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INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA – IMIP

MESTRADO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL

Maria das Neves Figueiroa

DIABETES MELLITUS TIPO 2 EM ADULTOS NO

ESTADO DE PERNAMBUCO EM 2006

Recife

2009

MARIA DAS NEVES FIGUEIROA



Dissertação aprovada pela Pós-Graduação do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Saúde Materno Infantil

Linha de pesquisa: Nutrição materno infantil

Mestranda

Maria das Neves Figueiroa Enfermeira, Professora da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças – Universidade de Pernambuco

Orientador

Prof. Dr. Malaquias Batista Filho Docente do Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira Doutor em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo, Brasil

Co-orientadora

Profª. Drª. Maria de Fátima Costa Caminha Pesquisadora do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco - Brasil



Mestranda Maria das Neves Figueiroa Enfermeira, Professora da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças – Universidade de Pernambuco Orientador Prof. Dr. Malaquias Batista Filho Docente do Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira Doutor em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo, Brasil Co-orientadora Profª. Drª. Maria de Fátima Costa Caminha Pesquisadora do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco - Brasil Data da defesa: 20 de maio de 2009

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. José Eulálio Cabral Filho Doutor em Farmacologia pela Universidade Federal de São Paulo – Brasil

Pós-Doutor pelo Massachussets Institute of Technology, MIT - Estados Unidos

Prof. Dr. Aurélio Molina da Costa Doutor em Saúde da Mulher pela University of Leeds - Inglaterra

Profª. Drª. Anete Rissin Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco - Brasil

AGRADECIMENTOS

Agradeço inteiramente a Deus por ser o dono dos meus pensamentos e mestre das

minhas ações.

Ao Prof. Dr. Malaquias, pelo acolhimento, apoio, simplicidade e, acima de tudo, pela

humildade com que me ensinou que devemos, mesmo quando “sábios”, nos dedicar aos

que buscam aprender.

À Profª. Drª. Fátima Caminha, quem, nos momentos mais importantes, esteve presente e

sempre disponível para colaborar.

Ao meu filho, Anderson Márcio de Oliveira, porto seguro e apoio incondicional em

todos os momentos da minha caminhada.

Ao meu querido companheiro, pelo desprendimento com que soube compreender minha

ausência.

Aos meus queridos amigos da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças e

Escola Técnica de Enfermagem Irmã Dulce, por sempre se preocuparem com minhas

necessidades e não medirem esforços para me cobrir de mimos.

Aos funcionários do Curso e da Biblioteca, pelo profissionalismo com que se dedicam

ao atendimento.

A Vera Gregório, por seu empenho e compromisso.

A honra pelo sucesso seja dada ao

verdadeiro vencedor: JESUS.

Autor desconhecido

RESUMO

Introdução – Participando do rápido processo de mudanças do quadro de mortalidade que caracteriza o processo de transição epidemiológica das ultimas décadas o diabetes mellitus tipo 2 é uma doença em plena expansão em todo o mundo, passando a apresentar um comportamento francamente epidêmico. No Brasil, nos anos 80, sua prevalência foi estimada em 7,6%, enquanto em Pernambuco, em 1996, sua ocorrência em pessoas de 30 a 69 anos, alcançou 4,5%, com valores próximos a 6% no meio urbano e menor de 2% no meio rural. Objetivos – Identificar a distribuição dos níveis de glicemia em adultos do estado de Pernambuco, descrever sua ocorrência nos diversos espaços geográficos do Estado e também sua relação com as variáveis biológicas e socioeconômicas. Métodos – A partir do banco de dados da III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição do estado de Pernambuco, realizada entre Maio e Outubro de 2006, foram estudados 1.601 adultos de ambos os sexos, aleatoriamente selecionados em 18 municípios da Região Metropolitana do Recife, Interior Urbano e Interior Rural. As dosagens de glicemia coletadas após jejum de 12 horas foram determinadas em aparelho portátil (ACCUNTREND GCT®), sendo os resultados expressos segundo a classificação da American Diabetes Association. As variáveis independentes foram relacionadas às características biológicas (gênero, idade e índice de massa corpórea), socioeconômicas (renda e escolaridade) e ambientais (espaços geográficos), e a variável dependente representada pelos níveis glicêmicos considerando-se como casos de diabetes tipo 2 os valores iguais ou maiores que 126 mg/dL, e como inadequados ou pré-diabéticos os níveis glicêmicos situados entre 100 mg/dL e 125 mg/dL. Na análise estatística univariada, empregaram-se o teste do Qui quadrado e a análise de variância, intervalos de confiança e razões de prevalência do diabetes mellitus tipo 2. Na análise multivariada, foi utilizada a regressão de Poisson, compondo um modelo hierarquizado com seis blocos de variáveis independentes. Resultados –Acham-se apresentados em dois artigos, o primeiro de caráter essencialmente descritivo intitula-se “Níveis glicêmicos em adultos no estado de Pernambuco: prevalências e alguns fatores associados a sua distribuição”. O segundo, com uma abordagem analítica, denomina-se “Diabetes mellitus em maiores de 25 anos no estado de Pernambuco em 2006: uma análise hierarquizada de fatores de risco”. A prevalência de diabetes mellitus tipo 2 foi de 16,0%, com uma elevação de 3,8% quando relacionada aos valores encontrados em 1996. Não foram encontradas diferenças significantes na ocorrência do problema entre os três espaços geográficos comparados. Nas análises multivariadas, ausência de escolaridade, a renda acima de 0,5 salário mínimo per capita, gênero masculino e a condição de sobrepeso/obesidade foram identificados como fatores de risco para a ocorrência do problema. Conclusão – O diabetes mellitus tipo 2 em adultos evidenciou rápido incremento em sua prevalência, quando comparada ao último inquérito (1996) sendo a renda, a idade, os valores elevados de índice de massa corpórea e o gênero masculino os principais fatores relacionados com sua ocorrência.

Palavras-Chave: Diabetes mellitus. Prevalência. Fatores de risco.

ABSTRACT

Introduction - Participating on the fast process of changes on mortality scope, that characterizes the epidemiologic transition process of last decades, type 2 diabetes mellitus is an illness in full expansion in the world, starting to present a frankly epidemic behavior. In Brazil, on years 80’s, its prevalence was esteem in 7.6%, while in Pernambuco, in 1996, its occurrence in people aging 30 to 69 years reached 4.5%, with values nearly 6% at urban areas and minor than 2%, at rural areas. Objectives - To identify the distribution of glucose blood levels in adults at Pernambuco state, to describe its occurrence in various geographic spaces of the State and also its relation with biological and socioeconomic variables. Methods - From data base of the III State Survey on Health and Nutrition of Pernambuco State, performed from May to October 2006, 1,601 adults of both gender randomly chosen from 18 cities of Metropolitan Region of Recife, Urban Interior and Rural Interior were studied. Glucose blood levels had been determined, after a 12 hours starvation, with a portable device (ACCUNTREND GCT®), and the results were expressed according to American Diabetes Association classification. The independent variables were related to biological (gender, age and body mass index), socioeconomic (income and scholarship) and environmental (geographic spaces), and the dependent variable was represented by glucose blood levels, considering as diabetes type 2 cases glucose blood levels equal or above 126 mg/dL, and as inadequate or pre-diabetic, those levels between 100 mg/dL and 125 mg/dL. For the univariated statistical analysis, Qui squared test and variance analysis, confidence intervals and prevalence ratios of type 2 diabetes mellitus were used. Multivariated analysis was performed using Poisson regression, composing a hierarchic model with six blocks of independent variables. Results - They are presented into two articles, the first one, with an essentially descriptive character, was titled “Glucose blood levels in adults at Pernambuco state: prevalences and some factors associated to its distribution”. The second one, with an analytical boarding, is named “Diabetes mellitus in elder than 25 years old at Pernambuco state on 2006: a hierarchyzed analysis of risk factors”. The prevalence of type 2 diabetes mellitus was 16,0%, with an elevation of 3.8% in comparison to the values found in 1996. Significant differences had not been found on the occurrence of this problem between the three compared geographic spaces. Within the multivariated analysis, absence of scholarship, income above 0.5 minimum salary per capita, male gender and overweight/obesity condition had been identified as risk factors for the occurrence of the problem. Conclusion - Type 2 diabetes mellitus in adults evidenced a fast increment in its prevalence when compared to the last inquiry (1996), with income, age, high values of body mass index, and male gender been the main factors related to its occurrence.

Keywords: Diabetes mellitus. Prevalence. Risk factors.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Descrição e categorização das variáveis....................................................... 21

Quadro 2 - Método de avaliação bioquímica.................................................................. 21

LISTA DE FIGURAS

Métodos

Figura 1 – Modelo teórico dos determinantes do diabetes mellitus tipo 2 em maiores de 25 anos de idade no estado de Pernambuco.................................................................... 23

Artigo 2

Figura 1 – Modelo teórico dos determinantes do diabetes mellitus tipo 2 em maiores de 25 anos de idade no estado de Pernambuco.................................................................... 50

LISTA DE TABELAS

Artigo 1

Tabela 1 – Distribuição dos níveis de glicemia (mg/dL) em maiores de 25 anos de idade, segundo espaços geográficos no Estado de Pernambuco. Brasil, 2006 ............... 32 Tabela 2 – Distribuição dos níveis de glicemia (mg/dL) em maiores de 25 anos de idade segundo variáveis biológicas no estado de Pernambuco. Brasil, 2006........................... 33 Tabela 3 – Distribuição dos níveis de glicemia (mg/dL) em maiores de 25 anos de idade segundo classificação antropométrica pelo índice de massa corporal no estado de Pernambuco. Brasil, 2006............................................................................................... 33 Tabela 4 - Distribuição de níveis de glicemia em maiores de 25 anos de idade segundo a condição de escolaridade, no estado de Pernambuco. Brasil, 2006................................ 34 Tabela 5 - Distribuição dos níveis de glicemia em maiores de 25 anos de idade segundo a renda familiar per capita, em salário mínimo, no estado de Pernambuco. Brasil, 2006........................................................................................................................................ 34

Artigo 2

Tabela 1 – Distribuição dos níveis de glicemia (mg/dL) em maiores de 25 anos de idade segundo espaços geográficos, no estado de Pernambuco. Brasil, 2006 ......................... 51

Tabela 2 – Prevalência de diabéticos em maiores de 25 anos de idade segundo as variáveis geográficas, socioeconômicas e biológicas no estado de Pernambuco. Brasil, 2006 ................................................................................................................................ 52

Tabela 3 – Análises bivariadas e ajustadas em relação à ocorrência de diabetes em maiores de 25 anos de idade do estado de Pernambuco. Brasil, 2006............................ 53

LISTA DE ABREVIATURAS

aids Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

CNPq Conselho Nacional de Pesquisa

DCNT Doenças crônicas não transmissíveis

DM Diabetes mellitus

DM-2 Diabetes mellitus tipo 2

FAO Food and Agriculture Organization

IMC Índice de Massa Corpórea

IMIP Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira

IR Interior Rural

IU Interior Urbano

NCHS National Center for Health Statistics

OMS Organização Mundial de Saúde

OPAS Organização Pan-Americana de Saúde

PESN Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição

RMR Região Metropolitana do Recife

UFPE Universidade Federal de Pernambuco

WHO World Heath Organization

SUMÁRIO

1 APRESENTAÇÃO.................................................................................................. 12

2 OBJETIVOS............................................................................................................ 18

2.1 Geral ................................................................................................................. 18

2.2 Específicos ....................................................................................................... 18

3 MÉTODOS.............................................................................................................. 19

3.1 Desenho, local e período do estudo.................................................................. 19

3.2 Amostragem ..................................................................................................... 19

3.3 Critérios de elegibilidade ................................................................................. 20

3.4 Definição e operacionalização das variáveis.................................................... 20

3.5 Coleta de dados/instrumento ............................................................................ 22

3.6 Processamento e análise dos dados .................................................................. 22

3.7 Aspectos éticos................................................................................................. 24

4 RESULTADOS ....................................................................................................... 25

4.1 Artigo 1 - Níveis glicêmicos em maiores de 25 anos de idade do estado de Pernambuco em 2006: prevalências e alguns fatores associados a sua distribuição .. 26

Introdução ................................................................................................................... 29

Métodos ...................................................................................................................... 30

Resultados................................................................................................................... 32

Discussão .................................................................................................................... 35

Referências bibliográficas........................................................................................... 39

4.2 Artigo 2 - Diabetes mellitus em maiores de 25 anos de idade no estado de Pernambuco, em 2006: análise hierarquizada de fatores de risco .............................. 43

Introdução ................................................................................................................... 46

Metodologia ................................................................................................................ 47

Resultados................................................................................................................... 51

Discussão .................................................................................................................... 54

Referências bibliográficas........................................................................................... 59

5 CONCLUSÕES....................................................................................................... 63

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 65

ANEXO A – Aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira................................................................... 68

ANEXO B – Formulário 1 – Registro da família ....................................................... 69

ANEXO C – Formulário 2 – Registro de domicílio e aspectos da renda ................... 71

ANEXO D – Formulário 7 – Registro clínico-laboratorial ........................................ 73

ANEXO E – Formulário 8 – Antropometria .............................................................. 74

ANEXO F – Formulário 10 ........................................................................................ 75

ANEXO G – Instruções aos autores dos Cadernos de Saúde Pública ........................ 78

ANEXO H – Instruções aos autores da Revista Panamericana de Salud Pública ...... 85

12

1 APRESENTAÇÃO

O diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) é uma doença crônica de etiologia

multifatorial, de distribuição cosmopolita e prevalência crescente. Trata-se de um

problema em franca progressão como manifestação da transição epidemiológica que,

com ritmos diferentes, acomete praticamente todos os países do mundo1. Decorre da

incapacidade total ou parcial na produção ou atuação da insulina no metabolismo da

glicose2,3, sendo característica da síndrome de hiperglicemia crônica com alterações no

metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas4.

É oportuno referenciar que na primeira metade do século XX, as doenças

infecciosas eram as mais freqüentes causas de morte em escala mundial5. No Brasil, a

partir da década de 1960, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) assumiram

esse papel6. Entre os fatores que contribuíram e caracterizam a transição epidemiológica

acham-se a rápida mudança da composição demográfica, em função do controle

preventivo e curativo das doenças virais, bacterianas e parasitárias, bem como a queda

da fecundidade e da mortalidade, com conseqüente aumento na proporção de idosos,

favorecendo a instalação das DCNT, entre as quais o diabetes mellitus, sobretudo do

tipo 2. Houve também a mudança de hábitos alimentares e de estilos de vida, com

massificação do sedentarismo e instalação do excesso de peso (sobrepeso e obesidade

em escala populacional)6.

A prevalência do DM-2 está aumentando de forma acelerada, adquirindo

características epidêmicas em vários países7. A prevalência do diabetes para grupos de

todas as idades no mundo foi estimada em 2,8%, em 2000, e projetada para 4,4%, em

2030. O número total de pessoas com diabetes passaria de 171 milhões, em 2000, para

13

366 milhões, em 2030. Apesar de o diabetes ser habitualmente mais prevalente em

homens, existe hoje número absoluto maior de mulheres com a doença8. Nas Américas,

o número de indivíduos com diabetes foi estimado em 35 milhões, no ano 2000, e

projetado para 64 milhões, em 20254,9. O exemplo dos Estados Unidos da América é

singularmente ilustrativo: até 1992, a DM-2 era uma ocorrência rara nos centros

pediátricos. Já, em 1999, sua incidência variou entre 8% e 45% dos atendimentos,

dependendo da localização geográfica10,11.

As estimativas para as próximas décadas apontam para um crescimento das

DCNT, na maioria dos países em desenvolvimento. Essas doenças respondem pelas

maiores taxas de morbimortalidade e mais de 70% dos gastos assistenciais com a saúde

no Brasil, com tendência crescente12.

O aumento na taxa de sobrepeso e obesidade é fator crucial para incrementar a

prevalência do DM-2. Há evidências de que as taxas de DM-2 são correlacionadas com

o aumento da média de peso de uma população. Em muitos países, a prevalência do

sobrepeso ou da obesidade tem aumentado drasticamente, passando a constituir um

processo pandêmico13. A Organização Mundial de Saúde (OMS), no relatório de 1997,

já chamava a atenção sobre a epidemia cosmopolita da obesidade e a necessidade de

medidas preventivas no sentido de alertar a comunidade acerca dos problemas gerados

pelo excesso de peso14.

Segundo relatório da OMS sobre dieta, nutrição e prevenção de DCNT, a

associação entre ganho de peso, obesidade abdominal, sedentarismo e desenvolvimento

de DM-2 é convincente e o consumo alimentar habitual é considerado um dos principais

fatores passíveis de modificação do cenário epidemiológico relacionado com o

desenvolvimento das DCNT13.

A maioria dos países latino-americanos não desenvolve um sistema de vigilância

14

epidemiológica para as doenças crônicas na população adulta, em particular para o DM-

2. As informações sobre prevalência do diabetes derivam de inquéritos realizados

esporadicamente e, não em bases regulares. Poucos têm abrangência nacional e a

maioria inclui apenas cidades ou regiões4, o que é de especial importância, já que se

estima que a população urbana nos países em desenvolvimento duplique entre 2000 e

2030. Como o Brasil se enquadra nesse grupo, é fundamental uma atenção especial para

o DM-28.

