FRATURAS DIAFISÁRIAS DOS OSSOS DA PERNA Transposição Muscular Transposição Muscular.
MASSA MUSCULAR E FUNÇÃO FÍSICA EM IDOSOS COM CÂNCER ...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO FÍSICA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU EM EDUCAÇÃO FÍSICA MASSA MUSCULAR E FUNÇÃO FÍSICA EM IDOSOS COM CÂNCER GASTROINTESTINAL. Erica Roberta Barbalho NATAL-RN 2019
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO FÍSICA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU EM EDUCAÇÃO
FÍSICA
MASSA MUSCULAR E FUNÇÃO FÍSICA EM IDOSOS COM
CÂNCER GASTROINTESTINAL.
Erica Roberta Barbalho
NATAL-RN
2019
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MASSA MUSCULAR E FUNÇÃO FÍSICA EM IDOSOS COM
CÂNCER GASTROINTESTINAL.
ERICA ROBERTA BARBALHO
Dissertação apresentada ao programa de pós-
graduação em Educação física da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, como pré-
requisito para obtenção do grau de Mestre em
Educação Física.
ORIENTADORA: ANA PAULA TRUSSARDI FAYH
3
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da
Saúde - CCS
Barbalho, Erica Roberta.
Massa muscular e função física em idosos com câncer gastrointestinal /
Erica Roberta Barbalho. - 2019.
41f.: il.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Educação Física.
Natal, RN, 2019.
Orientadora: Ana Paula Trussardi Fayh.
1. Sarcopenia - Dissertação. 2. Qualidade muscular - Dissertação. 3.
Musculatura esquelética - Dissertação. 4. Força de preensão manual -
Dissertação. 5. Velocidade de marcha - Dissertação. I. Fayh, Ana Paula
Trussardi. II. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 612.746
Elaborado por ANA CRISTINA DA SILVA LOPES - CRB-15/263
4
AGRADECIMENTOS
A Deus;
A toda minha família e amigos, que estiveram sempre ao meu lado;
Á professora Ana Paula Fayh pela orientação durante o mestrado e apoio para ingresso no
mesmo;
Aos meus amigos de grupo de pesquisa GEMEN;
Aos meus amigos de mestrado, professores e funcionários do DEF.
Aos pacientes participantes do estudo, sem eles nada disso seria possível.
Aos funcionários do setor de quimioterapia e nutricionistas da Liga Norteriograndense contra
o Câncer.
5
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS .............................................................................................................. 7
LISTA DE FIGURAS .............................................................................................................. 8
LISTA DE SIGLAS, ABREVIAÇÕES E SÍMBOLOS ........................................................ 9
RESUMO ................................................................................................................................ 10
ABSTRACT ............................................................................................................................ 11
1. INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 12
2. OBJETIVOS ................................................................................................................... 14
3. REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................................... 15
4. MÉTODOS ..................................................................................................................... 20
4.1 DESENHO DO ESTUDO E SUJEITOS ........................................................................... 20
4.2 LOGÍSTICA DO ESTUDO ............................................................................................... 20
4.3 AVALIAÇÕES .................................................................................................................. 20
4.3.1 Dados sócio demográficos e clínicos da doença .................................................. 20
4.3.2Avaliação antropométrica......................................................................................19
4.3.3 Avaliação do nível de atividade física. ................................................................. 21
4.3.4 Avaliação da força muscular ................................................................................ 21
4.3.5 Avaliação da velocidade de marcha ..................................................................... 22
4.3.6 Avaliação da massa muscular .............................................................................. 22
4.3.7 Avaliação da qualidade muscular ........................................................................ 23
4.3.8 Avaliação da sarcopenia ....................................................................................... 23
4.3.9 Avaliação dos fenótipos musculares .................................................................... 23
4.4ANÁLISE ESTATÍSTICA..................................................................................................23
5.RESULTADOS.....................................................................................................................25
6
6.DISCUSSÃO.........................................................................................................................29
7. CONCLUSÃO.....................................................................................................................33
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 34
ANEXO....................................................................................................................................42
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características dos pacientes e dados clínicos da
doença.......................................................................................................................................25
Tabela 2 - Massa muscular e função física dos pacientes idosos com câncer
gastrointestinal..........................................................................................................................26
Tabela 3 - Comparação dos resultados dos testes de força e velocidade de marcha com os
diferentes fenótipos musculares em idosos com câncer
gastrointestinal..........................................................................................................................27
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Fluxograma de indivíduos incluídos na amostra.
9
LISTA DE SIGLAS, ABREVIAÇÕES E SÍMBOLOS
DCNT - DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS.
UH - UNIDADES HOUNSFIELD.
IMC - ÍNDICE DE MASSA CORPORAL.
RM - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.
TC - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA.
CID - CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇA.
OMS - ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE.
MME - MASSA MUSCULAR ESQUELÉTICA.
IME - ÍNDICE DE MÚSCULO ESQUELÉTICO.
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RESUMO
MASSA MUSCULAR E FUNÇÃO FÍSICA EM IDOSOS COM CÂNCER
GASTROINTESTINAL.
Autora: Érica Roberta Barbalho
Orientadora: Ana Paula Trussardi Fayh
A sarcopenia, doença que associa a perda de quantidade e qualidade muscular esquelética
com o prejuízo da função física, é altamente prevalente no envelhecimento e está associada a
resultados adversos no idoso com câncer. No entanto, não se sabem informações colaborativas
como componentes da massa muscular implicam na função física destes pacientes. Portanto, o
objetivo do presente estudo foi comparar como diferentes fenótipos musculares refletem nos
resultados de testes de função física em idosos com câncer gastrointestinal. Foi realizado um
estudo transversal, que avaliou a função física por meio de testes como força de preensão
manual (dinamometria) e do teste de velocidade de marcha. Para avaliação da massa muscular
utilizaram-se imagens de tomografia computadorizada da região abdominal com software
específico. Os indivíduos foram classificados em quatro fenótipos musculares: quantidade e
qualidade normal, baixa quantidade apenas, baixa qualidade apenas e baixas quantidade e
qualidade muscular. Para comparar a influência de cada fenótipo nos testes de função física foi
utilizada ANCOVA one way seguida do post hoc de Bonferroni. Foi adotado nível de
significância de 5%. Um total de 167 pacientes foram incluídos no estudo, com maior
prevalência do sexo masculino (58,1%) e idade média de 69,17 ±7,97 anos. A maioria dos
pacientes era fisicamente inativa (82,6%), e a prevalência de sarcopenia foi de 37,7%. Os idosos
oncológicos com fenótipos de baixa qualidade e/ou quantidade muscular apresentavam pior
desempenho nos testes de dinamometria e velocidade de marcha. Concluímos que indivíduos
com baixa quantidade e/ou qualidade musculares obtiveram piores resultados nos testes de
função física, estando estes pacientes mais suscetíveis a fragilidade e dificuldade de realizar
atividades cotidianas.
