Câncer em idosos, tratamento na medida e no tempo certos · Integração nos cuidados em oncologia...

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Oncologia para todas as especialidades

www.revistaonco.com.br

abril/maio/junho 2017 35º

EntrevistaMartha Regina de Oliveira, diretora da ANS, discorre sobreo OncoRede, projeto que buscareduzir a fragmentação docuidado nos serviços oncológicos

PanoramaMudanças nas regras prometem dar mais agilidade na pesquisaclínica

Suporte multiprofissionalajuda a melhorar a autoestimade pacientes

Do bem

Câncer em idosos,tratamento na medida

e no tempo certosespecial ASCO GU | linfoma | gestão

Onco& abril/maio/junho 2017 3

Publisher Simone [email protected]

Editorial Jiane Carvalho [email protected]

Jornalista Sofia [email protected]

Direção de arte/Prepress Ione [email protected]

Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

Comunicação e Marketing Oncologia D'OrLydianne Oliveira, Luisa Adão,Marcele Oliveira, Renata Canuta Tenório

Impressão: Ipsis Gráfica

Tiragem: 15 mil exemplares

ISSN: 2179-0930

Jornalista responsável: Jiane Carvalho(MTb 23.428/SP)

Colaboraram nesta edição: Danielle Padilha, ElizangelaEugênio, Fabiana Lima Hottz, Georgia Silveira de Oliveira,Leonardo Atem, Marcela Lima Bulcão, Martha Regina de Oliveira,Martha San Juan França, Patrícia Markman, Rafael Duarte Paes,Rafael Jacob, Regiane de Oliveira, Reijane Alves de Assis,Sérgio Altino e Viviane Santos

A revista Onco& – Oncologia para todas as especiali-dades, a partir de 2015 é uma realização da Associaçãode Pesquisa Clínica (APC), com apoio da Oncologia D'Or.Traz informações sobre oncologia a profissionais detodas as especialidades médicas. De circulação Trimes-tral, tem distribuição nacional e gratuita por todo oterritório nacional. A reprodução do conteúdo da re-vista é permitida desde que citada a fonte. A opiniãodos colaboradores não reflete necessariamente aposição da revista.

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Ano 7 • número 35abril/maio/junho 2017

Conselhoeditorial

Editores clínicos nacionaisAndré MollAnderson SilvestriniCarlos Gil FerreiraDaniel HerchenhornJuliane MusacchioPaulo Sérgio PerelsonRodrigo Abreu e Lima

Editores clínicos regionaisBrasília Lucianno Henrique P. dos Santos

Rio de JaneiroAndréia Melo

NordesteMarkus Gifoni

São PauloCarlos Frederico Pinto

Revisão médicaAna Carolina Nobre de Mello

I – Cancerologia clínicaOncologia clínica: Aline A. Porto Rocha Lima (SP)Ana Carolina Leite (CE)Antonio Carlos Barcellos Bassani (SP)Antonio Evandro de Araújo Jr. (TO)Bruno Carvalho Oliveira (DF)Bruno Pinheiro Costa (RJ)Carlos Eduardo Sampaio dos Santos (RJ)Claudio Calazan do Carmo (RJ)Cristiane Amaral dos Reis (TO)Daniel Herchenhorn (RJ)Duilio Rocha Filho (CE)Eduardo Jorge Medeiros (RJ)Fabiane Kellem O. S. Cesário (SP)Fernando Correia Cruz (RJ)Gilberto Luiz da Silva Amorim (RJ)Glauber Leitão (PE)Henrique Zanoni (SP)Jacques Bines (RJ)Jayme José Gouveia (PE)João Glasberg (SP)Jose Eduardo de Almeida Lamarca (RJ)Leonardo Atem (CE)Luiz Alberto Mattos (PE)Maria de Lourdes de Oliveira (RJ)Markus Gifoni (CE)Martha Tatiane M. dos Santos (DF)Múcio de Alcantara Leister (RJ)Patricia Maira C. A. de Sousa (DF)Rogerio Pastore Bassit (SP)Valeska Marques de Menezes Machado (DF)

II - Onco-hematologia:Andresa Lima Melo (DF)Davimar M M Borducchi (SP)

Edvan Crusoe (BA)Elias Atta (RJ)Fábio Nucci (RJ)Gustavo Bettarello (DF)Joana Koury (PE)Jussara Medeiros (RJ)Leonardo Gomes Leite (RJ)Paulo Henrique A. Soares (DF)Renata Lyrio Rafael Baptista (RJ)Vitor César da Silva Sforni (DF)

III – PatologiaAlessandra F. Nascimento (RJ)

IV – Cuidados paliativos e dorLisiana Wachholz Szeneszi (RJ)

V – RadioterapiaCarlos Manoel M. Araújo (RJ)Celia Maria Paes Viegas (RJ)Denise Magalhães (RJ)Felipe Erlich (RJ)Maria Feijóo (RJ)Robson Ferrigno (SP)

VI – QualidadeEdivaldo Bazilio (DF)Stela Maris (SP)

VII – GestãoCarlos Loures (DF)Flavio José Reis (DF)Helio Calabria (PE)Leonardo Nunes (RJ)

Associação dePesquisa Clínica

realização:

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sumário

Martha Regina de Oliveira, diretora da ANS, defende o projeto OncoRede comouma forma de organizar e dar mais qualidade ao sistema de atendimento oncológicona saúde suplementar

Idosos, da detecção da neoplasia aos cuidados na escolha das terapias

Biologia molecular e os avanços no diagnósticoSérgio Altino

Abordagem diante das novas perspectivas de manejoDanielle Padilha, Patrícia Markman e Reijane Alves de Assis

Adenocarcinoma metastático e acompanhamento multidisciplinarMarcela Lima Bulcão, Rafael Jacob, Fabiana Lima Hottz e Georgia Silveira de Oliveira

Previdência privada para médicos

Regulação promete avanços na pesquisa clínica no país

Integração nos cuidados em oncologia

Equipe multiprofissional e combate aos efeitos do tratamento na autoestima

Qualificação dos fornecedores de medicamentosElizangela EugênioAssistência farmacêutica para os medicamentos adquiridos por ações judiciaisRafael Duarte Paes

Vigilância ativa ganha destaque no eventoLeonardo Atem

Novidades sobre pesquisa, parcerias e eventos: um giro pelo mundo da oncologia

Sites e aplicativos que ajudam médicos a se manter sempre atualizados para odiagnóstico e tratamento de seus pacientes

Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia enas redes sociais

Veja quem se destacou nos principais eventos da área

Acompanhe as novidades de congressos, simpósios e encontros de atualização da área

Programe-se: eventos e congressos que estão por vir

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discussão de caso 22

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especial ASCO GU 42

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APOPULAÇÃO DE IDOSOS NO BRASIL CRESCE DE

FORMA EXPONENCIAL. EM 2030, SERÃO 41,5MILHÕES DE IDOSOS, OU 18% DA POPULAÇÃO.

O quadro exige especial atenção, uma vez que o en-velhecimento é determinante na maior prevalênciado câncer em pessoas acima de 60 anos e tambémna letalidade. A Onco& traz ao debate a necessidadede estruturar de forma mais adequada o atendi-mento a esse público, que exige tratamento multi-disciplinar e acompanhamento do geriatra, o quenem sempre ocorre. Espaço na reportagem tambémpara os avanços em terapias, avaliação e estudos clí-nicos que dão melhores condições e mais acessopara esse grupo.

Melhorar a qualidade do atendimento ao pacien-te oncológico é também a proposta do OncoRede,criada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar(ANS). Você poderá conhecer os detalhes dessa ini-ciativa na entrevista com Martha Regina de Oliveira,diretora da ANS. O desafio é grande. Com a reorga-nização da rede de cuidado integral na oncologiaproposta pelo OncoRede, a expectativa é que o sis-tema de saúde fique mais organizado e responsivo,com regras claras, com pessoas atentas e capacita-das, levando a um diagnóstico mais preciso da si-tuação atual do cuidado oncológico.

No Especial ASCO-GU, Leonardo Atem joga luzsobre as novidades em prevenção, diagnóstico e tra-tamento dos principais tumores urológicos. O papelda vigilância ativa, tanto em câncer de rim quantoem tumor de próstata, e a classificação do câncerde bexiga em subtipos moleculares foram destaquesno evento e você pode conferir nesta edição.

Dos artigos publicados, destacamos uma atua-lização sobre o diagnóstico do câncer por imagem,de autoria do médico Sérgio Altino, que consideraainda “tortuoso” o caminho para incorporar osavanços da biologia molecular ao diagnóstico porimagem. É a medicina nuclear, destaca Altino, queestá mais bem posicionada para se beneficiar dabiologia molecular no campo da imagem molecular.Outro artigo desta edição, da equipe de hematolo-gistas da clínica NEOH, do Recife (PE), foca nasnovas abordagens terapêuticas e perspectivas dotratamento do linfoma de Hodgkin recidivados erefratários.

O tema do Panorama, espaço que visa a atuali-zar os grandes assuntos em oncologia, desta vez trazcomo tema a pesquisa clínica no Brasil. Se de umlado a comunidade médica comemora mudançasna legislação e um maior aparelhamento dos órgãosreguladores, por outro ainda vê um espaço imensoa ser percorrido para que o país seja protagonistano tema.

Menos socialização e baixa autoestima, muitasvezes fruto dos efeitos adversos da quimiotera-pia e radioterapia, podem ser superados. Na seçãoDo Bem, especialistas ouvidos pela Onco& recomen-dam condutas para melhorar a qualidade da peleafetada e destacam a importância da presença daequipe multiprofissional e de instituições queapoiam o doente a fim de recuperar sua autoestima.

Boa leitura !

Simone SimonPublisher

Contato: [email protected]

Terceira idade e atendimentomultidisciplinar, um casamentoque pode dar certo


6 abril/maio/junho 2017 Onco&

entrevista

Projeto OncoRede propõeuma reorganização da rede decuidado integral na oncologia

O objetivo é criar um sistema de saúde organizado e responsivo,com regras claras, com pessoas atentas e capacitadas e informa-ção acessível, levando a um diagnóstico mais preciso da situaçãoatual do cuidado oncológico

Martha Regina de Oliveira

* Diretora de DesenvolvimentoSetorial (Dides) da Agência

Nacional de Saúde Suplementar(ANS), médica com especialização

em pediatria, graduada pelaUniversidade Federal do Rio de

Janeiro (UFRJ), mestrado em saúdecoletiva pela mesma instituição

e doutoranda na área de envelheci-mento humano, na Universidade

do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)


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Por Daniela Barros

OCÂNCER É UM DOS PRINCIPAIS DESAFIOS PES-SOAIS E COLETIVOS QUE SE PODE ENFRENTAR.E, NOS ÚLTIMOS ANOS, O NÚMERO DE CASOS

tem aumentado vertiginosamente. De acordo como Instituto Nacional de Câncer (Inca), entre os paí-ses em desenvolvimento, tudo leva a crer que naspróximas décadas o impacto do câncer na popula-ção corresponda a 80% dos mais de 20 milhões decasos novos estimados para 2025. No Brasil, a es-timativa para o biênio 2016-2017 indica a ocorrên-cia de cerca de 600 mil novos casos da doença. Operfil epidemiológico observado assemelha-se aoda América Latina e do Caribe, onde os tumores depróstata (61 mil) em homens e de mama (58 mil)em mulheres serão os mais frequentes.

A explicação para esse aumento de casos sedebruça na redefinição dos padrões de vida, queinclui a nutrição, o consumo de alimentos indus-trializados e as condições laborais. Essa perspectivatorna evidente a necessidade de grande investi-mento na promoção de saúde e na busca da modi-ficação dos padrões de exposição aos fatores derisco para o câncer.

Tanto o médico como os sistemas e as entidadesde saúde têm papel fundamental nesta realidade,

sendo o diagnóstico precoce e a implantação demedidas eficazes de prevenção os mais importantes.Porém, como adotar um esquema eficaz em umpaís de dimensões continentais como o Brasil? Pen-sando em uma alternativa integrada, que envolvadiversas esferas da sociedade, como centros deatendimento, governo e operadoras de plano desaúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar(ANS) criou o projeto OncoRede. Esse modelo,proposto pela ANS e demais parceiros, contemplaações diversas, desde a prevenção e a realização debusca ativa para que seja feito o diagnóstico precoceaté o período de pós-tratamento e outros níveis deatenção (cuidados paliativos).

Conversamos com Martha Regina de Oliveira,diretora de Desenvolvimento Setorial (Dides) daANS, que detalhou as iniciativas e propostas desseprojeto. Ela destacou que o Grupo Oncologia D'Ordesenvolveu o projeto “Rede de Cuidado Colabo-rativo”, com o objetivo de também dar assistênciaàs pessoas que lutam contra o câncer. “Com focono atendimento ambulatorial e hospitalar, o projetovai, com certeza, contribuir para o alcance dasmetas do OncoRede, reforçando o auxílio ao pa-ciente que sofre com a doença”, comenta.


Onco& – Como surgiu o projeto OncoRede?Martha Regina – O Projeto OncoRede é uma im-portante iniciativa da ANS para a implantação deum novo modelo de cuidado a pacientes oncológi-cos beneficiários de planos privados de saúde. Foielaborado em parceria com institutos de pesquisa,instituições de referência nacional no tratamento docâncer, representantes de associações de pacientese demais representantes do setor, a partir de umdiagnóstico da fragmentação do cuidado e da infor-mação na prestação dos serviços oncológicos nasaúde suplementar e da necessidade de implemen-tar um modelo orientado à coordenação e continui-dade do cuidado oncológico (da suspeita do cânceraos cuidados paliativos e/ou aos sobreviventes).

Onco& – A quem ele visa beneficiar?Martha Regina – O modelo propõe um conjuntode ações integradas capazes de reorganizar, estimu-lar a integração e aprimorar a prestação de serviçosde atenção oncológica no país. Na prática, o que sebusca é um sistema de saúde organizado e respon-sivo, com regras claras, com pessoas atentas e ca-pacitadas e informação acessível. Os resultadosesperados são um diagnóstico mais preciso da situação atual do cuidado oncológico, o estímulo àadoção de boas práticas na atenção ambulatorial ehospitalar e melhorias nos indicadores de qualidadeda atenção ao câncer na saúde suplementar.

Onco& – Quais são as principais barreiras exis-tentes no modelo de saúde atual na atenção aopaciente oncológico?Martha Regina – Hoje, o sistema de saúde brasi-leiro apresenta inúmeras barreiras para a continui-dade do fluxo do paciente na rede assistencial. Afragmentação da trajetória de cuidado do pacienteem diferentes prestadores de serviços de saúde,sem que haja um compartilhamento das informa-ções necessárias entre esses atendimentos, atrasa edificulta o tratamento, comprometendo resultados.Como o câncer exige um cenário de atenção tem-pestiva, de tratamentos continuados, prolongados,complexos e de alto custo, é fundamental que, dasuspeita do câncer ao tratamento e acompanha-mento desses pacientes, haja uma profunda articu-lação de todo esse processo. Assim será possívelobservar a melhoria dos desfechos clínicos e a re-dução nas taxas de mortalidade.

Com base nessa constatação, o modelo Onco-

Rede contempla a promoção da saúde e a prevençãodo câncer por meio de diversas ações, entre elas arealização de busca ativa para que seja feito o diag-nóstico precoce, a continuidade entre o diagnósticoe o tratamento adequado e em tempo oportuno, ainformação compartilhada, a articulação da rede ea inserção da figura do assistente de cuidado paragarantir que o paciente com suspeita ou diagnósticode câncer consiga seguir o percurso ideal para o cui-dado, o pós-tratamento e outros níveis de atenção(cuidados paliativos), além da proposição de novosmodelos de remuneração que garantam a sustenta-bilidade econômico-financeira do setor.

Onco& – Como o OncoRede pretende superaresses desafios?Martha Regina – Melhorando o fluxo do pacienteoncológico na rede assistencial, aprimorando fun-damentalmente a coordenação dos serviços pormeio de laudos integrados do diagnóstico e pormeio da figura do assistente do cuidado. Para apri-morar o rastreamento de cânceres passíveis de de-tecção precoce, está sendo proposta a realização deestudo que permita às operadoras e aos prestadoresmedir o número de pacientes oncológicos espera-dos em sua população, além da identificação do ca-minho a ser percorrido por esses pacientes após asuspeita de câncer e a definição de indicadores demonitoramento do acesso, da qualidade e do nívelde coordenação do cuidado.

Onco& – O que se espera com esse projeto?Martha Regina – Os resultados esperados são umdiagnóstico mais preciso da situação atual do cui-dado oncológico, o estímulo à adoção de boas prá-ticas na atenção ambulatorial e hospitalar emelhorias nos indicadores de qualidade da atençãoao câncer na saúde suplementar.

Onco& – Quais são os pilares desse novo modelo?Martha Regina – Os pilares desse novo modelo deatenção englobam uma série de medidas. A primeiradelas é a centralização do cuidado no paciente, in-vertendo a lógica do sistema hoje, que é voltado aovolume de utilização de tecnologias. Também preza-mos pela disseminação da informação correta, com-pleta e em linguagem acessível para os pacientes.

“O modelo propõeum conjunto deações integradascapazes de reorgani-zar, estimular aintegração e aprimo-rar a prestação deserviços de atençãooncológica no país.Na prática, o que sebusca é um sistemade saúde organizadoe responsivo, comregras claras, com pessoas atentase capacitadas e in-formação acessível”

A inserção de dados em registros de saúde facilitará a continuidadedo cuidado, possibilitando o compartilhamento da informação portodos os profissionais que realizam o cuidado e com o próprio pa-ciente. O laudo integrado de exames oferecerá igualmente um melhordirecionamento no momento do diagnóstico, facilitando e tornandomais efetivo o tratamento.

Vamos priorizar o screening e o diagnóstico precoce, porém pau-tados pela qualidade e em protocolos efetivos. Implementamos umsistema de busca ativa no momento do envio do resultado de exames,garantindo, assim, que o resultado dos exames críticos chegue ao pa-ciente e a seu médico solicitante.

Estabelecemos times multiprofissionais e grupos de decisão paraa melhor definição de linhas de cuidado e uniformização de decisões.Articulamos a rede de estabelecimentos que irão, em algum mo-mento, cuidar do paciente, tanto do ponto de vista de organizaçãodos encaminhamentos quanto das informações e da continuidade dalinha de cuidado.

Temos, ainda, o assistente do cuidado, que é responsável por con-duzir o paciente ao longo de todo o percurso assistencial, facilitandoe monitorando todos os possíveis pontos de dificuldade.

O monitoramento dos resultados é feito por meio de indicadores,que podem demonstrar não só o desempenho do cuidado mas as pos-síveis melhorias no caminho assistencial.

Outro pilar sensível é o de estabelecimento de estruturas de cui-dado paliativo e tratamento de suporte, além do debate sobre morte ehumanização no fim de vida.

Propomos modelos diferenciados de remuneração que possamdar suporte à nova lógica de cuidado, incluindo a capacitação eo treinamento de profissionais da área da saúde. Por fim, tem-se oimportante debate sobre o registro de tumor na saúde suplementar,visando a um melhor planejamento e monitoramento das políticasnessa área.Onco& – O que o OncoRede traz de inovações? Ele foi baseadoem algum modelo já existente?Martha Regina – No livro Projeto OncoRede: A (Re)Organização da

Rede de Atenção Oncológica na Saúde Suplementar, foram estudadosnove modelos inovadores de remuneração no cuidado oncológico. Ainovação desses modelos reside no pagamento unificado de um con-junto de procedimentos, comumente essenciais para um resultado po-sitivo da assistência ao paciente com câncer, uma vez que a maior partedos pacientes oncológicos precisará em algum momento do trata-mento da tríade quimioterapia/radioterapia/cirurgia.

Onco& – Quais inovações o OncoRede tem comparado ao modeloatual de assistência ao paciente com câncer? Martha Regina – As principais inovações do OncoRede são as pro-

posta de alerta de busca ativa no envio do resultado de exames críti-cos (suspeita ou positivo para câncer); integração dos laudos de exa-mes (diagnóstico centrado no paciente e não em diferentes resultadosde exames diagnósticos); incorporação na rede assistencial da figurado assistente do cuidado; definição de um conjunto mínimo de indi-cadores de monitoramento do cuidado oncológico a serem observa-dos por prestadores e operadoras de planos de saúde e; por fim, testede modelos complementares ao fee-for-service no cuidado oncológicono âmbito da saúde suplementar em alguns dos pilotos aprovadospela ANS.

