MARCOS RIBEIRO - Univali
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MARCOS RIBEIRO O CUIDADO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM DISFAGIA INTERNADAS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO. Itajaí (SC) 2019
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MARCOS RIBEIRO
O CUIDADO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM DISFAGIA INTERNADAS NA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO.
Itajaí (SC)
2019
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO PROFISSIONAL EM
SAÚDE E GESTÃO DO TRABALHO
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: SAÚDE DA FAMÍLIA
MARCOS RIBEIRO
O CUIDADO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM DISFAGIA INTERNADAS NA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO.
Dissertação submetida à Universidade do Vale do Itajaí
como parte dos requisitos para a obtenção do grau de
Mestre em Saúde e Gestão do Trabalho.
Orientador: Prof. Dra. Fabíola Hermes Chesani
Itajaí (SC)
Julho, 2019
Dedico esta Dissertação a meus pais,
Raimundo e Terezinha (in memoriam),
que mesmo não estando presentes,
acredito que estariam orgulhosos.
AGRADECIMENTOS
Sempre agradeço a Deus por guiar meus passos e pensamentos, me iluminando
nos momentos de dificuldade.
Aos meus queridos pais Raimundo e Terezinha (in memoriam) pela inspiração e
ensinamentos de vida que procuro seguir. “...Os sonhos de Deus jamais vão morrer...”
O meu agradecimento sincero a minha orientadora Prof.ª Dra. Fabíola Hermes
Chesani, pelos conselhos, ensinamentos e seu exemplo como profissional, professora e
amiga. Serei eternamente grato pelo apoio e compreensão nos momentos mais difíceis
desta caminhada.
À Prof.ª Dra. Rosane Sampaio Santos, a quem tanto admiro, por sua
sensibilidade e seu carinho, e por ter me impulsionado a realizar este trabalho.
Ao Hospital Municipal Ruth Cardoso de Balneário Camboriú, por ter aberto suas
portas para a realização deste estudo.
A todos da equipe multiprofissional da UTI Adulto do Hospital Municipal Ruth
Cardoso de Balneário Camboriú que contribuíram de alguma forma para a realização
deste trabalho.
Aos meus irmãos Adelson (in memorian), Elizabeth e Gleide, pela paciência
com os telefonemas, tarde da noite, o que me fez entender que não importa o tempo, a
ausência, os adiamentos. Quando há afinidade qualquer reencontro retoma a relação, o
diálogo, a conversa, o afeto no exato ponto que em foi interrompido.
Aos meus amigos incondicionais e em especial à Wilson, Guilherme, Juçara,
Luciane, Deivite devo a vocês horas de conversas, angústias, mau humor, ausência,
sonhos, planos e o mais importante a lealdade e paciência que tiveram comigo nesse
trajeto, sempre me incentivando e fazendo eu acreditar que era capaz.
Aos amigos, pela compreensão da ausência e falta de atenção.
Aos meus amigos de Mestrado, que encheram meus dias de cores, rimas e risos,
e seguraram a minha mão quando caminhar pareceu difícil.
Aos secretários do Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional em Saúde
e Gestão do Trabalho da Universidade do Vale do Itajaí, pela disponibilidade e ajuda.
A todas as pessoas que que, direta ou indiretamente, me ajudaram a entender que
a mudança começa em nós mesmos.
Nas muralhas desta vida, sempre temos a certeza de
uma existência, algo uma passagem pelo tempo, pelos
sofrimentos, preceitos poéticos talvez. Criticar o
mundo pelas muralhas da vida, não mudaria o pensar
humanitário, acreditar que para vencer temos que
vencer obstáculos, acreditar na passagem é ser
sincero, acreditar na saída, é a certeza de um mundo
bem melhor.
(Reis França)
O CUIDADO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM DISFAGIA INTERNADAS NA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO.
Marcos Ribeiro
Julho/ 2019
Orientador: Dra. Fabíola Hermes Chesani
Área de Concentração: Saúde da Família na Perspectiva Interdisciplinar
Número de Páginas: 119
RESUMO
A disfagia orofaríngea mais conhecida como dificuldade para engolir ou um transtorno
na biomecânica da deglutição, pode gerar dificuldades tanto no preparo oral, faríngeo e
esofágico, podendo assim apresentar uma dificuldade de levar o alimento da cavidade
oral até o estômago. Esta pesquisa teve como objetivo geral analisar o cuidado integral
às pessoas com disfagia internadas na unidade de terapia intensiva adulto. Trata-se de
uma pesquisa exploratória, descritiva, de campo com abordagem qualitativa. A coleta de
dados foi realizada entre o periodo de junho a agosto de 2018, as técnicas utilizadas
foram a observação participante, diário de campo e entrevistas semiestruturada, em
seguida iniciou-se a coleta de dados que aconteceu em 2 etapas, a primeira foi a
observação participante juntamente com preenchimento do diário de campo e a segunda
uma entrevista semiestruturada. Após a fase de coleta de dados, foi realizado o
processamento deles através da análise de conteúdo, que é dividida em três fases: a pré-
análise, a descrição analítica e a interpretação inferencial, em seguida ocorreu a
triangulação entre a observação participante, diário de campo e entrevista
semiestruturada, com o objetivo de abranger a máxima amplitude na descrição,
explicação e compreensão do foco em estudo. Participaram da pesquisa 14
profissionais, sendo 02 médicos, 01 enfermeiro, 05 técnicos de enfermagem, 01
fisioterapeuta, 01 fonoaudióloga, 01 nutricionista, 01 assistente social, 02 psicólogas.
Após a triangulação dos dados, deram origem as unidades temáticas e suas respectivas
subcategorias, as quais referem-se aos aspectos de maior latência de acordo com a
opinião dos profissionais de saúde que participaram dessa pesquisa, sendo elas: cuidado
integral à saúde dos pacientes disfágicos (olhar o paciente “como um todo”, o físico e o
psicológico; os múltiplos olhares para as pessoas disfágicas) e técnicas de cuidado às
pessoas disfágicas (a falta de profissionais da fonoaudiologia no hospital e na UTI;
insegurança e despreparo dos profissionais para os cuidados aos pacientes disfágicos;
formação continuada; a comunicação entre os profissionais da equipe multidisciplinar;
reconhecimento enquanto profissional de saúde na equipe multidisciplinar; o round
multidisciplinar; a necessidade da equipe; a importância da presença do profissional
fonoaudiólogo na equipe). Conforme resultados e sugestões dos participantes da
pesquisa em relação a UTI Adulto, foi elaborado um produto tecnológico, um
fluxograma de orientações de prevenção de Broncoaspiração para pacientes adultos. O
fluxograma auxiliará a equipe da UTI a maximizar a deglutição, adaptá-la e ou
preservar com segurança, fazendo-a que torne um prazer alimentar-se por via oral,
restabelecer a comunicação, visando a uma maior integração social e familiar, e depois
de decidir junto com os demais profissionais da equipe, o fonoaudiólogo orientará o
paciente e seus familiares, respeitando suas expectativas e os limites que a doença
apresentada doença avançada. Com a realização deste trabalho, foi possível evidenciar
que a realização do cuidado integral prestado aos pacientes disfágicos ainda é um
desafio, sendo numerosas as dificuldades e os obstáculos encontrados pelos
profissionais em seu processo de trabalho.
PALAVRAS-CHAVE: Fonoaudiologia; Transtornos de deglutição; Equipe de
Assistência ao Paciente; Assistência Integral à Saúde; Unidades de Terapia Intensiva.
COMPREHENSIVE CARE OF PEOPLE WITH DYSPHAGIA ADMITTED TO
AN ADULT INTENSIVE CARE UNIT
Marcos Ribeiro
July/ 2019
Advisor: Fabíola Hermes Chesani, PhD.
Concentration Area: Family Health from an Interdisciplinary Perspective
Number of Pages: 119
ABSTRACT
Oropharyngeal dysphagia, more commonly known as difficulty in swallowing or a
disorder in swallowing biomechanics, may cause difficulties in oral, pharyngeal and
esophageal preparation, and may present difficulty in bringing food from the oral cavity
to the stomach. This research aimed to analyze the comprehensive care for dysphagia
people admitted to the adult intensive care unit. This is an exploratory, descriptive, field
research with a qualitative approach. Data collection was performed between June and
August 2018, the techniques used were participant observation, field diary and semi-
structured interviews, then began the data collection that happened in 2 stages, the first
was participant observation along with field diary filling and the second a semi-
structured interview. After the data collection phase, they were processed through
content analysis, which is divided into three phases: pre-analysis, analytical description
and inferential interpretation, followed by triangulation between participant, daily
observation. field study and semi-structured interview, with the objective of covering
the maximum range in the description, explanation and comprehension of the focus in
study. Fourteen professionals participated in the research: 02 doctors, 01 nurse, 05
nursing technicians, 01 physiotherapist, 01 speech therapist, 01 nutritionist, 01 social
worker, 02 psychologists. After data triangulation, the thematic units and their
respective subcategories originated, which refer to the aspects of greater latency
according to the opinion of the health professionals who participated in this research,
namely: comprehensive health care for dysphagic patients. (looking at the patient “as a
whole”, the physical and the psychological; the multiple looks at the dysphagic people)
and care techniques for the dysphagic people (the lack of speech therapy professionals
in the hospital and ICU; insecurity and unpreparedness of professionals for care for
dysphagic patients; continuing education; communication between professionals of the
multidisciplinary team; recognition as a health professional in the multidisciplinary
team; the multidisciplinary round; the need for the team; the importance of the presence
of the speech therapist in the team). According to results and suggestions of the research
participants regarding the Adult ICU, a technological product was elaborated, a flow
chart of guidelines for prevention of bronchial aspiration for adult patients. The
flowchart will help ICU staff maximize swallowing, adapt it or preserve it safely,
making it a pleasure to eat orally, re-establish communication for greater social and
family integration, and then To decide together with the other professionals of the team,
the speech therapist will guide the patient and their families, respecting their
expectations and the limits that the disease presented advanced disease. With the
accomplishment of this work, it was possible to evidence that the accomplishment of the
integral care provided to the dysphagic patients is still a challenge, being the difficulties
and obstacles encountered by the professionals in their work process.
KEYWORDS: Speech therapy; Swallowing disorders; Patient Care Team;
Comprehensive Health Care; Intensive Care Units.
LISTA DE FIGURAS
Quadro 1 – Categorias e subcategorias encontradas sobre às significações da
gestão do cuidado integral relacionados as pessoas com disfagia internadas na
unidade de terapia intensiva adulto.............................................................................32
Quadro 2 – Fluxograma de Prevenção de Broncoaspiração.....................................60
LISTA DE ABREVIATURAS
AVE – Acidente Vascular Encefálico
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
EC – Educação Continuada
ELA – Esclerose Lateral Amiotrófica
EM – Equipe Multidisciplinar
RCN – Royal College of Nursing
RCP – Royal College of Physicians
RDC – Resolução da Diretoria Colegiada
SNE – Sonda Nasoenteral
SUS – Sistema Único de Saúde
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVALI – Universidade do Vale do Itajaí
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
UTIA – Unidade de Terapia Intensiva Adulto
UTIs – Unidades de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .........................................................................................................15
1.1 OBJETIVOS ...........................................................................................................19
1.1.1Objetivo Geral ........................................................................................................19
1.1.2 Objetivos Específicos ............................................................................................19
2 DESENVOLVIMENTO ............................................................................................20
2.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ..............................................................................20
2.1.1 Disfagia ..................................................................................................................20
2.1.2 O Cuidado Integral ao Paciente com Disfagia Internados na Unidade de Terapia
Intensiva Adulto .............................................................................................................21
2.1.3 Cuidados Integrais Prestados pela Equipe Multiprofissional às Pessoas com
Disfagia Internadas na Unidades de Terapia Intensiva Adulto ......................................22
2.2 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................25
2.2.1 Tipo de Estudo .......................................................................................................25
2.2.2 Local de Estudo .....................................................................................................25
2.2.3 Participantes da Pesquisa .......................................................................................26
2.2.4 Critérios de inclusão e exclusão ............................................................................27
2.2.5 Coleta de dados ......................................................................................................27
2.2.6 Análise de dados ....................................................................................................28
2.2.7 Aspectos éticos ......................................................................................................30
2.2.8 Riscos e benefícios ................................................................................................30
2.3 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................32
2.3.1 Cuidado integral a saúde dos pacientes disfágicos ................................................33
2.3.1.1 Olhar o paciente “como um todo”, o físico e o psicológico .............................33 2.3.1.2 Os múltiplos olhares para a pessoa disfágica ..............................................35 2.3.2 Técnicas de cuidado ...............................................................................................36
2.3.2.1 A falta de profissionais da Fonoaudiologia no hospital e na UTI ......................37
2.3.2.2 Insegurança e despreparo dos profissionais para os cuidados aos pacientes
disfágicos ........................................................................................................................41
2.3.2.3 Formação continuada ..........................................................................................44
2.3.2.4 A comunicação entre a equipe multidisciplinar ..................................................46
2.3.2.5 Reconhecimento enquanto profissional de saúde dentro da Equipe
Multidisciplinar ..............................................................................................................48
2.3.3.6 O round multidisciplinar .....................................................................................50
2.3.3.2 A necessidade da equipe .....................................................................................53
2.3.3.3 A importância da presença do profissional Fonoaudiólogo na equipe ...............55
2.4 PRODUTO TECNOLÓGICO: Fluxograma de prevenção de broncoaspiração ...59
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................61
4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................62
5 APÊNDICE ................................................................................................................75
Apêndice A – Artigo Científico ......................................................................................76
Apêndice B – Revisão Integrativa ..................................................................................93
Apêndice C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................................108
Apêndice D - Roteiro de entrevista semiestruturada ....................................................111
6 ANEXOS ...................................................................................................................112
Anexo A - Parecer Consubstanciado do CEP ...............................................................113
15
1 INTRODUÇÃO
A disfagia orofaríngea mais conhecida como dificuldade para engolir ou
transtorno na biomecânica da deglutição, pode gerar dificuldades tanto no preparo oral,
faríngeo e esofágico, podendo assim apresentar uma dificuldade de levar o alimento da
cavidade oral até o estômago (ALBINI, 2013; LEONOR, 2015).
A incidência e prevalência de disfagia orofaríngea no ambiente hospitalar,
encontra-se alta podendo afetar cerca de 20% dos pacientes com idade superior a 50
anos, ocorrendo o comprometimento da saúde em 65% a 80% dos pacientes idosos. Em
pessoas que apresentam a doença de Parkinson a ocorrência pode chegar a 95% dos
casos, atingindo de 25% a 50% pacientes pós acidente vascular cerebral (AVE). Na
população infantil, a ocorrência é de 20% a 30% em crianças normais e em prematuras
este nível pode alcançar de 40% a 60% (SANTORO, 2008; PAIXÃO, 2009;
GOLDANI, S. A. H., SILVEIRA, R. T., p.219-228, 2010; GUEDES, 2009).
As complicações mais comuns que podem ocorrer com uma pessoa que esteja
com disfagia, é a tosse ao deglutir, desidratação, pneumonias repetitivas, desnutrição,
perda de peso em pouco tempo e diminuição na falta de apetite. Um dos grandes
problemas é a pneumonia aspirativa, que se não for identificada e tratada, pode
desencadear complicações graves e severas no sistema respiratório levando à morte
(OLIVEIRA, 2012).
Podem ser observados, além dos citados acima, outros sinais que levam ao
diagnóstico de disfagia, como, a diminuição do peso, diminuição da quantidade de
alimentos ingeridos, alteração na consistência e volume da alimentação, maior tempo
para se alimentar, perda gradativa do prazer em se alimentar e recusa de convívio social
principalmente no horário das refeições (GUEDES, 2009).
É necessário que os profissionais da área da saúde, em especial os que compõem
a equipe interdisciplinar, e que atuam diretamente com pacientes disfágicos, saibam o
significado do “cuidado” e qual a sua relação entre profissional/paciente. (PREARO,
2011; DE FREITAS, 2015).
A gestão do cuidado integral em saúde conforme Campos (2008, p.231-235)
define como: ato ou efeito de administrar; ação de governar ou gerir empresa, órgão
público, exercer mando, ter poder de decisão (sobre), pois os termos gestão e
administração referem-se ao ato de governar pessoas, organizações e instituições,
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portanto diz que a gestão do cuidado em saúde diz respeito à capacidade de dirigir, isto
é, confunde-se com o exercício do poder, pois em sua origem, na Grécia clássica, o
termo 'política' tinha exatamente esse significado, no qual 'Polis' era a cidade, e a
política era a capacidade de fazer a gestão democrática das cidades e estados.
O cuidado integral em saúde, segundo Pinheiro (2008, p. 110 - 114), é o tratar, o
respeitar, o acolher, o atender o ser humano em seu sofrimento, mas com qualidade e
resolutividade de seus problemas, pois trata-se de uma ação integral fruto da inter-
relação de pessoas, ou seja, ação integral como efeitos e repercussões de interações
positivas entre usuários, profissionais e instituições.
Pensar o cuidado integral em saúde dentro das unidades de terapia intensiva
(UTIs) é ultrapassar os exercícios das competências profissionais, passando para uma
perspectiva entre os profissionais da equipe e com isso podemos descolar o foco da
intervenção ligada às práticas de saúde e cura das patologias para o cuidado dos sujeitos
(MACHADO, 2007; FURUYA, 2011; SILVA, 2013).
Dessa forma, o processo de cuidar dos pacientes disfágicos internados deve ser
observado a partir de uma nova perspectiva, com uma postura crítica e reflexiva sobre
sua própria atuação e inserção nas instituições de saúde (LOGEMANN, 2007).
O grande desafio da equipe multiprofissional é procurar compreender o
significado da vida e entender a forma de inserção do indivíduo no mundo,
apresentando competência ao cuidar desses pacientes. A equipe multiprofissional pode
iniciar um movimento de aproximação sem invadir os espaços íntimos familiares e
distanciando-se sem que eles tenham a sensação de abandono; sendo assim, a
intervenção deve transmitir o alívio da ansiedade, gerando uma boa comunicação entre
o paciente, familiares e equipe, gerando possível fortalecimento emocional que auxiliará
para o enfrentamento mais adequado em relação à doença (EVANGELISTA, 2013;
ALVO, 2014).
A equipe multiprofissional tem um grande desafio que é interpretar de forma
concisa e responsável o que é exposto pelos membros da equipe, tornando um diálogo
correto e pacientemente construído. Durante a criação de equipes, os fatores de risco
mais encontrados são dificuldade de comunicação entre os profissionais, disputa de
poder, conflitos não resolvidos, divisão rígida e imposta no trabalho (CICHERO, 2009;
KAIZER, 2012; ALBINI, 2013).
17
Quando se depara com pacientes disfágicos da UTI, é preciso ter em mente a
importância de se manter suas necessidades e direitos, respeitando sua dor, privacidade,
individualidade, considerando também seu direito à informação, de forma a praticar a
escuta ativa na relevância de suas queixas e angústias, crenças e valores, presença da
família e direito aos cuidados paliativos, quando não houver mais a possibilidade
terapêutica (ALVO, 2014; CLARKE, 2016).
Conforme salienta o I Consenso Brasileiro em Nutrição e Disfagia (2011), os
cuidados realizados pela equipe interdisciplinar em conjunto com o Fonoaudiólogo são
necessários para que o paciente tenha uma recuperação efetiva, considerando-se que
pode suprir todos as necessidades, lembrando sempre sobre a importância de uma
atuação em equipe, tornando o trabalho mais eficaz na evolução do processo terapêutico
(ALMEIDA FILHO, 2005; MANCOPES, 2013).
O objetivo do trabalho do fonoaudiólogo, inserido na equipe multidisciplinar, é
gerenciar a deglutição e comunicação, fazendo a prevenção de aspiração traqueal e
procurando evitar as complicações respiratórias. Pettigrew e Toole (2007) afirmam que
o este é o profissional da saúde mais indicado para enfrentar os distúrbios da
comunicação e deglutição, sendo capaz de diagnosticar, tratar e gerenciá-los.
O fonoaudiólogo, enquanto membro da equipe multiprofissional, tem um papel
importante, uma vez que seu conhecimento coloca em prática os objetivos de uma
equipe humanizada para promover ao paciente um bem estar físico, mental e social,
tendo o papel primordial com seus conhecimentos específicos para maximizar a
deglutição, adaptá-la e ou preservar com segurança, fazendo-a que torne um prazer
alimentar-se por via oral, restabelecer a comunicação, visando a uma maior integração
social e familiar (CALHEIROS, 2012).
Um trabalho em equipe deve ser pensado relevando as dificuldades de atender às
demandas e necessidade do usuário de forma resolutiva, de forma a estruturar-se na
integralidade, possibilitando uma articulação entre trabalhadores e a atenção às
demandas do usuário. Desta forma, a comunicação se torna essencial para uma interação
maior e para a consolidação de uma equipe multiprofissional (DA COSTA SAAR,
2007; SILVA, 2016).
O trabalho em equipe juntamente com os diferentes saberes partilhados por
todos, acaba gerando um enriquecimento dos profissionais, tornando o cuidado mais
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centrado no paciente, em que interliga os saberes e conhecimentos de cada profissão
para uma qualidade no cuidado com o paciente disfágico (BRAGA, 2007).
A escolha do tema nesta pesquisa, justifica-se pela identificação do profissional
com esta área e também ao considerar sua formação em fonoaudiologia, característica
ainda que possibilitou especializar-se em Disfagia com enfoque em Fonoaudiologia
hospitalar. Ao iniciar suas pesquisas, e também ao considerar sua atuação enquanto
Fonoaudiólogo na área hospitalar, estudar esta enfermidade passou a representar uma
oportunidade para responder muitos questionamentos que a prática profissional trazia
nos exercícios de atuação. principalmente ao tratar de com pacientes Disfágicos.
A fragilidade do cuidado ao paciente disfágico dentro de uma unidade de terapia
intensiva (UTI), faz parte dos cuidados integrais e pressupõe a necessidade de definir
ferramentas capazes de criar mecanismos que possam diminuir os riscos que os
pacientes disfágicos apresentam naquele momento, característica esta, discutida ao
longo deste trabalho.
19
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo Geral
• Analisar a gestão do cuidado integral às pessoas com disfagia internadas
na unidade de terapia intensiva adulto.
1.1.2 Objetivos Específicos
• Identificar as estratégias de gestão de cuidado integral prestada pela
equipe de saúde às pessoas com disfagia internadas na UTI Adulto;
• Conhecer as fragilidades e potencialidades da equipe de saúde sobre a
gestão do cuidado integral às pessoas com disfagia na UTI Adulto;
• Construir uma tecnologia de cuidado integral às pessoas com disfagia
que contemple às necessidades que os profissionais de saúde
apresentem.
20
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1.1 Disfagia
A história do ser humano mostra a importância de alimentar-se como forma de
garantir a sobrevivência, gerando uma boa socialização, com expressão de valores e de
crenças culturais. O comportamento alimentar não pode ser compreendido apenas sob o
olhar biológico e metabólico (MANCOPES, 2013).
A disfagia orofaríngea mais conhecida como dificuldade para engolir, desordem
na deglutição transtorno da deglutição, pode gerar dificuldade no preparo oral da
deglutição e apresentar dificuldade de levar o alimento da boca até o estômago
(ALBINI, 2013).
A disfagia pode estar presente em todas as faixas etárias, aumentando a
prevalência conforme o aumento da idade, a sua ocorrência em crianças, característica
esta que pode retardar o crescimento e desenvolvimento, comprometendo o sistema
imunológico, respiratório e neurológico (PIMENTEL, 2009).
As complicações mais comuns que podem ocorrer com uma pessoa que esteja
com disfagia são a tosse ao deglutir, desidratação, pneumonias repetitivas, desnutrição,
perda de peso em pouco tempo e diminuição de apetite. Sendo que um dos grandes
problemas é a pneumonia aspirativa e se não for identificada e tratada pode desencadear
complicações graves e severas no sistema respiratório até a morte (OLIVEIRA, 2012).