Palavras-chave: Sarcopenia, qualidade muscular, musculatura esquelética, força de preensão
manual, velocidade de marcha.
11
ABSTRACT
MUSCLE MASS AND PHYSICAL FUNCTION IN ELDERLY GASTROINTESTINAL
CANCER PATIENTS.
Author: Érica Roberta Barbalho
Advisor: Ana Paula Trussardi Fayh
Sarcopenia, the syndrome of weight loss and skeletal muscle quality with the use of physical
function, is highly prevalent in aging and is associated with adverse effects in the elderly with
cancer. However, we do not know collaborative information as components of muscle mass imply the
physical function of these patients. Therefore, the objective of this study was to compare how different
muscle phenotypes reflect in the results of physical function tests in elderly with gastrointestinal cancer. A cross-sectional study was carried out, which evaluated a physical function of handgrip
(dynamometry) and gait speed test. Abdominal computed tomography images were used to
evaluate muscle mass by specific software. The patients were classified in four muscle
categories: normal quantity and quality, low quantity only, low quality only and low quantity
and quality muscle. To compare each phenotype in the physical function ANCOVA one way
tests was used followed by Bonferroni post hoc. A significance level of 5% was adopted. A
total of 167 patients were included in the study, with a higher prevalence of males (58.1%) and
mean age of 69.17 ± 7.97 years. The majority of patients were physically inactive (82.6%), and
the prevalence of sarcopenia was 37.7%. Oncological elderly with low quality and / or muscle
mass phenotypes presented inferior performance in the handgrip and gait speed tests. It was
concluded that the individual with low muscular quantity and / or quality obtained worse results
in the physical function tests, in which the patients were more susceptible to the fragility and
difficulty to perform the daily activities.
Key words: Sarcopenia, muscle quality, skeletal muscles, handgrip, gait speed.
12
1. INTRODUÇÃO
O perfil demográfico da sociedade atual tem demonstrado aumento do envelhecimento da
população, sendo estimados que 12,3% da população mundial e 11,7% da brasileira são
compostas por idosos (1,2). Com o aumento da expectativa de vida, aumenta-se a exposição e
a susceptibilidade do idoso ao desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT) (3), incluindo o câncer, atualmente um impactante problema de saúde pública (4), com
notificação de mais de 9,8 milhões de mortes, em âmbito mundial, sendo a segunda maior causa
de óbitos relacionada às DCNT (5,6).
Com uma população cada vez mais envelhecida, a prevalência de cânceres relacionados à
idade, está aumentando, especialmente nas regiões menos desenvolvidas (7). Dentre os tipos de
cânceres, os gástricos são tipicamente associados com maior grau de anorexia e alterações
metabólicas, como gasto energético elevado, catabolismo e inflamação, já que são agravados
pela obstrução direta à passagem de alimentos e fatores motores, resultando em um declínio na
ingestão alimentar (8,9). No paciente idoso oncológico, diversos fatores como características
inerentes a idade, fisiopatologia da doença, tratamento e seus efeitos adversos (náusea, vômitos
e diarreia) causam o comprometimento do estado nutricional, podendo provocar a sarcopenia,
condição que influencia negativamente a resposta ao tratamento e prognóstico (6,10).
Segundo o Grupo Europeu de Estudos sobre a Sarcopenia em Pessoas Idosas, a sarcopenia
é descrita como um distúrbio muscular esquelético progressivo e multifatorial, incluindo perda
na quantidade e qualidade muscular, associada à perda de força e função física (11), cuja
prevalência varia de 15 a 50% em idosos sem doenças associadas é de 19 a 74% em pacientes
com câncer (12,13, (14,15). Esse distúrbio é o principal fator que leva à incapacidade de
mobilidade, quedas e fragilidade em indivíduos mais velhos, podendo afetar drasticamente a
qualidade de vida destes (16).
Para o diagnóstico da sarcopenia, a avaliação da massa muscular pode ser realizada por
meio de diferentes instrumentos e critérios (17), sendo a tomografia computadorizada (TC),
considerada padrão ouro e uma ferramenta oportuna no paciente com câncer, pois normalmente
é utilizada para diagnóstico, estadiamento e avaliação da resposta ao tratamento (18).
Além da quantidade muscular, a imagem da TC permite avaliar a qualidade muscular
por meio da radiodensidade, que representa a quantidade de gordura infiltrada no músculo
esquelético (19). O aumento da gordura intramuscular está presente em condições de
inatividade física (20,21) e está associada à diminuição da força e do desempenho físico (22)
13
Nesse contexto há alta frequência de função física reduzida no paciente idoso com
câncer, levando ao aumento da fragilidade e vulnerabilidade a eventos adversos, como aumento
da dependência e / ou morte (23), nessas condições não se têm fisiologicamente reserva para se
recuperar de operações cirúrgicas ou da toxicidade do tratamento, aumentando tempo de
hospitalização e complicações pós-cirúrgicas (24).
Como as anormalidades de fragilidade e massa muscular são prevalentes em pacientes
com câncer e estão associadas a resultados adversos, torna-se importante investigar as
implicações de quantidade e qualidade da massa muscular, por meio da proposição de diferentes
fenótipos musculares (25) nos resultados de testes de função física em idosos com câncer
gastrointestinal, no intuito de diagnosticar prejuízos funcionais precocemente e realizar
possíveis intervenções posteriormente com exercícios físicos, alimentação específica ou
tratamento medicamentoso, para melhorar autonomia e qualidade de vida do idoso.
