MEDIDAS PREVENTIVAS EM RETINOPATIA DA … Livro ProRN Medidas Preventivas e… · inadequada da...

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INTRODUÇÃO

A retinopatia da prematuridade (ROP), doença já conhecida há mais de 50 anos nos países com baixa mortalidade perinatal, vem assumindo nos últimos anos, proporções epidêmicas em inúmeros outros países cujas economias estão em processo de desenvolvimento. Esse fato vem ocorrendo em função da melhoria dos cuidados pré-natais e de perinatologia que têm possibilitado melhores índices de sobrevivência entre nascidos prematuros de muito ou de extremo baixo peso.

A ROP é uma doença que pode causar cegueira irreversível em sua evolução natural, mas pode ser prevenida durante o período de internação do bebê nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). A ROP, como doença causadora de cegueira gera um elevado !"#$%&#%!'()&*&+,(,!*'-%&.(-(&$%/(&(&!%0",'/(/*1&2&/(,%&'--*3*-#43*)&5&3'#6%&.-*7"/'!(8&também, todo o desenvolvimento cognitivo e psicomotor da criança afetada.1-3

9*3'/%&5&0('%-&/'#.%,':')'/(/*&/*&;%#.'$('#&;(:')'$(/%#&(%&($*,/'0*,$%&/*&<*#$(,$*#&/*&-'#!%&*&0*);%-(&,(&="()'/(/*&(##'#$*,!'()8&()'(/%#&(%&<-(,/*&/*#*,3%)3'0*,$%&!'*,$4+!%&*&$*!,%)><'!%&/(&Neonatologia, houve um aumento da sobrevivência de prematuros de extremo baixo peso nos últimos anos (PEBP: nascidos com peso igual ou inferior a 1.000 gramas) de 8% para em torno de ?@A&,(&0('%-'(&/%#&.(4#*#&*0&/*#*,3%)3'0*,$%1&B*##*&0*#0%&.*-4%/%8&'/*,$'+!%"C#*&"0&<-(,/*&aumento da prevalência da ROP nesses países emergentes, o que se chamou de uma terceira epidemia da ROP.

Desde os anos 80, a ROP é considerada uma das maiores causadoras de cegueira

infantil também nos países de economia ascendente, dentre os quais, o Brasil.4-6

MEDIDAS PREVENTIVASEM RETINOPATIADA PREMATURIDADE

JOÃO BORGES FORTES FILHO

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OBJETIVOS

D%&+,()&/(&)*'$"-(&/*#$*&!(.4$")%8&%&)*'$%-&.%/*-E&#*-&!(.(F&/*G

n conhecer os aspectos mais atuais relacionados a esses temas; n detectar as crianças nascidas nos grupos de risco;n conhecer os principais fatores de risco para o surgimento da doença;n !%,;*!*-&(#&/'-*$-'F*#&7E&*H'#$*,$*#&.(-(&#*"&0(,"#*'%In ajudar a contribuir para diminuir a incidência da cegueira pela ROP no Brasil.

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AD ESQUEMA CONCEITUAL

D#.*!$%#&<*-('#&-*)(!'%,(/%#&5&/%*,J(&*&-*3'#6%&:':)'%<-E+!(

Patogênese da retinopatia da prematuridade e sua relação com o VEGF e com o IGF-I

O uso do oxigênio como terapia neonatal e a ocorrência da retinopatia da prematuridade

Principais fatores de risco para o surgimento da retinopatia da prematuridade

K-%<,>#$'!%&/(&-*$',%.($'(&/(&prematuridade

Mapeamento da extensão da doença no fundo de olho

Conceito de doença plus

D&!)(##'+!(J6%&',$*-,(!'%,()&e os estadiamentos da retinopatia da prematuridade

Tratamento da retinopatia da prematuridade

Incidência e prevalência da retinopatia da prematuridade no Brasil

A baixa visão em decorrência da retinopatia da prematuridade

Medidas preventivas para diminuir ou prevenir a cegueira pela retinopatia da prematuridade

L%0%&'/*,$'+!(-&(&-*$',%.($'(&da prematuridade que necessite de tratamento?

Qual o tratamento ideal para a retinopatia da prematuridade?

2&="*&M(F*-&="(,/%&%&tratamento falhar?

L%0%&'/*,$'+!(-&(&.%.")(J6%&que está em risco para a retinopatia da prematuridade?

Como tentar evitar a retinopatia da prematuridade controlando melhor os fatores de risco nos prematuros?

9'(<,>#$'!%&/(&-*$',%.($'(&da prematuridade a partir de exames em centro de neonatologia

Caso clínico

A oxigenoterapia e a retinopatia da prematuridade

Conclusões

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ASPECTOS GERAIS RELACIONADOS À DOENÇA E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA A ROP foi descrita inicialmente por Terry, em 1942, em Boston (USA), em uma época quando a #%:-*3'3N,!'(&/*&"0&:*:N&,(#!'/%&.-*0($"-%&*-(&"0&M($%&(',/(&-(-%1&O*-'(&.%##43*)&(+-0(-8&.%-$(,$%8&que !"#$%&'#()!*+,"$!"-./"coincidiu com o início da Neonatologia.

P*--Q&'/*,$'+!%"&"0&!-*#!'0*,$%&(,%-0()&/*&$*!'/%&+:-%:)E#$'!%&*&/*&3(#%#&#(,<"4,*%#&7"#$(.%#$%#&posteriormente ao cristalino (Figura 1), causando cegueira bilateral em crianças nascidas prematuras. Ele denominou a doença (01,23!4#!"1%'1,3%&'!3"(FRL) e descreveu, entre 1942 e 1945, um total de 117 casos de cegueira entre prematuros sobreviventes.7;8

Uma década depois, a FRL era a maior causa de cegueira entre crianças em todos os países industrializados, tendo Silverman estimado que, entre 1943 e 1953, mais de 7.000 crianças ,(#!'/(#&.-RC$*-0%&$*-'(0&+!(/%&!*<(#&*0&/*!%--N,!'(&/*##(&/%*,J(8&(.*,(#&,%#&S#$(/%#&T,'/%#19

Todo o conhecimento inicial sobre as alterações oculares que levavam nascidos .-*0($"-%#&5&!*<"*'-(&$%$()&M%-(0&/*#!-'$%#&.%-&;'#$%.($%)%<'(&*0&%);%#&*,"!)*(/%#&de pacientes com FRL falecidos posteriormente. As descrições corresponderam ao ($"()&*#$(/'(0*,$%&/*&U2K&@8&"0(&3*F&="*&,6%&;(3'(&,(&R.%!(&-*!"-#%#&/*&#*0'%)%<'(&%M$()0%)><'!(&="*&.%##':')'$(##*0&(&'/*,$'+!(J6%&.-*!%!*&/(&/%*,J(1&

À medida que novos conhecimentos sobre a patogênese da doença foram acumulando-se, o termo FRL foi gradualmente abandonado, e a nova terminologia retinopatia da prematuridade foi apresentada por Health,10&*0&VW@V8&(.>#&(& ',$-%/"J6%&/*&"0&,%3%&*="'.(0*,$%&/*&*H(0*&de fundo de olho (FO) conhecido como oftalmoscópio binocular indireto (OBI) (Figura 2), que .%##':')'$%"&(&'/*,$'+!(J6%&/(#&()$*-(JX*#&','!'('#&/(&/%*,J(&,(&-*$',(&*="($%-'()&*&.*-'MR-'!(8&-*<'X*#&anatomicamente impossíveis de serem examinadas in vivo&#*0&*##*&,%3%&0R$%/%&#*0'%)><'!%1

Figura 1 !"#$%&'()*+$*"&,-&'),.-*)"/0'&1*23'"4,"-,5$4'"6%&'7*+58)*&"

por detrás do cristalino ainda transparente).Fonte: Arquivo de imagens do autor.

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O USO DO OXIGÊNIO COMO TERAPIA NEONATAL E A OCORRÊNCIA DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

A associação entre a ROP e o uso do oxigênio foi evidenciada quase que simultaneamente por Campbell, na Austrália, em 1951,11 e por Crosse e Evans, na Inglaterra, em 1952.12 Esses trabalhos, #"<*-',/%&="*&%&"#%&',/'#!-'0',(/%&/%&%H'<N,'%&)%<%&(.>#&%&,(#!'0*,$%&*#$(3(&-*)(!'%,(/%&!%0&%&(.(-*!'0*,$%&/(&U2K8&.-%/"F'-(0&"0&*M*'$%&'0*/'($%&*0&$%/%&%&0",/%1&

S,$-*&VW@V&*&VWYZ8&"0(&<-(,/*&-*#$-'J6%&(%&"#%&/%&%H'<N,'%&.>#C,($()&)*3%"&5&5!34!"#621%44+,"

de que a ROP estivesse controlada. Esse período, em que ocorreu uma diminuição real nos casos de cegueira pela doença, coincidiu, também, com maior mortalidade ou aumento das comorbidades entre os nascidos pré-termo sobreviventes. Cross estimou, em 1973, que, para !(/(&!(#%&/*&!*<"*'-(&.*)(&U2K&="*&M%'&.-*3*,'/%8&%!%--*-(0&VY&!(#%#&/*&>:'$%&*,$-*&,(#!'/%#&pré-termo nos Estados Unidos.13&2&.*-4%/%&$-(,#!%--'/%&*,$-*&(&'/*,$'+!(J6%&/*&"0(&/%*,J(8&="*&)*3(3(&.-*0($"-%#&#%:-*3'3*,$*#&5&!*<"*'-(&$%$()&*&%&',4!'%&/%#&(,%#&YZ8&+!%"&!%,;*!'/%&!%0%&(&“primeira epidemia da ROP”.14

No período entre 1960 e 1970, ocorreu uma maior liberação ao uso do oxigênio nas UTINs e, novamente, apareceram muitos casos da doença, coincidindo com um aumento importante na #%:-*3'3N,!'(&/*&.-*0($"-%#1&S##*&.*-4%/%8&="*&+!%"&!%,;*!'/%&!%0%&(&[segunda epidemia da ROP\8&.-%.%-!'%,%"&"0&0*);%-&*,$*,/'0*,$%&#%:-*&(&+#'%.($%<*,'(&/%&(.(-*!'0*,$%&/(&/%*,J(&.*)%&"#%&!(/(&3*F&0('%-&/(&2]^&.*)%#&%M$()0%)%<'#$(#1&S##*&*="'.(0*,$%&.%##':')'$%"&(&'/*,$'+!(J6%&/(&/%*,J(&(,$*#&/%&/*#M*!;%&+,()1&

D&.(-$'-&/%#&(,%#&VW_Z8&$*0&#'/%&'/*,$'+!(/(&.*)(&!%0",'/(/*&!'*,$4+!(&',$*-,(!'%,()&"0(&!;(0(/(&“terceira epidemia da ROP”. Essa entidade passou a ser considerada a maior causadora de cegueira infantil em todos os países desenvolvidos, bem como nos países de economia em crescimento em função de um aumento acentuado na sobrevivência de pré-termos de muito baixo .*#%&`Ka]KG&,(#!'/%#&!%0&.*#%&b&V1@ZZ&<-(0(#c8&0(#8&*#.*!'()0*,$*8&.*)(&0('%-&#%:-*3'3N,!'(&alcançada entre os PEBPs.15-17

Figura 2 – Oftalmoscópio binocular indireto.Fonte: Arquivo de imagens do autor.

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E 1. D,()'#*&(#&(+-0(JX*#&#%:-*&%#&(#.*!$%#&<*-('#&/(&U2K1

I. A ROP foi descrita inicialmente por Terry, em 1942, em uma época em que a sobrevivência de um bebê nascido prematuro era um fato ainda raro.

^^1& P*--Q& '/*,$'+!%"&"0&!-*#!'0*,$%&(,%-0()&/*&$*!'/%&+:-%:)E#$'!%&*&/*&3(#%#&sanguíneos justapostos posteriormente ao cristalino, causando cegueira bila-$*-()&*0&!-'(,J(#&,(#!'/(#&.-*0($"-(#1&S)*&/*,%0',%"&(&/%*,J(&+:-%.)(#'(&retrolental (FRL).

