Métodos Dialíticos Em Cuidados Intensivos

8/18/2019 Métodos Dialíticos Em Cuidados Intensivos

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Métodos dialíticos em cuidados intensivos

Eduardo Almeida*mailto:[email protected]

Pedro Matos Moreira**

Pedro Póvoa**

1. Introdução

O tratamento da Insuficiência Renal Aguda (IRA) em cuidados intensivos temmudado muito nos últimos anos. As técnicas são variadas e as opiniões

divergem. Os métodos contínuos representam um grande avano notratamento dos doentes! so"retudo pela grande vantagem da possi"ilidade deuma maior esta"ilidade #emodin$mica e um aporte nutricional efica%.

&onsidera'se! por definião! ue os métodos de depuraão etra'renal são!fundamentalmente! de * tipos+

,emodi-lise (,) convencional! intermitente

,emofiltraão contínua

i-lise peritoneal (de ue não iremos tratar)

&onsiderando'se a #emodi-lise intermitente como um método ue utili%a otransporte "aseado na difusão de solutos e fluidos através de mem"ranas decuprofano e de celulose acetato. As novas mem"ranas ue usam polisulfonas!poliacrilonitrito ou poliamido como material "-sico são mais perme-veis ue asantigas mem"ranas da , intermitente e têm maior possi"ilidade de tirarmoléculas de maior peso molecular aumentando a clearance de moléculas depeso molecular médio.

O tratamento convencional com di-lise (#emodi-lise intermitente e di-liseperitoneal) é cada ve% menos usado nos doentes de cuidados intensivos comIRA.

/elo contr-rio usam'se cada ve% mais as técnicas contínuas de su"stituião dafunão renal. 0stas são "aseadas na #emofiltraão e oferecem vantagens+

1) remoão r-pida de fluidos isot2nicos! sem provocar #ipotensão

3) controle r-pido e mantido da a%otémia

mailto:[email protected]:[email protected]


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*) permitem a administraão de grandes uantidades de fluidos! como poreemplo na alimentaão parentérica total (A/4) e de produtos derivados dosangue.

A sua simplicidade levou ao grande uso em 5nidades de &uidados Intensivos

(5&I) sem necessidade de recorrer a enfermeiros de #emodi-lise.

O tratamento com #emofiltraão leva a um grau de purificaão do sangue muitoútil em doentes com sepsis e com mediadores #umorais em circulaão!#avendo uem defenda ue eles são retirados da circulaão sanguínea comestes métodos.

0stes factores têm levado a uma mel#oria da so"revida dos doentes críticos6facto provado em alguns estudos mas! infeli%mente infirmado em outros.

2. istória

As primeiras descriões de técnicas contínuas surge em 1788 (9ramer ',emofiltraão arteriovenosa &ontínua ' &A:,). O sangue arterial circulaatravés de uma mem"rana porosa6 o ultrafiltrado é produ%ido essencialmentelivre de proteínas! com uma composião semel#ante ao soro. Remove grandesuantidades de ultrafiltrado (5;) (1< l=dia)! com clearance de ureia de 1


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&onvecão ' os solutos são transportados através da mem"rana pelosmovimentos do solvente (ultrafiltraão) em resposta B pressãotransmem"ran-ria. Aui a permea"ilidade da mem"rana (coeficiente desieving) tem um papel muito importante.

5ltrafiltraão ' o transporte de -gua através da mem"rana depende da pressãotransmem"ran-ria (/4E) e da permea"ilidade #idr-ulica do coeficiente damem"rana.

$. Indicaç%es: oentes em Insuficiência renal aguda! em Insuficiência renal cr2nica agudi%adaou em insuficiência renal cr2nica internados por outra patologia.

1) Findroma urémico ' n-useas! v2mitos! alteraões do estado de consciência!#-lito urémico! atrito peric-rdico! neuropatia periférica! 4empo de /rotrom"ina(4/) alterado! com clearance da creatinina G D ml=min.

>os doentes com nefropatia dia"ética deve iniciar'se di-lise maisprecocemente! com clearance de creatinina H 1D ml=min.

>ão #- valores de ureia ou creatinina séricos standard para o início de di-lise!mas podemos considerar ue valores de ureia H 1


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As técnicas contínuas podem ser divididas em arteriovenosas e venovenosas!distinguindo'as a utili%aão de "om"a de sangue nos métodos venovenosos.