14
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Comparar como diferentes fenótipos musculares implicam nos resultados de testes de
função física em idosos com câncer gastrointestinal.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Descrever a prevalência de sarcopenia, baixa quantidade de massa muscular e baixa
qualidade muscular em idosos com câncer gastrointestinal;
Determinar a prevalência de função física reduzida (força muscular e velocidade de
marcha) de idosos com câncer gastrointestinal
Avaliar possíveis diferenças entre os sexos.
15
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 ENVELHECIMENTO E CÂNCER
A população mundial vem experimentando um processo gradativo de envelhecimento
de sua estrutura etária, em função da queda da fecundidade e da mortalidade. Essas mudanças
modificam significativamente o perfil de saúde da população com impactos importantes (26).
A expectativa de vida média já ultrapassou 80 anos, particularmente entre as mulheres. O
número de idosos no Brasil superou a marca de 30,2 milhões. Estima-se que, até 2025, o número
de pessoas com mais de 60 anos de idade do mundo superará um bilhão (27).
O processo de envelhecimento é seguido por alterações morfológicas e estruturais, que
são responsáveis por um declínio na função dos sistemas biológicos, levando a uma diminuição
da qualidade de vida. Entre essas alterações, encontramos modificações anatômicas na coluna
vertebral, que causam redução na estatura. Após os 50 anos de idade inicia-se a perda de massa
óssea que poderá levar a fraturas. As alterações no sistema osteoarticular geram a piora do
equilíbrio corporal do idoso, reduzindo a amplitude dos movimentos e modificando a marcha.
Ocorre diminuição lenta e progressiva da massa muscular, sendo o tecido gradativamente
substituído por colágeno e gordura. (28).
No geral, as pessoas idosas apresentam uma perda no número de unidades motoras e
fibras (29)(30). Essa redução ocorre principalmente nas fibras do tipo II, acompanhado por uma
redução do conteúdo e da função das células satélites (31). Além do déficit no turnover proteico
no músculo esquelético, levando a um balanço negativo entre a síntese de proteína e a proteólise
(32). Por exemplo, Wall e col. (33) mostraram uma síntese proteica 16% menor em resposta à
ingestão dietética de proteínas no vasto lateral de adultos mais velhos, em comparação com os
mais jovens.
A massa muscular começa a diminuir em torno da idade de 40 anos, resultando em uma
perda média de 8% por década (34). Acima dos 70 anos de idade, esse declínio acelera para
25% -40% de perda de massa muscular por década (29). Além disso, o envelhecimento eleva a
possibilidade do aparecimento de doenças crônicas (35). Dentre as doenças que frequentemente
acometem pessoas idosas, podemos citar o câncer (36), no qual as perdas musculares são mais
rápidas e intensas, e estão associadas a pior prognóstico nos pacientes (30).
O câncer é um impactante problema de saúde pública. Esta doença ocasionou mais de
8,2 milhões de mortes em 2012, em âmbito mundial (5). Dados publicados recentemente
estimam um aumento de 57% de novos casos desta enfermidade no Brasil nos próximos 20
16
anos (37). Os tipos de câncer mais incidentes no mundo, nas estimativas de 2017-2018, foram
pulmão (1,8 milhão), mama (1,7 milhão), intestino (1,4 milhão) e próstata (1,1 milhão). Estima-
se, para o Brasil, biênio 2018-2019, a ocorrência de 600 mil casos novos de câncer para cada
ano.
Conceitualmente, o câncer consiste em uma enfermidade crônica, caracterizada pelo
crescimento celular desordenado, o qual é resultante de alterações no código genético
associadas a fatores ambientais, como má alimentação e inatividade física (36). Os pacientes
oncológicos com tumor localizado no trato gastrointestinal apresentam maior
comprometimento do estado nutricional e perda de massa muscular por fatores mecânicos para
se alimentar, causando disfagia (34).
O estado nutricional do paciente idoso com câncer é alterado por diversos fatores, como
o perfil catabólico da doença, aumento da demanda energética para crescimento tumoral e
resposta inflamatória sistêmica caracterizada por um aumento na produção de citocinas pró-
inflamatórias, proteínas de fase aguda e hormônios regulatórios que promovem aumento
significativo da demanda energética do paciente, acelerando a perda de peso (38–40).
O câncer apresenta impacto na composição corporal dos pacientes, devido
alterações no metabolismo energético, como proteólise e lipólise aumentadas e consequente
perda de massa magra e tecido adiposo (41), o que tem sido um importante biomarcador para
prognóstico negativo em pacientes com câncer (42).
3.2 CARACTERÍSTICAS DA MASSA MUSCULAR E SARCOPENIA
Sabendo a importância de se verificar as alterações na massa muscular do paciente
com câncer, métodos precisos de avaliação devem ser utilizados (43). O método deve ser
validado, padronizado, preciso e com bom custo benefício. Dentre os métodos de avaliação,
podem ser citadas técnicas de imagem corporal como, bioimpedância, antropometria,
marcadores bioquímicos, entre outros. Apesar da gama de métodos disponíveis, devem ser
observadas as limitações relacionadas ao instrumento utilizado e a heterogeneidade das
populações avaliadas (44).
As técnicas de avaliação da composição corporal por imagem, como a TC,
ressonância magnética (RM), absorciometria de raio-X de dupla energia (DXA) e
ultrassonografia se distinguem pela capacidade de localização e identificação de massas (44).
A TC e RM permitem uma diferenciação precisa entre gordura e outros tecidos moles, incluindo
músculo, e são, portanto, melhores opções de escolha. A TC dá enfoque em uma área específica
17
do corpo - por exemplo, área transversal do músculo na terceira vértebra lombar - que pode ser
relacionada à massa muscular total do corpo. (45).
Nas pesquisas em oncologia, a TC tem sido utilizada como um método de referência
comumente realizado nos pacientes com câncer, para avaliação do estágio da doença ou
efetividade do tratamento (17). A utilização da TC como método de avaliação da composição
corporal dos pacientes com câncer também permite a avaliação da qualidade muscular por meio
da radiodensidade, proporcionando a quantificação da infiltração de gordura no músculo. Dessa
forma a TC facilita o diagnóstico de sarcopenia nestes pacientes.
Atualmente, a sarcopenia é definida como um distúrbio muscular esquelético
progressivo e generalizado, incluindo perda na quantidade e qualidade muscular, associada a
perda de força e função física (11). A sarcopenia tem sido associada a muitos desfechos
negativos de saúde entre idosos, como declínio no estado funcional, má qualidade de vida e
aumento da mortalidade (46). Recentemente, a sarcopenia recebeu o novo código CID, sendo
considerado como um passo importante para reconhecê-la (47). Portanto, esta doença é de
crescente interesse para geriatras e pesquisadores.