O diabetes representa um alto custo para a sociedade, não apenas em relação aos

gastos com o tratamento, mas também com a perda de produtividade pelas

complicações da doença e a morte prematura. Um estudo da OMS sobre o custo do

diabetes na América Latina e Caribe estima os valores econômicos perdidos em

produtividade pelo DM-2, incluindo 339.035 mortes ocorridas em 2000. O custo anual

associado ao diabetes foi estimado em US$ 65,216 milhões, sendo custos diretos US$

10,721 milhões e indiretos, US$ 54,496 milhões15. O montante gasto com

medicamentos para a população com diabetes é de duas ou três vezes maior que custos

demandados por pacientes com outros problemas. Muitas pessoas com diabetes têm

acesso precário ao sistema de saúde, o que significa que o custo indireto pode exceder o

custo direto da doença15. Nos Estados Unidos da América, em 2002, os custos diretos e

indiretos com a doença foram estimados em 132 bilhões de dólares13.

Pelo fato de o diabetes estar associado a altas taxas de hospitalização, maiores

necessidades de cuidados médicos, aumento da incidência de doenças cardiovasculares

e neurológicas, cegueira, insuficiência renal e amputações de membros inferiores por

causas não traumáticas, pode-se prever a carga que o surgimento de um ou mais desses

problemas representa para os sistemas de saúde dos países latino-americanos. A grande

maioria desses países ainda enfrenta grandes dificuldades no controle de doenças

15

infecciosas4.

Apesar da introdução de novas drogas e da melhor compreensão da doença nos

últimos anos, o controle permanece insatisfatório para a grande maioria da população. A

DM-2 afeta adversamente a qualidade de vida dos acometidos, podendo levar a uma

redução pronunciada na expectativa de vida. Portadores da doença podem ter uma

redução média de 15 ou mais anos de vida, na maioria dos casos em decorrência de

complicações cardiovasculares16.

Nas Américas, o DM-2 é responsável por 2,6% do total de óbitos. Na América

Latina, a essa mortalidade deve ser considerado ainda a doença ter se tornado mais

frequente entre as faixas etárias mais jovens na zona urbana, o que é preocupante, pois

aponta para a modificação de seu perfil epidemiológico, anteriormente quase restrito à

população adulta12,17-19.

No Brasil, as pesquisas apresentam prevalência de 7,6% de portadores de DM-2

na população com faixa etária entre 30 e 69 anos20. No entanto estudo realizado entre

nipo-brasileiros de Bauru, São Paulo, indicou que a magnitude do problema é bem

maior, passando de 22%, em 1993, para 35%, em 20006,21, configurando, assim um

grave problema de saúde pública, o que se explica pelos novos hábitos alimentares e

estilos de vida adotados pelos descendentes de japoneses radicados naquela região.

Observa-se que, no Brasil, há um crescente número nas hospitalizações (33,6%)

por DM-2 como causa principal, traduzindo o aumento na prevalência da doença7.

Proporcionalmente, a mortalidade por DM-2 também tem mostrado um importante

aumento, quando comparada com outras afecções22.

No Estado de Pernambuco, em 1997, segundo relatório divulgado em 2002,

4,5% dos adultos entre 30 e 60 anos apresentavam níveis glicêmicos compatíveis com a

condição de DM-2. Nos maiores de 60 anos, a hiperglicemia em jejum, discriminando

16

casos de DM-2, foi encontrada em 15,9% dos examinados. Em termos geográficos, o

DM-2 predominava no meio urbano do Interior (6,7%), encontrando-se as freqüências

mais baixas nos adultos do espaço rural (1,8%)23.

O rápido incremento das DCNT, incluindo o DM-2, os custos econômicos e

sociais, o comprometimento da qualidade de vida, o interesse crescente dos

formuladores e gestores de políticas públicas e programas de prevenção e controle do

diabetes, associados à existência de estudos tipo linha de base, referenciados pela II

Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição23 (II PESN), em 1997, repetida em 2006,

justificam a conveniência, a relevância e a possibilidade de um estudo comparativo do

problema e seus fatores de risco, em nível populacional. É uma oportunidade ímpar para

estimar as tendências geográficas, sociais e demográficas de evolução do problema no

decurso de um decênio, documentando um processo de cruciais modificações na

epidemiologia do DM-2.

Configura-se, assim a importância de disponibilizar informações básicas para o

eventual desenvolvimento de programas de saúde, devidamente fundamentados para o

controle do DM-2, além de produzir indicações para novos estudos epidemiológicos.

A presente dissertação está composta por dois artigos com os resultados de dois

estudos analíticos, descritivos, de base populacional envolvendo 1.601 adultos, maiores

de 25 anos de idade, de ambos os sexos, residentes na Região Metropolitana do Recife

ou nos Interiores urbano e rural de 18 municípios do estado de Pernambuco. Os estudos

foram desenvolvidos a partir dos dados do Inquérito de Prevalência e fatores de risco de

doenças crônicas não transmissíveis no estado de Pernambuco, realizado

concomitantemente com a III Pesquisa de Saúde e Nutrição do Estado de Pernambuco,

em 2006. No primeiro artigo, sob título Níveis glicêmicos em maiores de 25 anos de

idade do estado de Pernambuco em 2006: prevalências e alguns fatores associados a

17

sua distribuição, foi analisada a distribuição dos níveis glicêmicos e suas relações com

fatores geográficos, biológicos (relativos a gênero, faixa etária e índice de massa

corpórea) e socioeconômicos (referentes a renda per capita e escolaridade). No segundo

artigo, sob título Diabetes mellitus tipo 2 em maiores de 25 anos no estado de

Pernambuco em 2006: uma análise hierarquizada de fatores de risco, objetivou-se

detalhar a análise considerando DM-2 como variável de desfecho e estabelecer suas

relações com os mesmos fatores geográficos, biológicos e socioeconômicos.

2 OBJETIVOS

2.1 Geral

Descrever e analisar a prevalência dos níveis de glicemia, com ênfase no

diabetes mellitus tipo 2, em maiores de 25 anos de idade, no estado de Pernambuco no

ano de 2006 e os fatores biológicos, socioeconômicos e geográficos associados.

2.2 Específicos

• Descrever os níveis de glicemia de jejum de maiores de 25 anos de idade, no

estado de Pernambuco;

• Comparar a distribuição do diabetes mellitus segundo os espaços geográficos de

amostragem: Região Metropolitana do Recife, Interior urbano e Interior rural;

• Relacionar a ocorrência do DM-2 em função de fatores biológicos: gênero, idade

e classificação antropométrica do estado de nutrição e dos socioeconômicos

relativos a escolaridade e renda familiar per capita;

• Analisar a prevalência de DM-2 a partir de um modelo hierarquizado de relações

fatoriais biológicas, socioeconômicas e geográficas.

3 MÉTODOS

3.1 Desenho, local e período do estudo

Estudo descritivo de corte transversal, fundamentado em banco de dados de uma

amostra representativa da população de mais de 25 anos de idade, em 18 municípios do

Estado de Pernambuco, cobrindo espaços geográficos da Região Metropolitana do

Recife (RMR), Interior urbano (IU) e Interior rural (IR), referente ao ano de 2006.

Para a presente pesquisa, foi gerado um banco de dados “ad hoc”

compreendendo as variáveis socioeconômicas e biológicas, contempladas nos objetivos

propostos, construído a partir do banco de dados do Inquérito de Prevalência e fatores

de risco de doenças crônicas não transmissíveis no estado de Pernambuco.

3.2 Amostragem

No Inquérito de Prevalência e fatores de risco de doenças crônicas não

transmissíveis no estado de Pernambuco, realizado concomitantemente com a III

Pesquisa de Saúde e Nutrição do Estado de Pernambuco, a amostra total foi composta

por 6.462 pessoas de 1.410 domicílios, tendo 1.601 adultos maiores de 25 anos de idade

sido submetidos à determinação da glicemia em jejum.

Foram sorteados 318 setores censitários na área urbana e 326 na zona rural de 18

municípios, dos quais cinco na RMR e 13, no Interior do Estado. Os municípios e

setores censitários pesquisados foram selecionados aleatoriamente, com uma

probabilidade proporcional à população de cada município. Por razões conceituais e

20

metodológicas, os mesmos municípios estudados na I Pesquisa (1991) foram mantidos

na II Pesquisa (1997) e na III Pesquisa, em 2006, sorteando-se aleatoriamente os setores

censitários e, em seguida, as unidades de estudo (família), identificadas dentro de cada

setor. Por conseguinte, o plano amostral foi desenvolvido em três estágios. Assim

configurada, para a amostra admitiu-se um erro de estimação de + 3% para o nível

estadual, intervalo de confiança de 95%, possibilitando, ainda desagregação para testes

de hipóteses implícitas nos objetivos do estudo23.

3.3 Critérios de elegibilidade

Foram considerados elegíveis os sujeitos maiores de 25 anos que participaram

do Inquérito de Prevalência e fatores de risco de doenças crônicas não transmissíveis no

estado de Pernambuco, portadores de DM-2. Foram excluídas gestantes e portadores de

doenças debilitantes, como, por exemplo: câncer em estágio avançado, Síndrome da

Imunodeficiência Adquirida (aids), nefropatias com insuficiência renal, gastroplastia e

gastrectomia radical.

3.4 Definição e operacionalização das variáveis

Para o presente estudo foram utilizados os dados referentes às variáveis: idade,

gênero, classificação antropométrica pelo índice de massa corpórea, escolaridade, renda

familiar per capita e espaço geográfico como variáveis independentes (Quadro 1), e

níveis glicêmicos, como variável dependente (Quadro 2).

21

Variáveis Descrição Categorias

Idade Variável numérica contínua, utilizada em

intervalos decimais 25├30/ 30├40/ 40├50/ ≥ 50 anos

Gênero Variável nominal dicotômica masculino e feminino

Classificação

antropométrica

Variável numérica contínua, correspondente ao

índice de massa corpórea, calculado dividindo-

se peso corpóreo, expresso em quilogramas,

pelo quadrado da estatura, expressa em metros

< 18,5 � baixo peso, 18,5 – 24,9 � peso normal, 25,0 – 29,9 � sobrepeso, ≥ 30,0 �obesidade2

Escolaridade Variável categórica, expressa em nível do

ensino formal – empregada no Artigo 1

Nenhuma, 1º grau incompleto, 1º

grau completo ou 2º grau

incompleto, 2º grau completo e

superior incompleto ou completo

Escolaridade Variável numérica contínua, expressa em anos

de estudo – empregada no Artigo 2

Nenhuma, 1 - 4 anos, 5 - 8 anos, 9 -

11 anos, ≥ 12 anos

Renda familiar

per capita

Variável numérica, expressa em Salários

Mínimos (SM), e calculada pela divisão da

renda familiar pelo número de pessoas por

domicílio

< 0,25 SM/ 0,25├ 0,50 SM, 0,50 ├

1,0 SM e ≥ 1 SM

Espaço

geográfico

Espaço de localização por domicílio segundo

critérios do Instituo Brasileiro de Geografia e

Estatística

RMR, IU, IR e Estado

Quadro 1 - Descrição e categorização das variáveis

Os níveis glicêmicos usados para a detecção dos casos de diabetes mellitus

foram determinados com indivíduos em jejum de 12 horas, utilizando-se microdosagem

com sangue capilar de polpa digital de dedo anular ou mediano, processada em aparelho

marca ACCUTREND GCT® com leitura instantânea (Quadro 2).

Variável Descrição Categorização

Níveis glicêmicos Variável dependente, categorizada a partir da aferição dos níveis glicêmicos em jejum de 12h

< 100 mg/dL � normal, 100 ├126 mg/dL � inapropriado (pré-diabético), > 126 mg/dL � diabetes mellitus2

Quadro 2 - Método de avaliação bioquímica

22

3.5 Coleta de dados/instrumento

A coleta das informações para o banco de dados foi realizada a partir de um

protocolo elaborado pela pesquisadora para esse fim, contemplando exclusivamente as

variáveis de interesse (Apêndice), com base no Inquérito de Prevalência e fatores de

risco de doenças crônicas não transmissíveis no estado de Pernambuco, constantes de

cinco formulários: Formulário 1 (Registro da família) (Anexo B), no Formulário 2

(Registro do domicílio e aspectos da renda) (Anexo C), no Formulário 7 (Registro

clínico-laboratorial) (Anexo D), no Formulário 8 (Antropometria) (Anexo E) e no

Formulário 10 (para os dados relativos ao espaço geográfico) (Anexo F).

3.6 Processamento e análise dos dados

Para a obtenção dos cálculos estatísticos, empregou-se o programa Statistical

Package for Social Sciences, na versão 13.0. Para análise dos dados, foram obtidas

distribuições absolutas e percentuais bivariadas e utilizado o teste Qui-quadrado de

independência de Pearson, adotando-se um erro alfa de 5% para o risco de falsa rejeição

da hipótese nula.

Foi também calculado o intervalo de confiança para a prevalência de

hiperglicemia maior que 125 mg/dL e para as razões de prevalências derivadas de cada

conjunto de blocos de variáveis. Desta forma, foram organizadas em três blocos de

informações compondo um conjunto de alternativas possíveis de respostas com a

variável dependente no estudo bivariado, considerando-se sempre a primeira ou a última

categoria como valor de referência. Assim, no primeiro bloco foram relacionados os

fatores geográficos com seus espaços (Região Metropolitana do Recife, Interior Urbano

23

e Interior Rural), compondo a tendência mais distal. Num segundo bloco, foram

incluídas variáveis referentes aos fatores socioeconômicos (11) (renda e escolaridade),

compondo a instância de fatores intermediários e, por último, os fatores biológicos

(12,13) (gênero, idade e IMC), compondo o nível mais proximal do modelo explicativo

(Figura 1). A margem de erro ou nível de significância utilizada na decisão dos testes

estatísticos foi 0,05.

Figura 1 – Modelo teórico dos determinantes do diabetes mellitus tipo 2 em maiores de 25 anos de idade no estado de Pernambuco

Para determinar a influência das variáveis independentes (ou fatores de risco)

sobre a variável desfecho (diabetes), foi aplicado um modelo de ajuste (regressão de

Poisson), incluindo as variáveis selecionadas no estudo bivariado, aceitando-se para sua

inclusão preliminar no modelo multivariado um valor screening de p menor que 10%

(p<0,10). No modelo ajustado, foram obtidos as razões de prevalências, seus respectivos

Bloco 1Fatores geográficosEspaços geográficos

Bloco 2Fatores socioeconômicos

RendaEscolaridade

Bloco 3Fatores biológicos

GêneroIdadeIMC

Diabetes mellitus tipo 2



RendaEscolaridade


GêneroIdadeIMC


24

intervalos de confiança e a significância das variáveis mantidas no modelo, quando o

valor de p, após o ajustamento, era menor que 0,05.

3.7 Aspectos éticos

O projeto foi dispensado da aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres

Humanos do IMIP, por compor o Inquérito de Prevalência e fatores de risco de doenças

crônicas não transmissíveis no estado de Pernambuco, previamente aprovado.

4 RESULTADOS

Os resultados e suas respectivas discussões estão apresentados na forma

de dois artigos:

Artigo 1 – Níveis glicêmicos em maiores de 25 anos de idade do estado

de Pernambuco em 2006: prevalências e alguns fatores

associados a sua distribuição

Artigo 2 – Diabetes mellitus tipo 2 em maiores de 25 anos de idade no

estado de Pernambuco, em 2006: uma análise hierarquizada

de fatores de risco

4.1 Artigo 1 - Níveis glicêmicos em maiores de 25 anos de idade do

estado de Pernambuco em 2006: prevalências e alguns fatores associados a sua distribuição

Formatado segundo as normas dos Cadernos de Saúde Pública (Anexo G)

27

Níveis glicêmicos em maiores de 25 anos de idade do estado de

Pernambuco em 2006: prevalências e alguns fatores associados a sua

distribuição

Glycemic levels in adults at the state of Pernambuco (Brazil) in 2006: prevalences

and some factors associated to its distribution

Maria das Neves Figueiroa (1)

Pedro Israel Cabral Lira (2)

Ana Paula C. Pereira (3)

Paulo Henrique D. Miranda Brandão (4)

Emídio Cavalcanti de Albuquerque (5)

Malaquias Batista Filho (6)

(1) Mestranda do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP (2) Professor Associado do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de

Pernambuco (3) Doutora em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE (4) Aluno do Curso de Medicina da Escola Pernambucana de Medicina FBV/IMIP –

Bolsista do PIBIC (5) Estatístico do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP (6) Doutor em Saúde Pública. Docente de pós-graduação do Instituto de Medicina

Integral Prof. Fernando Figueira - IMIP.

Não há conflito de interesses

Para correspondência

Malaquias Batista Filho

Diretoria de Pesquisa do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira - IMIP

Rua dos Coelhos, 300, Boa Vista. Recife, PE, 50070-550, Brasil

[email protected]

28

RESUMO

Objetivo: Avaliar a prevalência de níveis glicêmicos em maiores de 25 anos de idade, sua distribuição geográfica e associação com fatores biológicos e socioeconômicos em Pernambuco. Método: Com o banco de dados Inquérito de Prevalência e fatores de risco de doenças crônicas não transmissíveis no estado de Pernambuco, realizado entre Maio e Outubro de 2006, um estudo de base populacional, do tipo transversal, incluiu 1601 pessoas. A glicemia foi dosada em sangue capilar de polpa digital, após jejum de 12 h. Considerou-se intolerância à glicose, glicemia entre 100 mg/dL e 125 mg/dL e diabetes mellitus, se ≥ 126 mg/dL. Resultados: A prevalência de intolerância à glicose foi de 26,7% e de diabetes mellitus de 16%, esta bem maior que a do estudo de 1997, cuja prevalência foi 4,5%. Os maiores níveis glicêmicos associaram-se ao gênero masculino, aumento da idade (≥50 anos), sobrepeso/obesidade e estratos de maior renda familiar per capita (p<0,001). Conclusão: A prevalência do diabetes mellitus tipo 2 em Pernambuco aumentou 3,6 vezes entre 1997 e 2006, modificando-se também sua distribuição em relação a gênero, idade, renda e índice de massa corpórea.

