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ALTERAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO E CONDUTA NA

DIABETES GESTACIONAL – QUE CONSEQUÊNCIAS NA SAÚDE

MATERNA E NA MORBILIDADE PERINATAL?

UPDATE OF GUIDELINES ON GESTATIONAL DIABETES – WHAT

CONSEQUENCES ON MATERNAL HEALTH AND PERINATAL MORBIDITY?

Trabalho de Investigação realizado no Hospital de Santa Luzia – Viana do Castelo

Marisa Alexandra Fernandes Rego Orientada por: Dr.ª Elisa Ruivo

Co-orientada por: Dr.ª Rayana Marcela Oliveira

Primeiro ciclo em Ciências da Nutrição

Faculdade de Ciências de Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto

Porto 2012

i

AGRADECIMENTOS

À Dr.ª Elisa pela ajuda na escolha do tema.

Ao Professor Rui Poínhos pela preciosa ajuda no tratamento estatístico.

A toda a equipa da consulta de Diabetes e Gravidez do Hospital de Santa Luzia.

à Dr.ª Graça Ferro e à Dr.ª Susana Quintas.

À Dr.ª Rayana Marcela.

À Patrícia Marques

À minha mãe, Rosa Rego.

ii

RESUMO EM PORTUGUÊS

A Diabetes Gestacional (DG) é uma condição que se caracteriza por uma

intolerância aos hidratos de carbono que surge ou é reconhecida pela primeira

vez durante a gravidez e que geralmente desaparece no final da mesma.

Esta condição que afeta 4,4% das gestações portuguesas pode ser

responsável por uma série de malefícios na saúde fetal e materna, a curto e a

longo prazo.

Felizmente um acompanhamento precoce e rigoroso das gestações com

diabetes está descrito como sendo responsável pela diminuição das complicações

que lhes estão associadas.

Tentando otimizar o acompanhamento das grávidas com DG a Direção

Geral da Saúde, atualizou em janeiro de 2011 as recomendações normativas

relativas ao diagnóstico e à conduta na DG.

É objetivo do presente trabalho verificar se houve ou não diminuição das

complicações associadas à gravidez na população com DG que recorreu à

consulta multidisciplinar de Diabetes e Gravidez no Hospital de Santa Luzia (HSL)

em Viana do Castelo.

Foi realizado um estudo retrospetivo baseado na análise dos processos

hospitalares de todas as grávidas seguidas no HSL por DG entre fevereiro de

2010 e julho de 2012. Foram comparados dois períodos temporais distintos: antes

e depois da implementação das novas medidas normativas.

Através do tratamento estatístico dos dados recolhidos conseguimos

perceber que a implementação das novas medidas normativas levou à melhoria

de 9 das 10 variáveis usadas para comparação dos grupos. Houve então uma

notável melhoria do desfecho das gestações analisadas.

iii

Palavras-chave: Diabetes gestacional, recomendações normativas,

acompanhamento precoce, complicações associadas.

iv

ABSTRACT

Gestational Diabetes Mellitus (GDM) is a condition characterized by

carbohydrate intolerance that arises or is first recognized during pregnancy and

usually disappears with it.

This condition affects 4,4% of portuguese pregnancies and can be harmful

for baby´s and mother’s health in a short or long period.

Fortunately, a premature and strict attendance of pregnant women can

reduce the complications associated with diabetes in pregnancy.

Trying to optimize the attendance of pregnant women with GDM the

responsible organism – Direção Geral de Saúde, updated in January of 2011 the

guidelines on diagnosis and management.

The aim of the present work is to verify if the update on guidelines was

responsible or not for the decrease of the complications associated with diabetes

in pregnancy on the population that attended the multidisciplinary consultation of

Diabetes in Pregnancy of Santa Luzia’s Hospital (HSL) in Viana do Castelo.

This was a retrospective study based on the hospital processes analysis of

all the pregnant woman followed on HSL for GDM between February of 2010 and

July of 2012. Two different periods were compared: before and after of the

guideline’s update.

Analyzing the results we are able to conclude that the implementation of the

new guidelines was responsible for better development and outcomes of the

analyzed pregnancies, with an improvement in 9 of 10 of the analyzed parameters.

