com conseqüente hiperglicemia2. Pacientes hospitalizados deambulam
muito pouco e os idosos, menos ainda. Um estudo realizado em 2004 mostrou que
apesar de 72,9% dos pacientes se sentirem aptos a andar não o faziam por períodos
de até 3 horas e caminhavam por apenas 5,5 min.59. Desses, 9,4% só o faziam com
os membros da enfermagem e 18,8% só com familiares. A movimentação é
reconhecida como sendo o componente primário, secundário e terciário na
prevenção de todas as morbidades e mortalidade causada por doenças60.
1.3.8 JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO.
O jejum pré-operatório é considerado essencial para a segurança do paciente
na indução anestésica para reduzir o risco de regurgitação do conteúdo gástrico.
Como ocorre uma diminuição do reflexo que tem como função proteger os pulmões
durante a indução anestésica, se ocorrer o refluxo gastro-esofágico este pode
provocar serias complicações pulmonares61.
Em 1946, Mendelson relacionou alimentação em fase pré-operatória com
aspiração pulmonar do conteúdo gástrico e a partir destas constatações, duas
síndromes foram descritas2. A primeira refere-se à aspiração de sólidos
determinando obstrução das vias respiratórias e até a morte. A outra é provocada
20
pela aspiração de conteúdo gástrico líquido com lesão química (Síndrome de
Mendelson). Até hoje , há grande controvérsia sobre a quantidade e o pH do
conteúdo gástrico capaz de aumentar o risco de aspiração e o conseqüente
desenvolvimento de complicações pulmonares62,63,64.
Por outro lado, o organismo humano necessita de energia para manter suas
funções. Essa energia é obtida através da alimentação e é armazenada no
organismo na forma de carboidratos (0,4 Kg.) que duram menos de um dia se o
individuo ficar em jejum; de proteínas (10 a 12 Kg) e de gorduras (10 a 15 Kg)65.
Aproximadamente 10 a 15% do peso corpóreo pode ser perdido, porém isso
acarreta conseqüências para as funções do organismo, especialmente se exigido,
como é o caso de operações. Entretanto, perdas entre de 35% a 40% colocam a
vida em risco66.
Após algum tempo de jejum, como o que ocorre entre o período noturno e o
café da manhã, a glicose entra na circulação através do fígado, pela quebra do
glicogênio e pela neoglicogênese. O estimulo para produção de glicose é a
diminuição de sua concentração sanguínea fazendo com que diminua o índice
insulina/glucagon. O substrato usado na neoglicogênese é o lactato, a alanina
(músculo) e o glicerol (tecido gorduroso)66. Em aproximadamente 24 horas de jejum
as reservas de glicogênio hepático são esgotadas e a partir daí a neoglicogênese é
a única fonte de suprimento de glicose, sendo realizada a custa de proteína
muscular. Isto é fundamental para os tecidos que dependem de seu suprimento para
a sobrevivência (cérebro, medula renal e eritrócitos). Para evitar a depleção dos
estoques de proteína ocorre a adaptação metabólica nas primeiras 2 a 3 semanas
21
de jejum. Essa adaptação metabólica caracteriza-se pela diminuição do nível de T3
que reduz o índice metabólico e a proteólise muscular65. A ativação do sistema
adrenérgico juntamente com a diminuição da insulina faz com que haja aumento da
lipólise e aumento de ácidos graxos livres que podem ser usados como
“combustível” pelos músculos. O aumento da oxidação dos ácidos graxos livres faz
com que também haja aumento de corpos cetônicos que posteriormente também
pode ser usado como combustível por diversos tecidos, como, por exemplo, o tecido
nervoso.
Quando a alimentação é restabelecida e inicia-se a absorção, o nível de
insulina e o índice insulina/glucagon crescem rapidamente, resultando em inversão
da quebra do glicogênio para sua síntese e a captação periférica de glicose,
principalmente pelos músculos, está aumentada65. Tanto um breve jejum quanto
alimentação hipocalórica por 1 a 3 dias, o que ocorre com freqüência nos serviços
de cirurgia, resultam em significante diminuição da sensibilidade à insulina mesmo
em indivíduos sadios67. Essa diminuição da sensibilidade à insulina esta relacionada
com maior índice de infecção pós-operatória68, maior risco de morbi-mortalidade69 e
maior tempo de internação70.
A resistência insulínica desenvolve-se não só em cirurgias de grande porte
mas também nas de menor porte como a herniorrafia e a colecistectomia por via
laparoscópica66. A resistência a insulina determina alteração metabólica semelhante
ao Diabetes do tipo II quando ocorre uma diminuição da sensibilidade à insulina. A
maior causa da hiperglicemia e da resistência à insulina é a diminuição na captação
da glicose estimulada pela insulina nos tecidos sensíveis, principalmente os
músculos esqueléticos. Esse processo está associado a uma modificação na
22
resposta de proteínas transportadoras de glicose, especialmente GLUT-4, ao
estimulo insulínico. Em indivíduos sadios, quando há o estimulo insulínico, essas
proteínas são translocadas para o interior da membrana celular onde facilitam a
captação da glicose para dentro da célula. No interior da célula a oxidação da
glicose é mantida mesmo com o paciente apresentando resistência à insulina 71.
Ainda não está claro qual ou quais os principais mediadores para o desenvolvimento
da resistência insulínica após cirurgias72.
Sabe-se que o esvaziamento gástrico para líquidos não calóricos é
extremamente rápido e, em aproximadamente 10 minutos, metade da quantidade
ingerida já passou para o duodeno. Quando o líquido é enriquecido com glicose, o
esvaziamento é mais lento inicialmente . Porém, decorridos 90 minutos, geralmente
ele é completo. Para os sólidos, o esvaziamento inicia-se em 1 hora e em torno de 2
horas aproximadamente 50% do material ingerido já atingiu o duodeno
independendo da quantidade ingerida73,74.
Em consonância com muitos trabalhos e diretrizes de sociedades de
anestesia75,76, a ingesta de líquidos claros esta liberada até 2 horas antes do
procedimento anestésico. Já alimentos sólidos, leite ou outra fonte de gordura
precisam de 6 horas2. Vários estudos foram feitos estudando a possibilidade de
pacientes ingerirem líquidos até 3 horas antes da operação. Demonstrou-se que
esse procedimento tanto em adultos quanto em crianças diminuí a sede e a
ansiedade quando comparados com o jejum tradicional77. Esse mesmo estudo
demonstrou que o uso de soluções com 285 mOsm/Kg e 12% de carboidratos era
segura quando ingerida até 2 horas antes da operação. Nos últimos anos tem-se
23
utilizado líquidos enriquecidos com carboidratos no pré-operatorio2,59,66,70,71,78,79 e
demonstrou-se que além de ser seguro, ainda diminui a resistência à insulina.
