INTRODUO

O nome microscpio (mikrs, pequeno, e skoppoo, observar, ver atravs de) se deve a Jean Faber, membro da antiga Academia dos Lincei (1624)). Este termo designa um microscpio composto por uma objetiva e uma ocular, embora na prtica tenha sido estendido a todos os instrumentos ampliadores simples e compostos. O microscpio um instrumento que permite observar os objetos no perceptveis vista desarmada. Isso se consegue mediante um sistema ptico composto por lentes de cristal que atravessadas pela imagem do objeto ampliam-na. Segundo o nmero e a posio das lentes, distinguem-se o microscpio simples (lupa = microscpio estereoscpio) e o microscpio composto. Denominamos microscpio simples a toda e qualquer lente que com ou sem montagem prpria, grande ou pequena, biconvexa ou planoconvexa, amplia os objetos. comumente chamado de lupa. Existem numerosos modelos e variedades. Podemos dizer que qualquer lente convergente utilizada de maneira que produza uma imagem virtual, e portanto, direta, e maior que o objeto um microscpio simples. As lupas somente se diferenciam na montagem. Seu manejo muito simples, e consiste praticamente em orientar a lente de modo que sua face plana ou menos curva fique voltada para o objeto e coloc-la a uma distncia tal que este ( o objeto ) fique situado entre o foco e o vrtice e tanto mais prximo daquela quanto maior se queira a imagem. O microscpio composto constitudo pela combinao de dois sistemas de lentes convergentes: um prximo do olho do observador, motivo pelo qual chamado sistema de oculares, e que age como microscpio simples; outro, prximo do objeto denominado sistema de objetivas. Este o verdadeiro microscpio, que estamos acostumados a ver em todos os laboratrios. Com os modelos simples possvel obter bons aumentos e realizar excelentes observaes pois, salvo para estudos muito especializados, que requerem grandes aumentos, um microscpio comum nos ser suficiente para passar horas muito agradveis e nos permitir observar qualquer classe de materiais. Salientemos que, por muitas e variadas que sejam suas lentes, qualquer que seja sua potncia, o princpio sempre o mesmo: suficiente colocar a objetiva de modo que o objeto fique colocado um pouco alm do foco

principal da lente, mas o mais prximo possvel dele, para que a imagem formada seja real e a maior possvel ( imagem intermediria). Dispondo a ocular de maneira que a imagem real obtida pela objetiva fique situada entre o vrtice e o foco da ocular, obter-se- uma imagem virtual direta e maior do que a primeira. Observar-se- pois, uma imagem do objeto virtual invertida e sumamente aumentada. Quanto maiores forem as curvaturas das lentes e a distncias entre o sistema de objetivas e o sistema de oculares maior ser o aumento total. Vimos, por conseguinte, que o microscpio composto possui dois sistemas de ampliao, o de oculares e o de objetivas. Para calcular o aumento total de um microscpio teremos, pois, que multiplicar o aumento prprio da objetiva pelo aumento da ocular.

MICROSCPIOS PTICOS E ELETRNICOS

MICROSCPIO PTICO O microscpio ptico compe-se de uma parte mecnica, que serve de suporte, e uma parte ptica. Os seus componentes so: 1. Ocular 9. Parafusos macromtrico e 2. Objetiva micromtrico 3. Diafragma do condensador 10. Charriot 4. Dispositivo para centrar a imagem 11. Seleo de filtros do diafragma 12. Platina com lmina 5. Diafragma de Campo 13. P ou base 6. Regulagem do condensador 14. Brao ou estativo 7. Interruptor 15. Revlver 8. Regulagem da intensidade luminosa Ocular: uma lupa. As mais simples possui no seu interior duas lentes e um diafragma. No interior da ocular temos ento: lente de campo, diafragma e a ocular propriamente dita. Objetivas: so formadas internamente por vrias lentes. As 2

resolues alcanadas e a maior parte da qualidade da imagem final dependem das lentes objetivas. H vrios tipos de objetivas, que se diferenciam pela qualidade da imagem, correo de aberrao e preo. Tipos de objetivas: 1. Acromticas so a mais simples. So aquelas sem nenhuma sofisticao, que os microscpios comuns possuem. 2. Semi-apocromtica so tambm chamadas de fluorita, porque este material entra na sua constituio, dando alguma correo para as aberraes. 3. Apocromticas possuem correo ampla. Abrangem todo o espectro. 4. Planapocromtica possui imerso, com aumento de 63 X e abertura numrica de 1,4. Com ela se consegue o mximo de resoluo de um microscpio ptico. Objetivas de imerso: so objetivas de maior aumento um que se utiliza leo de imerso para aproveitar toda a abertura numrica da lente. O leo possui ndice de refrao tal que impede que os raios luminosos sofram reflexo ao passar do material para o ar contido entre a lamnula e a objetiva. Condensador: formado por vrias lentes internas. Tem por finalidade concentrar a de modo que a objetiva receba um cone cheio de luz. regulado pelo diafragma de abertura. Iluminao do Microscpio ptico A iluminao por Transparncia, sendo o objeto observado fino suficiente para a luz o atravessar. Uma lmpada ou espelho trazem a luz da parte inferior do microscpio e esta atravessa o condensador, o material a ser observado e depois a objetiva. H microscpios que a luz provm do mesmo lado da objetiva. Chama-se epi-iluminao. A luz usada: pode ser natural mas a mais comum a de uma lmpada com filamento de tungstnio. Emite luz quase branca (levemente amarelada). Para obter o mximo de resoluo do microscpio basta seguir a tcnica de iluminao de Kohler. Como proceder? 1. Fechar o diafragma de abertura e focaliz-lo, mexendo no condensador. Aparecer uma imagem facetada. 3

2. Centralizar a imagem acima. 3. Abrir o diafragma de abertura uniformemente o campo. Modalidades de observao em microscpios pticos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Campo claro Campo escuro Contraste de fase Contraste interferencial Polarizao Fluorescncia Microscpio invertido Microscpio estereoscpico Confocal a laser

at

iluminar

1. Campo claro: todo os microscpios funcionam com campo claro. utilizado para observao de materiais corados, geralmente entre lmina e lamnula. 2. Campo escuro: so microscpios que utilizam condensadores especiais. A luz fica de tal modo inclinada, que no penetra diretamente na objetiva. A luz atinge o material e somente a poro desviada pelo objeto penetra na objetiva, formando a imagem. O fundo fica claro e o material brilhante. Se no houver objeto o campo fica totalmente escuro. Esta modalidade da microscopia utilizada para material de tamanho muito pequeno que sejam muito transparentes e apresentam pouco contraste para serem observados em campo claro. 3. Contraste de fase: baseia-se nos princpios fsicos da difrao da luz. Este microscpio dotado de um sistema ptico especial que transforma diferenas de fase dos raios luminosos em diferenas de intensidade. Assim, as diferenas de fase, para as quais o olho no sensvel, tornam-se visveis, pois so traduzidas em diferenas de intensidade luminosa, facilmente perceptvel. O microscpio de contraste de fase pode ser usado de modo que as estruturas celulares apaream escuras (fase positiva) ou claras (fase negativa). 4. Contraste interferencial: muito til quando se trabalha com materiais excessivamente espessos para contraste de fase ou quando se deseja visualizar 4

pequenos detalhes de clulas sem corar, cujo halo de contraste de fase esteja provocando alteraes na imagem. 5. Polarizao: utilizado na observao de materiais que sejam birrefringentes (estruturas anisotrpicas, com ndices diferentes de refrao como msculo, ossos, celulose, fibras, cabelos, cristais, etc.). O microscpio de polarizao possui dois prismas: um polarizador e outro analisador. A luz ao penetrar em estruturas como as citadas se desdobra em duas. O prisma deixa passar uma das vibraes luminosas mas no a outra, de modo que as estruturas que forem isotrpicas sero canceladas e no seu lugar ficar escuro. As estruturas birrefringentes (anisotrpicas) produziro um tipo de vibrao luminosa que passar, ficando brilhante. Somente as estruturas birrefringentes aparecero brilhantes, ficando o restante do material escuro. 6. Fluorescncia: este microscpio semelhante com o convencional, exceto por apresentar um sistema diferente de iluminao e jogos de filtro um que filtra a luz antes da mesma alcanar o material e outro que filtra a luz emitida pelo mesmo. O espcime a ser estudado deve ser previamente marcado com algum composto fluorescente. Somente a luz emitida pelo objeto observada, ficando desse modo brilhante com fundo negro. O microscpio ptico de fluorescncia trabalha com sistema epi-iluminao. 7. Microscpio invertido: permite a observao de material muito espesso, impossvel de visualizar nos demais microscpios. Permite que observe clulas dentro dos tubos e garrafas, sem contudo, precisar abrilas evitando-se assim problemas de contaminao. 8. Microscpio estereoscpico: possuem as oculares (lupa) que ampliam o material permitindo observaes de espcimens para disseces. 9. Confocal laser: possui uma srie de peculiaridades que prime observar material espesso, sem corar, vivo ou no, pois focaliza diferentes planos focais, obtendo-se cortes pticos. Ele trabalha, geralmente, com o mesmo tipo de sistema ptico usado pela florescncia convencional, com a diferena que neste, todo o campo fica iluminado enquanto que no LSM, o sistema ptico focaliza somente um ponto em determinada 5

