MICROBIOLOGIA

MICOLOGIA

HISTOPLASMOSE E BLASTOMICOSE

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HISTOPLASMOSE

Trata-se de uma micose pulmonar primária causada pelo fungo Histoplasma

capsulatum. A clínica desta micose é influenciada pelo estado imunológico e nutricional

do paciente, bem como por sua idade. Outro fator importante para determinar o curso

da doença é a quantidade de propágulos fúngicos inalados. Também conhecida como

doença de Darling, nome de seu descobridor, a histoplasmose é uma doença

considerada uma zoonose pela Organização Mundial da Saúde.

DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA

Trata-se de uma doença de distribuição endêmica nas Américas. Outras regiões

endêmicas são Austrália, África e partes da Ásia. No Brasil a doença representa uma das

micoses sistêmicas mais frequentes, principalmente entre os pacientes com AIDS. No

Rio de Janeiro, a transmissão tem importância principalmente pelo caráter zoonótico

da doença. O diagnóstico feito em áreas não endêmicas em geral está associado ao

aumento do turismo, negócios, trabalhos sociais e imigração.

O AGENTE ETIOLÓGICO

O H. capsulatum é encontrado em animais, como morcegos, aves, roedores e

marsupiais. Em geral o fungo pode ser isolado nos solos associados aos nichos

ecológicos desses animais, indicando potenciais fontes de infecção. Espécies de

morcegos são consideradas reservatórios e dispersores naturais do H. capsulatum,

sendo as cavernas que contém esses animais fontes potenciais de infecção.

Trata-se de um fungo dimórfico que, no solo em temperatura ambiente existe

em sua forma saprofítica, como um fungo filamentoso, formador de micélio. A

temperatura entre 18-28oC, associada a um solo enriquecido por excretas de aves e

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morcegos, umidade > 60% e baixa luminosidade constitui um ambiente propício para o

crescimento do fungo.

A forma filamentosa produz conídios que são dispersos pelo ar e são inalados

pelos indivíduos presentes na região endêmica. Nos tecidos do hospedeiro, os conídios

são fagocitados e, dentro dos fagócitos transformam-se em leveduras, forma invasiva

do fungo. A fase leveduriforme pode ser obtida em cultivo a 5-37oC. A partir da infecção

pulmonar o fungo pode se disseminar para quaisquer outros tecidos, por via linfática,

para linfonodos regionais, mas também por via hematogênica. O infectado pode

desenvolver a doença ou ter o controle da infecção por parte do seu sistema

imunológico, como também podem haver focos quiescentes de células fúngicas

viáveis, as quais podem ser reativadas e causar uma recidiva da infecção.

Existem três variedades diferentes de H. capsulatum que tem importância

médica. H. capsulatum var. capsulatum, na América, H. capsulatum var. duboisii,

endêmico na África e H. capsulatum var. farciminosum, restrito à infecção de animais.

Neste capítulo estudaremos apenas a var. capsulatum, que diz respeito as infecções

que ocorrem na América.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As principais formas clínicas dessa doença são:

• Forma pulmonar assintomática

• Histoplasmose pulmonar aguda

• Histoplasmose cavitária pulmonar crônica

• Forma disseminada

Além dessas manifestações clínicas, é importante ressaltar a relação entre

algumas formas da doença e a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).

• Forma pulmonar assintomática

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Em áreas endêmicas a população é infectada e reinfectada diversas vezes, mantendo-se

assintomática. A confirmação da forma assintomática é dada pela positivação da reação

intradérmica.

Histoplasmose pulmonar aguda

Ocorre pela inalação maciça de H. capsulatum e tem associação com o tempo de

exposição a fonte infectante. As crianças expostas pela primeira vez são os principais

acometidos. A sintomatologia ocorre após 1 a 3 semanas da exposição. Os sinais e

sintomas são febre, calafrios, cefaleia, mialgia, perda de apetite, tosse não produtiva e

dor subesternal. Radiografias de tórax mostram infiltrados micronodular, pneumonia

unilateral ou bilateral, linfonodos hilares e mediastinal aumentados. Cerca de 5 a 10%

apresentam artrite séptica ou eritema nodoso ou multiforme. Em geral há

desaparecimento dos sintomas em 3 semanas.