Devido à relativa baixa osmolaridade essa solução promove um esvaziamento
gástrico rápido, semelhante ao da água. Também reduz a sede, a fome, a
ansiedade80 e os vômitos81.
1.3.9 RE-ALIMENTAÇÃO NO PÓS-OPERATÓRIO.
Como rotina em quase todos os serviços de cirurgia adota-se o jejum pós-
operatório em cirurgias gastrointestinais durante a fase do íleo pós-
operatório,objetivando diminuição de distensão, náusea, vômitos e também de
proteção de uma eventual anastomose realizada. Adota-se então hidratação venosa
diaria que pode trazer sérios distúrbios para o paciente além de prolongar sua
internação. Nesse contexto tradicional, a reintrodução de alimentação por via oral
somente será prescrita quando houver resolução completa do íleo pós-operatório,
com restabelecimento de ruídos peristálticos, de flatus e evacuações82.
A desmotilidade pós-operatória é diferente em cada região do tubo digestivo.
O estomago demora cerca de 24 horas para recuperar completamente sua
motilidade, o intestino delgado de 5 a 7 horas, o cólon direito de 24 a 48 horas e o
colón esquerdo de 36 a 60 horas2. Por esse motivo a re-introdução de alimentos
após 24 horas de laparotomia pode ser feita e estudos comprovam que a dieta é
bem tolerada e absorvida83.
24
Em meta-análise realizada por Lewis et col84 onde foram analisados 11
estudos randomizados e controlados demonstrou-se que não houve significância
estatística quanto à deiscência da anastomose entre os grupos que receberam
alimentação nas primeiras 24 horas quando comparados com os que permaneceram
em jejum por maior período de tempo. Quanto ao risco de infecção, comprovou-se
que no grupo que recebeu alimentação precoce ele foi menor e resultado similar foi
encontrado para o risco de infecção do sitio cirúrgico e pneumonia. Não houve
significância estatística para mortalidade. Finalmente observaram redução no tempo
de permanência hospitalar com a re-alimentação precoce. Desse modo não há
nenhuma evidência para se deixar o paciente em jejum no pós-operatório por 2 ou
mais dias2.
25
2. JUSTIFICATIVA.
26
2. JUSTIFICATIVA.
A introdução, em serviços de cirurgia geral, de protocolos multimodais como o
ACERTO, tem por base uma ampla gama de estudos que demonstraram que a
utilização de rotinas baseadas em evidências podem prover um retorno precoce da
função intestinal e melhoria das funções fisiológicas dos pacientes, resultando em
uma diminuição da permanência hospitalar e morbidade operatória85,86,87,88,89,90.
Os primeiros levantamentos de dados realizados, fruto de auditorias do
protocolo ACERTO, seis meses após sua implantação, já mostravam diminuição das
complicações pós-operatórias e de infecção do sítio cirúrgico91. Uma nova avaliação,
publicada em 2008 com a inclusão de mais casos manteve os bons resultados
observados no primeiro estudo92.
A evolução dos meios diagnósticos e de tratamento trouxe consigo elevação
considerável de custos e em nosso país, onde a maioria da população depende do
sistema público de saúde, isso implica em gastos consideráveis e crescentes do
governo como mostram os números do DATASUS93. Houve no ano de 2000 um total
de 11.937.323 internações no Brasil, sendo que o Estado de Mato Grosso
respondeu por 196.378 (1,65 %) desse total. No ano de 2008 foram 10.748.089 de
internações e em Mato Grosso foram internados 172.861 (1,61 %) pacientes. Por
outro lado, os gastos com essas internações evoluíram de R$ 4.886.848.236,08 em
2000, dos quais Mato Grosso respondeu por R$ 68.594.764,63 (1,40 %) para
R$8.288.052.199, com Mato Grosso sendo responsável por R$ 104.306.357,95
(1,26 %) em 2008. Com base nesses números chegamos à conclusão que o valor
27
médio das internações evoluiu de R$ 409,38 para R$ 771,12 no Brasil e de R$
349,30 para R$ 603,41 em Mato Grosso. Nesse sentido, um programa que traga
como beneficio um melhor atendimento ao paciente com diminuição de morbidade e
tempo de internação, terá implicação direta na diminuição de custos hospitalares.
Desde a criação e implantação do protocolo ACERTO no Hospital
Universitário Júlio Muller, no ano de 2005, nenhuma investigação que envolvesse
uma comparação de elevado número de pacientes antes e após a introdução das
novas rotinas foi realizada. Conforme já citado, os estudos publicados focados nos
resultados pós ACERTO envolveram apenas casos selecionados tratados na
enfermaria de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário Júlio Muller no período de
doze meses antes da sua implantação até, no máximo, dois anos após91,92.
Dessa forma, é de extrema importância a realização de um estudo que
englobe um grande número ou todos os pacientes tratados antes e após a
implantação do protocolo ACERTO no HUJM. Deve-se ressaltar que, nos últimos
sete anos, o Serviço de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário Júlio Muller não
sofreu qualquer tipo de modificação substancial tanto em sua estrutura física
(número de leitos disponíveis, número de salas cirúrgicas, ampliações em geral etc.)
quanto em seu corpo clínico (aumento do número de médicos, implantação de novas
especialidades cirúrgicas no serviço, etc.). Desde o ano de 2002 até a presente
data, a estrutura física e assistencial do serviço se mantém conforme pode ser
observado no Anexo 1. A única modificação de impacto em todo esse período de
tempo foram as mudanças de condutas e rotinas em cuidados peri-operatórios
propostas pelo protocolo ACERTO, a partir de 2005. Assim, um estudo que
28
englobasse os resultados terapêuticos, com especial interesse na morbi-
mortalidade, de todos os pacientes internados no Serviço de Clínica Cirúrgica do
HUJM desde 2002 seria capaz de mostrar o real impacto do protocolo ACERTO na
recuperação de pacientes tratados neste serviço. Tais dados, tendo em vista o
elevado número de casos estudados, terão interesse, não só para retratar uma
realidade regional mostrando o impacto do ACERTO na população de pacientes
tratados pelo Departamento de Clínica Cirúrgica do HUJM, mas também para servir
de base sólida para a real validação das rotinas preconizadas pelo protocolo
ACERTO e sua posterior implantação conforme a adequação dessas a realidade de
outros importantes hospitais do Brasil.