Onco& – Como vocês pretendem agir em relação ao rastreamento?Martha Regina – Para aprimorar o rastreamento de cânceres passíveisde detecção precoce, está sendo proposta a realização de um estudoque permita às operadoras e aos prestadores medir o número de exa-mes esperados em sua população, a identificação do caminho a serpercorrido pelo paciente após a suspeita de câncer e a definição de in-dicadores de monitoramento do acesso, da qualidade e do nível decoordenação do cuidado. Em relação ao diagnóstico, está sendo dis-cutida a operacionalização do laudo integrado de exames para o pa-ciente, para que sejam definidos rotinas e requisitos mínimos dequalidade e continuidade do cuidado, de forma a garantir o trata-mento apropriado e oportuno, baseados em protocolos terapêuticos enas melhores práticas disponíveis.

Onco& – O projeto foi lançado há praticamente seis meses. Vocêsjá estão notando resultados?Martha Regina – As experiências serão monitoradas ao longo de umano; os modelos que se mostrarem viáveis poderão ser replicados parao conjunto do setor, de forma a estimular mudanças sustentáveis nosistema de saúde.

Onco& – Como funciona o compartilhamento de informaçõesno OncoRede? Há um banco de dados aberto a todos osparticipantes?Martha Regina – O compartilhamento de informações no Projeto

OncoRede se dá em diferentes fóruns, onde há a participação de di-versos atores do sistema. Os principais espaços de compartilhamentode informações são as reuniões quinzenais por webconferência doprojeto, do qual participam os pilotos do Projeto OncoRede e os mem-bros do GT de Oncologia; as reuniões presenciais a cada dois meses;o site da ANS, onde estão divulgados o histórico do projeto, as apre-sentações do GT, das webconferências e das reuniões presenciais(com a disponibilização do áudio inclusive), além do uso das mídiassociais (Facebook, Periscope e YouTube), onde materiais do projetopodem ser encontrados .


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Não é tarde para tratar

Mais afetados pelo câncer, pacientes idosos exigem tratamentomultidisciplinar, que nem sempre ocorre na prática. Por outro lado,avanços em terapias, avaliação e estudos clínicos dão melhorescondições e mais acesso a esse grupo

Por Sofia Moutinho

APOPULAÇÃO DE IDOSOS NO BRASIL CRESCE EX-PONENCIALMENTE, E A PREVISÃO É QUE ULTRA-PASSARÁ A DE CRIANÇAS EM 2030, ATINGINDO

41,5 milhões (18%) e chegando a 66,5 milhões(29,3%) em 2050, segundo o Instituto Brasileiro deGeografia e Estatística (IBGE). Com o envelheci-mento da população, aumentam também os núme-ros de casos de câncer, uma doença fortementeligada à idade. Os idosos já respondem hoje pormais de 70% dos casos de câncer no mundo, deacordo com a Organização Mundial de Saúde(OMS). No Brasil, essa taxa segue a mesma tendên-cia. Segundo dados do Instituto Nacional de Cân-cer (Inca), de 2000 a 2014, 2,2 milhões dos casosno país (51,35%) foram em pessoas com 60 anosou mais.

Os números só tendem a crescer com o au-mento da expectativa de vida, que hoje é de 75,5anos no país. “Com o envelhecimento populacionalexiste um aumento da incidência de câncer, pois, àmedida que vivem mais, os indivíduos apresentammaior tempo de exposição a carcinógenos e outrosfatores de risco como, por exemplo, aqueles ligadosao estilo de vida”, comenta Inês Echenique Mattos,epidemiologista da Fundação Oswaldo Cruz (Fio-cruz). “Quem tem hábitos alimentares inadequados


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ou fuma vai ter mais tempo de exposição e uma ja-nela maior para que os carcinógenos atuem e o cân-cer surja. As células das pessoas mais velhas podemtambém ter menor capacidade de recuperaçãoquando atingidas por carcinógenos e o sistemaimune pode estar menos eficiente”.

Ainda mais alarmante que a alta prevalência decâncer entre idosos é a maior letalidade nessegrupo. Números do Sistema de Informação de Mor-talidade do Ministério da Saúde mostram que, em2015, ocorreu 1,2 milhão de mortes, das quais 824mil (65,45%) foram em idosos (60 anos ou mais).Nesse grupo, 17% das mortes tiveram como causao câncer, sendo a maioria por doenças pouco co-muns entre pacientes mais jovens, como câncer depulmão, mama e próstata.

O cenário se explica devido às comorbidades,frequentes em idosos. Entre as mais comuns estãohipertensão, diabetes, problemas articulares, cata-rata e obesidade, especialmente em mulheres. “Opaciente idoso merece um cuidado diferenciado,pois em sua maioria apresenta mais fragilidades fí-sicas, como menor massa muscular e alteraçõescognitivas, mas também fragilidades sociais e fami-liares”, comenta o oncologista clínico Daniel Her-chenhorn, do Grupo Oncologia D'Or. “Muitas vezeseles dependem da família e têm dificuldade de mo-bilidade. Tudo isso influencia na escolha do trata-mento e na sua resposta.”

Para completar o pacote, não é incomum que opaciente idoso com câncer seja subtratado. Umapesquisa inédita feita com 40 mil pacientes comcâncer de pulmão no Brasil mostra que aquelesacima de 70 anos recebem 39% menos quimiotera-pia, 31% menos cirurgia e 14% menos radioterapia.O líder do estudo, Luiz Claudio Santos Thuler, doInca, explica que isso se deve ao excesso de cuidadona conduta com o paciente idoso, que geralmenteapresenta comorbidades. “O oncologista costumaindicar menos tratamentos, por serem agressivos ecausarem danos, como efeitos colaterais cardiotóxi-cos”, explica o especialista.

A pesquisa também indicou que entre os pa-cientes idosos é maior a porcentagem de mortesprecoces, aquelas que ocorrem antes do esperadode acordo com o plano de tratamento estabelecido– em geral, seis meses ou um ano após o início dotratamento. “Se o idoso é subtratado, tem pior res-

posta ao tratamento e taxa maior de morte precoce.Uma avaliação clínica individualizada é fundamen-tal para evitar essas situações”, defende Thuler.

Geriatras e oncologistas na mesma mesaPara evitar o subtratamento e conduzir da me-

lhor maneira o manejo do câncer em idosos, é im-portante que o oncologista trabalhe em parceriacom o geriatra para uma avaliação global de saúde.

“O idoso é heterogêneo, as funcionalidades decada órgão podem variar em diferentes momentosde forma completamente diversa. Ele pode ter fun-ção renal limítrofe e função cardíaca adequada, enquanto outro indivíduo da mesma idade podejogar tênis todos os dias e ter a saúde comparávelà de uma pessoa anos mais jovem”, pontua o onco-hematologista Auro del Giglio, professor titular dehematologia e oncologia da Faculdade de Medicinada Fundação ABC e coordenador dos Serviços deOncologia Clínica do IBCC e do HCOR. “Temos queavaliar o idoso de forma complexa e completa antesde prescrever um tratamento. O grande desafio é en-tender a particularização de cada paciente.”

A geriatra Carla Burlá, membro da Comissão Per-manente de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasi-leira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), destaca queesse tipo de profissional é o mais adequado para con-duzir a avaliação de saúde dos pacientes com câncerem parceria com o oncologista. “O que norteia tantoo prosseguimento no diagnóstico quanto a decisãode tratamento é a capacidade cognitiva e funcional.Uma coisa é tratar uma doença e outra é olhar parauma pessoa com uma ou mais doenças e priorizar asintervenções”, diz. “É preciso enxergar além do cân-cer, e o geriatra tem esse preparo. O especialista nor-malmente foca naquela doença ou órgão e não olhapara o todo, o que faz uma diferença muito grandeem termos de tratamento e resultados.”

O conceito de avaliação geriátrica multidimen-sional é relativamente recente. Surgiu na Inglaterraem 1960 e, a partir dos anos 90, passou a contem-plar o paciente com câncer. No Brasil, a ideia aindanão é tão amplamente difundida quanto os profis-sionais de saúde gostariam. A escassez de geriatrasno país também dificulta. Segundo dados do Con-selho Federal de Medicina, há 1.405 geriatras noBrasil; um para cada 24 mil idosos – a OMS reco-menda uma relação de um para mil idosos.

“Uma pesquisainédita feita com40 mil pacientescom câncer depulmão no Brasilmostra que aquelesacima de 70 anosrecebem 39% menosquimioterapia,31% menos cirurgiae 14% menosradioterapia”

“No campocirúrgico o cenário

tem melhorado. Umapesquisa da Socie-

dade GeriátricaInternacional mostra

que 90% dos cirur-giões operam o

câncer independen-temente da idade

do paciente, desdeque não haja

comprometimentocognitivo”


“Esse conceito de geriatria oncológica é novo enão muito conhecido pela maior parte das pessoas.Existem poucos locais, a maioria nos EUA, onde háuma formação específica em geriatria oncológica”,comenta Herchenhorn. “Mas a multidisciplinari-dade tem que estar presente. Muitas das medica-ções que usamos podem ter efeitos colaterais. Épreciso que os oncologistas troquem experiênciascom os geriatras. E isso vale para o geriatra também,de trocar experiências com o oncologista.”

Na avaliação geriátrica, diversos fatores sãolevados em consideração, como aspectos nutricio-nais, cognitivos (problemas de memória), alteraçõesde humor, polifarmácia (quais remédios o idosoutiliza e os riscos de interação), equilíbrio (avaliaçãode riscos de queda), comorbidades (doenças pree-xistentes) e funcionalidade (atividades da vidadiária, como cuidados pessoais e realização de ati-vidades sem o auxílio de familiares).

“Definir o tratamento oncológico somente combase na idade cronológica e em características dadoença, sem considerar a condição de saúde doidoso, não é suficiente, pois a decisão se torna sub-jetiva”, diz Inês Mattos. “O ideal seria uma avaliaçãogeriátrica ampla que analisasse a condição global desaúde do idoso e possibilitasse a prescrição de umtratamento individualizado. Precisaríamos estarpreparados para realizar essa avaliação nos serviçosde oncologia.”

Uma avaliação geriátrica completa pode levarcerca de uma hora, tempo que nem sempre é viá-vel considerando o número de pacientes idososque necessitam de tratamento oncológico. Mastestes mais simples podem ser aplicados. Inês tra-balha justamente no desenvolvimento de escalase protocolos mais efetivos e práticos para a clínica.“Um dos grandes entraves para a utilização da ava-liação ampla nos serviços de oncologia é o tempo”,afirma. “O ideal seria que os serviços de oncologiativessem uma equipe multidisciplinar, mas comoisso nem sempre é viável, trabalhamos em instru-mentos mais curtos que fariam uma triagem pre-liminar, selecionando aqueles que precisam deuma avaliação maior.”

Tratamentos menos invasivosOs avanços no tratamento do câncer de modo

geral também têm beneficiado os idosos. Medica-mentos com menor toxicidade e procedimentosmenos invasivos têm ampliado a possibilidade decuidados para esse grupo. “Hoje temos drogasquimioterápicas mais específicas e com menor toxi-cidade, além de tratamentos de suporte mais efetivos,fatores hematopoiéticos que nos permitem atuarcontra a micropenia e reduzir os riscos de infecção”,elenca Del Giglio. “Existe também a possibilidade deusar drogas antigas com formulações mais novas emenos tóxicas, como derivados lipossomais.”

No campo cirúrgico o cenário também tem me-lhorado. Uma pesquisa da Sociedade Geriátrica In-ternacional (SIOG, na sigla em inglês) mostra que90% dos cirurgiões operam o câncer independen-temente da idade do paciente, desde que não hajacomprometimento cognitivo.

“Antigamente havia essa ideia de que pacientesacima de 70 não deveriam ser operados por causada baixa expectativa de vida, mas hoje cada vezmais o tratamento é individualizado e leva em contaa condição clínica do paciente”, diz o cirurgião Ro-drigo Frota, coordenador do Programa de UrologiaRobótica da Rede D'Or. “A decisão é sempre multi-profissional. O cirurgião analisa se o paciente temcondições clínicas e o oncologista se a cirurgia é omelhor tratamento.”

Frota destaca que a introdução de cirurgias mi-nimamente invasivas por laparoscopia e robóticatambém contribuiu para o maior acesso dos idososao tratamento cirúrgico. “Recentemente tive um pa-ciente de 75 anos, hígido, praticante de atividadefísica, com câncer de próstata. No passado ele seriaindicado para radioterapia, mas fizemos uma pros-tatectomia radical robótica e ele teve alta em doisdias. Em um mês ele já havia voltado para a ativi-dade normal.”

A cirurgiã torácica Paula Ugalde, do InstitutUniversitaire de Cardiologie et de Pneumologie deQuébec (Canadá), reforça que o critério de funcio-nalidade é o mais importante na escolha de operaridosos. “Uso muito a prova de esforço. Se o pacienteidoso se mostrar apto nesse teste, em geral euopero”, conta. “Especialmente com a cirurgia robó-tica ou por vídeo, para as quais os estudos mostramsuperioridade de resultados justamente no grupode pacientes idosos.”


Dificuldades de acessoO perfil dos idosos também tem mudado, pois muitos deles estão

muito mais conscientes da importância de hábitos saudáveis. “Vejo queexistem diferentes tipos: aqueles hígidos e independentes, que tomamsuas decisões e se interessam pelo tratamento, outros mais dependen-tes e passivos, alguns que querem receber o tratamento”, resume Her-chenhorn. “Mas a maioria dos pacientes que recebo é do primeirotipo.”

Apesar da mudança de comportamento, a população idosa aindarecebe o diagnóstico com a doença em estágio mais avançado. Um es-tudo da National Cancer Intelligence Network, no Reino Unido, mos-tra que é três vezes mais provável que um idoso tenha um câncerdetectado em uma situação de emergência com a doença em estágioavançado do que por meio de exames de rotina. Uma pesquisa brasi-leira de 2014 conduzida pelo Inca com participação de Luiz ClaudioSantos Thuler corrobora com o dado. Ao analisar 37 mil casos de cân-cer de colo do útero, os pesquisadores observaram que as mulherescom mais de 50 anos têm mais possibilidade de receber o diagnósticojá em estágio avançado. “Isso ocorre porque a mulher deixa de ir aoposto ao fazer o acompanhamento médico, que em geral é feito peloginecologista quando ela está em idade sexualmente ativa”, explica oepidemiologista.

Os programas de rastreio para alguns tipos de câncer também nãocobrem a faixa etária dos idosos. No Brasil, por exemplo, o SUS sópreconiza o exame periódico de mamografia para mulheres de até 69anos. Estudos internacionais apontam que mulheres idosas com ex-pectativa de vida maior que cinco anos poderiam se beneficiar da ma-

mografia e do rastreio de câncer de intestino com colonoscopia. O oncologista clínico Gilberto Amorim, coordenador do grupo de

mama e oncologista clínico do Grupo Oncologia D'Or, aponta que arecomendação do Ministério da Saúde é ultrapassada. “A expectativade vida tem aumentado no mundo inteiro, e o entendimento quetemos hoje é de que a mamografia deve ser feita enquanto houveruma expectativa de vida de cerca de dez anos para a frente”, afirma.“Se a paciente tiver condições físicas, deve continuar a fazer o exame.”

Outro ponto que merece atenção em relação ao câncer em idososé a sub-representação desse grupo em ensaios clínicos. Embora os ido-sos respondam pela maior parcela dos pacientes com a doença, a maio-ria dos estudos feitos até pouco tempo atrás não os incluía.

“Grande parte dos tratamentos que usamos hoje foi desenvolvidacom base em estudos que não levaram em conta os pacientes idososou que tinham uma amostra muito pequena de idosos, e isso é umobstáculo importante que enfrentamos na clínica”, diz Herchenhorn.

Mesmo nos estudos em que os idosos estão incluídos, a amostranem sempre é representativa da realidade. “Quando eles são incluídos,o mais comum é que sejam aqueles pacientes mais hígidos que nãotêm comorbidades”, diz Mattos. “Na hora de o médico definir um pro-tocolo de tratamento para um idoso, encontra poucos estudos parabasear sua decisão.”

Mas o cenário está mudando. Dos 58 ensaios clínicos sobre cânceriniciados no Brasil em 2016, 51 (88%) incluíam pacientes com maisde 65 anos de idade. “Me parece uma tendência natural que mais ido-sos sejam incorporados nos estudos clínicos, o que é necessário e fe-lizmente está ocorrendo”, conclui Thuler.

Espaço nas políticas

Apesar de os idosos representarem a maioria dos pacientes e das mortes por câncer no país, com perspectivade aumento, não existe hoje uma política nacional de oncologia voltada para esse grupo. Ao contrário de outrospaíses da Europa e dos EUA, não há no Brasil grupos organizados de pacientes especificamente idosos ou práticasde advocacy voltadas para esse segmento.

Luciana Holtz, presidente da Oncoguia, ONG que presta serviço de advocacy para pacientes, pontua a difi-culdade de lidar com esse grupo. “O paciente idoso tem algumas particularidades. Atualmente temos muitas in-formações disponíveis na internet, mas nem sempre os idosos têm acesso ao mundo digital”, diz. Hoje a maioriados atendimentos prestados aos idosos pela instituição ocorre por telefone, via 0800.

Poucas leis voltadas para o paciente idoso, direta ou indiretamente, são propostas. Um dos projetos que tra-mitam hoje no Senado e que podem favorecer o grupo é o PL 286/14, que cria mais um tipo de benefício da Pre-vidência Social, o auxílio-doença parental, voltado para familiares que fazem o papel de cuidadores de cônjuges,pais, filhos, padrastos, madrastas etc. A princípio, o benefício é voltado para todas as idades, mas Holtz comentaque faria sentido remodelá-lo para atender a idosos e crianças. “Com o atual caos na previdência, aplicar um au-xílio desse tipo não parece razoável, mas no caso de pacientes idosos faz todo o sentido. A maioria deles, assimcomo as crianças, necessita do cuidado de um familiar para seguir com o tratamento.”


imagem

Oncologia e imagem molecular:perspectivas para o futuro

EM UM ELEGANTE ARTIGO DE APENAS UMA PÁGINA

PUBLICADA NO NATURE EM 1953, WATSON E

CRICK DESCREVERAM PELA PRIMEIRA VEZ A ESTRU-tura do DNA (Watson), abrindo caminho para osavanços que levaram à mais formidável das revolu-ções nas ciências biológicas, a biologia molecular.Na oncologia, foi a biologia molecular que nos per-mitiu pela primeira vez entender tumores a partirdas alterações genéticas que os definem, desenvol-ver terapias-alvo e conferir sentido a conceitoscomo o de medicina personalizada.

Na área de diagnóstico por imagem, o caminhopara incorporar os avanços da biologia molecular àprática clínica tem sido mais tortuoso. Isso pode seratribuído, em grande parte, ao fato de que hoje odiagnóstico por imagem se foca em dados morfo-lógicos, os mesmos dados que ainda norteiam boaparte do raciocínio clínico na medicina.

Com essa ênfase em estrutura, informações demétodos de imagem funcionais são frequentementeinterpretadas como equivalentes de dados morfoló-gicos, e os dados sobre biologia molecular implícitosnas imagens passam despercebidos. A incorporaçãodessas informações pode ter grande relevância naprática clínica, mas implica em mudanças de para-digma. Mudanças profundas como as que ocorremhoje na oncologia em relação à biologia molecular.Precisamos começar a pensar em termos de imagemmolecular.

Imagem molecular e radiofármacosA imagem molecular, definida como a visuali-

zação, caracterização e mensuração de processosbiológicos no nível molecular e celular in vivo, já éuma realidade, com a ressonância magnética, a ima-gem óptica e a medicina nuclear fazendo as contri-

buições mais relevantes nesse campo (Weissleder).Entretanto, é a medicina nuclear que está mais bemposicionada para se beneficiar dos avanços dos nos-sos conhecimentos de biologia molecular no campoda imagem molecular. De fato, o entusiasmo com ainterface entre medicina nuclear e imagem molecu-lar é tão grande que, em 2001, o tradicional Euro-

pean Journal of Nuclear Medicine mudou de nomepara European Journal of Nuclear Medicine and Mole-

cular Imaging. Na sequência, várias outras entidadesrepresentativas da medicina nuclear também acres-centaram imagem molecular ao seu nome, inclusivea American Society of Nuclear Medicine e a nossaSociedade Brasileira de Medicina Nuclear.

No centro da interface entre a medicina nucleare a biologia molecular está o radiofármaco. O ra-diofármaco é um isótopo radioativo, ligado ou nãoa uma molécula, que é administrado ao paciente,mais frequentemente, por via intravenosa ou oral.É a administração do radiofármaco ao paciente quedefine o campo de atuação da medicina nuclearna medicina.

Cada isótopo radioativo possui característicaspróprias enquanto decai em busca de estabilidadenuclear, podendo, por exemplo, emitir fótons deluz (raios Gama) ou pósitrons (antimatéria do elé-tron), o que nos permite fazer imagens da localiza-ção desses isótopos no corpo do paciente com gamacâmaras ou aparelhos de tomografia por emissãopósitrons (PET), respectivamente. Isótopos radio-ativos também podem emitir partículas beta ou alfa,capazes de gerar radicais livres ou dano celular di-reto, ampliando as aplicações clínicas da medicinanuclear para a terapia.

