Medicação sem danos: o terceiro desafio global da OMS
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Declaração de Conflito de Interesses
Declaro não apresentar conflitos de interesse que possam ser relacionados à minha apresentação
A OMS lançou em março de 2017 o Desafio Global “Uso Seguro de “Uso Seguro de Medicamentos”Medicamentos”
Porque o novo desafio global da Organização Mundial da Saúde é Uso
Seguro de Medicamentos?
Práticas inseguras e erros de medicação = uma das maiores causas mundiais de danos evitáveis em pacientes;
Prejuízos de 42 bilhões de dólares americanos por ano;
Pacientes em países em desenvolvimento: sofrem o dobro de eventos adversos relacionados a medicamentos;
OMS: Gravidade dos Erros de Medicação IOMS: Gravidade dos Erros de Medicação I
Mário Borges
Erros de medicação ocorrem quando:
Sistemas de utilização de medicamentos inseguros ++
Fatores humanos: fadiga, fatores ambientais, condições de trabalho inadequadas, falta de pessoal
Erros de administração são mais frequente, mas existem riscos em todas as etapas do processo de utilização (prescrição, transcrição, dispensação, administração e monitorização)
OMS: Gravidade dos Erros de Medicação IIOMS: Gravidade dos Erros de Medicação II
Mário Borges
ATENÇÃO PRIMÁRIA: cada vez mais ATENÇÃO PRIMÁRIA: cada vez mais importante!importante!
ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃO
Na assistência hospitalar: 30% dos eventos adversos;
Na atenção primária: 1ª causa de eventos adversos (sobretudo entre idosos)
ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃO
ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃOPONTOS CRÍTICOS I PONTOS CRÍTICOS I
Falta formação, informação sobre medicamentos e paciente*;
Problemas de comunicação entre a equipe;
Rótulos, embalagem e nomes parecidos dos medicamentos;
Problemas relacionados a material médico-hospitalar e
equipamentos;
COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006
ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃOPONTOS CRÍTICOS II PONTOS CRÍTICOS II
Armazenamento, preparação, dispensação e administração inseguros;
Problemas relacionados ao ambiente;
Falta de educação/treinamento, orientação e supervisão ;
Tipo de abordagem: cultura de segurança da organização;
Falta de participação do paciente e familiares/cuidadores.
COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006
Desafio Global de Segurança do Paciente 2017Desafio Global de Segurança do Paciente 2017
Uso Seguro de MedicamentosUso Seguro de Medicamentos
Ações com foco em 4 áreas:
1.pacientes
2.profissionais de saúde
3.medicamentos como produtos
4.sistemas e práticas de medicação
Desafio Global de Segurança do Paciente Desafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: PacientesFoco de Ação: Pacientes
USO SEGURO DE MEDICAMENTOSUSO SEGURO DE MEDICAMENTOS
Paciente: Paciente: cada vez mais importante!
O paciente é a última barreira contra o erro de medicação!
Desafio Global de Segurança do Paciente Desafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: PacientesFoco de Ação: Pacientes
PRINCIPAL CAUSA DE PRINCIPAL CAUSA DE ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃO
FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE OS MEDICAMENTOS
Leape et al., JAMA, 1995; Lesar et al., JAMA, 1997; Cohen, 1999,2007; Otero, 2004
Desafio Global de Segurança do Paciente Desafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: PacientesFoco de Ação: Pacientes
Empoderamento e educação do pacienteEmpoderamento e educação do paciente
Informações adequadas e Informações adequadas e com linguagem acessívelcom linguagem acessível
Doença Doença
MedicamentosMedicamentos
Medicamentos prioritáriosMedicamentos prioritários
ISMP ISMP
Medicamentos Potencialmente Perigosos
•Insulina
•Opioides
•Anticoagulantes
•Metotrexato
•Antineoplásicos
•Vincristina
Estabelecer prioridades para Estabelecer prioridades para acompanhamento acompanhamento
farmacoterapêutico dos pacientes!farmacoterapêutico dos pacientes!