Key- words: Gestational Diabetes Mellitus, update on guidelines, premature

attendance, complications.

v

LISTA DE ABREVIATURAS

DG – Diabetes Gestacional

IMC – Índice de Massa Corporal

DM tipo 2 – Diabetes Mellitus tipo 2

ADO – Antidiabéticos Orais

PTOG – Prova de Tolerância Oral à Glicose

PTGO – Prova de tolerância Glicose Orak

mL – mililitros

HSL – Hospital de Santa Luzia

ULSAM – Unidade Local de Saúde do Alto Minho

Hb A1C – Hemoglobina glicada A1C

GIG - Grandes para a idade gestacional

d.p. – Desvio padrão

vi

FCNAUP Marisa Rego Porto 2012

ÍNDICE

Agradecimentos i

Resumo em Português ii

Abstract iv

Lista de Abreviaturas v

Introdução 1

Objetivos 7

Materiais e Métodos 7

Resultados 11

Discussão e Conclusões 13

Referências Bibliográficas 16

1


INTRODUÇÃO

A Diabetes define-se como um grupo de doenças metabólicas

caracterizadas por hiperglicemias que podem resultar de defeitos na secreção de

insulina, de defeitos na ação da insulina ou das duas situações conjugadas[1].

Na gravidez, a diabetes é classificada em uma de duas categorias:

Diabetes prévia à gestação e Diabetes Gestacional (DG)[2]. A Diabetes prévia à

gestação refere-se à situação em que a gestante já era diabética, tipo 1 ou tipo 2,

antes de engravidar[2] enquanto que a DG é definida como uma intolerância aos

hidratos de carbono que surge ou é reconhecida pela primeira vez durante a

gravidez e que geralmente desaparece no puerpério.[1-3]

A declaração de St Vicent[4] emitida em 1989 e subscrita por Portugal,

prevê uma diminuição das complicações associadas à gestação das mulheres

diabéticas até que se equiparem às gestações de mulheres não diabéticas. Desde

essa altura este tem vindo a ser um objetivo a cumprir.

Tal como acontece nas restantes formas da doença, a incidência da DG

tem sido crescente, o que parece estar associado ao facto de, na sociedade atual,

as mulheres engravidarem mais tarde[3, 5] e apresentarem maiores taxas de

excesso de peso[6]. Estima-se que aproximadamente 7% das gestações mundiais

são complicadas pela DG, totalizando mais de 200.000 gestações anuais[1]. Em

Portugal, aquando da publicação do último relatório anual da Sociedade

Portuguesa de Diabetologia, referente ao ano de 2010, a DG atingia cerca de

4.4% de todas as gestações, o que representa um aumento de 1% desde 2005[7].

Felizmente, na DG controlada, as complicações são pouco frequentes e as

gestações assemelham-se a gestações não diabéticas[8, 9].

2


A gravidez carateriza-se por um conjunto de alterações com potencial

diabetogénico[10]. Durante a gravidez, o gradual aumento dos níveis circulantes

da hormona placentária de crescimento é responsável pelo desenvolvimento de

uma insulinorresistência materna, privilegiando assim a passagem de nutrientes

para o feto[11]. Ao mesmo tempo que a hormona placentária de crescimento

induz esta resistência, o lactogénio placentário e a prolactina aumentam a

resistência à leptina, provocando o aumento do consumo alimentar da mãe e uma

estimulação das células β pancreáticas, compensando a insulinorresistência

criada[11]. A DG acontece quando o aumento da função das células β

pancreáticas não é suficiente para compensar a insulinorresistência criada[12,

13]. A etiologia desta desregulação hormonal ainda não está completamente

esclarecida e continua a ser alvo de várias investigações.[11, 14, 15].

Os fatores de risco descritos para o aparecimento da DG são: idade

materna igual ou superior a 35 anos, obesidade com Índice de Massa Corporal

(IMC) igual ou superior a 30 kg/m2, multiparidade igual ou superior a 4, gestações

anteriores com DG ou com nascimento macrossómico, história de diabetes em

familiares do primeiro grau e a pertença a um grupo étnico com uma grande

prevalência de diabetes[16-21]. Embora as mulheres que apresentem estas

condicionantes tenham maior probabilidade de desenvolver DG, saliente-se que

todas as gestantes correm esse risco[10].

