outubro de 2013

Maria Filomena Gomes de Abreu

O Papel da Oxitocina e do Cortisol no Retraimento Social dos Bebés Institucionalizados e na Responsividade dos Cuidadores

Universidade do MinhoEscola de Psicologia

Dissertação de Mestrado Mestrado Integrado em Psicologia Área de Especialização em Psicologia Clínica e da Saúde

Trabalho realizado sob orientação da

Professora Doutora Isabel Soares

e da

Doutora Ana Mesquita

outubro de 2013

Maria Filomena Gomes de Abreu

O Papel da Oxitocina e do Cortisol no Retraimento Social dos Bebés Institucionalizados e na Responsividade dos Cuidadores

Universidade do MinhoEscola de Psicologia

iii

Índice

Introdução. .……………………………………………………………… …………….. 1

O retraimento social…………………………………………………………….. 1

O papel do cortisol………………………………………………………………. 2

O papel da oxitocina…………………………………………………………….. 3

A responsividade dos cuidadores………………………………………………... 4

Método.………………………………………………………………………………….. 7

Participantes…………………………………………………………………….. 7

Medidas…………………………………………………………………............. 7

Procedimentos…………………………………………………………………… 9

Análises Estatísticas ……………………………………………………………. 10

Resultados………………………………………………………………………………. 10

Relação entre os níveis de oxitocina e os níveis de cortisol dos bebés no

momento da admissão……………………………………………………………

10

Relação entre os níveis de oxitocina e de cortisol dos bebés no momento da

admissão e o retraimento social seis meses depois……………………………...

11

Relação entre os níveis de oxitocina e os níveis de cortisol dos bebés no

momento da admissão e a responsividade dos cuidadores seis meses depois….

11

Relação entre o retraimento social dos bebés e a responsividade dos

cuidadores seis meses depois da admissão……………………………………...

12

Discussão e conclusão………...………………………………………………………… 12

Referências Bibliográficas……...………………………………………………………. 16

iv

Agradecimentos

Este trabalho só foi possível graças à colaboração, cooperação e responsividade de

diversas pessoas a quem exprimo os meus mais sinceros agradecimentos.

À Professora Doutora Isabel Soares, pelo rigor científico e o entusiasmo com que

transmite o seu saber, sendo uma fonte de motivação e um exemplo para a realização.

À Doutora Ana Mesquita pela enorme ajuda, apoio contínuo, pela disponibilidade e

pela paciência que sempre demonstrou para comigo ao longo destes meses.

À Doutora Joana Batista pela disponibilidade e responsividade demonstrada para as

minhas solicitações, e que não foram poucas. Às Doutoras Sofia e Joana Silva e à Elisa pela

colaboração e cooperação, e a toda a restante equipa de investigação, pois sem ela este

trabalho não teria sido possível.

A todas as crianças, cuidadores, pessoas e instituições, que participaram neste estudo,

por terem partilhado momentos das suas vidas, permitindo que este trabalho se concretizasse.

Às minhas colegas, e amigas de curso, que partilharam este percurso comigo,

especialmente à Joana que vislumbrou esta etapa final sempre de forma otimista, fazendo

acreditar que era possível.

Aos meus amigos, eles sabem quem são, pela sua amizade disponível vinte e quatro

horas, quando os meus dias não pareciam ter tantas horas...

Aos meus pais e à minha irmã por acreditarem sempre em mim, e me mostrarem que

não existem impossíveis.

A ti, porque os momentos de felicidade só fazem sentido quando são partilhados com

quem também nos faz feliz.

v

O Papel da Oxitocina e do Cortisol no Retraimento Social dos Bebés Institucionalizados

e na Responsividade dos Cuidadores

Resumo

A institucionalização tem demonstrado ter impacto no desenvolvimento socio-

emocional das crianças, contribuindo para o modo como estas estabelecem relações

interpessoais. Apesar das evidências, existem poucos estudos que relacionem o

desenvolvimento dos comportamentos sociais das crianças institucionalizadas num

enquadramento neurobiológico. Neste estudo pretendeu-se analisar os níveis de

oxitocina e de cortisol de 17 bebés, no momento da sua admissão na instituição, e o

papel destas hormonas no comportamento de retraimento social dos bebés e na

responsividade dos cuidadores 6 meses depois. Os resultados revelaram que bebés com

níveis mais elevados de cortisol na admissão têm cuidadores menos responsivos, e

apresentam uma tendência para maior retraimento social, 6 meses depois. Relativamente

aos níveis de oxitocina, verificou-se que bebés com níveis mais elevados desta hormona

tendem a ser mais retraídos socialmente e a terem prestadores de cuidados menos

responsivos após seis meses. Os resultados deste estudo sugerem que os níveis

hormonais do bebé, à entrada na instituição, podem estar associados ao seu

desenvolvimento sócio-emocional e à qualidade da interação com os cuidadores na

instituição. Ainda que exploratório, este estudo revela a importância dos fatores

neurobioquímicos no momento da admissão para a compreensão das trajetórias

desenvolvimentais em bebés institucionalizados.

