Meningite BacterianaMeningite Bacteriana

Autores: Carlos Alberto Maurício JuniorAutores: Carlos Alberto Maurício Junior

Manoel Menezes da Silva Neto

Rafael Guedes da Araujo Dias (PM)

Renato Augusto de Oliveira Lourenço

Orientador: Dr. Paulo R. Margotto

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

nn A meningite é um processo inflamatório A meningite é um processo inflamatório do espaço subaracnóide e das membranas do espaço subaracnóide e das membranas leptomeníngeas (pialeptomeníngeas (pia--aracnóide), que envolvem o aracnóide), que envolvem o encéfalo e a medula espinhal, provocando reação encéfalo e a medula espinhal, provocando reação purulenta detectada no líquor.purulenta detectada no líquor.purulenta detectada no líquor.purulenta detectada no líquor.

nn Na terminologia médica, as situações de Na terminologia médica, as situações de meningomielite, meningoencefalite e meningomeningomielite, meningoencefalite e meningo--mieloencafalite são referidas tãomieloencafalite são referidas tão--somente pelo somente pelo termo “meningite”.termo “meningite”.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

nn As meningites bacterianas (ou purulentas) têm As meningites bacterianas (ou purulentas) têm sua sua etiologia baseada na faixa etária e na provável porta etiologia baseada na faixa etária e na provável porta de entrada do agente infecciosode entrada do agente infeccioso..

nn Didaticamente, verificamDidaticamente, verificam--se:se:nn A) Em recémA) Em recém--nascidos (RN) e lactentes até 3 meses de nascidos (RN) e lactentes até 3 meses de nn A) Em recémA) Em recém--nascidos (RN) e lactentes até 3 meses de nascidos (RN) e lactentes até 3 meses de

vida, predominam em ordem crescente: vida, predominam em ordem crescente: Streptococcus Streptococcus agalactiaeagalactiae (estreptococo B), (estreptococo B), Listeria monocytogenesListeria monocytogenes e e bacilos Grambacilos Gram--negativos, como negativos, como Escherichia coliEscherichia coli e e salmonelas e, por último, salmonelas e, por último, Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae(pneumococo).(pneumococo).

nn B) Dos 4 meses até os 5 anos de idade: B) Dos 4 meses até os 5 anos de idade: Haemophilus influenzaHaemophilus influenza tipo b, tipo b, Neisseria Neisseria meningitidismeningitidis (meningococo) e, por último, (meningococo) e, por último, Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae..

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae..nn C) Dos 5 anos até a idade adulta: predominam C) Dos 5 anos até a idade adulta: predominam

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae e e Neisseria Neisseria meningitidesmeningitides, o qual ocupa o primeiro lugar em , o qual ocupa o primeiro lugar em períodos de epidemia.períodos de epidemia.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

nn *No Brasil, segundo Farhat (1992), as meningites *No Brasil, segundo Farhat (1992), as meningites bacterianas agudas de causa determinada têm como bacterianas agudas de causa determinada têm como agentes mais comuns :agentes mais comuns :

nn -- Haemophilus influenza b (20,3% dos casos); este com Haemophilus influenza b (20,3% dos casos); este com nn -- Haemophilus influenza b (20,3% dos casos); este com Haemophilus influenza b (20,3% dos casos); este com signifacativa redução devido ao uso da vacina na rede signifacativa redução devido ao uso da vacina na rede pública, a partir dos 2 meses de vida;pública, a partir dos 2 meses de vida;

nn -- Neisseria meningitidis (20,2%);Neisseria meningitidis (20,2%);nn -- Streptococcus pneumoniae (11,6%).Streptococcus pneumoniae (11,6%).nn * 2/3 dos casos em pacientes menores de 15 anos, sem * 2/3 dos casos em pacientes menores de 15 anos, sem

diferenças de suscetibilidade entre as várias raças.diferenças de suscetibilidade entre as várias raças.

nn *A taxa de letalidade das meningites bacterianas *A taxa de letalidade das meningites bacterianas é bastante variável em diferentes partes do é bastante variável em diferentes partes do mundo. Alguns autores descrevem taxas de 5 a mundo. Alguns autores descrevem taxas de 5 a 40%, dependendo do agente etiológico.40%, dependendo do agente etiológico.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

40%, dependendo do agente etiológico.40%, dependendo do agente etiológico.nn *Além da mortalidade, podem ocorrer sequelas *Além da mortalidade, podem ocorrer sequelas

neurológicas graves e muitas vezes permanentes, neurológicas graves e muitas vezes permanentes, como surdez ou hipoacusia, amaurose e/ou como surdez ou hipoacusia, amaurose e/ou retardo neuropsicomotor.retardo neuropsicomotor.

