Como citar este artigo: Bacci H. Mesa redonda – visão atual da Ortodontia Lingual. Orthod. Sci. Pract. 2017; 10(38):14-22. DOI: 10.24077/2017;1038-1422.

Seção Ortodontia Lingual

Mesa redonda – visão atual da Ortodontia Lingual

Roundtable – current vision of Lingual Orthodontics

Carla Maria Melleiro GimenezEspecialista, Mestre e Doutora em Ortodontia – FOA/UNESP, Pós-Doutoranda em Tecnologia – FZEA/USP, Presidente da Associação Brasileira de Ortodontia Lin-gual.

Silvana KairallaDoutoranda em Ciências – UNIFESP, Mestre em Ortodontia – UMESP, Especialista em Ortodon-tia – ABCD/Associação Brasileira de Cirurgiões Dentistas.

Stefan CardonEspecialista em Ortodontia e Ortopedia Facial – UFPR, Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial – PUCRS, Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares – Conselho Federal de Odontologia/CFO.

Valter Ossamu ArimaDiplomado pela World Board Of Lingual Orthodontics, Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia Lingual/ABOL, Mestre em Ortodontia – Uniararas/SP.

Coautores:

Henrique BacciClínico em Ribeirão Preto/SP, Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial - Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP, Mestre e Professor do Curso de Mestrado em Ortodontia - Faculdade São Leopoldo Mandic Campinas/SP.

E-mail do autor: bacci@henriquebacci.com.br

Os textos que trazem a Ortodontia Lingual como tema central frequentemente mencio-nam o início hesitante da técnica, algo que se passou há quase 50 anos. Na década de 70 e 80, muitos ortodontistas eufóricos com a novidade se viram decepcionados com as dificuldades laboratoriais, com o grau de imprecisão, com a complexidade de ligação dos primeiros apare-lhos, com o padrão de acabamento e preocupados a respeito do nível de desconforto de seus pacientes9,21,25,27,29. Estes iniciantes colocaram a credibilidade da técnica em cheque e poucos profissionais permaneceram acreditando na possibilidade de que os tratamentos poderiam ser conduzidos e finalizados com o mesmo grau de precisão que a Ortodontia convencional. A Técnica Lingual, apesar de todo seu apelo estético, do crescimento da busca de pacientes adul-tos pela Ortodontia e de diversas evidências publicadas3-6,20, ainda traz consigo muitas dúvidas a respeito de sua eficácia e dificuldade de execução.

Henrique Bacci

Graziane Olímpio PereiraEspecialista em Ortodontia – IBPG/DF, Mestre em Ortodontia – Faculdade São Leopoldo Mandic Cam-pinas/SP, Speaker do Sistema Labtec ADENTA – EUA/Alemanha.

Graça GuimarãesClínica e Especialista em Ortodontia e Ortopedia Fun-cional dos Maxilares – UNESP/APCD de Araraquara, Speaker – American Orthodontics sobre Sistema de Ortodontia Lingual Customizado Harmony., Palestrante sobre Disciplina de Alexander e Ortodontia Lingual.

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Eu inicio nossa discussão com a seguinte pergunta: em que aspecto e dimensão você acredita que a turbulenta história do surgimento da Técnica Lingual possa ter influenciado negativamente na adesão de mais profissionais, nos dias de hoje?

DR. ARIMA – Toda técnica ortodôntica nova, na maioria das vezes, não é bem aceita de imediato, por razões de desconhecimento ou por falta de informa-ção dos ortodontistas. Com a evolução dos materiais e métodos de montagem da aparelhagem Lingual, hoje existem muitos adeptos à técnica Lingual, pois a cre-dibilidade veio à tona com muitos artigos científicos e casos clínicos terminados com excelência, livros, con-gressos nacionais e internacionais, cursos que deram um grande impulso e que outrora eram escassos.

DR. CARDON – Não vejo esse histórico como obs-táculo, à medida que os novos aprendizes da Ortodontia Lingual não necessariamente passam pelas mesmas ex-periências dos que os antecederam, como setups ma-nuais ou utilização de bráquetes da 7a Geração de Kurz. Analogia semelhante poderia ser aplicada à Ortodontia vestibular, imaginando-se que novos alunos pudessem sentir-se desmotivados com a Ortodontia Contemporâ-nea ao estudarem os primórdios da especialidade, como aparelhos de multibandas, acessórios standard, assim como arcos e ligaduras exclusivamente em aço.

