MARÇO/ABRIL 2011 74 02 - CBO - Conselho Brasileiro de ... · bula completa do produto. ......

A R Q U I V O S B R A S I L E I R O S D E

74 02PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA

MARÇO/ABRIL 2011

ISSN 0004-2749versão impressa

INDEXADA NAS BASES DE DADOS

MEDLINE | EMBASE | ISI | SciELO

Ocular perfusion during hemodialysis

HLA haplotypes and glaucoma progression

Cytokeratin expression in corneal dystrophies

Infectious keratitis in keratoprosthesis

Antiangiogenic drugs and diabetic retinopathy

Para mais informações, ligue para 0800 7288281 ou envie e-mail para [email protected]

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Referências Bibliográficas: 1. EGS Guidelines, III Edition, 2008. 2. LUMIGAN® RC 0,01% - Bula do produto. Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. - 02/2011. 3. Katz LJ, et al. Twelve-Month, Randomized, Controlled Trial of Bimatoprost 0.01%, 0.0125%, and 0.03% in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. American Journal of Ophthalmology 2009; 149(4):661-671.

LUMIGAN® RC (bimatoprosta 0,01%) USO ADULTO. Indicações: LUMIGAN® RC é indicado para o tratamento e prevenção do aumento da pressão dentro dos olhos em pacientes com glaucoma de ângulo aberto, glaucoma de ângulo fechado em pacientes submetidos previamente a iridotomia e hipertensão ocular. Advertências/Precauções: tem sido relatadas alterações de pigmentos dos tecidos com a utilização de solução oftálmica de bimatoprosta. Os relatos mais freqüentes têm sido os escurecimentos da íris, das pálpebras e cílios. Houve relatos de ceratite bacteriana associada com o uso de recipientes de doses múltiplas de produtos oftálmicos de uso tópico. Gravidez e Lactação: não foram realizados estudos controlados em gestantes. LUMIGAN® RC apenas deve ser utilizado em gestantes se os potenciais benefícios para a mãe justificarem os potenciais riscos para o feto. Posologia e modo de usar: você deve aplicar o número de gotas da dose recomendada pelo seu médico em um ou ambos os olhos. A dose usual é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s), uma vez ao dia, (de preferência à noite), com intervalo de aproximadamente 24 horas entre as doses. A dose não deve exceder a uma dose única diária, pois foi demonstrado que administração mais freqüente pode diminuir o efeito do medicamento sobre a pressão intra-ocular elevada. Reações adversas oculares relatadas mais comumente com LUMIGAN® RC por ordem de freqüência foram: Reação muito comum (> 10%): hiperemia conjuntival. A hiperemia conjuntival ocorre geralmente nos primeiros dias de tratamento, sendo transitória. Reação comum (>1% e < 10%): coceira nos olhos, dor ocular, irritação ocular, crescimento e escurecimento dos cílios, escurecimento da pele ao redor dos olhos ente outros. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0155 - Farm. Resp.: Dra. Flávia Regina Pegorer CRF-SP nº 18.150 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações, consultar a bula completa do produto. Fabricado por ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA: Av. Guarulhos, 3272 - CEP 07030-000 – Guarulhos/SP - CNPJ nº 43.426.626/0009-24 - Indústria Brasileira - ® Marca Registrada.

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.

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Posologia: uma gota, uma vez ao dia, no(s) olho(s) afetado(s).

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Contraindicações: Este produto é contraindicado para pessoas que apresentam hipersensibilidade (alergia) a bimatoprosta ou a outros componentes da fórmula.

Interações medicamentosas: Não são previstas interações entre LUMIGAN® RC e outros medicamentos.

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Adaptis 0,5%: Reg. ANVISA N° 80192010033Adaptis 1%: Reg. ANVISA N° 80192010033 Adaptis Fresh: Reg. ANVISA N° 80192010032Adaptis Gel: Reg. ANVISA N° 80192010034

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INDICAÇÕES: Zylet é indicado para condições oculares inflamatórias sensíveis a esteróides para as quais um corticosteróide é indicado e quando exista infecção ocular bacteriana superficial ou risco de infecção ocular bacteriana. Os esteróides oculares são indicados em condições inflamatórias daconjuntiva bulbar e palpebral, córnea e segmento anterior do globo ocular como conjuntivite alérgica, acne rosácea, ceratite puntata superficial, ceratite por herpes zoster, irite, ciclite e quando o risco inerente do uso de esteróides em determinadas conjuntivites infecciosas é aceito para se obter adiminuição do edema e da inflamação. Também é indicado em uveíte anterior crônica e ferimentos da córnea por queimaduras térmicas, por radiação ou químicas, ou penetração de corpos estranhos. O uso de um medicamento combinado com um componente antibiótico é indicado quando o riscode infecção ocular superficial é alto ou quando há uma expectativa que um potencial número de bactérias perigosas estará presente no olho. O antibiótico presente neste produto (tobramicina) é ativo contra os seguintes patógenos bacterianos comuns: estafilococos, incluindo S. aureus e S. epidermidis(coagulase positiva e coagulase negativa), incluindo cepas penicilina-resistentes; estreptococos, incluindo algumas espécies do Grupo A-beta-hemolítico, algumas espécies não hemolíticas e alguns Streptococus pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebisella pneumoniae,Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Morganella morganii, a maioria das cepas de Proteus vulgaris, Haemophilus influenzae e H. aegyptius, Moraxella lacunata,Acinetobacter calcoacetius e algumas espécies de Neisseria. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Conservar o produto em temperatura ambiente.Não congelar. Consumir em 28 dias após aberto. Não deixar o gotejador tocar qualquer superfície, pois isto pode contaminar a suspensão. Não usar lentes de contato gelatinosas. O uso prolongado de corticosteróides pode resultar em glaucoma com dano ao nervo óptico, problemas na acuidade visuale nos campos de visão, formação de catarata subcapsular posterior, pode suprimir a resposta imunológica e assim aumentar o risco de infecções oculares secundárias. Os esteróides devem ser usados com cautela na presença de glaucoma. Sensibilidade à aplicação tópica de aminoglicosídeos podeocorrer em alguns pacientes. Se ocorrerem reações de sensibilidade, descontinuar o uso. Nas doenças com afilamento da esclera ou da córnea podem ocorrer perfurações com o uso de esteróides tópicos. Em condições purulentas agudas do olho, os esteróides podem mascarar o quadro ou agravara infecção pré-existente. O uso de esteróides oculares pode prolongar o curso e exacerbar a severidade de diversas infecções virais do olho (incluindo herpes simples). A utilização de corticosteróides no tratamento de pacientes com história de herpes simples requer muita cautela. O uso de esteróidesapós cirurgia da catarata pode retardar a cicatrização e aumentar a incidência de formação de pústulas. REAÇÕES ADVERSAS: Incluem ceratite puntata superficial, aumento da pressão intra-ocular, queimação e ardência após instilação, distúrbios da visão, erupção, prurido, distúrbios de lacrimejamento,fotofobia, depósitos corneanos, desconforto ocular, distúrbios na pálpebra e outros distúrbios inespecíficos do olho. O evento adverso não ocular relatado foi dor de cabeça. POSOLOGIA: Aplique uma ou duas gotas de Zylet no saco conjuntival do(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 a 6 horas. Durante asprimeiras 24 a 48 horas, a dosagem deve ser aumentada para cada 1 ou 2 horas. A freqüência deve ser gradualmente diminuída quando houver garantia de melhora dos sintomas clínicos. Reg. MS - 1.1961.0016 - VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.CONTRA-INDICAÇÕES: Na maioria das doenças virais da córnea e conjuntiva incluindo ceratite epitelial por herpes simples (ceratite dendrítica), vacínia e varicela, infecções micobacterianas e doenças fúngicas das estruturas oculares e tambémem indivíduos com hipersensibilidade conhecida ou suspeita a algum dos ingredientes da fórmula ou a outros corticosteróides. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas no uso indicado (tópico ocular).

Abril/2011

Material destinado exclusivamente à classe médica

Indicado para os casos de inflamação dasuperfície ocular associados à profilaxiaou tratamento da infecção bacteriana.

RESGATEconfiável

Mitos &Verdades

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GERENCIAMENTOREALIZAÇÃO AGÊNCIA OFICIAL

Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 74, n. 2, p. 79-152, mar./abr. 2011

Publicação ininterrupta desde 1938

Publicação: Ipsis Gráfica e Editora S.A.

Divulgação: Conselho Brasileiro de Oftalmologia

Tiragem: 7.000 exemplares

CODEN - AQBOAP

PUBLICAÇÃO OFICIAL DOCONSELHO BRASILEIRO

DE OFTALMOLOGIA

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA

ABO – ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA • PUBLICAÇÃO BIMESTRAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA (CBO)

Redação: R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP 04546-004Fone: (55 11) 3266-4000 - Fax: (55 11) 3171-0953 - E-mail: [email protected] - Home-page: www.scielo.br/abo

Imagem da capa: Retinografia do disco óptico de paciente com escavação fisiológica e aspecto peculiar deentrelaçamento de veias e artérias. Autor da Fotografia: Ricardo Fernandes (Tecnólogo Oftálmico da “RetinaClinic” e do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP).

CONSELHO EDITORIAL

NACIONAL

Áisa Haidar Lani (Campo Grande-MS)

Ana Luísa Höfling-Lima (São Paulo-SP)

André Augusto Homsi Jorge (Ribeirão Preto-SP)

André Messias (Ribeirão Preto-SP)

Antonio Augusto Velasco e Cruz (Ribeirão Preto-SP)

Arnaldo Furman Bordon (São Paulo-SP)

Ayrton Roberto B. Ramos (Florianópolis-SC)

Breno Barth (Natal-RN)

Carlos Roberto Neufeld (São Paulo-SP)

Carlos Teixeira Brandt (Recife-PE)

Cristina Muccioli (São Paulo-SP)

Denise de Freitas (São Paulo-SP)

Eduardo Cunha de Souza (São Paulo-SP)

Eduardo Ferrari Marback (Salvador-BA)

Enyr Saran Arcieri (Uberlândia-MG)

Érika Hoyama (Londrina-PR)

Fábio Ejzenbaum (São Paulo-SP)

Fábio Henrique C. Casanova (São Paulo-SP)

Fausto Uno (São Paulo-SP)

Flávio Jaime da Rocha (Uberlândia-MG)

Ivan Maynart Tavares (São Paulo-SP)

Jair Giampani Jr. (Cuiabá-MT)

Jayter Silva de Paula (Ribeirão Preto-SP)

João Borges Fortes Filho (Porto Alegre-RS)

João Carlos de Miranda Gonçalves (São Paulo-SP)

João J. Nassaralla Jr. (Goiânia-GO)

João Luiz Lobo Ferreira (Florianópolis-SC)

José Américo Bonatti (São Paulo-SP)

José Augusto Alves Ottaiano (Marília-SP)

José Beniz Neto (Goiânia-GO)José Paulo Cabral Vasconcellos (Campinas-SP)Keila Miriam Monteiro de Carvalho (Campinas-SP)Luís Paves (São Paulo-SP)

Luiz V. Rizzo (São Paulo-SP)Marcelo Francisco Gaal Vadas (São Paulo-SP)Marcelo Jordão Lopes da Silva (Ribeirão Preto-SP)Marcelo Vieira Netto (São Paulo-SP)Maria Cristina Nishiwaki Dantas (São Paulo-SP)Maria de Lourdes V. Rodrigues (Ribeirão Preto-SP)Maria Rosa Bet de Moraes e Silva (Botucatu-SP)

Marinho Jorge Scarpi (São Paulo-SP)Marlon Moraes Ibrahim (Franca-SP)Martha Maria Motono Chojniak (São Paulo-SP)Maurício Maia (Assis-SP)Mauro Campos (São Paulo-SP)Mauro Goldchmit (São Paulo-SP)

Mauro Waiswol (São Paulo-SP)Midori Hentona Osaki (São Paulo-SP)Milton Ruiz Alves (São Paulo-SP)Mônica Fialho Cronemberger (São Paulo-SP)Moysés Eduardo Zajdenweber (Rio de Janeiro-RJ)Newton Kara-José Júnior (São Paulo-SP)

Norma Helen Medina (São Paulo-SP)Paulo E. Correa Dantas (São Paulo-SP)Paulo Ricardo de Oliveira (Goiânia-GO)Procópio Miguel dos Santos (Brasília-DF)Renato Curi (Rio de Janeiro-RJ)Roberto L. Marback (Salvador-BA)

Roberto Pedrosa Galvão Fº (Recife-PE)Roberto Pinto Coelho (Ribeirão Preto-SP)

Rosane da Cruz Ferreira (Porto Alegre-RS)Rubens Belfort Jr. (São Paulo-SP)Sérgio Kwitko (Porto Alegre-RS)Sidney Júlio de Faria e Souza (Ribeirão Preto-SP)

Silvana Artioli Schellini (Botucatu-SP)

Suel Abujamra (São Paulo-SP)

Tomás Fernando S. Mendonça (São Paulo-SP)

Vera Lúcia D. Monte Mascaro (São Paulo-SP)

Walter Yukihiko Takahashi (São Paulo-SP)

INTERNACIONAL

Alan B. Scott (E.U.A.)

Andrew Lee (E.U.A.)

Baruch D. Kuppermann (E.U.A.)

Bradley Straatsma (E.U.A.)

Careen Lowder (E.U.A.)

Cristian Luco (Chile)

Emílio Dodds (Argentina)

Fernando M. M. Falcão-Reis (Portugal)

Fernando Prieto Díaz (Argentina)

James Augsburger (E.U.A.)

José Carlos Cunha Vaz (Portugal)

José C. Pastor Jimeno (Espanha)

Marcelo Teixeira Nicolela (Canadá)

Maria Amélia Ferreira (Portugal)

Maria Estela Arroyo-Illanes (México)

Miguel N. Burnier Jr. (Canadá)

Pilar Gomez de Liaño (Espanha)

Richard L. Abbott (E.U.A.)

Zélia Maria da Silva Corrêa (E.U.A.)

ISSN 0004-2749(Versão impressa)

ISSN 1678-2925(Versão eletrônica)

ASSINATURAS - BRASIL:

Membros do CBO: Distribuição gratuita.

Não Membros: Assinatura anual: R$ 500,00

Fascículos avulsos: R$ 80,00

Foreign: Annual subscription: US$ 200.00

Single issue: US$ 40.00

Editor: Wallace Chamon

Gerente Comercial: Mauro Nishi

Secretaria Executiva: Claudete N. Moral

Claudia Moral

Revisão Final: Paulo Mitsuru Imamura

Editoria Técnica: Edna Terezinha Rother

Maria Elisa Rangel Braga

Capa: Ipsis

CONSELHO ADMINISTRATIVO

Paulo Augusto de Arruda MelloHarley E. A. BicasRoberto Lorens MarbackRubens Belfort Jr.

Wallace Chamon

EDITOR-CHEFE

Wallace Chamon

EDITORES ANTERIORES

Waldemar Belfort MattosRubens Belfort Mattos

Rubens Belfort Jr.Harley E. A. Bicas

EDITORES ASSOCIADOS

Augusto Paranhos Jr. Luiz Alberto S. Melo Jr.Carlos Ramos de Souza Dias Mário Luiz Ribeiro MonteiroEduardo Melani Rocha Michel Eid FarahEduardo Sone Soriano Norma Allemann

Galton Carvalho Vasconcelos Paulo SchorHaroldo Vieira de Moraes Jr. Rodrigo Pessoa Cavalcanti LiraJosé Álvaro Pereira Gomes Sérgio Felberg

Suzana Matayoshi

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIAPUBLICAÇÃO OFICIAL DOCONSELHO BRASILEIRO

DE OFTALMOLOGIAISSN 0004-2749

(Versão impressa)


Apoio:

www.freemedicaljournals.com

www.scielo.org

www.periodicos.capes.gov.br

• ISI Web of Knowledge (SM)

DIRETORIA DO CBO - 2009-2011

Paulo Augusto de Arruda Mello (Presidente)

Marco Antônio Rey de Faria (Vice-Presidente)

Fabíola Mansur de Carvalho (1º Secretário)

Nilo Holzchuh (Secretário Geral)

Mauro Nishi (Tesoureiro)

SOCIEDADES FILIADAS AO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA

E SEUS RESPECTIVOS PRESIDENTES

Centro Brasileiro de Estrabismo Galton Carvalho Vasconcelos

Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia Mário Ursulino M. Carvalho

Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intra-Oculares Leonardo Akaishi

Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular Suzana Matayoshi

Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa Newton Leitão de Andrade

Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia Norma Allemann

Sociedade Brasileira de Glaucoma João Antônio Prata Junior

Sociedade Brasileira de Laser e Cirurgia em Oftalmologia Maria Regina Catai Chalita

Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria Tania Mara Cunha Schaefer

Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica Célia Regina Nakanami

Sociedade Brasileira de Oncologia em Oftalmologia Renato Luiz Gonzaga

Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo Mario Martins dos Santos Motta

Sociedade Brasileira de Trauma Ocular Nilva Simeren Bueno Moraes

Sociedade Brasileira de Uveítes Moyses Eduardo Zajdenweber

Sociedade Brasileira de Visão Subnormal Alexandre Costa Lima Azevedo

www.scirus.com

• ABOArquivos Brasileiros de Oftalmologiawww.abonet.com.br • Copernicus

www.copernicusmarketing.com

• MEDLINE

• LILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da Saúde

EDITORIAL | EDITORIAL

83 Managing glaucoma in developing countriesLidando com o glaucoma em países em desenvolvimento

Mauro Toledo Leite, Lisandro Massanori Sakata, Felipe Andrade Medeiros

ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES

85 Espessura corneana central e suas correlações com outros dados biométricos oculares em pacientesportadores de glaucoma congênitoCentral corneal thickness and its correlations with other ocular biometric data in patients with congenital glaucoma

Marcio Henrique Mendes, Lisandro Sakata, Alberto Jorge Betinjane

88 HLA class I haplotypes and progression of primary open-angle glaucomaHaplotipos HLA de classe I e progressão do glaucoma primário de ângulo aberto

Fábio Zenha, Rosistele Maria Oliveira Bezerra Castaldelli, Neifi Hassam Saloum Deghaide, Eduardo Antonio Donadi,Maria de Lourdes Veronese Rodrigues

91 Medida da visão em candelas: descrição de uma técnica psicofísica para quantificar intensidade luminosaVision measurement in candelas: description of a psychophysical technique to quantify luminous intensity

Airton Leite Kronbauer, Paulo Schor, Wallace Chamon, Luis Alberto Vieira de Carvalho

97 Superfície ocular e hepatite COcular surface and hepatitis C

Rachel Lopes Rodrigues Gomes, Júnia Cabral Marques, Marcos Bottene Vila Albers, Roberto Mitiaki Endo, Paulo Elias Correa Dantas, Sérgio Felberg

102 Aplicação de fórmula corretiva nas alterações da pressão intraocular dos pacientes submetidos a LASIKApplication of corrective formula for intraocular pressure changes in patients that underwent LASIK

Thiago George Cabral Silva, Júlia Gomes Fernandes Polido, Maurício Vieira Pinheiro, André Luís de Freitas Silva, Laerte Goldbach,Vera Lúcia Degaspare Monte Mascaro, Pedro Durães Serracarbassa, Maria Emília Xavier dos Santos Araújo

106 Intraocular pressure and ocular perfusion during hemodialysisPressão intraocular e perfusão ocular durante hemodiálise

Carolina Pelegrini Barbosa, Francisco Rosa Stefanini, Fernando Penha, Miguel Ângelo Góes, Sérgio Antonio Draibe,Maria Eugênia Canziani, Augusto Paranhos Junior

110 Comparative analysis of the nuclear lens opalescence by the Lens Opacities Classification System III with nucleardensity values provided by Oculus Pentacam: a cross-section study using Pentacam Nucleus Staging softwareAnálise comparativa da opalencência nuclear cristaliniana pelo Lens Opacities Classification System III com valores de densidade nuclearfornecidos pelo Oculus Pentacam: estudo transversal utilizando o Pentacam Nucleus Staging software

Fernanda Pedreira Magalhães, Elaine Fiod Costa, Angelino Júlio Cariello, Eduardo Buchele Rodrigues, Ana Luisa Hofling-Lima

SUMÁRIO | CONTENTS

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIAPUBLICAÇÃO OFICIAL DOPUBLICAÇÃO OFICIAL DOPUBLICAÇÃO OFICIAL DOPUBLICAÇÃO OFICIAL DOPUBLICAÇÃO OFICIAL DOCONSELHO BRASILEIROCONSELHO BRASILEIROCONSELHO BRASILEIROCONSELHO BRASILEIROCONSELHO BRASILEIRO

DE OFTALMOLOGIADE OFTALMOLOGIADE OFTALMOLOGIADE OFTALMOLOGIADE OFTALMOLOGIAISSN 0004-2749

(Versão impressa)


Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 74, n. 2, p. 79-152, mar./abr. 2011

114 Comparação entre membrana amniótica com e sem epitélio como substrato para cultura decélulas epiteliais do limbo ex vivoComparison between amniotic membrane with and without epithelium as a support for human limbal epithelial cells cultured ex vivo

Joyce Luciana Covre, Renata Ruoco Loureiro, Priscila Cardoso Cristovam, José Reinaldo da Silva Ricardo,Edna Freymuller Haapalainen, José Álvaro Pereira Gomes

118 Cytokeratin expression in corneal dystrophiesExpressão de citoqueratinas em distrofias corneanas

Anamaria Baptista Coutinho, Denise de Freitas, João Pessoa de Souza Filho, Zélia Maria S. Corrêa, Alexandre Nakao Odashiro, Miguel N. Burnier Jr.

123 Eficácia do adesivo tecidual de fibrina na fixação de enxerto conjuntival autógeno em cirurgias de pterígio primárioEfficacy of fibrin tissue adhesive in the attachment of autogenous conjuntival graft on primary pterygium surgery

Michel Risnic Rubin, Paulo Elias C. Dantas, M. Cristina Nishiwaki-Dantas, Sergio Felberg

RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS

127 Infectious keratitis in patients undergoing Boston Type 1 keratoprosthesis (Boston KPro) procedure: case seriesCeratite infecciosa em pacientes submetidos ao implante de ceratoprótese Boston Tipo I: série de casos

Heloisa Moraes do Nascimento, Lauro Augusto de Oliveira, Ana Luisa Höfling-Lima

130 Linfoma não-Hodgkin bilateral do seio cavernoso como manifestação inicial da síndrome de imunodeficiência adquirida: relato de casoBilateral cavernous sinus non-Hodgkin’s lymphoma as the presenting sign of acquired immunodeficiency syndrome: case report

Alan Kardec Barreira Junior, Frederico Castelo Moura, Mario Luiz Ribeiro Monteiro

132 Uveíte anterior na ausência de esclerite em paciente com artrite reumatóide: relato de casoAnterior uveitis in the absence of scleritis in a pacient with rheumathoid arthritis: case report

Carolina Rottili Daguano, Claudia Regina Bochnia, Marcelo Gehlen

134 Lesão escleral durante o agulhamento com mitomicina C: relato de casoScleral injure caused by needling revision with adjunctive mytomicin-C: case report

Heloisa Andrade Maestrini, Thatiana Almeida Pereira Fernandes, Hérika Danielle de Miranda Santos Matoso,Willer Otávio Guimarães Amaral, Ângela Andrade Maestrini

ARTIGOS DE REVISÃO | REVIEW ARTICLES

136 The genetic and molecular basis of congenital cataractBase genética e molecular da catarata congênita

Alessandro Santana, Mauro Waiswol

143 Antiangiogenic drugs and advanced proliferative diabetic retinopathyDrogas antiangiogênicas em retinopatia diabética proliferativa avançada

Jefferson Augusto Santana Ribeiro, André Messias, Rodrigo Jorge

CARTAS AO EDITOR | LETTERS TO THE EDITOR

147 Optic neuropathy and cat scratch diseaseNeuropatia óptica e doença da arranhadura do gato

Viroj Wiwanitkit

149 INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS

83Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):83-4

EDITORIAL | EDITORIAL

Managing glaucoma in developing countries

Lidando com o glaucoma em países em desenvolvimento

MAURO TOLEDO LEITE1

, LISANDRO MASSANORI SAKATA2

, FELIPE ANDRADE MEDEIROS

1,3

HOW BIG IS THE PROBLEM?A recent estimate of the number of people affected by glaucoma worldwide suggested that by 2020 there

will be approximately 80 million people with the disease, of which 11 million will be bilaterally blind(1). Due tothe paucity of information on disease prevalence in Latin America, estimates of prevalence for this region havebeen derived mostly from studies conducted in Hispanic populations living in the United States(1). Theseextrapolated prevalence rates are likely to be inaccurate, particularly in Brazil, due to its heterogeneous andhighly racially-mixed population.

Very few data are available on the prevalence of glaucoma in the Brazilian population. A recent populationbased-study conducted in the south of Brazil found an overall glaucoma prevalence of 3.4% (95% CI: 2.5% to4.3%) in a sample of 1,636 subjects over 40 years of age. Open-angle glaucoma (OAG) was the most commonform of the disease with an estimated prevalence of 2.4%, which increased sharply with aging, achieving 4%in those 60 years of age or older(2). Interestingly, almost 90% of the glaucoma patients were not aware of theirdiagnoses, a number that is much higher than estimates of disease awareness previously reported fordeveloped countries, which have been close to 50%(3-5). As the population in developing countries ages, thenumber of individuals with glaucoma will increase, likely worsening the socio-economic burden of thedisease. According to the United Nations estimation, the number of Brazilians over 60 years old is estimatedto grow from approximately 20 million people in 2010 to 64 million in 2050(6). That would represent anincrease from 800,000 people with OAG in 2010 to approximately 2.6 million in 2050.

It is important to emphasize that a study of glaucoma prevalence conducted in the south of Brazil may notbe able to fully characterize the burden of the disease in the whole country, due to the highly heterogeneousethnic composition of the Brazilian population according to the regions of the country. For example, in thestudy of Sakata et al., 71% of the examined sample was self-declared as White. Non-Whites tended to showa higher prevalence of OAG and also a higher rate of blindness from the disease compared to Whites, althoughestimates of prevalence and blindness in non-Whites were largely imprecise due to the small sample size(2).It is likely that the overall numbers on prevalence and burden of the disease would be different had the studybeen conducted in the northern parts of the country. Population-based epidemiologic studies are essentialin order to provide information on the magnitude of the problem so that adequate strategies can be plannedto deal with it. Such studies can be very costly and, therefore, support from government agencies or otherforms of federal or private support are essential to ensure adequate funding.

DETECTION OF THE DISEASEAs a chronic, progressive and irreversible disease, early detection and treatment of glaucoma are

essential for a good visual prognosis. One of the greatest challenges in diagnosing the disease comes from itsasymptomatic nature until the glaucomatous process reaches an advanced stage. Thus, glaucoma diagnosis isoften performed as case finding in regular ophthalmic consultations. In developing countries, detectingglaucoma becomes even a more complicated issue due to the limited access to Ophthalmic eye care facilitiesby large part of the population. However, it is clear that if we want to reduce the burden of blindness due toglaucoma, we must improve the detection of the disease.

There are two approaches to detect patients that are unaware of their glaucoma: either make the existingsystem work better by improving opportunistic case finding, or change the system by initiating a systematicpopulation screening program(7). In addition, the health care system needs to ensure enough capacity tohandle the newly detected cases. Recent studies have shown that up to the current time and with currentlyavailable diagnostic techniques, there is not enough evidence to support the cost-effectiveness of asystematic population screening program, even in developed countries(8).

In Brazil, there is a reasonable public health program to detect and treat systemic arterial hypertensionand diabetes, which includes free distribution of some medications. Unfortunately glaucoma detection maynot be as straightforward as diagnosing systemic hypertension or diabetes. These diseases are relatively

Submitted for publication: May 11, 2011

Accepted for publication: May 11, 2011

1

Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São

Paulo (SP), Brazil.

2

Physician, Deparment of Ophthalmology, Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brazil.

3

Physician, Hamilton Glaucoma Center, Department of Ophthalmology, University of California San

Diego, La Jolla, CA.

Funding: No specific financial support was available for this study.

Disclosure of potential conflicts of interest: M.T.Leite, None; L.M.Sakata, None; F.A.Medeiros,

Consultant (Alcon Laboratories, Allergan, Pfizer), Financial Support (Alcon Laboratories, Carl Zeiss

Meditec, Pfizer, Merck, Sensimed), Recipient (Alcon Laboratories, Allergan, Carl Zeiss Meditec,

Pfizer, Reichert, Merck, Sensimed).

Correspondence address: Mauro Toledo Leite. Rua Borges Lagoa, 783/32 - São Paulo - SP -

04038-031 - Brazil - E-mail: [email protected]

MANAGING GLAUCOMA IN DEVELOPING COUNTRIES

84 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):83-4

easier to diagnose, as their main biological variable measurements (arterial blood pressure and glycemia,respectively) can be evaluated in an objective manner by non-expensive and easy to interpret tests. On theother hand, glaucoma diagnosis can be quite challenging. It is often necessary to perform multiple examsthat require highly trained professionals to interpret their results, and many parts of the diagnostic criteriacan be considered subjective. Thus, since the availability of resources is limited, it is likely that the best optionat the current time would be to try to improve the awareness of the disease among the general population,including education about risk factors such as positive family history. Additionally, a better medical educationcould also optimize opportunistic case finding.

GLAUCOMA TREATMENTThe ultimate goal of glaucoma treatment is to slow down disease progression to a rate in which the patient

will not experience a vision-related decrease in quality of life. Glaucoma treatment in developing countries shouldconsider clinical, laser, and surgical approaches.

Glaucoma medications do not improve vision, may have important side effects and are relatively expensive.Thus, compliance can be a major issue, which is related to level of education and socio-economic status of thepatient(9). In a recent study conducted in Brazil, 21.5% of the patients revealed non-adherence to treatment(10).Currently, some centers are receiving government support in Brazil to provide medications for glaucoma patientsat no cost. We eagerly hope this support to be extended to as many other centers as possible. However, as theresources are limited, it is important to ensure that treatment is directed towards those patients at risk fordeveloping functional disability from the disease. It is important to emphasize that there is not only underdiagnosis but also over diagnosis of glaucoma, as up to 50% of the patients treated for glaucoma actually do nothave the disease(11). Good quality diagnostic assessment and proper allocation of resources are therefore essential.

Another requirement for successful medical treatment is adequate longitudinal follow-up throughperiodic visits with the attending ophthalmologist. In developing countries, ophthalmology centers areusually concentrated in urban areas; therefore, people in rural areas may have to travel several hours in orderto obtain medical assistance and this may impair proper care. In fact, a study conducted in Ghana showed thatthe chance of developing blindness from glaucoma was much higher in rural areas compared to urbanareas(12). Therefore, investments in proper Ophthalmic care need to tackle this issue, not only for glaucoma butalso all other ophthalmic diseases.

It has been advocated by some that primary surgery would be a good option for glaucoma treatment in thedeveloping world, because it is a “one shot” solution if well-performed. In India, for example, surgery is often usedas first line treatment(13). However, the procedure is not curative as opposed to cataract surgery, requires long-termpost-operative care, and may be prone to severe complications. The problematic access to medical care indeveloping countries makes the management of surgical complications a challenge and it may represent anotherpotential source of blindness. Laser trabeculoplasty might be an interesting option as primary treatment; however,its efficacy is limited in the level of intraocular pressure reduction and in the duration of the effect(14-15).

CONCLUSIONThere is a strong need to increase the quantity and quality of population-based epidemiologic studies of

the prevalence of glaucoma and burden of the disease in Brazil and other developing countries. Such studiesare essential in order to enable the development of adequate strategies to deal with the problem. Currentstrategies to improve detection of disease should aim at increasing awareness of the disease among thegeneral population and knowledge of risk factors, such as positive family history. Additionally, educationalprograms should be designed to improve recognition of the signs of the disease by ophthalmologists andother medical professionals. Treatment resources should be allocated to those patients at highest risk ofdeveloping functional impairment from the disease and the therapy of choice should take into accountefficacy, adherence to treatment and potential side effects.

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ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Espessura corneana central e suas correlações com outros dados biométricos oculares

em pacientes portadores de glaucoma congênito

Central corneal thickness and its correlations with other ocular biometric data in patients with

congenital glaucoma

MARCIO HENRIQUE MENDES1

, LISANDRO SAKATA2

, ALBERTO JORGE BETINJANE1

RESUMOObjetivo: Estudar a distribuição da espessura corneana central e suas correlaçõescom outros dados biométricos em pacientes com glaucoma congênito.

Métodos: Pacientes foram divididos em dois grupos, o A composto por portadoresde glaucoma congênito, sendo este subdividido em subgrupos: com estrias de Haab(A1) e sem estrias de Haab (A2). O B representou o grupo controle.

Resultados: O grupo A apresentou diâmetro corneano entre 11 e 15,5 mm, com médiade 14,13 mm e desvio padrão de 1,28, enquanto o grupo B apresentou valores entre11,5 e 12,5 mm, com média de 12,01 mm com desvio padrão de 0,09 (t=-8,9723 ep=1,5083 em nível 0,05). Os glaucomatosos apresentaram maiores valores médios dediâmetro axial (t=-6,46315, p=9,2498 em nível de significância de 0,05), e menoresvalores médios ceratométricos em relação aos controles. O subgrupo A1 apresentouespessura corneana central de 539 ± 46 μm, o subgrupo A2 apresentou média de571 ± 56 μm e o grupo B de 559 ± 28 μm (t=0,43746 e p=0,66291). As correlaçõesentre diâmetro corneano e axial foram positivas nos dois grupos. Já entre diâmetrocorneano e ceratometria média foram negativas nos dois grupos.

Conclusão: Os glaucomatosos apresentaram maior média de diâmetro axial e menormédia ceratométrica em relação aos controles. Não houve diferença estatisticamen-te significativa da espessura corneana central. O diâmetro corneano se correlacionoupositivamente como diâmetro axial e negativamente com a ceratometria média.Não se pode estabelecer correlações entre espessura corneana central e os demaisdados biométricos.

Descritores: Córnea/anatomia & histologia; Topografia da córnea; Catarata/congê-nito; Biometria

ABSTRACTPurpose: To study the distribution of the central corneal thickness and its correlations withother biometric data in patients with congenital glaucoma.

Methods: Patients had been divided into two groups: group “A”, composed of patientswith congenital glaucoma, being subdivided in two sub-groups: with Haab striae (A1)and without Haab striae (A2), and group”B” that represented the controls.

Results: The group A presented corneal diameter between 11 and 15.5 mm, with meanof 14.13 mm and standard deviation (SD) of 1.28, while group B presented valuesbetween 11.5 and 12.5 mm, with average of 12.01 mm SD of 0.09 (t=-8.9723 andp=1.5083 in level 0.05). Glaucomatous patients presented greater mean values of axialdiameter (t=-6.46315, p=9.2498 with level of significance of 0.05), and smaller meankeratometry in relation to the controls. The A1 sub-group presented mean central cornealthickness of 539 ± 46 μm, the A2 presented 571 ± 56 μm, and Group B 559 ± 28 μm(t=0.43746 and p=0.66291). The correlation between corneal and axial diameters waspositive in both groups. The correlation between corneal diameter and mean keratometricvalues was negative in both groups.

Conclusions: Patients with congenital glaucoma presented greater mean of axial dia-meter and smaller mean keratometric values compared to the controls. No statisticalsignificant difference of the central corneal thickness was demonstrated. Corneal andaxial diameters were correlated positively. Corneal diameter was correlated negativelywith the mean keratometry. It was not possible to establish correlations between thecentral corneal thickness and other biometric data.

Keywords: Cornea/anatomy & histology; Corneal topography; Cataract/congenital;Biometry

INTRODUÇÃOA

perda visual em pacientes com glaucoma congênito (GC)

ocorre na maioria dos pacientes de maneira precoce, não somentepelo dano do nervo óptico, mas também pelas alterações do bulboocular, particularmente as corneanas, como o edema ou então asroturas na membrana de Descemet (estrias de Haab)(1-2).

O diagnóstico do GC é realizado através de uma semiologia bemconduzida, e quando realizado de maneira precoce muitas vezesimpede a progressão da doença(3).

A tonometria é artifício semiológico de extrema importânciapara o diagnóstico, porém pode revelar valores errôneos devido àscondições corneanas nestas crianças(4-6), ou então pela variação rela-cionada à idade no mesmo paciente, como demonstrado na literatura(7).

Dentre os fatores que levam à interpretação errônea da pressãointraocular (PIO), figura a espessura corneana central como um dosprincipais. Estudos realizados em adultos, demonstraram correla-ção positiva entre o aumento da espessura corneana central (ECC) eos valores obtidos com cada tonômetro(8-10).

Já no que diz respeito à curvatura corneana, sabemos que háassociação positiva com a PIO(11), em que o autor chegou à conclusãoque a cada 3 dioptrias há aumento de 1 mmHg na PIO.

Dessa maneira, os valores da PIO nestas crianças, podem estarerroneamente aferidos com maior frequência do que em adultos,devido à possibilidade dos valores de espessura central e curvaturacorneanas nestes pacientes estarem demasiadamente alterados.

O objetivo principal foi identificar a distribuição da espessuracorneal central em pacientes portadores de glaucoma congênito

Submitted for publication: July 27, 2010

Accepted for publication: February 2, 2011

Study carried out at the Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo -

HC-FMUSP - São Paulo (SP), Brasil.

1

Physician, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP - São

Paulo (SP), Brasil.

2

Physician, Hospital de Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Paraná - UFPR -

Curitiba (PR), Brasil.


Disclosure of potential conflicts of interest: M.H.Mendes, None; L.Sakata, None; A.J.

Betinjane, None.

Correspondence address: Marcio Henrique Mendes, Rua Barata Ribeiro, 380 - Conj. 36 - São

Paulo - SP - 01308-000 - Brazil - E-mail: [email protected]

ESPESSURA CORNEANA CENTRAL E SUAS CORRELAÇÕES COM OUTROS DADOS BIOMÉTRICOS OCULARES

EM PACIENTES PORTADORES DE GLAUCOMA CONGÊNITO


acima de 5 anos de idade, estabelecendo suas correlações com outrosparâmetros biométricos avaliados (diâmetro e curvatura corneanas,e diâmetro axial do globo ocular).

MÉTODOSPara este estudo foram selecionados pacientes acima de cinco

anos de idade, regularmente matriculados e acompanhados no ambu-latório de glaucoma congênito do Hospital das Clínicas da Facul-dade de Medicina da USP (HC-FMUSP). Todos os pacientes (quan-do adultos), ou seus pais, ou responsáveis legais, assinaram termode consentimento para participar do estudo.

Os pacientes, examinados no ano de 2004, foram submetidos auma consulta de rotina do ambulatório de glaucoma congênito, aqual incluiu anamnese direcionada e exame oftalmológico queconstou de: determinação da acuidade visual, exame externo, bio-microscopia do segmento anterior, tonometria, gonioscopia, exa-me de fundo de olho e determinação de dados biométricos ocula-res ou seja, curvatura corneana (ceratometria), diâmetro axial (eco-biometria), espessura corneana (paquimetria) e diâmetro corneano.

A ceratometria foi realizada em aparelho autorrefrator modeloKR-8900TM, da marca Topcon Corporation, Tóquio, Japão.

A ecobiometria foi realizada após a instilação de uma gota decolírio anestésico, sendo obtidos cinco valores do diâmetro axial decada olho. O dispositivo utilizado foi o aparelho UltraScanTM, AlconInc., Hunenberg, Suíça.

A paquimetria ultrassônica foi realizada através do aparelhoCompuScan P Ultrasonic Pachymeter System model UPC 1000TM, KarlStorz, Tübinger, Alemanha. Foram realizadas cinco aferições conse-cutivas em cada olho (e determinada a média) após a instilação deuma gota de colírio anestésico.

A medida do diâmetro corneano foi realizada com o auxílio decompasso oftalmológico. Os pacientes foram acomodados confor-tavelmente um uma cadeira, encostando a parte posterior da cabeçana parede e foi determinado o diâmetro corneano horizontal.

Foram convidados a participar do grupo controle, os pacientesportadores de estrabismo, que não apresentavam qualquer outraanormalidade ocular, pacientes estes também regularmente ma-triculados no HC-FMUSP. Foram seguidos os mesmos parâmetroséticos e técnicos neste grupo.

Todos os pacientes portadores de glaucoma congênito que apre-sentavam qualquer grau de edema corneano ou pressão intraocularacima de 25 mmHg foram excluídos do estudo, com intuito de preser-var as características de cada grupo. Essa exclusão diminui a chance decriar viés na comparação, uma vez que o grau de hidratação estromalinterfere de maneira extremamente significativa na resistência e es-pessura corneanas, modificando de sobremaneira a PIO.

Os pacientes foram divididos em 2 grupos: A e B. O grupo A foicomposto por pacientes portadores de glaucoma congênito. Estegrupo foi subdividido em pacientes com estrias de Haab (subgru-po A1) e sem estrias de Haab (subgrupo A2) com o objetivo derealizar algumas comparações separadamente. O grupo B repre-sentou o grupo controle.

A avaliação estatística foi realizada através do programa Win-dows Excel®, Microsoft, Redmond, Washington, EUA.

RESULTADOSO grupo de pacientes com glaucoma congênito foi composto

por 61 pacientes (grupo A). A idade neste grupo A variou de 5 a 34anos, com média de 14,5 anos e desvio padrão de 7,93. Já o grupocontrole (grupo B) foi representado por 24 pacientes, com idadevariando de 5 a 22 anos, com média de idade de 12,08 anos e desviopadrão de 6,6. O teste t de Student não revelou diferença estatistica-mente significante entre as médias etárias dos dois grupos.

Houve diferença estatisticamente significativa no diâmetro cor-neano entre os dois grupos, tendo o grupo A apresentado valoresentre 11 e 15,5 mm, com média de 14,13 mm com desvio padrão de

1,28, enquanto o grupo B apresentou valores entre 11,5 e 12,5 mm,com média de 12,01 mm com desvio padrão de 0,09. Teste t deStudent revelou t=-8,9723 e p=1,5083 em nível 0,05.

Quanto à distribuição da espessura corneana central (Gráfico 1), osubgrupo A1, representado por 32 pacientes glaucomatosos com estriasde Haab, apresentou média de 539 ± 46 micrômetros (micra), o subgru-po A2, composto por 27 pacientes, apresentou média de 571 ± 56 micrae o grupo B de 559 ± 28 micra. Aplicando-se o t de Student, não seobservou diferença estatisticamente significante entre essas médias.