A câmara gama e os aparelhos de PET conse-guem detectar a presença do radiofármaco in vivo

Foto

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Sérgio Altino

* Médico responsável pelosserviços de SPECT/CT do

Hospital Copa Star e PET/CT do Centro de Imagem Rede D'Or



em concentrações mínimas de 10-9 a 10-12 mol/Kg. Essa sensibilidadeé de ordem de magnitude maior do que a da tomografia computadori-zada ou da ressonância magnética (Tabela 1/Schulthess). Dada essagrande sensibilidade, em geral administramos, aproximadamente, 1 μgdo composto cuja biodistribuição queremos estudar por imagem (emcontraste, um grão de sal pesa em média 50 μg), permitindo a realizaçãode um estudo com baixa toxicidade e sem interferir com a fisiologia doprocesso avaliado.

Tabela 1: Imagem molecular: sensibilidade e resolução espacial de dife-rentes métodos de imagem (adaptado de Schulthess)

A capacidade de estudar o metabolismo e a biodistribuição de di-minutas concentrações de um átomo ou molécula in vivo é o elo fun-damental entre a medicina nuclear e a biologia molecular. A síntese denovos radiofármacos, desenhados para estudar aspectos diferentes dabiologia in vivo, tem demonstrado surpreendente flexibilidade e é hojea principal força motriz dos recentes avanços da medicina nuclear(Tabela 2). À medida que o nosso conhecimento sobre genômica, pro-teômica e metabolômica avança, crescem os alvos passíveis de estudospor radiofármacos.

Pensando em termos de imagem molecular, tomemos a fluordeso-xiglicose marcada com flúor 18 (FDG[18F]) como exemplo. Não exis-tem dúvidas sobre o impacto do PET com FDG[18F] na oncologia. Noestadiamento de tumores de pulmão, por exemplo, o método é con-senso em várias diretrizes (Al-Jahdal). No caso, a ênfase é no equiva-lente morfológico dos achados do estudo de PET, ou seja, o TNM dotumor: T: Qual o tamanho do tumor? O tumor invade estruturas vizi-nhas? N: Existem linfonodos de dimensões aumentadas? Onde estão?M: Existem metástases? Em quais órgãos?

O poder do método no estadiamento de tumores está na capaci-dade de identificar a captação do radiofármaco, indicando alta suspei-ção de acometimento tumoral, mesmo em pequenos volumes teciduaisou em lesões sem alterações morfológicas indicativas de acometimentosecundário. Mas o fato é que o estudo de PET com FDG[18F] é essen-cialmente uma avaliação do metabolismo glicolítico. Para a nossa dis-cussão, a questão essencial é: as alterações do metabolismo glicolítico,ou seja, os dados funcionais do exame, possuem relevância além doequivalente morfológico do TNM?

Tabela 2: Radiofármacos mencionados no texto e o processo biológicoavaliado por eles

Já em 1927, Warburg postulou a hipótese de que frequentementecélulas cancerígenas metabolizam glicose a uma taxa muito superiora células normais (Warburg). Esse metabolismo também é realizadopor glicólise, em substituição da mais eficiente fosforilação oxidativa.Para atender às suas exacerbadas demandas metabólicas, os tumoresexpressam maiores quantidades de Glut, transportadores de mem-brana específicos para glicose, e da enzima hexocinase (Ong). Naessência, em termos de biologia molecular, o estudo de PET comFDG[18F] é uma ferramenta para estudo in vivo dessas alteraçõesgenéticas, características de vários tumores.

No adenocarcinoma de pulmão, sabemos que as alterações mole-culares associadas a um aumento do metabolismo glicolítico tambémestão associadas a indiferenciação celular e outros marcadores de agres-sividade, como o aumento do Ki-67 (Vesselle). Existe um robustocorpo de evidências indicando que maiores taxas de metabolismo gli-colítico, como caracterizado pelo estudo de PET com FDG[18F], sãoum fator prognóstico independente em pacientes com câncer depulmão (Berghmans). Hoje, apesar do uso rotineiro do método noestadiamento do câncer de pulmão, essa importante informação prog-nóstica é largamente ignorada. O desafio é desenvolver estratégias paraincorporar essa evidência à prática clínica, e assim fazendo abraçar opotencial da imagem molecular.

Imagem molecular alterando a conduta clínica:hepatocarcinoma

O uso de PET com FDG[18F] na avaliação de pacientes com hepa-tocarcinomas candidatos a transplante hepático é um exemplo pro-missor do uso de dados funcionais na definição de condutas.Paradoxalmente, a baixa sensibilidade do método no diagnóstico des-ses tumores, que é de aproximadamente 50%, é notória. Em outraspalavras, realizar um estudo de FDG[18F] para avaliar uma lesão he-pática suspeita é equivalente a lançar a sorte no cara ou coroa.

MétodoConcentração de contraste

(mol/kg)

Resolução espacial

Tomografia computadorizada

10-3 ++++

Ressonância magnética 10-5 +++

Gama câmaras 10-9 – 10-12 ++

Tomografia por emissão de pósitrons

10-9 – 10-12 +

Radiofármaco Processo biológico avaliado

FDG[18F] Metabolismo glicolítico

FES[18F]Expressão de receptores de estrogênio

DOTATOC-68GaExpressão de receptores de somatostatina

Erlotinib[11C] Expressão de EGFR

Anticorpo NOTA-PD-1- 64Cu Anticorpo NOTA-PD-L1- 64Cu Anticorpo DOTA-anti-CTLA-4 – 64Cu

Expressão de checkpoints imunológicos


Então, por que utilizar o método na seleção de candidatos comhepatocarcinoma para transplante? Porque, assim como em outros tu-mores, a captação de FDG[18F] está associada a indiferenciação dotumor e pior prognóstico (Lam). O raciocínio é que essa informaçãopossa ser útil na seleção de pacientes para transplante (Yang).

Por exemplo, em um estudo na Alemanha, a sobrevida livre dedoença em cinco anos para pacientes com hepatocarcinoma transplan-tados dentro dos critérios de Milão (86,2%) foi semelhante à de pacien-tes com tumores fora do critério de Milão e sem captação de FDG[18F](81%), em contraste com o resultado em pacientes com tumores ávidospelo radiofármaco (21%, P = 0,002). Em uma análise multivariada, cap-tação de FDG[18F] (OR = 21,6 P < 0,001), alfafetoproteína < 400 IU/mL(OR = 3,3, P = 0,013) e diâmetro total do tumor < 10 cm (OR = 3,0P = 0,022) foram identificados como os fatores pré-transplante prog-nósticos para sobrevida livre de doença (Kornberg). Em outras palavras,é possível desenvolver estratégias para flexibilizar a seleção de pacientescom hepatocarcinomas candidatos a transplante hepático com a incor-poração dos dados de biologia molecular obtidos no estudo de PET.

A avaliação da expressão genética e heterogeneidadetumoral in vivo: tumores de mama e tumores neuroen-dócrinos

O câncer é por natureza uma doença policlonal. No mesmo pa-ciente é possível que clones diferentes existam simultaneamente,explicando em parte os casos em que lesões diferentes respondem deforma diferente à terapia sistêmica. Portanto, a biópsia de uma lesãopode não ser representativa de todas as lesões do paciente. A imagemmolecular nos fornece uma forma de avaliação da heterogeneidade dabiologia tumoral in vivo.

Por exemplo, a expressão de receptores de estrogênio no câncerde mama tem valor prognóstico e na escolha terapêutica. Essa infor-mação é usualmente obtida por meio de biópsia. Trabalhos apontamque existe heterogeneidade na expressão desses receptores no mesmopaciente, com lesões metastáticas sem expressão do receptor em pa-cientes com lesões primárias receptor positivas.

PET com estradiol marcado com flúor-18 (FES[18F]) é uma formade avaliar a expressão de receptores de estrogênio e prever a resposta àterapia endócrina. (LIAO). Em um estudo, 28,1% dos pacientes apre-sentaram simultaneamente metástases que captavam e outras que nãocaptavam FES[18F] (YANG), o que demonstra a capacidade da imagemmolecular de caracterizar in vivo a heterogeneidade da expressão dereceptores de estrogênio em tumores de mama, uma informação quenão poderia ser obtida através da biópsia de apenas uma lesão.

Tumores neuroendócrinos frequentemente expressam uma altadensidade de receptores da somatostatina na membrana celular. PET-CT com análogos da somatostatina marcado com gálio-68, como oDOTATOC-68Ga, explora essa característica para localizá-los e é hojeum método de primeira linha na avaliação desses tumores, para diag-nóstico, estadiamento e decisão terapêutica. Entretanto, à medida que

os tumores neuroendócrinos ficam mais indiferenciados, eles perdema afinidade por análogos da somatostatina e passam a captar maisFDG[18F]. Assim como em outros tumores, o aumento do metabolismoglicolítico está associado a tumores mais indiferenciados e a pior prog-nóstico (Binderbup).

Com alguma frequência, ambos os clones celulares podem conviverno mesmo paciente. Estudos sequenciais com análogos da somatostatinamarcado com gálio-68 e com FDG[18F] demonstram essa heterogenei-dade de expressão genética in vivo (KAYANI) (Figura 1). A avaliaçãosequencial de pacientes com tumores neuroendócrinos com PET comanálogos da somatostatina marcado com gálio-68 e com FDG[18F] podeter valor prognóstico e na definição da conduta clínica (Chan).

A imagem molecular acompanhando os avanços da onco-logia, terapia-alvo e imunoterapia

É surpreendente o rápido e constante avanço na oncologia. Essesavanços são baseados em uma crescente compreensão da biologia mo-lecular dos tumores e da elucidação dos mecanismos de interação dostumores com o organismo, e as terapias são desenhadas para interferirde forma específica com alvos moleculares. À medida que esses alvossão identificados e caracterizados, cresce o número de potenciais novosradiofármacos.

Essa sinergia é caracterizada pela prolífica criação de radiofármacosatravés da marcação de compostos terapêuticos com isótopos radioativos(Bahce). Esses radiofármacos nos permitem estudar in vivo a biodistri-buição e o metabolismo de um agente terapêutico, potencialmente pre-vendo a eficácia terapêutica antes mesmo do início da terapia. Umaelegante alternativa à prática atual de avaliar a resposta terapêutica apóso tratamento.

Figura 1: PET com DOTATATE-68Ga e FDG[18F] de um mesmo pacientecom tumor neuroendócrino demonstrando heterogeneidade genética dasmetástases do tumor. Observe lesões hepáticas com captação deFDG[18F] (aumento do metabolismo glicolítico) e sem captação signifi-cativa de DOTATATE-68Ga (baixa expressão de receptores de somatosta-tina) e lesões linfonodais no abdome e inguinal do lado esquerdo commaior captação relativa de DOTATATE-68Ga. Imagens cedidas pelo Dr Mar-cus Grigolon - Clínica Villas Boas - Brasília

1a: PET com DOTATATE-68Ga 2b: PET com FDG[18F]

Por exemplo, a marcação de erlotinibe com carbono-11 nos per-mite identificar o grau de afinidade de lesões metastáticas pelo erloti-nibe, identificando inclusive a presença de lesões sem captação doradiofármaco e potencialmente resistente à terapia em meio a lesõescom afinidade pela droga (Memon) (Figura 2).

A imunoterapia gera hoje um justificável entusiasmo na oncologia.Entretanto, a avaliação da resposta terapêutica nessa nova modalidadede tratamento é um desafio, não sendo raro a resposta tardia ou até apseudoprogressão do tumor por critérios usuais de avaliação por ima-gem (Kwak). Uma alternativa é a caracterização in vivo dos checkpoints

imunológicos fazendo uso de anticorpos ou fragmentos de anticorposcom afinidade pelos receptores PD-1, PD-L1 e CTLA-4 marcados comisótopos radioativos, hoje foco de intensa pesquisa translacional. Apossibilidade de se caracterizar in vivo a presença da expressão dosreceptores associados à inibição da resposta imune do organismo talvezseja uma forma efetiva de escolher com maior acurácia os pacientesque vão responder a essa promissora terapia.

Imagem molecular e a medicina de precisãoOs avanços na oncologia se traduzem em renovada esperança para

pacientes com tumores malignos. Ao mesmo tempo, o maior leque deopções terapêuticas aumenta a necessidade de escolher corretamentea terapia adequada para cada paciente. A imagem molecular, com a

sua capacidade de caracterizar a biologia dos tumores in vivo, identifi-cando lesões mais agressivas, alvos terapêuticos e heterogeneidade daexpressão genética, é uma ferramenta importante na era da medicinade precisão.

A medicina nuclear, com a sua comprovada flexibilidade em mar-car novas moléculas com isótopos radioativos, promete acompanhara evolução da nossa compreensão da biologia molecular e da oncolo-gia e ter um papel central nesse novo paradigma em diagnóstico porimagem.

Figura 2: PET com FDG[18F] e Erlotinibe[11C] de um mesmo paciente comadenocarcinoma de pulmão. Observe linfonodos infracarinaise lesão no pulmão direito com captação de FDG[18F] (aumentodo metabolismo glicolítico). Apenas um linfonodo infracarinalapresenta captação significativa de Erlotinibe[11C] (expressãode EGFR). Adaptado de Memon


2a: PET com FDG[18F] 2b: PET com Erlotinib[11C]

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linfoma

Linfomas de Hodgkin recidivados erefratários – abordagem diante dasnovas perspectivas terapêuticas

OS LINFOMAS DE HODGKIN (LH) REPRESENTAM

CERCA DE 12% DOS LINFOMAS, COM UMA EX-PECTATIVA DE 9.050 CASOS NOVOS/ANO NOS

Estados Unidos. Possuem incidência bimodal, afe-tando adultos jovens, e um segundo pico acima de53 anos, sem predileção por sexo. Sua patogênesese mantém indefinida, porém alguns fatores derisco são apontados como possíveis causas, entreeles a exposição a infecções virais, particularmentepelos vírus Epstein-Barr (EBV) e HIV, além de fato-res familiares e imunossupressão.

O LH tem características biológicas únicas,apresentando na sua forma clássica menos de 1%de células tumorais, e em todos os demais subtiposum rico microambiente composto por células in-flamatórias, constituídas por linfócitos B e T poli-clonais, um variável número de eosinófilos, célulasmastocitárias, histiócitos, neutrófilos, plasmócitos,entre outras, dando ao tumor uma aparência rea-cional. Virtualmente todas as células tumorais doLH expressam o CD30 e, portanto, este seria o alvoideal para o tratamento. O advento do anticorpoanti-CD30 melhorou consideravelmente as taxasde resposta, porém não se conseguiu eficácia de100%, fazendo com que permanecesse a busca pornovos alvos terapêuticos, particularmente os queexploram o potencial imune do microambiente. Oque se tem encontrado é bastante animador, con-seguindo-se respostas promissoras em pacientes re-fratários e recidivados.

A maioria dos pacientes portadores de LHobtém cura com a terapia de primeira linha (emtorno de 85% a 90% nos casos de doença em está-dio precoce e 70% a 80% com doença avançada). Aterapia de segunda linha de resgate com quimiote-rapia em altas doses (esquemas de salvamento comoICE, DHAP, GND, entre outros), seguida de trans-plante de células-tronco autólogo (TCTA), é reco-mendada para pacientes em recidiva do linfoma queapresentem quimiossensibilidade e tenham um bom

estado geral, idade abaixo de 75 anos (mais do quea própria idade cronológica, prevalece uma ade-quada avaliação de bom status performance). Como TCTA, as taxas de sucesso variam de 50% a 55%nos pacientes com doença quimiossensível. Infeliz-mente, nem todos os pacientes têm condição de sersubmetidos a QT de alta intensidade e TCTA e mui-tos apresentam recidiva após o TCTA, exigindonovos tratamentos.

Entre 1990 e 2010, através de novas estratégiasbaseadas no uso do PET-CT, conseguiu-se uma re-dução dos ciclos de quimioterapia (QT), da dose edo tamanho do campo da radioterapia e uma maiorsobrevida livre de progressão (SLP). Além disso, aassociação de tratamento com novos agentes, comoos anticorpos monoclonais, por exemplo, temaberto horizontes para os pacientes até então refra-tários à quimioterapia convencional.

Nos casos submetidos ao TCTA, a taxa de curapode variar de 25% a 75%, a depender de algunsfatores prognósticos, como:

1) Resposta completa ou parcial após terapia desalvamento (TS), avaliado por PET-CT. Quandoo PET-CT é negativo, a sobrevida global (SG)em dez anos é de até 75%. Em contrapartida,um PET-CT positivo apresentou, ao longo dedez anos, menos de 30% de cura.

2) Outro fator que impacta na taxa de resposta éo tipo de recidiva, se nodal ou não, com taxasde cura de 80% a 90% nos primeiros casos,contra 55% a 65% para pacientes com recidivaextranodal.

Os casos refratários/recaídos têm um resultadorelativamente pobre, e aproximadamente 50% apre-sentarão nova recorrência e, eventualmente, morte.

Os pacientes com refratariedade primária sãoconsiderados bastante desfavoráveis. No estudo dogrupo Memorial Sloan Kettering Cancer Center,

Patrícia Markman

* Médica hematologistada clínica NEOH – Núcleo

Especializado em Hematologia eOncologia, Grupo Oncologia D'Or

Contato:[email protected]

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ção

Danielle Padilha

* Médica hematologista da clínicaNEOH – Núcleo Especializado emHematologia e Oncologia, GrupoOncologia D'Or – e responsável

pela Unidade de Transplantede Medula Óssea do Hospital

Memorial São José (Recife/PE)


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ção

Reijane Alves de Assis

* Médica hematologista da clínicaNEOH– Núcleo Especializado em

Hematologia e Oncologia, Grupo On-cologia D'Or e da Unidade de Trans-plante de Medula Óssea do Hospital

Memorial São José (Recife/PE)


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avaliando-se 192 pacientes refratários primários, amédia de sobrevida livre de eventos (SLE) em cincoanos foi de 54%. Um modelo de estratificação derisco foi elaborado pontuando-se cada um dos se-guintes aspectos (1 ponto para cada um dos itens):a) estádio IV de Ann Arbor antes da terapia de res-gate (TR); b) PET positivo depois da TR. A taxa deSLE variou de 84% para risco zero, 54% para risco1% e 28% quando ambos os fatores estavam pre-sentes. Estádio avançado (Ann Arbor-IV), doençarefratária primária e resposta inadequada à quimio-terapia de resgate são fatores de risco independen-tes para sobrevida livre de progressão (SLP).

A preocupação com as complicações a longoprazo é altamente justificada em pacientes com LH,tendo em vista a elevada taxa de sobrevida, e o tra-tamento convencional com quimioterapia e radio-terapia está implicado e é associado a efeitoscolaterais importantes, como segunda malignidadee doenças cardiovasculares.

Pelo exposto, ressalta-se a importância dasnovas terapias. O melhor entendimento dos meca-nismos patogênicos envolvidos no surgimento e de-senvolvimento dos LH levou ao desenvolvimento eà aprovação de novos agentes terapêuticos, o quetem trazido entusiasmo e esperança aos casos atéentão considerados de prognóstico extremamentedesfavorável.

A introdução do anti-CD30 (Brentuximab Ve-dotin) nos casos recaídos pós-TCTA, em estudosfase II, mostrou resposta global (ORR) de até 75%dos casos, com resposta completa (RC) em 34% euma duração de resposta, nos casos em RC, decerca de 20 meses.

Considerando que a remissão pré-TCTA é umimportante fator preditivo de evolução, a introdu-ção do Brentuximab Vedotin (BV), usado tanto narecidiva pós-TCTA de pacientes adultos como naconsolidação ou manutenção pós-TCTA no sub-grupo de pacientes de alto risco, tem melhorado asobrevida desses pacientes. A adição de BV à terapiade resgate aumenta a RC em 20%.

O estudo AETHERA mostra que o uso de BVcomo consolidação pós-TCTA pode prevenir a pro-gressão da doença nos pacientes de alto risco.

Os fatores de risco associados a uma menor SLPpós-TCTA foram: • recidiva < 12 meses ou refratariedade à terapia

de primeira linha;

• não atingir a remissão completa na mais recenteQT de resgate;

• doença extranodal na recidiva pré-TCTA; • sintomas B na recidiva pré-TCTA; • duas ou mais QT de resgate pré-TCTA.

Os pacientes com pelo menos dois fatores derisco se beneficiam da consolidação com BV nadose padrão de 1,8 mg/kg a cada três semanas, ini-ciando 30 a 45 dias pós-TCTA, por 16 ciclos. Amédia de ciclos realizados foi de 9 a 10, devido àneuropatia periférica, o principal e mais comumevento adverso do BV.