Descritores: Diabetes mellitus; fatores de risco; prevalência; epidemiologia

ABSTRACT

Objective: To evaluate the prevalence of blood sugar levels in persons aging over 25 years, its geographic distribution and association with biological and socioeconomic factors in the state of Pernambuco (Brazil). Method: Using the databank of the Inquire on Prevalence and Risk Factors for Chronic non Transmissible Diseases of Pernambuco, performed from May to October 2006, a population-based cross-sectional study included 1601 adults. Blood sugar levels were determined in capillary blood of digital pulp after 12 h fasting. Glucose intolerance was blood sugar levels from 100 mg/dL to 125 mg/dL, and diabetes mellitus, if ≥126 mg/dL. Results: The prevalence of glucose intolerance was 26.7% and of diabetes mellitus was 16%, this one major than that determined by the study of 1997, when it reached 4.5%. The major glycemic indexes were associated to male gender, age increase (≥50 years), overweight/obesity, and higher family per capita income (p<0.001). Conclusion: The prevalence of type 2 diabetes mellitus in Pernambuco increased 3.6 folds from 1997 to 2006 modifying the distribution in relation to gender, age, income and body mass index. Keywords: Diabetes mellitus; Risk factors; Prevalence; Epidemiology.

29

Introdução

No advento do século passado e, notadamente, nos últimos 50 anos, o perfil de

morbimortalidade no mundo passou a apresentar mudanças cruciais e singulares em

relação a toda a história nosográfica da humanidade, caracterizando o que Frederiksen1

convencionou chamar de transição epidemiológica. Lenta nos países mais ricos,

surpreendentemente rápida nas nações de economia emergente, como o Brasil, o

processo de transição pode ser representado pela substituição de um modelo de elevada

prevalência de doenças infecciosas e carências nutricionais por um quadro caracterizado

pela hegemonia de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) que, atualmente, já

representam quase 60% das causas de morte e 46% da carga global de morbidade da

população mundial2.

Nesse novo cenário epidemiológico, o diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), que

representa 90% de todos os casos de diabetes, assume uma importância peculiar, ao

atingir 135 milhões de pessoas e figurar entre as 10 principais causas de morte em nível

mundial3,4. Apesar de ser ainda maior nos países desenvolvidos, a ocorrência do

problema cresce mais rapidamente nos países em desenvolvimento, nos quais, segundo

se estima, deve apresentar um aumento de 48% entre 1995 e 2025, passando a

concentrar 75% dos casos de diabetes no mundo4. Na América Latina, especificamente,

a doença tem crescido na zona urbana e entre as faixas etárias mais jovens5,6. Para o

Brasil, estima-se que aproximadamente 7,6% da população adulta seja portadora de

DM-23.

Esta situação configura um grave problema de saúde pública, inclusive pelo fato

de que 46,5% desses diabéticos não têm conhecimento de sua ocorrência, o que

contribui para que, já no diagnóstico clínico inicial, se observe a presença de alterações

micro e macrovasculares que, habitualmente, aparecem 10 anos após o início da

doença3,7. Suas graves complicações (vasculopatias, nefropatias, cegueira, neuropatia),

com elevado comprometimento da qualidade de vida, resultam em custos econômicos

singularmente elevados para seus pacientes e para os poderes públicos, como no caso do

Sistema Único de Saúde, no Brasil, onde se gastam 970 dólares por 10.000 habitantes,

só com internamentos4,8,9.

30

A massificação dos modernos estilos de vida tem contribuído para o aumento de

fatores de risco para o DM-2, em função do sedentarismo, de alto consumo de açúcares

industrializados, de gorduras saturadas e, principalmente de obesidade - três vezes

maior em diabéticos do que na população em geral10,11. Esses fatores mais relevantes

acham-se estreitamente relacionados a condições socioeconômicas, como renda,

escolaridade e o rápido processo de urbanização4,12.

O rápido incremento das DCNT, incluindo o DM-2, os custos econômicos e

sociais, o comprometimento da qualidade de vida, o interesse crescente dos

formuladores e gestores de políticas públicas e programas de prevenção e controle do

diabetes, associados à existência de estudos tipo linha de base, referenciados pela II

Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição13 (II PESN), etm 1997, repetida em 2006,

justificam a conveniência, a relevância e a possibilidade de um estudo comparativo do

problema e seus fatores de risco, em nível populacional.

Objetiva-se, neste artigo, relatar os resultados de uma avaliação dos níveis de

glicemia de jejum em maiores de 25 anos de idade no estado de Pernambuco, com

dados do Inquérito de Prevalência e fatores de risco de doenças crônicas não

transmissíveis no estado de Pernambuco, efetuado em 2006, em função de espaço

geográfico, gênero, idade (anos), renda familiar per capita (salário-mínimo), nível de

escolaridade e classificação antropométrica.

Métodos

Para a realização do estudo, foi utilizado o banco de dados Inquérito de

Prevalência e fatores de risco de doenças crônicas não transmissíveis do estado de

Pernambuco, realizado entre Maio e Outubro de 2006, cujo objetivo básico foi

descrever a condição de saúde e nutrição da população. O estudo do tipo transversal

utilizou-se de nove formulários contendo dados socioeconômicos, demográficos, fatores

geográficos e biológicos.

Para este trabalho, foram selecionadas, em função da hipótese e dos objetivos

estabelecidos, variáveis incluídas nos Formulários 1 (Anexo B), 2 (Anexo C), 7 (Anexo

D), 8 (Anexo E) e 10 (Anexo F).

A amostra utilizada no Inquérito de Prevalência e fatores de risco de doenças

crônicas não transmissíveis é representativa do estado de Pernambuco, abrangendo

31

cinco municípios da Região Metropolitana de Recife (RMR) (Recife, Cabo, Jaboatão

dos Guararapes, Olinda e Paulista) e 13, do Interior (Belém do São Francisco, Bodocó,

Caruaru, Camocim de São Félix, Goiana, Itaiba, Itaquitinga, Orobó, Palmares, Panelas,

Ribeirão, São Bento do Una e Triunfo), cobrindo as quatro áreas fisiográficas (Litoral,

Zona da Mata, Agreste e Sertão do São Francisco) e os espaços urbano e rural dos

municípios sorteados.

Definida em função dos aspectos de interesse focal da pesquisa (hipertensão

arterial, dislipidemias e obesidade), a amostra foi calculada para um erro de prevalência

de ±3,0% e uma probabilidade de 95%, prevalecendo o maior valor amostral estimado.

O processo de amostragem foi desenvolvido em três estágios: a) seleção de municípios,

com uma probabilidade quase proporcional a sua população; b) seleção aleatória de

setores censitários (unidades especiais de amostragem do Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatística) em cada município; c) seleção aleatória de domicílios em cada

setor censitário, de modo a contemplar uma quota amostral de 40 a 45 pessoas para cada

setor. Dessa forma, foram selecionados 16 setores censitários na RMR, 17 no Interior

urbano (IU) e 12 do Interior rural (IR), compondo um conjunto de 45 setores e uma

amostra de 1.822 adultos maiores de 25 anos de idade, dos quais 1601 (87,9%) foram

submetidos à dosagem da glicemia de jejum, constituindo, assim, a sub-amostra aqui

utilizada, compondo um arquivo “ad hoc”.

As dosagens de glicemia foram efetuadas em sangue capilar de polpa digital

após um período de jejum mínimo de 12 h e máximo de 14 h. Utilizou-se a técnica de

dosagem imediatamente após a colheita, em aparelho portátil (Accutrend GCT®). Os

níveis glicêmicos foram classificados conforme proposta da American Diabetes

Association8 em normais (menores que 100 mg/dL), intolerância à glicose (entre 100

mg/dL e 125 mg/dL) e diabetes mellitus tipo 2 (≥ 126 mg/dL). Teores de glicemia em

jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL são também denominados inadequados ou pré-

diabéticos.

A variável dependente foi representada pelos níveis glicêmicos acima

relacionados e as variáveis independentes aqui avaliadas referem-se a espaço

geográfico, gênero, idade (anos), renda familiar per capita (salários mínimos), nível de

escolaridade e classificação antropométrica, avaliada pelo índice de massa corpórea,

calculado pela fórmula de Quetelet (( )2(m)Estatura

(kg) Peso ). Para tanto, determinou-se o peso

32

corpóreo em balança digital (Modelo MEA-03200/Plenna®), com capacidade para 150

kg e escala divisória de 100 gramas, estando os indivíduos descalços e com

indumentária mínima. A estatura foi determinada pelo estadiômetro portátil

(Alturaexata Ltda®), com precisão ao centímetro, estando os indivíduos em posição

ereta, descalços, com os calcanhares, o dorso e a cabeça tocando a coluna de madeira.

Foram utilizados os limites de corte recomendados pela WHO14: baixo peso (< 18,5);

peso normal (18,5-24,9); sobrepeso (25,0─29,9) e obesidade (≥ 30,0).

Na análise estatística, foram utilizados os testes qui-quadrado e de Wald para

verificação de tendência linear, adotando-se um erro alfa de 5% para a rejeição da

hipótese de nulidade. Foi utilizado o programa Statistical Package for Social Sciences

(SPSS), versão 13.0.

O projeto foi submetido à aprovação do Comitê de Ética do Instituto de

Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP (registro nº 709 de 12 de Janeiro de

2006). A participação de cada pessoa na amostra dependeu de sua aceitação individual,

segundo termo de consentimento livre e esclarecido. Os casos de doenças foram

encaminhados para assistência nos serviços de saúde.

Resultados

A prevalência para intolerância à glicemia de jejum foi 26,7% e de DM-2, de

16,0%. No Interior urbano, 17,6% dos indivíduos foram categorizados como diabéticos

tipo 2. A menor ocorrência de valores glicêmicos ≥126 mg/dL foi registrada na Região

Metropolitana do Recife, correspondendo a 14,4%. Não foram assinaladas diferenças

significantes na distribuição dos resultados por espaços geográficos (Tabela 1).

Tabela 1 – Distribuição dos níveis de glicemia (mg/dL) em maiores de 25 anos de idade, segundo espaços geográficos no Estado de Pernambuco. Brasil, 2006

Amostra < 100 mg/dL 100 ├ 126 mg/dL ≥ 126 mg/dL Área geográfica

Nº Nº (%) Nº (%) Nº (%)

RMR 436 265 (60,8) 108 (24,8) 63 (14,4)

Interior urbano 398 224 (56,3) 104 (26,1) 70 (17,6)

Interior rural 767 428 (55,8) 215 (28,0) 124 (16,2)

Estado 1601 917 (57,3) 427 (26,7) 257 (16,0)

p = 0,441

33

Em relação às variáveis biológicas, verificou-se que a prevalência de diabetes foi

20,5% entre os homens e 12,7%, entre as mulheres, sendo essas diferenças

comprovadas estatisticamente (p < 0,001). A ocorrência de níveis glicêmicos entre 100

mg/dL e 125 mg/dL mostrou um aumento proporcional ao aumento da idade. As

maiores prevalências de risco para o desenvolvimento de DM-2 foram encontradas nas

faixas etárias entre 30 e 40 anos e de 50 anos ou mais. A idade expressa em intervalos

comportou-se como um fator significante de variação dos resultados (p < 0,001) (Tabela

2).

Tabela 2 – Distribuição dos níveis de glicemia (mg/dL) em maiores de 25 anos de idade segundo variáveis biológicas no estado de Pernambuco. Brasil, 2006

Amostra < 100 mg/dL 100 ├ 126 mg/dL ≥ 126 mg/dL Variáveis biológicas

Nº Nº (%) Nº (%) Nº (%)

Gênero(a)

Masculino 682 339 (49,7) 203 (29,8) 140 (20,5)

Feminino 919 578 (62,9) 224 (24,4) 117 (12,7)

Grupos etários (anos)(b)

25 ├ 30 451 301 (66,8) 94 (20,8) 56 (12,4)

30 ├ 40 597 348 (58,3) 147 (24,6) 102 (17,1)

40 ├ 50 266 149 (56,0) 82 (30,8) 35 (13,2)

≥ 50 287 119 (41,5) 104 (36,2) 64 (22,3)

(a) p < 0,001 (b) p < 0,001

Nos casos de baixo peso para a estatura, a ocorrência de níveis glicêmicos foi de

DM-2 foi de 12,8% e de intolerância à glicose, de 7,7%. As freqüências dessas

condições aumentaram com o IMC, alcançando, entre os obesos, 16,5% de DM-2 e 35%

de valores de intolerância à glicose, representando, acumulativamente 51,5% de

prevalência. As distribuições de níveis glicêmicos se associaram significantemente com

os resultados do IMC (p<0,001), como se descreve na Tabela 3.

Tabela 3 – Distribuição dos níveis de glicemia (mg/dL) em maiores de 25 anos de idade segundo classificação antropométrica pelo índice de massa corporal no estado de Pernambuco. Brasil, 2006

Amostra < 100 mg/dL 100 ├ 126 mg/dL ≥ 126 mg/d Classificação antropométrica pelo IMC

(kg/m²) (*) Nº Nº (%) Nº (%) Nº (%)

Baixo Peso 39 31 (79,5) 3 (7,7) 5 (12,8)

Peso Normal 675 432 (64,0) 158 (23,4) 85 (12,6)

Sobrepeso 490 267 (54,5) 135 (27,5) 88 (18,0)

Obesidade 260 126 (48,5) 91 (35,0) 43 (16,5)

Legenda: IMC = Índice de massa corpórea (*) p < 0,001

34

Em relação à escolaridade, as maiores prevalências de DM-2 ocorreram nos

grupos de nível de educação formal mais baixo (23,3%) e mais elevado (27,5%). Apesar

da aparente bipolaridade dos resultados, não se encontrou associação significante entre

categorias de escolaridade e níveis de glicemia (Tabela 4).

Tabela 4 - Distribuição de níveis de glicemia em maiores de 25 anos de idade segundo a condição de escolaridade, no estado de Pernambuco. Brasil, 2006

Amostra < 100 mg/dL 100 ├ 126 mg/dL ≥ 126 mg/dL Nível de escolaridade

Nº Nº (%) Nº (%) Nº (%)

Nenhum 133 68 (51,1) 34 (25,6) 31 (23,3)

1º grau incompleto 1015 579 (57,0) 275 (27,1) 161 (15,9)

1º grau completo + 2º grau incompleto 148 86 (58,1) 43 (29,1) 19 (12,8)

2º grau completo 254 158 (62,2) 64 (25,2) 32 (12,6)

Superior incompleto + completo 40 19 (47,5) 10 (25,0) 11 (27,5)

p = 0,085

Conforme se descreve na Tabela 5, as prevalências do DM-2 aumentaram no

mesmo sentido que da renda familiar per capita, apresentando uma freqüência de 13,7%

para os casos com renda menor que 0,25 salário mínimo, chegando a 21,8%, na faixa

maior que um salário mínimo (p<0,001).

O teste de tendência mostra que a proporção de diabéticos aumentou

proporcionalmente com a renda familiar (p=0,007).

Tabela 5 - Distribuição dos níveis de glicemia em maiores de 25 anos de idade segundo a renda familiar per capita, em salário mínimo, no estado de Pernambuco. Brasil, 2006

Amostra < 100 mg/dL 100 ├ 126 mg/dL ≥ 126 mg/dL2 Renda familiar per capita1

(SM) Nº Nº (%) Nº (%) Nº (%)

< 0,25 725 436 (60,1) 190 (26,2) 99 (13,7)

0,25 ├ 0,50 497 301 (60,6) 113 (22,7) 83 (16,7)

0,50 ├ 1,00 269 129 (47,9) 89 (33,1) 51 (19,0)

≥ 1,00 110 51 (46,4) 35 (31,8) 24 (21,8)

Legenda: SM – salários mínimos 1 - p < 0,001 2 - p=0,007 – teste de Wald para tendência linear

35

Discussão

Cabe observar, de início, que a distribuição dos níveis de glicemia em adultos no

estado de Pernambuco revelam uma situação preocupante, na medida em que indicam

que 26,7% das pessoas com mais de 25 anos de idade apresentam intolerância à glicose,

enquanto 16% já se enquadram, numa visão de screening, na condição de DM-2,

atingindo ou ultrapassando o nível crítico de 126 mg/dL. Deve ser destacado que, na

categoria de valores inadequados, 22% dos casos devem evoluir para a condição de

DM-2, dentro de 10 anos15 devido à perda progressiva de células beta pancreáticas,

responsáveis pela síntese e secreção de insulina, e que, em muitos casos, já devem

merecer cuidados dietoterápicos e medicamentosos próprios de DM-216.

