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Um modelo de educao em sade para oPrograma Sade da Famlia: pela integralidade

da ateno e reorientao do modelo assistencial

Vnia Sampaio Alves1

1 Psicloga, Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA).

This paper aims at critically examining health education practices in the Family Health Program (PSF Programade Sade da Famlia, Brazil) by building on the assumption that health policies are brought up to date in servicesby social actors and their everyday actions. The extent to which the principle of integrality is embodied in suchpractices is investigated, thus contributing to the debate on the grounds and limits of PSFs strategies towardsreorienting its model of assistance by focusing on basic care. In the context of current Brazilian health policy, PSFhas played a decisive role in building and consolidating the Brazilian Unified Health System (Sistema nico deSade - SUS). Health education practices and their underlying sanitary principles are historically reviewed in orderto determine the rationale for such practices. The prevailing health education model, shown to be essentially at

odds with the principle of integrality, is then characterized and analyzed against an emerging health educationmodel herein called dialogic model the logic of which would be in accordance with the integrality of care.

KEY WORDS: Principle of integrality; Family Health Program; health education; care model.

Partindo da concepo de que as polticas de sade se materializam nos servios, mediante as aes de atoressociais e suas prticas cotidianas, este ensaio tem o objetivo de refletir sobre as prticas de educao em sadeno contexto do Programa Sade da Famlia (PSF). Pretende-se apreciar a assimilao do princpio da integralidadenessas prticas e, desta maneira, contribuir para o debate sobre os alcances e limites da estratgia do PSF para areorientao do modelo assistencial a partir da ateno bsica. Na conjuntura atual da poltica de sade brasileira,o PSF tem desempenhado papel estratgico para a construo e consolidao do Sistema nico de Sade (SUS). Apartir de uma reviso histrica das prticas de educao em sade e dos discursos sanitrios a elas subjacentes,so reconstitudas as racionalidades determinantes de tais prticas. O modelo hegemnico de educao em sade,em sua essncia divergente do princpio da integralidade, caracterizado e discutido em comparao a ummodelo de prticas de educao em sade emergente, denominado neste ensaio de modelo dialgico, cuja lgicamanteria coerncia com a integralidade da ateno.

PALAVRAS-CHAVE: Princpio da integralidade; Programa Sade da Famlia; educao em sade; modelo assistencial.

ALVES, V. S. A health education model for the Family Health Program: towards comprehensive health care andmodel reorientation, Interface - Comunic., Sade, Educ., v.9, n.16, p.39-52, set.2004/fev.2005.

Condomnio Jardim das Limeiras,Edifcio Lima Imperatriz, bl. 304 B, apto. 204Vale dos Lagos - Salvador, Ba41.250-440


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UM MODELO DE EDUCAO EM SADE PARA O...

Interface - Comunic, Sade, Educ, v.9, n.16, p.39-52, set.2004/fev.2005

assistencial. A expanso do PSF tem favorecido a eqidade e universalidadeda assistncia uma vez que as equipes tm sido implantadas,prioritariamente, em comunidades antes restritas quanto ao acesso aosservios de sade. Entretanto, no se pode admitir, s pelas estatsticas, quea integralidade das aes deixou de ser um problema na prestao daateno. Para tanto, faz-se necessrio anlises qualitativas do PSF (ou dos

PSFs) em desenvolvimento nos municpios brasileiros, particularmentequanto s prticas de sade e aos processos de trabalho cotidianos.

Este ensaio parte da concepo de modelo assistencial enquantoracionalidade e da pressuposio de que para a construo de um novomodelo fundamental o desenvolvimento de novas racionalidades. Dentreos princpios e diretrizes do SUS, admite-se ser o da integralidade aquele queconfronta incisivamente racionalidades hegemnicas no sistema tais comoo reducionismo e fragmentao das prticas, a objetivao dos sujeitos e oenfoque na doena e na interveno curativa. Em face da relevncia desteprincpio para a reorientao do modelo assistencial, este ensaio tem oobjetivo de refletir sobre as prticas de educao em sade no contexto doPSF e a assimilao do princpio da integralidade nessas prticas.