profundidade no espcimen. Uma fonte luminosa bastante forte e brilhante requerida e desse modo usa-se o laser. A luz do laser passa por um pequeno orifcio e ilumina um nico ponto do espcimen. A fluorescncia emitida pelo material coletada e conduzida para um detector, que possui um segundo orifcio pequeno. Dessa forma a imagem final que teremos aquela captada pelo segundo orifcio. Limite da resoluo X Nmero de abertura O limite de resoluo corresponde menor distncia entre dois pontos em que eles ainda podem ser distinguidos separadamente. Desse modo, O poder de resoluo do microscpio corresponde aos menores limites de resoluo possveis. Assim, d =K x N.A. Onde K uma constante (0,61), o comprimento de onda utilizado e N.A. o nmero de abertura da lente objetiva. Desse modo, ao utilizarmos um microscpio devemos logo reparar o nmero de abertura de suas objetivas, pois o melhor microscpio aquele que vai apresentar o maior nmero de abertura pois seu limite de resoluo ser menor. Poder de resoluo O poder de resoluo inversamente proporcional ao limite de resoluo. O melhor microscpio aquele com maior poder de resoluo. O limite de resoluo do olho humano em torno de 0,2 mm. O melhor microscpio ptico possui limite de resoluo de 0,2 mm. Logo quanto menor o comprimento de onda melhor a resoluo.

MICROSCOPIA ELETRNICA A relao entre o limite de resoluo e o comprimento de onda de uma radiao luminosa verdadeiro para qualquer forma de radiao , seja ela um feixe de luz ou de eltrons. Com eltrons entretanto , o limite de resoluo pode ser muito pequeno. O comprimento de onda de um eltron diminui com o aumento da sua velocidade. Em um microscpio eletrnico , com uma voltagem de acelerao de 100.000 V , o comprimento de onda de um eltron 6

0,004 nm .Teoricamente , a resoluo de tal microscpio seria cerca de 0,002 nm , que 10.000 vezes maior do que a do microscpio tico. Entretanto , devido ao fato das aberraes de uma lente de eltrons serem mais difceis de se corrigir do que aquelas produzidas por uma lente de vidro, o poder de resoluo da maioria dos mais modernos microscpios eletrnicos , nas melhores condies, 0,1 nm. Ainda mais, problemas na preparao da amostra, contraste e danos causados pela radiao limitam, efetivamente, a resoluo normal para materiais biolgicos para 2 nm. Contudo, este valor cerca de 100 vezes melhor do que a resoluo do microscpio ptico . MICROSCOPIA ELETRNICA DE TRANSMISSO (TEM) O microscpio eletrnico de transmisso semelhante ao microscpio ptico, a pesar de muito maior e invertido. A fonte de iluminao um filamento ou ctodo que emite eltrons do topo de uma coluna cilndrica de cerca de 2 metros de altura. Sendo os eltrons espalhados atravs de coliso com as molculas de ar, primeiramente o ar tem que ser bombeado para fora da coluna para criar vcuo. Os eltrons so ento acelerados a partir do filamento por um nodo e atravessam um pequeno orifcio formando um feixe de eltrons que desce pela coluna. Bobinas magnticas, colocadas ao longo da coluna, convergem o feixe de eltrons assim como as lentes de vidro convergem a luz em um microscpio ptico. A amostra colocada no vcuo, atravs de uma cmara de compresso, na trajetria do feixe de eltrons. Como para o microscpio ptico a amostra usualmente corada, neste caso, com material denso ao eltron, como veremos na prxima seo. Alguns dos eltrons que atravessam a amostra so espalhados pelas estruturas coradas com material denso aos eltrons o restante convergido para formar uma imagem de forma anloga ao processo de formao de uma imagem no microscpio ptico em uma placa fotogrfica ou em uma tela fosforescente. Devido ao fato de os eltrons disperso se desviarem do feixe, as regies densas da amostra so destacadas como reas de fluxo reduzido de eltrons, as quais se mostram escuras.

COLORAO NEGATIVA Permitem a visualizao de macromolculas com auto resoluo. Apesar de macromolculas isoladas, como DNA ou protenas, de alta massa molecular, podem ser prontamente analisadas ao microscpio eletrnico, se elas forem sombreadas com metal para produzir contraste, detalhes mais minuciosos podem ser vistos utilizando-se 7

colorao negativa. As molculas, sustentadas por um filme delgado de carbono ( o qual praticamente transparente aos eltrons ), so lavadas com uma soluo concentrada de sal mais pesado com acetato de uranila. Aps amostra secar, uma camada muito fina do sal do metal cobre completamente o filme de carbono exceto no local onde esta localizada a amostra. Devido ao fato das macromolculas permitirem a passagem dos eltrons, muito mais facilmente do que a colorao de metal pesado circundante, uma imagem oposta ou negativa da molcula criada. Colorao negativa especialmente til para observao de grandes agregados de macromolculas, como no caso dos vrus ou dos ribossomos e para visualizao da estrutura da sub unidade dos filamentos de protena. Sombreamento e colorao negativa so capazes de produzir uma viso de superfcie de alto contraste de pequenos agrupamentos de macromolculas, mas ambos so limitados em termos de resoluo devido ao tamanho da menor partcula do metal utilizado, tanto no caso do sombreamento quanto na colorao empregada. MICORCPIO ELETRNICO DE VARREDURA

FUNCIONAMENTO: O SEM - Microscpio Eletrnico de Varredura - utiliza os eltrons que so emitidos da superfcie de amostra. A amostra a ser examinada fixada, desidratada e coberta com uma camada fina de metal pesado. A amostra varrida por um feixe de eltrons. O trajeto do feixe de eltrons , em seguida, modificado por um conjunto de bobinas refletoras que o fazem percorrer o espcimen ponto a ponto e ao longo de linhas paralelas (VARREDURA). Ao atingirem o espcimen, os eltrons causam diversos efeitos. Emitem eltrons secundrios que so colhidos pelo coletor, passam por um sistema de amplificao e so transformados em pontos de mais ou menos luminosidade. As micrografias so obtidas por fotografia da imagem na tela. UTILIZAO: Obter imagens tridimensionais de superfcies. MICROSCOPIA ELETRNICA DE CRIOFRATURA FUNCIONAMENTO: As clulas so congeladas temperatura do nitrognio lquido 8

(-196C) e depois fraturado com uma lmina de bisturi. O corte do plano da fratura tenta mostrar o interior da membrana celular. UTILIZAO: Possibilita uma forma de visualizao do lado interno das membranas celulares. MICROSCOPIA CRIOELETRNICA FUNCIONAMENTO: Uma camada muito fina ( ~ 100 nm ) de uma amostra hidratada rapidamente congelada. Um prendedor de amostra e necessrio para manter esta amostra hidratada a -160C no vcuo do microscpio, onde esta pode ser observada diretamente, sem fixao, colorao ou secagem. UTILIZAO: Viso de estruturas internas tridimensionais de vrus por exemplo.

CONCLUSOOs conhecimentos sobre as clulas progridem medida que as tcnicas de investigao se aperfeioam. O aparecimento de um novo instrumento de trabalho, ou a aplicao mais engenhoso de um aparelho j existente, leva sempre a novas descobertas e elucidaes de algumas funes celulares. Muitas tcnicas de microscopia ptica esto disponveis para a observao de clulas. Clulas que foram fixadas e coradas podem ser estudadas em um microscpio ptico convencional, enquanto anticorpos acoplados a corantes fluorescentes podem ser usados para localizar molculas especficas nas clulas em um microscpio de fluorescncia. O microscpio confocal de varredura proporciona seces pticas finas, e pode ser usado para reconstruir uma imagem tridimensional, clulas vivas podem ser observadas em contraste de fase, contraste de interferncia diferencial, ou ptica de campo escuro. Todas as formas de microscopia ptica so facilitados por 9

tcnicas de processamento eletrnico de imagens, que ampliam e retiram a imagem. O advento do microscpio eletrnico e seu emprego para estudos morfolgicos e citoqumicos representam enorme impulso para o conhecimento das funes celulares, como na determinao da estrutura detalhada das membranas e organelas na clula. Imagens tridimensionais da superfcie das clulas e tecidos podem ser obtidos por microscopia eletrnica de varredura, enquanto o interior da membrana e clulas podem ser visualizados por tcnicas de criofraturas e criodecapao respectivamente. A influncia do microscpio eletrnico foi to grande que levou a uma reviso completa nos conceitos morfolgicos dos constituintes celulares. Atualmente, a forma e a estrutura das organelas so geralmente descritos conforme aparecem no microscpio eletrnico. O emprego conjunto das tcnicas modernas, incluindo a radioautografia, a cultura de clulas em meios nutritivos definidos, o emprego da microscopia de fluorescncia, do microscpio eletrnico de varredura, das tcnicas de criofratura e das tcnicas bioqumicas, veio ampliar de tal maneira o estudo da clula. Que se tornou usual designar essa nova abordagem sob a Biologia Celular e Molecular atravs da microscopia.