Também não foi observada diferença estatisticamente signifi-cante entre a espessura corneana central dos dois grupos; t=0,43746e p=0,66291. Analisando-se o diâmetro axial entre os dois grupos(A e B), obteve-se diferença estatisticamente significante t=-6,46315,p=9,2498 em nível de significância de 0,05, sendo a média dosvalores maior no grupo com glaucoma congênito.

Houve diferença estatisticamente significante entre os doisgrupos quanto à ceratometria média, sendo esta menor no grupocom glaucoma congênito, sendo de 41,95, desvio de padrão de 2,37,neste grupo. Em relação ao grupo normal, os valores observadosforam média de 43,88 e desvio padrão de 1,75 e no grupo controle.t=3,53077, p=0,00069.

A regressão linear de Pearson foi utilizada para comparação entrediversos parâmetros dos dois grupos, tais como espessura corneanacentral, diâmetro corneal e diâmetro axial. As correlações entre diâ-metro corneano e diâmetro axial foram positivas em ambos os grupos(Gráfico 2). Já entre diâmetro corneano e ceratometria média foramnegativas em ambos os grupos.

Gráfico 2. Diâmetro corneano x diâmetro axial no grupo controle.

Gráfico 1 . Distribuição da espessura corneana central (ECC) em pacientes com glaucomacongênito e grupo controle.

Distribuição da ECC no grupo com glaucoma congênitoDistribuição da ECC no grupo controle

MENDES MH, ET AL .


As demais correlações estudadas foram fracas ou não foram evi-denciadas. Houve correlação entre diâmetro axial e ceratometria mé-dia no grupo controle, a qual foi nitidamente negativa.

A tabela 1 demonstra todas as correlações estudadas, e osvalores das mesmas.

DISCUSSÃONo glaucoma congênito, uma propedêutica completa se faz

necessário para o diagnóstico e o seguimento da doença. Assim,entre os parâmetros importantes está a PIO. Entretanto, muitas vezesa determinação do valor real da PIO em crianças e jovens portadoresde glaucoma congênito é de dificil obtenção levando em conta osmétodos de exames comumente usados na tonometria.

A maioria dos autores concorda que os valores tonométricos so-frem influência da ECC, havendo associação positiva entre a ECC e aPIO(12-14), demonstrada por Wolfs et al. em 1997. Embora haja bemdefinida esta mudança da PIO em relação a ECC, Feltgen et al.concluíram não haver erro sistemático na medição da PIO na depen-dência da mudança da ECC(15), não havendo, assim, necessidade decorreção da mesma para as diferentes classes de ECC. As exceções àregra são os casos em que há edema corneano, observando-se signifi-cativo aumento da ECC e subestimação da PIO devido à diminuição daresistência tecidual corneana relacionada ao acúmulo de líquido noestroma corneano. Daí a importância do estudo dos dados biométricosdestes olhos glaucomatosos em relação aos dos olhos normais, consti-tuindo, assim, importantes artifícios no seguimento destes pacientes.

A comparação da espessura corneana média em olhos portado-res de glaucoma congênito e olhos normais não revelou diferençasestatisticamente significativas. Nossos resultados são semelhantes aosobtidos por Borges que estudou crianças até 2 anos de idade(16).

Já no que diz respeito ao diâmetro axial e ao diâmetro corneanoencontrou-se diferença estatisticamente significatica entre os doisgrupos de olhos normais e com glaucoma, sendo maiores os valoresmédios no grupo de pacientes com glaucoma congênito em com-paração com o grupo controle, concordando com os dados obtidosem outros estudos(17-18). No presente estudo, não foi observada corre-lação entre o diâmetro axial e a espessura corneana central, tendo osmesmos resultados sido observados por outros autores(14,19,20) quetambém concluíram ser a ECC uma variável independente, não signi-ficantemente associada às outras variáveis biométricas oculares.

Como exceção houve correlação entre diâmetro corneano eECC, sendo demonstrada correlação negativa discreta entre essesdois dados biométricos, havendo concordância com a literatura. Taisdados sugerem possibilidade de que o crescimento corneano, inde-pendente do crescimento do bulbo ocular, se correlacione com osmenores valores da ECC(16).

CONCLUSÃONeste estudo observou-se que os olhos com glaucoma congê-

nito primário não tiveram espessura corneana média maior que ado grupo controle na amostra estudada. Os olhos glaucomatososapresentaram maior média de diâmetro axial e menor ceratome-tria média.

Tabela 1. Correlações lineares de Pearson quanto aos parâmetros estudados

Correlação Grupo de glaucoma congênito primário Grupo controle

Diâmetro corneal X diâmetro axial Positiva R=0,358 P=0,009 Positiva R=0,687 P=0

Diâmetro corneal X ceratometria média Negativa R=-0,411 P=0,024 Negativa R=-0,445 P=0,032

Diâmetro corneal X espessura corneal central Negativa R=-0,209 P=0,128 Negativa R=-0,183 P=0,391

Diâmetro axial X espessura corneal central Não há correlação R=0 P=0,995 Negativa R=-0,213 P=0,353

Ceratometria média X espessura corneal central Positiva R=0,135 P=0,304 Negativa R=-0,262 P=0,226

Diâmetro axial X ceratometria média Não há correlação R=0 P=0,966 Negativa R=-0,449 P=0,040

Fonte: Hospital das Clínicas da FMUSP, 2005, São Paulo, Brasil

Pode-se afirmar que o presente estudo reforça a necessidadede se levar em conta a biometria ocular no controle evolutivo dadoença, uma vez que a determinação da tonometria nem semprerevela valores fidedignos ao estado evolutivo do caso. Apesar damédia da espessura corneana central não diferir entre os dois grupose a mesma não se correlacionar com os demais dados biométricos,ressalta-se a necessidade da sua mensuração, na tentativa de esti-marmos de maneira mais aproximada a PIO nestes olhos.

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HLA class I haplotypes and progression of primary open-angle glaucoma

Haplotipos HLA de classe I e progressão do glaucoma primário de ângulo aberto

FÁBIO ZENHA1

, ROSISTELE MARIA OLIVEIRA BEZERRA CASTALDELLI2

, NEIFI HASSAM SALOUM DEGHAIDE2

, EDUARDO ANTONIO DONADI3

,

MARIA DE LOURDES VERONESE RODRIGUES1

ABSTRACTPurpose: To verify if patients with primary open-angle glaucoma with HLA class Ihaplotypes (A9-B12, A2-B40, A1-B8) associated with this disease may have a greaterrate of progression than patients who do not present these haplotypes.

Methods: Anatomical and functional glaucoma evaluation (cup-to-disc ratio andvisual field) of 25 patients (six of them with one of the haplotypes associated withglaucoma) followed at the Glaucoma Outpatient Clinic of the University Hospital,Ribeirão Preto School of Medicine, São Paulo University (HCFMRP-USP) for ten yearsafter typing of their HLA antigens in order to compare with their previous condition.

Results: A greater increase of the cup-to-disc ratio was observed in patients with HLAhaplotypes associated with primary open-angle glaucoma predisposition. However,no significant differences in functional damage progression or in retinal nerve fibersloss were detected between them and other patients with glaucoma.

Conclusion: The present results indicate an association of class I HLA haplotypes withprogression of anatomic alterations of the optic nerve head in glaucomatous patients.

Keywords: Glaucoma, open-angle; HLA antigens; Visual fields; Haplotypes

RESUMOObjetivo: Verificar se pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto portadoresde haplotipos HLA de classe I (HLA - A9-B12; -A2-B40; e -A1-B8) associados a essadoença poderiam ter progressão maior do que pacientes que não apresentassem esseshaplotipos.

Método: Avaliação anatômica e funcional de 25 pacientes (6 dos quais com um doshaplotipos associados a glaucoma), seguidos no Ambulatório de Glaucoma doHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade deSão Paulo (HCFMRP-USP), por dez anos depois da tipificação de seus antígenos HLA,para comparação com as condições anteriores.

Resultados: Houve aumento maior da relação escavação/disco em pacientes comhaplotipos HLA associados com predisposição para glaucoma primário de ânguloaberto, no entanto não foram encontradas diferenças significantes entre esses eoutros pacientes com glaucoma na progressão do dano fisiológico e nem na perdade fibras nervosas da retina.

Conclusão: Os resultados indicam a associação de haplotipos HLA de classe I commaior taxa de progressão das alterações anatômicas da cabeça nervo óptico empacientes com glaucoma.

Descritores: Glaucoma de ângulo aberto; Antígenos HLA; Campos visuais; Haplotipos

INTRODUCTIONConsidering the hypothesis that may exist a relation between the

loci of the HLA specificities and the loci of substances related to thegenesis of glaucoma(1-2), several investigators have tried to correlateHLA complex antigens with primary open-angle glaucoma (POAG).Nevertheless, no fully concordant data have been obtained thus far,since different antigens have been associated with glaucoma.

Association of POAG with HLA B12 and HLA B7(3) or only withHLA B12(4) has been detected, as well as an association of HLA B35 asa risk factor for susceptibility to POAG(5). Other studies have identi-fied class II HLA antigens such as HLA-DR3 in a mexican family(6) andHLA DQ I and HLA DR II in Italians(7).

The results of a study conducted in Brazil(8) has suggested apossible association of POAG with the HLA system. Despite the factthat this study showed that there was no association of simple chronicglaucoma with any A or B HLA antigen alone, the results suggestedan association with the HLA A9-B12, A2-B40 and A1-B8 haplotypesand this disease.

The objectives of the present study were: a) to determine if agreater anatomical progression in cup-to-disc ratio damage occur-red over a period of ten years in patients with class I HLA haplotypesassociated with predisposition to POAG than in patients withoutthese haplotypes; and b) if these eventual differences were asso-ciated with differences in the progression of functional damage.

METHODS

The reference population consisted of 50 patients from the Glau-coma Outpatient Clinic of Medical School of Ribeirão Preto UniversityHospital, evaluated ten years ago. The inclusion criteria were presenceof POAG under treatment and no history of systemic arterial hyperten-sion, diabetes mellitus or Chagas’ disease and neurological diseases.

The study population consisted of 25 (15 males) of the originalpatients who could be evaluated. The remaining 25 were not inclu-ded for different reasons, such as severe diseases, death, drop-outof glaucoma treatment, and migrations.

Submitted for publication: August 4, 2010


Study carried out at the Department of Ophthalmology, Otorhinolaringology and Head and Neck

Surgery, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP - Brazil.

1

Physician, Department of Ophthalmology, Otorhinolaringology and Head and Neck Surgery -

Ribeirão Preto School of Medicine, São Paulo University - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.

2

Graduated Student, Program of Ophthalmology, Otorhinolaringology and Head and Neck Surgery,

Ribeirão Preto School of Medicine, São Paulo University - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.

3

Physician, Department of Internal Medicine/Immunology, Ribeirão Preto School of Medicine, São

Paulo University - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.

Funding: This study was supported by CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e

Tecnológico, Brasília, DF, Brazil).

Disclosure of potential conflicts of interest: F.Zenha, None; R.M.O.B.Castaldelli, None; N.H.S.

Deghaide, None; E.A.Donadi, None; M.L.V.Rodrigues, None.

Correspondence address: Profª. Dra. Maria de Lourdes Veronese Rodrigues. Hospital das Clínicas,

Oftalmologia - Campus USP - Ribeirão Preto - SP - 14048-900 - Brazil

E-mail: [email protected]

Editorial Note: After completing the confidential analysis of the manuscript, ABO discloses, with

his agreement, the name Dr. Maurício Della Paolera as a reviewer. We thank his effort and expertise

in participating in this process.

ZENHA F, ET AL .


Table 1. Absolute numbers of the HLA-A and HLA-B specificities that are part of the haplotypes associated with POAG inpatients with glaucoma and associated class I haplotypes (Group A: n= 6 individuals, 12 specificities), with glaucoma withoutthe presence of the haplotypes associated with the condition (Group B: n= 19 individuals, 38 specificities), and in controlindividuals (Group C: n= 257 individuals, with only the subtypes presented by the subjects of the current study being listed)

Groups p value and OR

Alleles A B C A x B A x C B x C

HLA-A1 4 1 050 0.00925 0.0263 0.239OR= 18.50 OR= 4.84

HLA-A2 3 9 128 1.000 1.0000 0.978

HLA- A9 1 7 017 0.660 0.3444 0.0006OR= 6.60

HLA-B8 4 0 029 0.0014 0.0044 0.249OR indefined OR= 8.36

HLA-B12 0 4 062 0.560 0.3760 1.000

HLA-B40 2 1 024 0.139 0.1140 1.000

Ages ranged from 35 to 90 years (median: 65 years). Accordingto skin color, 18 patients were characterized as Caucasians, 6 as afro-descendents and 1 as Oriental.

HLA class I antigens were typed using a microlymphocytotoxityassay(8).

Regarding the HLA profile, determined in the time of inclusionin the study, 6 patients were found to have one of the haplotypesdescribed by Torres et al.(9), a fact that led to the formation of twogroups. Group A consisted of 6 patients presenting one of the A2-B40 and A1-B8 HLA haplotypes and Group B consisted of the remai-ning 19 patients who did not present either haplotype.

The control population consisted of a group of 257 normal indi-viduals who had donated kidneys at the São Paulo Interior Transplant(SPIT) Center.

At initial examination the visual acuity in the Group A subjectsranged from absence of light perception (ALP, 0 for statistical purpo-ses) to 1 (median: 0.7). In the current exam, visual acuity ranged fromALP (0 for statistical purposes) to 0.8 (median: 0.3). For Group B, visualacuity ranged from ALP to 1 (median: 0.85) at initial examination andfrom ALP to 1 (median: 0.5) at current examination.

Patients were classified as having POAG according gonioscopyfindings, intraocular pressure of 21 mmHg or more, accompaniedby changes suggestive of glaucoma in the head of the optic nerveand, or in the visual field.

Visual fields were classified according to the criteria of the OcularHypertension Treatment Study (OHTS)(10). In addition, perimetriclosses were classified according to the following criteria:

1- Stable (no change in the visual field);2- Mild (changes present also in another quadrant and/or in-

creased lesions in the same quadrant);

3- Moderate (changes present in two more quadrants and/ormarked increase of lesions in the same quadrant(s);

4- Severe (changes progressing to all quadrants or worseningof tubular loss).

Data from the patients’ medical records were used to fill out cardswhich contained, in addition to data regarding the ophthalmologicexam, patient identification data and records of campimetric changes.

All the patients who returned for re-evaluation were submittedto anamnesis, measurement of visual acuity, tonometry, campime-try (at least two examinations), fundoscopy with retinography, andoptical coherence tomography (OCT - Topcon™, São Paulo, Brazil).

A classification was elaborated to assess the loss of nerve fibersby OCT using as reference the percentiles of normal distribution ofthe apparatus itself:

1 = p < 1% - High involvement of nerve fibers2 = 1% < p < 5% - Borderline involvement3 = p > 5% - Low involvement or normal condition

Data were analyzed statistically by the Fisher two-tailed exacttest, with the level of significance set at p < 0.05 (95% confidenceinterval). When significant differences in frequency were detectedbetween groups, the odds ratio (OR) was calculated, using statisti-cal program EpiInfo 6.0.

RESULTSHLA class I haplotypes associated with POAG in Group A pa-

tients were HLA A1-B8 (4 patients) and HLA A2-B40 (2 patients).On the basis of the HLA typing, it should be pointed out that

other participants presented at least one of the class I specificitiescomposing these haplotypes (HLA-A1-B8, -A2-B40 and -A9-B12), asshown in table 1.

At initial examination, the cup-to-disc ratio ranged from 0.2 to0.9, with a median of 0.4, for Group A and from 0.4 to 1.0, with amedian of 0.85, for Group B. At the current examination, the valuesranged from 0.5 to 0.7, with a median of 0.8, for Group A and from0.7 to 1.0, with a median of 0.85, for Group B.

No significant differences in cup-to-disc ratio were detectedbetween the two groups at either time of evaluation (Group A x GroupB in the first examination: p=0.8500; Group A x Group B last exa-mination: p=0.2994). However, when the variation in the cup-to-discratio of group A patients was compared to that of Group B patients,significant differences were detected both when Group A was com-pared to Group B patients as a whole (p=0.012) and when comparisonswere made between different age ranges, as shown in table 2.

When visual fields were compared between groups and bet-ween times, the variation was 1 to 3 (median: 2) for Group A and alsofor Group B (median: 1), with the difference being nonsignificant(p=0.61879). In other words, there was a significant anatomical loss,but not a significant physiological loss.

Regarding optical coherence tomography, the cup ranged from0.6 to 0.98 (median: 0.85) in Group A and from 0.48 to 1.0 (median:0.85) in Group B, with the difference being nonsignificant (p=0.55825).

Nerve fiber layer losses ranged from 1 to 3 (median:1) in GroupA and also ranged from 1 to 3 (median: 2) in Group B, with the differencebeing nonsignificant (p=0.26948).

DISCUSSION

The present study is the continuation of previous investigationswhich corroborated the involvement of the major histocompati-bility complex in the development of different types of glaucoma,important cause of unavoidable blindness in Brazil(11-14).

Torres et al., only studied Caucasian patients, whereas in thepresent study, were included patients with different ethnicities(9).

HLA CLASS I HAPLOTYPES AND PROGRESSION OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA


One decade proved to be a long period for follow-up. Duringthis period, many abandoned treatment or were lost to follow-up.Many were already elderly patients at the time of the first study, withsome of them dying during the ten-year period. The aging of thepopulation proved to be a difficulty since some patients presentedreduced visual acuity, as well as hearing and locomotion difficulties(being always assisted by an accompanying person) and, at times,difficulties in understanding the examiner. Thus, the main limita-tion of the present study was sample size.

Another point to consider is that, as can be observed, the resultsregarding the cup-to-disc ratio differ from the results obtained byOCT, an exam that was not available at the time of first evaluation.

In the present study, the frequencies of the HLA-B12 antigenwere similar in the three groups studied (p=1.00), in contrast to thedata reported by some authors(3-4).

When the differences in the frequency of HLA subtypes wereconsidered in the patients with the haplotypes pointed out by Torreset al. and in the patients with POAG without these haplotypes, asexpected, the frequencies of the HLA-A1 and HLA-B8 subtypeswere significantly higher (p=0.0092 and 0.0021, respectively). Inthe comparison of Group A with the population controls, these twosubtypes were also significantly different (p=0.0263 and 0.0077,resspectively). The HLA-A9 antigen was more frequent among pa-tients with glaucoma without the haplotypes associated with POAGthan in the general population (p=0.0003)(9).

Although no significant differences in cup-to-disc ratio were de-tected between the two groups studied at the two times ofassessment, the progression of anatomical damage (increased cup)was significantly greater (p=0.0125) in Group A (patients with classI haplotypes associated with glaucoma) when compared to the totalnumber of Group B patients. This difference was even greater(p=0.0047) when Group B patients of the same age range as GroupA patients (more than 70 years) were considered. This is the mostimportant finding of the present study, which confirms literaturedata indicating an association between Major HistocompatibilityComplex and POAG.

Despite the difference in anatomical damage to the head of theoptic nerve, there was no significant difference between groups inthe loss of retinal nerve fibers (evaluated by OCT, available only inthe second phase of the study) or in the loss of visual field (evaluatedby functional damage). However, the difference in the progressionof the increase in optic nerve cup permits us to assume that the

follow-up of the patients under study until they reach more advan-ced ages and the increase in sample size may point out haplotypesthat may become genetic markers for POAG.

Once these haplotypes are defined, first-degree relatives ofpatients with glaucoma should have their HLA profile determinedsince the presence of one of the haplotypes represents an additio-nal risk factor to be considered for the decision about the time whenthe clinical treatment of eventual ocular hypertension or of changesin the head of the optic nerve could be started.

CONCLUSIONThere was greater progression of the anatomical changes of the

optic nerve head attributable to glaucoma in patients with HLAhaplotypes associated with predisposition to primary open-angleglaucoma, but no differences were detected between groups inthe progression of physiological damage or in the loss of retinalnerve fibers. These results indicate that class I HLA haplotypes isassociated with a faster progression of the changes in the optic nervehead in patients with glaucoma.

ACNOWLEDGMENTSTo Profª. Dra. Elza Araujo Torres and Maria Rosa Bet de Moraes

Silva for the suggestions.

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Table 2. Comparison of the variations in the cup/discratio between Group A patients of different ageranges and group B patients as a whole

A X B comparison p value

Older than 70 years 0.0047




All patients 0.0124



Medida da visão em candelas: descrição de uma técnica psicofísica para

quantificar intensidade luminosa

Vision measurement in candelas: description of a psychophysical technique to

quantify luminous intensity

AIRTON LEITE KRONBAUER

1

, PAULO SCHOR

1

, WALLACE CHAMON

1

, LUIS ALBERTO VIEIRA DE CARVALHO

2

RESUMOObjetivo: Desenvolver um método e um dispositivo para quantificar a visão em candela(cd). Os estudos de medida da visão são importantes para todas as ciências visuais.

Métodos: É um estudo teórico e experimental. Foram descritos os detalhes dométodo psicofísico e da calibração do dispositivo. Foram realizados testes prelimina-res em voluntários.

Resultados: É um teste psicofísico simples e com resultado expresso em unidadesdo sistema internacional de medidas. Com a descrição técnica será possível reprodu-zir o experimento em outros centros de pesquisa.

Conclusão: Os resultados aferidos em intensidade luminosa (cd) são uma opção paraestudo visual. Esses resultados possibilitarão extrapolar medidas para modelos mate-máticos e para simular efeitos individuais com dados aberrométricos.

Descritores: Testes visuais; Acuidade visual; Percepção visual; Percepção de forma;Reconhecimento visual de modelos; Sistema internacional de unidades; Modelosteóricos; Psicofísica; Estimulação luminosa

ABSTRACTPurpose: To develop a method and a device for vision measurement in candela (cd).Vision measurement studies are important to all visual sciences.

Methods: It is a theoretical and experimental study. The details of psychophysical methodand device calibration were described. Preliminary tests were performed on volunteers.

Results: It is a simple psychophysical test and results are expressed in International Systemof Units. With this technical description it will be possible to reproduce the experiment inothers research centers.

Conclusion: The results measured in luminous intensity (cd) are an option for visualstudies. These results allow to extrapolate measurements for mathematical modelsand to simulate data for individual aberrometry effects.

Keywords: Vision tests; Visual acuity; Visual perception; Form perception; Pattern re-cognition, visual; International system of units; Models, theoretical; Psychophysics; Photicstimulation

INTRODUÇÃOA medida da visão é a base para o estudo e a padronização das

ciências visuais. A medida da acuidade visual tem grande impor-tância tanto para a pesquisa como para a prática clínica(1). Os prin-cipais métodos para examinar, qualificar e quantificar o sentido davisão são baseados atualmente em testes psicofísicos. Esses testessão compostos de um estímulo físico padrão e de uma respostapsíquica padrão(1-2).

Neste estudo é descrito um método padronizado de medida davisão quantificando a intensidade luminosa em candela (cd) do estí-mulo. Candela é uma das sete grandezas de base do Sistema Inter-nacional de Unidades (SI)(3). Essa unidade cd é a intensidade lumi-nosa, numa dada direção, de uma fonte que emite uma radiaçãomonocromática de frequência 540x1012 hertz e cuja intensidade ener-gética nessa direção é 1/683 watt por esterorradiano.

Um dos tipos de medida da acuidade visual por detecção dealvo é conhecido por mínimo visível(1). O teste mínimo visível épouco utilizado e neste estudo apresentamos modificações parafacilitar e ampliar sua utilização. O teste mínimo visível consiste nadetecção do mínimo tamanho visível de um estímulo puntiforme.Esse teste foi modificado, quantificando a intensidade luminosa doestímulo ao invés do tamanho.

MÉTODOSÉ um projeto híbrido sendo composto por estudos teóricos, expe-

rimentais e clínicos. Realizado em colaboração nos laboratórios daUNIFESP, USP-SC e Hospital Banco de Olhos de Porto Alegre (HBO).O projeto foi aprovado nos comitês de ética da UNIFESP e HBO.

DESCRIÇÃO DO MÉTODO

A utilidade do método é de medida da função visual. O méto-do é baseado no princípio de medida visual do Mínimo Visível. Ométodo é um teste de resposta psicofísica, com examinador e exami-nado participando ativamente.

DETALHAMENTO DO MÉTODO

Estímulo padrão

É apresentado ao examinado um estímulo visual com variabili-dade padrão. O estímulo visual corresponde a um ponto luminosocircular (Figura 1). A variabilidade do estímulo é controlada peloexaminador. A variação inicia com um estímulo subliminar (nãoidentificável pelo examinado), alternado com estímulo supralimiar,até encontrar o estímulo limiar Mínimo Visível (ponto de corte visualidentificável pelo examinado) (Gráfico 1). O examinador pode au-mentar ou diminuir o estímulo próximo ao ponto limiar, para verifi-cação exata do estímulo Mínimo Visível.


Accepted for publication: January 24, 2011

Study carried out at the Departamento de Oftalmologia, Pós-Graduação em Oftalmologia da

Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - and at the Laboratório de Física Óptica Oftálmica,

Instituto de Física de São Carlos - IFSC, Universidade de São Paulo - USP.

1

Physician, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal do Estado de São Paulo -

UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.

2

Physicist, Laboratório de Física Óptica Oftálmica, Instituto de Física de São Carlos, Universidade de

São Paulo - USP - São Carlos (SP), Brasil.


Disclosure of potential conflicts of interest: A.L.Kronbauer, None; P.Schor, None; W.Chamon,

None; L.A.V.Carvalho, None.

Correspondence address: Airton Leite Kronbauer. Rua Coronel Bordini, 414 - Porto Alegre - RS -


MEDIDA DA VISÃO EM CANDELAS : DESCRIÇÃO DE UMA TÉCNICA PSICOFÍSICA PARA QUANTIFICAR INTENSIDADE LUMINOSA


Resposta padrão

A resposta padrão do examinado é a verbalização da observaçãodo estímulo padrão puntiforme circular Mínimo Visível (resposta:sim ou não). O examinador pode avaliar de imediato a resposta porresultados reprodutíveis, falso-positivos e falso-negativos. Foi utili-zada a técnica de psicofísica adaptativa de estimação de parâmetropor ensaio sequencial (PEST)(2,4).

Resultado do método: unidade e escala de medida

O resultado do método é uma variável quantitativa numéricaaferida pela quantificação do estímulo. A escala de medida é inter-valar/proporcional com ponto zero verdadeiro (ausência do estí-mulo) e intervalos iguais proporcionalmente menores.

DESCRIÇÃO DO DISPOSITIVO PARA APRESENTAÇÃO DO ESTÍMULO

A utilidade do aparelho é de padronizar o estímulo visual. Odispositivo é baseado na projeção e controle do estímulo por com-putação gráfica. O dispositivo e o estímulo são controlados peloexaminador com um botão início (clique simples) e um botão devariabilidade (botão de rolagem). O botão de variabilidade aumentae reduz o estímulo. O botão de início começa o método de exame.

O estímulo afere inicialmente o mínimo ângulo visual e após quan-tifica a intensidade mínima de luz.

Detalhamento do dispositivo

Hardware: É composto por um monitor gráfico, uma unidadecentral de processamento e um mouse com rolamento. O monitoré fixado a seis metros do examinado.

Software: É composto por um algoritmo de matemática com-putacional gráfica. É usada a linguagem voltada para objeto deVisualBasic® em uma plataforma operacional Windows®. O progra-ma controla a área e luminosidade do estímulo visual puntiformecircular conforme a interface com o examinador.

Análise e funcionamento do software

Criou-se um software com algoritmo de matemática computacio-nal gráfica com controle de “pixels”, área e luminosidade. O progra-ma controla a área e luminosidade do estímulo visual puntiformecircular conforme a interface com o examinador (Figura 2). O estímu-lo foi testado de forma monocromática (preto ou branco) podendoalternar o plano de fundo conforme (Figura 1) gravuras A ou B.

O algoritmo criado para o novo método baseia-se em correla-ções matemáticas entre diferentes tipos de unidades do SI, nointuito de medir a visão.

Análise e funcionamento do hardware

Foram usados diferentes tipos de monitores de exposição paracomputador, ou simplesmente monitores. Os tipos de monitoresusados foram o tubo de raio de cátodo (“Cathode ray tube” ou CRT)e o transistor de cristal líquido de película fina (“Thin Film TransistorLiquid Crystal Display” ou TFT-LCD).

CALIBRAÇÃO DO DISPOSITIVO E DESENVOLVIMENTO TEÓRICO DO

INSTRUMENTO DE MEDIDA

Os princípios da radiometria e da fotometria (equação I) foramusados para aferir os níveis de radiação luminosa. O dispositivousado para calibração foi um detector de luz (comumente cha-mado de luxímetro ou fotômetro). Os tipos de detectores de luzmais utilizados são os diodos de PIN (“P-I-N Photodiodes” com-postos de camadas de semicondutores com base de silício-Si14

Figura 1. Um monitor projeta um estímulo (A) ou (B) de parâmetros controlados (peloexaminador) que é observado (pelo examinado) gerando um Disco de Airy na retinarepresentado por uma PSF (“Point Spread Function”).

Figura 2. Representação esquemática do funcionamento do método. Uma vez sob ocomando inicial do examinador (1,2,3,4,5) é observada a interface gráfica segundo asequações computacionais (6,7). A interface gráfica inicial (8,9) para o examinado écomposta de um círculo de raio proporcional a 1/8 do monitor. Com a interface decontrole (2) o examinador pode fazer as variações no estímulo padrão (9,3,4,5). Oexaminado (10) responderá (11,12) SIM ou NÃO (13,14) em função da detecção deestímulo luminoso (13,14). O examinador (1) repete o teste até a confirmação domínimo ponto visível (15,16).

Gráfico 1. Representação da variação do estímulo (intensidade luminosa) em função dotempo de duração do exame (sequência apresentada). Observar as respostas SIM ouNÃO como orientação para o examinador variar o estímulo.

Inte

nsi

da

de

lu

min

osa

Sequência apresentada

KRONBAUER AL, ET AL .


com propriedades de fotodetecção, onde a região N [Cátodo] ea região P [Ânodo]) e os tubos fotomultiplicadores. Os diodos dePIN (Figura 3) são medidores sensíveis, leves, com baixo custo; esão muito usados em sistemas de iluminação. O princípio, paradetectar a luz de incidente, é baseado no efeito da excitaçãofoto-elétron, que causa o aumento da corrente elétrica atravésdo diodo. Entretanto, os diodos de PIN devem ser usados con-juntamente com os filtros ópticos, que adaptam a sensibilidadeespectral do diodo a sensibilidade espectral da luz visível peloolho humano.

Equação I

O fotômetro usado possui a medição de 1,5 medidas porsegundo da marca Instrutherm® modelo digital LD-240 calibradoconforme Rede Brasileira de Calibração/INMETRO. As dimensõesda fotocélula são de 115x60x27 mm com 80 g. A interface deexposição da fotocélula é uma superfície circular com 200 mm deraio. As especificações da fotocélula, após calibração à temperaturade cor de 2856K, possui precisão de ± 5% da leitura e reproduti-bilidade de ± 2% da leitura. O elemento fotossensor é um fotodio-do de silício com filtro. A sensibilidade espectral aproxima-se dacurva V(λ) do CIE (Comissão Internacional de Iluminação) e dasensibilidade espectral do olho humano entre 380 e 760 nm.

No cálculo da amostragem de medidas usou-se a equação II. Oerro tipo I (α) aceitável foi no máximo de 0,05, o erro tipo II (β) foino máximo de 0,05 e o poder de decisão (rejeição H0) foi maiorque 95% em teste bicaudal. Baseando-se na precisão do fotômetrousado (dp 2,5) e considerando 1,0 lux (lx) diferença a ser detectada,encontrou-se a amostragem usada de 96 medidas (equação II) (emoutras fórmulas avaliadas o resultado obtido foi de aproximada-mente 162 medidas).

Equação II

Foram realizadas medidas com o fotômetro em monitores CRTe TFT-LCD. Os dados coletados foram (tipo monitor), área da ima-gem (A) (equação III), intensidade de luz controlada pelo software(entre 0 a 255) e quantidade de Luz (em lux ou cd.sr/m2–SI [lx]).Foram analisados apenas dados gráficos acromáticos (preto e bran-co) do controle software-hardware do monitor.

Equação III

Foi usado o fator angular do raio do estímulo oposto ao obser-vador(δf

xy) (em radianos) representado pela equação IV e composto

pelas variáveis diâmetro de um pixel (Øpixel

) (em metros), diâmetro

do estímulo (Øestímulo

) em pixel (unidades de pixel) e distância doobservador(d) em metros. A dedução de α e δf

xy deriva do Teorema

das Razões e Proporções dos Triângulos Retângulos.

Equação IV

O hardware apresenta como constantes calibradas: o raio dopixel (com equivalência em metros, [r2] equação III) e a intensida-de luminosa do pixel (com equivalência em lux, equação decalibração). O examinador controla a variável distância do exami-nado (d). O software controla as variáveis do diâmetro do estí-mulo (Ø

estímulo) e a intensidade de luz (entre 0 e 255). O ângulo

visual (αvisual

) em radianos e picoesferorradianos foi calculado pelasequações V e VI, sendo a opção adaptada, para correção dasfórmulas usadas que desconsideram que imagens planas são pro-jetadas em curva na retina. São unidades com propriedades cor-relacionáveis conforme equações VII.

Equação V

Equação VI

Equação VII

É possível correlacionar as medidas propostas com as medidasarbitrariamente convencionadas e utilizadas atualmente seguindoas Equações VIII.

Figura 3. Diodo PIN - Os detectores de luz PIN são compostos decamadas de semicondutores com base de silício com propriedadesde fotodetecção, onde a região N [Cátodo] e a região P [Ânodo].



Equação VIII

O ângulo αSnellen deve ser multiplicado pela distância do exami-nado em pés (1 pé=304,8 mm); por exemplo, para a conotação 20/20o primeiro termo é a distância em pés e o segundo termo o ângulomultiplicado pela distância. É importante salientar que a acuidadevisual de Snellen é medida de forma negativa; ou melhor, fundobranco e letras pretas. Pode-se também correlacionar com ângulovisual padronizado pelo ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy)αlogMAR conforme equação IX.

Equação IX

Para calibração da excitação luminosa do estímulo produzidopelo dispositivo, usou-se a regressão polinomial de segunda or-dem calculada pelo Método dos Mínimos Quadrados. Para se obtertal função, nós supomos que a função f é de uma forma particular,contendo alguns parâmetros que necessitam ser determinados.Por exemplo, supor que ela é quadrática, significa que f(x) = ax² +bx + c, onde a, b e c não são conhecidos. Portanto, os valores procura-dos de a, b e c que minimizam a soma dos quadrados dos resíduos(equação X).

Equação X

Ao conhecer os valores a, b e c da função polinomial do monitorf(x) = ax² + bx + c obteremos a equação de calibração para quantificarem candelas a quantidade de luz emitida pelo estímulo mínimovisível encontrado.

ANÁLISE DA CORRELAÇÃO MATEMÁTICA TEÓRICA DO

MÉTODO PROPOSTO E DA FUNÇÃO VISUAL

Ao estudar o funcionamento da visão humana é esperado, quedepois de determinada exposição do olho a luz, ocorram reaçõesfotoelétricas retínicas associadas ao fenômeno sensorial visual. Coma possibilidade de quantificação precisa do estímulo luminoso dafonte emitente (neste caso o dispositivo de hardware) associada àdespolarização inicial ou do mínimo visível podemos quantificarem candela (cd) a intensidade luminosa retínica.

Lux (lx) é uma unidade secundária do SI, derivada da unidadede base candela (cd). Foi usado um fotômetro para calibração em lx.A candela é a intensidade luminosa, em determinada direção, deuma fonte que emite radiação monocromática na frequência de540 x 1012 hertz e que tem intensidade radiante na direção de 1/683watt por esferorradiano (sr). Esferorradiano é um ângulo sólido(m2.m-2= 1). Radiano e esferorradiano podem ser usados em expres-sões de unidades derivadas. Entretanto, na prática, esses símbolosrad e sr são usados, mas suas derivadas que possuem unidade “1”geralmente são omitidas.

Temos SI

A fonte de estímulo padrão ou superfície emitente possuiconhecidas: a área (A

M em m2) e a excitação ou emissão luminosa

“emittance” (MV em lx). Na retina ou superfície iluminada podemos

estimar a iluminação “illuminance” (EV em lx), entretanto, des-

conhecemos a área iluminada (AE em m2, c’_b’ na Figura 4).

Após a calibração adequada do dispositivo conforme mostradona equação X. O monitor é controlado pelo software com umaexcitação luminosa (x) de 0 a 255 que corresponde a uma funçãof(x) = ax² + bx + c (f(x) em lx), onde a, b e c são constantes conhecidasdo aparelho e calibradas pelo fotômetro. Possuindo o resultado doponto de corte visual do examinado, teremos o fluxo luminoso(F em lúmen) e intensidade luminosa visível (I em picocandela)conforme a Equação XI.

Equação XI

Apenas para exemplificação, um estímulo circular de raio de200 pixel em um determinado monitor produz a 10 cm a intensi-dade luminosa de duas velas ou 2 cd. O olho humano excepcionalteoricamente é capaz de detectar aproximadamente 0,000005ncdou 0,005pcd.

RESULTADOSForam realizadas 35 versões de software durante o período de

2 anos. Foram realizados testes piloto a cada nova plataforma. Oobjetivo era alcançar a plataforma mais simples, mais rápida e preci-sa. Tentativas para eliminar a presença do examinador, diminuir ocontrole do examinador, aleatorização dos procedimentos, contro-les por tempo (não manuais), não foram aprovadas nos testes piloto.

O objetivo de simplicidade foi alcançado verificando o peque-no número de variáveis de controle, o pequeno número de equa-ções de processamento e a facilidade de controle do estímulopadrão. O objetivo de rapidez do teste psicofísico foi alcançado everificado pela diminuição do tempo de teste em relação às plata-formas de software anteriores, ficando entre 1 e 5 minutos depen-dendo do examinador e examinado. O objetivo de precisão foiverificado por resultados da observação experimental nos testespiloto. Entre algumas medidas, a reprodutibilidade observada erade menos de 2 pontos gráficos no raio do círculo do estímulo namedida do Mínimo Visível, mesmo quando realizada por diferen-tes examinadores no mesmo examinado.

O resultado prático foi a obtenção de um número (em cd) repre-sentativo da quantidade de luz do estímulo no final do teste psico-

KRONBAUER AL, ET AL .


Figura 4 . Figura esquemática da área iluminada.

Gráfico 2. Representação gráfica da variabilidade entre o valor verdadeiro e o valormedido.

físico (Gráfico 1). A medidas em voluntários variaram entre 0,7 e 11picocandelas. Como o objetivo de criação era apenas teórico, ini-cialmente, os testes piloto foram observacionais e não controlados.

Os monitores CRT e LCD mostraram ser confiáveis, constantes eeficazes na produção mensurável de um estímulo luminoso; por-tanto, podem ser usados para produção de um estímulo luminosopara a finalidade de medida da visão. Entretanto, cada dispositivodeve ser previamente calibrado.

As medidas de calibração foram realizadas em diferentes mo-nitores para achar a, b e c da função de calibração f(x) = ax² + bx + c,regressão polinomial específica de cada monitor. Na avaliação dosmonitores o nível de correlação de Pearson encontrado (R2=0,999;p<0,001) entre as medidas em lux e o sistema de controle dosoftware (0-255) foi maior que 99,9%, não sendo necessárias maisde 6 medidas para manter precisão na calibração. O ajuste de c=0deve ser realizado descontando a iluminação “background”.

DISCUSSÃOA medida da visão pelo mínimo visível é uma ferramenta útil tanto

na prática clínica como na realização de pesquisas oftalmológicas. Atécnica apresentada facilita e expande esse uso. A discussão da impor-tância da intensidade de luz e da aberrometria na medida da visão éreferenciada em ampla revisão da acuidade visual(5), apesar de nãoexistirem muitas publicações sobre o estudo iluminância do objeto.

Para qualquer sistema de medida com um valor teórico verda-deiro esperamos encontrar variação (ou erro) sistemática, variaçãoaleatória, variação biológica e erro de medida (Gráfico 2). Indepen-dente do processo de medida, os erros são esperados também nométodo apresentado.

Apesar de qualquer medida nunca ser destituída de erro, ela écapaz de definir limites dentro dos quais os valores reais se encon-tram. A redução ao mínimo tolerado do intervalo de erro (ouvariação), evidentemente, depende de avanços tecnológicos noinstrumental de medição e caso incorporada ao método apresenta-do também será importante. A calibração do dispositivo pode seraprimorada e pode favorecer ao erro(6).

Na história da humanidade criaram-se incomensuráveis unida-des de medidas baseadas em critérios físicos. Para organizar essapanacéia, criou-se o Sistema Internacional de Medidas (SI) com unida-des principais e unidades derivadas. Todos os métodos de medidaexistentes, através de testes psicofísicos, desrespeitam o SI, apesarde aprimorados através de escala logarítmica(7).

A medida da visão em cd é uma possibilidade fomentar a discus-são científica sobre os testes de medida da acuidade visual (AV), e asinúmeras conotações que vem sendo empregadas e publicadas

por inúmeros autores(1,7-22). Para uso da unidade cd sugerimos oemprego do submúltiplo picocandela (pcd); pois esse submúltiplo(x10-12) é mais apropriado na avaliação de indivíduos normais. Avisão como todos os sentidos tem resposta exponencial aos estímu-los. O emprego da escala logarítmica com a unidade pcd (log pcd)também pode ser útil para avaliação linear da resposta psíquica.

Os métodos disponíveis baseados apenas em optotipos possuemo viés do modelo, do tipo, da forma e da sua disposição gráfica. Alémda visão, a interpretação do optotipo é influenciada por um maiornúmero de fatores psicofísicos.

O padrão de medida atual pode ter seu resultado alterado poraberrações de baixa e alta ordem, podendo comprometer resulta-dos de pesquisas científicas. A evolução das análises computado-rizadas (aberrometria) do sistema óptico facilita também a incor-poração de novas abordagens de medida da qualidade de visão. Ométodo apresentado facilitará apreciação de dados para quantifi-car e qualificar a visão; pois, quantifica a intensidade mínima neces-sária para visualizar o pico da PSF (point spread function) e a regiãocentral do Disco de Airy (Figura 1).

CONCLUSÃOO objetivo alcançado foi desenvolver um método e um disposi-

tivo para quantificar a visão em candelas. Mesmo depois da conferên-cia internacional de pesos e medidas de Paris de 1961, a ciênciaoftalmológica clínica resiste em adotar as unidades de medida do SI.Essa adoção permitirá extrapolar medidas para modelos matemáti-cos e para simular efeitos, que de outro modo, seriam impraticáveisna pesquisa clínica.



