Março Abril 2009 - SPP - Sociedade Portuguesa de Pediatria · vol. 40, n.º 2 março / abril 2009...

Vol. 40, n.º 2 Março / Abril 2009

ISSN 0873-9781

EDITORIALEDITORIALAntónio Gomes XIX

ARTIGOS ORIGINAISCARÊNCIA DE VITAMINA D: UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA NÃO RECONHECIDOE FREQUENTE NO GRANDE PORTO?

Tojal Monteiro 49

INTERACÇÃO MÃE-BEBÉ PREMATURO NUMA UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAISAna Paula Forte Camarneiro, Catarina Alexandra das Neves Alves, Ana Patrícia Castro Ferreira,Ana Isabel Ferreira Gomes 53

AVALIAÇÃO DO RISCO DE CÁRIE EM ODONTOPEDIATRIA: A SUA UTILIDADE COMO MEIO DE PREVENÇÃOElsa Paiva, Luís Pedro Ferreira 59

CASUÍSTICAINTERNAMENTO POR MALÁRIA IMPORTADA EM CRIANÇAS, EM DOIS HOSPITAIS DA GRANDE LISBOASílvia Freira, Catarina Luís, Maria João Brito, Cláudia Santos, Maria Helena Carreiro,Gonçalo Cordeiro Ferreira, Luís Varandas 65

CASOS CLINICOS“BAÇO ERRANTE”, UMA CAUSA RARA DE ABDOMEN AGUDOJorge França Santos, Dina Carvalho, Ana Calheno, José Lima, Manuel Almeida e Silva, José A. Guedes Marques 69

ENCEFALOCELO OCCIPITAL: A CIÊNCIA E A ÉTICA Susana Martins, Margarida Albuquerque, José Miguens, João Costa, Antonieta Melo 72

ARTIGOS DE ACTUALIZAÇÃOA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FETAL NAS LESÕES DESTRUTIVAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRALCarla Conceição, Constança Jordão 77

EDUCAÇÃO MÉDICAA LEITURA CRÍTICA DE UM ARTIGO MÉDICO (2ª PARTE)Daniel Virella 93

HISTÓRIA DA MEDICINAEFEMÉRIDES DA PEDIATRIA PORTUGUESAHenrique Carmona da Mota 99

NOTÍCIAS XXI

NORMAS DE PUBLICAÇÃO XXIV

XV

Conselho CientíficoAguinaldo Cabral (Sociedade Portuguesa de D. Metabólicas)Alexandra Seabra Diniz (Secção de Cuidados Intensivos)Ana Cadete (Secção de Reabilitação Pediátrica da SPMFR)Ana Medeira (Sociedade Portuguesa de Genética Humana)Ana Xavier (Grupo Port. de Oftalmologia Ped. e Estrabismo)Caldas Afonso (Secção de Nefrologia)Carlos Figueiredo (Secção de Medicina do Adolescente)Guiomar Oliveira (Secção de Pediatria do Desenvolvimento)José A. Oliveira Santos (Secção de Pneumologia)José Cabral (Secção de Gastrenterologia e Nutrição)José Luís Fonseca (Secção de Pediatria Ambulatória)João Gomes-Pedro (Secção de Educação Médica)José Frias Bulhosa (Ordem dos Médicos Dentistas)Laura Marques (Secção de Infecciologia)Libério Ribeiro (Secção de Imuno-Alergologia)Lucília Norton (Secção de Hematologia e Oncologia)Manuel Fontoura (Secção de Endocrinologia)Maria José Vieira (Secção de Reumatologia)Miguel Coutinho (Subcomissão de ORL Pediátrica da SPORL)Olavo Gonçalves (Sociedade Portuguesa de Neuropediatria)Óscar Tellechea (Sociedade Port. de Dermatologia e Venereologia)Paolo Casella (Sociedade Portuguesa de Cirurgia Pediátrica)Rui Anjos (Secção de Cardiologia Pediátrica)Teresa Tomé (Secção de Neonatologia)

CONSELHO EDITORIAL

DirectorJoão M. Videira Amaral - Lisboa

Editores AssociadosDaniel Virella - LisboaLuís Pereira-da-Silva - LisboaJorge Amil Dias - PortoGuiomar Oliveira - Coimbra

Coordenador de EdiçãoAntónio Gomes - Almada

SecretariadoMaria Júlia Brito - SPP

Editores Correspondentes (Países de Língua Oficial Portuguesa)Luís Bernardino - AngolaPaula Vaz - MoçambiqueRenato Procianoy - Brasil

Directores ex-officio(Revista Portuguesa de Pediatria e Puericultura, Revista Portuguesa de Pediatria e Acta Pediátrica Portuguesa)Carlos Salazar de Sousa Jaime Salazar de SousaMário Cordeiro António Marques ValidoMaria de Lourdes Levy João Gomes-Pedro

Presidente da Sociedade Portuguesa de PediatriaLuís Januário

Missão da APP: A APP, sucessora da Revista Portuguesa de Pediatria, é uma revista científica funcionando na modalidade de revisão prévia dos textos submeti-dos ao corpo editorial por colegas peritos em anonimato mútuo (peer review). É dirigida essencialmente a pediatras (vertentes médico-cirúrgica) e a médicos emformação pós-graduada para obtenção das respectivas especialidades no pressuposto de que os conteúdos interessam a outros médicos e profissionais interessadosna saúde da criança e adolescente inseridos no respectivo meio familiar e social. A APP pretende abarcar um vasto leque de questões sobre investigação, educaçãomédica, pediatria social, prática clínica, temas controversos, debate de opiniões, normas de actuação, actualização de temas, etc. São adoptadas diversas modali-dades de divulgação: editoriais, espaços de discussão, artigos originais, artigos sobre avanços em pediatria, resumos de estudos divulgados em eventos científicos,notícias sobre eventos científicos e organismos estatais e não estatais devotados à criança e adolescente.

A revista científica Acta Pediátrica Portuguesa (APP) (ISSN 0873-9781) é propriedade da Sociedade Portuguesa de Pediatria, com responsabilidade adminis-trativa da respectiva Direcção. A publicação é bimestral com todos os direitos reservados. A coordenação dos conteúdos científicos é da responsabilidade docorpo editorial da APP (Director e Director Adjunto, Editores Associados, Coordenador de Edição e Conselho Editorial). A responsabilidade dos textos cientí-ficos publicados pertence aos respectivos autores, não reflectindo necessariamente a política da SPP.

Administração: Sociedade Portuguesa de Pediatria – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa – Telef.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617 • Secretariadoe Publicidade: Júlia Brito – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa – Telef.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617 • Redacção: Sociedade Portuguesa dePediatria – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa – Telef.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617 • Condições de Assinatura: 1 Ano, Continente e Ilhas:24,94 Euros, Estrangeiro US$40 • Nº Avulso 7,48 Euros • Distribuição Gratuita aos Sócios da Sociedade Portuguesa de Pediatria • Composição e Impressão:Quadricor - artes gráficas, lda. Rua Comandante Oliveira e Carmo, 18-C, Cova da Piedade, 2805-212 Almada – Telef.: 212 744 607 – Fax: 212 743 190 – e-mail: [email protected] • Tiragem: 3000 Exemplares • Correspondência: Sociedade Portuguesa de Pediatria – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa

Parcerias: Danone • Merck Sharp & Dohme • Milupa Portuguesa • Nestlé Portugal • Schering-Plough

ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESAVol 40 Nº 2 Março – Abril 2009

(Orgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatria)[email protected]

FundadorCarlos Salazar de Sousa

EDITORIALEditorialAntónio Gomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX

ARTIGOS ORIGINAISCarência de vitamina D: um problema de saúde pública não reconhecido e frequente no Grande Porto?Tojal Monteiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Interacção mãe-bebé prematuro numa Unidade de Cuidados Intensivos NeonataisAna Paula Forte Camarneiro, Catarina Alexandra das Neves Alves, Ana Patrícia Castro Ferreira, Ana Isabel Ferreira Gomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Avaliação do risco de cárie em Odontopediatria: A sua utilidade como meio de prevençãoElsa Paiva, Luís Pedro Ferreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

CASUÍSTICAInternamento por malária importada em crianças, em dois hospitais da Grande LisboaSílvia Freira, Catarina Luís, Maria João Brito, Cláudia Santos, Maria Helena Carreiro, Gonçalo Cordeiro Ferreira, Luís Varandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

CASOS CLINICOS“Baço errante”, uma causa rara de abdomen agudoJorge França Santos, Dina Carvalho, Ana Calheno, José Lima, Manuel Almeida e Silva, José A. Guedes Marques . . . . . . . . 69Encefalocelo occipital: a ciência e a ética Susana Martins, Margarida Albuquerque, José Miguens, João Costa, Antonieta Melo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

ARTIGOS DE ACTUALIZAÇÃOA Ressonância Magnénita fetal nas lesões destrutivas do Sistema Nervoso CentralCarla Conceição, Constança Jordão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

EDUCAÇÃO MÉDICAA leitura crítica de um artigo médico (2ª parte)Daniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

HISTÓRIA DA MEDICINAEfemérides da Pediatria portuguesaHenrique Carmona da Mota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

NOTICIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI

NORMAS DE PUBLICAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIV

ÍNDICE

ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA

XVII

EDITORIALEditorialAntónio Gomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX

ORIGINAL ARTICLESCaries risk test in Paediatric Dentistry - its usefulness as a prevention methodTojal Monteiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Mother-Premature Baby Interaction in Neonatal Intensive CareAna Paula Forte Camarneiro, Catarina Alexandra das Neves Alves, Ana Patrícia Castro Ferreira, Ana Isabel Ferreira Gomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Caries risk test in Paediatric Dentistry - its usefulness as a prevention methodElsa Paiva, Luís Pedro Ferreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

CASE SERIESAdmission for imported malaria in children, in two hospitals of Lisbon urban areaSílvia Freira, Catarina Luís, Maria João Brito, Cláudia Santos, Maria Helena Carreiro, Gonçalo Cordeiro Ferreira, Luís Varandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

CASES REPORTSWandering spleen, a rare cause of acute abdomenJorge França Santos, Dina Carvalho, Ana Calheno, José Lima, Manuel Almeida e Silva, José A. Guedes Marques . . . . . . . . 69Occipital encephalocele: science and ethics Susana Martins, Margarida Albuquerque, José Miguens, João Costa, Antonieta Melo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

REVIEW ARTICLESFetal Magnetic Resonance in Central Nervous System destructive lesionsCarla Conceição, Constança Jordão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

MEDICAL EDUCATIONReading a medical paper with a critical view (part 2)Daniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

HISTORY OF MEDICINEEphemerides of Portuguese PaediatricsHenrique Carmona da Mota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

NEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI

GUIDELINES FOR THE AUTHORS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIV

CONTENTS

ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA

XVIII

0873-9781/09/40-2/XIXActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria EDITORIAL

A deficiência de vitamina D tem sido descrita nos últimosanos como uma condição muito prevalente em lactentes,crianças e adolescentes em todo o mundo1. Há muito que adeficiência de vitamina D é associada a raquitismo,explicável pela carência no regime alimentar e/ou por ausência de exposição cutânea directa à radiação solar, chamando-se ultimamente cada vez mais a atenção para aimportância do referido défice na patogénese de patologiasmuito diversas na idade adulta, como doenças auto imunes,cardiovasculares, doenças malignas e possivelmente distúrbios psiquiátricos1,2.

No presente número da APP publica-se um artigo de TojalMonteiro3, que trazendo para a nossa realidade a questão dadeficiência de vitamina D, se apresenta desafiante, potencialmente polémico e até intrigante.

São claras e fortes as limitações e debilidades metodológicasapresentadas pelo estudo, tal como é justamente referido peloautor, o que, no entanto, não impede o mérito que lhe estáassociado e que é o de chamar a atenção para um potencialproblema de saúde pública, com enorme relevância em termospediátricos, e que tal como acontece um pouco por todo omundo, parece estar a verificar-se entre nós.

Como afirma o autor, outros estudos “bem mais estruturadose elaborados” são necessários para podermos efectivamenteperceber se a carência/deficiência de vitamina D é, de facto,um problema em Portugal. Mas a confirmar-se que tal acontece não deixa de ser curioso e perturbador. Porque sepoderá verificar um aparecimento de deficiência de vitaminaD num país tão abundante de sol?

A vitamina D é o produto da síntese cutânea por acção solar(raios ultra violeta), e num país histórica (e por vezes bacocamente) orgulhoso do seu sol, que é uma das suas

imagens de marca e motor de uma das suas mais importantesactividades económicas, como se poderá explicar a insuficiência de vitamina D?

Seguramente que hoje não é um problema apenas português,já que a deficiência de vitamina D tem sido descrita comomuito prevalente entre lactentes, crianças e adolescentes e atéadultos de todo o mundo, mesmo em países igualmenteconhecidos pela grande quantidade do sol como é o caso daAustrália4,5.

Será que, já como foi afirmado6, a recomendação para evitara exposição directa ao sol por causa do risco de cancro dapele resultou numa pandemia global de deficiência de vitamina D?

Em termos imediatos esta possível deficiência de vitamina Dlevanta duas questões importantes:

1) O o que devem os pediatras fazer na sua prática clínica, oque devem aconselhar?

2) Como estamos a criar as nossas crianças, como as estamosa deixá-las crescer? Privadas de sol? Privadas de sol porexcesso de zelo quanto aos perigos da exposição solar, pordemasiado tempo passado nas escolas e nos afazeres escolares, por excesso de tempo em lazer dentro de portas ajogar no computador ou a ver televisão? Pela (ausência de)qualidade do urbanismo das nossas aldeias, vilas e cidades?Finalmente, pela conjugação de todas estas causas, contribuindo, todas ela, para uma vida privada de exposiçãoregular e moderada ao sol, pela diminuição de vida ao arlivre?

Outras questões se colocam, como considerações geográficas,questionando se os resultados encontrados poderão

Correspondência:António Gomes,[email protected]

XIX

corresponder apenas a uma realidade local ou regional: seráassim só no Porto, só no Norte ou em todo o país?

Trata-se, pois dum tema oportuno e importante, que acarretaconsigo o desafio para mais investigação (atenção às bolsas daSPP para estudos em Nutrição), com implicações para a prática diária dos pediatras e doutros médicos e profissionaisde saúde que requer um maior conhecimento e focalizaçãonas suas causas reais e nas soluções possíveis.

Talvez seja um bom motivo para se criar um fórum dediscussão em Portugal envolvendo, entre outros especialistas,pediatras, peritos em saúde pública, dermatologistas e pediatras da áreas das ciências metabólicas para um trabalhoque, com bom senso e clarividência, permita um melhorentendimento do tema. Para já, todos os contributos científicos e de experiência dos leitores são bem vindos porpoderem contribuir, em obediência a uma das missões danossa revista, para um melhor serviço à comunidade.

Referências: 1. Huh SY, Gordon CM. Vitamin D deficiency in children and

adolescents: Epidemiology, impact and treatment. Rev EndocrMetabol Disord 2008; 9: 161-70

2. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M. Drugand Therapeutics Committee of the Lawson Wilkins PediatricEndocrine Society. Vitamin D deficiency in children and itsmanagement: review of current knowledge and recommendations.Pediatrics 2008; 122: 398-417

3. Monteiro T. Carência de viatmina D: um problema de saúde pública não reconhecido e frequente no Grande Porto? ActaPediatr Port 2009; 40: 49-52

4. Robinson PD, Högler W, Craig ME, Verge CF, Walker JL, PiperAC, et al. The re-emerging burden of rickets: a decade of experien-ce from Sydney. Arch Dis Child 2006; 91: 564-8

5. Munns C, Zacharin MR, Rodda CP, Batch JA, Morley R,Cranswick NE et al. Prevention and treatment of infant and childhood vitamin D deficiency in Australia and New Zealand: aconsensus statement. Med J Aust 2006;185:268-72.

6. Howe WR, Dellavalle R. Vitamin D deficiency [author reply]. NEngl J Med 2007; 357:1981

António Gomes(Coordenador de Edição da APP)

ERRATANo número anterior da Acta Pediátrica Portuguesa (Volume40, número 2) verificaram-se algumas gralhas e erros ortográ-ficos desagradáveis e facilmente identificáveis pelos leitores. No entanto, a mais relevante aconteceu no índice, onde umacarta do Colégio da Especialidade de Pediatria (na altura

demissionário) era, erradamente, atribuída ao ProfessorCarmona da Mota, a quem solicitamos as nossas desculpas,assim como aos leitores.

António Gomes

XX

Acta Pediatr Port 2009:40(2):XIX-XX Gomes A al – Editorial

0873-9781/09/40-2/49Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO ORIGINAL

Resumo

Introdução: Tem-se vindo a chamar a atenção para outrasfunções e necessidades da vitamina D, que não apenas a relacionada com a saúde óssea. Encontraram-se receptorespara a vitamina D noutras células como linfócitos T e B, que-ratinócitos, neurónios, células da mama, próstata, cólon, pân-creas, miocárdio e pulmões. Os níveis de vitamina Dnecessários para estimular estes receptores são mais elevadosque os referidos classicamente, os que frenando a acção daparatormona, impedem a destruição óssea. Como a vida se fazcada vez mais ao abrigo da luz solar, incluindo a generalização de filtros solares que diminuem a síntese, seráde esperar carência de vitamina D, com consequências paraalém da saúde óssea, como neoplasias, diabetes, doençasimunológicas, asma, doenças inflamatórias intestinais, esquizofrenia e depressão, cardiovasculares, periondontais epsoríase.

Objectivos: Determinar níveis de vitamina D (25-HidroxiD3) numa amostra de crianças acompanhadas numa clínicaprivada do Grande Porto.

Métodos: Foi avaliada uma amostra por conveniência de 45crianças, 33 (73 %) raparigas, entre dois e meio e 16 anos,residentes no Grande Porto, de classes sociais média/alta,

aparentemente saudáveis, no Inverno e Primavera de2007/2008, recrutadas em consultas de saúde e depois de seexplicar à família o objectivo do estudo e obter o seu acordo.Nenhuma criança recebeu suplemento farmacológico de vitamina D depois do primeiro ano de vida. Não foi possívelquantificar a exposição média solar no Verão anterior.Consideraram-se quatro níveis de vitamina D: ideal> 100nmol/L; suficiência 75-100 nmol/L; insuficiência relativa 50-74 nmol/L e deficiência <50 nmol/L.

Resultados: Das 45 crianças, nove (20%) tinham um nívelideal, 24 (53%) suficiente, seis (13%) insuficiência relativa eseis (13%) deficiência.

Conclusão: Foi encontrada carência de vitamina D em 26%

da população estudada, nos meses com menos sol, no GrandePorto, não atingindo níveis ideais 80%. Esta constataçãonecessita de ser confirmada com outros estudos. A confirmar--se os resultados obtidos, a carência de vitamina D constituirátambém no Grande Porto, pelo menos no tipo de populaçãoestudada, um importante problema de saúde pública nãoreconhecido e frequente.

Palavras-chave: Níveis de vitamina D, crianças, GrandePorto.

Acta Pediatr Port 2009;40(2):49-52

Hypovitaminosis D: an unrecognized and frequent health problem in the MetropolitanCity of Oporto, Portugal?Abstract

Background: Beyond bone health, vitamin D has othersfunctions. There are now evidence of vitamin D receptors ableto be stimulated in many cells as lymphocytes T and B,myocardium, breast, prostate, colon, pancreas and lungs. Tobe stimulated, these receptors need higher levels of vitamin D,than de classical inhibition level necessary for reducing theparathyroid hormone and so impeding bone destruction formaintaining the calcium homeostasis. As we live mostly theday indoors and even in summer, people protects from solarradiation using filters that impedes vitamin D synthesis, it ispossible a generalized hypovitaminosis D implicating severaldiseases like cancers, diabetes, immunological disorders,intestinal inflammatory bowel disease, schizophrenia anddepression, cardiovascular disease, asthma, periodontal dis-ease and psoriasis.

Objective: To evaluate vitamin D status in children at a private clinic in the City of Oporto, Portugal.

Methods: We evaluate 45 healthy children, 33 female (73%)aging 2.5 to 16 years, of medium/high social classes, during

Recebido: 10.03.2008Aceite: 19.05.2009

Correspondência:José Manuel de Carvalho Tojal MonteiroRua António Cândido 223 4200-007 PortoE-mail: [email protected]

Carência de vitamina D: um problema de saúde pública não reconhecido efrequente no Grande Porto?Tojal Monteiro1

1 - Pediatra

49

winter and spring of 2007/2008, attending a private clinic,selected, after information and family agreement about studyobjective. No children received pharmacologic vitamin D supplement, after the first year of life. It was not possible toquantify the solar exposition during last summer. Four levelsof vitamin D (25-hydroxyvitamin) were considered: optimal >100 nmol/L; sufficient 75-100 nmol/L; relative insufficiency50-74 nmol/L and deficiency <50 nmol/L.

Results: Nine children (20%) had optimal levels, 24 (53%)sufficient, six (13%), relative insufficiency and six (13%)deficiency.

Conclusion: Twenty six percent of children had hypovita-minosis D during winter and spring, and 80% don’t attendedoptimal levels. These results must be confirmed with otherstudies and if they agree, we can conclude that hypovita-minosis D is really an unrecognized and frequent health prob-lem in this type of population, in the Metropolitan City ofOporto, Portugal.

Key Words: levels of vitamin D, children, Metropolitan Cityof Oporto, Portugal.


Introdução

Habitualmente a vitamina D tem sido relacionada com ometabolismo fosfo-cálcico e pouco mais, sendo o raquitismoa principal consequência. O livro de texto, Nelson, Textbookof Pediatrics 1, a mais nada se refere. Como há muitos anosque não encontramos raquitismo, poderíamos supor que estadoença estaria “erradicada”. Mas não: o raquitismo está devolta 2-5. O modo de actuação da vitamina D na saúde ósseaestá fora do âmbito deste estudo. Contudo cabe apenas referirque não é uma vitamina, antes uma hormona, actuando emcélulas que dispõem de receptores, classicamente enterócitos,células tubulares renais e osteoblastos. O nível sérico normaltem sido considerado entre 50 a 75nmol/L, pois com estenível atingem-se calcémias que levam à frenação da parator-mona, impedindo-se a mobilização do cálcio ósseo e a conse-quente destruição óssea e as doenças inerentes, raquitismo,osteomalácia ou osteoporeose 6.Ultimamente tem vindo a ser imputada à hormona vitamina Doutras acções biológicas que não a óssea. De facto, têm sidoencontrados receptores para a sua forma hormonal, a 1,25-dihidroxivitamina D, noutras células como promielócitos, lin-fócitos T e D, queratinócitos, células beta pancreáticas, daparatiróide, da hipófise, do cólon, do ovário, da mama, dapróstata, do coração dos pulmões e neurónio. Sabe-se que os receptores destas células são estimulados comvalores séricos mais elevados dos que o que asseguram asaúde óssea. Admite-se que a falta de estimulação destesreceptores contribua para a génese de uma plêiade de doenças:diabetes tipo 17, asma 8-10, esclerose múltipla 11, artritereumatóide e doença inflamatória intestinal 12, por afectaçãodos efeitos imuno-modeladores; hipertensão e doenças cardiovasculares, pelos cardiovasculares 13; neoplasias docólon, próstata, ovário e mama pelos efeitos sobre o cresci-mento e diferenciação celulares 14-16; relaciona-se também com

depressão e esquizofrenia, pelos efeitos neuronais 17. De ummodo ainda mais amplo, a suplementação com vitamina Dpoderá diminuir a mortalidade global 18.Estudos epidemiológicos recentes têm vindo a revelar umacarência de vitamina D, tanto em crianças 19-25 como em adul-tos, estimando-se que mais de mil milhões de pessoas tenhaminsuficiência ou deficiência 17. Apontam-se como razões, umamenor síntese cutânea e sequestração no excessivo tecido adiposo dos obesos. A menor síntese cutânea deve-se à reduzida exposição solarresultante da vida cada vez mais ao abrigo do sol, à reduçãoda síntese nos meses de menor radiação solar em latitudesabaixo ou acima dos 37º, nos de Verão, pelo uso de filtrossolares, e todo o ano pelo excesso de vestuário e pele maispigmentada 14.Foi objectivo deste estudo verificar o estado nutricional emvitamina D em crianças residentes no Grande Porto.

Métodos

Para analisar o estado nutricional em vitamina D, foram estu-dadas 45 crianças, caucasianas, observadas regularmentenuma clínica privada do Porto, recrutadas em consultas desaúde, entre aquelas cujas famílias (e, conforme a idade, ascrianças) deram o seu consentimento, depois de se explicar oobjectivo do estudo. Tinham idades compreendidas entre os dois e meio e os 16anos, mediana nove anos, sendo 33 (73%) raparigas.Pertenciam a um estado social médio/alto e residiam noGrande Porto. Eram crianças habitualmente saudáveis e receberam suple-mento de vitamina D apenas no primeiro ano de vida. Não foipossível quantificar a exposição média solar no Verão anteri-or. As colheitas foram feitas no Inverno e Primavera de2007/2008 e as amostras analisadas em diferentes labo-ratórios. Para além do doseamento da vitamina D, na forma25-Hidroxi, determinaram-se o cálcio, fósforo e fosfatasealcalina séricos. Consideraram-se os seguintes níveis de vita-mina D: ideal> 100 nmol/L; suficiência 75-100 nmol/L; insufi-ciência relativa 50-74 nmol/L e deficiência <50 nmol/L 17, 26.

Resultados

Os valores obtidos estão indicados no Quadro. Tendo emconta toda a amostra, os valores variaram entre 39 a 157nmol/L, com uma mediana de 78, quartil 1, 70 e quartil 3, 90.Estes valores são diferentes tendo em conta o género, masdado o reduzido número de rapazes não é possível inferir, nemé de esperar, a menos por estilos de vida diferentes, que osrapazes tenham mais carência. Distribuindo os resultadosobtidos por intervalos de referência, verificou-se que nove cri-anças (20%) tinham um valor> 100 nmol/L, ideal; 24(53,3%), suficiente; seis (13,3%), insuficiência relativa e seis(13.3%), deficiência. Não se registaram alterações nos outrosparâmetros laboratoriais avaliados.

50

Acta Pediatr Port 2009:40(2):49-52 Monteiro T – Carência de vitamina D

51


Discussão

No presente estudo, 26 % das crianças tinham carência de vitamina D nos meses de Inverno e Primavera. Os valoresdiferentes conforme o género não podem ser valorizados dadaa assimetria da casuística (73% de raparigas). Nem será deesperar diferenças conforme o género, pois a síntese da vita-mina não se relaciona com esta variável. Estilos de vida dife-rentes, raparigas com menos roupa e menos tempo dentro decasa? Esta variável não foi investigada, nem parece provávelacontecer. Se exigirmos um nível ideal, necessário, supõe-se, para umóptimo funcionamento biológico uma vez que os receptorescelulares recentemente descritos respondem a valores séricosde vitamina D mais elevados, verifica-se que 80% das cri-anças não atingiam este nível. Outros estudos bem mais ela-borados e estruturados revelaram igualmente carência em vitamina D. Willis 19 e colaboradores verificaram em raparigaspré púberes, vivendo no sudoeste dos Estados Unidos que75% tinham valores inferiores a 80 nmol/L, registando-se osvalores mais baixos nas de raça negra, mais velhas e commaior índice de gordura. Gordon 20 e colaboradores avaliaram307 crianças atendidas num hospital, em Boston. Verificaramque 24% tinham valores inferiores a 37,5 nmol/L e 42% infe-rior a 50nmol/L. Concluíram que a prevalência era maior nosadolescentes negros e no Inverno. Em Pequim, num universode 1248 raparigas com idades compreendidas entre os 12-14anos, 45%, no Inverno e 6,7%, no Verão, tinham valores infe-riores a 12,5 nmol/L 21. Na Turquia, Olmez 22 e colaboradoresencontraram em 64 raparigas adolescentes, insuficiência devitamina D, (<37,5 nmol/L) no fim do Inverno, entre 15 e60%, e no fim do Verão entre 15 e 25%, conforme as regiões.Em Manchester, em 51 raparigas de múltiplas etnias e deidades compreendidas entre os 14 e os 16 anos, 73% tinhamdeficiência (<30 nmol/L) e 17% deficiência severa (<12,5nmol/L) 23.O presente estudo tem limitações. Não foi possível quantificara exposição média solar, nem factores que a possam confundircomo o uso e tipo de filtros solares no Verão anterior. Odoseamento foi efectuado em diferentes laboratórios e assimos métodos de doseamento podem variar. As crianças estudadas pertenciam a estratos sociais médios altos e residiam em áreas eminentemente urbanas. Assim, criançasde condições sociais mais baixas poderão ter ainda maiscarência, a menos que vivendo em áreas mais rurais possamter maior exposição solar. Não foi tido em conta o índice de

massa corporal e a consequente sequestração da vitamina Dno tecido adiposo. Há necessidade de estudos mais alargados e estruturados que

confirmem ou não os dados deste estudo. A confirmar-se osresultados obtidos, a carência de vitamina D constituirá também entre nós, pelo menos no tipo de população estudada,um problema de saúde pública que, para além de não reconhecido e frequente, é muito importante se tivermos emconta os recentes conhecimentos sobre a fisiologia da hormona vitamina D e as graves consequências da sua carência a curto, médio e longo prazos, muitas com carácterirreversível e morbilidade e mortalidade elevadas. Estaremosassim perante uma carência alimentar crónica, silenciosa, comefeitos nefastos e que urge esclarecer.

Referências

1. Greenbaum LA. Rickets and Hypervitaminosis D. In: Behrman RE,Kliegmann RM, Jenson HB, Stanton B F. Nelson Textbook ofPediatrics. 18 th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007:253-63.

2. Harris RJ. Nutrition in the 21 st century: what is going wrong? ArchDis Child 2004; 89:154-8.

3. Pettifor J M. Nutritional rickets: deficiency of vitamin D, calcium or both? Am J Clin Nutr 2004; 80 (6 suppl):1725S-9S.

4. Robinson PD, Hogler W, Craig M E, Verge CF, Walker JL, Piper AC,et al. The re-emerging burden of rickets: a decade of experience from Sydney. Arch Dis Child 2006; 91:564-8.

5. Wharton B, Bishop N. Rickets. Lancet 2003; 362:1389-1400.6. De Luca H F. Overview of general physiologic features and functions

of vitamin D. Am J Clin Nutr 2004; 80 (6 suppl):1689S-96S.7. Hypponem E, Laara E, Reunanen A, Jarvelin M-J, Virtanen SM.

Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study.Lancet 2001; 358:1500-3.

8. Camargo C A, Rifas-Shiman SL, Litonjua A A, Rich-Edwards J W,Weiss S T, Gold D R et al. Maternal intake of vitamin D during pregnancy and risk of recurrent wheeze in children at 3 y of age. Am J Clin Nutr 2007; 85:788-95.

9. Devereux G, Litonjua A A, Turner S W, Craig L C A, McNeill G,Martindale S, et al. Maternal vitamin D intake during pregnancy and early childhood wheezing. Am J Clin Nutr 2007; 85:853-9.

10. Litonjua A A, Weiss T S. Is Vitamin D deficiency to blame for theasthma epidemic? J Allergy Clin Immunol 2007; 120:1031-5.

11. Munger K, Levin L L, Hollis B W, Howard N S, Ascherio A. Serum25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. JAMA2006; 296:2832-8.

12. Holick MF. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clin Proc 2006; 81: 353-73.

13. Judd S E, Nanes M S, Ziegler T R, Wilson P W F, Tangpricha V.Optimal vitamin D status attenuates the age-associated increase insystolic blood pressure in white Americans: results from the thirdNational Health and nutrition Examination Survey. Am J Clin Nutr2008; 87:136-41.

14. Holick M F. Sunlight and vitamin D for bone health and preventionof autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular diseases. Am JClin Nutr 2004; 80 (6 suppl):1678S-88S.

15. Welsh J. Vitamin D and breast cancer: insights from animal models.Am J Clin Nutr 2004; 80 (6 suppl):1721S-24S.

16. Holick M F. Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease and osteoporosis. Am J Clin Nutr 2004; 79:362- 71.

17. Holick M F. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357:266-81.18. Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality.

A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Inter Med.2007; 167:1730-7.

Variável Limites Mediana Quartil 1 Quartil 3

Todos 45 (100%) 39-157 78 71 90

Raparigas 33 (73%) 34-157 80 73 106

Rapazes 12 (27%) 33-84 73,5 58,75 80,25

Quadro – Distribuição dos resultados (valores séricos da 25-Hidroxi-D3 em nmol/L)

19. Willis C M. Laing E M, Hall D B, Hausman D B, Lewis R D. Aprospective analysis of plasma 25-hydroxyvitamin D concentrationsin white and black prepubertal females in the southeaster UnitedStates. Am J Clin Nutr 2007;85:124-30.

20. Gordon C M, DePeter K C, Feldman H A, Grace E, Emans S J.Prevalence of vitamin D deficiency among healthy adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158:531-37.

21. Du X, Greenfield H, Fraser D R, Ge K, Trube A, Wang Y. Vitamin Ddeficiency and associated factors in adolescent girls in Beijing. Am J Clin Nutr 2001; 74:494-500.

22. Olmez D, Bober E, Buyukgebiz A, Cimrin D.The Frequency of vitamin D insufficienty in healthy female adolescents. Acta Paediatr.2006; 95:1266-9.

23. Das G, Crocombe S, McGrath M, Berry J L, Mughal MZ.

Hypovitaminosis D among healthy adolescent girls attending aninner city school. Arch Dis Child 2006; 91:569-72.

24. Callaghan A L, Moy RJ, Booth I W, Debelle G, Shaw NJ. Incidenceof symptomatic vitamin D deficiency. Arch Dis Child 2006; 91:606-7.

25. Rovner AJ, Stallings V A, Schall J I, Leonard MB, Zemel B S.Vitamin D insufficiency in children, adolescents, and young adultswith cystic fibrosis despite routine oral supplementation. Am J ClinNutr 2007; 86:1694-99.