Outro aspecto preocupante consiste em verificar que a distribuição geográfica

dos níveis de glicemia foi estatisticamente semelhante para todo o Estado, o que

significa que os problemas decorrentes se difundem homogeneamente nas populações

urbanas e rurais. Era de se esperar, segundo a literatura, que os níveis mais elevados de

glicemia fossem menos freqüentes, por diferentes motivos nas populações rurais17,

como alíás foi verificado no inquérito anterior (1997) no próprio estado de

Pernambuco13. Assim, os novos resultados representariam uma possível indicação de

que comportamentos semelhantes possam acontecer em outros estados da região ou

mesmo do país.

Em termos comparativos, os resultados do DM-2 no estado de Pernambuco

(16%) são surpreendentemente diferenciados dos dados até então disponíveis e relatados

pelo Ministério da Saúde (7,6%), como referência para a ocorrência do problema no

Brasil3. Na realidade, este percentual, ainda tomado como indicativo do problema em

nível nacional, foi obtido na década de 8018 quando praticamente foram registradas as

primeiras evidências documentadas das grandes mudanças que passaram a caracterizar a

transição epidemiológica no país, sobretudo no âmbito da nutrição13,19. Assim sendo,

entre os valores que representariam a linha de base dos anos 1980 e a situação detectada

em nosso estudo, o aumento de prevalência teria sido de quase 112%. Por outro lado, ao

se comparar os resultados mais atuais de Pernambuco com os obtidos no mesmo Estado,

em 1997, para a população adulta, ou seja, 4,5%20, o aumento corresponderia a 255,6%,

sendo, portanto, 3,6 vezes maior.

36

Há ainda um terceiro aspecto: considerando as projeções feitas por King et al.4

de um aumento de 48% entre 1995 e 2025, portanto, para um prazo de 30 anos, verifica-

se que, em Pernambuco, esta estimativa já foi ultrapassada largamente em apenas nove

anos.

Apesar de que tendências de comportamento epidêmico já tenham sido

devidamente documentadas na literatura21, os autores consideraram a possibilidade de

distorções produzidas pela técnica de avaliação imediata da glicemia em aparelho

portátil (ACCUTREND GCT®). Para contornar essa dúvida, fez-se, a posteriori da

pesquisa de campo, um teste comparativo entre os resultados obtidos com o aparelho

portátil e as dosagens convencionais utilizadas no laboratório de análises clínicas do

IMIP, aproveitando duas alíquotas das mesmas amostras de material biológico para

dupla determinação. Ainda que os resultados apresentassem pequenas discordâncias nos

achados individuais, os conjuntos de resultados dos dois procedimentos foram

satisfatoriamente comparáveis em termos de prevalência, tornando válidas, portanto, sua

aplicação em nível de estudos populacionais. Ficariam ainda pendentes os resultados da

pesquisa de 199720, quando as dosagens de campo foram avaliadas pelo método de

leitura imediata (Glucometer 4®), após punção digital, sendo possível que a prevalência

então obtida (4,5%) estivesse subestimada. De qualquer forma, os dados recentes

indicam uma situação preocupante, achando-se compreendidos entre as prevalências

obtidas por Torquato et al.22, em Ribeirão Preto, no estado de São Paulo (12,1%) e, no

mesmo ano, por Tomita et al.23 (22,9%) em descendentes de japoneses, na cidade de

Bauru, estado de São Paulo.

A propósito, as elevadas prevalências obtidas em estudos isolados publicados no

Brasil após o ano 200022,23 evidenciam um aumento na ocorrência do problema,

justificando a necessidade de inquéritos abrangentes e representativos que possam

retratar, com a desejada fidelidade, o novo quadro do diabetes no país. È oportuno

informar que, até agora, segundo as fontes bibliográficas pesquisadas, Pernambuco é o

único Estado da Federação a dispor de um estudo de prevalência representando sua

população e, inclusive, possibilitando uma desagregação de dados amostrais para a área

urbana e o espaço rural, além de outras estratificações, tal como nesse artigo e em outro

artigo subseqüente, apresentando uma análise multivariada do problema.

No que se refere à distribuição geográfica, quando se compara o atual estudo

com os resultados da II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição de Pernambuco20,

37

observa-se que a prevalência do DM-2, que era significantemente maior na área urbana

(5,9%) que na rural (1,8%), tende a aumentar mais recentemente na área rural. Os

resultados do presente estudo não condizem com as previsões de King et al.4,

especialmente para a América Latina, estimando um aumento relativo na proporção

urbano/rural da prevalência de DM-2.

As diferenças anteriores, na distribuição espacial do DM-2 entre a RMR, o

Interior urbano e o Interior rural, desapareceram no inquérito de 2006, o que

representaria uma evidência a mais de que, sob esse aspecto, o processo de transição

epidemiológica passou a se manifestar de forma praticamente homogênea em todo o

território do Estado, como, de resto, em toda a Região Nordeste24. Em escala nacional,

pelo fato de os estudos mais recentes serem predominantemente pontuais, faz-se

necessária uma avaliação da distribuição espacial do problema para verificar se a

tendência encontrada em Pernambuco estaria ocorrendo em outros Estados e Regiões do

país.

No que se refere ao gênero, a prevalência de DM-2 em Pernambuco parece

seguir as tendências mundiais. King et al.4 fizeram estimativas, em escala mundial, para

os anos de 1995 e 2025, encontrando, em 1995, maior prevalência de DM-2 no gênero

feminino, prevendo uma inversão dessa tendência até 2025, com um aumento mais

acentuado do problema no gênero masculino.

Dados da II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição20 mostraram, na década

passada, uma prevalência maior entre as mulheres (5,2%) que entre os homens (3,3%),

em Pernambuco. No ano de 2003, outra pesquisa no Brasil24 reforçou a previsão de

King et al.4: a prevalência de DM-2 em mulheres4,9 foi semelhante à encontrada nos

homens (8,7%). Estudo nacional mais recente já demonstra o DM-2 sendo mais

freqüente no gênero masculino25. Em países desenvolvidos, estudos atuais também

passaram a encontrar uma prevalência do DM-2 significantemente maior entre os

homens21,25,26.

No caso de Pernambuco, se observa que esta mudança estaria se processando

mais rapidamente do que se tem previsto4. Ao lado de outros fatores, tais resultados

possivelmente reflitam diferenças de comportamento de gênero em relação à saúde,

desde que as mulheres seriam mais atentas aos cuidados básicos de saúde que os

homens, inclusive em relação ao controle dos níveis glicêmicos27.

Seguindo tendências mundiais, no caso de Pernambuco, se observou que a

38

menor prevalência de DM-2 está se deslocando para faixas etárias mais jovens. No

entanto não descreve uma tendência progressiva e regular ascendente conforme a idade,

contrastando, assim, com a maioria dos estudos18,22,28,29. Sabe-se que, ao lado dessa

regra geral, podem ocorrer eventuais oscilações na distribuição etária, em relação às

faixas intermediárias, como foi encontrado em alguns outros estudos25,26. É importante

conjecturar que esta pode ser uma característica do novo quadro epidemiológico: a

antecipação da ocorrência do problema (a chamada tendência anterógrada) incluindo os

adultos mais jovens30,31.

A obesidade, como principal fator de risco para o DM-2, já foi bem estabelecida

por alguns estudos e instituições oficiais de saúde2,32. Nesse sentido, Hamman et al.11

concluíram que, entre as diversas intervenções para reduzir o risco de DM-2, deve-se

objetivar a perda de peso, relatando que há uma redução de 16% no risco de DM-2 para

cada quilograma perdido. Outros estudos também mostraram resultados similares, como

o de Souza et al.25, que encontraram uma prevalência de DM-2 100% maior entre os

indivíduos com excesso de peso. No presente trabalho, identificou-se uma forte

associação entre DM-2 e classificação pondoestatural, uma vez que os maiores

percentuais do problema ocorreram entre as pessoas com sobrepeso e obesidade. Esta

deve ser a principal razão para a nova distribuição etária e espacial do DM-2 em

Pernambuco: o aumento colinear do sobrepeso e obesidade no Estado, o que deve

constituir objeto de um outro estudo.

De modo geral, os estudos descrevem que a ocorrência de DM-2 tende a

diminuir à medida que as pessoas têm um maior nível de escolaridade3,18,21,25,26. No caso

de Pernambuco, ao contrário, foi no melhor estrato de escolaridade que se detectou a

maior prevalência de DM-2, assemelhando-se assim ao observado por Oliveira et al.29,

constatando maior prevalência cumulativa de intolerância à glicose e DM-2 nos

indivíduos com maior escolaridade, embora não estatisticamente significante para o

conjunto dos resultados. Este achado, conjuntamente com a renda, indicaria que os

indivíduos com melhor nível socioeconômico achavam-se mais expostos ao problema.

Trata-se de uma constatação que diverge de grande parte da literatura médica e para a

qual pode-se formular uma hipótese explicativa de que esta relação se deve ao

sedentarismo, alto consumo de açúcares industrializados, de gorduras saturadas, além de

fatores relacionados a condições socioeconômicas, como renda, escolaridade e o rápido

processo de urbanização4,12.

39

Conclusivamente, o que se pode estabelecer é que quase a metade da população

de adultos estaria apresentando uma situação preocupante em termos de níveis

glicêmicos inadequados ou indicativos de DM-2, configurando um novo quadro

epidemiológico com marcantes características: além do aumento de 3,6 vezes no espaço

de nove anos, o problema passou a se distribuir homogeneamente em todo o Estado

(áreas urbanas e rurais), a prevalecer entre homens, a aumentar notavelmente entre os

adultos jovens e, como observação ainda muito preliminar, a se distribuir segundo uma

provável bipolaridade social, ou seja, predominando nos extremos das categorias mais

baixas e mais altas da estratificação socioeconômica.

Esses resultados, na medida em que podem indicar uma situação mais

abrangente para o próprio país, justificam a necessidade de avaliações mais atualizadas

e representativas em nível nacional, inclusive porque outros estudos, efetuados depois

do ano 2000, apontam na mesma direção dos resultados aqui apresentados.

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4.2 Artigo 2 - Diabetes mellitus em maiores de 25 anos de idade no

estado de Pernambuco, em 2006: análise hierarquizada de fatores de risco

Formatado segundo as normas da Revista Panamericana de Saúde Pública (Anexo

H)

44

Diabetes mellitus em maiores de 25 anos de idade no estado de

Pernambuco, em 2006: análise hierarquizada de fatores de risco

Maria das Neves Figueiroa (1)

Maria de Fátima Costa Caminha(2)

Pedro Israel Cabral Lira (3)

Paulo Henrique D. Miranda Brandão (4)

José Natal Figueiroa(5)

Malaquias Batista Filho (6)

(1) Mestranda do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP (2) Doutora em Nutrição. Pesquisadora do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando

Figueira – IMIP (3) Doutor em Nutrição. Professor Associado do Departamento de Nutrição da

Universidade Federal de Pernambuco (4) Aluno do Curso de Medicina da Escola Pernambucana de Medicina FBV/IMIP –

Bolsista do PIBIC (5) Estatístico do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP (6) Doutor em Saúde Pública. Docente de pós-graduação do Instituto de Medicina

Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP).

Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – Recife, Pernambuco

Endereço para correspondência

Maria das Neves Figueiroa

Avenida Dr. Malaquias, 145 – apto 1403 Graças – Recife, Pernambuco

CEP: 52050-060

Fone 55(81) 3241-9250 55(81)9979-6145

45

RESUMO

Introdução - Dentre as doenças crônicas não transmissíveis, o diabetes mellitus tipo 2 é um componente importante, mas, no Brasil, sua prevalência ainda não está devidamente estabelecida. Objetivo - Estimar a prevalência de diabetes mellitus tipo 2 e os principais fatores de risco (geográficos, socioeconômicos e biológicos), compondo um modelo explicativo hipotético. Método - Foi realizado estudo transversal, descritivo e analítico, com banco de dados do Inquérito de Prevalência e fatores de risco de doenças crônicas não transmissíveis do estado de Pernambuco, realizado entre Maio e Outubro de 2006, incluindo 1.601 adultos de ambos os sexos e abrangendo três espaços geográficos (Região Metropolitana do Recife, Interior Urbano e Interior Rural). As variáveis independentes foram idade, gênero, escolaridade, renda per capita e índice de massa corpórea. A variável dependente foi glicemia, após 12 horas de jejum, determinada por glicosímetro (ACCUTREND-GCT®), admitindo-se os critérios da American Diabetes

Association. Empregou-se o teste Qui-quadrado, com nível de significância de 0,05, para análise bivariada, e regressão de Poison para análise multivariada, em nível de significância de 0,10, que foi reduzido a 0,05, no modelo ajustado. Resultados - Constatou-se que renda per capita maior que 0,5 salário mínimo, escolaridade mais elevada, gênero masculino e presença de sobrepeso/obesidade foram fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2, independente do espaço geográfico. Conclusão – Os resultados apontam a necessidade de colocar esse problema como prioridade de estudos com redefinição de uma nova agenda de saúde coletiva, no contexto do ecossistema de vida que está sendo configurado com grandes mudanças do processo demográfico. Descritores: Diabetes mellitus, Prevalência. Fatores de risco.

ABSTRACT

Introduction - Amongst chronic not transmissible illnesses, type 2 diabetes mellitus is an important component, but, in Brazil, its prevalence has not been well established. Objective – To esteem the prevalence of type 2diabetes mellitus and main risk factors (geographic, socioeconomic and biological), composing a clarifying hypothetical model. Method – A transversal, descriptive and analytical study was carried through, with databank of the Inquire on Prevalence and Risk Factors for Chronic Non Transmissible Diseases of Pernambuco State, performed from May to October 2006, including 1,601 adults of both gender, and enclosing three geographic spaces (Metropolitan Region of Recife, Urban Interior and Rural Interior). The independent variables were age, gender, scholarship, income per capita e body mass index. The dependent variable was glucose blood levels, after 12 hours starvation, determined by a glucosímeter (ACCUTREND-GCT®), admitting American Diabetes Association criteria. Qui-square test, with significance level of 0,05, was used for bivariated analysis, and Poison regression, for multivariated analysis, with significance level of 0.10, that was reduced to 0.05, in the adjusted model. Results – It was identified that per capita income greater than 0,5 minimum salary, major scholarship, male gender and presence of overweight/obesity had been risk factors for type 2 diabetes mellitus, independently of geographic space. Conclusion - The results point out the necessity to place this problem as priority of studies with redefinition of a new agenda of collective health, in the context of the life ecosystem that is being configured with great changes on demographic process. Keywords: Diabetes mellitus. Prevalence. Risk factors.

46

Introdução

Nos últimos 50 anos e, notadamente, nas três décadas mais recentes, o Brasil,

dentre os países em desenvolvimento, vem apresentando rápidas e cruciais mudanças no

perfil de morbimortalidade, caracterizando a transição epidemiológica (1). Nesse

processo, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) passaram a ocupar uma

posição hegemônica, pois respondem por 70% a 80% das causas de morte e

incapacitação, além de exigir custos crescentes das ações de saúde e demandas da

previdência social (2).

No complexo das DCNT, o diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) é um componente

importante e de prevalência crescente. Assim, a Organização Mundial de Saúde (3)

estimava que, em nível mundial, sua prevalência passaria de 2,8%, em 2000, para 4,4%,

em 2030, correspondendo a um aumento de quase 60%. Em termos absolutos, o

contingente atual de 171 milhões de DM-2 deverá aumentar para 366 milhões. O Brasil

passará do oitavo lugar que ocupava em 2000 com 4,6 milhões de DM-2, para o sexto

lugar na classificação mundial, com 11,3 milhões, em 2030.

Calcula-se que o DM-2 acarrete uma redução de 15 anos na expectativa de vida

das pessoas atingidas. Ademais, a doença é o principal fator de amputação de membros

inferiores por causa não traumática, além de cegueira, insuficiência renal, doença

coronariana e acidentes vasculares cerebrais (4) e seu tratamento onera muito os custos

do sistema de saúde. Nos Estados Unidos, em 2007, os custos diretos e indiretos

provocados pela doença chegavam a 172 bilhões de dólares (5). No Brasil, em 2000,

esse montante foi estimado em 22,6 bilhões de dólares, representando 31,6% do total de

gastos estimados para América Latina e Caribe com o tratamento do problema (6).

47

O conhecimento sobre a situação epidemiológica do DM-2 em nosso país ainda

não está devidamente estabelecido. Estimava-se, com base em dados do censo realizado

no período de 1986 a 1988, que 7,6% da população de 30 a 69 anos eram diabéticos (7).

No entanto estimativa publicada pela Sociedade Brasileira de Diabetes, em 2008, refere

que 5,9% dos 184 milhões de brasileiros seriam diabéticos, com base em dados

populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística de 2007 (8), o que

significa que sua prevalência ainda é desconhecida. Essa afirmação parece ser

corroborada quando se constata na pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco e

Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (3), realizada em 2006, uma

prevalência de diabetes diagnosticado igual a 10,5%.

No caso de Pernambuco, inquérito de base populacional, realizado em 1997,

evidenciou prevalência de 4,5% de DM-2 em maiores de 30 anos de idade (9) e a

pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por

Inquérito Telefônico (3), realizada em 2006, uma prevalência de DM-2 diagnosticado

de 5,4%, em Recife. A realização de um novo e mais abrangente estudo populacional

efetuado quase 10 anos após (2006) representou, portanto, uma oportunidade ímpar de

se reavaliar a situação do problema.

O objetivo do presente trabalho foi estimar a prevalência mais atual de DM-2 e

os principais fatores (geográficos, socioeconômicos e biológicos) que podem interferir

na sua ocorrência e distribuição, compondo um hipotético modelo explicativo.

