Fique Sócio do GBMReceba materiais de atualização científica, e-alerts sobre cursos e links, e descontos

em eventos, por R$ 150,00/ano.

WWW.GBM.ORG.BR

BOLETIM INFORMATIVO DO GBM – ANO XV – No63 – OUTUBRO/NOVEMBRO/DEZEMBRO 2013

Revisão

Melanoma é o câncermais comum que ocorrena região plantar. E,quando ocorre, tende aser diagnosticado emfases mais invasivas queos demais melanomas ecom pior prognóstico. O

tratamento cirúrgico do melanoma acral éum desafio, não somente devido à res -secção como também pela reconstrução.O objetivo da ressecção é a cura e evitar arecorrência local. A amputação deve serevitada se possível, cirurgias funcionaissão atualmente realizadas, evitando asmutilações do passado. Outro desafio é areconstrução. Cirurgias com enxerto nemsempre conseguem o sucesso e nos pa -cientes da raça negra a pele pigmentadadificulta o seguimento e a avaliação pre-coce da recidiva local. Grandes rotaçõesde retalhos apresentam uma taxa elevadade complicações, pois geralmente sãopacientes idosos, com comorbidades, alte -rações importantes na vascularização eper fusão sanguínea inadequada das ex -tremidades. Para pacientes com melanoma lentigino -so acral é recomendada a excisão comple-ta da lesão, com margens de acordo com aespessura de Breslow. Margens insufi-cientes estão relacionadas a uma maiortaxa de recidiva e menor sobrevida. O me -la noma acral é um grande desafio cirúrgi-co, já que o fechamento da ferida primáriaé mais difícil nesta localização. Excisão demelanoma no dorso do pé é geralmentereconstruída com retalhos de pele. Nomelanoma lentiginoso acral com extensãomenor, a reconstrução com sutura primá -ria é satisfatória. Ressecção adequada domelanoma da região palmar ou plantarge ralmente produz defeitos que não po -dem ser fechados com sutura primária.Quando ocorre em local que não suportapeso, como o arco plantar, o enxerto depele quase sempre fornece uma cobertura

melanoma

1

EditorialMauro Enokihara

VEJA NESTA EDIÇÃO ■ LIFONODO SENTINELA: QUAL SEU PAPEL? ■ NOVOS BIOMARCADORES

adequada. Porém, em uma superfície quesuporta peso, como o calcanhar ou acabeça do primeiro metatarso, o enxertode pele algumas vezes não evolui comuma boa cicatrização, com formação decalosidades, hiperceratoses e laceraçõesda pele do enxerto. Poderá ser realizadoretalho de pele com área doadora plantarque não suporta peso, como por exemplo,utilizar um retalho do arco plantar parareconstruir a ressecção de melanoma lo -calizado na área do calcâneo. Quando oncologicamente possível, a fás-cia profunda sobre os tendões extensoresdeve ser preservada, como base para acobertura com enxertia de pele. Impor -tante ressaltar que a margem profundadeve ser adequada, principalmente noscasos de melanoma invasivo, a fim de evi-tar a recidiva local, como também asmetástases em trânsito. Nos casos em queo melanoma acral localiza-se entre osdedos, podem ser tratados com excisãoadequada e correção do defeito com reta -lhos ou enxerto de pele. Em alguns casos,entretanto, a amputação dos dois dedospode ser necessária. Conduta aceitável é a cicatrização porsegunda intenção. Deve ser explicado pre-viamente ao paciente o tempo necessáriopara a cicatrização completa, geralmentede dois a três meses, como também a ori-entação para realização de curativos. Oscurativos são realizados por enfermeirastreinadas e que acompanham os pacien -tes em domicilio. Esta conduta evita o en -xerto com pele pigmentada, possibilitan-do o reconhecimento precoce da recidivalocal do melanoma. Evita as necroses deretalhos extensos, diminuindo a área decicatrização. Nos pacientes com diabetes,vasculopatias periféricas ou uso de corti-coides, recomendamos a terapia hiper-bárica, 10 a 20 sessões, que acelera emmuito a cicatrização. Importante ressaltarque a terapia hiperbárica, pelo risco deestimulação do crescimento tumoral,

