Meningites na

prática clínica

DRA SILVIA MARIA ARAÚJO DE OLIVEIRA

MÉDICA INFECTOLOGISTA

HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS

Caso clínico

Paciente com 37 anos, sexo feminino, auxiliar

administrativa, sem comorbidades. Deu entrada

na emergência com história de diarréia, um

episódio febril não aferido, mialgia associada à

cefaléia intensa com início há 4 horas. Negou

história de viagem recente, esteve na última

semana no mercadão de madureira.

Caso clínico

Na admissão estava com palidez, taquicardia e

hipotensão.

Apresentava uma equimose em tronco

Exames da admissão leucocitose e desvio para

esquerda

Coletada hemocultura, urinocultura

Gasometria com acidose metabólica

Iniciada hidratação vigorosa

Tc de crânio/torax/abdome

Punção Lombar sem alterações liquóricas

Resultado

MENGOCOCCEMIA POR MENINGO C

Definição / Introdução

Inflamação de etiologia infecciosa das meninges com

comprometimento subaracnóideo, do líquor (LCR) e

ventrículos cerebrais.

1.2 milhões de casos em todo o mundo (*).

Está entre as 10 principais causas de morte por doença

infecciosa com 135,000 óbitos/ano.

Sequelas neurológicas entre os sobreviventes.

Principais Agentes causadores de Meningites Comunitárias

Streptococcus pneumoniae

Listeria monocytogenes (> 50-60 anos ou def. imunidade celular)

Neisseria meningitidis

Vírus (Enterovírus e Herpes)

Haemophilus influenzae – queda em 94% após início da vacinação

Principais Agentes Causadores de Meningites Hospitalares

Staphylococcus aureus

SCN

Gram negativos aeróbicos

Manifestações clínicas

Tríade clássica:

Febre

Sinais de irritação meníngea- rigidez de

nuca, Kernig, Brudzinski

Sinais de hipertensão intracraniana -

cefaleia

Sensibilidade de 46%

Outros- fotofobia, náuseas, paralisia de

par craniano

Apresentação clínica

Comum febre alta (>38ºC) e pouco comum hipotermia.

Quase nenhum paciente tem temperature normal (*)

Dor de cabeça é comum, descrita como forte e

generalizada.

Sint. abundante = atendimento no início da doença

Período de procura por atendimento:

Tem uma média de 24h (1 - 14d). (*)

MBA por Neisseria meningitidis

Sorotipos A, B, C Y, W

Mais comum em adultos jovens

Surtos em grupos populacionais, grande

transmissibilidade

Deficiência fatores terminais do complemento

Rash petequial, plaquetopenia e CIVD – 60% adultos e

90% das crianças

MBA por S. pneumoniae

Exceto quando em situações de

epidemias de N. meningitidis, é o

patógenos mais comum de MBA (fats.

associados: sinusite, etc)

Apresentação clínica

Um ou mais dos sintomas clássicos podem estar

ausentes em muitos pacientes (*).

A tríade clássica é mais provável em pacientes com

pneumococo se comparado com meningococo (58 x

27%).

Pacientes mais velhos ou com comorbidades como DM

ou doença cardiopulmonar podem ter letargia insidiosa,

sem febre e sinais variáveis de inflamação meníngea.

Apresentação clínica

Complicações neurológicas como convulsões,

deficit focal e papilledema (<5%) podem estar

presentes de forma precoce ou tardia.

Convulsões 15-30%

Déficit focal em 10-35%.

Perda auditiva é complicação tardia.

Dexametasona pode reduzir a taxa de sequel

neurológica, particularmente nos casos de gravidade

moderada/severa.

Fatores de risco

Alteração anatômica com comunicação

entre nasofaringe e espaço subaracnóide –

fístula liquórica

Esplenectomia

Imunoglobulinopatia

Deficiência de complemento

Aids e imunossupressões

Estratificação de risco

Hipotensão, alteração do estado mental e convulsões foram

associadas de forma independente com pior prognóstico (morte

ou sequela) e estratificados em 3 grupos:

Baixo risco (nenhum fator de risco) — 9% pior prognóstico

Médio risco (1 fator de risco) — 33% pior prognóstico

Alto risco (2-3 fatores de risco) — 56% pior prognóstico

Diagnóstico

Clínico

Laboratorial

Exames inespecíficos (hemograma, PCR, etc)

Hemocultura – 19% a 70%

Punção lombar

Exames de sangue

Alterações compatíveis com a maior parte dos quadros

infecciosos ou sepse grave, com pior prognóstico nas

leucopenias e trombocitopenias.

Coagulação: CIVD

Maior gravidade, não característico de meningite, mas

presente na Sepse grave.