A forma grave pulmonar ocorre em pacientes com algum grau de

imunodepressão, em que a infecção pulmonar evolui com febre, tosse, dispneia,

broncoespasmos e dor torácica. As imagens radiológicas mostram infiltrados bilaterais

difusos. Pode ocorrer síndrome do desconforto respiratório nos primeiros dias.

• Histoplasmose cavitária pulmonar crônica

Doença de evolução lenta e progressiva. Em geral os pacientes apresentam

algum tipo de dano estrutural do parênquima pulmonar. Há forte associação entre

enfisema e histoplasmose crônica. É raro observar a histoplasmose em pacientes que

não apresentam doença pulmonar obstrutiva, sendo assim o tabagismo crônico um

fator de risco importante.

O quadro se inicia com uma pneumonia segmentar que progride com fibrose e

cavitação, sendo a necrose contínua um achado consistente que leva a destruição do

parênquima pulmonar. Os sintomas mais comuns são tosse produtiva, febre, dor

torácica, perda de peso, anorexia, astenia, suores noturnos, hemoptise e dor pleural.

Pode se dar o desenvolvimento de aspergiloma dentro das lesões cavitárias.

O comprometimento de linfonodos mediastinais é uma complicação possível

desta apresentação clínica, assim como a a pericardite em adultos jovens.

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• Forma disseminada

É definida pelo isolamento ou demostração do H. capsulatum em sítio

extrapulmonar. Esta forma ocorre em cerca de metade dos casos de

imunocomprometidos e em menos de 5% dos pacientes sem evidência de deficiência

imunitária. Os principais fatores de risco para desenvolvimento dessa forma clínica são:

• AIDS

• Menores de 12 anos

• Uso de medicação imunossupressora

• Doenças hematológicas

• Transplantados

Os sintomas da forma disseminada dependem do sítio acometido, em geral o

paciente apresenta febre, astenia, anorexia, perda de peso, hepatoesplenomegalia,

linfadenopatia e petéquias. As formas graves da histoplasmose disseminada, em casos

de aids e crianças, podem se apresentar como síndrome séptica, hipotensão,

coagulação intravascular generalizada, insuficiência renal e desconforto respiratório

agudo.

Na forma disseminada pode não haver comprometimento pulmonar em 10 a

30% dos casos. A disseminação hepática e gastrointestinal cursa com febre, diarreia,

hemorragia, dor abdominal, disfagia, náusea, vômitos, obstrução intestinal,

hepatoesplenomegalia e icterícia, sendo a elevação de transaminases séricas uma regra

nesses casos. As lesões de mucosa são comuns o que torna a paracoccidioidomicose

um importante diagnóstico diferencial (as lesões são mais frequentes na infecção pelo

paracoco). A disseminação de foco pulmonar para a cavidade bucal, sem nenhuma

outra localização da doença, pode também ocorrer. Pode-se observar também lesões

cutâneas de diversos aspectos.

Outros sítios acometidos são osteoarticular, sistema nervoso central. A

evolução da histoplasmose disseminada é progressiva e fatal, mas a cura clínica pode

ser obtida na maioria (~ 80%) dos casos tratados.

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DIAGNÓSTICO

O exame micológico direto da amostra pode ser realizado a partir de diversas

amostras. Sangue e medula óssea são espécimes importantes para o diagnóstico uma

vez que o patógeno tem afinidade com o sistema reticuloendotelial. A microscopia

pode-se observar células leveduriformes, redondas ou ovais, de cor arroxeada, em

gemulação, geralmente única, circundadas por halo incolor correspondente à parede

celular fúngica. O patógeno é encontrado dentro de células fagocíticas, podendo ser

visto no meio extracelular caso haja grande carga microbiológica no espécime.

Quando se trata de uma biópsia, o exame histopatológico de triagem é feito

com hematoxilina-eosina, onde se observa as células leveduriformes em brotamento

único. Na análise do tecido, ainda se observa lesão granulomatosa em que as células

leveduriformes são observadas dentro de macrófagos.

A cultura deve ser feita em cabine de segurança devido ao risco biológico. Tem

tempo de incubação prolongado e, sendo um fungo dimórfico, se apresenta na forma

filamentosa quando cultivado entre 25 a 32oC, por pelo menos duas semanas com

aspecto de penugem (penugento), ou algodão (cotonoso) em cor branca e, após 3 a 4

semanas, tornam-se duras e pregueadas, adquirindo tonalidade parda ou acinzentada.