Com o aumento contínuoda incidência de melano -ma, alertamos neste nú -me ro, baseados no artigodo Dr. Miguel Brandãoso bre Melanoma Acral –que indica que tais casossão diagnosticados em

fa ses mais invasivas, para a necessidade dese examinar o corpo todo dos paci en tes,inclusive as plantas dos pés. Em um paísde grande miscigenação e de populaçãonegra em todo o território nacional, o diag-nóstico precoce permitiria o em pre go decondutas mais adequadas, evitando a de -tecção somente em fases mais avan çadas. O Dr. Francisco Belfort, em seu artigo “Lin -fonodo sentinela – qual seu verdadei ro pa-pel?”, aborda a transformação ocorrida notratamento do melanoma com a des criçãoda metodologia de pesquisa do linfonodosentinela e as mudanças nos parâ metrosindicadas no Consenso do GBM, definidasem agosto deste ano.Esta edição encerra o ano de 2013, cele-brando momentos importantes do GrupoBrasileiro de Melanoma, como os 15 anosdo início das atividades – período este mar-cado por conquistas e crescimento paratodos os interessados no estudo e trata-mento do melanoma, mudança do logo -tipo do GBM, bem como do visual do Bo -letim, e também a realização de mais umaConferência, contando com a participaçãode grandes nomes nacionais e in ter na cio -nais da área, propiciando a in te ra ção mul-tidisciplinar e ampliação do conhe cimentoem benefício dos pacien tes. A chegada de um novo ano vem, em geral,atrelada a um momento reflexivo... Aoolhar mos para trás podemos nos orgulharde vários feitos, mas é o olhar para frenteque nos instiga e nos desafia. Que 2014seja um ano de grandes realizações para oGBM e para cada um de nós!

Melanoma acralMiguel Brandão

Cirurgião Oncológico, Clínica AMO, Salvador (BA)Titular Sociedade Brasileira de Cancerologia e Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica.

Delegado Região Nordeste do GBM

Melanoma63:Melanoma 13.12.13 18:19 Page 1

Revisão

2

deve ser somente recomendada nos casosacima e principalmente nos melanomasde baixo risco. Em melanomas profundos,ulcerados e previamente manipulados deforma inadequada, a terapia hiperbáricanão é recomendada. O tratamento a ser realizado deve serbaseado em aspectos como: margens deressecção com critérios oncológicos, infor-mações da patologia, comprometimentofuncional e estético e conduta baseadaem evidências. Melanoma Subungueal – Hutchinson, em1886, foi o primeiro a descrever o mela -noma subungueal. Propagando a abor-dagem radical com amputação. A cirurgiaradical foi aplicada desde então. A ampu -tação era recomendada ao nível do meta -carpo / metatarso ou metatarso-falange -ana. Evoluindo para abordagem comamputação moderada, até que a ampu -tação da falange distal fosse recomenda-da. Mais de ¾ dos melanomas subun -gueais localizam-se no hálux ou polegar.Melanoma nestes locais ou no leitoungueal deve ser tratado com amputação,preservando o máximo de dedo quantopossível, já que amputações mais proxi-mais não estão associadas com aumentona sobrevida. O dedo da mão é preferen-cialmente amputado na altura da articu-lação interfalangeana distal. Para os mela -nomas dos dedos dos pés, é recomendadaa realização da amputação de todo o dedoao nível da articulação metatarso-falan -geana, enquanto no hálux será realizadaproximal à sua articulação interfalageana,evitando assim dificuldade para a deam-bulação. A reconstrução é realizada comretalhos da face palmar ou plantar dodedo com sutura primária. Mesmo para oscasos de melanoma in situ, o tratamentorecomendado é a amputação da falange,conduta justificada pela impossibilidadede demarcação de margens cirúrgicasoncológicas, já que a matriz ungueal en -