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Tânia AnacletoTânia Anacleto
Desafio Global de Segurança do Paciente Desafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: Profissionais de SaúdeFoco de Ação: Profissionais de Saúde
INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOSINFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS
COMPARTILHAR CONHECIMENTOSCOMPARTILHAR CONHECIMENTOS
CAPACITAR CAPACITAR
TREINARTREINAR
ATUALIZARATUALIZAR
CUIDAR COM SEGURANÇA!CUIDAR COM SEGURANÇA!
Desafio Global de Segurança do Paciente Desafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: medicamentos como produtosFoco de Ação: medicamentos como produtos
Mário Borges
Rotulagem, embalagem e nomenclatura de medicamentosRotulagem, embalagem e nomenclatura de medicamentos
Embalagens Similares
ERROS DE MEDICAÇÃO: PONTOS CRÍTICOSERROS DE MEDICAÇÃO: PONTOS CRÍTICOS
Embalagens Similares
ERROS DE MEDICAÇÃO: PONTOS CRÍTICOSERROS DE MEDICAÇÃO: PONTOS CRÍTICOS
NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTESNOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES
Caso Hospital João XXIII Caso Hospital João XXIII
Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur
NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTESNOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES
Caso Hospital João XXIII Caso Hospital João XXIII
Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur
Médico prescreve Keflin® (Cefalotina)
NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTESNOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES
Caso Hospital João XXIII Caso Hospital João XXIII
Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur
Médico prescreve Keflin® (Cefalotina)
Técnico de Enfermagem vai à farmácia e solicita o Keflin®
NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTESNOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES
Caso Hospital João XXIII Caso Hospital João XXIII
Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur
Médico prescreve Keflin® (Cefalotina)
Técnico de Enfermagem vai à farmácia e solicita o Keflin®
É dispensado o Quelicin® (suxametônio)
Caso Hospital João XXIII Caso Hospital João XXIII
NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTESNOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES
Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur
Médico prescreve Keflin® (Cefalotina)
Técnico de Enfermagem vai à farmácia e solicita o Keflin®
É dispensado o Quelicin® (suxametônio)
Administrado o suxametônio: paciente morre na maca no maior pronto-socorro de Minas Gerais
Prevenção de Erros de Medicação
O QUE É MAIS EFETIVO NA PREVENÇÃO DE EVENTOS O QUE É MAIS EFETIVO NA PREVENÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS?ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS?
Tânia AnacletoTânia Anacleto
DIAGNÓSTICO?
Ranking: Estratégias para Redução de ErrosRanking: Estratégias para Redução de Erros
1. Funções obrigatórias
2. Barreiras e “redes de segurança”
3. Automatização + informatização
4. Redundâncias
5. Reparação de erros
6. Padronização e protocolos
7. Fatores que direcionam a performance
(ex.: checklists, lembretes)
8. Regras e políticas
9. Educação
10. Informação
11. Não cometer erros/ ter cautela
↑ confiabilidadedo sistema
↑ confiabilidadehumana
ISMP 2006. SELECTING THE BEST ERROR-PREVENTION "TOOLS" FOR THE JOBISMP 2010. ROOT CAUSE ANALYSIS WORKBOOK FOR COMMUNITY/AMBULATORY PHARMACY
1. Funções obrigatórias
Só consegue fazer registro do paciente no hospital... Só consegue fazer registro do paciente no hospital... ...se preencher campo de alergias!...se preencher campo de alergias!
Só consigo digitar a prescrição...Só consigo digitar a prescrição......se o peso do paciente for digitado! ...se o peso do paciente for digitado!
RANKING: força das estratégias para redução de errosRANKING: força das estratégias para redução de erros
Mário Borges
1. Funções obrigatórias
Se o paciente é alérgico a dipirona Se o paciente é alérgico a dipirona ...não é possível prescrever dipirona ou associação que tenha ...não é possível prescrever dipirona ou associação que tenha dipironadipirona
Se o paciente tem insuficiencia renal...Se o paciente tem insuficiencia renal......se o medicamento prescrito precisa de correção o sistema ...se o medicamento prescrito precisa de correção o sistema mostra! mostra!