26. Bischoff-Ferrari H A, Giovannucci E, Willet W C, Dietrich T,Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of25-hydroxyvitamin D for multiple heath outcomes. Am J Clin Nutr2006; 84:18-28.

52



Resumo

Os recém-nascidos prematuros, internados em Unidade deCuidados Intensivos Neonatais (UCIN), ficam afastados damãe devido às intervenções clínicas a que estão sujeitos,podendo quebrar-se a ligação que vinham estabelecendodesde a gravidez. Nesta situação, os pais e, particularmente, a mãe ao verem-seimpedidos de interagir continuamente com o filho e de ocuidar conforme tinham imaginado podem desencadearreacções emocionais de culpabilidade e medo face a um bebédiferente, alterando a qualidade das interacções diádicas. Os objectivos deste estudo visam conhecer a qualidade docomportamento interactivo que se estabelece entre a mãe e obebé prematuro nas situações face-a-face e alimentar e identi-ficar os factores que influenciam essa interacção. É um estu-do observacional, de natureza quantitativa, descritivo e cor-relacional, cuja amostra é constituída por 30 díades mãe-filhoprematuro internado em UCIN.Aplicaram-se as Interaction Rating Scales (IRS) na versãoportuguesa, que propõem a observação e avaliação da quali-dade da interacção na situação face-a-face (Face-to-faceInteractions) e na situação alimentar (Feeding Interactions). Verificou-se que as díades estabelecem interacções positivas eadequadas; a mãe é quem mais contribui para a interacção nasituação face-a-face; existe relação positiva e significativaentre os comportamentos interactivos da mãe e do filho; oscomportamentos interactivos do bebé prematuro com a mãeaumentam com a idade materna, com o nível sócio-económi-co da mãe e com o tempo de internamento. Conclui-se que aparceria de cuidados com a família é benéfica no estabeleci-mento da interacção precoce o que trará vantagens ao desen-volvimento do prematuro.

Palavras-chave: Interacção mãe-bebé prematuro; Prematuridade


Mother-Premature Baby Interaction inNeonatal Intensive CareAbstract

Background: Premature newborns, admitted to NeonatalIntensive Care Units, are kept apart from their mothers sincethey are subject to clinical interventions. Thus, the bond thatthey had been creating since pregnancy may be broken. In this case, parents, especially the mother, seeing themselvesincapable of continuously interacting and taking care of theirbaby as they had imagined, may develop feelings of guilt andfear towards a different baby, changing the quality of thedyadic interactions. This study aims to understand the quality of the interactivebehaviour between mother and the premature baby in face-to--face and food-related situations, as well as identify the factorsthat influence this interaction. It is an observational study,quantitative, descriptive and correlational in nature, whosesample is composed of 30 mother-premature baby dyadsadmitted to a neonatal intensive care unit. The Portuguese version of the Interaction Rating Scales (IRS)was applied. They suggest the observation and assessment ofthe quality of the interaction in the face-to-face situation(Face-to-face Interactions) and in the food-related situation(Feeding Interactions). The following aspects were observed: the dyads establish posi-tive and adequate interactions; the mother contributes most tothe interaction in the face-to-face situation; there is a positiveand significant relation between the interactive behaviours ofthe mother and the baby; the interactive behaviours betweenthe premature baby and the mother increase with the mother'sage, her socioeconomic status and the period of hospitalisa-tion. We conclude that the partnership of care with the family con-tributes to the establishment of the early parent-child interac-tion, which will bring advantages to the development of thepremature baby.

Recebido: 21.04.2008Aceite: 11.03.2009

Correspondência:Ana Paula CamarneiroEscola Superior de Enfermagem de CoimbraAvenida Bissaia Barreto, 3000-075 COIMBRA [email protected]

Interacção mãe-bebé prematuro numa Unidade de Cuidados IntensivosNeonataisAna Paula Forte Camarneiro1, Catarina Alexandra das Neves Alves2, Ana Patrícia Castro Ferreira2, Ana Isabel Ferreira Gomes2

1 - Escola Superior de Enfermagem Dr. Ângelo da Fonseca, Coimbra.2 - Maternidade Dr. Daniel de Matos, Coimbra.

53

Key-words: Mother-premature baby interaction; prematurity


Introdução

A interacção entre a mãe e o filho, entendida como “diálogocomportamental”1 ou “conversa”2 tem como objectivo comu-nicarem e partilharem o prazer de estar juntos3,4. É um proces-so ao longo do qual a mãe dirige algumas mensagens ao bebéatravés do toque ou da voz suave e este lhe responde comrecurso aos seus próprios meios, sorrindo e vocalizando5. Taiscomportamentos garantem a interacção na díade e fazem dobebé um parceiro interactivo. Nos últimos anos, vários estudos se têm centrado na inte-racção entre pais e filhos prematuros e nas dificuldades apre-sentadas comparativamente com os nascituros de termo6. Onascimento prematuro é uma “transição inoportuna”7 dumambiente uterino protegido para o meio exterior, onde o bebéainda não é capaz de elaborar uma resposta interactiva eficaz.Devido à situação de prematuridade, o recém-nascido neces-sita de cuidados de saúde especializados, indispensáveis à suasobrevivência, que ocupam uma boa parte do tempo que serianecessário à interacção com os pais. Para os pais, o nascimento e internamento do seu filho, causauma “tempestade psíquica” 8, na qual o bebé idealizado nãocorresponde ao bebé da incubadora. Estes pais, também elesprematuros9,10, sentem-se muitas vezes perdidos e incompletose o medo de perder o filho torna-se presente de forma bastantesignificativa, remetendo para o receio em intensificar o vínculo 10,11. Quando nasce, o prematuro é neurologicamente menos desen-volvido, manifestando menor organização dos seus comporta-mentos, reservas de energia limitadas e pouco tempo de aler-ta 12. Inicialmente, só consegue receber um pouco de estimu-lação e apenas numa das áreas - ouvido, tacto ou visão.Gradualmente, vai desenvolvendo a capacidade de receber,em simultâneo, diferentes tipos de estímulos até ao momentoem que consegue, ao mesmo tempo, fixar um rosto, ouvir umavoz e sentir o conforto de ser pegado ao colo13. Apesar da evolução favorável do prematuro, os sinais contra-ditórios e distorcidos por ele emitidos dificultam, muitasvezes, a compreensão e previsão dos seus comportamentosoriginando, frequentemente, interacções mãe-bebé desajus-tadas. As diferenças observadas na interacção, em função damaturidade do bebé, sugerem que as mães de bebés prematu-ros apresentam mais dificuldade no estabelecimento de inte-racções positivas e adequadas com o bebé, do que as mães debebés de termo, nomeadamente, inibição no contacto logo ànascença 6,11. Se, por um lado, se colocam dificuldades à interacção entre osprematuros e as mães após o nascimento, há também resulta-dos empíricos que afirmam as competências interactivas dasdíades, mesmo quando a criança necessita de tratamentointensivo neonatal6. Neste contexto, são objectivos deste estu-do conhecer a qualidade do comportamento interactivo esta-belecido entre a mãe e o bebé prematuro nas situações face-a--face e alimentar, no contexto da Unidade de CuidadosIntensivos Neonatais (UCIN) e identificar factores que influ-enciam essa interacção. Estes decorrem do conhecimento

actual que o contacto precoce entre o bebé prematuro e osseus pais é um factor decisivo na sua recuperação física, afec-tiva e intelectual14.

Metodologia

A amostra é constituída por 30 díades mãe-bebé prematurodurante o internamento na UCIN de uma maternidade. Foi uti-lizada uma amostragem não probabilística, consecutiva, recolhida em 2004. Os critérios de inclusão na amostra foram: mães integradas naprestação de cuidados ao filho; prematuros com 33 a 37 sem-anas de idade corrigida (idade gestacional caso não tivessemainda nascido); colocados em berço; com mais de sete dias deinternamento; competentes a mamar. Consideraram-secritérios de exclusão: mães com história de doença do foropsiquiátrico; toxicodependência; bebés com malformações.É um estudo observacional, de natureza quantitativa, descriti-vo e correlacional. A recolha de dados foi realizada em dois momentos. Noprimeiro, procedeu-se à observação dos comportamentosinteractivos da díade mãe-prematuro, nas situações face-a--face e alimentar. A observação foi efectuada por dois obser-vadores seguida do registo das observações. A fidelidade foiassegurada através da análise da concordância na categoriza-ção dos dados obtidos, tendo sido esta superior a 95%15. Nosegundo momento recolheram-se dados de caracterizaçãosócio-demográfica e clínica, através do processo clínico indi-vidual. Antes da recolha de dados, foram seguidos os proce-dimentos éticos e legais junto da Direcção da instituição e, àsmães, foi pedido o consentimento informado.As variáveis em estudo são: a qualidade do comportamentointeractivo mãe-prematuro - variável dependente; a idadematerna e o nível socioeconómico, classificado segundoGraffar (características sócio-demográficas); permanência damãe na unidade residencial materna (alojamento próximo damaternidade); tipo de alimentação do bebé (ao peito ou portetina) e tempo de internamento (variáveis clínicas) - estasenquanto variáveis independentes.Os objectivos de investigação foram os seguintes: conhecer aqualidade dos comportamentos interactivos do prematuro e damãe; Conhecer a relação entre a qualidade dos comportamen-tos interactivos da mãe e do prematuro nas situações face-a--face e alimentar; Verificar a relação entre a idade materna e aqualidade dos comportamentos interactivos estabelecidos;Identificar a influência do nível socioeconómico materno naqualidade dos comportamentos interactivos estabelecidos,assim como da permanência da mãe na unidade residencialmaterna e do tipo de alimentação do bebé; Finalmente, con-hecer a relação entre o tempo de internamento e a qualidadedos comportamentos interactivos por parte da mãe e do bebéprematuro. Para operacionalizar a variável qualidade do comportamentointeractivo mãe-bebé-prematuro, recorreu-se às escalas deavaliação da interacção mãe-bebé de Field (1980) -Interaction Rating Scales (IRS)16 na sua versão portuguesa17,constituídas pela Escala de Avaliação das Interacções naSituação face-a-face (Face-to-face Interactions) e pela Escala

54

Acta Pediatr Port 2009:40(2):53-57 Camarneiro A et al – Interacção Mãe-Bebé Prematuro

55


de Avaliação das Interacções na Situação Alimentar (FeedingInteractions), A escala de observação e avaliação da interacção na situaçãoface-a-face tem sete itens relativos ao comportamento do bebé(estado; actividade física; orientação da cabeça; contacto ocu-lar, expressões faciais; irritabilidade e vocalizações) e dez quese referem ao da mãe (estado; actividade física; orientação dacabeça; contacto ocular; silêncio durante a aversão do olhar;expressões faciais; vocalizações; comportamentos infantiliza-dos; resposta contingente; comportamento de jogo). Cadaitem comporta uma graduação e é cotado em três pontos (um,dois, três), variando os resultados entre um e três pontos parao bebé e para a mãe. A escala de observação e avaliação da interacção na situaçãoalimentar é composta por cinco itens para observar o bebé(estado; actividade física; orientação da cabeça; contacto ocu-lar, persistência na alimentação) e nove que dizem respeito aocomportamento da mãe (posição para alimentar; estado;actividade física; orientação da cabeça; contacto ocular;vocalizações; remoção do mamilo/tetina; arrotar; persistênciana alimentação). Cada item é igualmente cotado em três pon-tos. Em todos os casos, quanto mais elevada a classificação,melhor a qualidade da conduta interactiva. Utilizou-se o programa estatístico SPSS (Statistic Package forSocial Sciences), versão doze, da Statistical Product andService Solutions, EUA, para tratamento dos dados, comrecurso à estatística descritiva e inferencial, nomeadamente,média, moda e desvio padrão e testes de diferença de médiase correlação.

Resultados

As mães tinham idades compreendidas entre os 18 e os 39anos (média (M)=28,4; desvio padrão (d.p.)=5,2). Casadassão 87% e com nível socioeconómico baixo são 77%. A ges-tação durou 25 a 36 semanas (M=30,8; d.p.=3,0). Metade teveuma gestação de 31 a 34 semanas, seguidas de 20% comtempo de gestação de 28 a 31 semanas. Primíparas são 60%.A maioria (97%) fez vigilância da gravidez e 53% teve umagravidez sem intercorrências. Permaneciam na unidade residen-cial materna 83% das mães; Sem acompanhamento psicológicoforam 80% das mães; 60% amamentavam o filho ao peito.Os bebés são 53% do género feminino, têm idade corrigidaentre 33 e 37 semanas (M=34.8; d.p.=0.9). Com 35 semanassão 47%, seguidos de 33% com 33 semanas. O peso ao nascervariou entre 700 e 2120 gramas (M=1317; d.p.=395,4). Aonascer, 30% dos bebés pesavam entre 1500 e 1750 gramas,seguidos de 23% que pesavam entre 1000 e 1250 gramas e em17% o peso era de 750 a 1000 gramas. O tempo de internamento variou entre sete e 70 dias (M=28,9;d.p.=18,5) com 40% a apresentar catorze a 21 dias de interna-mento e 34% com internamento igual ou superior a 35 dias. Otempo de berço situou-se entre três e 25 dias (M=11,1;d.p.=4,9), mas 53% apresentou tempo de berço de sete acatorze dias.A aplicação das escalas de observação e avaliação da quali-dade da interacção mãe-bebé permitiu conhecer a qualidadeda interacção estabelecida, cujos resultados se apresentam no

Quadro I. A observação dos dados permite afirmar que existequalidade nos processos interactivos por parte de cada par-ceiro da interacção.

Os comportamentos interactivos da mãe e do bebé prematurona situação face-a-face assim como na situação alimentar,estão correlacionados positiva e significativamente, tal comose observa no Quadro II, através dos resultados da correlaçãode Spearman (p <0,05). A interacção por parte do bebé na situação face-a-face aumen-tou com a idade materna (rs= 0,42; p=0,02), o que não se verificou em outras situações interactivas (p = n.s.).O nível socioeconómico materno (considerados dois níveis,médio/elevado e baixo) influenciou a qualidade dos compor-tamentos interactivos mãe-bebé prematuro, quer na interacçãodo bebé quer na interacção da mãe na situação face-a-face(Z=2,761; p=0,005 e Z=2,026; p=0,042, respectivamente),mas não na interacção na situação alimentar (p=n.s.). São asmães de nível socioeconómico mais baixo que evidenciammenos comportamentos interactivos. A permanência da mãe na unidade residencial materna nãoinfluencia os comportamentos interactivos entre a mãe e o

bebé prematuro (p= n.s.).Quanto ao tipo de alimentação, como se pode observar noQuadro III, a mãe não apresenta diferenças significativas nainteracção face-a-face, quer quando alimenta o filho ao peitoquer por tetina. O bebé alimentado ao peito tem significativa-mente mais comportamentos interactivos face-a-face. Na situação alimentar, tanto a mãe como o bebé têm significati-

Interacção mãe-prematuro x dp md xmin xmáx

Situação FACE-A-FACE

Interacção do Bebé 2.17 0.48 2.21 1.14 2.71

Interacção da Mãe 2.44 0.33 2.55 1.80 2.90

Situação ALIMENTAR

Interacção do Bebé 2.32 0.37 2.40 1.40 3.0

Interacção da Mãe 2.26 0.25 2.33 1.67 2.78

Média (x), desvio padrão (dp), a mediana (md) o valor mínimo (xmin) e o valormáximo (xmáx) dos resultados obtidos pela observação da interacção do prematuro e da mãe e nas situações face-a-face e alimentar. Os valores representam a qualidade da interacção, que é tanto maior quanto mais se aproximar de 3.

Quadro I – Qualidade da interacção mãe-prematuro em situaçãoface-a-face e em situação alimentar

Interacção mãe-prematuro N rs p*

Situação face-a-face Bebé x Mãe 30 0.41 0.012

Situação alimentar Bebé x Mãe 30 0.46 0.005

Resultado e nível de significância do teste de correlação de Spearman relativoàs interacções do prematuro e da mãe na situação face-a-face e na situação alimentar. A correlação é positiva e estatisticamente significativa nos dois casos(* Teste unilateral)

Quadro II – Correlação de Spearman nas situações de Interacção

vamente mais comportamentos interactivos quando a alimen-tação é ao peito (p<0.05). A qualidade dos comportamentos interactivos estabelecidosentre a mãe e o prematuro, nas situações alimentar e face-a--face, tendem a aumentar com o tempo de internamento (p < 0,05). Excepção para a interacção do bebé na situaçãoface-a-face (p = n.s.).

Discussão

As díades em estudo estabelecem interacções em situaçãoface-a-face e em situação alimentar, positivas e adequadas, oque vem reforçar a importância da presença da mãe na UCINe da utilização do modelo de parceria de cuidados 6,14. O bebéé quem menos exerce interacções face-a-face ficando aocuidado da mãe um maior contributo para a interacção nestasituação. Isto mostra que o seu comportamento tem um papelmais determinante do que o do bebé no estabelecimento dopadrão de interacção17 e, consequentemente, a qualidade davinculação do bebé à mãe depende da qualidade do compor-tamento interactivo que a mãe tem com o bebé.Na situação alimentar, foi o bebé quem mais contribuiu paraa interacção. Estes prematuros têm competências completa-mente desenvolvidas (coordenação de reflexos) no que respei-ta à alimentação, no entanto, fazem-no de forma mais lenta epor vezes mais desinteressada que os bebés de termo.Contudo, o comportamento interactivo tanto por parte da mãecomo do filho em ambas as situações, estão relacionadas deforma significativa e positiva, o que vem de encontro aos estu-dos que mostram que bebé e mãe têm competências para ainteracção mesmo em internamento neonatal6.Os comportamentos interactivos do prematuro, na situaçãoface-a-face, aumentam com a idade materna o que remetepara os estudos still-face5 em que o bebé tem uma clara prefe-

rência por rostos dinâmicos e expressivos, o que pode aconte-cer com mães mais experientes. A classe social foi uma dasprimeiras variáveis cujo efeito na qualidade da interacção foiestudado. As mães de classe média ou alta providenciam aobebé mais oportunidades de estimulação. Também, na maior-ia dos estudos, a conduta interactiva das mães de classe médiaalta é, na sua generalidade, mais adequada do que as que per-tencem a uma classe baixa17. Assim, as mães de nível sócio--económico mais baixo evidenciam menos comportamentosinteractivos, estando de acordo com os autores citados. A permanência da mãe na unidade residencial materna, por sisó, não influencia significativamente a qualidade dos compor-tamentos interactivos mãe-bebé prematuro. Apesar dosesforços empreendidos para aproximar as mães dos filhos,mais importante do que a frequência com que estão presentes,é a qualidade dessa presença. Os pais têm grandes conflitosemocionais quando se aproxima o momento de cuidar o filho.Sentem-se assustados e incapazes, enquanto que, ao mesmotempo, anseiam por esse momento. Deve então ser permitidoque os pais vejam, toquem e segurem no filho mesmo que poralguns minutos, que conversem com ele e tentem estabelecercontacto visual18,6,10,14. Ainda assim, o sofrimento de ter umfilho não esperado pode levar a mãe a esquecer-se dele9. Os comportamentos interactivos do bebé prematuro tendem aaumentar quando aumenta o tempo de internamento. Quandoos tubos e aparelhos saltam à vista, é difícil iniciar um proces-so de vinculação e imaginar tratar do bebé e levá-lo para casaalgum tempo depois. É de extrema importância que se enco-raje a mãe e o pai a participarem tanto quanto possível noscuidados, a entrar e segurar o bebé, a trazer leite materno,devendo os enfermeiros fazer todo o esforço possível paraauxiliar no que necessitem19,10.À medida que a capacidade dos pais se desenvolve, poderãoassumir responsabilidades nas actividades diárias, tais comolavar, vestir e alimentar, embora desenvolvam muitas vezes

56


Interacção e Tipo de alimentação n xaritm xord md z p

Bebé na situação face-a-face: Peito 18 2.33 18.53 2.36

2.340 0.019

Tetina 12 1.94 10.96 2.00

Mãe na situação face-a-face: Peito 18 2.54 18.00 2.60

1.919 0.055

Tetina 12 2.28 11.75 2.20

Bebé na situação alimentar: Peito 18 2.46 18.86 2.40

2.618 0.009

Tetina 12 2.12 10.46 2.20

Bebé na situação alimentar: Peito 18 2.35 18.31 2.33

2.167 0.030

Tetina 12 2.13 11.29 2.11

Teste de U de Mann-Whitney comparando os valores médios da interacção observada no bebé e na mãe, na situação face-a-face e na situação alimentarconforme o tipo de alimentação ao peito ou por tetina. Na interacção face-a-face, observada na mãe, não se verificam diferenças conforme a alimentação seja

ao peito ou por tetina. Em todas as outras situações a interacção é de maior qualidade quando a alimentação é ao peito.

Quadro III – Comparação da Interacção mãe - recém nascido em função do tipo de alimentação

57


habilidades técnicas bem mais complicadas, como respondera períodos de apneia, técnicas alimentares (principalmentepor gavagem) e até, nalguns casos, aspiração de secreções20.Com a aplicação do modelo de parceria de cuidados tende “amodificar-se a intervenção centrada na prestação directa decuidados prestados à criança, para outras formas de cuidadosque permitem que o pessoal de enfermagem possa contribuirpara uma intervenção mais positiva”18. Perante os resultadosobtidos acredita-se que o facto das mães se envolverem efec-tivamente na prestação de cuidados ao seu filho influenciapositivamente a qualidade da interacção.O tipo de alimentação proporcionada ao bebé mostra ser umacaracterística que influencia a qualidade da interacção mãe--bebé. Quando a alimentação é ao peito, a interacção mãe-bebéé geralmente mais adequada observando-se um número maiselevado de iniciativas positivas de jogo e contacto físico e deexpressões de afecto para com o bebé21.Os bebés prematuros numa situação face-a-face, mostram-semenos activos do que os bebés de termo e, por sua vez, asmães dos bebés prematuros foram observadas a estabelecerinteracções menos sincronizadas com os estados de atenção ea disponibilidade interactiva do bebé22. Contrariando estefacto, a intervenção da equipa de enfermagem da UCIN ondese realizou este estudo, fomenta os cuidados centrados nocliente, privilegia os cuidados desenvolvimentais/atraumáti-cos e enfatiza a aplicação do processo de negociação e parce-ria de cuidados, optimizando a excelência dos cuidados e amelhoria contínua.Bell23 foi o primeiro autor a propor que a qualidade da inte-racção mãe - bebé é determinada por características que sereferem a ambos os parceiros da díade - à mãe e ao bebé. Oautor defendeu que, tal como sucede com a mãe, também obebé determina o rumo dos acontecimentos interactivos nadíade. O estudo da interacção mãe-bebé só pode ser feitomediante a adopção da perspectiva interactiva, na qual “ainteracção é vista como um sistema diádico, no qual asinfluências se movem em ambas as direcções”4 - da mãe parao bebé e do bebé para a mãe. Assim, conclui-se que, indepen-dentemente da situação de interacção observada, os compor-tamentos interactivos se correlacionam positivamente

Conclusão

A separação física por internamento é uma das dificuldadesfundamentais ao estabelecimento de interacções eficazesentre a mãe e o prematuro. O contacto corporal, assim comoa alimentação ao peito, é benéfico para ambos porque aceleraa recuperação do bebé e ajuda a mãe a superar os sentimen-tos, frequentes, de medo e culpa. As estratégias para facilitar o estabelecimento destas inte-racções são o livre acesso à UCIN, a participação progressivados pais nos cuidados mesmo enquanto o bebé estiver naincubadora, apesar da necessidade de rigorosa assepsia24

(Modelo de Negociação e Parceria dos Cuidados) e infor-mação/formação acerca das competências do filho. É funda-mental que os serviços de neonatologia sejam promotores daqualidade da interacção, no sentido de favorecer a construçãoe a intensific ação do vínculo entre pais e filhos.

Referências

1. Bakeman R, Brown J. Behavioral dialogues: An approach to theassessment of mother-infant interaction. Child Development 1977; 48:195-203.

2. Trevarthen C. Communication and Cooperation in Early Infancy: aDescription of Primary Intersubjectivity. In: Bullowa M. eds. BeforeSpeech: The Beginning of Interpersonal Communication. Cambridge University Press; 1979; 321-347.

3. Bower T. Uma Introdução ao Desenvolvimento da Primeira Infância.Lisboa: Moraes Editores; 1990.

4. Stern D. Bebé-Mãe: Primeira Relação. Lisboa: Moraes Editores; 1980.5. Lebovici S. O bebé, a mãe e psicanalista. Porto Alegre: Artes

Médicas; 1983.6. Brum E, Schermann L. Intervenções Frente ao Nascimento

Prematuro: Uma Revisão Teórica. Scientia Médica 2005; 15 (1), Jan/Mar : 60-67.

7. Whaley L, Wong D. Enfermagem Pediátrica/Elementos Essenciais àIntervenção Efectiva. 5ª ed. Rio de Janeiro: Editora GuanabaraKoogan; 1999.

8. Wanderley D. (org.). Agora Eu Era o Rei. Os Entraves daPrematuridade. Salvador: Álgama; 1999.

9. Justo J. Os Bebés Prematuros, As Mães Deles e os Psicólogos de Quem Eles Precisam. Psicologia: teoria, investigação e prática 1997;2: 307-332.

10. Als H. Individualized, Family-Focused Developmental Care for VeryLow-birth Weight Preterm in the NICU. In Friedman SL,Sigman M,eds. The psychological development of low birth weight children.Norwood NJ: Ablex; 1992; 341-87.

11. Brazelton TB. Tornar-se Família. O Crescimento da VinculaçãoAntes e Depois do Nascimento. Lisboa: Terramar; 1992.

12. Kenner C, Amlung S, Flandermever A. Protocols in NeonatalNursing. 2ª ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2000.

13. Brazelton T, Cramer B. A Relação Mais Precoce: os Pais, os Bebése a Interacção Precoce. Lisboa: Terramar; 1989.

14. Klaus MT, Kennell J. Parent-Infant Bonding. 2ª ed. St. Louis:Mosby, 1982.

15. Pais-Ribeiro JL. Metodologia de Investigação em Psicologia eSaúde. Porto: Legis Editora/Livpsic; 2007.

16. Field T. Infancy. Cambridge: Harvard University Press; 1980.17. Figueiredo B. Depressão Pós-Parto, Interacção Mãe-Bebé e

Desenvolvimento Infantil. Dissertação de Doutoramento emPsicologia Clinica e da Saúde. Faculdade de Psicologia daUniversidade do Minho: Braga; 1997.

18. Ramos T, Rebelo M. Pais Como Primeiros Prestadores de Cuidadosa um Recém-Nascido de Pré-Termo. Enfermagem 1988; IV (2/3);Abr/Set: 24 - 28.

19. Waechter, Blake. Enfermagem Pediátrica. 9ª ed. Rio de Janeiro:Editora Interamericana; 1979.

20. Pinto C, Figueiredo MC. Cuidar da Criança Doente. Nursing 1995;95, Dez: 15-16.

21. Worobey J. Temperamental Ratings at 2 Weeks, 2 Months, and 1Year: Differential Stability if Activity and Emotionality.Developmental Psychology 1989; 25: 463-467.

22. Lester B, Hoffman J, Brazelton T. The Rhythmic Structure of Mother-Infant Interaction in Term and Preterm Infants. ChildDevelopment 1985; 56: 95-121.

23. Bell R. A Reinterpretation of the Direction of the Effects inthe Studies of Socialisation. Psychological Review 1968; 75: 81-95.

24. Segery B. Manual de Enfermagem Pediátrica. Vol. I. Lisboa:Edições Técnicas Lda; 1984.


Resumo

Objectivos:1- Avaliar a relação entre risco de cárie, capacidade tampãosalivar e número de colónias de Streptococcus mutans eLactobacillus na saliva. 2- Verificar a efectividade a curto prazo da associação damotivação para a higiene oral à explicação aos pais e às cri-anças da avaliação individual do risco de cárie.

Metodologia: Em 42 crianças com idade média de 6.1 anos(± 1.75), de um centro dentário privado de Odontopediatria,foram avaliados os seguintes parâmetros: grau de risco decárie, capacidade tampão salivar e número de colónias deStreptococcus mutans e Lactobacillus na saliva, através dautilização de dois kits comerciais: CRT® bacterias e CRT®buffer. Os resultados da primeira avaliação foram comunica-dos aos pais e às crianças como reforço do ensino dasinstruções de higiene oral, sendo as crianças reavaliadasquinze dias depois. Para análise estatística foi realizado umteste de χ2 de Pearson com um p< 0.05.

Resultados: Os resultados demonstraram que o número decolónias de bactérias influencia significativamente o grau derisco de cárie para uma capacidade tampão alta (p=0.000) emédia (p=0.046). Ao comparar o número de colónias de ba-ctérias entre a primeira e a segunda avaliação verificamos que62% dos pacientes apresentaram uma redução do número decolónias (n=26), sendo que em 45% das crianças se reduzirampara valores mínimos.

Conclusões: Quando na presença de uma capacidade tampãosalivar alta e média, associada a um baixo número de colóniasde bactérias, podemos esperar um baixo risco de aparecimen-to de cárie. A utilização destes testes influenciou positiva-mente as crianças e os responsáveis, sugerindo que pode serutilizado como um método preventivo em Odontopediatria.

Palavras-chave: risco de cárie, Streptococcus mutans,Lactobacillus, capacidade tampão salivar, prevenção.


Caries risk test in Paediatric Dentistry - its use--fulness as a prevention methodAbstract

Objectives:1- To examine the association between caries risk, buffercapacity and the bacterial counts of Streptococcus mutans andLactobacillus in saliva. 2- To verify a short time effectiveness of the associationbetween oral hygiene motivation and explanation to parentsand children of the evaluation of the individual caries risk.

Methodology: Forty-two children aged 6.14±1.75, from aprivate paediatric dentistry center, were included in the study.Caries risk, buffer capacity, Streptococcus mutans andLactobacillus counts in saliva were observed, using two com-mercial kits: CRT® bacteria and CRT® buffer. The resultswere communicated to parents and children, as a reinforce-ment of the oral hygiene instructions. All the children wererevaluated after a two week period. We used pearson’s χ2 test with p<0.05.

Results: The results demonstrate that Streptococcus mutansand Lactobacillus levels influenced significantly the cariesrisk when the buffer capacity was high (p=0.000) and medium(p=0.046). In the other hand when we compare the bacteriallevels between the two evaluations we find that 62% of thechildren reduced the microorganisms levels (n=26); 45% ofthese children reduced the levels into minimal values.

Conclusions: In the presence of high and medium buffercapacity and low levels of bacterial counts we can expect asignificantly reduction of caries risk. We also find that thesetests had a positive effect in parents and children, suggestingthat they could be used as a preventive method in PaediatricDentistry.

Key-words: caries risk, Streptococcus mutans, Lactobacillus,buffer capacity, prevention.


Recebido: 28.09.2006Aceite: 26.02.2009

Financiamento: Parte deste estudo foi financiado por Vivadent ®

Correspondência:Elsa Paiva / Luís Pedro FerreiraFaculdade de Ciências da Saúde - Universidade Fernando PessoaRua Carlos da Maia, 2964200-150 PortoE-mail: [email protected] / [email protected]

Avaliação do risco de cárie em Odontopediatria: A sua utilidade comomeio de prevençãoElsa Paiva1, Luís Pedro Ferreira1

1 - Departamento de Odontopediatria da Licenciatura em Medicina Dentária, Faculdade de Ciências da Saúde, UniversidadeFernando Pessoa.

59

Introdução

A cárie dentária é uma doença infecciosa de origem micro-biana localizada nos tecidos duros dentários que se inicia poruma desmineralização do esmalte por ácidos orgânicos, produzidos por bactérias orais específicas após metabolizaçãodos hidratos de carbono da dieta1. Os microorganismos, comcapacidade cariogénica, não determinam por si só o desen-volvimento de cárie dentária, visto ser necessário que existaum substrato adequado e condições fisiológicas do hospedeiroque permitam a sua colonização e sobrevivência e conse-quentemente o aparecimento da cárie dentária2.

A saliva intervém no processo da cárie dentária essencialmentecomo um factor protector do hospedeiro. Entre as suas funçõesincluem-se: acção de limpeza mecânica, capacidade tampão epropriedades antibacterianas. A saliva possui, também, com-ponentes que inibem a desmineralização dentária e favorecema remineralização, quer orgânicos (determinadas proteínas),quer inorgânicos (iões flúor, cálcio)1. As lesões de cárie estãoassociadas à presença de colónias de Streptococcus mutans(SM) e Lactobacillus (LB) na placa dentária e saliva. Este tipode flora produz uma redução do pH na interface placa-dente econsequentemente, uma desmineralização dos tecidos den-tários duros2,3. Existe uma forte relação entre o número decolónias de SM e a prevalência de cárie dentária, pois os indi-víduos que apresentam níveis altos de SM desenvolvem ummaior índice de cáries do que aqueles que apresentam baixosníveis de SM4. Os SM têm um papel impor-tante tanto na ini-ciação como na progressão das lesões de cárie, enquanto queos LB apenas actuam na progressão da cárie, uma vez que alesão já tenha sido iniciada. Os LB são altamente acidogénicossendo que a sua presença na cavidade oral está fortemente rela-cionada com uma dieta rica em hidratos de carbono3,4.

Os SM são transmitidos ás crianças a partir dos seus respon-sáveis, principalmente através da mãe, pelo contacto salivar5,6.Esta transmissão vertical pode ser de certa forma adiadareduzindo o número de bactérias presentes na cavidade oral damãe. No entanto, existe pouca informação sobre como contro-lar esta infecção na criança. O uso de agentes antibacterianos,como a clorohexidina, pode ser efecaz, mas os efeitos a longoprazo deste método preventivo em crianças muito jovens aindaé pouco conhecido7,8.

Está hoje bem esclarecido na literatura dentária que a épocaem que ocorre a colonização da boca da criança peloStreptococcus mutans é de extrema importância uma vez quequanto mais precoce mais alto parece ser o índice de cárie nacriança9.