A sarcopenia pode ser responsável por eventos adversos em pacientes com câncer e as
várias etiologias da sarcopenia devem ter tratamentos específicos no futuro (48). Pacientes
sarcopênicos, no geral, são mais suscetíveis a apresentar alta toxicidade quimioterápica,
aumento de progressão do tumor e baixa sobrevivência (49). Prado e col. relataram associações
entre a sarcopenia e desfechos prognósticos negativos em câncer de mama, gastrointestinal e
pulmonar, em que o grupo dos sarcopênicos apresentaram um risco 2,6 vezes maior de
desenvolver uma recidiva e progressão da doença (50).
Embora a sarcopenia compreenda redução da massa muscular e da função física, em
muitos estudos com pacientes oncológicos a sarcopenia foi identificada apenas como perda
isolada de quantidade muscular, provavelmente por se tratarem de estudos retrospectivos, os
quais não realizam testes de função física (51)(52). Enquanto os efeitos da sarcopenia foram
extensivamente estudados em pacientes idosos, os fatores associados à perda de desempenho
físico e força (dinapenia) nos pacientes com câncer permanecem indefinidos (29). Como os
mecanismos fisiopatológicos responsáveis pela perda de massa muscular no câncer diferem,
pelo menos em parte, da sarcopenia do envelhecimento, é necessário avaliar essas variáveis nos
paciente com câncer e suas implicações clínicas (53).
3.3 IMPACTO DAS ALTERAÇÕES NA MASSA MUSCULAR DO IDOSO COM
CÂNCER NA FUNÇÃO FÍSICA.
18
A redução da massa muscular esquelética, juntamente com a perda de força muscular e
função física tem sido associada a um pior prognóstico do paciente, incluindo diminuição da
autonomia para realizar tarefas e aumento do risco de comorbidades e morte em idosos (54).
Delmonico e col. investigaram a perda de massa muscular em mulheres idosas durante um
período de cinco anos e observaram um declínio de aproximadamente 3% de sua massa
muscular e 13% de sua força (31). Consequentemente, foi demonstrado que todas as disfunções
do sistema muscular relacionadas à idade influenciam diretamente o risco de quedas, níveis de
fadiga e deficiência física, aumentando os níveis de morbidade (28).
A força e a resistência muscular são essenciais para a realização de atividades da vida
diária e participação na atividade física. A força mostrou-se diminuída em pessoas fisicamente
inativas e apresenta-se diminuída em idosos com câncer. Para aferir esta variável, os
dinamômetros de aderência podem ser facilmente introduzidos na prática clínica, por serem de
fácil aquisição e manuseio (55).
A manutenção da função física e o nível de independência permanecem um dos
principais desafios no tratamento do paciente com câncer. Atualmente, o parâmetro mais
utilizado nos cuidados oncológicos para avaliar a função física dos pacientes é o escore de
desempenho do grupo de oncologia cooperativa oriental (Eastern Cooperative Oncology
Group). Essa ferramenta, no entanto, apresenta baixa sensibilidade para caracterizar a função
física, já que se trata de uma escala mais subjetiva, mediante opinião do profissional de saúde
responsável (56). Diante disto seria interessante utilizar outros testes de função física para
complementar o diagnóstico, incluindo velocidade de marcha usual, testes de caminhada de 6
min ou 4 metros ou teste bateria de desempenho físico curto. Além disso, a velocidade de
marcha é o teste de desempenho mais popular na prática clínica e pesquisa de sarcopenia, pois
é simples, rápido, fácil de medir e preditor de limitações de mobilidade em populações em geral
(57).
O algoritmo do Grupo de estudos Europeu sobre Sarcopenia em Pessoas Idosas para
determinar a sarcopenia mostrou que a massa muscular sozinha não é um fator de risco para a
mortalidade em idosos, enquanto a velocidade de marcha e força muscular são importantes
fatores associados a esse desfecho (58). Clark e Manini (59) já sugeriram uma abordagem
conceitual que dissocia as perdas associadas à idade na massa muscular e na função muscular.
Os autores enfatizam que a perda de função muscular representa maior risco para resultados de
dependência física e comprometimento da saúde do que a perda de massa muscular de forma
isolada.(60).
19
Outro fator a ser levado em consideração na avaliação da sarcopenia é a qualidade
muscular, que pode ser afetada pelo conteúdo de gordura no tecido muscular, aumentado com
o avançar da idade. A baixa qualidade muscular relacionada à perda de força muscular e,
consequentemente, função física (60). Múltiplos fatores têm o potencial de influenciar a
qualidade muscular, incluindo a composição muscular (por exemplo, arquitetura e tipo de
fibra), metabolismo, infiltração de gordura, fibrose e ativação neural. Evidências disponíveis
sugerem que a qualidade muscular é plástica com variação fisiológica induzida pelo processo
de envelhecimento, bem como pelo treinamento aeróbico (34).
Como se sabe, o músculo apresenta diferentes características de quantidade e qualidade,
sendo importante dividi-los em fenótipos (quantidade e qualidade normais, quantidade ou
qualidade baixa e baixa quantidade e qualidade) afim de avaliar as implicações de cada um na
função física de idosos com câncer para possíveis intervenções no intuito de melhorar
prognóstico e qualidade de vida do paciente.
20
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1 DESENHO DO ESTUDO E SUJEITOS
Este estudo caracteriza-se como um desenho transversal, que avaliou pacientes de
ambos os sexos, com idade igual ou superior a 60 anos, em tratamento para o câncer
gastrointestinal, em duas unidades da Liga Norte-rio-grandense Contra o Câncer, centro de
referência para o tratamento do câncer no estado, no período de janeiro de 2017 a maio de 2018.
Esse estudo foi baseado no passo a passo do STROBE Statement (61). Foram incluídos
pacientes com diagnóstico médico de câncer, confirmado por biópsia, em todas as modalidades
de tratamento (cirúrgico, quimioterapia, radioterapia ou combinados) e que tivessem realizado
exame de tomografia computadorizada da região do abdômen nos últimos 30 dias.