Palavras chave: Oxitocina; Cortisol; Retraimento social; Responsividade; Bebés

institucionalizados.

vi

The role of the oxytocin and cortisol on social withdrawal behavior of institutionalized

infants and the caregivers’ responsiveness

Abstract

Institutionalization has had an impact on socio emotional development of children,

contributing to how they interact with others. Despite the evidence, there are few studies that

relate the development of social behavior of institutionalized children in a neurobiological

framework. In this study we analyze the levels of oxytocin and cortisol of 17 infants, at the

time of their admission to the institution, and the role of these hormones in the infants’ social

withdrawal behavior and in caregivers’ responsiveness six months later. The results showed

that infants with higher levels of cortisol, on admission, have less responsive caregivers and

have a tendency to be more socially withdrawn, 6 months after. It was also found that infants

with higher levels of oxytocin tend to be more socially withdrawn and have less responsive

caregivers 6 months after admission The results suggest that prior hormone levels in infants,

on admission, may be associated with their socio/emotional development and with the

interaction quality with caregivers in the institution, 6 months after. In spite of the exploratory

feature, this study reveals the importance of neurobiological factors at the admission to

understand the developmental pathways in institutionalized infants.

Keywords: Oxytocin; Cortisol; Social withdrawal behavior; Responsiveness;

Institutionalized infants.

1

Introdução

O desenvolvimento social e emocional na infância é crucial para todos os aspectos de

funcionamento ao longo da vida (Brazelton, Koslowski & Main, 1974; Sroufe, 1995). Com

apenas algumas horas de vida, o bebé já demonstra capacidade de interagir socialmente com

os adultos (Zeedyk, 1998).

Com poucos meses de idade, o comportamento social pode observar-se através de:

vocalizações, contacto visual com o observador, imitação de gestos, expressões faciais. (Izard,

Huebner, Risser, McGinness, & Dougherty, 1980). A observação destes sinais sociais, como a

análise de expressões faciais, o choro, as vocalizações e os movimentos corporais, permite

compreender a forma como a criança interage socialmente com os outros, possibilitando

avaliar o seu estado emocional (Sullivan & Lewis, 2003).

Para Bowlby (1969), a saúde mental do bebé pressupunha a existência de uma

relação afetuosa, íntima e continuada com a sua mãe (ou com uma pessoa que substitua a

figura materna) em que ambos se sintam satisfeitos; sendo que em populações de risco, onde

se verifique negligência de cuidados, a existência de um familiar significativo, assente numa

relação de suporte e com um estilo de vida mais estruturado, está associado a uma vinculação

mais segura da criança (Egeland & Sroufe, 1981).

Estudos revelam que o contacto com um ambiente de prestação de cuidados

desadequado está relacionado com distúrbios na interação social da criança com o seu

cuidador, podendo conduzir a perturbações a nível comportamental nas crianças (Zeanah &

Gleason, 2010). Perante condições de grande adversidade os bebés são capazes de expressar o

seu desconforto tornando-se socialmente retraídos (Guedeney & Fermanian 2001).

O Retraimento Social

No início da vida, a existência de violações repetidas da sincronização da interação,

sem reparação suficiente, podem originar comportamentos perturbados na relação da criança

com os outros já que esta não tem uma capacidade mnésica suficientemente desenvolvida que

lhe permita recuperar a representação de um cuidador suficientemente bom (Weinberg &

Tronick, 1994). Assim, perante estas violações, a estratégia da criança é “retirar-se do tempo

presente” através do comportamento de retraimento social (Guedeney, 2007). O

comportamento de retraimento social trata-se portanto de uma resposta do bebé perante

violações da interacção estabelecida com o prestador de cuidados (Puura, Mantymaa, Luoma,

Kaukonen, Guedeney, Salmelin & Tamminen, 2010). Se estas interações sociais forem

2

adversas, continuadas no tempo, e gerarem desconforto constante, o bebé poderá tornar-se

socialmente retraído de forma permanente (Guedeney & Fermanian 2001; Puura, Mantymaa,

Luoma, Kaukonen, Guedeney, Salmelin & Tamminen, 2010).

O retraimento social precoce é baseado em esquemas motores e sociais quase inatos,

constituindo um indicador fidedigno da existência de quadros psicopatológicos, sejam eles do

foro psíquico, relacional, ou orgânico, podendo funcionar como um sinal de alarme.

(Assumpcao et al, 2002; Guedeney & Fermanian, 2001). Investigações em bebés, entre os

dois e os vinte e quatro meses de idade, demonstraram que o retraimento é um bom indicador

independente da cultura, não se verificando associação com a etiologia e etnia (Guedeney et

al, 2011; Guedeney, Foucault, Bougen, Larroque & France, 2008).

Estudos demonstraram que o retraimento social é mais prevalente e mais grave em

lactentes referenciadas como sendo de risco (Dollberg, Feldman, Keren & Guedeney, 2006).

Verificou-se também maior retraimento em crianças que eram cuidadas em ambiente familiar

de risco, sendo que o retraimento social nos bebés, entre os 2 e os 4 meses, está também

associado à existência de um maior número de comportamentos negativos e de uma qualidade

de interação mãe-bebé de menor qualidade (Costa & Figueiredo, 2012).

O papel do cortisol

A separação das figuras de vinculação é muitas vezes associada a fonte de stress, que

pode ser quantificável através da medição da resposta ao stress avaliando a resposta do eixo

hipotalâmico-hipofisário-adrenal (HPA) (Gunnar & Brodersen, 1992a).

Investigações recentes sugeriram que a regulação do sistema HPA é fortemente

dependente de diferenças individuais e suscetível de ser modificada durante o início do

desenvolvimento, sendo que estas alterações poderão ter consequências a longo prazo de

acordo com o contexto ambiental (Koch et al, 2012).

O cortisol é uma hormona produzida pelo córtex da glândula suprarrenal, que pode

ser utilizada como um bom indicador periférico da atividade adreno-cortical. Os níveis de

cortisol plasmático tendem a subir devido não só a influências circadianas mas também

associado a perturbações do ambiente, como situações de stress (Kalman & Grahn, 2004).