Na DG, consideram-se 3 grupos distintos de complicações associadas[10]

que se podem manifestar a curto ou a longo prazo:

1. Morbilidade e mortalidade perinatal: filhos de mães com níveis

glicémicos alterados durante a gestação têm maior risco de sofrerem

complicações associadas ao nascimento, nomeadamente parto prematuro,

3


necessidade de parto por cesariana, macrossomia fetal, hipoglicemia e

hiperinsulinemia neonatal, distocia do ombro e outros danos traumáticos durante

o nascimento, hiperbilirrubinemia, insuficiência respiratória, cardiomiopatia e

outras complicações de natureza neurológica, gastrointestinal, genito-urinária e

esquelética[3, 22-24]. A DG é também um fator de risco para o aparecimento de

pré-eclâmpsia, condição que por si só pode complicar o desenvolvimento

harmonioso da gestação.[3, 25, 26]

2. Consequências na saúde da materna: a gestante passa a ter um

risco aumentado de vir a desenvolver numa fase posterior Diabetes Mellitus tipo 2

(DM tipo 2) e Síndrome Metabólica[3]. Tem ainda uma probabilidade de 50% de

vir a desenvolver DG em gestações futuras[27].

3. Programação intrauterina: a exposição do feto a um meio

disglicémico está associada a um risco acrescido de excesso ponderal com início

na infância[28, 29], alterações no metabolismo da glicose[30, 31] e maior risco de

Doença Cardiovascular[32, 33]. É também aceite que existe uma relação negativa

entre a hiperglicemia in útero e o desenvolvimento cognitivo do filho[34-36].

É importante realçar que há uma relação linear entre os valores da glicemia

materna e as morbilidades associadas[6, 37] . Alterações metabólicas, mesmo

que ligeiras, refletem-se negativamente na saúde da mãe e do feto, na gravidez e

no pós-parto e o benefício no controlo é tanto maior quanto mais precocemente

for realizado o diagnóstico e iniciado o controlo metabólico. [23, 38].

O controlo glicémico necessário durante a gravidez deve ser atingido

sempre que possível através de uma dieta adequada e do exercício físico[39-41].

O aconselhamento alimentar deve ser individualizado, tendo em conta o padrão

alimentar e cultural da gestante[42]. Devem ser instituídas dietas equilibradas com

4


baixo índice glicémico[43, 44] e em mulheres obesas o consumo energético pode

ser restringido até 30% sem que haja aparecimento de cetoacidose ou qualquer

problema no desenvolvimento do bebé, tendo o cuidado de nunca diminuir o

aporte calórico abaixo das 1600 quilocalorias diárias[45, 46]. É também

necessário controlar a evolução do peso da grávida, já que o ganho ponderal

excessivo nesta fase pode complicar a evolução da gestação, havendo maior

probabilidade de ocorrência de pré-eclâmpsia, parto por cesariana, macrossomia

fetal, obesidade materna posterior e maior risco de um posterior desenvolvimento

de DM tipo 2 [2, 5, 47, 48]. O exercício deve ser moderado com uma duração

mínima de 30 minutos diários, devendo ser evitados todos os exercícios que

causem contração da região abdominal[49, 50].

A terapêutica com insulina deverá ser iniciada quando os objetivos

terapêuticos não forem atingidos no prazo de uma a duas semanas após a

instituição das medidas não farmacológicas[3].

A insulina é ainda a terapêutica de eleição nesta condição. O facto de ela

ser dispendiosa e difícil de administrar e de armazenar levou à necessidade do

desenvolvimento de diversos estudos sobre a eficácia e o risco do uso de

antidiabéticos orais (ADO) na gravidez que concluiram que a metformina e a

glibenclamida são seguros para serem usados durante esta fase[9, 26]. No

entanto, ainda não são conhecidos os efeitos dos ADO a longo prazo e, em

Portugal, o seu uso na gravidez é aceite apenas nas situações em que (1) a

mulher já faça esta terapêutica antes de engravidar com bom controlo metabólico

e (2) na DG, quando as mulheres apresentem uma glicemia em jejum após o

primeiro trimestre entre 100 e 140 mg/dL[3]. No pós-parto, a administração de

5


insulina deixa de ser necessária num período que compreende as 24 e as 48

horas[3].

