MICROMARSUPIALIZAÇÃO DE RÂNULA EM PACIENTES...
31
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA MICROMARSUPIALIZAÇÃO DE RÂNULA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS: RELATO DE CASOS TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO Gabriela Brizzi Hermany Eduarda Zago Gai Santa Maria, RS, Brasil 2015
Transcript of MICROMARSUPIALIZAÇÃO DE RÂNULA EM PACIENTES...
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
MICROMARSUPIALIZAÇÃO DE RÂNULA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS: RELATO DE CASOS
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Gabriela Brizzi Hermany Eduarda Zago Gai
Santa Maria, RS, Brasil 2015
MICROMARSUPIALIZAÇÃO DE RÂNULA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS: RELATO DE CASOS
Gabriela Brizzi Hermany Eduarda Zago Gai
Monografia apresentada ao Curso de Graduação em Odontologia, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito
parcial para obtenção de grau de Cirurgião-Dentista.
Orientador: Prof. Dr. Diego Segatto Blaya
Santa Maria, RS, Brasil 2015
Universidade Federal de Santa Maria Centro de Ciências da Saúde
Curso de Odontologia
A Comissão examinadora, abaixo assinada, aprova o Trabalho de Conclusão de Curso
MICROMARSUPIALIZAÇÃO DE RÂNULA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS: RELATO DE CASOS
elaborado por Gabriela Brizzi Hermany e Eduarda Zago Gai
como requisito parcial para obtenção do grau de Cirurgião-Dentista
Comissão examinadora:
______________________________________ Diego Segatto Blaya, Prof. Adj. Dr.
(Presidente/Orientador)
______________________________________ Jorge Abel Flores, Prof. Titular. Dr. (UFSM)
_______________________________________ Sílvia Ataide Pithan, Prof. Adj. Dra. (UFSM)
Santa Maria, 03 de julho de 2015.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus, pela finalização de mais essa etapa, por esse sonho
que se concretiza, e pelos próximos desafios que virão.
Agradecemos aos nossos pais e irmãs, que nos apoiaram e incentivaram
incondicionalmente, e não mediram esforços para que pudéssemos chegar com
êxito ao fim dessa jornada.
Agradecemos ao professor orientador, Diego Blaya, por ser a pessoa que nos
inspirou a realizar esse trabalho com tanta dedicação, nos incentivando a buscar
sempre mais. O teu jeito de receber nossas ideias, sempre com muito entusiasmo,
fez com que tivéssemos prazer em realizar as tarefas propostas. Este trabalho não
seria nada sem a fé que nos foi depositada por ti.
Agradecemos, também, ao Curso de Odontologia da UFSM, aos demais
mestres da Instituição, em especial aos que compõe a nossa banca, que estiveram
conosco durante todo esse tempo de aprendizado dentro do Curso, nos ensinando,
nos orientando e nos incentivando a sermos cada vez melhores em nossa profissão
e em nossas vidas.
Agradecemos aos nossos amigos e colegas, companheiros de profissão, por
dividirem conosco as tristezas e as alegrias destes cinco anos, e por nos apoiarem
também nessa etapa final, entendendo e compartilhando todas as nossas emoções,
e caminhando conosco os últimos passos em direção ao tão desejado título de
Cirurgião-Dentista.
4
RESUMO
Trabalho de Conclusão de Curso Curso de Odontologia
Universidade Federal de Santa Maria
MICROMARSUPIALIZAÇÃO DE RÂNULA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS: RELATO DE CASOS
AUTORAS: GABRIELA BRIZZI HERMANY E EDUARDA ZAGO GAI ORIENTADOR: DIEGO SEGATTO BLAYA
Data e Local da Defesa: Santa Maria, 03 de julho de 2015.
O termo rânula é usado para referir-se às mucoceles que ocorrem no
assoalho bucal. São lesões benignas e relativamente incomuns, resultantes do
extravasamento salivar para os tecidos moles circunjacentes após a ruptura
traumática, ou pela obliteração de um ou mais ductos de glândulas salivares. Na
literatura, foram descritas duas variedades de rânula: a oral, que se localiza
subjacente à mucosa bucal e sobre o músculo miloióide; e a mergulhante, quando a
lesão invade o espaço submandibular, e se estende além do músculo miloióide.
Clinicamente, a lesão apresenta-se assintomática, podendo o paciente relatar algum
desconforto devido ao tamanho da lesão. De evolução lenta ou rápida, limites
precisos, superfície lisa e coloração azulada, quando localizada superficialmente, ou
com a mesma coloração da mucosa, quando localizada mais profundamente nos
tecidos. Este trabalho tem como objetivo relatar dois casos de rânula em pacientes
pediátricos e discutir a escolha do tratamento mais adequado para cada situação. A
análise foi realizada a partir do acompanhamento de pacientes que compareceram à
Clínica de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Federal de
Santa Maria, referindo lesão em assoalho bucal. Após exame clínico, confirmou-se
a presença da lesão e, conforme características observadas, o diagnóstico para os
dois casos foi de rânula. O tratamento escolhido para ambos os casos foi a
micromarsupialização, por ser menos invasivo e traumático, devido à idade das
pacientes. A paciente A está em acompanhamento há 8 meses sem recidivas; a
paciente B está há 12 meses sem recidivas, conforme relato da responsável.
Palavras-chaves: Rânula. Tratamento. Micromarsupialização.
5
ABSTRACT
Trabalho de Conclusão de Curso Curso de Odontologia
Universidade Federal de Santa Maria
MICROMARSUPIALIZATION OF RANULA IN PEDRIATRIC PATIENTS: CASES REPORT
AUTORAS: GABRIELA BRIZZI HERMANY E EDUARDA ZAGO GAI ORIENTADOR: DIEGO SEGATTO BLAYA
Data e Local da Defesa: Santa Maria, 03 de julho de 2015.