HEMOCULTURAS: Colher 2 sets antes do antibiótico.

Estudos variam entre 50-90% de positividade em

meningites.

Punção lombar Todo paciente deve realizar a não ser que

contraindicado.

TC não é necessária na maioria dos casos.

Se PL atrasou colher HMC, iniciar ATB

Contraindicações relativas: pressão intracraniana

elevada (massa), trombocitopenia, abscesso, sinais

clínicos de herniação.

Quando realizar TC antes da PL?

Imunodeprimido

História de doença do SNC

Crise convulsiva recente em adultos

Alteração do nível de consciência,

alteração da fala

Déficit neurológico focal

Contra-indicações da PL:

HIC

Infecção no sítio de punção

Agitação psicomotora

Cautela em caso de coagulopatia ou trombocitopenia

grave

Sangramento ativo; < 50.000 plaquetas; ou INR > 1,4

A punção poderá ser realizada após correção das

alterações

Não retardar o início do antibiótico! Esterilização do LCR

em 2h para N. meningitidis e 4h para S. pneumoniae

Líquor

Valores normais:

Proteína menor que 50 mg/dL

Taxa de glicose sérica/liquórica maior que 0,6

Menos de 5 céls/microL

Lactato menor que 3.5 mEq/L

Observar o tempo entre coleta e processamento.

Líquor

Líquor - Gram

Diplococos gram positivos sugerem pneumococo

Diplococos gram negativos sugerem meningococo

Cocobacilos pleomórficos pequenos sugerem

Haemophilus influenza

Bastonetes e cocobacilos gram positivos sugerem

Listeria monocytogenes

Sensibilidade do gram = 60-90%. Especificidade perto

de 100%.

ATB um pouco antes da PL não interfere muito na

celularidade, mas diminui muito a positividade do gram

e da cultura do liquor.

Streptococcus pneumoniae

Diplococos gram positivos

Neisseria meningitidis

Diplococos gram negativos

Haemophilus influenza

Cocobacilos pleomórficos

pequenos

Listeria monocytogenes

Bastonetes e cocobacilos gram

positivos

Triagem

Meningite bacteriana = doença que ameaça a vida e

sinônimo de internação e ATB venoso.

Meningite asséptica viral = quadro mais leve, que pode

ser monitorizado sem ATB fora do hospital.

Devido a ausência de sintomas ou alterações no LCR

em alguns casos de meningite bacteriana, não existe

um score que permita diferenciar com certeza em

adultos 100% dos casos de meningite bacteriana e viral.

Na falta de um gram (100% especificidade), se houver

celularidade elevada, nenhuma variável bioquímica

exclui meningite bacteriana.

Iniciar antibioticoterapia precoceO atraso no início do ATB aumenta mortalidade

6 horas – mortalidade 5% a 6%

6-8 horas – 45%

8-10 horas – 75%

Tratamento

Atraso do antibiótico é maior preditor de

mortalidade do que apresentação mais grave

da doença e até do que meningite por

bactéria resistente a betalactâmicos.

Antibiótico sempre VENOSO, bactericida e de

alta penetração.

E uso de Corticóide??

Está recomendado o início de Dexametasona

(0,15 mg/Kg 6/6h) antes ou simultaneamente à

administração da primeira dose de antibiótico

(mas não após).

Manter por 4 dias se for por pneumococo ou

haemophilus

Dexametasona – prevenção de sequela em

pneumococo. Suspender em meningococo

Tratamento empírico sem gram

Vancomicina + Ceftriaxona

Acrescentar ampicilina em caso de cobertura adicional

para Listeria monocytogenes.

Pergunta: precisa mesmo de vancomicina?

Em caso de alergia grave a beta-lactâmicos:

Vancomicina + Moxifloxacino

Acrescentar SMTX+TMP em caso de cobertura adicional

para Listeria monocytogenes.

Antibioticoterapia empírica

Agentes

prováveis

Esquema

preferencialEsquema alternativo

S. pneumoniae

N. meningitidis

H. influenzae

Ceftriaxone 2g 12/12h

+

Vancomicina 15-20 mg/Kg a cada

8-12h (30-60 mg/Kg/dia)

Moxifloxacino 400 mg 24/24h

ou

Cloranfenicol 50-100 mg/Kg/dia divididos em 4

doses

+

Vancomicina 15-20 mg/Kg a cada 8-12h (30-60 mg/Kg/dia)

Tratamento empírico com gram

Tratamento com cultura

• No Paraná, a prevalência de S. pneumoniae na

nasofaringe de crianças foi de 43,4% (92/212), sendo maior

na idade entre 2 e 5 anos (p = 0,0005) com resistência

intermediária a penicilina de 34,8% (32/92) e resistência

plena de 22,8% (21/92)