Tendo como objetivo a redução das complicações na saúde materna e a

mortalidade e morbilidade perinatais, a 31 de janeiro de 2011, a Direção Geral de

Saúde emitiu uma nova Norma relativa ao diagnóstico e conduta na Diabetes

Gestacional[51] que veio revogar a Circular normativa nº8/DGCG de 4 de

novembro de 1998[52], no que refere à DG e à vigilância da grávida com esta

patologia.

Com a aplicação desta nova Norma, o diagnóstico da DG passou a

envolver duas fases temporais distintas: uma primeira fase de avaliação da

glicemia em jejum, pedida na primeira consulta de vigilância pré-natal, e uma

segunda fase com uma Prova de Tolerância Oral à Glicose (PTOG) entre as 24 e

as 28 semanas de gestação.

Quando a glicemia em jejum na primeira consulta tiver um valor superior a

126 mg/dL, a utente deve ser interpretada como uma diabética prévia e deve ser

acompanhada como tal. Quando o valor da glicemia se encontra entre os 92 e os

126 mg/dL, a grávida é diagnosticada com DG, não sendo necessária a prova de

reclassificação às 24-28 semanas de gestação. Se o valor da glicemia em jejum

for inferior a 92 mg/dL, a glicemia é considerada normal e a grávida deve fazer

uma PTOG entre as 24 e as 28 semanas de gestação.

A PTOG é feita com 75 gramas de glicose diluída em 300 mililitros (mL) de

água e a glicemia medida às 0, 1 e 2 horas. A prova deve ser feita de manhã,

após jejum de pelo menos 8 horas, mas não superior a 14. Nos 3 dias anteriores,

a grávida deve ter uma atividade física regular adequada ao seu quotidiano e uma

6


alimentação não restritiva com uma quantidade de HC de pelo menos 150 gramas

diários. Durante a prova, a grávida permanece em repouso.

Os valores de referência para a PTOG são de 92 mg/dL às 0 horas; 180

mg/dL à 1 hora e 153 mg/dL às 2 horas, sendo que basta uma medição estar

superior a estes valores para que o diagnóstico de DG seja positivo.

Na circular normativa anterior, o rastreio para a DG efetuava-se apenas

entre as 24 e as 28 semanas de gestação. O rastreio era efetuado com 50

gramas de glicose diluída em 200 mL de água e a grávida podia estar ou não em

jejum, sendo que o diagnóstico era positivo se, 1 hora depois, a glicemia

plasmática fosse igual ou superior a 140mg/dL. Quando o rastreio era positivo,

efetuava-se uma Prova de Tolerância Glicose Oral (PTGO) com 100 gramas de

glicose diluída em 400 ml de água e as medições eram feitas aos 0, 60, 120 e 180

minutos, sendo o diagnóstico positivo se dois ou mais valores fossem iguais ou

superiores aos valores de referência: 95 mg/dL aos 0, 180 mg/dL aos 60, 155

mg/dL aos 120 e 140 mg/dL aos 180 minutos.

A prova de rastreio passa então a efetuar-se numa fase mais precoce da

gestação e os critérios para diagnóstico passam a ser mais rígidos.

Quando o diagnóstico é efetuado, a grávida é referenciada a uma Consulta

Hospitalar de Medicina Materno-Fetal para a Diabetes num Hospital de Apoio

Perinatal ou num Hospital de Apoio Perinatal Diferenciado. No distrito de Viana do

Castelo, as grávidas são encaminhadas para o Hospital de Santa Luzia (HSL), na

Unidade Local de Saúde do Alto Minho (ULSAM). A consulta de Diabetes e

Gravidez tem caráter multidisciplinar e é dada por uma equipa constituída por

uma médica obstetra, uma médica internista com treino em diabetologia, uma

nutricionista e uma enfermeira especialista em saúde materna e obstetrícia.

7


Após o parto, é obrigatória uma prova de reclassificação que deve realizar-

se entre as 6 e as 8 semanas que o sucedem. A prova consiste numa PTOG com

sobrecarga de 75 gramas de glicose com duas determinações, às 0 e às 2 horas.

A prova é considerada negativa quando as mulheres apresentarem valores

plasmático de glicemia inferiores a 110 mg/dL em jejum e inferiores a 140 mg/dL 2

horas após o início da prova.