III. Nos anos 50, a FRL era a maior causa de cegueira entre crianças em todos %#&.(4#*#&',/"#$-'()'F(/%#1

Quais estão corretas?

A) Apenas I.B) Apenas II.C) Apenas III.D) Todas.

9,+('+-*".'"6.*)"4'"*&-$:'

d1&e"*&:*,*M4!'%#&%&%M$()0%#!>.'%&:',%!")(-&',/'-*$%&$-%"H*&*0&-*)(J6%&5&U2Kf

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?1&O%:-*&%&"#%&/%&%H'<N,'%&!%0%&$*-(.'(&,*%,($()8&R&^BL2UUSP2&(+-0(-&="*G&

A) trabalhos na década de 50, sugerindo que o uso indiscriminado do oxigênio logo (.>#&%&,(#!'0*,$%&*#$(3(&-*)(!'%,(/%&!%0&%&(.(-*!'0*,$%&/(&U2K&.-%/"F'-(0&um efeito imediato em todo o mundo.

]c& *,$-*&VW@V&*&VWYZ8&"0(&<-(,/*&-*#$-'J6%&(%&"#%&/%&%H'<N,'%&.>#C,($()&)*3%"&5&!%,+-0(J6%&/*&="*&*-(&.%##43*)&!%,$-%)(-&(&U2K1

Lc& %&.*-4%/%&$-(,#!%--'/%&*,$-*&(&'/*,$'+!(J6%&/*&"0(&/%*,J(8&="*&)*3(3(&.-*-0($"-%#&#%:-*3'3*,$*#&5&!*<"*'-(&$%$()&*&%&',4!'%&/%#&(,%#&YZ8&+!%"&!%,;*!'/%&como a “primeira epidemia da ROP”.

D) no período entre 1960 e 1970, ocorreu uma maior liberação ao uso do oxigênio nas UTINs e, novamente, apareceram muitos casos da doença, coincidindo com um aumento importante na sobrevivência de prematuros. Esse período +!%"&!%,;*!'/%&!%0%&(&[#*<",/(&*.'/*0'(&/(&U2K\1

9,+('+-*".'"6.*)"4'"*&-$:'

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& g1&2&="*&!(-(!$*-'F%"&(&$*-!*'-(&*.'/*0'(&/(&U2Kf

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PATOGÊNESE DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE E SUA RELAÇÃO COM O VEGF E COM O IGF-I

& 2&!%,;*!'0*,$%&/*&="*&(&/%*,J(&0(,'M*#$(3(C#*&)%<%&(.>#&%&,(#!'0*,$%&*&,6%&*-(&uma entidade congênita ou hereditária foi demonstrado desde as primeiras descrições, quando Terry avaliou que recém-nascidos pré-termo (RNP) com FO normal ao nascimento desenvolveram FRL alguns meses depois.

William e Ella Owens, a partir de 1948, examinaram, por oftalmoscopia direta, mensalmente, desde o nascimento até a idade de 6 meses, um grupo com mais de 200 RNPs e não encontraram caso /*&hUi&(%&,(#!'0*,$%1&U*)($(-(0&="*&g&.(!'*,$*#&/*#*,3%)3*-(0&(&/%*,J(&($R&(&M(#*&+,()&/*&)*"!%!%-'(&*&!%,!)"4-(0&="*&*)(&#*&M%-0(3(8&*0&()<"0&0%0*,$%8&(.>#&%&,(#!'0*,$%&*0&%);%#&previamente normais. Esses autores notaram as progressivas alterações na aparência dos vasos /(&-*$',(8&!%0*J(,/%&*,$-*&d&0*#*#&*&0*'%&($R&?&0*#*#&*&0*'%&(.>#&%&,(#!'0*,$%&.-*0($"-%118

Durante o 21,)%44,"$%"5,16!*+,"%601#,&71#!"$,",38,8&(&3(#!")(-'F(J6%&/(&-*$',(&nasal completa-se ao redor da 32ª semana de idade gestacional (IG), ao passo que (&3(#!")(-'F(J6%&/(& -*$',(& $*0.%-()& #*&!%0.)*$(&(%& -*/%-&/(&gZj&#*0(,(&(.>#&(&!%,!*.J6%8&%"&)%<%&(.>#&%&,(#!'0*,$%&(&$*-0%1&D&U2K&.%/*&#"-<'-8&.%-$(,$%8&="(,/%&ocorre uma interrupção no processo da vasculogênese natural retiniana em função do nascimento prematuro.

A ocorrência da ROP está relacionada com o fator de crescimento do endotélio vascular (vascular endothelial growth factor, VEGF), regulado pelo oxigênio, e com fatores não regulados pelo oxigênio, como o fator de crescimento insulin-like-I (insulin-like growth

factor-I, IGF-I).

O IGF-I é necessário para o $%4%&9,39#6%&',"&,16!3"$!"9!4):3!1#;!*+,"1%'#&#!&!. Esse fator, ="(,/%&*0&:('H%&,43*)&#R-'!%8&',':*&(&3(#!")(-'F(J6%&,($"-()&,(&-*$',(&*8&="(,/%&*0&*H!*##%8&*#$'0")(&(&,*%3(#!")(-'F(J6%1&S#.*!")(C#*&="*&:('H%#&3()%-*#&#R-'!%#&/*& ^khC^8&,(#&.-'0*'-(#&#*0(,(#&(.>#&%&,(#!'0*,$%&.-*0($"-%8&*#$*7(0& -*)(!'%,(/%#&(&"0(&0('%-& !;(,!*&/*&/*#*,3%)3'0*,$%&posterior da ROP.

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O período de duração do IGF-I baixo, medido no soro do nascido pré-termo, poderia relacionar-se com a gravidade da doença.19-22

D.>#&%&,(#!'0*,$%&.-*0($"-%8& %& %H'<N,'%& #".)*0*,$(-& (& ="*&%&UBK&R& #":0*$'/%& )*3(&(&"0(&situação de 8#2%1<=#! que desencadeia vasoconstrição, obliteração vascular, isquemia periférica e ',$*--".J6%&/*+,'$'3(&/(&M%-0(J6%&3(#!")(-&-*$','(,(1&D&;'.*->H'(8&#*&0(,$'/(&.%-&"0&0('%-&.*-4%/%&de tempo, causa 4:2%121,$:*+,"$,">?@A8&="*&*#$'0")(&(&,*%3(#!")(-'F(J6%&',/*#*7(/(&/(&-*$',(&e o aparecimento das demais complicações da ROP.23&2&%H'<N,'%&#".)*0*,$(-&*H.X*&(&-*$',(&5&pressão arterial de oxigênio (PaO

2), variando entre 60 a 100mmHg, muito mais elevada do que a

que se processa intraútero, ao redor de 30mmHg.

& D&U2K&R8&.%-$(,$%8&"0(&/%*,J(&%!")(-&3(#%.-%)'M*-($'3(&#*!",/E-'(&5&3(#!")(-'F(J6%&inadequada da retina, que ocorre em 2 fases diferentes em pré-termos de baixo peso de nascimento (PN), cujas retinas ainda são imaturas, pela baixa IG ao nascimento.

Em pacientes que vão desenvolver a ROP, o crescimento dos vasos retinianos periféricos torna-se 0('#&)*,$%&%"&+!(&',$*--%0.'/%&/*+,'$'3(0*,$*&(.>#&%&,(#!'0*,$%&.-*0($"-%8&/*'H(,/%&(&-*$',(&.*-'MR-'!(&(3(#!")(-&*&;'.>H'!(&`fase 1 da ROP). A fase proliferativa da doença (fase 2 da ROP) dá-se em função dessa isquemia.

A extensão total da falta de perfusão da retina na fase inicial da ROP parece determinar %&<-("&#":#*="*,$*&/*&,*%3(#!")(-'F(J6%8&%"&#*7(8&/*&<-(3'/(/*&/(&/%*,J(8&="*&.%/*&)*3(-&(%&/*#!%)(0*,$%&/(&-*$',(&*&5&!*<"*'-(&'--*3*-#43*)1&

O VEGF é um potente fator angiogênico necessário para o crescimento normal dos vasos #(,<"4,*%#8&0(#&*#$E8&(%&0*#0%&$*0.%8&(##%!'(/%&!%0&(&,*%3(#!")(-'F(J6%&',/*#*7(/(8&$(,$%&/(&-*$',(&="(,$%&/(&4-'#1&e"(,/%&%!%--*&%&,(#!'0*,$%&.-*0($"-%8&(&*H.-*##6%&/*&lSkh&R&-*/"F'/(1&D!-*/'$(C#*&="*&*##*&M*,m0*,%&#*&/*3*&5&;'.*->H'(&*H.*-'0*,$(/(&.*)%#&UBK#8&.%'#&(&;'.%H'(&',/"F&(&"0&*#$(/%&/*&3(#%C%:)'$*-(J6%&.%-&(.%.$%#*&/*&!R)")(#&*,/%$*)'('#1&S##(&3(#%C%:)'$*-(J6%&.%/*&#*-&.-*3*,'/(8&(%&0*,%#&*0&.(-$*8&.*)(&(/0','#$-(J6%&*H><*,(&/*&lSkh1&

Conforme !"1%'#&!"!6!$:1%)%"%"4%"',1&!"8#2<=#)!8&/*3'/%&5&.(-(/(&/%&!-*#!'0*,$%&3(#!")(-8&%#&,43*'#&/*&lSkh&("0*,$(08&.-%<-*##'3(0*,$*8&($R&.-%3%!(-*0&(&,*%3(#!")(-'F(J6%&',/*#*7(/(&da retina (fase 2 da ROP). A inibição do VEGF, nessa fase, não previne, porém, completamente a ,*%3(#!")(-'F(J6%&-*$','(,(&/(&U2K8&0%#$-(,/%&="*&*)(&R&"0(&/%*,J(&0")$'M($%-'()124

A primeira relação do IGF-I com a ROP foi demonstrada quando se determinou que esse fator controlava a ativação máxima do VEGF mediada pela via de sobrevivência das células endoteliais.

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ADHellström e colaboradores demonstraram que níveis muito baixos de IGF-I preveniram a ativação in vitro da proteína cinase-B, criticamente envolvida na manutenção da sobrevivência celular endotelial. Outros autores examinaram o efeito do IGF-I na sobrevivência de células endoteliais retinianas a altos níveis de glicose e observaram que o IGF-I protegeu essas células da apoptose. Esses achados explicam como a perda de IGF-I pode causar a ROP, prevenindo a sobrevivência normal das células endoteliais.24 S##(#&%:#*-3(JX*#&M%-(0&!%,+-0(/(#&*0&.(!'*,$*#&!%0&U2K1&

Hellström e colaboradores demonstraram que em prematuros pareados por IG ao nascimento, %#& ,43*'#& #R-'!%#& /*& ^khC^& M%-(0& #'<,'+!($'3(& *& .-%.%-!'%,()0*,$*& 0*,%-*#& ,%#& :*:N#& ="*&desenvolveram ROP do que naqueles que não a desenvolveram.

& @1&S0&-*)(J6%&5&+#'%.($%<*,'(&/(&U2K8&R&!%--*$%&(+-0(-&="*G

A) a ROP está relacionada com o VEGF, fator angiogênico regulado pelo oxigênio, e com o IGF-I, fator angiogênico não regulado pelo oxigênio.

B) a ROP está relacionada com o VEGF, fator angiogênico não regulado pelo oxigênio.

C) a ROP está relacionada com o IGF-I, fator angiogênico regulado pelo oxigênio.9c& (&U2K&#*&M%-0(&(.>#&,43*'#&#R-'!%#&:('H%#&/*&lSkh&*&(.>#&,43*'#&#R-'!%#&

elevados de IGF-I.

Y1&O%:-*&(&.($%<N,*#*&/(&U2K8&R&^BL2UUSP2&(+-0(-&="*G&

Dc& *-(&!%,;*!'/%&="*&(&/%*,J(&#*&0(,'M*#$(3(&)%<%&(.>#&%&,(#!'0*,$%&*&,6%&*-(&uma entidade congênita ou hereditária.