Atualmente, os estudos focam no desenvolvi-mento de agentes atuantes nas diversas vias e pontosde sinalização imune, culminando no aumento daatividade citotóxica mediado pelos linfócitos T ecursando com a lise das células tumorais, utili-zando-se o próprio sistema imune do hospedeiropara combater de forma eficaz o câncer. Essa abor-dagem imunoterapêutica tem mostrado resultadosanimadores, explorando-se os receptores antagonis-tas da resposta imune (imune checkpoint inibition).

Um desses imune checkpoint inibition é a proteínade morte celular programada 1 (programmed cell

death 1 – PD1), que é um receptor inibitório ex-presso nas células T ativadas, regulando a fase efe-tora da resposta imune. A ligação do receptor PD-1aos seus ligantes PD-L1 e PD-L2, expressos em cé-lulas apresentadoras de antígenos nas células tumo-rais, ou ainda das células do microambientetumoral, resulta na inibição da proliferação de cé-lulas T e secreção de citocina, contribuindo para omicroambiente imunossupressor do LH. O uso dosanticorpos anti-PD-1 potencializa as respostas dascélulas T, incluindo respostas antitumorais atravésdo bloqueio da ligação do PD-1 aos seus ligantes(PD-L1 e PD-L2), resultando numa diminuição docrescimento tumoral.

Estudos pré-clínicos mostraram que as célulasde Reed-Sternberg exploram a via do PD-1 para es-capar da detecção do sistema imune. Na forma clás-sica de LH, alterações no cromossomo 9p24.1aumentam a expressão dos ligantes PD-L1 e PD2, epromovem essa indução através da via de sinaliza-ção e transdução do Janus kinase (JAK) e da via dasSTATs. Dessa forma, hipoteticamente o nivolumabee o pembrolizumabe, drogas anti-PD-1, podem ini-bir o mecanismo de escape tumoral nesse grupo depacientes.

“A introduçãodo anti-CD30(BrentuximabVedotin) noscasos recaídospós-TCTA, emestudos fase II,mostrou respostaglobal (ORR) deaté 75% dos casos,com respostacompleta (RC) em 34% e umaduração deresposta, noscasos em RC, decerca de 20 meses”


O primeiro inibidor testado em LH foi o ipilimumabe, um anti-corpo monoclonal cujo alvo é o “cytotoxic T lymphocyte-associated

antigen 4” (CTLA-4), um membro da superfamília de imunoglobuli-nas/CD28, que tem um importante papel nas vias de controle imune,pois inibe a função regulatória dos linfócitos T, diminuindo a respostaantitumoral. Seu uso em linfomas apresentou resultados satisfatórios,porém com desenvolvimento de diversos fenômenos autoimunes. Osestudos seguem avaliando seu uso combinado a outras medicaçõescomo os anti-PD-1.

Os anti-PD-1, nivolumabe e pembrolizumabe, são drogas eficazesem pacientes com LH recaídos/refratários (R/R), capazes de atingir res-posta completa numa minoria, porém com a capacidade de manter adoença estável por períodos razoáveis de tempo. Tanto o nivolumabequanto o pembrolizumabe vêm duplicando a sobrevida global de pa-cientes que falham após o TCTA e, em alguns estudos, falham mesmoapós o uso de BV. Os resultados são similares e o tratamento se estendepor até dois anos se doença estável e/ou o paciente continuar tendobenefício.

O nivolumabe é usado na dose de 3 mg/kg, a cada duas semanas,por até dois anos. Ansell et al utilizaram a medicação em 23 pacientesque tinham uma média de cinco regimes prévios de tratamento, algunssem uso prévio de BV. A taxa de resposta objetiva foi de 87%, mas ape-nas cinco pacientes com RC (17%) por critérios de PET. Surpreenden-temente, 13 pacientes em RC ou RP não continuaram a receber maistratamento e a SLP em 24 semanas foi de 86%. Os eventos adversosestiveram presentes em até 78% dos pacientes, porém apenas 22%com toxicidade grau 3 ou 4. Baseado nos resultados animadoresde vários estudos, nos quais mesmo em pacientes com LH R/R que ha-viam feito uso prévio de BV, e com base nos resultados de estudo faseII, com taxas de resposta de 66% e SLP em seis meses de 77%, o FDAaprovou, em maio/2016, o uso de monoterapia com nivolumabe empacientes com LH R/R.

Estudos com o pembrolizumabe, nos quais os pacientes foramconsiderados elegíveis, nos casos que apresentaram falha após BV uti-lizou-se a dose de 10 mg/Kg a cada duas semanas. Dos 31 pacientesarrolados no estudo, 16% apresentaram RC e 48% RP. Dos responde-dores, 70% usaram mais de 24 meses, com seguimento médio de 17meses. Estudos fase 2 apresentados na ASCO e na EHA em 2016 de-monstraram o uso do pembrolizumabe em 60 pacientes, dos quais30 eram pacientes com falha após TCTA e uso BV, e 30 eram pacientesinelegíveis ao transplante e que progrediram com BV. As taxas de res-posta completa e parcial foram de 27% e 53%, respectivamente. Amaioria dos casos mantém-se respondendo e continua com uso damedicação.

Os efeitos colaterais mais comuns envolvem alterações decorrentesde autoimunidade. Em pele, há ocorrência de vitiligo, rash e prurido;endocrinopatias, acometendo tireoide, adrenal e glândula pituitária;hepatite; colite e pneumonite. Cuidado adicional deve ser tomado noscasos de pacientes que já tenham apresentado algum tipo de pneu-monite em decorrência de tratamentos prévios com bleomicina ouradioterapia.

Um entendimento mais detalhado do modo de ação das vias debloqueio do PD-1 é necessário para que os receptores antagonistas daresposta imune sejam aplicados adequadamente em monoterapia, maisparticularmente em terapias combinadas.

Outra possibilidade terapêutica nos casos R/R é a realização deTCT-alogênico, entretanto no passado a sobrevida global era muitobaixa, com altas taxas de mortalidade relacionada ao transplante(TRM), fazendo com que o número de pacientes encaminhados aoTCT-alogênico fosse pequeno, ainda que comprovadamente existissemboas evidências do efeito enxerto versus linfoma. O advento do usode condicionamento com quimioterapia de intensidade reduzida(RIC), e posteriormente transplante haploidêntico, com melhoria nastaxas de SLP e SG, tem aumentado o número dessas indicações. Toda-via, ainda se discutem as vantagens em relação aos novos tratamentos,como o BV e os novos receptores antagonistas da resposta imune(imune checkpoint inibition). Mais estudos comparativos serão necessá-rios para responder a essa dúvida. Diante de doença quimiorrefratária,TCT-alogênico com RIC vem sendo substituído por essas novas drogas.

Outras drogas em teste nos portadores de LH R/R são as terapiasepigenéticas, utilizando os inibidores das histonas deacetilases –HDAC (panobinostat e vorinostat), que interferem com a diferencia-ção, ciclo celular e apoptose das células neoplásicas, porém as res-postas em relação aos anti-PD1 e BV foram inferiores. A monoterapiacom panobinostat na dose oral de 40 mg, três vezes por semana,usada em 129 pacientes, mostrou redução do volume tumoral em74% dos casos, SG de 27% e um tempo de SLP de seis meses. O usocombinado de panobinostat com everolimus (um inibidor do mTOR)mostrou taxa de resposta global (RG) de 43%. Estudo fase II, comeverolimus em monoterapia, teve RG de 47%.

A lenalidomida, uma terapia imunomoduladora, também de-monstrou efetividade em casos R/R. Entretanto, os HDAC, os inibido-res do mTOR e a lenalidomida foram inferiores aos resultados comBV e anti-PD1.

Diante dessas inúmeras novas e promissoras possibilidades tera-pêuticas, combinações precisam ser avaliadas na busca de taxas de res-posta cada vez mais expressivas, permitindo uma melhor sobrevidaaos portadores de linfoma de Hodgkin.

Referências bibliográficas:

1. Ansell SM. Hodgkin lymphoma: 2016 update on diagnosis, risk-stratifica-tion, and management. Am J Hematol. 2016, Jun; 91(4):434-42. doi:10.1002/ajh.24272.2. I. Glimelius and A. Diepstra. Novel treatment concepts in Hodgkin lymphoma.J Intern Med. 2016 Dec 19. doi: 10.1111/joim.12582. [Epub ahead of print].3. Connie Lee Batlevi, Eri Matsuki, Renier J. Brentjens and Anas Younes. Novelimmunotherapies in lymphoid malignancies. Nat Rev Clin Oncol. 2016 Jan;13(1): 25–40. doi:10.1038/nrclinonc.2015.187.4. Adams HJ, Kwee TC. Prognostic value of pretransplant FDG-PET in refrac-tory/relapsed Hodgkin lymphoma treated with autologous stem cell transplan-tation: systematic review and meta-analysis. Ann Hematol. 2016Apr;95(5):695-706. doi: 10.1007/s00277-016-2619-9. 5. Moskowitz CH, Nademanee A, Masszi T, et al (AETHERA Study Group).Brentuximab vedotin as consolidation therapy after autologous stem-cell trans-plantation in patients with Hodgkin's lymphoma at risk of relapse or progression(AETHERA): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet. 2015 May 9;385(9980):1853-62. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60165-9. Epub 2015 Mar 19.

6. Younes A, Santoro A, Shipp M et al. Nivolumab for classical Hodgkin's lymp-homa after failure of both autologous stem-cell transplantation and brentuxi-mab vedotin: a multicentre, multicohort, single-arm phase 2 trial. The LancetOncology. 2016, Sep; 17(9): 1283 – 1294. http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(16)30167-X.7. Ansell SM, Hurvitz SA, Koenig PA, et al. Phase I study of ipilimumab, ananti-CTLA-4 monoclonal antibody, in patients with relapsed and refractory B-cell non-Hodgkin lymphoma. Clin Cancer Res. 2009 Oct;15(20):6446-53. doi:10.1158/1078-0432.CCR-09-1339. Epub 2009 Oct 6.8. Ansell SM, Lesokhin AM, Borrello I, et al. PD-1 Blockade With Nivolumabin Relapsed or Refractory Hodgkin’s. N Engl J Med. 2014, Dec; 372 (4), 311-319. DOI: 10.1056/NEJMoa1411087.9. Maly J and Alinari L. Pembrolizumab in Classical Hodgkin’s Lymphoma.Eur J Haematol. 2016, May; 97 (3), 219-227. DOI: 10.1111/ejh.1277010. Grover NS and Park SI. Novel Targeted Agents in Hodgkin andNon-Hodgkin Lymphoma Therapy. Pharmaceuticals 2015, 8, 607-636;doi:10.3390/ph8030607.11. Batlevi CL, Matsuki E, Brentjens RJ and Younes A. Novel immunotherapiesin lymphoid malignancies. Nat Rev Clin Oncol. 2016 January; 13(1): 25–40.doi:10.1038/nrclinonc.2015.187.



discussão de caso

Tratamento multidisciplinar deum adenocarcinoma metastático

Marcela Lima Bulcão

*Formada pela UniversidadeFederal do Rio de Janeiro (UFRJ),oncologista da NEOTÓRAX, Grupo

Oncologia D'Or e do HospitalFederal dos Servidores do

Estado do Rio

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Rafael Jacob

*Oncologista clínico daNEOTÓRAX, Grupo Oncologia D'Or

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Apresentação: Paciente L.M.C., masculino, 71 anos, médico cirurgião, diabético. Não tabagista. Em

março de 2016 apresentou um raio X de tórax de rotina com velamento parcial do hemitórax direito. In-

ternação hospitalar para investigação. Emagrecimento de 10 kg em um mês, inapetência e fraqueza mus-

cular incapacitante, que o impediam de trabalhar. Realizou toracocentese, que foi negativa para

malignidade. A biópsia da pleura evidenciou neoplasia maligna, comprometendo pleura, consistente com

adenocarcinoma metastático e imuno-histoquímica compatível com sítio primário pulmonar. PET-CT com

captação em lesão em lobo superior direito (D), volumoso derrame pleural D, linfonodos em hilo D, pa-

ratraqueal inferior D, janela aortopulmonar, axilar e retropeitoral D, espessamento pleural D com áreas

nodulares, lesões líticas L2 e ilíaco D. Encaminhado ao NEOTÓRAX em abril de 2016. A análise molecular

evidenciou mutação de sensibilidade do EGFR éxon 21 (L858R). O paciente iniciou gefitinibe 250 mg

diariamente. PET-CT realizado em junho de 2016 com resposta parcial pulmonar e linfonodal, e resposta

completa em osso. Novo PET-CT em setembro apresentou doença estável. Desde sua chegada à clínica,

iniciou acompanhamento multidisciplinar com nutrição e fisioterapia, com evolução excelente. Ganho

ponderal e eutrofismo com melhora importante da força muscular, possibilitando retorno às atividades

laborativas em 60 dias. No momento o paciente segue assintomático, com ótima tolerância ao inibidor de

tirosina quinase, em controle de doença há nove meses.

Ficha do paciente:

Oncologista: É sabido que o tabagismo é o principal fator de risco para a doença, estando associado a90% dos casos novos e aumentando em 20 a 30 vezes o risco de adoecimento. Atualmente, sabemos queos casos ocorridos em não tabagistas têm melhor prognóstico, não apenas por eles responderem melhoraos tratamentos convencionais, como quimioterapia (QT), mas porque também têm maior chance de ma-nifestarem mutações importantes. É a era da terapia-alvo molecular revolucionando o entendimento e ocurso clínico dos nossos pacientes.É importante deixar claro que nenhum paciente tabagista deve ser excluído quanto à pesquisa dessas mu-tações, conhecidas como driver mutations – cruciais na patogênese do tumor no que tange ao crescimentoe à divisão celular, formação de novos vasos sanguíneos e capacidade de disseminação. Toda seleção tera-pêutica deve ser genotípica, ou seja, baseada na testagem de tais mutações; e jamais seleção fenotípica, oque seria excluir a investigação de uma mutação pelo hábito de fumar.O caso em questão ilustra o comentário acima. Paciente diagnosticado com câncer de pulmão não pequenas

Identificação: L.M.C.

Sexo: Masculino

Idade: 71 anos

Neoplasia: CA de pulmão


células metastático (para pleura e osso); portanto, inoperável, o que corresponde a mais de 75% dos pa-cientes com câncer de pulmão. A proteína EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) é uma proteínatransmembrana que existe em tecidos normais, porém pode apresentar mutações preditivas de sensibili-dade ou de resistência à classe de drogas inibidoras de tirosina quinase (TKI, em inglês) nos pacientes comsubtipo histológico não pequenas células, não escamoso. Sua frequência na população ocidental é próximade 15%, dos quais quase 90% dos casos são de mutações ativadores/sensibilidade ao uso dos TKIs. Asprincipais são a deleção no éxon 19 seguida da substituição no éxon 21 (L858R); esta última encontradano paciente em questão.São muitos os estudos publicados entre 2009 e 2016 mostrando a superioridade dos TKIs sobre a QT naprimeira linha de tratamento desses pacientes, com taxas de resposta em torno de 60% a 70% e sobrevidalivre de progressão de 9 a 12 meses a favor do primeiro. No Brasil, existem disponíveis três medicamentosaprovados (gefitinibe, erlotinibe e afatinibe), com resultados semelhantes entre si, estando a escolha vincu-lada, basicamente, à experiência médica com tais drogas. São utilizados por via oral em dose única diária.Em fevereiro, o paciente L.M.C. completa dez meses de uso da medicação, com excelente tolerância, in-cremento do estado geral, resposta completa das lesões ósseas, bem como melhora da infiltração pleural,possibilitando manter uma rotina de vida normal e em acordo com os dados apresentados acima.

Fabiana Lima Hottz

* Fisioterapeuta especializada emoncologia do Grupo Oncologia D'Or

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Fisioterapia: O objetivo da fisioterapia em oncologia é recuperar ou manter a funcionalidade do pa-ciente, devolvendo a ele sua autonomia. O paciente L.M.C, portador de adenocarcinoma de pulmão, foiabordado pela fisioterapia em junho de 2016. Naquele momento, encontrava-se emagrecido, com perdaimportante de massa muscular, queixando-se de cansaço e fraqueza muscular, além de comprometimentoda ventilação em HTD, complicações estas relacionadas à própria doença e seu tratamento. Apesar dessasalterações, o paciente apresentava uma condição clínica favorável (P.S: 01) e sempre foi muito ativo, pra-ticante de exercício físico até o diagnóstico, o que colaborou muito para o tratamento. A abordagem fisio-terapêutica foi feita através de exercícios respiratórios para melhora da ventilação pulmonar e um programade reabilitação através de exercícios de fortalecimento muscular e alongamento, visando a recuperação daforça muscular e consequente melhora da capacidade funcional. O paciente sempre era orientado a realizarcaminhadas, iniciando de forma gradual até atingir 30 minutos. Logo, em agosto de 2016, o paciente re-tornou às suas atividades laborativas. Em setembro de 2016, após recuperação completa de sua capacidadefuncional, foi encaminhado à atividade física. A excelente evolução do paciente evidencia a importânciado acompanhamento multidisciplinar em oncologia.

Georgia Silveira de Oliveira

* Nutricionista oncológica, líder de nutrição na Oncologia D'Or e

especialista em terapia nutricionalenteral e parenteral pela SBNPE

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Nutricionista: O paciente apresentou um INR (Índice de Risco Nutricional) impactante. Com pesousual de 80 kg, em menos de dois meses teve uma perda de 17 kg, classificando risco nutricional grave,o que é um preditor para complicações para o tratamento oncológico. O percentual de perda de peso foicalculado a partir da equação: (Peso habitual (Kg) - Peso atual (Kg)/Peso habitual (Kg)) x 100, e conside-rou-se perda de peso grave quando superior a 10% em seis meses. A toxicidade apresentada foi náusea evômito, redução maior que 50% da alimentação via oral, acelerando o processo de desnutrição. A sarco-penia, que é a perda da massa muscular, é um sintoma relacionado ao câncer e a outras doenças crônicas,além do envelhecimento: geralmente ocorre sem a perda de peso; está presente na maioria dos pacientesoncológicos já no momento do diagnóstico; e é exacerbada pelo tratamento.Neste caso, a intervenção nutricional foi muito importante. Seguindo recomendações da The European

Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) de 2012, o paciente teve suplementação nutricionaloral, hiperproteica e hipercalórica. o que proporciou a interrupção da perda ponderal e uma reversão doprocesso de catabolismo muscular. O paciente ganhou 15 Kg, melhorou a performance status, reduziu atoxicidade do tratamento, melhorando a tolerância da terapia oncológica, o que lhe permitiu retomar suasatividades normais e ter uma qualidade de vida.

FONTE: Dalton et al. Curr Opin Support Palliat Care 2013;7:345.


APERSPECTIVA DE UMA AMPLA REFORMA NA PRE-VIDÊNCIA SOCIAL TEM CAUSADO PREOCUPAÇÃO

NOS BRASILEIROS. EM ESPECIAL NAS CATEGORIAS

como a dos médicos, que passam muito tempo coma vida focada no trabalho e ainda não têm clarezade como será o modelo de quando chegar a horade se aposentar. De fato, eles não gostam nem depensar nesse momento, que pode significar umaqueda significativa dos rendimentos, mesmo que,como ocorre na maioria absoluta dos casos, elescontinuem a trabalhar.

A burocracia também costuma desestimular osprofissionais a adiar a busca desse direito. Diferen-temente de trabalhadores que têm um expedienteregular, os médicos podem exercer suas atividadescomo autônomo, celetista, servidor público (federal,estadual e municipal) e como pessoa jurídica, aoabrir uma empresa para prestar serviços na área desaúde. “Não trabalhamos no mesmo lugar, oitohoras por dia, cinco dias por semana”, diz o cardio-logista Lewi Kantorowitz. “Podemos trabalhar emum hospital, operar em outro, fazer vários plantõespor semana, inclusive aos domingos, ser empregadode um plano de saúde, atender no consultório, e poraí vai.”

Essa situação exige atenção aos direitos traba-lhistas, além da necessidade de procurar ajuda es-pecializada na hora de se aposentar. Como contaro tempo de contribuição em cada atividade, comoaverbar tempos concomitantes, como obter a maiorrenda? Com três carteiras de trabalho e passagempor 15 empresas, algumas com registro simultâneo,Kantorowitz, de 60 anos, sabia que não conseguiriafazer isso sozinho. Em 2012, procurou o departa-

gestão

Por Martha San Juan França

Organizar-se para a aposentadoria não é tarefasimples, mas via de regra o mais importante é começarcedo o planejamento e buscar ajuda especializada

Previdência para médicos

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mento jurídico do Sindicato dos Médicos de SãoPaulo (Simesp) para se orientar.