A integralidade e reorientao do modelo assistencialDe acordo com o texto constitucional, complementado e aperfeioado pelaLei Orgnica da Sade, a assistncia sade pelo SUS deve abranger tanto asaes assistenciais ou curativas quanto, e prioritariamente, as atividades depromoo da sade e preveno de doenas (Carvalho & Santos, 2002).Esta, entretanto, seria apenas uma das dimenses do conceito daintegralidade. No campo da sade, a integralidade tem sido reconhecidacomo expresso polissmica, com seus muitos possveis sentidosconvergindo quanto a contraposio ao reducionismo, a fragmentao eobjetivao dos sujeitos (Mattos, 2001).

No que diz respeito organizao dos servios e das prticas de sade, aintegralidade caracteriza-se pela assimilao das prticas preventivas e dasprticas assistenciais por um mesmo servio. Assim, o usurio do SUS noprecisa dirigir-se a unidades de sade distintas para receber assistnciacurativa e preventiva. No caso do PSF, a equipe de sade da famlia estcapacitada para executar desde aes de busca ativa de casos na comunidadeadscrita, mediante visita domiciliar, at acompanhamento ambulatorial doscasos diagnosticados (tuberculose, hansenase, hipertenso, diabetes, entreoutras enfermidades) com o fornecimento de medicamentos. Seguindo oprincpio da integralidade, as atividades de educao em sade estoincludas entre as responsabilidades dos profissionais do PSF.

Uma noo de integralidade tambm relacionada organizao dos

servios e das prticas encontra-se associada necessidade dehorizontalizao dos programas de sade. A poltica de sade no Brasil temsido marcada pela verticalizao destas aes. As respostas governamentaiss doenas, assim como as prprias doenas a serem includas na agendagovernamental, tradicionalmente eram fundamentadas pelo saber tcnico,particularmente pelo saber produzido pela sade pblica. Em conseqncia,estas respostas, que assumiam a forma de programas especiais de sade


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pblica (Paim, 2003a), caracterizavam-se pela centralizao de suaformulao, pela verticalizao de sua implementao e por um carterautoritrio (Mattos, 2003, p.49). Estas respostas atravessavam os serviose as prticas de sade atropelando muitas vezes as necessidades especficas ereais da populao assistida. Neste nvel, a assimilao da integralidade naorganizao dos servios e das prticas repercutiria na identificao dos

problemas de sade a serem enfrentados pelas equipes de sade a partir dohorizonte da populao atendida. No contexto da estratgia do PSF, estaperspectiva est de acordo com o princpio da vigilncia da sade, com o qualse prope trabalhar. Sustentado em trs pilares bsicos: o territrio-processo, os problemas de sade e a intersetorialidade (Mendes, 1996), oprincpio da vigilncia da sade contribui para a reorientao do modeloassistencial medida que orienta uma interveno integral sobre momentosdistintos do processo sade-doena (Paim, 2003b).

A integralidade contrape-se abordagem fragmentria e reducionistados indivduos. O olhar do profissional, neste sentido, deve ser totalizante,com apreenso do sujeito biopsicossocial. Assim, seria caracterizada pelaassistncia que procura ir alm da doena e do sofrimento manifesto,buscando apreender necessidades mais abrangentes dos sujeitos:

No podemos aceitar que um mdico responda apenas ao

sofrimento manifesto do paciente (...) A atitude do mdico que,diante de um encontro com o paciente motivado por algumsofrimento, aproveita o encontro para apreciar fatores de risco deoutras doenas que no as envolvidas no sofrimento concretodaquele paciente, e/ou investigar a presena de doenas que aindano se expressaram em sofrimento, ilustra um dos sentidos deintegralidade. (Mattos, 2001, p.48-9)

Em conformidade com o princpio da integralidade, a abordagem doprofissional de sade no deve se restringir assistncia curativa, buscandodimensionar fatores de risco sade e, por conseguinte, a execuo de aespreventivas, a exemplo da educao para a sade. Uma situao ilustrativa a de um atendimento a um paciente com crise hipertensiva, que alm daadministrao da medicao necessria durante uma consulta mdica seriaorientado quanto importncia de uma alimentao hipossdica e deexerccios fsicos regulares. Assistncia e educao para sade durante aconsulta ambulatorial, sem que o paciente espere o momento de encontrodo grupo dos hipertensos numa determinada data e horrio para receber asreferidas orientaes: isto expressa integralidade da assistncia.