Mário Borges
RANKING: força das estratégias para redução de errosRANKING: força das estratégias para redução de erros
Ranking: Estratégias para Redução de ErrosRanking: Estratégias para Redução de Erros
1. Funções obrigatórias2. Barreiras e “redes de segurança”
Precreveu a velocidade dePrecreveu a velocidade deinfusão incorreta...infusão incorreta...
Mas a bomba de infusão Mas a bomba de infusão inteligente sinaliza! inteligente sinaliza!
Ranking: Estratégias para Redução de ErrosRanking: Estratégias para Redução de Erros
1. Funções obrigatórias2. Barreiras e “redes de segurança”3. Automatização + informatização
Dose unitáriaDose unitária Código de Barras por unidadeCódigo de Barras por unidade
Questões importantes no Brasil
Mário Borges
TECNOLOGIAS QUE PREVINEM ERROS DE MEDICAÇÃOTECNOLOGIAS QUE PREVINEM ERROS DE MEDICAÇÃO
Implantar o Protocolo de Segurança na prescrição, uso e administração de
medicamentos
PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO Medidas GeraisMedidas Gerais
Protocolos de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos – MS 2013
Desafio Global de Segurança do Paciente Desafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: Foco de Ação:
sistemas e práticas de medicação sistemas e práticas de medicação
Boas práticas
- Prescrição;
- Dispensação;
- Administração;
- Monitoramento.
• Informatizar: prescrição eletrônica - cuidado monitorar erros
• Acesso a informação sobre paciente e medicamentos: Portal
Capes, Aplicativos celular e Prontuário Adequado
• Código de barras
• Revisar as prescrições na farmácia e na enfermagem
• Educação permanente sobre uso seguro de medicamentos
PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO - Medidas GeraisPREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO - Medidas Gerais
Protocolos de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos – MS 2013
Remoção de eletrólitos concentrados especialmente cloreto
de potássio dos estoques
Redução de mortes por injeção inadvertida de 12, em 1997, para
1 em 1998 e 1999.
Protocolos de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos – MS 2013
Medicamentos Potencialmente Perigosos Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP) – Por quê? * 50%(MPP) – Por quê? * 50%
* Winterstein et al., 2002 – 50% dos danos graves evitáveis
Lista Completa MPP: ISMP Brasil:http://www.ismp-brasil.org/
PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO Trabalhamos com Medidas com Evidência Científica?Trabalhamos com Medidas com Evidência Científica?
Institute of Medicine: Medication Errors, 2007.
PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO Medidas com Evidência CientíficaMedidas com Evidência Científica
SHEKELLE, et al. Making heath care safer. Agency for Health Research and Quality, 2013. www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based -reports/ptsafetyuptp.html
PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO Medidas com Evidência CientíficaMedidas com Evidência Científica
SHEKELLE, et al. Making heath care safer. Agency for Health Research and Quality, 2013. www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based -reports/ptsafetyuptp.html
EFEDRINA EPINEFRINA
DOPAMINA DOBUTAMINA
CLORPROMIDA CLORPROMAZINA
Lista de nomes/embalagens parecidos
VimBLAStina VimCRISTINA
Mariana GonzagaMariana Gonzaga
www.boletimismpbrasil.org
Mário Borges
USO SEGURO DE MEDICAMENTOS: o que temos de novo?USO SEGURO DE MEDICAMENTOS: o que temos de novo?
Segurança do uso de medicamentos relacionados a nomes, embalagens e rótulosnomes, embalagens e rótulos
Mário Borges
Mário Borges
NOMES, EMBALAGENS E RÓTULOSNOMES, EMBALAGENS E RÓTULOS
Mário Borges
NOMES, EMBALAGENS E RÓTULOSNOMES, EMBALAGENS E RÓTULOS
O ISMP BRASILO ISMP BRASIL
Orgulho em Promover Orgulho em Promover a Segurança do Pacientea Segurança do Paciente
ISMP Brasil – Belo Horizonte 2006ISMP Brasil – Belo Horizonte 2006
O ISMP NO MUNDOO ISMP NO MUNDO
Obrigado!Obrigado!contatos: [email protected]
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