Metodologia

O estudo foi do tipo transversal, descritivo e analítico, de base populacional,

apoiado no Inquérito de Prevalência e fatores de risco de doenças crônicas não

48

transmissíveis do estado de Pernambuco, realizado entre Maio e Outubro de 2006,

representando três espaços geográficos (Região Metropolitana do Recife, Interior

Urbano e Interior Rural), sorteados por critério de proporcionalidade com as populações

estimadas para cada município.

No processo de amostragem, foram considerados os municípios anteriormente

incluídos na amostra estudada em 1997 (9) e escolhidos mediante sorteio com

probabilidade quase proporcional a suas respectivas populações, tendo em vista o

interesse de se evitar o viés de possíveis flutuações geográficas. Assim, foram incluídos

cinco municípios da Região Metropolitana do Recife e 13 outros representando áreas

urbanas e rurais do interior do Estado.

Para o cálculo da amostra, admitiu-se como referência a prevalência de

doenças e condições de risco consideradas de maior representação em escala de saúde

coletiva, compondo o conjunto de comorbidades avaliadas pelo inquérito populacional

de 2006. As prevalências referenciadas para o cálculo amostral foram: 30% para

hipertensão arterial e dislipidemia, 45%, para sobrepeso/obesidade e 35% para hábitos

sedentários de vida. A esses valores, associou-se um erro de estimativa de ± 3%, para

um nível de confiança de 95%. Para o diabetes mellitus tipo 2, o erro da estimativa foi

de 1,2%, para uma prevalência de 6%. Sobre os valores calculados, adicionou-se uma

margem de segurança de 30%, para corrigir eventuais perdas (inconsistências, descarte

de provas laboratoriais) e produção de excedentes amostrais para possíveis

estratificações e testes de hipóteses.

Para este estudo, foram utilizadas as variáveis independentes do inquérito

populacional referentes a idade, gênero, escolaridade, renda per capita e índice de

massa corpórea (IMC). A variável dependente foi o DM-2 representada pelos níveis

49

glicêmicos ≥ 126 mg/dL, sendo determinada após jejum de 12 horas, utilizando-se

microdosagens obtidas em amostras de sangue capilar da polpa digital, processadas em

glicosímetro da marca ACCUTREND-GCT® (Roche), com leitura instantânea. Os

resultados dos níveis glicêmicos foram categorizados em normais, quando menores que

100 mg/dL, tolerância diminuída à glicose ou risco de diabetes, quando compreendidos

entre 100 mg/dL e 125 mg/dL e DM-2, quando iguais ou maiores que 126 mg/dL, de

acordo com a American Diabetes Association (10). Embora a confirmação clínica dos

casos de DM-2 necessite de prova laboratorial complementar, para fins epidemiológicos

de inquéritos populacionais aceita-se que níveis iguais ou maiores que 125 mg/dL

possam ser classificados como DM-2. Foi, por isso, a conduta aqui adotada.

Para a obtenção dos cálculos estatísticos, empregou-se o programa Statistical

Package for Social Sciences, na versão 13.0. Para análise dos dados, foram obtidas

distribuições absolutas e percentuais bivariadas e utilizado o teste Qui-quadrado de

independência de Pearson e de Wald para heterogeneidade e para tendência linear,

conforme o caso, além de intervalo de confiança para a prevalência de hiperglicemia

maior que 125 mg/dL e para as razões de prevalências derivadas de cada conjunto de

blocos de variáveis. Desta forma, foram organizadas em três blocos de informações

compondo um conjunto de 22 alternativas possíveis de respostas com a variável

dependente no estudo bivariado, considerando-se sempre a primeira ou a última

categoria como valor de referência.

Assim, no primeiro bloco foram relacionados os fatores geográficos com seus

espaços (Região Metropolitana do Recife, Interior Urbano e Interior Rural), compondo

a tendência mais distal. Num segundo bloco, foram incluídas variáveis referentes aos

fatores socioeconômicos (11) (renda e escolaridade), compondo a instância de fatores

50

intermediários e, por último, os fatores biológicos (12,13) (gênero, idade e IMC),

compondo o nível mais proximal do modelo explicativo (Figura 1).

Figura 1 – Modelo teórico dos determinantes do diabetes mellitus tipo 2 em maiores de 25 anos de idade no estado de Pernambuco

Para determinar a influência das variáveis independentes (ou fatores de risco)

sobre a variável desfecho (diabetes), foi aplicado um modelo de ajuste (regressão de

Poisson), incluindo as variáveis selecionadas no estudo bivariado, aceitando-se para sua

inclusão preliminar no modelo multivariado um valor screening de p < 0,10. No modelo

ajustado, foram obtidas as razões de prevalências, seus respectivos intervalos de

confiança e a significância das variáveis mantidas no modelo, quando o valor de p, após

o ajustamento, era menor que 0,05.



RendaEscolaridade


GêneroIdadeIMC




RendaEscolaridade


GêneroIdadeIMC


51

Resultados

De acordo com os critérios adotados para classificação dos resultados, 16,0%

dos casos se situaram na condição de DM-2, com valores glicêmicos iguais ou maiores

que 126 mg/dL, enquanto 26,7% foram categorizados na condição de tolerância

reduzida à glicose, com os níveis glicêmicos compreendidos entre 100 mg/dL e 125

mg/dL. Considerando-se os espaços geográficos, observou-se que, excetuando a RMR,

a prevalência cumulativa de níveis de tolerância reduzida à glicose e de hiperglicemia

resultou em freqüências maiores que 40%. O teste de associação estatística demonstrou

que a localização geográfica da amostra não atuou como um fator significante para a

distribuição dos níveis de glicemia (Tabela 1).

Tabela 1 – Distribuição dos níveis de glicemia (mg/dL) em maiores de 25 anos de idade segundo espaços geográficos, no estado de Pernambuco. Brasil, 2006 Área Geográfica Amostra < 100 mg/dL 100 ├ 126 mg/dL ≥ 126 mg/dL Nº Nº (%) Nº (%) Nº (%) Região Metropolitana do Recife (RMR) 436 265 (60,8) 108 (24,8) 63 (14,4) Interior urbano (IU) 398 224 (56,3) 104 (26,1) 70 (17,6) Total espaço urbano 834 489 (53,3) 212 (49,6) 133 (51,8) Interior rural (IR) 767 428 (55,8) 215 (28,0) 124 (16,2) Total do Estado 1601 917 (57,3) 427 (26,7) 257 (16,0) p = 0,441

Na Tabela 2, acham-se apresentados os resultados da prevalência de

hiperglicemia correspondendo à condição de DM-2, no grupo total e segundo as

variáveis geográficas, socioeconômicas e biológicas indicadas para as provas de análise

estatística. Destacam-se as associações significantes do DM-2 com estratos de

escolaridade, gênero, idade, renda per capita e IMC, em nível de 5%.

Observou-se que a escolaridade avaliada segundo os anos de estudo é uma

variável associada ao DM-2, estatisticamente significante de acordo com o teste de

52

tendência. Os homens apresentaram prevalências de DM-2 mais elevadas que as

mulheres. Nas faixas etárias entre 30 e 40 anos e igual ou maior que 50 anos, ocorreram

as maiores prevalências de DM-2. Os casos de diabetes se concentraram nas pessoas

com renda familiar per capita igual ou maior que um salário mínimo e nos portadores

de sobrepeso ou obesidade.

Tabela 2 – Prevalência de diabéticos em maiores de 25 anos de idade segundo as variáveis geográficas, socioeconômicas e biológicas no estado de Pernambuco. Brasil, 2006

Amostra Glicemia ≥ 126mg/dL Varáveis estudadas

Nº % Nº (%) RP IC (95%)

Valor de p

Espaço geográfico Região Metropolitana Recife (RMR) 436 27,2 63 14,4 1,00 p = 0,464*

Interior Urbano (IU) 398 24,9 70 17,6 1,22 0,89 a 1,66 Interior Rural (IR) 767 47,9 124 16,2 1,12 0,85 a 1,48 Estado 1601 100,0 257 16,1 Escolaridade Nenhuma 159 10,0 19 12,0 1,00 p = 0,030† 1 a 4 anos 643 40,5 93 14,5 1.21 0.76 a 1.92 5 a 8 anos 384 24,2 69 18,0 1.50 0.94 a 2.41 9 a 11 anos 82 5,2 14 17,1 1.43 0.75 a 2.70

12 e mais anos 319 20,1 59 18,5 1.54 0.96 a 2,50 Total 1.590 100,0 254 16,0 Renda familiar “per capita” (SM) < 0,25 725 45,3 99 13,7 1,00 p = 0,005†

0,25├ 0,50 497 31,0 83 16,7 1,22 0,94 a 1,60 0,50├ 1,00 269 16,8 51 19,0 1,39 1,02 a 1,89 ≥1,0 110 6,9 24 21,8 1,60 1,07 a 2,38 Total 1.601 100,0 257 16,0 Gênero Masculino 682 42,6 140 20,5 1,61 1,29 a 2,02 p < 0,001* Feminino 919 57,4 117 12,7 1,00 Total 1.601 100,0 257 16,1 Idade (anos) 25├30 451 28,2 56 12,4 1,00 p = 0,002† 30├40 597 37,3 102 17,1 1,38 1,02 a 1,86 40├50 266 16,6 35 13,2 1,06 0,71 a 1,57 ≥ 50 287 17,9 64 22,3 1,80 1,29 a 2,49 Total 1.601 100,0 257 16,1

IMC (kg/m2)

Baixo peso 39 2,7 5 12,8 1,00 p = 0,034†

Peso normal 675 46,1 85 12,6 0,98 0,42 a 2,28 Sobrepeso 490 33,5 88 18,0 1,40 0,60 a 3,24 Obesidade 260 17,8 43 16,5 1,29 0,54 a 3,06 Total 1464 100,0 221 15,1 *Teste Qui-quadrado de Pearson; † Teste de Wald para tendência linear

53

A partir de uma significância de até 10% na etapa de análises univariadas,

foram escolhidas as variáveis que deveriam ser testadas no modelo de regressão

logística. Assim, foram incluídas na análise multivariada as variáveis socioeconômicas

relativas à renda per capita e escolaridade, assim como as variáveis biológicas

concernentes a gênero, idade e IMC.

Na Tabela 3, apresentam-se os resultados da análise bivariada e do modelo

hierárquico ajustado de regressão. Os indivíduos com renda per capita maior que 0,5

SM, com escolaridade mais elevada, o gênero masculino e a presença de sobrepeso ou

obesidade foram os fatores de risco que se mantiveram no modelo final.

Tabela 3 – Análises bivariadas e ajustadas em relação à ocorrência de diabetes em maiores de 25 anos de idade do estado de Pernambuco. Brasil, 2006

Análise bivariada Análise ajustada Glicemia ≥ 126

mg/dL Variável

N % RP* IC†(95,0%) p RP* IC† (95,0%) p Fatores socioeconômicos •••• Renda familiar per capita 0,054 < 0,001‡ < 0,25 SM 99 13,7 1,00 1,00

0,25|--0,50 SM 83 16,7 1,22 0,94 a 1,60 1,27 0,97 a 1,69

0,50|--1,00 SM 51 19,0 1,39 1,02 a 1,89 1,62 1,18 a 2,24

>=1,0 SM 24 21,8 1,60 1,07 a 2,38 1,81 1,19 a 2,77 •••• Escolaridade 0,030‡ 0,033‡ Nenhuma 19 11,9 1,00 1,00

1 a 4 anos 93 14,5 1.21 0.76 - 1.92 1.57 0.93 - 2.65

5 a 8 anos 69 18,0 1.50 0.93 - 2.41 1.84 1.08 - 3.15

9 a 11 anos 14 17,1 1.43 0.76 - 2.70 1.82 0.89 - 3.73

12 e mais anos 59 18,5 1.55 0.95 - 2.50 1.88 1.09 - 3.25 Fatores biológicos •••• Sexo <0,0011 < 0,001# Masculino 140 20,5 1,61 1,29 a 2,02 1,78 1,39 a 2,83

Feminino 117 12,7 1,00 1,00 •••• IMC (kg/m2) 0,034‡ 0,010‡ Baixo Peso 5 12,8 1,00 1,00

Peso Normal 85 12,6 0,98 0,42 a 2,28 0,77 0,33 a 1,82

Sobrepeso 88 18,0 1,40 0,60 a 3,24 1,17 0,50 a 2,74

Obesidade 43 16,5 1,29 0,54 a 3,06 1,15 0,48 a 2,75

Legenda: * Razão de prevalências † IC Intervalo de confiança para a razão de prevalências ‡ Teste de Wald para tendência linear; # Teste de Wald para heterogeneidade.

54

Discussão

Alguns fatores de ordem metodológica ou circunstancial limitam as inferências

que poderiam ser consideradas na análise desse trabalho, seja em relação ao perfil

epidemiológico da população brasileira, seja mesmo em comparação com o cenário

prevalente em escala mundial. Figuram entre essas limitações a representatividade

estatística dos inquéritos realizados com os diferentes métodos de coleta e de análise

laboratorial do material biológico e aferição ou não de exames complementares, como

as provas de sobrecarga com frutose e as discordâncias de ponto de corte na

apresentação dos resultados da glicemia. A essas limitações deve-se acrescentar a

escassa bibliografia para entender os fatores de risco mediante métodos analíticos que

possibilitem estimar os efeitos de parcialização de diferentes variáveis que devem

figurar no ideograma explicativo do problema (Figura 1). Por conseguinte, as

considerações analíticas que se seguem devem, em princípio, ser devidamente

relativizadas face às dificuldades de validação externa de resultados.

Com essa restrição preliminar, torna-se pertinente observar que os resultados

mais recentes do estado de Pernambuco atingem níveis preocupantes, desde que

extrapolam em quase quatro vezes os valores obtidos a partir de uma avaliação inicial

efetuada em 1997 (9) no mesmo Estado, quando, utilizando os mesmos procedimentos,

obteve-se prevalência de 4,5%. Acham-se também bem acima dos resultados obtidos

em São Paulo (9,1%), em amostra de 2007 pessoas com idade compreendida entre 30 e

69 anos (12), assim como aqueles obtidos em Pelotas, RS, em 1968 indivíduos de 20 a

69 anos de idade, com prevalência de 7,1% (14). Também ultrapassaram por margem

percentual ainda maior, os dados discutidos por Souza et al. (15), em Goitacazes, RJ,

55

quando, dentre 1039 pessoas examinadas, em 2007, constataram que 6% tinham

alteração do nível de glicemia em jejum igual ou maior que 126 mg/dl..

A identificação de uma prevalência de DM-2 de 16,0% e de pré-diabéticos de

42,7% no estado de Pernambuco, por um lado, parece corroborar o questionamento

formulado por Pimazoni Netto (8) da necessidade de levantamentos populacionais sobre

o problema. Por outro lado, a prevalência do estudo de Ribeirão Preto – SP (7) parece

melhor refletir a nova realidade da dimensão populacional do DM-2 no Brasil como um

todo. O estudo de Ribeirão Preto, em 2003, descreve uma prevalência de 12,1% para

DM-2 e 7,7% para tolerância diminuída à glicose (7), valores menores que os

identificados no presente estudo. Ademais, os dados de Pernambuco concordam,

indicando inclusive ocorrências mais baixas que os detectados em descendentes de

japoneses na cidade de Bauru, onde 22,6% dos homens e mulheres em idade de 40 a 79

anos foram considerados DM-2 (16).

Em escala mundial, as prevalências obtidas em Pernambuco excedem as

estatísticas consolidadas pelas Nações Unidas (17), estabelecendo uma estimativa global

de 2,8% para o ano-base de 2000, com projeção de aumento para 4,4%, no ano de 2030.

Na realidade, os estudos internacionais mais consistentes reconhecem a ocorrência de

uma tendência francamente epidêmica do diabetes, num ritmo que praticamente repete o

crescimento temporal da obesidade. No entanto, mesmo com estas previsões, as

prevalências descritas em Pernambuco são excepcionalmente elevadas, refletindo,

possivelmente, outras situações surpreendentes e até paradoxais, resultantes de rápido

processo de transição epidemiológica que está se desenvolvendo no Brasil (18).

Em razão dos próprios questionamentos dos resultados obtidos em

Pernambuco, fez-se uma prova comparativa com sub-amostras duplicadas dos mesmos

indivíduos, avaliados pelo método convencional (método da glicose-oxidase em sangue

56

venoso) e pelo método de dosagem instantânea (ACCUTREND-GCT® em sangue

capilar) usado no inquérito aqui analisado, chegando-se a valores que, em conjunto, não

diferiam entre si.

O predomínio de DM-2 do presente estudo, no gênero masculino, concorda

com Goldemberg et al. (12), apenas quando essas pessoas tinham diagnóstico recente,

realizado a partir da determinação da glicemia na pesquisa. Esses autores afirmam que a

relação entre a maior prevalência do DM-2 e gênero pode refletir a associação com a

obesidade, acesso aos serviços de saúde e realização de exercícios físicos, mais do que

com o gênero, como significado biológico peculiar.

Sobre a relação com a escolaridade, pesquisa realizada em 20 países da Europa,

entre 1994 e 2004, com pessoas de 30 a 79 anos de idade, identificou que homens e

mulheres com menor grau de instrução estavam mais expostos ao risco de desenvolver

DM-2, relacionando o fato à maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde e

também a uma baixa renda familiar (19). Esses autores consideram os fatores

socioeconômicos como de grande importância para o planejamento de ações preventivas

para DM-2. Já, em Pernambuco, a elevação da renda comportou-se como um fator de

risco crescente par a ocorrência do problema.