]c& /"-(,$*&%&.-%!*##%&/*& M%-0(J6%&*0:-'%,E-'(&/%&%);%8&(& 3(#!")(-'F(J6%&/(&-*$',(&,(#()&*&(&3(#!")(-'F(J6%&/(&-*$',(&$*0.%-()&!%0.)*$(0C#*&(%&-*/%-&/(&gZj&#*0(,(&(.>#&(&!%,!*.J6%8&%"&)%<%&(.>#&%&,(#!'0*,$%&(&$*-0%1

C) a ROP pode surgir quando ocorre uma interrupção no processo da vasculogê-nese natural retiniana em função do nascimento prematuro.

9c& (.>#&%&,(#!'0*,$%&.-*0($"-%8&%&%H'<N,'%&#".)*0*,$(-&(&="*&%&UBK&R&#":0*$'/%&)*3(&(&"0(&#'$"(J6%&/*&;'.*->H'(&="*&/*#*,!(/*'(&3(#%!%,#$-'J6%8&%:)'$*-(J6%&3(#!")(-8& '#="*0'(& .*-'MR-'!(& *& ',$*--".J6%& /*+,'$'3(& /(& M%-0(J6%& 3(#!")(-&retiniana.

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E 7. Marque verdadeiro (V) ou falso (F) sobre a patogênese da ROP.

Dc&`&&&&c& D&U2K&R&"0(&/%*,J(&%!")(-&3(#%.-%)'M*-($'3(&#*!",/E-'(&5&3(#!")(-'F(J6%&inadequada da retina, que ocorre em 5 fases diferentes em pré-termos de baixo peso de nascimento, cujas retinas ainda são imaturas, pela baixa IG ao nascimento.

B) ( ) Em pacientes que vão desenvolver a ROP, o crescimento dos vasos -*$','(,%#&.*-'MR-'!%#&+!(&',$*--%0.'/%&/*+,'$'3(0*,$*&(.>#&%&,(#!'0*,$%&.-*0($"-%8&/*'H(,/%&(&-*$',(&.*-'MR-'!(&(3(#!")(-&*&;'.>H'!(1&D&M(#*&.-%)'-ferativa da doença dá-se em função dessa isquemia.

C) ( ) A extensão total da falta de perfusão da retina na fase inicial da ROP .(-*!*&/*$*-0',(-&%&<-("&#":#*="*,$*&/*&,*%3(#!")(-'F(J6%8&%"&#*7(8&/*&<-(3'/(/*&/(&/%*,J(8&="*&.%/*&)*3(-&(%&/*#!%)(0*,$%&/(&-*$',(&*&5&cegueira irreversível.

D) ( ) O VEGF é um potente fator angiogênico necessário para o crescimento normal dos vasos sanguíneos, mas está, ao mesmo tempo, associado !%0&(&,*%3(#!")(-'F(J6%&',/*#*7(/(8&$(,$%&/(&-*$',(&="(,$%&/(&4-'#1

9,+('+-*+".'"6.*)"4'"*&-$:'

PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA O SURGIMENTO DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

Nem todos os RNPs, porém, desenvolvem a ROP, pois existem muitos fatores que poderiam desencadear o aparecimento de suas graves complicações.25 Diferentes causas, tanto pré quanto .>#C,($('#8& M%-(0&.-%.%#$(#&.(-(&*H.)'!(-&%&(.(-*!'0*,$%&/(&/%*,J(&*0 nascidos pré-termo, tais como:

n infecção viral ou bacteriana primária ou transmitida pela mãe ao RNP;n /*+!'N,!'(#&/*&3'$(0',(&S8&M*--%&%"&;%-0%,('#In anoxia, n anemia, n *H.%#'J6%&5&)"FIn hipercapnia.

Muitos fatores de risco (FR) para o surgimento da ROP têm sido estudados ao longo dos últimos 50 anos. Entre eles, a imaturidade geral e a debilidade do estado físico da criança, o baixo peso ao nascer e o uso prolongado de oxigenoterapia têm sido os mais consistentemente relacionados com o surgimento da doença.

De um modo um pouco mais inconsistente, outros fatores também foram relacionados com o surgimento da ROP. São eles:

n uso materno pré-natal de esteroides e betabloqueadores;n *H.%#'J6%&5&)"F&',$*,#(&,%#&:*-JE-'%#In uso de corticoides, indometacina, surfactante e eritropoetina;

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ADn situação de gemelaridade;n necessidade de tratamento do ducto arterial;n presença de hemorragia intracraniana;n descontrole sobre a oxigenoterapia;n apneias recorrentes;n transfusões sanguíneas;n imunossupressão; n presença concomitante de infecções;n "#%&/*&(,$':'>$'!%#1&

& D#& $-(,#M"#X*#& #(,<"4,*(#&*0&.-*0($"-%#&.-%/"F*0&()$*-(JX*#&;*0%/',n0'!(#&*0&M",J6%&/%&-*/"F'/%&3%)"0*&/*&#(,<"*&="*&*##*#&.(!'*,$*#&$N01&D%&-*!*:*-*0&;*0E!'(#&(/")$(#8&="*&0%#$-(0&"0(&0*,%-&(+,'/(/*&.*)%&%H'<N,'%8&%#&:*:N#&.-*0($"-%#&.%/*0&sofrer toxicidade tecidual pela maior liberação do oxigênio na retina.26-28

O 0!#=,"B!&8,"$%"2%4,"(GPc&,(#&.-'0*'-(#&#*0(,(#&/*&3'/(&(.>#&%&,(#!'0*,$%&.-*0($"-%&$(0:R0&é modernamente considerado um FR para o surgimento da ROP. Hall e colaboradores, em 1995, relataram que um baixo GP foi associado com a severidade da ROP em 4 sobreviventes de um nascimento de quíntuplos, com idênticas IGs e semelhante PN.29

Holmes e Düffner, em 1996, demonstraram que ratos submetidos a um retardo de crescimento /*#*,3%)3*-(0&,*%3(#!")(-'F(J6%&-*$','(,(&!%0&0('#&<-(3'/(/*&*&!%0&0('%-&M-*="N,!'(130 Wallace e colaboradores, em 2000, sugeriram que o GP abaixo de 50% sobre o PN nas primeiras 6 semanas de vida poderia indicar um importante risco para o aparecimento da ROP em suas formas mais <-(3*#&̀ *#$(/'(0*,$%#&?8&g&%"&@c&*&!%,!)"4-(0&="*&;(3'(&/'M*-*,J(&#'<,'+!($'3(&/*&kK&,(#&!-'(,J(#&que desenvolveram ROP (estadiamentos 3 ou mais), quando comparadas com as crianças sem ROP ou com ROP discreta (estadiamentos 1 ou 2).31

Allegaert e colaboradores, em 2003, documentaram características de crescimento perinatal em pacientes que desenvolveram ROP doença limiar e concluíram que prematuros pequenos para a IG (PN < percentil 10 para a IG) e prematuros com restrição de crescimento (PN < percentil 25 para a IG) tiveram risco aumentado de desenvolver ROP doença limiar.32

& &ioM=3'#$&*&!%)(:%-(/%-*#&.-%."#*-(08&*0&dZZY8&(&"$')'F(J6%&/(&3(-'(J6%&/%&kK&.>#C,($()&7",$%&!%0&(&/%#(<*0&#R-'!(&/%&M($%-&^khC^&!%0%&0(-!(/%-*#&/*+,'$'3%#&*&.-*!%!*#&/%&-'#!%&/*&"0&,(#!'/%&.-RC$*-0%&3'-&(&/*#*,3%)3*-&(&U2K&*0&$*0.%&;E:')&/*&#*&'/*,$'+!(-&os bebês em risco de desenvolverem as fases mais graves da ROP.33

Fortes Filho e colaboradores, em 2009, demonstraram a :'#3#$!$%"217'#)!"$!"!9!3#!*+,"$%":6"

baixo GP nas primeiras 6 semanas de vida como um fator preditor do desenvolvimento posterior da ROP. A ocorrência de um GP abaixo do esperado, nas 6 primeiras semanas de vida, por ser "0(&#'$"(J6%&M(!')0*,$*&'/*,$'+!E3*)&/"-(,$*&%#&*H(0*#&/*&$-'(<*0&.(-(&(&/*$*!J6%&/(&U2K8&*8&especialmente, por não acrescentar custo aos sistemas de saúde nos países em desenvolvimento, !%0%&%&]-(#')8& $*-'(& "0(&<-(,/*& '0.%-$n,!'(& .-E$'!(&.(-(&%#&%M$()0%)%<'#$(#&="*&*H*!"$(0&(#&sessões de triagem.34

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A CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL E OS ESTADIAMENTOS DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

Em 1984, um grupo composto por 23 oftalmologistas de 11 países, que se tornou conhecido como C8%"D,66#''%%"5,1"'8%"D3!44#()!'#,&",5"-%'#&,2!'8E",5"/1%6!':1#'E8&.":)'!%"&(&L)(##'+!(J6%&^,$*-,(!'%,()&/(&U2K8&="*& )%!()'F(3(&(&/%*,J(&*0&"0&0(.(&/(&-*$',(8&/'3'/'/%&*0&?&F%,(#8&*&/*#!-*3'(&#"(&*H$*,#6%&/*&(!%-/%&!%0&%#&0*-'/'(,%#&*,3%)3'/%#8&!%,$(/%#&*0&;%-(#&/%&-*)><'%1&

As alterações retinianas&M%-(08&','!'()0*,$*8&!)(##'+!(/(#&*0&4 estadiamentos evolutivos e foi, também, estabelecido o conceito de doença plus.35 D#&()$*-(JX*#&-*$','(,(#8&,(&!)(##'+!(J6%&/*&1984, foram, inicialmente, divididas em:

n estadiamento 1 – isquemia retiniana periférica com presença de linha de demarcação entre a -*$',(&3(#!")(-'F(/(&*&(&-*$',(&'#="N0'!(I

n estadiamento 2 – alargamento da linha de demarcação e presença de uma crista elevada sobre a região periférica da retina;

n estadiamento 3&p&.-*#*,J(&/*&.-%)'M*-(J6%&+:-%3(#!")(-&-*$','(,(&%"&*H$-(--*$','(,(&#%:-*&(#&áreas das cristas elevadas;

n estadiamento 4 – início de descolamento tracional parcial periférico ou central da retina.

S0&VW_q8&%&L%00'$$**&M%-&$;*&L)(##'+!($'%,&%M&U*$',%.($;Q&%M&K-*0($"-'$Q&-*",'"C#*&,%3(0*,$*&para estudar o desenvolvimento do descolamento da retina na ROP. A partir desse ano, foi .":)'!(/(&"0(&-*3'#6%&/(&!)(##'+!(J6%&(,$*-'%-8&/'3'/',/%&%&estadiamento 4 em 2 subgrupos, A e ]8&*&M%'&!-'(/%&%&*#$(/'(0*,$%&@&.(-(&%#&!(#%#&+,('#&/(&M(#*&(<"/(&/(&/%*,J(G36

n estadiamento 4A – presença de descolamento parcial da retina que não afeta a região macular;n estadiamento 4B – presença de descolamento parcial da retina que afeta a região macular;n estadiamento 5 – presença de descolamento total da retina complicado por proliferação de tecido

+:-%#%&%"&-*$-%)*,$()1& S0&dZZ@8&,%3(#&0%/'+!(JX*#&M%-(0&',!)"4/(#&,(&!)(##'+!(J6%&',$*-,(!'%,()837 com a introdução do conceito de doença agressiva posterior (rush disease ou agressive posterior ROP), observada especialmente entre PEBPs. Também foi estabelecido o conceito de um nível intermediário da doença plus (pre-plus disease), além de uma maneira de se estimar facilmente a extensão da F%,(&^8&="(,/%&#*&M(F&(&2]^&!%0&(&)*,$*&/*&d_&/'%.$-'(#1&D#&!)(##'+!(JX*#&($"()'F(/(#&/(&U2K&#6%&apresentadas no Quadro 1.