Apesar da libertação de cortisol, em resposta a agentes stressores, ser adaptativa e

essencial para a sobrevivência, níveis elevados e uma ativação prolongada do eixo HPA têm

sido relacionados a efeitos negativos a nível físico e psicológico (Seeman, McEwen, Rowe, &

Singer, 2001).

Estudos revelaram que a presença de figuras de vinculação atenua as elevações de

3

cortisol produzido em resposta ao stress (Levine & Wiener, 1988), sendo que a presença

duma cuidadora sensível e responsiva poderá prevenir a elevação desta hormona durante

trinta minutos após a separação das crianças dos seus pais (Gunnar, Larson, Hertsgaard,

Harris & Brodersen, 1992b).

Num estudo longitudinal, verificou-se que interações sociais negativas dos bebés com

a mãe foram positivamente correlacionadas com os níveis de cortisol basal, e com as

respostas do cortisol na vida adulta, (Koch et al, 2012).

Outras investigações realizadas revelaram que as crianças que sofreram perdas

parentais precoces e crianças a quem foram prestados cuidados de baixa qualidade

apresentavam também um aumento da reatividade fisiológica face ao stress, verificando-se

um aumento de pressão arterial e das respostas neuro-hormonais (Luecken, 1998); sendo que

a presença de uma cuidadora não responsiva poderá também provocar o aumento significativo

dos níveis de cortisol (Gunnar et al., 1992b).

A ausência de um cuidador, ou a negligência, pode representar um desafio para a

criança na regulação do stress, sendo que crianças que experimentaram longos períodos de

institucionalização, comparadas com as crianças que vivem com as suas famílias, apresentam

níveis mais elevados de cortisol (Dozier, Peloso, Lewis, Laurenceau & Levine, 2008).

O papel da oxitocina

O comprometimento a nível dos cuidados necessários a crianças pequenas pelos seus

cuidadores poderá condicionar também o desenvolvimento normal do sistema oxitocinérgico

(Wismer Fries, Shirtcliff & Pollak, 2008)

A oxitocina é um neuro-péptido sintetizado pelo corpo celular dos núcleos

supraópticos dos núcleos para-ventriculares do hipotálamo, que projetam para a hipófise

posterior, ou neuro-hipófise, onde é armazenado, sendo depois libertada na corrente

sanguínea. (Bale et al., 2001; Buijs, Vries & Leeuwen; 1985; Gimpl & Fahrenholz, 2001.

Nos últimos anos a oxitocina tem sido também estudada como uma neuro-hormona

implicada no comportamento pró-social, associada a comportamentos como a generosidade e

a confiança (Kosfeld, Heinrichs, Zak, Fischbacher & Fehr, 2005; Heinrichs, Baumgartner,

Kirschbaum & Ehlert, 2003). Estudos mostram que a administração intra-nasal desta hormona

facilita ou aumenta estes comportamentos. Ao nível do sistema límbico, nomeadamente a

nível da amígdala, a oxitocina age para diminuir a ansiedade; sendo a sua ação e produção

influenciadas por experiências sociais, especialmente no início do desenvolvimento do ser

humano (Balle et al., 2001; Carter, 2003).

4

O envolvimento da oxitocina no comportamento afiliativo tem sido descrito tanto em

humanos como em modelos animais, sendo que a existência de perturbações da relação

cuidador-criança poderá também determinar o desenvolvimento e funcionamento deste

sistema (Modahl et al, 1998; Bale et al., 2001; Heinrichs et al., 2001; Carter, 2003).

Estudos realizados com crianças saudáveis revelaram que níveis mais altos de

oxitocina estão associados a maiores competências de interação social, independentemente da

sua idade (Modahl et al, 1998). Neste sentido, se a oxitocina está relacionada com o

comportamento social, enquanto hormona com propriedades afiliativas poderá promover o

contacto social no sentido de reduzir o stress; sendo que administrações de oxitocina têm sido

associadas ao aumento da proximidade física, aumento do comportamento materno, e

comportamentos de vinculação (Panksepp, 2004; Carter, 1998; Lederhendler, & Kirkpatrick,

1999; Taylor, 2002), sugerindo que vários comportamentos de afiliação poderão ser

facilitados por esta hormona.

Neste sentido, experiências de separação e maus tratos na infância, poderão

comprometer o normal funcionamento deste sistema. Investigações concluiriam que o

aumento dos níveis de oxitocina após o contacto físico entre criança e mãe eram superiores

em crianças que sempre viveram com a família biológica do que em crianças adoptadas, com

experiência prévia de institucionalização (Wismer Fries, Ziegler, Kurian, Jacoris, & Pollak,

2005).

A promoção de comportamentos afiliativos e pró-socias parece estar associada com

uma redução dos níveis de stress. Assim, paralelamente aos efeitos descritos anteriormente, a

libertação de oxitocina está também associada à regulação do eixo HPA, tendo importantes

efeitos antisstress como: a diminuição dos níveis de pressão sanguínea, a redução dos níveis

de cortisol, o aumento da insulina e dos níveis de colecistoquinina (Uvnäs-Moberg, 1998).

Estas ações representam um papel importante na forma como diferentes espécies de

mamíferos lidam com o stress do período peri-natal (Carter, 2006) e na regulação da

ansiedade (Bale et al, 2001). Neste sentido, o suporte social e a oxitocina parecem interagir no

sentido de suprir a produção de cortisol e as respostas subjetivas ao stress (Heinrichs et al,

2003), sendo que perturbações a nível deste sistema poderão interferir negativamente nos

efeitos calmantes e reconfortantes que usualmente os comportamentos de proteção e conforto

prestados por familiares ou cuidadores induzem (Wismer Fries et al, 2005).