Foram excluídos os indivíduos com incapacidade realizar os testes físicos; estivessem
em regime de alimentação via enteral ou parenteral; e apresentassem ascite, edema ou anasarca,
impossibilitando a análise de sua imagem de tomografia computadorizada. O estudo foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa das instituições Hospital Universitário Onofre
Lopes da UFRN (CAEE 73315617.4.0000.5292) e Liga Norte-rio-grandense Contra o Câncer
(CAEE 73315617.4.3001.5293) de acordo com as normas da resolução CNS/MS 466/2012.
4.2 LOGÍSTICA DO ESTUDO
Os pacientes que aceitaram participar do estudo foram direcionados a uma sala
reservada, onde se aplicaram questionários contendo perguntas acerca dos dados sócio
demográficos (sexo, idade, etnia). Após, foi realizada a avaliação antropométrica e da função
física. Dados da doença (sítio primário da doença, estadiamento, tempo de doença, tratamento
realizado) e o exame de tomografia computadorizada foram retirados diretamente do prontuário
do paciente.
4.3 AVALIAÇÕES
4.3.1 Dados sócio demográficos e clínicos da doença
21
As variáveis sócio demográficas incluíram: sexo, idade e etnia dos pacientes. As
variáveis clínicas estudadas foram referentes ao sítio primário da doença, estadiamento, tempo
de doença e tratamento realizado, que foram coletadas diretamente do prontuário do paciente.
4.3.2Avaliação Antropométrica
Para determinação da massa corporal foi utilizada balança eletrônica (Filizola®), com
carga máxima de 150 kg e resolução de 100g. A estatura foi aferida em estadiômetro, com
extensão máxima de dois metros e precisão de 1 mm. Para aferição, o paciente ficou em pé,
descalço, com os calcanhares juntos, costas retas e os braços estendidos lateralmente, com a
cabeça em plano de Frankfurt. Com as medidas de peso e estatura foram calculados os valores
de IMC, onde o peso (kg) é dividido pela estatura ao quadrado (m), utilizando-se os pontos de
corte de referência, com as seguintes faixas de distribuição: baixo peso (<18,5 kg/m²), eutrofia
(≥18,5 a 25 kg/m²), sobrepeso (≥ 25 a < 30 kg/m²) e obesidade (≥30 kg/m²)(62).
4.3.3 Avaliação do nível de atividade física.
O nível de atividade física foi analisado pelo Questionário Internacional de Atividade
Física (International Physical Activity Questionnaire), que permite estimar o tempo semanal
gasto em atividades físicas de intensidade leve, moderada e vigorosa, em diferentes contextos
do cotidiano. Os indivíduos responderam questões relacionadas com as atividades físicas (face
a face), realizadas numa semana normal, com intensidade vigorosa, moderada e leve, com a
duração mínima de 10 minutos contínuos, distribuídas em quatro dimensões de atividade física
(trabalho, transporte, atividades domésticas e lazer). O questionário classificou os indivíduos
em sedentários, insuficientemente ativos, ativos e muito ativos (63). E posteriormente, essas
categorias foram agrupadas em ativos e inativos.
4.3.4 Avaliação da força muscular
A força muscular foi medida por meio da força de preensão palmar, usando um
dinamômetro Saehan hidráulico (Saehan Corporation, 973, Yangdeok-Dong, Masan 630-728,
Korea). Os pacientes estavam sentados e foram instruídos a ajustar o dinamômetro a mão,
estando com o braço em ângulo de 90° com o ante braço de forma a ficar confortável e melhorar
o desempenho do teste (64). Por último, os pacientes foram orientados a apertar o dinamômetro
22
fazendo o máximo de força possível após o comando de voz (65). Três tentativas foram
realizadas em cada mão, de forma alternada, com um período mínimo de descanso de 60
segundos para cada mão, exceto nos casos em que o paciente apresentava acesso para fármacos
em algum dos braços (neste caso, media-se a força apenas da mão com o braço livre de acesso).
O maior valor registrado de cada lado foi utilizado como força muscular máxima (66). Os
resultados obtidos foram utilizados para diagnosticar dinapenia (diminuição de força muscular),
que se baseia nos valores de referências do Consenso Europeu de Estudos sobre a Sarcopenia
em Pessoas Idosas (11), no qual homem com força menor que 27 KgF e mulheres com força
menor que 16 KgF são considerados dinapênicos.
4.3.5 Avaliação da velocidade de marcha
Para avaliar a velocidade de marcha foi solicitado aos participantes que ficassem
estacionários com os pés atrás de uma linha de partida marcada com fita adesiva, seguindo o
comando de voz do examinador. O teste físico (de caminhada) foi realizado nas dependências
dos hospitais da LIGA (CECAN e Policlínica) em corredores com pouco movimento de
profissionais e pacientes, para interferir minimamente na rotina do hospital. Foi solicitado que
o indivíduo caminhasse um curso de quatro metros e em seguida foi calculada a velocidade de
marcha, pela divisão entre os quatro metros percorridos e o tempo gasto em segundos. Por fim
foi classificada segundo o Consenso Europeu de Estudos sobre a Sarcopenia em Pessoas Idosas
(11), o qual considera velocidades inferiores ou iguais a 0,8m/s como baixo desempenho, para
homens e mulheres.
4.3.6 Avaliação da massa muscular
A análise da massa muscular esquelética foi realizada através da avaliação da imagem
de tomografia computadorizada abdominal total. Os tecidos foram analisados em duas imagens
de TC transversais consecutivas a partir da L3 com Slice-O-Matic versão 5.0 (Tomovision,
Montreal, Canada), que permite especificar a demarcação do tecido específico usando limites
de Unidades Hounsfield (UH) de -29 a +150 para os músculos esqueléticos (psoas, eretor da
espinha, quadrado lombar, transverso abdominal, oblíquos interno e externo, reto abdominal).
Após a obtenção da massa muscular esquelética da região abdominal (cm2), foi calculado o
índice de massa esquelética (IME), quantificado como área de secção transversal do músculo
ajustada por altura ao quadrado, cm2/m2. Através da quantificação do IME, utilizou-se o ponto
23
de corte proposto por Martin e colaboradores (67), considerando sexo e IMC para a definição
de baixa quantidade de massa muscular esquelética: homens quando IME < 43 cm²/m² quando
IMC < 25 kg/m2 ou IME < 53 cm²/m² quando IMC ≥ 25 kg/m2. Já para mulheres, independente
do IMC, o ponto de corte 41 cm²/m².