Alguns estudos referem que o SM coloniza a boca da criançaapenas quando erupcionam os primeiros dentes dado esta bactéria necessitar de uma superfície dura não descamativapara aderir10. O estudo de Caufield et al defende que existeuma “janela de infectividade” para a colonização por SM na criança por volta dos 17-23 meses11. No entanto, trabalhosmais recentes mostraram que esta bactéria pode colonizar acavidade oral mesmo antes de os dentes erupcionarem e quecerca de 30% das crianças edêntulas aos 3 meses de idade jáestão infectadas por esta bactéria e que aos 6 meses cerca de60% destas crianças já apresentam a bactéria12.

Uma infecção precoce por SM na boca das crianças sug-ere um risco potencial para o desenvolvimento de CáriesPrecoces da Infância e parece explicar a razão porquemuitas crianças com apenas 18 meses de idade já apre-sentam lesões13. Uma vez que esta bactéria reside naplaca dentária, é aceitável concordar com a literaturaexistente que demonstrou que a presença de placa nosdentes está associada a um risco aumentado de cárie den-tária14.

Como a espécie SM reside na placa dentária a suaremoção mecânica por escovagem e o uso de fio dentárioteoricamente reduzem a infecção por SM e o risco dedesenvolver cárie dentária. Vários estudos demonstraramque um menor número de cáries está associado a umamenor presença de placa dentária e melhores hábitos dehigiene oral em crianças15,16. Estudos longitudinais con-trolados sobre remoção mecânica da placa dentária emadolescentes demonstraram uma baixa contagem de bac-térias após longos períodos de limpeza profissional e usode fio dentário17.

Um início precoce dos cuidados de higiene oral está tam-bém relacionado com um menor número de cáries em crianças muito jovens16. As crianças nas quais colóniasde SM são detectadas logo após a erupção dos dentes ecrianças com níveis altos de colónias de SM têm tambémníveis altos de colónias de LB. Estas crianças têm umaincidência de cárie dentária significativamente mais altado que as crianças que sofreram uma colonização maistardia e com níveis de colónias mais baixos9,11.

Como a remoção mecânica da placa vai ajudar a reduziras bactérias cariogénicas, existem fundamentos para seestabelecer recomendações aos responsáveis das criançasde como escovar os dentes das crianças mal o primeirodente erupcione19.

Desde o estudo de Klock e Krasse em 1979, o papel dacontagem de bactérias na previsão da cárie dentária temrecebido muita atenção20. Existem vários métodos para adetecção de SM e LB, desde simples métodos de cultura(Dentocult SM Strip Mutans, Dentocult LB - OrionDiagnostica; Cariocheck SM e LB - Hain Diagnostika;CRT - Vivadent) a testes imunológicos (Streptococcus--mutans-Elisa - Diagnostika) e técnicas bio-moleculares(Strept ococcus-mutans-PCR). Dentro destes métodos, asimples cultura de bactérias, em conjunto com um exameclínico adequado, parece ser o método mais fácil, maisfiável e mais económico para ser utilizado em medicinadentária. O Caries Risk Test (CRT®) é um sistema de cul-tura recente para a detecção simultânea dos dois gruposde bactérias: SM e LB, permitindo também determinar acapacidade tampão salivar21.

Este estudo tem como principal objectivo avaliar arelação entre risco de cárie, capacidade tampão salivar enúmero de Streptococcus mutans e Lactobacillus pre-sentes na saliva. Pretendemos ainda verificar a efectivi-dade a curto prazo da associação da motivação para ahigiene oral à explicação aos pais e às crianças da avali-ação individual do risco de cárie.

60

Acta Pediatr Port 2009:40(2):59-64 Paiva E et al – Avaliação do risco de cárie em Odontopediatria

61


Metodologia

Quarenta e duas crianças com idade média de 6.14 anos (± 1.75) que se apresentaram para uma primeira consulta deMedicina Dentária num centro privado de Odontopediatriaforam seleccionadas para este estudo. Foram excluídas as crianças que estivessem sob antibioterapia durante, ou ummês antes do inicio do estudo, bem como aquelas quetivessem efectuado bochechos com soluções antibacterianasnum período inferior a 12 horas. Foi obtido o consentimentoinformado dos responsáveis das crianças que participaram noestudo.

Numa primeira fase foram avaliados os seguintes parâmetros:grau de risco de cárie, capacidade tampão salivar e número decolónias de Streptococcus mutans e Lactobacillus presentesna saliva (CRT 1), através da utilização de dois kits comer-ciais: CRT® bacterias e CRT® buffer. Para determinar o risco de cárie seguiu-se a classificação su-gerida pela Academia Americana de Odontopediatria22.Classificaram-se as crianças em baixo risco (1): sem cáriesnos últimos dois anos; risco moderado (2): dentes cariadosnos últimos dois anos; alto risco (3): dentes cariados no últi-mo ano.

Para determinar a capacidade tampão salivar usou-se o CRT®

buffer de acordo com as instruções do fabricante (Vivadent,Liechtenstein): pediu-se às crianças que mastigassem duranteum minuto uma pastilha de parafina e que em seguida cuspis-sem para um copo; impregnou-se a tira de amostra com umagota de saliva utilizando a pipeta e aguardou-se 5 minutos;avaliaram-se os resultados de acordo com o método colimétri-co do kit (capacidade alta: pH ≥6.0 correspondente à cor azul;capacidade média: 4.5 <pH <5.5 correspondente à cor verde;capacidade baixa: pH ″4.0 correspondente à cor amarela).

Para a análise bacteriológica usou-se o CRT® bactérias seguin-do as instruções do fabricante (Vivadent, Liechtenstein): oCRT bacterias apresenta de um dos lados do dispositivo ummeio de cultura selectivo para o Streptococcus mutans - Mitis-salivarius-bacitracina-agar (MSB-agar,) e do lado inverso oRogosa-agar que permite o cultivo de Lactobacillus. Colocou-se uma pastilha de monocarbonato de sódio no tubo de culti-vo para acelerar o cultivo de lactobacilos. Após removidas aslâminas protectoras da placa de agar estas foram impregnadascom saliva. Fechou-se o tubo e etiquetou-se com nome e data.Introduziram-se os tubos de cultivo numa incubadora durantedois dias a 37 º C após o que se procedeu à contagem donúmero de colónias de bactérias nos tubos de cultivo. Osresultados foram comparados com a tabela fornecida pelo fabricante.

Numa segunda fase, após terem sido mostrados às crianças eaos responsáveis os resultados da primeira avaliação (CRT 1)e fornecidas instruções de higiene oral, foi realizada quinzedias depois uma nova avaliação do número de colónias debactérias (CRT 2) utilizando o CRT® bactérias e seguindo omesmo procedimento utilizado na primeira avaliação(Figura).Para a análise dos dados utilizou-se o programa informáticoSPPS para Windows 11.5®. Na análise estatística utilizou-se oteste de qui-quadrado de Pearson com um p< 0.05.

Resultados

A análise da capacidade tampão salivar mostrou que a maior-ia das crianças pertencia à categoria alta. Nenhuma das crianças apresentou uma capacidade tampão baixa (Quadro I).O Quadro I mostra a relação entre a capacidade tampão sali-var, o número de colónias de bactérias presentes na saliva e orisco de cárie, na primeira avaliação (CRT 1).

Como se pode avaliar pela mesma tabela, 71% dos 42pacientes apresentava um número de colónias de bactériasalto ou moderado, para uma capacidade tampão alta ou média.Doze pacientes apresentaram uma baixa contagem de coló-nias de bactérias, sendo que destas crianças todas tinham uma

capacidade tampão salivar alta. Verificamos também que 53%das 38 crianças que mostraram uma capacidade tampão altaapresentaram um grau de risco de cárie baixo.Apenas quatro pacientes apresentaram uma capacidade tam-pão moderada, sendo que a maioria (75%) destas criançasapresentou um número de contagem de bactérias moderado.O número de colónias de bactérias influencia significativa-mente o grau de risco de cárie para uma capacidade tampãoalta (p=0.000) e média (p=0.046).

O Quadro II mostra a relação do número de colónias de bac-térias entre a primeira (CRT 1) e a segunda avaliação (CRT 2).Verificamos que 81% dos pacientes com um número de coló-nias médio na primeira avaliação reduziu para valores infe-riores na segunda avaliação. As crianças que apresentaramuma contagem do número de colónias baixa na primeira avali-ação mantiveram os mesmos resultados. Cerca de 22% dos

Figura – Contagem de colónias de bactérias de Streptococcusmutans (primeira imagem) e Lactobacillus (segunda imagem).

pacientes que mostravam uma percentagem de microorganis-mos elevada na primeira análise reduziram para valores maisbaixos. Apenas quatro dos 42 pacientes (10%) não evoluírampositivamente. Quando comparamos o número de colónias de bactérias entreCRT 1 e CRT 2 verificamos que 62% dos pacientes apresen-taram uma redução do número de colónias (n=26), sendo que45% destas crianças reduziram para valores mínimos (n=19).

Discussão

Pretendeu-se avaliar a capacidade tampão salivar com o intuito de saber se esta representa um factor chave na ava-liação do risco de cárie.

Uma capacidade tampão com um pH inferior a 4.5 é consi-derada por vários autores como um factor de susceptibilidadepara a ocorrência de cárie dentária23,24. No nosso estudo nenhuma das crianças apresentou uma capacidade tampãobaixa. Segundo Tenovuo25 a taxa de secreção salivar é oparâmetro salivar mais importante quando se considera aactividade de cárie de um indivíduo. Para este mesmo autor acapacidade tampão tem uma associação negativa fraca com aactividade de cárie. No nosso estudo encontramos uma asso-ciação estatisticamente significativa entre uma capacidadetampão alta e média e um baixo risco de cárie, quando asso-ciada a uma baixa contagem do número de bactérias.

O Lactobacillus e o Streptococcus mutans têm um papelimportante na formação do biofilme bacteriano. Devido àspropriedades acidogénicas e acidófilas destas espécies e ànecessidade de manutenção do pH na placa dentária para evi-

tar a desmineralização do dente, é importante avaliar a pre-sença destas duas espécies na cavidade oral26.

A contagem microbiológica foi realizada a partir da salivaestimulada. Não existe consenso na literatura quanto ao factode se efectuar a avaliação microbiológica a partir de amostrasda placa dentária ou da saliva. A maioria dos autores defendeque não existe diferença entre a contagem de colónias de bac-térias na saliva estimulada ou na placa dentária27,28. Kneist et alrecomendam o uso dos kits utilizados por serem rápidos efiáveis16.

Considerando a relação entre risco de cárie, capacidade tam-pão salivar e factores microbiológicos salivares, a associaçãoestatisticamente significativa encontrada entre estas variáveisestá de acordo com os resultados obtidos por outrosautores23,29,30.

Os resultados sugerem que quando na presença de umacapacidade tampão alta e média associada a um baixo númerode colónias de bactérias podemos esperar um baixo risco depresença de cárie.

O estudo de Seow et al em crianças com uma média de idadesde 20 meses demonstrou uma redução de 25% no número decolónias de SM a partir do momento em que os bebéscomeçaram a ter os seus dentes escovados, durante um perío-do de 4 semanas31.

Uma única sessão de instruções de higiene oral, associada aofacto de se ter mostrado aos pais e às crianças os resultados daprimeira avaliação, foi bastante eficaz uma vez que cerca de62 % das crianças reduziram o número de colónias de bactérias, sendo que 45% reduziram para valores mínimos.

62


Capacidade Tampão

Grau de Risco

Sem cáries Cáries nos Cáries nonos últimos últimos último

2 anos 2 anos ano Total

Capacidade CRT Colónias contagem 12 0 0 12alta 1 baixo % de CRT 1 100% 0% 0% 100%

Colónias contagem 8 6 4 18médio % de CRT 1 44,4% 33,3% 22,2% 100%

Colónias contagem 0 3 5 8elevado % de CRT 1 0% 37,5% 62,5% 100%

Capacidade CRT Colónias contagem 3 0 3média 1 médio % de CRT 1 100% 0% 100%

Colónias contagem 3 1 4elevado % de CRT 1 0% 100% 100%

Total contagem 3 1 4% de CRT 1 75,0‰ 25,0% 100%

Quadro I – Relação entre a capacidade tampão salivar, o número de colónias de bactérias e risco de cárie (CRT 1).

63


Este estudo levanta a hipótese de este método vir a ser aplica-do em grávidas para prevenção e motivação do agregadofamiliar relativamente à prevenção e correcta higiene oral,diminuindo assim a transição de bactérias aos futuros bebés.

Conclusão

A avaliação do risco de cárie deve ter vários factores em con-sideração. Um deles é a presença de Streptococcus mutans,considerado o principal agente etiológico da cárie dentária.Neste contexto e tendo em conta os resultados obtidos, aavaliação do número de microorganismos presentes na salivarepresenta uma importante ferramenta para a avaliação dorisco de cárie em pacientes pediátricos.

Os resultados mostram que na presença de uma capacidadetampão alta e média associada a um baixo número de colóniasde bactérias podemos esperar um baixo risco de presença decárie.

A utilização destes testes influenciou positivamente os pais eas crianças, podendo servir como método de prevenção emOdontopediatria. Estes testes têm a vantagem de poderem serutilizados no consultório permitindo que os resultados sejammostrados ao paciente e aos responsáveis, fomentando assima sua motivação.

Referências

1. Espasa E, Boj J. Caries dental en el niño. In: Boj J, Catalá M,García-Ballesta C, Mendoza A, editores. Odontopediatria. 1ª ed.Barcelona: Masson; 2004. p. 126-7.

2. Aguilera LA, Premoli G, Gonzalez A, Rodriguez RA. Caries risk inchildren: determined by levels of Mutans streptococci and Lactobacillus. J Clin Pediatr Dent 2005; 29:329-34.

3. Van Houte J. Role of microorganisms in caries etiology. J Dent Res1994; 73:672-81.

4. Tanzer JM, Livingston J, Thompson AM. The microbiology of primary dental caries in humans. J Dent Educ 2001; 65:1028-37.

5. Berkowitz RJ, Jones P. Mouth-to-mouth transmission of the bacteriumStreptococcus mutans between mother and child. Arch Oral Biol1985; 20:377-79.

6. Li Y, Caufield PW. The fidelity of initial acquisition of mutans streptococci by infants by their mothers. J Dent Res 1995; 74:681-85.

7. Emilson CG. Potencial efficacy of chlorhexidine against mutans streptococci and dental caries. J Dent Res 1994; 73:682-91.

8. Wan AK, Seow WK, Purdie DM, Bird PS, Walsh LJ, Tudehope DI.The effects of chlorhexidine on Streptococcus mutans in 10-month-old infants: a longitudinal, placebo-controlled, double blind trial.Pediatr Dent 2003; 25:215-22.

9. Habibian M, Beighton D, Stevenson R, Lawson M, Roberts G. Relationship between dietary habits, oral hygiene, and mutans streptococci in dental plaque of a group of infants in southern England. Arch Oral Biol 2002; 47:491-98.

10. Mattila ML, Paunio P, Rautava P, Ojantatva A, Sillanpaa M. Changesin dental health habits from 3 to 5 years of age. J Public Health Dent1998; 58:270-74.

11. Axelsson P, Paulander J, Svardstrom G, Tollskog G, Nordensten S.Integrated caries prevention: effect of a needs related preventive program on dental caries in children. County of Varmland, Sweden: results after 12 years. Caries Res 1993; 27 suppl 1:S82-94.

12. Kohler B, Andreen I, Jonsson B. The earlier the colonization ofmutans streptococci, the higher the caries prevalence at 4 years ofage. Oral Microbiol Immunol 1988; 3:14-7.

13. Tenovuo J, Hakkinen P, Paunio P, Emilson CG. Effects of chlorhexidine-fluoride gel treatment in mothers on the establishment of mutans streptococci in primary teeth and the development of dental caries in children. Caries Res 1992; 26:275-80.

14. Roeters FJ, Van der Hoeven JS, Burgersdijk Rc, Schaeken MJ.Lactobacilli, mutans streptococci, and dental caries: a longitudinalstudy in 2-year-old children up to the age of 5 years. Caries Res1995; 29:272-79.

15. Klock B, Krasse B. A comparison between different methods for prediction of caries activity. Scand J Dent Res 1979; 87:129-39.

16. Kneist S, Weltzien R, Laurish L. Evaluation of a new caries risk test.Independent Dentistry 1999; July/August :78-85.

17. Raitio M, Pienihakkinen K, Scheinin A. Assessment of single riskindicators in relation to caries increment in adolescents. ActaOdontol Scand 1996; 54: 113-17.

18. Vehkalahti M, Nikula-Sarakorpi E, Paunio I. Evaluation of salivary tests and dental status in prediction of caries increment in caries susceptible teenagers. Caries Res 1996; 30:22-8.

19. Tenovuo J. Salivary parameters of relevance for acessing caries activity in individuals and populations. Community Dent OralEpidemiol 1997; 25:82-6.

CRT2

colónias colóniasbaixo médio Total

CRT 1 Colónias contagem 12 0 12baixo % de CRT 1 100% 0% 100%

Colónias contagem 17 4 21médio % de CRT 1 81,0% 19,0% 100%

Colónias contagem 2 7 9elevado % de CRT 1 22,2% 77,8% 100%

Total contagem 31 11 42% de CRT 1 73,8‰ 26,2% 100%

Quadro II – Relação entre a primeira avaliação (CRT 1) e a segunda avaliação (CRT 2).

20. Filoche S, Anderson S, Sissons C. Biofilm growth of Lactobacillusspecies is promoted by Actinomyces species and Streptococcusmutans. Oral Microbiol Immunol 2004; 19:322-6.

21. Seki M, Karakama F, Ozaki T, Yamashita Y. An improved method fordetecting mutans streptococci using a commercial kit. Eur J Oral Sci 2002; 44:135-39.

22. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on the use of acaries-risk assessment tool (CAT) for infants, children and adolescents. American Academy of Pediatric Dentistry Council onClinical Affairs. Pediatr Dent 2005-2006:27(7 suppl):25-7.

23. O´Sullivan D, Thibodeau E. Caries experience and mutans streptococci as indicators of caries incidence. Pediatr Dent 1996;18:371-74.

24. Gábris K, Nagy G, Madléna M, Dénes Z, Márton A, Keszthelyi G.Associations between microbiological and salivary tests and cariesexperience in Hungarian adolescents. Caries Res 1999; 33:191-95.

25. Angulo M, Cabanas B, Camporeale N, Emilson C. Dental caries andcaries-associated microorganisms in Uruguayan preschool children.Acta Odontol Scand 1999; 57:301-5.

26. Grinefjord M, Dahlof G, Wikner S, Hojer B, Modeer T. Prevalenceof mutans streptococci in 1-year-old children. Oral MicrobiolImmunol 1991; 6:280-83.

27. Caufield Pw, Cutter GR, Dasanayake AP. Initial acquisition ofmutans streptococci by infants: evidence of a discrete window ofinfectivity. J Dent Res 1993; 72:37-45.

28. Wan Ak, Seow WK, Purdie DM, Bird PS, Walsh LJ, Tudehope LI.Oral colonization of Streptococcus mutans in 6-month-old predentateinfants. J Dent Res 2001; 80:2060-65.

29. Tinanoff N, O´Sullivan D. Early childhood caries: overview andrecent findings. Pediatr Dent 1997; 19:12-6.

30. Alaluusua S, Malmivirta R. Early plaque accumulation- a sign forcaries risk in young children. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:273-6.

31. Seow WK, Cheng E, Wan V. Effects of oral health education andtooth brushing on mutans streptococci infection in young children.Pediatr Dent 2003; 25:223-28.

64


0873-9781/09/40-2/65Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria CASUÍSTICA

Resumo

Introdução: Apesar de em Portugal não haver malária endó-gena, a crescente mobilidade das populações e os laçoshistóricos com África possibilitam a importação de casos parao nosso país. O presente estudo pretende contribuir para melhorar o conhecimento epidemiológico e clínico da maláriaimportada na região de Lisboa

Métodos: Realizou-se um estudo descritivo das crianças commalária, internadas em dois hospitais da Grande Lisboa,durante um período de seis anos (1999-2004).

Resultados: Foram identificados 134 casos, sendo a medianadas idades de sete anos. A maioria (93,3%) era de origemafricana e referia estadia em região endémica (90%). OPlasmodium falciparum foi o agente etiológico mais fre-quente (73%). A febre foi a manifestação clínica mais fre-quente, seguida de manifestações gastrointestinais e cefaleias.Ocorreram complicações em 42% dos doentes, sendo a trom-bocitopenia (19,4%) e a anemia grave (9%) as mais fre-quentes. A halofantrina e o quinino foram os anti-maláricosmais usados.

Conclusões: A malária importada é uma patologia relativa-mente comum na Grande Lisboa e, dada a inespecificidade doquadro clínico, todas as crianças febris ou doentes com esta-dia recente num país endémico devem ser rastreadas para estaentidade.

Palavras-chave: malária importada, anti-maláricos,Plasmodium, viajante


Admission for imported malaria in children, intwo hospitals of Lisbon urban areaAbstract

Introduction: Although Portugal is not an endemic countryfor malaria, the increasing migratory demographic move-ments and the historic background between Portugal andAfrica enable importation of the disease to our country. Thisstudy aims to increase the knowledge about epidemiology andclinical manifestations of imported malaria in the region ofLisbon.

Results: A total of 134 cases were identified, with a medianage of 7 years. The majority of patients (93,3%) had Africanorigin and 90% referred a stay in an endemic country in theyear previous to the admission. Plasmodium falciparum wasthe most frequent etiologic agent (73%). Fever was the mostcommon sign, followed by gastrointestinal symptoms andheadache. Complications occurred in 42% of cases, the mostfrequent being thrombocytopenia (19,4%) and severe anaemia(9%). Halofantrine and quinine were the antimalarics morefrequently used.

Conclusions: Imported malaria is relatively frequent in theGreat Lisbon region. As clinical presentation of paediatricmalaria can be unspecific, all febrile or sick children whohave recently been at an endemic country should undergoscreening of malaria.

Key-words: imported malaria, antimalarics, Plasmodium,traveller.


Recebido: 04.03.2008Aceite: 17.05.2009

Correspondência:Luís VarandasUnidade de Infeciologia, Hospital Dona EstefâniaR. Jacinta Marto1169-045 Lisboa

Internamento por malária importada em crianças, em dois hospitais daGrande LisboaSílvia Freira1, Catarina Luís2, Maria João Brito2, Cláudia Santos2, Maria Helena Carreiro2, Gonçalo Cordeiro Ferreira1, LuísVarandas1

1 - Serviço 1 do Hospital de Dona Estefânia2 - Departamento de Pediatria do Hospital Fernando Fonseca

65

Introdução

A malária é responsável por 750000 a dois milhões de mortespor ano em crianças com idade inferior a cinco anos, 90% dasquais ocorrem em África1. Nos últimos anos, tem-se verifica-do um número crescente de casos de malária importados naEuropa Ocidental e nos Estados Unidos, sendo que as criançasconstituem 15-20% dos mesmos2,3. Em Portugal, pela crescente mobilidade das populações e laços históricos comÁfrica, é importante que os clínicos que prestam cuidados acrianças estejam atentos, para a possibilidade da ocorrência demalária quando estas regressam de áreas endémicas.

A malária importada define-se como infecção adquirida numaárea de malária endémica e diagnosticada num país nãoendémico após desenvolvimento de sintomas3. Os filhos deimigrantes que vivem em países não endémicos e viajamdurante as férias escolares para visitar familiares no país natalconstituem, actualmente, a maior proporção de casos nospaíses europeus3.Este estudo tem como objectivo descrever os casos pediátricosde malária internados em dois hospitais da Grande Lisboa,procurando conhecer melhor o panorama actual da maláriaimportada neste grupo etário e contribuir para o correcto trata-mento da mesma.

População e Métodos

Foi realizado um estudo descritivo sobre as crianças internadas com malária entre 1 de Janeiro de 1999 e 31 deDezembro de 2004. O diagnóstico foi realizado pela identifi-cação de Plasmodium spp, em gota espessa ou esfregaço desangue periférico, em crianças com história epidemiológicacompatível. Foram analisados dados sócio-demográficos, epidemiológicos, clínicos, laboratoriais e terapêutica efectua-da. Definiu-se como tempo de latência o período de tempodecorrido entre o início dos sintomas e a última exposiçãopossível ao insecto vector.

Resultados

Foram internadas nos dois hospitais 134 crianças com o diagnóstico de malária. Não se registaram reinternamentos. Amediana das idades foi de sete anos (mínimo de 8 meses emáximo de 15 anos) e 61,2% das crianças eram do sexo mas-culino. A maioria dos doentes era de origem africana (Quadro I).Em 120 casos (90%) havia referência a estadia em regiãoendémica no ano anterior ao internamento sendo Angola opaís relacionado com maior número de casos (Quadro I). O P.falciparum foi o agente identificado com maior frequência(98; 73%), seguida por P. vivax (11; 8%), P. malariae (6;5%), e P. ovale (2; 2%); parasitemia dupla por P. falciparume P. ovale foi observada em três (2%) crianças. Em catorzecasos (10%) não foi identificada a espécie de plasmódio. Amediana do tempo de latência foi de dez dias (máximo 300 emínimo de um) (Quadro II). Apenas sete doentes (5%) apre-sentaram tempo de latência superior a 120 dias, sendo quenenhum teve infecção por P. falciparum. A febre foi a manifestação clínica mais frequente (118; 88%),seguida de dor abdominal e vómitos (65; 49%), hepatome-galia (50; 37%), esplenomegalia (47; 35%), cefaleia (44;33%), tosse (6; 5%) e artralgia (5; 4%). Dos 118 doentes comfebre, 105 (89%) ficaram apiréticos após uma semana de terapêutica. A mediana da duração da febre foi três dias (máximo de catorze e mínimo de um). Em 56 (42%) dos casosocorreram complicações: trombocitopenia (26; 46%), anemia(12; 21%), hipoglicemia (8; 14%), convulsão (4; 7%),hematúria macroscópica (2; 4%), insuficiência renal (2; 4%) ecoma (2; 4%). Dos 56 doentes com complicações, 52 tinhaminfecção por P. falciparum, dois por P. vivax, um por P. ovalee um por P. malariae. Não ocorreram óbitos. Os fármacos mais utilizados foram a halofantrina e o quinino(Quadro III). Todos os doentes a quem foi detectada infecçãopor P. vivax ou P. ovale realizaram terapêutica de erradicaçãocom primaquina, após exclusão de défice de glicose 6-fosfatodesidrogenase.

Discussão

Este estudo é a maior série de malária pediátrica publicada nonosso país. Curiosamente, no mesmo período, em Portugal,foram notificados e publicados pelo Instituto Nacional deEstatística, apenas, 40 casos de malária em crianças commenos de 15 anos4. Um panorama idêntico de subnotificaçãoocorre noutros países europeus5.

66

Acta Pediatr Port 2009:40(2):65-68 Freira S et al – Malária importada em crianças

N (%)

134

Origem

Africana 125 93,3‰

Indiana 3 2,2‰

Caucasiana 2 1,5‰

Não Identificada 4 3,0‰

Estadia em área endémica (n=20)

Angola 51

S.Tomé e Principe 32

Guiné-Bissau 28

Moçambique 5

Índia 3

Quadro I – Origem e proveniência dos doentes.

Mediana Máximo Mínimo

(dias) (dias) (dias)

P. falciparum 7 21 1

P. vivax 30 300 5

P. malariae 20,5 150 2

P. falciparum + P. ovale 30 240 7

P. ovale 50 90 10

Quadro II – Tempo de latência da infecção.

67

Acta Pediatr Port 2009:40(2):65-68 Freira S et al – Malária importada em crianças

O risco exacto de se adquirir malária é difícil de quantificar edepende de uma variedade de factores tais como o local dedestino, a duração da viagem, o uso de repelentes e a utiliza-ção de quimioprofilaxia6. Assim, recomenda-se que toda a criança que viaje para áreas com malária efectue uma consul-ta (“Consulta do Viajante”) para avaliação do risco e quais asmediadas profiláticas a adoptar.A febre, embora tendo sido a manifestação clínica mais fre-quente, não estava presente em todas as crianças, tal comoocorreu noutras séries7. As alterações do aparelho gastroin-testinal foram as segundas mais frequentes, o que está deacordo com a inespecificidade do quadro clínico de malária nacriança3.Nas áreas endémicas, as principais manifestações de maláriagrave são a anemia grave, alterações do padrão respiratório(“respiratory distress”) e as manifestações neurológicas8. Namalária importada a frequência e o tipo de manifestações demalária grave não são descritas com exactidão. No entanto, amaior taxa de complicações ocorre nas infecções por P. falciparum9. Em países industrializados a ausência da suspei-ta clínica é responsável por 40% das mortes10, pelo que o rastreio de malária em qualquer criança febril ou doente quetenha visitado um país endémico está formalmente recomendado. A maioria dos casos observados provinha de países africanos,com elevada prevalência de resistência à cloroquina,nomeadamente Angola11 e São Tomé e Príncipe12.Recentemente, em Luanda, foram descritas falências para-sitológicas após tratamento com quinino13. À data da realiza-ção deste estudo não existia em Portugal um protocolonacional para tratamento da malária na criança. O tratamentocom halofantrina foi usado no tratamento da malária simplescom bons resultados, não se tendo registado efeitossecundários. Actualmente desaconselhada pela OrganizaçãoMundial de Saúde e algunsn autores, pela sua toxicidadecardíaca14, a sua comodidade posológica e a existência de for-

mulação líquida facilitavam o tratamento por via oral . Em 2006, a Secção de Infecciologia da Sociedade Portuguesade Pediatria, publicou recomendações para o tratamento damalária15. A implementação destas recomendações poderápermitir a uniformização dos cuidados e a realização de estu-dos epidemiológicos a nível nacional.Em conclusão, a malária infantil continua a ser uma doençasubnotificada em Portugal. Dada a inespecificidade do quadroclínico, em toda a criança febril ou doente com história deestadia recente num país endémico de malária, esta doençadeve ser, sistematicamente, rastreada. A implementação anível nacional do protocolo, acima referido, contribuirá para ocorrecto tratamento da malária na criança e permitirá a rea-lização de futuros estudos multicêntricos.

Referências

1. Centers for Diseases Control and Prevention. Guidelines forTreatment of Malaria in the United States (Guidelines For Clinicians) [serial on the Internet]. 2007 May [cited 2007 Aug 22] Acessível em http://www.cdc.gov/malaria

2. Ventura FA. Perfil das doenças tropicais em Portugal. Acta Med Port.1996;9:241-5.

3. Ladhani S, Aibara RJ, Riordan FA, Shingadia D. Imported malaria inchildren: a review of clinical studies. Lancet Infect Dis 2007;7:349-57

4. Instituto Nacional d e Estatística. Indicadores estatísticos geraisInfoline [serial on the Internet] 12-09-2007 [citado em 2007 Set 14]. Acessível em: http://www.ine.pt/prodserv/indicadores

5. Muentener P, Schlagenhauf P, Steffen R. Imported malaria (1985-95):trends and perspectives. Bull World Health Organ 1999;77:560-6

6. Askling HH, Nilsson J, Tegnell A, Janzon R, Ekdahl K. Malaria riskin travelers. Emerg Infect Dis 2005;11:436-41.

7. Lalloo DG, Shingadia D, Pasvol G, Chiodini PL, Whitty CJ, Beechinget al. HPA Advisory Committee on Malaria Prevention in UKTravellers. UK malaria treatment guidelines. J Infect 2007; 54:111-21

8. Marsh K, Forster D, Waruiru C, Mwangi I, Winstanley M, Marsh V,et al. Indicators of life-threatening malaria in African children. NEJM 1995;332:1399-1404

9. Christen D, Steffen R, Schlagenhauf. Deaths caused by malaria inSwitzerland 1988-2002. Am J Trop Med Hyg 2006;75:1188-94.

10. Greenberg AE, Lobel HO. Mortality from Plasmodium falciparummalaria in travelers from the United States (1959-1987). Ann InternMed 1990;113:326-7.

11. Guthmann JP Ampuero J, Fortes F, van Overmeir C, Gaboulaud V,Tobback S et al. Antimalarial efficacy of chloroquine, amodiaquine,sulfadoxine-pyrimethamine, and the combinations of amodiaquine +artesunate and sulfadoxine-pyrimethamine + artesunate in Huamboand Bie provinces, central Angola. Trans R Soc Trop Med Hyg2005;99:485-92

12. Gil VS, Ferreira MC, d'Alva FS, d'Abreu JA, Will IM, Gomes ML etal. Efficacy of artesunate plus chloroquine for uncomplicated malariain children in Sao Tome and Principe: a double-blind, randomized,controlled trial. Trans R Soc Trop Med Hyg 2003;97:703-6

13. Varandas L, Vandunem J, Benchimol C, Quinhento V, Ferrinho P,Gonçalves L et al. Tratamento efectivo na malária com moderada/altaparasitemia, em crianças, com uma toma diária de quinino emLuanda, Angola. Acta Med Angolana 2006;16:15-20.

14. White NJ. Cardiotoxicity of antimalarial drugs. Lancet Infect Dis2007;7:549-58

15. Secção de Infecciologia Pediátrica. Malária - Protocolo Diagnósticoe Terapêutico. Acta Pediatr Port 2006;37:205-9

Esquema terapêutico Nº de doentes Nº de doentes

tratados no HDE tratados no HFF

Halofantrina 63 1

Quinino 8 25

Quinino + cloroquina 0 1

Quinino + doxicilina 3 1

Quinino + clindamicina 0 1

Quinino + halofantrina 4 3

Quinino + halofantrina 2 0

+ pirimetamina/sulfadoxina

Quinino + pirimetamina 0 1

Cloroquina 7 4

Cloroquina + halofantrina 7 2

Cloroquina + pirimetamina 0 1

Quadro III – Origem e proveniência dos doentes.