5

A Responsividade dos Cuidadores

Estudos com bebés institucionalizados revelaram que um ambiente caracterizado

pela existência de défices na interação social dos cuidadores com as crianças, com pouco

afeto, onde raramente se responde de forma contingente ao stress emocional sinalizado pelas

crianças, pode originar consequências severas a nível do comportamento social e emocional

em todas as crianças (Muhamedrahimov’, 2000).

Vários investigadores demonstraram que em situações de adversidade, a

indisponibilidade de um cuidador sensível, pode levar a criança a desenvolver estratégias de

enfrentamento, tais como o evitamento e que, a longo prazo, são mal adaptativas (Mills-

Koonce et al, 2007). Assim, experienciar receber conforto e calma numa situação de stress

pode ser extremamente importante para o desenvolvimento de estratégias de autorregulação

da criança (Mills-Koonce et al, 2007). Cuidados sensíveis e responsivos caracterizam-se pela

capacidade do cuidador estar atento às necessidades do bebé e responder-lhe de forma

adequada e contingente (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978), tratando-se de um

fenómeno multidimensional e interativo essencial no processo de desenvolvimento da criança,

a nível cognitivo, da linguagem, e sócio emocional, traduzido na forma como a figura

maternal responde às necessidades da criança (Landry, Smith, Miller-Loncar & Swank,

1997). A responsividade refere-se a quatro aspetos fundamentais do comportamento do

cuidador: resposta contingente, suporte afetivo e emocional, atenção dada à criança e a

capacidade de utilizar uma linguagem adequada à etapa devenvolvimental (Landry et al,

1996).

Investigações demonstraram que níveis adequados de responsividade materna podem

reduzir a predisposição genética do bebé para reagir ao stress de forma extrema na idade

adulta (Anisman, Zaharia, Meaney & Merali, 1998).

Por outro lado as próprias competências precoces da criança, a nível social e

cognitivo, poderão contribuir para o padrão de interação da díade, podendo tornar a relação

com a mãe “mais fácil”, sendo que crianças com maior capacidade de interagir revelaram

ganhos desenvolvimentais superiores (Landry et al, 1997); verificando-se também que a

capacidade da mãe responder de forma contingente e adequada ao bebé poderá ser menor em

mães de crianças com afeto negativo (Mills-Koonce et al, 2007).

Assim, sem a proximidade regular de um cuidador, a criança não só sofre alterações

a nível hormonal, como o aumento das hormonas de stress, como o cortisol, como recebe

menos benefícios da oxitocina e outras influências bioquímicas positivas; já que ambiente

bioquímico imposto no cérebro do bebé durante o período de desenvolvimento pode afetar o

6

funcionamento deste de forma permanente, resultando em menores competências cognitivas,

emocionais e comportamentais ao longo da sua vida. (Caldji et al, 1998), o que poderá

determinar a qualidade da interacção entre bebé e o cuidador a longo prazo.

Pelo exposto, o principal objetivo deste estudo foi esclarecer o papel das respostas

neurobioquímicas no comportamento social das crianças institucionalizadas e dos seus

cuidadores ao longo do período de institucionalização já que a relação entre o

desenvolvimento neurobiológico e o impacto, a longo prazo, no comportamento social da

criança são fenómenos ainda pouco estudados no ser humano. Especificamente pretendeu-se

responder às seguintes questões: (1) Existe relação entre os níveis de oxitocina e do cortisol

dos bebés no momento da admissão? (2) Os níveis de oxitocina e do cortisol dos bebés, no

momento da admissão estão associados ao seu comportamento retraimento social, 6 meses

após a admissão? (3) Há relação entre os níveis de oxitocina e do cortisol dos bebés no

momento da admissão e a responsividade dos seus cuidadores, 6 meses após a admissão e se

(4) Seis meses após a admissão, o retraimento social dos bebés está associado à

responsividade do cuidador?

Assim, é esperado que níveis mais reduzidos de oxitocina estejam associados a níveis

mais elevados de cortisol no momento da admissão uma vez que investigações realizadas

sugeriram que as experiências sociais precoces de risco, nomeadamente a falta de cuidados,

características das crianças em meio institucionalizado, poderão alterar as respostas neuro-

bioquímicas, aumentando os níveis cortisol (Dollberg et al, 2006), diminuindo os benefícios

da oxitocina e interferindo negativamente nas competências de interação social da criança

(Gunnar & Donzella, 2002; Caldji et al., 1998; Heinrichs et al, 2003; Modahl et al., 2008),

podendo originar maior retraimento social nestas crianças de risco (Guedeney et al., 2008;

Dollberg et al., 2006). Por isso, é também esperado que níveis mais elevados de cortisol e

níveis mais reduzidos de oxitocina estejam associados a maior retraimento da criança, seis

meses depois.

Uma vez que a inexistência de cuidados responsivos diminui os benefícios da

oxitocina (Caldji et al., 1998), e pode afetar a longo prazo o comportamento social da criança,

poder-se-á verificar menor capacidade do cuidador responder de forma contingente e

adequada ao bebé, já que a responsividade é menor em crianças com afeto negativo (Mills-

Koonce et al, 2007), neste caso, é também esperado que níveis mais reduzidos de oxitocina e

níveis mais elevados de cortisol dos bebés, no momento da admissão, estejam associados a

cuidadores menos responsivos, seis meses depois. Por outro lado, e de acordo com estudos

7

anteriores (Costa & Figueiredo, 2012), será esperado que maior retraimento nos bebés esteja

associado a cuidados menos responsivos por parte dos cuidadores.