A microscopia, o fungo se apresenta com hifas septadas, hialinas, com esporos

pequenos e outros esféricos grandes contendo projeções digitiformes (equinulados),

em aspecto de girassol (ou mamona). Para confirmar o seu diagnóstico e diferenciar de

outros fungos contaminantes, é preciso induzir a reversão para a fase leveduriforme.

Entre 35 e 37oC cresce a forma leveduriforme a partir do decimo dia de incubação. As

colônias são pastosas, pregueadas e com cor creme, que a microscopia mostra

leveduras pequenas de gemulação única. A cultura demanda longos períodos de tempo

(2 a 4 semanas), apesar de ser o padrão ouro, não consegue dar diagnóstico rápido.

O diagnóstico precoce é importante para evitar a cronificação da histoplasmose.

Por isso, pode-se lançar mão do diagnóstico imunológico. A imunodifusão radial é o

teste mais sensível e pouco específico. A prova tende a dar resultados negativos em

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pacientes com deficiência do sistema imune. Pode-se realizar ainda reação de fixação

do complemento. A pesquisa de antígenos do agente pode ser realizada em soro e

urina e líquido cefalorraquidiano, importante no diagnóstico da forma disseminada.

A intradermorreação com histoplasmina é importante para o diagnóstico

presuntivo da histoplasmose, tem pouco valor diagnóstico e é utilizada apenas em

inquéritos epidemiológicos. Quando positiva, apesar de ocorrerem reações cruzadas

com outros fungos como Blastomyces dermatitidis e Paracoccidioides brasiliensis,

sugere infecção pregressa ou presente.

TRATAMENTO

A anfotericina B é a droga de escolha para os pacientes com qualquer tipo de

imunodepressão ou que apresentem as formas pulmonar grave ou disseminada da

doença. Nas formas crônico-disseminadas com lesões localizadas, sem sinais de doença

sistêmica, pode-se realizar o tratamento com itraconazol, sendo o fluconazol segunda

escolha para esses casos. Cetoconazol e voriconazol são drogas pouco utilizadas.

BLASTOMICOSE

Trata-se de uma infecção fúngica crônica, granulomatosa e supurativa causada

pelo fungo dimórfico Blasomyces dermatitidis, que acomete o homem e animais

domésticos, principalmente o cão. O fungo se apresenta na forma filamentosa no

ambiente, onde libera conídios que são a fonte de infecção, que ocorre por inalação

dessas estruturas. Nos pulmões, as temperaturas elevadas induzem a transformação

para a forma de levedura.

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EPIDEMIOLOGIA

As principais regiões no mundo nas quais a doença se distribui são a região

central dos estados unidos, Canadá e África. Casos esporádicos são descritos no

México, Europa e Ásia. Alguns casos já foram descritos no Brasil. O reservatório do

Blastomyces dermatitidis ainda é desconhecido. Hipóteses apontam para o solo e em

madeiras em decomposição como habitat. Alguns estudos ainda correlacionam a

presença do fungo em áreas próximas a cursos de água.

A doença é mais frequente no meio rural entre homens de 20 a 40 anos.

Mulheres em geral não são acometidas, mas estão mais susceptíveis em condições

como gestação, menopausa, etc. Crianças raramente são acometidas, quando

desenvolvem a doença, costumam apresentar quadros graves.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Existem quatro principais formas clínicas:

• Forma pulmonar (aguda e crônica)

• Forma cutânea de evolução crônica

• Forma cutânea de inoculação

• Forma disseminada

A forma pulmonar é a mais frequente, tem incubação de 3 a 15 dias e sintomas

que mimetizam quadro gripal (febre baixa, mialgia, tosse, dor pleurítica, perda de peso,

eritema nodoso nos membros inferiores e expectoração mucopurulenta). As lesões

pulmonares podem ser unilaterais ou bilaterais. Grande parte das lesões se curam de

forma espontânea. Alguns pacientes que não resolvem a fase aguda da infecção

evoluem para a forma pulmonar crônica, em que há persistência dos sintomas,

associada a grave perda de peso, dor torácica e hemoptise.