Para que haja assimilao do princpio da integralidade na relao entre

profissional de sade e usurios, o que favoreceria uma interveno emsade para alm da doena ou do corpo doente, com apreenso denecessidades mais abrangentes dos sujeitos, necessrio superar, ressaltaTeixeira (2003), mais uma das modalidades de fragmentao no campo dasade: a ciso eu-outro (p.90). Para o referido autor, trata-se danecessidade de superao do monoplio do diagnstico de necessidades ede integrao da voz do outro neste processo (Teixeira, 2003, p.91).


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partir de sua vinculao com o Estado e das relaes de poder entre classessociais. Nesta perspectiva e em consonncia com a compreenso de Donangelo(1979) relativa natureza social da prtica mdica, o autor reconhece asprticas de educao em sade enquanto prticas sociais com propsitosideolgicos, polticos e econmicos. Desta maneira, mediante um discursohigienista e moralista, o Estado exerceria sua funo de civilizar e moralizar a

grande massa da populao a fim de assegurar o desenvolvimento das forasprodutivas. Em conformidade com os interesses das classes dirigentes do Estadoe com objetivo de controle social sobre as classes subalternas, o discursodesenvolvido em torno da questo sade no sculo XVIII foi essencialmentenormalizador e regulador. De acordo com Costa (1987, p.7),

a estratgia da educao em sade foi regulamentar, enquadrar,controlar todos os gestos, atitudes, comportamentos, hbitos ediscursos das classes subalternas e destruir ou apropriar-se dos modos

e usos do saber estranhos a sua viso do corpo, da sade, da doena,enfim do bom modo de andar a vida.

Na segunda metade do sculo XIX, o crescimento de cidades europias, emvirtude da industrializao, favorece a precarizao das condies de trabalho,moradia e nutrio das classes populares. Este cenrio configurava uma ameaas classes dominantes. Por um lado, pelo risco de rebelio dos populares, cujaaglomerao nos bairros poderia precipitar a organizao poltica. Por outro,pelas epidemias que a estes inicialmente acometiam, associadas a condies devida, atingindo em seguida as classes dominantes. Assim, justificavam-se as aesde disciplinamento das classes populares com difuso de regras de higiene e decondutas morais: o exerccio do controle social e sanitrio (Costa, 1987).

No Brasil do sculo XIX, o discurso sanitrio segue a tendncia europia,concentrando-se nas cidades e desenvolvendo-se em torno da moralidade e

disciplinarizao higinica. O hospital, o hospcio, a priso e a escola despontamcomo espaos de ateno, cuidado e educao sade. Esta poca pontuada porCosta (1987) como de fortalecimento do saber tcnico do profissional, exclusivodo poder da cura e controle sobre a doena, rotulando as eventuaisresistncias e os saberes alternativos de cegueira poltica, ignorncia do povo,m-f dos charlates (p.11).

O percurso histrico das prticas e concepes de educao em sade no Brasil revisado por Smeke & Oliveira (2001). O primeiro momento abordado pelasautoras data do final do sculo XIX e incio do sculo XX. Em virtude dasnecessidades de domnio sobre epidemias de varola, peste, febre amarela,tuberculose, entre outras, nos grandes centros urbanos, visto que estasacarretavam transtornos para a economia agroexportadora, desenvolveram-se as

primeiras prticas sistemticas de educao em sade. Estas voltavam-seprincipalmente para as classes subalternas e caracterizavam-se peloautoritarismo, com imposio de normas e de medidas de saneamento eurbanizao com o respaldo da cientificidade. Acontecimento ilustrativo dessemomento foi a polcia sanitria liderada por Osvaldo Cruz, que empregourecursos como a vacinao compulsria e vigilncia sobre atitudes e moralidadedos pobres com a finalidade de controlar a disseminao de doenas.