0873-9781/09/40-2/69Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria CASO CLÍNICO

Resumo: Baço “errante” é uma condição rara caracterizadapor hipermobilidade esplénica devido à ausência ou laxidezdos seus ligamentos, podendo apresentar-se como abdómenagudo quando ocorre torção do seu próprio pedículo.Apresenta-se o caso de baço “errante” em jovem do sexo feminino, de quinze anos, com vómitos e dor abdominal naadmissão hospitalar. Ocorreu deterioração do estado clínicocom aparecimento de sinais clínicos de abdómen agudo,sendo realizada laparotomia com remoção do baço enfartado.A torção do baço errante deve ser considerada no diagnósticodiferencial de dor abdominal recorrente e de abdómen agudo.

Palavras-chave: baço “errante”; torção; enfarte esplénico;abdómen agudo; esplenectomia.


Wandering spleen, a rare cause of acuteabdomenAbstract: Wandering spleen is a rare condition characterizedby increased splenic mobility due to the absence or laxity ofits suspensory ligaments, that may present as acute abdomenwhen it is twisted on its pedicle. We reported a case of torsionof a wandering spleen in a 15 - year-old female patient withvomiting and abdominal pain at hospital admission.Deterioration of clinical picture with findings of acuteabdomen occurred and a laparotomy was performed and theinfarcted spleen was removed. Torsion of wandering spleenshould be kept in mind in the differential diagnosis of recurrent abdominal pain and of acute abdomen.

Key-words: Wandering Spleen; torsion; spleen infarct; acuteabdomen; splenectomy.


Introdução

O baço errante é definido como uma situação de hipermobili-dade resultante do anormal desenvolvimento ou laxidez dos

seus ligamentos (etiologia congénita versus adquirida), levando a posição ectópica variável do mesmo no abdómene/ou pelve, podendo ocorrer torção do seu pedículo, determi-nando isquemia, enfarte, eventualmente choque hemorrágicoe até a morte. O baço errante pode resultar de anomalias con-génitas dos ligamentos e por vezes estar associado a hérniadiafragmática1. Alterações hormonais e laxidez abdominaldevido à gravidez poderão desempenhar um papel nas situações de etiologia adquirida2,3. Outras etiologias incluem osíndrome de prune-belly, esplenomegalia, trauma, doençashematológicas e infecção2,3.Patologia incomum com uma incidência referida inferior a0.2% (essencialmente mulheres em idade fértil), raramenteocorre em crianças com menos de 10 anos, existindo, contu-do, predominância pelo sexo masculino em lactentes4.A apresentação clínica é variável, podendo ser assintomática,causa de dor abdominal recorrente, até ao estabelecimento deum quadro cirúrgico de ventre agudo. Ocasionalmente apre-senta-se como uma massa móvel no quadrante superioresquerdo do abdómen. Para além da dor estão referidos outrossintomas como febre, náuseas, vómitos, alterações do trânsitointestinal, melenas, hematemeses e anorexia. É potencial-mente fatal se ocorrer torção do órgão, podendo determinarenfarte, hipertensão portal e hemorragia3,4.Os exames laboratoriais são habitualmente inespecíficos e oprincipal contributo para o diagnóstico desta entidade provémdos meios imagiológicos. O tratamento é cirúrgico. Se o diagnóstico for “precoce”, otratamento de eleição deve ser a esplenoplexia por laparo-scopia5,6. Se já está estabelecida a torção do pedículo e oenfarte do órgão a esplenectomia é, por vezes, a única opçãopossível7.

Relato de caso

Jovem do sexo feminino, quinze anos de idade, caucasiana,segunda filha de pais jovens, saudáveis, não consanguíneos.Gestação vigiada, com ocorrência de diabetes gestac ional noterceiro trimestre. Parto hospitalar, por via vaginal, às 40

Recebido: 25.04.2008Aceite: 20.03.2009

Correspondência:Jorge França SantosCentro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro (CHTMAD), EPE;Serviço de Pediatria - Unidade Hospitalar de ChavesAv. Dr. Francisco Sá Carneiro, 5400 - 249 [email protected]

“Baço errante”, uma causa rara de abdomen agudoJorge França Santos1, Dina Carvalho1, Ana Calheno1, José Lima1, Manuel Almeida e Silva1, José A. Guedes Marques1

1 - Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE - Unidade Hospitalar de Chaves

69

semanas, com índice de Apgar 7/9, grande para a idade gesta-cional (4600g/51cm/37cm), tendo ocorrido paralisia do plexobraquial à direita (C5-C6). Sem história de hipoglicemia,organomegalias e/ou outras intercorrências no período neona-tal. Acompanhada regularmente por fisiatria nos primeirosdois anos de vida. Internamento de seis dias aos 13 anos, porpneumonia lobar direita. Admitida no serviço de urgência hospitalar, por apresentar dorepigástrica “tipo moinha”, com evolução de cinco dias, semrelação evidente com a ingestão alimentar, com agravamentoda intensidade no dia da admissão, concomitantemente com oaparecimento de vómitos. Referência a “síndrome gripal” nosúltimos dez dias, tendo efectuado anti-inflamatório eantibioterapia oral (que não sabia especificar), por prescriçãodo seu médico de família. A jovem estava apirética, hemodinamicamente estável e com

bom estado nutricional. Apresentava sinais de desidrataçãoligeira a moderada, limitação de alguns movimentos doombro direito e atrofia da cintura escapular ipisilateral. Orestante exame foi referido como normal. Do estudo laboratorial inicial, o qual incluiu hemograma,ionograma, ureia, creatinina, glicose e sedimento urinário,realça-se a normalidade dos resultados com a excepção dapresença de 25 a 50 eritrócitos por campo na urina,explicáveis pelo facto da jovem se encontrar em período men-strual. Foi internada, iniciando fluidoterapia, protector gástri-co e analgesia endovenosa. Nas primeiras 48 horas verificou--se melhoria das queixas álgicas, que passaram a ser intermi-tentes. Existia evidência de tumefacção palpável no hipocôn-drio esquerdo, a qual foi interpretada como distensão cólicapor obstipação. Foi realizada radiografia abdominal simplesde pé, a qual foi interpretada como normal. Também foi pedi-da uma ecografia abdominal, que não chegou a ser efectuada.Ao terceiro dia de internamento ocorreu agravamento doquadro clínico com aparecimento de febre elevada (38,9º C),intolerância digestiva total com vómitos biliares e dor abdo-minal difusa intensa. Realçava-se a presença de sinal deMurphy renal positivo à esquerda e a existência de contracturaabdominal. Do ponto de vista laboratorial constata-se então a

existência de anemia normocítica e normocrómica (hemoglo-bina 10,8 g/dl; Hematócrito-32,1%; VGM-87,2fl; CHCM-32g/dl; RDW-14,2%), leucocitose com neutrofilia (leucóci-tos-18,3x1000e/_l; neutrófilos-75%), trombocitopenia (pla-quetas-125000e/_l) e aumento do PCR-9,8mg/dl. A tomo-grafia axial computorizada (TAC) abdominal evidenciou aexistência de uma volumosa tumefacção abdominal(16x13x5cm-Figura 1) de etiologia desconhecida, cujo limitesuperior se encontrava ao nível da bifurcação da aorta e cujolimite inferior se estendia até ao fundo da cavidade pélvica,em posição retrouterina e adiante da parte terminal do cólonsigmóide. Submetida a laparotomia exploradora, constatou-sea existência de baço ectópico e suspeitou-se, pelo aspectomacroscópico, de enfarte esplénico secundário a torção (de720º) do pedículo vascular do órgão sobre si mesmo. Apósdistorção manual do pedículo, não se verificou normalizaçãodo aspecto do baço, pelo que foi efectuada esplenectomia. Odiagnóstico de enfarte foi confirmado pelo exame anátomo-patológico (Figura 2).

70

Acta Pediatr Port 2009:40(2):69-71 França Santos J et al – Baço errante

Figura 1 – Limite superior da volumosa tumefacção abdominal, emposição ântero-lateral esquerda ao nível da bifurcação da aorta nas 2artérias ilíacas e dos pólos inferiores de ambos os rins.

Figura 2 – Peça de esplenectomia de 600 grs e 18 x 12 cm, comsoluções de continuidade capsulares e áreas hemorrágicas/enfartevisíveis em corte transversal.

71

Acta Pediatr Port 2009:40(2):69-71 França Santos J et al – Baço errante

Teve alta ao terceiro dia de pós-operatório, após adminis-tração de vacina antipneumocócica 23-valente e penicilinabenzatínica intramuscular, com indicação de manter a profilaxia indicada pós- esplenectomia.

Discussão

O diagnóstico precoce de baço “errante” impõe-se para permitir, se possível, tratamento conservador - esplenopexia,a qual pode ser realizada por laparoscopia4-6. A apresentaçãoclínica, bem como os achados laboratoriais, podem serinespecíficos, podendo a radiologia contribuir de modo decisivo para o diagnóstico. A radiografia abdominal simplespode mostrar ausência da sombra esplénica normal. Aecografia é considerada o meio de diagnóstico mais útil,podendo evidenciar, quer a presença do baço errante, quer aexistência da torção com isquemia (ecografia com Doppler)8,9,a qual por condicionalismos do hospital não foi realizada emtempo útil. A TAC abdominal pode fornecer igualmente informação sobre a existência de torção e da viabilidade doparênquima esplénico9. A TAC permite efectuar o diagnósti-co, exigindo, no entanto, uma leitura sistemática (locaesplénica vazia e a massa visualizada apresentar densidade sobreponível à do baço). A ausência desta interpretação nocaso apresentado determinou que o diagnóstico não fosseefectuado no pré-operatório. A cintigrafia hepato-esplénica ea ressonância magnética podem ser igualmente úteis na abordagem diagnóstica do baço errante9.A trombocitopenia pode relacionar-se, quer com o hiperesplenismo, resultante do aumento do órgão após crisesrepetidas de sub-torção do seu pedículo, quer com a activaçãodos mecanismos da coagulação/hemólise no momento datorção irreversível do pedículo e consequente enfarte esplénico, mecanismo este que terá acontecido neste caso.O sinal de Murphy renal esquerdo poderia explicar-se, eventualmente, por estiramento do ligamento espleno-renal(se existente, mesmo que frouxo ou anormalmente longo), oque não se verificou. Nesta situação concreta admite-se a possibilidade de ser um caso de “dor referida” ou um achadoinespecífico.A incerteza do diagnóstico preciso e a gravidade da situação

clínica, determinaram a opção por laparotomia exploradora. Oaspecto macroscópico do baço sugerindo enfarte e a sua nãoalteração após a distorção, determinaram a realização daesplenectomia.Desejamos que a divulgação deste caso contribua para ummelhor conhecimento do “Baço errante”, muito em particularpelos pediatras, cirurgiões e radiologistas, de modo a diminuiras complicações associadas a esta situação.

Agradecimentos à Dra. M.J. Perez del Rio do Serviço deAnatomia Patológica do CHTMAD,EPE - Unidade deChaves, pelo fornecimento de fotografia respeitante ao estu-do anátomo-patológico e a Dr. J.C. Portela Pastrana doServiço de Radiologia do CHTMAD,EPE -Unidade deChaves, pelo fornecimento de fotografia da TAC e revisãocrítica deste exame e do relatório previamente efectuado.

Referências

1 - Ng T, Lessin MS, Lucks FI, Wallach MT, Wesselhoeft CW.Wandering spleen presenting as duodenal obstruction after repair ofcongenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 1997; 32:1790-2

2 - Abell I. Wandering spleen with torsion of the pedicle. Ann Surg 1933;98:722-35.

3 - Brown CVR, Virgílio GR, Vasquez WD. Wandering spleen and itscomplications in children: a case series and review of the literature. J Pediatr Surg 2003;38:1676-9.

4 - Allen KB, Andrews G. Pediatric wandering spleen - the case forsplenopexy: review of 35 reported cases in the literature. J PediatrSurg 1989; 24:432-5.

5 - Hedeshian MH, Hirsh MP, Danielson PD. Laparoscopic splenopexyof a pediatric wandering spleen by creation of a retroperitoneal pocket. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005;15:670-2

6 - Kleiner O, Newman N, Cohen Z. Pediatric wandering spleen sucessfully treated by laparoscopic splenopexy. J Laparoendoscopic AdvSurg Tech A 2006;16:328-30.

7 - Alimoglu O, Sahin M, Akdag M. Torsion of a wandering spleen presenting with acute abdomen: a case report. Acta Chir Belg2004;104: 221-3.

8 - Karmazyn B, Steinberg R, Gayer G, Grozovski S, Freud E, KornreichL. Wandering spleen - The challenge of ultrasound diagnosis: reportof 7 cases. J Clin Ultrasound 2005;33:433-8.

9 - Katsimba D, Arvaniti M, Kaitartzsis C, Miliou T, Christopoulos S.Wandering spleen: US, CT and MRI findings. Euro Rad [serial onthe Internet]. 2003 Dec Acessível em:http://www.eurorad.org/case.php?id=2170

0873-9781/09/40-2/72Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria CASO CLINICO

Resumo:Os encefalocelos occipitais são defeitos congénitosdo tubo neural, cujo diagnóstico prenatal pode conduzir frequentemente à interrupção voluntária da gravidez. Oprognóstico está associado com o tipo de malformação e asanomalias coexistentes. No plano de actuação as decisões dospais e a intervenção multidisciplinar são muito importantes.

Apresenta-se um caso de encefalocelo occipital com hipopla-sia do cerebelo. O diagnóstico de encefalocelo occipital foifeito às 22 semanas e de acordo com a decisão dos pais às 39semanas nasceu uma criança com exame neurológico normal.Foi efectuada cirurgia correctiva do encefalocelo. A criançadesenvolveu hidrocefalia ligeira e os pais opuseram-se à colo-cação de sistema de derivação ventrículo-peritoneal. Aos setemeses de idade a lactente apresentava estrabismo conver-gente, sem outras alterações no desenvolvimento psicomotor,e sem hidrocefalia activa. A criança tem usado irregularmentelentes oculares correctivas e falta à maioria da consultas hos-pitalares.

Aos 24 meses a criança mantém estrabismo, com boaevolução após uso regular das lentes correctivas. Destaca-seainda ataxia com dificuldade na marcha, tendo iniciadofisioterapia com melhoria. A última tomografia axial computorizada crânio-encefálica, realizada aos 24 meses, é semelhante às outras, sem hidrocefalia progressiva. Nestaaltura, foi realizada avaliação cognitiva em Consulta deDesenvolvimento que foi normal.

Discutem-se os aspectos éticos e psicológicos existentes nacomunicação entre os pais e os profissionais de saúde e a suaimplicação no prognóstico de uma determinada situação clínica.

Palavras-chave: Defeitos do tubo neural; encefalocelo; hipo-lasia cerebelosa; hidrocefalia


Occipital encephalocele: science and ethicsAbstract: Prenatal diagnosis of encephalocele frequentlyleads to termination of pregnancy. Prognosis is associatedwith the type of malformation and co-existent anomalies.Management plan depends on parents' decisions and needsmultidisciplinary approach.

We report a case of occipital encephalocele and hypopla-sia of the cerebellum. The diagnosis was made at 22weeks' gestation, and according to parents decision, achild was born at 39 weeks gestation; first neurologicexamination was normal. She was submitted to a correc-tive surgery. She developed mild hydrocephalus and par-ents opposed to the shunt procedure. At 7 months the childpresents a convergent strabismus without other develo-pment abnormalities and no progressive hydrocephalus.

At 24 months she still had strabismus, with a good evolutionafter correct use of lenses. She showed a truncal ataxia withimpaired walking and started rehabilitation with improvementThe last computed tomography of brain (at 24 months) issimilar to the others, without progressive hydrocephalus, and

cognitive evaluation was reported normal.

The authors discuss he ethical and psychological aspects ofparents-professionals communication and its implication tothe prognosis.

Key-words: Neural tube defects; encephalocele; cerebellarhypoplasia; hydrocephalus.


Recebido: 26.06.2006Aceite: 20.03.2009

Correspondência:

Encefalocelo occipital: a ciência e a éticaSusana Martins1, Margarida Albuquerque1, José Miguens2, João Costa1, Antonieta Melo3

1- Unidade de Neonatologia (Clínica Universitária de Pediatria), Hospital de Santa Maria, Lisboa2 - Serviço de Neurocirurgia, Hospital de Santa Maria, Lisboa 3 - Serviço de Ginecologia e Obstetricia - Hospital de Santa Maria, Lisboa

72

73

Acta Pediatr Port 2009:40(2):72-76 Martins S et al – Encefalocelo occipital

Introdução

Os defeitos do tubo neural são uma das malformações con-génitas mais comuns no recém-nascido. A sua incidência é decerca de 1/1000 nados vivos na Europa, Estados Unidos eJapão, sendo maior (6/1000) na população do norte da Chinae em alguns grupos étnicos. Atinge mais frequentemente osexo feminino e o risco de ocorrência é maior em mulherescom antecedentes familiares1. A hipótese mais provável é queesta anomalia congénita resulte de uma falência no encerra-mento do tubo neural, que ocorre entre a terceira e a quartasemana pós concepção, embora os mecanismos exactos aindanão sejam totalmente claros. A sua causa parece ser multifac-torial, resultando da interacção entre factores genéticos eambientais. Entre estes factores destacam-se algumas ano-malias cromosómicas (como as trissomias 13 e 18), algumassíndromes genéticas (como a síndrome de Meckel-Grubercaracterizada por encefalocelo, microcefalia, microftalmia,polidactilia, rins displásicos poliquísticos e outras malfor-mações), défices nutricionais (como de ácido fólico, zinco evitamina B12), hiperglicémia materna em mães diabéticas ealguns agentes teratogénicos (como os antifolatos - valproatode sódio e carbamazepina, entre outros - talidomida enitratos)1,2,3. A hipertermia e a obesidade maternas são factoresdiscutíveis. Existem ainda vários estudos que apontam para aassociação com determinadas mutações genéticas, nomeada-mente dos genes que codificam os receptores do ácido fólico,a metilenotetrahidrafolato redutase e que alteram o metabolis-mo da homocisteína1,3,4,5. O consumo regular pré-concepção(pelo menos um mês) e durante as primeiras semanas de ges-tação de doses adequadas de ácido fólico reduz o aparecimen-to de defeitos do tubo neural1,4.Quanto ao diagnóstico pré-natal destas situações salientam-se o doseamento no soromaterno de alfa-fetoproteína às 14 semanas de gestação e aecografia fetal1,4,6.

O encefalocelo é um tipo de defeito do tubo neural caracteri-zado pela exteriorização de estruturas intracranianas atravésde um defeito da calote. Pensa-se que resulta de uma insufi-ciência paraxial da mesoderme aquando do encerramento dotubo neural anterior. Aproximadamente 80% dos encefaloce-los ocorrem na região occipital. Os naso-etmoidais são obser-vados frequentemente em determinados países asiáticos,sendo os encefalocelos esfenoidais os mais raros.Relativamente aos encefalocelos occipitais, o saco herniadopode ter tecido cerebral quase normal ou pode apresentaranomalias morfológicas importantes, em particular cerebe-losas1,7 (de referir uma identidade diferente que é o meningo-celo occipital - sem existência de tecido cerebral no saco her-niado, sendo este constituído apenas por meninges e commuito melhor prognóstico). Os encefalocelos têm dimensõesvariáveis, podendo estar associados a outras malformações,nomeadamente a fácies característica com microcefalia eregião frontal recuada, agenésia do corpo caloso,hipoplasia/agenesia do cerebelo e hidrocefalia1,7. O estudogenético reveste-se de grande importância, pois verifica-se aassociação com várias alterações cromossómicas e com algu-mas síndromes genéticas que se caracterizam pela presença dediversas malformações, destacando-se as síndromes deMeckel-Gruber, de Walker-Walburg, de Joubert e de

Knobloch1,3. O diagnóstico pré-natal do encefalocelo occipitalé muito importante, devendo-se determinar e caracterizar aanomalia e outras alterações associadas e, assim tentar esta-belecer um prognóstico mais correcto possível. Desta forma,podemos informar os pais o mais correctamente possível acer-ca da malformação em causa e que consequências poderá terpara a vida da criança, ajudando-os na decisão complexa noque se refere à evolução da gestação, ao tipo de parto e à rea-lização de um plano de actuação após o nascimento, destacan-do-se aqui a importância da mudisciplinaridade1,6. Após onascimento, é de salientar que o prognóstico a longo prazodepende sobretudo da dimensão e da presença e/ou qualidadede parênquima cerebral no saco herniado, associado à existên-cia de hidrocefalia8.

Apresenta-se o caso de um recém-nascido com o diagnósticopré-natal de encefalocelo occipital e discutem aspectos éticose psicológicos existentes na comunicação entre os pais e osprofissionais de saúde e a sua implicação no prognóstico.

Relato de caso

Recém-nascido do sexo feminino, com o diagnóstico pré-natal, às 22 semanas de gestação, de encefalocelo occipi-tal. É o primeiro filho de pais não consanguíneos, saudáveis esem antecedentes familiares relevantes. A mãe tinha 36 anose o pai 31 anos e a gestação foi vigiada. Tomou a partir doprimeiro trimestre dose adequada de ácido fólico, não tendohistória de exposição a possíveis agentes teratogénicos. Tevecomo intercorrência hemorragia vaginal no primeiro e segun-do trimestres de gestação que resolveu com o repouso, emambulatório. Às 22 semanas de gestação foi realizadaecografia fetal que mostrou encefalocelo occipital. Nestaaltura, falou-se com os pais relativamente ao prognósticodestas malformações e quais os exames complementares dediagnóstico que poderíamos oferecer para melhor caracterizara malformação e procurar outras alterações associadas,nomeadamente a Ressonância Magnética Nuclear (RMN)fetal e a amniocentese, que os pais recusaram. O rastreio bio--químico no segundo trimestre foi negativo.

Foi então oferecida a hipótese de interrupção terapêutica degravidez ao abrigo da alínea c) do artº 142º do Código Penal,que não foi aceite pelos pais.

Às 36 semanas de gestação o acompanhamento passa a serfeito na Consulta Materno-Fetal de Alto Risco, com a inter-venção da Obstetricia, Neurocirurgia e Neonatologia, sendoefectuada RMN fetal. Tal exame foi efectuado de acordo comos pais e para caracterizar melhor a malformação e, assimrealizar um plano de actuação no nascimento da criança,incluindo a necessidade imediata de cirurgia. A RMN fetal(Figura 1) confirmou o diagnóstico de encefalocelo occipital,ficando-se na dúvida quanto ao conteúdo do saco (“cerebe-lo?”). Foi realizada cesariana electiva às 39 semanas de ges-tação. Nasceu com boa vitalidade (índice de Apgar de 10/10).O peso, comprimento e perímetro cefálico da recém-nascidaforam respectivamente: 3700 g (P50-75), 50 cm (P50) e 33,5cm (P10-25). Salientando-se a disparidade do perímetrocefálico (diminuído) relativamente aos outros parâmetros

somatométricos. Apresentava pequena tumefacção occipitalcom cerca de 2 cm de diâmetro, com revestimento cutâneototalmente íntegro e coberto de cabelos (Figura 2). Semdéfices neurológicos aparentes e fontanela anterior normoten-sa, ficou internado na Unidade de Cuidados Especiais ao

Recém-Nascido (UCERN), em decúbito ventral.

Apresentava fácies característico de fronte recuada, fendaspalpebrais inclinadas para cima e para fora, orelhas deimplantação baixa e rodadas posteriormente, pescoço curto ecabelo de implantação baixa. Foi efectuado cariótipo que serevelou normal. Foi observado por um neuropediatra que nãoregistou alterações no exame neurológico e aconselhou segui-mento após a alta hospitalar.

A ecografia transfontanelar (Eco TF) mostrou cornos frontaisvirtuais e afilados, dilatação do átrio e corno occipital ehipoplasia cerebelosa. Na RMN crânioencefálica (CE) efectu-ada para caracterizar as malformações observou-se encefalo-celo occipital associado a defeito de encerramento da caloteoccipital, dimensão reduzida da fossa posterior, hipoplasiaacentuada do cerebelo, dimensão reduzida do IV ventrículo ecolpocefalia dos ventrículos laterais.

Foi, também, efectuada tomografia axial computorizadacrânio-encefálica (TAC CE) (Figura 3) que confirmou odefeito de encerramento da calote occipital com eversão dosbordos ósseos, separado do buraco oval occipital. As radio-grafias de crânio e cervical não revelaram anomalias verte-brais e/ou da charneira.

Dada a boa vitalidade, o exame neurológico normal e o pesonormal ao nascer do recém-nascido, além da integridade dotecido cutâneo que revestia a tumefacção occipital e a ausên-cia de sintomas/sinais de hipertensão intracraniana a cirurgiafoi protelada. No período pré-cirugia não se verificaram inter--corrências, alimentando-se ao peito e por tetina e apresentan-do sempre óptima vitalidade.

A cirurgia realizou-se ao 10º dia de vida, com remoção par-cial do tecido extracraniano fibrótico de estrututa gliótica(provavelmente de origem cerebelosa), encerramento ereforço dos planos dural e pericraniano.

Após a cirurgia e ainda no internamento realizaram-seecografias tranfontanelares que detectaram dilatação boder-line dos ventrículos laterais, pelo que a equipa deNeurocirurgia aconselhou a colocação de um sistema dederivação ventriculo-peritoneal (SDVP) antes da alta mas,após discussão dos respectivos riscos e benefícios com ospais, optou-se por vigilância da evolução da hidrocefalia emambulatório, sem colocação de SDVP. Teve alta ao 18º dia de

74


Figura 1 – Ressonância magnética fetal (às 36 semanas) com ence-falocelo occipital.

Figura 2 – Recém nascido no 1º dia de vida: aspecto exterior doencefalocelo occipital com revestimento cutâneo totalmente íntegro.

Figura 3 – Tomografia axial computorizada crânio-encefálica: encefalocelo occipital associado a fossa posterior e IV ventrículo de reduzidasdimensões, hipoplasia do cerebelo e colpocefalia dos ventrículos laterais.

75


vida, clinicamente sem alterações, nomeadamente ao exameneurológico, perímetro cefálico no P25 e com boa progressãoestaturo-ponderal. Teve alta com indicação para seguimentoem consultas de Neonatologia, Neuropediatria eNeurocirurgia.

Aos 7 meses de idade, apresentava estrabismo convergente,sem outras alterações do desenvolvimento psicomotor e comsomatometria adequada ao sexo e idade, incluindo perímetrocefálico. Nesta altura, a criança usava irregularmente óculoscorrectores e faltava à maioria das consultas hospitalares. Ahidrocefalia mantinha-se estável.

Aos 24 meses a criança mantinha estrabismo, com melhorevolução com o uso correcto dos óculos adequados. Surgiuainda ataxia que impedia a marcha sem apoio. No entanto,verificou-se melhoria após fisioterapia.

A última TAC CE, aos 24 meses, foi semelhante às outras,sem progressão da hidrocefalia. Nesta altura efectuou tambémavaliação cognitiva que foi normal para a idade.

Discussão

Os defeitos do tubo neural são das malformações congénitasmais frequentes, e nas fases precoces da embriogénese a suaincidência ainda é mais elevada, representando 2,5% dascausas de abortamento espontâneo. A etio-patogénese é com-plexa e ainda é alvo de investigação, parecendo haver causasgenéticas e ambientais, pelo que é de crucial importância umaanamnese cuidada, com destaque para a história familiar e/oupara a possibilidade de exposição a determinados agentes teratogéneos e para o consumo adequado de ácido fólico. Defacto, o risco é maior quando há consanguinidade e existehistória familiar, calculando-se que seja de 3% quando um dosprogenitores apresenta um defeito do tubo neural. O risco derecorrência aumenta quando existem irmãos afectados, sendode 1% a 2% quando há um irmão e aumentando para o dobroquando há dois irmãos.

No entanto, cerca de 95% das crianças com este tipo de mal-formação são filhos de casais sem qualquer história familiar. Odiagnóstico pré-natal é ecográfico, podendo ser sugerido pelodoseamento aumentado de alfa-fetoproteína no soro maternono segundo trimestre de gestação (superior a 2,5 vezes a médiapara a idade gestacional, com uma sensibilidade de 90-100% eespecificidade de 96%). Se tal se verificar é importante o acon-selhamento genético, de forma a assegurar informações pre-cisas acerca do risco da presença de defeitos do tubo neural oude outras situações que conduzem ao aumento de alfa-fetopro-teína, da possibilidade da existência de falsos positivos e paraa discussão de um plano de actuação1,2,3. Perante a possibili-dade da existência de um defeito do tubo neural deve ser efec-tuada ecografia fetal orientada para a sua pesquisa1, 6. Pode ainda ser realizada, entre as 16-18 semanas de gestação,a amniocentese para doseamento de alfa-fetoproteína e de acetilcolinesterase e, eventualmente, para a determinação docariótipo. A associação de aumento de alfa-fetoproteína coma existência de acetilcolinesterase no líquido amniótico temuma sensibilidade de 98% e uma taxa de falsos positivos deapenas 0,04%1.

De acordo com um estudo11, realizado em Agosto de 2007, aRMN fetal é um método eficaz e não invasivo de avaliação inútero de malformações do sistema nervoso central (SNC),permitindo predizer de forma mais correcta a evolução e aelaboração de um plano de actuação e aconselhamento genéti-co. No entanto, e ainda segundo este estudo, ainda não é umexame perfeito para aconselhar a IVG.No caso clínico apresentado tratava-se de um recém-nascidosem história familiar relevante e com uma gestação vigiadadesde o primeiro trimestre de gestação. Aparentemente, nãohouve carências nutricionais na dieta materna e ocorreu aingestão de ácido fólico em doses adequadas (1mg/dia), massó após iniciar vigilância da gravidez. Não se verificou aexposição a agentes teratogénicos. O doseamento de alfa-feto-proteína no soro materno e no segundo trimestre de gestaçãofoi normal. Perante estes factos podemos concluir que nãohavia risco acrescido para o desenvolvimento de defeito dotubo neural, embora idealmente o consumo de ácido fólicoseja preconizado pelo menos 1 mês antes da concepção4.

Após a ecografia pré-natal diagnostica (às 22 semanas de gestação) de encefalocelo occipital, foram propostos aos paisoutros exames complementares, nomeadamente amniocentesee RMN fetal de forma a caracterizar a malformação e a informar melhor acerca do prognóstico da situação clínica. Ospais não aceitaram, pois dadas as suas convicções pessoais, aevolução da gestação não dependia da realização destes exam-es complementares.

O plano de actuação depende do tipo de defeito e das malfor-mações associadas, com a intervenção de várias áreas,nomeadamente, da Obstetrícia, da Neurocirurgia, da Genéticae da Neonatologia, devendo os pais ser convenientementeinformados a apoiados nas suas decisões. Tal foi o que acon-teceu neste caso, realizando-se RMN fetal às 36 semanas,com consentimento informado dos pais, para caracterizarmelhor a malformação e anomalias associadas, nomeada-mente alterações que podiam pôr em risco a vida da criançaao nascer e que necessitassem de intervenção imediata. Tendoem consideração o resultado deste exame (“encefalocelooccipital, em que o conteúdo do saco parecia cerebelo,aparentemente sem outras alterações”), foi planeada cesarianaàs 39 semanas, na presença de um neonatologista e com atransferência do recém-nascido para a Unidade de CuidadosIntensivos Neonatais. Verificou-se a observação imediata daequipa de neurocirurgia que acompanhava o caso que, peranteo bom estado geral do recém-nascido, as características damalformação (dimensão reduzida e tecido cutâneo íntegro) ea inexistência de hipertensão intra-craniana (confirmada ima-giologicamente), decidiu adiar a cirurgia correctiva para o 10ºdia de vida, mantendo-se a criança clinicamente sempre está-vel e sem alterações ao exame neurológico.

Relativamente ao prognóstico entre os factores mais impor-tantes destacam-se as características do encefalocelo (dimen-são e conteúdo do saco herniado) e a presença de hidrocefalia7,

9. Segundo um estudo realizado em 46 crianças com váriostipos de cefalocelos concluiu-se que uma boa evoluçãoglobal relaciona-se com um perímetro cefálico normal, umexame neurológico inicial sem alterações, a operabilidade dalesão e a ausência de alterações da migração neuronal; a

evolução neurológica depende também da existência ou nãode hidrocefalia, enquanto o nível de inteligência relaciona-seprincipalmente com a presença ou não de tecido cerebral nosaco herniado8. É também fundamental pesquisar a existênciade outras anomalias associadas, a existência de cromoso-mopatias e/ou a presença de alguma síndrome genética. Nocaso clínico descrito como factor de bom prognóstico salien-ta-se a dimensão reduzida do encefalocelo. No entanto, aexistência de hidrocefalia (ainda que ligeira) e dependendo daevolução pode determinar à posteriori a colocação de umaderivação ventriculo-peritoneal. De facto, as situações comhidrocefalia secundária necessitam da colocação de derivaçãoem cerca de 50% dos casos1. Neste caso há também tecidocerebeloso no saco herniado e hipoplasia do cerebelo asso-ciada, verificando-se as consequências desta malformação: oestrabismo e a ataxia. Nesta situação, e apesar da avaliaçãocognitiva normal aos 24 meses, pode verificar-se mais tardealteração da linguagem, dificuldade de aprendizagem e alte-rações do comportamento, nomeadamente comportamentoautista10. O cariótipo é normal, pelo que fica excluída aexistência de cromossomopatia.

Neste caso, além de todos aspectos técnicos e científicosenvolvidos, estão presentes uma série de aspectos éticos, emque a multidisciplinaridade e a intervenção activa dos pais, emdiálogo constante, foi crucial para o desenvolvimento e para asituação actual da criança. Na decisão de tratar, tivemos emconsideração o melhor interesse do recém-nascido/lactente,depois de auscultarmos a opinião e apreciarmos os valores eos objectivos dos pais. De salientar que depois a atitude exces-sivamente optimista dos pais levou ao atraso na reabilitação.

Referências

1 - Gomella T et al. Neural tube defects. In: Neonatology: management,procedures, on-call problems, diseases and drugs. 5th ed. McGraw-Hill; 2004; 501-11.