29
3. OBJETIVOS.
30
3. OBJETIVOS.
Objetivo Geral
Comparar os resultados clínicos, com especial interesse a morbi-mortalidade,
em pacientes internados na enfermaria de clínica cirúrgica do Hospital Universitário
Julio Muller (HUJM-FCM-UFMT) antes da implantação do projeto ACERTO (entre os
anos de 2002 a 2004) com após a implantação do projeto ACERTO (entr os anos de
2005 a 2008).
Objetivos Específicos
Avaliar comparativamente em pacientes internados na Clínica Cirúrgica do
Hospital Universitário Julio Müller, entre os anos de 2002 a 2008, comparando ano a
ano e depois nos períodos de 2002 a 2004 e, posteriormente, nos períodos de 2005
a 2008, observando as seguintes variáveis:
§ número total de internações.
§ número total de operações.
§ tempo de internação.
§ número de bolsas de hemoderivados transfundidos.
§ índices de infecção do sítio cirúrgico.
§ índices de complicações pós-operatórias e re-operações.
§ número de óbitos.
31
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS.
32
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS.
4.1 MÉTODOS.
O presente estudo foi submetido a avaliação e aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa (CEP) do HUJM (Anexo 2).
Foram avaliados de modo retrospectivo dados coletados prospectivamente
referentes a internação de 5.974 pacientes no Serviço de Cirurgia Geral
(Departamento de Clínica Cirúrgica) do Hospital Universitário Júlio Müller (UFMT)
entre janeiro de 2002 a dezembro de 2008. A investigação desses casos foi dividida
em duas fases. Uma inicial, entre janeiro de 2002 a dezembro de 2004, envolvendo
casos internados antes da implantação do protocolo ACERTO neste serviço (período
PRÉ-ACERTO), e outra, com casos internados entre janeiro de 2005 a dezembro de
2008. Apesar do protocolo ACERTO ter sido introduzido em julho de 2005 adotou-se
o ano completo de 2005 como período PÓS-ACERTO.
Os dados levantados foram colhidos de modo prospectivo entre os anos de
2002 a 2008. Ao longo destes anos, estes dados foram rotineiramente coletados,
através do mesmo método, como parte da auditoria estatística do Departamento de
Clínica Cirúrgica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal do
Mato Grosso.
Tal coleta de dados foi realizada sistematicamente pelos internos
(acadêmicos do curso de Medicina – Bacharelado da FCM-UFMT do quinto e sexto
33
ano) em atividades na enfermaria de Clínica Cirúrgica do HUJM. Como parte deste
método de coleta de dados foi preenchido um instrumento denominado “ficha de alta
ou óbito (FAO)”, conforme pode ser visto no Anexo 3. Para cada paciente internado
na enfermaria de Clínica Cirúrgica do HUJM no momento de sua alta hospitalar ou
óbito (relacionado a fatores relacionados com a internação), independentemente da
ocorrência ter sido na própria enfermaria de Clínica Cirúrgica do HUJM ou outro
setor do HUJM (por exemplo, Centro Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva, etc.)
era preenchida uma FAO. Em caso de transferência do paciente para outro
nosocômio, a FAO foi preenchida com os dados do paciente no momento em que se
deu a transferência inter-hospitalar.
Imediatamente após seu preenchimento, a FAO foi verificada e
eventualmente corrigida pelo Residente de Cirurgia Geral de plantão na Enfermaria
do Serviço. Após as assinaturas dos responsáveis por seu preenchimento (interno e
médico residente) o instrumento foi encaminhado à secretaria do Departamento de
Clínica Cirúrgica. Neste setor, a secretária do serviço realizou uma segunda
checagem (desta vez com objetivo de verificar o correto preenchimento de todos os
campos e eventuais erros gramaticais). A mesma procedeu então a inclusão dos
dados contidos na FAO em um banco de dados digital, pertencente ao pacote
programa Epidata (versão 2.1 e 2.1b).
Anualmente, entre os médicos residentes de Cirurgia Geral do segundo ano
(R2) do Departamento de Clínica Cirúrgica, um foi escolhido pelo Chefe do
Departamento para desempenhar a função de médico residente responsável pela
auditoria do serviço. Com a finalidade de realizar coordenação e orientação deste,
34
foi escolhido um representante docente. Entre 2002 a 2008, sete médicos residentes
e dois docentes do serviço realizaram tais funções. Esses dois membros reuniram-
se semanalmente com objetivo de checar os dados e proceder a confrontação do
número de FAOs emitidos em relação ao número de altas hospitalares, óbitos de
pacientes do serviço ou transferência registradas pelo setor de prontuário do
Hospital Universitário Júlio Muller. Impediu-se assim que qualquer registro fosse
negligenciado.
A cada 10-12 semanas os dados obtidos no período foram apresentados, em
sessão clínica, ao Colegiado do Departamento Clínica Cirúrgica da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Federal do Mato Grosso. No final de cada ano,
a consolidação foi apresentada na forma de auditoria final referente ao período de
cada ano.
A FAO (Anexo 3) continha dados para identificação do paciente tais como:
nome, idade, etnia, sexo, profissão, naturalidade, procedência e telefone para
contato. Também possuía os dados referentes a internação atual: se foi a primeira
internação na clínica cirúrgica, a data em que ocorreram tanto a internação quanto a
alta, altura e o peso do paciente na internação, o diagnóstico (codificado pelo código
internacional de doenças, 10ª revisão – CID10) e as especialidades. Quanto ao
tratamento, registrou-se a realização de operação ou não durante a internação. Em
ocorrendo tratamento operatório, o nome da operação realizada, cirurgiões e
médicos residentes que participaram do ato e a sua data. Registraram-se ainda
dados relacionados à ocorrência de complicações referentes à operação
(complicações cirúrgicas ou complicação clínicas), se houve infecção do sítio
35
operatório e, caso tenha havido, qual o germe isolado em cultura. A última parte da
FAO referia-se a informações quanto ao anatomopatológico, ocorrência de doença
neoplásica maligna e, caso tivesse ocorrido óbito, sua causa conforme a realização
de necropsia ou não.