DRA. GIMENEZ – A Ortodontia Lingual ainda hoje representa um desafio, visto que é uma técnica pouco divulgada nos cursos de formação profissional e, por-tanto, o especialista ou mestre em Ortodontia não tem a mesma oportunidade de aprendizado em relação às técnicas vestibulares. Além disso, a trajetória histórica

de ascensão, declínio e nova ascensão gera em mui-tos profissionais a insegurança quanto à qualidade de resultados e muitos questionamentos, sobretudo refe-rentes à finalização. No entanto, o panorama atual é extremamente encorajador e promissor.

DRA. – GUIMARÃES Sem dúvida muitos profis-sionais ainda carregam esta impressão de que não se pode obter uma boa finalização nas dificuldades na montagem, na condução clínica e na dificuldade de adaptação do paciente com o aparelho Lingual. Muitos profissionais chegam a tentar a usar a técnica, mas sem ter obtido uma boa formação, acabam por abandoná--la e ainda colaboram com a disseminação negativa sobre a mesma.

DRA. KAIRALLA – Acredito que os erros e acertos do passado da Ortodontia Lingual2,19,26 foram funda-mentais para dar credibilidade à técnica nos dias de hoje, pois os estudiosos e adeptos da técnica sabem bem que muitos dos bráquetes utilizados no passado já foram substituídos por novos bráquetes16 e que tam-bém novas tecnologias estão constantemente surgindo a fim de aprimorar a técnica.

DR. PEREIRA – O resultado da experiência nega-tiva com a técnica Lingual no final da década de 80 influenciou formadores de opinião, o que gerou um efeito muito negativo e influenciou na formação técni-co-científica de várias gerações de ortodontistas.

DR. BACCI - Ortodontistas frequentemente alegam que não encontram viabilidade na técnica Lingual em virtude do alto custo de execução e o difícil repasse de honorários aos seus clientes. Por exemplo, sabe--se que a fase laboratorial exige várias horas de trabalho ou delegação de tarefas a uma empresa especia-lizada e o tempo de cadeira é comparativamente maior do que a Ortodontia Convencional. Em números, uma pesquisa revelou que pacientes norte-americanos estariam dispostos a pagar, em média, até 610,00 dólares americanos a mais por esta terapia alternativa com relação aos tratamentos com aparelhos con-vencionais28. Até que ponto este valor pode ser uma realidade oferecida aos pacientes, nos dias de hoje?

DR. ARIMA – O custo mais elevado da técnica Lingual justifica-se pelas vantagens de um tratamento altamente estético, somando-se a isso com a previsibili-dade do resultado através da confecção do setup (fase laboratorial), oferecendo um tratamento individualiza-do para cada paciente e melhor planejamento do caso para o ortodontista.

DR. CARDON – Exatamente por envolver etapas la-boratoriais que consomem tempo e custos, maior tempo de atendimento e alto nível técnico, a Ortodontia Lingual, independentemente do sistema utilizado, possui pecu-liaridades que tornam sua condução algo mais comple-xa, tornando-se um tratamento de alto valor agregado. Entretanto, tenho convicção de que sempre haverá uma parcela de pacientes que, quando motivados e bem infor-mados, estão dispostos a pagar mais pelo tratamento, va-

lorizando a Ortodontia Lingual e percebendo vantagens e benefícios proporcionados pela técnica.

DRA. GIMENEZ – O custo desta técnica tem que ser um pouco mais elevado frente às necessidades citadas de preparo laboratorial, tempo de cadeira e número de visitas. No entanto, a discrição e a estética incomparável deste aparelho invisível fazem com que o paciente con-corde em investir mais para ter a liberdade de sorrir sem mostrar bráquetes, preservando sua autoimagem durante o tratamento ortodôntico. Os sistemas de bráquetes cus-tomizados apresentam os custos mais elevados, embora também seja possível atingir bons resultados com a utili-zação do Hiro System ou da colagem simplificada.

DRA. GUIMARÃES – O custo do aparelho Lingual é mais alto e se equivale aproximadamente ao valor do In-visalign. Vejo que quando o paciente procura a estética

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ele está disposto a investir mais. Na minha clínica, calcu-lo que 60% dos pacientes que estão procurando esté-tica aceitam o valor mais alto e compram esta opção.