Podem ser observados, além dos citados acima, outros sinais que podem levar ao
diagnóstico de disfagia, são eles a diminuição do peso, diminuição da quantidade de
alimentos ingeridos, alteração na consistência e volume da alimentação, maior tempo
para se alimentar, perda gradativa do prazer em se alimentar e recusa de convívio social
principalmente no horário das refeições (GUEDES, 2009).
A prevalência de disfagia entre as pessoas idosas pode estar intimamente ligada
ao processo natural do envelhecimento, ao uso de medicamentos e possíveis doenças,
pois cerca de 20% destas irão apresentar queixas de disfagia, já em pessoas que
apresentam doenças cardiovasculares, esta frequência aumenta significativamente e
chega a atingir cerca de 81% (MARTINO, 2005).
21
Dados sobre prevalência podem divergir em função do local, da população
estudada e da forma como o diagnóstico foi realizado. Estudos feitos na Europa e
Estados Unidos, por exemplo, fornecem taxas que variam entre 12% e 60% para
pacientes idosos. No Reino Unido, 15% a 33% dos pacientes em casas de saúde
apresentam dificuldades para engolir medicação sólida oral (JAVLE, 2006).
Um estudo realizado no Brasil indicou, a partir de uma avaliação clínica
fonoaudiológica, presença de disfagia em 76,5% dos pacientes internados após AVE, o
percentual de disfagia aumentou para 91%. Na china, 81% dos pacientes que sofreram
AVE apresentavam disfagia na fase aguda da doença, 79% com necessidade de apoio
nutricional por meio de sonda (ALBINI, 2013; SILVA, 2009).
2.1.2 O Cuidado Integral ao Paciente com Disfagia Internados na Unidade de
Terapia Intensiva Adulto
A gestão do cuidado integral em saúde conforme Campos (2008, p.231-235),
define enquanto o ato de administrar; ação de governar ou gerir empresa, órgão
público, exercer mando, ter poder de decisão (sobre), pois os termos gestão e
administração referem-se ao ato de governar pessoas, organizações e instituições,
portanto diz que a gestão do cuidado em saúde diz respeito à capacidade de dirigir, isto
é, confunde-se com o exercício do poder, pois em sua origem, na Grécia clássica, o
termo 'política' tinha exatamente esse significado, no qual 'Polis' era a cidade, e a
política era a capacidade de fazer a gestão democrática das cidades e estados.
O cuidado visto enquanto ato, resulta na prática do cuidar, que ao ser exercida
por um sujeito, reveste-se de novos sentidos imprimindo uma identidade ou domínio
próprio sobre um conjunto de conhecimentos voltados para o outro, pois vale ressaltar
que o outro tem no seu olhar o caminho para construção do seu cuidado, cujo sujeito
que se responsabiliza por praticá-lo tem a tarefa de garantir-lhe a autonomia acerca do
modo de andar de sua própria vida (PINHEIRO, R. 2008, p. 110-114).
As ações do cuidado e da comunicação são imprescindíveis nas relações
humanas, promovendo assim o equilíbrio que ajudará no processo de cuidar fazendo
com que o mesmo não fique apenas centrado na parte de técnica apresentado dentro das
unidades de terapia intensiva (PONTES, 2014).
22
Por meio da comunicação é possível compreender e partilhar mensagens e essas
ações influenciam diretamente as pessoas no momento em que o processo de
comunicação acontece, pois a comunicação é de suma importância para que as
necessidades físicas e biológicas sejam supridas, mas também as psicossociais e
espirituais, a fim de garantir um cuidado integral, visando minimizar os efeitos da
internação (PALMA, 2012; PONTES, 2014).
Para que se possa alcançar o cuidado integral é preciso que seja implementado
políticas de saúde, e assim, os serviços possam ser reorganizados e que os profissionais
se sensibilizem para modificar seus conceitos, pois só assim será possível trabalhar com
os significados do outro (GUERRA GUERRERO, 2010).
Dessa forma, é necessário ampliar o olhar sobre o significado do que é cuidado,
pois este deve ser compreendido como parte da essência humana, devendo ir além de
atuações pontuais, estruturando-se sobre a ação de atitude respeitosa, de preocupação e
responsabilização para com o próximo, colocando o interesse do coletivo acima dos
interesses individuais, fazendo com que a fonte da mudança seja o diálogo,
identificando a subjetividade humana ao invés de reduzir o ser humano a objeto ou
doença (JAVLE, 2006; GUERRA GUERRERO, 2010; BORGES, 2010).
O processo do cuidado integral deve ser compreendido e aplicado como uma
atitude interativa, para que todas as partes possam compreender o sentido de
acolhimento e escuta do sujeito disfágico (ALBINI, 2013; AOKI, 2016).
Para atender aos indivíduos e suas famílias em suas particularidades, outro
aspecto direciona-se ao inserir o indivíduo como centro do cuidado na precisão de
acolhê-lo e atuar no sentido de mobilizar os recursos disponíveis para contemplar as
necessidades de saúde do sujeito, compreendidas como ter boas condições de vida,
acesso à tecnologia de saúde, vínculo afetivo e autonomia (SOARES RECH, 2016;
VIEIRA, 2017).
2.1.3 Cuidados Integrais Prestados pela Equipe Multiprofissional às Pessoas com
Disfagia Internadas na Unidades de Terapia Intensiva Adulto
O trabalho em saúde não deve acontecer isolado, mas sim remetendo à
necessidade de uma coletividade para atingir seus objetivos em comum. Entretanto, a
maior dificuldade ocorre devido à falta de articulação entre os profissionais de saúde, à
23
hierarquização que ainda persiste e à disputa por espaços. Estes deveriam ser de
socialização, de informações e de cuidado, porém, são vistos como um espaço de
desavenças, lutas corporativas e de desqualificação do outro. O Trabalho em equipe na
saúde ocorre com diversos atores de distintas formações e delineia-se pelo desafio desta
articulação para produzir saúde (COCKS, 2016; SILVA, 2016).
O grande desafio da equipe multiprofissional é procurar compreender o
significado da vida e entender a forma de inserção do indivíduo no mundo, enfim cuidar
com competência. A equipe multiprofissional pode iniciar um movimento de
aproximação sem invadir os espaços íntimos familiares e distanciando-se sem que eles
tenham a sensação de abandono; sendo assim, a intervenção deve transmitir o alívio da
ansiedade, com o intuito de gerar uma boa comunicação entre o paciente, familiares e
equipe, com fortalecimento emocional que auxiliará para o enfrentamento adequado
frente à doença (EVANGELISTA, 2013; ALVO, 2014).
Segundo Palma (2012) para que aumente o êxito quanto as resoluções de
problemas dentro de uma equipe multiprofissional, faz-se necessário focar no processo e
não apenas nas pessoas, ser sincero e franco nas colocações, falar com delicadeza
usando gestos e palavras adequadas, que verificar se todos compreenderam suas
colocações.
A equipe multiprofissional tem um grande desafio que é interpretar de forma
concisa e responsável o que é exposto pelos membros da equipe, tornando um diálogo
correto e pacientemente construído. Durante a criação de equipes os fatores de risco
mais encontrados são dificuldade de comunicação entre os profissionais, disputa de
poder, conflitos não resolvidos, divisão rígida e imposta no trabalho (CICHERO, 2009;
KAIZER, 2012; ALBINI, 2013).
Além desta equipe, o paciente também recebe cuidados por parte de membro da
família ou outra pessoa, denominados na literatura como “cuidador”. o cuidado significa
desvelo, solicitude, diligência, zelo, atenção, bom trato”. A capacidade de cuidar é
imperativo do ser humano, necessidade influenciada por diferentes valores culturais
inerentes ao ato de cuidar (JAVLE, 2006; PALMA, 2012).
A responsabilidade da equipe se estende para além das intervenções tecnológicas
e medicamentosas, incluindo assim avaliação das necessidades dos familiares, além da
necessidade de preservar a integridade com intuito de diminuir os traumas do paciente,
da família e norteando todos os profissionais que fazem parte da equipe para um
24
trabalho mais humanizado e menos mecânico (BARRA, 2006; CASATE, 2006;
NIEWEGLOWSKI, 2008).
O objetivo do trabalho do fonoaudiólogo, inserido na equipe multidisciplinar, é
com o gerenciamento da deglutição e comunicação, fazendo a prevenção de aspiração
traqueal e procurando evitar as complicações respiratórias. Pettigrew e Toole (2007)
afirmam que o fonoaudiólogo é profissional da saúde mais indicado para enfrentar os
distúrbios da comunicação e deglutição, sendo capaz de diagnosticar, tratar e gerenciá-
los. O risco de aspiração, diminuição do peso, desnutrição, infecções, longas internações
podem ser evitadas com um gerenciamento adequado dos distúrbios da deglutição.
Um trabalho em equipe deve ser pensado relevando as dificuldades de atender às
demandas e necessidades do usuário de forma resolutiva, baseando-se na integralidade,
possibilitando uma articulação entre trabalhadores e a atenção às demandas do usuário.
Desta forma, a comunicação se torna essencial para uma interação maior e para a
consolidação de uma equipe multiprofissional (DA COSTA SAAR, 2007; SILVA,
2016).
25
2.2 MATERIAL E MÉTODOS
2.2.1 Tipo de Estudo
Trata-se de uma pesquisa exploratória, descritiva, de campo com abordagem
qualitativa.
A escolha da abordagem qualitativa decorreu do objetivo da pesquisa, por
melhor subsidiar as respostas para os questionamentos que possam ter relação com a
gestão do cuidado integral as pessoas com disfagia internadas dentro de uma unidade de
terapia intensiva adulto. Por meio da abordagem qualitativa, foi possível uma maior
compreensão da gestão do cuidado integral às pessoas com disfagia internadas na
unidade de terapia intensiva adulto.
A pesquisa qualitativa demonstra ser a melhor escolha para o desenvolvimento
do tema do estudo, pois é capaz de incorporar a questão do significado e da
intencionalidade como inerentes aos atos, às relações e às estruturas sociais, sendo essas
últimas tomadas tanto no seu advento, quanto na sua transformação, como construções
humanas significativas (MINAYO, 2014). Geralmente, este tipo de pesquisa é
conduzido no ambiente natural, a fim de que o contexto em que o fenômeno ocorra, seja
considerado como parte do mesmo (MINAYO, 2014).
2.2.2 Local de Estudo
Este estudo foi realizado na Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTI) do
Hospital Municipal de uma cidade no Sul do Brasil, no periodo de junho a agosto de
2018. A unidade conta com 10 leitos ativos, e atende pacientes clínicos e cirúrgicos.
Este hospital é caracterizado como de média complexidade, com atendimento exclusivo
pelo Sistema Único de Saúde (SUS). O Hospital teve suas atividades iniciadas em três
de outubro de 2011, sendo administrado pela Cruz Vermelha e a partir de agosto de
2012 a Prefeitura Municipal assumiu o hospital por meio do Fundo Municipal de Saúde,
ofertando atendimento 100% SUS. Os recursos financeiros advêm 75% do Município,
25% da União e 5% do Estado.
Atualmente dispõe de 125 leitos de média complexidade, adultos e pediátricos,
contendo: pronto socorro, maternidade, centro cirúrgico, 10 leitos de UTI adulto e 8
26
leitos de UTI neonatal. Realiza cerca de sete mil atendimentos ao mês no Pronto
Socorro (urgências e emergências), sendo referência em mais de cinco municípios sendo
que os atendimentos são de 60% do município e 40% de outros locais (HOSPITAL,
2018).
O hospital apresenta como missão a promoção da saúde e bem-estar através da
prestação da assistência humanizada e qualificada, garantindo infraestrutura e suporte
pessoal adequados, e instituindo políticas e práticas padronizadas que garantam a
eficácia dos resultados, a excelência e a melhoria contínua da qualidade, bem como, a
segurança do usuário. Como visão buscam ser referência à prestação de serviços à saúde
pública e como valores priorizam a confiança, credibilidade, segurança do paciente,
trabalho em equipe, ética, qualidade, humanização e responsabilidade (HOSPITAL,
2018).
A equipe de saúde da UTI adulto é formada por médicos, enfermeiros,
fisioterapeutas, fonoaudiólogo, nutricionistas, psicólogos, assistente social,
farmacêuticos e técnicos de enfermagem e solicita consultoria das mais diversas áreas
do conhecimento para prestar assistência qualificada, individualizada e contínua.
A equipe médica da UTI adulto é formada por 10 médicos sendo que 03
possuem especialização em terapia intensiva. A equipe de enfermagem é composta por
28 profissionais, destes 05 são enfermeiros e 23 técnicos de enfermagem distribuídos
em todos os turnos.
2.2.3 Participantes da Pesquisa
Participaram da pesquisa 14 profissionais da equipe multiprofissional, de ambos
os sexos, com tempo de atuação na área de 01 ano há 13 anos e que estão trabalhando
na instituição entre 01 mês há aproximadamente 03 anos, que estão inseridos e servem
de apoio na Unidade de Terapia Intensiva Adulto do turno vespertino.
Os participantes que aceitaram participar da pesquisa foram: 02 médicos, 01
enfermeiro, 05 técnicos de enfermagem, 01 fisioterapeuta, 01 fonoaudióloga, 01
nutricionista, 01 assistente social, 02 psicólogas, totalizando 14 participantes, sendo que
o profissional farmacêutico optou em não participar devido atuar bem pouco em
conjunto com a equipe e ter pouca interação junto aos pacientes.
27
Este turno foi determinado por ser um horário mais calmo, com menos
aglomeração de profissionais e ter um maior contato com os participantes da pesquisa.
2.2.4. Critérios de Inclusão e Exclusão
Como critério de inclusão foram selecionados os membros que compõem a
equipe multiprofissional na UTI adulto, que atuam diretamente com os pacientes com
disfagia, de ambos os sexos, que tenham assinado o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE).
2.2.5 Coleta de Dados
Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade do
Vale do Itajaí (UNIVALI), sob o parecer de número 2.654.702 (ANEXO A), a pesquisa
foi iniciada.
As técnicas utilizadas foram: observação participante, diário de campo e
entrevistas semiestruturada. A coleta aconteceu em 2 etapas, a primeira foi a observação
participante juntamente com preenchimento do diário de campo e a segunda uma
entrevista semiestruturada.
Na primeira etapa as técnicas de coleta de dados foram a observação participante
e o diário de campo. A observação participante direta e de caráter exploratório, permitiu
perceber informações importantes do cotidiano dos entrevistados durante a coleta de
dados, auxiliando na descrição do fenômeno estudado. Nesse momento, foi
acompanhado a rotina de atividades desenvolvidas na unidade quanto: relação da equipe
com o paciente, relação entre a equipe e orientações ao paciente e família, se a equipe
tem experiência em realizar os cuidados, as reflexões da equipe sobre os cuidados da
pessoa com disfagia.
O pesquisador observou os profissionais da unidade de terapia intensiva adulto
no período vespertino, duas horas por dia em datas preestabelecidas em conjunto com a
instituição.
O diário de campo foi utilizado para registrar as estratégias de cuidado que a
equipe de saúde realiza com os pacientes disfágicos. O diário de campo consiste no
registro completo e preciso das observações dos fatos concretos, acontecimentos,
28
relações verificadas, experiências pessoais do profissional/investigador, suas reflexões e
comentários. Os fatos devem ser registrados no diário o quanto antes, após o observado
para garantir a fidedignidade do que se observa. Os diários de campo oferecem
elementos importantes para o aprofundamento das análises e dos dados coletados. O
significado de se escrever um diário, o diálogo consigo mesmo, da racionalização sobre
o acontecimento durante o dia, também tem seus efeitos terapêuticos e educativos
(TRIVINOS, 1987; MINAYO, 2014).
Foram criados codinomes com a letra “D1, D2, D3...”, conforme especificado na
Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde, que trata da pesquisa envolvendo
seres humanos.
Na segunda etapa a técnica de coleta de dados foi uma entrevista
semiestruturada. Para coleta das informações foi utilizado a entrevista semiestruturada,
que parte de questionamentos básicos, alicerçados em hipóteses, as quais vão surgindo
na proporção em que se recebe as respostas dos informantes. Desta maneira, o
informante, seguindo espontaneamente a linha de seu pensamento e de suas
experiências dentro do foco colocado pelo pesquisador, começa a participar na
elaboração do conteúdo da pesquisa (TRIVIÑOS, 1987).
A entrevista aconteceu numa sala reservada da UTI, em data pré-estabelecida
pelos participantes, estando presentes somente o entrevistador e o entrevistado e foram
gravadas em um gravador de voz. As questões da entrevista tiveram 2 partes, a primeira
para caracterizar os participantes (idade, sexo, categoria profissional, função/cargo que
exerce na equipe, tempo de formação profissional e tempo de atuação na UTI adulto). E
a segunda parte foi um roteiro norteador de questões relacionadas ao objeto da pesquisa
(APÊNDICE D).
As entrevistas realizadas possibilitaram que os entrevistados discorressem sobre
as questões apresentadas, permitindo que o pesquisador percebesse importantes
informações do processo de gestão do cuidado em saúde, auxiliando no entendimento e
descrição do fenômeno estudado.
2.2.6 Análises de Dados
29
Após a fase de coleta de dados, foi realizado o processamento deles através da
análise de conteúdo. Assim, tanto as entrevistas, quanto as observações e diários de
campo foram analisados em termos de conteúdo expresso pelos profissionais de saúde.
Neste estudo, os dados obtidos dos sujeitos foram analisados à luz da Análise de
Conteúdo proposta por Bardin (2011), que a define como um conjunto de técnicas de
análise das comunicações, visando obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos de
descrição de conteúdo das mensagens, indicadores, quantitativos ou não, que permitam
a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção (variáveis
inferidas) destas mensagens. A análise de conteúdo é dividida em três fases, a saber: a
pré-análise, a descrição analítica e a interpretação inferencial.
Na pré-análise, o pesquisador organizou o material e destacou sistematicamente
as ideias iniciais em um plano de análise. Refez uma leitura flutuante nos documentos a
serem analisados, deixando-se tomar contato exaustivo com o material (BARDIN,
2011).
A descrição analítica ocorreu logo após a pré-análise e consiste na codificação,
enumeração, classificação e agregação, em função de regras previamente formuladas.
Nesta fase, o material foi codificado, ou seja, as unidades temáticas foram classificadas
sob um título genérico, com base em um grupo de elementos num processo chamado
categorização (BARDIN, 2011).
A categorização é um processo de classificação por diferenciação, dos elementos
constituintes de um conjunto. Estes elementos são em seguida reagrupados por gênero
(analogia), com base em critérios previamente definidos. As categorias são classes que
reúnem unidades de registros com caracteres comuns, agrupando-os (BARDIN, 2011).
Na interpretação inferencial, os resultados brutos foram tratados de maneira a
serem significativos e válidos. Com resultados significativos e fiéis em mãos, o analista
pode então propor inferências e interpretações a propósito dos objetivos previstos, ou
que digam respeito a outras descobertas inesperadas (BARDIN, 2011).
Sendo a análise de conteúdo um conjunto de técnicas que indicam existir várias
maneiras para analisar conteúdos de materiais de pesquisa e uma delas é a análise
temática, afim de instrumentalizar e operacionalizar a análise do conteúdo das
entrevistas concedidas pelos sujeitos participantes desta investigação (BARDIN, 2011).
Em seguida ocorreu a triangulação entre a observação participante, diário de
campo e entrevista semiestruturada, pois o objetivo do estudo foi analisar como ocorre a
30
gestão do cuidado integral as pessoas com disfagia internadas dentro de uma unidade de
terapia intensiva adulto.
A triangulação é uma abordagem que utiliza vários métodos descritos como a
verificação das afirmações através da coleta de dados a partir de um determinado
número de informantes e de fontes, esta técnica tem por objetivo abranger a máxima
amplitude na descrição, explicação e compreensão do foco em estudo (TRIVIÑOS,
1987).
2.2.7 Aspectos Éticos
A realização das entrevistas somente foi realizada após a aprovação do projeto
pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNIVALI, sob o parecer de número
2.654.702 (ANEXO A).
Por se tratar de uma pesquisa que envolve seres humanos, foram obedecidos os
critérios exigidos na Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.
Foi garantido sigilo absoluto, assegurando a privacidade dos dados e da
identidade das pessoas envolvidas na pesquisa. Os participantes foram esclarecidos
sobre os objetivos da pesquisa e seu caráter científico, também foram fornecidas
informações a respeito do direito à desistência a qualquer momento e realizada a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) do responsável.
As entrevistas foram realizadas em local apropriado, evitando ao máximo o
extravio de informações e exposição dos indivíduos participantes da pesquisa. A
pesquisa não acarretou ônus econômico-financeiro.
2.2.8 Riscos e Benefícios
Entre os riscos da presente pesquisa encontraram-se a perda ou extravio dos
dados coletados e quebra de sigilo. Para evitá-los, os pesquisadores adotaram como
medidas de segurança que as informações fossem sempre manipuladas e armazenadas
em locais seguros e sem interferência de terceiros, tais como a casa do pesquisador
participante e a sala de orientação da pesquisadora responsável no Mestrado em Saúde e
Gestão do Trabalho, na UNIVALI. Somente tiveram acesso aos dados o pesquisador e
31
sua orientadora; o diário de campo e as entrevistas ficarão sob a responsabilidade dos
pesquisadores nominados, por um período de cinco anos.
Outros riscos possíveis foram invasão de privacidade, revitimizar e perder o
autocontrole e a integridade ao revelar pensamentos e sentimentos nunca revelados,
discriminação e estigmatização a partir do conteúdo revelado, tomar o tempo do sujeito
ao responder ao questionário/entrevista, divulgação de dados confidenciais,
interferência na vida e na rotina dos sujeitos, embaraço de interagir com estranhos,
medo de repercussões eventuais, divulgação de dados confidenciais (registrados no
TCLE).
Devido aos riscos acima elencados, e com o intuito de evitá-los, os
pesquisadores buscaram trabalhar de forma a minimizar desconfortos, garantindo local
reservado e liberdade para não responder questões constrangedoras, estar atento aos
sinais verbais e não verbais de desconforto, garantindo o acesso aos resultados
individuais e coletivos, garantir que os pesquisadores sejam habilitados ao método de
coleta dos dado, garantir a não violação e a integridade dos documentos (danos físicos,
cópias, rasuras), assegurar a confidencialidade e a privacidade, a proteção da imagem e
a não estigmatização, garantindo a não utilização das informações em prejuízo das
pessoas e/ou das comunidades, inclusive em termos de autoestima, de prestígio e/ou
econômico – financeiro, garantir a divulgação pública dos resultados.
Ao analisar a gestão do cuidado integral as pessoas com disfagia internadas
dentro de uma unidade de terapia intensiva adulto e ao se realizar um protocolo de
cuidados a estes profissionais, o benefício será diretamente no atendimento integral,
com adequada resolutividade e na diminuição das complicações decorrentes da disfagia,
como a broncoaspiração, pneumonia aspirativa, desnutrição, desidratação e tempo de
internação.
32
2.3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Durante o período de coleta de dados, compreendido entre junho a agosto de
2018, quinze profissionais de saúde preencheram os critérios de inclusão do estudo.
Apenas 01 profissional optou em não participar devido estar há pouco tempo na
instituição e ter pouca participação com a equipe multidisciplinar na UTI. Todas as
entrevistas foram realizadas conforme disponibilidade do entrevistado.
As unidades de questões desenvolvidos nas entrevistas, nas observações e nos
diários de campo foram denominados de unidades temáticas. O estabelecimento das
categorias se deu durante a análise dos dados, por meio de similaridade das
informações. As categorias analisadas foram construídas após a análise do material
coletado nas entrevistas, levando em consideração a orientação teórica e os objetivos da
pesquisa, caracterizando, assim, as categorias a posteriori segundo Bardin (2011). As
categorias inter-relacionadas foram agrupadas em grupos de categorias.