Método

Participantes

Participaram no estudo 17 bebés, 9 (52.9%) do sexo masculino e 8 (47.1%) do sexo

feminino, residentes em 9 instituições portuguesas, com os seguintes critérios de exclusão:

défices sensoriais e neurológicos e/ou a presença de síndrome alcoólico fetal. No momento da

admissão os bebés tinham entre os 0 e os 26 meses de idade tendo uma média de 9.59 meses

de idade (DP = 7.31). O tempo médio de institucionalização variava entre um 1 e 15 dias,

tendo uma média de 7.18 dias (DP = 4.64).

Os motivos para os bebés terem sido retirados das suas famílias e integradas em

ambiente institucional eram diversos: 9 (52.9%) bebés tinham famílias com défices

socioeconómicos que comprometiam a segurança e satisfação das necessidades básicas, 12

(70.6%) bebés tinham cuidadores com défice de competências parentais, 6 (35.3%) bebés

tinham progenitores com psicopatologia ou atraso mental e 9 (52.9%) viviam em contexto de

violência familiar.

Participaram 16 cuidadores nesta investigação. Todos do sexo feminino, com idades

compreendidas entre os 23 e os 53 anos de idade (M = 35.36, DP = 10.99). Sete das dezasseis

cuidadoras (41.2%) cuidavam, em média, de 10 bebés, por dia. A maioria das cuidadoras (n =

12, 70.6%) trabalhava por turnos, em oposição à minoria que tinha horário fixo.

Medidas

Na admissão (baseline):

Os níveis de cortisol e oxitocina foram determinados em amostras de saliva recolhidas

com recurso aos dispositivos de algodão designados Salivettes (Sarstedt, Nümbrecht,

Germany) num dia de rotinas habituais da instituição, em três momentos distintos: manhã

(entre as 7 e as 9 horas), meio do dia (entre as 11 e as 13 horas) e tarde (entre as 17 e as 19

horas). Devido à produção circadiana do cortisol, as 3 medidas foram utilizadas para a sua

quantificação diurna; enquanto para a oxitocina, apenas a amostra do meio-dia foi utilizada

para o seu doseamento, uma vez que esta hormona não apresenta um ciclo circadiano.

8

Para o procedimento de colheita da saliva os bebés deveriam estar acordados e em

jejum 30 minutos antes. A saliva não era colhida se os bebés estivessem doentes ou, se por

alguma razão, estivessem agitados.

Níveis de Oxitocina: Para a determinação dos níveis oxitocina foi necessário proceder à

purificação e concentração das amostras de saliva. Para isso, recorreu-se ao método Solid

Phase Extraction – SPE (Phenomenex, International, CA, USA), seguindo as diretrizes de

utilização descritas por Holt-Lunstad e colaboradores (2008). A determinação da

concentração de oxitocina obteve-se através do uso de kits EIA (Enzo Life Sciences

International, Inc., PA, USA) seguindo as instruções do procedimento. Os níveis de oxitocina

dos bebés neste estudo variaram entre 20.31 e 67.32 pg/ml, tendo uma média de 27.77 pg/ml e

um desvio padrão de 11.05.

Níveis de Cortisol: A determinação do cortisol nas amostras de saliva foi efectuada

recorrendo à utilização de Kits de ELISA (IBL, Hamburgo, Alemanha). A quantidade de

cortisol produzida ao longo do dia foi calculada usando a fórmula “área abaixo da curva com

referência à baseline” (AUCg) com base nos três momentos de recolha. Esta medida utilizada

para todas as crianças foi usada como a medida do nível de cortisol, que reflete a produção

desta hormona ao longo do dia. A média dos níveis de cortisol nesta amostra foi de 4,47

AUCg (DP = 3.16), variando entre 1.13 e 9.81 AUCg.

Seis meses após a admissão:

Alarm Distress Baby Scale (ADBB; Costa & Figueiredo, 2008; Guedeney, 2007): Esta

escala permite avaliar o comportamento de retraimento social em lactentes entre os 2 e os 24

meses, em contexto de consulta pediátrica ou de avaliação psicológica (Guedeney &

Fermanian, 2001) e foi utilizada neste estudo para avaliar o comportamento de retraimento

social dos bebés. A ADBB tem por base a análise do comportamento do bebé, efetuada por

avaliadores, num intervalo temporal de 5 minutos durante a administração da BSID-III

(Bayley, 2006). Esta escala exige que um adulto, estranho à criança, inicie a interação com

esta na presença do cuidador. A escala é composta por oito itens referentes ao comportamento

da criança (expressões faciais, contato visual, nível geral da atividade corporal, atividades de

autoestimulação, vocalizações, vivacidade na resposta à estimulação, competência para entrar

em relação, competência para se tornar atrativo) que são classificados de 0 a 4. A pontuação

total é calculada com base na soma da pontuação obtida em todos os itens, sendo que

9

resultados mais altos indicam níveis mais elevados de comportamentos de retraimento social.

Duas equipas independentes, previamente treinadas, codificaram as interações, obtendo-

se um acordo inter-observadores bastante elevado (ICC ric = .92) em 58.82 % das observações

efectuadas. Nas crianças alvo deste estudo, a média retraimento social foi de 4,47 (DP =

3,16), variando entre 0 e 11.