4.3.7 Avaliação da qualidade muscular
A qualidade muscular foi avaliada por meio da radiodensidade, a partir de imagens da
tomografia computadorizada e comparadas aos pontos de corte de Martin e colaboradores (67),
no qual homens e mulheres com IMC < 24,9 e radiodensidade <41 UH ou com IMC >25 e
radiodensidade < 33 UH serão considerados com baixa qualidade muscular.
4.3.8 Avaliação da Sarcopenia
Por fim, para classificar os indivíduos como sarcopênicos, utilizou-se o critério
diagnóstico proposto pelo Grupo de Estudos Europeu em Pessoas Idosas com Sarcopenia (11),
onde se considera a força muscular, quantidade e qualidade muscular e função física, com
pontos de corte previamente descritos nesta metodologia.
4.3.9 Avaliação dos fenótipos musculares
Quatro fenótipos musculares foram definidos de acordo com a presença ou ausência de
baixa qualidade muscular e baixo índice de musculatura esquelética: quantidade e qualidade
muscular normais, baixo índice de musculatura esquelética, baixa qualidade muscular e baixa
quantidade e qualidade muscular.
4.4ANÁLISE ESTATÍSTICA
As análises estatísticas foram executadas com o software SPSS versão 22. A fim de
verificar a normalidade dos dados, foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Os dados
quantitativos foram apresentados por meio de média e desvio padrão para variáveis
paramétricas ou mediana e intervalo interquartil para as variáveis não paramétricas. Os dados
categóricos foram expressos como números absolutos e frequências relativas.
24
Foi realizado uma ANOVA one way para dados contínuos e um qui- quadrado para
dados categóricos, com a finalidade de descobrir possíveis fatores de confundimento (sexo,
nível de atividade física, idade, IME e IMC). Para analisar a as diferenças entre os sexos foi
utilizado o Teste Qui-quadrado, Teste T para amostras independentes e Mann Whitney.
No intuito de comparar os quatro fenótipos musculares com a função física utilizou-se
a ANCOVA one way, seguida do post hoc de Bonferroni. Foram inseridas covariáveis como
IME, idade e IMC, para evitar vieses de confundimento. O nível de significância adotado para
todas as análises foi de p < 0,05.
25
5. RESULTADOS
Foram entrevistados 262 pacientes, dos quais 50 eram incapazes de realizar qualquer um
dos testes de função física e 45 possuíam a imagem da tomografia inacessível para análise.
Assim, 167 idosos foram considerados elegíveis, com média de idade de 69,2 ± 7,8 anos.
Figura 1. Fluxograma de indivíduos incluídos.
A Tabela 1 mostra que a maioria dos indivíduos era do sexo masculino, sendo o câncer
colorretal o mais prevalente. A média do IMC foi de 23,9 ± 4,4 kg / m², onde a maioria dos
pacientes estava eutróficos, e um número significativo de indivíduos apresentavam alterações
do estado nutricional (excesso de peso). A maioria dos pacientes apresentava estágios mais
avançados da doença (III e IV). Grande parte dos pacientes era inativa (82,6%), e essa
frequência foi maior no sexo feminino.
Pacientes entrevistados
(n = 262)
Pacientes excluídos:
- Não realizaram teste de velocidade de
marcha (n = 40)
- Não realizaram teste de preensão
manual (n = 10)
Pacientes elegíveis
(n = 212)
Pacientes incluídos
(n = 167)
Pacientes excluídos:
- Imagens de TC inacessíveis a análise
(n = 45)
26
Tabela 1 – Características dos pacientes e dados clínicas da doença (n=167).
N (%)
Gênero
Homens 97 (58.1)
Mulheres 70 (41.9)
Etnia
Caucasianos 58 (34.7)
Não-caucasianos 109 (65.3)
Tipo de câncer
Esôfago 16 (9.6)
Estômago 43 (25.7)
Cólon e reto 96 (56.5)
Pâncreas/Fígado 12 (7.2)
Tratamento
Quimioterapia 22 (13,2)
Quimioterapia + radioterapia 28 (16,8)
Radioterapia 2 (1.2)
Cirurgia 18 (10.8)
Radioterapia + Cirurgia 3 (1,8)
Quimioterapia + Cirurgia 43 (25,7)
Quimioterapia + radioterapia + Cirurgia 29 (17,4)
Nenhum 18 (10.8)
Estadiamento tumoral
I 5 (3)
II 11 (6.6)
III 41 (24.6)
IV 36 (21.6)
Desconhecido 74 (44.3)
Tempo de doença
< 6 meses 85 (50.9)
6 – 12 meses 28 (16.8)
> 12 meses 54 (32.3)
Tabagismo
Nunca fumou 76 (45.5)
Ex-Fumante 86 (51.5)
Fumante 5 (3)
Peso (kg) 60.57±12.5
Altura (m) 1.59 ± 0.09
Índice de Massa Muscular (kg/m²) 23.99 ± 4.38
Baixo Peso 23 (13.8)
Eutrófico 76 (45.5)
Sobrepeso 53 (31.7)
Obeso 15 (9.0)
Nível de atividade Física
Inativo 138 (82.6)
Ativo 29 (17.4)
27
A Tabela 2 apresenta características da massa muscular e função física dos sujeitos. Em
geral, as mulheres apresentaram valores mais baixos nos parâmetros do músculo esquelético
(quantidade e qualidade) em comparação aos homens. A frequência de sarcopenia e dinapenia
não apresentaram diferenças estatísticas entre os sexos, porém foi maior nos homens. Em
relação aos parâmetros de função física, os resultados de força de preensão manual e a
velocidade da marcha são significativamente maiores nos homens.
Tabela 2 – Massa muscular e função física em pacientes idosos com câncer gastrointestinal.