Uma das consequências da técnica é simplicidade, facilitando acompreensão da importância do processamento neural na qualida-de visual e quantificando a função de transferência óptica subjetivado olho humano. Respostas importantes no entendimento daacuidade visual humana serão advindas da quantificação mínimanecessária dos objetos observados.

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• Informações:CCM Eventos

Tel.: (51) 3086-9115


Site: www.cbo2011.com.br

XXXVI CONGRESSO BRASILEIRO

DE OFTALMOLOGIA

5 a 8 de setembro de 2011

Centro de Convenções da FIERGS

Porto Alegre - RS



Superfície ocular e hepatite C

Ocular surface and hepatitis C

RACHEL LOPES RODRIGUES GOMES1

, JÚNIA CABRAL MARQUES2

, MARCOS BOTTENE VILA ALBERS2

, ROBERTO MITIAKI ENDO3

, PAULO ELIAS CORREA DANTAS2

, SÉRGIO FELBERG2

RESUMOObjetivos: Avaliar os resultados dos testes utilizados para o diagnóstico de olhoseco em portadores do vírus da hepatite C, e verificar se há relação entre a duraçãoconhecida da doença e a intensidade das alterações da superfície ocular.

Métodos: Foram avaliados 25 pacientes portadores do vírus da hepatite C nãotratados e 29 indivíduos com testes sorológicos negativos para hepatite C. Nos doisgrupos, foi realizada a mesma sequência de exames: biomicroscopia, teste decristalização da lágrima, tempo de ruptura do filme lacrimal, avaliação da córneacom fluoresceína, teste de Schirmer I, avaliação da córnea e conjuntiva com coranterosa bengala e estesiometria da córnea. Os pacientes também foram questionadoscom relação ao tempo conhecido de infecção pelo vírus da hepatite C.

Resultados: O grupo com hepatite C apresentou valor menor que o encontrado nosindivíduos sem hepatite C, no teste de Schirmer I tanto para o olho direito (p=0,0162)como esquerdo (p=0,0265). Para o tempo de ruptura do filme lacrimal verificou-semédia inferior no grupo com hepatite C nos dois olhos; porém, a diferença apresen-tou significância estatística apenas no olho esquerdo (p=0,0007), não sendo detectadadiferença no olho direito (p=0,0793). Com relação ao dano presente na superfícieocular, verificado pela pontuação no teste de coloração com rosa bengala, obser-vou-se média superior no grupo com hepatite, tanto no olho direito (p=0,0008) comoesquerdo (p=0,0034). Os valores obtidos na medida da sensibilidade corneal dospacientes infectados evidenciaram que a sensibilidade da córnea encontra-se alte-rada em comparação com a do grupo controle. O teste de cristalização do filmelacrimal não demonstrou diferenças entre ambos os grupos. Não houve correlaçãoentre tempo de infecção pelo vírus e intensidade das alterações.

Conclusões: Os resultados indicam que a hepatite C é causa de olho seco. Os mecanis-mos fisiopatológicos não são conhecidos, mas isso deve servir de alerta para cui-dados terapêuticos oculares e futuras pesquisas para elucidar a síndrome sicca nahepatite C e suas relações com síndrome de Sjögren.

Descritores: Hepatite C; Síndromes de olho seco; Córnea; Ceratite

ABSTRACTPurpose: To evaluate the outcomes of the tests used for dry eye diagnosis in patientswith hepatitis C virus, and to verify if there is any relationship between the durationof illness and intensity of ocular surface changes.

Methods: 25 patients with hepatitis C virus without treatment, and 29 patients withnegative serologic tests for hepatitis C virus were selected. Biomicroscopy, tear filmcrystallization test, tear film break-up time, evaluation of the corneal staining with 1%fluorescein sodium, Schirmer I test, ocular surface staining with 1% rose bengal andesthesiometry were performed in both groups.

Results: In the Schirmer I test, the group of patients with hepatitis C displayed lowervalues in both eyes (OR p=0.0162; OS p=0.0265). For the tear film break-up time,there was a lower score in the group with hepatitis C, but it was statistically significantonly in the left eye (p=0.0007). Regarding the ocular surface damage, the rose bengalstaining test showed a higher average in the hepatitis group in both eyes (rightp=0.0008; left p=0.0034). There was a difference in the average esthesiometry bet-ween the groups, being the average lower in infected patients (OR p=0.0006; OSp=0.0015). There was no linear association between time of hepatitis C infection andintensity observed in dry eye tests.

Conclusions: Hepatitis C virus infection causes dry eye. Further researches are neces-sary to establish the physiopathology and the relationship with Sjögren syndrome.

Keywords: Hepatitis C; Dry eye syndromes; Cornea; Keratitis

INTRODUÇÃOO

filme lacrimal desempenha diversas funções essenciais à

homeostase da superfície ocular ao fornecer oxigênio para acórnea e a conjuntiva, promover a renovação celular e removerdebris, produtos do metabolismo celular e micro-organismos,além de outras partículas da superfície dos olhos. Também regu-lariza o epitélio da córnea, sendo portanto, importante interfacerefrativa(1).

Dentre as diversas doenças que afetam o segmento anterior doolho, uma das mais prevalentes na prática clínica é o olho seco(2-3).


Accepted for publication: December 19, 2010

Study carried out at the Departamento de Oftalmologia, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia

de São Paulo - SCMSP - São Paulo (SP), Brasil.

1

Physician, Setor de Catarata, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - SCMSP - São Paulo (SP),

Brasil.

2

Physician, Setor Córnea e Doenças Externas, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - SCMSP - São

Paulo (SP), Brasil.

3

Physician, Setor Estrabismo, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - SCMSP - São Paulo (SP),

Brasil.


Disclosure of potential conflicts of interest: R.L.R.Gomes, None; J.C.Marques, None; M.B.V.Albers,

None; R.M.Endo, None; P.E.C.Dantas, None; S.Felberg, None.

Correspondence address: Rachel Lopes Rodrigues Gomes. Av. República do Líbano, 611 - São



their agreement, the names Drs. André Okanobo and Paulo Pierre Filho as reviewers. We thank

their efforts and expertise in participating in this process.

Esta condição pode comprometer significativamente a qualidadede vida dos seus portadores e também oferecer risco potencial àintegridade anatômica ocular nos casos mais graves.

O diagnóstico do olho seco é estabelecido pela combinação dapresença de sintomas de ressecamento ocular associados aos valo-res anormais encontrados nos testes clínicos, tais como: avaliação dotempo de ruptura do filme lacrimal (TRFL), teste de Schirmer tipo Ie coloração da superfície com corantes vitais (rosa bengala e fluo-resceína). Embora existam outros testes utilizados para o diagnósti-co (osmolaridade do filme lacrimal, medida da concentração de

SUPERFÍCIE OCULAR E HEPATITE C


proteínas no filme, interferometria, evaporimetria, dentre outros), sãopouco úteis na prática diária, em função do alto custo e da falta depraticidade(4-6).

Alguns vírus apresentam especial tropismo para as glândulasexócrinas, como o Epstein-Barr, o citomegalovírus e o vírus da imuno-deficiência adquirida. Recentemente, foram relatados na literaturacientífica casos de pacientes portadores de hepatites virais, principal-mente as causadas pelo vírus tipo C, associadas ao quadro de olhoseco(7-9). A incidência da associação entre olho seco e infecção pelo vírusC da hepatite, encontrada na literatura, varia entre 10 e 25%(7-9).

Não há consenso, até o momento, sobre o mecanismo patológi-co do quadro de olho seco nos pacientes portadores de hepatite C.Alguns autores defendem a hipótese de tratar-se de reação imuno-lógica, ocasionada por partículas virais distantes da glândula lacri-mal, provocando capilarite linfocitária e lesão do tecido glandularpelo depósito de autoanticorpos(8-9). Por outro lado, outros pesquisa-dores demonstraram a capacidade do vírus da hepatite C de infectar ereplicar-se nas glândulas exócrinas, causando lesão direta(10).

Este trabalho teve como objetivos avaliar os resultados dostestes utilizados para o diagnóstico de olho seco em portadores dovírus da hepatite C não tratados, e verificar se há relação entre aduração conhecida da doença e a intensidade das alterações dasuperfície ocular.

MÉTODOSEste estudo foi realizado entre os meses de janeiro e agosto de

2008. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética ePesquisa da Santa Casa de São Paulo sob o número 492/07.

O GRUPO DE ESTUDO

Critérios de inclusão: testes sorológicos positivos para o vírus dahepatite C; maioridade legal; no caso dos usuários de lentes decontato, não tê-las utilizado no período mínimo de sete dias antesdas avaliações; assinatura do termo de consentimento livre apósesclarecimento feito pelos pesquisadores.

Critérios de exclusão: testes sorológicos negativos para o vírusda imunodeficiência adquirida (HIV); doenças oculares prévias queacometem a produção ou drenagem lacrimal; uso de medicaçãoocular há menos de sete dias da avaliação; períodos de gestação ouamamentação.

O GRUPO CONTROLE

Critérios de inclusão: testes sorológicos negativos para o vírus dahepatite C; ausência de queixas relacionadas às doenças da super-fície ocular; maioridade legal; no caso dos usuários de lentes decontato, não tê-las utilizado no período mínimo de sete dias antesda avaliação; assinatura do termo de consentimento livre após escla-recimento feito pelos pesquisadores.

Critérios de exclusão: testes sorológicos positivos para o vírusHIV; uso de medicação ocular há menos de sete dias da avaliação;períodos de gestação ou amamentação.

Foram selecionados, de acordo com os critérios mencionados, 25pacientes portadores de hepatite C e 29 sem a doença. No grupo deestudo, 8 pacientes eram do sexo masculino, e 17 do sexo feminino,e a média de idade 49,7 anos (desvio padrão= ±11,6). No grupocontrole, 7 pacientes eram do sexo masculino e 22 do sexo femininoe a média de idade foi 36,8 anos (desvio padrão= ±9,5). Houvediferença estatisticamente significativa entre os grupos com relaçãoà idade (p<0,0001). Não houve diferença entre os grupos com rela-ção ao sexo (p=0,5201). Nenhum dos pacientes estava recebendotratamento para hepatite C no momento da avaliação.

SEQUÊNCIA DOS EXAMES

Todos os pacientes de ambos os grupos foram avaliados de acordocom a seguinte sequência:

Biomicroscopia

Teste da cristalização do filme lacrimal: foi coletada amostra dequantidade variável de lágrima do fundo de saco conjuntival doolho direito de todos os pacientes, individualmente. Uma gota dalágrima coletada foi depositada na superfície de uma lâmina devidro, no centro de um círculo delimitado previamente. Após dezminutos, as lâminas foram analisadas por microscopia de luz polari-zada. Todas as amostras foram fotografadas e classificadas por exa-minador sem identificação da amostra, utilizando-se o sistema pro-posto por Rolando(5). De acordo com esta classificação, a amostra delágrima de cada paciente recebeu do examinador uma nota quevariou de I a IV. O padrão I é o que está mais frequentemente associadoaos pacientes sem doenças da superfície ocular e o padrão IV estámais relacionado a alterações intensas da superfície.

Tempo de ruptura do filme lacrimal: realizado em ambos os olhos,dez minutos após o exame anterior.

Avaliação da superfície corneal com coloração de fluoresceínasódica 1%: os olhos foram avaliados quanto à presença de lesõescorneais que coravam com a tintura de fluoresceína. Foram classifi-cadas em dois grupos: ausência ou presença de ceratite superficial.

Teste de Schirmer I: realizado em ambos os olhos, sem uso de anes-tésico tópico.

Avaliação da superfície ocular com coloração de Rosa Bengala1%: realizada trinta minutos após o teste de Schirmer I. Foi aplicadana conjuntiva bulbar superior de cada olho uma microgota decorante Rosa Bengala 1% (Ophthalmos®) com auxílio de tubo capi-lar de plástico. Em seguida, os pacientes foram avaliados na lâmpa-da de fenda com iluminação e filtro de luz aneritra. Cada olho recebeuuma pontuação de 0 a 9, baseada na soma da graduação da colo-ração da conjuntiva lateral, córnea e conjuntiva medial, de acordocom a classificação proposta por van Bijsterveld, sendo 0 ausênciade comprometimento da superfície e 9 o dano máximo(11).

Estesiometria: avaliada pelo dispositivo concebido por Cochet eBonnet(12). Foi realizada em ambos os olhos de todos os pacientespelo mesmo pesquisador, num dia diferente dos demais exames.

Os pacientes também foram questionados com relação ao tem-po conhecido de infecção pelo vírus da hepatite C, considerando-se a data da primeira sorologia.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para as variáveis numéricas, foram obtidas medidas-resumo (mé-dia, mínimo, máximo, percentis e desvio padrão). Para comparar asmédias, foi utilizado o teste t de Student. Para verificar associaçãolinear entre variáveis contínuas, foram obtidas correlações de Pearson,exceto para o teste com Rosa Bengala, sendo utilizada a correlaçãode Spearman. Para as variáveis categóricas, foram apresentadas asfrequências absolutas e relativas. Para verificar associação entreessas variáveis, foi utilizado o teste qui-quadrado de Pearson ou oteste Exato de Fisher. Para todos os testes estatísticos, foi considera-do nível de significância de 5%.

RESULTADOSAo exame biomicroscópico, detectou-se doenças da superfície

ocular em pelo menos um dos olhos em 88% dos pacientes infecta-dos pelo VHC e em 69% dos pacientes não infectados. A maioriaapresentava blefarite posterior de leve intensidade.

O gráfico 1 mostra a distribuição da porcentagem de pacientescom padrão I e II agrupados e III e IV agrupados, nos dois grupos.

Para o tempo de ruptura do filme lacrimal, verificou-se médiainferior no grupo com hepatite C nos dois olhos, porém a diferençaapresentou significância estatística apenas no olho esquerdo(p=0,0007), não sendo detectada diferença no olho direito (p=0,0793)(Gráfico 2).

GOMES RLR, ET AL .


A tabela 1 apresenta a distribuição dos resultados encontradosno teste da coloração corneal com fluoresceína.

Na tabela 2 estão demonstradas as médias obtidas no teste deSchirmer I em ambos os grupos.

Com relação ao dano presente na superfície ocular, verificadopela pontuação obtida no teste de coloração com Rosa Bengala(Tabela 3), observou-se média superior no grupo com hepatite, tantono olho direito (p=0,0008) como no esquerdo (p=0,0034).

De acordo com a tabela 4, verificou-se diferença nas médias daestesiometria entre os grupos com e sem hepatite C, sendo a médiainferior nos pacientes infectados, tanto no olho direito (p=0,0006)como no esquerdo (p=0,0015).

O tempo conhecido de infecção pelo VHC foi de 59,8 meses emmédia (desvio padrão= ± 49,2). Não foi verificada associação linearentre tempo conhecido da doença e intensidade das variáveisobservadas nos testes de olho seco.

DISCUSSÃOOs resultados encontrados neste estudo, principalmente os va-

lores anormais obtidos no teste de Schirmer I, evidenciam que osportadores do VHC apresentam redução da produção de lágrimaem comparação com a da população normal, caracterizando-sedesta forma o quadro de olho seco “aquoso-deficiente”. Diversos

autores já haviam reportado em casos isolados ou em séries decasos, a presença de alterações da superfície ocular nesses indivíduos.Verbaan et al.(13), examinando 21 indivíduos infectados pelo VHC,encontraram redução da produção lacrimal em 57%. Já Siagris et al.(14)

observaram valores obtidos no teste de Schirmer I diminuído em 34,4%de um total de 93 indivíduos infectados e Jacobi et al.(15) verifica-ram diminuição da produção lacrimal, medida pelo teste de Jones(que avalia a produção lacrimal de maneira semelhante ao teste deSchirmer), em 50% dos pacientes com hepatite C estudados.

Os mecanismos patogênicos envolvidos na diminuição da pro-dução de lágrima nestes pacientes ainda não são completamenteconhecidos. Diversas teorias foram sugeridas, dentre elas a destrui-ção direta dos ácinos glandulares causada pelo processo inflamató-rio originado tanto pela presença do vírus na glândula lacrimalcomo, também, pelo depósito de imunocomplexos oriundos dadisfunção do sistema imune desencadeada por partículas viraisextraglandulares(7,10,13,16). No entanto, outro mecanismo possivel-mente relacionado à redução da produção lacrimal nos pacientescom sorologia positiva para o VHC e que ainda não havia sidoobservado é a redução da sensibilidade da córnea. Os valores obti-dos na estesiometria dos pacientes infectados neste trabalho evi-denciaram de forma clara que a sensibilidade da córnea encontra-se alterada em comparação com a do grupo controle, prejudicandodesta forma o arco sensitivo mediado pelo nervo trigêmeo, respon-sável principalmente pelo lacrimejamento reflexo(17). Essa reduçãoda sensibilidade corneal pode ser explicada pelas alterações crôni-cas da superfície ocular.

Pudemos observar que os pacientes positivos para o VHCapresentaram alterações da superfície evidenciadas pelo coran-te Rosa Bengala, diferentemente do grupo controle. Esta tinturatem a capacidade de corar regiões formadas por células epite-liais vivas, porém em sofrimento, sem a proteção oferecida pelofilme lacrimal, diferentemente do corante fluoresceína que coraapenas espaços celulares formados por células mortas. Talvezseja esta a explicação para o fato de não termos verificado dife-rença entre os grupos controle e de portadores do VHC quandoavaliados pelo corante de fluoresceína. O conjunto de pacientesinfectados selecionados neste estudo encontrava-se possivel-mente em determinado estádio da doença, de modo a apresen-tarem sofrimento tecidual, verificado pelo corante Rosa Benga-la, mas não morte celular.

O teste de cristalização do filme lacrimal não demonstrou dife-renças entre ambos os grupos, classificados predominantementecomo graus I e II. Embora seja ainda controversa a natureza doscristais responsáveis pela formação dos mosaicos com aspecto desamambaia, grande parte dos autores acredita que o componen-te mucínico do filme lacrimal seja o principal envolvido(5,18). Ape-sar da classificação proposta por Rolando para avaliação dos pa-drões encontrados no teste de cristalização do filme lacrimal apre-sentar certo grau de subjetividade, estudo realizado por Felberget al. mostrou boa reprodutibilidade entre examinadores inde-pendentes(19).

A observação da evolução dos quadros de olho seco ocasiona-dos primariamente pela redução do componente aquoso, como nasíndrome de Sjögren, demonstrou que a disfunção da camada demucina ocorre invariavelmente após anos de evolução da doença,quando os pacientes passam a apresentar também instabilidade eevaporação precoce do filme, com valores anormais observados noteste do tempo de ruptura do filme lacrimal. Os pacientes positi-vos para o VHC deste estudo apresentaram valores médios do TRFL,tanto para o olho direito quanto para o esquerdo, inferiores aosverificados no grupo controle, evidenciando a rápida evaporaçãodo filme lacrimal, embora apenas neste último tenha sido verifica-do significância estatística. Esses achados, associados aos encontra-dos nos testes de Schirmer I e de cristalização, podem indicar umafase de transição, em que embora ainda predomine a deficiência

Gráfico 2. Médias obtidas no tempo de ruptura do filme lacrimal em ambos os gruposde estudo.

TRFL= tempo de ruptura do filme lacrimal; OD= olho direito; OE= olho esquerdo;VHC= vírus da hepatite C; *= p=0,0793; **= p=0,0007

Gráfico 1. Porcentagens de pacientes com padrão I ou II e III ou IV no teste decristalização nos grupos com e sem hepatite C.

VHC= vírus da hepatite C

SUPERFÍCIE OCULAR E HEPATITE C


Tabela 2. Medidas obtidas pelo teste de Schirmer I, nos grupos com e sem hepatite C

Percentis

Grupo Média Desvio padrão Mínimo Máximo 25 50 75 N

Schirmer I OD (mm)

Com hepatite C 15,6 11,5 1,0 36,0 05,5 13,0 23,5 25

Sem hepatite C 23,6 11,8 4,0 35,0 11,0 27,0 35,0 29

t=-2,49 (p=0,0162)

Schirmer I OE (mm)

Com hepatite C 13,2 10,9 1,0 35,0 04,5 09,0 19,5 25

Sem hepatite C 20,1 11,2 1,0 35,0 11,0 21,0 30,5 29

t=-2,28 (p=0,0265)

OD= olho direito; OE= olho esquerdo; mm= milímetros

Tabela 3. Medidas-resumo da pontuação no teste rosa bengala nos grupos com e semhepatite C

Percentis


Rosa bengala OD

Com hepatite C 1,3 1,4 0,0 5,0 0,0 1,0 2,0 25

Sem hepatite C 0,2 0,5 0,0 2,0 0,0 0,0 0,0 29

t=3,72 (p=0,0008)

Rosa bengala OE

Com hepatite C 1,1 1,3 0,0 4,0 0,0 1,0 1,5 25

Sem hepatite C 0,2 0,8 0,0 4,0 0,0 0,0 0,0 29

t=3,07 (p=0,0034)

OD= olho direito; OE= olho esquerdo

Tabela 4. Medidas-resumo da estesiometria nos dois grupos

Percentis


Estesiometria OD

Hepatite C 5,1 0,9 3,0 6,0 4,5 5,5 6,0 25

Sem hepatite C 5,9 0,4 4,5 6,0 6,0 6,0 6,0 29

t=-3,81 (p=0,0006)

Estesiometria OE

Hepatite C 4,9 1,4 1,0 6,0 4,5 5,5 6,0 25

Sem hepatite C 5,9 0,3 4,5 6,0 6,0 6,0 6,0 29

t=-3,53 (p=0,0015)


Tabela 1. Distribuição dos resultados no teste de fluoresceína nos grupos com e semhepatite C

Grupo

Hepatite C Sem hepatite C Total

Variáveis N % N % N %

Fluoresceína - OD 25 100,0 29 100,0 54 100,0

Ceratite punctata 02 008,0 02 006,9 04 007,4

Sem ceratite 23 092,0 27 093,1 50 092,6

Teste Exato de Fisher (p=1,0000)

Fluoresceína - OE 25 100,0 29 100,0 54 100,0

Ceratite punctata 04 016,0 03 010,3 07 013,0

Sem ceratite 21 084,0 26 089,7 47 087,0

Teste Exato de Fisher (p=0,6915)


GOMES RLR, ET AL .


aquosa do filme lacrimal, possivelmente este grupo de pacientespassará, assim como ocorre com os portadores da síndrome deSjögren, a apresentar mecanismo misto, com olho seco evaporativoassociado ao aquoso-deficiente.

A relação linear entre o tempo decorrido da infecção e a intensi-dade do dano ocular, embora pareça evidente, não foi verificadaneste estudo. Porém, diversos motivos podem ter colaboradopara que esta relação não fosse estabelecida neste trabalho, den-tre eles a diferença entre o tempo real de infecção e o momentoem que o paciente descobriu ser portador do VHC, além do tama-nho reduzido da amostra.

O grupo controle apresentou mesma distribuição em relação aogrupo de estudo com relação ao sexo, com predominância do sexofeminino, mas houve diferença entre as médias das idades(p<0,0001). Apesar dessa diferença, ainda hoje considera-se incertose a dinâmica do filme lacrimal varia em função da idade na popula-ção normal(20). Mathers et al. mostraram correlação entre idade e eva-poração, volume, drenagem e osmolaridade da lágrima(21), mas essarelação não foi encontrada por Craig(22) e em outros artigos de re-novação(23) e evaporação da lágrima(6,24) e em trabalhos que estuda-ram a função da camada lipídica(25).

De acordo com os resultados encontrados nesta pesquisa, suge-rimos que todos os pacientes portadores do VHC sejam avaliadosperiodicamente com relação à sua função lacrimal e o estado da suasuperfície ocular, independente de apresentarem ou não queixasde desconforto ocular. Também recomendamos que os pacientesportadores de olho seco causado pela deficiência aquosa sem causadefinida sejam investigados sorologicamente para a possível asso-ciação com o VHC.

CONCLUSÕESOs portadores de hepatite C apresentaram redução na produ-

ção do componente aquoso do filme lacrimal. Não houve correla-ção entre tempo conhecido da infecção pelo vírus da hepatite C ea intensidade das alterações encontradas. Os testes de cristalizaçãoda lágrima e da avaliação da córnea com fluoresceína não apresen-taram valores anormais em comparação com o grupo controle.

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Aplicação de fórmula corretiva nas alterações da pressão intraocular dos

pacientes submetidos a LASIK

Application of corrective formula for intraocular pressure changes in

patients that underwent LASIK

THIAGO GEORGE CABRAL SILVA1

, JÚLIA GOMES FERNANDES POLIDO2

,

MAURÍCIO VIEIRA PINHEIRO3

, ANDRÉ LUÍS DE FREITAS SILVA3

,

LAERTE GOLDBACH3

,

VERA LÚCIA DEGASPARE MONTE MASCARO4

, PEDRO DURÃES SERRACARBASSA5

,

MARIA EMÍLIA XAVIER DOS SANTOS ARAÚJO4

RESUMOObjetivo: Comparar a pressão intraocular (PIO) pré e pós-LASIK, correlacionando-ascom as mudanças da espessura corneana central (ECC) e ceratometria simulada média (K),assim como verificar o resultado de fórmula corretiva proposta anteriormente.

Métodos: Estudo longitudinal, prospectivo, realizado em pacientes submetidos aLASIK. Os pacientes foram submetidos ao exame oftalmológico completo, no pré-operatório e após 2 meses da cirurgia. A pressão intraocular foi avaliada com tonô-metro de aplanação de Goldmann entre 9 h e 11 h da manhã, a ceratometriasimulada média foi avaliada por meio de topografia corneana e a espessura corneanacentral foi aferida por paquímetro ultrassônico, sendo considerada a média de trêsaferições. Foram excluídos dois pacientes com cirurgias ou doenças oculares prévias,e uso prévio de corticosteróide tópico nos últimos três meses. As cirurgias foramrealizadas de acordo com os procedimentos-padrão. Foi utilizada a fórmula [PIO real =PIO aferida + (540 - ECC)/71 + (43 - K)/2,7 + 0,75 mmHg] proposta para correção dapressão intraocular pós-operatória.

Resultados: Quinze olhos de oito pacientes foram avaliados, a idade variou de 24 a 46anos (média: 31,37 ± 7,27). Foi observada diferença estatisticamente significanteentre as medidas da pressão intraocular, de ceratometria simulada média e da espes-sura corneana central pré e pós-LASIK. (p=0,0001). Foi observado que para cada 1Dcorrigida, há uma subestimação, em média, de 1,06 ± 0,59 mmHg (0,11 a 1,89 mmHg).A aplicação da fórmula corretiva levou a 80% dos olhos com a tonometria estimadaentre ± 2,50 mmHg da pré-operatória, no entanto, quando comparada com atonometria pré-operatória, estas são estatisticamente diferentes (p=0,0266).

Conclusões: Os olhos submetidos a LASIK apresentaram PIO pós-operatória menordo que a pré-operatória. A pressão intraocular pôde ser moderadamente correlacio-nada com a espessura corneana central e fracamente com a ceratometria simuladamédia. Não houve correlação entre a profundidade de ablação e a variação dapressão intraocular, no pós-operatório. Usando a fórmula proposta, pudemos averi-guar que 80% dos pacientes apresentaram pressão intraocular entre ± 2,50 mmHgda pré-operatória.

Descritores: Pressão intraocular/fisiologia; Ceratomileuse assistida por excimer laserin situ; Lasers de excimer; Tonometria ocular; Topografia da córnea; Procedimentoscirúrgicos refrativos

ABSTRACTPurpose: To compare the intraocular pressure (IOP) pre and post LASIK, correlating it tochanges in central corneal thickness (CCT) and average simulated keratometry (K), aswell as verifying the results of a corrective formula previously proposed.

Methods: Longitudinal prospective study conducted in outpatients that underwent toLASIK. Patients underwent complete ophthalmic examination, previously and 2 monthsafter the surgery. Intraocular pressure was evaluated with Goldmann applanationtonometer between 9 am and 11 am, average simulated keratometry was evaluatedusing corneal topography and central corneal thickness was measured with ultrasoundpachymetry, been considered the average of three measurements. Two patients wereexcluded due to surgery or eye disease, and previous use of topical steroids over the pastthree months. The surgeries were performed according to standard procedures. Theformula [real IOP = IOP measured + (540 - ECC)/71 + (43 - K)/2.7 + 0.75 mmHg] proposedfor correcting intraocular pressure was used.

Results: Fifteen eyes of eight patients were evaluated, age ranged from 24 to 46 years(mean: 31.37 ± 7.27). There was a statistically significant difference between themeasurements of intraocular pressure, central corneal thickness and average simulatedkeratometry pre and post-LASIK. (p=0.0001). It was observed that each 1D correctedunderestimated the IOP 1.06 ± 0.59 mmHg (0.11 a 1.89 mmHg). The use of the correctiveformula lead to 80% of eyes within 2.50 mmHg of preoperative intraocular pressure.Although, the two sets of data are statistically different (p=0.0266).

Conclusions: Post LASIK eyes presented lower intraocular pressure than preoperatively.Intraocular pressure was moderately correlated to central corneal thickness and weaklycorrelated to average simulated keratometry. With the use of the corrective formula, wewere able to determine that 80% were within 2.50 mmHg of the preoperative intraocularpressure.

Keywords: Intraocular pressure/physiology; Keratomileusis, laser in situ; Lasers, excimer;Photorefractive keratectomy; Tonometry, ocular; Corneal topography; Refractive surgicalprocedures

INTRODUÇÃODesde 1993, LASIK (laser in situ keratomileusis) é a técnica

cirúrgica mais executada pelos cirurgiões refrativos(1), não só pelarápida recuperação visual, como também pela possibilidade decorreção das ametropias mais altas(2). A correção é obtida pela


Accepted for publication: March 14, 2011

Study carried out at the Departamento de Oftalmologia - Hospital do Servidor Público Estadual de

São Paulo - HSPE-SP/IAMSPE.

1

Postgraduate student, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - HSPE - São Paulo (SP) - Brasil.

2

Medical Resident, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - HSPE - São Paulo (SP) - Brasil.

3

Physician, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - HSPE - São Paulo (SP) - Brasil.

4

Physician, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil.

5

Physician, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil.


Disclosure of potential conflicts of interest: T.G.C.Silva, None; J.G.F.Polido, None; M.V.Pinheiro,

None; A.L.F.Silva, None; L.Goldbach, None; V.L.D.M.Mascaro, None; P.D.Serracarbassa, None;

M.E.X.S.Araújo, None.

Correspondence address: Thiago George Cabral Silva. Departamento de Oftalmologia HSPE/SP -

Av. Ibirapuera, 981 - São Paulo - SP - 04029-000 - Brazil


alteração da curvatura anterior da córnea, havendo diminuição dasua espessura secundária à ação do laser. Entretanto, essas mudan-ças estruturais estão correlacionadas com leituras subestimadas dapressão intraocular (PIO) no pós-operatório pelo tonômetro deaplanação de Goldmann (TAG)(3).

SILVA TGC, ET AL .


Há uma correlação entre miopia e glaucoma, e nos altos mío-pes, alterações do nervo óptico e campo visual são mais difíceis deserem avaliadas, tendo então a PIO um papel importantíssimo naavaliação e acompanhamento do glaucoma em pacientes com essetipo de ametropia(4).

A TAG ainda é considerada o padrão-ouro na medida da PIO.Autores já demonstraram a variação da estimação da PIO com avariação da espessura central corneana (ECC) aferidas pelo TAG(5).

Recentemente, uma nova variável foi apontada como mais umfator de influência na variação da medida da PIO em pacientes pós-LASIK, a instabilidade do flap(3). Levando em consideração a ECC,ceratometria media (K) e um fator de correção para a instabilidadedo flap corneano, em 2006 foi proposta uma fórmula corretiva paraa estimativa da PIO em pacientes submetidos a LASIK(3).

O objetivo desse trabalho é comparar a PIO pré e pós-LASIK,correlacionando-as com as mudanças da ECC e K, assim como verificarse a fórmula proposta anteriormente(3) é aplicável aos nossos pacientes.

MÉTODOSEstudo longitudinal, prospectivo, realizado em pacientes do

ambulatório de Doenças Externas e Córnea do Hospital do ServidorPúblico Estadual de São Paulo (HSPE-SP) submetidos ao LASIK com oExcimer Nidek®. Aprovado pelo comitê de ética em pesquisa doHospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE/IAMSPE-SP).Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento infor-mado individual.

Foram incluídos 15 olhos de 8 pacientes com miopia ou astigma-tismo miópico, com equivalente esférico (EE) menor que -10,00 D, Kpós-operatória mínima estimada de 36,00 D além de ECC maior ouigual a 500 μm, no pré-operatório e pós-operatória mínima estima-da de 350 μm. Foram excluídos dois pacientes com cirurgias oudoenças oculares prévias, e uso prévio de corticosteróide tópico nosúltimos três meses. Doenças sistêmicas e gravidez não foram admitidas.

Os pacientes foram submetidos, no pré-operatório, ao exameoftalmológico que incluiu: acuidade visual medida com a tabela deSnellen, refratometria dinâmica e cicloplegiada, PIO, obtida por meiode TAG, entre 9 h e 11 h da manhã, biomicroscopia anterior e posterior(mácula, nervo óptico) e oftalmoscopia binocular indireta (retinaperiférica). O exame oftalmológico foi normal em todos os casos.

A topografia corneana e a ceratometria simulada foram obtidaspelo aparelho EyeSys® 2000. A ECC foi aferida com paquímetroultrassônico Allergan-Humphrey® modelo 850, sendo consideradaa média de três aferições consecutivas.

As cirurgias foram realizadas de acordo com os procedimentospadrão, em resumo: marcação corneana, colocação do anel desucção, confirmação da PIO com tonômetro de Barraquer, confec-ção do flap corneano de 160 μm de espessura e 9,5 mm de diâmetrocom microcerátomo Nidek MK 2000® e rebatido do lado nasal, fo-toablação com excimer laser Nidek EC 5000® com zona de ablaçãode 6,0 mm. Colírio de dexametasona 0,1% + moxifloxacino 0,5%(Vigadexa®, Alcon, Brasil) foi usado 4 vezes ao dia, nos 10 primeirosdias, concomitante ao uso de lubrificante tópico 5x/dia por 90 dias(Fresh Tears®, Allergan, Brasil). A PIO foi aferida após dois meses dacirurgia entre 9 e 11h da manhã.

A fórmula utilizada foi: PIO real = PIO aferida + (540 - ECC)/71 +(43 - K)/2,7 + 0,75 mmHg(3).

Teste t pareado (Student), análise de regressão e correlação dePearson foram analisados pelo programa estatístico SPSS (14.0,Chicago IL). Valor de p≤0,05 foi considerado estatisticamente sig-nificante. Os resultados são apresentados como Média ± DesvioPadrão (Valor Mínimo a Valor Máximo).

RESULTADOSQuinze olhos de oito pacientes foram submetidos a LASIK. A

idade média foi 31,3 ± 7,3 anos (24 a 46 anos). Apresentavammiopia ou astigmatismo miópico, com equivalente esférico de -5,18± 2,47 D (-2,5 a -9,5 D). Cinco pacientes eram do sexo feminino(62,5%). A acuidade visual pós-operatória foi ≥20/20 AO em todosos pacientes. A K no pré-operatório foi de 42,80 ± 1,09 D (41,61 a45,12 D) e no pós-operatório foi de 39,20 ± 1,78 D (36,80 a 42,93 D).A variação foi de -3,60 ± 1,41 D (1,63 a 6,52 D). A média de ECC nopré-operatório foi de 549,80 ± 25,28 μm (507 a 596 μm) e no pós-operatório de 480,13 ± 33,66 μm (430 a 490 μm). A redução da ECCfoi de 69,67 ± 31,31 μm (20 a 129 μm). A PIO foi 17,13 ± 2,41 mmHg(14 a 22 mmHg) e 12,67 ± 2,50 mmHg (9 a 18 mmHg), no pré epós-operatório, respectivamente. A variação da PIO foi de -4,47 ±2,07 mmHg (Tabela 1). Foi observada diferença estatisticamente

Tabela 1. Base de dados

Olho Sexo Idade ECC Pré ECC Pós ΔΔΔΔΔ ECC Ablação PIO Pré Pio Pós Δ Δ Δ Δ Δ PIO K Pré K Pós ΔΔΔΔΔ K EE

(μm) (μm) (μm) (μm) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (D) (D) (D) (D)

OD F 28 534 450 84 64,8 15 10 5 41,93 38,48 3,45 -3,50

OE F 28 525 460 65 61,5 16 10 6 41,83 38,35 3,48 -3,50

OD F 27 507 450 57 87,0 14 9 5 45,12 41,25 3,87 -6,00

OD M 36 560 505 55 81,3 21 14 7 42,45 39,33 3,12 -5,00

OE M 36 560 500 60 77,6 22 13 9 42,90 39,75 3,15 -4,75

OD F 33 550 490 60 73,4 17 12 5 42,08 38,88 3,20 -4,50

OE F 33 543 490 53 73,5 14 10 4 42,45 38,48 3,97 -4,50

OD F 24 525 505 20 41,1 17 13 4 41,61 39,98 1,63 -2,25

OE F 24 525 504 21 41,3 17 13 4 42,34 40,37 1,97 -2,25

OD M 46 560 450 110 124,0 19 17 2 42,02 37,70 4,32 -8,00

OE M 46 569 440 129 124,0 18 12 6 42,02 37,04 4,98 -8,00

OD F 24 596 534 62 60,0 15 12 3 44,00 41,46 2,54 -3,00

OE F 24 596 534 62 62,0 15 13 2 44,80 42,93 1,87 -3,50

OD M 30 552 460 92 95,1 19 18 1 43,32 36,80 6,52 -9,50

OE M 30 545 430 115 96,6 18 14 4 43,10 37,16 5,94 -9,50

Média 31,27 549,80 480,13 69,67 77,55 17,13 12,67 4,47 42,80 39,20 3,60 -5,18

Desvio padrão 07,27 025,28 033,66 31,31 24,98 02,42 2,50 2,07 01,09 01,78 1,41 02,47

Mínimo 24,00 507,00 430,00 20,00 41,10 14,00 9,00 1,00 41,61 36,80 1,63 -9,50

Máximo 46,00 596,00 534,00 129,00 124,00 22,00 18,00 9,00 45,12 42,93 6,52 -2,25

ECC= espessura central corneana; Δ ECC= ECC pré - ECC pós; Ablação= profundidade de ablação estimada pelo laser; PIO= pressão intraocular; Δ PIO= PIO pré - PIO pós; K= ceratometriasimulada média; Δ K= K pré - K pós; EE= equivalente esférico tratado por laser; D= dioptrias

APLICAÇÃO DE FÓRMULA CORRETIVA NAS ALTERAÇÕES DA PRESSÃO INTRAOCULAR DOS PACIENTES SUBMETIDOS A LASIK


significante entre as medidas da PIO, de K e da ECC pré e pós-LASIK. (P=0,0001).

Considerando os dados pré e pós-operatórios, o coeficiente decorrelação de Pearson demonstrou uma moderada correlação en-tre ECC e PIO (R=0,56 e p=0,001) (Gráfico 1) e uma fraca correlaçãoentre K e PIO (R=0,39 e p=0,033) (Gráfico 2). Além de não apresen-tar significância estatística, a profundidade de ablação teve umafraca correlação com a PIO (R=0,36 e p=0,162) e com a variação daPIO (R=0,04 e p=0,887), no pós-operatório. Foi observado quepara cada 1D corrigida, há uma subestimação, em média, de 1,06 ±0,59 mmHg (0,11 a 1,89 mmHg) (Tabela 2).

Quando aplicamos a fórmula descrita anteriormente, 80% dosolhos apresentaram a tonometria pós-operatória entre ± 2,50 mmHgda pré-operatória. A tonometria corrigida pela fórmula foi 15,67± 2,92 mmHg (11,67 a 22,17 mmHg), no entanto, quando compara-da com a tonometria pré-operatória, estas são estatisticamentediferentes (p=0,0266) (Tabela 2).

DISCUSSÃOO exame oftalmológico de rotina deve incluir a medida da PIO,

sendo essencial para triagem, tratamento precoce e manejo devárias doenças oculares. A forma mais comum de se aferir a PIO écom o tonômetro de aplanação de Goldmann (TAG), que se difun-

diu e teve rápida aceitação logo após sua introdução no mercadona década de 50, mantendo-se como padrão ouro até os dias dehoje. O próprio Goldmann reconheceu as limitações de seu inven-to, com pressuposição para ECC em torno de 500 μm, cujo desvioseria provocador de vieses de aferição(6).

Vários estudos demonstraram que a ECC exerce influência na to-nometria de aplanação subestimando e superestimando o valor pres-sórico real em córneas finas e espessas, respectivamente(3-5). A ECC empopulação saudável tem distribuição Gaussiana com média de520 μm(7), embora, essa possa variar muito de acordo com a populaçãoestudada. A partir de equação de regressão linear, uma PIO real de20 mmHg produziria subestimação de 5,2 mmHg em olhos com ECCde 470 μm e superestimação de 4,7 mmHg se a ECC fosse de 590 μmcom média de erro de 5 mmHg para cada 70 μm de variação na ECC(8).Outro estudo encontrou uma média menor (3,5 mmHg) para cada70 μm de diminuição na ECC(5). Não está elucidado se córneas iatro-genicamente finas pós-LASIK têm a mesma influência na leitura dapressão intraocular que as córneas naturalmente finas(2).

Procedimentos ceratorrefrativos (PRK e LASIK) diminuem a ECC,produzindo uma falsa medida da PIO. A redução na medida da PIOapós cirurgia refrativa varia em torno de 2,5 mmHg (0,5 mmHg/1Dde miopia)(9-10).

Já está claro e difundido que alterações na ECC e no K induzema leituras errôneas ou falseadas por TAG. Entretanto, a diminuiçãona estabilidade corneana provocada pela confecção do flap e suasconsequências na PIO ainda não está definida(3).

Com todos esses fatores explanados, torna-se imprescindívelexame pré-operatório minucioso e técnica cirúrgica refrativa precisa,mesmo porque há muitos jovens sendo submetidos a esse proce-dimento com um futuro oftalmológico ainda incerto. Os dados pré-operatórios se tornarão fundamentais na conduta e acompanha-mento desses pacientes e na ausência desses exames, poder-se-áfazer uso de fórmulas para a estimativa da PIO real. Embora até hojenão tenha sido demonstrado uma validade precisa de nenhumafórmula já desenvolvida.