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ADQuadro 1

CLASSIFICAÇÃO DA ROP (1984/1987/2005)35-37

ROP 1 ^/*,$'+!(J6%&/*&)',;(&:-(,!(&*&.)(,(&="*&#*.(-(&(&-*$',(&3(#!")(-&/(&avascular.

ROP 2 Alargamento da linha de demarcação e presença de crista elevada.

ROP 3 K-*#*,J(&/*&.-%)'M*-(J6%&+:-%3(#!")(-8&(&.(-$'-&/(&!-'#$(8&#(',/%&/%&.)(,%&da retina. Esse estadiamento foi subdividido, a partir de 2005, em:n ROP 3 leve;n ROP 3 moderada;n ROP 3 grave, threshold disease `$*-0%&"$')'F(/%&/*#/*&VW_gc1

ROP 4 Presença de descolamento de retina (DR) subtotal.n ROP 4A: DR que não afeta a região macular.n ROP 4B: DR que afeta a região macular.

ROP 5 Descolamento total de retina (em funil aberto ou fechado).

Doença limiar (threshold

disease)

Indicação clássica para o tratamento, a partir do CRYO-ROP, em 1988, pois, se não tratada, pode apresentar resultados anatômicos e funcionais desfavoráveis em 50% dos casos.

ROP 3, em zonas I ou II, com pelo menos F"8,1!4 de extensão contínuas ou G"8,1!4 intercaladas, na presença de doença plus (dilatação arteriolar e venodilatação).

Doença pré-limiar tipo 1

Risco de desfecho não favorável maior do que 15%; considerada para indicação de tratamento (&.(-$'-&/*&dZZ?8&(.>#&%&ET-ROP.

Qualquer estadiamento da ROP em zona I com plus

n ROP 3, zona I, sem plus

n ROP 2 ou 3 em zona II, com plus

Doença pré-limiar tipo 2

Risco de desfecho não favorável menor do que 15%; considerações mais recentes entre as indicações de tratamento).

n ROP 1 ou 2, zona I, sem plus

n ROP 3, zona 2, sem plus

ROP agressiva posterior (rush disease)

^,$-%/"F'/(&,(&!)(##'+!(J6%&/*&dZZ@

Forma muito grave e de rápida progressão da doença que não segue um padrão de evolução por estadiamentos.

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E & _1& 9'M*-*,$*#& !("#(#8& $(,$%& .-R& ="(,$%& .>#C,($('#8& M%-(0& .-%.%#$(#& .(-(& *H.)'!(-& %&aparecimento da ROP em nascidos pré-termo. Cite algumas delas:

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

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...........................................................................................................................................

W1&D,()'#*&(#&(+-0(JX*#&#%:-*&%#&.-',!'.('#&M($%-*#&/*&-'#!%&.(-(&%&#"-<'0*,$%&da ROP.

^1& D#&$-(,#M"#X*#&#(,<"4,*(#&*0&.-*0($"-%#&.-%/"F*0&()$*-(JX*#&;*0%/',n0'-!(#&*0&M",J6%&/%&-*/"F'/%&3%)"0*&/*&#(,<"*&="*&*##*#&.(!'*,$*#&$N01&

^^1& D%&-*!*:*-*0&;*0E!'(#&(/")$(#8&="*&0%#$-(0&0('%-&(+,'/(/*&.*)%&%H'<N,'%8&os bebês prematuros podem sofrer toxicidade tecidual pela maior liberação do oxigênio na retina.

^^^1& 2&:('H%&<(,;%&/*&.*#%&̀ kKc&,(#&.-'0*'-(#&#*0(,(#&/*&3'/(&(.>#&%&,(#!'0*,$%&prematuro não é um FR para o surgimento da ROP.


A) Apenas I.B) Apenas II.C) Apenas III.D) Todas.

VZ1&L%--*)(!'%,*&(#&!%)",(#&!%0&(#&()$*-(JX*#&-*$','(,(#8&(&.(-$'-&/(&!)(##'+!(J6%&de 1984.

1. Estadiamento 12. Estadiamento 23. Estadiamento 34. Estadiamento 4

( ) K-*#*,J(&/*&.-%)'M*-(J6%&+:-%3(#!")(-&-*$','(,(&ou extrarretiniana sobre as áreas das cristas elevadas.

( ) Isquemia retiniana periférica com presença de )',;(&/*&/*0(-!(J6%&*,$-*&(&-*$',(&3(#!")(-'F(/(&e a retina isquêmica.

( ) Início de descolamento tracional parcial periférico ou central da retina.

( ) Alargamento da linha de demarcação e presença de uma crista elevada sobre a região periférica da retina.

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AD& VV1&S0&VW_q8&%&L%00'$$**&M%-&$;*&L)(##'+!($'%,&%M&U*$',%.($;Q&%M&K-*0($"-'$Q&#*&-*",'"&novamente para estudar o desenvolvimento do descolamento da retina na ROP. A partir /*##*&(,%8& M%'&.":)'!(/(&"0(&-*3'#6%&/(&!)(##'+!(J6%&(,$*-'%-1&e"*&0"/(,J(#&M%-(0&propostas?

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

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Vd1&S0&-*)(J6%&5&U2K8&!(-(!$*-'F*&(&[/%*,J(&(<-*##'3(&.%#$*-'%-\G

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MAPEAMENTO DA EXTENSÃO DA DOENÇA NO FUNDO DE OLHO

2&0(.(&($"()0*,$*&"$')'F(/%&.(-(&#*&/*#*,;(-&(&%='%&4+,"','!3"$!"$,%&*!"&!4"$#5%1%&'%4";,&!4"

$,"5:&$,"$%",38, (Figura 3) foi criado em 1984. É composto de 2 círculos concêntricos, tendo a .(.')(&>.$'!(&!%0%&!*,$-%1&T0&$*-!*'-%&!4-!")%&/*&M%-0(&#*0')",(-&+!(&.%#'!'%,(/%&,%&#*$%-&$*0.%-()1&

O conjunto dos círculos limita 3 zonas /'M*-*,$*#&/%&h21&L(/(&"0(&/*##(#&F%,(#&*#$E&!*,$-(/(&,(&.(.')(&>.$'!(8&*&%#&?&!4-!")%#&/*)'0'$(0&(#&!;(0(/(#&zonas de envolvimento da doença:

n zona I ̀ F%,(&/%&polo posteriorc&p&!*,$-()'F(/(&(&.(-$'-&/(&.(.')(8&($',<*&#*"&)'0'$*&(&"0(&/'#$n,!'(&*="'3()*,$*&(&d&3*F*#&(&/'#$n,!'(&*,$-*&(&.(.')(&*&(&0E!")(8&*0&$%/(#&(#&/'-*JX*#I

n zona II&`F%,(&equatorial) – atinge seu limite tangenciando a ora serrata, no lado nasal, e a uma *H$*,#6%&*="'3()*,$*&5&F%,(&*="($%-'()&,%&#*$%-&$*0.%-()I

n zona III&`F%,(&periférica temporalc&p&E-*(&/*&M%-0(&#*0')",(-&#'$"(/(&*H$*-,(0*,$*&5&F%,(&^^&,%&#*$%-&$*0.%-()1&S##(&R&(&F%,(&*0&="*&0('#&$(-/'(0*,$*&#*&!%0.)*$(&(&3(#!")(-'F(J6%&/(&-*$',(&,%#&.-*0($"-%#8&#*,/%8&.%-$(,$%8&(&F%,(&0('#&M-*="*,$*0*,$*&*,3%)3'/(&,(&U2K1

Olho direito Olho esquerdor%-(#&/%&-*)><'%

Ora serrata

Papilas

Zona I Zona I

Zona III Zona III

Zona II Zona II

12 12

3 399

6 6

Figura 3 – Mapa para localização da doença nas zonas de envolvimento da retina.Fonte: Arquivo de imagens do autor.

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9*+,'"C#*&="*&!"%='%&4+,"$!"$,%&*!"4%1#!"6%&4:1!$!"%6"8,1!4"$,"1%3<B#,. Quando se olha %&0(.(&/%&h28&%&0*-'/'(,%&/(#&?&;%-(#&*#$E&)%!()'F(/%&,%&)(/%&,(#()&/%&%);%&/'-*'$%&*&,%&)(/%&temporal do olho esquerdo (ver Figura apresentada anteriormente).

CONCEITO DE DOENÇA PLUS

& 9'FC#*&="*&"0&UBK&(.-*#*,$(&/%*,J(&plus, ="(,/%&#*&'/*,$'+!(8&,%&h28&'0.%-$(,$*&dilatação e tortuosidade dos vasos retinianos venosos ou arteriais, desde a periferia até o polo posterior (Figura 4). Poderá ocorrer, nesse momento, turvação discreta no 34$-*%8&()$*-(JX*#&3(#!")(-*#&,(&4-'#&*&/'+!")/(/*&*0&#*&!%,#*<"'-&"0(&:%(&/')($(J6%&das pupilas.

2&#'<,'+!(/%&!)4,'!%&/*##*#&(!;(/%#&R&%&/*&-./"%6"21,B1%44+,, com risco aumentado de perda visual no RNP afetado.38

& a%/*-,(0*,$*8&(&'/*,$'+!(J6%&/(&*H'#$N,!'(&/*&/%*,J(&plus ao exame do FO praticamente pode ser considerada uma indicação para o imediato tratamento do paciente afetado.

TRATAMENTO DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE A crioterapia da retina avascular periférica& M%'&%& $-($(0*,$%&.(/-6%&.(-(&(&U2K&!)(##'+!(/(&como doença limiar, a partir de 1988, em função dos resultados do Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity `LUs2CU2Kc8&%&="()&!%,+-0%"&="*&*##*& $-($(0*,$%&.-*3*,'"&(&.-%<-*##6%&/(&U2K&*0&"0&,t0*-%&#'<,'+!($'3%&/*&.(!'*,$*#139 A crioterapia, apesar de ser ainda :(#$(,$*&"$')'F(/(8&$*0&.*-/'/%&*#.(J%&.(-(&%&laser aplicado através da OBI como método de escolha para o tratamento da ROP (ver Figura 4, apresentada anteriormente).40

Figura 4 – Cicatrizes de laser na periferia da retina em paciente

com ROP.Fonte: Arquivo de imagens do autor.

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LEMBRAR

Os resultados do tratamento pela 5,',),!B:3!*+,"'1!&42:2#3!1, tanto com o laser argônio quanto com o laser diodo, são bons e se consegue deter a progressão natural da doença na grande 0('%-'(& /%#&.(!'*,$*#& $-($(/%#1&a%/*-,(0*,$*8& %& (-#*,()& M(-0(!%)><'!%&.(-(&%& $-($(0*,$%&/(&ROP poderia incluir o :4,"$%"5716!),4"!&'#!&B#,BH&#),4"$%":4,"#&'1!9I'1%,, especialmente os fármacos considerados seletivos, havendo aqui muito espaço para futuras pesquisas nesse tema.