Foi aconselhado a esperar mais alguns anos.“Boa parte dos médicos tem perdas financeiras nahora de encaminhar suas aposentadorias ao INSSporque desconhece a melhor forma de requerer obenefício”, afirma o advogado Venicio di Gregório,especialista em direito previdenciário, do Simesp.“Essa perda é resultado de uma legislação complexacom várias regras diferentes, que podem ser aplica-das de acordo com cada caso.” Kantorowitz voltoua consultar o advogado em 2016 e, sob regras maisvantajosas, hoje recebe cerca de 90% do teto doINSS, que é de R$ 5.531,31.

“Cumpri todos os requisitos e fui atrás do meudireito, mas pretendo continuar trabalhando en-quanto tiver saúde”, afirma o médico. Como ele, oadvogado Di Gregório atende dois profissionais pordia no sindicato, fora os que o procuram no escri-tório, número que tende a crescer à medida queavança o projeto de reforma da Previdência. O ad-vogado explica que boa parte dos médicos contri-bui tanto para o Regime Geral de Previdência Social(RGPS), de vinculação obrigatória para os trabalha-dores da iniciativa privada, quanto para o RegimePróprio de Previdência Social (RPPS), dos servido-res públicos. “Nesses casos, é recomendável fazerum cálculo de modo a garantir o resultado maisvantajoso em cada regime pela aplicação de umaregra melhor”, afirma.

Há ainda, teoricamente, a possibilidade de omédico requerer aposentadoria especial, se com-provado que ele tenha trabalhado durante 25 anossujeito a condições que prejudiquem sua saúde ouintegridade física. Di Gregório, no entanto, deses-timula os que pretendem requerer esse tipo de apo-sentadoria. “Devido a uma série de mudanças nalegislação previdenciária nos últimos anos, deve sero benefício mais difícil de se conseguir”, afirma. “Naprática, a pessoa que entra com esse pedido temque ir para a Justiça, que pode demorar anos parachegar a uma decisão.”

Se a complexidade do processo de aposentado-ria desestimula os médicos a ir atrás de seus direitos,as mudanças anunciadas na Previdência aumentamo grau de preocupação. Segundo o sócio da áreaatuarial da Deloitte no Brasil, João Batista da CostaPinto, como o benefício não é suficiente para garan-tir um padrão de vida semelhante ao atual no futuro,

os médicos não têm data para se aposentar de fato.“É uma profissão que tem longevidade. A maioriados médicos se aposenta por tempo de contribuiçãoe continua trabalhando”, constata.

Isso ocorre entre outros motivos porque, atual-mente, a aposentadoria por tempo de serviço é as-segurada ao homem após 35 anos de trabalho e àmulher após 30 anos, desde que provem ter pelomenos 15 anos de contribuição (a partir de dezem-bro de 1998, foi acrescentado o critério de idade,além do tempo de contribuição – 55 anos para amulher e 60 para o homem). No entanto, a novaproposta da Previdência pretende passar a aposen-tadoria – tanto a do segurado do INSS quanto a doservidor público (mulher ou homem) – para 65anos de idade, com período de carência de 25 anos.

A nova regra diz que o percentual do benefícioserá proporcional aos anos trabalhados. Isso querdizer que, ao fazer 65 anos de idade e 25 anos decontribuição, o aposentado irá receber apenas 76%do valor da média de todos os salários de contri-buição, exigidos para cálculo do benefício (de julhode 1994 em diante ou da data em que o seguradocomeçou a contribuir, se posterior a julho de 1994).Quem contribuir por mais de 25 anos terá, paracada ano excedente, um adicional de 1%. Então,para o contribuinte conseguir se aposentar com100% do valor aos 65 anos, terá que começar acontribuir aos 16 anos de idade ininterruptamente,ou seja, 49 anos.

Essa mudança vai impedir a maioria das pessoasde se aposentar com o valor integral, especialmenteo médico que entra no mercado de trabalho maistarde. Se o segurado começar a contribuir aos 25anos de idade, por exemplo, só terá o tempo neces-sário para a aposentadoria integral aos 74 anos.“Mesmo considerando um tempo de acomodação, atendência é reduzir a antecipação da aposentadoria”,afirma José Roberto Ferreira Savoia, professor daFundação Instituto de Administração (FIA), da Bu-siness School e da Faculdade de Economia da USP.“A decisão de se aposentar será tomada em idadebem mais avançada, até mesmo servindo como ummarco do fim do trabalho regular.”

Para a consultora Elizabeth Pego, da D'Or Con-sultoria Seguros e Benefícios, não há dúvida de queo déficit da Previdência Social torna a reforma umanecessidade urgente. “Quando as bases do modeloprevidenciário foram implantadas, a população de

“Há, teoricamente,a possibilidade deo médico requereraposentadoria especial, se comprovado que eletenha trabalhadodurante 25 anos sujeito a condiçõesque prejudiquem sua saúde ou integridade física”


idosos era muito menor em relação à parcela mais jovem e economi-camente ativa. Mas hoje, com as mudanças na estrutura demográfica,a soma de tudo o que é recolhido individualmente tem que cobrir osbenefícios de todos – dos aposentados, dos pensionistas, os adicionais(auxílio-doença, reclusão, acidente, salário-maternidade, salário-famí-lia), a pensão em caso de morte para o cônjuge, os funcionários públi-cos que têm aposentadoria integral. A conta não fecha.”

Segundo a consultora, é preciso ficar claro que a Previdência Socialnão vai suprir as necessidades de quem tem mais recursos. Isso signi-fica que, cada vez mais, o país caminha para um modelo no qual a pre-vidência pública garante um salário-base, havendo necessidade de umacomplementação da previdência privada. “A Previdência Social terásempre um papel de distribuição de renda para os aposentados e ospensionistas, mas cabe a cada indivíduo formar a sua aposentadoriacomplementar, utilizando os mecanismos e produtos disponibiliza-dos”, diz Elizabeth.

A previdência complementar pode ser oferecida pela empresa aosseus empregados ou também pode ser resultado de um plano indivi-dual. São dois veículos financeiros: as entidades fechadas (sociedadescivis ou fundações e fundos de pensão) e as entidades abertas, em geralbancos e seguradoras autorizadas pelo governo para administrar pla-nos mantidos com contribuições de seus participantes. Existe ainda aprevidência complementar pública, que é mantida por servidores e ór-gãos públicos a partir da reforma da previdência de 1998, que permitiuaos governos federal, estaduais e municipais o estabelecimento de umteto para os benefícios dos servidores.

O diretor médico do Hospital Badim, Fábio Santoro, de 59 anos,25 de formado, não acredita que vá conseguir se aposentar pelo RGPS.Ele confia mais nos dois planos de previdência complementar e nosdois seguros que adquiriu com o que ganha ao longo de sua atividadeprofissional. “O importante é manter a regularidade”, ensina. “Eu fizum planejamento pessoal a longo prazo e aplico, todo mês, de 7% a10% do meu capital para esse investimento, além de outras aplicaçõescom aportes mensais, como o Tesouro Direto”, afirma. “Só sinto nãoter começado a guardar muito mais cedo, logo que saí da faculdade.”

A médica anestesista Luciana Roderjan, de 41 anos, do HospitalBadim, concorda. “Aconselho aos meus colegas, especialmente os maisjovens, que se preparem para o futuro”, conta. “A maioria é mais ime-diatista, não percebeu que as condições para o futuro mudaram.” Lu-ciana e o marido, Cristhian Roderjan, médico intensivista, começarama investir em previdência privada logo depois de se formar – no casodela, com 29 anos. “Nossa previsão é chegar aos 65 com asilo garan-tido”, brinca. Embora não seja uma especialista, Luciana fez um cursoda Comissão Mobiliária de Valores (CVM), voltado para mulheres, queorienta a gerenciar o dinheiro. “Acho isso muito importante. De ummodo geral, médicos, dentistas, psicólogos e outros profissionais quetendem a trabalhar como autônomos precisam ter uma previsão parao futuro.”

A consultora Elizabeth Pego dá algumas dicas para a escolha dosplanos. “Como em qualquer fundo de investimento, a rentabilidadeda previdência complementar depende da instituição na qual se in-vestiu o dinheiro”, lembra. “É preciso confiar na instituição e compararo tipo de gestão, pois as taxas interferem na rentabilidade do plano.”Bancos e seguradoras cobram duas taxas: carregamento administrativo,que incide sobre as contribuições feitas ou são descontadas no resgate,por exemplo, em função do tempo de adesão; e taxa de administraçãofinanceira (TAF), que é aplicada sobre o montante acumulado e servepara remunerar o gestor e as partes envolvidas.

Os especialistas também explicam que, quando se adere ou con-trata um plano, a gestora deve informar as condições técnicas que ado-tará quando da concessão do benefício (PGBL ou VGBL, de acordocom o modelo de declaração de Imposto de Renda) e os juros consi-derados na fase de concessão da renda. “Existem planos para diferentesperfis de investidores, atrelados a fundos mais ou menos arriscados,com maior ou menor variação de rentabilidade”, informa Elizabeth.“Conhecer esses dados possibilita o melhor planejamento do partici-pante e, com gerenciamento contínuo, é possível alcançar objetivosconcretos que possam dar tranquilidade financeira no futuro. Quantomais cedo se pensar nessas questões, mais o dinheiro ganhará valor aolongo do tempo”, afirma.

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panorama

Por Regiane de Oliveira

Avanço na regulamentação promete dar agilidade a aprovaçãode pesquisas no país

O difícil (mas esperançoso)caminho da pesquisa clínicano Brasil

UMA NOVA REGULAÇÃO DAS PESQUISAS CLÍNICAS

NO BRASIL PELA AGÊNCIA NACIONAL DE VIGI-LÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA) AVANÇOU EM

2015, com a publicação da RDC 09/2015. A reso-lução teve como objetivo harmonizar o marco re-gulatório brasileiro com as demais normativasinternacionais, modernizar o arcabouço regulató-rio, reduzir os prazos por meio de uma avaliaçãobaseada em risco e aperfeiçoar os fluxos de traba-lho. O plano era diminuir o embate entre médicos,

pacientes e laboratórios, de um lado, e governo bra-sileiro, de outro, para a aprovação de estudos clíni-cos. Os primeiros alegam que a morosidade e aburocracia governamental nas aprovações dificul-tam e desencorajam as empresas a realizar estudosclínicos no país.

“O Brasil teve participação importante nas pes-quisas clínicas mundiais entre 2004 e 2011,quando vários estudos foram feitos por aqui. A par-tir de 2012 tivemos um emperramento do ambienteregulatório. Em 2014, por exemplo, chegamos a terum período de análises de um ano a um ano emeio, enquanto em outros países isso era feito emtrês meses”, explica Carlos Gil Ferreira, oncologistaclínico, diretor institucional do Grupo OncologiaD'Or e coordenador de pesquisa em oncologia noInstituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) “Nin-guém mais tinha interesse em mandar pesquisapara cá – no Leste Europeu o tempo de aprovaçãochegou a ser seis vezes menor.”

Naquela época os estudos não acabaram, mascaíram pela metade, segundo Carlos Gil. E o resul-tado desse entrave está nos pacientes, que perderamacesso a medicamentos, que ainda não estão dispo-níveis no mercado. Carlos Gil explica que a socie-dade civil se organizou para pressionar o governo.E a Anvisa respondeu com a flexibilização nos pro-cessos. Entre as principais mudanças da nova lei(RDC 09/2015) está a previsibilidade de manifesta-

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ção da Anvisa. De acordo com o Art. 36, a entidadetem que fazer um parecer em até 90 dias sobre aspesquisas clínicas, ou 180 dias para os medicamen-tos biológicos (desenvolvimento nacional e fases 1e 2). Também está inserida nesse prazo a avaliaçãomais detalhada de aspectos de qualidade, bem comode um plano de desenvolvimento do medicamentoexperimental. Essa medida animou os pesquisado-res, pois, anteriormente, não era possível saber emquanto tempo um estudo clínico seria analisado.

O oncologista Carlos Barrios, diretor do LatinAmerican Cooperative Oncology Group (LACOG),comemora as mudanças. “Depois de uns quantosanos de estagnação e retrocesso, a regulação queleva à aprovação das pesquisas clínicas no Brasil pa-rece estar melhorando. Os prazos observados re-centemente parecem estar diminuindo de formaconsistente”, afirma.

Carlos Gil Ferreira concorda: “O tempo caiupara seis a oito meses, mas em casos de pesquisasclínicas fase 1 e 2, que são estudos de curta duração,o Brasil raramente é chamado”, afirma Gil. Segundoinformações da Anvisa, no entanto, desde a imple-mentação da nova norma a entidade vem cum-prindo os prazos estabelecidos pela regulação, cientede que isso não consegue eliminar todos os gargalospara a aprovação das pesquisas. A entidade gover-namental admite que os principais gargalos se refe-rem à otimização do tempo de autorização depesquisas clínicas sem que isso comprometa a qua-lidade da avaliação. Porém, nem sempre isso está sórelacionado com problema da burocracia estatal. “Otempo para início de ensaios clínicos no Brasil de-pende das autorizações éticas e regulatórias, do pre-paro de centros e da equipe técnica a conduzir osensaios clínicos, bem como de preparações logísticasreferentes ao patrocinador”, informa a Anvisa.

Em pesquisa recente, em seu banco de dados,a Anvisa verificou que o setor regulado demora, emmédia, 163 dias para recrutar pacientes após aaprovação do governo. “A Anvisa entende que emalguns casos há uma dificuldade no recrutamentopor se tratar de doenças raras, mas somente essefator não justificaria a mediana de mais de cincomeses para se recrutar o primeiro participante depesquisa. É importante, portanto, avaliar quais ou-tros fatores, que não somente as aprovações daspesquisas clínicas, possam estar contribuindo parao atraso no início do recrutamento.”

Segundo Luciana Holtz, presidente do InstitutoOncoguia, a falta de informação sobre como funcio-nam os protocolos de pesquisa faz com que os la-boratórios sejam vistos como vilões, o que podeprejudicar o recrutamento. “Apesar de a pesquisaclínica ser a porta de entrada de acesso a drogas ino-vadoras aos pacientes, muitos deles têm pouca in-formação sobre a pesquisa. Até mesmo com umcerto pré-conceito e a dúvida: ‘Vou ser cobaia?’”, ex-plica ela. A falta de informação, aliada ao baixo nú-mero de estudos disponíveis, faz com que o paísfique na margem do desenvolvimento de pesquisaclínica. “Hoje trabalhamos com duas frentes. A rea-lidade, como estamos hoje e o que podemos fazerpara ajudar esse paciente; e a realidade potencial,que é onde o Brasil poderia estar se as pesquisas nãoesbarrassem em tanta burocracia”, afirma Luciana.

E o Brasil poderia ir longe, garante Carlos GilFerreira. “O país tem muitos ativos. Somos conhe-cidos pela excelência em pesquisa, temos várioscentros de ponta – só não conseguimos alcançarnosso potencial. O que é lamentável, pois pesquisaclínica é uma questão de cunho social. E estamosnegando acesso por questões ideológicas. A indús-tria farmacêutica tem tanto interesse quanto a aca-demia de ter regulação clara para as pesquisas”,afirma o oncologista.

Para Barrios, é fundamental que esse processode melhoria no tempo de aprovação seja regula-mentado e legislado de forma definitiva. “Por issoé extremadamente importante a aprovação do pro-jeto de lei que transita no Legislativo neste sentido(PL 200/2015, de autoria da Senadora Ana Amé-lia)”, afirma. O projeto cria um marco regulatóriopara análise e registro de novos medicamentos notratamento de câncer, Alzheimer, diabetes e outrasdoenças, além de fixar regras a serem cumpridasnos estudos em seres humanos. O projeto já foiaprovado pelo Plenário do Senado e seguiu paraanálise da Câmara dos Deputados.

No entanto, o Sistema CEP/Conep, que englobaos Comitês de Ética em Pesquisa e o Conselho Na-cional de Saúde Comissão Nacional de Ética emPesquisa, enviou uma carta aberta à comunidade,alertando sobre os problemas da nova lei. Entreeles, o fato de que o participante do estudo, pelanova lei, “perderia o direito de receber o medica-mento após o estudo, mesmo que estivesse tra-zendo benefício à sua saúde” – hoje, em caso de

“A Anvisa admiteque os principaisgargalos se referemà otimização dotempo de autoriza-ção de pesquisasclínicas”


sucesso da pesquisa, ele teria direito de acesso ao medicamento. Outroponto é a liberação do uso de placebo – hoje só autorizada desde quenão haja tratamento disponível para determinada doença.

O Brasil em relação ao mundoEm relação ao cenário internacional, o Brasil, como outros países

em desenvolvimento, não é o que mais participa de ensaios clínicos.A Anvisa informa que a maioria dos ensaios clínicos é, de fato, condu-zida nos Estados Unidos e na Europa, onde estão concentradas as ma-trizes das maiores indústrias farmacêuticas. Isso justifica que paísescomo Estados Unidos, França e Alemanha, por exemplo, tenham gran-des concentrações desses ensaios clínicos.

No entanto, o Brasil é o país com maior expressividade em con-dução de ensaios clínicos na América do Sul, segundo consulta ao siteClinicaltrials.gov (veja Mapa). Isso se deve a importância e certa esta-bilidade econômica, mas também a maior diversidade (e número) depessoas em relação aos países vizinhos. Atualmente, medicamentos deponta na área de oncologia como os imuno-oncológicos estão tendoum expressivo número de ensaios clínicos conduzidos no Brasil, comodurvalumabe, tremelimumabe, pembrolizumabe, atezolizumabe, ave-lumabe, nivolumabe, ipilimumabe e xilonix.

Barrios também ressalta que o Brasil tem condições invejáveis departicipar ativamente em todas as fases de desenvolvimento científicode novos tratamentos. “Aumentar a pesquisa significa a necessidadede aumentar os recursos humanos, gerando emprego e oportunidadesde interação que são muito positivas para todos os envolvidos, comoo investigador principal, os pesquisadores básicos e todas as pessoasdas equipes de pesquisa e laboratórios. Temos estrutura e pessoal ca-

pacitado para organizar e gerenciar esse processo de adaptação e cres-cimento. A perspectiva de tornar o país mais competitivo nessa área éreal e concreta.”

Outro dado importante: na comparação com alguns países em de-senvolvimento de perfil similar, nos últimos dez anos apenas o Brasile a China tiveram um crescimento no número de ensaios clínicos (vejatabela). No entanto, vale destacar que, enquanto a China mais que tri-plicou o número de estudos clínicos entre 2010 e 2016, o Brasil teveum modesto aumento de 2,8%. De acordo com a Anvisa, é importanteressaltar que, “no caso da China, as empresas podem ser obrigadas aconduzir ensaios clínicos locais para o registro de medicamentos, oque não é a realidade do Brasil, a não ser em casos excepcionais”.

Acesso à informaçãoInformações adequadas são essenciais para que pacientes com cân-

cer possam decidir se têm interesse ou não de se candidatar a umapesquisa clínica. Porém, o acesso a essas informações não é algo sim-ples. “Existem vários sites de centros de pesquisa e de organizações deapoio a pacientes que divulgam alguns dos estudos que estão em an-damento. Mas não temos algo realmente completo que possa servir dereferência”, afirma Barrios.

Os ensaios clínicos autorizados pela Anvisa estão disponíveis nosite da instituição, por meio do link:

Nesse endereço, os interessados podem fazer consultas pelo nomedo medicamento, título do protocolo, número do CE (documento deautorização da Anvisa), por doença (CID 10 – Classificação Interna-cional de Doenças), além de outros parâmetros. A busca permite saberqual a fase do ensaio clínico foi autorizada, bem como as instituiçõesde pesquisa participantes e os pesquisadores responsáveis. Porém,não é tão simples como parece. É necessário saber de antemão dadosexatos do que procurar, o que certamente terá de ser feito com a ajudade um médico.

Mapa: Estudos clínicos na América do Sul

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País 2006 2010 2016

China 204 553 1669

Brasil 227 493 507

Rússia 222 306 211

Índia 203 358 193

México 224 237 140

Argentina 189 180 90

África do Sul 185 181 83

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http://www7.anvisa.gov.br/Datavisa/Consulta_Comunicados/Consulta_CE_Autorizados.asp


Recentemente, o Instituto Vencer o Câncer tam-bém lançou uma Plataforma de Busca Ativa de Es-tudos Oncológicos e Onco-Hematológicos em seusite (https://www.vencerocancer.org.br/protocolos). Oobjetivo do instituto é “ajudar pacientes a encontrarprotocolos abertos que sejam compatíveis com suacondição, e assim ter a oportunidade de acesso a tra-tamentos inovadores”. A ferramenta de busca é maisacessível do que a disponível pela Anvisa. Por meiodela, os pacientes podem procurar pelo nome dadoença (não é necessário o CID nem outro dado téc-nico, como número de protocolo.)