BIBLIOGRAFIA

Biologia Molecular da Clula, 3 a . Edio, Editora Artes Mdicas CARNEIRO, Junqueira. Biologia Celular e Molecular, 6 a . Edio, Editora Guanabara

INSTITUTO DE DOENAS DO CORAO DE LONDRINA HOSPITAL EVANGLICO DE LONDRINA

10

CLAUDINA MENDES HOREVICHT MASCARENHAS

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONRIA PERCUTNEA EM PACIENTES IDOSOS: REVISO BIBLIOGRFICA E EXPERINCIA INICIAL DO SERVIO DE CARDIOLOGIA DO HOSPITAL EVANGLICO DE LONDRINA EM OCTAGENRIOS

LONDRINA 1998 CLAUDINA MENDES HOREVICHT MASCARENHAS

11

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONRIA PERCUTNEA EM PACIENTES IDOSOS: REVISO BIBLIOGRFICA E EXPERINCIA INICIAL DO SERVIO DE CARDIOLOGIA DO HOSPITAL EVANGLICO DE LONDRINA EM OCTAGENRIOS

MONOGRAFIA REFERENTE CONCLUSO DE ESTGIO DE ESPECIALIZAO EM

CARDIOLOGIA APRESENTADA EM 30 DE JANEIRO DE 1998. COORDENADOR DO ESTGIO : Dr PEDRO ALOYSIO KRELIING ORIENTADOR : Dr WALACE KOHATA DE AQUINO

LONDRINA 1998

12

DEDICATRIA

AOS

MEUS

PAIS, AO

PELO

CONSTANTE SEU AMOR E

INCENTIVO

ESTUDO,

COMPREENSO.

GABRIEL, POR TORNAR MINHA VIDA NECESSRIA E CHEIA DE SENTIDO.

13

AGRADECIMENTOS

AOS MEUS CAROS E ADMIRVEIS MESTRES - CLNICOS, HEMODINAMICISTAS E CIRURGIES - PELO CONHECIMENTO TRANSMITIDO, TANTO NA ARTE DE REALIZAR MEDICINA, COMO NA ARTE DE VIVER EM EQUIPE.

MINHA IRM VANESSA , QUE PASSOU COMIGO VRIAS MADRUGADAS ACORDADA REVISANDO CADA PALAVRA DIGITADA. LISTA DE ABREVIATURAS

Na seqncia de aparecimento: DAC : Doena Arterial Coronria 14

ATC : Angioplastia Transluminal Percutnea CENIC : Central Nacional de Intervenes cardiovasculares INCOR - FMUSP: Instituto do Corao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo NHLBI : National Heart, Lung and Blood Institute UI : Unidade Coronariana IAM : Infarto Agudo do Miocrdio PGDF : Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas CCV : Cirurgia cardiovascular RM : Revascularizao do Miocrdio FE : Frao de Ejeo VE : Ventrculo Esquerdo IC : Insuficincia Cardaca HAS : Hipertenso Arterial Sistmica DM : Diabetes Mellitus UCO : Unidade Coronariana HEL : Hospital Evanglico de Londrina CINE : Cineangiocoronarioventriculografia

SUMRIO

RESUMO

..................................................................................

9

15

INTRODUO.................................................................................

10

ANGIOPLASTIA CORONRIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA.......

14

HISTRICO

..................................................................................

15

EXPERINCIA INICIAL....................................................................

18

TCNICA ATUAL.............................................................................

23

INDICAES .................................................................................. 1. INDICAES ANATMICAS....................................................... 2. INDICAES CLNICAS.............................................................. 2.1 INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO.......................................... 2.2 PS CIRURGIA DE REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO.... 2.3 CARDIOPATIA ISQUMICA CRNICA...................................... 2.4 CARDIOPATIA ISQUMICA AGUDA..........................................

26 29 31 32 24 36 38

COMPLICAES............................................................................. 1. REFECHAMENTO SBITO.......................................................... 2. REESTENOSE.............................................................................

40 43 44

3. CIRURGIA DE REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO DE EMERGNCIA 16

..................................................................................

47

RESULTADOS IDOSO

DA

ANGIOPLASTIA

TRANSLUMINAL

CORONRIA

NO 48 49 49 50 51 51 51 52

..................................................................................

1. RESULTADOS IMEDIATOS.......................................................... 1.1 NDICE DE SUCESSO............................................................... 1.2 COMPLICAES....................................................................... 2. RESULTADOS TARDIOS.............................................................. 2.1 EVOLUO CLNICA................................................................ 2.2 NECESSIDADE DE NOVAS INTERVENES............................ 2.3 SOBREVIDA..............................................................................

FATORES QUE

INFLUENCIAM

OS RESULTADOS

DA ANGIOPLASTIA 53 54 54 54 55 56 56 57 57

TRANSLUMINAL CORONRIA NO IDOSO...................................... 1.IDADE ..................................................................................

2. CO-MORBIDADE......................................................................... 3.FUNO VENTRICULAR.............................................................. 4. CARACTERSTICAS DAS LESES CORONRIAS....................... 5. SEXO ..................................................................................

6. INDICAO DO PROCEDIMENTO.............................................. 7. NOVAS TCNICAS DE ATC......................................................... 8. MANUSEIO PS-ATC .................................................................

EXPERINCIA 17

DO

SERVIO

DE

CARDIOLOGIA

DO

HOSPITAL

EVANGLICO

DE

LONDRINA

EM

ANGIOPLASTIA

TRANSLUMINAL 59

CORONRIA NO PACIENTE OCTAGENRIO..................................

CONCLUSO ..................................................................................

64

REVISO BIBLIOGRFICA..............................................................

67

RESUMO

A Doena Arterial Coronria (DAC) comum em idosos e a maior 18

causa de mortalidade em indivduos com

mais de 65 anos em

sociedade ocidentais, A Angioplastia Transluminal Coronria (ATC) um mtodo invasivo de revascularizao do miocrdio atravs do qual se realiza insuflaes com um balo colocado dentro da artria coronria acometida pela DAC, inicialmente limitado pacientes jovens e com leses angiograficamente no complexas. Com a evoluo do mtodo, atualmente seu emprego atingiu pacientes considerados de maior risco. Por ser um mtodo menos invasivo que a cirurgia, tem relevante importncia no emprego para tratamento O

de pacientes mais idosos e com risco cirrgico mais elevado. mtodo tem sido cada vez mais mostrando bons resultados,

usado, inclusive no nosso meio, imediatos quanto tardios.

tanto

Demonstramos atravs de estudo retrospectivo a experincia do servio de Cardiologia em angioplastia realizada em octagenrios. Os bons resultados obtidos repercutem na qualidade de vida destes pacientes e sua indicao traz benefcios incontestveis.

19

INTRODUO

A Doena arterial coronria (DAC) a maior causa de 20

mortalidade em indivduos com mais de 65 anos em sociedades ocidentais1

.Em Framingham, a DAC a principal causa de morte,

sendo responsvel por 40% de todas as mortes 2 .

Aterosclerose coronria uma condio patolgica das artrias coronrias, caracterizada por aumento anormal de lipdios e tecido fibroso na parede dos vasos com destruio da arquitetura dos mesmos e reduo do fluxo sangneo para o miocrdio.

A como uma

Angioplastia Transluminal Coronria (ATC) afigura-se teraputica particularmente atraente para o

opo

tratamento da DAC nesta faixa etria, pois um mtodo de revascularizao do miocrdio menos invasivo que a cirurgia. Um trial prospectivo, randomizado, multicntrico avaliando resultados

entre cirurgia e ATC, que inclui pacientes com idade superior a 70 anos, est sendo conduzido (Veterans Affairs Cooperative Study 385: AWESOME) 3 .

Inicialmente, a ATC era limitada ao tratamento de pacientes jovens, sintomticos, uniarteriais, com leses

angiograficamente no complexas. Com o passar do tempo e o aperfeioamento do mtodo, no entanto, a ATC tem se mostrado um opo cada vez mais utilizada nas faixas etrias maiores, e tem sido empregada para tratar leses mais complexas. 21

De

acordo

com

dados

da

Central

Nacional

de

Intervenes Cardiovasculares (CENIC), h evidncias de que nos anos de 1992 e 1993, aproximadamente 15% das ATCs foram realizadas em pacientes com mais de 70 anos de idade4

. Dados do

INCOR-FMUSP, mostram que no perodo de 1989 a 1994, houve um crescimento do emprego do mtodo em gerontes, sendo 1.5% dos procedimentos realizados em pacientes octagenrios (Fig. 1).