& 2&$-($(0*,$%&/(&U2K&/*3*-E&#*-&-*()'F(/%&.%-&%!(#'6%&/(&'/*,$'+!(J6%&/(&U2K&*0&M(#*&.-RC)'0'(-&/%&$'.%&V&%"8&,(&.'%-&/(#&;'.>$*#*#8&.%-&%!(#'6%&/(&'/*,$'+!(J6%&/(&U2K&)'0'(-1&

& D&U2K&.-RC)'0'(-&/%&$'.%&V&%!%--*&(%&-*/%-&/(&?qj&#*0(,(&/*&'/(/*&.>#C!%,!*.J6%8&*&(&U2K&)'0'(-&#*&/*#*,3%)3*-E&,(&?_j&#*0(,(&/*&'/(/*&.>#C!%,!*.J6%1

13. Sobre o mapeamento da extensão da ROP no fundo do olho, é INCORRETO

(+-0(-&="*G

Dc& %&0(.(&($"()0*,$*&"$')'F(/%&.(-(&#*&/*#*,;(-&(&*H$*,#6%&$%$()&/(&/%*,J(&,(#&/'M*-*,$*#&F%,(#&/%&M",/%&/*&%);%&R&!%0.%#$%&/*&d&!4-!")%#&!%,!N,$-'!%#8&$*,/%&(&.(.')(&>.$'!(&!%0%&!*,$-%1

]c& "0&$*-!*'-%&!4-!")%&/*&M%-0(&#*0')",(-&+!(&.%#'!'%,(/%&,%&#*$%-&$*0.%-()&,%&0(.(&"$')'F(/%&.(-(&#*&/*#*,;(-&(&*H$*,#6%&$%$()&/(&/%*,J(&,(#&/'M*-*,$*#&F%,(#&/%&M",/%&/*&%);%1

Lc& %&!%,7",$%&/%#&!4-!")%#&)'0'$(&d&F%,(#&/'M*-*,$*#&/%&M",/%&/%&%);%1&L(/(&"0(&/*##(#&F%,(#&*#$E&!*,$-(/(&,(&.(.')(&>.$'!(8&*&%#&!4-!")%#&/*)'0'$(0&(#&!;(-0(/(#&F%,(#&/*&*,3%)3'0*,$%&/(&/%*,J(1

9c& (&*H$*,#6%&/(&/%*,J(&#*-'(&0*,#"-(/(&*0&;%-(#&/%&-*)><'%1&e"(,/%&#*&%);(&%&0(.(&/%&M",/%&/%&%);%8&%&0*-'/'(,%&/(#&?&;%-(#&*#$E&)%!()'F(/%&,%&)(/%&,(#()&do olho direito e no lado temporal do olho esquerdo.

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E & Vg1&D,()'#*&(#&(+-0(JX*#&#%:-*&(#&F%,(#&/*&*,3%)3'0*,$%&/(&U2K1

^1& D&F%,(&^&`F%,(&/%&.%)%&.%#$*-'%-c&R&!*,$-()'F(/(&(&.(-$'-&/(&.(.')(&*&($',<*&#*"&)'0'$*&(&"0(&/'#$n,!'(&*="'3()*,$*&(&d&3*F*#&(&/'#$n,!'(&*,$-*&(&.(.')(&*&(&mácula, em todas as direções.

^^1& D&F%,(&̂ ^&̀ F%,(&*="($%-'()c&($',<*&#*"&)'0'$*&$(,<*,!'(,/%&(&ora serrata, no lado ,(#()8&*&(&"0(&*H$*,#6%&*="'3()*,$*&5&F%,(&*="($%-'()&,%&#*$%-&$*0.%-()1

^^^1& D&F%,(&^^^&`F%,(&.*-'MR-'!(&$*0.%-()c&R&"0(&E-*(&/*&M%-0(&#*0')",(-&#'$"(/(&*H$*-,(0*,$*&5&F%,(&^&,%&#*$%-&$*0.%-()1&

^l1& D&F%,(&^^^&R&(&F%,(&*0&="*&0('#&!*/%&#*&!%0.)*$(&(&3(#!")(-'F(J6%&/(&-*$',(&,%#&.-*0($"-%#8&#*,/%8&.%-$(,$%8&(&F%,(&0('#&M-*="*,$*0*,$*&*,3%)3'/(&,(&ROP.


A) Apenas I e II.B) Apenas I e III.C) Apenas II e III.D) Todas.

9,+('+-*".'"6.*)"4'"*&-$:'

V@1&e"(,/%&R&!%--*$%&(+-0(-&="*&"0&UBK&(.-*#*,$(&/%*,J(&plus?

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AD 16. Marque verdadeiro (V) ou falso (F) sobre o tratamento da ROP.

( ) A crioterapia da retina avascular periférica foi o tratamento padrão para a U2K&!)(##'+!(/(&!%0%&/%*,J(&)'0'(-&(&.(-$'-&/*&VW__1

( ) O laser&(.)'!(/%&($-(3R#&/(&2]^8&(.*#(-&/*&#*-&(',/(&:(#$(,$*&"$')'F(/%8&$*0&&perdido espaço para a crioterapia, como método de escolha para o tratamento da ROP.

( ) Os resultados do tratamento pela fotocoagulação transpupilar, tanto com o laser argônio quanto com o laser diodo são bons e se consegue deter a progressão natural da doença na grande maioria dos pacientes tratados.

( ) Entre os fármacos contraindicados para o tratamento da ROP estão os an-tiangiogênicos de uso intravítreo, especialmente os fármacos considerados seletivos.

Assinale a sequência correta.

A) V – F – V – F. B) V – V – F – F. C) F – V – F – V. D) F – F – V – V.

9,+('+-*+".'"6.*)"4'"*&-$:'

PROGNÓSTICO DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

A ROP habitualmente regride na maioria dos pacientes que desenvolvem apenas os estadiamentos 1 ou 28& .%'#&(& 3(#!")(-'F(J6%&/(& -*$',(&.*-'MR-'!(&.%/*& '-& !%0.)*$(,/%C#*&,(#&semanas seguintes ao nascimento prematuro, deixando poucas alterações anatômicas e funcionais residuais.

Sabe-se que ao redor de 90% dos pacientes nesses estadiamentos evolutivos apresentam #&9,3:*+,"%42,&'J&%!"$!"$,%&*!8&,6%&,*!*##'$(,/%&/*&,*,;"0&$-($(0*,$%&*#.*!4+!%1&S##*#&pacientes precisam apenas de !),62!&8!6%&',"%9,3:'#9,, durante os primeiros anos de vida, para a prevenção de ambliopia e do estrabismo e para a correção de ametropias, cujas incidências parecem ser maiores em RNP quando comparadas com nascidos não prematuros.41

Quando a ROP atinge estadiamento 3 e doença limiar ou estadiamentos 2 ou 3 e doença pré-limiar, o RNP necessita de tratamento, pois sabe-se que 50% dos pacientes em doença limiar e mais do que 15% dos pacientes em doença pré-limiar do tipo 1 apresentarão desfecho anatômico e funcional desfavorável sem o adequado tratamento.42

2&.-%<,>#$'!%&/%&$-($(0*,$%&.*)(&!-'%$*-(.'(&%"&.*)(&M%$%!%(<")(J6%&.*)%&laser diodo nos pacientes com a doença limiar é bom e se consegue evitar a perda da visão em cerca de 70 a 80% dos pacientes, nos dias de hoje.43 Contudo, muitas das crianças tratadas mostram, posteriormente, !):#$!$%"9#4:!3"&+,"6:#',"4!'#45!'<1#! em função de alterações anatômicas residuais que podem )%!()'F(-C#*&,(&-*<'6%&0(!")(-&%"&.*)(&%!%--N,!'(&/*&*#$-(:'#0%8&(0:)'%.'(&%"&()$(&(0*$-%.'(144

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A BAIXA VISÃO EM DECORRÊNCIA DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

& D&3'#6%&R&(&M%-0(&.-',!'.()&/*&!%0",'!(J6%&*&/*&(.-*,/'F(/%&/(&!-'(,J(&/"-(,$*&$%/%&%& .-'0*'-%& (,%& /*& 3'/(1& L-'(,J(#& !%0& /*+!'N,!'(& 3'#"()& <-(3*& .*-/*0& 0"'$%& /*& #"(&!(.(!'/(/*&/*&-E.'/%&(.-*,/'F(/%1&D&*H.*-'N,!'(&3'#"()&̀ /*+,'/(&!%0%&%&M($%&/*&(&!-'(,J(&enxergar) é o principal motivador do desenvolvimento global do lactente.

A ocorrência de doenças retinianas mais ou menos graves nesse período pode causar uma barreira 2!1!"!"),&4,3#$!*+,"$,"!21%&$#;!$,, <*-(,/%&"0&<-(3*&($-(#%&,%&/*#*,3%)3'0*,$%&,*"-%)><'!%&e psicomotor, que necessitará de atenção com sessões para trabalhar os estímulos. A estimulação como um todo ou a estimulação daquilo que a criança ainda possui de capacidade visual não é um .-%!*##%&-*()'F(/%&.%-&0R/'!%#&%M$()0%)%<'#$(#8&0(#&#'0&.%-&$*-(.*"$(#1&

A orientação da família e o trabalho conjunto com os terapeutas são fundamentais para (&0*);%-(&/%&.(!'*,$*&/*+!'*,$*&3'#"()145

INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE NO BRASIL B%&]-(#')8&k-(F'(,%&*&!%)(:%-(/%-*#8&*0&VWWq8&(,()'#(-(08&.-%#.*!$'3(0*,$*8&%#&/(/%#&/*&VZd&.-RC$*-0%#&,(#!'/%#&!%0&0*,%#&/*&V1@ZZ&<-(0(#8&,%&.*-4%/%&*,$-*&7(,*'-%&/*&VWWd&*&/*F*0:-%&de 1993. Os autores detectaram a ocorrência de 29,9% de ROP, incluindo todos os estadiamentos naquela população e chamaram a atenção para a alta prevalência da ROP (78,5%) entre pacientes com PN menor do que 1.000 gramas e para o percentual de 72,7% de retinopatia entre nascidos com menos de 30 semanas de IG.

O estudo concluiu que as crianças de menor peso e de menor IG (abaixo de 1.000 gramas ou abaixo de 28 semanas) teriam maior risco de desenvolver ROP em estadiamento 3 ou mais avançada.46

D&.-*3()N,!'(&/*&U2K&*,!%,$-(/(&,%&*#$"/%&.-%#.*!$'3%&-*()'F(/%&,%&r%#.'$()&/*&L)4,'!(#&/*&K%-$%&Alegre (HCPA), no período entre 2002 e 2007, foi 25,5% (104 ROPs em 407 PMBPs analisados). No grupo estudado, ocorreu um total 24 pacientes (5,8%) que desenvolveram ROP grave necessitando de tratamento.47&S0&%"$-%#&$-(:();%#8&7",$%&(%&rLKD8&$(0:R0&+!%"&/*0%,#$-(/(&(&()$(&.-*3()N,!'(&/*&U2K&`g@8YAc&*0&!-'(,J(#&,(#!'/(#&,(&',#$'$"'J6%8&!%0&KB&b&V1ZZZ&<-(0(#&%"&!%0&^k&b&?Z&semanas (40,3%).48

Outros estudos brasileiros contemplando dados de outras regiões do país demonstram resultados semelhantes.49-52 No Brasil, calcula-se que mais de 15 mil RNPs, sobreviventes a cada ano, estão no <-".%&/*&-'#!%&.(-(&%&(.(-*!'0*,$%&/(&U2K&`KB&b&V1@ZZ&<-(0(#&*u%"&^k&b&?d&#*0(,(#c8&<*-(,/%&uma expectativa de cegueira pela doença entre 500 a 1.500 RNPs, por ano, em nosso país.

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AD & Vq1&O%:-*&%&.-%<,>#$'!%&/(&U2K8&R&^BL2UUSP2&(+-0(-&="*G&

A) a ROP habitualmente regride na maioria dos pacientes que desenvolvem ape-,(#&%#&*#$(/'(0*,$%#&V&%"&d8&.%'#&(&3(#!")(-'F(J6%&/(&-*$',(&.*-'MR-'!(&.%/*&'-&completando-se nas semanas seguintes ao nascimento prematuro, deixando poucas alterações anatômicas e funcionais residuais.

B) a maioria dos pacientes nos estadiamentos evolutivos 1 ou 2 apresentam ',3%)"J6%&*#.%,$n,*(&/(&/%*,J(8&,*!*##'$(,/%8&*,$-*$(,$%8&#*0.-*&/*&()<"0&tipo de tratamento posterior.

C) quando a ROP atinge estadiamento 3 e doença limiar ou estadiamentos 2 ou 3 e doença pré-limiar, o RNP necessita de tratamento, pois sabe-se que 50% dos pacientes em doença limiar e mais do que 15% dos pacientes em doença pré-limiar do tipo 1 apresentarão desfecho anatômico e funcional desfavorável sem o adequado tratamento.

9c& %&.-%<,>#$'!%&/%&$-($(0*,$%&.*)(&!-'%$*-(.'(&%"&.*)(&M%$%!%(<")(J6%&.*)%&laser diodo nos pacientes com a doença limiar é bom e consegue-se evitar a perda da visão em cerca de 70 a 80% dos pacientes.