• Em Uberlândia, a resistência a penicilina e ceftriaxone foi

detectada em 23.6% e 12.5% das cepas respectivamente

Velasquez et al; J Pediatr (Rio J). 2009;85(6):516-522;

Brandileone et al; resistance. Braz J Infect Dis 2011;15(1):22-27

S. Pneumoniae e resistência

Rio de Janeiro, 2000-2008, banco de material

clínico em lab. pesquisa (LCR):

– Resistência a Penicilina cresceu de 8% nos

isolados em 2000–2002 para 12% em 2003–2005, e

20% in 2006–2008.

– Resistência a Ceftriaxone com freqüência de

13% entre alguns isolados resistentes a penicilina

Barroso et al The Pediatric Infectious Disease Journal; Vol 31,

Number 1, January 2012

S. Pneumoniae e resistência

Tratamento empírico – situações

especiais

Em caso de deficiência de imunidade celular:

Vancomicina + ampicilina + cefepime ou meropenem

Meningite hospitalar:

Vancomicina + cefepime ou meropenem

Enterobactérias e não fermentadores resistentes a

carbapenêmicos

Meropenem dose dobrada + poli B + poli B intratecal.

Considerar tigeciclina de acordo com TSA.

Complicações e sequelas Alteração do estado mental

Edema cerebral e aumento da PIC

Convulsões

Déficit neurológico focal (ex: paralisia de nervos cranianos,

hemiparesias)

Anormalidades cerebrovasculares (ex: aneurismas, AVC,

sangramento, trombose)

Perda auditiva sensório neural

Prejuízo intelectual/neurocognitivo

Síndrome de Guillain-Barré

Hidrocefalia, abscesso, mielite transversa, vasculite ; raras

Profilaxia com antibiótico Rifampicina ou ciprofloxacino

Comunicantes íntimos expostos 7-10 dias antes dos

sintomas.

1- Conviveu com o doente por 4 ou mais horas diárias

por pelo menos 5 dos 7 dias que antecederam a

admissão hospitalar (ex: colegas de trabalho).

2- Compartilhamento de escova de dentes, toalha de

rosto, alimentos e utensílios sem higiene prévia (copos,

talheres, etc), beijo, garrafa de água mineral.

3- Sentados próximos a caso de meningite em

vôo/viagem com mais de 8 horas.

4- Contatos domiciliares.

Profilaxia com antibiótico

5- Quartéis e orfanatos – Mesmo dormitório

6- Profissionais de saúde: em geral não se recomenda, a

não ser que haja exposição sem máscara cirúrgica:

Fundo de olho ou intubação antes de 48 horas de

ATB adequado.

Aspiração de secreção de via aérea antes de 48

horas de ATB adequado.

Exposição direta a sangue ou secreções. Exemplos:

contato direto com secreção de espirro, tosse,

vômito, respiração boca-a-boca (procedimento

atualmente proscrito).

Profilaxia de ContactantesDefinição de Contato íntimo

A droga de escolha é a Rifampicina,

Adultos 600mg, VO, de 12/12 horas, durante 2 dias (dose máxima

total de 2.400mg)

Crianças de 1 mês até 10 anos, administrar 10mg/kg/dose em 4

tomadas, com intervalos de 12/12 horas, sendo a dose máxima de

600mg.

Recém-nascidos, 5mg/kg/dose, de 12/12 horas, em 4 tomadas

(dose máxima de 600g).

Opções de ATB:

Ceftriaxone 250 mg IM DU para adultos / 125mg IM DU para

crianças

Ciprofloxacino 500mg VO DU

Profilaxia de ContactantesDrogas recomendadas

Meningite vs Encefalite

Diferença: função cerebral

Pacientes com meningite estão desconfortáveis, letárgicos

e com forte cefaléia, mas sua função cerebral é normal.

Na encefalite tem alteração da função cerebral, como

alteração do estado mental, deficit motor ou sensitive,

alteração do comportamento/personalidade e desordens

do movimento e da fala.

Convulsão e estado pós ictal podem ser vistos em

meningite e não devem ser considerados evidência de

encefalite.

Outras manifestações de encefalite podem ser

hemiparesias, paralisia flácida e parestesias.

Meningite asséptica Pacientes com provável meningite viral incluem:

celularidade <500/microL, >50% linfócitos no liquor,

proteína menor que 80-100 mg/dL, glucose normal e

gram negativo.

Pacientes idosos, imunocomprometidos ou que

receberam antibiótico previamente devem ser tratados

com antibiótico mesmo que a suspeita seja de etiologia

não bacteriana.