No presente estudo, a média de diminuição da PIO pós-LASIK foide 4,47 ± 2,07 mmHg, sendo uma diferença estatisticamente sig-nificante (p=0,0001). Assim como as médias de K e de ECC pré epós-LASIK (p=0,0001). Mostrando que a cirurgia realmente provocaalterações nessas variáveis, que podem influenciar a aferição da PIOpós-operatória.

Na análise univariada, não houve correlação entre a profundida-de de ablação de a variação da PIO (R=0,04 e p=0,887), houve fracacorrelação entre K e PIO (R=0,39 e p=0,033), e houve moderadacorrelação entre ECC a PIO (R=0,56 e p=0,001). O estudo originaldemonstrou moderada correlação da PIO com ECC e com K(3).

A cada 1 D corrigida, houve subestimação de 1,06 ± 0,59 mmHg.Nota-se que, apesar de haver diminuição da PIO em todos os olhos,existe grande variação na influência de cada dioptria tratada na PIO(variação de 0,11 a 1,89 mmHg por dioptria tratada).

Utilizando a fórmula proposta, 80% dos olhos estudados apre-sentaram PIO entre ± 2,5 mmHg da pré-operatória, no estudooriginal esta taxa foi de 70,3%(3). No entanto, estas amostras conti-nuam sendo diferentes (p=0,0266). Nota-se que a aplicação destafórmula levou a hipoestimação da PIO de 4,40 e 6,48 mmHg nosdois olhos de um mesmo paciente que apresentava 21 e 22 mmHgno pré-operatório. Em outro olho, a aplicação da fórmula, levou ahiperestimação de 3,17 mmHg.

O pequeno tamanho da amostra, além da utilização de doisolhos de um mesmo paciente em 14 dos 15 olhos estudados e amedida da TAG apenas um vez nos períodos pré e pós-operatórios,podem ter influenciado nos resultados observados neste estudo.

CONCLUSÕESNessa amostra estudada, os olhos submetidos a LASIK apresen-

taram PIO pós-operatória menor do que a pré-operatória. A PIOpôde ser moderadamente correlacionada com a ECC e fracamente

Gráfico 2. Associação da ceratometria simulada média e pressão intraocular, dados prée pós-operatórios. (R=0,39 e p=0,001).

Gráfico 1. Correlação entre espessura central corneana e pressão intraocular, dados prée pós-operatórios. (R=0,56 e p=0,001).

SILVA TGC, ET AL .


Tabela 2. Estimativa da pressão intraocular

Olho Sexo Idade PIO Pré PIO Pós Diminuição por ΔΔΔΔΔ PIO Estimada ΔΔΔΔΔ PIO Estimada vs ΔΔΔΔΔ PIO Pós vs

(mmHg) (mmHg) Dioptria (mmHg) (mmHg) PIO Pré (mmHg) PIO Pré (mmHg)

OD F 28 15 10 1,43 13,69 1,31 -5,00

OE F 28 16 10 1,71 13,60 2,40 -6,00

OD F 27 14 09 0,83 11,67 2,33 -5,00

OD M 36 21 14 1,40 16,60 4,40 -7,00

OE M 36 22 13 1,89 15,52 6,48 -9,00

OD F 33 17 12 1,11 14,98 2,02 -5,00

OE F 33 14 10 0,89 13,13 0,87 -4,00

OD F 24 17 13 1,78 15,36 1,64 -4,00

OE F 24 17 13 1,78 15,23 1,77 -4,00

OD M 46 19 17 0,25 20,98 -1,98 -2,00

OE M 46 18 12 0,75 16,37 1,63 -6,00

OD F 24 15 12 1,00 13,40 1,60 -3,00

OE F 24 15 13 0,57 13,86 1,14 -2,00

OD M 30 19 18 0,11 22,17 -3,17 -1,00

OE M 30 18 14 0,42 18,46 -0,46 -4,00

Média 17,13 12,67 1,06 15,67 1,47 -4,47

Desvio padrão 02,42 02,50 0,59 02,92 2,29 2,07

Mínimo 14,00 09,00 0,11 11,67 -3,17 -9,00

Máximo 22,00 18,00 1,89 22,17 6,48 -1,00

PIO= pressão intraocular; Diminuição por Dioptria= diminuição da PIO por dioptria tratada em relação ao pré-operatório; PIO Estimada= PIO estimada pela aplicação da fórmula: [PIOreal = PIO aferida + (540 - ECC)/71 + (43 - K)/2,7 + 0,75 mmHg](3). Δ PIO Estimada vs PIO Pré = Diferença entre a PIO estimada e a PIO pré-operatória; Δ PIO Pós vs PIO Pré= diferença entrea PIO pós-operatória e a PIO pré-operatória. Dados com valores absolutos maiores que 2,50 mmHg estão em negrito

com a K. Não houve correlação entre a profundidade de ablação e avariação da PIO, no pós-operatório. Usando a fórmula proposta,pudemos averiguar que 80% dos pacientes apresentaram PIO en-tre ± 2,50 mmHg da pré-operatória.

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Intraocular pressure and ocular perfusion during hemodialysis

Pressão intraocular e perfusão ocular durante hemodiálise

CAROLINA PELEGRINI BARBOSA1

, FRANCISCO ROSA STEFANINI1

, FERNANDO PENHA1

, MIGUEL ÂNGELO GÓES2

, SÉRGIO ANTONIO DRAIBE2

, MARIA EUGÊNIA CANZIANI2

,

AUGUSTO PARANHOS JUNIOR1

RESUMOObjetivo: Avaliar a pressão intraocular e a pressão de perfusão ocular durante umasessão de hemodiálise.

Métodos: Sessenta e sete olhos de trinta e cinco pacientes foram avaliados no início, após2 horas e após 4 horas do início de uma sessão de hemodiálise. A pressão intraocular foiavaliada usando o aparelho Tonopen. Pressões arteriais sistólica e diastólica foram aferidasusando esfigmomanômetro manual. A pressão de perfusão ocular foi estimada por meiodo cálculo da diferença entre 2/3 da pressão arterial média e valores da pressão intraocular.Equações de estimação generalizada foram usadas para avaliar a diferença entre medidasrepetidas usando correção apropriada para dependência entres olhos.

Resultados: Não houve diferença estatisticamente significativa na pressão de perfusãoocular, PIO (p=0,93) e na pressão arterial sistólica (p=0,92) nos três períodos medidos dahemodiálise (p=0,69). Mas, quando analisados valores extremos, alguns pacientes exibi-ram pressões diastólicas menores em todos os períodos aferidos.

Conclusão: Nossos resultados não apontaram mudanças significativas na pressão deperfusão ocular e pressão intraocular durante a hemodiálise. No entanto, foi observadoque alguns pacientes exibiram pressões diastólicas menores, o que pode ser um fator deprognóstico ruim para pacientes com glaucoma.

Descritores: Diálise renal; Insuficiência renal crônica; Pressão intraocular; Glaucoma

ABSTRACTAim: To evaluate the intraocular pressure and ocular perfusion pressure during ahemodialysis.

Methods: Sixty-seven eyes from thirty-five patients were evaluated at the begginingof hemodialysis, 2 hours and 4 hours after initiation. Intraocular pressure was evaluatedusing a Tonopen. Systolic and diastolic arterial pressures were measured with amanual sphygmomanometer. The ocular perfusion pressure was estimated by mea-suring the difference between 2/3 of the mean arterial pressure and the intraocularpressure values. Generalized estimating equations were used to evaluate thedifference between the repeated measurements using the appropriate correctionfor inter-eye dependency.

Results: There was no statistically significant difference in ocular perfusion pressure,in intraocular pressure (p=0.93) and in systolic arterial pressure (p=0.92) at the threetime points (p=0.69). But, when analyzing the extreme values, some patients exhibitedlower diastolic perfusion pressures at all time points.

Conclusion: Our results did not support the view that significant changes in ocularperfusion pressure and intraocular pressure occur during hemodialysis session.However, we observed that some patients exhibited lower diastolic perfusion pressures,which could be a poor prognostic factor for glaucoma patients.

Keywords: Renal dialysis; Renal insufficiency, chronic; Intraocular pressure; Glaucoma

INTRODUCTIONHemodialysis (HD) is an effective treatment for end-stage renal

disease (ESRD). Although HD is a relatively safe procedure, severalcomplications could still arise, and acute complications common-ly occur during routine HD treatments(1-2). These include hypoten-sion (25-55% of cases), cramps (5-20%), nausea and vomiting (5-15%),headache (5%), back pain (2-5%), chest pain (2-5%), itchiness (<5%),and fever and chills (<1%)(3). More serious complications includecardiac arrhythmia, convulsion, gaseous embolism, and intracra-nial hemorrhage(3).

Arterial hypotension still represents a major complication resul-ting from HD therapy; it frequently shortens the duration of dialysisand increases patient mortality rates(4-5). The pathogenesis of hemo-dynamic instability in response to fluid removal probably involvesmany factors such as defective plasma refilling(6), abnormal body hea-ting(7-8), an imbalance between endothelin and nitric oxide synthesis(9),and defective adjustment of arteriovenous tone in response to thechanges in the effective plasma volume(10). An abrupt hypovolemiashould induce a sympathetic activation that increases the heart rateand total peripheral resistance(10). This in turn prevents an imbalance

between the vascular capacitance and plasma underfilling, ultimatelyresulting in the maintenance of arterial pressure(10).

Many complications from the development of hypotension du-ring and after HD have been reported for adults(11), such as anteriorischemic optic neuropathy (AION) and non-occlusive mesenteric is-chemia, which is the major cause of acute abdominal injury in HDpatients(12). Intensive ultrafiltration is usually the factor that precipi-tates hypotension in this patient population(12).

The hypothesis that hypoperfusion of the optic nerve head is arisk factor for glaucoma is controversial. Several epidemiologicalstudies have revealed a strong correlation between glaucoma da-mage and the presence of low diastolic arterial pressure, which givesrise to inadequate ocular perfusion pressure (OPP)(13-14).

Alterations of OPP could cause ischemia: a poor irrigation of tissuesin the optic nerve, thus having deleterious effects. These could besignificant reasons for the onset of glaucoma, an optic neuropathy ofunknown origin, which presents a distinctive pattern of nerve changesand visual field loss. One explanation for this pathogenesis concernsthe “vascular hypothesis” based on the fact that abnormal perfusion ofthe optic disc would be a major cause of glaucomatous damage(15).

Submitted for publication: December 2, 2010


Study carried out at the Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.

1

Physician, Ophthalmology Department, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo

(SP), Brazil.

2

Physician, Division of Nephrology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP),

Brazil.


Disclosure of potential conflicts of interest: C.P.Barbosa, None; F.R.Stefanini, None; F.Penha,

None; M.A.Góes, None; S.A.Draibe, None; M.E.Canziani, None; A.Paranhos Junior, None.

Correspondence address: Carolina Pelegrini Barbosa. Rua Botucatu, 821 - São Paulo - SP -


BARBOSA CP, ET AL .


In this study, we evaluate the intraocular pressure, ocularperfusion pressure, systolic and diastolic arterial pressures inpatients with end-stage renal disease during hemodialysis.

METHODSSTUDY DESIGN

We performed an observational case series study on 67 eyes from35 patients with end-stage renal disease (ESRD) during a maintenan-ce HD session in “Rim e Hipertensão” Hospital at the Federal Univer-sity of São Paulo, Brazil. HD patients received dialysis therapy for atleast three months and were dialyzed three times a week for 3-5 hoursper session. All patients had arteriovenous fistulae and used a poly-sulfone hollow fiber dialyzer (F8- Fresenius®).

Exclusion criteria included: iridotomy; diagnosis of glaucoma orother ophthalmological disorder that might affect the evaluated para-meters and patients with positive serological tests for human immu-nodeficiency virus, hepatitis B virus, or hepatitis C virus. Completeophthalmologic exam was performed. All patients underwent visualacuity measurements with Snellen chart, biomicroscopic examina-tion using slit lamp, fundoscopy and intraocular pressure measure-ment (IOP).

IOP was measured using a Tonopen (Medtronic Solan TONO -PEN XL Applanation tonometer, Joacksonville - Florida, USA), whichis a portable electronic applanation device. The IOP was measuredat three different times during the HD session: at the beginning, 2hours after initiation, and 4 hours later at the end of the session.Systolic arterial pressure, diastolic arterial pressure, and bodyweight were also measured before and after HD. OPP was estima-ted by measuring the difference between 2/3 of the mean arterialpressure and the IOP values. Mean arterial pressure measurements,which provide indication of overall circulatory pressure load, wereestimated by the formula: diastolic arterial pressure + 1/3 (systolicpressure - diastolic pressure).

We considered the guidelines of the Joint National Committeeon Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High arterialPressure for this research, which describe normal arterial pressureas systolic arterial pressure < 120 mmHg and diastolic arterial pres-sure < 80 mmHg(16). We considered for this research low diastolicarterial pressure as ≤ 60 mmHg as another study(17).

All participants signed an informed consent form, which wasapproved by the local human research ethics committee.

STATISTICAL ANALYSIS

Continuous variables were expressed as mean ± standard devia-tion or as a percentage. Comparisons between the systolic arterialpressure (SAP) at the three time points during the HD session wereevaluated using repeated measures analysis of variance (ANOVA).IOP and OPP at the three time points were analyzed using gene-ralized estimating equations (GEE) models to account for the de-pendence between eyes from the same patient. SPSS 17.0 for Win-dows (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA) was used for statistical analysis.All probabilities (p-values) were considered to be statistically signi-ficant if they were less than 0.05.

RESULTSThis study included 67 eyes from 35 patients (65.7% male and

34.3% female). The study group was of an average age of 49 ± 17 years(Table 1). The predominant etiologies of ESRD were glomerulone-phritis, diabetes mellitus and hypertension (Table 2). The averageduration of HD treatment was 63 ± 62 months (range; 1 to 288 months).

The body weight significantly decreased during the HD session(p<0.001) (Table 3). There was no significant variation in the averagearterial pressure during the HD session (p=0.16) (Table 4).

During HD, the IOP and OPP did not significantly vary (p=0.93and 0.69, respectively) (Figure 1 and 2). There was no correlationbetween the IOP and SAP variations (p=0.92).

We observed that three patients exhibited lower diastolic perfu-sion pressure, which is a poor prognostic factor for glaucoma patientsbut we did not find significant changes in OPP in ESRD patientsduring a HD session, because average arterial pressure and IOP didnot change during this period. No patient presented low diastolicpressure at the beginning of dialysis session.

DISCUSSION

Established risk factors for primary open-angle glaucoma includeevidence of elevated IOP, advanced age, race, and a positive familyhistory. Systemic hypertension, low arterial pressure, and the presen-ce of other vascular diseases have also been proposed as risk factors;however, their contribution is controversial and current data areinconclusive(18-19). Results from clinical trials, including the Early Ma-nifest Glaucoma Trial, suggest a potential role for vascular factors inglaucoma progression, given the positive associations with low ocularsystolic perfusion pressure (as calculated from the arterial pressurevalue minus the IOP value), low systolic arterial pressure, and car-diovascular disease history(18).

Several groups have reported that low systemic arterial pressu-re is a risk factor for glaucoma(20-24). Some authors reported that moreadvanced disease, lower systolic arterial pressure, and increased

Table 1. Demographics parameters at baseline (n=35)

Demographics parameters

Age (years) 49 + 17

Male/female 23/12

Table 2. Etiologies of end-stage renal disease (ESRD) atbaseline (n=35)

Etiology of ESRD N of participants

Chronic glomerulonephritis 13 (37%)

Chronic interstitial nephritis 08 (23%)

Diabetes mellitus 08 (23%)

Hypertension 03 (08%)

Unkown 03 (08%)

N= number

Table 3. Average body weight during hemodialysis (HD)

Average body weight (kg)

Stage of hemodialysis (HD) (p<0.001)

Before HD session 64.5 + 16

Immediately after HD session 64.1 + 16

kg= kilograms

Table 4. Average arterial pressure during hemodialysis (HD)

Average arterial pressure (mmHg)

Stage of hemodialysis (HD) (p=0.16) Min and Max

Before HD session 136 x 83 (090-160 x 60-100)

2 hours after HD session 135 x 81 (100-180 x 60-120)

4 hours after HD session 131 x 78 (080-160 x 50-110)

mmHg= milimeters of mercury; Min= minimum; Max=maximum

INTRAOCULAR PRESSURE AND OCULAR PERFUSION DURING HEMODIALYSIS


IOP are the three main risk factors for disease progression(23). Otherauthors reported that lower diastolic arterial pressure is a signi-ficant risk factor for glaucoma(24). Both the Barbados Eye Study andthe Franmingham Eye Study(14,25) suggested that people with fielddefects have significantly decreased arterial pressure/IOP ratios.These epidemiological studies have revealed a strong correlationbetween anatomicofunctional glaucoma damage and the presen-ce of low diastolic arterial pressure, which collectively contributeto inadequate OPP(14, 17).

Nowadays, the concept of OPP and its identification of this as animportant risk factor for the development and progression of glau-coma have brought together the vascular and mechanical compo-nents of glaucoma. Costa et al., believe that it is the balance betweenIOP and arterial pressure, influenced by the autoregulatory capacityof the eye that determine whether an individual will develop opticdisc damage or not(26).

Some authors suggested that glaucoma patients with an exag-gerated nocturnal reduction in systemic arterial pressure have analtered OPP outside the period of arterial pressure reduction, whichis possibly related to a general vascular dysregulation(27).

In addition to a circadian rhythm for arterial pressure where weobserve a nocturnal fall, we also have some situations during the HDsession in which we see a reduction in the average arterial pressurevalue(4-5). Therefore, there is hypotension during the HD session. Manystudies were developed to evaluate whether HD induces consi-

derable changes in the IOP(28). Doshiro et al., evaluated the change inIOP during HD and determined that the IOP significantly decreasedduring HD(29). Some studies have reported that the hypotension fol-lowing dialysis could cause ischemic optic neuropathy (AION) both inchildren and adults. AION is an ischemic injury of the optic nerve headcaused by hypoperfusion of the posterior ciliary arteries(30).

The present study demonstrates that there is no significant changein IOP or arterial pressure variation during the HD session. Therefo-re, the OPP did not change either. However, some patients showeda change in intraocular hypertension during the second hour of HD.Some studies have speculated that the IOP in glaucoma patientsduring HD would increase because of impaired outflow facility(29);or because glaucoma patients show abnormal autoregulation(31).The reasons for abnormal autoregulation in this disease are largelyunknown, but there is evidence that reducing IOP improves autore-gulation in glaucoma patients(31). However, we did not observe thisresult in our study because we did not have any patients with glau-comatous disease.

Perfusion pressure and vascular resistance determine arterialpressure. Hemodialysis vascular resistance can change because ofthe rheological properties of the arterial, so this can change arterialpressure. But in this research the results have considered theseproperties as many other researches(29,32). Ultimately, in this research,8% of the patients had hypertension and they were using medi-cations for this disease. It is true that some drugs could interposewith the results but as many other researches we do not know ifthese drugs can interfere in the results and we assumed that notonly hypertensive patients were using drugs but also those withdiabetes and other pathologies.

Another limitation in this research is that all the methodologywas made measuring the OPP based on systemic arterial pressureand intraocular pressure (considering braquial artery as intraocularpressure) but studies in human models offer some disadvantages,because it is hard to manipulate perfusion pressure(31). Firstly, becau-se several methods available to measure ocular arterial flow cannot beapplied in humans due to their invasive nature; secondly, becausehumans have autoregulation mechanism(31). This is the ability of avascular bed to adapt its vascular resistance to with this background,calculated OPP cannot be the same as real OPP. When an individual issitting or standing, the ocular arterial pressure is lower than thebrachial arterial pressure because of the effect of gravity (the hydros-tatic column effect)(33). But, in this research, all patients assumed thesame position, they did not change during the exam in an effort tominimize those effects.

CONCLUSIONOur results did not support the view that significant changes in

ocular perfusion pressure or intraocular pressure occur duringhemodialysis. However, we observed that some patients exhibitedlower diastolic perfusion pressures, which could be a poor prognosticfactor for glaucoma patients.

ACKNOWLEDGEMENTWe are grateful to Lady Aurea Garibaldi who helped us with the

grammatical review.

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Figure 1. Variation in IOP during the hemodialysis (HD).

Figure 2. Variation in OPP during the hemodialysis (HD).

BARBOSA CP, ET AL .


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VI Congresso Nacional daSociedade Brasileira de Oftalmologia

14 a 16 de julho de 2011

Hotel InterContinental

Rio de Janeiro - RJ

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Secretaria Executiva IntereventTel: (21) 3323-3320E-mail: [email protected]: www.interevento.com.br



Comparative analysis of the nuclear lens opalescence by the Lens Opacities

Classification System III with nuclear density values provided by Oculus Pentacam:

a cross-section study using Pentacam Nucleus Staging software

Análise comparativa da opalencência nuclear cristaliniana pelo Lens Opacities Classification System III

com valores de densidade nuclear fornecidos pelo Oculus Pentacam: estudo transversal utilizando o

Pentacam Nucleus Staging software

FERNANDA PEDREIRA MAGALHÃES1

, ELAINE FIOD COSTA1

, ANGELINO JÚLIO CARIELLO1

, EDUARDO BUCHELE RODRIGUES1

, ANA LUISA HOFLING-LIMA1

INTRODUCTIONAge-related cataract is a highly prevalent disease and the lea-

ding cause of reversible blindness in the world(1-2). In the past fourdecades, age-related cataract has been widely studied both in termsof natural history and treatment. Nevertheless, there has been acontinued interest in developing reliable methods of measuringlens transparency and cataract growth. Classification systems havebeen created in order to characterize the different stages of cata-ract, to guide surgical planning and to standardize cataract relatedstudies(3).

RESUMOObjetivo: Comparar a classificação clínica de catarata nuclear, utilizando o Lens OpacitiesClassification System (LOCS) III, e o valores médios de densidade nuclear fornecido pelosistema Pentacam Sheimpflug.

Métodos: Cento e um pacientes (101 olhos) com diagnóstico de catarata nuclear senilforam submetidos a exame clínico para graduação da opalescência nuclear de acordocom o LOCS III e divididos em seis grupos de acordo com a mesma. Os pacientes foramposteriormente avaliados pelo sistema Pentacam Scheimpflug para obtenção do valormédio de densidade fornecido pelo programa de densitometria cristaliniana do aparelho(PLDP), valor médio de densidade calculado pelo Pentacam Nucleus Staging software(PNS) e o escore de graduação de catarata nuclear fornecido pelo PNS.

Resultados: Observou-se uma correlação positiva entre os valores médios de densidadecristaliniana fornecidos pelo PLDP e PNS e a classificação clínica LOCS III, considerando osgrupos 1 ao 5. Os valores médios de densidade nuclear de cada grupo foram similaresutilizando dados do PLDP e PNS. Entretanto, quando foi analisado o escore de gradua-ção da catarata fornecido pelo PNS foi observada uma baixa correspondência com aclassificação LOCS III.

Conclusão: O Pentacam Scheimpflug oferece uma medida objetiva da densidade nu-clear cristaliniana em cataratas nucleares. Os valores médios de densidade nuclear forne-cidos pelo PLDP e PNS foram úteis na avaliação de catarata nuclear senil até o grupo 5da classificação LOCS III.

Descritores: Catarata/classificação; Densitometria/métodos; Núcleo do cristalino; Es-tudos transversais

ABSTRACTPurpose: To compare the clinical classification of cataract using the Lens OpacitiesClassification System (LOCS) III with the mean values of lens density provided by thePentacam Scheimpflug System in nuclear cataracts.

Methods: One hundred and one eyes from 101 patients with age-related nuclearcataract were submitted to clinical examination for lens grading score using LOCS III.According to LOCS III, nuclear opalescence was divided in six groups. Patients wereevaluated by the Pentacam Scheimpflug System for the mean lens density using thePentacam lens densitometry program (PLDP), the Pentacam Nucleus Staging (PNS)mean value and the PNS cataract grading score.

Results: A positive correlation between the mean values of lens density and LOCSIII classification, considering groups 1 to 5, could be noticed with PLDP and PNS meanvalue. The mean values between the groups were similar using the PLDP and the PNSmean value. However, when the PNS cataract grading score was evaluated, therewas low correspondence with LOCS III classification.

Conclusion: Pentacam Scheimpflug device offers an objective measure of the lensnuclear density on nuclear cataracts. PLDP and the PNS mean value were both usefulto evaluate age-related nuclear cataract up to LOCS III group 5.

Keywords: Cataract/classification; Densitometry/methods; Lens nucleus, crystalline;Cross-sectional studies

Submitted for publication: December 22, 2010

Accepted for publication: January 31, 2011

Study carried out at the Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo -

UNIFESP.

1

Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São

Paulo (SP), Brazil.


Disclosure of potential conflicts of interest: F.P.Magalhães, None; E.F.Costa, None; A.J.Cariello,

None; E.B.Rodrigues, None; A.L.Höfling-Lima, None.

Correspondence address: Fernanda Pedreira Magalhães. Department of Ophthalmology, Federal

University of São Paulo. Rua Botucatu, 820 - São Paulo - SP - 04023-062 - Brazil


Currently, the most commonly used clinical method to classifycataract is The Lens Opacities Classification System III (LOCS III). Themethod was validated in 1993 based on slit-lamp and retroillumi-nation images(4-5). The LOCS III comes with detailed instructionsabout its correct use showing photographic images of the cataractgrade scale that can be applied to grade cataracts on a real-timeslitlamp(5). Aside from being important to grade the type and seve-rity of cataract in many cross-section and population studies(3), theLOCS III is also important in clinical practice specially consideringpublic healthy care systems, where a low cost classification method

MAGALHÃES FP, ET AL .


Figure 1. The image of a group 5 nuclear cataract (LOCS III), on the left; lens density evaluation, by Pentacam Scheimpflug system, on the right.

is required(5). However, the LOCS III method is susceptible to a varietyof interpretations, according to different observers, which might com-promise its reproducibility(5).

Nowadays, new optical technologies such as the Pentacam ima-ging device (Oculus Inc., Wetzlar, Germany) have been developedto offer objective images of the anterior chamber structures inclu-ding lens density evaluation(6). Pentacam imaging is a noncontactdevice, which uses a rotating Scheimpflug camera to capture theimages(7). The measuring process takes 2 seconds to perform 12 to50 single captures, the pictures are detected and processed to a 3-dimensional model of the anterior eye segment(8). It provides ante-rior and posterior corneal topography(9), complete corneal pachy-metry(7), 3-dimension chamber analysis (depth, angle and volume)(8)

and the lens density(10).The lens density can be measured with the traditional software

that comes with the Pentacam device(10) and using the new softwa-re Pentacam Nucleus Staging (PNS). The PNS gives information aboutthe mean density value, the standard deviation and the maximum ofnuclear density. The software likewise measures a three-dimensio-nal template volume and optical density that generate a nuclearcataract grade in five stages (PNS cataract grading score). Never-theless, this nuclear cataract classification is not based only on thedensitometry values, but also on formulas not revealed by the manu-facturer.

The purpose of this study was to compare the results of nuclearopalescence clinical classification using LOCS III to the mean valuesof lens density provided by the Pentacam and its new software PNS,in nuclear cataracts, in order to establish a direct correlation bet-ween a subjective and objective method.

METHODSOne hundred and one eyes of 101 patients were enrolled into

this cross-sectional study performed in the Cataract Service at theFederal University of São Paulo, Brazil. The study was approved bythe Human Research Ethics Committee/Investigational Review Boardof the Federal University of São Paulo (Ethical committee protocolnumber 1634/06) and adhered to the guidelines of the Declarationof Helsinki. Written informed consent was obtained from all parti-cipants.

Cataract grading was performed using the LOCS III scale du-ring a Cataract Campaign. A single, properly trained ophthalmolo-gist was asked to grade the patient’s nuclear cataract and exami-ned all the patients under pupil dilatation (two drops of 1% tropi-camide). The patients were then separated into six groups accor-ding to their nuclear opalescence. Patients included had mainlynuclear cataract, patients with cortical or subcapsular opacities wereexcluded. Exclusion criteria were the history of corneal injury, cor-neal opacities, abnormalities of the eye anterior segment, physicaldisabilities, previous ocular surgery and no age-related cataracts.

Group 1 included nuclear opalescence graduated between 1.0to 1.9; group 2 included nuclear opalescence graduated between2.0 to 2.9; group 3 included nuclear opalescence graduated bet-ween 3.0 to 3.9; group 4 included nuclear opalescence graduatedbetween 4.0 to 4.9; group 5 included nuclear opalescence gradua-ted between 5.0 to 5.9, and group 6 included nuclear opalescencegraduated between 6.0 to 6.9.

Oculus Pentacam (Oculus Inc., Germany) images were scheduledfor a week later after the clinical examination. The Oculus Pentacamimages were obtained under pupil dilatation with 1% tropicamide.All images were obtained at the same room for all patients with aconsistent environment in each screening using the same device, afterthe equipments calibration. The patient was seated with his or herchin on a chinrest and forehead against the forehead strap and asked tofixate ahead on a target. The operator visualized a real-time image ofthe patient’s eye on a computer screen, with the machine marking thepupil edge and center manually focus and aligns the image. To reduceoperator-dependent variables, Pentacam’s automatic release modewas used. In this mode, the instrument automatically determineswhen correct focus and alignment with the corneal apex have beenachieved and then performs a scan. In less than 2 seconds, the rotatingcamera captures up to 50 slit images of the anterior segment.

The Pentacam Scheimpflug densitometric method, with theblue light-scattering intensity of the lens layers numerically graded,was used to measure the nuclear density. On the three-dimensionalplot of the anterior segment with each section running throughthe corneal vertex, the required lens density was taken as the meanvalue on the image at 45 degrees in both eyes, using the traditionallens density assessment function available in the Pentacam software(Pentacam lens density program - PLDP) and the PNS. In cases whichthe image at 45 degrees could not be obtained, the image withbetter lens visualization was selected. The mean area analyzed by thePNS, measuring 1.60 mm2, was placed in the nucleus and the thresholdvalue considered was 20%. The average nuclear density and thenuclear cataract classification were recorded. The results betweenthe data obtained with PLDP, PNS mean value and PNS cataractgrading score were compared with LOCS III classification (Figure 1).

Data were collected and compared among the six groups. Themean difference and standard deviation (SD) were calculated.KruskalWallis test was used to compare the PLDP mean nucleardensity according to each group, and, posteriorly, Mann-Whitneytest was performed to compare groups two by two. The p-values ofMann-Whitney test were corrected for multiple comparisons usingBonferroni adjustment.

The ANOVA model was used to compare groups 1 to 6 withrespect to the average nuclear density measured by PNS. The p-valuesfor comparison of groups two by two were also corrected for multiplecomparisons using the Bonferroni adjustment.

Spearman correlations coefficients were calculated betweenPLDP and PNS mean values for all the groups. A p value <0.05 wasconsidered statistically significant.

COMPARATIVE ANALYSIS OF THE NUCLEAR LENS OPALESCENCE BY THE LENS OPACITIES CLASSIFICATION SYSTEM III WITH NUCLEAR DENSITY VALUESPROVIDED BY OCULUS PENTACAM : A CROSS-SECTION STUDY USING PENTACAM NUCLEUS STAGING SOFTWARE


RESULTSThis study comprised 101 eyes from 101 patients (47 males and

54 females) diagnosed as having age-related nuclear cataract. Theage ranged from 39 to 88 years, with mean age of 68. The averagenumber of eyes included in each group was 16.83.

Considering the PLDP, a positive correlation could be noticedbetween the mean values of lens density and LOCS III classificationconsidering groups 1 to 5. Further, the mean value of lens density inthe group 6 was lower than in the group 5, despite the highermedian value found. The standard deviation of the lens densitymean value increased among groups 5 and 6, and the maximumvalue of density was found in the group 5 (Table 1). Evaluating thestatistical analysis about the difference in the mean lens densitymeasurement between the groups, this difference occured bet-ween group 1 to 3, 4, 5 and 6, group 2 to 4, 5 and 6, and group 3 to4, 5 and 6 (Table 2).

The PNS mean value software also demonstrated a correlationbetween the average of nuclear lens density and LOCS III gradingconsidering groups 1 to 5. The group 6, thought, presented a valueof lens density lower than the value of group 3 (Table 3). The PNSwas not able to evaluate the lens density in 8 eyes of group 6, evenwhen different scans other than 45 degrees were examined. Usingthis software, the only group that the mean value was statisticallydifferent from all the rest was group 5, statistical difference wasalso found between groups 1 and 4 (Table 4).

Considering the nuclear cataract grade in five stages informedby the PNS, there was a great variability of these values among the sixgroups (Table 5). Most of the patients included in the LOCS III groups1, 2, 3 and 4 were classified by the PNS software as stage 1. Addi-tionally, the majority of the patients in group 5 (70.6%) were dispo-sed in stage 2 or 3. Furthermore, 47.1% of the patients located ingroup 6 could not be graded by the software.

Comparing PLDP and PNS mean values, positive Spearmancorrelation coefficients were found for all six groups, considering pvalue <0.05, with a higher correlation in groups 1, 2 and 4, a moderatecorrelation in group 3, and reasonable correlation in group 6. Allassociations were statistically significant, except for group 6 (Table 6).

DISCUSSIONLOCS III is well recognized as an age-related cataract grading

scheme and is widely used for clinical and research study(11). Howe-ver, it has limitations rooted in observer bias and questions concer-ning interobserver and intraobserver reliability(12). It is important,thought, to have an objective method to evaluate and quantify lensopacities. Pentacam (Oculus) offers an objective evaluation of theentire anterior eye segment, including lens densitometry, in a singlescan without contact with the cornea(12). Considering its ability toevaluate the lens density, this present study compared the findingsof Scheimpflug densitometry of the human lens nucleus, conside-ring the mean value, with the clinical classification LOCS III of age-related nuclear cataracts.

Results of this study showed an increasing correlation betweenlens density and LOCS III nuclear opalescence score among groups1 to 5 using the PLDP and PNS mean value, and a positive correla-tion coefficient between both techniques. Considering the PLDP,statistical differences between all consecutive groups were notfound, suggesting that a change in grade of LOCS III classificationmay not necessary mean a significant increase in the nuclear density.Group 6 also showed lower mean values than group 5, probablybecause the density was so high in this group that did not allow light topass through the lens nuclei, interfering in the lens density measures.

Similar results were found using the PNS software, with whichthe mean value of nuclear density in group 6 was lower than in

Table 1. Lens density measurement using PLDP according toLOCS III group classification

Group Mean SD Minimum Median Maximum

1 10.09 1.42 07.86 09.92 13.02

2 11.29 1.81 08.62 11.20 14.34

3 11.85 0.93 10.04 11.96 13.34

4 14.14 2.64 09.38 14.72 18.22

5 18.12 6.18 13.54 16.86 40.58

6 17.73 4.91 12.12 17.32 29.52

SD= standard deviation

Table 2. Groups comparisons two by two (PLDP meanvalue)

Comparisons p-value

Group 1 X Group 2 1.000*


Group 1 X Group 4 <0.001*













*p-value for the nonparametric Mann-Whitney test corrected by Bonferroni

Table 3. Lens density measurement using the PNS mean valueaccording to LOCS III group classification

Group Mean SD Minimum Median Maximum

1 10.49 1.76 07.50 10.50 14.90

2 12.48 2.69 08.90 12.25 17.80

3 14.76 3.46 11.60 13.90 23.40

4 15.91 4.12 10.80 15.80 25.60

5 20.88 7.76 14.60 18.40 47.80

6 13.12 1.66 10.50 13.00 15.60

SD= standard deviation

Table 4. Groups comparisons two by two (PNS meanvalue)

Comparisons p-value

Group 1 X Group 2 1.000**



Group 1 X Group 5 <0.001**




Group 2 X Group 5 <0.001**








**p-value of ANOVA model corrected by Bonferroni

MAGALHÃES FP, ET AL .


Table 5. PNS cataract grading score: groups descriptive analysis

PNS cataract grading score values n (%)

Group 1

0 03 (18.8%)

1 08 (50.0%)

2 04 (25.0%)

3 01 (06.3%)

Group 2

1 11 (64.7%)

2 05 (29.4%)

NA 01 (05.9%)

Group 3

1 07 (41.2%)

2 07 (41.2%)

3 02 (11.8%)

4 01 (05.9%)

Group 4

1 07 (41.2%)

2 04 (23.5%)

3 05 (29.4%)

4 01 (05.9%)

Group 5

2 06 (35.3%)

3 06 (35.3%)

4 02 (11.8%)

5 03 (17.6%)

Group 6

1 05 (29.4%)

2 02 (11.8%)

3 02 (11.8%)

NA 08 (47.1%)

NA= not applicable (device was not able to analyze data)

Table 6. Spearman correlation coefficient between each groupconsidering PLDP and PNS mean value

Comparisons Correlation coefficient (p-value)

PLDP group 1 X PNS group 1 0.891 (<0.001)

PLDP group 2 X PNS group 2 0.763 (00.006)





groups 3, 4 and 5. The PNS was also unable to analyze the lens densityin 8 eyes of group 6. The PNS cataract grading score did not show anyconsistent correlation compared with the clinical grading by LOCS III.In clinical practice, the mean value of nuclear density provided by thePNS should be more reliable to evaluate the progression of earlynuclear opacification rather than the cataract score informed by thesoftware. Although, both scores provided by this new device still needto be validated with further studies.

Pei et al.(10) investigated the relationship between lens densitymeasured with the Pentacam Scheimpflug System and gradingscore using LOCS III in 138 cases (180 eyes). They found a linear increa-sing correlation between the peak value of lens density measuredwith the Pentacam and the grading score using the LOCS III systemin nuclear cataract patients, including the group 6 of this classifi-cation. The peak value of lens evaluates just one point of the lensdensity and may not represent the entire nucleus. This study, though,did not use the peak value but the mean value of lens density, whichcan justify the difference in terms of results.

Datiles et al.(13) also used the Scheimpflug method to detectchanges in the nuclear region of the lens over a one year period. Twenty

five eyes with pure nuclear cataract were evaluated with LOCS II andthe Scheimpflug method; the second one proved to be more sensitivein detecting lens changes than the clinical method, since lens densitycould present nuclear change earlier than LOCS II. These resultssuggest that the Scheimpflug system may be an important device inevaluating cataract development, especially in clinical studies.

Although Pentacam evaluation of the lens densitometry is agood objective method, it has some disadvantages as it gives theabsolute density values and may be affected by external factors,such as corneal opacities, insufficient pupil dilatation, changes in pho-tographic illumination, film processing, and different image analysts,even with standardization of the gray scale. Color Scheimpflug pho-tographs have been used by Sasaki et al.(14) to analyze aging changesin the human lens and in the study of lens color in vivo; densitome-try was performed using three color filters-red, green, and blue.They showed that changes in the anterior half of the lens nucleus isbetter imaged in the blue wavelength, whereas the posterior half isbetter imaged in the red wavelength. The Pentacam Scheimpflugcamera uses mainly the blue light scan which may interfere in thedensity measurement and may not be as accurate as the clinicalmethod in analyzing nuclear cataracts.

In summary, the Pentacam Scheimpflug device offers an objec-tive measure of nuclear lens density on nuclear cataracts. A compa-rative analysis between both Pentacam methods of lens densitymeasurements (PLDP and PNS mean value) and LOCS III showed apositive correlation in groups 1 to 5. Nevertheless, slight nuclear opales-cence changes in the nuclear cataracts might not reflect in den-sitometric differences since statistical difference was not found in allgroups. The Pentacam new software, PNS, gives us additional infor-mation about lens densitometry, especially considering its meanvalues, and might be useful to evaluate cataract progression in clinicalpractice. The PNS cataract grading score demonstrated, though,greater interpretation variability among the LOCS III groups.

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Comparação entre membrana amniótica com e sem epitélio como substrato

para cultura de células epiteliais do limbo ex vivo

Comparison between amniotic membrane with and without epithelium as a support

for human limbal epithelial cells cultured ex vivo

JOYCE LUCIANA COVRE1

, RENATA RUOCO LOUREIRO1

, PRISCILA CARDOSO CRISTOVAM1

, JOSÉ REINALDO DA SILVA RICARDO2

,

EDNA FREYMULLER HAAPALAINEN3

, JOSÉ ÁLVARO PEREIRA GOMES4

INTRODUÇÃOO epitélio corneano tem uma rápida capacidade de regeneração

que depende da presença das células-tronco (CTs) localizadas nacamada basal do limbo. Esse epitélio consiste de CTs, células am-plificadoras transitórias (CAT), células pós-mitóticas e células diferen-ciadas. Tanto as CAT quanto as CTs têm a capacidade de se multipli-carem. No entanto, enquanto as CTs têm alto potencial proliferativo,as CAT têm capacidade limitada de divisão celular(1-2).

Muitas condições patológicas podem levar à deficiência de cé-lulas-tronco do limbo (DCTL), como queimadura ocular química outérmica, síndrome de Stevens-Johnson, ceratopatia induzida porlente de contato, aniridia, entre outras. Esse processo é caracterizado

ABSTRACTPurpose: To evaluate the efficacy and ultrastructural aspects of human limbal epithelialcells cultured on amniotic membrane (AM) with and without epithelium.

Methods: Limbal epithelial cell cultures were established from cadaveric cor-neo-scleral rim explants derived from 6 different donors. The explants from eachdonor were placed under 3 different groups: on human preserved AM with epithelium(Group 1), AM deepithelialized with trypsin (Group 2) and control (Group 3). Theepithelial cell migration was evaluated under phase contrast microscopy. After 15days, the amniotic membrane with cells cultures were removed and submitted toscanning and transmission electron microscopy to check for epithelial migration andadhesion.

Results: All epithelial cell cultures from the controls grew over the botton of theculture plate wells until reaching confluence. Epithelial cultures grew over all but onedenuded amniotic membrane. In the group amniotic membrane with epithelium,epithelial cell growing was observed only in 1 well.

Conclusions: Using this model, denuded amniotic membrane appeared to be thebest substrate for epithelial cell migration and adhesion comparing to amnioticmembrane with epithelium. Removal of amniotic membrane epithelial seems to bean important step for establishing limbal epithelial cell culture on amniotic membrane.

Keywords: Epithelial cells; Cell culture techniques; Amniotic membrane; Stem cells;Limbus corneae; Cornea/cytology; Cell adhesion; Comparative study

RESUMOObjetivo: Avaliar a eficácia e aspecto estrutural de células límbicas epiteliais hu-manas cultivadas sobre membrana amniótica (MA) com e sem epitélio.