DRA. KAIRALLA – Eu respondo rebatendo com outro questionamento: quando surgiram os bráque-tes autoligados por vestibular, a dúvida era a mesma, ou seja, como poder cobrar por um tratamento com bráquetes muito mais caros? E o mercado respondeu positivamente, muitas empresas começaram a fabricar bráquetes autoligados e assim esta prática cresce dia a

dia. Como as empresas que fabricam alinhadores con-seguem manter este tratamento? A resposta é: existe mercado para todos os segmentos.

DR. PEREIRA – A maioria dos pacientes adultos paga um valor duas a três vezes maior em um trata-mento Lingual do que pagariam em um tratamento ortodôntico convencional. Na medida em que a casuís-tica foi crescendo ao longo dos anos, a prática da técni-ca Lingual passou a ser uma realidade na minha prática clínica na mesma proporção que a técnica vestibular.

DR. ARIMA – Iniciei como todos os profissionais, realizando montagens com sistema CLASS, que é um sistema de serviço de setup de aparelhagem Lingual customizada, em minha própria clínica. Atualmente, a minha empresa realiza toda montagem por meio de CAD/CAM, que é o Hybrid System. Esse sistema difere dos outros existentes no mercado mundial por ter em sua base metálica todas as prescrições, como torque, in out e angulação.

DR. CARDON – Utilizo, na maior parte dos casos, bráquetes MTM (Minor Tooth Movement) e, eventu-almente, In-Ovation L, ambos da GAC. Sempre que necessário, realizo ajustes prévios nas superfícies pala-tinas, especialmente em elementos anterossuperiores, realizando a montagem diretamente sobre os modelos de má oclusão. Os bráquetes MTM têm minha pre-ferência por serem autoligáveis, apresentarem baixo perfil e base convexa (mais anatômica). Seu tamanho reduzido me proporciona maior liberdade durante adaptação às superfícies dentárias, permitindo perso-nalizar angulações e ligeiras variações verticais.

DRA. KAIRALLA – O sistema de minha preferên-cia é o Sistema 2D (sistema simplificado)17,23, sendo que a montagem pode ser feita de forma indireta sobre os modelos de trabalho sem setup, utilizando-se para

transferência, as moldeiras confeccionadas em silicone transparente ou a montagem diretamente no esmalte do paciente com auxílio de guia de acetato e/ou calibra-dor13. Nos casos que desejo fazer setup, utilizo sistemas prototipados 3D com setup virtual (em computador).

DRA. GIMENEZ – Para a maioria dos meus casos, utilizo o Hiro System se preciso de maior precisão e a colagem simplificada, se são casos de menor grau de dificuldade, com bráquetes STb (Ormco), ORJ ou Euro-donto. Para os casos em que existe preocupação com rapidez de finalização, individualização mais precisa e há disponibilidade de maior investimento, utilizo brá-quetes customizados como o Lingualjet (Rock Montain) que atualmente não se encontra no mercado, assim como o Incognito (3M) e o e-Braces.

DRA. GUIMARÃES – Tenho usado basicamente o sistema customizado com bráquetes autoligados Har-mony.

DR. PEREIRA – Utilizo o dispositivo Accurate Bra-cket Positioner (Adenta, Alemanha) em 85% dos meus casos (Figuras 1 e 2) e considero que foi um grande dife-rencial na minha prática clínica. Nos outros 15% utilizo o sistema de setup manual customizado Labtec (Adenta, Alemanha) ou setup virtual7,8,18. Os sistemas de bráque-tes que mais uso são o Evolution (Adenta) e Joy (Adenta).

DR. BACCI - Qual(is) técnica(s) de laboratório você emprega no preparo dos bráquetes linguais? Quais sistemas de bráquetes têm sua preferência?

Figura 2 – Bráquetes Evolution posicionados e customizados no Accurate Bracket Positioner.

Figura 1 – Accurate Bracket Positioner.

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DR. BACCI - A reduzida distância interbráquetes e o grau de exigência dos pacientes são alguns exemplos de dificuldades frequentemente citadas na literatura acerca da Técnica Lingual. Na prática, como você enfrenta estes dois problemas?