OBJETIVOS

Um acompanhamento precoce e rigoroso da gestante com diabetes está

descrito como sendo responsável pela diminuição das complicações associadas à

gravidez.[23, 38].

OBJETIVO PRINCIPAL:

Verificar se o acompanhamento precoce e mais criterioso, imposto pela

nova Norma, levou ao melhor controlo ponderal e metabólico da gestante com a

consequente diminuição das complicações associadas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Caracterizar a população com DG que recorreu à consulta de Diabetes e

Gravidez no Hospital de Santa Luzia

Perceber se as alterações efetuadas nos critérios de diagnóstico da DG

levaram ao aumento do número de grávidas diagnosticadas e à real antecipação

da data de diagnóstico.

MATERIAIS E MÉTODOS

RECOLHA DE DADOS

8


Para a realização do estudo, as gestantes foram divididas em dois grupos

para comparação, sendo que, no primeiro grupo se incluíram as gestantes que

foram diagnosticadas e seguidas segundo os critérios da Circular Normativa

nº8/DGCG de 4 de novembro de 1998 relativa a Diabetes e Gravidez (Grupo 1) e

no segundo grupo se incluíram as gestantes que foram diagnosticadas e seguidas

de acordo com os critérios definidos pela Norma 007/2011 de 31 de janeiro de

2011 relativa a Diagnóstico e conduta na Diabetes Gestacional (Grupo 2).

A implementação dos critérios estabelecidos na nova Norma deu-se na

ULSAM no início do mês de maio de 2011; logo os dois períodos usados para

comparação foram os 15 meses que precederam esta data e os 15 meses que a

sucederam.

Este é um estudo retrospetivo em que a recolha de informação passou pela

revisão dos processos clínicos de todas as pacientes que recorreram à consulta

de Diabetes e Gravidez do HSL entre fevereiro de 2010 e julho de 2012. Dos

processos analisados foram eliminados do estudo todos aqueles que se

referissem a grávidas com gestações gemelares, a grávidas que já eram

diabéticas antes da conceção e todos os processos que não fornecessem toda a

informação necessária ao desenvolvimento do estudo. Estas condições levaram a

que, dos 302 processos analisados, fossem excluídos 202 e integrados apenas

100. Os motivos de exclusão estão referenciados na tabela1.

Tabela 1: Motivos de exclusão do Estudo

Total de processos analisados 302

Excluídos 202

Por Gestação Gemelar 8

Por Diabetes prévia 9

Por dados insuficientes 184

Por aborto espontâneo 1

Total de processos válidos 100

Ano 1 51

Ano 2 49

9


Para comparar os dois grupos foram escolhidas as variáveis: “Hemoglobina

glicada A1C (Hb A1C)” do terceiro trimestre, “ganho ponderal adequado”,

“frequência da macrossomia fetal”, “frequência de nascimento de bebés grandes

para a idade gestacional(GIG)”, “frequência de partos prematuros”, “frequência

de partos distócitos”, “frequência do uso de insulina”, “frequência de provas com

resultado positivo na análise de reclassificação”, “glicemia medida em jejum na

análise de reclassificação” e “glicemia medida após 2 horas na análise de

reclassificação”

A Hb A1C é a medida analítica de eleição para monitorização das

flutuações plasmáticas de glicose dos três meses precedentes à avaliação[53] e

foi escolhida para integração no estudo apenas a Hb A1c do terceiro trimestre

uma vez que muitas das gestantes não tinham avaliação bioquímica anterior.

O ganho ponderal, em quilogramas, foi calculado através da diferença do

peso da grávida no momento do internamento para o parto e o seu peso habitual.

O peso habitual foi relatado pela grávida e o ganho ponderal foi considerado

como adequado ou desadequado segundo os critérios do Institute of

Medicine[54].

Os recém-nascidos foram classificados como prematuros quando

nasceram com uma idade gestacional inferior a 37 semanas.

Foram classificados como macrossómicos os recém-nascidos cujo peso ao

nascer foi superior a 4 kg e classificados como GIG aqueles cujo peso à nascença

foi superior ao percentil 90 para a idade gestacional. A tabela de percentis de

peso para a idade gestacional usada foi a adotada pelo Serviço de Ginecologia e

Obstetrícia do HSL[55].