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Estas prticas eram orientadas por um discurso biologicista, que reduzia adeterminao do processo sade-doena dimenso individual, no assimilandoas implicaes das polticas sociais e das condies de vida e de trabalho para asade. O discurso biologicista propagava que os problemas de sade eramdecorrentes da no observncia das normas de higiene pelos indivduos e que amudana de atitudes e comportamentos individuais garantiriam a

resolutividade dos problemas de sade. Este discurso predominou no campo daeducao em sade durante as dcadas seguintes, podendo ser encontradoainda hoje como orientador de prticas educativas.

A partir da dcada de 1940, algumas transformaes comeam a serverificadas no campo da educao em sade. Aos sujeitos que at ento haviamsido culpabilizados individualmente pelos problemas de sade que osacometiam e dos quais no se esperava mais do que a assimilao passiva dasprescries normativas dos profissionais de sade, uma importncia relativapassa a ser observada no sentido de envolv-los no processo educativo. No incioda dcada de 1960, com advento da Medicina Comunitria, verifica-se um apelo participao da comunidade para a soluo dos problemas de sade nelavivenciados. Entretanto, por trs deste apelo de participao comunitriaparece camuflar-se o mesmo discurso da culpabilidade dos sujeitos, com aressalva da culpabilizao passar da individualidade para a coletividade. Asprticas de educao em sade comunitrias partiam, ento, do pressuposto deque as comunidades seriam as responsveis pela resoluo de seus problemasde sade devendo, para isto, ser conscientizadas. Os determinantes sociaisdesses problemas, contudo, no eram levados em considerao.

Durante o regime militar, o campo da educao em sade permaneceuinexpressivo em virtude da limitao dos espaos institucionais para suarealizao. Verifica-se uma expanso dos servios mdicos privados e damedicina curativa, em detrimento dos servios de ateno preventiva. Smeke &Oliveira (2001) admitem que durante esse perodo a educao em sade

correspondeu ao controle sobre os sujeitos.Em contrapartida, este mesmo regime despertou uma resistncia einsatisfao na populao que precipitou, ao longo da dcada de 1970, aorganizao de movimentos sociais que reuniram intelectuais e populares.Neste contexto, foram retomadas as proposta pedaggicas de Paulo Freire eprofissionais de sade revisaram suas prticas a partir da interlocuo com asteorias das cincias humanas por um novo projeto em sade. Estesmovimentos deram incio s crticas das prticas educativas autoritrias enormalizadoras apontando, ao mesmo tempo, para uma ruptura.

Dentre os movimentos que tiveram incio na dcada de 1970 e quebuscavam romper com a tradio autoritria e normalizadora da relao entreos servios de sade e a populao, destaca-se o movimento da Educao

Popular em Sade (Vasconcelos, 2001). Este movimento foi precipitado pelainsatisfao de alguns profissionais de sade com os servios oficiais; dirigindo-se para as periferias dos grandes centros urbanos e regies rurais,aproximaram-se, assim, das classes populares e dos movimentos sociais locais. Aaproximao favoreceu a convivncia dos profissionais com a dinmica doprocesso de adoecimento e cura no meio popular, bem como o confronto com acomplexidade dos problemas de sade nessas populaes, o que levou muitos


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profissionais a buscarem a reorientao de suas prticas com a finalidade deenfrentar de forma mais global os problemas de sade identificados.

A iniciativa dos profissionais em inserir-se em servios de sade queprestavam assistncia s classes populares se deu integrada a projetos maisamplos, dentre os quais predominava a metodologia da Educao Popular(Vasconcelos, 2001). Assim sendo, esta metodologia foi assimilada pelo

movimento dos profissionais constituindo seu elemento estruturantefundamental.