Quadro 1 – Unidades temáticas e subcategorias encontradas sobre às significações
da gestão do cuidado integral relacionados as pessoas com disfagia internadas na
unidade de terapia intensiva adulto.
UNIDADE TEMÁTICAS SUBCATEGORIAS
Cuidado integral a saúde dos
pacientes disfágicos
• Olhar o paciente “como um todo”, o físico e o
psicológico.
Os múltiplos olhares para as pessoas disfágicas.
Técnicas de cuidado às pessoas
disfágicas
• A falta de profissionais da Fonoaudiologia no
hospital e na UTI.
• Insegurança e despreparo dos profissionais para os
cuidados aos pacientes disfágicos.
• Formação continuada.
• A comunicação entre os profissionais da Equipe
Multidisciplinar.
• Reconhecimento enquanto profissional de saúde na
Equipe Multidisciplinar.
• O round multidisciplinar.
• A necessidade da equipe.
• A importância da presença do profissional
Fonoaudiólogo na equipe.
33
2.3.1 Cuidado integral a saúde dos pacientes disfágicos
A primeira unidade temática desta pesquisa trata do Cuidado integral a saúde
dos pacientes disfágicos e relaciona-se com o que o profissional entende ou compreende
quanto ao cuidado integral a saúde dos pacientes disfágicos. Nessa perspectiva, o
cuidado na percepção dos profissionais está relacionado com as técnicas, como ver o
paciente no seu todo e habilidade voltada para um atendimento integral. Dentro da qual
identificamos as seguintes categorias:
2.3.1.1 Olhar o paciente “como um todo”, o físico e o psicológico.
2.3.1.2 Os múltiplos olhares para as pessoas disfágicas.
2.3.1.1 Olhar o paciente “como um todo”, o físico e o psicológico
Essa categoria refere-se aos significados que os participantes apresentam quanto
ao olhar o paciente “como um todo”. Quando se referem a esse conceito, os
profissionais da equipe multidisciplinar focalizam o cuidado na perspectiva da doença.
Tal relato é representado pela fala de algumas entrevistas:
[...] o cuidado integral em saúde na minha visão é a gente pensar não só no
que a gente precisa fazer de imediato, mas o que a gente precisa fazer de
manutenção e pós o cuidado[...] (D1).
[...] cuidado me deixa tentar bem, que tipo assim a gente tem que olhar ao
todo o paciente, tipo assim não somente o físico, mas também o psicológico,
é uma coisa bem ao todo do paciente [...] (D2).
[...] eu entendo integral é vê o paciente como um todo, é psico, emocional
tudo né, um paciente como um todo, é assim que eu entendo, integral acho
que é isso [...] (D3).
Quando se pensa em compreender o olhar o paciente “como um todo”, é
necessário que os profissionais envolvidos no atendimento entendam o verdadeiro
significado de olhar o paciente em sua totalidade, para que assim esteja apto e preparado
para identificar a melhor alternativa de tratamento/ acompanhamento.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define saúde não apenas como a
ausência de doença, mas como a situação de perfeito bem-estar físico, mental e social
BRASIL (1990a); ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (1995) e que a partir
desta definição os profissionais de saúde entendem que olhar o paciente como um todo
34
está relacionado ao bem estar físico, mental e social mas que a saúde é muito mais que
isto, principalmente quando se fala em cuidado.
Conforme Medeiros (2016), relata que isto é decorrente do modelo biomédico
no qual a saúde constitui estar isento da doença, dor, ou efeito, o que torna a condição
humana saudável, tendo como foco os processos físicos, patológicos ou fisiológicos de
uma doença, não levando em conta, o papel dos fatores sociais ou subjetividade
individual e que esta forma de pensar faz com que ocorra uma predominância no
cuidado nas técnicas e pouco no cuidado integral.
O modelo biomédico compreende os fenômenos da saúde e da doença com base
na biologia, no qual se define a doença como um desajuste ou falta de mecanismos de
adaptação do organismo ao meio, ou ainda como uma presença de perturbações da
estrutura viva causadoras de desarranjos na função de um órgão, sistema ou organismo
(OLIVEIRA; 2011). Esta é a maneira dominante e moderna que os profissionais de
saúde utilizam para diagnosticar e tratar na maioria das vezes, sendo visível no discurso
de alguns entrevistados.
Estes profissionais tem ações voltadas para as técnicas devido a formação no
modelo biomédico, com uma visão mecanicista, aonde veem o corpo humano como se
fosse uma espécie de máquina, no qual a doença representa um desarranjo em uma
delas, tornando-se o conhecimento necessário, pois a adequação da prática profissional
ao que realmente acontece na realidade também fica dificultada pelo fato de se trabalhar
com o conhecimento do passado, com aquilo que foi legitimado pela ciência tradicional,
e não com os desafios do presente ou com aquele conhecimento que vem dos dados da
realidade atual (ARAÚJO, 2014).
Portanto, na forma que se apresenta, este conceito é inatingível e não pode ser
usado como meta pelos serviços de saúde atuais e nem como preceito dos profissionais
de saúde, em constante formação. Atualmente, o conceito ampliado de saúde é o que
contempla as necessidades e exigências da população e do sistema de saúde.
A atuação dentro da unidade de terapia intensiva frente ao cuidado está além das
necessidades físicas, práticas, sociais e emocionais pois permite tornar o cuidado
integral efetivo e assim proporcionar uma maior ressignificação da experiência humana
gerando uma boa comunicação resultando num bom fortalecimento emocional, no qual
ajudará a enfrentar as dificuldades apresentadas neste momento, estabelecendo um canal
entre paciente e família (ARAÚJO, 2014; PALMA, 2012).
35
É preciso ter em mente que o cuidar precisa acontecer através de uma ação
interativa, pois esta envolve valores e conhecimento no qual obteremos respostas que
serão alcançadas através do ser que cuida para e com o ser que é cuidado, salientando
que este como um todo, ativa entre os profissionais de saúde, um comportamento de
compaixão, de solidariedade, de amor no sentido de promover o bem e, assim visa o
bem-estar do paciente, à sua integridade moral e à sua dignidade como pessoa
(GUEDES, 2009).
Sendo assim enquanto profissionais de saúde e corresponsáveis pelo
atendimento aos pacientes com disfagia dentro da UTI, outro é necessário que estes
especialistas projetem-se com empatia, na capacidade de avaliar através do outro, como
este gostaria de ser tratado naquele momento, ou seja, cuidar do paciente como um
“todo” significa tratar o paciente em sua totalidade, de forma integral.
2.3.1.2 Os múltiplos olhares para a pessoa disfágica
Quando se fala ou pensa em múltiplos olhares para a pessoa com disfagia, nota-
se que os profissionais de saúde já têm em mente que essas pessoas precisam ser
observadas e acompanhadas por uma equipe multidisciplinar. Tal relato é representado
pela fala de alguns entrevistados:
[...] eu entendo o integral né, o ser humano eu vejo né que ele é composto de
N fatores né, espiritual, biológico, emocional, social, cultural então enfim no
meu entender eu acredito que a gente tem que como profissional de saúde é
correlacionar todos esses setores todos essa amplitude ali [...] (D10)
[...] é muito de acolhimento àquelas famílias, ao paciente realmente é mais ao
final do tratamento, quando ele está num periodo de uma consciência maior
né, nível de consciência mais elevado, conseguindo interagir, conseguindo se
comunicar nem que seja pelo olhar, pelos gestos, mas o nosso trabalho com o
paciente ele é voltado para sua família [...] (D11)
[...] são os múltiplos olhares para aquele sujeito né, o olhar de vários
profissionais para a construção coletiva desse olhar né, aonde a gente
consegue conversar, dialogar, dialogar entre os pares, dialogar para além dos
pares e construir algo bacana na perspectiva do cuidado, na perspectiva de
montar um esquema de tratamento para ele ali dentro, olhando pra sua
dimensão fora que é essa família, que é pensar em como esse sujeito veio pra
cá e como esse sujeito sai daqui do hospital [...] (D11)
Nas falas acima fica claro que o cuidado integral está relacionado com o
envolvimento com a equipe, com a família. E este cuidado tem relação com o conceito
36
ampliado de saúde pois tal característica resulta das condições de alimentação,
habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer,
liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos serviços de saúde, sendo assim o
resultado das formas de organização social de produção, as quais podem gerar grandes
desigualdades nos níveis de vida.
Durante o período da realização da observação que se deu entre os meses de
junho a agosto, não foi possível verificar o contexto relacionado a família devido ser um
horário que os familiares não estão presentes dentro da UTI. Os profissionais de saúde
precisam compreender que o cuidado integral em saúde está ligado ao acolher, tratar,
respeitar e atender o paciente em seu sofrimento com qualidade e resolutividade visando
que agir integralmente é fruto do inter-relações de pessoas causando efeitos e
repercussões de interações positivas entre os profissionais, pacientes e famílias
(ARAÚJO ASSIS, 2015; RANGEL, 2017; TORRES, 2017).
Conforme Marcellino de Melo Lanzoni (2012) o cuidado integral torna-se uma
atitude interativa pois fortalece o relacionamento e envolvimentos entre as partes,
respeitando a história e sofrimento que o paciente apresenta naquele momento, se por
um lado o cuidado em saúde realizado pelos profissionais, pode diminuir o impacto de
adoecimento, por outro lado, a falta de cuidado pode ocasionar o descaso, desamparo e
abandono dos pacientes podendo assim agravar o sofrimento dos pacientes.
Com isso a noção de cuidado integral em saúde permite que os profissionais de
saúde zelem pelo bem-estar dos pacientes e assim consigam devolver o poder de julgar
quais suas necessidades tornando-os assim como outros sujeitos e não como outros
objetos (AYRES, 2004; RANGEL, 2017).
2.3.2 Técnicas de cuidado
A segunda unidade temática está relacionada as técnicas de cuidado, em que
observa-se a ocorrência de conflitos entre o que é cuidado integral e quanto às técnicas
realizados com estes pacientes. Acredita-se que este pensamento prevalece devido o
ambiente da UTI exigir bastante conhecimento técnico do profissional e estes acabam
voltando suas atividades e seus estilos de pensar e agir especificamente na técnica e
muito pouco no estilo de pensar e agir por meio de um cuidado integral, o que acaba
37
confundindo que o cuidado integral sejam somente as técnicas. O predomínio das
técnicas é representado pela fala de alguns entrevistados:
2.3.2.1 A falta de profissionais da Fonoaudiologia no hospital e na UTI.
2.3.2.2 Insegurança e despreparo dos profissionais para os cuidados aos
pacientes disfágicos.
2.3.2.3 Formação continuada.
2.3.2.4 A comunicação entre os profissionais da Equipe Multidisciplinar.
2.3.2.5 Reconhecimento enquanto profissional de saúde na Equipe
Multidisciplinar.
2.3.2.6 O round multidisciplinar.
2.3.2.7 A necessidade da equipe.
2.3.2.8 A importância da presença do profissional Fonoaudiólogo na
equipe.
2.3.2.1 A falta de profissionais da Fonoaudiologia no hospital e na UTI
Os profissionais de saúde durante as entrevistas relataram que o Fonoaudiólogo
não está presente na UTI devendo ser apenas um profissional para todo o hospital, no
qual acaba sobrecarregando o profissional o que reduz seu alcance em suprir as
necessidades dos pacientes e de toda a equipe que acabam por não conversar sobre o
perfil clínico dos hospitalizados que apresentam disfagia.
É notável pela fala dos participantes da pesquisa a ausência dos Fonoaudiólogos
dentro da UTI. Segundo Albuquerque (2016) a atuação fonoaudiológica no ambiente
hospitalar vem crescendo e embora seja recente, requer conhecimento prévio e
especifico deste profissional, pois o mesmo inserido na equipe multiprofissional pode
proporcionar melhor compreensão das alterações decorrentes da disfagia e a sua
integração entre os membros da equipe são fundamentais para a condução dos casos de
acordo com o contexto no qual o paciente apresenta naquele momento.
As unidades de registros abaixo retratam esta realidade:
[...] a gente não tem uma demanda de um fonoaudiólogo aqui dentro, porque
né! Financeiramente é manter mais funcionários, mas a gente poderia ter, mas
eu acho que tendo um segundo fonoaudiólogo não um para UTI, mas pelo
menos um segundo fonoaudiólogo pro hospital nos facilitaria bastante. Tem
muitas vezes assim por exemplo extuba o paciente na sexta feira a noite no
38
sábado esse paciente só vai comer na segunda quando a fono avaliar e se se
não tiver problemas [...] (D1)
[...] a dificuldade é por exemplo final de semana que eu faço plantão e não
tem o profissional lá. Então final de semana por exemplo o paciente interna
numa sexta à noite e não tem a fono, vamos dizer que o paciente precisa
estabilizar ali na uti, estabilizou e no sábado de manhã poderia fazer uma
avaliação para ofertar a ele uma ingesta via oral, talvez uma dieta pastosa
liquidificada não sei, dependendo da avaliação do fono [...] (D10)
[...] no meu ponto de vista poderia ter uma fono só dentro da UTI,
permanecer dentro da UTI para tá acompanhando, até fazer exercícios, enfim
estimular este paciente, e final de semana né, às vezes o paciente não é
acompanhando a gente não consegue atendimento integral porque no final de
semana não tem Fono, então pra gente que não é da área é difícil pra fazer
uma avaliação para, não tem como [...] (D12)
Durante o período de observação foi possível constatar que o Fonoaudiólogo não
se faz ativamente presente na equipe da UTI, e sim, que, se fez presente, apenas quando
solicitado e que o mesmo realizou a avaliação fonoaudiológica e discutiu o caso com o
médico e a enfermeira inexistindo qualquer comunicado ao técnico responsável sobre
qual a conduta a ser realizada.
Em um segundo momento durante o Round Multidisciplinar, foi necessário que
um dos profissionais presentes solicitasse que a equipe prestasse atenção, pois estavam
discutindo sobre o paciente e quais os cuidados que este paciente precisava no
momento.
Conforme observado, verificou-se a comunicação entre a Fonoaudióloga e o
médico sobre a importância de naquele momento iniciar uma dieta via sonda
nasoenterica (SNE), pois conforme avaliação da mesma o paciente apresentava
dificuldades para deglutir e com risco de broncoaspiração, o médico informou que iria
prescrever a SNE.
Segundo Cioatto (2015) vale salientar, que a rotina do serviço de
Fonoaudiologia no hospital é um pouco desgastante e corrida pois o mesmo precisa dar
a atenção para setores variados (clínica médica, pronto socorro, clinica cirúrgica, uti
neonatal, uti adulto, pediatria, maternidade) o que faz com que o trabalho
fonoaudiológico não seja efetivo. Além disso, durante a observação foi observado que a
evolução de Fonoaudiologia nos prontuários é realizada em uma folha separada quanto
aos outros profissionais da equipe, no qual pode favorecer o distanciamento destes com
a realidade do paciente disfágico.
39
A demanda por fonoaudiólogos em hospitais tem crescido consideravelmente,
pesquisas recentes e resoluções que mostram a necessidade do fonoaudiólogo dentro da
equipe multidisciplinar fomentam essa especialidade, conforme a
RDC Nº7, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010, no inciso IV que preconiza a
assistência fonoaudiológica devendo ser ofertada por meios próprios ou terceirizados, o
que evidencia a não obrigatoriedade do profissional Fonoaudiólogo o tempo todo dentro
da UTI, mas sim, como serviço de apoio, no qual nota-se que em muitos hospitais não
oferecem esta especialidade devido a não obrigatoriedade.
A equipe de enfermagem, juntamente com a equipe multidisciplinar que
acompanha os pacientes internados na UTI, precisam estar atentos às mudanças
significativas, portanto, devem ser treinados para reconhecer estas, diminuindo as
complicações e o risco de mortes, com todo embasamento teórico necessário para isso,
integrando-se com o atendimento interdisciplinar que estes podem apresentar em
relação ao ato de deglutir, reconhecer bem os sinais e sintomas, pois questões
pulmonares e nutricionais apresentadas devido a disfagia podem comprometer mais
ainda o quadro clínico desses pacientes e assim elevar um maior período de internação,
gerando custos e maior tempo de permanência dentro do hospital (MANCOPES, 2013;
LEONOR, 2015; DE ARAUJO NETO, 2016; LUCHESI, 2018).
O trabalho fonoaudiológico na Unidade de Terapia Intensiva tem como
objetivos, reabilitar as alterações observadas na avaliação, restaurar a capacidade
funcional do sistema estomatognático, minimizar as limitações cognitivas relacionadas à
comunicação e deglutição e auxiliar no desmame da traqueostomia através de exercícios
pneumofonoarticulátórios. A atuação da fonoaudiologia na UTI é um trabalho tanto no
sentido de manutenção de vida, pois pode prevenir possíveis complicações que a
Disfagia pode apresentar, quanto alterações na qualidade de vida, sendo assim a
Fonoaudiologia busca ampliar as perspectivas prognósticas, com a redução do tempo de
internação e a redução na taxa de reinternações por pneumonia aspirativa, permitindo
que o paciente volte a se alimentar por dieta via oral, mantendo um suporte nutricional
adequado (ALBINI, 2013; COSTA, 2016; DIAS, 2017).
Segundo Leonor (2015) e Fávero (2017) os pacientes disfágicos que se
encontram internados na UTI apresentam um risco elevado de aspirações devido a uma
variedade de fatores, tais como o rebaixamento do nível de consciência (muitas vezes
causadas por excesso de analgesia ou sedação), posicionamento inadequado, presença
40
de traqueostomia, uso prolongado da SNE ou tubos orotraqueais, além do quadro clínico
instável, devido ao longo tempo de internação pode contribuir, juntamente com os
fatores etiológicos supracitados, para que haja comprometimento na dinâmica da
deglutição.
Porém dentre o perfil de pacientes atendidos pelo fonoaudiólogo em UTI,
destacam-se aquelas vítimas de acidente vascular encefálica e de tronco cerebral,
traumas de face, neuropatias, traumas cranioencefálicos, doenças degenerativas,
traumatismos raquimedulares, câncer de cabeça e pescoço e distúrbios de deglutição.
Como uma profissão emergente, a Fonoaudiologia em âmbito hospitalar e nas UTIs,
vem evoluindo e conquistando seu espaço a cada dia mais e mais (GUEDES, 2009;
CALHEIROS, 2012).
O fonoaudiólogo ao ingressar na equipe da UTI deve atuar de forma
multidisciplinar e interdisciplinar, com o objetivo de prevenir e reduzir complicações, a
partir do gerenciamento da disfagia, de maneira segura e eficaz, com isso a sua atuação
pode ampliar as perspectivas prognósticas, com a redução do tempo de internação e
reinternações por pneumonia aspirativa, o que contribui sobremaneira para a melhoria
da qualidade de vida dos pacientes (PADOVANI, 2013; CIOATTO, 2015). Conforme
Abdulmassih et al. (2009), a conduta fonoaudiológica quando iniciada desde o início ao
final da internação concluiu-se que a intervenção fonoaudiológica apresenta excelentes
resultados, com muitos pacientes se alimentando por via oral, na alta hospitalar.
O estudo de Fumelli Monti (2013) mostra que o trabalho fonoaudiológico é
eficaz e denota menor tempo de internação hospitalar, mas que devido a carga horária
do profissional ser restrita, faz com que o trabalho não se torne efetivo e muitas das
condutas a serem realizadas ainda ficam por conta do médico.
Apesar do reconhecimento dos pesquisados quanto a ocupação do
fonoaudiólogo, o profissional responsável pela reabilitação da disfagia, nota-se que em
muitas instituições hospitalares não contam com a atuação desse especialista, o que
justificaria alguns índices inadequados ou incoerentes dos dados, onde muitos
profissionais já trazem consigo uma bagagem de experiência superior ao tempo de
existência dessa instituição, e não teriam tido até então, alguma interação com o
Fonoaudiólogo (LEANDRO, 2012; ALBINI, 2013; SILVA, 2016).
41
2.3.2.2 Insegurança e despreparo dos profissionais para os cuidados aos pacientes
disfágicos
A equipe de saúde se mostrou insegura e despreparada para realizar os cuidados
que favorecessem a uma melhora do estado de saúde geral dos pacientes disfágicos.
Durante a realização das observações algo que não foi possível visualizar foi a
realização prestada pelos participantes na prática aos pacientes, devido os mesmos em
alguns momentos se sentirem inseguros com a presença do pesquisador. Nota-se que
durante o round multidisciplinar, devido à pouca participação dos profissionais de saúde
na discussão dos casos, era dada pouca importância quanto aos pacientes que
apresentavam dificuldades para deglutir.
Tal relato é representado pela fala de algumas entrevistas:
[...] normalmente eu quando pego assim um paciente que tem uma certa
dificuldade e que já passou pela avaliação e precisa mais de uma readaptação
para deglutir, eu me sinto assim um pouco com medo e receio, porque o risco
do paciente broncoaspirar é quase que 100% né, a gente normalmente se
afoga então imagina uma pessoa que já tem dificuldade, então eu vejo assim
a necessidade da minha parte de ter um cuidado bem mais redobrado numa
dieta assistida no caso [...] (D5)
[...] é que na verdade a gente aqui aguarda avaliação da fono e liberação do
médico, não pode tomar uma atitude sozinho, o máximo que a gente faz é
molhar a boca do paciente para que não dar aquela sensação de boca seca que
sempre se queixam, mas quando tem a liberação da dieta a gente sempre tá
acompanhando ali tanto porque a gente sabe que é complicado né, o paciente
foi entubado tem toda aquela serie de riscos [...] (D6)
[...] difícil explicar o porquê de todas as funções de dietas, o que ele pode e o
que ele não pode, quando ele vai poder, se ele vai poder [...] (D12)
Os aspectos que a equipe multiprofissional retrata à insegurança podem ser
percebidos nas falas dos participantes, quando os mesmos relatam sentir dificuldades,
inseguranças e medo ao lidar com estes pacientes, podendo produzir efeitos positivos e
negativos quanto ao paciente e assim não conseguirem realizar um cuidado integral.
Conforme Guedes (2009) e Furkim (2014) observa-se a necessidade do apoio do
Fonoaudiólogo, pois o seu trabalho juntamente com a equipe é de extrema importância,
pois além de cuidar dos problemas de deglutição, poderá orientar o paciente e a equipe
quanto os cuidados necessários neste momento e quais os riscos que o paciente
apresenta e assim demonstrar a sua importância dentro da equipe multidisciplinar
(KAIZER, 2012; ALBINI, 2013; ZANATA, 2016).
42
O entendimento quanto o processo da deglutição faz-se necessário para a
manutenção saudável do estado clínico geral do paciente, já que qualquer alteração que
dificulte a realização de uma boa deglutição irá repercutir no estado nutricional,
respiratório e na qualidade de vida do paciente. A disfagia é um distúrbio que dificulta
ou impossibilita a ingestão segura de alimento e/ou saliva, podendo provocar
complicações ao quadro clínico do paciente, como desidratação, desnutrição,
emagrecimento, alterações respiratórias, como a pneumonia aspirativa e até óbito
(PADOVANI, 2007; SOUZA, 2013; AOKI, 2016).
Um destes cuidados específicos de extrema relevância é o desempenhado pelo
fonoaudiólogo, que é o profissional habilitado para avaliação e reabilitação da disfagia,
pois vale ressaltar que sua atuação não se restringe apenas ao atendimento clínico e
sessões especializadas, mas inclui orientação, educação, treinamento do doente com
disfagia, da equipe multiprofissional e seus cuidadores, para que assim o paciente
possa se reabilitar e apresentar uma deglutição segura e eficaz, ainda que dentro do
âmbito hospitalar (PADOVANI, 2007; LEONOR, 2015; STARMER, 2017).
Neste contexto, destaca-se o papel do profissional de enfermagem, que se depara
com o doente disfágico na sua rotina diária na UTI, pois ao admitir o paciente que
apresenta sinais relacionados a dificuldades na deglutição, possa identificar o paciente
de risco para disfagia.