Métodos: As culturas límbicas foram obtidas a partir de rima corneoescleral rema-nescentes de transplantes de córnea de 6 diferentes doadores. Cada explante foicultivado em três diferentes grupos: MA desepitelizada por tripsina (Grupo 1), MAcom epitélio íntegro (Grupo 2) e controle (Grupo 3). A migração epitelial foi avaliadapor microscopia de contraste de fase. Após 15 dias, as células cultivadas sobre MAforam submetidas à microscopia eletrônica para avaliar migração e adesão epitelial.

Resultados: Todas as células do grupo controle cresceram até atingir confluência.Somente uma das culturas em membrana amniótica desepitelizada não apresentoucrescimento epitelial. O crescimento de células epiteliais sobre membrana amnióticaepitelizada foi observada em apenas uma cultura.

Conclusão: Baseando-se nestes achados, o uso de membrana amniótica desepitelizadaaparenta ser o melhor substrato para migração e adesão epitelial comparando commembrana amniótica epitelizada. Remover o epitélio da membrana amniótica de-monstra ser um importante passo para estabelecer culturas de células sobre mem-brana amniótica.

Descritores: Células epiteliais; Técnicas de cultura de células; Membrana amnió-tica; Células-tronco; Limbo da córnea; Córnea/citologia; Adesão celular; Estudocomparativo

pela invasão da superfície corneana pelo epitélio conjuntival, infla-mação crônica, defeitos epiteliais persistentes, cicatrização estromale neovascularização, produzindo diminuição da acuidade visual efotofobia(3-4).

O tratamento atual da DCTL unilateral é o transplante autólogode limbo. Nos casos bilaterais é necessária uma fonte externa deCTs. Na eventualidade de não haver doador vivo compatível, aalternativa é o transplante de limbo de doador vivo não compatívelou de cadáver sob imunossupressão(5-10). Nos casos de deficiêncialímbica parcial, o transplante de membrana amniótica (TMA) é umaboa opção para prover a proliferação das CTs límbicas remanescen-tes(11-13). Recentemente, uma nova opção para o tratamento de pa-

Submitted for publication: September 16, 2010


Study carried out at the Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.

1

Bachelor of biomedicine, Centro Avançado de Superfície Ocular - CASO, Instituto da Visão, Depar-

tamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.

2

Physician, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São

Paulo (SP), Brasil.

3

Professor, Centro de Microscopia Eletrônica, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São

Paulo (SP), Brasil.

4

Professor, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São

Paulo (SP), Brasil.

Funding: This study was supported by FAPESP (Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São

Paulo, SP, Brazil).

Disclosure of potential conflicts of interest: J.L.Covre, None; R.R.Loureiro, None; P.C.Cristovam,

None; J.R.S.Ricardo, None, E.F Haapalainen, None; J.A.P.Gomes, Consultant (Alcon, Allergan,

Bausch & Lomb), Speaker (Alcon, Allergan, Bausch & Lomb).

Correspondence address: José Álvaro Pereira Gomes. Rua Sabará, 566 - Cj. 43 - São Paulo - SP -



his agreement, the name Dr. Marcelo Vieira Neto as a reviewer. We thank his effort and expertise

in participating in this process.

COVRE JL, ET AL .


cientes com DCTL é o transplante de células-tronco límbicas culti-vadas ex vivo(14-18). O objetivo do transplante dessas células é restau-rar um epitélio corneano transparente. No entanto, o exato meca-nismo de ação de como isso ocorre ainda não foi determinado.

O substrato mais usado no cultivo dessas células é a membranaamniótica (MA), que preserva o potencial das CTs límbicas e man-tém suas propriedades in vivo(15-21). Existem variações na forma decultivo de CTs límbicas na MA que podem influenciar as caracterís-ticas das células cultivadas. Entre elas, a presença ou ausência deepitélio é uma das principais diferenças.

Para determinar qual o método ideal para cultivar células epi-teliais límbicas expandidas ex vivo, objetivou-se comparar o efeitoda presença do epitélio amniótico na proliferação e morfologia dascélulas cultivadas.

MÉTODOSOBTENÇÃO E PREPARO DA MEMBRANA AMNIÓTICA

A obtenção e o processamento da MA foram realizados de acordocom as normas do protocolo aprovado pela Comissão de Ética daUNIFESP/EPM. Essas normas baseiam-se no protocolo proposto porKim e Tseng (1995)(22), seguindo as premissas impostas pela Foodand Drug Administration (FDA) e The American Association of theTissue Banking (AATB).

A MA foi obtida a partir das placentas provenientes de cesáreaseletivas realizadas no Hospital Maternidade Amparo Maternal apósconsentimento assinado pelas gestantes. Todas essas pacientestiveram exames sorológicos negativos para HIV-1, Hepatite B, He-patite C e sífilis (VDRL), que foram reconfirmados pela realização desorologia do sangue do cordão umbilical após o parto.

Após a obtenção da placenta no centro cirúrgico obstétrico, pro-cedeu-se à sua lavagem com o uso de solução fisiológica 0,9% emambiente estéril. Posteriormente, o âmnio foi separado do córioncom a utilização de tesoura e pinça estéreis e estendido sobre umfiltro de nitrocelulose estéril (Millipore, Bedfort, MA, EUA) com a faceepitelial para cima. A membrana e o filtro foram lavados com soluçãotampão fosfato contendo 1000 U/ml de penicilina, 20 mcg/ml deestreptomicina e 2,5 mcg/ml de Anfotericina B (Ophthalmos, SãoPaulo), cortados em fragmentos de aproximadamente 3x3 cm, colo-cados em um recipiente estéril com o meio TC-199: glicerol 1:1 (Oph-thalmos, São Paulo) e congelados a -8°C. Amostras de cada membra-na obtida foram enviadas para estudo histopatológico e microbio-lógico (bacterioscopia e cultura). O tempo máximo de utilização damembrana foi de 3 meses após o congelamento.

CULTURA DE CÉLULAS EPITELIAIS DO LIMBO SOBRE A

MEMBRANA AMNIÓTICA

Biópsias de limbo (n=6) de aproximadamente 2 mm x 4 mmforam colocadas sobre MA com e sem epitélio e na placa controle(placa de cultura com 6 poços de 35 mm - TTP, Switzerland). Foiadicionado meio de cultura contendo DMEM e Ham’s F12 (na pro-porção de 1:1; Invitrogen) suplementado com 10% de soro bovinofetal, 2 ng/mL de EGF (epidermal growth factor) (Sigma-Aldrich,St. Louis, MO), 0,1 μg/mL de toxina colérica (Sigma-Aldrich, St. Louis,MO), 1 μg/mL de insulina recombinante humana (Sigma-Aldrich,St. Louis, MO), 5 μg/mL de hidrocortisona, penicilina, estreptomici-na e anfotericina B (Sigma-Aldrich, St. Louis, MO). O meio de culturafoi trocado a cada dois dias e as culturas foram mantidas por duassemanas. Todos os parâmetros acima descritos foram utilizados deforma similar nos grupos analisados.

Foram coletados 6 fragmentos de MA medindo cerca de 3x3 cm.Estes foram divididos em 3 grupos:

• Grupo 1: MA desepitelizada por tripsina (2 mg/ml de tripsinaa 1:250 a 37°C por 2 horas, seguida por fricção mecânica pararemover as células epiteliais amnióticas) + explante límbico.

• Grupo 2: MA com epitélio íntegro + explante límbico.

• Grupo 3 (Grupo controle): placa de cultura + explante límbico.

MICROSCÓPIO DE CONTRASTE DE FASE E AVALIAÇÃO DE MIGRAÇÃO

Todas as culturas foram avaliadas por microscopia de contrastede fase diariamente e a avaliação da migração celular e caracterís-ticas morfológicas foi feita a cada dois dias por duas semanas. A áreade migração epitelial sobre a membrana amniótica foi determina-da durante a mudança dos meios. A margem do epitélio foi marcadaexternamente com uma caneta de ponta porosa, delimitando a áreade crescimento celular. Posteriormente, foi colocada uma folha depapel milimetrado transparente sob a placa para contagem em mm2

da área previamente delimitada (Figura 1/Figura 2).

MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE TRANSMISSÃO (MET)

Duas amostras de cada grupo (total de 4) foram submetidas àanálise por microscopia eletrônica de transmissão para avaliar ascaracterísticas ultraestruturais. A MA foi lavado em tampão cacodi-lato, (0,2 M, pH 7,2) para retirar o meio de preservação e foi colocadoformaldeído 2%, glutaraldeído 2,5%, CaCl 25 mg/ml (Sigma Che-mical, St. Louis, MO, EUA) por 2 horas em temperatura ambiente.Após retirado o fixador, o tecido foi deixado em tampão cacodilato(EM Sciences, Philadelphia, PA, EUA) por 24h a 4°C. Iniciou-se a in-

Figura 1. Cultura de limbo sobre membrana epitelizada (microscopiainvertida 40x).

Figura 2. Cultura de limbo sobre membrana desepitelizada (microscopiainvertida 40x).

COMPARAÇÃO ENTRE MEMBRANA AMNIÓTICA COM E SEM EPITÉLIO COMO SUBSTRATOPARA CULTURA DE CÉLULAS EPITELIAIS DO LIMBO EX VIVO


clusão colocando o tecido em solução de ósmio a 2% (EM Sciences,Philadelphia, PA, EUA) por 1 hora em temperatura ambiente. Otecido foi lavado 2 vezes por 1 minuto, em água bidestilada e foicolocado em solução de acetato de uranila (uranila 0,5% e sacarose13,3%) (EM Sciences, Philadelphia, PA, EUA) por 30 minutos. Apósduas lavagens em água bidestilada, o tecido foi desidratado emetanol 70% por 30 minutos, etanol 90% por 30 minutos e etanol100% por 40 minutos. Colocou-se o tecido em óxido de propileno(EM Sciences, Philadelphia, PA, EUA) por 40 minutos, e, depois, emuma mistura de 2 partes de óxido de propileno para 1 parte deresina Araldite (EM Sciences, Philadelphia, PA, EUA) por 4 horas emagitador orbital. A resina foi desprezada e colocada no tecido namistura de 1 parte de óxido de propileno para 1 parte de Araldite,que foi deixado sem tampa, por 16 a 18 horas, em agitador orbital.O tubo contendo tecido foi transferido em resina para câmara devácuo por 4 a 5 horas e, depois, cada peça do tecido foi colocada emblocos próprios para MET. Cada peça de tecido foi polimerizada a60°C por 48 horas e seccionada em cortes semifinos (0,3 a 0,5 μm) eultrafinos (70 a 90 nm) para observação microscópica. (Jeol JEM -1200 EXII)

MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA (MEV)

Seis amostras de cada grupo (total de 12) foram analisadas pelamicroscopia eletrônica de varredura. O tecido foi lavado em tam-pão cacodilato (0,2 M, pH 7,2) para retirar o meio de preservação efoi colocado em fixador formaldeído 2%, glutaraldeído 2,5%, CaCl25 mg/ml por 2 horas em temperatura ambiente. Após retirar ofixador e o tecido foi deixado em tampão cacodilato por 24 horas a4°C. Iniciou-se a inclusão colocando o tecido em solução de ósmioa 1% por 1 hora em temperatura ambiente. O tecido foi lavado por30 minutos (3 trocas de 10 minutos cada) em tampão cacodilato 0,1 Me colocado em solução de ácido tânico a 1% por 30 minutos. Após2 lavagens com água bidestilada, colocou-se o tecido em soluçãode ósmio a 1% por 30 minutos. O tecido foi lavado em água bi-destilada por 15 minutos e desidratado em concentrações crescen-tes de etanol (50, 70, 90 e 100%, 20 minutos cada). Com o materialem etanol a 100%, foi colocado em aparelho de ponto crítico(Balzers, modelo CPD-030). O material foi transferido para o “stub”metálico e submetido ao processo de metalização com ouro noaparelho de “sputtering” (Balzers, modelo SCD-050). Posteriormente,foi feita a análise por microscopia eletrônica de varredura. (Jeol -JSM - 5300).

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os testes estatísticos que foram utilizados para comparar as va-riáveis entre os três grupos de estudo são: qui-quadrado χ2 comcorreção de Yates para proporções (Teste de Fisher), teste t de Stu-dent e análise de variância (SPSS ver.12, SPSS Inc. Chicago, IL EUA).

Probabilidades de menos de 5% foram consideradas estatisti-camente significativas. Para os testes repetidos, utilizou-se a corre-ção de Bonferroni para corrigir erros do tipo I acumulativo.

RESULTADOS

MORFOLOGIA E AVALIAÇÃO DA MIGRAÇÃO

A expansão epitelial no Grupo 1 (MA desepitelizada) ocorreu em5/6 (83,33%) dos explantes cultivados. O epitélio formado apresen-tou uma camada de células bem-estratificada. Por outro lado, noGrupo 2 (MA intacta), apenas 1/6 (16,67%) dos explantes apresentouexpansão celular, com a formação de um epitélio com uma ou duascamadas de células. No Grupo 3 (placa controle), houve expansão em6/6 (100%) dos casos. Houve diferença estatisticamente significativaem relação ao crescimento celular em membranas amnióticas comepitélio e sem epitélio (P=0,0052) (Tabela 1).

Tabela 1. Comparação do crescimento de células epiteliais dolimbo sobre membrana amniótica epitelizada e desepitelizada

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

(MA sem epitélio) (MA com epitélio) (Placa controle)

N (%) N (%) N (%)

Crescimento 5 (083,33%) 1 (016,67%) 6 (100%)

Sem crescimento 1 (016,67%) 5 (083,33%) 0 (000%)

Total 6 (100,00%) 6 (100,00%) 6 (100%)

Odds ratio (membrana amniótica sem epitélio x com epitélio) = 25,0000

CI 95%= 1,2002 a 520,7629

Teste de Fisher (membrana amniótica sem epitélio x com epitélio) p=0,080087

Qui-quadrado; P=0,0052

Figura 4. MET de células do limbo demonstrando epitélio integro es-tratificado diferenciado com 4 a 5 camadas sobre MA desepitelizada.

Figura 3. MET evidenciando epitélio do limbo monoestratificado irregular ecom sinais de alterações estruturais intracelulares sobre MA epitelizada.

COVRE JL, ET AL .


MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE TRANSMISSÃO

As células do Grupo 1 (MA desepitelizada) as células apresenta-ram-se bem-estratificadas e diferenciadas com 4 a 5 camadas. Foiobservado que as células basais encontravam-se bem aderidas a MAcom a formação de hemidesmossomos e a produção de materialde membrana basal (Figura 3/Figura 4). Por outro lado, no Grupo 2(MA intacta), o epitélio monoestratificado apresentava grandesespaços adjacentes entre as células. Estas células não estavam bemaderidas à membrana basal e apresentavam pouca evidência dematerial de membrana basal. Os espaços entre as células eram largose com poucos desmossomos.

MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA

As células epiteliais do limbo no Grupo 2 (cultivadas na MAdesepitelizada) apresentou-se densamente compactado com bor-das nítidas. Foram observados microvilos apicais pequenos e regula-res em aparência muito semelhante ao epitélio corneano normal. Poroutro lado, o epitélio do Grupo 1 (cultivado na MA intacta) apre-sentaram bordas pouco nítidas. A superfície celular estava cobertapor microvilos anormalmente longos. Em algumas áreas, as célulasepiteliais cresceram sobre o epitélio amniótico com pobre formaçãode estruturas de adesão. As células epiteliais adjacentes não estavambem aderidas umas às outras e existiam espaços intercelulares proe-minentes.

DISCUSSÃOEste estudo avaliou a diferença de morfologia e proliferação do

epitélio límbico cultivado ex vivo na MA com e sem epitélio. Aremoção completa do epitélio da MA resultou na formação de umepitélio confluente em 83,3% dos casos, enquanto o cultivo destasmesmas células na MA com epitélio resultou na expansão celular econfluência em apenas 16% dos explantes. Isto sugere que a remo-ção do epitélio da MA no cultivo celular facilita a expansão e aformação de um epitélio bem formado.

Estes achados são consistentes com os relatados por Koizumi etal.(23) que compararam o cultivo de células do limbo na MA intactae desepitelizada e encontraram epitélio bem-estratificado e dife-renciado nas culturas em MA desepitelizadas, enquanto a MA in-tacta resultou na formação de epitélio monocelular apenas emalgumas áreas. Os autores concluíram que a remoção do epitélioresultaria em epitélio mais bem formado e com características me-lhores para serem transplantados.

Por outro lado, Grueterich et al.(18), mostraram que em culturassobre a MA intacta as células epiteliais límbicas expandidas apre-sentavam características de CTs como conexina 43 - e CK3 -. Porém,tais resultados diferem de outro estudo feito por Du et al.(24), no qualas células cultivadas sobre a MA epitelizadas não apresentaram asmesmas características descritas por Grueterich et al.(18).

Existe uma discussão entre transplantar clinicamente epitéliocultivado com um maior ou menor estado de diferenciação. Oepitélio mais diferenciado tem a vantagem de formar estruturas deadesão mais bem formadas, o que aumenta a segurança do proce-dimento, embora com menor expressão de marcadores de CTs, oque pode comprometer sua viabilidade a longo prazo. O epitéliomenos diferenciado expressa maior quantidade de marcadores deCTs, mas tem a desvantagem de formar um tecido com poucas estru-turas de adesão, o que pode levar a deslocamento e perda dotecido. Contudo, de acordo com Sangwan et al., um tecido comepitélio monoestratificado continua a proliferar in vivo e produzepitélio estratificado após o transplante(20).

Como o objetivo final do cultivo das células epiteliais do limboé o transplante em pacientes com DTCTL e diante da dificuldadede cultivar o tecido em MA epitelizada, nós sugerimos que o cultivodas células epiteliais límbicas seja feito na MA desepitelizada, oqual possibilita o crescimento de um epitélio mais semelhante aoepitélio corneano saudável e aumenta a segurança do transplanteex vivo.

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Cytokeratin expression in corneal dystrophies

Expressão de citoqueratinas em distrofias corneanas

ANAMARIA BAPTISTA COUTINHO1, 2

, DENISE DE FREITAS1

, JOÃO PESSOA DE SOUZA FILHO1, 2

, ZÉLIA MARIA S. CORRÊA2

, ALEXANDRE NAKAO ODASHIRO1, 2

,

MIGUEL N. BURNIER JR.2

ABSTRACTPurpose: To identify an immunohistochemical pattern of epithelial markers in gra-nular, lattice and Avellino corneal dystrophies.

Methods: Twenty-two corneal buttons, diagnosed as lattice (17), Avellino (4) andgranular (1) underwent immunohistochemical studies of cytokeratins (CKs) on pa-raffin-embedded sections (group I). Monoclonal antibodies for pan-CK (AE1/AE3)and CKs 3/12, 5/6, 8, 18 and 19 were used. Twenty-two normal corneas were used asthe control (group II).

Results: Six lattice and 2 Avellino cases of group I stained positively with anti-CK3/12 in corneal epithelium and areas of corneal stroma deposits. One of these casesof lattice was positive for anti-pan-CK (AE1/AE3) also in the epithelium and areas ofcorneal stroma deposits with a similar pattern. None of the controls (group II)revealed any staining in corneal stroma. All disease and control cases (groups I and II)revealed positive staining in corneal epithelium.

Conclusion: AE1/AE3 and CK 3/12 anti-CK positive markers in the stromal depositsof lattice and Avellino dystrophies may suggest an epithelial genesis of the disease.

Keywords: Corneal dystrophies, hereditary; Keratins/physiology; Immunohistochemistry;Cornea/pathology

RESUMOObjetivo: Investigar a expressão de citoqueratinas (CKs) em córneas com distrofiascorneanas tipo granular, lattice e Avellino.

Métodos: Vinte e dois botões corneanos com diagnóstico anatomopatológico de distrofiaestromal tipo lattice (17), Avellino (4) e granular (1) foram submetidos à avaliação imuno-histoquímica nos tecidos inclusos em parafina (grupo I). Anticorpos monoclonais parapan-CK (AE1/AE3) e CKs de números 3/12, 5/6, 8, 18 e 19 foram utilizados. Vinte e doisbotões corneanos normais foram usados como controle (grupo II).

Resultados: Oito casos do grupo I (seis lattice e dois Avellino) apresentaram reaçõesimuno-histoquímicas positivas com anti-CK 3/12, tanto no epitélio como nos depó-sitos estromais e um destes casos (lattice) também se mostrou positivo para anti-pan-CK (AE1/AE3) com o mesmo padrão de reação. Nenhum caso do grupo IImostrou reação imuno-histoquímica positiva no estroma corneano. Na avaliaçãoimuno-histoquímica dos grupos I e II, o epitélio apresentou uma reação positiva como anticorpo anti-pan-CK (AE1/AE3) e com o anti-CK 3/12.

Conclusão: O fato da pan-CK e CK 3/12 apresentarem uma reação positiva nosdepósitos das distrofias tipo lattice e Avellino sugere uma origem epitelial dessesdepósitos corneanos.

Descritores: Distrofias hereditárias da córnea; Queratinas/fisiologia; Imuno-histoquí-mica; Córnea/patologia

INTRODUCTIONThe classification of primary corneal dystrophies is currently

based on clinical and pathological features. The main groups havebeen divided, according to the location of dystrophic deposits, inepithelial and subepithelial, affecting primarily the Bowman layer,stromal, and endothelial dystrophies(1-2).

Granular, lattice and Avellino corneal dystrophies are consideredstromal diseases leading an initial assumption that the stromal kera-tocytes were the source of these dystrophies(1,3). However, some in-vestigators have suggested an epithelial rather than a stromal originof these deposits, as their presence in the early stages and recurren-ces of the disease has been established in the upper microlayers ofthe cornea as well as the intraepithelial layers(3-5). It has also beendemonstrated that epithelial granules are similar to stromal granulesin their histological staining and ultra structural features, as observedby light and electron microscopy respectively(5-6).

The transforming growth factor beta induced gene (TGFBI) onchromosome 5, responsible for the quality and quantity of ke-ratoepithelin, has been related to several corneal dystrophies. The

immunoreactivity of the keratoepithelin protein has been demons-trated in the dystrophic deposits of corneas with granular, Avellino,Reis-Buckler, lattice and Thiel-Behnke dystrophies, all related tothe TGFBI gene suggesting that keratoepithelin is a major compo-nent of these deposits(1,7).

It has also been shown that the deposits contain keratoepi-thelin, together with nonkeratoepithelin proteins. The inference isthat mutated keratoepithelins, diffusing predominantly from theepithelium, coaggregate with an assortment of other proteins overa long period of time to form the deposits characteristic of thedisorder(8). Several substances reported to date include vimentin,immunoglobulin κ and λ light chains, microfibrillar protein lectin-positive carbohydrate, amyloid P protein, phospholipids, and epi-thelial proteins, such as the cytokeratins (3,7-9) (Figure 1).

Cytokeratins (CKs) are water-soluble proteins found in most cell-types having characteristics of epithelial cells(10). Among the cyto-keratins, CK 3 and 12 are cornea-specific(11). The presence of immu-nohistochemical markers of corneal epithelium CK in deposits ofstromal dystrophies may supply an important corroboration for thehypothesis that these diseases are of epithelial origin(3).

Submitted for publication: April 16, 2010


Study carried out at the Department of Ophthalmology - Federal University of São Paulo - UNIFESP.

1

Physician, São Paulo Federal University - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.

2

Physician, Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory, McGill University, Montreal, Canada.


Disclosure of potential conflicts of interest: A.B.Coutinho, None; D.Freitas, None; J.P.Souza Filho,

None; Z.M.S.Corrêa, None; A.N.Odashiro, None; M.N.Burnier Jr, None.

Correspondence address: Anamaria Baptista Coutinho, MD, PhD. Lyman Duff Building. 3.775 -

University Street - Room 216 - H3A 2B4 Montreal - QC Canada


COUTINHO AB, ET AL .


Table 1. Cytokeratin primary antibodies

Antibody Source Dilution

Anti-pan CK DakoCytomation 1:50

Anti-CK 3/12 Chemicon International 1:50

Anti-CK 5/6 DakoCytomation 1:50

Anti-CK 8 DakoCytomation 1:30

Anti-CK 18 Sigma - Aldrich 1:800

Anti-CK 19 DakoCytomation 1:75

CK= cytokeratin

Figure 1. Schematic figure that illustrate the possible relationship between TGFBI, cytokeratin and deposits in cornealdystrophies.

RESULTSCORNEAS WITH STROMAL DYSTROPHIES

The findings observed in the stromal dystrophic corneas aresummarized in table 2. The results were analyzed separately fordifferent areas: epithelium, stroma, endothelium, and deposits.

In all cases (n=22), the corneal epithelium with dystrophies sho-wed a positive immunostaining with anti-pan-CK (AE1/AE3) andCK 3/12. Anti-CK 18 revealed a positive reaction in almost all cases(21/22). Anti-CK 5/6 was positive in only one case and anti-CK 8 inanother case. Anti-CK19 was negative in all cases (n=22).

The corneal stroma of 3 cases immunoassayed positively for anti-CK 3/12 (3/22) and 3 other cases were positive for anti-CK 5/6 (3/22).

The endothelium stained positively for anti-CK 3/12 in all cases(n=22), anti-CK 18 in 15 cases (15/22), anti-CK 8 in 3 cases (3/22) andanti-pan-CK in one case. The endothelium was negative for anti-CK5/6 and 19 in all cases.

Eight (36,3%) corneal dystrophy cases (6 lattice and 2 Avellino)stained positively with anti-CK 3/12 in corneal epithelium andareas of stroma deposits (Figures 2 A, B, C, D). One case of lattice

The goal of this investigation was to identify the immunohisto-chemical pattern of epithelial markers in corneal deposits of granu-lar, lattice and Avellino dystrophies.

METHODSTwenty-two corneal buttons were diagnosed as stromal dystro-

phies using H&E, periodic acid-Schiff, Masson’s trichrome, Congored, Alcian blue and colloidal iron stains.

Immunohistochemical studies were performed on all spe-cimens with antibodies reactive in paraffin-embedded tissue, asmodified from a previously published method(12). Peroxidase/an-tiperoxidase and avitin-biotin complex techniques using microwa-ve heating were performed with monoclonal mouse antibodies forvarious CKs such as pan-CK (AE1/AE3), CKs 3/12, 5/6, 8, 18 and 19(13).Twenty-two, paraffin-embedded eyes enucleated due to an in-traocular malignant tumor that presented normal corneas weresubmitted to the same process and used as controls. All primaryantibodies were used in optimal dilutions, as determined by titra-tion on positive controls, as shown in table 1.

CYTOKERATIN EXPRESSION IN CORNEAL DYSTROPHIES


Table 2. Cytokeratin expression in corneas with dystrophies

Case CK AE1 - AE3 CK 3/12 CK 5/6 CK 8 CK 18 CK 19

Epi Str End Dep Epi Str End Dep Epi Str End Dep Epi Str End Dep Epi Str End Dep Epi Str End Dep

01 + - - - + - + + - - - - - - - - + - + - - - - -

02 + - - - + + + - - - - - - - - - + - + - - - - -

03 + - - - + - + + - + - - - - - - + - - - - - - -

04 + - - - + - + - - - - - - - - - + - + - - - - -

05 + - - + + + + + - - - - - - - - + - + - - - - -

06 + - - - + - + - - - - - - - + - + - + - - - - -

07 + - - - + - + - - - - - - - - - + - + - - - - -

08 + - - - + - + + - - - - + - - - + - + - - - - -

09 + - - - + + + + - - - - - - - - + - + - - - - -

10 + - - - + - + - - - - - - - - - + - + - - - - -

11 + - - - + - + - - - - - - - - - - - - - - - - -

12 + - - - + - + - - - - - - - - - + - - - - - - -

13 + - - - + - + - - - - - - - + - + - - - - - - -

14 + - + - + - + - - - - - - - + - + - + - - - - -

15 + - - - + - + - - + - - - - - - + - + - - - - -

16 + - - - + - + - - - - - - - - - + - - - - - - -

17 + - - - + - + - - - - - - - - - + - + - - - - -

18 + - - - + - + - - - - - - - - - + - - - - - - -

19 + - - - + - + + + - - - - - - - + - + - - - - -

20 + - - - + - + + - - - - - - - - + - + - - - - -

21 + - - - + - + + - + - - - - - - + - + - - - - -

22 + - - - + - + - - - - - - - - - + - - - - - - -

CK= cytokeratin; Epi= epithelium; Str= stroma; End= endothelium; Dep= deposits

was positive for anti-pan-CK (AE1/AE3) also in the epithelium andareas of stroma deposits with a similar pattern (Figures 3 A, B, C).

NORMAL CORNEAS

The findings observed in normal corneas are summarized intable 3.

Anti-pan CK (AE1/AE3) and anti-CK 3/12 were found to be positivein the corneal epithelium of all normal cornea specimens (n=22).Anti-CK 18 showed a positive staining in the majority of the cases(17/22). Anti-CK 5/6 (3/22) and anti-CK 8 (2/22) were positive in onlyfew cases with both immune markers. Anti-CK 19 was negative in thestudied cases.

The corneal stroma only showed a positive reaction for anti-CK3/12 in few cases (3/22). None of the other immune markers revealedany staining in corneal stroma.

The endothelium stained positively for anti-CK 3/12 in all cases(n=22), anti-CK 8 (8/22), anti-CK 18 (1/22) and anti-CK 19 (2/22). Theendothelium revealed a negative reaction for anti-pan CK and anti-CK 5/6 in all cases.

DISCUSSIONRecent advances in the understanding of the molecular ge-

netics and pathophysiology behind certain corneal dystrophiesand the origin of the deposits has been a subject of controversialdebate(1). Earlier investigations have felt that stromal keratocyteswere the source of these deposits(4). However, several lines ofevidence now implicate an epithelial genesis. For example, theearly stages of granular dystrophy can show fine epithelial andsubepithelial deposits. As well, a superficial variant of granulardystrophy has been described; with onset in childhood, subepi-thelial and superficial stromal deposits and a more severe cli-nical course(5-6). In addition, it has been demonstrated that whilegraft recurrences following penetrating keratoplasty (PK) for gra-nular and lattice dystrophies are common and occur initially inthe subepithelial region, it is only later that the stroma becomesaffected(9,14).

The study herein has shown that the corneal deposits of lattice andAvellino dystrophies possess an immunohistochemical pattern mostsimilar to that of the corneal epithelium, less similar to the cornealendothelium and least similar to the stroma. This assumption is due tothe fact that the same proteins were found in the epithelium of allcases and in the deposits of some cases, while in the stroma they werefound only in few cases, staining weakly. These findings lead us tobelieve that the positive anti-CK 3/12 and anti-pan CK reaction in thedeposits are a strong argument against a stromal origin of thesedeposits. The results also speak in favour of the epithelial pathogene-sis-hypothesis. A similar study with granular dystrophies has demons-trated a CK 18 expression in the corneal stroma(3).

Based on our findings, one cannot exclude the endothelialorigin on these deposits although this outcome has never beenreported either clinically or histologically(3-4,6,15-17). On the otherhand, the previously-suggested stromal hypothesis was based onthe clinical and microscopic findings in advanced stages of thedisease, when most of the deposits are found in the stroma. Ano-ther fact that supported this idea was the presence of granularmaterial in membrane-bound vesicles of the keratocytes(17-18).

The stromal theory is not necessarily incompatible with theepithelial origin of the deposits, since the deposits might havebeen taken up secondarily by the cells or might not be reallyidentical to the granular deposits. However, it is also theoreticallypossible that both the epithelial and the stromal cells form thedeposits. Perhaps the composition of these corneal deposits iscomplex and consists of a mixture of metabolic products fromdifferent cells, although our immunohistochemical results do notsupport this concept.

Another possibility is the simple mechanic adhesion effect ofthe antibodies in the deposits. This suggestion is improbable ho-wever, since the reactions were not homogeneously positive in allcases and were completely negative for several antibodies otherthan anti-CK 3/12 and anti-pan CK.

In conclusion, the fact that AE1/AE3 and CK 3/12 anti-CK markerswere positive in the stromal deposits of lattice and Avellino dys-trophies may suggest an epithelial origin of those corneal deposits.

COUTINHO AB, ET AL .


Figure 2. A) H&E staining in a case of lattice dystrophy. (200X); B) Positive anti-CK 3/12 staining both the corneal epithelium and the deposits in the same case of latticedystrophy. (200X); C) A case of Avellino dystrophy showing a positive anti-CK 3/12 staining of both the corneal epithelium and the deposits. (100X); D) Same case ofAvellino dystrophy showing a positive anti-CK 3/12 staining of both the corneal epithelium and the deposits. (200X).

A B

C D

Figure 3. A ) H&E staining in a case of lattice dystrophy. (100X); B) Positive anti-pan-CK (AE1/AE3) staining both the corneal epithelium and the deposits in the same case of latticedystrophy. (200X); C) Positive control (Kidney tubule) for anti-pan CK (AE1/AE3). (100X).

A B C

This piece of evidence may have clinical consequences and strongtherapeutic implications on these diseases. Although refinements inthe techniques used for transplantation and prospective, controlled

studies are still necessary, limbal stem cell transplantation from ahealthy donor and/or gene therapy represent possible and promisingtherapies for these diseases in the future.

CYTOKERATIN EXPRESSION IN CORNEAL DYSTROPHIES


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Table 3. Cytokeratin expression in normal corneas

Case CK AE1 - AE3 CK 3/12 CK 5/6 CK 8 CK 18 CK 19

Epi Str End Epi Str End Epi Str End Epi Str End Epi Str End Epi Str End

01 + - - + - + - - - + - - + - - - - -

02 + - - + - + - - - - - - + - - - - +

03 + - - + - + - - - - - + + - - - - -

04 + - - + - + - - - - - - + - - - - -

05 + - - + - + - - - + - + + - - - - -

06 + - - + + + + - - - - - + - - - - -

07 + - - + - + - - - - - - + - - - - -

08 + - - + - + - - - - - - + - - - - -

09 + - - + - + - - - - - - + - - - - -

10 + - - + - + - - - - - - - - - - - -

11 + - - + - + - - - - - + - - - - - -

12 + - - + - + - - - - - - + - - - - -

13 + - - + - + - - - - - - + - - - - -

14 + - - + - + - - - - - + + - + - - +

15 + - - + - + - - - - - + - - - - - -

16 + - - + + + + - - - - + + - - - - -

17 + - - + - + - - - - - + + - - - - -

18 + - - + - + - - - - - + + - - - - -

19 + - - + + + + - - - - - - - - - - -

20 + - - + - + - - - - - - + - - - - -

21 + - - + - + - - - - - - + - - - - -

22 + - - + - + - - - - - - - - - - - -

CK= cytokeratin; Epi= epithelium; Str= stroma; End= endothelium

10. Eichner R, Bonitz P, Sun TT. Classification of epidermal keratins according to their immu-

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Eficácia do adesivo tecidual de fibrina na fixação de enxerto conjuntival autógeno

em cirurgias de pterígio primário

Efficacy of fibrin tissue adhesive in the attachment of autogenous conjuntival graft

on primary pterygium surgery

MICHEL RISNIC RUBIN

1

, PAULO ELIAS C. DANTAS

1

, M. CRISTINA NISHIWAKI-DANTAS

2

, SERGIO FELBERG

3

RESUMOObjetivo: Comparar a eficácia da fixação do enxerto autógeno de conjuntiva ao leitoescleral após exérese de pterígio primário, utilizando-se adesivo tecidual de fibrinaou sutura de monofilamento de nylon 10-0.

Métodos: Estudo comparativo, prospectivo e aleatório foi realizado em 47 olhos de 47pacientes com pterígio primário de localização medial. O grupo 1 (adesivo) foi consti-tuído de 21 pacientes submetidos à fixação do enxerto conjuntival com adesivotecidual de fibrina (QuixilTM); enquanto que o grupo 2 (sutura), foi constituído de 26pacientes, cuja fixação do enxerto foi feita com sutura em pontos separados demonofilamento de nylon 10-0 (Ethicon®) após a excisão do pterígio feita pelo mesmocirurgião. Os pacientes foram avaliados antes da cirurgia, no 1º, 14º e 21º dia após acirurgia. Utilizou-se uma escala visual de desconforto ocular e verificou-se o tempocirúrgico, hiperemia ocular e presença de complicações, além de sinais de recidiva,sendo sua presença também avaliada no 6º mês após a cirurgia. As variáveis foramsubmetidas à análise estatística. Valores de p<0,05 indicaram significância estatística.

Resultados: O tempo cirúrgico médio foi de 19,05 ± 6,12 minutos para o grupo 1 e48,15 ± 7,13 minutos para o grupo sutura (p<0,001). A escala referente ao descon-forto ocular demonstrou um menor escore no 1º (p<0,005), 7º (p<0,001) e 21º(p<0,001) dia após a cirurgia com a utilização do adesivo tecidual. A hiperemia ocularmostrou-se menor em todos os períodos do estudo após a cirurgia (p<0,001) nogrupo cola. As complicações encontradas, uma em cada grupo, resolveram-se comtratamento clínico até o 21º dia após a cirurgia. Houve uma recidiva no grupo 1 e duasno grupo 2 até o 6 º mês após a cirurgia.

Conclusão: Em cirurgia de fixação de enxerto autógeno de conjuntiva para trata-mento de pterígio primário, adesivo tecidual de fibrina reduziu o tempo do atocirúrgico, desencadeou menor hiperemia conjuntival e desconforto no período pós-operatório, com índice de recidiva semelhante em comparação com o uso de suturade mononylon 10.0, demonstrando ser uma excelente opção para a fixação doenxerto conjuntival no tratamento cirúrgico do pterígio primário.

Descritores: Túnica conjuntiva/transplante; Pterígio/cirurgia; Adesivo tecidual defibrina/uso terapêutico; Suturas; Doenças da túnica conjuntiva/patologia; Doençaenxerto-hospedeiro; Estudo comparativo

ABSTRACTPurpose: To compare the efficacy of conjunctival autograft surgery with the attachmentto the scleral bed using fibrin tissue adhesive or mononylon 10-0 suture after resection ofprimary pterygium.

Methods: A comparative, prospective and randomized clinical trial was performed in 47eyes of 47 patients with primary medial located pterygium. Group 1 (adhesive) wascomposed by 21 patients that underwent conjunctival autograft closure with fibrin tissueadhesive (QuixilTM) and Group 2 (suture) was composed by 26 patients that underwentpterygium surgery with mononylon 10-0 (Ethicon®) suture (suture group) after pterygiumexcision. All surgeries were performed by the same surgeon. Patients were assessed on thepreoperative period and on the 1st, 14th and 21st postoperative days. They were followed-upwith a questionnaire of ocular discomfort and by the surgical time spent, ocular hype-remia, complications and recurrence signals, being the recurrence also evaluated at the 6th

postoperative month. Data were submitted to statistical analysis. A value of p<0.005 wasconsidered statistically significant.

Results: The average surgical time was 19.05 ± 6.12 minutes in group 1 (glue) and 48.15± 7.13 minutes in the group 2 (suture) (p<0.001). The ocular discomfort scale analysisshowed a lower score in the 1st (p<0.005), 7th (p<0.001) and 21th (p<0.001) postoperativedays in group 1. Ocular hyperemia was less intense in all periods of this study in group 1(p<0.001). Complications were one in each group and both were managed with clinicaltreatment until the 21th postoperative day. There was one recurrence in group 1 and twoin group 2 until the 6th postoperative month.

Conclusion: In the surgical management of primary pterygium, fibrin tissue adhesiveattached the conjunctival autograft, decreased the surgical time and diminished theconjunctival hyperemia and ocular discomfort with similar recurrences on the post-operative period, compared to fixation with mononylon 10.0 suture, proving to be anexcellent option for conjunctival autograft attachment in primary pterygium surgery.

Keywords: Conjunctiva/transplantation; Pterygium/surgery; Fibrin tissue adhesive/the-rapeutic use; Sutures; Conjunctival diseases/pathology; Graft vs host disease; Comparativestudy

INTRODUÇÃOPterígio é caracterizado por proliferação fibrovascular anômala

proveniente da conjuntiva bulbar sobre o limbo e a córnea, cometiopatogenia incerta(1-4). Acredita-se que seja causado e agravadopor aumento da exposição à radiação ultravioleta, micro-trauma-tismos e inflamações crônicas(4-6). Sua incidência pode variar de 4 a11% em climas tropicais(3-5,7-8).

Submitted for publication: October 27, 2009


Study carried out at the Departamento de Oftalmologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia

de São Paulo - ISCMSP - São Paulo (SP) - Brasil.

1

Physician, Departamento de Oftalmologia, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo -

ISCMSP - São Paulo (SP), Brasil.

2

Physician, Seção de Córnea e Doenças Externas, Diretora do Departamento de Oftalmologia,

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - ISCMSP - São Paulo (SP), Brasil.

3

Physician, Seção de Córnea e Doenças Externas, Departamento de Oftalmologia, Irmandade da

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - ISCMSP - São Paulo (SP), Brasil.


Disclosure of potential conflicts of interest: M.R.Rubin, None; P.E.C.Dantas, None; M.C.Nishiwaki-

Dantas, None; S.Felberg, None.

Correspondence address: Michel Risnic Rubin. Rua Martin Francisco, 67 - Apto. 63 - São Paulo -

SP - 01226-001 - Brazil - E-mail: [email protected]


his agreement, the name Dr. Samuel Rymer as a reviewer. We thank his effort and expertise in

participating in this process.

Cobertura da área desnuda por enxerto conjuntival vem sendoamplamente utilizada no manejo cirúrgico do pterígio, devido aobaixo porcentual de recidivas em pterígios primários e recidivados,variando na literatura em torno de 5% em todos os estádios declassificações pré-operatórias(9-11). A principal opção atual de fixaçãodo enxerto conjuntival é a sutura com fios absorvíveis e inabsorví-veis. Este tipo de fixação apresenta o inconveniente de demandar

EFICÁCIA DO ADESIVO TECIDUAL DE FIBRINA NA FIXAÇÃO DE ENXERTO CONJUNTIVAL AUTÓGENO EM CIRURGIAS DE PTERÍGIO PRIMÁRIO


Tabela 1. Tempo cirúrgico em minutos dos grupos 1 (adesivo) e 2 (sutura)

Grupo N (47 olhos) Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão Valor de p

1 21 19,05 20,0 12 30 6,12 <0,001

2 26 48,15 48,5 35 60 7,13

* Teste t de Student para amostras independentes, p<0,05

Fonte: Ambulatório de Córnea e Doenças Externas do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.

tempo cirúrgico relativamente longo, promover maior reação in-flamatória, causar incômoda sensação de corpo estranho no períodopós-operatório e desconforto provocado pela retirada dos pontos(5).