Escala de Avaliação da Responsividade Materna (Landry et al., 1997, versão

portuguesa de Ferreira, 2009): é um instrumento destinado à avaliação da responsividade em

díades de mães ou cuidadoras e crianças com idades compreendidas entre os 6 e os 30 meses

de idade. Foi utilizada nesta investigação por avaliadores treinados para aceder à qualidade do

comportamento do cuidador durante três momentos (com a duração de cerca de cinco minutos

cada) de interações semiestruturadas criadas para desafiar a díade: brincar com brinquedos,

brincar sem brinquedos e brincar com um “brinquedo difícil” (Baptista et al., 2013).

A versão utilizada (Ferreira, 2009) é constituída por 8 itens do tipo “likert”:

manifestação de afeto positivo, calor afetivo, flexibilidade/responsividade, intrusão física,

negatividade, demonstração/ensino físico, conteúdo verbal e suporte verbal, classificadas de 1

a 5, traduzido num score final médio. Obteve-se um acordo inter-observadores muito

significativo (ICC ric = .82) em 47.06 % das observações efectuadas . Nos cuidadores alvo

deste estudo, a média de responsividade foi de 3,55 (DP = .53), variando entre 2.75 e 4.63.

Procedimentos

Este estudo é parte integrante de um projeto de investigação mais vasto realizado com

bebés portugueses institucionalizados e já descrito anteriormente (Mesquita et al, 2013;

Baptista et al, 2013). Depois de aprovado pela Segurança Social e pela Comissão Nacional de

Proteção de Dados, o estudo foi apresentado aos colaboradores de cada instituição. Os

consentimentos informados foram obtidos pelos pais biológicos, diretores das instituições e

pelos cuidadores que participaram.

Após selecionar as crianças para participar no estudo, a equipa de investigação reuniu

com os colaboradores da instituição no sentido de determinar o cuidador com o qual cada

criança tinha desenvolvido uma relação especial, caso existisse. Na ausência dessa

identificação o cuidador mais familiar para a criança seria aquele com o qual a criança

mantivesse uma relação mais frequente. As sugestões apresentadas pelos colaboradores foram

posteriormente confirmadas com observações naturalistas.

10

Todas as avaliações foram realizadas em ambiente institucional. Um examinador

treinado avaliou o desenvolvimento sensório-motor e cognitivo de cada criança. Os dados

observacionais foram obtidos para avaliar os sinais de retraimento social das crianças e a

responsividade dos cuidadores com as crianças. A caracterização do contexto pré-institucional

das crianças, nomeadamente a existência de riscos, foi efetuada pela equipa de investigação

que reuniu os dados do arquivo de cada criança institucionalizada relativos aos riscos

familiares existentes, verificando-se que todas as crianças apresentavam riscos familiares pré-

institucionais. Os níveis de oxitocina e do cortisol das crianças foram determinados a partir do

procedimento atrás referido.

Análises estatísticas

Devido à natureza das variáveis e ao número reduzido de participantes utilizou-se,

neste estudo, testes Teste de Coeficiente de Correlação de Spearman para estudar a relação

entre os níveis de oxitocina e os níveis de cortisol no momento da admissão, para

compreender a relação dos níveis de oxitocina e os níveis de cortisol no comportamento social

do bebé, nomeadamente do retraimento social, bem como para investigar a relação existente

entre os níveis de oxitocina e cortisol e o comportamento social do cuidador, nomeadamente a

sua responsividade, 6 meses após a admissão, assim como para analisar a associação existente

entre o retraimento social do bebé e a responsividade do cuidador ambos 6 meses depois a

admissão.

Todas as análises foram realizadas com recurso ao IBM SPSS Statistics 2.0.

Resultados

1. Relação entre os níveis de oxitocina e os níveis de cortisol dos bebés no momento da

admissão:

Cortisol

(n = 15 )

Oxitocina

(n = 17) ns

Não existe associação estatisticamente significativa entre os níveis de oxitocina e de

cortisol dos bebés, no momento da admissão (rs = .21, p = .45).

11

2. Relação entre os níveis de oxitocina e de cortisol dos bebés no momento da admissão

e o retraimento social seis meses depois:

Retraimento Social do bebé

(n = 17)

Oxitocina

(n = 17)

.45†

Cortisol

(n = 15 )

.49†

† p < .10

Verificam-se associações positivas marginalmente significativas entre os níveis de

oxitocina e de cortisol dos bebés no momento da admissão e os comportamentos de

retraimento social 6 meses depois, rs = .45, p = .07; rs = .49, p = .06, respetivamente. Nos

bebés, níveis mais elevados de oxitocina e cortisol tendem a estar associados a maior

retraimento social 6 meses após a admissão.

3. Relação entre os níveis de oxitocina e os níveis de cortisol dos bebés no momento da

admissão e a responsividade dos cuidadores seis meses depois:

Responsividade do Cuidador

(n = 17)

Oxitocina

(n = 17)

- .45†

Cortisol

(n = 15)

- .69**

**p < .01; † p < .10

Verifica-se uma associação negativa estatisticamente significativa entre os níveis de

cortisol no momento da admissão e a responsividade do cuidador 6 meses depois, rs = - .69 ,

p = .004. Bebés com níveis mais elevados de cortisol no momento da admissão têm

cuidadores menos responsivos quando avaliados 6 meses depois.

Existe ainda uma associação negativa marginalmente significativa entre os níveis de

oxitocina no momento da admissão e a responsividade do cuidador 6 meses depois rs = - .45 ,

p = .07. Níveis mais altos de oxitocina dos bebés no momento da admissão tendem a estar

associados a cuidadores menos responsivos 6 meses depois.