A equipe como um todo também pode reconhecer os sinais da disfagia durante a
assistência ao paciente internado na UTI, pois todos os profissionais envolvidos no
cuidado, podem facilitar e colaborar de modo que auxilie na redução do número de
pacientes com disfagia não identificados, prevenir complicações clínicas e nutricionais,
observar a necessidade de avaliação específica, reduzir o pedido de avaliações
inapropriadas, aumentar a adesão e seguimento às orientações e estratégias
fonoaudiológicas e intervir com meios compensatórios e orientação aos familiares e
pacientes (GUEDES, 2009; ALBINI, 2013; SILVA, 2016; LUCHESI, 2018).
Essa categoria refere-se aos significados que os participantes apresentam quanto
a falta de conhecimento sobre os cuidados prestados ao paciente com disfagia. Sendo
assim a provável falta de conhecimento sobre o que é a disfagia, quais os seus sinais e
sintomas, dificulta a sua detecção e intervenção, isto é, faz com que a intervenção
fonoaudiológica se inicie tardia, podendo assim o paciente ter uma piora no quadro
clínico devido a desnutrição, pneumonias aspirativas e aumento no tempo de internação.
43
Segundo Albuquerque (2015) a disfagia associada a aspiração aumenta o risco
de infecções pulmonares, desnutrição e a mortalidade e, em muitas das vezes podem
ocorrer complicações pulmonares e nutricionais elevando o grau de enfermidade e
mortalidade nessa população.
A identificação precoce da disfagia e seu respectivo tratamento devem ser
iniciados ainda na UTI com o objetivo de minimizar os impactos da broncoaspiração.
Observa-se ainda que as equipes multidisciplinares ainda não estão aptas a identificar os
fatores de risco para disfagia e broncoaspiração, mas para que isso ocorra e assim
minimizar os possíveis riscos, é necessário protocolos multidisciplinares com checklist
de risco para disfagia e broncoaspiração, avaliação e gerenciamento fonoaudiológico
especializado (JACQUES, 2011).
Furkim (2014) e Albuquerque (2015) afirmam que o Fonoaudiólogo tem se
mostrado um profissional determinante no que se diz respeito à avaliação, diagnóstico e
reabilitação das disfagias, pois em 92% dos casos, ele é o profissional diretamente
envolvido com a equipe multidisciplinar para o diagnóstico e reabilitação desta
manifestação clínica.
Dentro de uma UTI é de competência do Fonoaudiólogo enquanto membro da
equipe avaliar a disfagia de forma criteriosa e cautelosa não colocando em risco o
quadro clínico do paciente, auxiliando, portanto, na prevenção e redução de
complicações pulmonares e/ou de nutrição e hidratação, diminuindo o tempo de
ocupação do leito e custos hospitalares (RODRIGUES, 2010).
É possível que treinamentos, cursos e palestras dentro do próprio ambiente de
trabalho possa promover uma melhor aderência ou conscientização de todos os
envolvidos no tratamento. Colocar o profissional no papel do paciente disfágico poderia
ser uma alternativa, porém ainda vive-se uma cultura onde só se é valorizado o que traz
vantagens.
Talvez o nosso caminho seja através de índices para provar aos gestores e toda a
equipe do hospital o quanto é mais econômico ter dentro da equipe a presença de um
profissional que possa identificar, detectar e reabilitar os pacientes disfágicos. Não
podemos eximir de toda a culpa e se não ocuparmos um espaço que nos pertence, e
assim mostrarmos a nossa importância dentro da realidade hospitalar, não serão os
demais profissionais que irão tomar essa decisão.
44
Os programas de educação continuada são excelentes meios para a construção de
protocolos e saberes coletivos sobre deglutição e disfagia e apresentam resultados
significativos no cuidado desses indivíduos, reduzindo vieses de informação e condutas.
As orientações e os esclarecimentos à família também apresentam resultados
interessantes quando adequados à sua realidade (PADOVANI, 2013).
2.3.2.3 Formação Continuada
Outro ponto relevante que surgiu dos relatos dos profissionais foi a necessidade
de formação continuada devido a rotatividade desses especialistas que atuam no setor
para que possam estar mais preparados através de diferentes conhecimentos
possibilitando o oferecimento de um atendimento integral aos pacientes disfágicos:
[...] eu já fiz algumas capacitações com o pessoal, mas muda muito né, então
fica difícil da equipe sempre está redonda e todo mundo saber para que serve.
(para que todos possam falar a mesma linguagem) [...] (D9)
[...] então eu acredito que as capacitações, podem trazer mais os temas que
acontecem no nosso dia a dia, é às vezes tipo assim as pessoas não entendem
porque que a nutricionista gostam da posição gástrica, então a gente poderia
se tivesse essa oportunidade da gente falar mais sobre a nossa área, mas num
momento que as pessoas parem pra receber aquela informação né, e a gente
sabe que o profissional de saúde hoje tem que trabalhar em dois locais, às
vezes que não tem tempo de estudar, às vezes chega em casa tem família, e
etc... [...] (D10)
[...] a minha sugestão é que a gente possa se reunir mais, falar mais sobre esse
espaço, que espaço é esse, que lugar hoje a gente hoje atua, mesmo sendo
uma unidade intensiva de tratamento né, como que isso se dá, como que a
gente se organiza lá dentro. Que espaço é esse? ele serve para que? Para que?
Ele está a serviço de quem? A serviço de que? Então eu acho que esse é o
início da conversa né, é pensar em ajustes para essa unidade, é pensar em
dialogar sobre isso, intencionar alguns pontos e fazer reflexões isso mesmo o
que é função de cada um exatamente [...] (D11)
A capacitação por meio da formação continuada precisa estar em consonância
com a necessidade do trabalho que a equipe multiprofissional apresenta dentro da UTI.
Observa-se que há a necessidade de temas voltados para o dia a dia de trabalho
sendo necessário uma discussão com a equipe sobre alguns temas que eles sentem a
necessidade de se aperfeiçoar mais, no qual possa estar envolvido a parte assistencial
voltado para as práticas em conjunto com a teoria, para que assim juntos possam atingir
um número maior de profissionais (GUEDES, 2009; ALBINI, 2013; LEONOR, 2015).
45
A Educação Continuada (EC) é primordial para o desenvolvimento dos
profissionais do hospital incluindo os que atum diretamente na UTI, pois pode-se
utilizar do próprio local de trabalho, realizando-se atividades práticas com as possíveis
situações vivenciadas naquele momento, transformando assim, o ambiente de
aprendizagem (DIAS, 2017). A capacitação dos profissionais de saúde está prevista na
Política Nacional de Educação Continuada para o Controle Social no Sistema Único de
Saúde – SUS, a qual compreendem os processos de aprendizagem que resultem em
ações que auxiliem no desenvolvimento do sujeito social em torno do cumprimento do
direito à saúde e com metodologias participativas, por meio de processos formais e
informais que valorizam as experiências (vivências) das pessoas (BRASIL, 2006).
Sendo assim a UTI é um setor no qual apresenta profissionais de especialidades
variadas, com variedade de recursos tecnológicos e sofisticados para atender pacientes
em estado grave e que necessitam de assistência intensiva, no qual observa-se que essas
características fazem com que a equipe desse setor, diferencie-se de outros setores
dentro do mesmo hospital pois é necessário que os profissionais tenham um
conhecimento especializado e para que isso ocorra é preciso realizar educação
continuada para que adquirem habilidades adicionais àquelas de sua formação
(FURKIM, 2010; DE QUEIROZ, 2013; DE ARAUJO NETO, 2016).
Conforme Cichero (2009) e Albini (2013) é preciso compreender que a
qualificação dos profissionais, juntamente com a produção de conhecimento faz parte de
um processo contínuo e permanente, no qual é necessário que haja trocas de
informações com avaliações constantes do processo de trabalho.
Sendo na UTI, um ambiente aonde ocorre mudanças constantes devido a altas
tecnologias e que requer um cuidado com maior complexidade e atenção, a educação
continuada se configura num alicerce para os profissionais da equipe.
Sendo assim a EC tem como objetivo dentro das unidades de terapia intensiva
estimular para que os profissionais apresentem consciência crítica, que favoreça
momentos de reflexão, e assim os profissionais possam questionar, argumentar e com
isso continuem aprendendo a desenvolver o melhor atendimento e cuidado ao paciente
critico, com novos saberes para que executem o trabalho do dia a dia com um novo
modo de agir, de organizar e compreender as condutas no ambiente de trabalho. É
necessário que as equipes de EC estejam empenhadas em executar estratégias de
46
autoaprendizagem ou experiencias do cotidiano, utilizando de modelos existenciais e
repensar suas condições de trabalho (LAZZARI, 2012; GINNELLY, 2016).
Uma das ações que se sugere é inserir o Fonoaudiólogo dentro dos programas de
educação continuada, juntamente com toda a equipe, para que possam realizar
treinamentos focados no cuidado integral ao paciente com disfagia, pois estes
treinamentos precisam ser aplicados de maneira sistemática e organizada, para que os
profissionais se sintam seguros e possam adquirir novos conhecimentos, tomar novas
atitudes e desenvolver novas habilidades (ANTUNES, 2010; TADDEO, 2012).
2.3.2.4 A comunicação entre a equipe multidisciplinar
Outro ponto importante que surgiu foi a falta de comunicação entre a equipe
multidisciplinar, devido a UTI ser um ambiente estressante no qual requer excesso de
demanda e bem como às relações interpessoais dos membros da equipe:
[...] então talvez acho que falta mais essa comunicação dos médicos com os
técnicos, eu acho eu acho que na verdade falta mais comunicação a tarde, eu
não sei acho que devem isso com eles [...] (D3)
[...] eu acho que talvez falte mais essa comunicação, tanto do enfermeiro e do
médico com a gente, não só tá olhando pro e falando pro enfermeiro mas tá
conversando mais com a gente [...] (D4)
[...] a meu assim ver precisa melhorar mais a comunicação entre os cargos,
porque a gente sempre tá ligado com o paciente, nós realmente que fazemos
tudo que fala pro médico, olha o paciente tá com a PAM baixo, tá
acontecendo isso, então primeiro contato do paciente é com a gente técnico e
o paciente, mas o médico precisa tá mais envolvido no nosso trabalho
também, tem que haver mais comunicação [...] (D6)
[...] como é setorizado e fragmentado, é por exemplo a nutrição tem uma
ficha, fono tem uma ficha, fisioterapeuta tem uma ficha, enfermeiro tem outra
ficha, cada um tem uma ficha. Eu acho que para facilitar uma comunicação
talvez não direta ou uma comunicação indireta todos utilizarem a mesma
ficha para realizar uma evolução [...] (D10)
Durante as observações realizadas é bem visível no trabalho em equipe que os
profissionais pouco se comunicam e, em muitas das vezes acabam realizando o trabalho
com o paciente e não discutem os casos entre si. Em alguns momentos foi observado
que o profissional chega para verificar se há solicitação de avaliações e, quando verifica
que existe esta solicitação, então, realiza o atendimento. Ocorre pouca comunicação
47
entre os profissionais da equipe sobre a abordagem realizada e quais as condutas a
serem administradas a partir da sua intervenção.
A comunicação precisa ser compreendida pela equipe como uma troca de
informações para que possam influenciar nos atendimentos e condutas a serem
realizadas com os hospitalizados, pois a habilidade de comunicar-se influencia
diretamente no relacionamento entre a equipe. Conforme Pontes (2014) utilizando a
comunicação, o profissional de saúde inserido dentro da equipe, busca identificar as
necessidades destes, informando sobre as condutas a serem realizadas e assim conduz
trocas de experiências promovendo educação continuada gerando aos participantes
mudanças nos seus comportamentos.
Para que não ocorra distorções e falhas no atendimento ao paciente, é necessário
que a equipe multidisciplinar, se interage e realize uma comunicação efetiva, e assim
podem contribuir para que toda a equipe obtenha o conhecimento uniforme realizando o
cuidado de forma integral, segura e eficaz. Devido as falhas de comunicação, é possível
que em alguns momentos se torne ineficaz por ser um ambiente propício a apresentar
alto nível de ansiedade e tensão entre os profissionais (MORITZ, 2010; FURUYA,
2011; RODRIGUES, 2012; DE ARAUJO NETO, 2016; CARRO, 2017).
Para que o cuidado integral seja realizado de forma segura e eficaz é preciso que
tenhamos um olhar horizontal e focarmos na essência do cuidado que é a comunicação,
pois a partir dela que será possível realizarmos um trabalho em equipe, tornando o
ambiente harmonioso e terapêutico, e assim sermos capazes de perceber a importância
do processo de comunicação como forma de integração entre a equipe (DA COSTA,
2012; SILVA, 2013; NOGUEIRA, 2013).
Para otimizar e facilitar a comunicação entre os membros da equipe e assim
melhorar a qualidade dos cuidados, segundo Güell et al (2013) a maneira ideal de lidar
com os problemas derivados da doença é através de equipes multidisciplinares e que as
dificuldades apresentadas em relação a comunicação e deglutição podem ser superadas,
quando as tomadas de medidas preventivas estejam de acordo com o paciente, família
juntamente com a equipe multidisciplinar, para que assim possam adequar os cuidados
necessários.
Conforme pesquisa realizada por Broca (2012) sobre o processo de comunicação
entre os membros da equipe, os resultados apontam que o processo de comunicação
entre os membros da equipe é otimizado em função do cuidado ao paciente, através da
48
interação humana; relação de interdependência; reconhecimento profissional; melhora
do entendimento do outro; compartilhamento de informações através de discussões de
casos se possível em grupo, e conversas individuais e reservadas quando assim as
situações vivenciadas pelos membros da equipe requerer.
A falha de comunicação, como resultado da não colaboração entre os
profissionais de saúde, acaba tendo como causa de um dano acidental relacionado ao
cuidado integral dentro da unidade de terapia intensiva, que é um ambiente de trabalho
dinâmico, complexo, expondo os pacientes continuamente às complexidades da atuação
da equipe multiprofissional (REZENDE, 2014; FURMANN, 2015).
2.3.2.5 Reconhecimento enquanto profissional de saúde na equipe multidisciplinar
Dentre as fragilidades encontradas pelos profissionais de saúde quanto aos
pacientes disfágicos, foi possível identificar nas falas dos profissionais a falta de
reconhecimento enquanto profissional de saúde que compõem a equipe da UTI:
[...] que as vezes a gente entra numa conduta que não é nossa, as vezes a
gente deixa acaba delegando uma conduta pra outro profissional que é nossa
e agente por descuido ou por até não ter traquejo suficiente acaba deixando
passar pensando que é de outro profissional e é uma conduta nossa isso é o
principal problema [...] (D1)
[...] acho difícil que as vezes que quando eu [...] determinada orientação, por
exemplo que o paciente precisa fazer aquele exercício ou que o paciente só
pode ingerir um tipo de consistência e isso não é acatado, e o paciente
broncoaspira e retrocede no processo de tratamento né no processo de cura,
então essas são as coisas que eu acho mais difícil mesmo [...] (D9)
[...] eu não tenho como, como não o considerar sabendo da importância dele
nesse coletivo, eu entendo que precisamos entender mais sobre esses fazeres
né, esse é o meu ponto de vista porque aí tu vais conseguir compreendê-lo
enquanto parte dessa equipe [...] (D11)
[...] a Fono sempre avaliava os pacientes, mas como a gente tinha alguns
problemas no respeito a orientações da fonoaudiologia, então nem sempre o
que o Fono orientava era respeito pelos colegas da rotina ou do plantão, então
muitas vezes o paciente tinha indicação de permanecer em NVO ou com uma
dieta pastosa ou líquidos espessados, e isso não era respeitado pelo médico
porque ele achava que ele tinha capacidade de fazer essa avaliação também e
prescrever outro tipo de dieta [...] (D14)
Em contrapartida com as falas acima, durante a observação realizada, constatou-
se que os profissionais de saúde apresentam dificuldades de reconhecer os profissionais
e sua formação em especifico, pois em muitas das vezes, nota-se que o profissional
49
chega para o seu atendimento, realiza suas funções e pouco se comunica com a equipe,
sendo necessário que o profissional vá até o prontuário verificar quem foi o profissional
que o atendeu e quais as condutas foram tomadas.
Cabe aos profissionais de saúde atuar com responsabilidade social quanto ao
cuidado do paciente, comprometendo-se com a equipe e o paciente, como forma de
superação quanto às condutas estipuladas por outros colaboradores da área, fazendo
com que cada trabalhador se sinta responsável não apenas pela sua área mas que possa
contribuir para o paciente como um todo, é preciso reforçar a necessidade de inteirar-se
entre si com a troca de conhecimentos e articulando um campo de produção do cuidado
(PADOVANI, 2013; GÜELL, 2013).
No conceito de campo de competência, é preciso que o profissional possa usar
todo o seu potencial criativo e criador atuando em conjunto com toda a equipe no plano
terapêutico de cuidado integral e faça uso dos pressupostos e qualificações profissionais
no seu contexto de trabalho como condição favorável para um atendimento que priorize
o paciente e possa gerar uma melhor interação entre a equipe no qual cada um possa ser
reconhecido pelo outro (PIROLO 2011; OLIVEIRA, 2011; OLIVEIRA, 2013).
Araújo Neto et al. (2016) mencionam a importância de uma estratégia do
trabalho em equipe:
Para garantir a segurança e a redução de sofrimento do cliente e de seus
cuidadores, a prática colaborativa entre os vários profissionais de saúde com
diferentes experiências profissionais promove uma assistência da mais alta
qualidade. Colaboração ou cooperação interprofissional se apresenta como
uma estratégia do trabalho em equipe e está relacionada a uma ética do
cuidado, aproximando-se de práticas participativas e de relacionamentos
pessoais mútuos e recíprocos entre os profissionais de saúde (ARAÚJO
NETO, 2016, p.44).
Dentre os fatores que dificultam, está a interface entre os profissionais que
integram a equipe de saúde, o qual é demarcado nos discursos por uma não linearidade,
de onde emergem possíveis conflitos que podem dificultar o exercício dos outros
profissionais, retraí-lo e impactar nos seus modos de agir (AZAR, 2014; AMESTOY,
2014).
A hierarquia existente representa um obstáculo entre os profissionais que
constituem a equipe, como acontece em relação aos seus espaços conquistados e os
privilégios adquiridos, podendo manifestar-se de diversas maneiras, dentre elas por
disputas declaradas ou de forma velada, podendo interferir quanto à tomada de decisões
sem que a equipe esteja de acordo (ALTAFIN, 2010; PIROLO, 2011; BROCA, 2012).
50
Nota-se que os profissionais enfrentam grandes problemas causados pelo fato de
alguns membros não saberem atuar em equipe, podendo desencadear estresse e a
frustração na UTI. Vale ressaltar a necessidade de ênfase quanto ao trabalho em equipe
e a importância do grupo multiprofissional dentro da UTI, para que seja possível a
concretização de ações primordiais, tais como: assegurar a reintegração
multiprofissional, possibilitar a discussão e a reflexão sobre os dilemas da prática
profissional e viabilizar o desenvolvimento de mecanismos de adaptação que tornem os
membros da equipe (OCHOA, 2012, MANCOPES, 2013; AOKI, 2016).
2.3.2.6 O round multidisciplinar
O round multidisciplinar é o momento aonde é discutido caso a caso com todos
os profissionais da equipe. Este é o momento em que cada profissional se coloca quanto
as condutas a serem realizadas e em conjunto conseguem traçar um plano terapêutico
em relação ao cuidado com o paciente.
[...] gente tem tido mais contato com o pessoal por causa do round
multidisciplinar isso facilita muito a conversa entre os profissionais, a gente
não fica batendo cabeça com o que tem que fazer então desde que foi desde
que eu tenho tido a oportunidade de participar de alguns rounds
multidisciplinares isso tem melhorado muito a convivência com outros
profissionais o trabalho multidisciplinar [...] (D1)
[...] geralmente eu vou de manhã porque o round costumava ser de manhã,
mas agora eu passo de manhã vejo se tem alguma avaliação, se algum
paciente foi extubado há mais de 24 horas. E volto a tarde para participar do
round [...] (D9)
[...] ah é muito bom porque a gente tem a visão geral, a gente não enxerga só
a nossa parte, só a parte como eu posso dizer a gente vê o paciente como um
todo, cada um tem uma opinião diferente, mas a gente consegue juntar essas
opiniões e está fazendo o melhor trabalho para com o paciente [...] (D12)
[...] durante as discussões dos rounds multidisciplinares são muito bons, todo
mundo tem voz assim e as discussões são bem abertas, então nunca tive
problemas [...] (D13)
Durante as observações realizadas, nota-se que a realidade é um pouco diferente,
pois existe uma enorme contradição do que se fala e do que é vivenciado no dia a dia.
Foi observado que as equipes apresentam uma comunicação ineficaz, e que
apenas o médico e em poucas vezes a enfermeira discutia algo, pois nota-se um
desrespeito entre os profissionais que discutem coisas sem relação ao paciente que está
51
sendo falado, muitas vezes acabam saindo e deixando poucos profissionais para
realizarem a discussão sobre o paciente, ou seja, em alguns momentos sendo até um
descaso quanto ao paciente e toda a equipe.
O Round Multidisciplinar, mais conhecida como uma atividade clínica realizada
dentro das UTIs, busca fornecer dados relevantes ao quadro clínico do paciente com
isso realizar um atendimento que incremente segurança e assistência adequada durante o
período de internação.
Através do round multidisciplinar será possível alinhar conforme a necessidade e
situação de cada paciente em específico às ações necessárias para que possam realizar
um melhor cuidado integral ao paciente crítico (MUNIZ, 2018; CASA BLUM, 2018).
O Round Multidisciplinar, busca realizar a troca de informações entre os
profissionais, para que possam construir juntos estratégias referentes ao cuidado e com
isso alcançar maior eficiência e eficácia quanto a segurança e assistência ao paciente
dentro das UTIs, tornando-se uma ferramenta de gestão do cuidado no qual atende o
princípio da integralidade, conforme previsto pelo SUS no qual pende a melhora da
qualidade quanto os serviços prestados aos hospitalizados(BRASIL, 1990).
Conforme recomendações da Royal College Of Physicians Of London para que
ocorra um bom desenvolvimento e que esta equipe realize seu trabalho com eficiência e
eficácia é necessário:
• Possuir equipe multidisciplinar composta por médicos, enfermeiros,
farmacêuticos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas, psicólogos e
profissionais de saúde aliados, com responsabilidades individuais durante e
após os rounds multidisciplinares;
• Ocorrer no período da manhã, para existir tempo hábil para que tarefas
sejam implementadas e/ou completadas no mesmo dia;
• Estruturar a ação com preparação, programação e revisão após o round com
divisão das tarefas;
• Possuir a participação do paciente e se possível preparar pacientes com
antecedência e assegurar o envolvimento da enfermagem;
• Compartilhar todas as decisões e planos de cuidados e manter todos os
envolvidos bem informados;
• Utilizar um checklist seguro para evitar omissões e negligência a pontos
importantes do cuidado;
• Planejar a alta: fixar uma data para a alta;
(RCP & RCN, 2012).
O ambiente hospitalar é um espaço com diversidade de profissionais de saúde,
os quais, possuem formações variadas, posições hierárquicas e divisões de trabalho
conforme cada especialidade, pois neste contexto somado a presença de todos os
profissionais durante o Round Multidisciplinar é de suma importância, para que haja
52
envolvimento e acompanhamento do planejamento terapêutico possibilitando foco na
assistência de qualidade, proporcionando cuidado centralizado com a interação entre
todos os envolvidos (CRUZ, 2011; LEONOR, 2015).
Em um segundo momento durante as observações, foi necessário que um dos
profissionais presentes solicitasse que a equipe prestasse atenção, pois estavam
relatando algo importante e quais os cuidados que este paciente precisava neste
momento.