The term ranula is used in reference to mucoceles occurring in the mouth
floor. They are benign and relatively uncommon lesions, as a result from the saliva
leakage surrounding soft tissue after traumatic rupture or by obliteration one or more
ducts of the salivary glands. According to the literature, there are two varieties of
rânula already described: the oral one, located to the subjacent oral mucosa and the
mylohyoid muscle; and the plunging one, when the lesion invades the submandibular
area and extends beyond the mylohyoid muscle. Clinically, the lesion is
asymptomatic, and patients report some discomfort due to the size of the lesion itself.
From slow or fast evolution, precise limits, smooth surface and blueness, when
located on the surface, or the same mucosa coloring, when located more deeply in
the tissues. This work aims to report two cases of ranula in pediatric patients and
discuss the choice of the most appropriate treatment for each situation. The analysis
was performed from the monitoring of patients who attended the clinic of Oral and
Maxillofacial Surgery at the Universidade Federal de Santa Maria, referring lesions in
the mouth floor. After clinical examination, the presence of the lesion as confirmed
and, according to the observed features, ranula was the diagnosis for the two cases.
The chosen treatment for both cases was the micromarsupialization, as it is less
invasive and traumatic, due the patients’ age. Patient A has been followed for 8
months without recurrence; the patient B has for 12 months without recurrence,
according to the report of the responsible.
Keywords: Ranula. Treatment. Micromarsupialization.
6
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Lesão unilocular, de superfície lisa, limites precisos, coloração
azulada................................................................................................................
21
Figura 2 – Suturas simples com fio de seda 2-0, realizadas na terceira
intervenção.....................................................................................................
21
Figura 3 – Aspecto da mucosa 15 dias após a terceira intervenção.................
21
Figura 4 – Aspecto da mucosa 8 meses após a terceira intervenção...............
21
Figura 5 – Lesão do lado esquerdo do assoalho bucal, unilocular, de
coloração azulada...............................................................................................
23
Figura 6 – Suturas simples e drenagem da lesão..............................................
23
Figura 7 – Aspecto da lesão após a realização de suturas simples com fio de
seda 2-0.............................................................................................................. 23
7
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...............................
30
8
SUMÁRIO
RESUMO ..................................................................................................................... 4
ABSTRACT ................................................................................................................. 5
LISTA DE FIGURAS.................................................................................................... 6
LISTA DE ANEXOS .................................................................................................... 7
INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 9
REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................................... 11
CASOS CLÍNICOS .................................................................................................... 19
1. Caso A: ............................................................................................................... 19
2. Caso B ................................................................................................................ 22
DISCUSSÃO ............................................................................................................. 24
CONCLUSÕES ......................................................................................................... 27
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 28
ANEXOS ................................................................................................................... 30
9
INTRODUÇÃO
Mucoceles são lesões benignas de cavidade oral que acometem as glândulas
salivares e seus respectivos ductos. Quando essas lesões ocorrem no assoalho
bucal, dá-se o nome de rânula. A rânula é a lesão benigna mais comum da glândula
sublingual, podendo ocorrer também em glândula submandibular e em glândulas
acessórias, resultante do extravasamento salivar após ruptura traumática ou por
fenômeno de retenção de um ou mais ductos das glândulas salivares. O trauma é a
causa mais observada. Com o tempo, as secreções acumulam-se dentro dos tecidos
e produzem um pseudocisto (sem um revestimento epitelial verdadeiro), que contém
saliva grossa, viscosa (FREITAS, et al., 2004; GERALDINI et al., 2006; MALAQUIAS
et al., 2013).
Existem dois tipos de rânula: a rânula oral, localizada subjacente à mucosa
bucal e sobre o músculo miloióide; e a rânula mergulhante, quando a lesão estende-
se entre os espaços, permitindo o extravasamento para os planos de tecido mole
supra-hióides (MALAQUIAS et al., 2013).
A lesão apresenta-se como um aumento de volume no assoalho da boca. De
consistência mole, base séssil ou pediculada, limites precisos, superfície lisa, móvel,
indolor à palpação, de evolução rápida e com história de remissão dos sintomas e
exacerbação espontânea, com localização lateralmente a linha média e usualmente
unilaterais. É geralmente assintomática, apresentando uma coloração azulada,
quando localizadas superficialmente, ou são da coloração da mucosa, quando
encontradas profundamente nos tecidos (MALAQUIAS et al., 2013; TOLENTINO et
al., 2010).
São lesões relativamente incomuns, cuja prevalência é de cerca de 0,2 casos
por 1000 pessoas e geralmente ocorrem em crianças e adultos jovens. O pico de
frequência de rânula ocorre na segunda década de vida (TOLENTINO et al., 2010;
VERMA, 2013).
Existem na literatura vários relatos de procedimentos terapêuticos tais como a
marsupialização, micromarsupialização, excisão da lesão, excisão da glândula
sublingual ou ainda uma combinação de excisão da lesão e da glândula sublingual.
Modalidades de tratamento mais recentes, como OK-432 (escleroterapia) foram
10
testadas em alguns pacientes. Outro método não cirúrgico inovador foi o uso da
toxina botulínica tipo A. A grande variedade de técnicas muitas vezes gera indecisão
sobre a melhor opção para o tratamento da rânula. Porém, o tratamento preconizado
para as rânulas é a cirurgia (FREITAS et al., 2004; MALAQUIAS et al., 2013;
TOLENTINO et al., 2010; JAISHANKAR et al., 2010).