Total (n = 167) Homens
(n = 97)
Mulheres
(n = 70) p-valor
Massa muscular esquelética (cm²) 120.8
(120.4-144.6)
139.8
(120.7-154.5)
102.2
(89.7-113.6) <0.001
Índice de músculo esquelético (cm²/m²) 47.9 (42.6-54.9) 52.3 (45.5-58.0) 44.3 (40.4-48.1) <0.001
Qualidade muscular (UH) 38.5 ± 9.94 40.9 ± 9.7 35.1 ± 9.2 <0.001
Baixa quantidade (cm²/m²) 40 (24.0) 21 (21.6) 19 (27.1) 0.412
Baixa qualidade muscular (%) 75 (44.9) 32 (32.9) 43 (61.4) <0.001
Sarcopenia (%) 63 (37.7) 34 (35.1) 29 (41.4) 0.402
Força de preensão manual (KgF) 20.0 (15.0-28.0) 24.0 (18.0-31.5) 16.0 (11.0-21.0) <0.001
Dinapenia (%) 90 (53.9) 57 (58.8) 33 (47.1) 0.137
Velocidade de marcha (m/s) 0.83 (0.66-0.93) 0.83 (0.70-1.00) 0.81 (0.60-0.88) 0.015
Baixa velocidade de marcha (%) 93 (55.7) 49 (50.5) 44 (62.9) 0.113
A Tabela 3 divide a amostra em quatro fenótipos musculares de acordo com a
quantidade e qualidade muscular e compara como cada um influencia nos testes de função
física. Como identificamos que os grupos eram estatisticamente diferentes na frequência de
sexo (p = 0,004), na média de idade (p = 0,001) e IMC (p < 0,001), essas variáveis foram
incluídas na análise estatística como covariáveis da análise principal. Os resultados mostram
que os fenótipos com baixa quantidade e/ou qualidade associados a piores valores nos testes de
força de preensão manual e teste de velocidade de marcha. O post hoc de Bonferroni mostra
diferenças específicas entre os fenótipos de baixa quantidade e qualidade isolados e em
conjunto quando comparados aos fenótipos de quantidade e qualidade normais. As
comparações foram estatisticamente significativas especialmente para os homens.
28
Tabela 3– Comparação dos resultados dos testes de força e velocidade de marcha com os diferentes fenótipos musculares em idosos com câncer
gastrointestinal.
Quantidade e qualidade
normais
Baixa
quantidade
isolada
Baixa qualidade
isolada
Baixa quantidade e
qualidade P-valor
Força de preensão palmar (kg)
Total (n = 167) 26.56 ± 10.11 19.78 ± 7.39a 18.13 ± 7.84a 13.70 ± 6.92a <0.001
Homens (n = 97) 29.45 ± 9,92 22,82 ± 6,08 21,36 ± 7,50a 15,18 ± 6,51a <0.001
Mulheres (n = 70) 18.90 ± 5.73 15.00 ± 7.05 15.84 ± 7.34 12.33 ± 7.28 0.999
Velocidade de marcha (m/s)
Total (n = 167) 0.93 ± 0.25 0.74 ± 0.15a 0.76 ± 0.19a 0.70 ± 0.23a <0.001
Homens (n = 97) 0.98 ± 0.26 0.72 ± 0.16a 0.78 ± 0.18a 0.63 ± 0.13a <0.001
Mulheres (n = 70) 0.82 ± 0.17 0.76 ± 0.14 0.74 ± 0.19 0.73 ± 0.27 0.555
ANCOVA one-way seguida por post hoc de Bonferroni. a diferença da quantidade e qualidade muscular, p < 0.02.Ajustado para idade e IMC.
29
6. DISCUSSÃO
A amostra do presente estudo apresentou alta prevalência de sarcopenia e baixa
função física. Os achados mostram que fenótipos musculares com baixa qualidade e
quantidade muscular apresentaram piores resultados nos parâmetros de função física. Ao
estratificar a amostra por gênero, as comparações ocorreram apenas no sexo masculino.
A prevalência de sarcopenia na população estudada foi de 37,7%, sendo este o
primeiro estudo a classificar o paciente oncológico de acordo com o Consenso Europeu
de Sarcopenia atualizado (11). Em estudos com idosos institucionalizados sem doenças
crônicas associadas, avaliando apenas a quantidade de massa muscular, a prevalência da
sarcopenia foi entre de 18 a 40% (13). A variação da prevalência da sarcopenia entre os
estudos pode estar relacionada à variedade de métodos e conceitos utilizados para
avaliação, bem como aos pontos de corte estabelecidos, dificultando a comparação.
A prevalência de sarcopenia parece menor em outros tipos de câncer; por exemplo, o
estudo de Villasenor e col. (68) observaram uma prevalência de sarcopenia de 16% em
pacientes com câncer de mama. Reforçando a importância de avaliar pacientes com esse
tipo de câncer, a meta-análise de Simonsens e col.(69) mostrou que a sarcopenia esteve
associada a um aumento de aproximadamente 30% a 40% no risco de complicações pós-
operatórias em pacientes com tumor gastrointestinal.
Mais da metade da amostra apresentou baixo desempenho em nossos resultados de
testes de função física (força e velocidade da marcha). O alto percentual de
comprometimento da função física no estudo também está provavelmente associado a
características como idade avançada da população e prevalência de estágios mais
avançados. Essa condição em pacientes com câncer gastrointestinal pode estar associada
ao aumento da fragilidade e diminuição da qualidade de vida (70), mas poucos estudos
avaliam a função física em pacientes com câncer, possivelmente devido à maioria dos
estudos terem delineamento retrospectivo ou estarem relacionados à incapacidade do
paciente em realizar testes de função física.
Nosso estudo mostra que, quando a quantidade e a qualidade do músculo são
reduzidas, maior é o comprometimento da função física. Evidências emergentes sugerem
que a baixa massa muscular e o acúmulo de tecido adiposo no músculo esquelético (baixa
30
qualidade) estão associadas a fraqueza muscular, fragilidade e aumento do risco de
limitações de mobilidade do paciente (21).
A associação entre a quantidade ou a qualidade do músculo esquelético e o
declínio da função em idosos com câncer não é totalmente compreendida. O
envelhecimento acarreta adaptações no sistema neuromuscular, como perdas e alterações
na morfologia de unidades motoras, contribuindo para a instabilidade na transmissão
neuromuscular afetando os comandos motores aos músculos, acarretando perda de força
muscular e dificuldades de mobilidade (71,72).
Tratando-se de envelhecimento muscular, acredita-se que as fibras do tipo II
(contração rápida) são preferencialmente afetadas durante a senescência, enquanto as
fibras do tipo I (de contração lenta) são relativamente preservadas. O conteúdo
mitocondrial do músculo esquelético declina progressivamente com o envelhecimento,
levando a uma redução na capacidade oxidativa do músculo esquelético (73). Esse
declínio também tem sido associado ao acúmulo de lipídios nas fibras musculares (74).