10


O parto foi classificado como distócito quando realizado com intervenção

instrumental como acontece nas cesarianas e nos partos auxiliados por ventosas

ou fórceps.

Qualquer quantidade de insulina usada, ainda que mínima, é considerada

como uso de insulina no tratamento estatístico.

A intolerância à glicose na reavaliação pós parto foi avaliada segundo os

critérios descritos na Norma 007/2011 de 31 de janeiro.

Todas as análises bioquímicas foram realizadas pelo laboratório de

análises clínicas do HSL e todos os dados usados no estudo foram retirados dos

processos clínicos das pacientes.

ANÁLISE DOS DADOS

O tratamento estatístico dos dados recolhidos foi efetuado através do

software IBM SPSS Statistics 20®.

Numa primeira fase do tratamento de dados, foi efetuada uma análise

descritiva da população em estudo através de médias e desvios-padrão para as

variáveis idade e IMC prévio. Seguidamente, testou-se a normalidade da

distribuição das variáveis contínuas dos dois grupos em estudo através do teste

estatístico de Kolmogorov-Smirnov. Para comparação dos grupos, foi usado o

teste estatístico T Student para as variáveis contínuas com distribuição normal e o

teste estatístico de Mann-Whitney para as variáveis contínuas com distribuição

não-normal. Para a comparação dos grupos no que refere às variáveis

categóricas, foi usado o teste estatístico do Qui-quadrado de Pearson.

Foram considerados resultados estatisticamente significativos todos os que

apresentassem um grau de significância inferior a 0,05 (p<0,05)

11


RESULTADOS

Foram diagnosticadas 153 grávidas no período referente ao grupo 1 e 149

grávidas no período referente ao grupo 2, verificando-se que o número de

grávidas diagnosticadas com DG não aumentou com a alteração dos critérios.

As gestantes do grupo 1 apresentaram uma idade média de 33 (33,2 ± 4,8

anos) enquanto que as do grupo 2 tiveram uma idade média de 32 (32,3 ± 5,8

anos). O IMC médio nas grávidas do primeiro grupo é de 28,7 ± 6,6 contra um

IMC médio de 26,0 ± 5,1 nas grávidas do segundo grupo.

Tabela 2: Análise descritiva das variáveis contínuas

A primeira consulta de Diabetes e Gravidez passou a ser realizada numa

fase mais precoce da gestação. As grávidas do grupo 1 tinham uma idade

gestacional média de 175 dias aquando da primeira consulta, enquanto as

grávidas do grupo 2 tinham uma idade gestacional média de 138 dias. Esta

diferença tem significado estatisticamente significativo com p=0,01.

Das variáveis contínuas analisadas - HgA1C do terceiro trimestre, glicemia

medida em jejum e glicemia passados 120 minutos na prova de reavaliação,

foram encontrados valores estatisticamente significativos na variável “glicemia

medida após 2 horas na prova de reclassificação” com p=0,013.

12


Tabela 3: Resultados para o dia gestacional de diagnóstico e para a variável “glicemia medida às duas horas na análise de reavaliação”

As variáveis “frequência de macrossomia fetal”, “frequência de nascimento

de bebés GIG”, e “frequência de partos prematuros” não puderam ser

comparadas, já que 50% dos casos apresentaram contagens esperadas inferiores

a 5.

Das variáveis categóricas comparadas – “ganho ponderal adequado”

“frequência do uso de insulina”, “frequência de partos distócitos” e “frequência de

provas com resultados positivos na prova de reclassificação” foram encontrados

valores estatisticamente significativos para a variável “ganho ponderal adequado”

com p <0,01. As grávidas do grupo 2 apresentaram maior taxa de ganho de peso

adequado ao longo da gestação.

Tabelas 4 e 5: Resultados estatísticos da variável “ganho de peso adequado”

Embora não tenham sido encontrados resultados estatisticamente

significativos na comparação das restantes variáveis, verifica-se a melhoria de

quase todos os parâmetros analisados.