O movimento da Educao Popular em Sade tem priorizado a relaoeducativa com a populao, rompendo com a verticalidade da relaoprofissional-usurio. Valorizam-se as trocas interpessoais, as iniciativas dapopulao e usurios e, pelo dilogo, buscam-se a explicitao e compreensodo saber popular. Esta metodologia contrape-se passividade usual dasprticas educativas tradicionais. O usurio reconhecido como sujeito portadorde um saber sobre o processo sade-doena-cuidado, capaz de estabelecer umainterlocuo dialgica com o servio de sade e de desenvolver uma anlisecrtica sobre a realidade e o aperfeioamento das estratgias de luta eenfrentamento. Pela potencialidade desta metodologia, Vasconcelos (1999;2001) vislumbra as experincias de Educao Popular como forma de superaodo fosso cultural entre os servios de sade e a populao assistida.

Nos locais em que a experincia tem sido desenvolvida verifica-se aemergncia de novos padres de enfrentamento dos problemas de sademarcados pela integrao entre o saber tcnico e o saber popular e pelamtua colaborao (Vasconcelos, 1999, p.30). Em funo deste resultado, oautor compreende a Educao Popular em Sade no como uma atividade amais a ser realizada pelos servios de sade, mas como uma estratgia capaz dereorientar as prticas de sade.

A Educao Popular em Sade tem convivido no Brasil com as modalidadesde servios hegemnicas. Desde a dcada de 1970, a despeito do

amadurecimento da metodologia, as experincias em Educao Popular nodeixaram de ser pontuais, alternativas e transitrias. De acordo comVasconcelos (2001), a generalizao dessas experincias constitui um desafio,apontando como dificuldade o embate com a racionalidade dos servios oficiaise a formao de recursos humanos.

O campo da educao em sade tem sido, desde a dcada de 1970,profundamente repensado e verifica-se um relativo distanciamento das aesimpositivas caractersticas do discurso higienista. Paralelamente, h umaampliao da compreenso sobre o processo sade-doena, que, saindo daconcepo restrita do biologicismo, passa a ser concebido como resultante dainter-relao causal entre fatores sociais, econmicos e culturais. Nestemomento, as prticas pedaggicas persuasivas, a transmisso verticalizada de

conhecimentos, refletindo no autoritarismo entre o educador e o educando, e anegao da subjetividade nos processos educativos so passveis dequestionamentos. tambm neste contexto que surge a preocupao com odesenvolvimento da autonomia dos sujeitos, com a constituio de sujeitossociais capazes de reivindicar seus interesses (Smeke & Oliveira , 2001).


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Entre dois modelos de prticas de educao em sadeA despeito da emergncia de um novo discurso no campo da educao emsade, prevalecem as prticas educativas hegemnicas. Da convivncia entreas prticas emergentes e hegemnicas possvel delinear dois modelos deprticas de educao em sade, que podem ser referidos como modelotradicionale modelo dialgico. Estes se encontram em plos extremos,

sendo possvel reconhecer modelos intermedirios.O modelo tradicional, historicamente hegemnico, focalizando a doena e

a interveno curativa e fundamentado no referencial biologicista doprocesso sade-doena, preconiza que a preveno das doenas prima pelamudana de atitudes e comportamentos individuais (Smeke & Oliveira,2001; Chiesa & Verssimo, 2003). As estratgias desta prtica educativa emsade incluem informaes verticalizadas que ditam comportamentos aserem adotados para a manuteno da sade.

Os usurios so tomados como indivduos carentes de informao emsade (Briceo-Lon, 1996). Desta maneira, a relao estabelecida entreprofissionais e usurios essencialmente assimtrica, uma vez que umdetm um saber tcnico-cientfico, com statusde verdade, enquanto ooutro precisa ser devidamente informado. Desta maneira, a comunicaoprofissional-usurio caracteriza-se pelo carter informativo, na qual oprimeiro, assumindo uma atitude paternalista, explicita ao segundo hbitose comportamentos saudveis, o que fazer e como fazerpara a manutenoda sade. Pressupe-se, ainda, que a partir da informao recebida osusurios sero capazes de tomar decises para a preveno de doenas eagravos, bem como podero assumir novos hbitos e condutas.