Recentemente, foi desenvolvida uma técnica de fixação do en-xerto conjuntival utilizando-se adesivo tecidual de fibrina, com dimi-nuição do tempo cirúrgico e do desconforto após a cirurgia, alémde não produzir a sensação de corpo estranho causada pelos fios desutura e não ser necessária sua retirada(12-13).

O adesivo tecidual de fibrina QuixilTM (Johnson e Johnson´s, Reho-vot, Israel) é formada por dois componentes derivados do plasmahumano proveniente de doadores, sendo uma solução de concen-trado de proteínas plasmáticas (40-60 mg/ml) que contém fibrino-gênio, fibronectina, fator XIII e fator de von Wilebrand e uma soluçãode trombina (900-1100 IU/mL) contendo cálcio. Ao serem aplica-das à superfície tecidual, as duas soluções misturam-se e após apro-ximadamente 30 segundos, reproduzem os estádios finais da cascatade coagulação, formando fina camada de fibrina, sendo esta absorvi-da em poucos dias e, então, substituída por colágeno cicatricial(1,12-14).

O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia da fixação do en-xerto de conjuntiva ao leito escleral utilizando-se adesivo tecidual defibrina com a sutura de Mononylon® após exérese de pterígio primário.

MÉTODOSEstudo prospectivo, controlado e aleatório foi desenvolvido

com dois grupos, constituídos por 47 pacientes que procuraramespontaneamente nosso hospital. O presente estudo foi aprovadopelo comitê de ética em pesquisa da Irmandade da Santa Casa deMisericórdia de São Paulo.

Seguiram-se os critérios de inclusão e exclusão descritos abaixo:

Critérios de Inclusão• Diagnóstico de pterígio medial primário, com queixas a ele

relacionadas, cujo portador desejasse realizar o procedimen-to cirúrgico.

• Idade entre 18 a 70 anos.• Concordar com o termo de ciência e consentimento.

Critérios de exclusão• Diagnóstico suspeito ou confirmado de glaucoma.• Doença corneal ou da superfície ocular associada.• Mal estado geral, ASA 3 e 4.

Os pterígios foram graduados de acordo com sua extensão emrelação ao limbo em

• Grau I: até 2 mm.• Grau II: estendendo-se de 2 a 4 mm.• Grau III: estendendo-se acima de 4 mm.Um mesmo cirurgião treinado e habilitado realizou todos os

procedimentos cirúrgicos. Um observador independente e expe-riente realizou as avaliações pré e pós-operatórias (PO).

Após anestesia tópica com colírio anestésico de tetracaína a 1%e infiltração do corpo do pterígio com lidocaína a 2%, a aderênciada cabeça do pterígio à córnea foi desfeita com lâmina fria. Realiza-da dissecção e exérese após o limbo com tesoura de conjuntiva,seguida pela excisão da cápsula de Tenon. Foi evitada cauterizaçãodo sangramento. Enxerto de conjuntiva superior ipsilateral foi mar-cado horizontalmente e verticalmente, com 2 mm a mais que asmedidas da conjuntiva excisada; este foi movido para área medial

do limbo esclerocorneal e fixado à esclera, pelos modos descritos aseguir:

• Grupo 1 (Adesivo tecidual de fibrina): Foram operados 21 olhos.Aplicada 1 gota da cola de fibrina QuixilTM na base da esclera,seguida da acomodação do enxerto em até 30 segundos,após este ter sido cuidadosamente deslocado ao local dese-jado. Eventual excesso de cola era removido.

• Grupo 2 (Sutura): Foram operados 26 olhos. Realizados oitopontos simples de sutura de mononylon 10-0 (Ethicon®), se-parados e equidistantes.

A escolha da forma de fixação foi aleatória. A orientação apro-priada foi mantida deixando-se sempre o epitélio exposto e a super-fície límbica do enxerto ficando em contato com o limbo corneal.

Após a cirurgia, iniciou-se o uso de cloridrato de ciprofloxacina3,5 mg/ml associado a dexametasona 1 mg/ml (Biamotil D, Allergan®),1 gota de 6/6 horas, até o 21º dia PO.

Nos dias 1, 7 e 21 após a cirurgia, os pacientes foram avaliados,com aferição da acuidade visual, biomicroscopia à lâmpada de fenda,graduação da hiperemia conjuntival, medida da pressão intraocu-lar e marcação da Escala Análoga Visual (EAV). No 21º dia PO, todasas suturas deste grupo foram removidas. Ainda no 6º mês PO ospacientes foram reavaliados quanto a recidivas.

EAV consistia na marcação pelo paciente de escore variávelentre 0 e 10, no qual 0 representava ausência de desconforto oculare 10 o pior desconforto ocular possível.

A hiperemia conjuntival foi graduada por um mesmo observadorindependente em: grau 0, ausente (vasos normais); I, leve (discretainjeção vascular); II, moderada (hiperemia ocular difusa); III, intenso(hiperemia ocular difusa com intensa dilatação dos vasos conjuntivais).

Foram verificados eventuais sinais de complicações ou recidi-vas, definidas como invasão tecidual ultrapassando o limbo corneal.

As variáveis receberam análise estatística, utilizando-se o método tde Student e o teste não-paramétrico de Mann-Whitney para avalia-ção das análises quantitativas. Para a comparação dos momentos deavaliação dentro de um mesmo grupo, foi considerado o teste não-paramétrico de Friedman. Em relação às variáveis dicotômicas, osgrupos foram comparados usando-se o teste Exato de Fisher. Valo-res de p<0,05 eram considerados estatisticamente significantes.

RESULTADOSO tempo médio de cirurgia foi de 19,05 ± 6,12 minutos no grupo 1

(adesivo) e 48,5 ± 7,13 minutos no grupo 2 (sutura) com p<0,001(Tabela 1).

A análise da escala análoga visual (EAV) demonstrou escoresemelhante no período pré-operatório (p=0,367) e escore signifi-cantemente menor no grupo 1 em todos os períodos pós-opera-tórios (PO) em estudo (Tabela 2). Verificou-se, ainda, que a EAV no 1º diaPO do grupo 1 foi semelhante ao 7º (p=0,438) e 21º PO (p=0,205)do grupo 2.

A hiperemia ocular no grupo 1 foi menor em todo período pós-operatório estudado (Tabela 3, Figura 1). Verificou-se que tambéma hiperemia ocular no grupo 1 no 1º dia PO foi semelhante ao 7º(p=0,205) e ao dia 21º PO no grupo 2 (p=0,477).

Não houve perda do enxerto em ambos os grupos. As compli-cações verificadas aconteceram no 7º dia após a cirurgia, sendo um

RUBIN MR, ET AL .


granuloma de conjuntiva no grupo 2, que se resolveu com a insti-lação de colírio de corticóide tópico até o 21º dia PO, e uma retraçãodo enxerto no grupo 1, com posterior conjuntivalização até o 21ºdia PO, não sendo encontradas diferenças entre o número de com-plicações entre os grupos estudados (p=1).

No 6º mês após a cirurgia, perdeu-se seguimento de 16 pacien-tes (34%), sendo sete do grupo 1 e nove do grupo 2. Encontrou-seuma recidiva no grupo 1 e duas recidivas no grupo 2, sendo detecta-das: uma em ambos os grupos no 21º dia após a cirurgia e uma nogrupo 2 no 6º mês após a mesma. Portanto quando comparada atoda amostra inicial, houve 4,76% de recidiva no grupo 1 e 7,69%

no grupo 2. Considerando apenas os pacientes que mantiveram segui-mento até o 6º mês após a cirurgia, tivemos 7,10% de recidiva nogrupo 1 e 11,80% no grupo 2, sem diferença significativa entre osgrupos em ambas as situações (p=1).

DISCUSSÃO

O uso da conjuntiva autógena ipsilateral, como fonte de enxer-to conjuntival, está associada a risco mínimo de complicações, combaixa morbidade, além de baixo número de recidivas(10,15). Optamospela escolha, para o grupo controle, utilização do monofilamentode nylon 10.0 para fixação do enxerto conjuntival. A opção pelo fiomonofilamentar inabsorvível foi devida às propriedades em causarmenor reação inflamatória, tender a lesar menos os tecidos e provo-car menos infecção, em comparação com os fios multifilamentaresabsorvível trançados, como a poliglactina (Vycril)(16).

O adesivo tecidual de fibrina QuixilTM é a única cola tecidualcomercialmente disponível completamente isenta de componen-tes animais em sua composição(13). As colas de fibrina possuem riscode transmissão viral menor que outros hemoderivados, emboranenhuma transmissão viral tenha sido detectada com sua utilização,mesmo em maior volume, como as utilizadas em cirurgias hepáti-cas e ortopédicas. Os pacientes devem ser informados desse po-tencial risco antes da cirurgia(1).

Não há consenso sobre a cirurgia ideal. Acredita-se que os parâ-metros mais eficazes para comparações sejam as recorrências, aresposta inflamatória e a presença de complicações(11), aspectosestes utilizados neste estudo.

O menor tempo cirúrgico no grupo cola (grupo 1), deveu-se princi-palmente ao fato da não necessidade de sutura, sendo aproximada-mente 2,5 vezes menor em comparação com a sutura (grupo 2). Outrosestudos utilizando os diversos tipos de cola de fibrina existentestambém demonstraram essa importante vantagem, com tempocirúrgico significantemente menor em comparação com a fixaçãomediante sutura(4,12,17-18).

Sabemos que a avaliação do desconforto ocular por meio doquestionário de escala análoga não é isenta de viés, principalmentepela subjetividade dos sintomas, com diferenças pessoais no julga-mento de diferentes estímulos; entretanto, em nosso estudo, todosos pacientes receberam as mesmas orientações pré e pós-operató-rias, dadas pelo mesmo médico, sem distinção entre os diferentestipos de tratamento. O menor escore da Escala Análoga Visual (EAV)encontrado no grupo 1, traduz o menor desconforto ocular encon-trado em todos os períodos estudados. Resultados similares foramencontrado em outros estudos(1,4,19).

Figura 1. Aspecto do 1º dia após a cirurgia de exérese de pterígio primário com a fixação do enxerto conjuntival, respectivamente com sutura de Mononylon® e adesivotecidual de fibrina.Fonte: Ambulatório de Córnea e Doenças Externas do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.

Tabela 2 . Análise do escore relacionado ao desconforto ocular,Escala Análoga Visual (EAV), nos diferentes períodos estudados

Período Grupo Média Mediana Desvio padrão Valor de p

Pré-op 1 5,10 5,0 1,26 0,367

2 4,77 4,5 1,21

1º PO 1 3,86 4,0 1,15 0,005

2 4,85 5,0 1,08

7º PO 1 2,43 2,0 1,08 <0,001

2 4,12 4,0 1,14

21º PO 1 1,57 2,0 0,60 <0,001

2 3,38 3,0 0,90

Pré-op= pré-operatório; PO= pós-operatório* Teste não-paramétrico de Mann-Whitney, p<0,05

Fonte: Ambulatório de Córnea e Doenças Externas do Departamento de Oftalmologiada Santa Casa de São Paulo.

Tabela 3. Graduação da hiperemia ocular nos diferentes períodosem estudo

Período Grupo Média Mediana Desvio padrão Valor de p

1º PO 1 1,86 2 0,57 <0,001

2 2,62 3 0,70

7º PO 1 1,19 1 0,81 <0,001

2 2,12 2 0,65

21º PO 1 0,71 1 0,72 <0,001

2 1,69 2 0,62

PO= pós-operatório* Teste não-paramétrico de Mann-Whitney, p<0,05

Fonte: Ambulatório de Córnea e Doenças Externas do Departamento de Oftalmologiada Santa Casa de São Paulo.

EFICÁCIA DO ADESIVO TECIDUAL DE FIBRINA NA FIXAÇÃO DE ENXERTO CONJUNTIVAL AUTÓGENO EM CIRURGIAS DE PTERÍGIO PRIMÁRIO


Acreditamos que, conjuntamente à EAV, a hiperemia ocularmenos intensa apresentada em todas as fases avaliadas neste estu-do com a utilização da cola, deveu-se a uma série de fatores: menormanipulação operatória decorrente do menor tempo cirúrgico, pro-priedades hemostáticas inerentes ao adesivo tecidual de fibrina, quelevaram a menor sangramento durante a cirurgia e a não exposiçãoa corpo estranho, que é o fio cirúrgico.

Observamos ainda que, no grupo 1, a EAV e a hiperemia ocularlogo após a cirurgia foram semelhantes ao 7º, 14º e 21º dia PO, emcomparação ao grupo 2. Além dos possíveis motivos já menciona-dos, acreditamos ainda que a retirada do fio cirúrgico no 21º dia POtenha aumentado tanto o desconforto quanto a hiperemia ocularnesta data deste grupo.

Enfatize-se que, menor reação inflamatória e desconforto ocu-lar, permitem retorno ao trabalho mais precoce, com restauraçãodo estilo de vida e produtividade.

O índice geral de complicações foi semelhante. Em relação àgravidade das complicações, todas mostraram baixa morbidade,com melhora via tratamento clínico.

Como o presente estudo, estudos anteriores demonstraramtaxas de recidivas semelhantes(1,17) e outros menores(4,20-22) com autilização de adesivo tecidual de fibrina quando comparados coma fixação mediante sutura. Acreditamos que a ausência do fio cirúr-gico proporcione menor migração de células inflamatórias, dimi-nuindo o potencial para a ocorrência de recidivas. Porém, ainda sãonecessários estudos posteriores com grandes amostras e maiortempo de seguimento para chegarmos a um consenso.

CONCLUSÃOAdesivo tecidual de fibrina reduziu o tempo cirúrgico, desen-

cadeou menor hiperemia conjuntival e desconforto no período pós-operatório, com índice de recidiva semelhante, em comparação aouso de sutura com monofilamento de nylon 10.0, demonstrando serexcelente opção para a fixação do enxerto conjuntival para o trata-mento cirúrgico de pterígio primário.

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RELATO DE CASOS | CASE REPORTS

Infectious keratitis in patients undergoing Boston Type 1 keratoprosthesis (Boston KPro)

procedure: case series

Ceratite infecciosa em pacientes submetidos ao implante de ceratoprótese

Boston Tipo I: série de casos

HELOISA MORAES DO NASCIMENTO1

, LAURO AUGUSTO DE OLIVEIRA2

, ANA LUISA HÖFLING-LIMA1

ABSTRACTDescription of two cases of infectious keratitis in patients after Boston Type 1keratoprosthesis (Boston KPro) implantation. The first case refers to a patient thathad the device indicated due to limbal deficiency secondary to severe dry eye whopresented a fungal infection by Aerobasidium pullulans that was successfully treatedwith amphotericin B eye drops. The second case reports a patient with Boston KProimplantation due to previous corneal transplant rejection showing bacterial keratitisin the fourth postoperative month. The etiologic agent was identified as Streptococcussp and topical treatment with vancomycin was effective. The importance of posto-perative surveillance in Boston KPro eyes is discussed.

Keywords: Cornea/surgery; Corneal diseases/surgery; Keratitis; Prosthesis implan-tation; Visual acuity; Preoperative care; Human; Female; Aged, 80 and over; Casereports

RESUMODescrição de dois casos de ceratite infecciosa em pacientes submetidos a implante deceratoprótese Boston Tipo 1 (Boston KPro). O primeiro caso refere-se a uma paciente naqual o dispositivo foi indicado por deficiência límbica secundária a olho seco grave, noqual foi identificado infecção fúngica por aerobasidium pullulans, tratada comsucesso com colírio de anfotericina B. O segundo caso reporta uma paciente comimplante de Boston KPro por falências de transplantes de córnea prévios, que apre-sentou ceratite bacteriana no quarto mês pós-operatório. O agente etiológico identi-ficado foi Streptococcus sp e o tratamento tópico com vancomicina foi eficaz.Discute-se a importância da vigilância pós-operatória em olhos submetidos ao im-plante de ceratoprótese.

Descritores: Córnea/cirurgia; Doenças da córnea/cirurgia; Ceratite; Implante de prótese;Acuidade visual; Cuidados pré operatórios; Humanos; Feminino; Idoso de 80 anos oumais; Relatos de casos

INTRODUCTIONKeratoprosthesis (KPro) surgery is usually indicated for patients

with multiple corneal transplant rejection and also for patientswith cicatricial ocular surface disease (autoimmune diseases, che-mical and thermal eye burns, etc)(1). Considering the severity ofocular surface involvement in these patients, as well as the nume-rous surgical procedures that they have undergone, the high risk ofpostoperative complications in these patients is understood. Thesecomplications include: glaucoma(1), tissue melting leaking aqueoushumor(2), device extrusion, chronic inflammation and retroprotheticmembrane formation(3), retinal detachment(4), macular edema, in-fectious keratitis and bacterial endophthalmitis(5-6).

Boston type 1 KPro is used in patients with relatively normaleyelid function and ability to maintain the ocular surface “wet”. AfterBoston KPro implantation, the corneal surface becomes vulnerableto evaporative forces. Epithelial defects, stromal thinning, dellenformation and melting, especially in eyes with underlying inflamma-tory disease may occur(7).

Since the beginning of Boston KPro use, one of the problemsrelated to the device was dehydration of ocular surface. This issuewas successfully solved with the use of therapeutic contact lenses in

the eyes implanted with Boston Type 1 KPro. However, the use ofcontact lens increases the risk of corneal infection and colonizationand, therefore, it requires additional care of physician and patient.The use of therapeutic contact lens improved quality of the ocularsurface in Boston KPro users and was also responsible for increasedindications of this procedure worldwide.

The increased risk of ocular infection in patients with tear filmdysfunction and in patients receiving chronic topical corticosteroidsjustified the need to establish a prophylactic antibiotic regimen forpatients with Boston Type 1 KPro implant. Previously, the prophy-lactic regimen consisted of polymyxin-trimethoprim, gentamicinor ofloxacin. However, the large number of infections even usingthis prophylactic regimen caused its modification to the use ofbroad-spectrum antibiotics. Currently, vancomycin is used in theUnited States as a prophylactic antibiotic regimen of choice forBoston KPro patients(8).

The prophylactic use of broad-spectrum antibiotics associatedwith contact lens predisposes to fungal colonization and infection inBoston KPro eyes(9). Warm and humid environments are other pre-disposing factors for fungal infection and colonization(9). This weatherpattern is very common in Brazil.



Study conducted in the Department of Cornea and External Eye Disease - Discipline of Ophthal-

mology - Federal University of São Paulo - UNIFESP.

1

Physician, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.

2

Physician, Departament of Ophthalmology, Section of Cornea and External Disease, Universidade

Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.


Disclosure of potential conflicts of interest: H.M.Nascimento, None; L.A.Oliveira, None;

A.L.Höfling-Lima, None.

Correspondence address: Heloisa Moraes do Nascimento, Rua Dr. José Estéfano, 125 - São



her agreement, the name Dr. Núbia Cristina Freitas Maia as a reviewer. We thank her effort and

expertise in participating in this process.

INFECTIOUS KERATITIS IN PATIENTS UNDERGOING BOSTON TYPE 1 KERATOPROSTHESIS (BOSTON KPRO) PROCEDURE: CASE SERIES


Figure 1. Opacity at the interface between anterior plate of the KPro and donor corneal button. Note the epithelial denuding area evidencedby fluorescein staining under cobalt blue light.

Figure 2. Corneal infiltrate in the full extension of the interface between anterior plate of KPro and donor corneal button.

Although recommended by the manufacturer, prophylaxis withvancomycin eyedrops has some limitations in our country, such ascost of handling and storage difficulties. The Cornea and External EyeDisease Sector, Department of Ophthalmology of UNIFESP uses 0.5%moxifloxacin as prophylaxis associated with programmed replace-ment of in patients with Boston Type 1 keratoprosthesis implantation.

CASE REPORTCASE 1

TAC, a 94-year old female diagnosed with limbic failure secon-dary to severe dry eye, underwent Boston Type 1 keratoprosthesisimplantation in the right eye.

According to postoperative routine of the service, the patientwas assessed on the first postoperative follow-up, after two weeksand then monthly. The postoperative regimen included 0.5% mo-xifloxacin as prophylaxis, topical steroids, lubricating eye drops andcontact lenses (Kontur Contact Lens, Richmond, CA). This hydro-philic contact lens was suggested by the Boston KPro manufacturerand its replacement programmed to every three months. The steroidswere reduced gradually according to ocular inflammation, butmaintained one drop daily. The authors cannot assure about pa-tients compliance regarding the use of antibiotic and the prophy-lactic regimen, but they were exhaustively informed about it.Cultures of the conjunctiva and of the discarded therapeutic con-tact lenses were collected for routine monitoring.

Two months after surgery, the patient had a positive culture forfungus Aerobasidium pullulans in the analysis of contact lenses.However, this analysis did not show any visible fungal colonizationin the contact lens and the biomicroscopy showed no evidencesuggesting infection.

As there were no obvious signs of eye infection and nor BostonKpro or contact lens colonization, an expectant management wasused. Two weeks after the positive culture found in the therapeuticcontact lens, the patient developed a slight opacity extending from3 to 5 hours at the interface between the anterior plate of kerato-prosthesis and the donor corneal button (Figure 1).

At that time, due to the presence of visible corneal infiltration,antifungal eyedrops were initiated. Patient was treated with 0.15%amphotericin B eyedrops q.i.d.

The patient was subsequently monitored and showed regressionof corneal opacity.

CASE 2

TMF, an 83-year old female diagnosed with two previous episodesof corneal transplant failure, underwent Boston Type 1 keratoprosthe-sis implantation in the right eye.

The same postoperative care previously described for the pa-tient mentioned above was conducted in this patient.

Four months after surgery, the patient developed corneal opa-city on the entire interface between the anterior plate of Boston KProand donor corneal button. There was denuded epithelium in the

NASCIMENTO HM, ET AL .


opaque area, as shown in figure 2. The culture of corneal scrapingsfrom the affected area was positive for Streptococcus sp.

At that point, considering the continued use of 0.5% moxiflo-xacin concomitant with the corneal infiltrate onset and the fact thatthe microorganism was resistant to moxifloxacin, treatment with5% vancomycin eye drops was initiated. There was gradual impro-vement after seven days of treatment, with disappearance of thecorneal infiltrate and epithelial healing.

DISCUSSION

As far as we know, this is the first report of fungal isolation in theocular surface of patients after Boston Type 1 keratoprosthesis im-plantation in Brazil. According to Barnes et al., the rate of fungal coloni-zation in Boston KPro eyes is about 10%(9). This incidence was similareven before the use of broad-spectrum antibiotics and contactlenses(5), and was also similar to those found in normal conjunctivalflora, with a fungal colonization ranging from 5 to 25%(9). Fungalinfections cannot be predicted by routine periodic cultures of theocular surface of Boston KPro eyes as reported by Barnes et al thatfungal colonization fluctuates spontaneously over the time(9).

In the first case, fungal growth was found two months after BostonType 1 keratoprosthesis implantation. This might have been favoredby the tropical climate in Brazil, the prophylactic regimen (broadspectrum antibiotic and steroids) and the use of contact lenses.

Antifungal prophylactic regimen should not be recommen-ded for all Boston keratoprosthesis users due to the low incidenceof fungal infections and the lack of correlation between the routinesurveillance cultures and the emergence of infections(9). Howe-ver, initiation of aggressive antifungal regimen is recommendedin three circumstances: visible corneal colonization; visible colo-nization in the therapeutic contact lens and presence of activeinfection.

As the patient developed a visible corneal infiltration, the anti-fungal treatment was initiated, resulting in clinical improvement.

In the second case, a bacterial infection was diagnosed in theroutine postoperative assessment. The rapid identification of the cau-sative agent and the initiation of appropriate treatment were crucialto good clinical response and maintenance of keratoprosthesis.

The use of contact lens, trauma, ocular surface disease and cornealsurgery are the major risk factors for infectious keratitis(10).

Among the four main risk factors for the development ofinfectious keratitis, the second patient of the case series showedthree of them. Importantly, the site most prone to developinginfectious keratitis in patients after Boston Type 1 keratoprosthesisimplantation is between anterior plate of prosthesis and the donorbutton, where there is a virtual space in which the tear film distri-bution is irregular, favoring the accumulation of tear and, conse-quently, the proliferation of microorganisms.

Keratoprosthesis is a promising device in modern cornealsurgery. However, the high rate of risk factors for infections requi-res a thorough postoperative care, with surveillance cultures androutine monitoring visits. This case series is an example of the im-portance to keep Boston KPro patients on an exhaustive and closepostoperative regimen in order to recognize the onset of infec-tions. Any sign of infection should be promptly investigated andtailored treated to promote greater durability of the device.

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RELATO DE CASO | CASE REPORT

Linfoma não-Hodgkin bilateral do seio cavernoso como manifestação inicial da

síndrome de imunodeficiência adquirida: relato de caso

Bilateral cavernous sinus non-Hodgkin’s lymphoma as the presenting sign of

acquired immunodeficiency syndrome: case report

ALAN KARDEC BARREIRA JUNIOR1

, FREDERICO CASTELO MOURA

2

, MARIO LUIZ RIBEIRO MONTEIRO

2

RESUMORelato de caso com acometimento bilateral do seio cavernoso causado por linfomanão-Hodgkin em um paciente com síndrome da imunodeficiência adquirida. Pacien-te de 51 anos infectado pelo vírus da imunodeficiência adquirida há dois anos, semterapia antirretroviral, apresentou-se com acometimento dos V e VI nervos cranianosbilateralmente. Exame de tomografia computadorizada de órbitas mostrou-se den-tro da normalidade. Como a hipótese diagnóstica principal era afecção do ápiceorbitário ou do seio cavernoso, foi realizado exame de imagem por ressonância mag-nética que evidenciou lesão compatível com linfoma acometendo os seios caverno-sos. Apesar da raridade dos linfomas primários do sistema nervoso central, essacondição deve ser considerada entre os diagnósticos diferenciais nos pacientes imu-nodeprimidos que apresentem oftalmoplegia e sinais radiológicos sugestivos delesão infiltrativa do seio cavernoso.

Descritores: Seio cavernoso; Linfoma; Sistema nervoso central; Diplopia; Síndromede imunodeficiência adquirida; Relatos de casos

ABSTRACTCase report of bilateral cavernous sinus syndrome due to primary non-Hodgkin lympho-ma of the central nervous system in a patient infected by the human immunodeficiencyvirus. A 51-year-old male patient infected by the human immunodeficiency virus butwithout antiretroviral treatment developed paralysis of the V and VI cranial nerves.Imaging studies were obtained to investigate an orbital apex and a cavernous sinussyndrome. A computerized tomography scan of the orbit was normal but a high-resolution magnetic resonance imaging demonstrated bilateral enlargement of thecavernous sinus. Although primary lymphoma of the central nervous system is a rarecondition, it should be considered in the differential diagnosis in immunocompromisedpatients who develop ocular motility abnormalities and imaging signs suggestive ofinfiltrative cavernous sinus lesions.

Keywords: Cavernous sinus; Lymphoma; Central nervous system; Diplopia; Acquiredimmunodeficiency syndrome; Case reports

INTRODUÇÃOLinfoma maligno primário no sistema nervoso central (SNC) é

raro, mas a incidência vem aumentando nas últimas décadas devidoao crescente número de pessoas imunodeprimidas (p.ex: síndromeda imunodeficiência adquirida (SIDA) e transplantes de órgãos)(1).As manifestações clínicas da doença neurológica secundária aolinfoma maligno dependem das estruturas acometidas que incluemparênquima cerebral, leptomeninges, vasculatura cerebral e os ner-vos cranianos e periféricos(2-3).

A síndrome de seio cavernoso (SSC) é definida pelo acometi-mento de dois ou mais nervos constituintes que são: III, IV, V (ramofrontal e maxilar), VI e fibras simpáticas(4). Existem poucos relatos delinfomas malignos primários do SNC se apresentando inicialmentecom SSC, geralmente relacionado à invasão do tumor localizadonos seios paranasais ou na base do crânio(4-5).

Neste trabalho revisamos a literatura e relatamos um caso delinfoma primário do sistema nervoso central nos seios cavernososcomo manifestação inicial da SIDA.

RELATO DE CASOPaciente do sexo masculino, 51 anos, com diagnóstico de infecção

pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) há dois anos, sem trata-

mento antirretroviral, foi admitido em janeiro de 2007 no Hospitaldas Clínicas da Universidade de São Paulo com queixa de dor perior-bitária esquerda e parestesia na hemiface ipsilateral seguidos dediplopia homônima ao olhar para esquerda após quatro dias. Apósuma semana, os mesmos sintomas se estenderam para o lado direito.Negava em ambos os olhos (AO) perda da acuidade visual, blefa-roptose, dor ocular, cefaléia ou obscurecimento visual transitório.Associada ao quadro neuroftalmológico, apresentou tumoração naaxila direita um mês após o início da dor periorbitária, sem sinaisinflamatórios. Nessa ocasião, a tomografia computadorizada deórbitas e crânio encontrava-se dentro dos limites da normalidade.

Ao exame oftalmológico inicial apresentava acuidade visual 1,0(na escala decimal) em AO. Ao exame da motilidade ocular extrín-seca havia paresia do músculo reto lateral bilateralmente, maisacentuada à direita (Figura 1) e os demais músculos apresentavamfunção normal. A sensibilidade corneana e da fronte estavam redu-zidas à direita ao exame com monofilamento. A biomicroscopia dosegmento anterior, a exoftalmometria com exoftalmômetro de Hertel,os reflexos pupilares e a fundoscopia foram normais em AO.

Aos exames laboratoriais, verificou-se leucopenia (2.500 leucóci-tos,com 46% de neutrófilos e 42% de linfócitos), acometimento renal(creatinina: 4,0 mg/dl e uréia: 69 mg/dl) e hepático (TGP: 130 U/L,fosfatase alcalina: 376 UI e gama GT: 452 UI) e hipoproteinemia


Accepted for publication: June 24, 2010

Study carried out at the Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia, Faculdade de

Medicina, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.

1

Physician, Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia, Faculdade de Medicina, Univer-

sidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.

2

Physician, Serviço de Neuroftalmologia e Órbita, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina,

Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.


Disclosure of potential conflicts of interest: A.K.Barreira Junior, None; F.C.Moura, None;

M.L.R.Monteiro, None.

Correspondence address: Frederico Castelo Moura. Rua Pedroso Alvarenga, 1.077 - São Paulo -

SP - 04531-012 - Brazil - E-mail: [email protected]


his agreement, the name Dr. Luis Eduardo Morato Rebouças de Carvalho as a reviewer. We thank

his effort and expertise in participating in this process.

BARREIRA JUNIOR AK, ET AL .


(proteínas totais: 4,8 g/dl, albumina: 2,1 g/dl e globulinas 2,7 g/dl). Aimagem por ressonância magnética (IRM) enfatizando T1 eviden-ciou lesão isointensa, com discreto realce após administração degadolínio localizada em ambos os seios cavernosos, mais evidenteà esquerda (Figura 2). Devido à suspeita de lesão neoplásica, foirealizado estudo histopatológico da lesão axilar que evidenciou hiper-plasia linfóide atípica e a biópsia da medula óssea evidenciou infiltra-ção de células linfóides fortemente sugestiva de linfoma não-Hodgkin.Algumas semanas após o diagnóstico, o paciente desenvolveu fa-lência renal e hepática.

DISCUSSÃOA SSC caracteriza-se pelo acometimento de pelo menos dois dos

pares cranianos que o atravessam: III, IV, V (ramos frontal e maxilar),VI e fibras oculossimpáticas. Segundo Keane(6), as principais causasde SSC, excluindo a etiologia traumática pós cirúrgica, são: tumo-res, afecções vasculares, infecções e inflamações, com repercussãounilateral na maioria dos casos(6). A afecção bilateral dos seios caver-nosos é rara e nestes casos predominam as causas vasculares, entreelas tromboflebite e malfomações arteriovenosas, principalmentefístula corotídeo-cavernosa(4). A SSC secundária a linfoma do siste-ma nervoso central é extremamente rara e poucos casos semelhan-tes foram descritos na literatura(4,7). Assim, o caso relatado neste tra-balho apresentou etiologia e lateralidade incomuns para a SSC.

Em pacientes com infecção por HIV, as doenças que cursamcom manifestação clínica neurológica mais frequentemente são:toxoplasmose, tuberculose do sistema nervoso central, leucoence-falopatia multifocal progressiva, doenças cerebrovasculares e as-pergilose(8). Javaloyas de Morlius et al.(4) descreveram um caso similarao nosso que evoluiu para óbito devido à disseminação sistêmica

do linfoma não-Hodgkin(4). O autor ressalta a impor-tância da busca de manifestações extraneurológi-cas que permitam o diagnóstico por meio de proce-dimentos minimamente invasivos com baixa mor-bidade, como em nosso paciente a partir da bióp-sia da tumoração axilar. Arimoto et al.(1) relataramcaso sem antecedentes pessoais de morbidades comSSC. Sorologias para HIV, vírus Epstein Barr, hepati-tes B e C eram negativas. IRM evidenciava lesãotumoral invadindo seio cavernoso direito. Antes daressecção cirúrgica, as principais hipóteses diagnós-ticas eram meningioma e neurinoma do trigêmeodevido à raridade de linfoma primário no SNC. Oexame histopatológico revelou linfoma não-Hodgkin.Após 15 meses da ressecção cirúrgica, a pacientemantinha-se sem sinais de recorrências ou dissemi-nação sistêmica do tumor(1). Huisman et al.(9) descre-veram um caso de linfoma primário de seio caver-noso na infância que evoluiu para óbito após trêsmeses do diagnóstico(9).

Nosso paciente se apresentou de forma rara com acometimen-to bilateral dos constituintes do seio cavernoso como manifestaçãoinicial de SIDA, apesar da tomografia computadorizada sem altera-ções, o que ressalta a importância do exame neuro-oftalmológicoadequado e o exame de ressonância magnética para confirmaçãodo diagnóstico. Desta forma, linfoma não-Hodgkin deve ser consi-derado entre os diagnósticos diferenciais nos pacientes com HIV-AIDSe alteração de motilidade ocular extrínseca associada a sinais radio-lógicos sugestivos de acometimento no seio cavernoso.

REFERÊNCIAS1. Arimoto H, Shirotani T, Nakau H, Hashizume K, Sakai Y, Matsukuma S. Primary malig-

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with bilateral cavernous sinus and mediastinal involvement in a child. Pediatr Radiol. 2003;

33(10):719-21.

Figura 1. Motilidade ocular extrínseca apresentava paresia reto lateral bilateral.

Figura 2. Imagem por ressonância magnética enfatizando T1 com contraste mostrando lesão isointensa comdiscreto realce no seio cavernoso bilateralmente.



Uveíte anterior na ausência de esclerite em paciente com artrite reumatóide: relato de caso

Anterior uveitis in the absence of scleritis in a pacient with rheumathoid arthritis: case report

CAROLINA ROTTILI DAGUANO

1

, CLAUDIA REGINA BOCHNIA

1

, MARCELO GEHLEN

2

RESUMOA artrite reumatóide é a colagenose mais comum, afetando cerca de 0,6% dapopulação brasileira e é uma grande causadora de deformidades articulares emmais variadas formas. A principal manifestação ocular da artrite reumatóide é a cera-toconjuntivite sicca (Sjögren secundária), seguida pela esclerite, úlcera periférica dacórnea e uveíte. O objetivo deste trabalho é apresentar um caso de uveíte anteriorem paciente com artrite reumatóide, uma apresentação rara em pacientes com estapatologia. Paciente feminina, 55 anos, portadora de artrite reumatóide, apresentan-do quadro de dor e piora súbita da acuidade visual no olho direito. O exame mostravareação de câmara anterior com hipópio, úlcera corneana periférica e pressão intra-ocular de 32 mmHg. Foi realizado o diagnóstico de uveíte anterior hipertensiva eúlcera corneana periférica e realizado tratamento com corticóide oral e tópico, an-tibiótico tópico, colírio cicloplégico e hipotensores oculares tópicos e sistêmicos. Oscasos de uveíte anterior são comuns em doenças reumatológicas, principalmenteem artropatias soronegativas relacionadas ao HLA-B27, conferindo grande causa demorbidade a esses pacientes. Neste trabalho relatamos um caso de uveíte anteriorem paciente com artrite reumatóide, uma apresentação rara encontrada na litera-tura médica atual.

Descritores: Artrite reumatóide/complicações; Ceratoconjuntivite seca/etiologia; Escleri-te; Úlcera da córnea; Uveíte anterior/quimioterapia; Corticosteróides/uso terapêutico;Antígeno HLA-DR4; Antígeno HLA-B27; Humanos; Meia-idade; Feminino; Relatos de casos

ABSTRACTRheumathoid arthritis is the most common collagenosis and affects almost 0.6% ofbrazilian population. It is an important cause of articular deformities. The main ocularmanifestation of rheumathoid arthritis is dry eyes (secondary Sjögren’s syndrome),followed by scleritis, peripheral ulcerative keratitis and uveitis. The aim of this paperis to present a case of anterior uveitis in the absence of scleritis in a patient with rheu-mathoid arthritis, a very rare presentation in this type of patient. Female patient, 55years old, with rheumathoid arthritis, presenting suddenly ocular pain and low visionin the right eye. Her exam showed anterior chamber reaction with hypopion, peri-pheral corneal keratitis and intraocular pressure of 32 mmHg. She was diagnosedwith hypertensive anterior uveitis and peripheral corneal keratitis and treated withsystemic and topical corticosteroids, topical antibiotic, topic and systemic ocularhypotensive and mydriatic drops. Anterior uveitis is common in rheumatologicaldiseases, especially in those soronegative arthropathies related to HLA B27. In thispaper we present a patient with rheumathoid arthritis and anterior uveitis in theabsence of scleritis, a rare presentation in actual medical literature.

Keywords: Arthritis, rheumatoid/complications; Keratoconjunctivitis sicca/etiology;Scleritis; Corneal ulcer; Uveitis, anterior/drug therapy; Adrenal cortex hormones/thera-peutic use; HLA-DR4 antigen; HLA-B27 antigen; Humans; Middle aged; Female; Casereports

INTRODUÇÃOA

artrite reumatóide (AR) é a colagenose mais comum, afetando

cerca de 0,6% da população brasileira e é uma grande causadora dedeformidades articulares em mais variadas formas(1).

Antigamente considerada uma doença crônica e benigna, atual-mente se sabe que a AR tem um potencial destrutivo, levando àincapacidade 10% dos pacientes após 10 anos de doença e 90%deles após 30 anos. O portador de AR tem sua sobrevida comprova-damente diminuída e a principal causa de mortalidade nesses pa-cientes é a doença cardiovascular(2). Segundo alguns estudos, umapessoa com AR, com envolvimento de 30 ou mais articulações, temum prognóstico equivalente ao de uma doença coronoriana de trêsvasos ou linfoma Hodgkin em estágio avançado(1,3).

A artrite reumatóide afeta predominantemente mulheres (3:1) nameia-idade e está associada à presença de HLA-DR4 e -DR1 positivos.A apresentação clássica é a de uma poliartrite crônica aditiva queafeta todas as articulações sinoviais, predominantemente as peque-nas. Algumas são poupadas como as interfalangianas distais e as dacoluna torácica e lombar(1).

Existem várias manifestações extra-articulares, a mais comum éa presença de nódulos reumatóides que aparecem em pontos deatrito como a superfície flexora dos cotovelos, do tendão de Aqui-les, etc. Também ocorrem manifestações pulmonares (síndrome deCaplan), cardíacas (pericardites, miocardites), neurológicas (polineu-ropatias, mononeurite multiplex), musculares (miosites, atrofia pordesuso), cutâneas (vasculites, úlceras, fenômeno de Raynaud), hema-tológicas (anemia, leucopenia: síndrome de Felty) e oculares (epis-clerite, esclerite, escleromalácia perfurante, Sjögren secundário euveíte)(1).

As principais manifestações oculares da AR são a ceratoconjun-tivite sicca (Sjögren secundário), seguida pela esclerite, úlcera peri-férica da córnea e episclerite. A uveíte é uma manifestação ocularincomum nesses pacientes(4-5).

A uveíte anterior é a apresentação mais comum das seguintesdoenças reumáticas: artrite idiopática juvenil, espondilite anquilo-sante, síndrome de Reiter e artrite psoriática(4-5).

Neste relato de caso, apresenta-se uma paciente com artritereumatóide com quadro de uveíte anterior na ausência de escleri-

Submitted for publication: February 17, 2009

Accepted for publication: June 24, 2010

Study carried out at the Centro da Visão do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná,

Curitiba (PR) - Brasil.

1

Physician, Departamento de Oftalmologia, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná

- UFPR - Curitiba (PR), Brasil.

2

Physician, Departamento de Oftalmologia, Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba (PR), Brasil.


Disclosure of potential conflicts of interest: C.R.Daguano, None; C.R.Bochinia, None; M.Gehlen,

None.

Correspondence address: Carolina Rottili Daguano. Rua Deputado Joaquim José Pedrosa, 281 -

Apto. 121 - Curitiba - PR - 80035-120 - Brazil - E-mail: [email protected]


his agreement, the name Dr. Carlos Roberto Neufeld as a reviewer. We thank his effort and

expertise in participating in this process.

SHIRATORI CA, ET AL .


te. De acordo com a literatura, esta é uma manifestação ocular nãousual e rara, sendo por isso, relatada neste trabalho.

RELATO DO CASOPaciente feminina, 55 anos, sexo feminino, branca, brasileira,

residente em Curitiba, com história de turvação no olho direito (OD)há três meses, procura a emergência de oftalmologia por hiperemiae dor no olho direito há cinco dias, além de piora súbita da acuidadevisual. Negava secreção, prurido ou sensação de corpo estranho. Apaciente relatava ser portadora de artrite reumatóide há 25 anos eestava em acompanhamento no serviço de Reumatologia do Hos-pital de Clínicas - UFPR.

Ao exame oftalmológico, apresentava acuidade visual de 20/100no OD e 20/25 no olho esquerdo (OE). A biomicroscopia do ODapresentava hiperemia perilimbar intensa, ausência de sinais deesclerite, câmara anterior rasa com íris bombé, reação de câmaraanterior com flare ++/4+ e células +++/4+, hipópio de 2 mm, seclusãopupilar, corectopia e ceratite marginal de 2 mm às 10 horas comafinamento corneano. A medida da pressão intraocular (PIO) comtonômetro de Goldmann era 32 mmHg e o fundo de olho era impra-ticável nesse olho. A biomicroscopia do OE mostrava uma câmaraanterior profunda e sem alterações e a medida da PIO no OE era12 mmHg. Ao exame clínico, a paciente apresentava deformidadesdas articulações interfalangianas proximais e médias, com leve ede-ma e hiperemia.