Um estudo retrospectivo avaliando o emprego de ATC em idosos, no perodo de de 1987 a 1990, est demonstra que o

procedimento

revascularizao

progressivamente

aumentando nesta faixa etria e com resultados considerados bons, comparveis com a populao mais jovem5

.

Nas faixas etrias maiores, aumenta a dificuldade da anlise dos benefcios desta interveno, pois mltiplos fatores associados ao envelhecimento influem sobre os resultados, alm de que deve ser considerado, tambm, a seleo dos idosos submetidos interveno, com freqncia clinicamente mais graves do que os pacientes mais jovens. No paciente idoso, os achados angiogrficos de DAC mais comuns so a doena difusa severa, estenose de coronria esquerda e doena triarterial 6 .

22

80 70 60 50 40 30 20 10 0 1990 1989 1991 1992

Os sobrevida e

resultados na qualidade essencial

da

ATC de

acabam

por repercutir 19931994

na Esse do

vida

destes

pacientes.

conhecimento

1 Trim.

para

otimizao

das

indicaes

procedimento para o paciente idoso.

FIGURA 1 anos.

Nmero de ATC em pacientes com idade superior 75

Dados do INCOR-FMUSP

Obs.: 1994 at maro.

23

ANGIOPLASTIA CORONRIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA

24

HISTRICO

De 1950 a 1970, essencialmente todos os cateterismos cardacos foram executados para avaliar estados individuais de doena, para fornecer uma diretriz terapia clnica ou para prover 25

um roteiro para o percurso do reparo cirrgico.

Em 1980, entretanto, o cateterismo cardaco comeou a desempenhar um papel cada vez mais importante no tratamento, bem como no diagnstico de leses cardiovasculares.

Em 1990, essa nova aplicao do tratamento baseado em cateterismo se tornou conhecido como CARDIOLOGIA

INTERVENCIONISTA , que pode envolver a liberao de energia mecnica, trmica, microcirgica e luminosa a leses

cardiovasculares atravs da insero percutnea especializada de cateteres.

O

resultado

final

pode

ser

a

abertura

de

vasos

sangneos estenosados, vlvulas cardacas ou o fechamento de canais indesejveis para o fluxo sangneo, num esforo de se obter a correo fisiolgica da patologia cardaca subjacente, comparvel quela obtida atravs de tcnicas cirrgicas tradicionais.

Se esse tipo de correo for possvel como atualmente em metade dos pacientes requerendo revascularizao coronria este ser conseguido com uma frao de gastos, incapacitao e desconforto da cirurgia. O grande crescimento dessa rea da cardiologia j 26

apresentou o seu maior impacto no cuidado da sade provvel que ainda venha a aumentar mais, medida em que essa tcnicas intervencionistas continuem amadurecendo.

A

angioplastia

por

balo

chamada

de

Tcnica

de

Gruentzig, foi inicialmente aplicada em estenose arterial perifrica 7 e ento em estenose arterial renal 8 . cadver e intra-operatrios durante Em 1977, aps estudo em cirurgia para bypass, a

angioplastia por balo percutnea foi estendida para estenoses de artria coronria epicrdica 9 . A ATC, mesmo com muitos

refinamentos

tcnicos, ainda constitui o ncleo da

cardiologia

intervencionista e tem oferecido o maior estmulo para todo o desenvolvimento subseqente de uma variedade de outras tcnicas intencionistas para aplicao no corao e no sistema vascular extracardaco.

27

EXPERINCIA INICIAL

28

Em setembro de 1977, Andreas Gruentzig realizou a 1 a ATC em humano vivo em Zurique, Sua, usando seu novo cateter balo10

.

Entre 1977

e

1980, a ATC utilizava o cateter original

idealizado por Gruentzig 11 , que era um dispositivo de dois lmens, sendo um usado para inflar e desinflar o balo (de cloreto de polivinila), e o outro era utilizado para monitorar a presso ou injetar material de contraste radiogrfico.

Um segmento curto de fio-guia flexvel foi atado extremidade da dilatao do cateter. Embora esse fio-guia tenha reduzido a chance de disseco da tnica ntima e da passagem subntima, este no pode ser manipulado uma vez que introduzido no paciente, porque a forma pontiaguda limita a habilidade de avanar a dilatao do cateter, principalmente em estenose coronria

proximal.

Alm disso, o dimetro grande do primeiros cateteres balonados em estado vazio (1.5mm), dificultava a passagem atravs de estenoses severas ou inelsticas, uma vez que o dimetro do balo vazio era freqentemente maior do que o lmen estenosado.

Para resolver este problema, o cateter de dilatao 29

precisava ser avanado atravs de um cateter-guia grande e rgido, posicionada no stio da coronria.

Outra

limitao

do

cateter

original

era

a

presso

comparativamente baixa de ruptura do balo que tornava difcil dilatar leses rgidas adequadamente.

Num esforo em resolver estas questes, operadores de ATC se esforavam para selecionar pacientes, cujas leses eram consideradas mais macias do que rgidas, conforme refletia pelo sintomas de incio recente e ausncia de calcificaes da leso ao fluoroscpio e particularmente aqueles pacientes cujas leses

estavam localizadas em segmentos coronrios proximais.

Para

definir

melhor

os

resultados,

complicaes

e

eficcia a longo prazo desta tcnica, o National Heart, Lung and Blood Institute(NHLBI) estabeleceu em 197912

, um Registro de

Angioplastia Coronria Tranluminal Percutnea, sendo o pacientes selecionados por terem angina severa o bastante para terem

indicao de cirurgia para revascularizao do miocrdio, evidncia de isquemia miocrdica e anatomia coronria compatvel (uniarterial, no calcificada, concntrica, discreta, subtotal e proximal).

A incidncia primria de sucesso de ATC foi menor que 30

60%,

com

insuficincia para

para a

cruzar

a

estenose em

em

29%

e de

insuficincia

dilatar

estenose

12%,

alm

aproximadamente 6% dos pacientes terem tido necessidade de cirurgia de urgncia para corrigir isquemia como resultado de fechamento sbito da artria dilatada e entre 20 a30% dos pacientes com procedimento inicialmente bem sucedido, tiveram retorno dos sintomas anginosos devido a evidncia de reestenose em cerca de 6 meses do procedimento.

Pouco tempo depois que os Registro de NHLBI foram fechados, uma variedade de melhoras tcnicas no equipamento de ATC, juntamente com a viabilidade de operadores mais experientes , ocasionou uma importante melhora geral do mtodo13,14

.

A dilatao inicial foi reprojetada de maneira que o fioguia se estendia para o comprimento inteiro (da dilatao) do cateter, permitindo que o fio fosse avanado, retirado, reformulado ou controlado durante todo o procedimento 15 .

Projetos sofisticados de engenharia tem permitido a fabricao de dispositivos com extremidade macias, no

traumatizantes, com excelente controle e visibilidade radiogrfica excelente.

31

Os fios-guia atuais podem ser manipulados atravs de estenoses localizadas virtualmente em qualquer lugar na rvore

coronria, com dimetros desinflados de at 0.6 mm, inflados de 2 a 4 mm e a capacidade para tolerar as presses de at 20 atm.

Estes dispositivos podem ser utilizados para atravessar e dilatar mesmo a estenose mais rgida. O impacto dessas melhoras em fios-guia e cateteres para ATC era evidente no Registro II de ATC informaes de pacientes tratados durante 1985 centros que participaram do Registro original.16

que coletava 1986 em 14

a

A

anlise

demonstrou

um

aumento

de

85%

de

procedimentos bem sucedidos, com a concomitante reduo a 3.5% na incidncia de cirurgias emergenciais para bypass17

.

A mortalidade devido aos procedimentos para pacientes com doena uniarterial diminuiu comparativamente ao registro

original, sendo 0.9 para 0.2%. A mortalidade geral permaneceu em aproximadamente 1% porque o Registro II incluiu mais pacientes com doenas de mltiplos vasos.

O acompanhamento durante um ano de 838 pacientes com doena uniarterial mostro baixa incidncia de bitos (1.6%) e 32

IAM (1.9%), porm a ATC repetida (18.1%) e cirurgias (6.2%) forma necessrias para tratar reestenose ou progresso de doena18

.

TCNICA ATUAL

33

Para

realizar

a

ATC

obtido

um

acesso

vascular

apropriados atravs de puno da artria femural ou da reduo da artria braquial e o cateter-guia posicionado no stio da artria coronria comprometida.

obtida a anticoagulao sistmica completa atravs do uso de 10.000 UI de heparina endovenosa.

Usualmente

colocado

um

cateter

venoso

para

monitorizao de presso cardaca direita e/ou de marcapasso ventricular temporrio.

executada

angiografia

basal

para

esclarecer

quaisquer incertezas

e para documentar a disponibilidade contnua

da leso para dilatao. O fio-guia ento passado atravs da lesoalvo e posicionado no segmento distal do vaso envolvido. O cateter 34

com uma dilatao comparvel ao tamanho da artria normal adjacente avanado para leso e adequadamente pressurizado para expandir o balo ao seu dimetro completo.