A micromarsupialização é uma técnica pouco invasiva, sob anestesia local,
sem cicatriz extra oral, com baixo risco, além de bem tolerada pelos pacientes,
apresentando bons resultados e, podendo ser realizada mais de uma vez , caso haja
recidiva da lesão. Esta técnica baseia-se na transfixação da lesão com fios
cirúrgicos e possui a finalidade de promover uma epitelização ao redor das suturas,
formando novos canais excretores e permitindo, assim, o esvaziamento do muco e a
regressão da lesão. A simplicidade de execução, a baixa invasividade do
procedimento, e o fato de que nenhum cuidado especial é necessário durante a
recuperação, fazem desta técnica uma boa opção de tratamento especialmente em
pacientes pediátricos (ROCHA et al., 2013; MALAQUIAS et al., 2013; VERMA,
2013).
O objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão de literatura baseada nos
tratamentos atualmente propostos para lesões de rânula, bem como apresentar dois
casos clínicos do mesmo tema nos quais foi preconizado o uso da técnica de
micromarsupialização como tratamento de eleição em pacientes pediátricos que
compareceram à Clínica de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da
Universidade Federal de Santa Maria.
11
REVISÃO DE LITERATURA
Entre as lesões benignas que acometem a cavidade oral, estão os fenômenos
de retenção salivar, os quais se apresentam como lesões que envolvem as
glândulas salivares e seus respectivos ductos, podendo apresentar-se clinicamente
como mucocele ou rânula. Essas lesões são semelhantes, sendo a rânula de
localização especificamente em assoalho de boca (FREITAS et al., 2004).
A rânula é a lesão mais comum da glândula sublingual, que é uma glândula
salivar maior, localizada na face superior do músculo milohióide, separada da
cavidade oral por uma fina camada de mucosa, tornando-se susceptível ao trauma,
levando à retenção de muco no sistema de ductos de Bartholin e Rivius ou de
extravasamento mucoso como resultado de rompimento ductal, ambos dando
origem a rânula, na qual há um acúmulo de secreção salivar grossa e viscosa nos
tecidos, produzindo um pseudocisto, pois não apresenta um revestimento epitelial
verdadeiro (GERALDINI, et al., 2006).
Pode ser classificada como oral ou mergulhante. A rânula oral ocorre no
espaço sublingual, na região da glândula sublingual, superior ao músculo milohióide.
Já a mergulhante ocorre no espaço submandibular, quando a lesão se estende além
do músculo milohióide. A variante clínica "rânula mergulhante" ocorre quando a
pressão do fluido do muco disseca através do músculo milohióide para alcançar o
espaço submandibular (GERALDINI et al., 2006; VERMA, 2013).
Clinicamente, apresentam-se como tumefações azuladas, quando localizadas
superficialmente, ou são da coloração da mucosa, quando encontradas
profundamente nos tecidos, flutuantes, com forma de cúpula, usualmente
localizadas lateralmente à linha média do assoalho bucal. O nome é derivado do
latim rana, que significa “rã”, sendo que a tumefação da lesão lembra o aspecto
translucente do ventre da rã (FREITAS et al., 2004; MALAQUIAS et al., 2013;
TOLENTINO et al., 2010).
Quanto a testes diagnósticos, a punção aspirativa da região pode confirmar a
natureza salivar do pseudocisto, com material coletado contendo altos níveis de
amilase e proteína (TOLENTINO et al., 2010).
12
O uso de Ressonância Magnética por Imagem (RMI) no pré-operatório, como
um protocolo para avaliar a extensão da rânula e seu planejamento cirúrgico por
enucleação com/sem excisão da glândula sublingual é indicado por alguns autores
(HALLUR et al., 2011).
Quanto à forma de tratamento, a intervenção pode ter dois objetivos,
conforme o tamanho do cisto: a sua enucleação ou sua transformação em uma
cavidade acessória da cavidade bucal para posterior regressão. As formas de
tratamento para as rânulas incluem marsupialização, micromarsupialização, excisão
da lesão, excisão da glândula sublingual ou combinação de excisão da lesão e da
glândula sublingual, além de tratamentos não-cirúrgicos, mas pouco utilizados, como
a escleroterapia com OK 432 (uma mistura liofilizada de grupos de baixa virulência
de Streptococcus pyogenes com penicilina G potássica). A excisão cirúrgica da
glândula sublingual ipsilateral é considerado o tratamento definitivo, sendo suportado
por estudos recentes (TOLENTINO et al., 2010; JAISHANKAR et al., 2010;
GERALDINI et al., 2006; SHEHATA e HASSAN, 2008).
Modalidades de tratamento mais recentes, como OK-432 foram testadas em
alguns pacientes. Mas, uma vez que a droga não é amplamente disponível e os
efeitos adversos, tais como febre e dor no local da injeção foram encontrados, esta
droga não ganhou popularidade. Um estudo clínico que avaliou a eficácia de
escleroterapia com OK-432 em 21 pacientes com rânulas mergulhantes afirmou que
é um procedimento seguro e potencialmente curativo, que pode ser utilizado como
um tratamento primário para rânulas mergulhantes, antes de considerar a cirurgia. A
única contraindicação para usar de OK-432 é em pacientes com alergia ou
hipersensibilidade à penicilina. As complicações incluem febre, dor leve no local da
injeção e odinofagia (JAISHANKAR et al., 2010; VERMA, 2013).
Os defensores da escleroterapia com OK-432 argumentam que a vantagem
sobre a cirurgia é que os resultados do tratamento são os mesmos, se não
melhores, sem o risco para o nervo lingual, e que a indicação de cirurgia deve ser
reservada para pacientes que são refratários à escleroterapia. Há relatos na
literatura que indicam resolução de 100% dos casos de rânula mergulhante após
várias injeções; no entanto, a taxa de sucesso depois da primeira injeção foi de
apenas 45,5%. Somente após múltiplos tratamentos, com a utilização de uma a três
injeções para mais de metade dos casos, houve resolução clínica para o restante
das rânulas mergulhantes (PATEL et al., 2009).