Principais agentes: enterovirose (echovirus, cocsackie),

herpes, flavivirus (febre amarela, dengue), arbovirus,

arenavirus e buniavirus

Encefalite grave: iniciar aciclovir venoso 10 mg/kg a

cada 8 horas

ABSCESSO CEREBRAL

Complicação de IRAS

Trauma

Pós cirúrgico

Metátase tumoral

ABSCESSO CEREBRALApresentação clínica

Celaléia

Febre< 50%

Défict neurológico focal

Sinais de HIC (Papiledema <25%)

Alteração do nível de consciência

ABSCESSO CEREBRALDiagnóstico

TC ou RNM

- Cerebrite: lesão hipodensa difusa

- Abscesso : com realce do contraste em anel

Líquor : inespecífico/ leucometria e bioquimica variável/

geralmente Gram e cultura negativos

ABSCESSO CEREBRALEtiologia

Polimicrobiana 80- 90%

Streptococcus/S.aureus/Anaeróbios

Gram – mais comum em crçs

Ou de acordo com foco prévio de infecção

Fungo - imunodeprimidos

ABSCESSO CEREBRALTratamento

Cirúrgico + ATB (6-8 semanas)

Só ATB:

<2,5 cm

Múltiplos focos

Glaslow>12 com definição de etiologia (hemocultura +)

Persistência do abscesso pós cirurgia e risco de gravidade

ATB: depende do foco infeccioso

- Ceftriaxona/cefuroxime/ Cefepime/ Pipe Tazo +

Metronidazol + Vanco ou Linezolida

Meningite asséptica

Outras causas de meningite asséptica:

HIV na síndrome de soroconversão

Criptococose (criptococcus gatti)

Espiroquetas:

Sífilis – Treponema pallidum

Borrelia burgdoferi (Lyme)

Febre maculosa

Erlichiose

Sarampo

Mononucleose (CMV, Toxo, EBV, Herpes-6)

Coriomeningite linfocítica viral – zoonose relacionada a roedores

Cefalosporinas

Resistem a inativação das penicilinases estafilocócicas

Classicamente 4G:

1a G 2a G 3a G 4a G

Gram negativos

Gram positivos

Gerações de Cefalosporinas

1a G: Cefalotina e Cefazolina (IV); Cefalexina e

Cefadroxil (VO)

2a G: Cefuroxima, Cefaclor, Cefprozila,

Cefoxitina*bf

3a G: Cefotaxima, Ceftriaxone; Ceftazidima

4a G: Cefepime

Cefalosporinas – Nova Geração

Cefalosporinas anti-MRSA

Surgimento de bactérias MDR novos ATBs

Ceftobiprole: atividade contra MRSA, Enterococcus faecalis, pneumo R a penicilina, além atividade contra gram-negativos

Ceftarolina: atividade contra MRSA, VRSA, pneumo R a penicilina, além atividade contra gram-negativos

Cefotaxima, Ceftriaxone e Ceftazidima#

Espectro: ativa contra gram positivos e negativos, com

elevada potência contra Gram negativos entéricos.

Menor ação contra estafilo e estrepto e nenhuma contra

enterococo

#Potente atividade contra Pseudomonas aeruginosa

Cefalosporinas 3a Geração

Na presença de inflamação, atingem níveis terapêuticos

adequados para MBA

Eliminação renal e biliar*

Paraefeitos similares as demais cefalosporinas

Cefalosporinas 3a GeraçãoCefotaxima, Ceftriaxone* e Ceftazidima

Posologia:

Cefotaxima 1 a 2g q4h ou q6h (máx 12g/d)

Ceftriaxone 2 a 4g/dia q12h

Ceftazidima 1 a 2g q8h ou q12h (máx 12g/d)

Cefalosporinas 3a GeraçãoCefotaxima, Ceftriaxone e Ceftazidima

Cefalosporinas 4a Geração

Cefepime

Espectro: ativa contra enterobactérias, P.

aeruginosa, N. meningitidis, N. gonorrhoeae,

estreptococos, pneumococos, e estafilococos.

Cefalosporinas 4a Geração

Cefepime

Boa penetração em todos tecidos

Ligação protéica 15%

Eliminação renal

Posologia: 1g 12/12h a 2g 8/8h

Cefalosporina anti-MRSA

Ceftarolina Mesmo mecanismo de ação das outras

cefalosporinas

Baixa indução de resistência

Dose : 600mg de 12/12h em 60min de infusão

Necessita de ajuste para função renal

Espectro: MRSA e pneumo R

Gram – em menor atividade

Não atua contra anaeróbios, atípicos, ou

P. aeruginosa

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