A dilatao adequada confirmada angiograficamente e/ou pela medida do gradiente de presso transleso aps o qual o segmento dilatado observado por 5 a 10 min para documentar a estabilidade do resultado.

As leses adicionais podem ento ser dilatadas de acordo com a estratgia predeterminada para a dilatao.

Aps 8 a 24 hs de repouso no leito com curativo compressivo e peso local com saco de areia, solicita-se a

deambulao do paciente e o mesmo recebe alta.

35

INDICAES

36

A indicao de ATC isquemia do miocrdio devido a estenose de uma ou mais coronrias, consideradas receber esse procedimento de revascularizao19,20

viveis para

.

Com os fios-guia melhorados, cateteres de dilatao e os cateteres-guias, alcanado alto ndice de sucesso do

procedimento a despeito do emprego em pacientes com doenas clnicas e anatmicas consideradas angiograficamente

desfavorveis.

As leses coronrias so classificadas de acordo com suas caractersticas em grau crescente de dificuldade, como segue: 37

1. Leso do Tipo A : comprimento)

Discreta(

20

mm

de

Angulao excessiva

ou

tortuosidade

Enxerto degenerado de veia Ocluso total superior a 3 meses Bifurcao com proteo impossvel para o ramo ao lado

(Classificao segundo Ryan TJ, et al. )

Pacientes para ATC, deveriam, no geral, terem sintomas de angina, evidncia objetiva de isquemia miocrdica e

caractersticas anatmicas na arteriografia coronria com potencial para revascularizao completa ou quase. Idealmente, tais

pacientes, deveriam ser tambm candidatos adequados para a cirurgia; contudo, pacientes selecionados com angina grave que no so adequados para tratamento cirrgico, por exemplo com doena pulmonar ou renal grave e idade avanada, podem ser considerados para a ATC. Em tais pacientes, a ATC pode ser empreendida como um procedimento paliativo e pode ser ocasionalmente til mesmo 39

naqueles pacientes com acometimento de mltiplos vasos nos quais as leses no so adequadas para a dilatao.

A leso tima para ATC, em um paciente com quadro de angina, envolve uma nica artria coronria proximal, no do stio, que facilmente acessvel, concntrica, lisa, no calcificada,

pequena, menor que 0.5 cm, subtotal e ocupa uma poro da artria que no apresenta bifurcao e que supre uma rea do miocrdio protegida por vasos colaterais distais. A sucesso primrio maior do que 90 %21

ATC de tais leses tem

.

1. INDICAES

ANATMICAS

Originalmente foi limitada a estenoses proximais, as leses calcificadas, excntricas e mais distais atualmente recebem abordagens de rotina 13 . Entretanto geralmente est mais associado com resultados menos favorveis em termos de se obter um ndice menor de sucesso e/ou mais elevado de complicaes do que o

esperado com uma leso considerada ideal para o procedimento.

As

leses

envolvendo

bifurcaes

coronrias,

anteriormente evitadas devido incidncia de ocluso completa do 40

ramo lateral, atualmente podem ser dilatadas utilizando um balo de suco ou a tcnica do duplo fio para preservar o lmen do22

ramo lateral e do principal

.

Artrias coronrias totalmente ocludas tambm so abordveis pela ATC para revascularizao de reas de miocrdio vivel suprido por fluxo colateral inadequado ou para prover um fluxo colateral para outros vasos estenosados sofrendo dilatao23

.

Embora a incidncia primria de sucesso na dilatao de ocluses totais crnicas permanea mais baixa do que para outras leses estenosadas (75% para ocluses inferiores a 3 meses de idade e abaixo de 50% para ocluses mais antigas), atualmente a dilatao de ocluses totais corresponde a 10 a 20% do volume de ATC em grandes centros24

.

Um mltiplos vasos

nmero

crescente sofrendo

de ATC

pacientes como

envolvendo a

esto

alternativa

revascularizao do miocrdio atravs de cirurgia. Os dados iniciais sugerem que muitos pacientes multiarteriais devem obter benefcio clnico substancial de ATC. O objetivo geral da ATC em pacientes com doena de mltiplos vasos dilatar todas as leses que estreitam o dimetro dos segmentos coronrios principais por mais de 70%25

.

2. INDICAES CLNICAS 41

Da

mesma

maneira

que

a

ATC

tem

sido

progressivamente mais empregada em leses anatmicas mais difceis, tambm tem sido aplicada nem espectro mais amplo de doenas clnicas.

Inicialmente a ATC era empregada amplamente em pacientes com quadro clnico de angina estvel crnica. Atualmente vem sendo crescentemente utilizada em pacientes com padres mais instveis, isto , angina de incio recente, de repouso, angina prIAM , angina ps-IAM ou mesmo IAM.

Cerca da metade destes pacientes so anatomicamente viveis para ATC, particularmente se revascularizao puder ser limitada dilatao de uma leso ou mais de leses culpadas, severas responsveis pelo quadro clnico instvel26

. Em muitas

circunstncias, a ATC pode ser executada em pacientes com quadro clnico instvel com uma extenso do procedimento inicial do cateterismo-diagnstico27

.

Mesmo nos pacientes com a funo do ventrculo esquerdo prejudicada, uma reperfuso bem sucedida por ATC pode melhorar tanto a funo sistlica como a diastlica, mesmo que os 42

riscos do procedimento seja aumentados. De fato, uma significante melhora a longo prazo da dinmica da artria coronria ( equivalente ao resultado da cirurgia) vista aps uma ATC bem sucedida. Esta melhora refletida na melhora da funo miocrdica sintomas longo prazo21

e alvio dos

.

2.1

INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO

Atualmente est estabelecido que a reperfuso pode ser conseguida atravs de ATC28

. Utilizando uma sonda guia e um

cateter com balo, tecnicamente mais fcil atravessar uma ocluso de artria consistindo de um trombo fresco do que atravessar a ocluso coronria de longo prazo.

Deste modo, o balo de ATC guiado por uma sonda pode ser til para se conseguir a pronta reperfuso em duas diferente situaes: em lugar da terapia tromboltica ou quando a tromblise falha ou quando aps uma tromblise bem sucedida, uma estenose residual grave permanece29

.

A maioria dos pacientes com IAM apresenta um quadro anatmico que os tornam indicados para ATC, aps ou ao invs de 43

terapia tromboltica.

Os trombolticos atuais, so

capazes de restaurar a artrias

abertura de mais de 75% dos infartos relacionados com dentro de 90 minutos aps a terapia iniciada e deixados com pelo menos uma estenose

os pacientes so do vaso

moderada

infartado, o que os torna propensos a reocluso, reinfarto ou angina ps IAM11

.

Geralmente a ATC pode ser executada seguramente em IAM e inicialmente acreditou-se que a rotina de cateterismo e

angioplastia desses pacientes aps a terapia tromboltica devesse reduzir a incidncia de eventos adversos subseqentes. Vrias investigaes, incluindo Tromblise em Infarto do Miocrdio ou

Triagem TIMI II A, entretanto, tem mostrado que o cateterismo imediato de rotina e angioplastia aumentam o risco de complicaes relacionadas ao procedimento hemorragia e cirurgia emergencial de revascularizao), em melhora da mortalidade, reinfarto ou funo ventricular esquerda30

.

Igualmente, o TIMI II tem mostrado que mesmo o cateterismo tardio de rotina, 18 a 48 hs e angioplastia, falham para afetar favoravelmente a mortalidade hospitalar ou no 1 o ano, ou ainda as incidncias de reinfarto comparadas com uma estratgia 44

conservadora, na qual o cateterismo e a ATC seriam reservados para pacientes que exibissem uma recorrncia espontnea ou isquemia do miocrdio induzida pelo esforo31

.

No entanto, a angioplastia primria ou salvadora, isto , realizada sem terapia tromboltica anterior, parece possvel para restaurar seguramente a abertura da artria infartada32

. O resultado

geralmente muito favorvel, com altas taxas primrias de sucesso (78 15%, a 94% de ATCs bem sucedidas), taxas de reocluso melhora da frao de ejeo e de 10 a

mortalidade hospitalar to

baixa quanto 1% em pacientes com coronariopatia de vaso nico, mas consideravelmente mais alta (12%) de mltiplos vasos29

em pacientes com doena

.

Isto pode ser particularmente til em pacientes com contra indicaes para receber terapia tromboltica, que se

apresentem dentro de 4 a 6 hs do incio dos sintomas numa instituio com esquemas para realizao de ATC e com assistncia para cirurgia. Pequenos estudos comparando a terapia tromboltica com ATC , sugerem diretamente que a ltima possa resultar em menos isquemia da subsequente, coronria presumivelmente residual de com base na

estenose

artria

menor

gravidade

significativa produzida por ATC.