13
A maioria dos autores sugere a retirada da rânula, combinada à excisão da
glândula como procedimento mais eficaz e com menor possibilidade de recorrência,
apesar de ser um procedimento cirúrgico invasivo. Alguns autores defendem o uso
deste tratamento como escolha para todas as lesões de rânula e recomendam
excisão da glândula sublingual como modalidade de tratamento primário,
independentemente do tamanho de rânula. No entanto, outros sugerem que
somente as lesões maiores que 1 cm deve ser tratada com remoção da glândula
(FREITAS et al., 2004; ROCHA et al., 2013; MALAQUIAS et al., 2013; TOLENTINO
et al., 2010; VERMA, 2013).
Segundo BAURMASH (1992), não há dúvidas de que a excisão da glândula
sublingual relacionada irá curar todas as rânulas orais e cervicais. No entanto, esta
cirurgia apresenta um potencial de morbidade significativa, principalmente injúrias
para o nervo lingual com subsequente dormência incômoda, injúria para o Ducto de
Wharton, com a possibilidade de estenose principal para sialadenites obstrutivas, e
laceração ductal causando vazamento salivar.
Segundo RAJU e DIGOY (2009), as complicações associadas ao tratamento
cirúrgico da rânula pediátrica incluem hemorragia, infecção, deiscência da ferida,
inchaço, hematoma, obstrução das vias aéreas superiores, recidiva e lesão do nervo
lingual, e injúria do ducto submandibular. Sangramento pós-operatório e formação
de hematoma normalmente surgem de ramos da artéria lingual e, em casos raros,
pode levar à obstrução das vias aéreas superiores, atribuível ao deslocamento
posterior da língua.
A canulação do ducto com uma sonda lacrimal e reencaminhamento do
conduto em caso de lesão podem minimizar estas sequelas e parestesia do nervo
lingual é tipicamente transitória e desaparece dentro de 6 e 9 meses. Dissecção
cuidadosa ao longo da superfície medial da glândula, identificação completa do
nervo e dissecção conservadora do pseudocisto podem minimizar a lesão do nervo
(RAJU e DIGOY, 2009).
BAURMASH (2003) defendeu que a cirurgia radical deve ser reservada
apenas para rânula mergulhante e casos recorrentes. Ele ainda contraindica a
remoção da glândula sublingual como modalidade primária de tratamento de rânulas
(BAURMASH, 1992).
Em um relato de caso, FREITAS et. al. (2004) descreveram a marsupialização
como técnica que consiste na remoção do teto da lesão, permitindo que o ducto da
14
glândula sublingual restabeleça a comunicação com a cavidade oral, excisando-se
uma porção da mucosa oral junto com a parede superior da lesão. Posteriormente, o
revestimento da glândula foi suturado à mucosa oral do assoalho da boca e deixado
cicatrizar por segunda intenção, permitindo que o ducto da glândula sublingual
restabelecesse a comunicação com a cavidade oral.
Um estudo comparou três métodos para tratamento de rânulas:
marsupialização, excisão da rânula somente e excisão da rânula e da glândula
sublingual. Dos 27 pacientes estudados, 24 possuíam rânulas orais e 4 possuíam
rânulas mergulhantes. Quatro pacientes foram submetidos apenas à excisão da
rânula, 16, à marsupialização, e 7, à excisão da rânula e da glândula sublingual. Os
resultados demonstraram uma recorrência no grupo submetido à excisão apenas da
rânul (25%) a e 6 recorrências no grupo submetido à marsupialização (37,5%). O
grupo no qual foi realizada excisão da rânula e da glândula sublingual não
apresentou nenhuma recorrência. Segundo estes autores, do ponto de vista
anatômico, a marsupialização permite que as margens da ferida fiquem em contato,
devido ao espaço limitado e movimentos da língua e assoalho, acarretando o
fechamento da ferida (uma vez que o tecido do assoalho é facilmente e rapidamente
reparado) e novo acúmulo de saliva no local; a remoção apenas da lesão pode
acarretar trauma à glândula sublingual; procedimentos de incisão e drenagem
proporcionam fácil fechamento da porção incisada, podendo acarretar recidiva
(TOLENTINO et al., 2010).
Segundo PATEL et. al. (2009), das 26 rânulas tratadas cirurgicamente em seu
estudo, sendo 16 orais (62%) e 10 mergulhantes (38%), houve duas recidivas: um
rânula oral e uma mergulhante. A rânula bucal retornou 6 semanas após excisão
transoral da rânula. O processo de revisão para este caso envolveu excisão
transoral da rânula e glândula sublingual. Não há evidência de recorrência com
acompanhamento de 6 meses. A rânula mergulhante retornou 8 meses após a
excisão da rânula e glândula submandibular; neste caso, sendo necessário novo
tratamento, a rânula mergulhante foi excisada sozinha por meio de uma abordagem
transcervical. O paciente teve inchaço persistente na região submental durante as
duas semanas de pós-operatório em que foi acompanhado, mas não havia nenhuma
outra documentação além deste período, pois o paciente não foi acompanhado por
um período de tempo maior.
15
A complicação mais comum nos casos de rânula é a reincidência. Das 151
complicações relacionadas ao tratamento de rânula oral e mergulhante, neste
mesmo estudo de PATEL et. al. (2009), a recorrência foi a mais prevalente (63%),
seguido hipoestesia da língua (26%), hemorragia/hematoma (7%), infecção pós-
operatória (3%), e lesão do ducto de Wharton (1%). Ao comparar as taxas de
complicações gerais, a remoção da glândula sublingual sozinha foi associada ao
menor risco de complicações, em comparação com as outras modalidades de
tratamento. Em outro seguimento de pesquisa dedicado às complicações
relacionadas ao tratamento cirúrgico das rânulas, os autores sugerem que a
remoção da glândula sublingual sem excisão da rânula minimizam as complicações.
