GOVERNO DO ESTADO DO PARANÁ SECRETARIA DA FAZENDA

COORDENAÇÃO DA RECEITA DO ESTADO

Requerimento de Desbloqueio de Créditos

Nota Paraná

1. Identificação do consumidor (*)

Nome:

CPF: RG:

Endereço: N° _ _ Complemento:

Bairro: Município: Estado:

CEP: DDD/Telefone: E-mail:

(*) Os campos são de preenchimento obrigatório, exceto “Complemento”, quando não houver informação.

2. Valor dos créditos a serem liberados: _

3. Documentação

a) Requerimento preenchido e assinado;b) Cópia simples do documento de identificação com foto, acompanhada do original para

conferência;c) Cópia simples do CPF, acompanhada do original para conferência;d) Cópia simples de comprovante de residência, acompanhada do original para conferência;e) Cópia simples do extrato da conta corrente de créditos da Nota Paraná, especificando os documentos

fiscais e o valor de créditos a serem desbloqueados (se o consumidor não possuir cadastro restrito).

4. Solicitação

O consumidor acima identificado vem requerer à Secretaria da Fazenda, nos termos da Resolução SEFA 1.130/15, o desbloqueio de seus créditos da “Nota Paraná” e declara que:

a) Os dados acima são verdadeiros;b) Reconhece as aquisições das mercadorias registradas em seu CPF;c) Está ciente, conforme o artigo 2º da Lei 18.451/15, de que somente o adquirente das

mercadorias terá direito aos créditos do Programa Nota Paraná e que o fornecedor das mercadorias adquiridas poderá ser consultado para atestar a veracidade das transações realizadas.

Nestes termos, solicita o desbloqueio.

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Local e Data Assinatura do Consumidor