9,+('+-*".'"6.*)"4'"5*(;-8)'

V_1&e"*&!%,#*="N,!'(#&(&:('H(&3'#6%&*0&/*!%--N,!'(&/(&U2K&.%/*&$-(F*-&.(-(&(&3'/(&do paciente?

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VW1&2&="*&.%/*&#*-&(+-0(/%&#%:-*&(&.-*3()N,!'(&/(&U2K&,%&]-(#')f&

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MEDIDAS PREVENTIVAS PARA DIMINUIR OU PREVENIR A CEGUEIRA PELA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

A prevenção da ROP passa, necessariamente, por um conjunto de medidas, tendo como centro a triagem neonatal&.(-(&#"(&/*$*!J6%&*&.(-(&%&$-($(0*,$%8&="(,/%&*##*&#*&+F*-&,*!*##E-'%1&D)<"0(#&questões precisam ser levantadas e devem ser respondidas.

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COMO IDENTIFICAR A POPULAÇÃO QUE ESTÁ EM RISCOPARA A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE?

Por meio da implementação de um programa de triagem oftalmológica para a detecção da U2K&,(&TP^B1&2&<-".%&/*&-'#!%&(:-(,<*&%#&.-*0($"-%#&,(#!'/%#&!%0&KB&b&V1@ZZ&<&*u%"&^k&b&?d&semanas ao nascimento.

COMO IDENTIFICAR A RETINOPATIA DA PREMATURIDADEQUE NECESSITE DE TRATAMENTO?

K(!'*,$*#&="*&/*#*,3%)3*-*0&U2K&.-RC)'0'(-&/%&$'.%&V&%"8&,(&.'%-&/(#&;'.>$*#*#8&U2K&/%*,J(&limiar, necessitam de tratamento imediato.

QUAL O TRATAMENTO IDEAL PARA A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE?

A fotocoagulação transpupilar da retina avascular periférica nos 360º pelo laser diodo é, no momento atual, o 2!$1+,K,:1,"2!1!","'1!'!6%&',"$!"-./1&2&$-($(0*,$%&/*3*-E&#*-&-*()'F(/%&*,$-*&(&?qj&*&(&?_j&#*0(,(&/*&'/(/*&.>#C!%,!*.J6%1

O QUE FAZER QUANDO O TRATAMENTO FALHAR?

S,="(,$%&.*-#'#$'-&,%&h2&(&$%-$"%#'/(/*&*&%&*,<"-<'$(0*,$%&3(#!")(-&="*&!(-(!$*-'F(0&(&/%*,J(&plus, o paciente já tratado pelo laser precisa ser mantido com !),62!&8!6%&'," %9,3:'#9,"

semanal. A doença plus costuma regredir em pelo menos 2 semanas, a partir do tratamento. Se ela persistir por até 3 semanas, um segundo tratamento pelo laser"21%)#4!17"4%1"),&4#$%1!$, pelo oftalmologista encarregado do tratamento do paciente. Isso pode ocorrer em um percentual entre 15 a 20% dos casos tratados.

COMO TENTAR EVITAR A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE CONTROLANDO MELHOR OS FATORES DE RISCO NOS PREMATUROS?

A fase 1 da ROP poderia ser inibida com um 6,&#',1!6%&',"%()#%&'%"$!",=#B%&,'%1!2#!.

DIAGNÓSTICO DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE A PARTIR DE EXAMES EM CENTRO DE NEONATOLOGIA

& 2#&.-%<-(0(#&/*&$-'(<*0&%M$()0%)><'!(&.(-(&(&/*$*!J6%&/(&U2K8&!%0&*H(0*#&/*&h2&#'#$*0($'!(0*,$*&-*()'F(/%#&,(#&TP^B#&,%#&UBK#&,%&<-".%&/*&-'#!%&.(-(&%&#"-<'0*,$%&/(&ROP, oferecem o melhor meio de se diagnosticar a doença para o tratamento adequado antes da progressão para os estadiamentos mais avançados.

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Os )1#'L1#,4"$%" #&)3:4+,"$,4"-M/4 nos chamados grupos de risco variam entre /'M*-*,$*#&.(4#*#&*&:(#*'(0C#*&,%&KB&*&,(&̂ k1&a"'$%#&.-%<-(0(#&"$')'F(08&!%0%&!-'$R-'%&.(-(&(&$-'(<*08&(&'/(/*&!-%,%)><'!(&`#*0(,(#&/*#/*&%&,(#!'0*,$%c8&*&%"$-%#&"$')'F(0&%&!-'$R-'%&/(&'/(/*&.>#C!%,!*.J6%&`#*0(,(#&/*#/*&(&!%,!*.J6%c1&2"$-%#&.-%<-(0(#&.-*!%,'F(08&(',/(8&(&(##%!'(J6%&/*&(0:%#&%#&!-'$R-'%#153

No Brasil, em 2002, 67 oftalmologistas, pediatras e neonatologistas de 17 cidades reuniram-se no Rio de Janeiro, apoiados pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia, Sociedade Brasileira de Pediatria e Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica. Esse encontro, conhecido como o I v%-w#;%.&U2K&Ux&dZZd8&$*3*&!%0%&%:7*$'3%&*#$(:*)*!*-&!-'$R-'%#&.(-(&"0&.-%<-(0(&*+!'*,$*&/*&triagem neonatal no país. Ficou estabelecido que os exames para a detecção precoce da ROP #*-'(0&-*()'F(/%#&*0&$%/%#&%#&UBK#&!%0&KB&/*&V1@ZZ&<-(0(#&%"&0*,%#&*u%"&!%0&^k&'<"()&%"&menor do que 32 semanas ao nascimento.

& 2&*H(0*&%M$()0%)><'!%& ','!'()&#*-'(& -*()'F(/%&*,$-*&(&="(-$(&*&(&#*H$(&#*0(,(&/*&3'/(8&"$')'F(,/%C#*&2]^&*&/')($(J6%&/(#&.".')(#1&K%/*-'(08&(',/(8&#*-&',!)"4/%#8&,(#&triagens, todos os RNPs com maior PN ou com maior IG que estivessem sob risco de desenvolver a doença em função de suas condições clínicas, quando solicitado pelo neonatologista responsável.27;54

A %()#H&)#!"de um programa de triagem oftalmológica para a detecção e para o tratamento precoce da ROP em pacientes pré-termos exige a criação de rotinas nas unidades de atendimento neonatal e a plena integração entre oftalmologistas, neonatologistas e equipe de enfermagem. Isto <*-(&%$'0'F(J6%&,%&$*0.%&/*#.*,/'/%&/"-(,$*&%#&($*,/'0*,$%#8&.%"!(&',$*-M*-N,!'(&/*#$*&*H(0*&nas demais atividades da unidade neonatal e menor risco aos pacientes.

No dia dos exames8&R&,*!*##E-'%&="*&%#&.-%+##'%,('#&/%&!*,$-%&/*&,*%,($%)%<'(&'/*,$'+="*0&.(-(&%&%M$()0%)%<'#$(&="('#&.(!'*,$*#&/*3*-6%&#*-&*H(0',(/%#8&="('#&#"(#&;'#$>-'(#&!)4,'!(#&($"('#&*&pregressas, seus antecedentes maternos e seus A-4"!':!36%&'%"),&8%)#$,4"2!1!","4:1B#6%&',"

da ROP, que são:

n presença de displasia broncopulmonar;n ,*!*##'/(/*&/*&%H'<*,%$*-(.'(&*0&LKDK&%"&*0&3*,$')(J6%&0*!n,'!(In presença de septicemia;n necessidade de transfusões; n uso de surfactante, indometacina e eritropoetina.

& D&'/*,$'+!(J6%&(/*="(/(&/%#&hU#&!%,;*!'/%#&.(-(&%&#"-<'0*,$%&/(&/%*,J(&.%/*&!%,$-':"'-&.(-(&"0(&0*);%-&(/0','#$-(J6%&/*)*#&7",$%&5&*="'.*&/*&,*%,($%)%<'#$(#&,(&.-*3*,J6%&da ROP.

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O exame de FO em PMBP (Figuras 5A e B) é tecnicamente difícil de ser feito e exige treinamento e experiência por parte do médico oftalmologista e apoio adequado da equipe de enfermagem em função da saúde precária dos RNs. Em muitas ocasiões, !%0&#".%-$*&3*,$')($>-'%&*&#',('#&3'$('#&',#$E3*'#8&#"7*'$%#&(%#&.(-(*M*'$%#&/%#&!%)4-'%#&midriáticos e ao manuseio pelo oftalmologista no intuito de abrir as pálpebras, os *H(0*#&(.-*#*,$(0&/'+!")/(/*#&(&#*-*0&.*-0(,*,$*0*,$*&#".*-(/(#1&

Os pré-termo são pacientes que sofrem considerável estresse e debilitação física quando #":0*$'/%#&(&*#$40")%#&="*&!("#*0&/%-1&K%-&.%##"4-*0&-*y*H%&>!")%C!(-/4(!%&:*0&/*#*,3%)3'/%&*&<-(,/*&',#$(:')'/(/*&!(-/'%--*#.'-($>-'(8&.%/*0&-*#.%,/*-&(%&*H(0*&%M$()0%)><'!%&!%0&*.'#>/'%#&de apneia e bradicardia.

& 2& 0(,"#*'%& *H(<*-(/%& /"-(,$*& (& (3()'(J6%& !("#(& "0(& /*:')'$(J6%& 0%0*,$n,*(& ,(&!(.(!'/(/*& -*#.'-($>-'(&/(&!-'(,J(1&K%-& '##%8&(&.-*#*,J(&/*&.*##%()&/(&*,M*-0(<*0&junto ao RN durante todo o tempo do exame é importante para controlar e manter a via aérea livre, monitorar os sinais vitais e o comportamento da criança ou para evitar outra situação que possa colocar em risco a vida do RN.55

Os ),3I1#,4"6#$1#7'#),4&"$')'F(/%#&-%$',*'-(0*,$*&,%#&*H(0*#&,6%&#6%&'#*,$%#&/*&.(-(*M*'$%#&*&.%/*0&<*-(-&!%0.)'!(JX*#&!(-/'%--*#.'-($>-'(#8&*#.*!'()0*,$*&,%#&.(!'*,$*#&0('#&/*:')'$(/%#1&S0&um estudo com 110 RNs em programa de triagem para a ROP, Laws, em 1996, demonstrou que a .-*##6%&#(,<"4,*(&/'(#$>)'!(&#*&elevou em média 6mmHg (.>#&(&',#$')(J6%&/*&!%)4-'%#&0'/-'E$'!%#1&9"-(,$*&%&*H(0*&/%&h28&(#&.-*##X*#&/'(#$>)'!(&*&#'#$>)'!(&(',/(&#*&*)*3(-(0&*0&0R/'(&(%&redor de 4mmHg, estando esta última ocorrência possivelmente relacionada ao estresse do manuseio durante o exame.56

A 2!1'#)#2!*+,"$,"21,(44#,&!3"$!"%&5%16!B%6 (Figura 6) por ocasião da instilação dos colírios *&/"-(,$*&$%/%&%&/*#*,-%)(-&/%&*H(0*&%M$()0%)><'!%&R&M",/(0*,$()&*&*H'<*&$-*',(0*,$%&.-R3'%&/*&$%/(&(&*="'.*&.(-(&="*&"0(&>$'0(&/')($(J6%&.".')(-&#*7(&%:$'/(&!%0&%&04,'0%&/*&.(-(*M*'$%#&(%#&pré-termos durante todo o tempo necessário ao exame.

Figura 5 – Exame oftalmológico.Fonte: Arquivo de imagens do autor.

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20. Sobre as medidas preventivas para diminuir ou prevenir a cegueira pela ROP,

Bz2&R&!%--*$%&(+-0(-&="*G

Dc& .(!'*,$*#&="*&/*#*,3%)3*-*0&U2K&.-RC)'0'(-&/%&$'.%&V&%"8&,(&.'%-&/(#&;'.>$*#*#8&ROP doença limiar, precisam de tratamento imediato.