Por exemplo, ao procurar estudos sobre pelemelanoma, o portal mostra a existência de umapesquisa, dentre 40 disponíveis no site. Trata-se deum estudo para melanoma estágio IIIB, IIIC ouIVM1a, fase 2, para duas formas de tratamento:medicação em investigação (Talimogene Laherpa-repvec) seguida pela ressecção cirúrgica da lesãotumoral ou somente ressecção cirúrgica da lesãotumoral do melanoma. Conduzido pelo InstitutoNacional de Câncer (Inca) e pelo Centro de Pes-quisas Oncológicas Cepon, o estudo, iniciado emfevereiro de 2015, está disponível no Rio de Janeiroe em Santa Catarina. A previsão de encerramentoé em novembro de 2021. O portal do InstitutoVencer o Câncer conta com vídeos de tutoriais paraque médicos e pacientes aproveitem melhor a fer-ramenta de busca.

O Instituto Oncoguia também começou adisponibilizar informações sobre os protocolosde pesquisa clínica abertos nos grandes centros:http://www.oncoguia.org.br/pesquisa-clinica/. A ferra-menta é ainda mais simples para a consulta e mostrao tipo de câncer, estudos que estão recrutando e tam-bém alguns que já foram encerrados. O interessanteé que o portal traz o número de registro dos estudos,o que pode ajudar médicos e pacientes a buscar in-formações mais precisas no portal da Anvisa.

“A ideia é acabarmos com a barreira da falta deinformação. Nossa meta é ter cerca de 100 proto-colos cadastrados no canal. Hoje temos 30”, afirmaLuciana Holtz, do Instituto Oncoguia. A desinfor-mação sobre a própria doença, em geral, não é real-mente culpa do paciente. O paciente às vezes chegano protocolo, mas não sabe detalhar a doença, epara entrar no estudo isso é pré-requisito. Infeliz-mente, afirma Luciana, há também o fato de quemuitos médicos não querem encaminhar o pacientepara outro colega. “Eles têm medo de perder o pa-ciente”, explica, o que prejudica o acesso aos estu-dos. Por isso, não são poucos os pacientes queprocuram diretamente os centros de pesquisas.

Barrios afirma que outra sugestão é acessar viaweb o site do clinicaltrials.gov, que possui estudossendo realizados em todo o mundo. “A dificuldadeque se impõe nesse sentido é que essas informaçõesestão em inglês.”

O caminho dos estudos clínicosA Coordenação de Pesquisa Clínica

em Medicamentos e Produtos Biológicos(Copec), por meio da RDC 09/2015, au-toriza o Dossiê de Desenvolvimento Clí-nico de Medicamentos (DDCM), o qualpossui o plano de desenvolvimento clí-nico dos medicamentos que terão todaou parte das pesquisas clínicas conduzi-das no Brasil. Esse DDCM pode contervárias pesquisas clínicas de um mesmomedicamento autorizadas em um mesmoprocesso.

Segundo a Anvisa, em 2016 foramautorizados 92 DDCMs, sendo 41,3%(38) de medicamentos biológicos e58,7% (54) de sintéticos. Dos DDCMs

analisados, 44,6% (41) corresponderama medicamentos antineoplásicos, sendoque, do total de DDCMs, 8,7% (8) cor-responderam aos medicamentos imuno-oncológicos.

A Copec autorizou a realização de 262ensaios clínicos no ano de 2016, um au-mento de 13% em relação a 2015 (veja aolado). “O aumento do número de ensaiosclínicos autorizados reforça a importânciada RDC 09/2015, que, conforme seu ob-jetivo, veio diminuir o tempo de avaliaçãoe aumentar a competitividade do paísnessa área, apesar do contexto de criseeconômica e política vivido em 2016”, in-formou a Anvisa por meio de nota.

[194]

2014 2015 2016

[232][262]

Números de ensaios clínicos autorizados

Fonte: Anvisa

“O Instituto Vencero Câncer lançouuma Plataformade Busca Ativa deEstudos Oncológicose Onco-Hematológi-cos em seu site.O objetivo é ajudarpacientes a encon-trar protocolosabertos que sejamcompatíveis comsua condição, eassim ter a oportu-nidade de acessoa tratamentosinovadores”


OCÂNCER CONTINUA A SER UM DOS MAIORES

DESAFIOS PARA OS SISTEMAS DE SAÚDE. ODIAGNÓSTICO DA DOENÇA DEVE AUMENTAR

50% até 2030, atingindo 22 milhões de pessoas,de acordo com a Organização Mundial de Saúde(OMS). Somente no Brasil, o número esperadode novos casos em 2017 é de 660 mil. Tanto emtermos de epidemiologia quanto de custos paraos sistemas de saúde, o câncer é uma questãocada vez mais desafiadora. Para abordá-la demodo eficaz, precisamos basear o tratamento dadoença em um sistema sustentável, mas o quevemos hoje, de modo geral, é um sistema de cui-dado fragmentado.

Muitas vezes, o paciente percorre uma verda-deira caravana dentro do sistema de saúde atéconseguir concluir o tratamento. Faz a consultaem um lugar, recebe o diagnóstico em outro, fazexames em um terceiro, a internação em umquarto, o acompanhamento em um quinto, eassim vai. Esse fluxo desregulado, além de atingirdiretamente o paciente, gerando desgaste e lenti-dão, implica em queda de resolutividade e au-mento de desperdício e de custo em toda a cadeia.

A falta de integração entre os diferentes ato-res, níveis e etapas do cuidado é hoje o principalfator de desgaste do sistema. Um melhor fluxopassa necessariamente pelo cuidado integrado ecentralizado no paciente, diretriz que move oGrupo Oncologia D'Or desde a sua criação e quehoje é amplamente reconhecida como a estraté-gia mais contundente para manter a sustentabi-lidade do sistema de saúde.

A ideia da centralização no paciente é um con-ceito já consensual entre os grandes polos de pes-quisa e assistência, preconizada pela OMS dentrodo conceito de cobertura universal de saúde e de-batida mesmo em instituições de países desenvol-vidos, como a ASCO, nos Estados Unidos.

No Brasil, o OncoRede, um ambicioso projetoda Agência Nacional de Saúde Suplementar(ANS) em parceria com institutos de pesquisa erepresentantes do setor, visa a concretizar essefluxo integrado de cuidados. A iniciativa propõeum conjunto de ações com o objetivo de aprimo-

rar a prestação dos serviços de saúde em oncolo-gia no país. Diversas operadoras, clínicas e hos-pitais aderiram ao projeto, inclusive as clínicasOncologia D'Or no Rio de Janeiro.

Fomos selecionados a participar do OncoRede

com um projeto que intitulamos “Rede de Cui-dado Colaborativo”, que tem por objetivo im-plantar um sistema especial de acompanhamentoe assistência na linha do cuidado do paciente,com a participação de um profissional facilitadorcujo papel é integrar o paciente e a equipe mul-tidisciplinar.

A ideia é que esse assistente do cuidado acom-panhe o paciente em todas as etapas, não só re-solvendo questões burocráticas, mas orientando-oquanto a questões clínicas ou direcionando-o paraalgum membro da equipe multidisciplinar, garan-tindo assim um fluxo ideal de cuidado.

Para assegurar um tratamento de qualidadee integral, o projeto envolve ainda múltiplosaspectos, como a prevenção, o compartilhamentode informações sobre saúde com a população, ocontrole adequado dos dados dos pacientes,o treinamento dos profissionais de saúde e o usode indicadores de qualidade rígidos.

Os exemplos são diversos no Grupo Oncolo-gia D'Or. Seguindo à risca a ideia de integração,contamos hoje com um centro oncológico dentrodo Hospital Quinta D'Or, no Rio de Janeiro.

Nossas clínicas possuem parcerias com hos-pitais da Rede D'Or e outros, facilitando o acessodos pacientes a exames e procedimentos.

Nossos médicos fazem reuniões periódicas dediscussão de caso em todo o país, com participa-ção da equipe multidisciplinar. Também promo-vemos inúmeros simpósios e congressos deatualização para variadas especialidades da on-cologia. Não é à toa que hoje temos duas certifi-cações internacionais de qualidade, da QUOPI eda ONA (Organização Nacional de Acreditação).

Todas essas ações em conjunto contribuempara a desfragmentação do cuidado, estratégiaque é boa para o paciente e também para opera-doras, clínicas, hospitais, fontes pagadoras etodos os envolvidos na cadeia de saúde.

Rodrigo de Abreu e Lima

Diretor executivo doGrupo Oncologia D'Or


Integrar em todas as frentes

palavra do gestor

AS SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA E DE RADIOTERA-PIA PODEM OCASIONAR DIVERSOS PROBLEMAS

DERMATOLÓGICOS, POSSIVELMENTE PREJUDICIAIS

à autoestima e à socialização do paciente. Especia-listas ouvidos pela revista Onco& recomendam con-dutas para melhorar a qualidade da pele afetada edestacam a importância da presença da equipemultiprofissional e de instituições que apoiam odoente a fim de recuperar sua autoestima.

Luiza Kassuga, dermatologista do Instituto Na-cional de Câncer (Inca) e do Hospital Federal Bon-sucesso, no Rio de Janeiro, explica que o tratamentode uma neoplasia depende do seu tipo histológico,do estadiamento e de fatores individuais de cada pa-ciente. A terapia-alvo, diz ela, muito utilizada atual-mente, em especial no tratamento de tumoresavançados, é um dos tipos de tratamento mais as-sociados a efeitos adversos cutâneos.

Dependendo da quimioterapia aplicada, odoente pode apresentar diferentes reações na pele,como erupção cutânea tipo acne, modificações nasunhas, alterações capilares (queda de cabelo, mu-dança da textura dos fios, aumento de pelos na face,crescimento dos cílios), ressecamento da pele, fis-suras nas mãos e pés, telangiectasias (aumento dosvasos sanguíneos na pele), hiperpigmentação cutâ-nea (escurecimento da pele), mucosite (inflamaçãoda mucosa), aumento da sensibilidade na planta dos


do bem

Por Viviane Santos

Orientações médicas e apoio de equipe multiprofissionale de instituições ajudam paciente a vencer dificuldadesde socialização e baixa autoestima

Efeitos dermatológicosdo tratamento oncológicoe autoestima

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pés e na palma das mãos (acompanhada ou não debolhas e espessamento local), fotossensibilidade eaté tumores de pele.

Ultrapassar vergonha“As reações dermatológicas podem afetar gra-

vemente a autoestima dos pacientes, causando-lhesvergonha e problemas no convívio social”, comentaLuiza. Ela informa que as recomendações derma-tológicas variam com o tipo de terapia, mas no geralé muito importante usar cremes hidratantes, filtrocom fator de proteção solar (FPS) acima de 50,sombrinha, roupa com proteção solar e evitar o usode sabonete agressivo.

Na sua opinião, o apoio da equipe multiprofis-sional – para minuciosa orientação sobre as toxici-dades da quimioterapia e seu manejo – e a ajudapsicológica são essenciais para aumentar a adesãoao tratamento.

“Nas clínicas do Inca, 30% dos pacientes desis-tiam do tratamento quimioterápico com terapia-alvo devido a esses efeitos cutâneos e chegavam amorrer”, relembra Dolival Lobão Veras, chefe doServiço de Dermatologia do Inca. Para mudar essaestatística, em maio de 2014 foi criado o Ambula-tório de Eventos Cutâneos Adversos dos Quimio-terápicos (ECA-QT), supervisionado pela médicaLuiza. Lobão diz que esse é o primeiro serviço dopaís especializado no manejo da toxicidade derma-tológica da quimioterapia.

Atenção específica“O objetivo do ambulatório é dar suporte aos

pacientes com reações cutâneas do tratamentooncológico, uma vez que o manejo desses casos re-quer conhecimento específico sobre os medicamen-tos utilizados e seus potenciais efeitos colaterais napele”, completa Luiza. Os dois médicos avaliam queos resultados são maior adesão ao tratamento e me-lhora da qualidade de vida do doente.

Os efeitos cutâneos da quimioterapia desper-taram tanto interesse da dermatologista Luiza queela iniciou tese de mestrado em março de 2016,no Inca, sobre o assunto. Ela conta que no Brasilexistem poucos serviços de dermatologia comatenção especializada na toxicidade dermatológicada quimioterapia.

Já a radioterapia ocasiona um problema derma-tológico chamado radiodermatite, que pode ser

aguda ou crônica. A primeira se manifesta entre24 horas até um mês após o início do tratamento.Caracteriza-se por vermelhidão na área exposta àradiação, vesículas (bolhas pequenas), edema (in-chaço) e úlcera acompanhada ou não de dor. “Apele pode ficar mais escura e descamar. Essas lesõesmelhoram após semanas ou meses, dependendo dadose da radiação. A pele que recebe grande quan-tidade de radiação pode apresentar ressecamento eatrofia permanentes devido à destruição dos anexoscutâneos, além de hiperpigmentação ou despig-mentação”, acrescenta a especialista do Inca.

Efeitos da radiaçãoNa radiodermatite crônica, os danos à pele são

aparentes após meses ou anos da exposição prolon-gada à radiação. Podem ocorrer aumento de vasossanguíneos visíveis na pele, ressecamento, afina-mento, hipopigmentação irregular e fibrose pro-funda da derme. A exposição crônica à radiaçãopode gerar lesões pré-malignas e malignas cutâneas,que exigem tratamentos dermatológicos para pre-venir tumores de pele mais graves.

“O tratamento da radiodermatite aguda baseia-seno uso de cremes hidratantes e de corticoide tópico,de acordo com a necessidade. Já a radiodermatitecrônica deve ser tratada com cremes hidratantes,proteção solar e higiene com sabonete neutro.”

Sergio Serpa, membro efetivo da Sociedade Bra-sileira de Dermatologia e chefe do Setor de Derma-tologia do Hospital Copa D'Or, no Rio de Janeiro,explica que a radioterapia danifica as células em di-visão celular e os tecidos com rápido crescimento,tais como a pele e as mucosas (radiodermite).

Já as drogas quimioterápicas, também chama-das de “citotóxicas”, interferem nos mecanismosdas células normais. Porém, ele diz que os proces-sos metabólicos são mais acelerados nas célulasneoplásicas, como medula óssea, pelos, mucosas epele: “Os efeitos colaterais nesses tecidos são maisevidentes durante ou logo após o uso das drogas”.

Alterações psicológicas“Como as reações na pele são identificáveis no

nosso convívio social, são em geral relacionadas aalterações psicológicas, incluindo diminuição daautoestima. O tratamento do câncer deve ser mul-tidisciplinar, e isso inclui o acompanhamento psi-cológico”, recomenda Serpa.

“A radioterapiaocasiona umproblema dermatoló-gico chamadoradiodermatite,que pode ser agudaou crônica, comdanos aparentes ounão e que precisamser tratados preve-nindo tumores depele mais graves”


“No caso do câncer de mama, durante as sessões de quimioterapiaa pele fica muito ressecada, o que exige cuidados especiais, de prefe-rência à base de produtos naturais”, informa a médica Maira Caleffi,presidente da Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas deApoio à Saúde da Mama (Femama).

No serviço de mastologia do Hospital Moinhos de Vento, em PortoAlegre, chefiado por Maira, os médicos indicam “preparar a pele dasmamas antes da futura radioterapia” com creme manipulado à base derosa-mosqueta. A recomendação é massagear diariamente a área afe-tada com esse produto no período quimioterápico.

Durante a radioterapia, o hospital orienta fazer compressas de cháde flor de camomila, em temperatura ambiente, duas vezes por dia,na região submetida à radiação. “O chá é excelente calmante natural”,informa. Maira adverte que não pode ser aplicado nenhum tipo de po-mada durante a radioterapia, pois essa associação pode aumentar aqueimadura na pele.

Evitar queimadurasNas sessões radioterápicas, a especialista recomenda hidratar as

mamas com emulsão à base de óleo de andiroba, pois o excesso de ex-posição à radiação ionizante ocasiona lesão cutânea avermelhada. Nasegunda metade do tratamento pode ser necessário usar pomada comcorticoide na região irradiada. “Esse medicamento é importante paraevitar queimaduras de terceiro grau”, alerta.

Entre as pacientes do Hospital Moinhos de Vento, Maira observaque essas indicações tópicas e o chá natural diminuem o escurecimentodefinitivo da pele e reduzem as queixas de dor, pois as mulheres nãose sentem “queimadas” pela radiação.

Se a neoplasia mamária for agressiva, a paciente passa por quimio-terapia, depois cirurgia e radioterapia. Durante a quimioterapia, deve-se aplicar creme de rosa-mosqueta para hidratar a pele e melhorar ascicatrizes na mama. Como essa terapia normalmente tende a escurecera cútis, ela sugere, durante o banho, esfoliar as mamas todos os dias,até a pele voltar ao normal. O creme de rosa-mosqueta também ajudarána recuperação da cor normal da derme.

Apoio emocional“O acompanhamento de radioterapeuta e mastologista nessas eta-

pas de assistência resulta em mais suporte psicológico e emocional àspacientes”, garante Maira Caleffi. Ela diz que o impacto psicológicodepende do histórico de queimaduras de pele em pessoas próximas:“Algumas das mulheres que farão radioterapia chegam aqui com medo,mas no decorrer da intervenção, devido ao apoio da equipe multidis-ciplinar, percebem que o medo era fruto de mitos e preconceitos”.

A Femama integra 60 organizações não governamentais (ONGs)em 17 estados brasileiros e no Distrito Federal e representa 1 milhãode brasileiras. Apesar de essas ONGs promoverem uma série de açõespara melhoria da autoestima das mulheres com câncer de mama, Mairalamenta que apenas 10% daquelas com metástase procuram ONGspara auxílio, segundo pesquisa da Femama.

“O perfil dessas instituições é apoiar as pacientes para que obte-nham atendimento oncológico no Sistema Único de Saúde (SUS) e emconvênios médicos. Sabemos que a assistência psicológica no SUS équase inexistente, e essa é uma de nossas reivindicações em audiênciaspúblicas, para chamar atenção para o problema”, finaliza.

Informe-seNa opinião da psicóloga Luciana Holtz, presidente do Instituto

Oncoguia, os pacientes devem se munir de muitas informações sobreos efeitos dermatológicos do câncer, uma vez que eles são difíceis deenfrentar, debilitantes e impactam a autoestima. “Nem todos os cremesindicados pelo oncologista têm preços acessíveis. Laboratórios fabri-cantes de quimioterápicos oferecem programas de fidelidade paraobter, de graça, hidratantes que controlam os efeitos dermatológicos.Informe-se com seu médico”, indica.

O portal do Instituto Oncoguia (www.oncoguia.org.br) mantémdiversas ferramentas para ajudar a elevar a autoestima, dicas dequalidade de vida e depoimentos de superação do câncer. Pelo Pro-grama de Apoio ao Paciente com Câncer (PAP), no telefone 0800 7731666, pode-se conversar, desabafar e esclarecer dúvidas sobre adoença.

“As principais demandas do Oncoguia são informações sobredireitos e melhoria da autoestima. A pessoa não deve ter medo dotratamento, e sim se informar com médicos e outros pacientes.Se ela se socializar, conseguir trabalhar, ir ao cinema e levar uma vidao mais normal possível, tudo ficará mais leve”, comenta Luciana.

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Aproximadamente500.000* crianças e adolescentes São vítimas da exploração sexual no Brasil. A maioria delas tem entre 7 e 14 anos*.

Os números assustam. Um número salva. Disque 100.

EXPLORAÇÃO SEXUAL de crianças e adolescentes.

*Base de Cálculo: estimativa do total de denúncias ao Disque 100 entre 2012 e 2015 (36.151 denúncias). Segundo o Disque 100, apenas 7,5% dos casos são denunciados. Base da Estimativa: Pesquisa Nacional de Vitimização (2013), SENASP, DATAFOLHA e CRESPI. ECPAT Brasil.

Denuncie. É anônimo.Sua atitude pode salvar uma vida.

BAIXE O APLICATIVO

A Rede apoia essa campanha

apoio:


TODO O CUIDADO DO PROFISSIONAL FARMACÊUTICO EM

ARMAZENAR ADEQUADAMENTE OS MEDICAMENTOS, EM

ZELAR PARA QUE O PADRÃO DE RECONSTITUIÇÃO E

diluição seja atendido mediante as práticas assépticas de

preparo, não terá sido eficaz se a indústria farmacêutica

não garantir matéria-prima de boa procedência e não

atender à legislação vigente quanto ao processo de fabri-

cação e também se a distribuidora e a transportadora não

realizarem um armazenamento e um transporte adequa-

dos desses produtos. Possivelmente as não conformida-

des de qualquer dos processos poderão não estar visíveis,

mas serão refletidas no sucesso do tratamento do pa-

ciente, que está na ponta final da cadeia do medicamento.