DR. ARIMA Quando temos uma distância inter-bráquetes muito reduzida, fica complicado para uma boa biomecânica, assim utilizo em média 2,0 a 2,5 mm, essa é a largura ideal para mim. Os pacientes lin-guais são bem mais exigentes e, pelo fato das faces vestibulares estarem livres de bráquetes, é mais fácil visualizarem qualquer rotação dos dentes, em qualquer fase do tratamento. Como trabalho em todos os meus casos com setup, fico livre desses problemas.

DR. CARDON O problema da distância interbráque-tes reduzida pode ser minimizado, por exemplo, com acessórios de baixo perfil e largura reduzida, colocados junto à maior concavidade palatina dos dentes anterio-res e com pads praticamente inexistentes (Figuras 3 a 6). Quanto aos pacientes serem mais exigentes, é importante esclarecê-los previamente sobre todas as peculiaridades da técnica, alertando sobre eventuais acessórios a serem incorporados por vestibular, como botões ou elásticos.

Figuras 3-6 – Caso clínico em que os bráquetes linguais foram posicionados sem a formação de pads em resina composta (sem setup).

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DRA. GUIMARÃES – A redução da distância in-terbráquetes é resolvida usando arcos mais delgados e flexíveis, e não colando todos os bráquetes na primeira sessão. Aprendi a trabalhar bem com resina compos-ta, assim quando estou corrigindo torque e ainda te-nho diferenças em altura em algum dente, faço uma restauração estética provisória. Uso rotineiramente o DSD para analisar e reanalisar meus casos, então ao longo do tratamento já faço reanatomização, aumento de largura e comprimento de dentes que não estão na proporção ideal, trabalho o plano oclusal com anco-

ragens esqueléticas, planejo e executo o tratamento ortodôntico focando na estética do sorriso, proporção dental, arco do sorriso, linha gengival, corredor bucal e em todos os detalhes para chegar a um ótimo resul-tado final.

DRA. GIMENEZ – A distância interbráquetes redu-zida faz com que o sistema biomecânico tenha maior rigidez, impondo maior aplicação de força, que chega de 1,5x a 8x mais em comparação com a técnica vesti-bular22,29. O meio pelo qual se dribla esta característica da técnica é a utilização de fios leves de Cooper Niti e

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Niti, não tendo pressa de trocá-los; além do TMA que permite dobras, sendo mais flexível que o aço. Os fios de aço devem ser utilizados apenas em momentos es-tratégicos da biomecânica quando é necessária maior rigidez, por exemplo, durante a retração em casos de extração11,24,30. O grau de exigência dos pacientes de Ortodontia Lingual é geralmente superior. Para que fi-quem satisfeitos, a melhor estratégia é fazer intervalos entre consultas mais próximos, durante a consulta es-tar muito atento a detalhes e ouvir quais as suas expec-tativas, desejos e objetivos.

DRA. KAIRALLA – Entre as exigências estão a rapidez para finalizar o tratamento e dissolver o api-nhamento dos dentes anteriores. Nestes casos, utilizo o sistema 2D, da Forestadent, pois este possibilita que o apinhamento dentário seja resolvido rapidamente22, uma vez que este bráquete possui duas aletas e com fio de calibre bastante delgado permite a inserção do arco Lingual em todos os dentes no sistema autoliga-do, minimizando também o problema da distância in-terbráquetes17.

DR. PEREIRA – Colagem progressiva dos bráque-tes, colagem simplificada com bráquetes single para diluir o apinhamento e depois prossigo com a custo-mização, uso de ligas de NiTi superelásticas, ligas de TMA, bráquetes com reduzida largura M-D, estratégias biomecânicas com uso de aparelhos acessórios, botões estéticos, elásticos em cadeia e arcos ideais.

DR. ARIMA – Como sempre faço o setup, raras vezes necessito realizar dobras nos arcos para finalizar o tratamento. E quando houver a necessidade, será ne-cessário, no máximo, dobras de primeira ordem, pois pode ter ocorrido em algum momento uma falha na colagem dos bráquetes.

DR. CARDON – Diria que na maior parte dos meus casos algumas dobras são necessárias para que se atin-

ja um elevado grau de excelência. Presumivelmente, em parte, é o ônus de uma montagem simplificada, na qual o setup foi dispensado. Entretanto, com a expe-riência e maior atenção aos detalhes na montagem, a incorporação de dobras tem ocorrido com menor fre-quência e efetuadas em menor magnitude.