Kualuer dos métodos permite a remoão de agua ! electr2litos e outrossolutos de "aio peso molecular pelo princípio de convecão (&A:, e &::,) 6

adicionalmente a utili%aão de infusão de líuido de di-lise confere ocomponente dialítico B técnica (&A:,=&A:,; e &::,=&::,;)

:-rios destes métodos estão agora em uso+

1) ,emofiltraão arteriovenosa contínua ' &A:,

3) ,emofiltraão arteriovenosa contínua ' &A:, com pré'diluião

*) ,emofiltraão arteriovenosa contínua ' &A:, com sucão

) ,emodi-lise arteriovenosa contínua ' &A:,

D) ,emofiltraão venovenosa contínua ' &::,

J) ,emodi-lise venovenosa contínua ' &::,

8) ,emodiafiltraão venovenosa contínua ' &::,;

1) 5ltrafiltraão contínua lenta (FL5;) ' o processo contínuo de remoão defluidos através de uma mem"rana semiperme-vel. ,a"itualmente eecuta'secom graus de ultrafiltraão (5;R) menores ue ? ml=min. >ão se usa líuido desu"stituião.

3) ,emofiltraão arteriovenosa contínua (&A:,) ' o processo contínuo deremoão de fluidos com reduão conectiva de toinas urémicas. Reuer o usode líuido de su"stituião para prevenir a perda ecessiva de fluidos.,a"itualmente eecuta'se com graus de ultrafiltraão (5;R) maiores ue ?ml=min. O fluo de sangue (KC) é epont$neo através de um s#unt A: ou dacateteri%aão de uma artéria e veia femorais.

*) ,emofiltraão venovenosa contínua (&::,) ' #emofiltraão contínua com a

a@uda de uma "om"a de sangue. 0sta "om"a garante adeuado fluo desangue para manter graus de ultrafiltraão (5;R) adeuados. O acesso venosoé #a"itualmente a veia su"'cl-via! @ugular ou femoral usando um cateter deduplo lumen.

) ,emodi-lise arteriovenosa contínua (&A:,) ' a remoão contínua defluidos com difusão de toinas urémicas para um dialisador estéril. O fluo desangue é epont$neo através de um s#unt A: ou de um cateterismo femoral deuma artéria e de uma veia. O fluo do fluido de di-lise (K) é #a"itualmentemantido entre 1D'*D ml=min. O fluo de sangue e o fluo do fluido de di-lise sãoem contra'corrente para maimi%ar a difusão.


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D) ,emodi-lise venovenosa contínua (&::,) ' #emodi-lise contínua com aa@uda de uma "om"a de sangue e utili%ando acesso venoso.

J) ,emodiafiltraão arteriovenosa contínua ( &A:,;) ' o mesmo ue )&A:,! mas com maiores 5;R! em ue é colocada no p2s'filtro uma "om"a

ue infunde soluto de #emofiltraão! de modo a compensar as perdasecessivas de fluidos no 5;.

8) ,emodiafiltraão venovenosa contínua (&::,;) ' o mesmo ue D)&::,! mas com maiores 5;R! utili%ando uma "om"a para infusão de solutode #emofiltraão de modo a compensar as perdas ecessivas de fluidos.Eétodo de escol#a em doentes críticos #emodin$micamente inst-veis.

;ig. 1

Eecanismo &onvecão

&learance de 5reia Caio

5ltrafiltrado 3


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Eecanismo ifusãoN&onvecão

&learance de 5reia 0levado

;luo de ialisante 1.D'3 L.=#ora

5ltrafiltrado 3


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*) dependente do nível do staff da 5&I

) dependente do tipo de doente necessitando de terapêutica

D) devem utili%ar'se as técnicas ue permitem mais 5; e di-lise

J) dependente igualmente do número de doentes a necessitar

A técnica preferível é a &::,;.

A mortalidade é menor com &::, ue com &A:,.

A mor"ilidade é menor com &::, ue com &A:, e #- mais clearance deureia.

e notar ue o uso de "om"as não aumenta o tra"al#o da enfermagem.