Independent Samples Test

Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t df Sig. (2-tailed)

DDIAGNOSTICO Equal variances assumed 5,256 ,024 3,541 98 ,001

Equal variances not assumed 3,531 94,888 ,001

G120MIN Equal variances assumed 2,609 ,109 2,524 98 ,013

Equal variances not assumed 2,538 92,812 ,013

13


Gráfico 1: Frequência (%) da ocorrência de complicações associadas à gestação

0

10

20

30

40

50

60

Frequência de Complicações Associadas (%)

Grupo 1

Grupo 2

A única variável que não teve melhoria de resultados no segundo ano foi a

“frequência de partos prematuros”, que sofreu um aumento de 2 casos no ano 1

para 7 casos no ano 2.

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

O controlo do peso é um fator de grande importância no decorrer das

gestações com diabetes. A análise realizada permitiu entender que o

acompanhamento precoce das gestantes levou a que estas tivessem um aumento

de peso mais controlado ao longo da gestação e mais e adequado ao seu IMC

prévio. Este resultado reveste-se de grande interesse, já que o aumento de peso

exagerado na gestação está descrito como prejudicial ao desenvolvimento

harmonioso da mesma.

14


Compreendemos também que as utentes do grupo 2 tiveram uma melhor

adaptação metabólica no período pós-parto, já que foram encontradas diferenças

estatisticamente significativas na variável “glicemia medida após duas horas na

análise de reclassificação”.

Embora tenham sido verificados resultados estatisticamente significativos

em apenas 2 das 10 variáveis em estudo, não devemos descurar o significado

clínico da análise efetuada. Das 10 variáveis analisadas, 9 tiveram resultados

melhorados nas gestações do grupo 2 e é coerente que pensemos que este facto

não se deve ao acaso mas sim à intervenção resultante da implementação da

nova Norma.

Quando se trata de Diabetes Gestacional, a prevenção deve ser

privilegiada. A probabilidade do desenvolvimento de DG é duas vezes maior em

mulheres com excesso de peso, quatro vezes maior em mulheres com obesidade

e 8 vezes maior em mulheres com obesidade mórbida[56, 57]. Além disto, já é

seguro afirmar que uma alimentação saudável e equilibrada reduz o risco de

desenvolvimento de Diabetes na gestação[20, 58, 59].

A situação ideal seria que todas as mulheres em idade fértil mantivessem

um peso saudável através de uma alimentação equilibrada e da prática de

exercício físico. Já que esta situação está longe de ser uma realidade, seria

importante a referenciação ao nutricionista de todas as mulheres com sobrecarga

ponderal que tencionem engravidar, sendo este o primeiro passo para a

diminuição da incidência desta condição que ao invés do desejável só tem vindo a

aumentar.

Seria interessante o envolvimento das mesmas 100 gestantes e respetivos

filhos num novo estudo, a realizar-se num espaço temporal de aproximadamente

15


10 anos, para que pudéssemos avaliar o impacto das alterações impostas pela

nova Norma relativa ao diagnóstico e à conduta na DG no desenvolvimento

obesidade infantil pelas crianças e de DM tipo 2 pelas mães a longo prazo.

Como limitações do estudo, podemos ressaltar a falta de controlo no seu

desenvolvimento por se tratar de um estudo retrospetivo e o possível erro

associado ao facto do peso habitual não ter sido medido mas ter sido relatado

pelas gestantes. Devo ainda salientar que a falta de informação disponível nos

processos clínicos levou a que tivessem de ser excluídos quase 200, reduzindo

substancialmente a amostra do estudo.

O objetivo das equipas multidisciplinares que trabalham com a Diabetes

Gestacional é que o desfecho destas gestações se assemelhe ao das gestações

não diabética. Embora a DG tenha vindo a ter uma incidência crescente, devemos

salientar que o acompanhamento das grávidas tem vindo a ser melhorado, assim

como têm vindo a ser melhorados os desfechos das gestações, com uma

frequência cada vez menor de complicações associadas.

Através de uma análise global aos resultados obtidos, percebemos que o

nutricionista é um elemento-chave no acompanhamento da gestante com

Diabetes, já que a prevenção e o controlo desta condição passam pela

manutenção de um peso apropriado e pelo cumprimento de uma alimentação

saudável e adequada.

O presente estudo deve ser interpretado como um reconhecimento do bom

trabalho que tem vindo a ser desenvolvido por todos os profissionais de saúde

que lidam diariamente com a realidade da DG.

Conclui-se então que a alteração dos critérios de diagnóstico e conduta na

DG teve um impacto positivo no desfecho das gestações analisadas.

16


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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