contra-se encostada ao periósteo. Para oscasos de melanoma subungueal in situ,alguns autores recomendam ressecçõesamplas da lesão com preservação dafalange. Casos avançados, com envolvi-mento ósseo e das articulações, não de -vem ser submetidos à cirurgia funcional ea amputação é mandatória. Pacientes commelanoma subungueal atendidos no Me -morial Sloan-Kettering Cancer Center apre-sentaram diagnóstico tardio e mela nomasinvasivos. O subtratamento da do ença ini-cial está associada a recorrência local.Como qualquer outra excisão para o me -lanoma, os princípios oncológicos devemser balanceados com o resultado funcio -nal e morbidade, considerando melano -mas lentiginosos acrais e subungueais.Nos melanomas subungueais, distais e dohálux a amputação da falange distal énecessária, com mínima morbidade e dis-função. Entretanto, para os melanomaspalmar e plantar, a amputação pode serevitada, mantendo os princípios oncológi-cos. Não existem estudos prospectivosrandomizados para definir margens.Dados atuais são de estudos retrospec-tivos, série de casos, com nível de evidên-cia IV e grau de recomendação D. Mela -noma lentiginoso acral e subunguealdevem ser tratados com margens seguras,incluindo a amputação parcial do dedo,usualmente incorporando a articulaçãoproximal. Estudos prospectivos são neces -sários para definir uma conduta baseadaem evidências.

Referências bibliográficas• HSUEH EC, LUCCI A, QI K, MORTON DL.

Survival of patients with melanoma of thelower extremity decreases with distance fromthe trunck. Cancer; 85: 383-8. 1999.

• BALCH CM; URIST MM; KARAKOUSIS CP;SMITH TJ; TEMPLE WJ; DRZEWIECL K; JEWELLWR; BARTOLUCCI AA; MIHM MC JR; BARNHILLe cols. Eficacy of 2-cm surgical margins forintermediate-thickness melanoma (1 to 4 mm).

Results of a multi-institutional randomizessurgical trial. Ann Surg sep; 218(3):262-7;1993.

• ZITELLI JA, BROWN CD, HANUSA BH: Surgicalmargins for excision of primary cutaneousmelanoma. J Am Acad Dermatol; 37:422-429;1997.

• BALCH CM; MURAD TM; SOONG SJ; INGALLSAL; RICHARDS PC; MADDOX WA. Tumor thick-ness as a guide to surgical management ofclinical stage I melanoma patients. Cancer; 43: 883-8; 1979.

• HEATON KM; SUSMANN JJ; GERSHENWALD JE;LEE JE; REINTGEN DS; MANSFIELD PF; ROSSMI. Surgical Margins and prognostic factors inpatients with thick (>4 mm) primarymelanoma. Ann Surg Oncol; 5(4):322-8; 1998.

• WAGNER JD, GORDON MS, CHUANGT,COLEMAN SS. Current terapy of cutaneousmelanoma. Plast Reconstr Surg; 105:1744-99;2000.

• BALCH CM, HOUGHTON AN, SOBER AJ,SOONG S. Cutaneous Melanoma, 4 th ed St.Louis, Missouri: Quality Medical Publishing,Inc, 2003

• HUTCHINSON J. Melanosis often not black:melanotic whitlow. Br Med J; 1:491, 1886.

• TSENG JF, TANABE KK, GADD MA. Surgicalmanagement of primary cutaneousmelanomas of the hands and feet. Ann Surg;225:544–50, 1997.

• BROCHEZ L, VERHAEGHE E, SALES F, et al.Current guidelines in melanoma treatment:Melanoma Working Group of Gent andBordet. Dermatology; 200:160–6, 2000.

• MOEHRLE M, METZGER S, SCHIPPERT W,GARGE C, RASSNER G, BREUNINGER H.“Funcional” surgery in subunguealmelanoma. Dermatol Surg; 29: 366-74, 2003

• COHEN T, BUSAM KJ, PATEL A, BRADY MS.Subungual melanoma: management considerations. Am J Surg; 195(2):244-8, 2008

• PATRICK A. OTT, MD, PHDA, RUSSELL S.BERMAN. Surgical Approach to PrimaryCutaneous Melanoma. Surg Oncol Clin N Am;20:39-56; 2011

• HUILGOL SC, SELVA D, CHEN C, HILL DC,JAMES CL, GRAMP A et al. Surgical marginsfor lentigo maligna and lentigo malignamelanoma: the technique of mapped serialexcision. Arch Dermatol; 140(9):1087–1092;2004.

