Mecanismos da DOR

Prof. Dr. José Geraldo SPECIALI

Nocicepção

• Lesão tissular

1. Estimulação de nociceptores2. Liberação de mediadores químicos3. Liberação de mediadores inflamatórios

• Estimulação dos nociceptores e sensibilização

Nocicepção

• Mediadores químicos• Serotonina• Adenosina

• Mediadores inflamatórios• Bradicinina (canais de sodio)• Prostaglandina E2 (sensibilizadora)

Nocicepção

Nociceptores

Fibras A delta

• Receptores mecânicos

• Receptores termomecânicos

Fibras C

• Receptores polimodais -

mecânicos, térmicos e químicos-

córtex sensitivo-motorcórtex sensitivo-motor giro do cíngulo giro do cíngulo

núcleos da basenúcleos da basenúcleos núcleos talâmicostalâmicos específicos específicos

núcleos núcleos talâmicos inespecíficostalâmicos inespecíficos

substância cinzenta substância cinzenta periaqüedutal periaqüedutal mesencefálicamesencefálica

formação reticular doformação reticular do tronco encefálico tronco encefálico

trato trato espino espino ee espinorretículoespinorretículo--

talâmicotalâmico

corno posterior corno posterior da substância cinzentada substância cinzenta

da medula espinal da medula espinalaferenteaferenteprimárioprimário

trato pós-trato pós-sinápticosinápticodo funículo posteriordo funículo posterior

hipotálamohipotálamo

Vias Sômato-SensitivasTrato Neo-espino-talâmico

Vias Sensitivas

Lobo Frontal

Núcleos Intralaminares do Tálamo

Sistema Límbico

Formação Reticular

Hipotálamo

Substância Cinzenta

Periaquedutal

Corno Dorsal da Medula

Espinal

Trato Espino-Retículo-Talâmico (Páleo-Espino-Talâmico)

Vias Descendentes do Controle da Dor

Hipotálamo

Mesencéfalo

Ponte

Bulbo

MedulaEspinal

Substância CinzentaPeriaquedutal- Inibição no corno

dorsal da medula espinal

Mecanismos Envolvidos na Gênese

dos Sintomas

Fibras aferentes A- e C (dor)

– Sintomas espontâneos: dor em queimação e pontada

– Sintomas provocados: hiperalgesia

Fibras aferentes A- (tato)

– Sintomas espontâneos: disestesia (dolorosa) e parestesia (não

dolorosa)

– Sintomas provocados: alodínia

Dimensões da Dor

Neo-espino-talâmico

Sensitiva - Discriminativa

Córtex encefálico

Afetiva - Motivacional

Paleo-espino-talâmico +Espino-reticulo-talâmico

Cognitiva - Avaliativa

• Inflamação neurogênica (estimulação antidrômica)

• Liberação perivascular de substancia P, CGRP, e neurocicina A

VasodilataçãoExtravasamento de plasma

CGRP = vasodilatação prolongada, liberação controlada por receptores pré sinápticos da serotonina

Nocicepção

• Sensibilização periférica• Diminuição do limiar das respostas• Aumento de respostas aos estímulos supralimiares• Descargas na ausência de estímulos

• Conseqüências• Hiperalgesia primária (diminuição do limiar + aumento da

dor percebida no local)

Nocicepção

Mecanismos - Dor Neuropática Mecanismos Periféricos

– Sensibilização de neurônios periféricos e dos gânglios sensitivos– Brotamento axonal colateral ( “sprouting”)– Aumento da atividade de axônios lesados e de seus brotamentos– Atividade neurovegetativa exagerada

Mecanismos Centrais– Sensibilização central– Reorganização da conectividade sináptica– Desinibição neuronal– Brotamento neuronal

Lesãodo Nervo

Mecanismos da Dor Neuropática

AlteraçõesPeriféricas

AlteraçõesCentrais

DorNeuropática

O aumento da atividade nociceptiva leva à sensibilização de neurônios do corno posterior da medula espinal