nn --prematuridade;prematuridade;nn --baixo peso ao nascer;baixo peso ao nascer;nn --RNs cujas mães tiveram bolsa rota por mais de 24 horas, RNs cujas mães tiveram bolsa rota por mais de 24 horas,

corioamniorrexe, infecções urinárias ou genitais e corioamniorrexe, infecções urinárias ou genitais e complicações no parto, como sofrimento fetal e trauma complicações no parto, como sofrimento fetal e trauma obstétrico;obstétrico;

Fatores de risco para MBFatores de risco para MB

nn --negligência na lavagem das mãos das pessoas que negligência na lavagem das mãos das pessoas que

nn **OBS.: a mortalidade em RNs é de 15 a 40%, e as **OBS.: a mortalidade em RNs é de 15 a 40%, e as sequelas neurológicas são encontradas em 30 a 50% sequelas neurológicas são encontradas em 30 a 50% dos sobreviventes.dos sobreviventes.

nn --negligência na lavagem das mãos das pessoas que negligência na lavagem das mãos das pessoas que manipulam o RN, assim como material e manipulam o RN, assim como material e equipamentos contaminados(�mãos sujas são mãos equipamentos contaminados(�mãos sujas são mãos assassinas� P.R. Margotto)assassinas� P.R. Margotto)

Fisiopatologia Fisiopatologia A infecção pode atingir a leptomeninge por 3 mecanismos básicos:

1) Via hematogênica: primária ou secundária a foco de infecção à distância (infecção de pele, pulmão, coração, trato intestinal e geniturinário)

2) Infecção adjcente às meninges: faringite, sinusite, otite média.

3) Solução de continuidade: traumatismo craniano, infecção dos ossos, vasos sanguíneos.vasos sanguíneos.

Fatores de virulência:

Pneumococo, Hemofilus e menigococo: proteases (clivam IgA) e capsula (dificultaa ação do complemento).

Fazem opsonização do patógeno

Bacteremia Invasão do ESA Fácil colonização

OBS: No SNC, aimunidade humoral é deficiente

FisiopatologiaFisiopatologiaRecémRecém--nascido:nascido:

Os prematuros têm niveis diminuidos de IgG e o recém-nascido normal tem baixas concentração de IgM e IgA: isso facilita infecções por germes G- e penetração da bactérias pelo trato respiratório e gastrointestinal (isso explica a maior prevalência de G- em RN).

A colonização bacteriana ocorre de início na pele, coto umbilical, nasofaringe e reto promovendo bacteremia e invasão meningea

explica a maior prevalência de G- em RN).

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Diagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial

Diagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial

nn Bacterioscopia do LíquorBacterioscopia do Líquornn Cultura do LíquorCultura do LíquorCultura do LíquorCultura do Líquornn HemoculturaHemocultura

Exames de ImagemExames de Imagem

nn TC Cerebral deverá ser feita nas seguintes TC Cerebral deverá ser feita nas seguintes eventualidades:eventualidades:

-- presença de sinais focaispresença de sinais focais-- Manutenção de Coma após 72h do tratamentoManutenção de Coma após 72h do tratamento-- Manutenção de Coma após 72h do tratamentoManutenção de Coma após 72h do tratamento-- Meningite de repetiçãoMeningite de repetição-- Casos de história de otite média crônicaCasos de história de otite média crônica-- Quando houver aumento do Perímetro CefálicoQuando houver aumento do Perímetro Cefáliconn US Cerebral em lactentes com fontanela anterior aberta US Cerebral em lactentes com fontanela anterior aberta

para acompanhamentopara acompanhamento

TratamentoTratamentonn Medidas Gerais:Medidas Gerais:-- Evitar hiperidratação;Evitar hiperidratação;-- Elevar a cabeceira da cama;Elevar a cabeceira da cama;-- Diurese osmótica: Manitol 20% na dose Diurese osmótica: Manitol 20% na dose 0,250,25--1g/Kg IV lentamente por 201g/Kg IV lentamente por 20--30min, ou furosemida na 30min, ou furosemida na

dose de 1dose de 1--4mg/Kg/dia associada a dexametasona;4mg/Kg/dia associada a dexametasona;dose de 1dose de 1--4mg/Kg/dia associada a dexametasona;4mg/Kg/dia associada a dexametasona;-- Entubação e hiperventilação nos casos de coma e/ou Entubação e hiperventilação nos casos de coma e/ou

arritmias respiratórias;arritmias respiratórias;-- Em casos de convulsões contínuas ou prolongadas, Em casos de convulsões contínuas ou prolongadas,

administrar benzodiazepínicos (diazepam na dose 0,25administrar benzodiazepínicos (diazepam na dose 0,25--0,5mg/Kg IV lentamente);0,5mg/Kg IV lentamente);