1) Melanoma acral região plantar. 2) Tecido de granulação (30 dias após a cirurgia). 3) Cicatrização completa (60 dias após a cirurgia)

Melanoma63:Melanoma 17.12.13 10:31 Page 2

Debates Críticos

3

drogas alvo e imunomoduladores queentraram no mercado a partir de 2011,vemos uma luz no sentido de podermosoferecer algo a mais que o tratamento ci -rúr gico, uma vez que sabemos que embo-ra todos pacientes com LNS positivo sejamconsiderados EC III, pela atual classificaçãoda AJCC, muita diferença existe, depen-dente não só do volume tumoral en con -trado no LN, como também dos inú merosfatores prognósticos da lesão pri mária etambém do próprio paciente. Pontos controversos existem, por se tratarde um procedimento invasivo, com mor-bidade pequena, porém presente, custofinanceiro significativo, possibilidade de ta-tua gem cutânea, particularmente na lo -calização de cabeça e pescoço, e a possibi -lidade de reação alérgica ao corante vital,descrita em cerca de 1-2% dos casos.O consenso do Grupo Brasileiro de Mela -noma para pesquisa do LNS, apresentadoem agosto último, durante a 10aConfe ren -cia Brasileira sobre Melanoma, ficou com aseguinte proposta:

Indicações• Melanoma primário com espessura

maior ou igual a 1,0 mm• Melanoma primário com espessura

entre 0,75 e 1,0 mm, associado a:

Ulceração- Índice Mitótico (IM) maior que 1/mm2

- Obs.1: IM diferente de 0 e menor que1, deve ser considerado 1/mm2

- Obs.2: Individualizar em casos de invasão linfo vascular; IM ≠ zero; idade≤ 45 anos; recidiva local; metástasecutânea única e tardia ( > 1 ano);MelTUMP = tumores melanocíticos de potencial maligno incerto; margemprofunda comprometida.

Em um resumo do que seria o verdadeiropapel da avaliação do linfonodo sentinela,podemos dizer que ela permite:

• Identificar doença regional microscópicae proporcionar linfadenectomia terapêutica precoce, levando ao controleduradouro da cadeia linfonodal tratada,com possível benefício em sobrevida;

• Fornece informação prognóstica críticapara eventual terapia adjuvante, bemco mo estratifica critérios para estudosclínicos, individualizando pacientes quepoderiam ser realmente beneficiados;

• A cuidadosa análise anatomopatológicapermite que pacientes com LNS negativosfiquem livres de eventuais toxicidadesmedicamentosas, enquanto que aquelescom LNS positivos sejam encaminhadospara tratamentos adjuvantes.

A metodologia da pes qui sa do linfonodosentinela, descrita em 1992 por Morton pa-ra melano ma, causou transforma ção abso-lutamente fantástica no que diz res pei toao tratamento de portado res de melano -ma em estádio clínico inicial.No decorrer desses 21 anos de sua intro-dução, muito se discutiu sobre seu papel,havendo uma maioria de profissionais queveem essa técnica como progresso mas háuma pequena parcela de estudiosos domelanoma contrários à mesma.Como toda técnica ou tática em medicina,a efetiva realização de uma pesquisa delinfonodo sentinela adequada, dependede uma indicação bem estudada e a rea -lização por equipe multidisciplinar bemtreinada de membros da medicina nucle-ar, cirurgia/anestesia e anatomia patológi-ca. Nesses 21 anos todas essas áreas evo -luiram muito, havendo hoje carreadores emarcadores bastante objetivos, máquinascomo o PET-scan, que permitem identifi-cação do LNS com enorme precisão, emparticular na área de cabeça e pescoço; noque diz respeito à técnica cirúrgica, as lin-fadenectomias complementares que seseguem ao linfonodo sentinela positivopodem ser efetuadas de maneira menosradical, com ganho significativo na quali-dade de sobrevida para os pacientes, commorbidade desprezível, inclusive permi -tindo técnicas como videoscopia; no quese refere à anatomia patológica, a pa -dronização dos cortes seriados, a evoluçãodos marcadores e a procura da melhordefinição de qual seria o volume tumoralmínimo têm sido constantes, levandoinclusive à discussão sobre a possibilidadede que o encontro de volumes tumoraissubmicroscópicos poderiam ser considera-dos como pacientes com sentinela negati-vo e que, portanto, não seriam submeti-dos à linfadenectomia complementar.Não cabe entrarmos em detalhes em umboletim sobre essa discussão entre duasescolas renomadas. Para nosso dia a dia,julgamos prudente ainda definir que todosentinela considerado como positivo,independente do volume tumoral, deveráser indicativo de linfadenectomia comple-mentar, exceto situações individualizadase prudentemente analisadas. Uma agradável sensação para todos quedefenderam a pesquisa do LNS desde oinício é que uma das principais razões paraa proposição da técnica era que conse -guiríamos separar diferentes situações depacientes em EC III. Com o advento das