A RDC 17 e a portaria 802 regem os processos das

indústrias farmacêuticas e dos distribuidores de medi-

camentos, respectivamente, e estipulam que estes

devem manter um cadastro atualizado dos seus forne-

cedores, e que precisam garantir que os produtos não

sofram quaisquer alterações em suas propriedades até

chegar ao cliente. Por sua vez, a RDC 220 determina

que o serviço de oncologia deve adquirir produtos

somente de fornecedores qualificados e devidamente

regularizados junto à Anvisa/MS.

Portanto, qualificação de fornecedores é a confirma-

ção de que fabricante, distribuidora e transportadora

são confiáveis, do ponto de vista sanitário, cumprem

com as especificações e têm qualidade comprovada para

fabricar, armazenar, transportar e fornecer seus produ-

tos ou serviços.

Passos do processo de qualificaçãode fornecedores

A qualificação pode ser dividida em níveis: baixo

(avaliação apenas dos documentos), média (avaliação

de documentos e visitas técnicas) ou alta (avaliação de

documentos, visita técnica e monitoramento do desem-

penho do fornecedor).

A legislação não detalha como esse processo é rea-

lizado, portanto cada instituição tem independência

para definir seus próprios critérios de segurança e qua-

lidade para, num primeiro momento, listar o grau de

risco dos fornecedores – alto ou baixo e que tipo de

qualificação será aplicado a cada um deles.

Sugestão de passos para a qualificação de um dis-

tribuidor de medicamentos:

1.Realizar uma pré-avaliação – avalie os documentos,

questione o responsável técnico sobre itens impres-

cindíveis que impactem na segurança do processo,

avalie a localização das centrais de distribuição em

relação a instituição, prazos de entrega, itens dispo-

níveis para fornecimento.

Muitas vezes essa pré-avaliação encerra a homologação

até que o distribuidor se adeque ao nível que a institui-

ção deseja. Portanto, a visita técnica somente ocorrerá

após essa fase finalizada, reduzindo desperdícios de um

deslocamento a um local que necessita de adequações

básicas, tais como existência de um gerador de energia

e uma validação de transporte de cadeia fria.

2.Proceder à visita técnica – tenha um cronograma para

essa atividade. Elabore uma lista de verificações para

a visita técnica, conheça o que é obrigatório na regu-

lamentação dos seus fornecedores e determine quais

itens são imprescindíveis (item que influi em grau crí-

tico na qualidade ou na segurança dos produtos), ne-

cessários (item que pode influir em grau menos crítico

na qualidade ou segurança do produto), recomendá-

veis (grau não crítico na qualidade ou segurança do

produto). Um exemplo de como isso pode ser inter-

pretado na elaboração do resultado da visita técnica

pode ser verificado na tabela 1 da página seguinte.

Nesse processo de qualificação de fornecedores realizados

pelo Grupo IOV, até o momento realizamos 68 visitas téc-

nicas a distribuidores (49) e indústrias farmacêuticas (19),

com o seguinte resultado: 46 fornecedores qualificados,

15 qualificados com restrições e 7 não qualificados.

3. Emitir o relatório de visita técnica homologando ou

não o fornecedor.

4. Acompanhar o desempenho – em 100% das entregas

de medicamentos, verifique e registre os parâmetros

preestabelecidos pela instituição, como:

• Condições do carro da transportadora – vá olhar o

carro e as condições, tenha para isso uma lista de

farmáciaFo

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gaçã

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Elizangela Eugênio

* Membro da comissão deEducação da Sociedade

Brasileira de Farmacêuticosem Oncologia (Sobrafo) ecoordenadora do Grupo deEstudos de Farmacêuticos

em Oncologia do ConeLeste Paulista (GEFO). Foifarmacêutica responsáveldo Instituto de Oncologia

do Vale (IOV)

E-mail:[email protected]

Qualificação de fornecedores de medicamentos no serviçoambulatorial de oncologia

apoio Oncologia D'Or


verificação de itens importantes que a transportadora deve cum-prir. Critérios irregulares podem impedi-lo de receber a entrega;

• Nota fiscal correspondente ao pedido, à quantidade e à marca so-licitada;

• Prazo de entrega;• Temperatura de todos os medicamentos termolábeis e não termo-

lábeis (aferidos com termômetros calibrados) dentro das especifi-cações;

• Laudos de análise junto com a nota fiscal para cada lote entregue;• Itens sem avarias.

5. Mantenha arquivo e uma rotina de verificação dos documentos dosfornecedores.

6. Dê periodicamente um feedback ao fornecedor sobre o desempenhoobtido. Não conformidades devem ser oficialmente informadas aofornecedor.

7. Mantenha o setor de compras e suprimentos informado sobre for-necedores homologados e seus desempenhos. É importante que aequipe de compras trabalhe em conjunto com o farmacêutico res-ponsável nesse processo.

Benefícios de qualificar os fornecedores1.Reduz itens entregues com irregularidades e, consequentemente,

devoluções que podem acarretar em atrasos no tratamento dopaciente.

Na nossa experiência, desde o momento que implantamos o processode qualificação de fornecedores até a última análise geral de 2016, ti-vemos uma redução de 93% do total de não conformidades nos itensrecebidos. Duas dessas irregularidades – laudos não entregues e devo-lução por temperatura irregular – foram tratadas com a ferramenta dequalidade A3, que também nos possibilitou envolver o fornecedor noplano de ação e, consequentemente, o desenvolver.

2. Aumento da capacidade de negociação sobre os fornecedores.3. Melhora do relacionamento e da comunicação com fornecedores,

que, ao conseguir compreender a gestão da qualidade da empresa,como estoque reduzido e compras semanais, produzem melhoriasno seu tempo de entrega.

4. Promove ações corretivas/preventivas em processos importantesdo fornecedor de forma que toda a sua cadeia de medicamentos ébeneficiada.

Critérios de Qualificação Itens imprescindiveis Itens necessários Intens

recomendáveis

Qualificado100% itens atendidos

Mínimo 80% itens atendidos + plano de ação para melhorias

Mínimo de 50% itens atendidos

Qualificado com restrições*

Pelo menos 90% itens atendidos com plano

de ação para melhorias

Mínimo 50% itens atendidos + plano de ação para melhorias

Mínimo de 50% itens atendidos

Não qualificadoNão atendeu

90% dos itensNão atendeu

50% dos itensNão atendeu

50% dos itens

Referências bibliográficas:– RDC Nº 67 de 08 de Outubro de 2007. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2007/rdc0067_08_10_2007.html. Acesso em 16.02.17

– RDC nº 220 Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2004/rdc0220_21_09_2004.html .Acesso em 16.02.17

– RDC 17 de 16 de Abril de 2010. Disponível em http://portal.anvisa.gov.br/documents/33880/2568070/res0017_16_04_2010.pdf/b9a8a293-f04c-45d1-ad4c-

19e3e8bee9fa. Acesso em 20.02.2017

– Portaria 802 de 08 de outubro de 1998. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/svs1/1998/prt0802_08_10_1998_rep.html . Acesso em

21.02.17

– HYPOLITO, L. Qualidade Total – foco principal: medicamento. In: Manual para farmacêuticos oncologistas. Segmenta Farma Editores, 2016.p 19-34.

– BIDO, Fernanda. Qualificação de Fornecedores. Educação Continuada. ICTQ, 2016.– Tudo sobre o processo de qualificação de fornecedores. Disponível em http://www.farmaceuticas.com.br/tudo-sobre-o-processo-de-qualificacao-de-fornecedores/. Acesso em 10.02.17

Tabela 1. Proceder à visita técnica


SEGUNDO O MINISTÉRIO DA SAÚDE, A ASSISTÊNCIA FAR-MACÊUTICA É UM CONJUNTO DE AÇÕES VOLTADAS À

PROTEÇÃO E À RECUPERAÇÃO DA SAÚDE INDIVIDUAL E

coletiva, tendo os medicamentos como insumo essen-cial e visando à viabilização de acesso a eles, assim comoseu uso racional. Nesse âmbito, o farmacêutico tem fun-damental papel para garantir a qualidade da assistênciafarmacêutica, inclusive quando relacionada aos medi-camentos obtidos por ações judiciais.

De acordo com dados divulgados pelo ConselhoNacional de Justiça (CNJ), o número de processos rela-cionados à saúde tem aumentado progressivamente. Asterapias reivindicadas incluem as aprovadas pela Agên-cia Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) mas quenão foram incorporadas ao Sistema Único de Saúde(SUS), tratamentos experimentais, sem a devida com-provação de eficácia e segurança, e até mesmo casos emque os pacientes não conseguem acesso às terapias queconstam na Relação Nacional de Medicamentos Essen-ciais (Rename).

Nesse contexto, a assistência farmacêutica se iniciana avaliação da logística do medicamento, permane-cendo ao longo de todo o processo. Após o deferi-mento no processo judicializado, o farmacêutico devegarantir a aquisição do medicamento dentro dos pra-zos vigentes, além de assegurar a qualidade exigidapela legislação.

A fim de atingir o almejado sucesso terapêutico, asequipes médicas e multiprofissionais precisam não so-mente do conhecimento técnico-científico da terapêu-tica utilizada, mas também conhecer e entender asparticularidades de cada paciente e procurar se adequara isso. O sucesso também passa pelo conhecimento e

pelo envolvimento do paciente com sua terapêutica,que depende de receber orientações sobre armazena-mento, administração, potenciais reações adversas e osriscos que esses medicamentos podem causar, colabo-rando, o farmacêutico, para o aumento da adesão aotratamento.

As intervenções nas prescrições médicas, comosubstituição por medicamentos que constem na lista daRename e adequação de dose para otimização da apre-sentação comercial do medicamento para evitar desper-dício, quando possíveis, contribuem para a redução dogasto público. Isso pode levar a uma redução nos pro-cessos judiciais e a um maior acesso da população à te-rapia medicamentosa, visto que uma parcela das açõesjudiciais ocorre devido à dificuldade da retirada de me-dicamentos incorporados no SUS.

A implementação de equipe multiprofissional pararealizações de estudos farmacoeconômicos traz benefí-cios a toda a população, pois assim podemos priorizartratamentos custo-efetivos e evitamos financiar trata-mentos que não tenham sua eficácia e segurança com-provadas. Esses estudos também podem servir de apoiono processo decisório dos magistrados, juntamente coma equipe multiprofissional, otimizando a busca poressas informações e diminuindo os gastos com deman-das judiciais.

Sendo assim, percebemos que o farmacêutico podecontribuir em diversas etapas da assistência farmacêu-tica dos medicamentos provenientes de ações judiciais,como garantia da qualidade do medicamento, aumentoda adesão ao tratamento, redução de gastos públicosprovenientes de ações judiciais e colaboração para a rea-lização de estudos farmacoeconômicos.

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Rafael Duarte Paes

* Farmacêutico do CentroOncológico Antônio

Ermírio de Moraes, daBeneficência Portuguesa

de São Paulo, especialistaem oncologia com

em economia e gestãoda saúde

E-mail:[email protected]

Importância da assistência farmacêutica para os medicamentosadquiridos por ações judiciais

apoio Sobrafo

Referências bibliográficas:– BRASIL – Congresso Nacional, Lei nº 9.313, de 13 de novembro de 1996.

– BRASIL – Conselho Nacional de Justiça, Judicialização da saúde no Brasil: dados e experiência, Brasília: Conselho Nacional

de Justiça, 2015.

– KABOLI, P.J., HOTH, A.B., MCCLIMON, B.J., SCHNIPPER, J.L. Clinical pharmacists and inpatient medical care: a systematic

review. Arch Intern Med., v. 166(9), p. 955-964, 2006.

– MARIN, N., LUIZA, V.L., CASTRO, C.G., SANTOS, S.M. Assistência farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro:

OMS/OPAS, 2003.

– PRICKEN DE BEM, I. Judicialização da Saúde no Brasil. Cad. Ibero-Amer. Dir. Sanit., v. 4(3), p. 151-153, 2015.

– SASSE, A.D., SASSE, E.C. Estudo de custo-efetividade do anastrozol adjuvante no câncer de mama em mulheres pós-meno-

pausa. Rev. Assoc. Med. Bras., v. 55(5), p

NESTE MÊSSE LIGUE NOS SINAIS:OUTUBRO ROSA ÉSINÔNIMO DE CUIDADO.

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DURANTE TRÊS DIAS, OS MAIS RENOMADOS ESPECIALISTAS DE TODO O

MUNDO DISCUTIRAM SOBRE OS AVANÇOS EM PREVENÇÃO, DIAGNÓS-TICO E TRATAMENTO DOS PRINCIPAIS TUMORES UROLÓGICOS.

Câncer de próstataActive surveillance, ou vigilância ativa, foi um dos temas de des-

taque na sessão sobre tratamento de câncer de próstata localizado. Aestratégia de vigilância ativa consiste em um programa de seguimentode pacientes com câncer de próstata de baixo risco, realizado atravésde exames de PSA e reavaliação da doença (biópsia e/ou RM da prós-tata). O tratamento definitivo é realizado se houver sinais de pro-gressão da doença. O objetivo é evitar intervenções desnecessárias,sempre mantendo a possibilidade de um tratamento curativo quandofor preciso.

Foram apresentados os dados da atualização de dez anos do estudoinglês PROTECT, recentemente publicada no NEJM. O estudo rando-mizou pacientes com câncer de próstata para três opções de trata-mento: vigilância ativa, prostatectomia radical ou radioterapia. Apósdez anos de seguimento, não houve diferença na mortalidade por cân-cer de próstata entre os três braços de tratamento. Aproximadamente44% dos pacientes em vigilância ativa evitaram tratamento e os efeitoscolaterais das intervenções. Os autores concluíram que vigilância ativaé uma opção segura para pacientes com câncer de próstata de baixo/in-termediário risco.

Outro tema de destaque foi a classificação molecular do câncer depróstata em subtipos luminal (A e B) e basal e suas possíveis implica-ções terapêuticas. Através da utilização do teste PAM50, previamente

validado para identificar os subtipos moleculares de câncer de mama,os autores desse trabalho testaram amostras de mais de 1,5 mil pa-cientes com câncer de próstata de alto risco tratados com prostatec-tomia radical.

Os resultados mostraram que os tumores de próstata podem serclassificados em tipos luminal A, luminal B e basal, de forma muitosemelhante aos tumores de mama. Além disso, foi demonstrado queos tumores tipo luminal B têm pior prognóstico em relação aos tiposluminal A e basal – por outro lado, são os que mais se beneficiam deterapia de privação androgênica. Esses achados são muito promissorese podem, em um futuro próximo, ter impacto na seleção do tratamentodos pacientes com câncer de próstata.

Câncer de bexigaA classificação do câncer de bexiga em subtipos moleculares ba-

seada na expressão gênica foi destaque no simpósio ASCO GU 2017.Foi apresentado um estudo multicêntrico retrospectivo que tentou es-tabelecer um consenso entre as diversas classificações moleculares exis-tentes e determinar a relação entre os subtipos e a resposta à terapianeoadjuvante. O estudo analisou 223 amostras de ressecção transure-tral pré-quimioterapia de pacientes com câncer de bexiga musculoin-vasivo submetidos a cistectomia após terapia neoadjvante.

O benefício da terapia neoadjuvante variou de acordo com o sub-tipo molecular. Os pacientes com tumores do tipo luminal tiveram omelhor prognóstico, independentemente do uso de quimioterapianeoadjuvante. Os pacientes com tumores do tipo basal foram os maisbeneficiados com a quimioterapia neoadjuvante, e os pacientes com tu-

especial ASCO GU

Vigilância ativa como melhor opçãoEntre os dias 16 e 18 de fevereiro foi realizado em Orlando, na Flórida (EUA), o simpósio sobre câncerdo trato geniturinário organizado por American Society of Clinical Oncology (ASCO), American Societyfor Radiation Oncology (ASTRO) e Society of Urologic Oncology (SUO).

Por Leonardo Atem – [email protected]

Residência médica em oncologia clínica pela Fundação Antônio Prudente/ Hospital AC Camargo,título de especialista em cancerologia clínica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia,

membro titular da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica e membro titular da American Societyof Clinical Oncology – ASCO. Oncologista clínico da Fujiday, Grupo Oncologia D'Or

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mores tipo “claudin-low” tiveram pior desfecho pa-receram ser resistentes à terapia baseada em platina.

Esses resultados precisam, obviamente, servalidados de forma prospectiva antes de ser apli-cados na prática clínica. Mesmo assim, são dadospotencialmente modificadores de conduta e levan-tam questões interessantes sobre o uso da qui-mioterapia neoadjuvante em câncer de bexigamusculoinvasivo.

Outro destaque foi o estudo de fase 2 que testouum novo tratamento em pacientes com câncer debexiga não musculoinvasivo que falharam ao trata-mento padrão com BCG intravesical.

Os pacientes elegíveis no estudo receberamuma aplicação intravesical a cada três meses derAd-IFNa/Syn3, um vetor de transferência gênicade adenovírus recombinante. O objetivo primáriodo estudo foi atingido, com 35% dos pacientes li-vres de recidiva de lesão de alto grau, confirmadapor biópsia em 12 meses. O perfil de toxicidadefoi bastante aceitável, bem como o esquema deaplicações. Estudo de fase 3 está em andamentopara confirmar os dados desse potencial novo tra-tamento em um cenário com poucas opções tera-pêuticas atualmente.

Câncer de rimO papel da vigilância ativa em pacientes com

pequenas lesões renais também foi destaque noASCO GU 2107. O racional para tal estratégia é deque lesões pequenas renais têm até 40% de chancede ser benignas e, mesmo quando são malignas,têm perfil biológico pouco agressivo e baixo poten-cial metastático. Portanto, a vigilância ativa evitariao tratamento desnecessário em muitos pacientes.

Estudo prospectivo (DISSRM registry) realizadona Johns Hopkins University School of Medicine eem outros dois centros nos EUA incluiu pacientescom lesões menores que 4,0 cm (T1a), com o ob-jetivo primário de avaliar se a estratégia de vigilân-cia ativa é não inferior à intervenção primária paraesse grupo de pacientes.

Os pacientes incluídos no estudo recebiamaconselhamento e tinham a opção de escolher a vi-gilância ativa. A realização de biópsia no recruta-

mento era opcional para os pacientes que escolhiama vigilância. Exames de imagem baseline (TC ouRM) eram realizados em todos os pacientes em vi-gilância e repetidos a cada 6-12 meses. A interven-ção era recomendada ao surgimento de algum sinalde progressão, definida por taxa de crescimento> 0,5 cm/ano, diâmetro do tumor > 4,0 cm ou evi-dência de doença metastática.

Os resultados mostraram que a sobrevida cân-cer-específica em sete anos foi semelhante entre osgrupos de vigilância ativa e intervenção primária.Apesar de cerca de 75% dos pacientes do grupo devigilância ativa apresentarem algum tipo de pro-gressão no período analisado, nenhum deles evo-luiu com doença metastática e não houve aumentoda mortalidade câncer-específica. Os autores do es-tudo concluíram, portanto, que a vigilância ativa ésegura para pacientes selecionados com lesões re-nais pequenas.

Outro destaque foi o estudo de fase 2 IMmo-tion, que testou atezolizumabe, um inibidor dePDL-1, como tratamento de primeira linha em pa-cientes com carcinoma de células renais metastá-tico. Os pacientes foram randomizados para trêsbraços de tratamento: atezolizumabe; atezolizu-mabe associado a bevacizumabe; e tratamento pa-drão com sunitinibe. Os objetivos primários doestudo eram sobrevida livre de progressão em todosos pacientes incluídos e no subgrupo de pacientesPDL1 positivos.

Apesar de não atingir seu objetivo primário,houve uma clara tendência de ganho em sobrevidalivre de progressão (PFS) com o uso de atezoli-zumbe nos pacientes com expressão de PDL1.Nesse subgrupo, a PFS mediana foi de 14,7 mesesno braço tratado com atezolizumabe + bevaci-zumabe, comparado a 7,8 meses no braço desunitinibe (HR = 0,64). O perfil de toxicidadeda associação dos dois medicamentos não foi dife-rente do já conhecido com as duas drogas isoladas.Esses resultados são animadores, principalmentepor mostrar associação entre melhor desfecho como uso de atezolizumabe e expressão de PDL1.Aguardamos estudo de fase 3 para confirmaçãodos dados.

“Um destaque foio estudo de fase 2que testou um novotratamento empacientes comcâncer de bexiganão musculoinva-sivo que falharamao tratamentopadrão com BCGintravesical”


curtas

Rede D'Or inaugura Centro deImagem no Rio de Janeiro

A Rede D'Or São Luiz, em parceria comInstituto D'Or de Ensino e Pesquisa (IDOR),inaugurou em Botafogo (RJ) um centro deimagem de exames de diagnóstico, com equi-pamentos operados por médicos radiologis-

tas com expertise direcionada para cada especialidade médica.O centro conta com dois aparelhos de ressonância magnética 3 tesla;

aparelho de PET/CT, com utilização de radiofármacos mais modernos paraidentificação de tumores e um tomógrafo computadorizado de última ge-ração com 256 canais e, em breve, com tecnologia de dupla energia quepossibilita a redução da carga de radiação emitida ao paciente, além deobter maior exatidão para caracterizar a constituição das lesões e tecidos.O centro vai operar ainda para pesquisas em saúde conduzidas pelo IDOR.