É importante que se faça o diagnóstico diferencial com tuberculose, câncer de

pulmão e outras micoses, principalmente a histoplasmose.

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O acometimento cutâneo na forma crônica se dá por disseminação

hematogênica do fungo. As lesões são pápulas ou nódulos subcutâneos, de coloração

roxo-violácea, que abcedam e fistulizam, dando origem a uma secreção

pioserossanguinolenta. As lesões formam crostas que, ao serem retiradas, expõem

superfície ulcerada. As lesões podem evoluir com aspecto verrucoso e vegetante.

A forma cutânea primária é aquela que se dá por inoculação traumática da pele

e é rara. Tem preferência pelas mãos devido a manipulação e cursa com aparecimento

de nódulo ulcerado que evolui para uma linfangite nodular associada a adenopatia

satélite. Em geral é autolimitado.

A forma disseminada é pouco frequente, mas quando ocorre tem prognóstico

reservado. Apresenta-se com quadro pulmonar grave, com infiltrado difuso e extenso,

leucocitose, caquexia, múltiplas lesões cutâneas e lesões em outros sítios como ossos,

articulações e trato genitourinário. As formas disseminadas tem maior associação com

pacientes que apresentam qualquer tipo de imunodepressão.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O diagnóstico passa por três etapas distinas:

• Observação da levedura a microscopia direta

• Isolamento da forma filamentosa ou leveduriforme em cultura

• Indução de reversão entre as formas filamentosa e leveduriforme

A microscopia direta é preparada por clarificação com KOH e é feita a

observação ao microscópio de estruturas esféricas de grande dimensão isoladas ou

com brotamento único (raramente multiplo) e base larga. As células se apresentam de

parede espessa, lembrando um duplo contorno ou dupla membrana. Não se observam

estruturas filamentosas.

O material deve ser semeado rapidamente para a cultura (visto que o

microrganismo não apresenta viabilidade prolongada no espécime). Os tubos de

cultura são incubados a temperatura de 25-30oC, podendo ser incubado também a

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37oC, entretanto, a cultura em meio seletivo a temperatura ambiente é mais rápida. A

colônia da forma filamentosa surge com cerca de 14-21 dias e tem característica

macroscópica branca algodonosa. A microscopia das colônias filamentosas revela a

presença do micélio com hifas hialinas, finas, ramificadas e septadas e conídios sésseis,

lisos, terminais de morfologia redonda ou ovalada.

A forma filamentosa pode ser revertida à leveduriforme semeando-se a colônia

em ágar-sangue e incubando-se a temperatura de 37oC. em 10-14 dias. A microscopia

essas colônias mostram-se como no exame direto já descrito.

Há pouca sensibilidade nos testes sorológicos para este fungo devido a

ocorrência de reações cruzadas com outras micoses, assim o diagnóstico

microbiológico é o padrão ouro para esta doença.

TRATAMENTO

As principais drogas de escolha para o tratamento dessa micose são:

• Anfotericina B

• Derivados azólicos

Apesar da anfotericina ser a principal droga para o tratamento dessa doença.

Atualmente reserva-se essa medicação para os casos mais graves, especialmente

quando há comprometimento do sistema nervoso central.

Para as demais formas clínicas, dá-se preferência ao cetoconazol para o

tratamento sistêmico. O itraconazol também é uma opção terapêutica, mas apresenta

custo mais elevado. Importante ressaltar que, para essa micose, o fluconazol não é

efetivo.

QUESTÕES

1) A histoplasmose é causada por um agente fúngico e causa uma micose de caráter

endêmico. Quanto a histoplasmose, assinale a alternativa INCORRETA:

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a) A histoplasmose tem caráter zoonótico e sua transmissão está associada a

cavernas com morcegos ou habitat de aves.

b) Tem caráter endêmico nas américas, sendo o Brasil uma importante área de

incidência

c) Trata-se de uma micose pulmonar primária causada pelo fungo Histoplasma

capsulatum.

d) O H. capsulatum var. capsulatum é a única variedade capaz de causar doença no

homem

COMENTÁRIO: O H. capsulatum var. capsulatum é o agente responsável pela forma

clínica presente no continente americano, entretanto, também existe a histoplasmose

africana, causada pela var. duboisii. Apenas a título de curiosidade, também existe a

variedade H. capsulatum var. farciminosum, restrita à infecção de animais.