2. Frey L, Hauser WA. Epidemiology of neural tube defects. Epilepsia.2003; 44 Suppl 3: 4-13.

3. Finnell RH et al. Pathobiology and genetics of neural tube defects.Epilepsia. 2003; 44 Suppl 3: 14-23.

4. American Academy of Pediatrics. Folic acid for the prevention ofneural tube defects. Pediatrics 1999; 104: 325-7.

5. Wenstrom KD, Johanning GL, Owen J, Johnston KE, Acton S, CliverS, et al. Amniotic fluid homocysteine levels, 5,10-methylenetetrahydrafolate reductase genotypes, and neural tube closure sites. Am. J.Med. Genet. 2000; 90: 6-11.

6. Canick JA et al. Prenatal screening for open neural tube defects. ClinLab Med. 2003; 23: 385-94.

7. Docherty JG, Daly JC, Carachi R. Encephaloceles: a review 1971-1990. Eur J Pediatr Surg. 1991; 1 suppl 1: 11-3.

8. Martínez-Lage JF, Poza M, Sola J, Soler CL, Montalvo CG, DomingoR, et al. The child with cephalocele: etiology, neuroimaging and outcome. Childs Nerv Syst. 1996; 12: 540-50.

9. Date I, Yagyu Y, Asari S, Ohmoto T. Long-term outcome in surgically treated encephalocele. Surg Neurol. 1993; 40: 125-30.

10. Wassmer E, Davies P, Whitehouse WP, Green SH. Clinical spectrumassociated with cerebellar hypoplasia. Pediat Neurol. 2003; 28: 347-51.

11. Papadias A Miller C, Martin WL, Kilby MD, Sgouros S. Comparisonof prenatal and postnatal MRI findings in the evaluation of intrauterine CNS anomalies requiring postnatal neurosurgical treatment. Childs Nerv Syst. 2008; 24:185-92

76


0873-9781/09/40-2/77Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ACTUALIZAÇÃO

Resumo:Desde os primeiros estudos de avaliação da normalmorfologia e de anomalias do cérebro fetal por ressonânciamagnética (RM), progressivamente incrementados pelodesenvolvimento de sequências rápidas de aquisição, a RMfetal afirmou-se como uma técnica útil e válida para o diag-nóstico da patologia do sistema nervoso central. Na actuali-dade é usada complementarmente à ecografia e pode fornecerinformações adicionais úteis, sendo um importante contributopara a avaliação pré-natal, não só no diagnóstico destaspatologias mas também no seu prognóstico. As alteraçõesadquiridas/destrutivas do cérebro fetal representam a terceiraindicação mais frequente para a realização de RM fetal, logoapós a avaliação de ventriculomegalias e de malformações. Neste artigo, revêem-se alguns conceitos importantes rela-cionados com a patologia hipóxico-isquémica, hemorrágica einfecciosa e faz-se uma revisão sobre as alterações detectadaspor RM. Estas alterações são variadas e englobam a ventricu-lomegalia, hemorragias intra-cranianas de diferente localiza-ção, leucomalácia peri-ventricular, cavidades paren-quimatosas, hidranencefalia, calcificações, irregularidade docontorno ependimário, perda do padrão em multi-camada,septações e níveis intra-ventriculares, edema e atrofia, poden-do também ser encontradas alterações de tipo malformativoem casos de agressões precoces.

Palavras-chave: RM fetal, sistema nervoso central, diagnós-tico pré-natal, doenças fetais, lesões destrutivas cerebrais.


Fetal Magnetic Resonance in Central NervousSystem destructive lesionsAbstract: Since the first magnetic resonance imaging (MRI)studies of fetal brain morphology and pathology, progressive-ly incremented by development of fast sequences, fetal MRIas proved to be a useful and valid technique for the diagnosisof central nervous system pathology. Nowadays, it can beused in complement of ultrasound and it can provide addition-

al information, being an important tool on prenatal evaluation,not only in diagnosis but also in prognosis. Fetal brainacquired or destructive lesions represent the third indicationfor fetal MRI studies, after ventricular dilatation and malfor-mations.In this article, same concepts related to hypoxic-ischemic,hemorrhagic and infectious pathology are reviewed. Theabnormalities detected by fetal MRI are wide-ranging andinclude ventricular dilatation, intracranial hemorrhage of dif-ferent location, periventricular leucomalacia, parenchymalcavities, hydranencephaly, calcifications, ventricular liningirregularity, loss of multi-layered pattern, intraventricularsepta or levels, edema and atrophy. In cases of early insults,malformations anomalies can also be found.

Key-words:fetal MRI, central nervous system, prenatal diag-nosis, fetal disease, destructive brain lesions.


Introdução

As anomalias do sistema nervoso central (SNC), sejam de tipomalformativo ou adquirido, constituem um importante grupode patologias que podem envolver o feto e serem detectadasin útero.Actualmente, a ressonância magnética (RM) fetal constituium importante meio auxiliar de diagnóstico, cuja mais-valiatem sido largamente documentada em inúmeros artigos da literatura. Para além de permitir uma avaliação detalhada danormal evolução da giração e sulcação e da mielinização docérebro fetal1-5, permite também uma avaliação mais sensívele detalhada de inúmeras patologias do SNC, fornecendonomeadamente informações adicionais no estudo das ventriculomegalias detectadas por ecografia6-12. As alterações adquiridas/destrutivas do cérebro fetal represen-tam a terceira indicação mais frequente para a realização deRM fetal, logo após a avaliação de ventriculomegalias e demalformações13-14. Este grupo de alterações adquiridas/destru-tivas abrange sobretudo a patologia hipóxico-isquémica e

Recebido: 29.05.2007Aceite: 27.11.2008

Correspondência:Carla ConceiçãoUCA de Neurorradiologia, Serviço de ImagiologiaHospital Fernando da Fonseca2720-276 [email protected]

A Ressonância Magnética fetal nas lesões destrutivas do Sistema NervosoCentralCarla Conceição1, Constança Jordão2

1 - Unidade Clínica Autónoma de Neurorradiologia - Hospital Fernando da Fonseca2 - Centro de Ressonância Magnética de Caselas - Lisboa

77

hemorrágica, sendo menos frequentes as patologias de tipoinfeccioso, tumoral e metabólico.

Patologia hipóxico-isquémica/hemorrágica

Conceitos importantes

Ao longo da gestação muitas condições patológicas15 podemcomprometer a circulação materno-fetal e diminuir a perfusãode cérebro fetal, originando lesões isquémicas e/ou hemorrágicas. Estas condições podem ser de origem materna (ex. choquehipovolémico, hipóxia, hiper ou hipotensão arterial, drogas,trauma, intoxicação), placentária (ex. enfarte, descolamento)ou fetal (ex. infecção, anasarca), existindo também maiorrisco em gravidezes múltiplas monocoriónicas16-17. As lesões do cérebro fetal resultantes destas alterações circulatórias não são uniformes e apresentam diferentespadrões, nomeadamente de distribuição e gravidade, depen-dendo estes padrões da maturidade do encéfalo na altura dalesão (ou seja da idade gestacional - IG), da gravidade eduração do agressão15. As zonas de vulnerabilidade variamcom a IG, localizando-se antes das 34-36 semanas na substân-cia branca peri-ventricular e deslocando-se posteriormente emdirecção à região sub-cortical. Em casos de agressões gravesexistem também lesões profundas, ao nível dos tálamos,gânglios da base e tégmen do tronco cerebral e mais tardia-mente no hipocampo e córtex peri-rolândico15.A separação entre lesões isquémicas e hemorrágicas é frequentemente artificial, pois estes fenómenos estão habitualmente interligados: a reperfusão de uma área deisquémia concomitantemente com o aumento de pressãovenosa, frequentemente presente, pode originar rotura doscapilares e consequente hemorragia, situação esta particular-mente comum na região da matriz germinal15. Esta é, aliás,uma zona particularmente vulnerável e sensível à alteração dapressão sanguínea, hipóxia, anóxia e acidose, susceptibilidadeesta relacionada com a sua intensa actividade metabólica egrande aporte vascular, com vasos imaturos e de parede mus-cular fina15. Do ponto de vista neuropatológico, a reacção tecidular docérebro fetal varia consoante a maturação cerebral (ou sejaconsoante a IG), sendo diferente o tipo de lesão resultante15:antes das 24-26 semanas de IG o cérebro fetal tem umacapacidade de reacção astrocitária limitada, resultando aslesões de um processo de necrose de liquefacção, com cavidades regulares sem septos ou gliose designadas deporencefalia. Posteriormente, inicia-se esta capacidade deresposta astrocitária, com aparecimento de cavidades irregulares, septações e gliose, alterações estas designadas deencefalomalácia. De referir também que frequentemente ascavidades parenquimatosas estão em continuidade com osventrículos, dos quais deixam de ser delimitadas, resultandoassim em dilatação ventricular de contorno habitualmenteirregular.Na Figura 1, observa-se um caso de um feto de 22 semanas deIG, referenciado por ventriculomegalia marcada associada aprováveis lesões porencefálicas, aspectos estes confirmados e

melhor caracterizados na RM.

Patologia isquémica

As lesões isquémicas são de difícil detecção, sobretudo sedifusas, atendendo ao elevado teor de água e à ausência demielinização do cérebro fetal, dificultando assim, e por vezesimpossibilitando a sua identificação18. São, contudo, mais frequentes no período fetal que no período neonatal, contrariamente às lesões hemorrágicas19. A gliose difusa é frequentemente subestimada quando feitauma análise comparativa entre estudos de ecografia e RMcom estudos de anátomo-patologia18-20. Caracteriza-se porhiposinal em T1 e hipersinal em T2 da substância branca,difuso e consequentemente de difícil valorização, podendoapenas traduzir-se por redução da espessura do manto parenquimatoso, perda do padrão em multi-camada, microcefalia ou dilatação dos ventrículos (cuja origem podecontudo ser variada). As lesões focais são de mais fácil detecção, sendo no entantonecessário ter em atenção os artefactos que as podem simular,nomeadamente de movimento, de fluxo ou por alteração dahomogeneidade do campo18. Caracterizam-se por idênticasalterações do sinal, de carácter focal, traduzindo-se tambémpor cavidades parenquimatosas, perda do padrão em multi-camada, alteração do habitual sinal do córtex ou do contornoependimário e irregularidade deste último18-20. O aparecimento de cavidades facilita a identificação destaslesões, como em casos de encefalomalácia multiquística. Poroutro lado, fenómenos de microcalcificação ou de necrose

78

Acta Pediatr Port 2009:40(2):77-82 Conceição C et al – Ressonância Magnénita fetal

Figura 1 – RM axial e coronal T2 SSFSE - Presença de lesõesporencefálicas posteriores parieto-occipitais, com destruição e cavitação do parênquima e consequente comunicação entre osventrículos dilatados e o espaço sub-aracnoideu.

Figura 2a – RM axial e coronal T2 SSFSE - Ventriculomegalia asso-ciada a irregularidade do contorno ependimário, mais hipointenso queo usual, envolvendo nomeadamente os corpos e cornos frontais ecom contorno quadrangular destes últimos - leucomalácia peri-ven-tricular com necrose hemorrágica/microcalcificação; coexiste reduçãoda espessura do parênquima, sobretudo junto ao segmento posteriordas valas sílvicas, as quais quase contactam a superfície ventricular.

79


hemorrágica podem associar-se ao insulto primariamenteisquémico, facilitando também a sua detecção: caracterizam---se mais frequentemente por zonas de hipersinal em T1 ehiposinal em T218-20, conforme ilustrado no caso da Figura 2arelativo a um feto de 31 semanas de IG e cuja ecografia evidenciava atraso de crescimento intra-uterino, aumento da

resistência no cordão umbilical e ventriculomegalia simétricacom maior dilatação dos cornos frontais: na RM observam-sealterações características de leucomalácia peri-ventricularcom necrose hemorrágica ou microcalcificação, aspectosestes confirmados pelo estudo RM pós-natal da Figura 2b.No caso da Figura 3, observa-se um feto de 38 semanas de IGcom malformação aneurismática da ampola de Galeno,

associada a extensas alterações destrutivas, com atrofia,calcificações e encefalomalacia.Situações extremas de hidranencefalia, conforme ilustrado na

Figura 4, podem também ser documentadas e adequadamentecaracterizadas. Em casos de gravidezes gemelares monocoriónicas(nomeadamente com síndromes transfusionais feto-fetais), amorte de um dos fetos acarreta uma morbilidade acrescida nosobrevivente, em particular um risco aumentado de lesões

hipoxico-isquémicas16,17. A RM fornece não só uma informação mais detalhada, nomeadamente na detecção delesões corticais, do ependima ou de zonas de atrofia focal dedifícil detecção na ecografia, mas também uma informaçãomais precoce, designadamente na detecção de áreas de edemaou necrose21. No caso da Figura 5 demonstra-se caso de umagravidez gemelar monocoriónica bi-amniótica de 26 semanasde IG e com morte de um dos fetos: a RM do feto vivo foi normal, não tendo sido detectadas lesões, nomeadamente detipo destrutivo.

Patologia hemorrágica

As lesões hemorrágicas intra-cranianas e em particular as damatriz germinal e intra-ventriculares são relativamentecomuns em recém-nascidos prematuros no período neonatal,oscilando a sua incidência entre 24.6 e 31.8% em neonatoscom menos de 2000 g22. São mais raras no feto, existindo con-tudo inúmeros casos e séries publicadas sobre hemorragiasintra-cranianas in-útero, com diagnóstico pré-natal porecografia e RM. A sua incidência é desconhecida, estimando--se entre 1-5/10.000 gravidezes23. Os factores predisponentespara a hemorragia intra-craniana incluem o trauma, trombocitopénia e outras alterações da coagulação, para alémdos factores já referidos como causa de redução da perfusãode cérebro fetal18,23-26. Contudo, apenas em cerca de 43 a 47%dos casos é possível identificar um possível mecanismocausal23-25. As hemorragias intra-cranianas podem ter diferentes localiza-ções, mais precisamente na matriz germinal, intra-ventricular(com origem na matriz ou no plexo coroideu), paren-quimatosa, sub-aracnoideia, sub-dural ou epidural15,18,24,25. Ashemorragias da matriz germinal e intra-ventriculares são classificadas segundo a sua extensão e dilatação ventricularassociada, habitualmente em quatro graus (tal como nosrecém-nascidos) e mais raramente em três, constituindo assimum grupo heterogéneo15,24,25. A localização das hemorragias intra-cranianas é um impor-

Figura 2b – RM pós-natal axial T1 e T2 - Confirmação dos achadospré-natais de leucomalácia peri-ventricular com necrose hemorrági-ca/microcalcificação nível justa-ventricular, com irregularidade ehipersinal em T1 e hiposinal em T2 desta região, para além da ventriculomegalia ex-vácuo.

Figura 3 – RM axial T2 SSFSE e T1, sagital T2 SSFSE - Malformaçãoaneurismática da ampola de Galeno, com ectasia desta ampola, dosseios falcino e occipital e tórcula, bem como do sistema vertebro-basi-lar e carotideo e de várias pequenas estruturas vasculares; extensasalterações cerebrais, com atrofia cortico-subcortical difusa, encefalo-malácia, calcificações corticais e ventriculomegalia ex-vácuo comcontorno irregular.

Figura 4 – RM Coronal e axial T2 SSFSE - Hidranencefalia - extensae quase total destruição dos hemisférios cerebrais, substituidos porLCR; cerebelo e tronco cerebral sem alt valorizaveis.

Figura 5 – RM sagital e coronal T2 SSFSE - Gravidez gemelar monocoriónica bi-amniótica, sem evidência de lesões suspeitas nofeto vivo, com manutenção do habitual padrão em multi-camada e dovolume dos ventrículos.

tante factor de prognóstico, o qual é pior nas parenquimatosase intra-ventriculares com dilatação ventricular grave ou exten-são parenquimatosa, sendo favorável quando circunscritas àmatriz germinal ou com ventriculomegalia ligeira15,24,25: seque-las neurológicas graves ou situações de morte in-útero/neona-tal ocorrem em cerca de 90% dos casos de hemorragias paren-quimatosas e em 50% das intra-ventriculares com extensãoparenquimatosa inferior a 1 cm ou ventriculomegalia grave(átrio superior a 15 mm).A RM assume assim um importante papel, não só de diagnós-tico mas também de prognóstico, atendendo à sua maiorcapacidade de caracterização da correcta extensão destashemorragias, sobretudo do envolvimento parenquimatoso18.A tradução dos fenómenos hemorrágicos em RM depende deinúmeros factores, nomeadamente do seu tempo de evolução,facto este bem documentado na literatura18,27. Contudo, nãoexistem ainda estudos sobre a sua evolução temporal no feto,a qual poderá ser um pouco diferente da do adulto (a hemo-

globina fetal tem maior afinidade para o oxigénio e o seuprocesso de degradação pode estar mais acelerado)15. De ummodo global, as hemorragias recentes são isointensas em T1e hiper e depois hipointensas em T2, as sub-agudas hiperin-tensas em T1 e hipointensas e depois hiperintensas em T2 e asantigas hipointensas em T1 e T2. Na Figura 6, ilustra-se o caso de um feto de 31 semanas de IGreferenciado por ventriculomegalia assimétrica detectada naecografia. A RM demonstrou achados adicionais compatíveiscom hemorragia intra-ventricular grau quatro, em fase sub-aguda.

Outro aspecto por vezes encontrado em lesões hemorrági-cas é a visualização de nível hemático intra-ventricular e/oude septações, estas últimas frequentemente responsáveispela coexistência de mecanismo hidrocefálico porobstrução à drenagem do líquor e aumento de pressão, con-forme demonstrado na Figura 7 correspondente à RM de umfeto de 29 semanas de IG.

Patologia infecciosa

As infecções congénitas do SNC fetal incluem sobretudo asdo tradicional grupo TORCH (toxoplasmose, rubéola, cito-megalovirus (CMV), herpes simplex) entre outras, sendo ainfecção a CMV a mais frequente28,29. Também nas agressões de etiologia infecciosa, nomeada-mente a CMV, as alterações cerebrais resultantes são bastantediferentes consoante a IG na altura da infecção28-31: casos deinfecção precoce (antes das 26-28 s) originam malformaçõesdo desenvolvimento cortical de tipo lisencefálico ou polimicrogírico e casos de infecção tardia (após 26-28 s) originam lesões destrutivas, nomeadamente alterações da substância branca, leucomalácia peri-ventricular, cavidades,calcificações, pseudo-quistos sub-ependimários28-31 e mesmolesões hemorrágicas32. Outras alterações possíveis são amicrocefalia, a hipoplasia do cerebelo, hemimegalencefalia ehidranencefalia30,31.As alterações do SNC são encontradas em cerca de 23% doscasos de suspeita de lesões infecciosas29, sendo mais fre-quentes em infecções a CMV (39%) e rubéola (33%), com-parativamente com a toxoplasmose (15%) e varicela (18%).Globalmente, a alteração mais frequente é a ventriculome-galia (85%), seguida das lesões destrutivas (34%), malfor-

mações (22%), calcificações (12%) e hemorragias intra-crani-anas (4,8%). As alterações hiperecogénicas lineares detec-tadas por ecografia nos tálamos e atestando o espessamento daparedes dos vasos (sinal do candelabro), não tem tradução porRM15. Na Figura 8 observa-se um feto de 31 semanas de IGcom suspeita de infecção a CMV, tendo a RM mostradoextensas áreas de edema e lesões hemorrágicas. Também em contexto de lesões infecciosas e tal como nashipoxico-isquémicas/hemorrágicas, os exames de imagempodem demonstrar a presença de aderências ou septaçõesintra-ventriculares, habitualmente com consequente dilataçãoventricular por hidrocefalia, como no caso da Figura 9 de um

80


Figura 6 – RM axial T2 SSFSE e coronal T1 - Ventriculomegalia mar-cada e assimétrica, secundária a hemorragia intra-ventricular grau IV,com coágulo de moldagem no ventrículo lateral e lesão do parên-quima frontal adjacente por provável enfarte venoso; coexiste agene-sia do corpo caloso e padrão dismórfico dos gyrus frontais.

Figura 8 – RM axial, coronal e sagital T2 SSFSE - Ventriculomegaliamarcada, associada a hematoma frontal superior com dissecção parao ventrículo lateral subjacente e volumoso coágulo de moldagempreenchendo este último, bem com nível hemático no ventrículo lateral contralateral. Adicionalmente observa-se acentuação dohipersinal T2 da substância branca, com apagamento dos sulcos,sugestivo de edema.

Figura 7 – RM axial e coronal T2 SSFSE - Ventriculomegalia marca-da e assimétrica, associada a lesão encefaloclástica, com presençade septação espessa e muito hipointensa homolateral e nível hemáti-co no ventrículo lateral contralateral, achados estes compatíveis comhemorragia prévia; a cavidade encefaloclástica está em comunicaçãocom o sistema ventricular e apresenta características expansivas,com alargamento da calote craniana adjacente e desvio da linhamédia (hidrocefalia obstrutiva).

81


feto de 30 semanas de IG e referenciado por ventriculome-galia assimétrica.Outra alteração também por vezes associada a infecções ou apatologia hipóxico-isquémica/hemorrágica é a presença dequistos sub-ependimários18,30. Estes últimos localizam-se tipicamente ao longo do sulco tálamo-caudado e junto aoscornos frontais, sendo mais correctamente designados depseudo-quistos pois estudos anatomo-patológicos demons-traram que não têm epitélio18,33,34. Considera-se que são resul-tantes de um insulto muito limitado da zona germinativa,isquémico ou hemorrágico, com posterior regressão quística(e por isso também designados de quistos ou lesões de germinolise). Podem ser uni ou bilaterais e serem um achadoisolado ou associado a outras alterações (ex. coartação daaorta, malformações do desenvolvimento cortical, ventrículosdilatados ou assimétricos, disgenesia do vérmis, atraso de

crescimento intra-uterino), associando-se no primeiro caso aevoluções habitualmente normais e dependendo no segundodas anomalias coexistentes33,34. Podem ainda estar associadosa alterações cromossómicas, doenças metabólicas ou con-sumo de drogas (cocaína)34. Na Figura 10 observa-se o caso degravidez inicialmente não vigiada, com cerca de 27 semanasde IG, referenciada por ventriculomegalia ligeira associada aalteração da morfologia do IIIº ventrículo, possível agenesiado corpo caloso e oligohidrâmnios. A RM mostrou a presençade quistos sub-ependimários bilaterais associados a ausênciado septo pellucidum e ventriculomegalia ligeira, sem agenesiacalosa, sendo o padrão de sulcação e giração compatível comcerca de 29-30 semanas de IG, aspectos estes posteriormenteconfirmados em autópsia

Conclusão

Na revisão de algumas séries da literatura que avaliam porRM as anomalias associadas à ventriculomegalia, as lesõesdestrutivas (isquémicas, hemorrágicas e infecciosas) sãoresponsáveis por cerca de 11,6 a 27,3 % destes casos13,35. Poroutro lado, em casos de suspeita de eventuais lesões hipoxico-isquémicas e infecciosas, a RM demonstra alterações em66,5% e 23 % dos casos, respectivamente14.As alterações detectadas na RM são variadas e englobam aventriculomegalia, hemorragias intra-cranianas, leucomaláciaperi-ventricular, cavidades parenquimatosas, calcificações,irregularidade da matriz germinal, perda do padrão em multi-camada, septações intra-ventriculares, edema e atrofia. Emcasos de agressões precoces, alterações de tipo malformativopodem também ser encontradas.A RM fetal é uma técnica útil e válida para o diagnóstico dapatologia do SNC, nomeadamente nas lesões de tipo destruti-vo, podendo ser usada adicionalmente à ecografia e fornecerinformações adicionais úteis em pacientes seleccionados,confirmar alterações suspeitas ou negar achados duvidosos.Constitui assim um importante contributo na avaliação pré--natal, quer no diagnóstico quer no prognóstico da patologiado SNC, atendendo à sua grande sensibilidade e capacidadede caracterização e avaliação destas anomalias.

Referências

1 - Garel C, Chantrel E, Brisse H, Elmaleh M, Luton D, Oury JF, et al:Fetal cerebral cortex: normal gestational landmarks identified usingprenatal MR imaging. AJNR 2001; 22: 184-9.

2 - Girard N, Raybaud C, Poncet M: In vivo MR study of brain maturation in normal fetuses. AJNR 1995; 16: 407-13.

3 - Lan LM, Yamashita Y, Tang Y, Sugahara T, Takahashi M, Ohba T, etal: Normal fetal brain development: MR imaging with a Half-Fourier

rapid acquisition with relaxation enhancement sequence. Radiology2000; 215: 205-10.

4 - Levine D, Barnes PD: Cortical maturation in normal and abnormalfetuses as assessed with prenatal MR imaging. Radiology 1999; 210: 751-8.

5 - Levine D, Trop I, Mehta TS, Barnes PD: MR imaging appearance offetal cerebral ventricular morphology. Radiology 2002; 223: 652-60.

6 - Levine D, Barnes PD, Robertson RR, Wong G, Mehta TS: Fast MRimaging of fetal central nervous system abnormalities. Radiology2003; 229: 51-61.

7 - Twickler DM, Magee KP, Caire J, Zaretsky M, Fleckenstein JL,Ramus RM: Second-opinion magnetic resonance imaging forsuspected fetal central nervous system abnormalities. Am J ObstetGynecol 2003; 188: 492-6.

8 - Coakley FV, Hricak H, Filly RA, Barkovich AJ, Harrison MR:Complex fetal disorders: effect of MR imaging on management - preliminary clinical experience. Radiology 1999; 213: 691-6.

9 - Levine D, Barnes PD, Madsen JR, Li W, Edelman RR: Fetal centralnervous system anomalies: MR imaging augments sonographic diagnosis. Radiology 1997; 204: 635-42.

10 - Levine D, Barnes PD, Edelman RR: Obstetric MR imaging.Radiology 1999; 211: 609-17.

11 - Simon EM, Goldstein RB, Coakley FV, Filly RA, Broderick KC,Musci TJ, et al: Fast MR imaging of fetal CNS anomalies in utero.AJNR 2000; 21: 1688-98.

12 - Sonigo PC, Rypens FF, Carteret M, Delezoide AL, Brunelle FO: MRimaging of fetal cerebral anomalies. Pediatr Radiol 1998; 28: 212-22.

13 - Girard N, Raybaud C, Gambarelli D, Figarella-Branger D: Fetalbrain MR imaging. Magn Reson Imaging Clin N Am 2001; 9:19-56.

Figura 9 – RM axial e sagital T2 SSFSE - Ventriculomegalia marcadae assimétrica, associada a septação intra-ventricular, sugerindoagressão infecciosa ou hemorrágica prévia. O ventrículo dilatadocondiciona desvio contralateral das estruturas da linha média eapagamento dos sulcos parieto-occipitais - hidrocefalia obstrutiva.

Figura 10 – RM axial T2 SSFSE e FLAIR/ corte axial macroscópico -Ventriculomegalia ligeira simétrica, associada a ausência do septopellucidum e a pequenos quistos sub-ependimários junto ao contornoantero-superior da cabeça dos núcleos caudados.

14 - Girard N, Gire C, Sigaudy S, Porcu G, Ercole C, Figarella-BrangerD, et al: MR imaging of acquired fetal brain disorders. Childs NervSyst 2003; 19: 490-500.

15 - Barkovich AJ: Brain and spine injuries in infancy and childhood. In:Barkovich AJ, ed. Pediatric neuroimaging, 3 rd ed. Philadelphia:Lippincott, Williams & Wilkins, 2000: 157-249.

16 - Langer B, Boudier E, Gasser B, Christmann D, Messer J, SchlaederG: Antenatal diagnosis of brain damage in the survivor after the second trimester death of a monochorionic monoamniotic co-twin.Fetal Diagn Ther 1997; 12: 286-91.

17 - Anderson RL, Golbus MS, Curry CJR: Central nervous systemdamage and other anomalies in surviving fetus following secondtrimester antenatal death of co-twin. Report of four cases and liter-ature review. Prenat Diagn 1990; 10:513-8.

18 - Garel C: Abnormalities of the fetal cerebral parenchyma: ischaemicand haemorrhagic lesions. In:Garel C, ed. MRI of the fetal brain - normal development and cerebral pathologies. Berlin:Springer, 2004: 247-262.

19 - Rorke LB, Zimmerman RA: Prematurity, postmaturity and destructive lesions in utero. AJNR 1992; 13: 517-36.

20 - Garel C, Delezoide AL, Elmaleh-Berges M, Menez F, Fallet-BiancoC, Vuillard E, et al: Contribution of fetal MR imaging in the evaluation of cerebral ischemic lesions. AJNR 2004; 25: 1563-8.

21 - Righini A, Salmona S, Bianchini E, Zirpoli S, Moschetta M,Kustermann A, et al: Prenatal MR imaging evaluation of ischemicbrain lesions in the in survivors of monochorionic twin pregnancies.J Comput Assist Tomogr 2004; 28: 87-92.

22 - Fukui K, Morioka T, Nishio S, Mihara F, Nakayama H, TsukimoriK, et al: Fetal germinal matrix and intraventricular haemorrhage diagnosed by MRI. Neuroradiology 2001; 43: 68-72.

23 - De Vries LS: Opinion - Improved antenatal detection of hemorrhagic/ischemic intracranial lesions using transvaginal ultrasonography and/or fetal MR imaging. Ultrasound ObstetGynecol 2003; 22: 108-9.

24 - Ghi T, Simonazzi G, Perolo A, Savelli L, Sandri F, Bernardi B, et al:Outcome of antenatally diagnosed intracranial hemorrhage: caseseries and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22: 121-30.

25 - Vergani P, Strobelt N, Locatelli A, Paterlini G, Tagliabue P,Parravicini E, et al: Clinical significance of fetal intracranial hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 536-43.

26 - Strigini FAL, Cioni G, Canapicchi R, Nardini V, Capriello PCarmignani A: Fetal intracranial hemorrhage: is minor trauma a possible pathogenetic factor?. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:335-42.

27 - Osborn AG: Intracranial hemorrhage. In: Osborn AG, ed.Diagnostic Neuroradiology. 1th ed. St. Louis: Mosby, 1994: 154-198.

28 - Barkovich AJ: Infections of the nervous system. In: Barkovich AJ,ed. Pediatric neuroimaging, 3rd ed. Lippincott Williams Wilkins,Philadelphia, 2000: 715-70.

29 - Barkovich AJ, Girard N: Fetal brain infections. Childs Nerv Syst2003; 19: 501-7.

30 - Garel C: Antenatal cerebral pathologies of infectious origin. In:Garel C, ed. MRI of the fetal brain - normal development and cere-bral pathologies. Berlin: Springer, 2004: 237-45.

31 - Barkovich AJ, Lindan CE: Congenital cytomegalovirus infection ofthe brain: imaging analysis and embryologic considerations. AJNR1994; 15: 703-15.

32 - Moinuddin A, McKinstry RC, Martin KA, Neil JJ: Intracranial hemorrhage progressing to porencephaly as result of congenitallyacquired cytomegalovirus infection - an illustrative report. PrenatDiagn 2003; 23: 797-800.

33 - Malinger G, Lev D, Siras LB, Kidron D, Tamarkin M, Lerman-Sagie T: Congenital periventricular pseudocysts: prenatal sono-graphic appearance and clinical implications. Ultrasound ObstetGynecol 2002; 20: 447-51.

34 - Bats AS, Molho M, Senat MV, Paupe A, Bernard JP, Ville Y:Subependymal psedocysts in fetal brain: prenatal diagnosis of twocases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20: 502-5.

35 - Garel C: Ventricular dilatation. In: Garel C, ed. MRI of the fetalbrain - normal development and cerebral pathologies. 1th ed. Berlin:Springer, 2004: 201-16.

82


0873-9781/09/40-2/93Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria EDUCAÇÃO MÉDICA

Correspondência:Daniel [email protected]

A leitura crítica de um artigo médico (2ª parte)Daniel Virella1,2,3

1 - Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais, Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa Central;2 - Faculdade de Ciências Económicas e Empresariais, Universidade Católica Portuguesa; 3 - Editor Associado da Acta Pediátrica Portuguesa.

93

Resumo: A leitura crítica da literatura médica é uma actividade exigente. Requer uma atitude activa de reflexãoe de aquisição prévia de conhecimentos, pois implica daratenção especial não apenas a aspectos formais mas principalmente aos elementos metodológicos e estrutu-rantes dos artigos científicos, verificando o rigor e con-sistência da informação partilhada e a possibilidade da suautilização prática.A segunda parte deste artigo discute os aspectos aos quais oleitor deve prestar atenção para avaliar a qualidade e utilidadedum artigo nas secções que vão da apresentação dos resulta-dos à apresentação das referências. Abordam-se também asformas de participar activamente no ciclo científico vital daliteratura médica: a discussão em journal club, a escrita decartas ao editor e a citação.

Palavras-chave: artigos médicos, leitura crítica, avaliação dequalidade, journal club, cartas ao editor.


Reading a medical paper with a critical view(part 2)Abstract: Reading a medical paper in a critic fashion is ademanding activity. It requires an active attitude of reflexionand previous acquisition of expertise, as it demands to payspecial attention both to formal aspects and, mainly, to themethodological elements that give the scientific backbone toa medical paper, assessing its reliability, the consistence of theinformation it shares and its eventual usefulness. The second part of this paper reviews the items a readershould pay more attention to asses its quality and usefulness of his medical reading from the presentation ofthe results of the study to the references, as well as theforms to actively participate on the scientific vital cycle ofa medical paper: the journal club, the letter to the editor andcitation.

Key-words: medical papers, critical reading, quality evalua-tion, journal club, letters to the editor.