A quantidade e a qualidade dos hemoderivados utilizados durante a
internação foram obtidos por levantamento nos arquivos da Unidade Transfusional
do HUJM
A FIGURA 1 mostra o conjunto de medidas estabelecidas pelo protocolo
ACERTO e as condutas convencionais que vinham sendo aplicadas antes da
implantação do mesmo.
As variáveis comparadas em relação aos períodos PRÉ-ACERTO e PÓS-
ACERTO foram: número total de internações, número total de operações, tempo de
internação hospitalar, infecção do sítio cirúrgico, complicações gerais pós-
operatórias e óbitos. As complicações gerais pós-operatórias levaram em
considerações as intercorrências relacionadas à operação realizada no serviço,
ocorridas em pós-operatório, e diagnosticadas durante o mesmo período de
internação hospitalar, interessando: deiscência de parede, evisceração, abscesso ou
coleção de parede, sangramento ativo por ferida cirúrgica, deiscência e fístula de
sutura ou anastomose, abscesso ou coleção cavitária, lesão inadvertida de
estrutura(s), sangramento dentro de víscera oca, íleo paralítico prolongado,
sangramento cavitário (livre na cavidade). Infecção do sítio cirúrgico foi definida
segundo os critérios propostos por Mangram e cols, 199994. Só foram avaliadas as
36
infecções de sítio cirúrgico que foram diagnosticadas durante o período de
internação hospitalar.
Método Estatístico
Para a análise dos dados obtidos foi utilizado o pacote de programas
estatísticos Epi-info, versão 2004. A variável tempo de internação foi avaliada quanto
à distribuição normal com o teste de Kolmogorov-Smirnov e homogeneidade de
variâncias pelo teste de Levene. Para dados paramétricos foi utilizado o teste t de
Student (dados expressos em média e desvio padrão) e para comparação entre
dados não-paramétricos o teste de Mann-Whitney (dados expressos em mediana e
variação). As variáveis qualitativas (infecção do sítio cirúrgico, complicações clínicas,
complicações cirúrgicas e óbitos) foram analisadas entre os diferentes grupos
utilizando-se o teste qui-quadrado. Foi adotado como índice de significância
estatística o valor de p<0,05. Como medida da força de associação, foi realizado o
cálculo do risco relativo (RR), com intervalo de confiança de 95% (IC95%). Na
comparação de dados ano a ano foram realizadas curvas, analisadas pelo teste qui-
quadrado de tendências, verificando-se com base na sua inclinação (valor de A) a
ocorrência de uma tendência crescente ou decrescente relacionada aos dados.
4.2 CASUÍSTICA.
Entre os anos de 2002 a 2008, 5974 pacientes foram internados na
enfermaria de clínica cirúrgica do Hospital Universitário Júlio Müller. Destes, 1987
37
(33,3%) foram internados entre 2002 a 2004, período anterior a implantação do
protocolo ACERTO nesse serviço (AA). Por sua vez, 3987 pacientes (66,7%) foram
internados entre os anos de 2005 a 2008, portanto, posterior a implantação do
protocolo ACERTO (DA).
38
5. RESULTADOS.
39
5. RESULTADOS.
Comparando-se os dois períodos de estudo (AA vs. DA), não houve
diferenças estatisticamente significantes em relação ao sexo, idade média, etnia e
procedência dos pacientes. No período AA foram operados 1544 pacientes e no
período DA, 3090 (p=0,88). Não houve diferenças estatísticas significantes
relacionadas a prioridade operatória (operação eletiva versus operação de urgência)
e no percentual de casos com neoplasias malignas operados (16,6% versus 15,8%,
p= 0,51).
Os pacientes operados nos dois períodos de estudos foram similares em
relação ao índice de massa corporal (IMC), com média de 24.6±5.8 Kg/m2 no
período AA, e 24.0±6.1 Kg/m2 no período DA (p=1.0) e quanto ao seu escore de
risco operatório segundo a classificação da American Society of Anestesiology
(ASA). Da mesma forma, observando-se as operações realizadas nos dois períodos,
não houve diferença estatisticamente significante em relação à classe da operação
em relação ao risco de infecção do sítio cirúrgico (limpa, limpa-contaminada,
contaminada e infectada). No período posterior a implantação do protocolo
ACERTO, o percentual de operações vídeo-laparoscópicas foi significantemente
maior que no período antes da implantação do protocolo ACERTO (18.1% versus
12%, p<0.001).
A TABELA 1 mostra as características clínicas e epidemiológicas do
pacientes internados durante os dois períodos de observação (antes e após a
implantação do protocolo ACERTO).
40
TABELA 1: Pacientes internados nas enfermarias de Clínica Cirúrgica do Hospital
Universitário Júlio Muller, antes (AA) e após (DA) a implantação do
protocolo ACERTO.
Período anterior ao protocolo ACERTO (AA) Período após o protocolo ACERTO (DA) p
Total de Casos 1987 3987
Sexo Masc Fem Masc Fem
969 1018 1621 1517 NS
Idade média 46 anos ± 17.3 anos 46 anos ± 22.3 anos NS
Etnia Branco Negro Pardo Outros Branco Negro Pardo Outros
867 336 757 27 1746 721 1490 26 NS
43.6% 16.9% 38.1% 1.4% 43.8% 18.1% 37.4% 0.7%
Procedência Cuiabá Interior MT Outros estados Cuiabá Interior MT Outros estados
1169 672 146 2080 982 76 NS
58.8% 33.8% 7.3% 52.2% 24.6% 1.9% Casos operados 1544 3090 NS
77.7% 77.5% Prioridade operatória Eletiva Urgência Eletiva Urgência
1411 133 2852 238 NS
91.4% 8.6% 92.3% 7.7%
Via operatória Aberta Videolaparoscopia Aberta Videolaparoscopia
1359 185 2531 559 P<0.05
88% 12% 81.9% 18.1% Neoplasias Malignas
256 488 NS
16.6% 15.8%
IMC* (e±DP) 24±5.8 24 ±6.1 NS Classificação da ASA* I II III IV I II III IV
757 547 250 0 1526 1069 494 0 NS
48.7% 35.2% 16.1% 0 49.4% 34.6% 16% 0 Classe da operação
Limpa Limpa-contaminada
Contaminada Infectada Limpa Limpa-contaminada
Contaminada Infectada NS
314 1044 174 22 658 2098 300 34
20.2% 67.2% 11.2% 1.4% 21.3% 67.9% 9.7% 1.1%
* Índice de massa corporal (Kg/m2); ** American Society of Anestesiology.