Quanto disseminao de informao em sade, particularmente pormeio de campanhas e veiculadas pelos meios de comunicao de massa, Rice& Candeias (1989) falam do efeito temporrio desta estratgia em relao amudanas de hbitos e condutas. As autoras afirmam que a populao no

muda de comportamento em definitivo, mas apenas reage a um estmulotemporrio. Com a supresso do estmulo, o comportamento tende extino.

A principal crtica a este modelo de educao, entretanto, tem sidoreferente a no considerao dos determinantes psicossociais e culturais doscomportamentos de sade. Ao tomar os usurios como objeto das prticaseducativas e carentes de um saber sobre a sade, perde-se de vista que oscomportamentos so orientados por crenas, valores, representaes sobre oprocesso sade-doena todos estes representantes de formas outras desaber. Neste sentido, tem-se discutido sobre a considerao dosdeterminantes psicossociais e culturais nas prticas de educao em sade(Gogna, 1998; Chor, 1999; Filgueiras & Deslandes, 1999). Prope-se que

estas sejam sensveis s necessidades subjetivas e culturais dos usurios.Para tanto, reconhece-se a necessidade de abandonar estratgiascomunicacionais informativas e a adoo de uma comunicao dialgica.

A proposio de prticas educativas sensveis s necessidades dos usuriosinsere-se no discurso emergente de educao em sade o modelodialgico. Em oposio ao modelo tradicional, trabalha-se com a perspectivade sujeitos das prticas de sade (Ayres, 2001). Neste sentido, Briceo-Lon


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(1996) apresenta dois princpios bsicos na orientao das aes de sade.Primeiramente, necessrio conhecer os indivduos para os quais se destinamas aes de sade, incluindo suas crenas, hbitos e papis, e as condiesobjetivas em que vivem. O segundo princpio parte da premissa de que preciso envolver os indivduos nas aes, o que se contrape a sua imposio. Oautor pondera que apenas com a participao comunitria possvel assegurar

sustentabilidade e efetividade das aes de sade.O modelo emergente de educao em sade pode ser referido como modelo

dialgicopor ser o dilogo seu instrumento essencial. O usurio dos servios reconhecido sujeito portador de um saber, que embora diverso do sabertcnico-cientfico no deslegitimado pelos servios. De acordo com Briceo-Lon (1996), em um modelo dialgico e participativo, todos, profissionais eusurios, atuam como iguais, ainda que com papis diferenciados.

O objetivo da educao dialgica no o de informar para sade, mas detransformar saberes existentes. A prtica educativa, nesta perspectiva, visa aodesenvolvimento da autonomia e da responsabilidade dos indivduos nocuidado com a sade, porm no mais pela imposio de um saber tcnico-cientfico detido pelo profissional de sade, mas sim pelo desenvolvimento dacompreenso da situao de sade. Objetiva-se, ainda, que essas prticaseducativas sejam emancipatrias. A estratgia valorizada por este modelo acomunicao dialgica, que visa construo de um saber sobre o processosade-doena-cuidado que capacite os indivduos a decidirem quais asestratgias mais apropriadas para promover, manter e recuperar sua sade(Chiesa & Verssimo, 2003).

Como contexto das prticas educativas, considera-se que estas tanto podemser formais e desenvolvidas nos espaos convencionais dos servios, comrealizao das palestras e distribuio de cartilhas e folhetos, como tambmpodem ser informais, desenvolvida nas aes de sade cotidianas. Entretanto,dada a relevncia da comunicao dialgica, valoriza-se o espao das relaes

interpessoais estabelecidas nos servios de sade como contextos de prticaseducativas.Nesse sentido, LAbbate (1994) e Smeke & Oliveira (2001)concordam quanto compreenso de que todo profissional de sade umeducador em sade em potencial, sendo condio essencial a sua prtica seuprprio reconhecimento enquanto sujeito do processo educativo, bem como oreconhecimento dos usurios enquanto sujeitos em busca de autonomia.