A redução da capacidade oxidativa leva ao acúmulo miocelular excessivo de lipídios, que,
por sua vez, pode exercer efeitos deletérios na função física (16).
No paciente com câncer gastrointestinal este quadro é agravado pelos fatores
inerentes a doença como as citocinas inflamatórias, por exemplo, a IL-6 e o fator de
necrose tumoral, têm sido associadas densidade muscular reduzida (75). A inflamação
provavelmente exerce efeitos múltiplos e complexos no músculo, como a redução da
sensibilidade ao fator de crescimento e degradação acelerada de proteínas, gerando perda
de massa muscular (22).
Estudos transversais relataram que a massa muscular e a força muscular estão
altamente correlacionadas, levando à crença comum de que a perda de força é um
resultado direto da perda muscular (76). Um relato do Estudo de Saúde, Envelhecimento
e Composição Corporal (Health ABC) (77) mostrou que a qualidade muscular e a força
muscular foram as únicas medidas que predizem a função física. Um estudo de Williams
e col. (78) avaliaram idosos que tinham câncer e não encontraram associações entre a
massa muscular esquelética avaliada pela TC e o comprometimento da função física, mas
com qualidade muscular associada à função física. Em contraste, o estudo de Reinder e
col. (79) envolvendo idosos saudáveis não encontraram evidências de associações entre
a qualidade muscular e a função física.
As diferenças entre os resultados desses estudos podem ser atribuídas ao uso de
diferentes técnicas e pontos de corte. Por exemplo, Martin e col. (67) publicaram pontos
31
de corte para baixa quantidade e qualidade muscular para uma coorte de pacientes com
câncer do trato gastrointestinal e respiratório. Recentemente, Caan e col. (80) e Kroenke
e col. (81) publicaram pontos de corte para baixa quantidade e qualidade muscular,
respectivamente, com dados de pacientes que tiveram câncer colorretal nos estágios
iniciais. A escolha de diferentes pontos de corte pode produzir diferentes frequências de
baixa massa muscular e sarcopenia. Optamos por utilizar os pontos de corte propostos
por Martin e col. (67) no presente estudo, devido às características da amostra, que já
apresentavam estadiamentos avançados e diferentes tipos de câncer. Não há dados de
referência publicados para a população brasileira.
Um achado interessante do presente estudo é que, quando a amostra foi
estratificada por sexo, as características da massa muscular esquelética apenas
influenciam a função física no sexo masculino. Embora a deterioração da força e função
muscular ocorra em ambos os sexos na senescência, os homens apresentam maior força
e função muscular absoluta que as mulheres na mesma idade. (82). Isso pode ocorrer pelo
declínio na concentração sérica de testosterona, que é um potente hormônio anabólico, e
diminui em maior proporção nos homens e assim as perdas são mais facilmente
percebidas. (83).
Independentemente das diferenças de gênero, os achados desse estudo alertam a
necessidade de intervenção direta nesses pacientes. Até o momento, não há tratamento
farmacológico para a sarcopenia, as intervenções terapêuticas com potencial incluem
suplementação nutricional, exercício e administração de hormônios (83).
Os exercícios de resistência são conhecidos por promover a hipertrofia muscular
e aumento de força; a reposição de testosterona preserva a massa muscular e melhora a
força muscular em homens. A ingestão adequada de proteínas foi reconhecida como um
dos principais estímulos anabólicos para a síntese proteica muscular. Está crescendo
evidência de benefícios da suplementação com vitamina D, o ômega-3 e antioxidantes na
melhora do quadro de sarcopenia. No entanto não existem ensaios clínicos que
comprovem a real eficácia das terapias citadas (84).
Esse estudo traz limitações como uma amostra heterogênea, composta por
pacientes que apresentam diferentes estadiamentos, tratamentos e sítios do tumor. Outras
limitações referem-se ao fato de que apenas avaliamos uma amostra relativamente
pequena de um único centro, o que não permite generalizar os resultados para outras
populações. Além disso, o ponto de corte utilizado foi o recomendado para uma
população canadense. Em relação a essa questão, diferenças étnicas podem ter impacto
32
direto nos achados, uma vez que a amostra do presente estudo foi em sua maioria de
indivíduos não-caucasianos, sendo diferente dos estudos utilizados como parâmetros de
ponto de corte. Essas limitações sublinham a importância de propor pontos de corte
específicos para a população sul-americana, considerando as diferentes proporções de
etnias, bem como a composição corporal e a diferença nas realidades assistenciais dos
pacientes com câncer entre os hemisférios.
33
7. CONCLUSÃO
Os pacientes da amostra apresentaram alta prevalência de sarcopenia e função
física reduzida. Os indivíduos com fenótipos de baixa quantidade e/ou qualidade
musculares obtiveram piores resultados nos testes de função física, estando estes
pacientes mais suscetíveis a fragilidade e dificuldade de realizar atividades cotidianas.
34
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42
ANEXO
De: JNCCN Editorial Office <[email protected]>
Para: Ana Paula Trussardi Fayh <[email protected]>
Enviado: quarta-feira, 6 de fevereiro de 2019 17:15:09 BRST
Assunto: Submission Confirmation for SKELETAL MUSCLE MASS AND
IMPAIRMENT OF PHYSICAL FUNCTION IN OLDER ADULTS CANCER
PATIENTS: FINDINGS OF A CROSS-SECTIONAL STUDY -
[EMID:74c87547ef21084b]
Dear Dr. Fayh,
Your submission titled "SKELETAL MUSCLE MASS AND IMPAIRMENT OF
PHYSICAL FUNCTION IN OLDER ADULTS CANCER PATIENTS: FINDINGS OF
A CROSS-SECTIONAL STUDY" has been received by JNCCN—Journal of the
National Comprehensive Cancer Network and your co-authors have been sent requests
to verify their participation.
You will be able to check on the progress of your manuscript by logging in as an author
to Editorial Manager at https://www.editorialmanager.com/jnccn/.
Your manuscript number is JNCCN19-031.
Thank you for submitting your work to JNCCN.
Kind regards,
JNCCN Editorial Office