Tendo em vista as características da enfermaria de Clínica Cirúrgica do HUJM
(serviço de Cirurgia Geral), as operações mais realizadas nos dois períodos de
estudos foram efetuadas por docentes da área de Cirurgia do Aparelho Digestivo e
Coloproctologia correspondendo, em ambos os períodos, a mais de 50% das
operações efetuadas. As TABELAS 2 e 3 nos mostram respectivamente o
41
percentual de operações por especialidades cirúrgicas efetuadas nos dois períodos
de estudo, e os procedimentos operatórios por ordem de freqüência.
TABELA 2: Operações por especialidades cirúrgicas realizadas na enfermaria de
Clínica Cirúrgica do HUJM antes (AA) e após (DA) a implantação do
protocolo ACERTO.
AA DA
ESPECIALIDADES CIRURGICAS n % N %
Aparelho Digestivo / Coloproctologia 960 62,2 1720 55,7
Cirurgia Plástica 108 5,4 136 4,4
Cirurgia de Tórax 147 7,4 451 14,6
Urologia 183 9,2 547 17,7
Cirurgia de Cabeça Pescoço 65 3,3 147 4,8
Cirurgia Vascular 46 2,3 11 0,4
Cirurgia Buco-Maxilo-Facial / Otorrino 35 1,8 78 2,5
TOTAL 1544 3090
Excetuando as cirurgias classificadas como miscelânea, não houve diferença
entre o primeiro e o segundo período em relação ao porte das operações: no
primeiro período houve 684 (66,4%) operações de menor porte enquanto que no
segundo período houve 1369 (63,5%, p=0,12).
Dos 5974 pacientes internados durante o período de estudo, 4634 (77,56%)
foram submetidos a tratamento operatório e 1340 (22,44%) a tratamento clínico. A
TABELA 4 mostra a evolução desses números ao longo dos anos de estudo.
42
TABELA 3: Operações realizadas por período, anterior (AA) e posterior (DA) a
implantação do protocolo ACERTO.
PERÍODO AA PERÍODO DA
Porte Anos Cirurgias
2002 2003 2004 Total % 2005 2006 2007 2008 Total %
1 Colecistectomia aberta 72 60 69 201 13,0% 98 158 182 128 566 18,3%
1 Herniorrafia inguinal 40 28 37 105 6,8% 66 87 65 58 276 8,9%
1 Video-colecistectomia 0 13 17 30 1,9% 51 48 34 13 146 4,7%
1 Tireoidectomia 3 12 17 32 2,1% 24 29 28 13 94 3,0%
1 Cirurgia da uretra 0 8 4 12 0,8% 21 12 13 9 55 1,8%
1 Cirurgia ano-orificial 19 18 18 55 3,6% 11 19 18 0 48 1,6%
1 Mamoplastia 32 18 20 70 4,5% 5 3 21 15 44 1,4%
1 Apendicectomia 5 0 8 13 0,8% 9 12 11 8 40 1,3%
1 Plásticas de Face 11 3 6 20 1,3% 7 8 9 8 32 1,0%
1 Gastrostomia 3 2 10 15 1,0% 1 11 10 4 26 0,8%
1 Jejunostomia 0 4 3 7 0,5% 5 5 4 4 18 0,6%
1 Varicocele 33 2 12 47 3,0% 0 0 9 0 9 0,3%
1 Varizes do MMII 22 17 22 61 4,0% 2 2 4 0 8 0,3%
1 Abdominoplastia 9 5 2 16 1,0% 1 0 5 1 7 0,2%
Subtotal 11 249 190 245 684 66,4% 301 394 413 261 1369 63,5%
2 Laparotomia exploradora 0 17 16 33 2,1% 12 84 34 18 148 4,8%
2 Herniorrafia incisional 17 13 17 47 3,0% 11 36 29 25 101 3,3%
2 Cirurgia colo-retal 22 18 18 58 3,8% 20 16 27 34 97 3,1%
2 RTU de próstata 13 8 10 31 2,0% 15 23 21 17 76 2,5%
2 Prostatectomia 4 7 12 23 1,5% 9 20 26 17 72 2,3%
2 Toracotomia 6 4 4 14 0,9% 9 30 11 12 62 2,0%
2 Gastrectomias 7 6 8 21 1,4% 26 8 9 7 50 1,6%
2 Cirurgia bariátrica 0 4 9 13 0,8% 8 14 4 10 36 1,2%
2 Correção do refluxo GE 5 3 5 13 0,8% 6 8 12 7 33 1,1%
2 Nefrectomia 3 7 5 15 1,0% 5 6 7 9 27 0,9%
2 Anastomose bíleo-digestiva 7 9 13 29 1,9% 6 6 4 8 24 0,8%
2 Esofagectomia 4 2 2 8 0,5% 3 3 4 6 16 0,5%
2 Pneumectomia 2 5 5 12 0,8% 3 4 4 3 14 0,5%
2 Cirurgia do megaesôfago 4 1 3 8 0,5% 3 0 6 3 12 0,4%
2 Pancreatectomia 8 2 4 14 0,9% 6 2 1 2 11 0,4%
2 Hepatectomia 0 3 4 7 0,5% 2 0 3 2 7 0,2%
Subtotal 22
102 109 135 346 33,6% 144 260 202 180 786 36,5%
Subtotal 1+ 2 351 299 380 1030 445 654 615 441 2155
Miscelânia 164 196 154 514 33,3% 204 153 296 282 935 30,3%
Total 515 495 534 1544 100% 649 807 911 723 3090 100%
1-Totalidade das cirurgias ano a ano e porcentagem das cirurgias porte 1 sobre o total de cirurgias exceto miscelânia
2-Totalidade das cirurgias ano a ano e porcentagem das cirurgias porte 2 sobre o total de cirurgias exceto miscelânia
43
TABELA 4: Distribuição das internações com base no tratamento empregado
(operatório ou clínico) ao longo dos anos de estudo.
ANO 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Tratamento operatório 515 495 534 649 807 911 723
Tratamento clínico 145 148 150 200 234 269 194
Total 660 643 684 849 1041 1180 917
Observou-se uma tendência crescente em relação as internações com
tratamento operatório (A=+11,78) ao longo dos anos de estudo e uma tendência
decrescente (A= -17,08) em relação as internações em que ocorreu apenas
tratamento clínico. Comparando-se ano a ano a relação entre o número de pacientes
submetidos a tratamento operatório com o número de pacientes submetidos a
tratamento clínico (FIGURA 4), não se observou diferença significativa (p=0,73).