0stas técnicas são medidas de suporte e não têm papel directo no processoevolutivo da doena. 0statisticamente e em grande número de doentes verifica'se uma ue"ra de 3


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>o entanto não #- estudos comparativos em termos de clearances! vida dofiltro e efic-cia de purificaão do sangue.

,- duas configuraões+ fi"ras ocas e placas paralelas(com maioresclearances)

As características a levar em conta são+

A -rea e o coeficiente de ultrafiltraão (95;)! epresso em ml=#=mm ,g.

O filtro é escol#ido em funão da superfície corporal do doente e da uantidadede líuido ue se pretende ultrafiltrar.

/eso em 9g G < '''''''''''''' -rea em m3 '

/eso em 9g H < G J< ''''''''' -rea em m3 '

/eso em 9g H J< G 7< ''''''''' -rea em m3 ' 1!3

/eso em 9g H 7< '''''''''''''' -rea em m3 ' 1!

O #a"itual é conseguir clearance de ureia de 1< a 18D ml=min com um dé"itode sangue de 3as primeiras sessões (3=*) usar filtros de menores dimensões.

Os filtros comerciali%ados e mais freuentemente utili%ados são+

Earca 4ipo de Eem"rana

,ospal M;rana /oliacrilonitrilo

Amicon M 5FA /olisulfona

Qam"ro M Fuécia /oliamido

;resenius M Aleman#a /olisulfona

4a"ela *

(. Anticoa)ulação

/ara prevenir a perda de efic-cia da 5; e a coagulaão do filtro e das lin#as

,eparina+ em muito "aias dose (*


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dose convencional (1< 5=9g=#)

ou /44 H3 ve%es o normal

,eparini%aão regional+ #eparina no pré'filtro e sulfato de protamina no p2s'

filtro ' actualmente fora de uso dadas as alteraões da coagulaão ue surgemigualmente com o sulfato de protamina.

&om os filtros de placas conseguem'se vidas do filtro H 3 #oras sem#eparini%aão.

Alternativas+ 1) #eparinas de "aio peso molecular

3) prostaciclina (#ipotensão)

*) citrato (regional) e infusão de c-lcio (alcalose meta"2lica)

) ini"idores das proteases

Actualmente não utili%amos (mais de ?


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11. /utrição

aceite desde meados de 8< ue os doentes renais "eneficiam com umadeuado aporte nutricional so" a forma de #idratos de car"ono! lípidos ouamino-cidos. 5ma limitaão a isto era a uantidade de a%oto fornecido "emcomo o aporte ecessivo de fluidos. &om o advento da #emofiltraão e aadião da difusão ou convecão (#emodiafiltraão)! com as altas clearances deureia! podem'se actualmente #iperalimentar os doentes críticos com IRA semgrandes pro"lemas.

Os AA são perdidos na 5; em cerca de 1ão parece #aver perda delípidos. Os ,& difundem do dialisado para o sangue. A transferência de ,&aumenta linearmente com o aumento da concentraão da detrose do

dialisado.

,- poucos elementos so"re a eliminaão das vitaminas e dos oligoelementosmas parece serem eliminados em peuenas uantidades.

12. Presente e ,uturo

O uso de métodos dialíticos contínuos na IRA em doentes críticos parece serum tratamento 2ptimo.

O acesso deve ser um cateter venoso de duplo lumen! o #emofiltro deve ser depoliacrilonitrilo de placas paralelas. eve usar'se uma "om"a para regular ofluo de sangue! com um dialisado "om"eado contracorrente.

A anticoagulaão deve ser fleível.

A su"stituião de fluidos deve ser feita levando em lin#a de conta o estado#emodin$mico do doente.

A nutrião deve ser de forma a providenciar energia adeuada ao doente deforma a levar a um "alano a%otado neutro.

A terapêutica anti"i2tica deve ser feita levando em lin#a de conta as clearancesdas su"st$ncias e com monitori%aão dos níveis séricos dos f-rmacos.

As terapêuticas alternativas de su"stituião da funão renal estão relacionadascom a utili%aão de mem"ranas mais "iocompatíveis (polisulfonas!poliacrilonitrito ou poliamido) e utili%am'se de variadas formas! consoante oeuipamento disponível! com duraão maior ou menor consoante asnecessidades dos doentes e com técnicas diferentes consoante as vantagensue ueremos tirar delas.