Segundo estes mesmo autores, a excisão da rânula é desnecessária, porque não
são verdadeiros cistos, e tentativas para excisar a rânula em conjunto com a
glândula sublingual provavelmente colocará o nervo lingual e o ducto submandibular
em risco, devido à dissecação mais invasiva.
Alguns autores relatam que a idade do paciente e seu estado de saúde geral
devem ser levados em consideração, quando da indicação da modalidade
terapêutica a ser empregada, sugerindo que pacientes jovens podem ser tratados
através da marsupialização. A marsupialização é considerada, por alguns autores,
uma conduta cirúrgica simples e mais adequada para o tratamento da rânula desde
1960. Autores relatam resultados usando marsupialização como o principal
tratamento para rânulas orais, apresentando uma menor incidência de hipestesia
lingual e sangramento/hematoma quando em comparação com excisão da glândula
sublingual mais excisão da rânula (FREITAS et al, 2004). BAURMASH (2003) apoia
esta abordagem conservadora porque a remoção da glândula sublingual é mais
invasiva e pode ser um tratamento inapropriado quando o diagnóstico de rânula é
incerto ou se a rânula é inferior a 2 cm de tamanho. Com base na revisão de PATEL
et. al. (2009), dos dados disponíveis na literatura, o taxa média de recorrência após
marsupialização simples ou modificada de um rânula oral é de 20%.
Em um estudo realizado por SHEHATA e HASSAN (2008), 24 crianças de até
12 anos com lesões clínicas de rânula oral foram divididas em dois grupos com
diferentes tipos de tratamento: marsupialização (grupo I) e sialadenectomia
sublingual (grupo II). Como resultados, as complicações precoces foram: infecção
em dois casos no grupo I (16,7%) e 3 casos (25%) do grupo II. Além disso, um
paciente do grupo II apresentou dormência e parestesia unilateral da língua,
16
recuperando-se espontaneamente após 3 meses; complicações tardias foram
observadas em 5 casos (41,6%) no grupo I, incluindo recorrências, mas nenhuma
recorrência foi desenvolvida no grupo II (0%). Como conclusão, os autores
recomendam excisão da glândula salivar sublingual, que apresenta taxas de
morbidade estatisticamente comparáveis à marsupialização, e tem uma taxa de
recorrência se aproximando de zero por cento, como primeira opção de tratamento
para rânula sublingual. A marsupialização, embora simples e rápida, tem alta taxa de
recorrência; e, caso seja realizada novamente em rânula recorrente, tem um
aumento do risco de lesão de estruturas importantes no campo operatório, tais como
o nervo e artéria lingual, e o ducto submandibular. Porém, os autores relatam que é
mais seguro dissecar o ducto submandibular antes da remoção da glândula
sublingual e que a ampliação com lupa melhora drasticamente a visualização
durante a dissecção, especialmente em pacientes pediátricos.
Quanto à micromarsupialização, a ideia básica é estabelecer drenagem de
saliva e formação de novo ducto epitelizado permanente ao longo do trajeto das
suturas. A simplicidade de execução, baixa invasividade do procedimento, e o fato
de que nenhum cuidado especial é necessário durante a recuperação fazem desta
técnica uma boa opção de tratamento, especialmente em pacientes pediátricos ou
adultos com alterações sistêmicas (ROCHA et al., 2004; VERMA, 2013).
A técnica foi denominada de micromarsupialização por Cardoso em 1974, que
obteve bons resultados no tratamento da mucocele. Posteriormente, uma variação
da técnica, ultilizando anestésico tópico em toda a lesão durante 3 minutos, com
realização de uma única sutura de seda 4.0, passada através da parte interna da
lesão ao longo do seu maior diâmetro e removida após 7 dias, foi sugerida (ROCHA
et al., 2013). SANDRINI et al (2007) modificaram a técnica, aumentando o número
de suturas 4.0, diminuindo a distância entre a entrada e saída da agulha e o tempo
de permanência dos fios para 30 dias, pois acreditam que o tempo de permanência
dos fios de 30 dias garante a epitelização dos novos ductos formados. Uma
atualização da técnica anteriormente descrita foi proposta, onde, após a transfixação
do fio de sutura, seja feito o movimento de “vai e vem” com o fio, pois ocasionará um
alargamento mecânico do novo conduto que será formado e facilitará a drenagem do
muco. Outras modificações da técnica realizadas foram a utilização do fio de sutura
mais espesso (3.0) e a remoção de todo o muco da lesão por sucção convencional e
discreta pressão manual. (MALAQUIAS et al., 2013).
17
Segundo SANDRINI et. al (2007), a realização de tantas suturas quanto
possível forem utilizadas, dependendo do tamanho da lesão, aumentam a
quantidade de novas vias de drenagem epitelizadas. Nos casos em que foi
necessário realizar uma segunda intervenção, as suturas foram removidas em
menos de duas semanas. Estes autores defendem o uso da micromarsupialização,
especialmente em paciente pediátricos. Ainda, compara a técnica à marsupialização,
defendendo que a micromarsupialização é mais simples de executar, provoca
menos desconforto pós-operatório, e não são necessários cuidados especiais para
evitar complicações pós-operatórias. Além disso, a marsupialização produz um
maior grau de desconforto e requer cuidados de higiene para evitar infecção local
por micro-organismos.