A apresentação dos resultados

Se o enunciado dos objectivos e da metodologia seguida sãouma etapa imprescindível num artigo, a apresentação dosresultados é a verdadeira razão da sua existência.A apresentação de resultados deve ser suficientemente completa para responder a todas as questões apresentadas nosObjectivos e esclarecer os potenciais factores de confundi-mento ou concorrentes com os fenómenos encontrados, sem,no entanto, ser excessivamente exaustiva. É importante para a fácil adesão do leitor que as ilustrações(quadros e figuras) apresentem os achados principais deforma clara, com legendas informativas. O leitor n ão deve, noentanto, considerar negativamente um artigo sem ilustrações:elas podem não adicionar nenhum valor acrescentado ao textoe, portanto, não se justificarem. A repetição de resultados nasilustrações e no texto pode ser enfadonha para o leitor1. A suacomplementaridade, pelo contrário, deve ser encarada positi-vamente. Inconsistências na apresentação de resultados(mesmo que apenas aparentes) deixam muito má impressãono leitor atento, que pode abandonar rapidamente a leitura doartigo e deixar de ponderar a sua referência futura.Uma apresentação de resultados que se inicia pelos dados querespondem às questões principais enunciadas nos Objectivosé especialmente gratificante para o leitor, convidando-o aprosseguir para os dados complementares que se seguem.Os dados numéricos devem ter uma apresentação coerentecom o rigor estatístico e epidemiológico exigido pelosObjectivos. Deve ser valorizada muito positivamente a apre-sentação de resultados numéricos não apenas em proporçõesmas também em valores absolutos1. O leitor deve verificar aadequação das descrições estatísticas dos dados à sua natureza(dados contínuos, intervalares ou discriminados, com

Acta Pediatr Port 2009:40(2):93-97 Virella D et al – Leitura crítica de um artigo (Parte II)

distribuição Normal ou de outra natureza) e considerar positi-vamente a referência à confiança estatística dos resultados,quer pelo uso de intervalos de confiança (em taxas de incidên-cia ou de prevalência e cálculos de risco relativo ou de oddsratio), pela apresentação dos valores das estatísticas dos testesusados (como o coeficiente de correlação) ou de indicadoresde significância estatística, conforme adequado2.Se a descrição e análise dos dados numéricos não forem asadequadas à sua natureza, o leitor não pode ter confiança nosresultados apresentados, estando a leitura do artigo fatalmentecomprometida. Por exemplo, a escolha inadequada dos méto-dos de estudo estatístico, como a análise com testes paramétri-cos de variáveis com distribuição não Normal, é uma falhafrequente, que escapa inexplicavelmente à revisão editorial,mesmo de publicações prestigiadas. Por outro lado, a selecçãopelos autores de critérios de decisão de significância estatísti-ca demasiado rigorosos para a confiança dos dados obtidos(pela natureza da sua recolha ou a dimensão da amostra) ou asua aplicação estrita, sem uma reflexão crítica, podem levar auma interpretação errada. Estes factos foram analisados edivulgados em artigos de revisão de publicações de referência,constatando que estes erros de interpretação estatística induzi-ram os leitores (e outros investigadores) a rejeitar sem razãodurante anos intervenções ou descobertas importantes3. Quanto às ilustrações, o leitor deve valorizar positivamente asua simplicidade, sobriedade e facilidade de leitura, incluindoo auxílio efectivamente dado pelas legendas e anotações.A apresentação de aspectos argumentativos juntamente comos resultados do estudo pode ser considerada uma “liberdadede estilo”, mas o leitor mais rigoroso deve considerá-la umincumprimento das regras de estruturação dos artigos científi-cos, valorizando-a negativamente.

A Discussão do estudo

Uma das principais deficiências frequentemente encontradasnos artigos médicos é encarar a Discussão como referenteapenas aos resultados do estudo. A realidade é que aDiscussão deve referir-se à globalidade do estudo, incluindouma forte e consistente discussão da metodologia, abordandoos seus pontos fortes e as suas falhas. Apenas assim os autoresconseguem transmitir aos leitores a sua boa fé científica e origor da análise do seu trabalho, devendo ser valorizado positivamente. Um estudo pode ter, certamente, defeitos oudeficiências, nomeadamente metodológicas, mas elas sãocompensadas quando os autores as identificam, as assumem,e têm em consideração na discussão e interpretação dos resultados. Deixa muito má impressão no leitor atento a identificação de falhas metodológicas insanáveis que osautores não apontam no texto, pois levanta sempre a suspeição da intenção de “tentar ver se escapa”. A leitura crítica da Discussão passa também pela análise dasua estrutura. Ela pode seguir a mesma sequência do artigo,quando os aspectos metodológicos se tornam particularmenteimportantes, mas, quando estes são “pacíficos”, pode iniciar-se pela discussão dos principais achados e, apenasmais à frente, matizar a discussão com a análise da metodolo-gia usada.O leitor deve considerar negativamente a discussão de dados

do estudo que não foram previamente apresentados nosResultados, pois não é apenas formalmente incorrecto, comogeralmente esta apresentação extemporânea é incompleta einsuficiente, não permitindo uma leitura correcta.A comparação crítica da consistência da metodologia e dosresultados com os de outra literatura semelhante é de valorizarpelo leitor. No entanto, a transformação da Discussão numarevisão encoberta da literatura já não o é1. Por muitoproveitosa que uma actualização teórica possa ser para oleitor, não é na leitura da discussão de um artigo de investi-gação original que deve ser feita4. Esta observação crítica devevisar não apenas os autores, mas também os editores da pu-blicação, que, em última instância, são os responsáveis pelorigor do que é publicado.Com a leitura completa da Discussão, o leitor deve ter tido apossibilidade de confrontar a opinião que formou durante aleitura das restantes secções dos artigos com a interpretaçãoque os autores fizeram do seu próprio trabalho. Se esse confronto não é possível, a Discussão apresentada é certamente insuficiente. No entanto, a opinião do leitor não éobrigatoriamente coincidente com as dos autores, apesar daargumentação que foi apresentada, o qual não desmerece necessariamente o artigo, pois a ciência, apesar da tentativa deobjectividade, não pretende apresentar verdades absolutas. Oleitor deve estar aberto à possibilidade da diferença de ideias,pontos de vista e interpretações.A impressão do leitor sobre a importância dum estudo nãodeve ser condicionada pelo facto de que os resultados encon-trados não sejam positivos, isto é, os autores podem não confirmar a sua hipótese ou verificar que estavam errados,mas deve ser valorizado que tenha sido garantida a sua correcção metodológica3 e que tenha sido reservado umespaço na discussão a argumentar a importância desse achado. De facto, a publicação destes estudos é defendidapela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas(ICMJE)1.Pode considerar-se a apresentação de um estudo que não deuresultados se a discussão metodológica desse insucesso podeservir para auxiliar outros autores que pretendam estudar omesmo assunto. São poucas as publicações dedicadas a estetipo de artigos e geralmente são especializadas em metodolo-gia de investigação.

A Conclusão do estudo

As regras de publicação de diferentes revistas médicas nãosão consensuais acerca da independência desta secção dosartigos científicos. O leitor, antes de criticar a inclusão ou nãodas Conclusões na Discussão, deve verificar se os autores selimitaram a cumprir as regras editoriais que lhes foramimpostas. É nossa opinião, no entanto, que os princípios declareza da escrita científica são favorecidos pela existência deuma secção de Conclusões independente para os artigos deinvestigação original, embora não o defendamos para os artigos de relato de casos e casuísticas breves.É sim fundamental que as conclusões apresentadas respon-dam claramente às questões colocadas no enunciado dosObjectivos, seja isso feito de forma positiva, negativa ou dubi-tativa. O leitor deve ter uma apreciação negativa de

94

95

artigos com conclusões dúbias, extemporâneas ou que não sereferem directamente ao estudo apresentado. Do mesmomodo, deve ser encarada com fortes reservas uma conclusãoque remete para adicionais referências bibliográficas.Limitar a impressão sobre um artigo à leitura do título e dasconclusões pode ser extremamente enganador, como sedepreende.

Os Agradecimentos e as Declarações de Conflitos de Interesses

Os princípios éticos que regem actualmente a publicação deartigos científicos vão mais além da garantia expressa da protecção dos direitos e garantias dos pacientes e indivíduosparticipantes e abrangem também o reconhecimento do trabalho técnico e intelectual e das relações financeiras e insti-tucionais dos investigadores1. A apresentação explícita destesaspectos deve ser apreciada positivamente pelos leitores.O reconhecimento pelos autores de contribuições técnicas quenão assumiram os critérios de autoria deve ser valorizado positivamente5. Em contrapartida, se se depreende da leiturado artigo que existiram contribuições para o estudo que nãoconstam na autoria nem em Agradecimentos, isso deve servalorizado negativamente. A inclusão de agradecimentos pessoais por contribuições não especificadas deve ser encara-da como torpe.O reconhecimento de contribuições financeiras ou materiaisde outro tipo deve ser encarada favoravelmente e tida emconta na interpretação das conclusões do estudo, se o leitorconsiderar a existência de possível conflito de interesses, apesar do que tenha sido referido explicitamente pelosautores.

As Referências

Os fundamentos de qualquer artigo médico são um elementofulcral, mesmo quando se trata da apresentação de um estudoextremamente original.O leitor deve valorizar a inclusão de referências primárias(artigos originais), recentes, seminais (as primeiras publi-cações sobre o tema abordado)5 e de recomendações oficiaisfundamentadas em critérios objectivos. Pelo contrário, salvoreduzidas excepções, deve ser encarada negativamente ainclusão de referências redundantes, referências secundárias(artigos de revisão, artigos de livros e artigos originais quecitam outrem), de artigos desactualizados ou de artigos publi-cados em revistas ou websites sem credibilidade científica(sem reconhecido processo de revisão interpares). Exceptua-se a inclusão de referências destas características quando osautores as usam para analisar criticamente o seu conteúdo6,7.A inclusão de referências de publicações dos próprios autoresdeve ser encarada de forma positiva quando surgem nasequência de uma linha de investigação coerente, que valorizao estudo apresentado, particularmente quando fundamenta ametodologia usada ou a interpretação de dados obtidos nosestudo em causa. “Auto-referências” extemporâneas ou difí-ceis de justificar devem ser vistas de forma crítica.A referência a fontes electrónicas de informação é cada vez

mais frequente, fruto do desenvolvimento da Internet. O leitordeve dar-lhes atenção especial, por duas razões, por um lado,são fáceis de consultar, podendo ser uma leitura suplementarmuito útil, por outro, pode ser importante verificar a sua credibilidade, pois, como referido, muitas fontes on-line sãoapócrifas e sem a adequada revisão científica.

Os Anexos

Alguns artigos médicos apresentam Anexos com informaçãocomplementar. Outros beneficiariam com a sua apresentação.O conteúdo mais frequentemente encontrado como Anexo é ainclusão de um formulário, inquérito ou protocolo usado ouvalidado no estudo1. A inclusão deste tipo de documentospode ser valorizada muito positivamente, pois permite umaleitura mais completa do estudo e, eventualmente, a sua utilização por outrem na confirmação dos achados ou mesmoa sua aplicação prática. Isto é particularmente importante quando se apresenta a validação de instrumentos de intervenção, diagnóstico ou prognóstico.Por vezes, o anexo apresenta listas de indivíduos que contribuíram para o estudo, particularmente em estudosbaseados em redes de recolha de informação para estudosclínicos ou em estudos multicêntricos8. Estes anexos devemser também valorizados positivamente pelos autores, poisreflectem o cumprimento pelos autores de requisitos éticos.

O contacto entre os leitores e os autores e editores: asCartas ao Editor, os Comentários Editoriais e as Citações

Uma consequência natural da leitura crítica da literaturamédica é a informação de retorno dos leitores aos autores eeditores das publicações, geradora de discussão científica eclínica.Se a leitura de um artigo gera dúvidas acerca da correcção deum estudo ou opiniões discrepantes entre o leitor e os autores,o sistema prevê a apresentação destas questões através doenvio de Cartas ao Editor1,9,10. Através deste meio é possívelsolicitar esclarecimentos suplementares ou confrontar experiências ou interpretações diferentes, prolongando eampliando o “ciclo de vida científica” de um artigo11.Em Portugal, existe muito pouca tradição de publicação deCartas ao Editor com verdadeiro conteúdo científico, porrazões variadas, que se prendem quer com a pequena dimensão da comunidade científica quer com o pouco desen-volvimento da investigação clínica original12-14. No entanto, asCartas ao Editor são uma actividade corrente na literaturamédica internacional10.É aconselhável que a leitura de qualquer artigo se comple-mente com a pesquisa da correspondência que gerou, poispode ajudar o leitor a esclarecer dúvidas geradas pela leiturado artigo ou a chamar-lhe a atenção para aspectos que atéentão lhe tinham escapado. Os modernos motores de buscabibliográfica habitualmente referenciam junto a cada artigo oscomentários e correspondência associada, facilitando o trabalho do leitor. Pode afirmar-se que qualquer leitura estáincompleta sem esta leitura complementar. Por outro lado, onúmero de cartas recebidas por um artigo é uma medida da



sua repercussão (embora não necessariamente da sua quali-dade) e da actualidade do tema abordado. Alguma literatura recente aponta para a utilidade do exercícioda escrita de Cartas ao Editor como parte de cada Clube deLeitura, sendo um instrumento de treino de leitura crítica naformação médica15,16.Alguns jornais internacionais de maior repercussão impõemlimites temporais relativamente curtos para a recepção de correspondência sobre os artigos publicados, o que, por umlado, facilita a pesquisa da troca epistolar pelos leitores mas,por outro, impede a participação de leitores retardatários oumais hesitantes. Existe sempre, no entanto, a possibilidade decontacto directo entre o leitor e os autores.Por vezes, os Editores convidam especialistas da área acomentar artigos que lhes chamam a atenção pela suaimportância ou controvérsia (por vezes são as observaçõesdos revisores que desencadeiam este processo). Esta é umaforma de facilitar a leitura crítica do artigo, ajudando a iden-tificar os seus aspectos mais destacados ou que merecemmaior reflexão. É sempre sensato confiar no julgamento dosEditores e complementar a leitura do artigo com a dosComentários Editoriais.Outra forma de verificar o impacto de um artigo (e, indirecta-mente, do seu valor) é o número de citações que lhe sãofeitas17. Esta verificação não é possível de imediato, como éóbvio. Também este aspecto pode requerer uma análise críti-ca: existem casos célebres de artigos amplamente citados deforma errada, pois algum autor consagrado o citou e a citaçãofoi repetida sem a adequada leitura do artigo original, passan-do a citação a ser feita de forma inadequada. De aqui sedepreende que o leitor tem uma responsabilidade inesquivável de citar correctamente os artigos que referenciaquando se torna autor, quer verificando correctamente a adequação do conteúdo do artigo à citação quer fazendo correctamente a referenciação. A referenciação primária (deartigos originais) é não apenas uma exigência de rigor cientí-fico mas um dever ético exigido aos autores5.

A valorização global dum artigo médico

A leitura crítica dum artigo não deve perder-se na análise pormenorizada de cada um dos seus elementos, antes simintegrar esta análise parcelar numa valorização de conjunto,para a qual, como vimos, nem todas as suas secções contribuem com o mesmo peso para a avaliação final.O leitor deve, em primeiro lugar, decidir se realmente o artigo aborda um tema do seu interesse pessoal ou se a escolha temática foi errada. Em segundo lugar, deve valorizarglobalmente o rigor e a validade do estudo apresentado.Apenas após a avaliação positiva deste aspecto importadecidir se os resultados apresentados e a sua interpretação lheparecem interessantes ou mesmo úteis, de modo a concluir seirão contribuir para atingir o objectivo que levou à sua leitura:a sua informação e valorização profissional, a melhoria daprática clínica ou a resolução de alguma questão concreta.É de valorizar muito positivamente um artigo que apresentaum estudo de forma que seja clara uma sequência lógica ecoerente entre o motivo do estudo, os seus objectivos, a

metodologia seguida e os resultados obtidos, assim como aprofundidade e adequação da discussão, terminando na apresentação de conclusões que respondam de facto aosobjectivos definidos.A reflexão acerca da capacidade demonstrada pelos autorespara a apresentação integrada de todos os componentes do seuartigo é um elemento muito importante da avaliação efectua-da pelo leitor. Um artigo que deixa a sensação de uma amálgama de secções insuficientemente interligadas e, particularmente, mal integradas na Discussão, merece uma valorização negativa, especialmente quando as conclusõesparecem estar desgarradas do resto do artigo.Mesmo que existam, e certamente existirão com frequência,aspectos de maior ou menor pormenor com os que não se concorde ou que sejam de compreensão mais difícil, isso nãodeve levar à rejeição do ganho que advém da leitura de umartigo científico. A leitura de artigos com graves errosmetodológicos, que comprometem irremediavelmente a suavalidade, pode ser valiosa, pelas ilações que de aí se podemtirar.

Conclusões

A leitura crítica da literatura médica é uma actividade exigente, num primeiro tempo para o leitor, pois requer umaatitude activa de reflexão e de aquisição prévia de conheci-mentos, mas também, num segundo plano, para os autores eeditores, pois exige-lhes maior responsabilidade pelo rigordos conteúdos publicados.A leitura crítica implica dar uma atenção especial não apenasa aspectos formais mas principalmente aos elementosmetodológicos e estruturantes dos artigos científicos, verificando o rigor e consistência da informação partilhada ea possibilidade da sua utilização prática.Com esta a atitude lucram o leitor, que adquire informaçãomais correcta, os autores e editores, certamente, mas tambémos pacientes e a população servida pelos profissionais desaúde, que beneficiam de cuidados prestados por técnicosactualizados e informados. A leitura científica deve, assim, sernão apenas crítica mas responsável.

Referências

1 - International Committee of Medical Journal Editors. UniformRequirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals(Updated October 2008). http://www.icmje.org/icmje.pdf. Acedido a11 de Março de 2009.

2 - Mansfield L. The reading, writing, and arithmetic of the medical literature, part 2: critical evaluation of statistical reporting. AnnAllergy Asthma Immunol. 2005;95:322; qiuz 380.

3 - Chung KC, Kalliainen LK, Spilson SV, Walters MR, Kim HM. Theprevalence of negative studies with inadequate statistical power: ananalysis of the plastic surgery literature. Plast Reconstr Surg 2002;109:1-6; discussion 7-8.

4 - Wells WA. Unpleasant surprises: how the Introduction has wanderedinto the Discussion. J Cell Biol 2006;174:741. Epub 2006 Sep 5.

5 - Virella D. Ética Editorial. Acta Pediatr Port 2006:37:VI.6 - Craan F, Oleske DM. Medical information and the Internet: do you

know what you are getting? J Med Syst 2002;26:511-8.7 - Forester J. Criteria for evaluating the credibility of a Website. 2006.

https://filebox.vt.edu/users/jforeste/pt3/teachered/portfolio/lesson6.doc.Acedido a 11 março 2009.

96

97

8 - Pereira-da-Silva L, von Kries R, Rose D, Elliott E. Acknowledgingcontribution to surveillance studies. Arch Dis Child 2005;90:768-9.

9 - Pless B. Are Editors free from bias? The special case of Letters to theEditor. Inj Prev 2006;12:353-4.

10 - Fernández E, Garcia AM. Sr. Director: la importancia de las Cartasal Director. Gac Sanit 2005;19:354-5.

11 - Brown CJ. Unvarnished viewpoints and scientific scrutiny. Letter tothe editor provide a forum for readers and help make a journalaccountable to the medical community. Can Med Assoc J 1997;157:792-4.

12 - Pereira-da-Silva L, Afonso S, Marques A. Actividade científica e deinvestigação num hospital central. Acta Med Port 2004;17:309-16.

13 - Pereira-da-Silva L. Que actividade científica importa? Acta Med Port 2005;18:95-6.

14 - Pereira-da-Silva L. Recusa de indexação na Medline®:

discriminação ou veredicto inevitável? Um ponto de vista. Acta

Pediatr Port 2008:39:XXV-VI.

15 - Edwards R, White M, Gray J, Fischbacher C. Use of journal club

and letter-writing exercise to teach critical appraisal to medical

under graduates. Med Educ 2001;35:691-4.

16 - Kallen AJ, Wilson CT, Russell MA, Larson RJ, Davies L, Sirovich

BE et al. Group writing of Letters to the Editor as the goal of Journal

Club. JAMA 2006;296:1053-4.

17 - Nieminen P, Carpenter J, Rucker G, Schumacher M. The

relationship between quality of research and citation frequency.

BMC Med Res Methodol 2006;1:42.


0873-9781/09/40-2/99Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria HISTÓRIA DA MEDICINA

Convidaram-me para falar de efemérides no Congresso dePediatria; dos factos que deixaram marca (ides) e não dos quedesbotaram no dia seguinte. Para isso socorri-me mais damemória que da história outros já se ocuparam (Santos Bessa.Saúde Infantil, Setembro 1987; Mª Lurdes Levy . ”BreveHistória da Sociedade Portuguesa de Pediatria“, emhttp://www.spp.pt; J. Salazar de Sousa. Acta PediátricaPortuguesa. Março 2008).

Evoco Pêro Vaz ...“SENHOR, posto que o capitão-mor desta vossa frota e assimos outros capitães escrevam a Vossa Alteza a nova doachamento desta vossa terra nova, que se ora nesta navegação achou, não deixarei também de dar disso minhaconta a Vossa Alteza, assim como eu melhor puder, ainda quepara o bem contar e falar o saiba pior que todos fazer. Mas tome Vossa Alteza minha ignorância por boa vontade, aqual, bem certo, creia que por afremosentar nem afear hajaaqui de pôr mais do que aquilo que vi e me pareceu. Da marinhagem e singraduras do caminho não darei aqui contaa Vossa Alteza, porque o não saberei fazer e os pilotos devemter esse cuidado.”Pêro Vaz de Caminha. Carta a El-Rei D. Manuel. 1500.

...consciente do viés inerente a esta postura.

Um século pode parecer demasiado para começar umahistória pregressa duma epopeia mas é o objectivo mítico deduração de uma vida humana. Há cem anos deu-se o regicí-dio, a clássica tendência para castigar o alegado culpado emvez de procurar a causa para corrigir o defeito. Há cem anosnasceu Manoel de Oliveira que, aqui ao lado começou a filmar crianças e Henri Cartier-Bresson, o mestre do foto-jor-nalismo que aconselhava a esperar pelo “momento decisivo”para disparar (uma atitude tipicamente hipocrática), apenas“quando a cabeça, o olho e o coração estiverem alinhados”...tal como para registar efemérides.Foi há cem anos que Metchnikoff inventou a noção de probióticos; há cem anos foi comercializado a primeira fór-mula láctea “adaptada” (Lactogen).Na década de 30, quando nasceram os mais velhos de nós, jáum colega Fernando Correia recordava:

...consciente do viés inerente a esta postura.

Um século pode parecer demasiado para começar umahistória pregressa duma epopeia mas é o objectivo mítico deduração de uma vida humana. Há cem anos deu-se o regicí-dio, a clássica tendência para castigar o alegado culpado emvez de procurar a causa para corrigir o defeito. Há cem anosnasceu Manoel de Oliveira que, aqui ao lado começou a

filmar crianças; e Henri Cartier-Bresson, o mestre do foto-jor-nalismo que aconselhava a esperar pelo “momento decisivo”para disparar (uma atitude tipicamente hipocrática), apenas“quando a cabeça, o olho e o coração estiverem alinhados”...tal como para registar efemérides.Foi há cem anos que Metchnikoff inventou a noção de pro-bióticos; há cem anos que foi comercializado a primeira fórmula láctea “adaptada” (Lactogen).Na década de 30, quando nasceram os mais velhos de nós, jáum colega Fernando Correia recordava:

“Mas recordemos mais uma vez o triste martirológio infantilfixado nas estatísticas:- Em Portugal morre uma criança de menos de cinco anos dedez em dez minutos.Recordemos que a maior causa da mortalidade infantil são asenterites, consecutivas a ignorância das mães principal-mente, mas muitas delas a mi¬séria, que, não as deixandoalimentar convenientemente, lhes faz secar o leite nos seios eas obriga a criar os filhos com leite de animal, tanta vezim¬próprio e bem mais fácil de alterar-se que o que a mãeguarda nos seus peitos, e além disso com muitas qualidadesperdidas pela inevitável fervura.Recordemos que a seguir às enterites é a debi¬lidade con-génita que mata mais crianças e esta é devida principalmenteao alcoolismo, sífilis, tuber¬culose ou deficiente alimentaçãodo pai e da mãe.Recordemos que uma terceira causa vem a seguir nas estatís-ticas para explicar a mortalidade infantil, a bronco-pneumo-nia, tanta vez devida a insuficiência de agasalhos e à neces-sidade de as mães levarem os filhos consigo quando vãotra¬balhar, expondo-os por conseguinte assim a todas asintempéries.Uma das principais causas de mortalidade in¬fantil é a faltanão só de educação como de orien¬tação dos pais.Fernando Correia. Problemas de Higiene e puericultura.Coimbra 1934

Naquele tempo as doenças apresentavam-se floridas e tinhamnomes estranhos - atrépsia, marasmo (Figura 1), toxicose...Os mestres daquele tempo preocupavam-se com os flagelos e

Efemérides da Pediatria portuguesaHenrique Carmona da Mota

Palestra apresentada, no dia 18 de Outubro de 2008, no 9º Congresso Português de Pediatria, realizado no Porto.

99

Figura 1

estudavam a malnutrição (em 1936, Carlos Salazar de Sousadefendeu a Tese de Doutoramento sobre Lactantes Malnutridos,em Lisboa e em 1939 Lúcio de Almeida publicou um livro sobreFisiopatologia Alimentar do Lactente, Coimbra).Era o período dos pensamentos únicos, dos livros únicos queclamavam “Viva Salazar”, no ano em que se inaugurou ocampo de concentração do Tarrafal e a trágica Guerra civil deEspanha (Viva la Muerte) que prenunciava a mundial.Foi então que começou a Revista Portuguesa de Pediatria(RPP) por iniciativa de Carlos Salazar de Sousa, pioneiro dainvestigação em Pediatria no seu Serviço do H. Santa Maria.Primeiro Revista Portuguesa de Pediatria e Puericultura(Figura 2), depois (1970) apenas Revista Portuguesa de

Pediatria e mais tarde, Acta Pediátrica Portuguesa desde 1995.Seguiram-se os anos da II Grande Guerra que veio agravarainda mais as tremendas carências da maioria. Racionamentosevero de bens de consumo, pão, leite, sabão, gasolina ...Colavam-se tiras de papel nas vidraças para evitar os estilhaços num eventual bombardeamento.O regime tentava atenuar a severa morbilidade infantil, inte-grando iniciativas dispersas de protecção materno-infantil(Instituto Maternal - Os serviços consistiam em consultas dePediatria e Puericultura, Lactários e Consultas pré-natais eginecológicas. Serviços equivalentes aos europeus mas com40 anos de atraso. Paula Cristina Almeida Remoaldo. Osdesafios da saúde materno-infantil portuguesa nos inícios doSec. XXI (Cuadernos Geográficos (Granada) 2005;36: 553-61http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/171/17103736.pdf).

Em Coimbra o Instituto Maternal era dirigido por SantosBessa, um peso pesado do regime.A oposição intelectual aglutinava-se no neo-realismo. SoeiroPereira Gomes, que nasceu há cem anos, dedicava os Esteiros“aos filhos dos homens que nunca foram meninos”Não havia antibióticos; os medicamentos escasseavam. Nopaís profundo um clínico geral sobreviveu por pouco à febretifóide tratada com gelo e caldos; dois filhos tiveram difteria -o mais novo morreu sufocado pelo “garrotilho”. Então, só erarecomendada a vacina contra a varíola; as outras disponíveissó eram aconselhadas “quando e onde for necessário” (1949).2º Inquérito Serológico Nacional, Portugal Continental 2001-2002. 2004 DGS.

Terminada a guerra, criou-se a Sociedade Portuguesa dePediatria (SPP-1948) por iniciativa de Manuel CordeiroFerreira, um passo decisivo para congregar os pediatras por-tugueses. A SPP fez 60 anos; a ela se deve estarmos hoje aqui.Bem-hajam quem a criou, Mª Lurdes Levy, sua ama e tambémquem escolheu o seu belo logotipo.Manuel Cordeiro Ferreira convidava mestres da Pediatriaeuropeia a passar alguns dias em Lisboa; além de palestras,acompanhavam o trabalho diário nas enfermarias do H. D.ªEstefânia. A saúde da criança portuguesa preocupava; em 1952 reuniu--se o 1º Congresso Nacional de Protecção à Infância presidi-do por um pediatra (Prof. Castro Freire).No mesmo ano, Adolfo Rocha, um clínico geral, descrevia arealidade no mundo rural:

“Tocar a anjinhos na torre era tão natural como tocar às avé-marias. Se o sino grande da irmandade abria o seuvozeirão a chamar, ainda um frémito de terror percorria aveiga. Agora se badalava o pequeno, ninguém fazia caso.- Parece que ouço sinais...- É um anjo.E a vessada continuava, alheia às enterites da primavera quedizimavam a infância da freguesia.- Anda Deus a fazer a sua colheita.”Miguel Torga. A criação do mundo (O terceiro dia) Coimbra1952.

Os médicos tentavam impedir essa colheita com os recursosda época: volumosas injecções subcutâneas de soro fisiológi-co; perfusões endovenosas em caso de colapso (“toxicose”)mas as agulhas eram mais grossas que as veias e as gotas dotamanho das lágrimas (Figura 3).

Apesar do Sol o raquitismo era frequente e os sinais óbvios -bordeletes, rosário costal, sulco de Harrison e até deditoshipocráticos; a tetania não era rara.Tempos difíceis em que Torga descreveu os radicais livres:(“O catolicismo, aqui na Ibéria, respira-se como um ar decompressão. É o super-oxigénio da nossa asfixia social”.Miguel Torga, Diário VIII). Em 1957 os “soviéticos” lançaram o primeiro satélite artificialque zunia (Bip, bip, bip, biiiip) sobre as nossas cabeças - asincrédulas, as temerosas e as regaladas.Aquilino publicava “Quando os lobos uivam” no mesmo anoem que Mao iniciava o Grande Salto em Frente - trágicosresultados de tentar iluminar o povo. O general Delgado faziatremer o regime.Foi o ano da Balada da Despedida do 6º ano médico (BandeiraMateus/ Machado Soares), o curso de Nicolau da Fonseca,Alexandre Furtado, Vilaça Ramos e do Sutil Roque que a cantou.

100

Acta Pediatr Port 2009:40(2):99-104 Mota H – Efemérides da Pediatria portuguesa

Figura 3

Figura 2

101


Em 1959 Duras-Resnais (Hiroshima mon amour ) mostravama dificuldade de perceber o horror não experimentado. “Tun'as rien vu à Hiroshima ...”Foi o ano da vitória de Fidel em Cuba e o inicial do conflito sino-soviético. (“O um dividiu-se em dois...”. J. Pacheco Pereira).Graça Andrada, regressada dos USA, iniciava a sua epopeiana Associação Portuguesa de Paralisia Cerebral.1961 foi um ano trágico. Ergueu-se o Muro de Berlim, respos-ta lógica ao enviesamento de uma utopia.Começou a Guerra de Angola com os bárbaros massacres doNorte de Angola. “Assim, não...” diziam os furriéis da “nossa”Companhia “indígena”.No ano em que Gagarine, o primeiro cosmonauta, relatavaque “A Terra é azul” e Raul Solnado ironizava “A guerra de1908” (na revista “Bate o pé”).Publicou-se o Relatório das Carreiras Médicas (MillerGuerra, relator); os médicos tomam em mãos a definição dofuturo...A guerra levou muitos médicos a sair de Portugal: para aEuropa uns, por objecção; para África muitos, mobilizados noexército português mas também integrados nas forças da guer-rilha - Agostinho Neto que fora interno de Pediatria; ManuelVideira, Manuel Boal...“Para Angola e em Força” tinha ordenado Salazar e nós láfomos para recuperar nambuangongos.NambuangongoMeu Amor

Em Nambuangongo tu não viste nada...Não, tu não viste nada em Nambuangongo.Manuel Alegre

Ramos de Almeida, já pediatra, foi com as primeiras levas emais tarde publicou a experiência. Saborosíssimas histórias deum médico camuflado no exército português nos primeirosanos da Guerra de Angola, um jovem (“tinha ideias mas nãoparecia”) enfant terrible da nata da sociedade lisboeta de hámeio século.Escritas por um dos mais brilhantes pediatras de uma geraçãode oiro da Pediatria portuguesa com uma pena de cisne (patoé pouco, pavão demasiado) por quem fruiu a vida com o pra-zer de roçar os limites e o à-vontade e o distanciamento iróni-co de quem se cria invulnerável. Creio que todos os milicianos da guerra de Angola, em especialos médicos, lerão com imenso prazer o Camuflado, Sine Dolo. Para muitos recém-licenciados este foi o Serviço médico àperiferia. Emídio Sancho que, mais tarde haveria de fundar,com Nicolau da Fonseca, a Secção de Pediatria Ambulatóriada SPP, descreveu a sua a iniciação à Pediatria em África.

E continuo na Damba, rodeado de doentes, dos pequeninos,como nós gostamos. Tenho uma enfermaria (chama-lhe bar-racão que ainda agradeço) cheia de pretinhos. Todos os diaschegam coisas sensacionais. Os maiores edemas carenciaisque vi na minha vida, as maiores desidratações, os maioresproblemas alimentares; maravilhoso, maravilhoso tudo.E os miúdos começam a nascer. Nascer para a vida e paramim. (Agradeço-lhes com todas as minhas forças os únicosmomentos "vivíveis" de Angola.)E assim a Pediatria me vai dominando.