Diferente do que se verificou no presente estudo em relação ao aumento da

escolaridade e da renda per capita, Martin et al. (11) identificaram forte associação

entre baixa de renda e risco de diabetes mellitus, em estudo de base populacional no

Noroeste de Adelaide, na Austrália. Considerando que os fatores sócio-demográficos

interagem para determinar o status da doença, esses autores recomendaram que as

políticas públicas voltem-se prioritariamente aos grupos em desvantagem social, como

aqueles com menor escolaridade e menor renda per capita. De modo similar, Ajay et al.

(13), num estudo de base populacional, envolvendo 10.930 sujeitos de ambos os sexos,

57

na faixa etária de 20 a 69 anos, com glicemia maior que 125 mg/dL ou em uso de

terapia hipoglicemiante identificaram, por meio de regressão logística multivariada, que

idade, sobrepeso ou obesidade, gênero masculino, baixa renda e baixa escolaridade

atuaram como fatores de risco independentes para DM-2.

A associação das variáveis escolaridade e renda per capita foge do contexto

das variáveis tipicamente incluídas nos estudos sobre diabetes, mas se reveste de

especial importância. A baixa renda e a baixa escolaridade tanto interferem na

compreensão das orientações médicas e das possíveis complicações do DM-2 não

controlado, quanto atuam restringindo o próprio acesso à assistência médica

especializada, quando necessária. No entanto a elevação da renda e o aumento da

escolaridade podem se associar a uma mudança de hábitos alimentares pouco saudáveis

e ao sedentarismo. Lutfey et al. (20), numa abordagem sociológica sobre a relevância

das características do paciente na decisão médica em DM-2, ressaltam que tais

características são mais do que apenas dados epidemiológicos, porque podem refletir

habilidade cognitiva, motivação, apoio social e outros aspectos preditivos da adesão às

recomendações médicas, sendo, portanto, relevantes para o tratamento.

Conclusivamente, os resultados aqui expostos são bem indicativos de uma

situação que deve ser colocada como prioridade de estudos e pesquisas, bem como

redefinição de uma nova agenda de saúde coletiva, no contexto do novo ecossistema de

vida que está sendo configurado. Nesse novo contexto, devem ser devidamente

consideradas as grandes mudanças do processo demográfico (redução da mortalidade

dos grupos jovens, da natalidade, aumento considerável da longevidade), aumento do

sedentarismo, alterações no perfil alimentar com aumento da ingestão de massas,

refrigerantes, produtos industrializados, dos quais os fast-foods representam já um

componente importante. É muito significativa a observação de Levy-Costa et al. (21) ao

58

avaliarem um grupo de trabalho organizado pelo Ministério da Saúde, destacando que

no Brasil em quinze anos o consumo de refrigerante e biscoitos aumentou 400%.

São também marcantes os estudos de grupo misto de pesquisadores brasileiros,

demonstrando crescimento rápido do diabetes mellitus em descendentes de japoneses

em Bauru, SP (16), tal como ocorre com nipo-americanos residentes nos Estados

Unidos (22). De fato, verificou-se que o fator étnico inicial não oferece a proteção

durante muito tempo reconhecida e proclamada em relação ao risco de diabetes mellitus

tipo 2 (23). É muito peculiar a observação de que o problema antes quase confinado aos

adultos mais velhos, está se tornando mais precoce atingindo adolescentes e até

crianças, como está acontecendo nos EUA (24). São sinais inequívocos dos novos

tempos em termos de ecologia da saúde humana, constituindo intrigante campo de

investigação que só em anos recentes, principalmente depois do lançamento da

Estratégia Global pela Alimentação e Estilos de Vida Saudáveis (25), passou a

mobilizar a atenção dos governos, das instituições científicas e de seus pesquisadores.

Os achados relativos aos fatores de risco também merecem análise cautelosa,

porque a obesidade e o sobrepeso integram o complexo de alterações metabólicas

características do DM-2, sendo, portanto, uma associação esperada do ponto de vista

fisiopatológico. Assim sendo, talvez os achados mais interessantes e de maior utilidade

para o planejamento de ações de saúde pública tenham sido as relações das variáveis

sócio-demográficas como fatores de risco para DM-2. Numa reflexão mais minuciosa,

esses fatores são de mais difícil correção, quanto à formação de novos hábitos

alimentares ou de atividade física, por dependerem de uma conjuntura social e política,

que foge à abrangência de ação do paciente, além de atuarem limitando o círculo de

possibilidades de diagnóstico precoce, tratamento e prevenção da DM-2.

59

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5 CONCLUSÕES

Os resultados da pesquisa sobre níveis de glicemia em maiores de 25 anos e,

especialmente, sobre a prevalência e os fatores associados à ocorrência de DM-2 no

estado de Pernambuco possibilita destacar algumas conclusões de indiscutível

relevância, seja na expectativa de estudos posteriores, seja, sobretudo, na recomendação

de novas condutas e prioridades relacionadas com políticas e programas de ação dos

poderes públicos e da própria sociedade.

Nessa perspectiva, cabe ressaltar que, entre 1997 e 2006, portanto, num espaço

de menos de 10 anos, a prevalência de DM-2 aumentou 3,7 vezes na população de

maiores de 25 anos, no Estado, partindo da linha de base de 4,5%, para a prevalência de

14,1%, na avaliação mais recente. Essa tendência extrapola em várias vezes as

projeções dos comitês técnicos da OMS sobre o agravamento do quadro epidemiológico

do DM-2.

Outro aspecto muito preocupante refere-se a duas outras mudanças observadas

na pesquisa, quais sejam, o deslocamento da ocorrência do DM-2 para grupos etários

mais jovens, como na faixa etária de 25 a 30 anos e, por outro lado, a difusão do

problema por todo o território do Estado. Assim, a reconhecida e esperada prevalência

predominante nas populações urbanas passou a ser observada, praticamente com a

mesma magnitude, na amostra de adultos da zona rural.

64

No mesmo sentido, é da maior importância reconhecer que, embora a renda

ainda exerça um papel estatisticamente significante como fator associado à ocorrência

de DM-2, os resultados demonstram uma distribuição que tende à homogeneização

social do problema, ou seja, para um que passa a atuar para todas as categorias

socioeconômicas. Essa observação, inclusive, se aplica para a estratificação dos

resultados em função da escolaridade, que já não representa um fator de variação

estatisticamente significante de diferenças.

Está bem evidenciado que os fatores biológicos ocuparam um papel proeminente

na instalação do novo quadro epidemiológico do DM-2 instalado no estado de

Pernambuco. Nessa nova configuração, o aumento da ocorrência de

sobrepeso/obesidade nos diversos espaços físicos, estratos sociais, grupos de adultos

ainda jovens, tendências recentes de maior crescimento entre os homens que nas

mulheres, oferecem uma chave explicativa importante e estratégica para as tendências

mais recentes do problema. É evidente que o aumento rápido e epidemiológico do

binômio sobrepeso/obesidade não constitui um fator isolado, dado que configura o

resultado do sedentarismo crescente, do excedente calórico da alimentação habitual em

relação às necessidades energéticas e, acima de tudo, do novo contexto no mercado de

mão de obra e de preços relativos dos alimentos.

Seriam estes, portanto, os novos aspectos a serem explanados para a

compreensão mais aprofundada do problema do DM-2, que já se torna um tema de

reconhecida prioridade na agenda de saúde coletiva no estado de Pernambuco.

65

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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comunidade nipo-brasileira. 2004. 133p.

22. Lessa I. Doenças crônicas não-transmissíveis no Brasil: um desafio para a complexa

tarefa de vigilância. Ciência Saúde Col 2004;9(4):931-943.

23. Batista Filho M, Romani SAM. Alimentação, nutrição e saúde no Estado de

Pernambuco. Recife. Série Publicações do Instituto Materno Infantil de Pernambuco -

IMIP. 2002. 153p.

ANEXO A – Aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira

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ANEXO B – Formulário 1 – Registro da família

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ANEXO C – Formulário 2 – Registro de domicílio e aspectos da renda

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ANEXO D – Formulário 7 – Registro clínico-laboratorial

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ANEXO E – Formulário 8 – Antropometria

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ANEXO F – Formulário 10

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ANEXO G – Instruções aos autores dos Cadernos de Saúde Pública

ISSN 0102-311X versão impressa

ISSN 1678-4464 versão online

INSTRUÇÕES AOS AUTORES

• Escopo e política

• Forma e preparação de manuscritos

• Envio de manuscritos

Escopo e política

Cadernos de Saúde Pública/Reports in Public Health (CSP) publica artigos originais com elevado mérito científico que contribuam ao estudo da saúde pública em geral e disciplinas afins.

Forma e preparação de manuscritos

Recomendamos aos autores a leitura atenta das instruções abaixo antes de submeterem seus artigos a Cadernos de Saúde Pública. 1. CSP aceita trabalhos para as seguintes seções: 1.1 Revisão – revisão crítica da literatura sobre temas pertinentes à saúde pública (máximo de 8.000 palavras e 5 ilustrações); 1.2 Artigos – resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual (máximo de 6.000 palavras e 5 ilustrações); 1.3 Notas – nota prévia, relatando resultados parciais ou preliminares de pesquisa (máximo de 1.700 palavras e 3 ilustrações); 1.4 Resenhas – resenha crítica de livro relacionado ao campo temático de CSP, publicado nos últimos dois anos (máximo de 1.200 palavras); 1.5 Cartas – crítica a artigo publicado em fascículo anterior de CSP (máximo de 1.200 palavras e 1 ilustração); 1.6 Debate – artigo teórico que se faz acompanhar de cartas críticas assinadas por autores de diferentes instituições, convidados pelo Editor, seguidas de resposta do autor do artigo principal (máximo de 6.000 palavras e 5 ilustrações); 1.7 Fórum – seção destinada à publicação de 2 a 3 artigos coordenados entre si, de diferentes autores, e versando sobre tema de interesse atual (máximo de 12.000 palavras no total). Os interessados em submeter trabalhos para essa seção

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devem consultar o Conselho Editorial. 2. Normas para envio de artigos 2.1 CSP publica somente artigos inéditos e originais, e que não estejam em avaliação em nenhum outro periódico simultaneamente. Os autores devem declarar essas condições no processo de submissão. Caso seja identificada a publicação ou submissão simultânea em outro periódico o artigo será desconsiderado. A submissão simultânea de um artigo científico a mais de um periódico constitui grave falta de ética do autor. 2.2 Serão aceitas contribuições em português, espanhol ou inglês. 2.3 Notas de rodapé e anexos não serão aceitos. 2.4 A contagem de palavras inclui o corpo do texto e as referências bibliográficas, conforme item 12.13. 3. Publicação de ensaios clínicos 3.1 Artigos que apresentem resultados parciais ou integrais de ensaios clínicos devem obrigatoriamente ser acompanhados do número e entidade de registro do ensaio clínico. 3.2 Essa exigência está de acordo com a recomendação da BIREME/OPAS/OMS sobre o Registro de Ensaios Clínicos a serem publicados a partir de orientações da Organização Mundial da Saúde - OMS, do International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org) e do Workshop ICTPR. 3.3 As entidades que registram ensaios clínicos segundo os critérios do ICMJE são:

a) Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR)

b) ClinicalTrials.gov

c) International Standard Randomised Controlled Trial Number (ISRCTN)

d) Nederlands Trial Register (NTR)

e) UMIN Clinical Trials Registry (UMIN-CTR)

f) WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP)

4. Fontes de financiamento 4.1 Os autores devem declarar todas as fontes de financiamento ou suporte, institucional ou privado, para a realização do estudo. 4.2 Fornecedores de materiais ou equipamentos, gratuitos ou com descontos, também devem ser descritos como fontes de financiamento, incluindo a origem (cidade, estado e país).

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4.3 No caso de estudos realizados sem recursos financeiros institucionais e/ou privados, os autores devem declarar que a pesquisa não recebeu financiamento para a sua realização. 5. Conflito de interesses 5.1 Os autores devem informar qualquer potencial conflito de interesse, incluindo interesses políticos e/ou financeiros associados a patentes ou propriedade, provisão de materiais e/ou insumos e equipamentos utilizados no estudo pelos fabricantes. 6. Colaboradores 6.1 Devem ser especificadas quais foram as contribuições individuais de cada autor na elaboração do artigo. 6.2 Lembramos que os critérios de autoria devem basear-se nas deliberações do International Committee of Medical Journal Editors, que determina o seguinte: o reconhecimento da autoria deve estar baseado em contribuição substancial relacionada aos seguintes aspectos: 1. Concepção e projeto ou análise e interpretação dos dados; 2. Redação do artigo ou revisão crítica relevante do conteúdo intelectual; 3. Aprovação final da versão a ser publicada. Essas três condições devem ser integralmente atendidas. 7. Agradecimentos 7.1 Possíveis menções em agradecimentos incluem instituições que de alguma forma possibilitaram a realização da pesquisa e/ou pessoas que colaboraram com o estudo mas que não preencheram os critérios para serem co-autores. 8. Referências 8.1 As referências devem ser numeradas de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem sendo citadas no texto. Devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos (Ex.: Silva 1). As referências citadas somente em tabelas e figuras devem ser numeradas a partir do número da última referência citada no texto. As referências citadas deverão ser listadas ao final do artigo, em ordem numérica, seguindo as normas gerais dos Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos (http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine/). 8.2 Todas as referências devem ser apresentadas de modo correto e completo. A veracidade das informações contidas na lista de referências é de responsabilidade do(s) autor(es). 8.3 No caso de usar algum software de gerenciamento de referências bibliográficas (Ex. EndNote ®), o(s) autor(es) deverá(ão) converter as referências para texto. 9. Nomenclatura 9.1 Devem ser observadas as regras de nomenclatura zoológica e botânica, assim como abreviaturas e convenções adotadas em disciplinas especializadas. 10. Ética em pesquisas envolvendo seres humanos 10.1 A publicação de artigos que trazem resultados de

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pesquisas envolvendo seres humanos está condicionada ao cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (1964, reformulada em 1975, 1983, 1989, 1996 e 2000), da World Medical Association. 10.2 Além disso, deve ser observado o atendimento a legislações específicas (quando houver) do país no qual a pesquisa foi realizada. 10.3 Artigos que apresentem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos deverão conter uma clara afirmação deste cumprimento (tal afirmação deverá constituir o último parágrafo da seção Metodologia do artigo). 10.4 Após a aceitação do trabalho para publicação, todos os autores deverão assinar um formulário, a ser fornecido pela Secretaria Editorial de CSP, indicando o cumprimento integral de princípios éticos e legislações específicas. 10.5 O Conselho Editorial de CSP se reserva o direito de solicitar informações adicionais sobre os procedimentos éticos executados na pesquisa.

Envio de manuscritos

11. Processo de submissão online 11.1 Os artigos devem ser submetidos eletronicamente por meio do sítio do Sistema de Avaliação e Gerenciamento de Artigos (SAGAS), disponível em http://www.ensp.fiocruz.br/csp/. Outras formas de submissão não serão aceitas. As instruções completas para a submissão são apresentadas a seguir. No caso de dúvidas, entre em contado com o suporte sistema SAGAS pelo e-mail: [email protected]. 11.2 Inicialmente o autor deve entrar no sistema SAGAS. Em seguida, inserir o nome do usuário e senha para ir à área restrita de gerenciamento de artigos. Novos usuários do sistema SAGAS devem realizar o cadastro em "Cadastre-se" na página inicial. Em caso de esquecimento de sua senha, solicite o envio automático da mesma em "Esqueceu sua senha? Clique aqui". 11.3 Para novos usuários do sistema SAGAS. Após clicar em "Cadastre-se" você será direcionado para o cadastro no sistema SAGAS. Digite seu nome, endereço, e-mail, telefone, instituição. 12. Envio do artigo 12.1 A submissão online é feita na área restrita do Sistema de Avaliação e Gerenciamento de Artigos (SAGAS). O autor deve acessar a "Central de Autor" e selecionar o link "Submeta um novo artigo". 12.2 A primeira etapa do processo de submissão consiste na verificação às normas de publicação de CSP.