-- Pausa Alimentar e uso de sonda nasogástrica aberta;Pausa Alimentar e uso de sonda nasogástrica aberta;-- Em pacientes hipotensos deverá ser feita reposição Em pacientes hipotensos deverá ser feita reposição

hidroeletrolítica o mais rápido possível com SF ou RLhidroeletrolítica o mais rápido possível com SF ou RL

TratamentoTratamento

Microorganismo 1ª 1ª escolhaescolha 2ª escolha

Neisseria meningitidis Penicilina G ou ampicilina Cefalosporinas de 3ª geração

Streptococus pneumoniae Penicilina G ou ampicilina Cefalosporinas de 3ª geração

Haemophilus influenzae Ampicilina ou cloranfenicol Cefalosporinas de 3ª geração

Enterobacteriaceae Cefalosporinas de 3ª geraçãoPiperacilina, azlocilina+aminoglicosídeo ou aztreonam ou quinolonas

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime+aminoglicosídeoPiperacilina, azlocilina+aminoglicosídeo ou aztreonam ou quinolonas

Streptococus agalactiae Penicilina G ou ampicilina Cefalosporinas de 3ª geração

Listeria monocytogenes Penicilina G ou ampicilina Co-trimoxazol

Staphylococus aureus Oxalicina Vancomicina, Co-trimoxazol (em caso de resistência à Vancomicina)

ComplicaçõesComplicaçõesnn Complicações Iniciais:Complicações Iniciais:-- Choque;Choque;-- Miocardite;Miocardite;-- Encefalopatia;Encefalopatia;-- Insuficiência RenalInsuficiência Renalnn Complicações TardiasComplicações Tardias, 2, 2--3 semanas após início da doença:3 semanas após início da doença:nn Complicações TardiasComplicações Tardias, 2, 2--3 semanas após início da doença:3 semanas após início da doença:-- Coleções Subdurais;Coleções Subdurais;-- Empiemas Subdurais;Empiemas Subdurais;-- VentriculitesVentriculites? Suspeita:? Suspeita:-- Persistência ou Reaparecimento da Febre;Persistência ou Reaparecimento da Febre;-- Líquor com sinais de dissociação proteicoLíquor com sinais de dissociação proteico--citológicacitológica-- TC de Crânio alteradoTC de Crânio alterado

SeqüelasSeqüelas

nn Surdez ou Hipoacusia em 10% dos casos;Surdez ou Hipoacusia em 10% dos casos;nn Amaurose;Amaurose;nn Labirintite ossificante com perda auditiva;Labirintite ossificante com perda auditiva;

Retardo NeuropsicomotorRetardo Neuropsicomotornn Retardo NeuropsicomotorRetardo Neuropsicomotor

ProfilaxiaProfilaxiann As medidas visam a eliminação da As medidas visam a eliminação da Neisseria meningitidis Neisseria meningitidis da da

orofaringe do portadororofaringe do portadornn UtilizamUtilizam--se Antimicrobianos apenas para contatos se Antimicrobianos apenas para contatos

íntimos e prolongados com o caso inicial:íntimos e prolongados com o caso inicial:-- Rifampicina 10mg/Kg em 2 doses, VO, por 2 dias e Rifampicina 10mg/Kg em 2 doses, VO, por 2 dias e

600mg para adultos a cada 12h por 2 dias600mg para adultos a cada 12h por 2 dias600mg para adultos a cada 12h por 2 dias600mg para adultos a cada 12h por 2 diasOBS:OBS: Nos pacientes tratados com Ceftriaxona não é Nos pacientes tratados com Ceftriaxona não é

necessária a profilaxia, pois ela erradica o necessária a profilaxia, pois ela erradica o MeningococoMeningococo da da orofaringe.orofaringe.

nn A grávida e o RN podem ser submetidos à A grávida e o RN podem ser submetidos à quimioprofilaxia, que deve ser iniciada nas primeiras 24h quimioprofilaxia, que deve ser iniciada nas primeiras 24h mas pode ser realizada até 30 dias após contágiomas pode ser realizada até 30 dias após contágio

nn Também se utiliza Ciprofloxacina dose única, VO, 250mg Também se utiliza Ciprofloxacina dose única, VO, 250mg para criança e 500mg para o adultopara criança e 500mg para o adulto

ProfilaxiaProfilaxia

nn Vacina contra o Hib (2Vacina contra o Hib (2--44--6 meses de idade)6 meses de idade)nn No caso do pneumococo não há necessidade de No caso do pneumococo não há necessidade de

profilaxia.profilaxia.