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Vamos falar aqui um pouco sobre sedação em Unidades de Terapia Intensiva

lembrando aos senhores que o dormonid (midazolam) é um hipnótico (medicação usada

para induzir ao sono) do grupo dos benzodiazepínicos e não produz analgesia.

Lembrando que os nossos doentes de terapia intensiva na maioria das vezes

estão conectados a vários mecanismos invasivos como (cateter vesical,cateter de acesso

venoso profundo,cateter PIC,cateter PAM,cateter Swan e Ganz) e que isso produz

desconforto e dor e quando pensamos em sedação em unidade intensiva devemos pensar

em analgesia também, não adiante sedar e curarizar o paciente com midazolam e

pavulon e fazer só dipirona de 6/6h.Já vi muita gente achar que isso basta para analgésia

desses doentes e na verdade na sua grande maioria isso não resolve,devemos usar

medicamentos mais potentes,como os conhecidos opióides.

O doente pode está sedado com midazolam mais precisa de outros recursos

farmacológicos para suprir sua dor,estou enfatizando questão do midazolam pois é a

droga mais usada para sedação dentro das nossas Unidades Intensivas e percebo que

muitas vezes equipe enfermagem não compreende que existem diferenças nesses

medicamentos.Enfim,vamos falar um pouco sobre esses medicamentos.

Sedação

É um estado de depressão do nível de consciência induzida por drogas, em

diferentes níveis de intensidade. De acordo com doses administradas e respostas

individuais do paciente, o resultado variar desde a consciência com leve tranqüilidade

até a inconsciência.É classificada em 3 níveis:

Ansiólise

É o estado de tranqüilidade e calma induzido por drogas, durante a qual, o

paciente responde normalmente aos comandos verbais. Embora as funções cognitivas e

de coordenação possam estar comprometidas, a função cardiovascular e ventilatória

estão preservadas.

Sedação moderada

É uma depressão da consciência induzida por drogas, durante a qual o paciente

desperta intencionalmente a um comando verbal e/ou um leve estímulo tátil. Nenhuma

intervenção é necessária para manter a via aérea permeável e a ventilação espontânea

está adequada. A função cardiovascular está preservada.Os reflexos de retirada aos

estímulos dolorosos não são válidos como resposta esperada nesse nível de sedação.

Sedação profunda

É uma depressão da consciência induzida por droga, durante a qual o paciente

não acorda facilmente, porém responde aos estímulos dolorosos repetidos. A habilidade

de manter a função ventilatória espontânea pode estar comprometida. Paciente pode

requerer assistência para a manutenção da permeabilidade de vias aéreas e/ou suporte

ventilatório. A função cardiovascular está freqüentemente preservada.

Os reflexos de retirada aos estímulos dolorosos não são válidos como resposta

esperada nesse nível de sedação.De acordo com respostas individuais e doses de

medicações administradas, a depressão do nível de consciência

Anestesia geral

É um estado de depressão do nível de consciência durante o qual o paciente

não é despertado, mesmo por estímulos dolorosos.a habilidade de manter a ventilação é

frequentemente comprometida, necessitando de assistência respiratória para manutenção

da permeabilidade da via aérea, e uso de ventilação com pressão positiva devido à

depressão da ventilação espontânea por drogas e/ou relaxantes musculares. A função

cardiovascular pode estar comprometida.

A sedação de pacientes críticos agitados deve ser iniciada somente após analgesia

adequada e identificação e tratamento de possíveis causas fisiológicas reversíveis:

Hipoxemia, hipoglicemia, hipotensão, dor, abstinência de alcool ou drogas. outras

causas de agitação: imobilização, privação de sono, desconforto vetilatório, hipercarbia,

uremia, dist. eletrolíticos, acidose, infecção.

Relativamente à analgesia, ela pode ser definida como o alívio ou supressão da

dor e esta como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a lesão

tecidual real ou potencial.

Cerca de 50 % dos doentes não cirúrgicos graves referem dor durante o

internamento em unidades de cuidados intensivos (UCI). As causas de dor são variadas:

doença subjacente ao internamento, trauma, cirurgia, cuidados de enfermagem

(mobilização, aspiração da via aérea, fisioterapia), imobilização prolongada e

procedimentos invasivos terapêuticos, diagnósticos ou de monitorização.

A dor não controlada pode desencadear ansiedade, delírio, distúrbios do sono,

hipercoagulabilidade, imunosupressão, catabolismo aumentado, cicatrização alterada,

disfunção pulmonar e activação do sistema nervoso simpático, com taquicardia e

aumento da resistência vascular periférica e do consumo miocárdico de O2.

As opções terapêuticas englobam meios farmacológicos (opióides e não

opióides) e também não farmacológicos, como o posicionamento adequado no leito,

correcta colocação do tubo endotraqueal, estabilização de fraturas, entre outros.