DRA. GIMENEZ – Embora minha preferência seja a montagem laboratorial que privilegie o straight-wire Lingual29, sempre faço dobras artísticas. Atualmente, é reconhecida a necessidade de algumas dobras para se atingir algumas metas e o straight-wire reduz subs-tancialmente o número de dobras, mas não elimina totalmente sua necessidade. Nos casos com bráque-tes e fios customizados, esta necessidade de dobras é muito mais reduzida. Em suma, quanto mais deta-lhada a preparação laboratorial, menor a necessidade de dobras.

DRA. GUIMARÃES – Na maioria dos casos. Pou-cos chegam até o final sem nenhuma dobra de deta-lhamento. Um bom setup é fundamental, mas mesmo assim acabo acrescentado pequenas dobras de finali-zação.

DR. KAIRALLA – Tanto nos casos de montagem simplificada (direta no esmalte ou modelos sem setup - Figuras 7 e 8) como nos casos de montagem conven-cional (modelos em setup) eu costumo realizar dobras nos arcos para boa finalização, pois devemos corrigir pequenas imperfeições15. Acredito que ser ortodontista é saber dobrar fios!

DR. PEREIRA – A superfície Lingual é muito irregu-lar e colar os bráquetes diretamente na mesma signifi-ca colar bráquetes sem parâmetros mensuráveis e isso recorrerá numa maior necessidade de dobras de finali-zação. Com o uso do ABP e dos sistemas laboratoriais com setup manual e virtual reduziu drasticamente esse inconveniente na minha prática clínica.

Figuras 7-8 – Colagem indireta de bráquetes linguais realizada de por meio de fase laboratorial simplificada.

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DR. BACCI - As técnicas com alinhadores removíveis transparentes têm uma indicação em comum com a Ortodontia Lingual, ou seja, o propósito de produzir movimentação ortodôntica com absoluta es-tética e discrição. Como você interpreta a existência das duas propostas de tratamentos? Elas competem entre si ou se complementam?

DR. ARIMA – Somente a Técnica Lingual é mais estética e discreta, além de produzir movimentos tri-dimensionais com mais rapidez e previsibilidade. Sou do seguinte pensamento: se iniciar com a técnica Lingual termine com a técnica Lingual, e se iniciar com a técnica dos alinhadores termine com alinha-dores.

DR. CARDON – Há casos nos quais ambas as mo-dalidades terapêuticas estariam indicadas e outras situ-ações nas quais uma das técnicas mostra-se superior à outra, observando-se tanto critérios técnicos e mecâ-nicos quanto comportamentais, com relação ao perfil do paciente. De qualquer forma, vejo de forma muito positiva a existência de alternativas eficientes e viáveis ao tratamento ortodôntico fixo tradicional.

DRA. GIMENEZ – Na minha opinião, elas se com-plementam. Os alinhadores, como o próprio nome já diz, são muito interessantes para o alinhamento, mas têm limitações com certos movimentos, como corre-ção de rotações e controle tridimensional. Podem ser complementares em finalizações, além de suas indica-ções de correção, e usados como contenção ativa ou passiva. Estão cada vez mais ampliando seu espectro

de ação, especialmente se combinados à utilização de mini-implantes e elásticos intermaxilares10.

DRA. GUIMARÃES – Competem muito pouco. Muitos pacientes optam pelo Lingual devido a não ter disciplina para usar um aparelho removível por 22 horas todos os dias. E um alinhador pode com-plementar.

DRA. KAIRALLA – Eu utilizo diversos tipos de apa-ratologia ortodôntica, porque acredito que para cada caso devemos levar em consideração, além da melhor técnica indicada, o desejo e o comprometimento do paciente. Portanto, para mim, os alinhadores são mais um tipo e/ou um complemento para o sucesso do tra-tamento, e não o contrário.

DR. PEREIRA – Vejo com um pouco de receio o paciente ser submetido ao tratamento Lingual e com-plementar com uso de alinhadores customizados por CAD/CAM, isso significa um gasto bem maior para o paciente e deixa uma sensação de ineficácia da técnica Lingual. Mas pode ser uma ferramenta a mais e pode ser muito útil em casos em que o paciente sente muito desconforto e o alinhador pode vir para finalizar bem o caso.

DR. BACCI - Que tipo de situação clínica você considera que a técnica Lingual esteja contraindicada ou desfavorável?