A partir do dilogo e intercmbio de saberes tcnico-cientficos e populares,profissionais e usurios podem construir de forma compartilhada um sabersobre o processo sade-doena. Este compromisso e vinculao com os usuriospossibilita o fortalecimento da confiana nos servios. Por esta circunstncia, omodelo dialgico tem sido associado a mudanas duradouras de hbitos e decomportamentos para a sade, visto serem ocasionados no pela persuaso ou

autoridade do profissional, mas pela construo de novos sentidos esignificados individuais e coletivos sobre o processo sade-doena-cuidado.

Um modelo de educao em sade para o Programa Sade da FamliaPara a reorganizao da ateno bsica, a que se prope a estratgia do PSF,reconhece-se a necessidade de reorientao das prticas de sade, bem como derenovao dos vnculos de compromisso e de co-responsabilidade entre os


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servios e a populao assistida. Cordeiro (1996) avalia que odesenvolvimento de um novo modelo assistencial baseado nos princpios doPSF no implica um retrocesso quanto incorporao de tecnologiasavanadas, conforme a compreenso inicial de que o PSF corresponderia auma medicina simplificada destinada para os pobres; antes disso, talproposta demanda a reorganizao dos contedos dos saberes e prticas de

sade, de forma que estes reflitam os pressupostos do SUS no fazercotidiano dos profissionais. Admite-se, nesta perspectiva, que o PSF requeralta complexidade tecnolgica nos campos do conhecimento e dodesenvolvimento de habilidades e de mudanas de atitudes (Brasil, 1997,p.9).

Pensar no PSF como estratgia de reorientao do modelo assistencialsinaliza a ruptura com prticas convencionais e hegemnicas de sade,assim como a adoo de novas tecnologias de trabalho. Uma compreensoampliada do processo sade-doena, assistncia integral e continuada afamlias de uma rea adscrita so algumas das inovaes verificadas no PSF.

Ayres (1996) observa que o reconhecimento de sujeitos est no centrode todas as propostas renovadoras identificadas no setor sade, dentre asquais encontra-se a estratgia do PSF. De fato, os objetivos do programa,entre outros, incluem: a) humanizao das prticas de sade por meio doestabelecimento de um vnculo entre os profissionais e a populao; b) ademocratizao do conhecimento do processo sade-doena e da produosocial da sade; c) o desenvolvimento da cidadania, levando a populao areconhecer a sade como direito; d) a estimulao da organizao dacomunidade para o efetivo exerccio do controle social (Brasil, 1997). Nota-se, a partir desses objetivos, a valorizao dos sujeitos e de sua participaonas atividades desenvolvidas pelas unidades de sade da famlia, bem comona resolutividade dos problemas de sade identificados na comunidade.

Quanto reorientao das prticas de sade, o PSF pretende oferecer

uma atuao centrada nos princpios da vigilncia da sade (Brasil, 1997;Santana & Carmagnani, 2001), o que significa que a assistncia prestadadeve ser integral, abrangendo todos os momentos ou dimenses doprocesso sade-doena (Mendes, 1996). De acordo com o princpio daintegralidade, o PSF deve ofertar prioritariamente assistncia promocional epreventiva, sem, contudo descuidar da ateno curativa e reabilitadora.

A abordagem da vigilncia da sade contempla o enfoque por problema,contrapondo-se, desta maneira, atuao orientada por programas(Mendes, 1996). Enquanto este caracteriza-se pela definio apriorstica dosproblemas de sade, traduzindo-se freqentemente em intervenesverticalizadas, o enfoque por problemas parte do reconhecimento da reaadscrita e de sua populao para a identificao, descrio e explicao de

seus problemas de sade, para assim sobre eles intervir. Deste diagnsticoda situao de sade local espera-se a participao ativa da comunidade, oque favorece o desenvolvimento da conscincia sanitria pela possibilidadede compreenso sobre os problemas de sade e seus determinantes.