Foi realizado tratamento de emergência para o aumento da PIOcom manitol 250 ml EV e acetazolamida 250 mg 2 comprimidosvia oral, o qual apresentou bom resultado, reduzindo a PIO para16 mmHg. Após o tratamento inicial, foram iniciados ciprofloxaci-no + dexametasona colírio 6 vezes ao dia, maleato de timolol 0,5%colírio 2 vezes ao dia, cicloplégico colírio 2 vezes ao dia e lubrifi-cante ocular várias vezes ao dia. Sistemicamente, foram prescritosprednisona 1 mg/kg peso corporal via oral ao dia e acetazolamida250 mg via oral 2 vezes ao dia.

Após duas semanas de tratamento, a paciente apresentavapiora da acuidade visual no OD, apenas contando dedos a 2 metros.Mantinha a reação na câmara anterior com hipópio menor do quena primeira consulta (1 mm) e a ceratite marginal de 2 mm às 10 h,apresentando também depósitos de fibrina na câmara anterior eno endotélio corneano os quais justificaram a piora da acuidadevisual (Figura 1). Após 2 dias, apresentou acuidade visual de 20/100,diminuição dos depósitos corneanos e na câmara anterior e PIOde 10 mmHg no OD, sem demais alterações na biomicroscopia,sendo então realizada uma injeção subconjuntival de 0,7 ml dedexametasona.

Durante o acompanhamento ambulatorial, foi realizada a pes-quisa do FAN, fator reumatóide e HLA-B27, os quais foram todosnão reagentes. Analisando seu acompanhamento reumatológico, apaciente já possuía um diagnóstico de artrite reumatóide comfator reumatóide negativo confirmado pela Reumatologia.

Nas avaliações subsequentes, houve uma melhora importanteda acuidade visual, chegando a 20/30 com a melhor correção e a PIOmanteve-se controlada. Ao exame final, a paciente apresentava oolho calmo com corectopia, seclusão pupilar, catarata subcapsularposterior e nuclear, leucoma corneano marginal e ausência de reaçãona câmara anterior.

DISCUSSÃOA uveíte anterior é a mais comum das uveítes, sendo frequente-

mente associada a processos sistêmicos inflamatórios e infecciosos.É uma doença aguda, recorrente e que leva à perda visual grave oucegueira em 20% dos casos(4).

Dentre as doenças inflamatórias, é mais comumente relacionadacom o espectro de doenças HLA-B27 positivas, sendo a espondiloartro-patia detectada em 65% dos pacientes com doença reumatológica(4-5).

A etiologia da artrite reumatóide (AR) permanece desconheci-da, mas muito já se sabe sobre sua imunopatologia. A doença é oresultado da interação entre genética, ambiente (gatilho infeccioso?) edesequilíbrio do sistema imunológico(6).

Apesar de as maiores manifestações se relacionarem ao sistemamusculoesquelético, a AR pode afetar qualquer órgão ou tecido. Amanifestação ocular mais comum na artrite reumatóide é o olhoseco decorrente da síndrome de Sjogren secundária, o qual causamuitos sintomas desconfortáveis, mas raramente leva à perda visuale geralmente responde bem ao tratamento clínico com lubrifican-tes oculares(5).

A esclerite anterior está relacionada a doenças reumatológicas emcerca de 30 a 40% dos casos, sendo a artrite reumatóide a associa-ção mais comum(7). Geralmente se apresenta em pacientes comdoença avançada e outras manifestações extra-articulares. Caracte-riza-se por uma vasculite granulomatosa e sua resposta ao trata-mento tópico é pobre(5).

A ceratite geralmente ocorre no curso de uma esclerite, porémpode ocorrer isoladamente como uma úlcera periférica inflamató-ria ou afinamento corneano central ou periférico em olhos não inflama-dos. No caso presente, foi observada úlcera periférica não associadaà esclerite anterior, a qual não demonstrou comportamento agres-sivo e teve boa resposta ao uso de corticoesteróides tópicos elubrificantes oculares.

A uveíte anterior não é uma manifestação extraocular comumda artrite reumatóide. Este caso clínico é um relato raro na literatu-ra, mostrando uma paciente com diagnóstico de artrite reumatói-de avançada e uveíte anterior na ausência de esclerite.

Estudos mostram que cerca de 60% dos pacientes com uveíteanterior possuem doença reumatológica, enquanto cerca de 40%permanecem sem diagnóstico de doença sistêmica. Entretanto,mesmo aqueles pacientes sem doença de base associada respondembem à terapia com as drogas antirreumáticas modificadoras dadoença (DMARDs)(4).

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Figura 1. Biomiscroscopia mostrando fibrina inferior na câmara anterior,precipitados ceráticos e corectopia.



Lesão escleral durante o agulhamento com mitomicina C: relato de caso

Scleral injure caused by needling revision with adjunctive mytomicin-C: case report

HELOISA ANDRADE MAESTRINI1

, THATIANA ALMEIDA PEREIRA FERNANDES1

, HÉRIKA DANIELLE DE MIRANDA SANTOS MATOSO1

,

WILLER OTÁVIO GUIMARÃES AMARAL1

, ÂNGELA ANDRADE MAESTRINI1

RESUMOPaciente de 70 anos foi submetida à cirurgia de catarata e glaucoma no olho esquerdoem 1996. Onze anos depois, com a pressão intraocular descontrolada (32 mmHg),foram realizados dois agulhamentos episclerais com mitomicina-C, na tentativa derecuperar a função da trabeculectomia. Após o segundo agulhamento, a pacienteevoluiu com importante hiperfiltração, atalamia grau III e iminente descompensaçãoda córnea. Foi tentado o tratamento clínico com corticóide, cicloplégico, inibidores daprodução do aquoso e lente de contato terapêutica, sem sucesso. A câmara anteriorfoi sucessivamente preenchida com ar, metilcelulose 4% e hialuronato de sódio 1%,com melhora apenas temporária. Foram feitas suturas compressivas sobre a bolsafiltrante, sem sucesso. Realizou-se, então, a revisão cirúrgica da fístula, que eviden-ciou grande área de exposição do corpo ciliar e da coróide, correspondente ao localdo agulhamento. O quadro estabilizou-se após recobrimento com enxerto de esclerade cadáver e reintrodução de terapia hipotensora tópica. A gravidade da complica-ção descrita por um procedimento relativamente fácil e seguro, ressalta a importân-cia deste relato de caso.

Descritores: Agulhas/efeitos adversos; Mitomicina/efeitos adversos; Esclera/lesões;Relatos de casos

ABSTRACTA 70-year-old female patient underwent cataract and glaucoma surgery on her left eyein 1996. Eleven years later, we performed two bleb needling revisions with adjunctive mytomicin-C, in order to decrease an uncontrolled intraocular pressure of 32 mmHg. After the secondneedling, she developed severe overfiltration, with flat anterior chamber, choroidaleffusion, and impending corneal decompensation. Conservative treatment with cycloplegicand corticosteroid eye drops, acetazolamide and therapeutic contact lenses wasunsuccessfully tried. Anterior chamber reformation was successively tried with air, 4%ophthalmic viscosurgical device and 1% sodium hyaluronate, with only temporaryresults. Compressive sutures above the overfiltering bleb were applied, unsuccessfully. Inorder to avoid additional corneal endothelium damage, a surgical bleb revision wasperformed and revealed a large area of ciliary body and choroidal exposure under theconjunctiva. It was covered by a donor scleral patch graft providing successful resolution.Nevertheless, we had to reintroduce hypotensive eyedrops. While bleb needling is arelatively safe and effective procedure, ophthalmologists should be aware of the possibilityof potentially serious complications, such as in this case report.

Keywords: Needles/adverse effects; Mitomycin/adverse effects; Sclera/injuries; Case reports

INTRODUÇÃOA principal causa de falência da trabeculectomia (TREC) é a fi-

brose da conjuntiva, Tenon e episclera sobre a fístula(1-2). Para recu-perar sua função, o agulhamento episcleral com antimetabólitos ébastante utilizado, sendo uma opção fácil, simples, barata e bemaceita pelo paciente(2-5).

As complicações mais frequentes do agulhamento são hemor-ragia subconjuntival, hifema, câmara anterior rasa, descolamentoseroso da coróide e vazamento de humor aquoso pelo orifício deentrada da agulha(5-6). Todas geralmente são transitórias e têm reso-lução espontânea, raramente exigindo novas intervenções. No en-tanto, algumas complicações graves já foram descritas na literatura,tais como penetração acidental de mitomicina na câmara anteriorcom descompensação corneana(6), atalamia, descolamento hemor-rágico da coróide(5), glaucoma maligno(7) e endoftalmite. No pre-sente caso, relatamos uma complicação rara e grave após o agulha-mento com mitomicina-C (MMC).

RELATO DO CASOPaciente feminina, de 70 anos, submetida à cirurgia de catarata

e glaucoma no olho esquerdo há 11 anos. Ao procurar nosso serviço,apresentava, neste olho, acuidade visual de 20/40, bolsa filtrante

ausente, com linhas cicatriciais na conjuntiva, curva diária da pres-são intraocular (PIO) com valores entre 28 e 32 mmHg (em uso demaleato de timolol 0,5%), seio camerular amplo, com óstio internoda TREC parcialmente obstruído por íris e vítreo, além de discoóptico pálido, com escavação total. Como tratamento, optou-sepela desobstrução do óstio interno da fístula com YAG-laser e peloagulhamento episcleral, no bloco cirúrgico, com injeção subcon-juntival de MMC (0,1 ml de MMC a 0,25 mg/ml diluído em 0,1 ml dexilocaína 2% com epinefrina). Após um mês, a bolsa filtrante estavaelevada e a PIO era de 10 mmHg sem medicação, demonstrando arecuperação funcional da TREC.

Dez meses depois, a bolsa aplanou-se e a PIO subiu para 29 mmHg.O agulhamento foi repetido na lâmpada de fenda, usando-se amesma dose de MMC. Já no 1º DPO (dia de pós-operatório), podiam-seobservar sinais de hiperfiltração: Po zero, bolsa muito grande e eleva-da, além de atalamia grau II (toque de toda a íris com a córnea).Foram prescritos colírios de dexametasona 2/2 h, moxifloxacina4x/dia e atropina 1% 4x/dia. A atalamia agravou-se após cinco dias,evoluindo para grau III (completa) e a ecografia mostrou descola-mento periférico da coróide. A câmara foi refeita com ar à lâmpadade fenda, foram prescritas prednisona 40 mg/dia e acetazolamida125 mg 3x/dia e colocada lente de contato terapêutica. No 11º DPOforam realizadas cinco suturas compressivas com nylon 9-0 sobre a


Accepted for publication: April 26, 2010

Study carried out at the Clínica Oculare, Belo Horizonte (MG), Brasil.

1

Physician, Clínica Oculare, Belo Horizonte (MG), Brasil.


Disclosure of potential conflicts of interest: H.A.Maestrini, None; T.A.P.Fernandes, None;

H.D.M.S. Matoso, None; W.O.G.Amaral, None; A.A.Maestrini, None.

Correspondence address: Heloisa Andrade Maestrini. Rua Maranhão, 655 - Belo Horizonte - MG -


MARCULINO LGC, ET AL .


bolsa e a câmara foi refeita com metilcelulose 4%, permanecendoformada por apenas dois dias (tempo da absorção do viscoelástico).Nova tentativa foi feita com hialuronato de sódio 1%, que duroumenos de um dia. Diante da descompensação iminente da córnea,foi feita a revisão cirúrgica da fístula, que evidenciou, logo abaixo daconjuntiva muito fibrosada, grande área de exposição do corpociliar e da coróide na região superior e temporal superior, sítio ondehavia sido realizado o agulhamento. Concluímos que o agulhamen-to foi realizado em um plano intraescleral e não episcleral, queseria o correto. Foi feito grande enxerto de esclera medindo 18 x 8 mmsobre a área de exposição uveal, suturado com nylon 10-0, e a conjun-tiva foi ancorada à córnea, cobrindo o enxerto. A câmara anterior foirefeita com ar. No 1º DPO, a câmara estava profunda e a PIO era de24 mmHg. A córnea recuperou a transparência em poucos dias. Apaciente foi tratada com corticóide tópico e oral e foi reintroduzidaa terapêutica hipotensora (timolol, brimonidina, travoprosta e ace-tazolamida, esta última suspensa após 30 dias). Dois meses após oenxerto, a PIO estava em 18 mmHg, o olho calmo, a córnea transparen-te e a câmara profunda. Após 18 meses, a PIO era de 12 mmHg e aacuidade visual de 20/50.

COMENTÁRIOSO sucesso do agulhamento depende do estado da conjuntiva

sobre a fístula(1,4). A presença de cicatrizes e de grande quantidadede Tenon, além de dificultar o procedimento, indica um pior prog-nóstico para a formação da bolsa fistulante. Quase sempre é maisfácil realizar o agulhamento de bolsas de base fórnice do que debase límbica, pois estas geralmente deixam linhas cicatriciais naconjuntiva.

No presente caso, a conjuntiva da paciente apresentava váriascicatrizes e estava fortemente aderida à Tenon e à esclera. Acredi-tamos que este tenha sido o principal fator para que o agulhamen-to tenha sido realizado em um plano incorreto, intraescleral e nãoepiscleral. Outra possibilidade aventada para o quadro seria apossível necrose da esclera pela ação da MMC. Vários casos denecrose escleral relacionados ao uso de MMC foram relatados após

a cirurgia de pterígio(8-9), mas estes geralmente ocorrem apósmeses ou anos da cirurgia, e não em poucos dias como no presentecaso. Nos últimos anos, a injeção subconjuntival de MMC vem sendoutilizada com frequência tanto no per, quanto no pós-operatórioda cirurgia de glaucoma e nos agulhamentos, não havendo, até omomento, nenhum relato de necrose escleral decorrente desteuso, mesmo em trabalhos que utilizaram alta concentração deMMC(10). Portanto, no presente caso, a lesão escleral nos parece tersido causada mais por um fator mecânico provocado pela agulha doque químico ou biológico causado pela MMC.

Conclui-se que, a despeito de o agulhamento ser um procedi-mento relativamente fácil e seguro, em olhos com importante fi-brose conjuntival, pode ser realizado em um plano incorreto, comlesão da esclera e consequente hiperfuncionamento da fístula.

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SIMBOSSimpósio Internacional de Córnea

17 a 10 de novembro de 2011

Banco de Olhos de Sorocaba

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Informações:

Tel.: (15) 3212-7838


ARTIGO DE REVISÃO | REVIEW ARTICLE

The genetic and molecular basis of congenital cataract

Base genética e molecular da catarata congênita

ALESSANDRO SANTANA

1

, MAURO WAISWOL

1

Submitted for publication: September 5, 2010


Study carried out at the Department of Ophthalmology of Irmandade da Santa Casa de Misericórdia

de São Paulo.

1

Physician, Seção de Catarata Congênita, Departamento de Oftalmologia, Irmandade da Santa Casa

de Misericórdia de São Paulo - São Paulo (SP) - Brasil.


Disclosure of potential conflicts of interest: A.Santana, None; M.Waiswol, None.

Correspondence address: Alessandro Santana. Rua Dona Veridiana, 107/74 - São Paulo - SP -



his agreement, the name Dr. Paulo Pierre Filho as a reviewer. We thank his effort and expertise in

participating in this process.

INTRODUCTIONThe identification of the mutations causing childhood cataract

should lead to a greater understanding of the mechanisms impli-cated in cataractogenesis and provide further insights into normallens development and physiology. Moreover, gene mapping is animportant step in understanding the molecular defects of age-relatedcataract, which also has a strong genetic component to its etiology,and in longer term may lead to the development for a medicaltherapy to slow lens opacification.

CHILDHOOD BLINDNESS

There are approximately 1.5 million blind children in the world;90% of them live in developing countries(1-2). The control of blindnessin children is considered a high priority within the World HealthOrganization’s (WHO’s) VISION 2020 - The Right to Sight pro-gram(3). There are several reasons for this: the greatly emotional,social, and economic costs to the child, the family, and society; inaddition, many of the causes of blindness in children are eitherpreventable or treatable(4). Although the total number of blind chil-dren is lower than of adults, the number of “blind years” due tochildhood blindness is estimated to be similar to the number of“cataract blind years” in adults.

Congenital cataract is the leading cause of reversible blindnessin childhood. Its occurrence, depending on the regional socioeco-

ABSTRACTCongenital cataracts are one of the most treatable causes of visual impairment andblindness during infancy, with an estimated prevalence of 1 to 6 cases per 10,000 livebirths. Approximately fifty percent of all congenital cataract cases may have agenetic cause. All three types of Mendelian inheritance have been reported forcataract; however, autosomal dominant transmission seems to be the most frequent.The transparency and high refractive index of the lens are achieved by the precisearchitecture of the fiber cells and the homeostasis of the lens proteins in terms oftheir concentration, stability, and supramolecular organization. Research on heredi-tary congenital cataract led to the identification of several classes of candidate genesthat encode proteins such crystallins, lens specific connexins, aquaporine, cytoskeletalstructural proteins, and developmental regulators. The purpose of this study was toreview the literature on the recent advances made in understanding the moleculargenetic basis of congenital cataracts.

Keywords: Cataract/congenital; Blindness/etiology; Crystallins/genetics; Gamma-crystallins/genetics; Molecular biology; Genes; Mutation

RESUMOA catarata congênita é uma das principais causas tratáveis de cegueira na infância, comprevalência estimada em 1 a 6 casos por 10.000 nascidos vivos, sendo a causa hereditáriaresponsável por até metade dos casos. Dentre os padrões de herança já descritos para acatarata, a transmissão autossômica dominante é a mais frequente. A transparência e oalto índice refrativo do cristalino são resultados da disposição regular das fibras lenticularese do equilíbrio homeostático; além da estabilidade e da organização supramolecular dasproteínas do cristalino. Pesquisas sobre catarata congênita hereditária têm levado àidentificação de várias classes de genes responsáveis pela codificação das proteínas docristalino, tais como: cristalinas, conexinas, aquaporinas, proteínas do citoesqueleto ereguladores do desenvolvimento. O objetivo deste estudo foi a revisão da literatura sobreos recentes avanços na compreensão da base genética e molecular da catarata congê-nita.

Descritores: Catarata/congênito; Cegueira/etiologia; Cristalinas/genética; Gama-cris-talinas/genética; Biologia molecular; Genes; Mutação

nomic development, is of 1 to 6 cases per 10,000 live births in indus-trialized countries(3-5), and of 5 to 15 per 10,000 in the poorest areasof the world(2). Congenital cataract is visible at birth or during thefirst decade of life. About 20,000 to 40,000 new cases of bilateralcongenital cataract are diagnosed each year(2). In Brazil, congenitalcataract accounts for 12.8% of the cases of blindness in childhood(6-8).Due to different causes, including metabolic disorders (galactose-mia), infections during embryogenesis(5), gene defects and chromo-somal abnormalities(9). Cataract may be an isolated anomaly, seen inassociation with another ocular developmental abnormality, orpart of a multisystem syndrome, such as Down’s syndrome, Wilson’sdisease, and myotonic dystrophy(10).

Inherited cataracts correspond to 8 to 25% of congenital cata-racts(11), particularly for bilateral cataract, Rahi and Dezateux(12) foundthat 27% of children with bilateral isolated congenital cataract hada genetic basis compared with 2% of unilateral cases. In Brazil, someauthors(13) reported hereditary etiology in 22%, intrauterine infec-tions (rubella, toxoplasmosis, cytomegalovirus, herpes simplex,varicella, and syphilis) in 38%, and idiopathic in 40% of the bilateralcases. Although X-linked and autosomal recessive transmission hasbeen observed, the most frequent mode of inheritance is autoso-mal dominant with a high degree of penetrance(14). Inherited cata-racts are clinically highly heterogeneous and show considerableinter and intrafamilial variability(15).

SANTANA A, WAISWOL M


EMBRIOLOGY

Lens formation is the result of a series of inductive processes.Studies of the embryology and morphogenesis of the ocular lens inanimal models and humans provide an insight into the temporaland spatial disturbances that may result in the different ocular phe-notypes found in inherited congenital cataract(16). The lens formsfrom surface ectodermal cells overlying the optic vesicle. The lensplacode appears on the optic vesicle which protrudes from theforebrain, around the 25th day of gestation, it is a thickening of thesurface ectoderm, a single layer of cuboidal cells, which invaginateinto the neural ectoderm of the optic vesicle as the lens pit,becoming free from the surface by the 33rd day. The anterior cellsremain as a single layer of cuboidal epithelial cells whereas theposterior cells elongate to form primary lens fiber cells and obli-terate the lumen of the vesicle. These cells are called primary lensfibers. The epithelial cells on the anterior surface of the lens vesiclethen migrate laterally to the equatorial region and form the lensbow. During the third gestational month the cells in the bowregion form secondary lens fibers which elongate until they encap-sulate the primary lens fibers(14).

Lens sutures appear in the second month at the anterior andposterior poles of the spherical embryonal nucleus and occur as aresult of the terminal ends of the secondary lens fibers abuttingeach other. The anterior lens suture has an upright Y-configurationwhile the posterior suture has an inverted Y-configuration. Thesecondary lens fibers are laid down in a strictly ordered manner,such that a diffraction grating is set up with destructive interfe-rence to minimize scattering of light(17). The secondary lens fibersare continually produced after birth and these post-natal fibersform the lens cortex. The adult lens is aneural, avascular and alym-phatic. The lens contains large concentrations of proteins, known ascrystallins. Up to 90% of the total soluble protein in the ocular lensis contributed by crystallins, which account for about 38% of thewet weight of the lens. High concentrations of protein in the fibercells lead to higher refractive indices, giving the lens its functionalphenotype, namely transparency. The center of the lens is usuallysomewhat dehydrated and compacted and, therefore, containshigher protein concentration(18).

GENES IMPLICATED IN CATARACTOGENESIS

Congenital cataracts are also genetically heterogeneous. It isknown that different mutations in the same gene can cause simi-lar cataract patterns, while the highly variable morphologies ofcataracts within some families suggest that the same mutation ina single gene can lead to different phenotypes(15). To date, morethan 25 loci and genes on different chromosomes have beenassociated with congenital cataract(19). Mutations in distinct genes,which encode the main cytoplasmic proteins of human lens, havebeen associated with cataracts of various morphologies(20), inclu-ding genes encoding crystallins (CRYA, CRYB, and CRYG)(21), lensspecific connexins (Cx43, Cx46, and Cx50)(22), major intrinsic pro-tein (MIP) or aquaporine(23), cytoskeletal structural proteins(24), pai-red-like homeodomain transcription factor 3 (PITX3)(25), avian mus-culoaponeurotic fibrosarcoma (MAF)(26), and heat shock trans-cription factor 4 (HSF4)(27).

1. Crystallin proteins

Crystallin proteins represent more than 90% of lens solubleproteins in humans, encompassing almost 35% of its mass, andaccounting for its optical transparency and high refractive index(14).Crystallins are subdivided into α, β-, and ϒ-crystallins according tothe order of their elution on gel exclusion chromatography. Theyare thus presumed to be inherently stable and are synthesized inthe fiber cells, which lack nuclei; therefore, there is no chance of theirrenewal(21).

The α-crystallins make up 40% of human lens crystallin and com-prise of two related proteins, αA and αB-crystallin, with molecularweights around 20 kDa. These proteins are encoded by separategenes; respectively, CRYAA and CRYAB genes(22). Both genes consistof three exons (coding regions) separated by two introns (non-codingregions). The αA is 173 amino acids long and αB is 175 amino acidslong. The αA is slightly more acid than αB. These two proteins existin a ratio of three (αA) to one (αB) in the lens(21). A number of reportshave suggested that αA and αB are independent proteins and notsubunits of the same protein. However, others observations haveindicated structural and functional similarities, between these pro-teins, in the lens(28). The occurrence of mutations in the CRYAA gene,for example, would have a similar effect to the αB-crystallin func-tion. Experimental studies have supported these findings andshowed accumulation of insoluble residues and inclusion bodies ofαB-crystallin protein associated with the presence of mutations inCRYAA(29).

The α-crystallins are related to the small heat-shock proteinfamily, and are found in high levels in the brain, muscle, and lung.However, they are essentially a lens-specific protein. The impor-tance of α-crystallins in the maintenance of lens transparency is inits ability to inhibit the precipitation of denatured protein, inclu-ding the β- and ϒ-crystallins(28). It acts as a molecular chaperone andis thereby stabilizing, and maintains the integrity of lens fiber cellsand their homeostasis from various insults. Molecular chaperonsfacilitate the correct folding of proteins in vivo and are of extremeimportance in keeping these proteins properly folded and in afunctional state. Ultimately, α-crystallins contribute to cellular ar-chitecture by interacting with and regulating the cytoskeleton(16).

Currently, eight mutations in CRYAA gene were described(22)

(Table 1). First mutation (R116C) have been associated with conge-nital nuclear cataract, microcornea, and microphthalmia, arginine isreplaced by cysteine at position 116. This substitution resulted inabnormal oligomerization of α- and β-crystallins resulting in opa-cification of the lens(29-30). Second mutation is characterized forsubstitution of a threonine by a premature stop codon (W9X), withrecessive inheritance, resulting in a truncated protein, the threeaffected members in this family were found to be homozygous forthis substitution(31). Others three mutations, associated with autoso-mal dominant inheritance were described, R21L, R49C, and G98R,this associated with a total cataract phenotype in an Indian family(32).Recently, new mutations were related (R12C, R21W, and R116H),respectively associated with posterior polar, lamellar, and nuclearcataract(22). Autosomal dominant isolated posterior polar cataract hasbeen mapped to the CRYAB gene locus on 11q22 and a deletionmutation (450delA) identified in all affected family members(33).

The β- and ϒ-crystallins polypeptides are recognized as membersof a related β/ϒ-crystallin superfamily. The ϒ-crystallins are found asmonomers, consisting of 173-174 residues, with a molecular massof about 20 kDa(21). The β-crystallins are polymeric structures com-prised of a family of seven subunits of 22-33 kDa. The β-crystallinfamily consists of four acidic and three basic forms depending onthe isoelectric point and the terminal extensions. The basic (βB)members of this group contain C-terminal extensions, while theacidic members (βA) do not have this extension(34).

The β/ϒ-crystallins proteins are proteins that share a “Greek Key”(GK) motif unit base. They contain two domains, an N-terminal domainand a C-terminal domain as the core. Each domain contains two GKmotifs; each GK motif is composed of four antiparallel β-strands. Thetwo domains are connected by a distinct connecting peptide(21).

The β-crystallins are divided into seven subgroups, three basic(βB1, βB2, and βB3-crystallins) located on chromosome 22q11 andfour acidic forms; βA1/A3-crystallin located on chromosome 17q11;βA2-crystallin located on chromosome2q33, and βA4-crystallinlocated on chromosome 22q11(10). Two mutations in CRYBA1 gene, thatencode the βA1-crystallin protein, were identified (IVS3 + 1G → A,

THE GENETIC AND MOLECULAR BASIS OF CONGENITAL CATARACT


and c.271-273delGGA). The IVS3 + 1G → A mutation has been descri-bed in two unrelated families and cause different cataract pheno-types; lamellar, and sutural cataract in an Indian family, and nuclearcataract in an Australian family(34). To the CRYBB2 gene three mu-tations were identified (Table 1), Q155X, D128V, and W151C, the firstmutation is predicted to remove the final 51 amino acids, resulting inan unstable molecule(35).

Biochemically, the ϒ-crystallins are characterized as monomerswith a molecular mass of 21 kDa, and 173-174 amino acid residueslong. Mutations associated with a clinical phenotype have beenfound up to now only in CRYGC and CRYGD genes (located on chro-mosome 2q), which encode respectively, the ϒC and ϒD-crystallinproteins(21). Although the resulting phenotypes can vary significantly,mutations in ϒ-crystallins tend to produce nuclear or lamellar ca-taracts, consistent with their high level of expression in the lens nucleus.The ϒ-crystallins encoding genes (CRYG genes) in all mammals consistof three exons: the first one codes only three amino acids, and thesubsequent two are responsible for two Greek Key motifs each.

An increasing number of mutations in the CRYG genes have beendescribed in association with human congenital cataract(32). Todate, five mutations in the CRYGC gene (T5P, 225-226insGCGGC,C109X, W157X, and R168W) were reported(36). Of the missensemutations, T5P is associated with nuclear cataract and R168W have

been reported to cause lamellar and nuclear cataract in Mexican andIndian families(37). Others ten mutations in the CRYGD gene havebeen described(11) (Table 2). Hansen et al.(22) related that the me-chanisms through which protein abnormalities cause loss of lenstransparency are still speculative. Functional studies on the mutantCRYGD gene have shown that the R36S and R58H not alter theprotein fold, but rather to alter the surface characteristics of theprotein, turned out them less soluble and more prone to crystalli-zation. In the R14C mutation the protein also maintains a normalprotein fold, but is susceptible to aggregation. Consequently, thecrystallins do not need to undergo denaturation or other majorchanges in their protein folds to cause cataracts(20).

2. Connexin proteins

Connexin proteins are constituents of gap-junctions, especiallyimportant for nutrition and intercellular communication in theavascular lens. They mediate the intercellular transportation of smallbiomolecules, including ions, nutrients, and metabolites. Thesefunctions of connexins play an important role in lens metabolichomeostasis and maintenance of transparency of fibers within theocular lens. Because of its unique function and anatomy, themammalian lens is critically dependent on the proper functioning

Table 1. Mutations identified in CRYAA, CRYAB, CRYBA1, and CRYBB2 genes in association with congenital cataract

Gene Locus Mutation Protein Phenotype Inheritance

CRYAA 21q22.3 R116C αA-crystallin Nuclear ± microcornea ± microphthalmia AD

CRYAA 21q22.3 W9X αA-crystallin - AR

CRYAA 21q22.3 R49C αA-crystallin Lamellar AD

CRYAA 21q22.3 G98R αA-crystallin Total AD

CRYAA 21q22.3 R21L αA-crystallin Nuclear AD

CRYAA 21q22.3 R12C αA-crystallin Posterior polar + nuclear AD

CRYAA 21q22.3 R21W αA-crystallin Lamellar AD

CRYAA 21q22.3 R116H αA-crystallin Nuclear AD

CRYAB 11q22.3-q23.1 450delA αB-crystallin Posterior polar AD

CRYBA1 17q11.2-q12 IVS3+1G→A βA3/A1-crystallin Nuclear + sutural + lamellar AD

CRYBA1 17q11.2-q12 c.271-273delGGA βA3/A1-crystallin - AD

CRYBB2 22q11.23 Q155X βB2-crystallin Cerulean + nuclear + sutural AD

CRYBB2 22q11.23 D128V βB2-crystallin - AD

CRYBB2 22q11.23 W151C βB2-crystallin Nuclear AD

R= arginine; C= cysteine; W= tryptophan; X= stop codon; G= glycine; L= leucine; H= histidine; Q= glutamine; D= aspartic acid; V= valine; del= deletion; AD= autosomal dominant; AR=autosomal recessive

Table 2. Mutations identified in CRYGC and CRYGD genes in association with congenital cataract


CRYGC 2q33-q35 T5P ϒC-crystallin Lamellar pulverulent AD

CRYGC 2q33-q35 225-226insGCGGC ϒC-crystallin Nuclear pulverulent AD

CRYGC 2q33-q35 R168W ϒC-crystallin Lamellar AD

CRYGC 2q33-q35 C109X ϒC-crystallin Nuclear AD

CRYGC 2q33-q35 W157X ϒC-crystallin Nuclear + microcornea AD

CRYGD 2q33-q35 R58H ϒD-crystallin Lamellar AD

CRYGD 2q33-q35 R14C ϒD-crystallin Punctate juvenile progressive AD

CRYGD 2q33-q35 Y134X ϒD-crystallin Total AD

CRYGD 2q33-q35 E107A ϒD-crystallin Nuclear AD

CRYGD 2q33-q35 W156X ϒD-crystallin Nuclear AD

CRYGD 2q33-q35 P23T ϒD-crystallin Lamellar AD

CRYGD 2q33-q35 R36S ϒD-crystallin Coraliform AD

CRYGD 2q33-q35 Y56X ϒD-crystallin Nuclear AD

CRYGD 2q33-q35 G61C ϒD-crystallin Coralliform AD

CRYGD 2q33-q35 R140X ϒD-crystallin Nuclear AD

T= threonine; P= proline; ins= insertion; R= arginine; W= tryptophan; H= histidine; C= cysteine; Y= tyrosine; X= stop codon; E= glutamic acid; A= alanine; S= serine; G= glycine; AD=autosomal dominant



of gap-junction proteins(16). Each gap-junction channel is composedof two hemi-channels, or connexons, which dock in the extracellularspace between adjacent cells, and each connexon is comprised ofsix integral transmembrane protein subunits known as connexins(38).Connexins are a multigene family consisting of >20 members, three ofwhich are expressed in the lens (Cx43, Cx46, and Cx50). The lensepithelial cells show a predominant expression of connexin 43 (Cx43).During differentiation into fibers, Cx43 expression is down regulatedand replaced by connexin 46 (Cx46) and connexin 50 (Cx50)(14).

Mutations of specific connexin genes have been associated withseveral disease including genetic deafness, skin disease, peripheralneuropathies, heart defects and cataracts. Mutations in both Cx46and Cx50 genes have produced phenotypically similar autosomaldominant lamellar pulverulent cataracts. Cx50 on chromosome 1q22is constituted of two exons, which resulted in a protein with 433residues. Shiels et al.(39) reported a missense mutation in codon 88of the Cx50 gene, leading to the substitution of proline by serine(P88S), associated with autosomal dominant lamellar pulverulentcataract in an English family. To date, there are other thirteenmutations on Cx50 found in different hereditary cataract pedigrees;they are V44E, V64G, V79L, P88Q, Q48K, P189S, R198Q, R23T, W45S,D47N, D47Y, S276F, and I274M. This last mutation, located in thecytoplasmic COOH-terminus, was found in a Russian family in 2001,and it was related to a lamellar pulverulent cataract(40). Cx46 consistsof a single exon encoding a 435 amino acid protein in humans andis localized on chromosome 13 (13q11-q13). Fourteen mutations inCx46 gene involving the different domains so far been reported tobe associated with autosomal dominant congenital cataract inhumans (Table 3).

3. Major intrinsic protein (MIP) or Aquaporine-0 (AQP0)

MIP is an integral membrane protein member of the aquaporinefamily of water transporters and small selected molecular of plas-matic membrane. It is the most highly expressed membrane proteinin the lens, almost 80% of transport protein. Lamellar, cortical andpolymorphic cataracts have been associated with missense muta-tions in the AQP0 gene. Recently, two mutations have been related;the first mutation, T138R, is associated with a progressive congenitallamellar and polar cataract, and the second E134G is associated withlamellar cataract(23). Both of these mutations appear to act by inter-fering with normal trafficking of AQP0 to the plasma membrane andthus with water channel activity (Table 3).

4. Cytoskeletal proteins

The architecture of lens cells is resulted of the interaction of thecytoskeleton, crystallin proteins, and cytoplasm. The cytoskeletal isa network of varied cytoplasmatic proteins which are involved inproviding structural support, cell motility, and determination andmaintenance of cell volume and shape. Lens cells present threedifferent filaments, which are differentiated by diameter, types ofsubunits, and molecular organization: microfilaments, microtubes,and intermediate filaments(16). Microfilaments and microtubes fa-cilitate changes of ions, while intermediate filaments aid lens cellsin overcomping physical stresses including lens accommodationand changes of temperature(41).

Beaded Filament Structural Proteins (BFSP) are a type of inter-mediate filament unique eye-lens-specific cytoskeletal structure,which contains two core components of BFSP1(also called filensin)

Table 3. Mutations identified in Cx46, Cx50, and MIP genes in association with congenital cataract


Cx46 13q11-q13 N63S Connexin 46 Nuclear pulverulent AD

Cx46 13q11-q13 1136-1137insC Connexin 46 Nuclear pulverulent AD

Cx46 13q11-q13 P187L Connexin 46 Nuclear pulverulent AD

Cx46 13q11-q13 D3Y Connexin 46 Nuclear pulverulent AD

Cx46 13q11-q13 L11S Connexin 46 Nuclear pulverulent AD

Cx46 13q11-q13 F32L Connexin 46 Nuclear pulverulent AD

Cx46 13q11-q13 P59L Connexin 46 Nuclear pulverulent AD

Cx46 13q11-q13 R76G Connexin 46 Nuclear pulverulent AD

Cx46 13q11-q13 R76H Connexin 46 Nuclear pulverulent AD

Cx46 13q11-q13 M1I Connexin 46 - AD

Cx46 13q11-q13 V28M Connexin 46 Variable AD

Cx46 13q11-q13 R33L Connexin 46 Granular AD

Cx46 13q11-q13 T87M Connexin 46 - AD

Cx46 13q11-q13 N188T Connexin 46 Nuclear pulverulent AD

Cx50 1q21.1 P88S Connexin 50 Lamellar pulverulent AD

Cx50 1q21.1 P88Q Connexin 50 Nuclear pulverulent AD

Cx50 1q21.1 Q48K Connexin 50 Nuclear pulverulent AD

Cx50 1q21.1 V44E Connexin 50 Total AD

Cx50 1q21.1 V64G Connexin 50 Nuclear AD

Cx50 1q21.1 V79L Connexin 50 Sutural AD

Cx50 1q21.1 P189S Connexin 50 Cortical AD

Cx50 1q21.1 R198Q Connexin 50 Subcapsular AD

Cx50 1q21.1 I247M Connexin 50 Lamellar pulverulent AD

Cx50 1q21.1 R23T Connexin 50 Progressive nuclear AD

Cx50 1q21.1 W45S Connexin 50 Jellyfish-like + microcornea AD

Cx50 1q21.1 D47N Connexin 50 Nuclear pulverulent AD

Cx50 1q21.1 D47Y Connexin 50 Nuclear AD

Cx50 1q21.1 S276F Connexin 50 Nuclear pulverulent AD

MIP 12q12 T138R MP26 Progressive lamellar + posterior polar AD

MIP 12q12 E134G MP26 Lamellar AD

N= asparagine; S= serine; ins= insertion; P= proline; L= leucine; D= aspartic acid; Y= tyrosine; F= phenylalanine; P= proline; R= arginine; M= methionine; I= isoleucine; V= valine; G= glycine;H= histidine; T= threonine; Q= glutamine; K= lysine; E= glutamic acid; W= tryptophan; AD= autosomal dominant



and BFSP2 (also called CP49), highly divergent intermediate fila-ment proteins that combine in the presence of α-crystallin to formthe appropriate beaded structure. The gene encoding BFSP2 arelocated on human chromosome 3q21. Actually, two mutations inBFSP2 gene have been demonstrated with the occurrence of con-genital cataracts. The first mutation (R278W) had associated withjuvenile-onset cataract(41), while the second mutation (delE233), hadidentified in a large family, which affected members had congenitalnuclear, sutural, and cortical cataracts that varied in severity amongdifferent individuals (Table 4).

5. Developmental regulators

Embryonic lens development is predicted by spatial and tem-poral interactions of several genes and their products. The genesinvolved in this complex process encoding growth factors andtranscription factors. These proteins regulate transcription of anumber of tissue-specific genes during differentiation, and play acrucial role in lens plan specification. Depending on the nature ofthe genetic defect involved, mutations in genes that define de-velopment can result in multiple abnormalities of the eye, parti-cularly congenital cataract. Mutations in transcription factors geneshave been implicated in anterior segment dysgenesis, but onlythree: PITX3, MAF, and HSF4, have been associated with isolatedcataract (Table 4).

Mutations PITX3 gene result predominantly in autosomal domi-nant congenital cataract associated with dysgenesis of the anteriorsegment, including corneal opacity, iris adhesions, microcornea, andmicrophthalmia. Two mutations had been described, a 17-bp inser-tion of the coding sequence (656-657ins17bp), resulting in a frameshift, and a G→A transition in exon 2 of PITX3 gene, resulting in a serineto asparagine substitution at codon 13 (S13N)(25). Jamieson et al.(42)

related a R288P substitution within the MAF gene on chromosome16q22-q23 in a family with autosomal dominant juvenile pulveru-lent cataract, iris coloboma, and microcornea. In addition to MAFgene, another missense mutation (K297R) was found in twelve affec-ted members in an Indian family, associated with autosomal domi-nant cerulean cataract and microcornea(26). HSF4 gene regulates theexpression of heat-shock proteins (HSPs), which may be importantcomponents of lens development. Currently, six mutations of thisgene had been associated with congenital cataracts, which resultedin lamellar progressive and nuclear phenotype(27).

CRYSTALLIN GENE MUTATIONS ASSOCIATED WITH

CONGENITAL CATARACT IN BRAZILIAN FAMILIES

A recent study in Brazil, Santana et al.(43) have demonstrated anovel nonsense mutation (Y56X) in the CRYGD gene and a pre-

Table 4. Mutations identified in BFSP2, PITX3, MAF, and HSF4 genes in association with congenital cataract


BFSP2 3q21.2-q22.3 R287W BFSP2 Nuclear + juvenile sutural AD

BFSP2 3q21.2-q22.3 delE233 BFSP2 Cortical + nuclear + sutural AD

PITX3 10q24-q25 S13N PITX3 Total AD

PITX3 10q24-q25 656-657ins17pb PITX3 Cataract + anterior dysgenesis AD

MAF 16q22-q23 R288P MAF Pulverulent + microcornea + iris coloboma AD

MAF 16q22-q23 K297R MAF Cerulean + microcornea AD

HSF4 16q22 A19D HSF4 Lamellar AD

HSF4 16q22 R73H HSF4 Total AD

HSF4 16q22 I86V HSF4 Lamellar AD

HSF4 16q22 L114P HSF4 Lamellar AD

HSF4 16q22 R119C HSF4 Lamellar AD

HSF4 16q22 R175P HSF4 Lamellar AR

R= arginine; W= tryptophan; del= deletion; S= serine; N= asparagine; ins= insertion; P= proline; K= lysine; A= alanine; D= aspartic acid; H= histidine; I= isoleucine; V= valine; L= leucine;C= cysteine; AD= autosomal dominant; AR= autosomal recessive

viously reported missense mutation (R12C) in the CRYAA gene asso-ciated with nuclear congenital cataract in Brazilian families. Addi-tionally, they also observed a new polymorphism (S119S) in theCRYGC gene. In this study, eleven families with autosomal dominantchildhood cataracts were identified, seven families presentingwith nuclear phenotype and remaining families with lamellarphenotype. A total of thirty-four affected members and forty-fourunaffected members were evaluated. DNA sequencing analysis ofCRYGD gene showed a novel heterozygous nonsense mutation(TAC→TAG) within the second exon (Figure 1). Cataract was mostlikely caused by this point mutation that led to the replacement ofa tyrosine by a premature stop codon at position 56 (Y56X). Thecongenital bilateral nuclear cataract in another family was associa-ted with a mutation in CRYAA, a point mutation in exon 1 (CGC→TGC), which led to the replacement of an arginine at position 12 fora cysteine (R12C) (Figure 2). A variety of sequence variations re-ferred as single nucleotide polymorphisms was observed in theprobands for the CRYAA, CRYGC and CRYGD genes. None of thesesequences changed in the coding regions led to amino acids alte-rations. Three known polymorphisms were observed in the sequen-cing analysis: D2D (rs872331) polymorphism (GAC→GAT) in theCRYAA gene (exon 1), observed in ten probands, Y17Y (rs2242074)polymorphism (TAT→TAC) observed in the CRYGD gene (exon 2), inseven probands, and R95R (rs2305430) polymorphism (AGA→AGG)in the CRYGD gene (exon 3), in nine probands. A new polymor-phism in the third exon of the CRYGC gene (S119S) was observed ina family (Figure 3).