Curiosamente, nesse mesmo ano em que Sancho descrevia“Os maiores edemas carenciais que vi na minha vida”, Mª.José Lobo Fernandes, futura pediatra, coligia 19 casos dekwashiorkor hospitalizados no Serviço de Pediatria do HUC.(Algumas considerações sobre o Kwashiorkor, Tese de licen-ciatura. Coimbra 1963), que Cecily Williams, uma médica,tinha descrito em 1933. (A nutritional disease of childhoodassociated with a maize diet.. ADC 1933).Portugal era uno do Minho a Timor...1962 foi o ano da crise dos mísseis em Cuba que levou a“guerra fria” à ebulição. Foi também o ano da 1ª criseacadémica da nossa geração. Nesse ano, reuniu em Lisboa oX Congresso Internacional de Pediatria sob a direcção de C.Salazar de Sousa. Foi também o ano I da “pílula” com as conhecidas reper-cussões na natalidade (Figura 4).Em 1963 foi assassinado Kennedy; dois anos depois foi a vezde Humberto Delgado. Exilado, Manuel Alegre, “pergunto aovento que passa/notícias do meu país/E o vento cala a des-graça/E o vento nada me diz”.

Poderia ter dito que se tinha iniciado o Programa Nacional deVacinação com o êxito que viria a ter. Erradicou-se a varíola,fez-se quase desaparecer a poliomielite e a difteria e, maistarde, também o sarampo (Figura 5).

A vacina é a arma de saúde pública que as ditaduras aceitam.O seu paradigma consiste em eliminar os germes mortais -- genocídio do vírus da varíola - e em conseguir que oscidadãos fiquem imunes à toxina tetânica e à contestatária.Curiosamente foi já em regime democrático que se perverteuo paradigma: não satisfeitos com eliminar as estirpes even-tualmente virulentas das bactérias comensais, já se passou dossete iniciais genotipos do pneumococo para nove ou treze.Mais radical é o sabão anti-séptico que, a pretexto de lavar asmãos, anuncia “eliminar 99,9% das bactérias” com o bene-plácito da SPP. A limpeza étnica, um mundo asséptico, é oobjectivo perseguido sem arrepio.Voltemos a 1966, ano em que se inauguraram o primeiro S. dePediatria Oncológica (Gentil Martins, IPO, Lisboa), as 1ªs

Reuniões Luso-Castelhano-Astur Leonesas de Pediatria ecomeçou a Revolução Cultural da Mao-Tsé-Tung.Em 1967 confirmou-se, em Lovaina (Herz G.) o défice enzimático de uma doença metabólica numa biopsia hepáticade uma doente do HUC. 1968 foi outro ano crucial: o ano de Maio em Paris e do início da Primavera de Praga que, mal começou pior acabou

Figura 4

tal com as ilusões de muitos.1968 foi ao ano da tradução francesa de “O Primeiro Círculo”sobre o Gulag, que descreve o horror dos campos destinadosa intelectuais e cientistas e a demência paranóide do estalinis-mo do pós-guerra. Nesse mesmo ano, foram assassinados R. Kennedy e M.Luther King nos USA. Em Portugal, cai Salazar e começa,com expectativa, a “Primavera Marcelista”.A Ordem do Médicos só reconhecia como especialistas quemse tivesse submetido a um exame nacional depois de um está-gio em centros reconhecidos; eram provas longas e exigentes,que duravam dois dias e se prolongavam pela madrugada.Assim nos conhecíamos uns aos outros.O número de pediatras ia aumentando, o que justificavareuniões fora dos grandes centros. O 1º Curso de Actualizaçãoe Aperfeiçoamento em Pediatria decorreu em Aveiro. Também em 1968, realizaram-se as 1ªs Jornadas Pediátricasde Angola sob a presidência de Nuno Cordeiro Ferreira e as IJornadas Internacionais de Pediatria Social, também emAngola, com a presença de grande número de pediatrasestrangeiros, nomeadamente espanhóis e franceses(http://www.spp.pt/conteudos/default.asp?ID=3).

1969 foi o ano da II Crise académica que prenunciou o fim daabertura marcelista; na sequência da crise, a Universidade deCoimbra foi encerrada e Octávio Cunha expulso. Entretanto,o homem chegava à Lua.Mas a descompressão que a queda de Salazar ocasionou per-mitiu algumas reformas importantes:Em 1971 o ministro Gonçalves Ferreira e Arnaldo Sampaiolançaram as bases do que seria o futuro SNS; criaram aDirecção-Geral da Saúde (Arnaldo Sampaio) e os Centros deSaúde.(http://www.minsaude.pt/portal/conteudos/a+saude+em+portugal/servico+nacional+de+saude/historia+do+sns/his-toriadosns.htm).No mesmo ano Zeca Afonso cria “Grândola, Vila Morena”,Milles Davies e outros monstros do jazz tocam em Cascais eFernanda Sampayo executa a primeira septostomia deRashkind em Portugal (H. Sta Marta).Mas a guerra de África continuava a drenar médicos, que oscapitães exigiam protecção. Quando se esgotaram os novos,reinspeccionaram os mais velhos. Nicolau da Fonseca, foimobilizado para a Guiné.

“Fui arrancado brusca e inesperadamente aos 43 anos deidade de junto da minha família, da minha terra, dos meushábitos, da minha clínica. Pregaram-me nos ombros unsgalões de capitão, como podiam ser de major. Fiz figura com

eles no aeroporto. Até tive uma continência da sentinela. Mas,chegado aqui, estes lateiros da Medicina não levam a bem estainvasão de ten-coronéis, majores e capitães médicos milicianos,graduados dum dia para o outro a postos iguais ou superiores aosdeles. E está a travar-se uma guerra dentro da guerra.Para já o Chefe de serviços de saúde militar... fez tábua rasada minha especialização e prepara-se para me enviar paraBafatá como clínico-geral. Entretanto no Hospital Civil mor-rem às sete criança por dia, não obstante o serviço ter melho-rado francamente com a presença do Correia de Sousa.Bissau 30-10-72A minha actividade clínica vai decorrendo sem dificuldadesde maior. Tenho com que me entreter durante grande partedo dia. Estou sòzinho no Hospital Regional. Consultas com50 a 70 doentes todas as manhãs. Enfermarias com um totalde 86 camas para visitar de tarde. Muito paludismo, muitasanemias; muitos problemas de má nutrição (sobretudo emmulheres, durante e após gravidezes; em crianças, menos doque esperava); algumas diarreias, complicações respi-ratórias graves do sarampo; etc. Não tenho qualquer apoiolaboratorial. Apenas um aparelho de radioscopia.Apesar de ter sido nomeado Pediatra do Hospital de Bafatá,faço clínica geral. Sob uma avalanche de doentes de todas asidades, fico sem poder dedicar-me como queria à MedicinaInfantil. A única possibilidade que tenho é de observar as cri-anças na consulta e na enfermaria com um pouco mais deatenção. E nada mais. Felizmente não tenho tido grandes dissabores com as crianças que tenho tratado. Já me faleceram algumas, masem situações que me não deixaram qualquer peso na con-sciência: 1 tétano noenatal, 1 sépsis neonatal, 1 coma súbitonuma criança de 2 meses internada com o CR febril (ence-falite, coma palúdico?), 2 complicações pulmonares dosarampo em crianças com um mau estado de nutrição, 1coma hepático (post hepatite) num rapazinho de 14 anos.Mas, apesar de tudo, é preciso sorte. O hospital fica entreguedas 18h às 7h da manhã, a serventes negros, a maior parteanalfabetos. Fica um de serviço de noite. Chama o enfer-meiro quando é preciso e este manda chamar o médico se asituação o justifica. As medicações têm que ser feitas entre as7 e as 18horas, porque só nesse horário disponho de enfer-meiros (bons no aspecto de desembaraço, mas maus emmuitos outros aspectos). Bafatá 10-12-1972

Os pequenitos portugueses tiveram que se haver sem Nicolauda Fonseca durante dois anos, mas os de Bafatá nem se deramconta da sorte que tiveram.Também relata a vida em Bafatá:No meio da cavaqueira ouve-se uma explosão, o chão treme etodos se calam. Depois de se chegar à conclusão que se trata daArtilharia a fazer batimentos de zona, retoma-se o fio à conversa.

Descrição que recorda o que Torga publicara vinte anos antes:

“E a vessada continuava, alheia às enterites da primaveraque dizimavam a infância da freguesia.”Miguel Torga. A criação do mundo (O terceiro dia) Coimbra1952.

Ramos de Almeida, regressado de Angola sem sequelas, pub-licou um curiosíssimo trabalho (Erytroblastic Saga) nos

102


Figura 5

103


Archives of Diseases in Childhood, que implica as avós naeritroblastose fetal; o desenho, magnífico, é do João AbelManta, o dos Cartoons (1975):

“Se hoje, ano segundo da Revolução, me detenho numa data(1969, suponhamos - hora a que nasceram os primeirosdesenhos deste álbum) e se, a partir dela me ponho a desfiarreferências em passado, covardias, rendas mentais, mortesvárias, surge-me acto contínuo a nossa comarca das artes,toda contente e solene, instalada no seu presépio. À volta, epara lá dela, era o país - Portugal, dizem.Estava-se, escusado será lembrar, em delírio de sociedade deconsumo: jogos de Bolsa e batalhas de galerias; e havia estí-mulo, parabéns ao artista, investimentos em moldura.Revolução, nessa época, nem pensar: só a da pintura, e olhalá. Contestação, a das formas. Movimento, o dos happeningsnobres. E disse. Enquanto isso, em lugar à parte, um pintor,João Abel Manta, ia anotando e construindo o seu teste-munho do tempo”.Prefácio de J. Cardoso Pires, o de O Delfim (1968) e do fabuloso Dinossauro Excelentíssimo (1972).

Entretanto a história continuava: em 1973, Allende (médico)era assassinado no Chile (http://www.youtube.com/watch?v=7vrSq4cievs) e, com ele, morria mais outra ilusão latino-americana depois da de Che e Fidel.Nesse mesmo ano, “Depois de se chegar à conclusão que setrata da Artilharia a fazer batimentos de zona, retoma-se o fioà conversa, e alheios às enterites da Primavera”, realizou-seo Seminário sobre a Criança na Comunidade Luso-Brasileira,durante o qual foram confrontados alguns dos problemas sociais referentes à criança nas duas comunidades. L. Levy.http://www.spp.pt/conteudos/default.asp?ID=31974 foi “a madrugada que eu esperava/O dia inicial inteiroe limpo” de Sofia e nossa.Haverá muitas causas para o revolução dos cravos, umas maisgenerosas que outras. A queda dos elevados valores da mor-talidade infantil (MI) vinha a acontecer, lenta mas persistente;foi em 1974 que os valores da mortalidade pós-neonatalforam, pela primeira vez, inferiores aos da mortalidade neona-tal - atingiu-se o que era chamado “ponto de civilização”, boarazão para mudar o regime. Se até 1974 a velocidade de quedada MI era lenta, a partir daí acelerou-se de tal modo que seaproximou e ultrapassou a dos países europeus (Figura 6).O XIV Congresso Internacional de Pediatria também foi em1974, em Buenos Aires. Ali ouvi o relato dos sucessos damelhoria dos índices de saúde da criança após a revoluçãocubana com o entusiasmado aplauso dos jovens pediatrasargentinos; no avião soube que Torrado da Silva tinha regres-sado a Portugal.Em 1975 alguns recém-licenciados propuseram-se fazer partedo seu estágio nos Centros de Saúde; foi o início do ServiçoMédico à Periferia que levou todos os jovens médicos a con-tactar com a realidade portuguesa que desconheciam.Nesse mesmo ano, Ramos de Almeida assumiu a direcção do“S. Neonatalogia da MAC:” uma revolução na qualidade decuidados ao recém nascido na maior maternidade do país.O Serviço de Pediatria do Hospital de Santa Maria organizou--se em Unidades especializadas, germe das especialidadespediátricas actuais; uma foi o Desenvolvimento com o estatu-

to das especialidades clássicas (J. Gomes Pedro e Mª JoséLobo Fernandes)Neste período, regressaram a Portugal muitos pediatras:Nicolau da Fonseca, da Guiné, Norberto T. Santos, deMoçambique; Torrado da Silva, Luis Lemos e Octávio Cunha,de Lausanne. Do UK regressaram Gabriel Tamagnini e os trêsprimeiros neuro-pediatras (Cândida Maia, Karin Dias e LuisBorges) que se encontraram no mesmo Serviço de Londres aomesmo tempo e para onde tinham ido sem saberem uns dosoutros. Com eles começou a Neuropediatria em Portugal; elesdirão que já havia começado com Orlando Leitão - tudo temum precursor (http://neuropediatria.online.pt/a-neuropedia-tria/a-historia). É curioso que nenhum era pediatra; todos vie-ram da Neurologia.E, assim, o nosso pequeníssimo grupo de pediatras de Coimbraviu-se dotado de três magníficos pesos pesados -Torrado daSilva, Luis Lemos e o regressado Nicolau da Fonseca.Em 1976, o “despacho Arnaut” criava as bases do futuroServiço Nacional de Saúde (SNS).http://www.min-saude.pt/portal/conteudos/a+saude+em+por-tugal/servico+nacional+de+saude/historia+do+sns/historia-dosns.htm.Havia muitos alunos em Medicina e o fim da guerra de Áfricadesmobilizou muitos médicos, facto que facilitou o arranquedo SNS tal como acontecera com o NHS no Reino Unido em1945. António Arnaut era muito amigo e grande admirador deTorga com quem convivia - não custa imaginar que, juntos,tivessem imaginado o futuro. O sucesso dos críticos primeiros tempos do SNS deve muito àexcelente Direcção Geral de Saúde, ao tempo dirigida porArnaldo Sampaio que apoiou decididamente a energia ines-gotável de Celsa Afonso, pediatra responsável pela coorde-nação dos cuidados à criança. Cursos, normas, simposia(sobre nutrição infantil....) e a edição dos “Temas dePediatria”, uma espécie de livro de texto com contributos depediatras de todos os centros do país; o primeiro capítulo,Panorama da Saúde Infantil em Portugal (Mário Cordeiro) é umexcelente retrato dos problemas da criança portuguesa de então.Foi em 1976 que Norberto T. Santos ocupou a Cadeira dePediatria da FM Porto, por morte de Lopes dos Santos. Foi ogrande responsável pela qualidade que o Serviço atingiu epela fundação duma escola de Nutrição no Porto. O Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar foi criadoem 1975; o primeiro curso de Medicina começou em 76. Oensino de Pediatria foi atribuído ao S. Pediatria do H. StºAntónio (Baltazar Valente). Do ensino da Pediatria do novo

Figura 6

curso de Medicina da Universidade Nova de Lisboa foi encar-regado Nuno Cordeiro Ferreira, do H. Dª. Estefânia.Em 1977, centenário do H. Dª Estefânia, foi inaugurado oHospital Pediátrico de Coimbra que havia sido construído porSantos Bessa e Bissaya Barreto. Era constituído por váriosServiços; além dos clássicos - Medicina, Cirurgia - também aConsulta Externa e a Urgência foram constituídos comoServiços, com pessoal e direcção próprias. Gentil Martins, cirurgião pediatra, foi eleito bastonário da OM.Entretanto o SNS ia-se consolidando apesar de enormes ret-icências. Luis Lemos, que dirigia o S. Urgência do Pediátricode Coimbra, foi nomeado consultor de Pediatria para osCuidados de Saúde Primários (Declaração de Alma-Ata,1977) pela Direcção Geral de Saúde (por iniciativa de CelsaAfonso); uma vez por semana ia aos Centros de Saúde parapalestras e discussão de casos. A ONU declarou 1979 Ano internacional da Criança; justa-mente no ano em que a OMS proclamou a eficácia da rei-dratação oral nos casos de diarreia (Oral rehydration therapy.WHO Chron. 1978) Portugal associou-se ao evento, promul-gando a Lei 56/79, do SNS (http://www.min saude.pt/portal/conteudos/a+saude+em+portugal/servico+nacional+de+saude/historia+do+sns/historiadosns.htm) O objectivo, tanto do SNS como da OMS ao exaltar a rei-dratação oral, era o de levar os recursos e a ciência (co-trans-porte do Na e da glicose) lá onde eles faziam falta; e do modomais adequado e eficiente possível.Já anos antes, havíamos extinto a diarreia nosocomial, o fla-gelo de tantos anos, com a criação da Unidade deInternamento de Curta Duração (UICD) onde os lactentescom diarreia eram cuidados pelas mães (Figura 7).Foi também nesse mesmo ano que começaram duas iniciati-vas de grande impacto na saúde da criança portuguesa e na

maneira de a perspectivar: No Hospital Pediátrico de Coimbra, Luis Borges criava oCentro de Desenvolvimento da Criança (CDC), uma institu-ição multidisciplinar (médica, psicologia, fisioterapia, social)que integrava a Neuropediatria e o Desenvolvimento numaperspectiva integral. No Porto, começava o Diagnóstico Precoce (“Teste do Pezinho”-Figura 8), o rastreio neonatal de doenças metabólicas e dohipotiroidismo no Centro de Genética Médica Jacinto Magalhães.Graças à sua eficácia os médicos actuais deixaram de ver

casos de hipotiroidismo congénito ou de fenilcetonúria; paraler uma descrição da “oligofrenia fenilpirúvica” terão que lerO Mosteiro, da Agustina Bessa-Luis.

“ ... a casa recebera um novo doente.- Cheira a rato, é o defeito que tem.... loiros e de olhos azuis, ... imaturidade afectivan emfamílias aparentemente saudáveis ... crianças belas e ... umandar peculiar, simiesco.Os melhores criados da casa da Teixeira contavam-se entreesses débeis...

Em 1980 Fernada Sampayo criou a especialidade deCardiologia Pediátrica (independente da de Pediatria) e nascea Secção de Pediatria Social da SPP.Em 1981 surge o primeiro Boletim de Saúde Infantil (rosa -meninas e azul - meninos), sucessivamente actualizado: em

1992 foi incluído o “Programa-tipo de actuação”, actualiza-da em 2002 Orientações Técnicas da DGS (nº12)Com as taxas de MI a baixarem a níveis europeus, era omomento de se preparar o SNS para novas etapas.Em 1981 inaugurou-se a primeira unidade de Cuidados inten-sivos pediátricos integrais, para RN e para crianças, procuran-do rentabilizar recursos humanos e de equipamento. Foi aUnidade de Cuidados Intensivos do Hospital Pediátrico deCoimbra, dirigida por Torrado da Silva. Quatro anos depois,Octávio Cunha replicou o modelo no H. Stº António do Porto;a experiência levou-o a publicar o magnífico libreto “O sítioentre o Céu e a Terra” (Figura 9).Em 1982, saiu o Memorial do Convento, a última das trêsobras-primas de Saramago.Era tempo de organizar os cuidados a todos os recém-nasci-dos portugueses.

(Continua)

104


Figura 7

Figura 8

Figura 9

0873-9781/09/40-2/XXIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria NOTÍCIAS

MARÇO 2009

Cidadão desde o Berço - Criança, Família e Sociedade. Lisboa,3/3/09 (Anabela Matos, tel. 217961818, [email protected])

• III Reunião Departamento Pediatria do Hospital FernandoFonseca. Amadora, 5-6/3/09 (Sofia Heleno, tel. 214348299,[email protected])

• XXII Reunião Anual da Secção de Gastrenterologia, Hepa to -logia e Nutrição Pediátrica da SPP “Auto-imunidade e metais”.Braga, 12-14/3/09 ([email protected])

• Curso de Inverno 2009. Sertã, 13-15/3/09 (Maria Júlia Brito, tel. 217574680, fax 217577617, [email protected])

• Neonatal Ultrasound Course. Florença, Itália, 16-19/3/09 (AIMGroup - AIM Congress, tel. +3905523388.1, fax +390552480246,[email protected], www.aimgroup.eu)

• 9th European Postgraduate Course in Neonatal and PediatricIntensive Care Medicine. Berna, Suiça, 19-21/3/09 (BBS CongressGmbH, [email protected],www.bbscongress.ch/ Kongresse/2009/NEO%202009/neo09.htm)

• Reunião Perturbações do Desenvolvimento Infantil: NovasPerspectivas. Óbidos, 20/3/09 (tel. 262830300, ext. 2479,[email protected], www.nasturtium.com.pt)

• Conferências de Otorrinolaringologia - Surdez Infantil. Lisboa,20/3/09 ([email protected], www.hospitaldaluz.pt)

• 1º Congresso Internacional sobre Perturbações do Desen vol -vimento. Estoril, 25-28/3/09 (Alexandra Carvalho, tel. 214858240 /912540412, [email protected])

• Course in Fetal and Neonatal Endoscopic Surgery. Braga, 26-27/3/09 ([email protected])

• Dois dias com… a Neurologia Pediátrica. Lisboa, 31/3-1/4/09 (Paula Belmonte e Pedro Mendes, tel. 217985100 – ext. 44660, fax 217805623, [email protected])

ABRIL 2009

• 2ª Reunião de Formação Pediátrica. Braga, 17/4/09([email protected], http://rfpbraga.blogspot.com/)

• 2º Curso de Introdução à Bioestatistica da SPP. Porto, 30/4-2/5/09(SPP, [email protected] ou Patrícia Alves, tel. 225513622, fax225513623, [email protected], http://sbim.med.up.pt)

MAIO 2009

• III Curso de Pediatria Comunitária. Águeda, 1-2/5/09 (MargaridaDomingues, ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, [email protected])

• XI Jornadas Nacionais de Infecciologia Pediátrica. Aveiro, 7-9/5/09(Secção de Infecciologia Pediátrica da SPP)

• II Jornadas da Saúde da Mulher e da Criança. Lisboa, 7-9/5/09(www.eventosbayer.pt)

• Dislexia: Novos conhecimentos. Lisboa, 15/5/09 (www.nasturtium.com.pt)• Seminário “Ventilação neonatal - aspectos práticos”. Braga,

15-16/5/09 (Secção de Neonatologia da SPP)• Seminário “Ventilação neonatal - aspectos práticos”. Braga, 15-

16/5/09 (Secção de Neonatologia da SPP) • 2ª Reunião Casos Clínicos Secção Reumatologia Pediátrica SPP.

Porto, 16/5/09 (ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, [email protected], www.asic.pt)

• XVI Reunião do Anuário do Hospital de Dona Estefânia (HDE). Lisboa, 20/5/09 (Lucia Pratas, 213126784 - ext. 1784, anuá[email protected])

• Rastreio auditivo neo-natal universal (RANU). Curso satélite daXVI Reunião do Anuário do HDE. Lisboa, 18/5/09 (Carla Oliveira, Serviço de Gestão da Formação do HDE, tel. 213596441, fax213596439, [email protected])

• Prevenção de Acidentes e Promoção da Segurança Infantil (APSI).Curso satélite da XVI Reunião do Anuário do HDE. Lisboa, 18/5/09(Carla Oliveira, Serviço de Gestão da Formação do HDE, tel.213596441, fax 213596439, [email protected])

• Trabalho científico: fundamentos para elaboração e divulgação.Curso satélite da XVI Reunião do Anuário do HDE. Lisboa, 19/5/09(Carla Oliveira, Serviço de Gestão da Formação do HDE, tel.213596441, fax 213596439, [email protected])

• Doença alérgica respiratória em Pediatria. Curso satélite da XVI Reunião do Anuário do HDE. Lisboa, 19/5/09 (Carla Oliveira, Serviço de Gestão da Formação do HDE, tel. 213596441, fax213596439, [email protected])

• Reanimação Cardio-Respiratória Básica em Pediatria. Curso satélite da XVI Reunião do Anuário do HDE. Lisboa, 20/5/09 (CarlaOliveira, Serviço de Gestão da Formação do HDE, tel. 213596441, fax 213596439, [email protected])

• Terapêutica inalatória - dispositivos e técnicas de inalação. Curso satélite da XVI Reunião do Anuário do HDE. Lisboa, 21/5/09 (CarlaOliveira, Serviço de Gestão da Formação do HDE, tel. 213596441, fax213596439, [email protected])

• Emergências Neurológicas Pediátricas. Curso satélite da XVIReunião do Anuário do HDE. Lisboa, 21/5/09 (Carla Oliveira,Serviço de Gestão da Formação do HDE, tel. 213596441, fax213596439, [email protected])

• Introdução à Cirurgia Pediátrica. Curso satélite da XVI Reuniãodo Anuário do HDE. Lisboa, 21/5/09 (Carla Oliveira, Serviço deGestão da Formação do HDE, tel. 213596441, fax 213596439,[email protected])

• 1st European Conference on Pediatric and Neonatal CardiacIntensiv Care. Montreux, Suíça, 20-24/5/09 (www.epncic.com)

• 13ªs Jornadas de Pediatria do Centro Hospitalar de Cascais“Actualidades em Pediatria”. Cascais, 21-22/5/09 (tel. 214827700,Anabela Vicente ext. 1326, Florinda Santos ext. 1344, fax 214844843, [email protected])

• Reunião Anual da Secção de Endocrinologia Pediátrica daSociedade Portuguesa de Pediatria. Porto, 22/5/09 (Carla Pereira,[email protected])

• Gémeos… Do Nascer ao Crescer… Guimarães, 22-23/5/09 (familias [email protected],www.gemeosacamino.com)

• Curso Básico sobre Perturbações do Desenvolvimento Infantil.Viana do Castelo, 29-30/5/09 (www.nasturtium.com.pt)

• Workshop: A criança que gagueja. Lisboa, 30/5/09 (OficinaDidáctica, tel. 213872458, [email protected])

JUNHO 2009

• II Curso de Endocrinologia Pediátrica - Parte I. Luso, 4-5-/6/09(ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, [email protected],www.asic.pt)

• I Jornadas da Estímulopraxis. Lisboa, 5-/6/09 (Alexandra Chumbode Sá Guerreiro, tel. 962345480, www.estimulopraxis.com)

• Perturbações do Desenvolvimento Infantil: Novas Perspectivas. Vila Nova de Famalicão, 5-/6/09 (www.cdibraga.net.)

• 27th Annual Meeting of the European Society for PaediatricInfectious Diseases (ESPID 2009). Bruxelas, Bélgica, 9-13/6/0 (KenesInternational, +41229080488, fax +41227322850, [email protected])

Calendário de Eventos Nacionais e Internacionais

XXI

Acta Pediatr Port 2009:40(2):XXI-XXIII Notícias

• 2º Curso de Hiperactividade. Porto, 17-18/6/09 (Cidália Oliveira. Tel.222077500 ext. 1465 ou 963266961, [email protected],http://geocities.com/hiperactividade)

• Microtendências em Pneumologia Pediátrica. Lisboa, 18-19/6/09(Centro de Estudos da Função Respiratória, Sono e Ventilação e CentroEspecializado de Fibrose Quística; CHLN, Hospital Santa Maria)

• XXVI Curso de Pediatria Ambulatória. Coimbra, 18-19/6/09(ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, [email protected],www.asic.pt)

• Curso de Verão 2009. Trancoso, 19-21/6/09 (Maria Júlia Brito, tel.217574680, fax 217577617, [email protected])

• Curso de Cateterismo no Recém-Nascido. Lisboa, 25-26/6/09(Hospital de Santa Maria, www.chln.pt)

• Jornadas de Saúde Materno Infantil, 10 anos do Hospital de SãoSebastião. Santa Maria da Feira, 25-26/6/09 (Raquel Ribeiro, tel.256379700, ext. 3406, [email protected], www.hospitalfeira.min-saude.pt)

• XXXI Simpósio Minhoto-Galaico de Pediatria Extra-Hospitalar.Ofir, 29/6/09 ([email protected])

JULHO 2009

• 4th Europediatrics 2009. Moscovo, Rússia, 3-6/7/09 (AC&CInternational Professional Congress Organiser, tel. +302106889130,fax +302106844777, [email protected])

• International Symposium on Pediatric Radiology. Rio de Janeiro,Brasil, 23-25/7/09 (Dr. Pedro Daltro, [email protected],www.pedrad2009.com.br/)

SETEMBRO 2009

• PIBD 2009 International Symposium on Pediatric InflammatoryBowel Disease. Paris, França, 9-12/9/09 (PIBD 2009, tel.+33153858268, fax +33153858283, [email protected],www.pibd2009.com/registration.html)

• Golden First Hour post partum. Budapeste, Hungria, 10-12/9/09(Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134, [email protected], www.ipokrates.info)

• Glomerular and tubular disorders of the neonate: from physiopathology to clinical practice. Dijon, França, 24-26/9/09 (Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134, [email protected], www.ipokrates.info)

• VII Jornadas de Pediatria Ambulatória do Hospital Santa MariaMaior. Barcelos, 25/9/09 (tel./fax 253809200/253817379., [email protected])

• 7º Curso de Actualização em Dermatologia Pediátrica. Funchal,26/9/09 (Teresa Batista, tel. 214164309, www.eventos.bayer.pt)

• Filhos de Mães Toxicodependentes - Período Neonatal e Follow-up.Lisboa, 28-29/9/09 (www.chln.pt)

• 32nd Union of Middle Eastern and Mediterranean PediatricSocieties (UMEMPS) congress. Dubrovnik, Croácia, 30/9-3/10/09(tel. +38521231977, fax +38521231397, [email protected])

OUTUBRO 2009

• I Curso de Pós-Graduação Milupa: Nutrição Pediátrica. Óbidos, 1- 3/10/09 (Milupa, tel. 214246880, [email protected])

• 50th Annual Meeting of the European Society for PaediatricResearch. Hamburgo, Alemanha, 9-12/10/09 (Kenes International,+41229080488, fax +41227322850, [email protected])

• X Congresso Nacional de Pediatria. Tróia, 15-17/10/09 (MurisCongressos, tel. +351 229476847, fax +351 229476846,[email protected])

• Neonatal Pharmacology. Ulm, Alemanha, 15-17/10/09 (Ipokrates, tel.+496214106134, fax +49621410680134, [email protected],www.ipokrates.info)

• Curso de Cuidados do Recém-Nascido no 1º Mês de Vida. Lisboa, 26-30/10/09 (tel. 217805108, fax 217805603, [email protected])

• Standards for Research in Child Health (StaR Child Health)Summit. Amesterdão, Holanda, 27/10/09 (http://www.starchild-health.org/)

• 4ª Escola de Outono de Medicina do Adolescente. São Pedro deMoel, 29-31/10/09 (Elisabete Santos, tel. 232420500,[email protected])

NOVEMBRO 2009

• XVI Jornadas de Pediatria do Hospital de Santa Maria. Lisboa,11-14/11/09 (Margarida Vales, tel. 217805202, fax 217805623, [email protected])

• IV International Meeting on Neonatology e XXXVII Jornadas daSecção de Neonatologia da SPP. Braga, 12-14/11/09 (MurisCongressos, tel. +351 229476847, fax +351 229476846, [email protected])

• 6th World Congress of the World Society for Pediatric InfectiousDiseases. Buenos Aires, Argentina, 18-22/11/2009 (Kenes International, tel. +41229080488, fax: +41229069140, [email protected])

• XII Reunião Anual da SPA-SPP. Évora, 21/11/09 ([email protected], [email protected])

• I Congresso Ibérico e I Congresso Português de Fendas LábioPalatinas. Porto, 26-28/11/09(www.congressoibericofendaslabiopalatinas.blogspot.com/)

• XVII Jornadas de Pediatria dos Hospitais de Leiria e Caldas da Rainha. Óbidos, 26-27/11/09 (tel. 262830396, [email protected])

DEZEMBRO 2009

• Excellence in Paediatrics. Florença, Itália 3-6/12/09 (tel. +302106889130, fax +302106844777, [email protected],www.excellence-in-paediatrics.org/)

• Curso de Aleitamento Materno. Lisboa, 16-18/12/09 (tel. 217805108fax 217805603, [email protected], www.chln.pt)

FEVEREIRO 2010

• II Jornadas de Pediatria do Instituto CUF. Porto, 5-6/2/10 (IsabelFerreira, tel. 220033500, [email protected])

• 4ª Reunião Pediátrica do HCD e 1ª Reunião Saúde CUF Pediátrica.Lisboa, 25-27/2/10 ((Milupa, tel. 214246880, [email protected])

MAIO 2010

• 10th European Society for Pediatric Dermatology Congress.Lausanne, Suíça, 20-22/5/10 (tel. +41223399571, fax +41223399631,[email protected], www.espd2010.com)

JUNHO 2010

• Newborn Hearing Screening 2010 Conference. Cernobbio, Itália,8-10/6/10 (NHS 2010, tel. +39.02.23993345, fax +39.02.23993367,[email protected])

AGOSTO 2010

• 26th International Pediatric Association Congress of Pediatrics.Johannesburg, África do Sul, 5-9/8/10

XXII

XXIII

Acta Pediatr Port 2009:40(2):XXI-XXIII Notícias

Cursos de Formação Contínua em Pediatria

• Curso Pós-graduadado de Actualização em DesenvolvimentoInfan til. Lisboa, 27/2/09 a 12/06/09 (Gabinete de Estudos Pós-Gra -duados, FCM/UNL, tel. 218803066, fax 218803068, [email protected],www.fcm.unl.pt)

• Curso Pós-graduado de Actualização em Ecografia Trans -fontanelar. Lisboa, 16 a 27/3/09 (Gabinete de Estudos Pós-Graduados,FCM/UNL, tel. 218803066, fax 218803068, [email protected],www.fcm.unl.pt)

• I Curso de Imagiologia no SNC da Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria. Lisboa, 22/04/09 a 26/06/09(Teresa Ribeira, tel. 213184101, [email protected])

• Curso Pós-graduado de Actualização em Ecocardiografia emCuidados Intensivos Neonatais. Lisboa, 29/4/09 a 22/7/09 (Gabinetede Estudos Pós-Graduados, FCM/UNL, tel. 218803066, fax218803068, [email protected], www.fcm.unl.pt)

• “Encontros à Sexta-Feira” 5º Curso de Formação Contínua em Pediatria do Hospital Geral de Santo António. Porto, 3/10/08 a12/6/09 (Ana Rita Lopes, tel. 222077500 – ext. 1396; [email protected]; http://[email protected])

• “O Essencial em… na Criança e no Adolescente” IV Ciclo de Cursos do Internato Médico do Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE. Lisboa, 19/1/09 a 14/12/09 (Carla Oliveira, tel. 213596441, fax 213596439; Lúcia Pratas, [email protected])

Bolsas

• Bolsa S-26 de formação/ investigação em Pediatria. Parceria S.P.P. -Wyeth. Data limite 15/9/2009 ([email protected],www.spp.pt)

• Bolsas Pierre-Fabre. Parceria S.P.P.- Avène e Aderma. Candidaturaspara o 1º semestre de 2009 ([email protected])

• Bolsa Geofar. Parceria Secção de Neonatologia da S.P.P.- Geofar. Data

limite 31/5/2009 (www.lusoneonatologia.net)

Eventos da Sociedade Brasileira de Pediatria

([email protected]; http://www.sbp.com.br)

• 8º Congresso Brasileiro Pediátrico de Endocrinologia eMetabologia – Cobrapem. São Paulo, 17-20/4/09(www.cobrapem2009.com.br)

• 2º Simpósio Internacional de Nutrologia. São Paulo, 14-16/5/09(www.nutroped2009.com.br)

• 12º Congresso Brasileiro de Pneumologia Pediátrica. São Paulo, 11-13/6/09 (www.pneumoped2009.com.br)

• 3º Simpósio de Reanimação Neonatal. Rio de Janeiro, 27-29/8/09(www.simposioreanimacao2009.com.br)

• 34º Congresso Brasileiro de Pediatria, 6º Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia Pediátrica, 7º Congresso Brasileiro de Reumatologia Pediátrica. Brasília, 8-12/10/09 (www.cbpediatria2009.com.br)

• 11º Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Pediátrica. BeloHorizonte, 5-7/11/09

1. Indicações Gerais aos Autores

A Acta Pediátrica Portuguesa (APP) aceita artigos sobre qualquer temapediátrico e materno-fetal, nas múltiplas dimensões científicas, sociais ecul turais relacionadas com a saúde e educação da criança e do adoles -cente. Aceita também estudos experimentais com animais que contribuampara o melhor conhecimento da fisiologia e fisiopatologia infantil e fetalna espécie humana.