DR. ARIMA – Vejo duas situações: a primeira seria adolescentes que ainda não tiveram totalmente a co-roa irrompida, diferente de adultos com coroa curta. A segunda, como a procura são mais de pacientes adul-tos, é necessário investigar por meio de radiografias e tomografias o grau de reabsorção alveolar. Quanto à má higienização, bruxismo, problemas na ATM, deve-mos intervir no tratamento antes da colagem dos brá-quetes, como da técnica convencional.

DR. CARDON – Pacientes com coroas clínicas re-duzidas e superfícies palatinas muito irregulares por ca-racterísticas anatômicas ou restauradoras, com pouca abertura bucal não parecem os melhores candidatos à técnica. Pacientes pouco colaboradores nas questões de higiene e nos cuidados com a integridade do apare-lho são desfavoráveis.

DRA. GIMENEZ – Todos os casos clínicos podem ser tratados com Ortodontia Lingual, desde que o or-todontista tenha um preparo técnico adequado para saber controlar as mais diversas situações biomecâni-cas e seus efeitos. A maior contraindicação seria insistir com o paciente se ele não quer esta modalidade de

tratamento, pois o paciente tem que estar motivado para aderir e colaborar com qualquer tipo de técnica.

DRA. GUIMARÃES – Em pacientes já com ida-de avançada, pois costumam ter mais dificuldade de adaptação e pacientes muito sensíveis, com parafun-ção e que tenham dificuldade de se adaptar a qual-quer item instalado na cavidade oral. O perfil psico-lógico é importante na escolha da melhor opção de aparatologia.

DR. KAIRALLA – Sabe-se que a Ortodontia Lin-gual é favorável no tratamento compensatório da Clas-se III de Angle nos dentes inferiores e, na Classe II, nos dentes superiores pela tendência de lingualizar os in-cisivos anteriores1,14. Eu contraindico a técnica Lingual nos mesmos casos em que contraindicaria a técnica vestibular15.

DR. PEREIRA – Isso vai depender dos recursos la-boratoriais disponíveis, da experiência do clínico, da resposta biológica e da cooperação do paciente. Além disso, recursos adicionais como toxina botulínica e plas-tia gengival podem ajudar em pacientes com bruxismo e coroas clínicas curtas.

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DR. BACCI - Como os seus pacientes se comportam com relação à adaptação com a língua, higiene e dicção?

DR. ARIMA – Atualmente não vejo essa preocupa-ção, houve melhoras na diminuição dos bráquetes em relação ao tamanho e design arredondados. Assim, a adaptação da língua e a dicção foram favorecidas. Em relação à higienização, é necessário instruir uma nova fisioterapia oral mediante escovas especiais, espelhos de cristais com bordas arredondadas para visualização da aparelhagem interna e colutórios bucais com flúor.

DR. CARDON – Uma vez que os pacientes são adequadamente esclarecidos quanto às dificuldades iniciais, essas questões são bem absorvidas e deixam de ser um problema em poucos dias de uso do aparelho. O baixo perfil dos acessórios utilizados e a colocação de build-ups para equilibrar contatos anteriores atenuam o desconforto e aceleram o processo de adaptação dos pacientes ao aparelho lingual.

DRA. GUIMARÃES – Não é muito diferente do aparelho vestibular. No início ficam incomodados, mas após 1 ou 2 semanas já estão adaptados. Os jovens entre 15 e 30 anos se adaptam com muita facilidade. Alguns pacientes que já foram tratados com aparatolo-gia vestibular dizem que o Lingual superior incomoda muito menos.

DRA. GIMENEZ – Na grande maioria dos casos a adaptação é muito favorável e ocorre de uma a duas semanas. Inicialmente a presença do aparelho é notada pela língua e pode ser percebida como um incômodo, mas esta sensação é passageira. A dicção é talvez a

maior preocupação dos pacientes na fase de adapta-ção, embora também tenha rápida melhora e norma-lização. Quanto à higiene, é muito importante a cor-reta orientação, principalmente quanto à utilização da escova interdental complementando a escovação e o uso do fio dental. Muitos dos pacientes de Ortodontia Lingual são retratamento, ou seja, já utilizaram previa-mente aparelhos ortodônticos vestibulares; e a grande maioria deles relata predileção pela técnica Lingual12.