Foi discutido entre a Fonoaudióloga e o médico sobre a importância de naquele
momento iniciar uma dieta via Sonda Nasoenterica (SNE), pois conforme avaliação da
mesma o paciente apresentava dificuldades para deglutir e com risco de
Broncoaspiração, o médico informou que iria prescrever a SNE. Observa-se que neste
momento houve uma dispersão da equipe, alguns profissionais saíram momentos antes
do término das discussões.
O Round Multidisciplinar quando realizado adequadamente se torna um
momento em que é possível reunir todos os profissionais para que juntos realizem ações
centradas no cuidado do paciente e assim obter um melhor planejamento das condutas,
pois para que se obtenha sucesso frente ao cuidado é necessário que tenhamos uma
comunicação clara e segura, respeitando o momento para que cada um possa se
expressar e, com isso, envolver ações e informações que possam ser repassadas para
outros profissionais que não se encontram naquele momento (ALTAFIN, 2010).
O conhecimento compartilhado demonstra respeito à aceitação e assim traz de
forma inerente a abertura para o conhecimento do outro pela escuta e troca profissional,
as discussões de caso, um valioso espaço de interação enriquecidos por normas de
atuação, questionamentos, e devem estar presentes em todas as áreas que formam uma
equipe de saúde, sendo assim disponibilizados caminhos com enfoque incluindo as
necessidades, na busca de acolher o paciente e sua família na sua individualidade e
totalidade (BORGES, 2010; EVANGELISTA, 2013; COCKS, 2016).
O objetivo do trabalho do fonoaudiólogo, inserido na equipe multidisciplinar, é
com o gerenciamento da deglutição e comunicação, fazendo a prevenção de aspiração
traqueal e procurando evitar as complicações respiratórias. Pettigrew e Toole (2007)
afirmam que o fonoaudiólogo é o profissional da saúde mais indicado para enfrentar os
distúrbios da comunicação e deglutição, sendo capaz de diagnosticar, tratar e gerenciá-
los.
53
Durante a realização da Visita Multidisciplinar, o médico responsável pelo
paciente possui a responsabilidade de informar o resumo da história desse paciente,
como patologia de base, evolução e tratamento instituídos, resultado de exames e
dificuldades do caso. E o enfermeiro de informar sobre os cuidados de enfermagem, a
pendência de algum exame ou alguma prescrição, evolução dos dados vitais, assim
como, questionar sobre a possibilidade de retirada de algum dispositivo invasivo
(LEITE, 2005; O’DANIEL, 2008; RCP & RCN, 2012).
Vale ressaltar que falhas de comunicação entre os membros da equipe,
principalmente dentro de uma unidade de terapia intensiva, que é um ambiente de
trabalho dinâmico e complexo, precisam estar unidas por um objetivo comum, sendo
necessário trabalhar em sintonia, complementando suas ações, discutindo caso a caso e
alcançando sempre que possível, uma conclusão com foco no cuidado integral em
saúde.
2.3.2.7 A necessidade da equipe
Dentre as potencialidades encontradas pelos profissionais de saúde quanto aos
pacientes disfágicos, através das falas dos colaboradores, emergiu a categoria União da
Equipe enquanto profissional de saúde que compõem a equipe da UTI.
As unidades de registros abaixo retratam esta realidade:
[...] acho essencial assim o trabalho multidisciplinar seja em qual setor né
mais especificamente a uti é um lugar eu acho aonde a psicologia tem
bastante a trabalhar muito junto com a equipe [...] (D7)
[...] eu acho que cada um com seu conhecimento fecha o 100% entendeu e eu
vou contribuir da minha parte da mesma forma que eu vou aprender com a do
meu colega, não tem como ter uma fono e não ter um fisio, ter um fisio e não
ter uma nutri sabe, a gente sempre complementa o trabalho do outro, não dá
pra ser sem equipe [...] (D9)
[...] ah é muito bom porque a gente tem a visão geral, a gente não enxerga só
a nossa parte, só a parte como eu posso dizer a gente vê o paciente como um
todo. Cada um tem uma opinião diferente, mas a gente consegue juntar essas
opiniões está fazendo o melhor trabalho para com o paciente. [...] (D12)
[...] uma das razões por eu ter escolhido trabalhar na unidade de terapia
intensiva é trabalhar com a equipe multiprofissional, não tem como uma
especialidade né a minha a medicina trabalhar com paciente crítico sozinho, é
impossível oferecer um cuidado razoável sozinho, tem de ter uma equipe
multiprofissional com certeza. [...] (D14)
54
Neste momento é necessário realizar ações que integre todos os membros da
equipe, devido estes pacientes apresentar várias complicações. Sendo assim, nota-se que
cada membro que faz parte da equipe interdisciplinar deve reconhecer o seu papel
perante o paciente disfágico e assim obter, um maior sucesso no tratamento (SILVA,
2013; FURMANN, 2015).
A equipe multiprofissional tem um grande desafio que é interpretar de forma
concisa e responsável o que é exposto pelos membros da equipe, tornando um diálogo
correto e pacientemente construído. Durante a criação de equipes os fatores de risco
mais encontrados são dificuldade de comunicação entre os profissionais, disputa de
poder, conflitos não resolvidos, divisão rígida e imposta no trabalho (CICHERO, 2009;
KAIZER, 2012; ALBINI, 2013).
A responsabilidade da equipe se estende para além das intervenções tecnológicas
e medicamentosas, além de preservar-se a integridade do paciente com intuito de
diminuir traumas, todos os profissionais que fazem parte da equipe podem executar um
trabalho mais humanizado e menos mecânico. Cabe a toda equipe refletir sobre seus
valores como ser humano e assumirmos a responsabilidade por desenvolver o cuidado
integral, neste sentido, a relação com o paciente poderia deixar de ser tão verticalizada,
despersonalizada, centrada no saber científico e no uso do aparato tecnológico e no
cumprimento de rotinas (BARRA, 2006; CASATE, 2006; NIEWEGLOWSKI, 2008).
Durante as observações, foi possível constatar que há uma grande diferença do
que é falado e do que é vivido, pois ocorre pouca e quase nenhuma discussão entre a
equipe sobre os cuidados com os pacientes disfágicos, pois no momento que eles têm
para discutir e se colocarem quanto ao cuidados ofertados ao paciente, acabam deixando
as tomadas de decisões voltados para o médico.
Conforme Oliveira (2011), em muitas das vezes, os profissionais de saúde
acabam apresentando modificações quanto ao seu comportamento diante das pessoas ou
do grupo de profissionais, deixando de exercer certa conduta e com isso acabam sendo
influenciados pelo outro.
Quando isto ocorre dentro da unidade de terapia intensiva faz com que a equipe
multiprofissional sofra influências de lideranças, de relações interpessoais, de interação
entre os profissionais, sofrendo uma certa deficiência nas articulações e ocasionando
ações que eram para ser decididas em determinado momento com a equipe, acabe
55
tomando um rumo diferente estruturando a responsabilidade da tomada de decisão a um
profissional apenas, o que demonstra atuar despreparo para atuação em conjunto.
Para Güell (2013) a maneira ideal de lidar com os problemas derivados das
doenças é através de equipes multidisciplinares e que as dificuldades apresentadas em
relação a comunicação e deglutição podem ser superadas quando as tomadas de medidas
preventivas estejam de acordo com o paciente, família e, juntamente, com a equipe
multidisciplinar.
O conhecimento compartilhado, demonstra respeito à aceitação e assim traz de
forma inerente a realização de troca de experiencia entre os profissionais, as discussões
de caso torna-se um valioso espaço de interação enriquecidos por normas de atuação,
questionamentos e devem estar presentes em todas as áreas que formam uma equipe de
saúde, sendo assim disponibilizados caminhos com enfoque incluindo as necessidades
associadas à doença, na busca de acolher o paciente e sua família na sua individualidade
e totalidade (BORGES, 2010; EVANGELISTA, 2013; COCKS, 2016).
A influência de uma abordagem multidisciplinar quanto aos cuidados com os
pacientes com disfagia, foi possível verificar que houve diminuição no aparecimento de
pneumonias em pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC) agudo e que é
necessário mais estudo multicêntrico prospectivo utilizando indicadores objetivos para
esclarecer o efeito da abordagem multidisciplinar participativa da equipe de deglutição
(AOKI, 2016).
Um trabalho em equipe deve ser pensado de forma resolutiva, baseando-se na
integralidade, possibilitando uma articulação entre trabalhadores e a atenção às
demandas do usuário. Desta forma, a comunicação se torna essencial para uma interação
maior e para a consolidação de uma equipe multiprofissional (SILVA, 2013; SILVA,
2016).
2.3.2.8 A importância da presença do profissional Fonoaudiólogo na equipe
Outro ponto importante que surgiu através das falas dos participantes e que foi
bem caracterizado por alguns é quanto a importância da presença do profissional
Fonoaudiólogo dentro da equipe, pois este especialista exerce um papel importante
dentro da equipe da UTI, cabendo a ele realizar o gerenciamento da deglutição e
minimização dos possíveis riscos que a disfagia pode apresentar ao paciente.
56
Conforme salienta o I Consenso Brasileiro em Nutrição e Disfagia (2011) que os
cuidados realizados pela equipe interdisciplinar em conjunto com o Fonoaudiólogo são
necessários para que o paciente tenha uma recuperação efetiva e a atuação integral do
sujeito, considerando-se que pode suprir todos as necessidades, lembrando sempre que
atuar em equipe torna o trabalho mais eficaz na evolução do processo terapêutico
(ALMEIDA FILHO, 2005; MANCOPES, 2013).
Tal relato é representado pela fala de alguns profissionais:
[...] a gente tem que ter avaliação do Fonoaudiólogo, ele na verdade é que faz
todos os testes para saber se realmente o paciente tem condições de deglutir
[...] (D5)
[...] eu acho que tendo o profissional fonoaudiólogo para poder fazer a
avaliação, isto se torna muito fácil, porque ele faz a indicação da consistência
e a gente oferta o espessante e (facilita pra vocês) acho que eu acredito que
assim a dificuldade é por exemplo final de semana que eu faço plantão e não
tem o profissional lá. [...] (D10)
[...] existe a rotina com a Fonoaudióloga todos os dias, todos os dias é feito
uma avaliação, a gente não fica mais com atendimento é, alias [...] não fico
mais no atendimento com o paciente direto o contato direto em relação a
avaliação em relação a alimentação também, mas quando há necessidade a
Fono nos chama pra pedir opinião, pra enfim nos orientar sobre a dieta
assistida, se precisa consistência e tudo mais. [...] (D12)
[...] a gente tem a Fono disponível, não no final de semana mas de segunda a
sexta, então todos os pacientes que internavam de segunda a sexta que a
gente precisava de uma avaliação né a gente tinha e a gente tinha raramente
um problema com aspiração, a gente infelizmente o regime de contratação
dela era de segunda a sexta feira então final de semana a gente não tinha [...]
(D13)
O fonoaudiólogo enquanto membro da equipe multiprofissional tem um papel
importante, uma vez que com o seu conhecimento quanto a uma equipe humanizada,
possa promover ao paciente um bem estar físico, mental e social.
Tendo o papel primordial com seus conhecimentos específicos para maximizar a
deglutição, adaptá-la e ou preservá-la com segurança, faz com que torne-a um prazer
alimentar-se por via oral, restabelecer a comunicação, visando a uma maior integração
social e familiar, depois de decidir junto com os demais profissionais da equipe, o
fonoaudiólogo tem a função de orientar o paciente e seus familiares a fim de
desenvolver suas potencialidades, de um jeito humanizado, respeitando suas
expectativas e os limites que a doença apresentada doença avançada (CALHEIROS,
2012).
57
O objetivo do trabalho do fonoaudiólogo, inserido na equipe multidisciplinar, é
com o gerenciamento da deglutição e comunicação, fazendo a prevenção de aspiração
traqueal e procurando evitar as complicações respiratórias. Pettigrew e Toole (2007)
afirmam que o fonoaudiólogo é profissional da saúde mais indicado para enfrentar os
distúrbios da comunicação e deglutição, sendo capaz de diagnosticar, tratar e gerenciá-
los.
A presença do fonoaudiólogo dentro das unidades de terapia intensiva é de
extrema importância, pois é o profissional habilitado para avaliação e reabilitação da
disfagia, sendo que sua atuação não se restringe ao atendimento clínico e sessões
especializadas, mas inclui orientação, educação, treinamento do doente com disfagia e
de seus cuidadores, para a reorganização de uma deglutição eficiente, visando o
aprimoramento de todos, no qual sua atuação juntamente com a equipe multidisciplinar
ao portador da doença conduz a uma situação que se Inter-relacionam, e o trabalho
integrado entre estes profissionais elevam a qualidade nos cuidados ao doente com
disfagia (FURKIM, A. M.; BARATA, L.; DUARTE, S. T.; NASCIMENTO JUNIOR,
J. R., p. 111-126, 2014; LEONOR, 2015; LUCHESI, 2018).
No mesmo sentido a intervenção do fonoaudiólogo no tratamento do paciente
crítico contribui na redução da ocorrência de broncoaspiração, minimiza os agravos à
saúde devido à pneumonia aspirativa, e principalmente auxilia na reintrodução de
alimentação oral e redução do tempo de permanência em unidade hospitalar. A
participação desses profissionais na equipe multidisciplinar objetiva a prevenção e
redução de complicações decorrentes das alterações no sistema estomatognático,
contribuindo assim para a redução do tempo de internação e da taxa de reinternações
por complicações (SILVA, 2016).
Ainda recente, a atuação de Fonoaudiólogos dentro do hospital, quando ocorre, e
em número reduzido e muitas vezes desenvolvida de forma tímida, não permitindo uma
ação efetiva de prevenção e rastreamento da disfagia. Outro obstáculo que não é raro,
são os profissionais de outras áreas da saúde, desconhecerem ou ignorarem a verdadeira
função do profissional Fonoaudiólogo.
Ainda encontramos relatos que não compreendem a importância de detectar e,
muitas vezes com medidas simples, amenizar riscos para a disfagia e possíveis
complicações do quadro clínico. Porém culpar somente o desconhecimento, seria
simplista demais, pois em muitas vezes os hospitais apresentam um contingente de
58
profissionais em números reduzidos no qual acabam tentando agilizar ou facilitar o seu
atendimento, ignorando orientações básicas de oferta de dieta via oral e a postura que
apresente menos riscos ao paciente, colocando em risco todo um acompanhamento que
feito pelo fonoaudiólogo.
Para que o gerenciamento de riscos e segurança do paciente em relação a
broncoaspirações esteja adequado é necessário ter um fonoaudiólogo inserido dentro da
equipe multidisciplinar, sendo assim em conjunto com a equipe sugere-se que a disfagia
seja elencada como risco de aspiração e com isso possa determinar ações preventivas e
corretivas na ocorrência de evento adverso (RODRIGUES, 2012).
A contratação de mais fonoaudiólogos para atuarem dentro da instituição em
estudo facilitará que seja realizado um gerenciamento mais efetivo dos pacientes que
apresentam disfagia, assim como o acesso ao tratamento e reabilitação dos pacientes, no
qual possa atingir um número maior de atendimentos condicionando uma melhor
integração entre o Fonoaudiólogo e a equipe multidisciplinar.
Com base em todas as considerações citadas, a necessidade de um
Fonoaudiólogo dentro da UTI, torna sua participação mais efetiva, possibilitando o
diagnóstico dos pacientes com e sem risco para disfagia e direcionando condutas e
recomendações referentes ao retorno seguro da alimentação por via oral, além de
contribuir para a redução de ocorrências de pneumonias aspirativas nesse ambiente. O
retorno precoce da habilidade de deglutir, mesmo que em pequenos volumes, pode ser
um resgate importante da saúde e do bem-estar físico e psicossocial dos pacientes
internados nesse ambiente. A associação entre a reintrodução de alimentação por via
oral e a melhora da qualidade de vida é um importante passo para a recuperação geral
do paciente (FURKIM, A. M.; BARATA, L.; DUARTE, S. T.; NASCIMENTO
JUNIOR, J. R., p. 111-126, 2014).
59
2.4 PRODUTO TECNOLÓGICO: Fluxograma de prevenção de
broncoaspiração
Conforme resultados e sugestões dos participantes da pesquisa em relação a UTI
Adulto, confeccionou-se um fluxograma de orientações de prevenção de
Broncoaspiração para pacientes adultos. O fluxograma será entregue a equipe de
Fonoaudiologia e ao coordenador da UTI Adulto que se encarregará de analisá-lo
juntamente com a equipe para que possam ser aplicados no dia-a-dia nos cuidados
ofertados aos pacientes que apresentam riscos para disfagia na UTI Adulto.
Foi possível evidenciar que a realização do cuidado integral prestado aos
pacientes disfágicos ainda é um desafio, sendo numerosas as dificuldades e os
obstáculos encontrados pelos profissionais em seu processo de trabalho e para combater
o problema os quais afetam a segurança do paciente e consequentemente, a qualidade do
cuidado no ambiente hospitalar é necessário que as equipes estejam preparadas e
capacitadas para o atendimento aos pacientes com risco de broncoaspiração.
O fluxograma foi produzido como uma linguagem acessível a todos os
profissionais de saúde e tem como objetivo evitar que o paciente aspire secreções,
alimentos ou medicamentos, minimizando os riscos de pneumonia aspirativa e / ou
óbito. Se aplicado corretamente podendo atingir como Meta Zero de Broncoaspiração
(CESAR, 2017).
Pode gerar indicadores tais como:
• Taxa Global de adesão as boas práticas (Auditoria Clínica);
• Taxa Global de prevenção de Broncoaspiração.
Tendo em vista que o cenário que compõe a UTI é repleto de tecnologias duras,
surgem sempre preocupações sobre a questão do cuidado integral, e a relação do ser
cuidado e de quem cuida é considerada eventualmente suplementar, dispensável ou até
mesmo, ausente (SANCHES, 2016).
60
Quadro 2 – Fluxograma de Prevenção de Broncoaspiração.
61
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com a realização deste trabalho, foi possível evidenciar que a realização do
cuidado integral prestado aos pacientes disfágicos ainda é um desafio, sendo numerosas
as dificuldades e os obstáculos encontrados pelos profissionais em seu processo de
trabalho.
As práticas de saúde persistem com características do modelo biomédico,
mecanicista, no qual é preciso que o profissional de saúde seja capaz de agir em
detrimento das necessidades mais abrangentes dos pacientes, num contexto que vise um
cuidado integral.
Observamos que a equipe multiprofissional enfrenta dificuldades relacionadas
quanto ao cuidado integral, pois para o desempenho de suas tarefas laborais, precisam
compreender o real significado de atendimento de pacientes, os quais apresentam
diferentes necessidades de acompanhamento, principalmente quando este precisa ser
realizado através de fonoaudiólogo, necessário à enfermidade mencionada nos textos
anteriores deste trabalho, podendo se aplicar técnicas que revelam confiança e
segurança, a pessoa hospitalizada na sua totalidade. Apesar de entender que a falta das
condições de trabalho, impõe limites para oferecer ao paciente uma assistência
entendida pelos profissionais como cuidado integral, observamos que os desgastes não
obscurecem o prazer que os trabalhadores desfrutam de suas atividades.
Sendo assim é necessário que a equipe tenha capacidade de empatia, para que
saibam que são capazes de avaliar como o outro gostaria de ser tratado neste momento,
pois cuidar do paciente como um todo significa tratar o paciente oferecendo melhores
condições de cuidado. Tal fator pode ser ainda verificado através de pesquisas de
satisfação junto das famílias que acompanham, podendo ser indicativo para melhoria
contínua dos processos de trabalho.
Embora se reconheça que o pequeno número de profissionais investigados
represente uma limitação nesta pesquisa, este trabalho não pretende esgotar o tema
acerca do cuidado integral em saúde pela equipe multiprofissional prestado aos
pacientes com disfagia que estão internados dentro da unidade de terapia intensiva, os
achados podem estimular outros profissionais de UTI a pesquisar sua realidade e estar
prontamente atento às necessidades de mudança.
62
4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABDULMASSIH, E. M. S. et al. Evolução de Pacientes com Disfagia Orofaríngea em
Ambiente Hospitalar. Arquivo Internacional de Otorrinolaringologia, São Paulo, v.
13, n. 1, p.55-62, 2009.
ALBINI, R. M. N. et al. Conhecimento da enfermagem sobre cuidados a pacientes
disfágicos internados em unidade de terapia intensiva. Revista CEFAC, v. 15, n. 6, p.
1511-3, 2013.
ALMEIDA FILHO, N. Transdisciplinaridade e o paradigma pós-disciplinar na
saúde. Saúde e Sociedade, v. 14, p. 30-50, 2005.
ALTAFIN, J. A. M. et al. Nursing Activities Score e carga de trabalho em unidade de
terapia intensiva de hospital universitário. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.
26, n. 3, p. 292-298, 2010.
ALVO, A.; OLAVARRÍA, C. Decannulation and assessment of deglutition in the
tracheostomized patient in non-neurocritical intensive care. Acta
Otorrinolaringologica (English Edition), v. 65, n. 2, p. 114-119, 2014.
AMESTOY, S. C. et al. Gerenciamento de conflitos: desafios vivenciados pelos
enfermeiros-líderes no ambiente hospitalar. Revista Gaúcha de Enfermagem, v. 35, n.
2, p. 79-85, 2014.
ANDRADE, P. A. et al. The importance of dysphagia screening and nutritional
assessment in hospitalized patients. Einstein (São Paulo), v. 16, n. 2, 2018.
ANTUNES, M. F. C. Treinamento da equipe de enfermagem no cuidado do doente
com disfagia orofaríngea na UTI: uma proposta de educação continuada. 2010.
Dissertação (Mestrado em Ciências da saúde). Faculdade de Ciências Médicas, Santa
Casa de São Paulo, São Paulo, 2010.
AOKI, S. et al. The multidisciplinary swallowing team approach decreases pneumonia
onset in acute stroke patients. PloS one, v. 11, n. 5, p. e0154608, 2016.
ARAÚJO ASSIS, M. M. et al. Cuidado integral em saúde: dilemas e desafios da
enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 68, n. 2, 2015.
63
ARAÚJO, D.; GOMES DE MIRANDA, M. C.; BRASIL, S. L. Formação de
profissionais de saúde na perspectiva da integralidade. Revista Baiana de Saúde Pública,
v. 31, p. 20, 2014.
AYRES, J. R. C. M. et al. Adolescentes e jovens vivendo com HIV/AIDS: cuidado e
promoção da saúde no cotidiano da equipe multiprofissional. [S.l: s.n.], 2004.
AZAR, F. S. A integralidade do cuidado em UTI: um estudo com foco no trabalho da
equipe multiprofissional do hospital CEMETRON-RO. 2014. 79 f. Dissertação
(Mestrado) - Mestrado Profissional em Ensino em Ciências da Saúde, Universidade
Federal de Rondônia - UNIR, Porto Velho, 2014.
BACKE, M. T. S. et al. O cuidado intensivo oferecido ao paciente no ambiente de
Unidade de Terapia Intensiva. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, v. 16, n. 4,
p. 689-696, 2012.
BARDIN, L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2011. 280 p.
BARRA, D. C. C. et al. Evolução histórica e impacto da tecnologia na área da saúde e
da enfermagem. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 8, n. 3, 2006.
BORGES, M. M. M. C.; TELLES, J. L. O cuidado do idoso no contexto familiar:
percepção da equipe de saúde da família. Revista Brasileira de Geriatria e
Gerontologia, v. 13, n. 3, p. 349-360, 2010.
BRAGA, E. M.; SILVA, M. J. P. Competent communication: a view of nurse experts in
communication. Acta Paulista de Enfermagem, v. 20, n. 4, p. 410-414, 2007.
BRASIL. Ministério da saúde. Portaria nº 1884/GM. Brasília,1990.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Política Nacional de Gestão de
Tecnologias em Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e
Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia. – Brasília: Ministério da
Saúde, 2010. 48 p. – (Série B. Textos Básicos em Saúde).