Segundo ROCHA et. al. (2013), em seu relato de caso utilizando a técnica da
micromarsupialização modificada para tratamento de uma mucocele, adotando as
modificações da técnica descritas na literatura: utilização de fio de sutura seda 3.0,
realização de movimentos de “vai e vem” e remoção completa do muco, a técnica se
mostrou simples, bem tolerada pelo paciente, pouco invasiva, de baixo custo e
eficaz no tratamento da mucocele selecionada. O controle pós-cirúrgico da paciente
foi de 24 meses e não houve complicações cirúrgicas ou recidivas. Esses dados
demonstram o sucesso do tratamento. A drenagem completa do muco da lesão, o
aumento da espessura do fio de sutura utilizado e o alargamento mecânico dos
orifícios são modificações que possivelmente aumentam a eficácia da técnica de
micromarsupialização.
Segundo MALAQUIAS et. al. (2013), quando há recidiva, preconiza-se a
repetição da técnica por mais duas vezes e, se não for obtido sucesso, a remoção
da glândula seria indicada. ZHI et al. (2008) recomendam tratamento conservador
para crianças até a idade de 1 ano; eles descrevem uma abordagem gradual
começando com aspiração, enquanto a marsupialização é reservada para as
recorrências; se a rânula ainda persistir após estes procedimentos, em seguida,
recomendam a excisão da glândula sublingual ipsilateral e da rânula.
Segundo ZHI et. al. (2008), seis meses é o tempo de acompanhamento
adequado para a resolução de um caso, baseado em seus resultados. SANDRINI et.
al. (2007), também defendem o tempo de acompanhamento de seis meses, devido
ao fato de que se há recidiva da rânula, ela ocorre no prazo máximo de 50 dias após
o procedimento inicial.
18
Segundo VERMA (2013), em seu estudo, as taxas de recorrências relatadas
após várias modalidades de tratamento são: incisão e drenagem (70% a 100%),
marsupializaçao (36,4% para 80%), excisão de rânula apenas (18,7% a 85%),
excisão da rânula juntamente com glândula salivar sublingual (0% a 3,8%). Segundo
HALLUR et al. (2011), em seu estudo, a taxa de recorrência com os diversos
tratamentos foi: 100% nos casos de incisão e drenagem, 61% em casos de
marsupialização simples, e 0% no caso de enucleação da rânula com ou sem
excisão da glândula sublingual. Segundo PATEL et. al. (2009), em seu estudo, as
taxas de recorrência foram de 82% para aspiração de rânula, 49% para injecção de
OK-432 (injeção inicial), e 24% para marsupialização. Com a excisão da glândula
sublingual sozinha, a taxa de recorrência foi de apenas 1%.
19
CASOS CLÍNICOS
1. Caso A:
Paciente do sexo feminino, 7 ano de idade, pesando 27 quilos, compareceu à
Clínica da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade
Federal de Santa Maria em novembro de 2013, acompanhada da mãe, referindo
lesão em assoalho bucal, com regressão espontânea e reaparecimento. Após
exame clínico, confirmou-se a presença da lesão do lado direito do assoalho bucal,
unilocular, de superfície lisa, limites precisos, coloração azulada e indolor a
palpação, medindo cerca de 1 cm. Conforme características observadas, o
diagnóstico foi de rânula.
Tratamento escolhido foi a micromarsupialização, devido à idade da paciente,
por esse tratamento ser menos invasivo e traumático. Foi feita a preparação do
campo operatório, assepsia extra e intraoral com clorexidina 0,12%, secagem da
mucosa e aplicação de anestesia tópica, com o anestésico Bezocaína (Benzotop®)1,
com uma gaze estéril em cima da lesão durante 3 minutos. Foram feitas suturas
simples, com fio de seda 4-0 (Technew®)2, de modo que a agulha passasse pelo
interior da lesão. Como medicação pós-operatória, foram receitadas 27 gotas de
Paracetamol 200mg/ml (uma gota por quilo, conforme recomendações do
fabricante). A sutura foi retirada pela própria paciente, no mesmo dia da cirurgia. A
paciente retornou após 42 dias e relatou que, num primeiro momento, a lesão
regrediu e, após algum tempo, voltou a aparecer, drenando e regredindo novamente.
A mesma retornou após 9 meses para nova intervenção, porém a lesão havia
regredido. A orientação dada foi a de que a paciente retornasse quando a lesão
tornasse a aparecer. Após uma semana, a paciente compareceu novamente à
Clínica, relatando que a lesão havia retornado. Foi realizado, novamente, o preparo
do campo operatório, assepsia e anestesia tópica com anestésico Benzocaína, e
suturas simples com fio de seda 2-0 (Technew®), por ser um fio mais calibroso,
1 DFL Indústria e Comércio S.A, Rio de Janeiro, RJ, Brasil 2 Technew Comércio e Indústria Ltda, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
20
passando pelo interior da lesão. Para a prescrição da medicação pós-operatória, a
paciente foi pesada novamente, tendo seu peso aumentado para 29 quilos e, sendo
assim, foram receitadas 29 gotas de Paracetamol 200mg/ml. A paciente retornou
após 15 dias relatando que a sutura caiu depois de 2 dias da cirurgia e que a lesão
recidivou (Figura 1). Foi realizada nova intervenção com assepsia com clorexidina
0,12% e anestesia tópica com anestésico Benzocaína e suturas simples com fio 2-0
(Technew®) passando no interior da lesão (Figura 2). Como medicação pós-
operatória, foram receitadas, novamente, 29 gotas de Paracetamol 200mg/ml. A
paciente retornou após 15 dias, relatando que as suturas caíram 8 dias após a
intervenção e que a lesão não havia reaparecido (Figura 3).
A paciente está em acompanhamento há 8 meses, sem indicativos de recidiva
da lesão (Figura 4).
21
Figura 1 – Lesão unilocular, de superfície lisa, limites precisos, coloração azulada.
Figura 2 – Suturas simples com fio de seda 2-0, realizadas na terceira intervenção.