B) a fotocoagulação transpupilar da retina avascular periférica em 360º pelo laser diodo é, no momento atual, o padrão-ouro para o tratamento da ROP.

C) enquanto persistir no FO a tortuosidade e o engurgitamento vascular que ca--(!$*-'F(0&(&/%*,J(&plus, o paciente já tratado pelo laser precisa ser mantido com acompanhamento evolutivo mensal.

D) a doença plus costuma regredir em pelo menos 2 semanas, a partir do trata-mento.

9,+('+-*".'"6.*)"4'"*&-$:'

21. Que medida apresenta melhor possibilidade de diagnosticar a ROP para o tratamento adequado antes da progressão para os estadiamentos mais avançados?

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Figura 6 – Paciente sendo examinado sob a assistência da enfermagem.Fonte: Arquivo de imagens do autor.

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E 22. Quais recém-nascidos prematuros precisam ser incluídos nos programas de

$-'(<*0&,*%,($()&.(-(&(&/*$*!J6%&/(&U2K&/*&(!%-/%&!%0&(#&/'-*$-'F*#&:-(#')*'-(#f&

A) Prematuros nascidos com peso igual ou inferior a 1.500 gramas.B) Nascidos com idade gestacional igual ou menor do que 32 semanas.C) Prematuros maiores, mas que tiveram graves intercorrências clínicas a critério

do neonatologista responsável.9c& P%/(#&(#&(+-0($'3(#&*#$6%&!%--*$(#1

9,+('+-*".'"6.*)"4'"*&-$:'

23. Por que o exame de FO em PMBP é tecnicamente difícil de ser feito e exige treina-mento e experiência por parte do médico oftalmologista e apoio adequado da equipe de enfermagem?

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A OXIGENOTERAPIA E A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

O uso do oxigênio como medida terapêutica necessária para o suporte da vida em várias .($%)%<'(#&.%/*8&$(0:R08&#*-&.%$*,!'()0*,$*&$>H'!%&(&/'3*-#%#&>-<6%#&*&$*!'/%#8&*&*,$-*&eles, a retina imatura.

K($F&*&!%)(:%-(/%-*#8&/*#/*&VW@d8&*0&*#$"/%#&!)4,'!%#&!%,$-%)(/%#8&%:#*-3(-(0&0('%-&',!'/N,!'(&da ROP em pacientes que receberam altas concentrações de oxigênio.57 Na década de 1960, tornou-se possível a !&73#4%"$%"B!4%4"&,"4!&B:%"!1'%1#!3, mas ainda não havia evidências da pressão arterial de oxigênio (PaO

2) ideal, que prevenisse a ocorrência de ROP.

& 2&/*#*,3%)3'0*,$%&/*&(.(-*);%#&="*&.*-0'$'-(0&(&0%,'$%-'F(J6%&$-(,#!"$n,*(&/%&%H'<N,'%&,6%&#>&0%#$-%"&%&()$%&<-("&/*&y"$"(J6%&,%#&,43*'#&/*&%H'<N,'%8&!%0%&$(0:R0&.*-0'$'"&a possibilidade de se estudar se o controle contínuo de PaO

2&.%/*&-*/"F'-&(&',!'/N,!'(&

de ROP.58

A Academia Americana de Pediatria recomenda atualmente a 6!&:'%&*+,"$%"/!.2

entre 45-80mmHg.59

Quanto aos limites de saturação de oxigênio ideais para recém-nascidos prematuros, ainda &+,"

%=#4'%6"1%),6%&$!*N%4"%42%)I()!4"!)%#'!4":&#9%14!36%&'%. Entretanto, em grandes centros, têm sido indicados 3#6#'%4"2!1!","),&'1,3%"$!"),&)%&'1!*+,"$%",=#BH&#,"5,1&%)#$!, como:

n prematuros com idade gestacional maior do que 32 semanas, manter saturação de oxigênio entre 85-95%;

n recém-nascidos com idade gestacional inferior ou igual a 32 semanas, manter saturação de oxigênio entre 85-93%.58-60

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A esse respeito, estudo publicado em 2010, sobre os limites da saturação de oxigênio em RNPs extremos (24 a 27 semanas de gestação),61& 0%#$-%"& ="*& ;%"3*& "0(& -*/"J6%& #'<,'+!($'3(& /(&retinopatia grave entre os recém-nascidos submetidos a níveis de saturação entre 85 e 89% em comparação aos que permaneceram entre 91 a 95%. No entanto, houve um aumento da mortalidade no grupo com menores níveis de oxigenação. Esses resultados foram considerados preocupantes M-*,$*&5&$*,/N,!'(&($"()&/*&',/'!(J6%&/*&0*,%-*#&,43*'#&/*&%H'<*,(J6%&.(-(&/'0',"'-&(&%!%--N,!'(&da ROP.

O paciente nascido prematuro está mais sujeito aos efeitos da toxicidade do oxigênio, pois, no meio intraútero, vive sob baixas tensões de oxigênio (aproximadamente de 22 a 24mmHg).

Após o nascimento, ocorre um aumento dramático nas concentrações de oxigênio. Com o início /%&0*$(:%)'#0%&(*->:'%8&(&-*)($'3(&;'.*->H'(&.%/*&("0*,$(-&(&.-%/"J6%&/*&lShk1&D&(/0','#$-(J6%&/*& %H'<N,'%& #".)*0*,$(-& .%/*& )*3(-& (& "0(& ;'.*->H'(& #"#$*,$(/(162 Níveis elevados de VEFG *#$'0")(0&(&,*%3(#!")(-'F(J6%&/(&-*$',(8&(&="()8&*0&!(#%#&#*3*-%#8&.%/*&-*#")$(-&*0&+:-%#*&*&descolamento de retina.

& U*.*$'/%#&!'!)%#&/*&;'.%H'(C;'.*->H'(&M(3%-*!*0&(&.-%<-*##6%&/(&U2K1&2&"#%&-*#$-'$%&/*&%H'<N,'%&-*/"F&%&-'#!%&-*)($'3%&/(&%!%--N,!'(&/(&U2K1

Em um estudo de coorte na Inglaterra, entre 1990 e 1994, evidenciou-se que a sobrevida de RNPs que mantiveram controle rigoroso de saturação de oxigênio entre 80-90% foi semelhante ao grupo que manteve saturação de oxigênio entre 88-98%. Entretanto, a incidência de ROP (doença limiar) foi de 6% no grupo restrito e 28% no grupo com saturação de 88-98%.63

York e colaboradores analisaram gases sanguíneos de 231 recém-nascidos com peso inferior a 1.500g entre 1993 e 1995. Eles concluíram que as variações nas concentrações de oxigênio foram diretamente relacionadas a uma maior incidência de desenvolver a ROP.64&k-(F'(,%&*&!%)(:%-(/%-*#&-*)($(-(0& ="*& %& ,t0*-%& /*& /'(#& *0& 3*,$')(J6%& 0*!n,'!(& !%,#$'$"'& "0& hU& #'<,'+!($'3%& .(-(& %&desenvolvimento de ROP.46

B%&*#$"/%&/*&L;%{&*&!%)(:%-(/%-*#8&M%'&-*()'F(/%&"0&.-%<-(0(&/*&.%)'!'(0*,$%&.(-(&%&"#%&/*&%H'<N,'%&*&0%,'$%-'F(J6%8&'0.)(,$(/%&*0&VWW_&.(-(&-*!R0C,(#!'/%#&/*&0"'$%&:('H%&.*#%&̀ |&V1@ZZ<c1&Para RNs com mais de 32 semanas de IG, manter saturação de oxigênio entre 85-95%, e, para RNs com menos de 32 semanas de IG, manter saturação de oxigênio entre 85-93%. Foram instalados alarmes entre 83-93% de saturação de oxigênio.

l*-'+!%"C#*&="*8&(.>#&(&0%,'$%-'F(J6%&-'<%-%#(&/%#&<(#*#&-*#.'-($>-'%#&/*#/*&VWW_8&(&',!'/N,!'(&/*&U2K&,%#&*#$(/'(0*,$%#&?&*&g&.(-(&.(!'*,$*#&!%0&KB&b&V1@ZZ<&/'0',"'"&/*&Vd8@A8&*0&VWWq8&para 2,5%, em 2001, e a necessidade de tratamento pelo laser para todo o grupo diminuiu de g8gA8&*0&VWWq8&.(-(&V8?A8&*0&VWW_1&2:#*-3%"C#*&="*8&*0&?V&/*&/*F*0:-%&/*&VWW_8&ZA&/%#&RNs necessitaram intervenção com laser1&L%,!)"'"C#*&="*&(&0%,'$%-'F(J6%&-'<%-%#(&/(&%M*-$(&/*&oxigênio para RN de muito baixo peso diminuiu drasticamente a ROP nos estadiamentos 3 e 4, bem como a necessidade de aplicação de laser.58

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E & dg1&S0&-*)(J6%&5&%H'<*,%$*-(.'(&*&(&U2K8&R&^BL2UUSP2 (+-0(-&="*G&

A) o uso do oxigênio como medida terapêutica necessária para o suporte da vida *0& 3E-'(#& .($%)%<'(#& .%/*8& $(0:R08& #*-& .%$*,!'()0*,$*& $>H'!%& (& /'3*-#%#&>-<6%#&*&$*!'/%#8&*,$-*&*)*#8&(&-*$',(&'0($"-(1

]c& (.>#&%&,(#!'0*,$%8&%!%--*&"0&("0*,$%&/-(0E$'!%&,(#&!%,!*,$-(JX*#&/*&%H'<N-,'%1&L%0&%&',4!'%&/%&0*$(:%)'#0%&(*->:'%8&(&-*)($'3(&;'.*->H'(&.%/*&("0*,$(-&a produção de VEFG. A administração de oxigênio suplementar pode levar a "0(&;'.*->H'(&#"#$*,$(/(1

C) o paciente nascido prematuro está mais sujeito aos efeitos das toxicidade do oxigênio, pois, no meio intraútero, vive sob baixas tensões de oxigênio (apro-ximadamente de 22 a 24mmHg).

9c& -*.*$'/%#& !'!)%#& /*& ;'.%H'(C;'.*->H'(& (,")(0& (& .-%<-*##6%& /(& U2K1& 2& "#%&-*#$-'$%&/*&%H'<N,'%&-*/"F&%&-'#!%&-*)($'3%&/(&%!%--N,!'(&/(&U2K1

9,+('+-*".'"6.*)"4'"*&-$:'

25. A Academia Americana de Pediatria recomenda a manutenção de PaO2 entre 45-

80mmHg. Quanto aos limites de saturação de oxigênio ideais para recém-nascidos .-*0($"-%#8& (',/(& ,6%& *H'#$*0& -*!%0*,/(JX*#& *#.*!4+!(#& (!*'$(#& ",'3*-#()0*,$*1&Entretanto, têm sido indicados limites para o controle da concentração de oxigênio fornecida. Quais são eles?

...........................................................................................................................................

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CASO CLÍNICO

Paciente nascido pré-termo com peso de nascimento de 1.570 gramas e idade gestacional ao nascimento de 33 semanas. Apresentou sepse de aparecimento precoce, -*()'F%"&(,$':'%$'!%$*-(.'(8&"#%"&3*,$')(J6%&0*!n,'!(1&2&")$-(##%0&0%#$-%"&;*0%--(<'(&',$-(3*,$-'!")(-&<-("&?1&U*()'F%"C#*&$-(,#M"#6%&#(,<"4,*(1&

& dY1&2&.(!'*,$*&/*#!-'$%&,%&!(#%&!)4,'!%&,*!*##'$(&(3()'(J6%&%M$()0%)><'!(f&x"#$'+="*&

sua resposta:

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Dc& i%<%&(.>#&%&,(#!'0*,$%1]c& i%<%&(.>#&(&()$(&/(&",'/(/*&/*&$*-(.'(&',$*,#'3(&,*%,($()1Lc& i%<%&(.>#&(&!%0.*,#(J6%&!)4,'!(&/%#&.-%:)*0(#&-*)($(/%#1D) Entre a 3ª e a 4ª semana de vida.