BRASIL. Portaria nº 2.528, de 19 de outubro de 2006. Regulamenta Portaria nº
1.395/GM de 10 de dezembro de 1999 e aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa
Idosa. Brasília, 2006.
64
BROCA, P. V.; FERREIRA, M. A. Equipe de enfermagem e comunicação:
contribuições para o cuidado de enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, v.
65, n. 1, p. 97-103, 2012.
CALHEIROS, A.; ALBUQUERQUE, C. A vivência da fonoaudiologia na equipe de
cuidados paliativos de um Hospital Universitário do Rio de Janeiro. Revista Hospital
Universitário Pedro Ernesto, v. 11, n. 2, 2012.
CAMPOS, G. W. S.; CAMPOS, R. T. O. Gestão em saúde. In: PEREIRA, I. B.; LIMA,
J. C. F. Dicionário da educação profissional em saúde. Rio de Janeiro: EPSJV, 2.
Edição revista e ampliada; 2008. P. 231-235.
CARRO, C. Z.; MORETI, F.; PEREIRA, J. M. M. Proposta de atuação da
Fonoaudiologia nos Cuidados Paliativos em pacientes oncológicos
hospitalizados. Distúrbios da Comunicação, v. 29, n. 1, p. 178-184, 2017.
CASA BLUM, D. F. et al. A atuação da Odontologia em unidades de terapia intensiva
no Brasil. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 30, n. 3, 2018.
CASATE, J. C.; CORRÊA, A. K. Vivências de alunos de enfermagem em estágio
hospitalar: subsídios para refletir sobre a humanização em saúde. Revista da Escola de
Enfermagem da USP, v. 40, n. 3, p. 321-328, 2006.
CHEADE, M. F. M. et al. Residência multiprofissional em saúde: a busca pela
integralidade. Cogitare Enfermagem, v. 18, n. 3, 2013.
CICHERO, J. A. Y.; HEATON, S.; BASSETT, L. Triaging dysphagia: nurse screening
for dysphagia in an acute hospital. Journal of clinical nursing, v. 18, n. 11, p. 1649-
1659, 2009.
CIOATTO, A. K.; ZANELLA, N. A. Conhecimento da enfermagem sobre assistência
ao paciente disfágico no Hospital Regional do Sudoeste do Paraná. Saúde (Santa
Maria), v. 41, n. 1, p. 65-76, 2015.
CLARKE, P. et al. Speech and swallow rehabilitation in head and neck cancer: United
Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. The Journal of Laryngology &
Otology, v. 130, n. S2, p. S176-S180, 2016.
65
COCKS, H. et al. Palliative and supportive care in head and neck cancer: United
Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. The Journal of Laryngology &
Otology, v. 130, n. S2, p. S198-S207, 2016.
COLAÇO, O. J. As necessidades do cuidado no ambiente domiciliar ao idoso no pós-
alta hospitalar: um guia instrucional. 2013, 125 f. Dissertação (Mestrado Profissional
em Saúde e Gestão do Trabalho) – Universidade do Vale do Itajaí, Itajaí, 2013.
COLLET, N.; DE BRITTO NEVES, A. F. G.; QUIRINO, D. D. Hospitalização infantil:
concepções da enfermagem acerca da mãe acompanhante. Revista Gaúcha de
Enfermagem, v. 31, n. 2, p. 300, 2010.
COSTA, C. C. et al. Decanulação: atuação fonoaudiológica e fisioterapêutica.
Distúrbios da Comunicação, v. 28, n. 1. 2016.
COSTA, S. C.; FIGUEIREDO, M. R. B.; SCHAURICH, D. Humanização em Unidade
de Terapia Intensiva Adulto (UTI): compreensões da equipe de enfermagem. Interface-
Comunicação, Saúde, Educação, v. 13, p. 571-580, 2009.
CRUZ, A. C.; ANGELO, M. Cuidado centrado na família em pediatria: redefinindo os
relacionamentos. Ciência, cuidado e saúde, v. 10, n. 4, p. 861-865, 2011.
CRUZ, É. J. E. R.; DE OLIVEIRA SOUZA, N. V. D. Repercussões da variabilidade na
saúde do enfermeiro intensivista. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 10, n. 4,
2008.
DA COSTA SAAR, S. R.; TREVIZAN, M. A. Papéis profissionais de uma equipe de
saúde: visão de seus integrantes. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 15, n.
1, 2007.
DA COSTA, K. N.; DE C GUIMARÃES, V. Fonoaudiologia nos serviços de urgência e
emergência do Brasil: série histórica de 2005 a 2011. Distúrbios da Comunicação, v.
24, n. 1, 2012.
DE ARAUJO NETO, J. D. et al. Profissionais de saúde da unidade de terapia intensiva:
percepção dos fatores restritivos da atuação multiprofissional. Revista Brasileira em
Promoção da Saúde, v. 29, n. 1, p. 43-50, 2016.
66
DE FREITAS, E. F.; TÔRRES, L. V. V. Fonoaudiologia e Musicoterapia na Clínica de
Linguagem: uma prática clínica. Revista EVS-Revista de Ciências Ambientais e
Saúde, v. 42, n. 3, p. 345-357, 2015.
DE PINHO, L. B.; DOS SANTOS, S. M. A. Dialética do cuidado humanizado na UTI:
contradições entre o discurso e a prática profissional do enfermeiro. Revista da Escola
de Enfermagem da USP, v. 42, n. 1, p. 66-72, 2008.
DE QUEIROZ, M. A. S. et al. Estágio curricular supervisionado: percepções do aluno-
terapêuta em fonoaudiologia no âmbito hospitalar. Revista CEFAC, v. 15, n. 1, 2013.
DIAS, S. F. C. et al. Situações-problema de clientes com disfagia orofaríngea e seus
nexos no cuidado em fonoaudiologia e enfermagem. Revista Pró-UniverSUS, v. 8, n.
2, p. 72-75, 2017.
EVANGELISTA, V. C. Percepção da equipe multiprofissional sobre o cuidado
humanizado nas unidades de terapia intensiva de um hospital escola. 2013. 83 f.
Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho,
Faculdade de Botucatu, 2013.
FAVERO, S. R. et al. Complicações Clínicas da disfagia em pacientes internados em
uma UTI. Distúrbios da Comunicação, v. 29, n. 4, p. 654-662, 2017.
FUMELLI MONTI, M. M. et al. Demanda para intervenção fonoaudiológica em uma
unidade neonatal de um hospital-escola. Revista CEFAC, v. 15, n. 6, 2013.
FURKIM, A. M. et al. A instituição asilar como fator potencializador da
disfagia. Revista CEFAC Saúde e Educação, v. 12, n. 6, p. 954-963, 2010.
FURKIM, A. M.; BARATA, L.; DUARTE, S. T.; NASCIMENTO JUNIOR, J. R.
Gerenciamento fonoaudiológico da disfagia no paciente crítico na unidade de terapia
intensiva. In: FURKIM, A. M; RODRIGUES, K. A. Disfagias nas unidades de
terapias intensiva. São Paulo: Editora Roca; 2014. P. 111-126.
FURMANN, N.; COSTA, F. M. Critérios clínicos utilizados por profissionais para
liberação de dieta via oral em pacientes adultos hospitalizados. Revista CEFAC, v. 17,
n. 4, p. 1278-1287, 2015.
67
FURUYA, R. K. et al. A integralidade e suas interfaces no cuidado ao idoso em unidade
de terapia intensiva. Revista enfermagem UERJ, v. 19, n. 1, p. 158-62, 2011.
GINNELLY, A.; GREENWOOD, N. Screening adult patients with a tracheostomy tube
for dysphagia: a mixed‐methods study of practice in the UK. International journal of
language & communication disorders, v. 51, n. 3, p. 285-295, 2016.
GOLDANI, S. A. H.; SILVEIRA, R. T. Disfagia na criança. In: GERALDO, P.;
ANGELIS, E. C.; BARROS, A. P. B. (Org.). Tratado da deglutição e disfagia no
adulto e na criança, Rio de Janeiro: Revinter Ltda., 2010. P. 219-228.
GONÇALVES, M. J. O significado da comunicação no atendimento ao paciente em
UTI: como o fonoaudiólogo pode ajudar?. Mundo saúde (Impr.), v. 32, n. 1, p. 79-84,
2008.
GUEDES, L. U. et al. Conhecimento dos profissionais de enfermagem que assistem
pacientes com alterações da deglutição em um Hospital Universitário de Belo
Horizonte. Revista Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, v. 14, n. 3, p. 372-80,
2009.
GÜELL, M. R. et al. Atención integral a pacientes con esclerosis lateral amiotrófica: un
modelo asistencial. Archivos de Bronconeumologia, v. 49, n. 12, p. 529-533, 2013.
GÜELL, M. R. et al. Comprehensive care of amyotrophic lateral sclerosis patients: a
care model. Archivos de Bronconeumología (English Edition), v. 49, n. 12, p. 529-
533, 2013.
GUERRA GUERRERO, V. T.; DÍAZ MUJICA, A. E.; VIDAL ALBORNOZ, K. La
educación como estrategia para mejorar la adherencia de los pacientes en terapia
dialítica. Revista Cubana de Enfermería, v. 26, n. 2, p. 0-0, 2010.
HERNÁNDEZ, G. et al. The indication of tracheotomy conditions the predictors of time
to decannulation in critical patients. Medicina Intensiva (English Edition), v. 36, n. 8,
p. 531-539, 2012.
INAOKA, C.; ALBUQUERQUE, C. Efetividade da intervenção fonoaudiológica na
progressão da alimentação via oral em pacientes com disfagia orofaríngea pós
AVE. Revista CEFAC, v. 16, n. 1, 2014.
68
ISRAEL, F. C. Buscando a assistência humanizada: percepção do acompanhante em
unidade de terapia intensiva. 2008. 118 f. Dissertação (mestrado) - Universidade
Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu, 2008.
JACQUES, A.; CARDOSO, M. C. A. F. Acidente Vascular Cerebral e sequelas
fonoaudiológicas: atuação em área hospitalar. Revista Neurociências, v. 19, n. 2, p.
229-236, 2011.
JAVLE, M. et al. Palliation of malignant dysphagia in esophageal cancer: a literature-
based review. The journal of supportive oncology, v. 4, n. 8, p. 365-73, 379, 2006.
KAIZER, F.; SPIRIDIGLIOZZI, A. M.; HUNT, M. R. Promoting shared decision-
making in rehabilitation: Development of a framework for situations when patients with
dysphagia refuse diet modification recommended by the treating team. Dysphagia, v.
27, n. 1, p. 81-87, 2012.
KOERICH, M. S.; MACHADO, R. R.; COSTA, E. Ética e bioética: para dar início à
reflexão. Texto Contexto de Enfermagem, v. 14, n. 1, p. 106-10, 2005.
LAZZARI, D. D.; SCHMIDT, N.; JUNG, W. Educação continuada em unidade de
terapia intensiva na percepção de enfermeiras. Revista de Enfermagem da UFSM, v.
2, n. 1, p. 88-96, 2012.
LEANDRO, L. C. S.; STIVAL, N. Atuação fonoaudiológica no campo
hospitalar. Revista Uningá, [s.l.], v. 33, n. 1, 2017.
LEITE, M. A.; VILA, V. S. C. Dificuldades vivenciadas pela equipe multiprofissional
na unidade de terapia intensiva. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 13, n.
2, p. 145-150, 2005.
LEONOR, V. D. et al. As contribuições da educação continuada em disfagia
orofaríngea para a assistência de enfermagem pediátrica em um hospital de
ensino. Revista CEFAC, v. 17, n. 5, p. 1531-1540, 2015.
LOGEMANN, J. A. Oropharyngeal dysphagia and nutritional management. Current
Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care, v. 10, n. 5, p. 611-614, 2007.
LOPES, W. O.; SAUPE, R.; MASSAROLI, A. Visita domiciliar: tecnologia para o
cuidado, o ensino e a pesquisa. Ciência, cuidado e saúde, v. 7, n. 2, p. 241-247, 2008.
69
LUCHESI, K. F.; CAMPOS, B. M.; MITUUTI, C. T. Identificação das alterações de
deglutição: percepção de pacientes com doenças neurodegenerativas. In: CoDAS, p.
e20180027-e20180027, 2018.
MACHADO, M. F. A. S. et al. Integralidade, formação de saúde, educação em saúde e
as propostas do SUS: uma revisão conceitual. Ciência & saúde coletiva, v. 12, p. 335-
342, 2007.
MALTA, D. C.; MERHY, E. E. O percurso da linha do cuidado sob a perspectiva das
doenças crônicas não transmissíveis. Interface-Comunicação, Saúde, Educação, v.
14, p. 593-606, 2010.
MANCOPES, R. et al. Relato de Caso: a importância da atuação multiprofissional na
laringectomia supracricóide. Revista CEFAC, v. 15, n. 5, 2013.
MARCELLINO DE MELO LANZONI, G.; HÖRNER SCHLINDWEIN MEIRELLES,
B. A rede de relações e interações da equipe de saúde na atenção básica e implicações
para a enfermagem. Acta Paulista de Enfermagem, v. 25, n. 3, 2012.
MARTINO, R. et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary
complications. Stroke, v. 36, n. 12, p. 2756-2763, 2005.
MEDEIROS, A. C. et al. Comprehensiveness and humanization of nursing care
management in the Intensive Care Unit. Revista da Escola de Enfermagem da USP,
v. 50, n. 5, p. 816-822, 2016.
MEDEIROS, G. C. Disfagia orofaríngea em pacientes submetidos à intubação
orotraqueal prolongada em UTIs. 2012. Dissertação (Mestrado em Comunicação
Humana) - Faculdade de Medicina, University of São Paulo, São Paulo, 2012.
MERHY, E. E. et al. Avaliação compartilhada do cuidado em saúde: surpreendendo
o instituído nas redes. 1. Ed. Rio de Janeiro: Hexis, 2016. 448 p.
MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São
Paulo: Mussite, 2014. 407p.
MORITZ, R. D. Como melhorar a comunicação e prevenir conflitos nas situações de
terminalidade na Unidade de Terapia Intensiva. Revista Brasileira de Terapia
Intensiva, v. 19, n. 4, p. 485-489, 2010.
70
MUNIZ, L. C. Relato da Experiência: Visita Multidisciplinar a pacientes em leitos de
internação clínica do Hospital Infantil João Paulo II/Fundação Hospitalar de Minas
Gerais. 2018. Monografia/ TCC, Pós-Graduação em Saúde Pública, da Escola de Saúde
Pública de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2018.
NAJAS, M. et al. I Consenso brasileiro de nutrição e disfagia em idosos
hospitalizados. Barueri, SP: Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 2011.
NIEWEGLOWSKI, V. H.; MORÉ, C. L. O. O. Comunicação equipe-família em
unidade de terapia intensiva pediátrica: impacto no processo de hospitalização. Estudos
de Psicologia, v. 25, n. 1, p. 111-122, 2008.
NOGUEIRA, S. C. J. et al. Perfil de pacientes em uso de via alternativa de alimentação
internados em um hospital geral. Revista Cefac, v. 15, n. 1, p. 94-104, 2013.
O’DANIEL, M.; ROSENSTEIN, A. H. Professional communication and team
collaboration. In: Patient safety and quality: An evidence-based handbook for
nurses. Agency for healthcare research and quality (US), 2008.
OCHOA, J. B. Nutrition assessment and intervention in the patient with dysphagia:
challenges for quality improvement. In: Stepping Stones to Living Well with
Dysphagia. Karger Publishers, p. 77-83, 2012.
OLIVEIRA, A. C. M. et al. Predictive factors for oropharyngeal dysphagia after
prolonged orotracheal intubation. Brazilian journal of otorhinolaryngology, v. 84, n.
6, p. 722-728, 2018.
OLIVEIRA, E. B. et al. Fatores de risco psicossocial em terapia intensiva neonatal:
repercussões para a saúde do enfermeiro. Revista Enfermagem UERJ, v. 21, n. 4, p.
490-495, 2013.
OLIVEIRA, E. et al. Traumatismo Crânio-Encefálico: Abordagem Integrada. Acta
Médica Portuguesa, v. 25, n. 3, 2012.
OLIVEIRA, H. M.; MORETTI-PIRES, R. O.; PARENTE, R. C. P. As relações de
poder em equipe multiprofissional de Saúde da Família segundo um modelo teórico
arendtiano. Interface-Comunicação, Saúde, Educação, v. 15, p. 539-550, 2011.
71
PADOVANI, A. R. et al. Avaliação clínica da deglutição em unidade de terapia
intensiva. CoDAS, São Paulo, v. 25, n. 1, p. 1-7, 2013.
PADOVANI, A. R. et al. Intubação orotraqueal e disfagia: comparação entre pacientes
com e sem dano cerebral. Einstein, v. 6, n. 3, p. 343-9, 2008.
PADOVANI, A. R. et al. Protocolo fonoaudiológico de avaliação do risco para disfagia
(PARD) Dysphagia Risk Evaluation Protocol. Revista da Sociedade Brasileira de
Fonoaudiologia, v. 12, n. 3, p. 199-205, 2007.
PADOVANI, A. R. Protocolo fonoaudiológico de introdução e transição da alimentação
por via oral para pacientes com risco para disfagia (PITA). 2010. Dissertação (Mestrado
em Comunicação Humana) - Faculdade de Medicina, University of São Paulo, São
Paulo, 2010.
PADOVANI, A. R.; ANDRADE, C. R. F. Perfil funcional da deglutição em unidade de
terapia intensiva clínica. Einstein, v. 5, n. 4, p. 358-62, 2007.
PAIXÃO, C. T. Segurança na deglutição de pacientes disfágicos pós acidente vascular
cerebral: contribuições do enfermeiro. Revista Rene, Rio de Janeiro, sn., pág.181- 190.
2009.
PALMA, R. R. Práticas da equipe de saúde ligadas à resiliência para a unidade de
cuidado. 2012. 72 f. Dissertação (Mestrado em Psicologia) - Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo, São Paulo, 2012.
PETTIGREW, C. M.; O’TOOLE, C. Dysphagia evaluation practices of speech and
language therapists in Ireland: clinical assessment and instrumental examination
decision-making. Dysphagia, v. 22, n. 3, p. 235-244, 2007.
PIMENTEL, P. C. V. Proposta de elaboração de um protocolo de avaliação
fonoaudiológica da disfagia infantil. 2009. 79 f. Trabalho de conclusão de curso
(Graduação). Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte, 2009.
PINHEIRO, R. Cuidado em saúde. In: PEREIRA, I. B.; LIMA, J. C. F. Dicionário da
educação profissional em saúde. Rio de Janeiro: EPSJV, 2. Edição revista e ampliada;
2008. P. 110-114.
72
PIROLO, S. M.; FERRAZ, C. A.; GOMES, R. A integralidade do cuidado e ação
comunicativa na prática interprofissional da terapia intensiva. Revista da Escola de
Enfermagem da USP, v. 45, n. 6, p. 1396-1402, 2011.
PONTES, E. P. et al. Nonverbal communication in the pediatric intensive care unit:
perception of the multidisciplinary team. Revista Mineira de Enfermagem, v. 18, n. 1,
p. 158-63, 2014.
PREARO, C. et al. Percepção do enfermeiro sobre o cuidado prestado aos pacientes
portadores de neoplasia. Arquivos Ciências da Saúde, v. 18, n. 1, p. 20-27, 2011.
RANGEL, R. F. et al. Cuidado integral: significados para docentes e discentes de
enfermagem. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, v. 18, n. 1, p. 43-50,
2017.
RESOLUÇÃO, R. D. C. Nº 7, Agência Nacional de Vigilância Sanitária DE 24 de
fevereiro de 2010 (BR). Dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de
Unidades de Terapia Intensiva e dá outras providências. Diário Oficial República
Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, v. 24, 2010.
REZENDE, L. C. M. et al. Comunicação entre a equipe de enfermagem e familiares de
pacientes em unidade de terapia intensiva. Cultura de los Cuidados [Internet], v. 39,
n. 18, p. 84-92, 2014.
RODRIGUES, K. A. et al. Reabilitação da deglutição em pacientes traqueostomizados
disfágicos sob ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva: um estudo de
factibilidade. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 27, n. 1, p. 64-71, 2010.
RODRIGUES, T. D. F. Fatores estressores para a equipe de enfermagem da unidade de
terapia intensiva. Revista Mineira de Enfermagem, v. 16, n. 3, p. 454-462, 2012.
ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS OF LONDON. Ward Rounds in Medicine:
Principles for Best Practice: a Joint Publication of the Royal College of Physicians and
the Royal College of Nursing, October 2012.
SANCHES, R. C. N. et al. Percepções de profissionais de saúde sobre a humanização
em unidade de terapia intensiva adulto. Escola Anna Nery, v. 20, n. 1, p. 48-54, 2016.
73
SANTORO, P. P. Disfagia orofaríngea: panorama atual, epidemiologia, opções
terapêuticas e perspectivas futuras. [Editorial II]. Revista CEFAC, v. 10, n. 2, p. 0-0,
2008.
SCHELP, A. O. et al. Incidência de disfagia orofaríngea após acidente vascular
encefálico em hospital público de referência. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, p. 503-
506, 2004.
SEEDAT, J.; PENN, C. Implementing oral care to reduce aspiration pneumonia
amongst patients with dysphagia in a South African setting. South African Journal of
Communication Disorders, v. 63, n. 1, p. 1-11, 2016.
SILVA, C. F. et al. Concepções da equipe multiprofissional sobre a implementação dos
cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva. Ciência & Saúde Coletiva, v. 18,
p. 2597-2604, 2013.
SILVA, D. A. J.; TAVARES, M. F. L. Ação intersetorial: potencialidades e dificuldades
do trabalho em equipes da Estratégia Saúde da Família na cidade do Rio de
Janeiro. Saúde em Debate, v. 40, p. 193-205, 2016.
SILVA, D. R. L. et al. Atuação da fonoaudiologia em unidade de terapia intensiva de
um hospital de doenças infecciosas de alagoas. Revista CEFAC, v. 18, n. 1, p. 174-183,
2016.
SILVA, G. M.; SEIFFERT, O. M. L. B. Educação continuada em enfermagem: uma
proposta metodológica. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 62, n. 3, p.
362-366, 2009.
SILVÉRIO, C. C.; HERNANDEZ, A. M.; GONÇALVES, M. I. R. Ingesta oral do
paciente hospitalizado com disfagia orofaríngea neurogênica. Revista CEFAC, 2010.
SOARES POTT, F. et al. Medidas de conforto e comunicação nas ações de cuidado de
enfermagem ao paciente crítico. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 66, n. 2, 2013.
SOARES RECH, R. Identificação de indivíduos idosos potencialmente com alteração
da deglutição / Rafaela Soares Rech. -- 2016. 124 f. Dissertação (Mestrado) --
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Odontologia, Programa de
Pós-Graduação em Odontologia, Porto Alegre, BR-RS, 2016.
74
SOUZA, A. L. et al. Unidade de cuidado integral ao acidente vascular cerebral agudo e
evolução nutricional dos pacientes. Revista Brasileira de Nutrição Clínica, v. 28, n. 2,
p. 98-102, 2013.
STARMER, H. M. et al. The impact of developing a speech and swallow rehab
program: Improving patient satisfaction and multidisciplinary care. The Laryngoscope,
v. 127, n. 11, p. 2578-2581, 2017.
TADDEO, P. S. et al. Acesso, prática educativa e empoderamento de pacientes com
doenças crônicas. Ciência & Saúde Coletiva, v. 17, p. 2923-2930, 2012.
TANG, K. T.; HSIEH, M. H. A case of schizophrenia with dysphagia successfully
treated by a multidimensional approach. General hospital psychiatry, v. 32, n. 5, p.
559. e11-559. e13, 2010.
TORRES, G. M. C. et al. Comunicação terapêutica na interação profissional de saúde e
hipertenso na estratégia saúde da família. Revista Gaúcha de Enfermagem, v. 38, n. 4,
2017.
TRIVIÑOS, A. N. S. Introdução à pesquisa em ciências sociais: o positivismo, a
fenomenologia, o marxismo. São Paulo: Atlas, 1987. 176 p.