Linfonodo sentinela: qual seu verdadeiro papel?

Francisco BelfortCirurgião Oncologista do Hospital Sírio Libanês (SP)

As altas taxas de mortalidade do mela -no ma induzem a disponibilidade denovos biomarcadores que te nham umacapacidade mais personalizada para pre-ver seus resultados clínicos. Va riações ger-minativas são candidatas pro missoraspara esta fi na lidade. MÉTO DOS: Foi exa -minado o efei to de 108 mela no mas comsuscetibilidade a po limorfismos de nu -cleo tídeo único (SNPs), associados em re-cente GWAS com mela noma e fenótiposrelacionados ao mela no ma, na sobrevi-da livre de recidiva (RFS) e sobrevida glo -bal (OS), em 891 pa cientes com mela no -ma, prospectivamen te agru pa dos. Mo -de los de riscos proporcionais Cox (Cox PH)fo ram utilizados para testar as associa -ções entre 108 riscos de mela no maSNPs, RFS e OS ajustados pela idade nomomento do diagnóstico, sexo, estágiodo tumor, subtipo histológico e outrascaracterísticas do tumor primário. RESUL-TADOS: Foram iden tificadas associações

significativas para rs7538876 (RCC2)com RFS (HR= 1.48, 95% CI=1.20-1.83,p=0.0005) e rs9960018 (DLGAP1) comRFS e OS (HR= 1.43, 95% CI=1.07-1.91,p=0.01, HR=1.52, 95% CI=1.09-2.12,p=0.01, respectivamente) utilizando mo -de los multivariados de Cox PH. CON CLU -SÕES: Fo ram iden tificadas associaçõesentre as varia ções de risco de melanomae resultados de melanoma. As associa -ções significativas observadas parars7538876 e rs9960018 sugerem umaimplicação biológica des tas progressõesde mela noma loci. Os pa drões preditivosobservados de variações associadas comend-points clínicos sugerem, pela pri mei -ra vez, a possibilidade de utilização demarcadores de risco genético no prog -nós tico do melanoma.RENDLEMAN J, et al. Melanoma Risk Locias Determinants of Melanoma Recurrenceand Survival. J Transl Med. 2013 Nov 4;11(1): 279. [Epub ahead of print]

Novos biomarcadores

Melanoma63:Melanoma 13.12.13 18:19 Page 3

4

DIRETORIA 2013-2015

Presidente: Alberto Wainstein1º Vice Presidente: Flávio Cavarsan

2º Vice Presidente: Flávia BittencourtSecretário Geral: Elimar Gomes

1º Secretário: Renato BakosTesoureira: Bianca Soares de Sá1º Tesoureiro: Miguel Brandão

Diretor Informática: João Duprat NetoEditor do Boletim: Mauro Y. Enokihara

Assuntos Internacionais: Francisco BelfortDiretor Científico: Rafael Schmerling

Ombudsman: Gilles Landman

EXPEDIENTE

Publicação trimestral do GrupoBrasileiro Multidisciplinar e

Multicêntrico para Estudo deMelanoma – GBM

Tiragem: 11.000 exemplaresJornalistas Responsáveis: Maria Lúcia Mota.