DRA. KAIRALLA – Quando utilizo a técnica simpli-ficada com bráquetes pequenos não tenho problemas com a adaptação da língua e dicção17,23. Porém, nos bráquetes de montagem convencional (com pad) ou prototipados, que possuem tamanho maior, os pacien-tes levam mais tempo para adaptar-se17. Com relação à higiene, a adaptação do paciente parece-me melhor na técnica simplificada, em que o bráquete fica bem encostado à superfície dental e com bráquetes prototi-pados (sistema virtual).

DR. PEREIRA – É preciso ser transparente com o pa-ciente desde o início e deixar claro que há um desconforto inicial e problemas de dicção. A laserterapia, uso de prote-tores de extremidades (Triad gel), alicates específicos para dobrar extremidades dos fios (Cinch Back Plier, Dobrador Distal de Prieto), bochechos, uso do fio dental e acessórios específicos para higienização ajudam a complementar. O uso do Waterpik para melhorar a higienização pode ser um grande aliado para pacientes com dificuldade.

DR. BACCI - Como não existe praticamente nenhum sinal de que o paciente seja um portador de apa-relhos fixos linguais, qualquer desvio de normalidade de movimentação dental será interpretado como um erro profissional e aparecerá antiestético ao paciente. Como você assegura que não sejam abertos espaços entre os dentes ou desvios do alinhamento dos dentes anteriores durante o tratamento?

DRA. KAIRALLA – Intercorrências acontecem em todos os tipos de tratamento, por Lingual são mais evi-dentes e realmente deve-se tomar um cuidado maior, quando da correção de linha média, por exemplo, ao utilizar elásticos em cadeia, espaços serão abertos e isto deve ser explicado ao paciente, mas quando a exi-gência é muito grande oriento que retorne ao consul-tório e realizo uma restauração provisória em resina até a próxima consulta quando será retirada.

DR. ARIMA – Nas extrações de dentes, utilizamos pônticos estéticos com dentes de estoque em acrílico para camuflar temporariamente os espaços até que sejam reduzidos os espaços da extração. E a movimen-tação da bateria anterior e posterior geralmente é des-lizada em bloco e, na maioria das vezes, conjugamos os dentes a serem movimentados. Espaços abertos mo-mentâneos durante o tratamento às vezes é inevitável, principalmente nas recuperações de espaços.

DR. CARDON – Alguns cuidados podem ser toma-dos com o objetivo de evitar situações de desconforto estético, tais como a conjugação de dentes anteriores com cadeias elásticas ou amarrilhos metálicos, a retra-ção de setores anteriores em bloco, a utilização de mi-niparafusos, mas, sobretudo, cuidados na montagem para que altura, angulação, torque e simetria estejam sempre em sintonia e em constante melhora, à medida que o calibre dos arcos utilizados torna-se gradualmen-te maior.

DRA. GIMENEZ – A maneira mais segura e facili-tada para evitar estas intercorrências é a realização de um preparo laboratorial baseado num setup conven-cional ou virtual. Em alguns momentos da biomecânica é inevitável algum tipo de espaço ou mesmo mudanças de posições dentárias. Em casos de extrações, coloca--se um pôntico estético para que a estética facial e do sorriso não seja prejudicada.

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DRA. GUIMARÃES – Na primeira ocorrência de uma abertura de espaços coloco fio de amarrilho unin-do os dentes e algumas vezes stop para travar o arco. Tenho mais emergências com os aparelhos linguais e acho importante os pacientes sentirem-se seguros em

ter alguém para atendê-los e contornar qualquer pro-blema.

DR PEREIRA – A customização do aparelho Lingual, uso de stops, ômegas, dobras distais, conjugados e do-bras nos fios ajudam a administrar esse tipo de problemas.

DR. BACCI - Qual o tipo de procedimento você utiliza para obter o registro das arcadas? Moldagens ou escaneamentos?

DRA. KAIRALLA – Eu utilizo os dois tipos, depen-dendo da aparatologia e do tratamento que desejo re-alizar.

DR. ARIMA – Atualmente utilizo moldagens com material em silicone de adição, porque apresenta maior fidelidade e estabilidade. O grau de reprodutibilidade é bem maior para a obtenção dos moldes, podendo ser moldado com técnica em duas fases ou simultânea.

DR. CARDON – Realizo moldagens com alginatos de boa qualidade. A qualidade dos modelos obtidos é, naturalmente, um ponto crítico em qualquer sistema de montagem indireta, sejam eles físicos ou digitais.