12

4. Relação entre o retraimento social dos bebés e a responsividade do cuidador, 6 meses

após a admissão:

Responsividade do Cuidador

(n = 17 )

Retraimento Social do bebé

(n = 17) ns

Não existe associação estatisticamente significativa entre o retraimento social do bebé

e a responsividade do cuidador, 6 meses após a admissão (rs = - .38, p = .13).

Discussão e conclusão

Este estudo permitiu concluir que bebés com níveis mais elevados de cortisol, no

momento da admissão, têm cuidadores menos responsivos quando avaliados 6 meses depois.

Por outro lado, verificou-se que os bebés com maiores níveis de oxitocina, no momento da

admissão, tendem também a ter cuidadores menos responsivos, quando avaliados seis meses

depois. Observou-se ainda que bebés com maiores níveis de cortisol e oxitocina, na admissão,

tendem a ser mais retraídos seis meses depois, não se observando associação entre os níveis

de cortisol e oxitocina no momento da admissão e, por fim, não ser verificando associação

entre o retraimento social do bebé e a responsividade do cuidador, 6 meses após a admissão

Apesar das investigações existentes não estudarem todas estas variáveis nestes dois

momentos, a análise das mesmas possibilita compreender a direcção dos resultados. Assim, e

de acordo com o expectado, este estudo concluiu que os bebés institucionalizados com níveis

mais elevados de cortisol no momento da admissão são aqueles cujos cuidadores são menos

responsivos, seis meses depois. Estudos anteriores revelaram que falta de cuidados,

característica do meio institucional, poderá aumentar os níveis cortisol nas crianças (Dozier et

al, 2008) verificando-se também que bebés e crianças pequenas apresentam uma elevação no

cortisol na presença de cuidadores insensíveis (Gunnar, Larson, Hertsgaard, Harris, &

Brodersden, 1992b), sendo que a existência de cuidados mais sensíveis pode atenuar as

respostas neuroendócrinas a stressores a longo prazo (Anisman et al, 1998).

Desta forma, estes estudos permitem compreender a associação entre elevados níveis

de cortisol nos bebés e a existência de cuidadores menos responsivos. Porém, o presente

estudo investigou a relação entre os níveis desta hormona e a existência de cuidados menos

responsivos, 6 meses depois, como se poderia então explicar este resultado tendo em

consideração a investigação existente?

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Investigações anteriores evidenciaram que maiores níveis de stress estão associados a

crianças com afecto mais negativo e com maior dificuldade em iniciar interações sociais, o

que poderá dificultar o estabelecimento de novas relações já que responsividade poderá ser

menor em mães de crianças com afeto negativo (Mills-Koonce et al, 2007), o que explicaria a

relação destes bebés com cuidadores menos responsivos, seis meses depois.

Assim, entende-se que, neste estudo, exista a possibilidade de existir um impacto, a

longo prazo, dos marcadores neuro-endócrinos, como o cortisol, no comportamento social do

bebé, interferindo também no tipo de interacção que os cuidadores terão com o bebé.

Verificou-se ainda que níveis mais elevados de cortisol tendem a estar associados à

existência de maior retraimento social, 6 meses depois. Este resultado poderá ser corroborado

pela literatura existente, dado que estudos anteriores revelaram que crianças com

comportamentos inibidos e tímidos apresentam níveis mais elevados de cortisol basais e

também em resposta a estímulos stressores (Kagan, Reznick & Snidman, 1987). Outras

investigações concluíram ainda que bebés e crianças que apresentaram níveis mais altos de

cortisol, durante o dia, brincavam menos e eram descritos pelos cuidadores como mais

amedrontados (Watamura, Donzella, Alwin, & Gunnar, 2003).

Considerando ainda o impacto que estas alterações poderão ter na criança a longo

prazo, facilmente se compreenderá que maiores indicadores de stress no momento da

admissão, ou seja maiores níveis de cortisol, poderão estar associados a maior retraimento

social seis meses depois, uma vez que já foi evidenciado empiricamente que a privação social

precoce pode contribuir para problemas de regulação a longo prazo do sistema de resposta ao

stress, e que estas diferenças são mais evidentes no contexto de relacionamentos interpessoais

(Wismer Fries et al, 2008).

Neste estudo não se verificou associação entre os níveis de cortisol e de oxitocina

dos bebés, no momento da admissão; verificando-se apenas que níveis mais elevados de

oxitocina nos bebés na admissão tendem a estar associados a maior retraimento dos bebés e

menor responsividade por parte dos cuidadores, 6 meses depois. Ora, ambas as constatações

vão em direcção oposta ao expectado tendo em consideração os estudos empíricos existentes:

seria esperado que níveis mais elevados de oxitocina estivessem associados a níveis mais

reduzidos de cortisol (Heinrichs et al, 2003), e que níveis mais altos de oxitocina estivessem

associados a maiores competências de interação social (Modahl et al, 1998) e,

consequentemente, a menor retraimento por parte do bebé; e que níveis mais elevados de

oxitocina estivessem associados a cuidadores mais responsivos, uma vez que estudos

anteriores também revelaram que o comportamento de interacção do próprio bebé com o

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cuidador desempenha um papel importante na manutenção do comportamento afiliativo

(Neumann, Russell & Landgraf, 1993).