VIEIRA, D. C. D. et al. Reabilitação de acidente vascular encefálico: revisão de
literatura. Revista de Atenção à Saúde (antiga Rev. Bras. Ciên. Saúde), v. 15, n. 52,
p. 89-95, 2017.
ZANATA, I. L. et al. Avaliação fonoaudiológica para decanulação traqueal em
pacientes acometidos por traumatismo cranioencefálico. CoDAS. São Paulo, v. 28, n. 6,
p. 710-716, 2016.
75
5 APÊNDICE
76
APÊNDICE A
ARTIGO CIENTÍFICO
AS ESTRATÉGIAS DE CUIDADO INTEGRAL PRESTADA PELA
EQUIPE DE SAÚDE ÀS PESSOAS DISFÁGICAS INTERNADAS NA UTI
ADULTO
THE STRATEGIES OF COMPLETE CARE PROVIDED BY THE
HEALTH TEAM TO THE DYSPHAGIC PERSONS HOSPITALIZED IN THE
ADULT ICU
O cuidado integral às pessoas com disfagia.
RIBEIRO, Marcos (1); CHESANI, Fabíola Hermes (1)
(1) Universidade do vale do Itajaí – UNVALI, Itajaí, Santa Catarina, Brasil.
Marcos Ribeiro
Rua Argia, 775, Bairro Assunção, São Bernardo do Campo, SP.
CEP: 09810 – 620
Email: [email protected]
Área: Saúde Coletiva.
Tipo de Manuscrito: artigo original de pesquisa.
Conflito de interesse: inexistente.
77
RESUMO
Objetivo: identificar as estratégias de cuidado integral prestada pela equipe de saúde às
pessoas disfágicas internadas na Unidade de terapia intensiva Adulto (utia) de um
hospital público. Métodos: trata-se de um estudo qualitativo. Os instrumentos de coleta
foi a observação participante em conjunto com o diário de campo e a entrevista
semiestruturada. Os participantes foram os profissionais de saúde que atuam dentro da
utia de um hospital público. Foi realizada análise qualitativa de conteúdo temática de
todos os dados coletados. Resultados: participaram 14 profissionais, sendo 02 médicos,
01 enfermeiro, 05 técnicos de enfermagem, 01 fisioterapeuta, 01 fonoaudióloga, 01
nutricionista, 01 assistente social, 02 psicólogas. Os instrumentos de coleta de dados
utilizados foram a observação participante em conjunto com o diário de campo e a
entrevista semiestruturada, que foi dividida em duas etapas, sendo a primeira etapa a
observação participante juntamente com o diário de campo e no segundo momento
conforme tempo e disponibilidade dos participantes foi realizado uma entrevista
semiestruturada com os profissionais que compõem a equipe multiprofissional da
unidade de terapia intensiva adulto. Na triangulação da análise dos dados conteúdos
surgiram as categorias: técnicas de cuidado; olhar o paciente como um “todo”, o físico e
o psicológico e os múltiplos olhares para a pessoa. Conclusão: foi possível evidenciar
que a realização do cuidado integral prestado aos pacientes disfágicos ainda é um
desafio, sendo numerosas as dificuldades e os obstáculos encontrados pelos
profissionais em seu processo de trabalho.
DESCRITORES: Fonoaudiologia; Transtornos de deglutição; Equipe de Assistência
ao Paciente; Assistência Integral à Saúde; Unidades de Terapia Intensiva.
ABSTRACT
Objective: to identify the strategies of comprehensive care provided by the health team
to dysphagic persons hospitalized in the Adult Intensive Care Unit (UTI) of a public
hospital. Methods: This is a qualitative study. The collection instruments were
participant observation in conjunction with the field diary and the semi-structured
interview. Participants were health professionals working within a public hospital.
Qualitative analysis of the thematic content of all data collected was performed.
Results: 14 professionals participated, being 02 doctors, 01 nurse, 05 nursing
technicians, 01 physiotherapist, 01 speech therapist, 01 nutritionist, 01 social worker, 02
psychologists. The data collection instruments used were the participant observation in
conjunction with the field diary and the semi-structured interview, which was divided
into two stages, the first step being the participant observation together with the field
diary and the second time according to time and Participants were offered a semi-
structured interview with the professionals who make up the multiprofessional team of
the adult intensive care unit. In the triangulation of the analysis of the content data the
categories emerged: care techniques; look at the patient as a "whole", the physical and
the psychological, and the multiple looks for the person. Conclusion: it was possible to
show that the complete care provided to dysphagic patients is still a challenge, with
numerous difficulties and obstacles encountered by professionals in their work process.
KEYWORDS: Speech therapy; Deglutition disorders; Patient Assistance Team;
Comprehensive Health Care; Intensive Care Units
78
INTRODUÇÃO
Os pacientes que estão internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) e
estão com dificuldades para deglutir, são pacientes que naquele momento necessitam ser
acompanhados por uma equipe interdisciplinar. É necessário que os profissionais da
área da saúde, em especial os que compõem a equipe interdisciplinar, e que atuam
diretamente com pacientes disfágicos, saibam o significado do “cuidado” e qual a sua
relação entre profissional/paciente e que assim possa incluir no sentido do cuidado a
subjetividade, pois lembrando sempre que o incluir está interligado ao sentido de
acolhimento, escuta do paciente1,2.
A gestão do cuidado integral em saúde conforme Campos3 define como: ato ou
efeito de administrar; ação de governar ou gerir empresa, órgão público, exercer mando,
ter poder de decisão (sobre), pois os termos gestão e administração referem-se ao ato de
governar pessoas, organizações e instituições, portanto diz que a gestão do cuidado em
saúde diz respeito à capacidade de dirigir, isto é, confunde-se com o exercício do poder,
pois em sua origem, na Grécia clássica, o termo 'política' tinha exatamente esse
significado, no qual 'Polis' era a cidade, e a política era a capacidade de fazer
a gestão democrática das cidades e estados.
Quando o profissional consegue realizar uma escuta qualificada, obterá
resultados mais positivos em relação ao cuidado prestado e com isso o paciente receberá
um tratamento mais digno e humanizado, podendo assim respeitar o conceito que
compõem o sentido de integralidade 4,5,6.
Pensar o cuidado em saúde dentro das unidades de terapia intensiva através do
princípio da integralidade é ultrapassar os exercícios das competências profissionais, o
cuidar acaba passando para uma perspectiva entre os profissionais da equipe e com isso
podemos descolar o foco da intervenção ligado as práticas de saúde e cura das
patologias para o cuidado dos sujeitos7,4,8.
Nota-se que o cuidado deve se igualar nos aspectos humanístico e relacional, ou
seja, os profissionais que atuam neste setor apresentam uma relação com os pacientes
num sentido vertical, pois ficam centrado em muitas das vezes no conhecimento técnico
(aparelhos, maquinas, horários, normas e rotinas), causando assim uma desvalorização
na relação humana, que acaba tornando-a fragmentada e simplificada com o cuidado
voltado mais para a parte física4,6.
79
Ressalta-se que o cuidado integral precisa ser visto de uma maneira mais
humanizada, direcionando as ações para o paciente e não direcionando apenas às
patologias, procedimentos e problemas. O cuidar está intimamente ligado às
necessidades que o paciente disfágico apresenta naquele momento, sendo necessário
que envolva a família, paciente, ambiente e profissional, comtemplando o sentido da
vida5,9.
A disfagia orofaríngea mais conhecida como dificuldade para engolir ou uma
desordem na deglutição transtorno da deglutição, pode gerar uma dificuldade no preparo
oral e assim apresentar uma dificuldade de levar o alimento da boca até o estômago10,11.
Considerando que a incidência e prevalência de disfagia orofaríngea no
ambiente hospitalar encontra-se alta, podendo assim afetar cerca de 20% em pacientes
com idade superior a 50 anos, ocorrendo um comprometimento de 65% a 80% em
pacientes idosos, em pacientes que apresentam a doença de Parkinson pode chegar a
95% dos casos, chegando a atingir de 25% a 50% pacientes pós acidente vascular
cerebral (AVE), sendo muito comum na infância com uma média de 20% a 30% em
crianças normais e nas crianças prematuras chegando a 40% a 60%12,13,14,15.
Conforme salienta o I Consenso Brasileiro em Nutrição e Disfagia16 que os
cuidados realizados pela equipe interdisciplinar em conjunto com o Fonoaudiólogo são
necessários para que o paciente tenha uma recuperação efetiva, colocando necessário a
atuação integral do sujeito, considerando-se que pode suprir todos as necessidades,
lembrando sempre que atuar em equipe acaba tornando o trabalho mais eficaz na
evolução do processo terapêutico17,18.
A equipe interdisciplinar tem um papel fundamental e muito importante durante
o período de internação dos pacientes disfágicos nas unidades de terapia intensiva, pois
é necessário realizar uma ação que envolva todos os profissionais de forma integrada,
em função de que neste momento o paciente que está com disfagia pode apresentar
vários problemas associados e assim acabar gerando um impacto no estado clínico geral
do paciente. Sendo assim, nota-se que cada membro que faz parte da equipe
interdisciplinar deve reconhecer o seu papel perante o paciente disfágico e assim obter
um maior sucesso no tratamento19,8,9.
O trabalho em equipe juntamente com os diferentes saberes partilhados por
todos acaba gerando um enriquecimento dos profissionais, tornando o cuidado mais
80
centrado no paciente, interligando os saberes e conhecimentos de cada profissão para
uma qualidade quanto ao cuidado com o paciente disfágico4.
Dessa forma, para a garantia do princípio da integralidade a incorporação de
novas tecnologias deve ser realizada no sentido de privilegiar a incorporação daquelas
que forem eficazes e seguras, cujos danos ou riscos não superem os seus benefícios e
que, beneficiando a todos os que delas necessitem, não causem prejuízo para o
atendimento de outros segmentos da população20.
A fragilidade do cuidado ao paciente disfágico dentro de uma unidade de terapia
intensiva merece uma atenção especial da equipe, sendo que neste momento o cuidado
integral é de grande importância e assim diminuir complicações que a disfagia pode
apresentar, tais como: broncoaspiração, desnutrição, desidratação, pneumonia
aspirativa10.
Este trabalho teve como objetivo geral identificar as estratégias de cuidado
integral prestada pela equipe de saúde às pessoas disfágicas internadas na Unidade de
terapia intensiva Adulto (UTIA) de um hospital público.
METODOLOGIA
O presente estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), sob o parecer de número
2.654.702, e seguiu as normas da Resolução nº 466/2012, que trata da pesquisa
envolvendo seres humanos. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE).
Trata-se de uma pesquisa exploratória, descritiva, de campo com abordagem
qualitativa, recorte da pesquisa “A Gestao do Cuidado Integral às Pessoas com Disfagia
Internadas na Unidade de Terapia Intensiva Adulto”. Os instrumentos de coleta de
dados foram observação participante em conjunto com o diário de campo e a entrevista
semiestruturada.
Na primeira etapa as técnicas de coleta de dados foram a observação participante
e o diário de campo. A observação participante direta e de caráter exploratório, permitiu
perceber informações importantes do cotidiano dos entrevistados durante a coleta de
dados, auxiliando na descrição do fenômeno estudado. Nesse momento, foi
acompanhado a rotina de atividades desenvolvidas na unidade quanto: relação da equipe
81
com o paciente, relação entre a equipe e orientações ao paciente e família, se a equipe
tem experiência em realizar os cuidados, as reflexões da equipe sobre os cuidados da
pessoa com disfagia. Na segunda etapa a técnica de coleta de dados foi uma entrevista
semiestruturada aos profissionais da UTIA.
Pesquisa realizada a UTIA de um hospital público da região sul do país e
participaram da pesquisa 14 profissionais que compõem a equipe multiprofissional, de
ambos os sexos, com tempo de atuação na área de 01 ano há 13 anos e que estão
trabalhando na instituição entre 01 mês à aproximadamente 03 anos (02 médicos, 01
enfermeiro, 05 técnicos de enfermagem, 01 fisioterapeuta, 01 fonoaudióloga, 01
nutricionista, 01 assistente social, 02 psicólogas) , que estão inseridos e servem de apoio
na Unidade de Terapia Intensiva Adulto do turno vespertino.
Os dados obtidos dos sujeitos foram analisados à luz da Análise de Conteúdo
proposta por Bardin21, que a define como um conjunto de técnicas de análise das
comunicações, visando obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição
de conteúdo das mensagens, indicadores, quantitativos ou não, que permitam a
inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção (variáveis
inferidas) destas mensagens.
A análise de conteúdo é dividida em três fases, a saber: a pré-análise, a descrição
analítica e a interpretação inferencial, foram criadas codinomes com a letra “D1, D2,
D3...” conforme os critérios exigidos na Resolução nº 466/2012.
O turno vespertino foi determinado por ser um horário mais calmo, com menos
aglomeração de profissionais e assim podermos ter um maior contato com os
participantes da pesquisa. Em seguida foram agendados encontros no próprio local de
trabalho para explicação da pesquisa, assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) estando presentes somente o entrevistador e o entrevistado e foram
gravadas em um gravador de voz.
Para realizar as entrevistas foi criado um questionário com questões relacionadas
ao conceito do cuidado integral aos pacientes com disfagia internados na unidade de
terapia intensiva adulto (UTIA), que visaram identificar as estratégias de cuidado
integral prestada pela equipe de saúde às pessoas com disfagia internadas numa UTIA.
O questionário foi dividido em duas partes, no qual foi possível realizar a caracterização
dos participantes (idade, sexo, profissão, tempo de atuação na UTIA e tempo de
formação) em seguida aplicado entrevista semiestruturada, que parte de
82
questionamentos básicos, alicerçados em hipóteses, as quais vão surgindo na proporção
em que se recebe as respostas dos informantes.
Foram considerados como critérios de inclusão: os membros que compõem a
equipe multiprofissional na UTIA, que atuam diretamente com os pacientes com
disfagia, de ambos os sexos, que tenham assinado o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE). Como critérios de exclusão foram selecionados os profissionais
que não fazem parte da equipe multiprofissional da UTIA, que recusaram a assinar o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
O estabelecimento das categorias aconteceu através da triangulação de todos os
dados analisados que emergiram dos instrumentos de coleta de dados, por meio de
similaridade das informações.
A triangulação é uma abordagem que utiliza vários métodos descritos como a
verificação das afirmações através da coleta de dados a partir de um determinado
número de informantes e de fontes, permitindo a comparação e a confrontação
subsequente de uma afirmação com outra. Esta técnica tem por objetivo abranger a
máxima amplitude na descrição, explicação e compreensão do foco em estudo, as
categorias inter-relacionadas foram agrupadas em grupos de categorias. As categorias
analisadas foram construídas após a análise do material colhido nas entrevistas, levando
em consideração a orientação teórica e os objetivos da pesquisa, caracterizando, assim,
as categorias a posteriori segundo Bardin21.
RESULTADOS
Durante o período de coleta de dados, compreendido entre junho a agosto de
2018, quatorze profissionais de saúde preencheram os critérios de inclusão do estudo.
Todas as entrevistas foram realizadas conforme disponibilidade do entrevistado.
As unidades de questões desenvolvidos nas entrevistas, nas observações e nos
diários de campo foram denominados de unidades temáticos. O estabelecimento das
categorias se deu durante a análise dos dados, por meio de similaridade das
informações. As categorias inter-relacionadas foram agrupadas em grupos de categorias.
As categorias analisadas foram construídas após a análise do material colhido nas
entrevistas, levando em consideração a orientação teórica e os objetivos da pesquisa,
caracterizando, assim, as categorias a posteriori segundo Bardin21.
83
Após a análise da observação, diário de campo e das entrevistas as categorias
que emergiram foram sobre: técnicas de cuidado; olhar o paciente “como um todo”, o
físico e o psicológico; os múltiplos olhares para a pessoa.
A unidade temática é “o cuidado integral a saúde dos pacientes disfágicos” e
relaciona-se com o que o profissional entende ou compreende quanto ao cuidado
integral a saúde dos pacientes disfágicos, percebemos que o cuidado na percepção dos
profissionais está relacionado com as técnicas, como ver o paciente como um todo e
uma habilidade voltado para um atendimento integral. Dentro da qual identificamos as
seguintes categorias:
Técnicas de cuidado
Durante as entrevistas realizadas com os profissionais da área da saúde foi
possível observar que eles apresentam um certo conflito entre o que é cuidado integral e
o que é cuidado integral quanto às técnicas realizados com estes pacientes, acredita-se
que este pensamento prevalece devido o ambiente da unidade de terapia intensiva
adulto (UTIA) exigir bastante conhecimento técnico do profissional e estes acabam
voltando suas atividades e seus estilos de pensar e agir especificamente na técnica e
muito pouco no estilo de pensar e agir por meio de um cuidado integral, o que acaba
confundindo que o cuidado integral sejam somente as técnicas. O predomínio das
técnicas é representado pela fala de alguns entrevistados:
[...] eu tenho a participação da nutrológa junto comigo pra poder ver uma
dieta, pra melhorar o ganho de massa dele ou poder dar um aporte extra de
calorias, mas ainda assim, por exemplo com a fono pra gente orientar quanto
a troca de traqueostomia ou a manutenção de uma cânula X ou Y isso nos
facilita um pouco [...] (D1)
[...] a gente tem que fazer, cuidar dos pacientes, de uma em uma hora estar
vendo os sinais deles, fazendo mudança de decúbito e medicação, é bem
tranquilo [...] (D3)
[...] no dia a dia a gente chega vai ver os sinais vitais dos pacientes, depois
fazer as mudanças de decúbitos né, ver os banhos também quem tem que
tomar banho, há as medicações, e seguir acompanhando os sinais vitais do
paciente, e quando tem intercorrência a gente avisa o enfermeiro ou o médico
[...] (D4)
[...] eu passo de manhã vejo se tem alguma avaliação, se algum paciente foi
extubado há mais de 24 horas, para fazer a avaliação ou senão eu dou
continuidade na terapia [...] (D9)
[...] todo dia eu chego eu vejo o que precisa fazer com o paciente, se precisa
passar uma sonda, se tem coletas de exames e durante o round a gente discute
a rotina do paciente durante o dia, se ele sentou de manhã se vai sentar à
84
tarde, se vai deambular a gente discute a rotina do paciente, se tem algum
exame pendente e qual é o horário que vai fazer ou se já foi feito [...] (D12)
As falas relatam o que os profissionais da UTIA percebem que o cuidado
integral são as técnicas realizadas aos pacientes internados.
Na observação do dia 13 de Julho de 2018 durante as 02 horas que estive
realizando a observação, percebi que a conduta dos profissionais que se encontravam
naquele momento (técnicos de enfermagem, enfermeira, fisioterapeuta e médico) o
cuidado determinante foi a técnica, pois os profissionais chegam nos pacientes e
verificam o que precisa fazer com paciente, verificam sinais vitais, preparam as
medicações, verificam quais pacientes iram sentar naquele periodo, quais os banhos
serão realizados, e que em momento algum realizam um diálogo entre eles e muito
menos com o paciente.
Olhar o paciente “como um todo”, o físico e o psicológico
Essa categoria refere-se aos significados que os participantes apresentam quanto
ao olhar o paciente “como um todo”. Quando se referem a esse conceito, os
profissionais da equipe multidisciplinar focalizam o cuidado na perspectiva da doença.
Tal relato é representado pela fala de algumas entrevistas:
[...] o cuidado integral em saúde na minha visão é a gente pensar não só no
que a gente precisa fazer de imediato, mas o que a gente precisa fazer de
manutenção e pós o cuidado[...] (D1)
[...] cuidado deixa eu pensar bem, que tipo assim a gente tem que olhar ao
todo o paciente, tipo assim não somente o físico, mas também o psicológico,
é uma coisa bem ao todo do paciente [...] (D2)
[...] eu entendo integral é vê o paciente como um todo, é psico, emocional
tudo né, um paciente como um todo, é assim que eu entendo, integral acho
que é isso [...] (D3)
[...] É aquele cuidado pra mim que tem que ser feito assim periodicamente
durante o dia, mas não assim ir lá e fazer de qualquer forma, feito com
atenção, com cuidado, pensar que ali dependendo do estado que a pessoa tá
tem uma vida que precisa ser feito o melhor pra ela [...] (D8)
[...] ver o paciente como um todo, eu vejo não só a minha parte, mas também
vejo a parte de nutrição, questão de posicionamento do paciente, questão
respiratória lesão por pressão, acho que a gente acaba contribuindo e
cuidando melhor do paciente como um todo mesmo [...] (D9)
[...] cuidado integral em saúde eu acho que é tudo, desde a chegada do
paciente no hospital, na recepção, com a família, acolhimento familiar, tratar
bem os pacientes, o paciente ter acesso as coisas que ele precise [...] (D13)
[...] cuidado integral na área hospitalar que é o que eu trabalho hoje, na minha
opinião é desde que o paciente entrou no pronto atendimento até o momento
85
da alta do paciente (...) todo o acompanhamento da equipe multidisciplinar
dentro da uti e após alta da uti plano de tratamento no setor e as equipes que
devem seguir acompanhando o paciente [...] (D14)
Sobre o compreender o olhar o paciente “como um todo”, é necessário que os
profissionais envolvidos no atendimento entendam o verdadeiro significado de olhar o
paciente “como um todo” para que assim esteja apto e preparado para poder identificar
estes pacientes. Esta é a maneira dominante e moderna que os profissionais de saúde
utilizam para diagnosticar e tratar na maioria das vezes, sendo visível no discurso de
alguns entrevistados tais como o Técnico de Enfermagem, o Médico, o Fisioterapeuta e
o Fonoaudiólogo.
Estes profissionais tem ações voltadas para as técnicas devido a formação no
modelo biomédico, com uma visão mecanicista, aonde veem o corpo humano como se
fosse uma espécie de máquina, no qual a doença representa um desarranjo em uma
delas, tornando-se o conhecimento necessário para lidar com ele se torna
necessariamente fragmentado, pois a adequação da prática profissional ao que realmente
acontece na realidade também fica dificultada, pelo fato de se trabalhar com o
conhecimento do passado, com aquilo que foi legitimado pela ciência tradicional, e não
com os desafios do presente ou com aquele conhecimento que vem dos dados da
realidade atual.
Os múltiplos olhares para a pessoa disfágica
Quando se fala ou pensa em os múltiplos olhares para a pessoa com disfagia,
nota-se que os profissionais de saúde já têm em mente que essas pessoas precisam ser
observadas e acompanhadas por uma equipe multidisciplinar. Tal relato é representado
pela fala de alguns entrevistados:
[...] justamente o que o trabalho multidisciplinar eu acredito que faça, cuidar
desse paciente na saúde, a família o que envolve o social, o que envolve as
necessidades daquele paciente naquele momento, então acho que é muito o
fazer da equipe multi é esse cuidado integral, esse paciente é um sujeito de
relações né, ele está aqui ele está doente, mas ele tem uma família [...] (D7)
[...] eu entendo o integral né, o ser humano eu vejo né que ele é composto de
N fatores né, espiritual, biológico, emocional, social, cultural então enfim no
meu entender eu acredito que a gente tem que como profissional de saúde é
correlacionar todos esses setores todos essa amplitude ali [...] (D10)
[...] são os múltiplos olhares para aquele sujeito né, o olhar de vários
profissionais para a construção coletiva desse olhar né, aonde a gente
consegue conversar, dialogar, dialogar entre os pares, dialogar para além dos
86
pares e construir algo bacana na perspectiva do cuidado, na perspectiva de
montar um esquema de tratamento para ele ali dentro, olhando pra sua
dimensão fora que é essa família, que é pensar em como esse sujeito veio pra
cá e como esse sujeito sai daqui do hospital [...] (D11)
[...] entendo que é uma visão não apenas a parte médica assistencial e o
cuidado da mente também, então isso envolve todos os profissionais e a gente
respeitar a opinião do paciente, não apenas fazer o que a gente acha melhor,
mas sim escutá-lo [...] (D12)
[...] é acho que é tudo, desde a chegada do paciente no hospital, na recepção,
com a família, acolhimento familiar, tratar bem os pacientes, o paciente ter
acesso as coisas que ele precisa [...] (D13)
Nas falas acima fica claro que o cuidado integral está relacionado com o
envolvimento com a equipe, com a família. E este cuidado tem relação com o conceito
ampliado de saúde pois este conceito é resultante das condições de alimentação,
habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer,
liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos serviços de saúde, sendo assim o
resultado das formas de organização social de produção, as quais podem gerar grandes
desigualdades nos níveis de vida.