Mtb: 15.992 e Adriana MelloSecretaria Executiva: R. Joaquim Nabuco,

47, s.103, 04621-000, São Paulo, SP tel (11) 5542.8216 e fax (11) 5543.1141gbm@gbm.org.br – www.gbm.org.br

Edição: Informedical Publicações Médicas

Gilles Landman

O melanoma tem apre-sentado um singular econ tínuo aumento dein cidência e mortalidadenas últimas décadas. Es -te fato sem preceden te,e não acompanhado poroutros tumores, foi ele-

gantemente confirmado em trabalho dogrupo de Harvard, publicado na edição denovembro do Journal of Clinical On co lo gy.( jco.ascopubs.org/content/early/2013/09/16/JCO.2012.47.3728.abstract). Isso trazgrande atenção para o melanoma e, con-sequentemente, ao GBM. Neste sentido,es tamos lançando projetos e ações paracada vez mais o GBM liderar e disse minara pesquisa e atenção ao melanoma, entreeles destacamos:

■ Elaboração, revisão e disponibilizaçãoem breve de consensos oficiais do GBMpara a prevenção, diagnóstico, acompa -nhamento, adjuvância, tratamentos cirúr-gicos, tratamentos oncológicos e outros.Sempre contemplando as várias expres sõesdo tratamento multidisciplinar do GBM.

■ Finalização e publicação científica daca suística do GBM. Isso representaria a pri -meira publicação nacional sobre o tema.Nossa casuística precisa se tornar pública

para ganhar visibilidade e reconhecimen-to. Contamos com a participação e contri -buição de vocês de todo o Brasil.

■ Disponibilização de edital para realiza-ção de cursos itinerantes por todo o Brasil,visando democratizar as informações e tor-nar o GBM mais nacionalizado. Neste mode -lo, as cidades ou regiões com demandasrelacionadas ao Melano ma vão ter apoiologístico e financeiro do GBM pa ra organi-zar cursos e eventos. O objetivo é dissemi -nar o conhecimento e a per feiço ar a aten -ção ao mela no ma, fo men tando grupos ecompetências locais. O prin cipal passo vaiser a ma ni festação do interesse local.

■ Reformulação da distribuição e disponi-bilização do Boletim do GBM, incluindo online e mídias sociais. Este é hoje, possivel-mente, o maior informativo de distri bui -ção aberta sobre melanoma do mundo,com tiragem de 11.000 exemplares.Todas estas e outras atividades em cursopela nossa diretoria visam agregar valor etornar o GBM mais atrativo para os sócios.Queremos também motivar os não sóciosa ingressarem no GBM. E, principalmente,ter o GBM como referência no Brasil emtodos os assuntos relacionados ao Mela -no ma para médicos, profissionais de saú -de, leigos e órgãos governamentais.

Por dentro do GBMAlberto Wainstein

A exemplo de outros paí -ses, há uma preocupaçãonacional com a preven -ção dos melanomas e aexcessiva exposição solar.Entretanto, como já am -plamente divulgado naimprensa, nossa popula -

ção miscigenada tem fortes traços étnicosafricanos e asiáticos. Esta mistura saudáveltraz consigo, em locais com menos pene-tração do fenótipo caucasiano, um au -mento relativo dos melanomas acrais,muito bem demonstrado pelo artigo doDr. Miguel Brandão nesta edição. Na Bahia,18% dos melanomas são acrais-lentigi-nosos, em alguns serviços, como naUNIFESP, esta frequência chega a mais de25%. Afinal, se o INCA prediz cerca de 6000melanomas ao ano, porção expressivades tes seriam acrais. Esta porcentagemexpressiva deveria não só exigir um exameclínico adequado, mas também, uma polí -tica de esclarecimento da população emcampanha preventiva. Recentemente o grupo diretivo do GBMreuniu-se para traçar estratégias de desen-volvimento nas áreas mais relevantes desua atuação, indicando lideranças para in -centivar a captação de novos sócios, arealização de cursos itinerantes, a interfa -ce com os protocolos de pesquisa, entreoutros. Este é um caminho que permitirá aadoção de uma profissionalização naadministração do GBM, muito oportuna,considerando a penetração e o reconheci-mento que tem recebido nos vários seg-mentos da sociedade. É um longo cami -nho, mas com perserverança, trará frutosde médio e longo prazo.

Presidente Ombudsman

Participe do Boletim

BOLETIM@GBM.ORG.BR

Melanoma63:Melanoma 13.12.13 18:19 Page 4