45

Enquanto a mortalidade hospitalar geralmente tem sido mais alta em pacientes com choque cardiognico, a ATC de

emergncia nesta situao, com ou sem terapia tromboltica prvia, freqentemente pode salvar a vida29

.

2.2

PS

CIRURGIA

DE

REVASCULARIZAO

DO

MIOCRDIO

Uma indicao crescente para ATC, a usada em pacientes com angina recorrente aps cirurgia para bypass, os quais podem sofrer dilatao de uma leso num enxerto venoso de veia safena, ou enxerto mamrio interno, ou de uma leso numa artria coronria nativa anteriormente enxertada ou sem enxerto21,33,34,35

.

Leses de enxerto de safena, que ocorrem dentro do 1 o ano de cirurgia, so tipicamente devidas a hiperplasia ntima local e dilatam muito prontamente, ainda que com um ndice de reestenose relativamente alto (50%), mesmo nos casos de artrias totalmente ocludas, especialmente se houver um curto segmento da artria ocluda e de durao conhecida21

.

Leses de enxertos aterosclerticos ocorrendo vrios 46

anos aps a cirurgia so mais friveis e so propensas ruptura com embolia distal durante o esforo da ATC. Recentemente os enxertos ocludos tem apresentado problemas especiais com

tromboembolizao distal e abertura prolongada, de forma que a ATC desses vasos geralmente deve ser evitada36

.

Os pacientes com outros fatores de risco de cirurgia para revascularizao do miocrdio, tais com idade avanada ou outros problemas mdicos, podem receber ATC de leses esquerdas importantes desprotegidas ou DAC difusa de trs vasos, os quais37

seriam rejeitados para angioplastia, em favor de bypass

.

Quando necessrio realizar ATC em pacientes de alto risco, devido a importante disfuno do ventrculo esquerdo , o procedimento pode ser feito com a assistncia temporria de suporte cardiopulmonar percutneo artica39 38

ou contra-pulsao por balo intra-

.

Melhores resultados a longo prazo so alcanados com dilatao do enxerto distal mais que com aqueles localizados proximalmente ou no corpo do enxerto. O sucesso angiogrfico pode se aproximar de 90% no stio distal da insero do enxerto, 70% na poro mdia e 55% proximalmente.

47

2.3. CARDIOPATIA ISQUMICA CRNICA

A

ATC aplicada

em pacientes

com angina de peito

estvel considerados timos para a realizao do procedimento, ou seja, apresentarem uma nica leso coronria do tipo A {vide pg.21

27), tem um sucesso primrio de cerca de 90%

.

Se no final do procedimento da ATC houver evidncia de disseco da ntima e um dimetro residual menor que 30% de

estreitamento ou um gradientes de presso menor que 15 mmHg no stio da leso coronria, h alta chance de alvio dos sintomas.

Mesmo em pacientes com DAC de mltiplos vasos, a taxa de sucesso clnico geral, ou seja, sucesso angiogrfico, melhora clnica e ausncia de um complicao maior, inicialmente de 83 a 95% com uma taxa de mortalidade de 0.4 a 2.8%.

Tem-se relatado a necessidade de revascularizao urgente em 1 a 2.8% e ocorreu um evento maior, como IAM , morte ou necessidade de cirurgia coronria de emergncia em 4 a 9% dos pacientes submetidos a ATC 48 em 2 ou mais vasos epicrdicos

principais. A taxa de ocluso aguda da ATC em mltiplos vasos tem sido relatada com 2.9% por paciente e 1.7% por vasos e

freqentemente est ligada a um evento hipotensivo que ocorre durante a dilatao do segundo vaso. O resultado adverso do

procedimento mais provvel em pacientes com estenoses maiores e leses mais complexas21

.

A revascularizao incompleta aps a ATC em mltiplos vasos pode estar associada a uma maior taxa de reestenose, recorrncia de angina, eventos mrbidos e necessidade de cirurgia coronria.

2.4. CARDIOPATIA ISQUMICA AGUDA

Nos pacientes com Angina Instvel , a ATC

bem

sucedida resulta na abolio imediata dos episdios isqumicos, bem como na melhora da disfuno isqumica regional e global do 49

ventrculo esquerdo.

Os pacientes com menos de 50% de estenose residual 6 meses aps a ATC freqentemente mostram melhora contnua em seu estado funcional e sua perfuso miocrdica 4 a 6 anos depois.

Nas 4 sries de pacientes com Angina Instvel, onde se realizou ATC, estava presente coronariopatia envolvendo um nico vaso em 60 a 80%.A taxa de sucesso inicial da dilatao de estenoses significativas de 83 a 93%.Ocorre infarto do miocrdio relacionado ao procedimento em aproximadamente 8% dos

pacientes, e a mortalidade hospitalar geralmente menor que 1%.

Quando se realiza a ATC precocemente aps o inicio da angina Instvel, a taxa de complicaes maior e a de sucesso menor. Os pacientes com Angina Instvel parecem estar em maior risco de desenvolver um infarto do miocrdio no momento da ATC do que os pacientes com angina crnica estvel. Os fatores de risco para uma complicao relacionada ao procedimento incluem graus graves de estenose, a presena de trombo e qualquer elevao do segmento ST ou21

inverses .

persistentes

da

onda

T

ao

eletrocardiograma

A incidncia de reestenose aps a ATC 50

parece ser

similar nos pacientes com Angina Instvel e com Angina Crnica Estvel, de aproximadamente 30%. Os fatores de risco para a reestenose nos pacientes com Angina Instvel, parece ser

multifatoriais e incluem m perfuso alm de leso responsvel, irregularidade mltiplas no vaso a ser dilatado, a presena de

trombo intraluminal, envolvimento da artria coronria descendente anterior esquerda e a presena de vasos colaterais. A cirurgia urgente para revascularizao do miocrdio pode ser necessria a mais de 10% dos pacientes 21 .

Apesar destes problemas, a sobrevida de 18 meses e de 5 anos so maiores que 95% e aproximadamente dos pacientes ficam livres dos sintomas anginosos aps a ATC bem sucedida.

51

COMPLICAES

Como qualquer procedimento de cateterismo cardaco, a ATC est relacionada com riscos relacionados com arritmia, embolia arterial, toxicidade do contraste ou injria vascular no stio 52

de entrado do cateter.

As

complicaes

expressivas

associadas

ao

procedimento so: ocorrncia urgente de revascularizao

de IAM, necessidade de cirurgia do miocrdio e bito. Estas so

incomuns quando o procedimento realizado eletivamente.

Inicialmente acreditou-se que a ATC resumia-se na compresso da placa aterosclertica, porm estudos experimentais

demonstraram que boa parte da melhora do lmen dos vasos parece resultar de uma ruptura e deslocamento dianteiro da placa,

associada com o estiramento plstico local da tnicas mdia e adventcia11

.

O uso de balo com dimetro inflado comparvel ao dimetro do lmen normal adjacente ao segmento estenosado usualmente suficiente para alcanar uma dilatao adequada. O

uso de balo maior aumenta a probabilidade de trauma excessivo para o vaso ou ruptura, precipitada do vaso por superdilatao.

Leses particularmente rgidas podem requerer que o balo seja inflado a uma alta presso (10 a 20 atm.) para alcanar um bom resultado, enquanto leses excntricas podem requerer o uso de um 53 cateter balonado discretamente maior, insuflaes

repetidas ou prolongadas (1 min) para sobrepujar a elasticidade intrnseca da parede arterial normal oposta a placa aterosclertica.

Se houver aparecimento de angina limitante durante a insuflao do balo nos pacientes que no possuem um fluxo colateral para os vasos dilatados, o uso de uma balo40

de

autoperfuso pode auxiliar a controlar a isquemia temporria

.

Mesmo quando a dilatao bem sucedida, a leso vascular associada com ATC freqentemente evidenciada na aparncia radiogrfica da disseco ntima no stio da dilatao, levando ao aparecimento de defeitos de enchimento dentro do lmen do vaso.

Pacientes com disseco podem ter algum desconforto torcico devido a trauma local de vasos, a disseco limitada usualmente no interfere com o enchimento antergrado e continua melhorando pela reendotelizao dentro de 6 semanas de

procedimento de dilatao, perfeitamente demonstrado ao reestudo11

.

Embora a dilatao com sucesso de leso alvo por ATC possa ser conseguida com freqncia em idosos como em pacientes mais jovens, o pacientes idoso tem maior risco de complicaes. 54

Alm disso, idosos com idade superior a 75 anos, submetidos a ATC incluem mais mulheres e mais casos de angina instvel, fatores que aumentam o risco de complicaes. Pacientes nas idades acima de 80 anos h aumento significativo das complicaes com incidncia maior de infarto e bito41

.

Uma anlise de 3199 ATCs

realizadas entre Janeiro de

1991 a Setembro de 1992 com 474 pacientes maiores de 75 anos, demostrou que cirurgia para bypass de urgncia ou repetio de ATC em alguma leso, no foi relatada nesta faixa etria. Em estudos prvios, no foi demonstrada associao entre idade e aumento do risco do procedimento. A presena de DAC mais severa e o grau de condies mrbidas coexistentes faz o paciente idoso menos capaz de tolerar a ATC sem sucesso ou com complicaes42

.