Hiperalgesia Mecânica Evocada Pelo Tato

Intensificação da Atividade Sináptica

EstímuloNão Nocivo

Sensação Dolorosa

Mecanismos CentraisSensibilização Central

Lesão do Nervo– Disparo espontâneo ao longo do axônio

Ausência do Estímulo

Sensação Dolorosa

Na+

Mecanismos PeriféricosFenômeno do Neuroma

Mecanismos PeriféricosSensibilização periférica

innocuousstimulusinnocuousinnocuousstimulusstimulus

painsensation

painpainsensationsensation

nociceptornociceptornociceptor

nociceptornociceptornociceptorNGF

NGF

NGF

NGF

EstímuloNão Nocivo

Hiperalgesia Mecânica e Térmica

Sensação Dolorosa

A dor espontânea nos aferentes primários pode produzir sensibilização periférica nos axônios lesados e nos adjacentes íntegrosA desnervação parcial leva a aumento relativo dos níveis de NGF nas células intactas

Lesão do Nervo– Disparo espontâneo de neurônios do corno posterior

Ausência do Estímulo

Sensação Dolorosa

Mecanismos CentraisSensibilização Central

Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A-Terminação normal dos aferentes primários no corno posterior

Gânglioda raiz dorsal

Fibras A-

Fibras Csuperficial

profundo

Mecanismos CentraisReorganização da conectividade sináptica

Corno posterior

Lesão nervosa – atrofia de terminações das fibras C – terminais de fibras A- “brotam” em direção a porções

superficiais da raiz dorsal

Gânglioda raizdorsal

Fibras A-

Fibras Csuperficial

profundo

Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A-

Mecanismos CentraisReorganização da conectividade sináptica

Corno posterior

A excitabilidade dos neurônios do corno posterior é determinada pela somatória de estímulos excitatórios e inibitórios (locais e descendentes)

Neurônio do Corno Posterior

Vias InibitóriasDescendentes

Neurônio Inibitório Local

Sinapse ExcitatóriaSinapse Inibitória

RESPOSTANORMAL

EstímuloNocivo ou

Inócuo

Mecanismos CentraisDesibinição

Encéfalo

A lesão nervosa diminui a entrada inibitória:

– Estímulos aferentes induzem resposta mais intensa

– Neurônios do Corno Posterior podem disparar

espontaneamente

Sinapse ExcitatóriaSinapse Inibitória

RESPOSTADOLOROSA

EXACERBADA

EstímuloNocivo ou

Inócuo

Neurônio do Corno Posterior

Vias InibitóriasDescendentes

Neurônio Inibitório Local

Mecanismos CentraisDesibinição

Encéfalo

Avaliação da Dor

Anamnese e Exame FísicoDoenças e lesões existentesAparelho locomotorExame neurológico

Aspectos psicológicos e cognitivos

Ônus pessoal e social

Qualidade de vida

Avaliação da Dor

Características da dor

DuraçãoLocalizaçãoIntensidadeQualidadePeriodicidade e duração dos episódios dolorososEvoluçãoFatores de piora e melhoraSintomas associados

Características da Dor Neuropática

• Perda sensitiva• Dor evocada pelo tato• Dor evocada por pressão• Dor evocada por picada• Hiperalgesia• Paroxismos dolorosos• Pontos de gatilho• Sensações posteriores aos estímulos• Sintomas do “wind up”

DOR5o. Sinal Vital

( pulso, pressão, temperatura, respiração)

Avaliação da Dor

Avaliação da DorInventário para Dor de Wisconsin

Quanto a dor interfere:

humor

atividade geral

sono

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

não interfere interfere totalmente

trabalho

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

não interfere interfere totalmente

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

não interfere interfere totalmente

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

não interfere interfere totalmente

ESCALA DE INTENSIDADE NUMÉRICA DE DOR:

________________________________________0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DESCRITORES DE DOR AGUDA (Sant’Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004):1-Terrível 1. Que infunde ou causa terror; terrificante. 2. Extraordinária; estranha.

3. Muito grande; enorme. 4. Muito ruim; péssima. 2-Insuportável 1. Não suportável; intolerável. 2. Incômoda; molesta. 3-Enlouquecedora 1. Que endoidece; que torna louca; que faz perder a razão.4-Profunda 1. Que tem extensão, considerada desde a entrada até o extremo oposto. 2. Muito marcada. 3. Que penetra muito; dor profunda.