Figura 3 - Aspecto da mucosa 15 dias após a terceira intervenção.
Figura 4 – Aspecto da mucosa 8 meses após a terceira intervenção.
22
2. Caso B
Paciente do sexo feminino, 8 anos de idade, pesando 30 quilos, compareceu
à clínica da disciplina de Estomatologia da Universidade Federal de Santa Maria,
ocasião em que foi encaminhada para a clínica de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial da referida universidade para tratamento, a qual a paciente
retornou, em junho de 2014.
Paciente relatou o aparecimento de uma “bolha embaixo da língua” há
algumas semanas, a qual regredia e retornava novamente. Queixou-se de
dificuldade para fonação.
Após exame clínico intra-oral e avaliação da lesão, diagnosticou-se a
presença de uma rânula no lado esquerdo do assoalho da cavidade bucal (Figura 5).
Por ser um método menos invasivo e menos traumático para o paciente,
optou-se pela técnica da micromarsupialização. Após preparação do campo
operatório, foi feita a assepsia extra e intraoral com clorexidina 0,12%, secagem da
mucosa e aplicação de anestesia tópica, com o anestésico Bezocaína (Benzotop®),
com uma gaze estéril em cima da lesão durante 5 minutos. Com o fio de seda 2-0
(Technew®) foram feitas suturas simples sobre a lesão, de modo que as suturas
passassem no interior da mesma (Figuras 6 e 7). Como medicação pós-operatória,
foram receitadas 30 gotas de Paracetamol 200mg/ml.
Após 7 dias a paciente retornou e a responsável relatou que a lesão não
havia reaparecido. Posteriormente, por várias vezes tentou-se contato com a
responsável pela paciente para que a mesma fosse reavaliada, no entanto, ela
apenas relatou que a lesão não havia reaparecido.
23
Figura 5 – Lesão do lado esquerdo do assoalho bucal, unilocular, de coloração azulada.
Figura 6 – Suturas simples e drenagem da lesão.
Figura 7 – Aspecto da lesão após a realização de suturas simples com fio de seda 2-0. .
24
DISCUSSÃO
De acordo com a literatura, lesões de rânula apresentam-se como tumefações
azuladas, quando localizadas superficialmente, ou são da coloração da mucosa,
quando encontradas profundamente nos tecidos, flutuantes, com forma de cúpula,
usualmente localizadas lateralmente à linha média do assoalho bucal.
Alguns autores indicam a técnica de excisão da lesão oral e da glândula
salivar como tratamento definitivo, independente do caso e do tipo de lesão, pois
argumentam que o tratamento somente será eficaz e definitivo se for tratada a
origem da lesão, ou seja, a remoção da glândula sublingual. Porém essa técnica é
bastante invasiva, podendo causar complicações pós-operatórias, e requer uma
maior habilidade do cirurgião-dentista.
BAURMASH (2003) indica a utilização da técnica mais invasiva em casos de
rânula mergulhante, pois a origem do extravasamento de muco é mais interna, e em
casos de recidiva de rânulas orais, quando já se optou por uma técnica menos
invasiva sem obtenção de sucesso.
Outras técnicas menos invasivas são descritas na literatura, como a utilização
de injeções de OK-432. Porém trata-se de uma técnica ainda experimental em casos
de rânula e, também, é menos acessível devido o seu alto custo.
Uma técnica atualmente usada para o tratamento de rânulas orais e
mucoceles é a micromarsupialização. Trata-se da indução de formação de novos
ductos de drenagem através da realização de suturas através do maior diâmetro da
lesão. Essa é uma técnica menos invasiva, que causa menor trauma ao paciente,
pode ser realizada somente com anestesia tópica, é simples de ser executada por
qualquer cirurgião-dentista, não sendo necessárias maiores habilidades, além de
não ser necessário nenhum cuidado pós-operatório para evitar infecções, pois não
se tem cavidade exposta ao meio oral. Além disso, se houver recidiva, a técnica
pode ser realizada novamente, sem maiores complicações.
Quanto à recidiva, a taxa é alta. Por isso, algumas alterações na técnica
foram propostas, como a realização de mais de uma sutura no maior diâmetro da
lesão, permitindo a formação de mais ductos para drenagem, e a manutenção das
suturas por um período maior de tempo, para que a epitelização dos ductos seja
25
efetiva. SANDRINI et. al. (2007) relatam que essas modificações da técnica, além de
diminuírem complicações pós-operatórias, são bastante eficazes para diminuir os
casos de recidivas e, até mesmo as lesões inicialmente não cicatrizadas foram
resolvidas na segunda tentativa de utilização da técnica.
Nos casos relatados, as lesões foram diagnosticadas como rânula com base
nas características clínicas relatadas na literatura. A técnica de tratamento de
eleição para os dois casos foi a micromarsupialização, pois se tratavam de pacientes
pediátricos, para os quais alguns autores indicam essa técnica, devido às suas
características menos invasivas e traumáticas.
As cirurgias foram facilmente executadas e, apesar de haverem recidivas no
caso A, optou-se por realizar a técnica novamente, pois acreditamos que as
recidivas que ocorreram foram devido ao fato de que as suturas permaneceram
durante um período de tempo muito curto (menos de 48 horas), não havendo tempo
suficiente para a epitelização dos ductos. Segundo MALAQUIAS et. al. (2013),
quando há recidiva, preconiza-se a repetição da técnica por mais duas vezes e, se
não for obtido sucesso, a remoção da glândula é indicada.
As modificações da técnica propostas por SANDRINI et. al. (2007) incluem a
manutenção das suturas por 30 dias. Nos casos clínicos descritos, as suturas
permaneceram por, no máximo, 8 dias. Isso se deve ao fato de pacientes pediátricos
terem um menor cuidado na manutenção das suturas. Porém, apesar de o tempo de
permanência das suturas ter sido bem inferior ao preconizado na técnica, obteve-se
sucesso no caso A, e conforme relato da responsável, acredita-se que houve
sucesso também no caso B.