1. REFECHAMENTO SBITO

Em aproximadamente 4% dos pacientes,, especialmente aqueles sofrendo dilatao de leses tipo B ou C, a injuria local produz disseco mais extensiva. Isto pode, conjuntamente com formao de trombo ou vasoespasmo local, progredir para

fechamento sbito do vaso. 55

Metade dos vasos que manifestam refechamento sbito podem ser reabertos por redilatao43

, mas a outra metade

atualmente requer cirurgia emergencial, se houver recorrncia de fechamento de vasos e isto estiver associado com evidncias clnica e eletrocardiogrfica de isquemia do miocrdio.

Para o tratamento desta complicao necessrio que uma equipe de cirurgia cardaca esteja disponvel para qualquer eventualidade.

Embora a maioria dos pacientes que requerem cirurgia emergencial se recupere bem, at metade deles ainda mantm algum grau e infarto do miocrdio a despeito da pronta

revascularizao, contribuindo importantemente para a mortalidade associada com a ATC eletiva.

2. REESTENOSE

Aps uma ATC bem sucedida, no deve haver evidncia clnica, eletrocardiogrfica ou de perfuso por tlio de isquemia do miocrdio. Porm, em aproximadamente 20% dos pacientes, a 56

evidncia de isquemia miocrdica reaparece dentro de 6 meses da dilatao, juntamente com a evidncia angiogrfica de reestenose do segmento dilatado.

Cerca de 5 a 10% dos pacientes submetidos a ATC, podem permanecer livres de sintomas recorrentes, mas demonstram um reestreitamento angiogrfico parcial do segmento dilatado.

Alguns

parmetros

clnicos,

como

estenose

basal

severa, dilatao incompleta, angina instvel com uma durao breve dos sintomas, sexo masculino, estenose da artria coronria descendente anterior esquerda, estenose de stio, vasoespasmo descontrolado no stio da dilatao, leso macia que sofre dilatao sem disseco visvel, ou defeitos maior de reestenose tardia11

associados com uma incidncia

.

Estudos experimentais em animais, sugerem que a reestenose ps ATC seja uma resultado da adeso plaquetria na rea de dano endotelial no stio da dilatao, ocorrendo ento dilatao subsequente de vasoconstritores do msculo liso, como o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) Alguns autores acreditam que44

. mltiplos

existem

mecanismos envolvidos no fenmeno da reestenose, destacando-se o rebote elstico ( elastic recoil ), a proliferao neo-intimal e a 57

remodelao vascular

45

.

Atualmente, usa-se uma terapia adjunta com agentes antiplaquetrios disponveis (aspirina , ticlopidina) na tentativa de

diminuir a incidncia de reestenose em pacientes que realizaram ATC . Aspirina e dipiridamol parecem reduzir a incidncia de IAM21

transmural durante, ou logo aps o procedimento

.

O paciente submetido a ATC deve ter seus sintomas clnicos e desempenho na prova de esforo cuidadosamente

monitorados por um perodo de 6 meses aps

o procedimento. Em

relatos da literatura com perodos de seguimento que variaram de 1 a 3 anos, a freqncia de pacientes que permaneceram sem manifestaes anginosas variou de 55 a 93% entre 1.4 a 8%46

e a incidncia de IAM

.

Se houver evidncia clnica de desenvolvimento de reestenose, o melhor manejo o cateterismo repetido, incluindo repetio da ATC. A repetio quase sempre bem sucedida.

Pode ocorrer o desenvolvimento de reestenose em 30 a 40% dos pacientes aps repetio da ATC, necessitando um terceira ou at mesmo quarta dilatao antes que seja assegurada uma abertura prolongada 5847,48

.

Os pacientes mais manifestam sintomas

idosos submetidos a ATC quando necessitam tratamento mais

anginosos,

intensivo para controlar sintomas e de novas intervenes com maior freqncia49

.

Se sintomas de reestenose no se desenvolver dentro de 6 meses da realizao do procedimento de dilatao, eles sero de ocorrncia improvvel nos anos seguintes, embora os sintomas de angina possam se desenvolver devido a progresso da doena em50

outros stios e requerem procedimento adicional de dilatao

.

3.

CIRURGIA

DE

REVASCULARIZAO

DO

MIOCRDIO DE EMERGNCIA

Cirurgias

de emergncia podem ser necessrias em 3

a 4% dos pacientes submetidos a ATC eletiva, por disseco grave da artria coronria, ocluso ou angina intratvel e so geralmente

associadas com maior morbidade e mortalidade do que a cirurgia para revascularizao do miocrdio de rotina 21 .

Por isso, um requerimento essencial para qualquer 59

instituio que desenvolva a ATC uma equipe de cirurgia

a disponibilidade imediata de para a realizao de

cardaca

revascularizao cirrgica.

60

RESULTADOS DA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONRIA NO IDOSO

Aps

a realizao da ATC, estenose residual inferior a

50% e gradientes residuais translesionais abaixo de 15 mmHg, so indicativos de um procedimento bem sucedido, embora resultados melhores de at 30% de estenose ou de lmen de 2mm num vaso

de 3 mm , comumente so alcanados.

1. RESULTADOS IMEDIATOS

61

A anlise dos resultado imediatos considera o ndice de sucesso, a incidncia de complicaes e a mortalidade intra-

hospitalar.

1.1. NDICE DE SUCESSO

Os primeiros relatos, feitos no incio da dcada de 80, comparando o sucesso imediato da dilatao de leses em idos, mostraram resultados piores do que os obtidos em pacientes jovens51

.

No entanto, as melhorias tcnicas e maior experincia49,52

contriburam para elevar a expectativa de sucesso

.

Nos casos eletivos, os nveis de sucesso, so superiores a 90%, comparveis aos obtidos nos mais jovens52,41

.

Nos pacientes octagenrios os nveis de sucesso so inferiores ao idoso abaixo desta faixa etria, porm so bastante satisfatrios. Na experincia45

do

INCOR-FMUSP

chega

a

aproximadamente 80%

.

1.2. COMPLICAES

62

As taxas de complicao observadas so:

Infarto Agudo do Miocrdio : 0.8 a 6% Necessidade de CCV para Revascularizao do

Miocrdio (RM) de urgncia : 0 a 6% bito : 0 a 4.6%4

O resultado adverso do procedimento mais provvel em pacientes com estenoses maiores (80 a 99%), tortuosidade excessiva ou um ngulo maior que 60 o ou em pacientes com ocluso total crnica. O fechamento tardio (1 a 24 hs aps ATC) geralmente est relacionado com a disseco da ntima53

.

2. RESULTADOS TARDIOS

Os parmetros habitualmente usados na avaliao dos resultados tardios so evoluo clnica, como sintomas e ocorrncia de IAM, necessidade de novas intervenes ( ATC sobrevida. 63 ou RM) e

2.1

EVOLUO CLNICA

A

angioplastia

transluminal

coronria

melhora

os

sintomas anginosos a curto prazo na maioria dos pacientes.

2.2. NECESSIDADE DE NOVAS INTERVENES

Apesar da manuteno do quadro clnico de melhora sintomtica em grande parte dos pacientes, freqente45,47,48

a

necessidade de novos procedimentos de revascularizao

.

Segundo

relatos

da

literatura

mundial,

nos

trs

primeiros meses aps a realizao da angioplastia transluminal coronria, a sua repetio realizada em freqncias que variam de 6.4 a 12.9% , enquanto que a cirurgia para RM ocorre em 2.8 a 13% dos casos46

.

Nos pacientes idosos, no prazo de 5 anos de evoluo, cerca de 50% sofre nova interveno, refletindo assim a alta 64

incidncia de reestenose

49

. Esta incidncia deve ser maior, por ser

freqentemente assintomtica, e nem sempre tratada com novo procedimento.

Nos pacientes octagenrios, a reestenose atinge 1/3 dos casos, seis meses aps o procedimento, semelhantemente ao54

observado em pacientes mais jovens

.

2.3. SOBREVIDA

longo prazo, a sobrevida aps a ATC elevada. Numa srie envolvendo mais de 20.006 pacientes, a sobrevida de trs anos foi de 90% nos pacientes com 65 a 69 anos e de 70% em pacientes com idades maiores que 80 anos55

.

65

FATORES QUE INFLUENCIAM OS RESULTADOS DA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONRIA NO IDOSO

1. IDADE: Apesar da dificuldade na avaliao de sua importncia como fator isolado, a idade em si associada a piores resultados imediatos e tardios.

66

A sobrevida

menor no mais idosos. Na faixa etria durante o procedimento e

dos 80 anos h mais complicaes

evoluo tardia pior. Esses resultados estariam relacionados s alteraes anatmicas e funcionais do sistema cardiovascular

conseqente senescncia , que alteram respostas e diminuem reservas.