DRA. GIMENEZ – Na maioria dos casos a molda-gem é o procedimento para se obter o registro das arca-das. Este método tem a vantagem de ser prático, simples e rápido. Para uma pequena minoria disposta a fazer um investimento maior, obtendo excelente previsão, re-alizamos os escaneamentos agendados no consultório por serviços de documentação diferenciados.

DRA. GUIMARÃES – Escaneamento.DR PEREIRA – Hoje utilizo as moldagens com sili-

cona por adição. No entanto, já é realidade o planeja-mento virtual na cirurgia ortognática com guias proto-tipados e na reabilitação oral.

DR. BACCI - A tecnologia CAD-CAM na produção de aparelhos linguais vem se tornando mais fre-quente na medida em que mais empresas estão chegando ao mercado. Qual a viabilidade de se utilizar este procedimento nos dias de hoje, em relação ao custo-benefício? O que faltaria para que esta tecno-logia venha a influenciar, num futuro próximo, uma quantidade expressiva de profissionais a ponto de que eles finalmente pratiquem a Técnica Lingual?

DRA. KAIRALLA – Todo tipo de aparatologia tem seu mercado, mas por enquanto a relação custo be-nefício ainda não alcançou o ideal. Acredito que isto possa mudar no futuro, da mesma forma que vem acontecendo com a prótese dentária, uma vez que essa tecnologia é um facilitador na obtenção dos tra-balhos laboratoriais e da previsibilidade de resultados favoráveis, com isso aumentaria o número de usuários da técnica Lingual.

DR. ARIMA – Essa tecnologia CAD/CAM já che-gou para mim, venho me dedicando nesta área pro-missora em que os aparelhos linguais são projetados e prototipados por impressora 3D e laser. E como a pro-dução é realizada aqui no Brasil, a tendência é baratear o custo para que mais profissionais venham a praticar a Técnica Lingual. Dentre vários já existentes no mercado mundial, o Hybrid System será mais uma opção.

DR. CARDON – Ainda que a precisão no posi-cionamento dos acessórios pelo CAD-CAM seja uma importante conquista, ela não resolve todos os nos-sos problemas clínicos. Em outras palavras, o acesso à montagem do aparelho por meio de setups virtuais proporcionará uma vida clínica mais feliz e menos ár-dua aos colegas que já conhecem a técnica e a prati-cam. Apesar de tudo, vislumbro os novos horizontes com otimismo, pois acredito que vencendo uma natu-

ral e segura curva de aprendizado, o acesso à técnica tenderá a ser ainda mais promissor e gratificante.

DRA. GIMENEZ – Cada vez mais empresas têm se preocupado em oferecer a tecnologia CAD-CAM (Fi-guras 9 a 11), o que já fez melhorar a equação custo x benefício nos últimos anos, favorecendo a precisão e trazendo praticidade quanto à preparação laborato-rial. No entanto, ainda é um produto diferenciado e de custo mais elevado, o que muitas vezes limita a aceita-ção por parte do paciente. Lembrando que as soluções técnicas não podem ser compradas com os materiais, mas o ortodontista clínico deve procurar se capacitar o quanto possível para com seu bom desempenho obter excelência de resultados.

DRA. GUIMARÃES – Eu tenho utilizado quase que exclusivamente esta tecnologia devido ao custo--benefício. Quase não tenho emergências de desco-lagens de bráquetes e o fato de receber o aparelho pronto para ser colado e todos os arcos customizados, simplifica muito o dia a dia no consultório.

DR. PEREIRA – A tecnologia CAD-CAM na pro-dução de aparelhos linguais vem se tornando mais frequente na medida em que mais empresas estão chegando ao mercado. Hoje utilizo as moldagens com silicona por adição. No entanto, já é realidade o pla-nejamento virtual na cirurgia ortognática com guias

Orthod. Sci. Pract. 2017; 10(38):14-22.

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Figuras 9-11 – Caso clínico em que o sistema foi customizado por tecnologia CAD-CAM (Sistema Lingualjet).

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prototipados e na reabilitação oral na prática clínica da nossa equipe e isso já nos fez entender que essa rea-lidade já está muito próxima. Na reabilitação oral, na cirurgia ortognática já é uma realidade e tem crescido

bastante, porém, na Ortodontia ainda depende apenas de um ajuste de custos, que acredito eu, estar bem próximo de vir com força total.

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