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O artigo somente será avaliado pela Secretaria Editorial de CSP se cumprir todas as normas de publicação. 12.3 Na segunda etapa são inseridos os dados referentes ao artigo: título, título corrido, área de concentração, palavras-chave, informações sobre financiamento e conflito de interesses, resumo, abstract e agradecimentos, quando necessário. Se desejar, o autor pode sugerir potenciais consultores (nome, e-mail e instituição) que ele julgue capaz de avaliar o artigo. 12.4 O título completo (no idioma original e em inglês) deve ser conciso e informativo, com no máximo 150 caracteres com espaços. 12.5 O título corrido poderá ter máximo de 70 caracteres com espaços. 12.6 As palavras-chave (mínimo de 3 e máximo de 5 no idioma original do artigo) devem constar na base da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), disponível: http://decs.bvs.br/. 12.7 Resumo. Com exceção das contribuições enviadas às seções Resenha ou Cartas, todos os artigos submetidos em português ou espanhol deverão ter resumo na língua principal e em inglês. Os artigos submetidos em inglês deverão vir acompanhados de resumo em português ou em espanhol, além do abstract em inglês. O resumo pode ter no máximo 1100 caracteres com espaço. 12.8 Agradecimentos. Possíveis agradecimentos às instituições e/ou pessoas poderão ter no máximo 500 caracteres com espaço. 12.9 Na terceira etapa são incluídos o(s) nome(s) do(s) autor(es) do artigo, respectiva(s) instituição(ões) por extenso, com endereço completo, telefone e e-mail, bem como a colaboração de cada um. O autor que cadastrar o artigo automaticamente será incluído como autor de artigo. A ordem dos nomes dos autores deve ser a mesma da publicação. 12.10 Na quarta etapa é feita a transferência do arquivo com o corpo do texto e as referências. 12.11 O arquivo com o texto do artigo deve estar nos formatos DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Text Format) ou ODT (Open Document Text) e não deve ultrapassar 1 MB. 12.12 O texto deve ser apresentado em espaço 1,5cm, fonte Times New Roman, tamanho 12. 12.13 O arquivo com o texto deve conter somente o corpo do artigo e as referências bibliográficas. Os seguintes itens deverão ser inseridos em campos à parte durante o processo de submissão: resumo e abstract; nome(s) do(s) autor(es), afiliação ou qualquer outra informação que identifique o(s) autor(es); agradecimentos e colaborações; ilustrações

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(fotografias, fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas). 12.14 Na quinta etapa são transferidos os arquivos das ilustrações do artigo (fotografias, fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas), quando necessário. Cada ilustração deve ser enviada em arquivo separado clicando em "Transferir". 12.15 Ilustrações. O número de ilustrações deve ser mantido ao mínimo, conforme especificado no item 1 (fotografias, fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas). 12.16 Os autores deverão arcar com os custos referentes ao material ilustrativo que ultrapasse o limite e também com os custos adicionais para publicação de figuras em cores. 12.17 Os autores devem obter autorização, por escrito, dos detentores dos direitos de reprodução de ilustrações que já tenham sido publicadas anteriormente. 12.18 Tabelas. As tabelas podem ter 17cm de largura, considerando fonte de tamanho 9. Devem ser submetidas em arquivo de texto: DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Text Format) ou ODT (Open Document Text). As tabelas devem ser numeradas (números arábicos) de acordo com a ordem em que aparecem no texto. 12.19 Figuras. Os seguintes tipos de figuras serão aceitos por CSP: Mapas, Gráficos, Imagens de satélite, Fotografias e Organogramas, e Fluxogramas. 12.20 Os mapas devem ser submetidos em formato vetorial e são aceitos nos seguintes tipos de arquivo: WMF (Windows MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial Graphics). Nota: os mapas gerados originalmente em formato de imagem e depois exportados para o formato vetorial não serão aceitos. 12.21 Os gráficos devem ser submetidos em formato vetorial e serão aceitos nos seguintes tipos de arquivo: XLS (Microsoft Excel), ODS (Open Document Spreadsheet), WMF (Windows MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial Graphics). 12.22 As imagens de satélite e fotografias devem ser submetidas nos seguintes tipos de arquivo: TIFF (Tagged Image File Format) ou BMP (Bitmap). A resolução mínima deve ser de 300dpi (pontos por polegada), com tamanho mínimo de 17,5cm de largura. 12.23 Os organogramas e fluxogramas devem ser submetidos em arquivo de texto ou em formato vetorial e são aceitos nos seguintes tipos de arquivo: DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Text Format), ODT (Open Document Text), WMF (Windows MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial Graphics). 12.24 As figuras devem ser numeradas (números arábicos) de acordo com a ordem em que aparecem no texto. 12.25 Títulos e legendas de figuras devem ser apresentados em arquivo de texto separado dos arquivos das figuras.

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12.26 Formato vetorial. O desenho vetorial é originado a partir de descrições geométricas de formas e normalmente é composto por curvas, elipses, polígonos, texto, entre outros elementos, isto é, utilizam vetores matemáticos para sua descrição. 12.27 Finalização da submissão. Ao concluir o processo de transferência de todos os arquivos, clique em "Finalizar Submissão". 12.28 Confirmação da submissão. Após a finalização da submissão o autor receberá uma mensagem por e-mail confirmando o recebimento do artigo pelos CSP. Caso não receba o e-mail de confirmação dentro de 24 horas, entre em contato com a secretaria editorial de CSP por meio do e-mail: [email protected]. 13. Acompanhamento do processo de avaliação do artigo 13.1 O autor poderá acompanhar o fluxo editorial do artigo pelo sistema SAGAS. As decisões sobre o artigo serão comunicadas por e-mail e disponibilizadas no sistema SAGAS. 13.2 O contato com a Secretaria Editorial de CSP deverá ser feito através do sistema SAGAS. 14. Envio de novas versões do artigo 14.1 Novas versões do artigo devem ser encaminhadas usando-se a área restrita do sistema SAGAS, acessando o artigo e utilizando o link "Submeter nova versão". 15. Prova de prelo 15.1 Após a aprovação do artigo, a prova de prelo será enviada para o autor de correspondência por e-mail. Para visualizar a prova do artigo será necessário o programa Adobe Reader ®. Esse programa pode ser instalado gratuitamente pelo site: http://www.adobe.com/products/acrobat/readstep2.html. 15.2 A prova de prelo revisada e as declarações devidamente assinadas deverão ser encaminhadas para a secretaria editorial de CSP por e-mail ([email protected]) ou por fax +55(21)2598-2514 dentro do prazo de 72 horas após seu recebimento pelo autor de correspondência.

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ANEXO H – Instruções aos autores da Revista Panamericana de Salud Pública

Objetivos A Revista Panamericana de Salud Pública / Pan American Journal of Public Health é a principal revista de informação técnica e científica da Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS, substituindo os antigos Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana e Bulletin of the Pan American Health Organization. A revista é um importante veículo para divulgar os avanços mais recentes da pesquisa em saúde pública nas Américas, em função dos objetivos fundamentais da OPAS: promover as ações e coordenar os esforços dos países da Região para preservar a saúde, combater as doenças, prolongar a vida e estimular a melhoria da qualidade física, mental e social de seus habitantes. A Revista objetiva divulgar informações de interesse para a saúde pública, sobretudo as relacionadas com os programas de cooperação técnica da Organização, bem como notícias sobre políticas, ações e resultados da própria OPAS e dos Estados Membros na busca por melhorar as condições de saúde e fortalecer o setor de saúde em todo o hemisfério. Critérios para a aceitação de manuscritos A RPSP/PAJPH reserva todos os direitos legais de reprodução de seu conteúdo. Os manuscritos aprovados para publicação somente são aceitos com o entendimento de que não tenham sido publicados, parcial ou totalmente, em nenhuma outra parte e de que não o serão republicados sem a autorização expressa da OPAS. Os artigos serão considerados simultaneamente para publicação em inglês, espanhol ou português (ver seção II.C - Idioma). A seleção do material proposto para publicação se baseia nos seguintes critérios gerais: grau de prioridade do tema para a Organização e os Estados Membros; solidez científica, originalidade, atualidade e oportunidade da informação; possibilidade de que a experiência descrita seja aplicável em âmbito regional e não somente no lugar de origem; respeito às normas de ética médica no que se refere à experimentação com seres humanos e animais; respeito pelos Estados Membros e pelos povos que representam; variedade dos temas e da procedência geográfica da informação. A aceitação ou recusa de um manuscrito depende de um processo de seleção objetivo que está descrito mais adiante (ver seção II.O - Processo de seleção). Enfatiza-se especialmente a importância de que o trabalho tenha uma apresentação apropriada (forma de abordar o problema proposto e plano para alcançar o objetivo do estudo), uma vez que as falhas nesse aspecto invalidam toda a informação e são a causa mais freqüente da recusa de manuscritos. Os manuscritos apresentados em reuniões e conferências não os qualificam necessariamente como artigos científicos, já que não se ajustam aos objetivos e estrutura requeridos. Não são aceitos artigos sobre resultados preliminares, mas somente os definitivos. Em geral, tampouco são aceitos artigos destinados à publicação em série relacionados a diversos aspectos de uma única investigação. As opiniões expressas pelos autores são de sua exclusiva responsabilidade, não refletindo necessariamente os critérios nem a política da Organização Pan-Americana da Saúde, nem dos Estados Membros. A menção de determinadas sociedades comerciais ou do nome comercial de certos produtos não implica que a OPAS os aprove ou recomende preferencialmente a outros similares. Conteúdo da revista Os artigos originais sobre saúde pública e disciplinas afins formam a parte principal da RPSP/PAJPH, em particular os relacionados com a meta "saúde para todos no ano 2000". Informações sobre os princípios, decisões e resultados da Organização também são publicadas. Entre os temas específicos que são abordados figuram os de saúde materna e infantil, doenças transmissíveis, doenças crônicas, alimentação e nutrição, prevenção de acidentes, saúde mental, saúde do trabalhador, saúde dos idosos, assistência aos incapacitados, saúde dental, higiene ambiental, desastres, saúde pública veterinária, epidemiologia, estatística sanitária, informática, pesquisa e tecnologia, informação científica e técnica, administração, legislação, políticas, planejamento estratégico, sistemas e serviços de saúde, recursos humanos, financiamento e custos, participação comunitária, educação para a saúde, coordenação intersetorial e muitos outros. O conteúdo é organizado da seguinte forma: 1. Reflexões do Diretor. À moda de editorial, divulga os princípios políticos da Organização, as tendências atuais e prioridades da saúde pública na Região das Américas. 2. Artigos. Podem ser informes de pesquisas originais, revisões críticas, revisões bibliográficas ou comunicações de experiências particulares aplicáveis em âmbito regional. Ocasionalmente, são publicadas comunicações breves com o objetivo de divulgar novas técnicas ou metodologias ou resultados que ofereçam interesse particular.

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3. Temas da atualidade. Esta seção inclui comentários de menor extensão que os artigos, relatos de experiências e acontecimentos nacionais e regionais, informes sobre o desenvolvimento de projetos e programas, resultados de reuniões, simpósios e conferências nos quais participam a Organização e os países membros, bem como outras comunicações relativas à prática da saúde. 4. Instantâneas (somente em espanhol). Nesta seção aparecem resumos de artigos recém-publicados em outras revistas destacadas ou em jornais, assim como press releases. Os materiais são selecionados segundo a sua pertinência no contexto da saúde pública da Região. 5. Publicações. Aqui são apresentados pequenos resumos de novas publicações, assim como resenhas esporádicas de livros recém-publicados sobre os diversos aspectos da saúde pública e temas afins. Os leitores são convidados a enviar resenhas de obras sobre temas no campo de sua competência, com o entendimento de que a sua publicação é responsabilidade da equipe editorial e dependerá em grande medida da observação das normas para a redação de resenhas. Estas serão enviadas por correio sob solicitação. 6. Cartas. Cartas dirigidas à Redação são publicadas com a intenção de esclarecer, discutir ou comentar de maneira construtiva as idéias expostas na RPSP/PAJPH. Devem ser assinadas pelo autor, e incluir sua afiliação profissional e endereço completo. Instruções para a apresentação de manuscritos propostos para publicação A. Especificações A RPSP/PAJPH segue, em geral, as normas definidas no documento "Requisitos uniformes para preparar manuscritos enviados a revistas biomédicas", elaborado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas (5a. ed., 1997). Tais normas são conhecidas também como "normas de Vancouver" (ver Bibliografia). A seguir, são oferecidas instruções práticas para elaborar o manuscrito, ilustradas com exemplos representativos. Os autores que não obedecerem as normas de apresentação se expõem à recusa imediata de seus artigos. B. Envio do manuscrito O original, três cópias e um disquete com o texto completo do manuscrito (ver seção II.E - Extensão e apresentação) devem ser enviados ao Chefe do Programa de Publicações e Serviços Editoriais (DBI), que acusará o recebimento do manuscrito mediante carta ao autor. C. Idioma A RPSP/PAJPH publica artigos em espanhol, inglês e português, embora sejam aceitos manuscritos redigidos em qualquer dos idiomas oficiais da OPAS (inglês, francês, português e espanhol). É recomendado encarecidamente aos autores que escrevam em sua língua materna; o uso inadequado de uma língua estrangeira obscurece o sentido e enfraquece o rigor científico. Os artigos selecionados para a RPSP/PAJPH nem sempre serão publicados no idioma em que foram originalmente escritos; o idioma de publicação será decidido segundo a procedência do público para o qual o conteúdo apresente maior interesse científico e prático. D. Direitos de autor (Copyright) Cada artigo deverá ser acompanhado de uma declaração especificando que o manuscrito não foi publicado previamente e que não será apresentado a nenhuma outra revista antes de a decisão da OPAS ser conhecida. Os autores anexarão ainda uma declaração assinada indicando que, se o manuscrito for aceito para publicação, os direitos de autor pertencerão à OPAS. Solicita-se aos autores que incluam informações completas sobre qualquer bolsa de estudos ou subvenções recebidas da OMS, da OPAS ou de outro organismo para custear o trabalho no qual o artigo é baseado. Os autores assumirão a responsabilidade de obter as permissões necessárias para reproduzir qualquer material protegido por direitos autorais. O manuscrito deverá ser acompanhado da carta original outorgando essa permissão; nela deverá ser especificado com exatidão o número do quadro ou figura ou o texto exato que será citado e como será usado, além da referência bibliográfica completa (ver seção II.J - Referências bibliográficas). Somente devem constar como autores aqueles que tenham participado diretamente da pesquisa ou da elaboração do artigo, e que poderão ser publicamente responsabilizados pelo seu conteúdo. A inclusão de outras pessoas como autores, por amizade, reconhecimento ou outras razões não científicas, constitui falta de ética. E. Extensão e apresentação O manuscrito completo não deverá exceder 15 folhas tamanho carta (8,5 x 11") ou ISO A4 (212 x 297 mm). Estas devem ser datilografadas com tinta preta em um só lado do papel, com espaço duplo ou triplo e com margens superior e inferior de cerca de 4 cm. As margens direita e esquerda deverão medir pelo menos 3 cm. As palavras não deverão ser hifenizadas ao final das linhas. As páginas deverão ser

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numeradas sucessivamente. O original deverá ser acompanhado de três cópias de boa qualidade. Não serão aceitas cópias feitas com carbono. Dá-se preferência aos manuscritos preparados em computador ou processador de textos, sendo que uma versão em disquete (de 3,5" ou 5,25") deve ser enviada junto com a versão final impressa. Embora seja aceito qualquer equipamento compatível com IBM ou Macintosh, o melhor programa é Microsoft Word. O autor deve indicar o programa que foi usado na elaboração do artigo. Não serão aceitos manuscritos que não cumpram as especificações aqui detalhadas. No caso de trabalhos ou citações traduzidos, em parte ou na sua totalidade, uma cópia do texto no idioma original deverá acompanhar o manuscrito. Os artigos aceitos serão submetidos a um processamento editorial que pode incluir, se necessário, a condensação do texto e a supressão ou adição de quadros, ilustrações e anexos. A versão editada será remetida ao autor para sua aprovação. F. Título e autores O título deve limitar-se a 10 palavras, se possível, e não deve exceder 15. Deve descrever o conteúdo de forma específica, clara, breve e concisa. Palavras ambíguas, jargões e abreviaturas deverão ser evitados. Um bom título permite aos leitores identificar o tema facilmente e, além disso, ajuda aos centros de documentação a catalogar e classificar o material com exatidão. Imediatamente sob o título, deverão figurar o nome e o sobrenome de cada autor, bem como o nome da instituição em que trabalha. A RPSP/PAJPH não publica os títulos, distinções acadêmicas etc. dos autores. É preciso informar o endereço completo do autor principal ou daquele que deverá se encarregar de responder toda a correspondência relativa ao artigo. Se uma caixa postal for usada, também é necessário indicar outro endereço onde possa chegar um serviço de entrega comercial. G. Resumo e palavras-chave Cada trabalho, incluindo as comunicações breves, deverá ser acompanhado de um resumo — de cerca de 150 palavras se for descritivo, ou de 250 se for estruturado — que indique claramente: a) os propósitos do estudo; b) lugar e datas de sua realização; c) procedimentos básicos (seleção de amostras e métodos de observação e análise); d) resultados principais (dados específicos e, se for o caso, sua interpretação estatística); e e) as principais conclusões. Deve-se enfatizar os aspectos novos e relevantes. Nenhuma informação ou conclusão que não apareça no texto deverá ser incluída. É conveniente redigi-lo em estilo impessoal e não incluir abreviaturas, remissões ao texto principal ou referências bibliográficas. O resumo permite aos leitores determinar a pertinência do conteúdo e decidir se lhes interessa ler o documento em sua totalidade. De fato, é a única parte do artigo que muitas pessoas lêem e, junto com o título, a que é incluída nos sistemas de disseminação de informação bibliográfica, como o Index Medicus. Depois do resumo, 3 a 10 palavras-chave ou frases curtas devem ser indicadas para fins de indexação em bases de dados como o Index Medicus, cuja lista "Cabeçalhos de assuntos médicos" (Medical Subject

Headings) deve servir de guia. H. Corpo do artigo Em geral, os trabalhos que apresentam pesquisas ou estudos se dividem nas seguintes seções correspondentes ao chamado "formato IMRED": introdução, materiais e métodos, resultados e discussão. Os trabalhos de atualização e revisão bibliográfica costumam requerer outros títulos e subtítulos de acordo com o conteúdo. No caso das comunicações breves, as divisões habituais deverão ser suprimidas, mantendo-se entretanto essa seqüência no texto. I. Notas de rodapé São as explicações que, num tipo de letra menor, aparecem na parte inferior de uma página. Serão utilizadas para identificar a afiliação (instituição e departamento) e endereço dos autores e algumas fontes de informação inéditas (ver seção J.4 - Fontes inéditas e resumos). Essas notas deverão ser separadas do texto mediante uma linha horizontal e identificadas por números consecutivos ao longo do artigo, colocados como expoentes. J. Referências bibliográficas São essenciais para identificar as fontes originais de conceitos, métodos e técnicas provenientes de pesquisas, estudos e experiências anteriores; para apoiar os fatos e opiniões expressos pelo autor, e orientar o leitor interessado a informar-se com maior detalhe sobre determinados aspectos do conteúdo do documento. Com exceção dos artigos de revisão bibliográfica e das comunicações breves, a RPSP/PAJPH requer de 10 a 20 referências bibliográficas pertinentes e atualizadas. Os artigos de revisão em geral terão um maior número de fontes, e as comunicações breves, um máximo de 15.