O nível de dor referido pelo doente constitui o método ideal para avaliação da

dor e da resposta à analgesia. A intensidade da dor deve ser avaliada sempre que

possível, antes e depois do tratamento, para uma cabal aferição dos resultados

terapêuticos. Entre as alternativas para a avaliação da dor, referência à Escala Numérica

Visual.

Os analgésicos agem por três mecanismos:

Bloqueio da síntese de prostaglandinas e outros mediadores (AINEs)

Interrupção do estímulo para a medula espinhal (bloqueio de nervo

periférico)

Percepção alterada da dor no SNC (opióides e acetaminofen)

Vamos falar aqui somento dos Analgésicos Narcóticos (Opióides)

OPIÁCEOS/OPIÓIDES são substâncias chamadas de drogas opiáceas ou

simplesmente opiáceos são aquelas obtidas do ópio; podem ser opiáceos naturais

quando não sofrem nenhuma modificação (morfina, codeína) ou opiáceos semi-

sintéticos quando são resultantes de modificações parciais das substâncias naturais

(como é o caso da heroína que é obtida da morfina através de uma pequena modificação

química).Mas o ser humano foi capaz de imitar a natureza fabricando em laboratórios

várias substâncias com ação semelhante à dos opiáceos: meperidina, o propoxifeno, a

metadona são alguns exemplos.

Estas substâncias totalmente sintéticas são chamadas de opióides (isto é, semelhante

aos opiáceos). Todas elas têm um efeito analgésico (tiram a dor) e um efeito hipnótico

(dão sono). Por ter estes dois efeitos estas drogas são também chamadas de narcóticas.

Efeitos no cérebro

Todas as drogas tipo opiáceo ou opióide têm basicamente os mesmos efeitos no

SNC: diminuem a sua atividade. As diferenças ocorrem mais num sentido quantitativo,

isto é, são mais ou menos eficientes em produzir os mesmos efeitos; tudo fica então

sendo principalmente uma questão de dose. Assim temos que todas essas drogas

produzem uma analgesia e uma hipnose (aumentam o sono): daí receberam também o

nome de narcóticos que significa exatamente as drogas capazes de produzir estes dois

efeitos: sono e diminuição da dor.

Além de deprimir os centros da dor, da tosse e da vigília (o que causa sono)

todas estas drogas em doses um pouco maior que a terapêutica acabam também por

deprimir outras regiões do nosso cérebro como por exemplo os que controlam a

respiração, os batimentos do coração e a pressão do sangue.

Fentanil

Morfina

Tramadol

Meperidina

Fentanil ( Fentanila)

Apresentação: FA de 10ml com 500mcg.Possui 0,05mg/ml (50mcg/ml)

(Fentanil Janssen e Cristália).

Farmacocinética: início de ação em menos de 1 min. Duração de ação: 30 a 60

min. Tem atividade 50 a 100 vezes maior que a morfina. Metabolização hepática

e eliminação e renal.

Posologia: 25 a 100 μg (0,7 a 2 μg/kg) EV em bolus ou 50 a 500 μg/h, contínuo;

Efeitos adversos: miose, bradicardia vagal, hipotensão, rigidez muscular, rápido

desenvolvimento de tolerância, depressão respiratória, náuseas, vômitos, íleo,

espasmo vias biliares e retenção urinária. Efeito prolongado na insuficiência

hepática. Associação com diazepínicos aumenta o risco de depressão

cardiorrespiratória.

Morfina ( Dimorf )

É o opióide com qual todos os outros são comparados,sendo mais eficaz em

aliviar a dor moderada e contínua que a dor aguda e intermitente,podendo ser

usada na analgesia preemptiva e como analgésico no pós-operatório por vias

sistêmicas e espinhal.

Farmacocinética: início de ação após injeção intravenosa: cerca de 3 min.

Duração de ação: 2-3 h. Eliminação hepática e renal.

Posologia:Injeção intravenosa: 2,5 a 15 mg;Injeção intramuscular ou

subcutânea: 2,5 a 20 mg;Injeção intravenosa contínua: 1-10 mg/h.Sugerimos a

seguinte diluição para uso contínuo:Morfina 10 mg/ml – 50 mg (5ml) em 95 ml

de solução fisiológica 0,9%;

Efeitos adversos: além dos efeitos já descritos para o fentanil, pode levar a

histaminoliberação.Efeito prolongado em insuficiência renal.

Tramadol ( Tramal )

Consiste em um análogo sintético da codeína que atua como agonista fraco nos

receptores opioides Parte do seu efeito analgésico é produzido pela inibição

das captações de NE e 5-HT. No tratamento das dores brandas a moderadas,o

tramadol é tão eficaz quanto a morfina ou meperidina.

Posologia: solução injetável (50 mg/mL) com 2 mL.