2) Quanto as características do agente etiológico da histoplasmose, assinale a

alternativa correta:

a) Trata-se de uma bactéria atípica, de dificil tratamento e prognóstico reservado

b) A histoplasmose é causada por um fungo dimórfico, que se apresenta na forma

filamentosa quando em temperaturas em torno de 37oC.

c) O Histoplasma capsulatum assume na sua forma infecciosa a forma de levedura

e no ambiente a forma filamentosa

d) Tem como condições ótimas de crescimento e manutenção da espécie

ambientes secos e claros, com temperaturas médias elevadas

COMETÁRIO: O H. capsulatum é um fungo termodimórfico que, em temperaturas

elevadas, como no interior dos alvéolos pulmonares, altera-se da forma filamentosa para

a leveduriforme. No ambiente, o fungo encontra um ambiente propício para o

desenvolvimento de seu micélio em locais de baixa luminosidade e úmidos.

3) A histoplasmose é uma doença fúngica que cursa com diversas manifestações

clínicas diferentes em determinados perfis de pacientes. Quanto as manifestações

clínicas da histoplasmose, assinale a alternativa incorreta:

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a) Em áreas endêmicas, a maioria das pessoas apresenta a infecção na forma

assintomática

b) A forma pulmonar aguda é mais frequente entre crianças e cursa com febre,

calafrios, cefaleia e mialgia. Sua resolução se dá em geral em três semanas.

c) A forma pulmonar crônica ocorre na maioria dos pacientes que apresentaram

forma aguda, independentemente de outras comorbidades associadas

d) A forma disseminada ocorre em cerca de metade dos casos de

imunocomprometidos, tendo como sítios de disseminação medula óssea e

sistema nervoso central

COMENTÁRIO: São poucos os pacientes que evoluem para a forma crônica da doença.

Há uma forte associação entre lesões estruturais prévias do parênquima pulmonar e a

infecção crônica do agente. O principal grupo que apresenta a forma crônica da doença

são aqueles que apresentam doença pulmonar crônica obstrutiva pelo tabagismo.

4) O diagnóstico laboratorial das doenças fúngicas difere do diagnóstico bacteriológico

e viral. Quanto ao diagnóstico da histoplasmose, assinale a alternativa correta:

a) O diagnóstico micológico direto deve incluir mandatoriamente secreções do

trato gastrointestinal, devido a grande disseminação para esse sítio.

b) A histoplasmose pulmonar pode ser diagnosticada através do exame

micológico direto, pela visualização da levedura em gemulação única dentro de

fagócitos.

c) A radiografia de tórax é suficiente para diagnosticar a lesão característica da

histoplasmose pulmonar

d) Após o cultivo, à microscopia, o fungo se apresenta com hifas septadas,

demáceas com formação de conidióforos em forma de aspergium

COMENTÁRIO: No diagnóstico micológico da forma disseminada, é importante que se

tenha amostras de órgãos do sistema reticuloendotelial, devido a grande afinidade do

fungo por esses sítios. A coleta de espécimes associados ao trato gastrointestinal em

geral é guiada pela sintomatologia apresentada pelo paciente. Na forma pulmonar, os

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achados radiográficos não são patognomônicos da histoplasmose, podendo o infiltrado

radiográfico ser semelhante a outras doenças infecciosas ou primárias dos pulmões.

Após o cultivo do Histoplasma capsulatum o fungo se apresenta com hifas septadas,

hialinas, com a formação de esporos grandes e espiculados, lembrando a forma de

girassol ou de mamona.

5) Quanto ao tratamento da histoplasmose. Assinale a alternativa INCORRETA:

a) As principais drogas de escolha para o tratamento dessa micose são anfotericina

B e os derivados azólicos

b) A anfotericina B é em geral utilizada para o tratamento das formas graves e

disseminadas da doença, principalmente em imunocomprometidos.

c) O itraconazol também é uma opção terapêutica, com melhor posologia e boa

adesão, mas apresenta custo elevado.

d) As equinocandinas tem alta efetividade no tratamento dessa micose,

principalmente na forma disseminada para o sistema nervoso central

COMENTÁRIO: Sabe-se hoje que as equinocandinas não são ativas e, portanto, não

devem ser usadas para casos de histoplasmose.