4. Enorme; desmedida; excessiva; demasiada. 5. De grande alcance; muito importante.5-Desesperadora 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa.

2. Aquela que faz desesperar.6-Fulminante 1. Que fulmina; despede raios; fulminadora. 2. Que assombra.

3. Cruel; terrível; atroz.7-Aniquiladora 1. Que reduz a nada; que nulifica; anula. 2. Que destrói; mata; extermina.8-Monstruosa 1. Enorme, extraordinária.9-Alucinante 1. Que alucina; faz perder o tino; a razão; o entendimento; alucinatório. Estonteante.10-Desumana 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa.

2. Aquela que faz desesperar.

DESCRITORES DE DOR CRÔNICA (Sant’Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004):

1. Deprimente 2. Persistente

3. Angustiante 4. Desastrosa 5. Prejudicial6. Dolorosa7. Insuportável 8. Assustadora9. Cruel 10. Desconfortável

Quadro Clínico - Polineuropatias

Diminuição da sensibilidade (em uma ou mais modalidades) nas

extremidades (em “bota”, “luva”) - pode ser discreta

Pode haver comprometimento dos reflexos (aquileu,

principalmente)

Pode ocorrer déficit de força

Alterações tróficas

A Dor Neuropática pode ocorrer isoladamente, na

ausência dos outros achados

PolineuropatiasEtiologias Mais Comuns

Diabética

Carencial-alcoólica

Infecciosas (HIV)

Tóxica-medicamentosas (anti-retrovirais)

Metabólicas (uremia, hipotireoidismo)

Paraneoplásicas

Outras

Neuropatias Diabéticas

A polineuropatia distal simétrica é a forma mais

comum de neuropatia diabética

Outros tipos: amiotrofia diabética, radiculopatia

torácica, paralisia de nervos cranianos

Cerca de 60% dos diabéticos desenvolve algum tipo

de neuropatia diabética

Neuropatia Relacionada ao HIV

Quadro com sintomatologia predominantemente álgica

– Pode haver déficit sensitivo

– Déficit motor é raro

Dor debilitante

Etiologia: vírus e antiretrovirais (principalmente os análogos de nucleosídeos: ddI, ddC, d4T, etc.)

MononeuropatiasRadiculopatias

Dor/ perda sensitiva na distribuição do território de inervação de um nervo ou raiz nervosaCausas mais comuns

– Diabetes (nervos oculomotores, cutâneo lateral da coxa)

– Compressivas (síndrome do túnel do carpo)– Pós-infecciosas (nevralgia pós-herpética)– Dor por compressão radicular (hérnia de disco)

Nevralgia Pós-HerpéticaDor neuropática no(s) dermatômeros(s) previamente afetados pelo Herpes zoster

Dor ardente constante, dor paroxística espontânea ou provocada por estímulos sensitivos mínimos

Dermatômeros acometidos– Torácicos (50%)– Trigeminais (principalmente ramo oftálmico - 25%)– Lombo-sacros e cervicais

Dor Complexa RegionalA lesão nervosa induz fenômenos periféricos e centraisDor neuropática - alodínia e/ou hiperalgesia

– Alterações tróficas de pele, anexos e aparelho locomotor– Alterações sudomotoras– Alterações vasomotoras– Edema– Alterações circulatórias

Excluir outras causasDor mantida por mecanismos simpáticos

Antidepressivos tricíclicos

Neurolépticos

Anticonvulsivantes

Antiarrítmicos

Bloqueio anestésico local e bloqueio simpático

Anestésicos tópicos

Métodos não farmacológicos

Tratamento da Dor Neuropática

Neuropatia diabética– Gabapentina– Amitriptilina– Carbamazepina– Mexiletina– Desipramina

Nevralgia pós-herpética– Gabapentina– Amitriptilina– Mexiletina– Capsaicina– Opióides em

altas dosesNevralgia do trigêmeo– Carbamazepina– Gabapentina– Fenitoína– Clonazepam– Lamotrigina

Tratamento Farmacológico da Dor Neuropática