2.

CO-MORBIDADE:

Idades

mais

elevadas

se

acompanham de maior prevalncia de co-morbidades cardacas e no cardacas. A avaliao da presena de co-morbidade

importante para a estratificao do risco deste procedimento.

3. FUNO VENTRICULAR: Um baixa frao de ejeo (FE) do ventrculo esquerdo (VE), um forte preditor de

complicaes associadas ao procedimento.

Como existe um vcio de seleo para a indicao de ATC no idosos, priorizando os casos mais graves, portanto, em relao ao paciente mais jovem, o idoso submetido ao procedimento, exibe mais comumente alterao da funo ventricular esquerda, alm de que a prevalncia de sintomas de insuficincia cardaca (IC) aumenta com a idade, chegando a ser cerca de 5 vezes maior em 67

octagenrios do que em indivduos com menos de 50 anos.

Porm, como j foi dito anteriormente, mesmo quando a funo ventricular esquerda est prejudicada e mesmo com riscos do procedimento aumentado, uma ATC com bons resultados, pode melhorar a funo do ventrculo esquerdo, com reflexo sobre o desempenho miocrdico durante o exerccio e alvio dos sintomas longo prazo. a

4. CARACTERSTICAS

DAS LESES CORONRIAS :

Via de regra, a extenso da DAC aumenta com a idade e maior a prevalncia de leses angiograficamente mais complexas,

evidenciando acometimento difuso coronariano e com maior nmero de leses com calcificaes.

Desse procedimento,

modo,

o

paciente tem

idoso,

candidato

ao ao

freqentemente

doena

multiarterial,

contrrio do paciente mais jovem, que geralmente tem doena uniarterial. Pacientes com leses bi ou triarteriais, geralmente

recebem tratamento em apenas uma artria, representando assim, revascularizao parcial, na maioria, o que possivelmente traz conseqncias pacientes. 68 na evoluo intra-hospitalar e tardia destes

5. SEXO : No sexo feminino h um aumento da mortalidade intra-hospitalar aps a ATC, que poderia ser explicado pelas caractersticas clnicas, pois as mulheres tm tendncias, em relao aos homens, a serem mais velhas e mais sintomticas, bem como terem mais prevalncia de fatores de risco cardiovasculares de IC, doenas cerebrovasculares, hepticas e renais.

Ao contrrio do aumento de mortalidade na mulher, a taxa de sucesso do procedimentos e a suas complicaes imediatas so semelhantes em ambos os sexos56

.

6.

INDICAO

DO

PROCEDIMENTO

:

O

procedimento no paciente idoso, geralmente indicado em situaes no eletivas, freqentemente de urgncia e no raramente de emergncia.

Entre 20.006 pacientes com idade superior a 80 anos, nos EUA, tratados com ATC, cerca de das indicaes foi por IAM55

.

Igualmente, em outra srie de 521 octagenrios, 72.2% dos casos foi submetido a ATC em condies consideradas de urgncia.

69

A realizao de ATC em condies de urgncia associase a menor sucesso do procedimento e maior mortalidade hospitalar quando comparada ao procedimento em condies eletivas. Quando na vigncia de IAM, em pacientes com mais de 70 anos, demonstra taxas de sucesso bastante satisfatrias, variando de 74 a porm as taxas 91%,

de mortalidade, tanto hospitalar quando a longo57

prazo so elevadas

.

7. NOVAS TCNICAS DE ATC : O uso e a segurana de novas modalidades de ATC, alm do cateter-balo, ainda foram pouco investigadas no paciente idoso.

Entre estas modalidades est o emprego de stents, com resultados bastante promissores. Um estudo de 331 pacientes com idade maior que 65 anos, que recebem implante de stent

coronariano, mostrou ndices de sucesso de 96% em pacientes com 65 a 69 anos, 94% para 70 a 74 anos e 86% para os maiores de 75 anos, sendo que a sobrevida no 1 o ano foi semelhante nos grupos, ficando em cerca de 80%58

.

8. MANUSEIO PS-ATC : A semelhana dos ndices de reestenose nas diferentes faixas etrias, sugere que os mecanismos 70

envolvidos

no

fenmeno

de

reestenose

no

se

alteram

importantemente com o envelhecimento.

Tm sido intensamente investigadas drogas que evitem a reestenose aps a ATC, sendo que no estado atual, a aspirina, heparina e bloqueadores de clcio no se mostraram eficazes.

Inibidores

especficos

da

trombina

(hirudina)

e

bloqueadores de receptores de plaquetas ou mesmo teraputicas combinadas podem ser alternativas promissoras, alm do controle dos fatores de risco, como a hipercolesterolemia, hipertenso

arterial sistmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM), que pode ser importante para diminuir a injria vascular, e deve ser estimulado.

A reabilitao

manuteno o

do

paciente clnico55

em e

programas para

de a

facilita

manuseio

contribui

identificao precoce da reestenose

.

71

EXPERINCIA DO SERVIO DE CARDIOLOGIA E HEMODINMICA DO HOSPITAL EVANGLICO DE LONDRINA EM ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA NO PACIENTE OCTAGENRIO

72

masculino feminino

Em retrospectivo, mortalidade

uma

comparao, analisados do os

feita

atravs

de

estudo e a em

foram

resultados

imediatos

intra-hospitalar

tratamento

intervencionista

pacientes com idade superior a 80 anos, com quadro clnico de Infarto Agudo do Miocrdio, que deram entrada no Hospital

Evanglico de Londrina, no perodo de janeiro de 1990 a novembro de 1997.

Foram levantados 53 casos consecutivos de IAM em octagenrios, internados na Unidade Coronria (UCO), do Hospital Evanglico de Londrina (HEL), diagnosticados pelo quadro clnico, eletrocardiogrfico e perfil enzimtico.

A idade mnima encontrada foi de 80 anos e a idade mxima de 90, sendo a idade mdia de 82.8 anos. Destes, 24 pacientes eram do sexo masculino e 29 eram do sexo feminino, demonstrando ligeiro predomnio deste sexo sobre o masculino. Analisou-se os procedimentos intervencionistas e a mortalidade comparando-se ao tratamento conservador. 73

Obteve-se como resultados, que dos 53 pacientes analisados, 27 (50.9%) foram submetidos cineangiocoronariografia (CINE) e 26 pacientes (49.1%) no foram estudados. com cine sem cine

no estudados Dos 27 pacientes estudos hemodinamicamente, 18(66.6%) estudados realizaram ATC sem complicaes durante o procedimento. ATC

No seguimento imediato, ou seja, observando-se a evoluo intra-hospitalar, verificou-se 18 casos de bito (33.9%), sendo que apenas 4 (22.2%) haviam realizado ATC ao contrrio de 11 bitos (61%) ocorridos naqueles pacientes que no foram estudados. Ocorreram 3 casos de bito (16.6%) no grupo de pacientes que realizaram CINE e no realizaram ATC. Conclui-se que com o tratamento intervencionista ocorre menor nmero de bitos, com perspectiva de melhores resultados nesta faixa etria do que o tratamento conservador. Na populao masculina, ocorreram 9 casos (37.5%) de bito, sendo que destes, 2 casos (8.5%) realizaram ATC e 7 casos (29%) que receberam tratamento conservador. Na populao feminina, observou-se 9 casos (30.8%) de bito, sendo que destes, 2 casos (6.8%) realizaram ATC e 7 casos (24%) que foram tratadas de forma conservadora. Todos os pacientes que foram submetidos ATC, obtiveram sucesso angiogrfico imediato, comparvel a populao mais jovem.

74

CONCLUSO

75

De acordo com o que foi

pesquisado

e

segundo

a

experincia inicial verificada nos arquivos revisados, conclui-se que os resultados imediatos e tardios da angioplastia transluminal coronria em idosos so estimulantes e em vista do que foi

considerado, observa-se que na populao idosa o mtodo de revascularizao representa valiosa modalidade teraputica da

doena arterial coronria crnica ou aguda.

O idoso, no entanto, exibe um acmulo de fatores de risco que contribui para prejudicar os resultados, principalmente nos procedimentos de urgncia, sendo por isso, imperativo diagnosticar e avaliar a gravidade da DAC na sua fase aguda, o que dificultado pela atipia de manifestaes, bem como pela freqente falta de empenho em submeter o idoso investigao adequada.

A indicao deste procedimento deve ser criteriosa, como em qualquer outro, levando-se em considerao a repercusso da doena e o estado geral do idoso. No paciente com mais de 80 anos, no qual os riscos so maiores, deve-se priorizar a presena de sintomas que prejudicam a qualidade de vida.

76

No infarto agudo do miocrdio, a indicao oferece a perspectiva de resultados melhores do que o tratamento

tromboltico, inclusive para pacientes octagenrios.

Esses

princpios no devem substituir, porm, critrios individualizados, que, no idoso, devem ser exercidos na sua maneira mais plena.

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