Avaliando-se, tratamento clínico e operatório em relação aos períodos anterior
a aplicação do protocolo acerto (AA) e após (DA), observou-se que 1544 pacientes
(77,71%) e 3090 (70,98%) foram submetidos a tratamento operatório
respectivamente nos períodos AA e DA, contra 443 (22,29%) e 897 (29,02%)
submetidos a tratamento clínico (p=0,88)
Durante todo o período de estudo, o tempo médio de internação desses
pacientes foi de 7,3 ± 9,0 dias, variando de 1 a 137 dias, com moda de 2 dias e
mediana de 4 dias. Ocorreu uma queda no tempo de internação entre os dois
períodos. No período AA a média de dias de internação foi de 8,0±9,1 dias contra
6,8±9,0 dias no período DA (p<0,001). A TABELA 5 mostra os valores de mediana,
44
moda e variação do tempo de internação dos pacientes internados nos dois
períodos.
FIGURA 4: Relação entre o número de pacientes submetidos a tratamento
operatório e clínico ao longo dos anos de estudo.
TABELA 5: Mediana, moda e variação (máximo e mínimo) do tempo de internação
em dias dos pacientes internados no período anterior (AA) e posterior
(DA) a implantação do protocolo ACERTO.
MEDIANA MODA MÍNIMO MÁXIMO MÉDIA e
Desvio Padrão*
Período AA 4 3 0 137 8,0±9,1
Período DA 3 2 0 126 6,8±9,0
*p<0,001
45
A TABELA 6 mostra o total de unidades de hemoderivados transfundidos
durante o período de estudo e sua relação (índice bolsa/paciente) com o total de
pacientes internados ano a ano. No período AA foram realizadas um total de 1987
transfusões com bolsas de hemoderivados na enfermaria de Clínica Cirúrgica do
HUJM, o que corresponde a uma relação de 2,53 bolsas por paciente. No período
DA, o número total de unidades transfundidas foi de 3987 constando-se, conforme
evidenciado no FIGURA 5, queda para 0,77 na relação bolsa por paciente (p<0,001).
TABELA 6: Total de unidades de hemoderivados transfundidas e relação
bolsa/paciente no período de estudo.
ANO TOTAL DE UNIDADES TRANSFUNDIDAS n nº BOLSAS / PACIENTES
2002 1929 660 2,92
2003 1427 643 2,22
2004 1680 684 2,46
2005 951 849 1,12
2006 591 1041 0,57
2007 756 1180 0,64
2008 778 917 0,85
TOTAL 8112 5974 1,36
FIGURA 5: Relação do número bolsa de hemoderivados por paciente durante os
dois períodos de estudo (*p<0,001 vs. DA).
46
A FIGURA 6 apresenta o percentual de infecções do sítio cirúrgico (ISC)
durante o período de internação na enfermaria de Clínica Cirúrgica do HUJM
durante todo o período de estudo.
FIGURA 6: Percentual de infecções do sítio cirúrgico (%ISC) ano a ano,
diagnosticadas durante o período total de estudo.
Notou-se uma tendência decrescente do número de casos de ISC ao longo
dos anos estudados (A= -153,08). Observou-se também uma tendência decrescente
(p<0,05) de número de casos de complicações operatórias (A= -51,41) e de re-
operações (A= -57,10). A distribuição percentual de complicações operatórias e re-
operações ao longo dos anos pode ser evidenciada na FIGURA 7.
47
FIGURA 7: Percentual de complicações operatórias (%CCIR) e de re-operações
(%REOP) ao longo dos anos estudados.
No período anterior a implantação do protocolo ACERTO (AA) foram
diagnosticados 116 (7,51%) casos de infecção do sítio cirúrgico durante a internação
de pacientes na enfermaria de Clínica Cirúrgica do HUJM. No período após a
implantação do protocolo ACERTO (DA) esse valor foi de 104 (3,36%) casos
(p=0,000001; RR 2,23; IC95% 1,73-2,89). Observou-se também em relação aos dois
períodos diminuição significativa do número de complicações operatórias (122
casos; 7,9% vs. 190 casos; 6,14%; p=0,029; RR 1,29; IC95% 1,03-1,60) e de re-
operações (41casos; 2,65% vs. 37casos;1,19%; p=0,0004; RR 2,22; IC95% 1,43-
3,44). Os percentuais de infecção do sítio cirúrgico, complicações operatórias e re-
operações nos períodos AA e DA pode ser visto na Figura 8.
48
FIGURA 8: Percentuais de infecção do sítio cirúrgico (%ISC), complicações
operatórias (%CCIR) e re-operações (%REOP) diagnosticadas antes
(AA) e após (DA) a implantação do protocolo ACERTO (*p<0,05 vs. DA).
Analisando-se todo o período de estudo (2002 a 2008) observou-se uma
tendência decrescente em relação ao total de óbitos em pacientes internados na
enfermaria de Clínica Cirúrgica do HUJM (A= -62,07), conforme se pode evidenciar
na Figura 9.
Em relação aos óbitos, 56 (2,81%) ocorreram no período AA e 69 (1,73%)
ocorreram no período DA (p=0,0075; RR: 1,63; IC95% 1,15-2,31). Essa distribuição
pode ser visualizada na Figura 10.
Eventos pós-operatórios
49
FIGURA 9: Percentual de óbitos ocorridos em pacientes internados na Clínica
Cirúrgica do HUJM entre 2002 a 2008.
FIGURA 10: Percentual de óbitos em pacientes internados na enfermaria de Clínica
Cirúrgica do HUJM nos períodos antes (AA) e após (DA) a implantação
do protocolo ACERTO (*p=0,0075 vs. DA).
50
6. DISCUSSÃO.
51
6. DISCUSSÃO.
Varios trabalhos confirmam a melhora de resultados pós-operatórios com a
aplicação de protocolos multimodais (fast-track) de cuidados ao paciente
cirúrgico1,91. Tais protocolos trazem a tona, sobre os olhos da medicina baseada em
evidência, antigos paradigmas consagrados pelo empirismo relacionados ao
manuseio clínico destes pacientes, culminando em uma ampla revisão de condutas2.
A implantação do protocolo multimodal ACERTO no ano de 2005 no
Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Federal do Mato Grosso foi uma experiência pioneira em nosso país.