O aumento da espessura e o tipo de fio utilizado podem ser fatores de
diminuição do tempo necessário para a manutenção das suturas em boca. Nos dois
casos, utilizamos fios de seda, por serem fios multifilamentados, produzidos a partir
de composto orgânico, que causam uma reação inflamatória mais intensa nos
tecidos, aumentando, assim, a intensidade do processo de epitelização da cavidade
formada ao redor do fio. Além disso, o fio de seda possui “baixa memória”, o que
torna difícil a abertura do nó cirúrgico, se comparado ao de nylon; no caso de
pacientes pediátricos, em que há um cuidado menor na manutenção das suturas,
recomendamos o uso do fio de seda.
Quanto à espessura do fio, sugerimos o uso de fios 2-0, que possuem
diâmetro maior em comparação aos utilizados nos casos citados na literatura (3-0 e
26
4-0). O aumento do calibre do fio aumenta o diâmetro do ducto formado, o que
facilita a drenagem do muco e contribui para que não haja uma nova obstrução no
local. Além disso, movimentos de vai-e-vem com o fio também auxiliam no
alargamento do ducto e na drenagem do muco.
Quanto ao tempo de acompanhamento, ZHI et. al. (2008) e SANDRINI et al.
(2007), defendem o período de 6 meses. O caso A descrito teve acompanhamento
de 8 meses, sem relato de recidivas durante esse tempo, indicando o sucesso do
tratamento. No caso B não houve acompanhamento clínico, somente relato da
responsável indicado que não houve recidivas durante os 12 meses a partir da
intervenção.
Para que haja uma escolha adequada da técnica de tratamento, o diagnóstico
do tipo de rânula e a idade do paciente são bastante importantes.
Micromarsupialização não terá sucesso em rânulas mergulhantes, devido à origem
da obstrução do ducto, que é mais profunda, sendo necessária a excisão da
glândula salivar. Rânulas orais podem ser tratadas de uma maneira menos invasiva,
principalmente em pacientes pediátricos, não causando maiores desconfortos,
traumas e complicações. Por ser uma técnica mais simples, é bem tolerada por esse
tipo de paciente, não sendo necessário muito tempo para condicioná-lo, e sendo
facilitado o manejo do mesmo durante a realização da técnica e do pós-operatório.
27
CONCLUSÕES
O diagnóstico diferencial entre rânula oral e rânula mergulhante é bastante
importante para a escolha da técnica adequada de tratamento. A
micromarsupialização é uma técnica simples, bem tolerada e pouco invasiva, sendo
adequadamente indicada para pacientes pediátricos com lesões de rânula oral, pois
causa menor trauma ao paciente. Sendo assim, a micromarsupialização pode ser
considerada a primeira escolha de tratamento de rânula em pacientes pediátricos.
Porém, a recidiva é a maior complicação da técnica.
28
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BAURMASH, H. D. Marsupialization for Treatment of Oral Ranula: a Second Look at the Procedure. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 50: 1274-1279,
1992.
BAURMASH, H. D. Mucoceles and Ranulas. Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 61: 369-378, 2003.
FREITAS, S. E. N. et. al., Rânula: técnica de micromarsupialização. Relato de caso clínico. Revista Odontológica de Araçatuba, v.25, n.1, p.53-56, Janeiro/Junho,
2004.
GERALDINI, R. et. al., Tratamento de rânula com marsupialização: Relato de caso. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo, 2006 jan-abr;
18(1)83-86.
HALLUR, N.; SURYAVANSKI, R. K.; RADDAR, K. et. al., Management of Ranula. International Journal of Dental Clinics 2011:3(3):79-80.
JAISHANKAR, S. et. al., Ranula – A case report. JIADS VOL-1 Issue 3 July –
September, 2010.
MALAQUIAS, P. D. T. I. A.; FREIRE, F. F. P.; TOURINHO, L. F. et. al., Técnica de micromarsupialização para o tratamento de rânula – Relato de casos. Revista
Odontológica (ATO), Bauru, SP., v.13, n.11, p.1008-16, nov., 2013.
PATEL, M. R.; DEAL, A. M.; SHOCKLEY, W. W. Oral and plunging ranulas: What is the most effective treatment?. Laryngoscope, 119: 1501-1509, 2009.
RAJU, R.; DIGOY, G. P. Management of the pediatric ranula. Operative
Techniques in Otolaryngology (2009) 20, 260-262.
29
ROCHA, A. L. et. al., Tratamento da mucocele com a técnica da micromarsupialização modificada. Revista da Associação Paulista de Cirurgiões
Dentistas 2013;67(3);216-21.
SANDRINI, F. A. L.; SANT’ANA-FILHO, M.; RADOS, P. V. Ranula Management: Suggested Modifications in the Micro-Marsupialization Technique. Journal of
Oral and Maxillofacial Surgery, 65:1436-1438, 2007.
SHEHATA, E. A.; HASSAN, H. S. Surgical Treatment of Ranula: Comparison between Marsupialization and Sublingual Sialadenectomy in Pediatric Patients. Annals of Pediatric Surgery, Vol 4, No 3&4 July-October, 2008 PP 89-93.
TOLENTINO, E. S. et. al., Rânula mergulhante: relato de caso clínico. Odontologia Clínico-Científica, Recife, 9 (3) 267-269, jul./set., 2010.
VERMA, G. Ranula: A review of literature. Archives of CraniOroFacial Sciences,
October-November 2013;1(3):44-49.
ZHI, K. et. al., Management of infant ranula. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology (2008) 72, 823-826.
30
ANEXOS
Anexo 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