São bem-vindos artigos provenientes de todos os Países de Língua OficialPortuguesa. Podem ser aceites, pela sua relevância, textos escritos noutraslínguas, de reconhecida divulgação internacional.

Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo depublicação. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumospublicados no âmbito de reuniões científicas. Se houver publicaçõesseme lhantes à que é submetida ou se existirem dúvidas relativamente aocum primento dos critérios acima mencionados, estas devem ser enviadasem anexo ao manuscrito em submissão.

Os manuscritos submetidos devem estar de acordo com os requisitos desub missão de manuscritos a revistas biomédicas, elaborados pela Comis -são Internacional de Editores de Revistas Médicas (Uniform Requi -rements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – URMSBJ),elaborados pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas(Inter na tio nal Committee of Medical Journal Editors – ICMJE), dispo -nível em URL: www.icmje.org e em N Engl J Med 1997;336:309-15 e, emre cente versão portuguesa, em Rev Port Clin Geral 2007;27:778-98(http://www.apmcg.pt/files/54/documentos/20080304112450125029.pdf).

Os manuscritos são inicialmente avaliados por membros da equipa edi -torial e os considerados adequados são submetidos ao parecer técnico depelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente,podendo os revisores propor a rejeição, aceitação sem modificações oupropor alterações de conteúdo ou de forma, condicionando a publicaçãodo artigo às mesmas. Os pareceres da equipa editorial e dos revisores sãocomunicados ao(s) autor(es).

A propriedade editorial dos artigos publicados é da APP. Uma vez aceites,os manuscritos não podem ser publicados textualmente ou em forma seme-lhante noutros locais, mesmo noutro idioma, sem o consentimento da APP.O(s) autor(es) mantêm os direitos de autor da sua obra, o que lhes permite:

– publicar em parte ou na totalidade o seu artigo em livro, com anecessária referência à publicação do artigo;

– utilizar figuras, tabelas e textos do seu artigo em outros traba-lhos escritos pelo(s) autor(es), com a necessária referência àpublicação do artigo;

– incluir o seu artigo em compilações de textos para ensino, sem-pre que sejam distribuídos gratuitamente pelos estudantes oudisponibilizados em suporte informático de acesso livre, comintuito de ensino ou formação.

Apesar dos editores e dos revisores envidarem esforços para assegurar a qualidade técnica e científica dos manuscritos, a responsabilidade final doconteúdo é dos autores, aos quais pertence a propriedade intelectual dos artigos.

2. Tipos de artigos publicados na Acta Pediátrica Portuguesa

A APP prevê a publicação de vários tipos de artigos:

2.1. Artigos de investigação original.

Contendo o resultado de investigação original, qualitativa ou quantitativa. O texto, organizado em introdução, métodos, resultados, discussão (e eventualmente conclusão), não deve exceder 3200 pala vras, excluindo referências e ilustrações, com ummáximo de seis ilustrações e até 30 referências. Devem incluir resumos estruturados, em português e em inglês, com um limite de300 palavras.

2.2. Publicações breves.

Contendo resultados preliminares ou achados novos. O texto, organizado em introdução, métodos, resultados, discussão e conclusão, não deve exceder 1500 palavras, excluindo referências eilustrações, com um máximo de duas ilustrações e até quinze referências. Devem incluir resumos estruturados em português e eminglês, com um limite de 250 palavras.

2.3. Casos clínicos.

Casos clínicos originais, devidamente estudados e discutidos. Otexto deve incluir uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s),a discussão sucinta que terminará com uma conclusão sumária. Otexto não deve exceder 1200 palavras, excluindo referências e ilustrações, com um máximo de duas ilustrações e até doze referências. Os casos clínicos devem incluir resumos, em portuguêse em inglês, com um limite de 120 palavras, estruturados em introdução, relato dos casos e discussão (eventualmente conclusão).

2.4. Séries de casos (Casuísticas).

Contendo a descrição de séries de casos, numa perspectiva de reflexão sobre uma experiência particular de diagnóstico, tratamentoou prognóstico. O texto, incluindo uma breve introdução, a descriçãodos casos, a discussão sucinta contendo uma conclusão, não deveexce der 2200 palavras, excluindo referências e ilustrações. O textodeve estar organizado em introdução, métodos, resultados e discussão(eventualmente conclusão), com um máximo de três ilustrações e atétrinta referências. As séries de casos devem apresentar resumos estru -tu ra dos, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras.

2.5. Artigos de revisão ou actualização.

Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da Pediatria, cominteresse prático para profissionais de saúde dedicados a crianças eadolescentes. Este tipo de artigos de revisão é geralmente solicitadopelos editores. Contudo, serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia dos editores. As revisões sistemáticas ou quantitativas têm prioridade editorial sobre revisõescuja metodologia não é especificada. O texto não deve exceder 3400palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo deseis ilustrações e até 60 referências. As revisões sistemáticas e quantitativas (metanálises, p.ex.) devem ser organizadas em introdução, métodos, resultados e discussão (incluindo conclusões).Os artigos devem incluir resumos, em português e em inglês, com umlimite de 250 palavras, devendo ser estruturados no caso de seremrevisões quantitativas.

2.6. Consensos e Recomendações.

A submissão de consensos e recomendações emanadas por Secçõesda SPP ou sociedades afins à SPP deverá ser feita pelos respectivospresidentes, ou seus representantes. A autoria será atribuída à Secçãoou Sociedade em causa, devendo constar no fim do texto a data daaprovação do documento (e eventualmente a data prevista para arevisão), os nomes dos autores envolvidos na sua elaboração, respec tiva filiação institucional, seguido expressamente da menção“em representação da Secção de... da SPP, ou da Sociedade Portu -guesa de...”. O texto não deve exceder 3400 palavras, excluindo referências e ilustrações, e conter um máximo de 60 referências. Estetipo de manuscrito não é sujeito a processo de revisão externa, sendoapenas submetido a revisão editorial formal e publicado na rubrica“Sociedade Portuguesa de Pediatria - Consensos e Reco mendações”.

2.7. Artigos sobre Educação Médica.

Artigos de revisão ou opinião sobre a formação médica contínua,geral ou pediátrica, dirigidos a profissionais de saúde que se dedicam a crianças e adolescentes, particularmente a responsáveispela formação pré e pós-graduada. Este tipo de artigo pode sersubme tido sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deveexceder 2400 palavras, excluindo referências e ilustrações, incluirum máximo de três ilustrações e até 20 referências. Os artigosdevem incluir resumos, em português e em inglês, com um limite

0873-9781/09/40-2/XXIVActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria

XXIV

NORMAS DE PUBLICAÇÃO

Acta Pediatr Port 2009:40(2):XXIV-XXVIII Normas de Publicação

XXV

de 250 palavras, devendo ser estruturados no caso de serem estudosoriginais.

2.8. Artigos sobre Ética.

Artigos de revisão ou de opinião sobre problemas éticos médicos,de carácter geral ou pediátrico. Este tipo de artigo pode ser subme-tido sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deve exceder2400 palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo de três ilustrações e até 30 referências. Os artigos devemincluir resumos, em português e em inglês, com um limite de 250palavras, devendo ser estruturados no caso de serem estudos originais.

2.9. Artigos sobre História da Medicina.

Artigos de revisão sobre aspectos da História da Medicina, geral oupediátrica. Este tipo de artigo pode ser submetido sem a solicitaçãoprévia dos editores. O texto não deve exceder 2400 palavras,excluin do referências e ilustrações, incluir um máximo de três ilustrações e até 40 referências. Os artigos devem incluir resumos,em português e em inglês, com um limite de 250 palavras.

2.10. Críticas de livros, de publicações em versão electrónica, desítios da Internet ou de programas informáticos.

O texto não deve exceder 600 palavras, excluindo referências e ilustrações, e incluir no máximo duas ilustrações e até seis referências bibliográficas, incluindo a referência bibliográfica completa do objecto da revisão. Estes artigos não devem conterresumos.

2.11. Artigos de opinião.

Incidem em comentários, ensaios filosóficos, análises críticas ouenunciados de posição, acerca de tópicos de interesse nas áreas daPediatria e Saúde Infantil, políticas de saúde e educação médica. Otexto não deve exceder 900 palavras, excluindo referências e ilustrações, e incluir no máximo uma ilustração e até cinco referências. Estes artigos não devem conter resumos.

2.12. Cartas ao Director.

Comentários sucintos a artigos publicados na APP ou relatando deforma muito breve e objectiva os resultados de observação clínica ouinvestigação original que não justifiquem publicação mais extensa.

O texto não deve exceder 400 palavras, excluindo referências e ilustrações, e incluir no máximo uma ilustração e até seis referências. As cartas ao director não devem conter resumos.

3. Submissão de Manuscritos.

Os manuscritos submetidos à APP devem ser preparados de acordo comas recomendações abaixo indicadas e acompanhados de uma carta deapre sentação dirigida ao Director da Acta Pediátrica Portuguesa.

A carta de apresentação deve incluir a seguinte informação:

1) Título completo do manuscrito;

2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada umpara o manuscrito; justificação de número elevado de autores(mais de seis), se tal ocorrer;

3) Especificação do tipo de artigo, de acordo com a classificaçãoda APP;

4) Fontes de financiamento, incluindo bolsas e patrocínios comerciais;

5) Explicitação de conflitos de interesse ou da sua ausência;

6) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, naíntegra ou em parte, e de que nenhuma versão do manuscritoestá a ser avaliada por outra revista;

7) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão domanuscrito que está a ser submetida;

8) Assinatura de todos os autores.

É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail (secre ta ria [email protected]). O manuscrito e a carta de apresentação devem ser en via dos em

ficheiros separados. Deve ser enviada por correio ou por fax (217 577 617)uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores.

Quando estiver disponível a possibilidade de submissão on-line, atravésdas páginas electrónicas da Sociedade Portuguesa de Pediatria(www.spp.pt), será esta a forma de submissão preferencial.

Se não for possível efectuar a submissão por e-mail, esta pode ser efectuada por correio, com o envio do suporte digital, para o endereço:

Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15, R/C I1750-018 Lisboa, PORTUGAL

Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serãodevolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento dasub missão.

4. Formatação dos Manuscritos.

A formatação dos artigos submetidos para publicação deve seguir osURMSBJ - ICMJE (vide “1. Indicações Gerais aos Autores”).

Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de Ilus tra -ções, deve ser redigido em coluna única, a dois espaços, com letra dedimensão 12, e justificado à esquerda.

Aconselha-se a utilização dos formatos de letra Times, Times New Roman,Courier, Helvética ou Arial; para caracteres especiais, aconselha-se a utilização do formato Symbol.

Em todo o manuscrito as quatro margens devem ser de 2,5 cm.

Todas as páginas devem ser numeradas, incluindo a página de identifi -cação do manuscrito.

Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção do manuscrito.

Não devem conter cabeçalhos nem rodapés.

A publicação de citações, quadros ou ilustrações cuja origem esteja sujeita a direitos de autor, está dependente da citação completa da fontee/ou da autorização do detentor dos direitos de autor.

Unidades de medida - Devem ser utilizadas as unidades de medida doSistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentaçãode outras unidades não pertencentes ao SI.

Abreviaturas - Devem evitar-se acrónimos e abreviaturas no título e nosresumos. Quando for necessária a sua utilização, devem ser definidos naprimeira vez que são mencionados no texto. O seu significado deve também ficar explícito no resumo, nos quadros e figuras, excepto no casodas unidades de medida. Quando usados mais do que seis acrónimos ouabreviaturas, recomenda-se a inclusão de um quadro com a lista comple-ta dos mesmos.

Nomes de doenças – Os nomes de doenças devem ser escritos em minús cula,exceptuando-se apenas aqueles que contêm toponímicos ou antropónimos.

Nomes de medicamentos - Deve ser preferida a utilização da DesignaçãoComum Internacional (DCI) de fármacos, escrito em minúscula, em vez deno mes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas regis -ta das, pode ser mencionado o nome do medicamento, em maiúscula e se gui -do do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede, entre parêntesis.

Nomes de instrumentos – Os instrumentos de medida, diagnóstico ouprogramas informáticos utilizados no estudo e mencionados no manus -crito devem ser apresentados de forma genérica e através do seu nomecomercial, seguido do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede,entre parêntesis.

Local do estudo – A filiação institucional dos autores deve ser referida napágina do título. Não deve ficar explícita, no texto ou no resumo, a identificação da instituição onde decorreu o estudo, de modo a manter oduplo anonimato da revisão. Se essa referência for importante para a compreensão do manuscrito, deve ser feita em termos de caracterizaçãogenérica do nível de diferenciação e local geográfico da instituição (exº:“hospital universitário de nível III” ou “centro de saúde em área rural”).

Secções do manuscrito - O manuscrito deve ser apresentado na seguinteordem:

XXVI


1 - Título (em português e inglês) e título abreviado, autores, institui-ções, agradecimentos, endereço (e autor) para correspondência;

2 - Resumos e Palavras-chave (em português e inglês);

3 - Texto;

4 - Referências;

5 - Legendas;6 - Ilustrações:

6.1 - Quadros;

6.2 - Figuras.

4.1. Página de Identificação.

Na primeira página do manuscrito devem constar:

4.1.1. O título (conciso e descritivo), na língua original do manus-crito e em inglês;

4.1.2. Um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres,incluindo espaços);

4.1.3. Os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome por exten-so (não devem incluir graus académicos ou profissionais outítulos honoríficos);

4.1.4. A filiação institucional de cada autor no momento em que otrabalho foi realizado (deve figurar apenas na página do títu-lo; casos excepcionais devem ser justificados);

4.1.5. A contribuição de cada autor para o trabalho.

Como referido nos URMSBJ - ICMJE, a autoria requer umacontribuição substancial em, pelo menos, uma das seguintesactividades:

– Concepção e desenho do estudo, ou obtençãodos dados, ou análise e interpretação dos dados;

– Redacção do manuscrito ou revisão crítica doseu conteúdo intelectual;

– Aprovação final da versão submetida parapublicação.

A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou asupervisão geral do grupo de trabalho, por si só, não justifi-cam autoria.

É necessário especificar a contribuição de cada autor para otrabalho. Sugere-se a seguinte discriminação:

(a) Desenho do estudo.

(b) Recolha de dados.

(c) Análise estatística.

(d) Interpretação dos dados.

(e) Preparação do manuscrito.

(f) Pesquisa bibliográfica.

(g) Recolha de fundos.

Nos manuscritos assinados por mais de seis autores (trêsautores no caso das cartas ao editor), tem que ser explici tadaa razão de uma autoria tão alargada. É necessária a aprova-ção de todos os autores, por escrito, de quaisquer modifica-ções da autoria do artigo após a sua submissão.

4.1.6. O nome e contactos do autor que deverá receber a corres pon -dência, incluindo endereço postal e telefone, fax ou e-mail;

4.1.7. Os Agradecimentos, mencionando colaboradores que nãocumpram critérios para autoria mas que contribuíram subs-tancialmente para o estudo ou manuscrito, especificando oseu contributo.

4.1.8. Eventuais fontes de financiamento, como patrocínios oubolsas.

4.1.9. Declaração de Conflito de Interesses entre os autores e algu-ma eventual instituição ou empresa comercial ligada dealguma forma ao âmbito do estudo ou manuscrito.

4.1.10. Contagem de palavras, respectivamente, para cada resumo epara o texto principal (não incluindo referências e ilustra-ções).

4.2. Resumo e Palavras-Chave.

4.2.1. Resumo - Deve ser redigido na língua original do manuscri-to e inglês, não ultrapassando os limites indicados na espe-cificação dos tipos de manuscritos mas suficientementeinformativo e elaborado segundo um formato estruturadocontendo os seguintes itens:

4.2.1.1. Os resumos de artigos de investigação original,publicações breves e revisões quantitativas devemser estruturados (introdução, métodos, resultados,dis cussão e conclusões) e apresentar conteúdoseme lhante ao do manuscrito.

4.2.1.2. Nos casos clínicos e séries de casos, devem serestruturados em introdução, relato do(s) caso(s),dis cussão (incluindo a conclusão); a conclusão devedestacar os aspectos que justificam a publicação docaso ou serie de casos.

4.2.1.3. Os resumos de manuscritos referentes a revisões nãosistemáticas e artigos de opinião não são estruturadossegundo as secções referidas na alínea anterior.

Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturasdevem limitar-se ao mínimo.

4.2.2. Palavras-chave - Devem ser indicadas logo a seguir ao resumoaté seis palavras-chave, em português e em inglês, prefe ren cial -mente em concordância com o Medical Subject Headings(MeSH) utilizado no Index Medicus. Para a selecção correctadas palavras-chave recomenda-se a consulta das lis tas de pala-vras usadas nos motores de busca: para por tuguês emhttp://www.bireme.br/php/decsws.php ou em http://decs.bvs.br/e em inglês http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.Nos manuscri tos que não incluem resumos, as palavras-chavedevem ser apresentadas no final do manuscrito.

4.3. Texto.

O texto poderá ser apresentado em português ou inglês (poderá serexcepcionalmente considerada a submissão de textos noutras lín-guas, de reconhecida divulgação internacional).

Os números de um a quinze devem ser escritos por extenso, exceptoquando têm decimais ou se seguidos de unidades de medida. Nú me -ros superiores a quinze são escritos em algarismos, salvo no início deuma frase. As casas decimais devem assinalar-se com vírgulas.

4.3.1. Introdução - Deve conter essencialmente os argumentoscientíficos que fundamentam a realização do estudo e justi-ficam os objectivos. Pode concluir com o enunciado dosobjectivos do estudo. Esta secção deve apenas conter asreferências bibliográficas indispensáveis para o fundamentoe os objectivos do estudo.

4.3.2. Objectivos - Os objectivos do estudo podem ser apresenta-dos no final da Introdução ou em secção própria, devendoser claros, explícitos e não conter elementos metodológicosno enunciado.

4.3.3. Métodos – Esta secção poderá denominar-se, consoante anatureza do estudo, “Métodos”, “Material e Métodos”,“Amostra e Métodos”, “População e Métodos”, ou simples-mente “Metodologia”. Nesta secção devem descrever-se:

4.3.3.1. A amostra ou a população em estudo (especifican-do a sua definição e forma de identificação, recru-tamento ou selecção);

4.3.3.2. A localização do estudo no tempo e no espaço;

4.3.3.3. O desenho do estudo;

4.3.3.4. Os métodos de recolha de dados;

4.3.3.5. Os métodos de análise dos dados: Os métodos esta-tísticos devem ser descritos com o detalhe sufi -ciente de modo a possibilitar a reprodução dos

resul tados apresentados. Sempre que possível deveser quantificada a imprecisão das estimativas apre-sentadas, designadamente através da apresentaçãode intervalos de confiança. Deve evitar-se uma uti-lização excessiva de testes de hipóteses, com o usode valores de p, que não fornecem informaçãoquantitativa importante. Deve ser mencionado osoftware utilizado na análise dosdados, referindo o seu fabricante e, se consideradonecessário, inse rindo a referência de citação.

4.3.3.6. As considerações éticas devem figurar no finaldesta secção. Os autores devem assegurar que todasas investigações envolvendo seres humanos foramaprovadas por comissões de ética das instituiçõesem que a investigação foi realizada, de acordo coma Declaração de Helsínquia da Associação MédicaMundial . Nesta secção deve ser mencionada estaaprovação e a obtenção de consentimento informa-do, se aplicável.

4.3.4. Resultados - Os resultados devem ser apresentados no tex -to, usando eventualmente Ilustrações (Quadros e Figuras),seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecidainformação redundante, aparecendo em duplicado no textoe nas ilustrações, bastando descrever a principais observa-ções referidas nas ilustrações. (vide infra as recomendaçõessobre Ilustrações).

4.3.5. Discussão - Na discussão não deve ser repetida detalhada-mente a informação fornecida na secção de Resultados. Adiscussão deve incidir nas limitações do estudo, na relaçãodos resultados obtidos com o observado noutras investiga-ções, devem ser evidenciados os aspectos inovadores doestudo e as conclusões que deles resultam. Nesta secçãoapenas devem ser incluídas as referências indispensáveispara discutir os resultados do estudo.

4.3.6. Conclusão – Esta secção pode surgir separada da Discussãoou incluída no final da mesma. É importante que as conclu-sões estejam de acordo com os objectivos do estudo, deven-do-se evitar afirmações e conclusões que não sejam comple-tamente apoiadas pelos resultados da investigação realizada.

4.4. Ilustrações.

As Ilustrações devem ser anexadas após as referências bibliográfi-cas. As Figuras devem ser anexas após os Quadros.

Cada Quadro ou Figura deve ser apresentada em páginas separadas,juntamente com os respectivos título e as notas explicativas.

Os Quadros e Figuras devem ser numeradas separadamente (nume-ração romana para Quadros e numeração árabe para Figuras) deacordo com a ordem com que são apresentadas no texto.

Devem ser mencionadas no texto todos os Quadros e Figuras.

Cada Quadro ou Figura deve ser acompanhado de um título e notasexplicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem com-preendidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito. Se ailustração possui uma tabela ou gráfico que inclua o resultado daanálise estatística, devem ser referidos o teste estatístico usado e oseu nível de significância (no caso do cálculo do risco relativo ou doodds ratio, devem ser incluídos os seus intervalos de confiança).

O título de cada Quadro ou Figura deve ter uma explicação sucintado conteúdo, que chame a atenção do leitor para o seu aspecto maisimportante e/ou que auxilie a sua compreensão.

Nos Quadros, o título e notas explicativas encimam a tabela; nasFiguras, o título e notas explicativas colocam-se por baixo da ilus-tração.

Para as notas explicativas dos Quadros ou Figuras devem ser utili-zados os seguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||,¶, **, ††, ‡‡ .

Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas de limite hori -zontais.

As Figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ououtros materiais, devem ser formatadas em computador ou digitali-zadas.

Nos gráficos, as legendas dos eixos devem ser preferencialmenteescritas paralelamente aos eixos das ordenadas e das abcissas, indi-cando as unidades de medida. Esses eixos devem ter marcas corres-pondentes aos valores.Quando digitalizadas, as legendas, símbolos, setas ou letras devemser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustraçõescorrespondentes. Os símbolos, setas ou letras devem contrastar sufi-cientemente com o fundo de fotografias ou ilustrações.

As ilustrações que incluam fotografias de doentes, deverão seracom panhadas pela autorização do doente ou do seu responsávellegal, permitindo a sua publicação, devendo ter os olhos tapados oudesfocados digitalmente, de modo a impedir a sua identificação,des de que isso não desvirtue a intenção da apresentação da imagem.

A dimensão das ilustrações é habitualmente reduzida à largura deuma coluna, pelo que as mesmas e o texto que as acompanha devemser facilmente legíveis após redução.

A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve serde pelo menos 300 dpi.

Uma vez que a impressão final da APP é predominantemente apreto e branco ou em tons de cinzento, os gráficos não deverão con-ter cores. A submissão de imagens a cores deve ser reduzida aomínimo necessário, dado o número limitado de páginas a cores pos-sível em cada número da APP. O excesso de imagens a cores pode-rá atrasar a data de publicação até haver disponibilidade editorial.

Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados ori-ginais de fotografias, ilustrações ou outros materiais, como pelí -culas de raios-X. As figuras criadas em computador ou convertidasem formato electrónico após digitalização devem ser preferencial-mente inseridas no ficheiro do manuscrito.

Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as Ilustraçõesnos formatos mais adequados para a sua reprodução na revista.

4.5. Referências.

As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradassequencialmente, pela ordem de citação no texto e com o mesmoformato de letra com que figura no texto.

No texto, os números das referências devem ser apresentados emexpoente, antes de vírgulas ou pontos finais (ex.: “segundo algunsautores 3,5,7”). Referências sequenciais devem ser feitas indicandoapenas a primeira e a última, unidas por hífen (ex.: “segundo algunsautores 5-7”).

Não deve ser utilizado software para numeração automática dasreferências.

Deve evitar-se a citação de referências secundárias (textos quefazem referência às publicações originais), resumos e comunica-ções pessoais (estas serão referidas no texto como tal).

Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordocom os documentos originais.

Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordocom o adoptado pelo Index Medicus. Os nomes abreviados devem seres critos em itálico, sem pontuação. Em caso de dúvida sobre qual o no -me abreviado correcto de publicações internacionais pode ser consultadohttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=search&db=journals.

Uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de refe -rências conforme as regras de URMSBJ – ICMJE, pode ser encon tra -da em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html ou emhttp://www.icmje.org.Citam-se apenas alguns tipos de referenciação:

4.5.1. Artigo de revista: Relação de todos os autores - apelidoseguido das iniciais dos primeiros nomes, sem pontos (semais de seis autores, constarão os seis primeiros, seguidosde “et al”, em itálico). Título do artigo. Nome da revista(abreviada e em itálico), ano de publicação seguido de pon -

XXVII


XXVIII


to e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, eprimeira e última páginas (exemplo 1). Em muitas revistas,os artigos que não têm estrita natureza científica têm nume-ração romana (exemplo 2). Em casos excepcionais a pagina-ção inicia-se em cada número do mesmo volume, nestescasos, o número deve figurar entre parêntesis logo a seguirao volume (exemplo 3); na maioria das revistas médicas apaginação é contínua ao longo de todo o volume e neste caso o número deve ser omitido. Quando se trata deum suplemento deve figurar logo a seguir ao volume, comindicação da numeração do suplemento se este for o caso(exem plo 4). No caso de carta ao editor ou resumo, deve serassinalado em parêntesis recto logo a seguir ao título doartigo (exemplo 5).

Exemplos:

E1 - Levy ML. Adolescência e adolescentes. Acta PediatrPort 1995;5:255-8.

E2 - Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical con-sensus finding. Bioethics 2002;16:iii-v.

E3 - Diabetes Prevention Program Research Group. Hyper -tension, insulin, and proinsulin in participants with impairedglucose tolerance. Pediatr Nurs Rev 2002;40(2):679-86.

E4 - Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability andsafety of frovatriptan with short- and long-term use for treat -ment of migraine and in comparison with sumatriptan.Headache 2002;42 Suppl 2:S93-9.

E5 - Tor M, Turker H. International approaches to the pre-scription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J2002;20:242.

4.5.2. Artigo em publicação electrónica:

Exemplos:

– Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immor ta li za -tion of yolk sac-derived precursor cells. Blood 2002 Nov15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5.

– Abood S. Quality improvement initiative in nursinghomes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [se -rial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3p.]. Acessível em: http://www.nursing-world.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

4.5.3. Livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeirosnomes do(s) autor(es). Título do livro em itálico e iniciaismaiúsculas. Edição. Cidade: nome da casa editora; ano depublicação.

– Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA.Medical Microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.

4.5.4. Capítulo de livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciaisdos primeiros nomes do(s) autor(es) do capítulo. Título docapítulo. In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos pri-meiros nomes do(s) editor(es), eds. Título do livro em itá -lico e iniciais maiúsculas. Número da edição. Cidade: nomeda casa editora; ano de publicação. Número da primeira eúltima páginas.

– Arvin AN. Infection control. In: Behrman RE, KliegmanRM, Arvin AM, editors. Nelson Textbook of Pediatrics.15th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1996;1027-8.

4.5.5. Comunicação em jornadas, congressos e similares:Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomesdo(s) autor(es) da comunicação. Título da comunicação. In:Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomesdo(s) editor(es), eds. Livro de publicação das comunica-ções; data e local da reunião. Cidade e nome da casa edito-ra (se referido); ano de publicação. Número da primeira e

última páginas.

– Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s compu-tational effort statistic for genetic programming. In:Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG,eds. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings ofthe 5th European Conference on Genetic Programming;2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002.p. 182-91.

4.5.6. Página web:

– Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York:Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01[updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Acessível em:http://www.cancer-pain.org/.

5. Autorizações.

Antes de submeter um manuscrito à APP, os autores devem ter em suaposse os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpoeditorial:

– consentimento informado de cada participante;

– consentimento informado relativamente a cada indivíduo pre-sente em fotografias, mesmo após tentativa de ocultar a respec-tiva identidade;

– transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;

– autorizações para utilização de material previamente publicado;

– autorização dos colaboradores mencionados na secção de agra-decimentos.

6. Revisão de Manuscritos.

No caso do artigo ser aceite condicionado a modificações, estas devem serrealizadas pelos autores no prazo indicado pela APP. O reenvio de novaversão do manuscrito deve acompanhar-se de uma carta onde os autoresrespondam às sugestões feitas pelos revisores.

No momento da aceitação, os autores serão informados se devem serenviadas as ilustrações num formato diferente àquele em que foram ini-cialmente enviadas.

As provas tipográficas serão enviadas aos autores, contendo a indicação doprazo de revisão em função das necessidades de publicação da APP. A revi-são deve ser aprovada por todos os autores. Nesta fase aceitam-se apenasmodificações que decorram da correcção de erros tipográficos. A correcçãodeve ser efectuada em documento à parte, referindo a página, coluna, pará-grafo e linha na qual se pretende que se proceda às correcções.

O não respeito do prazo desobriga a APP a aceitar a revisão pelos autores,podendo a revisão ser efectuada exclusivamente pelos serviços da APP.

Juntamente com a correcção das provas tipográficas, deve ser enviadauma declaração de transferência de direitos de autor para APP, assinadapor todos os autores (documento fornecido pela APP).

7. Separatas.

Após a publicação de cada número da APP, os artigos publicados serãoenviados em formato PDF pelo Secretariado da APP ao primeiro autor.Poderá ser solicitado ao Secretariado da APP o envio em formato PDF deartigos publicados recentemente, enquanto não estiverem disponíveis napágina electrónica da Sociedade Portuguesa de Pediatria (www.spp.pt).

8. Ficha de verificação para os autores.

A APP recomenda aos autores que verifiquem na Ficha anexa o cumpri-mento dos requisitos contidos nestas Normas de Publicação, o que ace lerao processo editorial.

XXIX

Acta Pediatr Port 2009:40(2):XXIX Normas de Publicação

Ficha de verificação para os autores

Título: na língua original do manuscrito, em inglês e na versão abreviada

Autores: os nomes, a filiação institucional, a contribuição de cada autor

Contacto: nome e contactos do autor que deve receber a correspondência

Agradecimentos

Fontes de financiamento

Declaração de Conflito de Interesses

Contagem de palavras: para cada resumo e para o texto principal

Resumo e Abstract: estruturado conforme a tipologia do manuscrito

Palavras-chave: em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH)

Texto: estrutura, conteúdo, acrónimos e inserção de referências

Ilustrações: formatação e numeração dos Quadros e Figuras; autorizações

Referências: em concordância com as regras de URMSBJ – ICMJE

Carta de Apresentação à APP

Autorizações: autoria, agradecimentos, utilização de imagens e material publicado

Declaração de transferência de direitos de autor para APP

Data: .…... / ....... / …….....

Assinatura do autor principal: ……………………………………………………….......

Acta Pediátrica Portuguesa. Sociedade Portuguesa de Pediatria.Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa. Tel.: 217547680. Fax.: 217577617. [email protected]

Sociedade Portuguesa de Pediatria

PROPOSTA DE NOVO SÓCIO

ACTUALIZAÇÃO DE MORADA

Nome:

Morada:

Cód. Postal - Telef.:

Instituição:

Telef.:

e-mail: @

Notas:

• Esta proposta de novo sócio deverá ser acompanhada por um cheque de € 7,50 que se

destinará ao pagamento da primeira anualidade.

• Em caso de pretender mudança de morada deverá indicar-nos qual a antiga para que se

processe a actualização da mesma.

Enviar a:

Sociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 LisboaTel.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617e-mail: [email protected]

✄

✄Unidade de Vigilância Pediátrica

da Sociedade Portuguesa de Pediatria- Portuguese Paediatric Surveillance Unit -

INSCRIÇÃO DE NOVO NOTIFICADOR

OU ACTUALIZAÇÃO DE CONTACTOS

Nome:

Morada:

- ,

Instituição:

Especialidade:

Telefone:

e-mail: @

Enviar para:

Unidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617e-mail: [email protected]

Unidade de Vigilância Pediátrica / Portuguese Paediatric Surveillance Unit. Sociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617 – e-mail: [email protected]

Março Abril 2009 - SPP - Sociedade Portuguesa de Pediatria · vol. 40, n.º 2 março / abril 2009...

Documents

Transcript of Março Abril 2009 - SPP - Sociedade Portuguesa de Pediatria · vol. 40, n.º 2 março / abril 2009...