Efeitos adversos: Hipotensão,depressão respiratória, náuseas, vômitos, íleo,

espasmo vias biliares.

Meperidina

É um agonista predominante dos receptores e atua principalmente no SNC

bem como nos componentes neurais do intestino. Esse fármaco não é mais

recomendado para o tratamento das dores crônicas em razão da preocupação

com a toxidade dos seus metabólitos.(Metabólito ativo (normeperidina) pode

causar convulsões). A meperidina não deve ser administrada por mais de 48h ou

em doses > 600mg/dia.

Apresentação: Ampola com 2ml ( 50mg/ml ).

Farmacocinética: início de ação após injeção intravenosa: 1 a 3 minutos. Na

prática clínica,a duração da analgesia varia 1 a 3 horas.

Posologia: 25 a 100mg com intervalos de 3 a 4 horas se necessário.

Efeitos adversos: Hipotensão, rápido desenvolvimento de tolerância, depressão

respiratória, náuseas, vômitos,prurido, retenção urinária.

Antagonista dos Opióides ( Naloxona/ Narcan):

Age retirando opióide dos receptores mu e kappa

Apresentação: Injetável (solução) 0,4 mg/1 mL

Posologia: As doses pequenas ( 0,4 a 0,8mg ) de naloxona,administradas por via

intravenosa,impedem ou revertem imediatamente os efeitos dos opióides.

Caso persistam os sinais de desconforto após analgesia adequada, deve ser

iniciado também um hipnótico. O benzodiazepínico midazolan é o fármaco de uso mais

rotineiro em terapia intensiva.

Produz sedação, ansiólise, relaxamento muscular e amnésia anterógrada, além de

ter efeito anticonvulsivante. Apresenta pouca ação sobre o tônus vasomotor e o coração.

Seu uso rotineiro, após administração por tempo prolongado, pode precipitar síndrome

de retirada, além disso, deve ser usado com cautela nos pacientes com doenças

neuromusculares. A grande preocupação atual em relação ao seu uso é sua associação

com aumento de incidência de delírio.

MIDAZOLAN

Farmacocinética: início de ação: 1 a 3 min. Duração: 1 a 4 horas. Metabolismo

hepático;

Posologia: 0,03 a 0,3 mg/kg EV em bolus, seguidas de 0,01 a 0,6 mg/kg/h EV

contínuo.

Efeitos adversos: efeitos hemodinâmicos discretos. Hipotensão arterial em

idosos. Depressão respiratória, sobretudo se associado a opioides. Metabolismo

prejudicado em insuficiência hepática ou renal. Interrupção da administração

associada a manifestações de abstinência. Como todos os benzodiazepínicos,

pode precipitar quadros de delírio. Provoca amnésia.

Sedação no paciente crítico se faz com medicamentos já comentados anteriormente

como fentanil e midazolam. Vou comentar um pouco agora sobre propofol

(diprivan).

Propofol ( diprivan)

O propofol foi introduzido na prática clínica em 1977 para uso exclusivo em

anestesia como agente indutor por via venosa. Mais o rápido despertar dos pacientes

após infusões prolongadas chamou a atenção dos pesquisadores para outros usos fora da

anestesia . Com o passar dos anos o fármaco foi sendo usado na unidade de terapia

intensiva. (Bray,2002 apud Barbosa,2007,p.1).

Possui metabolização hepática. A sua eliminação é urinária e em caso de

doenças renais a sua farmacocinética pouco se altera.

O propofol reduz a pressão intracraniana, bem como diminui o fluxo sangüíneo

encefálico. Porém também pode diminuir a pressão de perfusão encefálica por

comprometimento hemodinâmico.( Bagatini A,2005 apud Barbosa,2007,p.1).

Farmacocinética: tem rápido início de ação (40 segundos). Os efeitos cessam

após 10 minutos da interrupção da infusão, pelo menos em infusões por tempo

curto.

Posologia: 0,3 a 3,0 mg/kg/h. Bolus de 1 a 3 mg/kg, devendo ser evitado pelo

efeito hipotensor.

Efeitos colaterais: seu uso pode provocar instabilidade cardiocirculatória por seu

efeito vasodilatador e depressor do miocárdio.Seu veículo é lipídico, logo a

monitorização do perfil lipídico do paciente se faz necessária quando do uso

prolongado da droga.

ESCALAS PARA MONITORIZAÇÃO

Já foi demonstrado que a monitorização por meio da utilização de uma

escala contribui para a evolução favorável desses pacientes. Essa monitorização

deve fazer parte dos controles da equipe de enfermagem, de forma a permitir os ajustes

necessários.

Existem várias escalas para monitorar a sedação, mas vou me atentar apenas na

escala de Ramsay e a a Sedationagitation scale (SAS).

Referência Bibliográfica

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