As particularidades da estratgia do PSF remetem a um modelo deeducao em sade que seria mais coerente com os princpios do SUSincorporados pelo PSF, particularmente o da integralidade. Pelo nvel de


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compromisso e responsabilidade esperado dos profissionais que compem asequipes de sade da famlia, pelo nvel de participao desejado dacomunidade na resoluo dos problemas de sade, pela compreensoampliada do processo sade-doena, pela humanizao das prticas, busca daqualidade da assistncia e de sua resolutividade, depreende-se que o modelodialgico de educao em sade corresponderia ao modelo mais pertinente

para o contexto de atividades do PSF.Ao nvel da ateno preventiva, o PSF prev o desenvolvimento de

prticas de educao em sade voltadas para a melhoria do auto-cuidado dosindivduos. Estas devem ser desenvolvidas por todos os profissionais em seuscontatos com indivduos sadios ou doentes, conforme definio de suasatribuies bsicas. Verifica-se, desta maneira, que a prtica educativa no PSFno conta necessariamente com um espao restrito e definido para seudesenvolvimento, antes disso adverte-se os profissionais que devemoportunizar seus contados com os usurios para abordar os aspectospreventivos e de educao sanitria (Brasil, 1997, p.15).

Educar para a sade implica ir alm da assistncia curativa, significa darprioridade a intervenes preventivas e promocionais. Deste modo, odesenvolvimento de prticas educativas no mbito do PSF, seja em espaosconvencionais, a exemplo dos grupos educativos, ou em espaos informais,como a consulta mdica na residncia das famlias em ocasio da visitadomiciliar, expressa a assimilao do princpio da integralidade pelas equipesde sade da famlia.

Dentre os modelos de educao em sade, o modelo dialgico conforma-se proposta da integralidade uma vez quefavorece o reconhecimento dos usuriosenquanto sujeitos portadores de saberes sobre oprocesso sade-doena-cuidado e de condiesconcretas de vida. Nesta mesma direo, este

modelo contribui para uma apreenso maisabrangente das necessidades de sade dossujeitos e na humanizao da ao educativa,tornando-as mais sensveis a seus destinatrios.

Para tanto, reconhece-se, ainda, a necessidadeda transformao da relao profissional-usuriopara a construo de um modelo assistencialalternativo, capaz de acumular experinciascontra-hegemnicas. Paim (2002, p. 363)pondera que apesar da relevncia daimplantao do PSF faltam, contudo, evidnciasque apontem esse programa como estratgia

suficientemente eficaz para a reorientao dosmodelos assistenciais dominantes. Nestaempreitada, fundamental a reformulao dosdiscursos e das racionalidades subjacentes.

HANS HARTUNG, T 1956/7, 1956/7


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Referncias

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Interface - Comunic, Sade, Educ, v.9, n.16, p.39-52, set.2004/fev.2005Recebido para publicao em 18/03/04. Aprovado para publicao em 30/09/04.

ALVES, V. S. Un modelo de educacin en salud para el Programa Salud de la Familia: por laintegralidad de la atencin y reorientacin del modelo asistencial, Interface - Comunic.,Sade, Educ., v.9, n.16, p.39-52, set.2004/fev.2005.

Partiendo de la idea de que las polticas de salud se materializan en los servicios, a travsde las acciones de actores sociales y sus prcticas cotidianas, este ensayo tiene el objetivode reflexionar sobre las prcticas de educacin en salud en el contexto del Programa Saludde la Familia (PSF). Se pretende apreciar la asimilacin del principio de integralidad enestas prcticas y, de esta manera, contribuir con el debate sobre los alcances y limitacionesde la estrategia del PSF para la reorientacin del modelo asistencial a partir de la atencinbsica. En la actual coyuntura de la poltica de salud brasilea, el PSF desempea un papelestratgico para la construccin y consolidacin del Sistema nico de Salud (SUS). A partirde una revisin histrica de las prcticas de educacin en salud y de los discursossanitarios subyacentes a ellas, se reconstruyen las racionalidades determinantes de talesprcticas. El modelo hegemnico de educacin en salud, en esencia divergente del principio

de integralidad, es caracterizado y discutido en comparacin con un modelo emergente deprcticas de educacin en salud, al que en este ensayo se denomina modelo dialgico, cuyalgica mantendra coherencia con la integralidad de la atencin.

PALABRAS CLAVE: Principio de integralidad; Programa Salud de la Familia; educacin ensalud; modelo asistencial.

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Mat. apoio Educação em saúde

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