CONCLUSION

The study of genes related to congenital cataract and know-ledge about the molecular mechanisms of their origin could in thenear future, be extended also to the age-related cataracts, whichremains the leading cause of blindness worldwide. The accumula-tion of information about the physiology of the lens and the factorsassociated with the formation of senile cataracts acquired throughgenetic studies of congenital hereditary form, allow the emergen-ce of new treatments and techniques to prevent this type ofcataract. The age-related cataract has been considered multi-facto-rial with multiple genes and environmental factors influencing thephenotype. Increasing age is the most important risk factor for age-related cataract, as the opacities result from the cumulative da-mage of environmental insult to proteins and cells of the lens.Photochemical insult, producing hydrogen peroxide, superoxideand hydroxyl radical induces damage to the lens epithelial cellDNA thus triggering a sequence of events leading to cataract. A



Figure 1 . A) The DNA sequencing chromatograms of the PCR product encompasses exon 2 of CRYGD gene (5’→3’) of an unaffected individual; B) The DNA sequencingchromatograms of the PCR product encompassing exon 2 of CRYGD gene shows a heterozygous TAC→TAG transition that replaced a tyrosine (Y) by a premature stopcodon (X) at amino acid 56 (Y56X) in affected individual. Modified from: Santana A. Avaliação estrutural dos genes CRYAA, CRYGC e CRYGD em pacientes portadores decatarata congênita autossômica dominante [doutorado]. São Paulo: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; 2009.

S= serine; G= glycine; L= leucine; Q= glutamine; Y= tyrosine; F= phenylalanine; R= arginine

A B

A B

Figure 2 . A) Direct sequencing of the PCR product encompasses exon 1 of CRYAA gene (5’→3’) of an unaffected individual; B) Direct sequencing of the PCR productencompassing exon 1 of CRYAA gene of an affected individual shows a heterozygous CGC→TGC transition that replaced arginine (R) by cysteine (C) at amino acid 12(R12C). Modified from: Santana A. Avaliação estrutural dos genes CRYAA, CRYGC e CRYGD em pacientes portadores de catarata congênita autossômica dominante[doutorado]. São Paulo: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; 2009.

P= proline; W= tryptophan; F= phenylalanine; K= lysine; T= threonine; L= leucine; G= glycine

Figure 3. A) The DNA sequencing chromatograms of the PCR product encompasses exon 3 of CRYGC gene (5’→3’) shows homozygous for allele C; B) The DNAsequencing chromatograms of the PCR product encompassing exon 3 of CRYGC gene shows a heterozygous polymorphism AGC→AGT transition, which does not resultin the substitution of serine (S) at amino acid 119 (S119S). Modified from: Santana A. Avaliação estrutural dos genes CRYAA, CRYGC e CRYGD em pacientes portadoresde catarata congênita autossômica dominante [doutorado]. São Paulo: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; 2009.

A B

R= arginine; F= phenylalanine; H= histidine; L= leucine; S= serine; E= glutamic acid; I= isoleucine

markedly inhibition of the DNA synthesis and repair has also beenobserved in experimental studies. Oxidative stress has been asso-ciated expression changes (increase or decrease) of genes in thelens epithelium. Known genetic and environmental factors mightdirect the application of preventive measures, such as identifi-

cation of risk groups, change of lifestyle, control of serum glucose,decreased alcohol consumption, smoking and exposure to ultra-violet rays. In addition, the prophylactic use of therapeutic agents(antioxidant, vitamin supplement, carotenoids), diet therapy andgene therapy will prevent or delay opacification.



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ARTIGO DE REVISÃO | REVIEW ARTICLE

Antiangiogenic drugs and advanced proliferative diabetic retinopathy

Drogas antiangiogênicas em retinopatia diabética proliferativa avançada

JEFFERSON AUGUSTO SANTANA RIBEIRO1

, ANDRÉ MESSIAS1

, RODRIGO JORGE1

INTRODUCTIONAdvanced diabetic retinopathy with vitreous hemorrhage or

tractional retinal detachment (TDR) is an important cause of severevisual loss in patients with proliferative diabetic retinopathy (PDR)(1),frequently representing an indication for pars plana vitrectomy indiabetic patients(2). In these cases, surgery is not free from compli-cations such as intraoperative vitreous hemorrhage and retinalrupture(3-4). Also, during the postoperative period, these patientsmay suffer untoward events such as intraocular rebleeding and neo-vascular glaucoma(5).

Antiangiogenic drugs have been extensively used for the treat-ment of chorioretinal vascular disorders. The intravitreal use of beva-cizumab, ranibizumab and pegaptanib has shown positive effectson diabetic retinopathy. The inhibition of vascular endothelial growthfactor (VEGF) by these drugs can induce regression of diabetic neovas-cular retinopathy and combat exudative phenomena, thus being use-ful for the preoperative management of these patients(6-7).

In the present article we review the use of antiangiogenic drugsas adjuvants in pars plana vitrectomy for the treatment of complica-tions of diabetic retinopathy.

VEGF AND DIABETIC RETINOPATHY

Angiogenesis involves complex mechanisms with the partici-pation of pro- and antiangiogenic molecules, being associated withboth physiological processes and pathological conditions. VEGF isone of the angiogenic agents most extensively studied, playing anessential role in vascular development, angiogenesis and lympho-genesis(8).

RESUMOAs formas avançadas da retinopatia diabética com descolamento tracional de retinaou hemorragia vítrea persistente muitas vezes necessitam de tratamento cirúrgicocom vitrectomia posterior. Apesar dos avanços em vitrectomia, a cirurgia em compli-cações da retinopatia diabética pode ser desafiadora e dificultada pela proliferaçãofibrovascular intensa. Os antiangiogênicos têm sido usados no tratamento da retino-patia diabética pela sua ação de inibição do fator de crescimento vascular endotelial.Nesta revisão, são discutidos os aspectos relacionados ao uso adjuvante de antian-giogênicos em vitrectomia para complicações da retinopatia diabética. O bevacizu-mabe mostra efeitos benéficos em facilitar a técnica cirúrgica, entretanto seu benefi-cio em longo prazo ainda precisa ser estudado.

Descritores: Inibidores da angiogênese; Vitrectomia; Retinopatia diabética; Descola-mento retiniano; Hemorragia vítrea

ABSTRACTAdvanced diabetic retinopathy with tractional retinal detachment or persistent vi-treous hemorrhage often requires surgical treatment with pars plana vitrectomy.Despite advances in vitrectomy, surgery for complications of diabetic retinopathycan be a challenge and may be impaired by intense fibrovascular proliferation. Antian-giogenic drugs have been used for the treatment of diabetic retinopathy because oftheir inhibitory action on vascular endothelial growth factor. In this review, we discussaspects related to the adjuvant use of these drugs in vitrectomy for complications ofdiabetic retinopathy. Bevacizumab shows beneficial effects regarding the surgicaltechnique facilitation, but its long-term benefit still needs to be studied.

Keywords: Anti-angiogenic drugs; Vitrectomy; Diabetic retinopathy; Retinal detach-ment; Vitreous hemorrhage

The family of endothelial growth factors includes placentalgrowth factor (PlGF), VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D and the viralVEGF homologue VEGF-E(8). Four VEGF-A isoforms have been iden-tified in humans, with variation in the number of amino acids.

VEGF-A and -B participate more in angiogenesis, while VEGF-Cand -D participate in lymphangiogenesis(9). VEGF-A also acts by increa-sing vascular permeability. In addition to its action as a key factor inangiogenesis, VEGF also has a neurotrophic and neuroprotectiveactivity on both the central and peripheral nervous systems(9).

Three tyrosine kinase receptors, KDR (VEGFR-2), Flt-1 (VEGFR-1)and Flt-4 (VEGFR-3), mediate the action of VEGF, while two otherreceptors without tyrosine kinase activity, the neuropilins (NP), seemto be important VEGF co-receptors(8).

In pathological processes, the production of VEGF and its re-ceptors is related to tissue hypoxia, possibly sharing a commonfactor, hypoxia-induced factor (HIF), which accumulates in the pre-sence of low oxygen levels and triggers the activation of a largenumber of genes, including the gene responsible for VEGF(8). Hy-poxia stimulates the expression of VEGF-A mRNA and reduces theexpression of VEGF-C and VEGF-D mRNA(8). The increase in VEGFresults in a stimulus to vasodilation, an increase of vascular permeabi-lity, endothelial cell proliferation and activation of metalloproteina-ses that lyse the extracellular matrix, leaving space for the growth ofa new vessel.

In diabetes, VEGF plays an important role in microvascular com-plications of the retina. The increase in VEGF-A acts as a vascularpermeability factor in diabetic retinopathy and is accompanied byincreased levels of VEGF receptors and, among them, the location

Submitted for publication: June 22, 2010

Accepted for publication: November 9, 2010

Study carried out at the Institution Ribeirão Preto School of Medicine, São Paulo University -

Ribeirão Preto (SP), Brazil.

1

Physician, Department of Ophthalmology, Ribeirão Preto School of Medicine, São Paulo University -

Ribeirão Preto (SP), Brazil.


Disclosure of potential conflicts of interest: J.A.S.Ribeiro, None; A.Messias, None; R.Jorge,

None.

Correspondence address: Rodrigo Jorge. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universida-

de de São Paulo. Av. Bandeirantes, 3.900, 12º andar do Hospital das Clínicas, Campus USP -

Ribeirão Preto - SP - 14049-900 - Brazil - E-mail: [email protected]

ANTIANGIOGENIC DRUGS AND ADVANCED PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY


of VEGFR-1 in the pericytes causes this factor to be responsible forthe initial effects of increased VEGF-A levels. The increase of VEGFR-2 is related to areas of vascular leakage, and its vascular expressionhas been suggested to occur only in areas with established diabe-tic retinopathy. VEGFR-3 has also been found to be increased inareas of vascular extravasation, indicating that other members ofthe VEGF family such as VEGF-C and -D may also participate in thisprocess. Thus, the increased expression of VEGF-A observed duringthe preclinical period of diabetic retinopathy may act as mecha-nism of protection of the retinal vascular bed, whereas in advancedphases the alterations of retinopathy are associated with increasedVEGF-A and VEGFR-2 in ischemic areas, leading to neovasculariza-tion and increased vascular permeability(8). VEGF may also act bystimulating a narrowing of the capillary lumen due to hypertrophyof endothelial cells, thus contributing to capillary closure. In PDR,VEGF acts synergistically with other growth factors but is a necessa-ry and sufficient factor for the induction of retinal and iris neovascu-larization in experimental models(8).

ANTI-VEGF DRUGS AND PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY

The effect of antiangiogenic drugs on PDR has been studied byseveral investigators. The ability of intravitreal pegaptanib to indu-ce regression of retinal neovessels in PDR was first demonstrated.González et al.(10), using injections of 0.3 mg pegaptanib every 6weeks for 30 weeks, showed that intravitreal pegaptanib was ableto induce regression of retinal neovessels within three weeks in 90%of treated patients.

Intravitreal bevacizumab has a similar effect, inducing regressionof retinal neovessels(6-7). Spaide and Fisher(11) detected regression ofretinal neovascularization and of vitreal hemorrhage in two patientstreated with 1.25 mg bevacizumab one month after administrationof the drug. Regression of neovessels of the anterior segment wasalso observed(12-13). Oshima et al.(12) reported that intravitreal bevaci-zumab induced regression of iris neovessels in 100% of seven eyeswith PDR within one week after administration of the drug, alsofacilitating the control of intraocular pressure.

Avery et al.(6), in a retrospective case series, observed rapid re-gression of retinal and iris neovessels in patients with PDR treatedwith intravitreal bevacizumab at doses of 6.2 μg to 1.25 mg. Absenceof leakage was observed by fluorescein angiogram in 100% of eyeswith PDR and persistent retinal neovessels 6 weeks after intravitrealadministration of 1.5 mg bevacizumab, although a significant reduc-tion of leakage was already observed one week after the use of theantiangiogenic drug(7). In a study by Tonello et al.(14), the adjuvant useof 1.5 mg intravitreal bevacizumab in panretinal photocoagulationfor patients with high-risk PDR had a positive effect on the reductionof dye leakage observed by fluorescein angiography within a shortperiod of time, with no significant changes in visual acuity comparedto the group submitted to conventional treatment (laser photocoa-gulation). Mason et al.(15) observed that an injection of 1.25 mg beva-cizumab before panretinal photocoagulation in eyes with PDR redu-ced foveal thickness and improved visual acuity within 24 weeks afterlaser therapy, thus being of help to avoid the complications associatedwith photocoagulation. In another study, Cho et al.(16), when assessingthe adjuvant use of 1.25 mg bevacizumab in panretinal photocoa-gulation for PDR, observed a significantly lower occurrence of vitreoushemorrhage in the group receiving the antiangiogenic drug than inthe group submitted only to laser. Although the bevacizumab dosecommonly administered is usually 1.25 mg, lower doses can alsoinduce regression of disc and retinal neovessels in PDR(17).

PREOPERATIVE ADMINISTRATION OF ANTI-VEGF DRUGS BEFORE PARS

PLANA VITRECTOMY FOR DIABETIC RETINOPATHY COMPLICATIONS

Bevacizumab has been used preoperatively as an adjuvant invitrectomy in patients with TRD, vitreal hemorrhage, mixed TRD,active fibrovascular proliferation (FVP)(3,18-30), and neovascular glau-

coma(31) (Table 1). Also, a pilot study of bevacizumab injected imme-diately after vitrectomy for vitreous hemorrhage was conducted(32).

In these studies, the bevacizumab dose ranged from 1 to 2.5 mgand the time of drug administration before surgery ranged from 1 to30 days, with the patients usually being operated about 7 days afterthe intravitreal injection(18-20,22,26-29). This time is considered to be safein order to avoid complications of increased fibrosis and vitreoretinaltraction, with regression of active neovessels and reduction of highVEGF levels characteristic of PDR having been observed(33).

The preoperative use of bevacizumab proved to be favorableregarding technical aspects of the execution of pars plana vitrec-tomy, reducing surgical time and material exchange and facilita-ting the removal of fibrovascular membranes, in addition to redu-cing intraoperative hemorrhage and the need to use endodia-thermy(3,20,22-23,25,27,29-30). The improvement of the surgical technique forvitrectomy was probably due to the induction of neovascular re-gression and the reduction of vascular caliber(3,6-7,22,25,30), with theconsequent facilitation of the intraoperative manipulation of fibro-vascular proliferations. However, other variables also influence thesurgical technique in addition to the activity of neovessels in FVP,such as FVP extension and adhesion to the retina, factors that arelittle modified by the use of anti-VEGF drugs within a short periodof time before surgery.

One of the main premises of the adjuvant use of an anti-VEGF drugin vitrectomy is to reduce the occurrence of postoperative he-morrhage, thus promoting a more rapid visual recovery. However,the postoperative results of these studies do not prove unequivo-cally the benefits of preoperative bevacizumab, with no randomi-zed studies with long-term evaluation being available. While somestudies have reported a statistically significant postoperativegain of visual acuity in patients previously treated with bevacizu-mab(18-19,22-23,29), others did not observe this benefit(20-21,24,28). The occur-rence of postoperative vitreous hemorrhage tends to be less fre-quent with the adjuvant use of bevacizumab(18-19,22-23), although thisresult was not observed in other studies(21,24,28). Postoperative vitreoushemorrhage can also be combated with gas buffering, which provedto be as effective as preoperative bevacizumab in a study by Yeunget al.(23), although in that study the best results were obtained withthe preoperative use of bevacizumab in combination with gas atthe end of vitrectomy. Yang et al.(28) suggested that, although thefrequency of postoperative vitreous hemorrhage did not differbetween groups treated or not with adjuvant bevacizumab in theirstudy, the use of the antiangiogenic drug allowed a more rapidvitreous clearing during the postoperative period.

The reduction of vascular caliber after bevacizumab administra-tion may result in lower intraoperative hemorrhage due to lessdamage to the vascular structures, with a consequent reduction ofpostoperative hemorrhage(22-23). Although preoperative bevacizu-mab is eliminated from the vitreous with vitrectomy, its action maybe prolonged by tissue penetration, since the presence of the drugin the choroid and inner retina one day after intravitreal administra-tion has been demonstrated, continuing to be detectable 14 daysafter its use(34).

The intraoperative use of bevacizumab in vitrectomy has alsobeen reported(32). In the study by Romano et al.(32), a prospective caseseries in which 2.5 mg bevacizumab was administered at the endof pars plana vitrectomy, the incidence of postoperative vitreoushemorrhage did not seem to be lower than the values reported in theliterature. A possible explanation for this fact is that inhibition of VEGFduring the immediate postoperative period may compromisevascular regeneration and favor re-bleeding(28).

COMPLICATIONS OF THE ADJUVANT USE OF ANTI-VEGF DRUGS

IN VITRECTOMY FOR DIABETIC RETINOPATHY

The adjuvant use of antiangiogenic drugs in vitrectomy, howe-ver, may cause complications, as described in some case reports

RIBEIRO JAS, ET AL.


and comparative studies in the literature. Lee and Koh (35) reportedan increase in the avascular foveal zone after posterior vitrectomyfor diabetic vitreous hemorrhage with the intraoperative use of 2.5 mgbevacizumab. Despite the concern about the increased retinalischemia in diabetic retinopathy, it should be considered that thebevacizumab dose administered in this study was higher than thatusually reported in the literature. No comparative studies evalua-ting the intraoperative use of an antiangiogenic drug in vitrectomyare available. A recent study on patients with diabetic macular edemaand severe macular ischemia treated with intravitreal bevacizumabdemonstrated improvement of visual acuity and of macular edemawithout worsening of retinal ischemia(36). The occurrence of a holewas observed by Gandhi et al.(37) after the administration of 1.25 mgbevacizumab before pars plana vitrectomy due to fibrovascular pro-liferation in diabetic retinopathy and was attributed to the tangentialtraction exerted by the fibrovascular tissue. Another complicationrelated to the intraoperative use of bevacizumab was the occur-rence of multiple retinal hemorrhages(38). Postoperative subretinalhemorrhages were also observed by Yeh et al.(22) in a prospectivestudy of patients with PDR complications treated with 1.25 mg bevaci-zumab 7 to 9 days before pars plana vitrectomy and were tentati-vely attributed to increased traction and to the formation of micro-ruptures, although they did not have a significant effect on thesurgical result.

The onset or progression of TRD and the occurrence of mixedretinal detachment are the most feared and most frequently repor-ted complications. Considering only comparative studies, two of10 articles reported TRD progression after the preoperative admi-nistration of the anti-VEGF drug(22,24). Yeh et al.(22) reported a case ofTRD progression to mixed RD after the intravitreal injection of 1.25 mgbevacizumab. In a retrospective study, Oshima et al.(24) identifiedprogression of retinal detachment in 7 eyes, i.e., 18% of theirpatient sample treated with bevacizumab 2 to 30 days beforevitrectomy (mean: 7.6 days). The dose of bevacizumab administe-red in this study was 1 mg, and the authors did not observe a relationof the time interval between injection of the antiangiogenic drugand vitrectomy with progression of the retinal detachment, withprevious panretinal photocoagulation and ring retinal fibrosissurrounding the posterior pole being implicated as risk factors forprogression. The management of PDR involves the treatment ofretinal ischemia that leads to a pro-angiogenesis stimulus, whichcan be obtained by the use of antiangiogenic drugs such as bevaci-

zumab, with a consequent reduction of the vasoproliferative stimu-lus in favor of fibrosis of existing fibrovascular structures and a conse-quent increase in retinal traction(39-40). The administration of be-vacizumab before vitrectomy to patients with intense fibrovascularproliferation and with a high ischemic stimulus may favor rapidfibrosis and cause a worsening of retinal detachment(22). Thus, thecontribution made by Oshima et al.(24) should serve as an alert aboutwhich patients may benefit from a preoperative anti-VEGF drug andwhich patients should be followed-up at higher frequency afteradministration of the angiogenic drug.

CONCLUSIONS

Anti-VEGF drugs play a well-established role in PDR by inducingregression and caliber reduction of neovessels, an aspect exploited bythe use of antiangiogenic adjuvants in vitrectomy for PDR compli-cations.

The use of bevacizumab before vitrectomy for complications ofdiabetic retinopathy is associated with simplification of thesurgical technique, with a reduction of the intraoperative compli-cations commonly occurring among these patients. However, des-pite the observed tendency to less recurrent postoperative he-morrhage, there are no randomized prospective studies unequivo-cally demonstrating the long-term benefit of preoperative admi-nistration of anti-VEGF drugs. Other methods could also be used inorder to improve recovery after surgery, such as cryotherapy in sclero-tomy and gas buffering, and could be employed in combinationwith an antiangiogenic agent, resulting in the sum of benefits.

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Table 1. Demographic and clinical characteristics of studies involving pars plana vitrectomy and adjuvant intravitreal bevacizumab forproliferative diabetic retinopathy

Nº of Bevacizumab Time between

Study Diagnosis Study design patients (mg) IVB and PPV (days)

Modarres et al. 2009 PDR Prospective, randomized, masked 40 2.50 3 - 5

Ahmadieh et al. 2009 PDR - complications Prospective, randomized, double-masked 68 1.25 7

El-Batarny 2008 DR (TRD, VH) Prospective, non-randomized 30 1.25 5 - 7

Lo et al. 2009 PDR (TRD, VH, TRRD) Retrospective, comparative 137 1.25 1 - 27 (mean= 9.6)

Romano et al. 2009a PDR (VH) Prospective, pilot 28 (30 eyes) 2.50 Intra-operative

Yeh et al. 2009 PDR (TRD, VH) Prospective, case-control 39 (41 eyes) 1.25 7 - 9

Yeung et al. 2009 PDR (TRD) Retrospective, case series 64 (69 eyes) 1.25 1 - 23 (mean= 9.6)

Oshima et al. 2009 PDR (TRD) Retrospective, comparative 59 (71 eyes) 1.00 2 - 30 (mean= 7.6)

Romano et al. 2009b PDR (VH) Prospective, pilot 31 (32 eyes) 2.50 4 - 7

Yeh et al. 2008 PDR (TRD, VH) Prospective, case series 16 (18 eyes) 1.25 6 - 14 (mean= 9)

Yang et al. 2008 PDR (active FVP) Prospective, non-randomized 39 (40 eyes) 1.25 7 - 9

Rizzo et al. 2008 PDR (TRD, VH, TRRD) Prospective, randomized 22 1.25 5 - 7

Ishikawa et al. 2009 PDR Prospective, case series 6 (8 eyes) 1.25 3 - 30

Chen e Park 2006 PDR (TRD) Prospective, case report 01 1.25 14

Lucena et al. 2009 PDR (TRD) Prospective, randomized, masked 20 1.50 14

PDR= proliferative diabetic retinopathy; TRD= traction retinal detachment; VH= vitreous hemorrhage; TRRD= combined traction and rhegmatogenous retinal detachment;IVB= intravitreal bevacizumab; PPV= pars plana vitrectomy; FVP= fibrovascular proliferation

ANTIANGIOGENIC DRUGS AND ADVANCED PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY


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147Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):147

CARTAS AO EDITOR | LETTERS TO THE EDITOR

Optic neuropathy and cat scratch disease

Neuropatia óptica e doença da arranhadura do gato

Editor, a recent report on optic neuropathy and cat scratch disea-se is very interesting(1). Indeed, the ocular involvement in catscratch disease is not uncommon but usually overlook. Gann et

al quoted that “Cat scratch disease should be considered in thedifferential diagnosis for patients presenting with blurred visionand headache, even in the absence of fever, lymphadenopathy, or

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diagnosing Bartonella cat scratch disease. Arch Neurol. 2011;68(1):122-6.

both(2).” This disease can usually be self-limited in healthy subjectsbut can be serious in some cases. The important point is the concernof the first physician who gets the case on this disease. This condi-tion can be overlooked and if the serious presentation occurs, thelate diagnosis can deteriorate the clinical outcome.

Viroj Wiwanitkit1



1

Physician, Wiwanitkit house.


Disclosure of potential conflicts of interest: V.Wiwanitkit, None.

Correspondence address: Viroj Wiwanitkit. Wiwanitkit House, Bangkhae, Bangkok, Thailand

10160 - Email: [email protected]

• Informações:Rhodes Eventos

Tel.: (31) 3227-8544

XXXII CONGRESSO DO HOSPITAL SÃO GERALDO

03 a 05 de novembro de 2011

Belo Horizonte - MG


INSTRUÇÕES PARA AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS

O ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA (ABO, ISSN 0004-2749 - versão impressa e ISSN 1678-2925 - versão eletrônica), publi-cação bimestral oficial do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, obje-tiva divulgar estudos científicos em Oftalmologia, Ciências Visuais eSaúde Pública, fomentando a pesquisa, o aperfeiçoamento e a atua-lização dos profissionais relacionados à área.

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Manuscritos de revisão seguem a linha editorial da revista e sãoaceitos apenas por convite do editor. Sugestões de assuntos paraartigos de revisão podem ser feitas diretamente ao editor, mas osmanuscritos não podem ser enviados sem um convite prévio (limi-tes máximos: 4.000 palavras, título, resumo não estruturado, 8figuras ou tabelas no total e 100 referências).

PROCESSO EDITORIALPara que o manuscrito ingresse no processo editorial, é funda-

mental que todas as regras tenham sido cumpridas. A secretariaeditorial comunicará inadequações no envio do manuscrito. Após anotificação, o autor correspondente terá o prazo de 30 dias paraadequação do seu manuscrito. Se o prazo não for cumprido, o ma-nuscrito será excluído.

Os manuscritos enviados ao ABO são avaliados inicialmentepelos editores quanto à adequação do seu conteúdo à linha edito-rial do periódico. Após essa avaliação, todos os manuscritos sãoencaminhados para análise e avaliação por pares, sendo o anonima-to dos avaliadores garantido em todo o processo de julgamento. Oanonimato dos autores não é implementado.

Após a avaliação editorial inicial, os comentários dos avaliado-res podem ser encaminhados aos autores como orientação para asmodificações que devam ser realizadas no texto. Após a imple-mentação das modificações sugeridas pelos avaliadores, o manus-crito revisado deverá ser encaminhado, acompanhado de carta(enviada como documento suplementar) indicando pontualmen-te todas as modificações realizadas no manuscrito ou os motivospelos quais as modificações sugeridas não foram efetuadas. Ma-nuscritos que não vierem acompanhados da carta indicando asmodificações ficarão retidos aguardando o recebimento da mes-ma. O prazo para envio da nova versão do manuscrito é de 90 diasapós a comunicação da necessidade de modificações, sendo ex-cluído após esse prazo. A publicação dependerá da aprovaçãofinal dos editores.

Os trabalhos devem destinar-se exclusivamente ao ArquivosBrasileiros de Oftalmologia, não sendo permitido envio simultâ-neo a outro periódico, nem sua reprodução total ou parcial, outradução para publicação em outro idioma, sem autorização doseditores.


AUTORIAOs critérios para autoria de manuscritos em periódicos médi-

cos está bem estabelecido. O crédito de autoria deve ser baseadoem indivíduos que tenham contribuído de maneira concreta nasseguintes três fases do manuscrito:

I. Concepção e delineamento do estudo, coleta dos dados ouanálise e interpretação dos dados.

II. Redação do manuscrito ou revisão crítica do manuscrito comrelação ao seu conteúdo intelectual.

III . Aprovação final da versão do manuscrito a ser publicada.

O ABO requer que os autores garantam que todos os autorespreenchem os critérios acima e que nenhuma pessoa que preenchaesses critérios seja preterida da autoria. Apenas a posição de chefiade qualquer indivíduo não atribui a este o papel de autor, o ABOnão aceita a participação de autores honorários.

É necessário que o autor correspondente preencha e envie oformulário de Declaração de Contribuição dos Autores como docu-mento suplementar.

PREPARAÇÃO DO ARTIGOOs artigos devem ser enviados exclusivamente de forma eletrô-

nica, pela Internet, na interface apropriada do ABO. As normas que seseguem foram baseadas no formato proposto pelo InternationalCommittee of Medical Journal Editors (ICMJE) e publicadas no artigo:Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals.

O respeito às instruções é condição obrigatória para que o tra-balho seja considerado para análise.

O texto deve ser enviado em formato digital, sendo aceitosapenas os formatos .doc. ou .rtf. O corpo do texto deve ser digitadoem espaço duplo, fonte tamanho 12, com páginas numeradas emalgarismos arábicos, iniciando-se cada seção em uma nova página.As seções devem se apresentar na sequência: Página de Rosto,Abstract e Keywords, Resumo e Descritores, Introdução, Métodos,Resultados, Discussão Agradecimentos (eventuais), Referências, Ta-belas (opcionais) e Figuras (opcionais) com legenda.

1. Página de Rosto. Deve conter: a) título em inglês (máximo de135 caracteres, incluindo espaços); b) título em português ouespanhol (máximo de 135 caracteres, incluindo espaços); c) títuloresumido para cabeçalho (máximo 60 caracteres, incluindo osespaços); d) nome científico de cada autor; e) titulação de cadaautor (área de atuação profissional*, cidade, estado, país e, quan-do houver, departamento, escola, Universidade); f) nome, endere-ço, telefone e e-mail do autor correspondente; g) fontes de auxilioà pesquisa (se houver); h) número do projeto e instituição responsá-vel pelo parecer do Comitê de Ética em Pesquisa; i) declaração dosconflitos de interesses de todos os autores; j) número do registrodos ensaios clínicos em uma base de acesso público.*Médico, estatístico, enfermeiro, ortoptista, fisioterapeuta, estudante etc.

Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Todos os estudosque envolvam coleta de dados primários ou relatos clínico-ci-rúrgicos, sejam retrospectivos, transversais ou prospectivos, de-vem indicar, na página de rosto, o número do projeto e nome daInstituição que forneceu o parecer do Comitê de Ética em Pes-quisa. As pesquisas em seres humanos devem seguir a Declaraçãode Helsinque, enquanto as pesquisas envolvendo animais devemseguir os princípios propostos pela Association for Research in Visionand Ophthalmology (ARVO).

É necessário que o autor correspondente envie, como documentosuplementar, a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ou seuparecer dispensando da avaliação do projeto pelo Comitê. Não cabeao autor a decisão sobre a necessidade de avaliação pelo Comitê deÉtica em Pesquisa.

Declaração de Conflito de Interesses. A página de rosto deveconter a declaração de conflitos de interesse de todos os autores(mesmo que esta seja inexistente). Para maiores informações sobreos potenciais conflitos de interesse acesse: Chamon W, Melo LA Jr,Paranhos A Jr. Declaração de conflito de interesse em apresenta-ções e publicações científicas. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.

É necessário que todos os autores enviem os Formulários para Declara-ção de Conflitos de Interesse como documentos suplementares.

Ensaios Clínicos. Todos os Ensaios Clínicos devem indicar, na páginade rosto, número de registro em uma base internacional de regis-tro que permita o acesso livre a consulta (exemplos: U.S. NationalInstitutes of Health, Australian and New Zealand Clinical TrialsRegistry, International Standard Randomised Controlled Trial Num-ber - ISRCTN, University Hospital Medical Information NetworkClinical Trials Registry - UMIN CTR, Nederlands Trial Register).

2. Abstract e Keywords. Resumo estruturado (Purpose, Methods,Results, Conclusions) com, no máximo, 300 palavras. Resumo nãoestruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritoresem inglês, listados pela National Library of Medicine (MeSH - Me-dical Subject Headings).

3. Resumo e Descritores. Resumo estruturado (Objetivos, Méto-dos, Resultados, Conclusões) com, no máximo 300 palavras. Resu-mo não estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco des-critores, em português listados pela BIREME (DeCS - Descritoresem Ciências da Saúde).

4. Introdução, Métodos, Resultados e Discussão. As citações notexto devem ser numeradas sequencialmente, em números arábi-cos sobrescritos e entre parênteses. É desaconselhada a citaçãonominal dos autores.

5. Agradecimentos. Colaborações de pessoas que mereçam re-conhecimento, mas que não justificam suas inclusões como auto-res, devem ser citadas nessa seção. Estatísticos e editores médi-cos podem preencher os critérios de autoria e, neste caso, devemser reconhecidos como tal. Quando não preencherem os crité-rios de autoria, eles deverão, obrigatoriamente, ser citados nes-ta seção. Não são aceitos escritores não identificados no manus-crito, portanto, escritores profissionais devem ser reconhecidosnesta seção.

6. Referências. A citação (referência) dos autores no texto deveser numérica e sequencial, na mesma ordem que foram citadas eidentificadas por algarismos arábicos sobrescritos. A apresenta-ção deve estar baseada no formato proposto pelo InternationalCommittee of Medical Journal Editors (ICMJE) , conforme os exem-plos que se seguem.

Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com oestilo apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, daNational Library of Medicine.

Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos traba-lhos com sete ou mais autores, cite apenas os seis primeiros,seguidos da expressão et al.

Exemplos de referências:

Artigos de Periódicos

Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso damitomicina C em cirurgia combinada. Arq Bras Oftalmol. 1999;62(5):577-80.

Livros

Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991.


Capítulos de livros

Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploracióndel niño estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. Rio deJaneiro: Cultura Médica; 1997. p. 47-72.

Anais

Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Infecção herpética do recém-nascido.In: IV Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30,Belo Horizonte, Brasil. Anais. Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12.

Teses

Schor P. Idealização, desenho, construção e teste de um ceratô-metro cirúrgico quantitativo [tese]. São Paulo: Universidade Fede-ral de São Paulo; 1997.

Documentos Eletrônicos

Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada porvigabatrin. Arq Bras Oftalmol. [periódico na Internet]. 2000 [citado2005 Jan 31]; 63(5): [cerca de 4 p.]. Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27492000000500012&lng=pt&nrm=iso

7. Tabelas. A numeração das tabelas deve ser sequencial, em alga-rismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas astabelas devem ter título e cabeçalho para todas as colunas eserem apresentadas em formatação simples, sem linhas verticais oupreenchimentos de fundo. No rodapé da tabela deve constarlegenda para todas as abreviaturas (mesmo que definidas previa-mente no texto) e testes estatísticos utilizados, além da fontebibliográfica quando extraída de outro trabalho. Todas as tabelasdevem estar contidas no documento principal do manuscrito apósas referências bibliográficas, além de serem enviadas como docu-mento suplementar.

8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros). A nu-meração das figuras deve ser sequencial, em algarismos arábi-cos, na ordem em que foram citadas no texto. O ABO publicará asfiguras em preto e branco sem custos para os autores. Os manus-critos com figuras coloridas apenas serão publicados após opagamento da respectiva taxa de publicação de R$ 500,00 pormanuscrito.

Os gráficos devem ser, preferencialmente, em tons de cinza, comfundo branco e sem recursos que simulem 3 dimensões ou profun-didade. Gráficos do tipo torta são dispensáveis e devem ser substi-tuídos por tabelas ou as informações serem descritas no texto.

Fotografias e ilustrações devem ter resolução mínima de 300 DPIpara o tamanho final da publicação (cerca de 2.500 x 3.300 pixels,para página inteira). A qualidade das imagens é considerada naavaliação do manuscrito.

Todas as figuras devem estar contidas no documento principal domanuscrito após as tabelas (se houver) ou após as referências biblio-gráficas, além de serem enviadas como documento suplementar.

No documento principal, cada figura deve vir acompanhada de suarespectiva legenda em espaço duplo e numerada em algarismoarábico.

Os arquivos suplementares enviados podem ter as seguintes ex-tensões: JPG, BMP, TIF, GIF, EPS, PSD, WMF, EMF ou PDF, e devemser nomeados conforme a identificação das figuras, por exemplo:“grafico_1.jpg” ou “figura_1A.bmp”.

9. Abreviaturas e Siglas. Quando presentes, devem ser precedidasdo nome correspondente completo ao qual se referem, quandocitadas pela primeira vez, e nas legendas das tabelas e figuras(mesmo que tenham citadas abreviadas anteriormente no texto).Não devem ser usadas no título e no resumo.

10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos deacordo com os padrões do Sistema Internacional de Unidades.

11. Linguagem. A clareza do texto deve ser adequada a umapublicação científica. Opte por sentenças curtas na forma direta eativa. Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamentenecessário, ela deve aparecer com formatação itálica. Agentesterapêuticos devem ser indicados pelos seus nomes genéricosseguidos, entre parênteses, pelo nome comercial, fabricante, ci-dade, estado e país de origem. Todos os instrumentos ou apare-lhos de fabricação utilizados devem ser citados com o seu nomecomercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. É necessáriaa colocação do símbolo (sobrescrito) de marca registrada ® ou ™em todos os nomes de instrumentos ou apresentações comerciaisde drogas. Em situações de dúvidas em relação a estilo, termino-logia, medidas e assuntos correlatos, o AMA Manual of Style 10thedition deverá ser consultado.

12. Documentos Originais. Os autores correspondentes devem tersob sua guarda os documentos originais como a carta de aprovaçãodo comitê de ética institucional para estudos com humanos ouanimais; o termo de consentimento informado assinado por todosos pacientes envolvidos, a declaração de concordância com o con-teúdo completo do trabalho assinada por todos os autores e decla-ração de conflito de interesse de todos os autores, além dos registrosdos dados colhidos para os resultados do trabalho.

13. Correções e Retratações. Erros podem ser percebidos após apublicação de um manuscrito que requeiram a publicação deuma correção. No entanto, alguns erros, apontados por qualquerleitor, podem invalidar os resultados ou a autoria do manuscrito.Se alguma dúvida concreta a respeito da honestidade ou fidedig-nidade de um manuscrito enviado para publicação for levantada,é obrigação do editor excluir a possibilidade de fraude. Nestassituações o editor comunicará as instituições envolvidas e as agên-cias financiadoras a respeito da suspeita e aguardará a decisãofinal desses órgãos. Se houver a confirmação de uma publicaçãofraudulenta no ABO, o editor seguirá os protocolos sugeridos pelaInternational Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e peloCommittee on Publication Ethics (COPE).

LISTA DE PENDÊNCIASAntes de iniciar o envio do seu manuscrito o autor deve confir-

mar que todos os itens abaixo estão disponíveis:

Manuscrito formatado de acordo com as instruções aos autores.

Limites de palavras, tabelas, figuras e referências adequadospara o tipo de manuscrito.

Todas as figuras e tabelas inseridas no documento principaldo manuscrito.

Todas as figuras e tabelas na sua forma digital para seremenviadas separadamente como documentos suplementares.

Formulário de Declaração da Participação dos Autorespreenchido e salvo digitalmente, para ser enviado comodocumento suplementar.

Formulários de Declarações de Conflitos de Interesses detodos os autores preenchidos e salvos digitalmente, paraserem enviados como documentos suplementares.

Número do registro na base de dados que contem o proto-colo do ensaio clínico constando na folha de rosto.

Versão digital do parecer do Comitê de Ética em Pesquisacom a aprovação do projeto, para ser enviado como docu-mento suplementar.


LISTA DE SÍTIOS DA INTERNETInterface de envio de artigos do ABO

http://www.scielo.br/ABO

Formulário de Declaração de Contribuição dos Autores

http://www.cbo.com.br/site/files/Formulario Contribuicao dosAutores.pdf

International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)

http://www.icmje.org/

Uniform requirements for manuscripts submittedto biomedical journals

http://www.icmje.org/urm_full.pdf

Declaração de Helsinque

http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html

Princípios da Association for Research inVision and Ophthalmology (ARVO)

http://www.arvo.org/eweb/dynamicpage.aspx?site=arvo2&webcode=AnimalsResearch

Chamon W, Melo LA Jr, Paranhos A Jr. Declaração de conflito deinteresse em apresentações e publicações científicas.

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.

http://www.scielo.br/pdf/abo/v73n2/v73n2a01.pdf

Princípios de Autoria segundo ICMJE

http://www.icmje.org/ethical_1author.html

Formulários para Declaração de Conflitos de Interesse

http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf

U.S. National Institutes of Health

http://www.clinicaltrials.gov

Diretor-Presidente: Fernando Steven Ullmann;Diretora Comercial: Helen Suzana Perlmann; Diretora de Arte: Elza Rudolf;

Editoração Eletrônica, CTP e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A.Periodicidade: Bimestral; Tiragem: 7.000 exemplares

Editada por

IPSIS GRÁFICA E EDITORA S.A.Rua Vereador José Nanci, 151 - Parque Jaçatuba

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CONSELHO BRASILEIRO DEOFTALMOLOGIA

R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia -

São Paulo - SP - CEP 04546-004

Contato: Fabrício LacerdaFone: (5511) 3266-4000 - Fax: (5511) 3171-0953E-mail: [email protected]

Australian and New Zealand Clinical Trials Registry

http://www.anzctr.org.au

International Standard Randomised ControlledTrial Number - ISRCTN

http://isrctn.org/

University Hospital Medical Information NetworkClinical Trials Registry - UMIN CTR

http://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm

Nederlands Trial Register

http://www.trialregister.nl/trialreg/index.asp

MeSH - Medical Subject Headings

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh&term=

DeCS - Descritores em Ciências da Saúde

http://decs.bvs.br/

Formatação proposta pela International Committeeof Medical Journal Editors (ICMJE)

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html

List of Journal Indexed in Index Medicus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/journals

AMA Manual of Style 10th edition

http://www.amamanualofstyle.com/

Protocolos da International Committee ofMedical Journal Editors (ICMJE)

http://www.icmje.org/publishing_2corrections.html

Protocolos da Committee on Publication Ethics (COPE)

http://publicationethics.org/flowcharts

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