O protocolo foi inicialmente aplicado a pacientes submetidos a cirurgias abdominais
e rapidamente incorporado a outras especialidades (cirurgia de cabeça e pescoço,
urologia, cirurgia torácica, cirurgia plástica, cirurgia vascular periférica e cirurgia
buco-maxilo-facial) atuantes no contexto de uma enfermaria de Cirurgia Geral de um
Hospital Universitário. Seus primeiros resultados, publicados cerca de um ano após
sua implantação, já mostraram melhora em parâmetros de morbidade e diminuição
do tempo de internação dessa população91.
O presente estudo traz a tabulação e análise de resultados da maior
casuística analisada desde a implantação do protocolo ACERTO. Foram avaliados
um total de 5.974 casos, dos quais 4.634 foram submetidos a tratamento operatório.
Desses, 3.987 (3.090 operados) casos compõe o grupo de pacientes submetidos às
condutas do protocolo multimodal. Trata-se da maior casuística de pacientes
submetidos a um protocolo deste tipo, até então estudada em toda a América. Nota-
52
se uma população de estudo homogênea, na medida em que em ambos os períodos
de avaliação as características de funcionamento e estruturação da enfermaria de
Clínica Cirúrgica do HUJM foram mantidas. Outrossim, há de se observar que nessa
amostra estão contidas não só operações inerentes a cirurgia do aparelho digestivo
e coloproctologia, onde o protocolo ACERTO é aplicado em praticamente todas as
suas rotinas, mas também áreas cirúrgicas outras onde o protocolo ainda é
praticado parcialmente, fator este, que de certa forma, pode ter influenciado os
resultados aqui apresentados.
Há que se destacar que em todas as variáveis de desfecho aqui estudadas,
os resultados foram favoráveis ao período DA, onde o protocolo ACERTO foi
aplicado. Tendo em vista o tamanho considerável da amostra analisada, esses
números assumem grande relevância.
Tendo sido mantido o número de leitos disponíveis para internação na
enfermaria de Clínica Cirúrgica do HUJM nos anos de 2002 a 2008, observou-se
uma curva de tendência crescente em relação ao número total de internações,
especialmente aquelas que envolveram tratamento operatório. Esse resultado reflete
uma maior rotatividade de leitos no Serviço, com incremento no número e na
precocidade das altas hospitalares. Uma possível dúvida que surge neste ponto, diz
respeito ao aumento do número de internações ter sido impulsionado (ou de certa
forma influenciado) por um aumento no número de re-internações após a
implantação do protocolo ACERTO. Contrariamente a esse pressuposto, dados da
estatística do Departamento de Clínica Cirúrgica do HUJM, ora apresentados,
apontam que o percentual de pacientes que foram re-operados devido a
53
complicações de operações realizadas no serviço nos últimos 12 meses se mantém
inalterado há 4 anos. Esse percentual chama atenção ainda por ser baixo, menos de
1,5% nos últimos 3 anos. A mesma estatística mostra que o número de pacientes
que internam no Serviço pela primeira vez se mantém desde 2007 na faixa de 75 a
80% em relação ao total de pacientes internados. Não obstante, pelo fato da variável
"re-internação" não ter sido computada no banco de dados não é provável que isso
tenha acontecido. Em concordância, uma recente metanalise do grupo ERAS mostra
que a adoção de programa semelhante não aumentou a taxa de reinternação95.
Da mesma forma do que já foi observado em outros estudos1,91,92, a variável
tempo de internação mostrou uma economia de diárias hospitalares a pacientes
submetidos ao protocolo multimodal. Devemos ressaltar que neste estudo foram
computados tanto pacientes submetidos a operações de pequeno e médio porte,
quanto aqueles submetidos a operações de grande porte. Assim sendo, o tempo
médio de internação no período DA foi da ordem de 6 a 7 dias contrariamente aos 8
a 9 dias observado anteriormente a implantação do protocolo. Considera-se uma
redução global de um a dois dias de internação, comprovados pelos valores da
mediana e especialmente da moda (valor que mais se repete na série) relativa aos
dados. Transportando esse achado para um número de centenas a milhares de
pacientes podemos imaginar a importante contribuição desse tipo de protocolo na
re-integração do paciente cirúrgico ao ambiente domiciliar. Além disso, deve-se citar
a potencial diminuição de gastos, no caso dessa população, aos cofres públicos,
permitindo a ampliação do cuidado de saúde a uma gama maior de enfe rmos.
54
Avaliando a casuística aqui apresentada, observou-se que houve um aumento
de operações laparoscópicas no período após a introdução do protocolo ACERTO
(crescimento de 6% aproximadamente). Sabemos que um dos grandes ganhos da
cirurgia minimamente invasiva está justamente na mais rápida recuperação pós-
operatória pela menor manipulação cirúrgica, menor dor pós-operatória e
conseqüentemente, alta mais precoce20. Esses números, portanto, podem ter tido
influencia significativa em nossos dados de morbidade, em especial no tocante a
redução dos dias de internação. Todavia, deve-se ter em mente que o emprego de
operações minimamente invasivas, incisões obliquas e particularmente o uso da via
vídeolaparocópica é uma importante premissa dos protocolos multimodais1. No caso
do ACERTO não é diferente. Um dos pontos chaves colocados em sua implantação
foi empregar-se a via laparoscópica sempre que possível. Assim, os números aqui
evidenciados refletem nada mais nada menos que o emprego crescente de mais
uma das condutas inerentes ao protocolo multimodal e que, por conseqüência,
corrobora com a melhoria global de resultados.
De fato, foi notória a diminuição dos casos de infecção de sítio cirúrgico e de
complicações operatórias. Isso se refletiu tanto em uma curva de tendência
decrescente ano a ano para essas variáveis como para medidas de associação
(aqui se referindo ao risco relativo) favoráveis ao emprego do protocolo ACERTO.
Pacientes operados no período após a sua implantação tiveram duas vezes menos
chances de contrair uma infecção do sítio cirúrgico e aproximadamente 1,5 vezes
menos chances de apresentarem complicações pós-operatórias. Ressalta -se ainda
a importância elencada as complicações pós-operatórias mais graves. Aqui nos
interessam aquelas que levaram pacientes a necessidade de uma segunda
55
intervenção cirúrgica com fins de tratá-la. Também nesse tocante, os números são
bastante claros. Notou-se uma queda extremamente significativa do percentual de
re-operações no Serviço (2,65% para 1,19%; p=0,0004), com um risco relativo que
nos permite inferir duas a três menos chances de o paciente ser re-operado por
complicação pós-operatória após a implantação do protocolo ACERTO (RR 2,22;
IC95%: 1,43-3,44).