“Alguns pilares fundamentam o diferencial do Centro de Imagem RedeD'Or, como a composição da equipe médica, pensada a fim de oferecer aospacientes laudos cada vez mais precisos, por serem oriundos de exames deimagem de altíssima qualidade associados a análises de médicos especialis-tas”, destaca Antônio Eiras, coordenador do Centro de Imagem Rede D'Or.

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ão Alimentação, obesidade e câncer,uma relação perigosa

Uma em cada três crianças de 5 a 9 anos apresen-tam excesso de peso. A obesidade é hoje um problemaque preocupa diversas áreas da saúde, inclusive a oncologia. Estima-se que cerca de 13 tumores estejamligados ao sobrepeso e à má alimentação. O assuntofoi tema de debate no seminário A Saúde Está naMesa: Obesidade, Alimentação e Câncer no ContextoAtual, promovido pelo Inca, com a presença de nutri-cionistas, oncologistas e celebridades que abordam aalimentação saudável.

A revista Onco& esteve no evento e gravou entre-vistas exclusivas. Confira em nosso canal no YouTube!

https://goo.gl/xZsXNb

Bem Estar Globalleva conscientiza-ção sobre HPV ecâncer de colo doútero à Salvador

O Bem Estar Global, iniciativa de Rede Globo com oSesi, promoveu em Salvador, em praça pública, um diade cuidados com a saúde para a população.

No evento, estiveram presentes sociedades médicas einstituições de saúde em tendas orientando o público erealizando exames como ecocardiografia e doppler de ca-rótidas, testes de acuidade visual, pressão ocular, catarata,avaliação de ouvido, nariz e garganta e orientação sobrehigiene bucal. O Instituto Vencer o Câncer e a clínicabaiana Cehon, do Grupo Oncologia D'Or, levaram ao pú-blico informação nutricional, sobre câncer e HPV, além deimunização contra o vírus para meninos e meninas. Foramrealizados mais de 330 atendimentos. O som e a animaçãodo público ficaram por conta do grupo Olodum.

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Tumor renal e as alter-nativas terapêuticas

O Instituto Vencer o Câncer lançou uma campanha de informaçãosobre o câncer de rim para difundir o conhecimento sobre as novas al-ternativas terapêuticas. Durante a realização do VIII Congresso Inter-nacional de Uro-Oncologia, em São Paulo, o Instituto promoveu o en-contro de especialistas no tema e de pacientes renais.

No centro do debate, o sucesso alcançado com o uso de fármacosimunoterápicos. “Para quem tem câncer de rim avançado, e após a falhados principais medicamentos, hoje temos a imunoterapia, que vem de-sempenhando um papel fundamental com excelentes resultados”, co-mentou o oncologista Fabio Schutz. Ele ressaltou, contudo, que não éem qualquer paciente que os imunoterápicos funcionam.

Também foi destaque no evento a participação do oncologista clí-nico Daniel Herchenhorn, do Grupo Oncologia D'Or, que falou sobrea necessidade de um tratamento multidisciplinar. “Estudos comprovamque em casos de câncer de próstata, por exemplo, uma discussão mul-tidisciplinar altera a conduta adotada em um terço dos casos”, comen-tou o especialista.

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Fórum debate judi-cialização da saúde

Entender as causas da judicializa-ção da saúde e buscar saídas para evitar

que demandas na área oncológica terminem em ações judiciais levaramà realização de mais um Fórum Oncoguia. O evento reuniu em SãoPaulo especialistas de segmentos públicos, privados e também da Jus-tiça. A mesa que abriu os debates focava no desalinhamento entre ór-gãos de saúde e a classe médica. “Os pacientes saem dos consultórioscom receitas que são, na prática, um cheque sem fundos, um título aprotestar. Isso porque o provedor de saúde muitas vezes não entendea necessidade do tratamento que, para o médico, é essencial”, diz TiagoFarina, diretor jurídico do Oncoguia.

Houve críticas em relação à demora da Anvisa em aprovar novosfármacos, em incorporá-los no SUS, e também queixas de que a in-dústria farmacêutica leva em conta apenas critérios mercadológicos eque, por isso, estaria descontinuando remédios oncológicos baratose eficazes. “Há uma pressão pela incorporação de novos fármacos, que muitas vezes não têm boa relação custo-benefício”, queixou-seMaria Inez Pordeus Gadelha, representando o Ministério da Saúde.Maria José Delgado, da associação das farmacêuticas (Interfarma),rebateu: “Apenas jogar a responsabilidade na indústria farmacêuticanão vai dar resultado, é preciso política para o segmento, inclusivepara transferir tecnologia de fármacos que não serão mais ofertados,para que laboratórios públicos participem do processo”, disse.

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Açúcar como marcador tumoralPesquisadores da Universidade de Illinois (EUA) e colaboradores na China encontraram uma ma-

neira de marcar cânceres com açúcares de moléculas pequenas (azidas). Isso pode abrir caminhos detratamento para neoplasias que não são sensíveis a anticorpos convencionais direcionados, como ocâncer de mama triplo negativo, que hoje tem baixas taxas de sobrevida. Uma vez metabolizados nacélula cancerígena, esses açúcares são expressos na superfície e podem ser alvo de uma molécula

chamada dibenzocyclooctyl (DBCO) para entrega de medicamentos para tratamento do câncer. Conforme publicado na revista Nature

Chemical Biology, com as terapias de câncer direcionadas, que dependem de marcadores específicos na superfície das células cancerosas,os cientistas podem projetar anticorpos que busquem esses marcadores e entreguem agentes terapêuticos ou de imagem. No entanto, al-guns cânceres não são elegíveis para terapias de câncer direcionadas, porque eles não têm marcadores de superfície para atingir. JianjunCheng, professor de ciência e engenharia de materiais da Universidade de Illinois, disse que a DBCO e a azida reagem umas com asoutras com alta especificidade. Para se certificar de que a azida só seria expressa na superfície das células cancerosas, os investigadoresadicionaram um grupo protetor ao açúcar azida que só poderia ser removido por enzimas específicas do tumor. Os pesquisadores testaramo sistema de alvo baseado em azida em camundongos com tumores de câncer de cólon, câncer de mama triplo negativo e câncer demama metastático. Os pesquisadores descobriram que os tumores tinham sinais muito fortes em comparação com outros tecidos.

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Evento reúne especialistas emcuidados multidisciplinares

Atendimento multidisciplinar foi o tema da segundaedição do Mundipharma Cancer Care Summit, realizadona capital paulista. Além de oncologistas renomados, oevento contou com a participação de especialistas em cui-dados paliativos, enfermeiros e psicólogos. A aberturacoube ao filósofo e escritor Luiz Felipe Pondé, que provo-cou a plateia propondo uma discussão sobre a humaniza-ção da medicina. “Quando você identifica seus fracassos,consegue cuidar melhor dos pacientes. A primeira metapara uma medicina humanizada é a humildade do mé-dico”, comentou Pondé. Entre os palestrantes, o oncolo-gista Ricardo Caponero falou sobre os problemas da me-dicina fragmentada, em que se olha apenas para a doençae não para o doente como um todo. “A questão da huma-nização inclui avaliar o que é melhor para o doente, e nãopara o médico. Eles precisam participar da decisão tera-pêutica”, comentou Caponero. O oncologista afirmou,ainda, sobre a necessidade de Centros de Cuidados Palia-tivos que evitem tratamentos desnecessários, que só au-mentam o sofrimento do paciente. O presidente da Mun-dipharma, Enrique Sánchez, encerrou o evento. “Aliviar osofrimento do paciente é o objetivo da companhia e detodos que atuam na saúde. Mudamos nossa estratégia ehoje temos uma visão mais holística do paciente.


Calculate by QxMD

Esta é uma das calculadoras médicas maisusadas no mundo, baseada em evidências cien-tíficas e com referências bibliográficas. O fun-cionamento do programa é rápido. Pratica-mente tudo que é necessário na assistência hos-pitalar em termos de cálculos é possível ser feitoneste aplicativo. O app foi atualizado no co-meço deste ano e pode ser baixado para os sis-

temas Android e iOS.

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ASO - Annals of Surgical Oncology

Aproveite os mais recentes desenvolvimentosem oncologia cirúrgica com o aplicativo Annalsof Surgical Oncology. O produto, publicado pelaSpringer Science + Business Media, é um dosprincipais periódicos em oncologia cirúrgica. Esteapp é gratuito e permite salvar e compartilhar ar-tigos, realizar busca avançada e detalhar os docu-mentos, incluindo resumos dos textos. O Annals

of Surgical Oncology é o jornal oficial da Sociedade de OncologiaCirúrgica (SSO). Disponível para Android.

https://play.google.com/store/apps/details?id=com.springer.aso&hl=pt_BR

Urologic Oncology

Este aplicativo permite aos médicos se man-ter atualizados sobre os avanços clínicos e cien-tíficos em oncologia urológica. O Urologic On-cology, desde fevereiro deste ano, está disponívelpara smartphones e tablets Android. Com ele, épossível experimentar conteúdos digitais inova-dores, como áudio, slides, microscópio virtual,visualizador radiológico 3D, visualizador de neu-

roimagem 3D e muito mais. Periodicamente também são publica-dos textos de interesse para a comunidade oncológica urológica.

https://play.google.com/store/apps/details?id=com.elsevier.stmj.jat.newsstand.uro&hl=pt_BR

ONA - Oncology Nurse Advisor

O Oncology Nurse Advisor é um app simplesde usar, que oferece as últimas notícias e tendên-cias aos enfermeiros que atuam na área. O app in-clui informações sobre oncologia exclusivas daweb, apresentações de slides médicos e informa-ções de pacientes. Com ele, é possível, entre ou-tras coisas, participar em atividades e artigos deeducação continuada, tirar dúvidas com farma-

cêuticos, além de obter informações sobre regimes de tratamentoavançado. Calculadoras médicas e outras ferramentas para cálculoda massa corporal, por exemplo, não ficaram de fora.

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Onco& recomendaSites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informaçõessobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente

mundo virtual

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Apoio na palma da mãoAplicativos para tablets e smartphones que ajudam médicos a se manter sempre atualizados e no melhorcaminho para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes


campanha

Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais

Dia Internacionalda Mulher

Na semana do Dia Interna-cional da Mulher (8 de março),o Grupo Oncologia D'Or pro-moveu eventos públicos e ações para conscientização da popu-lação feminina sobre saúde. No Rio de Janeiro, no BarraShopping,em parceria com a clínica Sallus, foi realizado o encontro “Pro-mover para Prevenir”, uma tarde de palestras sobre saúde, bem-estar e câncer em mulheres e fertilidade, com as oncologistas clíni-cas Carol Nobre e Marcelle Lagdem. Na ocasião, a plateia par-ticipou ainda de sorteios e de uma oficina gratuita de maquiagempara levantar a autoestima. Em Brasília, na clínica Acreditar,unidade Pio X, as pacientes em tratamento foram homenageadascom rosas e poemas. No Hospital Santa Helena, também emBrasília, foi realizada uma palestra sobre saúde feminina pela on-cologista clínica Martha dos Santos.

Febre amarela e paciente com câncer

O recente surto de febre amarela preocupa, especial-mente quem já enfrenta algum problema de saúde, como ocâncer. A doença, transmitida pela picada dos mosquitosHaemagogus e Sabathes, tem como forma de proteção maisefetiva a vacinação, disponível no SUS. Mas e paciente comcâncer? Ele deve se imunizar? A dúvida comum foi motede uma campanha de conscientização promovida peloGrupo Oncologia D'Or. Por meio de peças digitais, cartazese conteúdo em seu site, a empresa levou informação dequalidade sobre o tema, esclarecendo que o paciente emtratamento de câncer possui baixa imunidade e, por isso,deve-se avaliar a necessidade de vacinação caso a caso.

Exame de papanicolau e prevenção de câncer de colo do útero

Março foi o mês escolhido pelo Grupo Brasileiro deTumores Ginecológicos (EVA/GBTG) para iniciar umacampanha de conscientização sobre o câncer de colo doútero. O foco da campanha, realizada pelo EVA/GBTGcom o apoio da Sociedade Brasileira de Oncologia Clí-nica (SBOC), do Instituto Oncoguia e do portal de notí-cias Onconews, é o exame de papanicolau. A ideia é di-fundir a importância dos exames periódicos e da vaci-nação contra o HPV.

Março em cores

Março é considerado o mês mundial para a conscientizaçãosobre o câncer colorretal, o segundo mais incidente entre asmulheres brasileiras, atrás apenas do câncer de mama. Comoparte do trabalho de conscientização sobre a doença, a farma-cêutica Merck lançou a campanha “Março em cores – porqueo câncer colorretal não pode passar em branco”. Participaramda iniciativa entidades como Associação Brasileira de Porta-dores de Câncer (AMUCC), Associação Brasileira de Prevençãode Câncer de Intestino (Abrapeci), Femama e Oncoguia.

II Simpósio de diagnóstico de câncer de pulmãoOncologia D'Or NEOTÓRAX

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Com mais de 900 inscritos, o evento, coordenado pelo Dr. Carlos Gil Ferreira, foi sediado noCentro de Convenções Prodigy, no Rio de Janeiro, e reuniu médicos e especialistas nacionais

e internacionais em câncer de pulmão e farmacoeconomia.

Carlos Gil Ferreira, Tatiane Montellae Andre Gouveia

Fernando Vannucci, Eduardo Saitoe Martinelli

Felipe Braga e Giulia Veronesi

Hisbello Campos e Luiz Paulo LoivosHenry Najman e Flavio Reis

Paulo Bernardes, Rosana Rodrigues, Joao Abranches e William Schimitt

Humberto Oliveira, Lucianno Santose Joaquim Arau jo

Mario Celso, Marcio Lucas, Leonardo Cordeiro e Julio Pereira

Bruno Lima, Simone Simon e Thiago Leao

Luisa Adao, Sofia Moutinho, Lydianne Oliveira, Marcele Oliveira e Danielle Jeronymo


Guilherme Mendonca, Hyllas Ferreira e Humberto Oliveira

Mariano Zalis e Tatiane Montella

Fernando Vannucci

Giulia Veronesi Marcelo Ibiapina

Aureliano de Souza

Joaquim Araujo e Rivaldo Fernandes

Guilherme Dal Agnol

Marcio Machado e Leonardo Nunes

Rui Hadad e Riad Naim

Marcio Menezes e Henry Najman


Marcela Bulcao, Bruna Carvalho e Rafael Ruback Ricardo Terra, Giulia Veronesi e Paula Ugalde

Cirurgias

Hisbello Campos e Roberto Bravo

50 abril/maio/junho 2017 2017 Onco&

acontece

Acompanhe congressos, simpósios e encontros de atualização do mundo da oncologia.Confira aqui os principais eventos dos próximos meses

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Pequim sedia evento de câncer gástrico

A cidade de Pequim, na China, vai sediar entre os dias 20 e 23de abril o 12º Congresso Internacional do Câncer Gástrico (IGCC).O tema central do IGCC 2017 é “Uma ponte sobre as lacunas paramelhorar a gestão do cancro gástrico”. O evento vai reunir pales-trantes das frentes científicas, clínicas e também empresariais paraapresentar pesquisas e as mais recentes tecnologias de ponta nodiagnóstico e tratamento dessa neoplasia. O programa inclui ofici-nas, simpósios e apresentações. Temas amplos como nutrição, equi-pamentos médicos para cirurgias minimamente invasivas e o papelda enfermagem no tratamento também têm espaço relevante aolado dos temas do momento, como imunoterapia, biomarcadorese o resultado das principais pesquisas em câncer gástrico.

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Recife sediará simpósio de hematologia

O Grupo Oncologia D'Or promove, em 20 de maio, no Re-cife (PE), o II Simpósio Nacional de Hematologia, sob a coor-denação de Juliane Musacchio e Danielle Padilha. Serão abor-dados temas atuais e relevantes para a prática clínica, incluindoo diagnóstico, o tratamento e o prognóstico das principais doen-ças hematológicas, entre elas os linfomas, as leucemias, o mie-loma múltiplo, a macroglobulinemia de Waldenstrom e a ane-mia aplástica. Em um dos módulos, sobre linfomas indolentes,uma abordagem ampla trará os principais aspectos diagnósticose moleculares, assim como as novas diretrizes em leucemia lin-foide crônica (LLC).

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Congresso de Neuro-Oncologia

Nos dias 28 e 29 de abril, São Paulo sediará o V CongressoInternacional de Neuro-Oncologia. Serão três convidados inter-nacionais. Wick Wolfgang, professor titular de neuro-oncologiada Universidade de Heidelberg, na Alemanha, falará sobre biolo-gia molecular dos gliomas de alto grau e sua influência sobre omanejo, além do uso da imunoterapia para tipo de neoplasia.

Dos Estados Unidos, virão os oncologistas Steven Kalkanis,presidente do Departamento de Neurocirurgia e diretor médicodo Henry Ford Cancer Institute, e Ricardo Komotar, professorassociado e diretor da Faculdade de Medicina da Universidadede Miami. Ambos participarão de mesas-redondas sobre a melhorabordagem dos gliomas, estratégias cirúrgicas e tratamentos ad-juvantes após ressecção.

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Tórax 2017

O Rio de Janeiro recebe mais um evento da Sociedade Brasi-leira de Cirurgia Torácica. Entre 3 e 5 de maio, a cidade será palcodo XX Congresso da entidade. O evento contará com uma sériede cursos e aulas práticas, além de transmissão de cirurgias aovivo. Serão 14 palestrantes internacionais. Destaque para o britâ-nico Alessandro Brunelli, que falará sobre o uso de escores derisco para redução de morbimortalidade operatória e tambémsobre os aspectos econômicos das ressecções pulmonares e video-toracoscopia.


calendário 2017

Evento Data InformaçõesLocal

12th International Gastric Cancer Congress (IGCC) 20 a 23 de abril Pequim (China) http://www.12igcc.com

Congresso Mundial de Nefrologia 21 a 25 de abril Cid. do México (México) http://www.wcn2017.org

XVI International Symposium on OncologyPharmacy Practice (ISOPP 2017) 26 a 29 de abril Budapeste (Hungria) http://www.isopp.org/isopp-symposia/isopp-2017

V Congresso de Neuro-Oncologia 28 e 29 de abril São Paulo (SP) http://congressoneurooncologia.com.br/

XXXII Congresso Brasileiro de Cirurgia 28 de abril a 1 de maio São Paulo (SP) http://cirurgia2017.com.br

XX Congresso da Sociedade Brasileirade Cirurgia Torácica 3 a 5 de maio Rio de Janeiro (RJ) http://www.torax2017.com.br

41º Congresso de Ginecologia e Obstetríciado Rio de Janeiro (SGORJ)

11 a 13 de maio Rio de Janeiro (RJ) http://www.sgorj.org.br/

American Urological Association's 2017Annual Meeting (AUA 2017) 12 a 16 de maio Boston (EUA) http://www.aua2017.org

XI Simpósio Internacional de EndoscopiaDigestiva (SOBED) 17 a 20 de maio Vitória (ES) www.sobed.org.br/Eventos/Evento/detalhes/453

II Simpósio Nacional de Hematologia Oncologia D'Or 20 de maio Recife (PE) www.eventosoncologiador.com.br/hematologia

Jornada Brasileira de Oncoplastia 2017 20 a 28 de maio São Paulo (SP) www.sbmastologia.com.br

GBCS – Goiania Breast Cancer Symposium 2017 18 a 20 de maio Goiânia (GO) www.gbcs.net.br/

Congresso Brasileiro de Fisioterapia em Oncologia 25 a 27 de maio Salvador (BA) http://cbfo.com.br/informacoes

ASCO Annual Meeting 2 a 6 de junho Chicago (EUA) https://am.asco.org

29º Congresso de Cirurgia Dermatológica 14 a 17 de junho São Paulo (SP) www.saopaulo2017.com.br/programacao

Ganepão 2017 – 7º Congresso Brasileiro deNutrição Integrada (CBNI)

13 a 17 de junho São Paulo (SP) www.ganepao.com.br

Calendário de eventos de 2017 completo e atualizado.Datas e locais sujeitos a alteração.

II Simpósio de Uro-oncologia e CirurgiaRobótica Oncologia D'Or 24 de junho Brasília (DF)

http://eventosoncologiador.com.br/urooncologia/

Câncer em idosos, tratamento na medida e no tempo certos · Integração nos cuidados em oncologia...

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