Existem, no entanto, algumas hipóteses, sustentadas pela literatura mais actual, que

possibilitam compreender estes resultados paradoxais encontrados. Atualmente existem

evidências empíricas de que a oxitocina é uma hormona altamente plástica e dependente das

pistas sociais encontradas no início da vida, sendo que níveis mais elevados nem sempre se

poderão traduzir em comportamentos sociais positivos (Veenema, 2012). Por exemplo,

Mesquita e colaboradores (2013), num estudo realizado com crianças institucionalizadas,

verificaram que níveis simultâneos elevados de cortisol e oxitocina estavam associados a

estratégias de raiva e resistência; também Seltzer e colaboradores (2013) verificaram que

meninas vítimas de maus-tratos, ao contrário do que seria esperado, apresentavam níveis

elevados de oxitocina, comparativamente ao grupo controlo.

A leitura destes resultados paradoxais poderá ser ainda ser compreendida tendo por

base o modelo de respostas afiliativas ao stress proposto por Taylor (2006), sendo que

elevações da oxitocina plasmática poderão estar associadas a défices nas relações sociais

positivas. De facto, em contextos negativos, onde as interacções sociais positivas,

normalmente associadas à activação dos sistemas opióide, domapimérgico e oxitocinérgico,

não são contingentes, poder-se-á verificar a exacerbação do stress levando a que a elevação

dos níveis de oxitocina seja acompanhada de um aumento da resposta do eixo HPA (Taylor,

2006). Estes estudos parecem demonstrar que, em contextos adversos, a elevação dos níveis

de oxitocina, normalmente associados a respostas comportamentais positivas podem, ao

contrário, predizer comportamentos negativos ou pouco adaptativos. Assim, esta resposta

paradoxal, pode resultar de uma “programação” no funcionamento do sistema oxitocinérgico

que reflecte a ausência de contingência entre as características do ambiente e as necessidades

do bebé.

Embora este estudo não tenha tido a pretensão de analisar a resposta afiliativa dos

bebés face aos cuidadores num momento de stress, é inegável que o momento da admissão do

bebé numa instituição se possa constituir como um momento gerador de stress na medida em

que pressupõe a separação das figuras de vinculação significativas para aquela criança,

podendo constituir um estímulo stressor. Pelo exposto, poder-se-á considerar, que a admissão

constitui um momento em que a adaptação do bebé ao novo ambiente lhe elicite uma

necessidade afiliativa, que não sendo satisfeita de acordo com o esperado, terá induzido uma

resposta ao stress não convencional.

Por outro lado, acredita-se que a existência de um contexto de adversidade, prévio à

15

institucionalização, poderá ter alterado a funcionalidade deste sistema, dando origem a uma

desregulação do mesmo, que se traduziu também na ausência da associação negativa esperada

entre os níveis de cortisol e oxitocina dos bebés no momento da admissão; esta desregulação

hormonal explicaria o facto de, por exemplo, os níveis mais elevados de oxitocina tenderem a

estar associados a maior retraimento nos bebés e a menor responsividade dos cuidadores, 6

meses depois, ao contrário do que seria esperado.

Ora, todos estes achados corroboram a hipótese de que existe uma plasticidade a nível

deste sistema, que poderá ser adaptativa, mediante o contexto desenvolvimental, o que explica

a variabilidade de respostas existentes deste sistema e, por conseguinte, os resultados

“paradoxais” encontrados.

Por fim, não se verificou associação entre o retraimento social e a responsividade do

cuidador. Este resultado contraria o inicialmente esperado, que em que se hipotetizava um

maior retraimento associado a menor responsividade, já que investigações na área indicam

que a qualidade dos cuidados institucionais é o factor mais importante na predição de

diferenças individuais nas crianças institucionalizadas e do seu desenvolvimento social

(Bakermans-Kranenburg et al., 2011; Smyke et al., 2007).

Neste sentido, no presente estudo constatou-se mais uma vez que, mais do que os

cuidados prestados em contexto institucional, os aspectos biológicos, neste caso o cortisol,

assumem um papel relevante na explicação do comportamento de retraimento do bebé 6

meses depois; sugerindo a importância que os factores neuroendócrinos poderão ter no

comportamento social dos bebés ao longo do tempo.

Porém, e pelo facto de este ser um estudo de carácter exploratório, realizado com um

número de participantes reduzido, os resultados aqui apresentados devem ser interpretados

parcimoniosamente, representando apenas um primeiro passo para a compreensão da

complexidade desta problemática. As dificuldades relacionadas com a especificidade da

amostra, pelo facto de serem bebés institucionalizados e cuidadores, e a recolha de dados

depender de fatores externos como o tempo de permanência dos bebés na instituição (que

podem sair da instituição antes de concluído o estudo), o estado de saúde ou disposição dos

bebés nos momentos das avaliações, a disponibilidade dos cuidadores, e acrescendo a

necessidade e disponibilidade dos recursos humanos e materiais imprescindíveis à recolha dos

dados; todos estes itens constituem limitações que condicionam a realização de estudos como

este e justificam o facto de estudos nesta área e com estas características sejam realizados com

um número mais reduzido de participantes. Contudo, investigações como esta, de carácter

mais exploratório, permitem estudar casos e contextos, possibilitando explorar outras

16

realidades e contribuir para investigação nesta área.

Neste sentido, futuramente, serão necessárias mais investigações, com amostras de

maiores dimensões, e com análises estatísticas mais complexas, que permitam não só avaliar

as mudanças dos valores de oxitocina e cortisol ao longo do tempo, mas que simultaneamente

permitam a predição destas respostas hormonais também em situações com estímulos

stressores, ao invés de avaliações feitas apenas em níveis basais, para que seja possível uma

maior compreensão do funcionamento deste sistema dado o impacto que este poderá ter no

desenvolvimento e comportamento do ser humano.

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