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Todas as referências devem ser citadas no texto com números consecutivos, entre parênteses, da seguinte forma: "Observou-se (3, 4) que..." Ou: "Vários autores (1-5) assinalaram que..." A lista de referências deverá ser numerada consecutivamente seguindo a ordem das citações no texto. Por sua vez, as fontes bibliográficas consultadas mas não citadas no texto serão denominadas "bibliografia" e serão ordenadas alfabeticamente pelo sobrenome dos autores. A lista de referências ou a bibliografia deverá ser apresentada em folhas separadas, ao final do artigo, e elaborada de acordo com as normas descritas a seguir. 1. Artigos de revistas. É necessário fornecer a seguinte informação: autor(es), título do artigo, título abreviado da revista em que foi publicado (sublinhado ou em itálico); ano; volume (em números arábicos), número (pode ser omitido se a revista tiver paginação contínua ao longo de um volume) e páginas inicial e final. Toda a informação será apresentada na língua original do trabalho citado. Os seguintes exemplos ilustram o "estilo de Vancouver" para a elaboração e pontuação de citações bibliográficas que devem ser observadas. a. Autores individuais. Os sobrenomes e iniciais dos primeiros seis autores deverão ser mencionados; se são mais, a expressão "et al." deverá ser usada. Exemplos: Brownie C, Habicht JP, Cogill B. Comparing indicators of health and nutritional status. Am J Epidemiol 1986;124:1031-1044. Herrero R, Brinton L, Hartge P, Reeves W, Brenes M, Urcuyo R, et al. Determinants of the geographic variation of invasive cervical cancer in Costa Rica. Bull Pan Am Health Organ 1993; 27:15-25. b. Artigos que possuem várias partes Fitzharding PM, Stevens EM. The small-for-date infant: II, neurological and intellectual sequelae. Pediatrics 1972; 50:50-57. c. Autor corporativo. Se consta de vários elementos, mencionar da maior para a menor. Em revistas publicadas por organismos governamentais ou internacionais, os trabalhos sem autor podem ser atribuídos ao organismo responsável: Pan American Health Organization, Expanded Program on Immunization. Strategies for the certification of the eradication of wild poliovirus transmission in the Americas. Bull Pan Am Health Organ 1993; 27:287-295. d. Artigo sem autor dentro de uma seção regular de uma revista: World Health Organization. Tuberculosis control and research strategies for the 1990s: memorandum from a WHO meeting. Bull World Health Organ 1992;70:17-22. e. Tipos especiais de artigos e outras comunicações. São indicados entre colchetes: Wedeen RD. In vivo tibial XFR measurement of bone lead [editorial]. Archives Environ Health 1990; 45:69-71. f. Suplemento de um volume: Maheshwari RK. The role of cytokines in malaria infection. Bull World Health Organ 1990; 68 (suppl):138-144. 2. Trabalhos apresentados em conferências, congressos, simpósios etc. Somente devem constar nas referências se as atas correspondentes tiverem sido publicadas. Koeberle F. Pathologic anatomy of entero-megaly in Chagas' disease. Proceedings of the 2nd biennial

meeting of the Bockus Alumni International Society of Gastroenterology, Rio de Janeiro. 1962;92-103. 3. Livros e outras monografias. Deverão ser incluídos os sobrenomes e iniciais de todos os autores (ou editores, compiladores etc.) ou o nome completo da entidade coletiva; título sublinhado (ou em itálico); número da edição; lugar de publicação, casa publicadora e ano. Quando procedente, os números do volume e as páginas consultadas deverão ser acrescentados, assim como a série a que pertence e o seu número correspondente na série. a. Autores individuais: Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of immune response. 5th ed. New York: Harper and Row; 1974: 215-217. b. Autor corporativo que é também editor: World Health Organization. The SI for the health professions. Geneva: WHO; 1977. c. Como citar um capítulo: Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Philadelphia: WB Saunders; 1974:457-472. d. Como indicar o número de volumes ou citar um volume em particular:

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Pan American Health Organization. Volume II: Health conditions in the Americas. 1990 ed. Washington, DC: PAHO;1990. (Scientific publication 524). Pan American Health Organization. Health conditions in the Americas. 1990 ed. Washington, DC: PAHO; 1990. (Scientific publication 524; 2 vol). e. Como citar um volume que tem título próprio: World Health Organization, Volume 2: Instruction manual. In: International Classification of Diseases

and Related Health Problems. 10th rev. Geneva: WHO; 1992. f. Atas publicadas de congressos, simpósios, conferências etc.: DuPont B. Bone marrow transplantation in severe combined immunodeficiency with an unrelated MLC compatible donor. In: White HJ, Smith R, eds. Proceedings of the third annual meeting of the

International Society for Experimental Hematology. Houston: International Society for Experimental Hematology; 1974: 44-46. g. Informes e documentos completos sem autor. Somente serão oferecidos detalhes sobre informes escritos que os leitores possam solicitar e obter. É importante indicar o nome exato da entidade coletiva responsável pelo documento, título completo, cidade, ano e número. Se possível, deve-se dar a fonte do documento. Exemplos: National Center for Health Services Research. Health technology assessment reports, 1984. Rockville, Maryland: National Center for Health Services Research; 1985; DHHS publication no (PHS) 85-3373. Available from: National Technical Information Service, Springfield, VA 22161. 4. Fontes inéditas e resumos (abstracts). Não são consideradas referências apropriadas os resumos (abstracts) de artigos, os artigos que ainda não tenham sido aceitos para publicação, as teses quando ainda são inéditas e os trabalhos não publicados mesmo que tenham sido apresentados em conferências. Excetuam-se os artigos já aceitos mas ainda não publicados (no prelo). Se for absolutamente necessário citar fontes inéditas, deve-se mencioná-las no texto (entre parênteses) ou como notas de rodapé. A citação no texto deverá ser feita da seguinte maneira: Observou-se1 que . . . e ao pé da mesma página do manuscrito aparecerá a nota correspondente: 1 Herrick JB, [and others]. [Letter to Frank R Morton, Secretary, Chicago Medical Society]. Herrick papers. [1923]. Located at: University of Chicago Special Collections, Chicago, Illinois. No caso de artigos já aceitos mas ainda não publicados (no prelo), deve-se seguir o exemplo: It has been demonstrated (Little DA, Ecology Center of New York, unpublished observations, 1990) that . 5. Comunicações pessoais. Devem ser incluídas unicamente quando oferecerem informação essencial não obtenível de uma fonte pública. Somente figuram no texto entre parênteses, sem nota de rodapé, da seguinte forma: Dr. D.A. Little (Ecology Center of New York, personal communication, 1991) has pointed out that . . . 6. Outros materiais. Devem seguir em geral as indicações para referenciar um livro, especificando sua procedência (autores ou entidade responsável), título, tipo do material, local de publicação e data. Também devem ser descritos os sistemas necessários para o uso de informação em formatos eletrônicos. a. Videocassetes: World Health Organization. Before disaster strikes [videocassette]. Geneva: WHO; 1991. b. Diapositivos (slides): Sinusitis: a slide lecture series of the American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery

Foundation [slide show]. Washington DC: The Academy; 1988. [54 slides and a guide by HC Pillsbury and ME Johns]. c. Programas de computador: Wechsler interpretation system [computer program]. Wakefield, Rhode Island: Applied Innovations; 1983. [1 diskette; 1 guide]. d. Audiocassetes: Clark RR, et al, eds. American Society for Microbiology prods. Topics in clinical microbiology [audiocassette]. Baltimore: Williams and Wilkins; 1976. [24 audiocassettes: 480 min; accompanied by 120 slides and one manual]. e. Bases de dados / CD-ROMs: Compact library: AIDS [CD-ROM database updated quarterly]. Version 1.55a. Boston: Massachusetts Medical Society, Medical Publishing Group; 1980. [1 compact disk; operating system: IBM PC, PS/2 or compatible; 640K memory; MS-DOS 3.0 or later]. f. Sites na Internet: Pritzker TJ. An early fragment from Central Nepal [Internet site]. Ingress Communications. Available: http://www.ingress.com/ ~astanart/pritzker/pritzker.html. Accessed 8 June 1995. g. Materiais instrucionais:

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Card No. 8 Use of cervical mucus examination as a method for avoiding pregnancy. In: World Health Organization and Blithe Centre for Health and Medical Education. Education on family fertility:

instructional materials on natural methods of family planning for use by educators [pamphlets, cards, and posters]. Geneva: WHO; 1982. K. Quadros (ou tabelas) Os quadros são conjuntos ordenados e sistemáticos de valores agrupados em linhas e colunas. Devem ser usados para apresentar informação essencial de tipo repetitivo — em termos de variáveis, características ou atributos — em uma forma facilmente compreensível para o leitor. Podem mostrar freqüências, relações, contrastes, variações e tendências mediante a apresentação ordenada da informação. Devem ser compreensíveis por si mesmos e complementar — não duplicar — o texto. Os quadros não devem conter excesso de informação estatística porque resultam incompreensíveis, diminuem o interesse do leitor e podem chegar a confundi-lo. Cada quadro deve ser apresentado em uma folha separada ao final do artigo, e ser identificado com um número correspondente. Deverá apresentar um título breve e claro de maneira que o leitor possa determinar sem dificuldades quais dados foram tabulados e o que indicarão, além do lugar, data e fonte da informação. O cabeçalho de cada coluna deve incluir a unidade de medida e ser o mais breve possível; a base das medidas relativas (porcentagens, taxas, índices) deve ser indicada claramente quando forem utilizadas. Somente devem ser deixados em branco os espaços correspondentes a dados que não são aplicáveis; se falta informação porque não foram feitas observações, os espaços deverão ser preenchidos por um pontilhado. Linhas verticais não deverão ser usadas, assim como somente três horizontais deverão aparecer: uma após o título, outra após os cabeçalhos de coluna e a última ao final do quadro, antes das notas, se houver. As chamadas para as notas ao final do quadro deverão ser feitas mediante letras colocadas como exponentes, em ordem alfabética; cifras, asteriscos ou outros símbolos quaisquer não deverão ser utilizados com esse propósito. As comunicações breves poderão apresentar até o limite máximo de dois quadros ou figuras. L. Figuras As ilustrações (gráficos, diagramas, desenhos lineares, mapas, fotografias etc.) devem ser utilizadas para destacar tendências e ilustrar comparações de forma clara e exata. Devem ser fáceis de compreender e agregar informação, não duplicá-la. As figuras deverão ser apresentadas em forma de desenhos manuais ou fotografias em branco e preto em papel brilhante, ou geradas por computador. Os desenhos e legendas devem ser bem elaborados para que possam ser reproduzidos diretamente; deverão ser enviados entre folhas de papelão duro que os protejam durante o transporte. Todas as figuras deverão ser perfeitamente identificadas no verso. Seus títulos serão tão concisos quanto possível e, ao mesmo tempo, bastante explícitos. Notas não deverão ser utilizadas na figura, mas a fonte deverá ser indicada no caso de haver sido retirada de outra publicação. Os títulos de todas as figuras deverão ser anotados em ordem numérica numa folha separada. Se houver espaço suficiente, a explicação dos gráficos ou mapas poderá ser incluída dentro da própria figura, mas se não for possível, será incorporada ao título da figura. Os mapas e desenhos apresentarão uma escala em unidades SI (ver seção II.N - Unidades de medida). As fotografias são preferíveis em branco e preto, devendo ter grande nitidez e excelente contraste, e incluir antecedentes, escala, fonte de origem e data. Cada fotografia deverá ser identificada no verso com um número e incluir um título claro e breve. Essa informação deverá ser escrita numa etiqueta adesiva no verso da fotografia. O excesso de quadros, material gráfico ou ambos diminui o efeito que se deseja alcançar. Essa razão, mais o fato de que os quadros e ilustrações são custosos e ocupam muito espaço, obriga a uma seleção cuidadosa para realçar o texto. M. Abreviaturas e siglas Serão utilizadas o menos possível. É preciso definir cada uma delas na primeira vez em que aparecer no texto, escrevendo o termo completo e em seguida a sigla ou abreviatura entre parênteses, por exemplo, Programa Ampliado de Imunização (PAI). Serão citadas em espanhol ou português, por exemplo, DP (desvio padrão) e não SD (standard deviation), exceto quando correspondam a entidades de alcance nacional (FBI) ou sejam conhecidas internacionalmente por suas siglas não espanholas ou portuguesas (UNICEF), ou se refiram a substâncias químicas cujas siglas inglesas estejam estabelecidas como denominação internacional, como GH (hormônio do crescimento), e não HC. (Ver também a seção II.N - Unidades de medida). N. Unidades de medida Deverão ser usadas as unidades do Sistema Internacional (SI), que é essencialmente uma versão ampliada do sistema métrico decimal (ver bibliografia).

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De acordo com esse sistema, os símbolos das unidades não são expressos no plural (5 km e não 5 kms), nem são seguidos de ponto (10 mL e não 10 mL.), salvo se estiverem no final de uma frase e que por razões ortográficas deverão levá-lo. Em português, os números decimais são expressos usando-se a vírgula. As cifras devem ser agrupadas em trios, dispostos à direita e à esquerda da vírgula decimal, e separados entre si por um espaço simples. Não devem ser separados por nenhum sinal de pontuação. Forma correta: 12 500 350 (doze milhões quinhentos mil trezentos cinqüenta) 1 900,05 (mil novecentos e cinco centavos) Formas incorretas: 12,500,350 / 1.900,05 / 1,900.05 O. Processo de seleção Os manuscritos recebidos passam por um processo de seleção mediante o sistema de arbitragem por especialistas na matéria. Numa primeira revisão, é determinado se o manuscrito obedece os critérios gerais descritos anteriormente. Na segunda revisão, são examinados o valor científico do documento e a utilidade de sua publicação; esta parte é responsabilidade de profissionais especialistas no tema, que avaliam os manuscritos independentemente. Na terceira revisão, baseando-se nos critérios gerais, no valor científico do artigo e na utilidade de sua publicação, toma-se uma decisão que pode ser: recusa, em cujo caso o documento é devolvido ao autor; aceitação condicional, segundo a qual se solicita ao autor para redigir um novo texto revisado, incorporando os comentários e recomendações dos especialistas; ou aceitação definitiva. Os textos revisados são submetidos a uma quarta revisão para verificar se as condições e exigências feitas na aceitação condicional foram cumpridas; se sim, o manuscrito é aceito de forma definitiva; do contrário, é recusado. Toda decisão é comunicada por escrito ao autor com a maior rapidez possível. O prazo depende da complexidade do tema e da disponibilidade de revisores especialistas. P. Publicação do artigo aceito Os manuscritos serão aceitos com o entendimento de que o editor se reserva o direito de fazer revisões visando uma maior uniformidade, clareza e conformidade do texto com o estilo da RPSP/PAJPH. Os manuscritos aceitos para publicação serão editados e enviados ao autor responsável pela correspondência para que responda às perguntas ou esclareça dúvidas editoriais, aprove as correções. As provas tipográficas não serão enviadas aos autores, razão pela qual estes deverão ler detidamente o manuscrito editado. Recomenda-se enfaticamente a devolução do manuscrito aprovado pelo autor no prazo indicado na carta que o acompanha, para que a programação do número correspondente da revista possa ser cumprida. Salvo circunstâncias excepcionais, decorrem aproximadamente três meses entre a data do recebimento do artigo aprovado pelo autor e sua publicação. Q. Exemplares enviados ao autor O autor receberá 10 exemplares da revista em que aparece seu artigo tão logo seja publicada. Bibliografia American Medical Association. Manual for authors and editors: editorial style and manuscript

preparation. 7th ed. Los Altos, California: Lange Medical Publications; 1981. Day RA. How to write and publish a scientific paper. 3rd ed. Phoenix, Arizona: Oryx Press; 1988. Fishbein M. Medical writing: the technique and the art. 4th ed. Springfield, Illinois: Charles C. Thomas, Publisher; 1972. Huth EJ. How to write and publish papers in the medical sciences. 2nd ed. Philadelphia, Pennsylvania: ISI Press; 1986. Huth EJ. Medical style and format: an international manual for authors, editors and publishers. Philadelphia, Pennsylvania: ISI Press; 1986. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. J Am Med Assoc 1993; 269: 2282-2286. Riegelman RK, Hirsch RP. Studying a study and testing a test: how to read the medical literature. 2nd ed. Boston: Little, Brown; 1989. Style Manual Committee, Council of Biology Editors. Scientific style and format: the CBE manual for

authors, editors, and publishers. 6th ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1994. World Health Organization. The SI for the health professions: prepared at the request of the thirtieth

World Health Assembly. Geneva: WHO; 1977.

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