Erros de Medicação - Marcelo Polacow

Erros de MedicaçãoErros de Medicação

Prof. Dr. Marcelo Polacow BissonV Congresso Nacional da Sociedade

Brasileira de Farmácia Hospitalar

Erros de Medicação - Marcelo Polacow 2

Sistema de utilização dos medicamentos

Corresponde ao conjunto dos processos de seleção, prescrição, validação,dispensação,administração e seguimento de medicamentos que tem como objetivo proporcionar uma terapêutica segura, apropriada e eficiente aos pacientes.


Conceito dos cinco “C”

Dose correta

Medicamento correto

Administrada ao paciente correto

Através da via correta

No momento correto

As falhas em um ou mais dos cinco “C” produzem erros


Trabalhos relevantes sobre erros de medicação

Na década de 90 foram publicados quatro trabalhos que demonstraram a importância do tema e incentivaram todos os farmacêuticos hospitalares do mundo a se preocuparem o assunto.



Em 1991 Harvard Medical Practice Study, primeiro estudo relevante, com 30.195 pacientes de hospitais do Estado de Nova York.3,7% dos pacientes hospitalizados sofreram efeitos iatrogênicos derivados das atuações médicas durante sua permanência hospitalar, dos quais 19,4% foram causados por medicamentos.45% dos casos detectados foram considerados previníveis, ou seja, causados por erros.



2º Estudo: 1995 o ADE Prevention Study, realizado nos hospitais Brigham Women’s e Massachusets General Hospital de Boston.6,5% dos pacientes hospitalizados sofreram um acontecimento adverso por medicamentos durante sua estadia e que aproximadamente um terço deles (28%) eram consequência de erros de medicação.



Estes acontecimentos adversos aumentavam o custo médio em 4.700 dólares por paciente e representavam um custo de 2,8 milhões de dólares para um hospital de 700 leitos.



3º Estudo: 1999 Committee on Quality of Health Care in America do Institute of Medicine (IOM)

Erros assistenciais ocasionam entre 44.000 e 98.000 mortes ao ano nos E.U.A.

Mortalidade maior que a causada pelos acidentes de trânsito, câncer de mama ou AIDS.



Neste estudo verificou-se que os erros de medicação são os de maior magnitude e os mais conhecidos e destaca que ocasionam mais de 7.000 mortes anuais, superando as causadas por acidentes de trabalho.São responsáveis por uma em cada 854 mortes em pacientes hospitalizados e de uma em cada 131 mortes em pacientes não hospitalizados.



4º Estudo: Institute for Safe Medication Practices (ISMP-Espanha)Erros de medicação podem motivar 4,7% das entradas em serviços médicos, com um custo médio por leito próximo a 3.000 Euros.Podem causar acontecimentos adversos em 1,4% dos pacientes hospitalizados.Outro estudo realizado recentemente em Barcelona demonstrou que os erros de medicação são responsáveis por 5,3% das entradas hospitalares.

TERMINOLOGIA: O QUE É UM ERRO DE

MEDICAÇÃO?


Erro de medicação (EM)

(Medication error, ME)

É qualquer erro que se produz em qualquer dos processos do sistema de utilização dos medicamentos (drug-use-system error).

(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention - NCCMERP)



Qualquer incidente previnível que pode causar dano ao paciente ou dar lugar a uma utilização inapropriada dos medicamentos, quando estes estão sob o controle dos profissionais de saúde ou do paciente ou consumidor.



Estes incidentes podem estar relacionados com a prática profissional, com os produtos, com os procedimentos ou com os sistemas, incluindo falhas na prescrição, comunicação, rotulagem, embalagem, denominação, preparação,dispensação, distribuição, administração, educação, seguimento e utilização”.


Acontecimento adverso potencial (AAP)

(Potencial adverse drug event - PADE) É um EM grave que poderia causar um dano, porém não chegou a causar (por exemplo quando a enfermagem se dá conta de que estava prescrito um medicamento ao qual o paciente era alérgico e contactou o médico para prescrever outro).