9,+('+-*".'"6.*)"4'"*&-$:'

CONCLUSÕES

A triagem neonatal .(-(&/*$*!J6%&/(&U2K&!%0&*H(0*#&/*&h2&-*()'F(/%#&.%-&2]^&#%:&/')($(J6%&/(#&.".')(#&="(,/%&-*()'F(/(&','!'()0*,$*&*,$-*&(&gj&*&(&Yj&#*0(,(&/*&3'/(&*0&$%/%#&%#&,(#!'/%#&.-RC$*-0%&!%0&KB&b&V1@ZZ&<&*u%"&^k&b&?d&#*0(,(#&R&%&6%38,1"6%#,"$%"),&'1,3!1"!"$,%&*! naqueles com chances de desenvolver as complicações irreversíveis da ROP quando a doença atingir seus estadiamentos maiores.

& D&!%)(:%-(J6%&*+!'*,$*&*,$-*&,*%,($%)%<'#$(#8&%M$()0%)%<'#$(#&*&*="'.*#&/*&*,M*-0(<*0&*#$E&!%,$-':"',/%&/*&M%-0(&#'<,'+!($'3(&.(-(&/'0',"'-&(&',!'/N,!'(&/(&U2K&*0&="(#*&$%/%#&os países com qualidade de atendimento perinatal.

O controle adequado dos fatores de risco maternos para diminuir a possibilidade do parto prematuro e um rígido controle da oxigenoterapia, além dos programas de triagem neonatal para a detecção e para o tratamento precoce da ROP, muito têm contribuído para a diminuição da cegueira infantil pela ROP em todo o mundo e no Brasil.

O papel principal do neonatologista nesse esforço seria o de garantir o melhor tratamento possível para o conjunto de FR que cada paciente, individualmente, apresente durante %&.*-4%/%&.>#C,($()&*&(&'0.)*0*,$(J6%&/*&.(/-X*#&/%&"#%&*&/%&0%,'$%-(0*,$%&#%:-*&(&oxigenoterapia em sua UTIN.

O 2!2%3"$,"21,(44#,&!3"$%"%&5%16!B%6, desde o agendamento dos pacientes por ocasião do nascimento, e sua presença durante todo o desenrolar dos exames de cada pré-termo e junto aos M(0')'(-*#&,(#& -*!%0*,/(JX*#&#%:-*&(&!%,$',"(J6%&/%&(!%0.(,;(0*,$%&%M$()0%)><'!%&(.>#&(&alta da unidade neonatal, são fundamentais para o sucesso na prevenção da cegueira pela ROP.

RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1Resposta: D

Atividade 3Resposta: BL%0*,$E-'%G&S,$-*&VW@V&*&VWYZ8&"0(&<-(,/*&-*#$-'J6%&(%&"#%&/%&%H'<N,'%&.>#C,($()&)*3%"&5&M()#(&impressão de que a ROP estivesse controlada.

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E Atividade 5Resposta: AComentário: Sabe-se que a ROP está relacionada com o VEGF e com o IGF-I. O IGF-I é necessário .(-(&%&/*#*,3%)3'0*,$%&,%-0()&/(&3(#!")(-'F(J6%&-*$','(,(1&S##*& M($%-8&="(,/%&*0&:('H%&,43*)&#R-'!%8&',':*&(&3(#!")(-'F(J6%&,($"-()&,(&-*$',(&*8&="(,/%&*0&*H!*##%8&*#$'0")(&(&,*%3(#!")(-'F(J6%1&S#.*!")(C#*& ="*& :('H%#& 3()%-*#& #R-'!%#& /*& ^khC^8& ,(#& .-'0*'-(#& #*0(,(#& (.>#& %& ,(#!'0*,$%&prematuro, estejam relacionados a uma maior chance de desenvolvimento posterior da ROP. O período de duração do IGF-I baixo, medido no soro do nascido pré-termo, poderia relacionar-se com a gravidade da doença.

Atividade 6Resposta: BL%0*,$E-'%G&9"-(,$*&%&.-%!*##%&/*&M%-0(J6%&*0:-'%,E-'(&/%&%);%8&(&3(#!")(-'F(J6%&/(&-*$',(&,(#()&!%0.)*$(C#*&(%&-*/%-&/(&?dj&#*0(,(&/*&'/(/*&<*#$(!'%,()&̀ ^kc8&*&(&3(#!")(-'F(J6%&/(&-*$',(&$*0.%-()&!%0.)*$(C#*&(%&-*/%-&/(&gZj&#*0(,(&(.>#&(&!%,!*.J6%8&%"&)%<%&(.>#&%&,(#!'0*,$%&(&$*-0%1&

Atividade 7Respostas: (De cima para baixo) F – F – V – V. L%0*,$E-'%G&D&U2K&R&"0(&/%*,J(&%!")(-&3(#%.-%)'M*-($'3(&#*!",/E-'(&5&3(#!")(-'F(J6%&',(/*="(/(&da retina, que ocorre em 2 fases diferentes em pré-termos de baixo peso de nascimento, cujas retinas ainda são imaturas, pela baixa idade gestacional ao nascimento. Em pacientes que vão /*#*,3%)3*-&(&U2K8&%&!-*#!'0*,$%&/%#&3(#%#& -*$','(,%#&.*-'MR-'!%#& $%-,(C#*&0('#& )*,$%&%"&+!(&',$*--%0.'/%&/*+,'$'3(0*,$*&(.>#&%&,(#!'0*,$%&.-*0($"-%8&/*'H(,/%&(&-*$',(&.*-'MR-'!(&(3(#!")(-&*&;'.>H'!(1&D&M(#*&.-%)'M*-($'3(&/(&/%*,J(&/EC#*&*0&M",J6%&/*##(&'#="*0'(1&

Atividade 9Resposta: AL%0*,$E-'%G&D%&-*!*:*-*0&;*0E!'(#&(/")$(#8&="*&0%#$-(0&"0(&0*,%-&(+,'/(/*&.*)%&%H'<N,'%8&%#&bebês prematuros podem sofrer toxicidade tecidual pela maior liberação do oxigênio na retina. O :('H%&<(,;%&/*&.*#%&`kKc&,(#&.-'0*'-(#&#*0(,(#&/*&3'/(8&(.>#&%&,(#!'0*,$%&.-*0($"-%8&$(0:R0&é, modernamente, considerado um FR para o surgimento da ROP.

Atividade 10Respostas: (De cima para baixo) 3; 1; 4; 2.

Atividade 13Resposta: CL%0*,$E-'%G&2&!%,7",$%&/%#&!4-!")%#&)'0'$(&?&F%,(#&/'M*-*,$*#&/%&M",/%&/%&%);%1&L(/(&"0(&/*##(#&F%,(#&*#$E&!*,$-(/(&,(&.(.')(&>.$'!(8&*&%#&?&!4-!")%#&/*)'0'$(0&(#&!;(0(/(#&F%,(#&/*&*,3%)3'0*,$%&da doença.

Atividade 14Resposta: AL%0*,$E-'%G&D& F%,(& ^^^& `F%,(& .*-'MR-'!(& $*0.%-()c& R& "0(& E-*(& /*& M%-0(& #*0')",(-& #'$"(/(&*H$*-,(0*,$*&5&F%,(&̂ ^&,%&#*$%-&$*0.%-()1&D&F%,(&̂ ^^&R&(&F%,(&*0&="*&0('#&$(-/'(0*,$*&#*&!%0.)*$(&(&3(#!")(-'F(J6%&/(&-*$',(&,%#&.-*0($"-%#8&#*,/%8&.%-$(,$%8&(&0('#&M-*="*,$*0*,$*&*,3%)3'/(&,(&U2K1

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ADAtividade 16Resposta: AL%0*,$E-'%G&D&!-'%$*-(.'(8&(.*#(-&/*&#*-&(',/(&:(#$(,$*&"$')'F(/(8&$*0&.*-/'/%&*#.(J%&.(-(&%&laser aplicado através da OBI como método de escolha para o tratamento da ROP. Modernamente, o (-#*,()&M(-0(!%)><'!%&.(-(&%&$-($(0*,$%&/(&U2K&.%/*-'(&',!)"'-&%&"#%&/*&ME-0(!%#&(,$'(,<'%<N,'!%#&de uso intravítreo, especialmente os fármacos considerados seletivos.

Atividade 17Resposta: BComentário: Ao redor de 90% dos pacientes nos estadiamentos evolutivos 1 ou 2 apresentam ',3%)"J6%&*#.%,$n,*(&/(&/%*,J(8&,6%&,*!*##'$(,/%&/*&,*,;"0&$-($(0*,$%&*#.*!4+!%1

Atividade 20Resposta: CL%0*,$E-'%G&S,="(,$%&.*-#'#$'-&,%&h2&(&$%-$"%#'/(/*&*&%&*,<"-<'$(0*,$%&3(#!")(-&="*&!(-(!$*-'F(0&a doença plus, o paciente já tratado pelo laser precisa ser mantido com acompanhamento evolutivo semanal.

Atividade 22Resposta: D L%0*,$E-'%G&D#&/'-*$-'F*#&:-(#')*'-(#8&.":)'!(/(#&*0&dZZq8&*#$(:*)*!*-(0&!-'$R-'%#&.(-(&"0&.-%<-(0(&*+!'*,$*&/*&$-'(<*0&,*%,($()&,%&.(4#1&h'!%"&*#$(:*)*!'/%&="*&%#&*H(0*#&.(-(&(&/*$*!J6%&.-*!%!*&/(&U2K&#*-'(0&-*()'F(/%#&*0&$%/%#&%#&,(#!'/%#&!%0&.*#%&/*&V1@ZZ&<-(0(#&%"&0*,%#&*u%"&!%0&'/(/*&<*#$(!'%,()&'<"()&%"&0*,%-&/%&="*&?d&#*0(,(#&(%&,(#!'0*,$%1&2&*H(0*&%M$()0%)><'!%&','!'()&#*-'(&-*()'F(/%&*,$-*&(&="(-$(&*&(&#*H$(&#*0(,(#&/*&3'/(8&"$')'F(,/%C#*&%M$()0%#!%.'(&:',%!")(-&indireta e dilatação das pupilas. Poderiam, ainda, ser incluídos nas triagens todos os pacientes com maior peso ou com maior idade gestacional que estivessem sob risco de desenvolver a doença em função de suas condições clínicas, quando solicitado pelo neonatologista responsável.

Atividade 24Resposta: DL%0*,$E-'%G&U*.*$'/%#&!'!)%#&/*&;'.%H'(C;'.*->H'(&M(3%-*!*0&(&.-%<-*##6%&/(&U2K1&2&"#%&-*#$-'$%&/*&%H'<N,'%&-*/"F&%&-'#!%&-*)($'3%&/(&%!%--N,!'(&/(&U2K1

Atividade 26U*#.%#$(G&O'01&9*&(!%-/%&!%0&(#&/'-*$-'F*#&:-(#')*'-(#&.(-(&(&$-'(<*0&/*&/*$*!J6%&*&$-($(0*,$%&/(&U2K8&"0&.(!'*,$*&!%0&*##(#&!(-(!$*-4#$'!(#&/*3*-E&#*-&(3()'(/%&.*)%&%M$()0%)%<'#$(&(.>#&(&recomendação do neonatologista responsável pelo paciente.

Atividade 27Resposta: DComentário: Por ocasião da terceira ou da quarta semanas de vida, a criança descrita já estaria com ?Y&%"&!%0&?q&#*0(,(#&/*&'/(/*&.>#C!%,!*.J6%&*8&.%-$(,$%8&#*&$'3*##*&U2K&<-(3*8&7E&.-*!'#(-'(&de tratamento imediato pelo laser1&O*&%&/'(<,>#$'!%& M%-& M*'$%&.%#$*-'%-0*,$*8&%& -'#!%&/(&!-'(,J(&/*#*,3%)3*-&!*<"*'-(&$%$()&:')($*-()&%"&/*+!'N,!'(&3'#"()&<-(3*&,%#&d&%);%#&R&0"'$%&()$%1

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