Uma lacuna nessa investigação que permite discussão diz respeito ao fato
das complicações aqui relatadas terem sido apenas as que ocorreram durante a
internação (ou re-internação) do paciente na enfermaria de Clínica Cirúrgica do
HUJM. Assim, ficaram fora aquelas complicações que ocorreram e foram tratadas
em ambiente ambulatorial. Da mesma maneira, aquelas que por ventura tenham
sido tratadas em algum outro hospital que não o HUJM. De fato, olhando-se por
esse prisma, acreditamos que os percentuais, sobretudo de infecção do sítio
cirúrgico, estejam aqui subestimados. Isso vem a impactar sobretudo nas infecções
consideradas de grau 1 ou 2, sem envolvimento de órgão ou espaço. Essas, como
se sabe, são na maioria das vezes diagnosticadas e tratadas sem a necessidade de
uma nova internação94. A ampliação desse banco de dados aos ambulatórios de
pós-operatório ou a aplicação em outro estudo com um método diferente ao aqui
empregado se faz mister afim de que tenhamos uma expressão numérica ainda
mais consistente. Por fim, é importante destacar que devido as peculiaridades do
atendimento prestado no HUJM, grande parte das complicações pós-operatórias de
pacientes operados nesse serviço que porventura ocorram retornam ao hospital.
Esses pacientes, no contexto da rede pública de saúde de Cuiabá têm como
referência o hospital que lhe prestou o atendimento inicial. Uma vez triados em
56
alguma outra unidade da rede são na maioria das vezes imediatamente
encaminhados ao serviço de origem. Basta lembrar que o HUJM, embora não
possua um pronto-socorro para atendimento de urgências e emergências, possui
uma unidade de pronto atendimento cujo objetivo central é dar retaguarda aos
pacientes ambulatoriais do serviço que necessitem de um atendimento imediato,
assim como de pacientes egressos de internação recente em alguma de suas
clínicas.
Ainda na avaliação de critérios de gravidade para os pacientes internados,
investigamos nesse estudo o número de hemotransfusões por unidades de
hemoderivados utilizados na Clínica Cirúrgica do HUJM antes e depois da
implantação do protocolo ACERTO. Nessa casuística o escore de risco prognóstico
segundo a ASA (Sociedade Americana de Anestesiologia) e a classificação dos
procedimentos realizados em relação ao risco de infecção do sítio cirúrgico nos dois
períodos estudados foram similares. Observando-se o porte dos procedimentos
operatórios realizados nos dois períodos (Tabela 3), também nota-se similaridade.
Assim sendo, o índice empregado (bolsa/paciente), uma vez que não houve
mudanças na política de indicação de transfusão de sangue e hemoderivados no
serviço durante os anos em que o estudo se desenvolveu, mostrou-se como mais
uma variável positiva relacionada a recuperação mais precoce do paciente operado
e menos complicações operatórias tanto em número quanto em complexidade. A
queda na relação bolsa de hemoderivado por pacientes foi da ordem de duas bolsas
no período pré-ACERTO (AA) para menos de uma no período pós-ACERTO (DA).
Mais uma vez temos uma variável que se traduz em economia de despesas aos
cofres públicos. Outro ponto que não podemos deixar de destacar é que em nossa
57
casuística, cerca de 16% dos pacientes nos dois períodos eram portadores de
neoplasia maligna. É fato muito bem estabelecido pela literatura que a
hemotransfusão para esse grupo de pacientes está relacionada a um pior
prognóstico em relação a sua doença de base96. Aqui vemos, portanto um
interessante ponto onde os pacientes tiveram benefícios indiretos decorrentes da
implantação do protocolo multimodal.
Um ponto positivo neste trabalho foi o tamanho amostral. Ademais, os dados
foram colhidos prospectivamente e com sistematização aplicada desde 2002. Isso
permite segurança e confiabilidade dos dados. O tamanho da amostra estudada
permitiu determinar o impacto da aplicação do protocolo na mortalidade dos
pacientes internados. Mais uma vez aqui, o que se observou ao longo dos anos foi
uma curva de tendência decrescente em relação ao número de óbitos no Serviço.
De maneira ainda mais enfática, o percentual de óbitos no período que antecedeu a
implantação do protocolo foi de 2,81% com queda no período após a implantação do
protocolo para 1,73% (p=0,0075). Nossos resultados mostraram que a chance de
óbito com o emprego do protocolo ACERTO foi de 1,6 vezes menor (IC95%: 1,15-
2,31) nos pacientes do Serviço. Diminuição de uma importante variável de desfecho
como é a mortalidade é conseguido raramente em estudos clínicos. Aqui temos,
portanto, explícito de modo cartesiano, o impacto marcante dessa revisão de rotinas
na preservação da vida, resultando diretamente em uma redução de algumas
dezenas de mortes, justificando todo e qualquer esforço na sua aplicação.
Como anteriormente citado, na América Latina não há relatos de centros que
venham utilizando rotineiramente práticas baseadas em evidências para determinar
58
as rotinas que regem a condução dos cuidados peri-operatórios. Reforçado pelos
resultados deste estudo, acreditamos que essa é uma tendência que marcará a
Cirurgia do início deste século e paulatinamente, fará parte do dia-a-dia das
enfermarias de instituições públicas e privadas em praticamente sua totalidade. Os
dados aqui apresentado são todavia parte de um estudo prospectivo de coorte e que
portanto, possuem todas as limitações em termos de tomada de decisões desse
método científico. Assim sendo, em nosso meio há clara necessidade da realização
de novos estudos, com este mesmo tema central, mas com uma metodologia mais
rigorosa do ponto de vista de evidência. Um novo estudo randomizado e controlado
no serviço, permitirá uma comprovação dos achados aqui observados de modo total
ou parcial.
59
7. CONCLUSÃO.
60
7. CONCLUSÃO.
Com base nos resultados aqui apresentados podemos concluir que na
enfermaria de Clínica Cirúrgica do HUJM a aplicação do protocolo multimodal
ACERTO determinou de modo geral, uma melhora significativa dos desfechos
clínicos de interesse no pós-operatório.
61
8. REFERÊNCIAS.
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8. REFERÊNCIAS.
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