Durante o periodo da realização da observação que se deu entre os meses de
junho a agosto em momento algum foi observado fatos no envolvesse a família.
DISCUSSÃO
Para Palma22 a atuação dentro da unidade de terapia intensiva frente ao cuidado
está além das necessidades físicas, práticas, sociais e emocionais pois permite tornar o
cuidado integral efetivo e assim proporcionar uma maior ressignificação da experiência
humana gerando uma boa comunicação resultando num bom fortalecimento emocional,
no qual ajudará a enfrentar as dificuldades apresentadas neste momento estabelecendo
um canal entre paciente e família.
Para Albini10 e Aoki23 o processo do cuidado integral deve ser compreendido e
aplicado como uma atitude interativa, para que todas as partes possam compreender o
sentido de acolhimento e escuta do sujeito, respeitar o sofrimento e histórias de vida.
Dessa forma tendo um olhar ampliado quanto ao cuidado integral é necessário
que reflitam sobre sua forma de agir e pensar na atenção a pessoa disfágica, pois o
cuidado deve ser compreendido como parte da essência humana, devendo ir além de
atuações pontuais, mas englobar o cuidado enquanto uma ação com atitude de respeito,
preocupação e responsabilização para com o próximo, colocando o interesse do coletivo
acima dos interesses individuais, fazendo com que a fonte da mudança seja o diálogo,
87
identificando a subjetividade humana ao invés de reduzir o ser humano a objeto ou
doença24,25,26.
Os profissionais de saúde que atuam com pacientes que disfágicos dentro da
UTI, precisam compreender que atender pacientes que apresentam tais queixas é
necessário que saibamos sim realizar as técnicas com confiança e segurança, mas que
estas técnicas não se tornem o único foco e princípio no ato de cuidar.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define saúde não apenas como a
ausência de doença, mas como a situação de perfeito bem-estar físico, mental e social
Brasil27; Organização Mundial da Saúde28 e que a partir desta definição os profissionais
de saúde entendem que olhar o paciente como um todo está relacionado ao bem estar
físico, mental e social mas que a saúde é muito mais que isto, principalmente quando se
fala em cuidado.
Conforme Medeiros et al.29 relata que isto é decorrente do modelo biomédico no
qual a saúde constitui estar isento da doença, dor, ou efeito, o que torna a condição
humana saudável, tendo como foco os processos físicos, patológicos ou fisiológicos de
uma doença, não leva em conta o papel dos fatores sociais ou subjetividade individual e
que esta forma de pensar faz com que ocorra uma predominância no cuidado nas
técnicas e pouco no cuidado integral.
O modelo biomédico compreende os fenômenos da saúde e da doença com base
na biologia, no qual se define a doença como um desajuste ou falta de mecanismos de
adaptação do organismo ao meio, ou ainda como uma presença de perturbações da
estrutura viva causadoras de desarranjos na função de um órgão, sistema ou
organismo30.
Portanto, na forma que se apresenta, este conceito é inatingível e não pode ser
usado como meta pelos serviços de saúde atuais e nem como preceito dos profissionais
de saúde, em constante formação. Atualmente, o conceito ampliado de saúde é o que
contempla as necessidades e exigências da população e do sistema de saúde31.
A atuação dentro da unidade de terapia intensiva frente ao cuidado está além das
necessidades físicas, práticas, sociais e emocionais pois permite tornar o cuidado
integral efetivo e assim proporcionar uma maior ressignificação da experiência humana
gerando uma boa comunicação resultando num bom fortalecimento emocional, no qual
ajudará a enfrentar as dificuldades apresentadas neste momento estabelecendo um canal
entre paciente e família32,22.
88
É preciso ter em mente que o cuidar precisa ter uma ação interativa, pois essa
ação envolve valores e conhecimento no qual obteremos respostas que serão alcançados
através do ser que cuida para e com o ser que é cuidado, salientamos que o cuidado
como um todo ativa entre os profissionais de saúde um comportamento de compaixão,
de solidariedade, de amor no sentido de promover o bem e, assim visa o bem-estar do
paciente, à sua integridade moral e à sua dignidade como pessoa15.
Sendo assim enquanto profissionais de saúde e corresponsáveis pelo
atendimento aos pacientes com disfagia dentro da UTI, precisamos nos projetarmos no
lugar do outro, pois somos capazes de avaliarmos através do outro como gostaríamos de
ser tratados naquele momento, ou seja, cuidar do paciente como um “todo” significa
tratar o paciente como eu gostaria de ser tratado.
Os profissionais de saúde precisam compreender que o cuidado integral em
saúde está ligado ao acolher, tratar, respeitar e atender o paciente em seu sofrimento
com qualidade e resolutividade visando que agir integralmente é fruto do inter-relações
de pessoas causando efeitos e repercussões de interações positivas entre os
profissionais, pacientes e famílias33,34,35.
Conforme Lanzoni36 o cuidado integral torna-se uma atitude interativa pois
fortalece o relacionamento e envolvimentos entre as partes, respeitando a história e
sofrimento que o paciente apresenta naquele momento, porem se por um lado o cuidado
em saúde realizado pelos profissionais, pode diminuir o impacto de adoecimento, por
outro lado, a falta de cuidado pode ocasionar o descaso, desamparo e abandono dos
pacientes podendo assim agravar o sofrimento dos pacientes.
Com isso a noção de cuidado integral em saúde permite que os profissionais de
saúde zelem pelo bem-estar dos pacientes e assim consigam devolver o poder de julgar
quais sias necessidades necessárias, tornando-os assim como outros sujeitos e não como
outros objetos37,34.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com a realização deste trabalho, foi possível evidenciar que a realização do
cuidado integral prestado aos pacientes disfágicos ainda é um desafio, sendo numerosas
as dificuldades e os obstáculos encontrados pelos profissionais em seu processo de
trabalho.
89
As práticas de saúde persistem com características do modelo biomédico,
mecanicista, no qual é preciso que o profissional de saúde seja capaz de agir em
detrimento para que assim possa apreender as necessidades mais abrangentes dos
pacientes, num contexto que vise um cuidado integral.
Observamos que a equipe multiprofissional enfrenta dificuldades relacionadas
quanto o que é cuidado integral, pois precisam compreender que atender pacientes que
apresentam tais queixas é necessário que saibamos sim realizar as técnicas com
confiança e segurança, mas que estas técnicas não se tornem o único foco e princípio no
ato de cuidar. Apesar de entender que a falta das condições de trabalho, impõe limites
para oferecer ao paciente uma assistência entendida pelos profissionais como cuidado
integral, observamos que os desgastes não obscurecem o prazer que os trabalhadores
desfrutam de suas atividades.
Sendo assim é necessário que a equipe se projete no lugar do outro, para que
saibam que são capazes de avaliar como o outro gostaria de ser tratado neste momento,
pois cuidar do paciente como um todo significa tratar o paciente como eu gostaria de ser
tratado.
Embora se reconheça que o pequeno número de profissionais investigados
represente uma limitação desta pesquisa, este trabalho não pretende esgotar o tema
acerca do cuidado integral em saúde pela equipe multiprofissional prestado aos
pacientes com disfagia que estão internados dentro da unidade de terapia intensiva, os
achados podem estimular outros profissionais de UTI a pesquisar sua realidade.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Prearo C, Gonçalves LS, Vinhando MB, Menezes, SL. Percepção do enfermeiro
sobre o cuidado prestado aos pacientes portadores de neoplasia. Arq Ciênc Saúde. 2011;
18 (1): 20-27.
2. De Freitas E, Tôrres LVV. Fonoaudiologia e Musicoterapia na Clínica de
Linguagem: uma prática clínica. Revista EVS-Revista de Ciências Ambientais e Saúde.
2015; 42(3): 345-357.
3. Campos GWS, Campos RTO. Gestão em saúde. In: Pereira IB, Lima JCF.
Dicionário da educação profissional em saúde. Rio de Janeiro: EPSJV, 2. Ed rev amp.
2008. 231-235.
90
4. Furuya RK, Birolim MM, Biazin DT, Rossi LA. A integralidade e suas
interfaces no cuidado ao idoso em unidade de terapia intensiva. Rev Enferm UERJ
[internet]. 2011; 19(1): 157-61.
5. Backes MTS, Erdmann AL, Büscher A, Backes DS. O cuidado intensivo
oferecido ao paciente no ambiente de Unidade de Terapia Intensiva. Esc Anna
Nery [Internet]. 2012; 16(4): 689-696.
6. Cheade MFM, Frota OP, Loureiro MDR, Quintanilha ACF. Residência
multiprofissional em saúde: a busca pela integralidade. Cogitare Enferm. 2013; 18(3):
592-5.
7. Machado MFAS, Monteiro EMLM, Queiroz DT, Vieira NFC, Barroso M GT.
Integralidade, formação de saúde, educação em saúde e as propostas do SUS: uma
revisão conceitual. Ciênc saúde coletiva [Internet]. 2007; 12(2): 335-342.
8. Silva CF, Souza DM, Pedreira LC, Santos MR, Faustino TN. Concepções da
equipe multiprofissional sobre a implementação dos cuidados paliativos na unidade de
terapia intensiva. Ciênc saúde coletiva [Internet]. 2013; 8(9): 2597-2604
9. Furmann Natalli, Costa Francine Marson. Critérios clínicos utilizados por
profissionais para liberação de dieta via oral em pacientes adultos hospitalizados. Rev
CEFAC [Internet]. 2015; 17(4): 1278-1287.
10. Albini RMN, Soares VMN, Wolf AE, Gonçalves CGDO et al. Conhecimento
da enfermagem sobre cuidados a pacientes disfágicos internados em unidade de terapia
intensiva. Rev CEFAC [Internet]. 2013; 15(6): 1512-1524.
11. Leonor VD, Santos RS, Mendes JM, Willig MH. As contribuições da educação
continuada em disfagia orofaríngea para a assistência de enfermagem pediátrica em um
hospital de ensino. Rev CEFAC [Internet]. 2015; 17(5): 1531-1540.
12. Santoro PP. Editorial II - disfagia orofaríngea: panorama atual, epidemiologia,
opções terapêuticas e perspectivas futuras. Rev CEFAC [Internet]. 2008; 10(2).
13. Paixão CT. Características de pacientes disfágicos em serviço de atendimento
domiciliar público. Rev Gaúcha Enferm. (Online) [Internet]. 2010; 31(2): 262-269.
14. Goldani SAH.; Silveira, RT. Disfagia na criança. In: Geraldo P, Angelis EC,
Barros APB. (Org.). Tratado da deglutição e disfagia no adulto e na criança, Rio de
Janeiro: Revinter Ltda., 2010. 219-228.
15. Guedes LU, Vicente LCC, Paula CMD, Oliveria ED, Andrade EAD, Barcelos
WCDO. Conhecimento dos profissionais da enfermagem que assistem pacientes com
91
alterações da deglutição em um Hospital Universitário de Belo Horizonte. Rev soc bras
fonoaudiol. [Internet]. 2009; 14(3): 372-380.
16. Myrian NSI. coordenadora. I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia em
Idosos Hospitalizados. Barueri: Minha Editora, 2011. Barueri, SP: Minha Editora, 2011.
17. De Almeida RT, Ciosak SI. Comunicação do idoso e equipe de Saúde da
Família: há integralidade? Rev Latino-Am Enfermagem. 2013;21(4): p. 884-890.
18. Mancopes R, Gonçalves BFDT, Costa CDC, Flores TG, Santos LDD,
Constantino Drozdz DR. Relato de caso: a importância da atuação multiprofissional na
laringectomia supracricóide. Rev CEFAC [Internet]. 2013; 15(5): 1379-1385.
19. Colaço OJ. Care needs of the elderly in the home environment after hospital
discharge: an instructional guide. Dissertation (Master’s Degree in health and Work
Management) – University of Vale do Itajaí, Itajaí, 2013.
20. Brasil. Ministério da saúde. Portaria nº 1884/GM. Brasília,1994.
21. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2011.
22. Palma, RR et al. Práticas da Equipe de Saúde ligadas à Resiliência para a
Unidade de Cuidado. 2012. 72p. Dissertação (Mestrado em Psicologia) – Universidade
Católica de São Paulo, São Paulo. 2012.
23. Aoki S, Hosomi N, Hirayama J, Nakamori M, Yoshikawa M, Nezu T,
Nishikawa Y. The multidisciplinary swallowing team approach decreases pneumonia
onset in acute stroke patients. PloS one. 2016; 11(5), e0154608.
24. Guerra Guerrero VT, Díaz MAE, Vidal AK. La educación como estrategia para
mejorar la adherencia de los pacientes en terapia dialítica. Rev Cubana Enfermer
[Internet]. 2010; 26(2): 0-0.
25. Borges MMMC, Telles JL. O cuidado do idoso no contexto familiar: percepção
da equipe de saúde da família. Rev bras geriatr gerontol [Internet]. 2010; 13(3): 349-
360.
26. Javle M et al. Palliation of malignant dysphagia in esophageal cancer: a
literature-based review. J Support Oncol. 2006; 4(8): 365-73.
27. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Política Nacional de Gestão de
Tecnologias em Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e
Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia. – Brasília: Ministério da
Saúde, 2010. 48 p. – (Série B. Textos Básicos em Saúde).
92
28. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 529, de 1º de abril de 2013. Institui o
Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) [Internet]. Brasília; 2013.
29. Medeiros AC, Siqueira HCH, Zamberlan C, Cecagno D, Nunes SS, Thurow
MRB. Comprehensiveness and humanization of nursing care management in the
Intensive Care Unit. Rev Esc Enferm USP. 2016; 50(5): 816-822.
30. Oliveira E, Lavrador JP, Santos MM, Lobo Antunes J. "Traumatismo Crânio-
Encefálico: Abordagem Integrada. Acta Med Port. 2012; 25(3): 179-192.
31. Araújo D, Miranda MCG, Brasil S. Formação de profissionais de saúde na
perspectiva da integralidade. Rev Baiana Saúde Pública (2014) [acesso em 28 de
outubro de 2014]; 31(1): 20-31.
32. Souza AL, de Moura Domingues P, Reis AV, Sant’Anna RV, & Jansen, AK.
Unidade de cuidado integral ao acidente vascular cerebral agudo e evolução nutricional
dos pacientes. Rev Bras Nutr Clin. 2013; 28(2): 98-102.
33. Assis MMA, Nascimento MAA, Pereira MJB, Cerqueira EM. Cuidado integral
em saúde: dilemas e desafios da enfermagem. Rev Bras Enferm [Internet]. 2015; 68(2):
333-8.
34. Rangel RF, Backes DS, Ilha S, Siqueira HCH, Martins FDP, Zamberlan C.
Cuidado integral: significados para docentes e discentes de enfermagem. Rev Rene.
2017; 18(1): 43-50.
35. Torres GMC, Figueiredo IDT, Cândido JAB, Pinto AAG, Morais APP, Araújo
MFM, et al. Comunicação terapêutica na interação profissional de saúde e hipertenso na
estratégia saúde da família. Rev Gaúcha Enferm. 2017; 38(4): e2016-0066.
36. Lanzoni GMM, Meirelles BHS. A rede de relações e interações da equipe de
saúde na atenção básica e implicações para a enfermagem. Acta Paul Enferm 2012;
25(3): 464-70.
37. Ayres JRCM, Segurado AAC, Galano E, Marques HHS, França Junior I, Silva
MH, Della Negra M, Silva NG, Gutierrez PL, Lacerda R, Paiva V. Adolescentes e
jovens vivendo com HIV/AIDS: cuidado e promoção da saúde no cotidiano da equipe
multiprofissional. São Paulo, 2004; 35.
93
APÊNDICE B
REVISÃO INTEGRATIVA
94
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98
99
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APÊNDICE C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário, em uma
pesquisa. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar
fazer parte do estudo, rubrique todas as folhas e assine ao final deste documento, com as
folhas rubricadas pelo pesquisador, e assinadas pelo mesmo, na última página. Este
documento está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável.
Em caso de recusa você não será penalizado (a) de forma alguma.
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA
Título do Projeto: A gestão do cuidado integral às pessoas com disfagia internadas
dentro de uma unidade de terapia intensiva adulto.
Pesquisadores Responsáveis: Marcos Ribeiro e Fabíola Hermes Chesani
Telefone para Contato: (47) 99623 – 6646
Instituição onde será realizada a pesquisa: Hospital Municipal Ruth Cardoso
O objetivo desta pesquisa é: Analisar a gestão do cuidado integral às pessoas
com disfagia internadas dentro de uma unidade de terapia intensiva adulto.
Caso você aceite participar desta pesquisa, os pesquisadores comprometem-se
em mantê-lo informado das etapas e resultados da mesma, através de encontros
previamente agendados e por contatos via endereço eletrônico. Todos os participantes
voluntários receberão via correio eletrônico uma cópia do artigo resultante desta
pesquisa.
Você será observado em dias alternados e serão observados como ocorre a
gestão do cuidado integral às pessoas com disfagia internadas dentro da unidade de
terapia intensiva adulto. Para registrarmos esses dados será utilizado o diário de campo,
que consiste no registro completo e preciso das observações dos fatos, acontecimentos,
relações verificadas, experiências pessoais do profissional/investigador, suas reflexões e
comentários e na entrevista você responderá perguntas sobre quais estratégias você
utiliza no cuidado a saúde do paciente disfágico.
Caso você participe da pesquisa, será necessário responder as perguntas de uma
entrevista semiestruturada, contudo ao se realizar um protocolo de cuidados a estes
profissionais, o benefício será diretamente no atendimento integral, com adequada
resolutividade e na diminuição das complicações decorrentes da disfagia, como a
Broncoaspiração, Pneumonia Aspirativa, Desnutrição, Desidratação e Tempo de
Internação.
Estarão garantidas todas as informações que você solicitou antes, durante e
depois do estudo, bem como, garante-se que os pesquisadores são habilitados quanto ao
método de coleta de dados da pesquisa.
109
A sua participação neste estudo é voluntária. Tens a liberdade de recusar
participar do estudo, ou se aceitar a participar de retirar seu consentimento a qualquer
momento. Este fato não irá interferir na sua atuação profissional dentro do Hospital
Municipal Ruth Cardoso do Município de Balneário Camboriú (SC).
Você precisa saber que ao participar desta pesquisa podem ocorrer alguns
desconfortos e/ou riscos como: Invasão de privacidade, revitimizar e perder o
autocontrole e a integridade ao revelar pensamentos e sentimentos nunca revelados,
discriminação e estigmatização a partir do conteúdo revelado, tomar o tempo do sujeito
ao responder ao questionário/entrevista, divulgação de dados confidenciais,
interferência na vida e na rotina dos sujeitos, embaraço de interagir com estranhos,
medo de repercussões eventuais e divulgação de dados confidenciais (registrados no
TCLE).
Para minimizar possíveis desconfortos, o pesquisador estará minimizando
desconfortos, garantindo local reservado e liberdade para não responder questões
constrangedoras. Estarei atento aos sinais verbais e não verbais de desconforto.
Limitarei o acesso aos prontuários apenas pelo tempo, quantidade e qualidade das
informações específicas para a pesquisa. Garanto o acesso aos resultados individuais e
coletivos. Garanto que os pesquisadores sejam habilitados ao método de coleta dos
dados. Garanto a não violação e a integridade dos documentos (danos físicos, cópias,
rasuras). Asseguro a confidencialidade e a privacidade, a proteção da imagem e a não
estigmatização, garantindo a não utilização das informações em prejuízo das pessoas
e/ou das comunidades, inclusive em termos de autoestima, de prestígio e/ou econômico
– financeiro. Garanto a divulgação pública dos resultados, a menos que se trate de caso
de obtenção de patenteamento; neste caso, os resultados devem se tornar públicos, tão
logo se encerre a etapa de patenteamento. Garanto que sempre serão respeitados os
valores culturais, sociais, morais, religiosos e éticos, bem como os hábitos e costumes
quando as pesquisas envolverem comunidades.
Você não será identificado (a) em nenhum momento, mesmo quando os
resultados desta pesquisa forem divulgados em qualquer forma. Os dados coletados
serão utilizados somente para nesta pesquisa e os resultados divulgados apenas em
eventos e artigos científicos.
Nenhuma pesquisa é isenta de risco, portanto para esta pesquisa os riscos
identificados são: o constrangimento ou desconforto diante da presença do pesquisador
durante o período de observação, constrangimento por alguma situação que proporcione
incomodo nas entrevistas, invasão de privacidade e toma de tempo ao responder a
entrevista.
Contudo caso fique constrangido (a) ou desconfortável, se assim desejar, você
poderá deixar de participar da pesquisa, sem que isso lhe cause algum prejuízo. Quanto
ao extravio será tomado cuidado para que não venha ocorrer, porém se houver, o
material não estará identificado com seu nome ou suas características, garantindo-lhe o
anonimato.
Não haverá nenhum tipo de compensação financeira por aceitar a participar do
estudo.
110
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Universidade do vale do Itajaí – UNIVALI sob o parecer nº: 2.654.704, caso persistam
dúvidas, sugestões e/ou denúncias após os esclarecimentos do pesquisador o Comitê de
Ética está disponível para atender.
CEP/UNIVALI - Rua Uruguai, n. 458 Centro Itajaí. Bloco F6, andar térreo.
Horário de Atendimento: Das 8:00 às 12:00 e das 13:30 às 17:30
Telefone: 47- 33417738. E-mail: [email protected]
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO SUJEITO
EU___________________________________________________________________,
RG_________________________, CPF________________________ abaixo assinado,
concordo em participar do presente estudo como participante. Fui devidamente
informado e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim
como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me
garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a
qualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/assistência/tratamento.
Local e Data:_____________________________________________________
Nome:__________________________________________________________
Assinatura do Participante ou Responsável:____________________________
Telefone para Contato:_____________________________________________
Pesquisador Responsável: Fabíola Hermes Chesani
Telefone para Contato: (47) 98482 – 1635
Pesquisador Assistente: Marcos Ribeiro
Telefone para Contato: (47) 99623 – 6646
111
APÊNDICE D
ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMIESTRUTURADA
1. Nome: ____________________________________________________
2. Idade: ___________ 3. Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
3. E-mail: ____________________________________________________
4. Formação: _________________________________________________
5. Tempo de formação: _________________________________________
6. Função / Cargo que exerce: ___________________________________
7. Há quanto tempo trabalha na instituição: _________________________
8. Regime de contratação: ______________________________________
ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA
1. Como é para você fazer parte da equipe multiprofissional dentro da UTI?
2. Como é o seu relacionamento dentro da equipe multiprofissional?
3. Como é o seu dia-a-dia de trabalho na UTI?
4. O que você entende por cuidado integral em saúde?
5. O que você compreende por integralidade em saúde?
6. Como é a sua experiencia no desenvolvimento do cuidado na unidade de
terapia intensiva frente aos pacientes com dificuldades para deglutição?
7. O que é fácil para você no cuidado com o paciente com dificuldade para
deglutição?
8. O que é difícil para você no cuidado com o paciente com dificuldade para
deglutição?
9. É possível realizar este trabalho sem ser em equipe?
10. O que pode ser feito para melhorar o trabalho em equipe?
11. Você considera a comunicação entre os membros da equipe de profissionais
da UTI ideal? Em caso de não, possui sugestões para aproximá-lo? Quais?
112
6 ANEXOS
113
ANEXO A
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
114
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118
119