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1!. 0MPAA34 5A+ '60/I0A+

F&5; &A:, &::, &A:, &A:,; &::, &::,; I,

Acesso A': A': :': A': A': :': :': :':

Com"a >ão >ão Fim >ão >ão Fim Fim Fim

ialisado >ão >ão >ão Fim Fim Fim Fim Fim

;iltrado (ml=#ora) 1um Fimp2sio recentemente reali%ado em /ortugal (Quimarães! e%em"ro de1778) foi mostrado! surpreendentemente ue algumas 5&I utili%am ainda! com

alguma freuência! os métodos arteriovenosos e ue é utili%ada comfreuência a #emodi-lise convencional. >os 05A! 8< P dos doentes sãotratados com métodos intermitentes! em cuidados intensivos.

F2 nas 5&I euipadas com m-uinas mais sofisticadas se conseguem utili%aros métodos mais modernos e mais in2cuos.

Fe não #- diferenas not2rias na mortalidade dos doentes (esta est-relacionada fundamentalmente com a patologia dos doentes)! a mor"ilidadeassociada B técnica utili%ada é mais "aia uanto mais sofisticados são os

meios utili%ados.


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Fegundo Fc#SilT et all! em tra"al#o recentemente pu"licado! é demonstradoclaramente ue não #- relaão entre a mortalidade e o tipo de técnicautili%ado+

Autor Ano 4ipo dedoentes

>.Udoentes

4aaEortalidade

4ipo de 4ratamento

Qi"neV ?? Eédicos 13 J8 &A:,

Wendon ?7 Eédicos 3? J &::,

List 7< &irúrgicos J* *8 I::,

ReVnolds 71 &irúrgicos 3? ?3 &A:, N ,

Fc#aefer 71 Eédicos 1* D8 ,

FtorcT 71 &irúrgicos ? ?? &A:,FtorcT 71 &irúrgicos J? 81 /,;

Fandroni 73 >efrol2gicos 11< J* ,=&::,

Cellomo 73 Eédicos D< DJ &A:,=&::,;

Alara"i 7* Eédicos * < &A:,;

Cellomo 7* Eédicos 11< J? &A:,=&::,;

Carton 7* >efrol2gicos 3D< 8 &,;

ertoS 7D &irurg=Eed 1*3 8< =&A:,=&::,;

Fc#SilT 78 &irúrgicos 1D8 D? &::,;

4a"ela D

>uma 5&I como auela em ue tra"al#amos! com muitos doentes sépticos ecom insuficiência renal aguda! onde #- necessidade de fa%er técnicas dialíticasfreuentemente e com pessoal pouco diferenciado neste tipo de técnicas! éutili%ada freuentemente uma associaão de #emodi-lise com #emodiafiltraãovenovenosas intermitentes (intermitentes porue #a"itualmente cada doentefa% geralmente períodos dialíticos inferiores a 3 #oras)! utili%ando uma

m-uina A91


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3. ,emofiltro ' em poliacrilonitrilo de placas paralelas

*) 5so de "om"a para regular fluo de sangue

) 5so de dialisador "om"eado em contracorrente

D) Anticoagulaão fleível ou s2 soro pré'filtro e lavagens

J) Fu"stituião de fluidos atendendo B #emodin$mica

8) >utrião ' aporte adeuado de energia e a%oto

?) Anti"i2ticos ' atender B clearance de drogas e monitori%aão

As vantagens da #emofiltraão serão+

1) Remoão r-pida de fluidos isot2nicos! sem #ipotensão

3) &ontrole r-pido e mantido da a%otémia

*) /ossível a administraão de grandes uantidades de fluidos (A/4! derivadosdo sangue)

) Eais esta"ilidade #emodin$mica

D) 4écnica mais simples! não sendo necess-rio enfermeiro de ,

0m relaão ao método ser contínuo ou descontínuo! a polémica é grande. Fer-necess-rio estudarmos os nossos pr2prios doentes e sa"er se!independentemente de preconceitos em relaão ao método ser contínuo ouintermitente! os doentes mel#oraram ou se mantiveram est-veis utili%ando umou outro método. /rovavelmente o doente não ter- necessidade de 3 #orasconsecutivas de tratamento e tolerar- perfeitamente 3 ou ? #oras semualuer método dialítico.

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