Acontecimento adverso por medicamentos (AAM)

(Adverse drug event, ADE) Se define como “qualquer dano, grave ou leve, causado pelo uso (incluindo a falta de uso) de um medicamento” ou “qualquer dano resultante do uso clínico de um medicamento”


As AAM podem classificar-se em dois tipos:

– AAM previníveis: São aqueles causados por EM. Supõe-se dano e erro.

– AAM não previníveis: São aqueles que se produzem apesar de um uso apropriado dos medicamentos (dano sem erro) e se correspondem com as denominadas reações adversas a medicamentos (RAM).


Reação adversa a medicamentos (RAM)(Adverse drug reaction, ADR)

É definido pela OMS como “todo efeito prejudicial e não desejado que se apresenta depois da administração de um medicamento com doses normalmente utilizadas no ser humano para a profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade ou com objetivo de modificar uma função biológica.


Relação entre acidentes com medicamentos, acontecimentos adversos por medicamentos (AAM), reações adversas a medicamentos (RAM) e erros de medicação

(Otero MJ, Domínguez-Gil A. Acontecimientos adversos por medicamentos: una patología emergente. Farm Hosp 2000; 24:258-66).

FUNDAMENTOS DA PREVENÇÃO DOS ERROS DE

MEDICAÇÃO


Fundamentos da Prevenção de EM

Analisar os erros de medicação como erros do sistema e não de pessoas

Criar uma cultura de segurança não punitiva que permita o aprendizado com os erros


Caso das Enfermeiras de Denver (EUA)

Em Outubro de 1996, um EM ocorrido em um hospital de Denver ocasionou a morte de um recém nascido devido a administração por via intravenosa de uma dose dez vezes superior a prescrita de penicilina-benzatina. Como consequência, três enfermeiras foram levadas a julgamento por “homicidio por negligência”



Verificou-se que ao longo do processo de prescrição, dispensação e administração do medicamento, que havia conduzido a este trágico acontecimento adverso, foram produzidos mais de 12 falhas do sistema.



As falhas foram as seguintes: medicamento não necessário, prescrição ilegível, falta de verificação da prescrição pelo farmacêutico, falha na rotulagem pelo laboratório farmacêutico, inexperiência do pessoal da farmácia hospitalar e da enfermagem.



Resultado: Absolvição das acusadas (devido a falha ser do sistema e não de uma única pessoa).


Falhas apontadas no caso Denver

SISTEMA DE UTILIZAÇÃO DOS MEDICAMENTOS


Estratégias de Prevenção

As estratégias de prevenção dos EM se baseiam fundamentalmente no desenvolvimento de sistemas de utilização de medicamentos seguros, a prova de erros.

É necessário revisar o sistema, envolver a equipe e implantar processos como os sugeridos a seguir.


PROCESSO PESSOAS IMPLICADAS

1. Seleção e gestão1.1. Estabelecer um Guia Farmacoterapêutico1.2. Estabelecer um procedimento para a provisãode medicamentos não incluidos no Guia Farmacoterapêutico

Comitê interdisciplinar (incluindoclínicose gestores)

2. Prescrição2.1. Avaliar a necessidade e selecionar o medicamento correto2.2. Individualizar o regime terapêutico2.3. Estabelecer a resposta terapêutica desejada

Médico

3. Validação3.1. Revisar e validar a prescrição

FarmacêutiFarmacêuticoco


4. Preparação e dispensação4.1. Adquirir e armazenar os medicamentos4.2. Processar a prescrição4.3. Elaborar/preparar os medicamentos4.4. Dispensar os medicamentos com regularidade

FarmacêutiFarmacêuticoco

5. Administração5.1. Administrar o medicamento correto ao paciente correto5.2. Administrar a medicação no momento indicado5.3. Informar o paciente sobre a medicação

Enfermeira

6. Seguimento6.1. Monitorar e documentar a resposta do paciente6.2. Identificar e notificar as reações adversas e os erros de medicação6.3. Reavaliar a seleção do medicamento, dose, frequência e duração do tratamento

Todos os profissionaisde saúde e o pacienteou seus familiares

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