Manejo de Crise Convulsiva

Dr. Guilherme Simone Mendonça

Neurologista

Neurofisiologista Clínico

Médico – Universidade Regional de Blumenau

Neurologista – Hospital Municipal São José de Joinville

Neurofisiologista Clínica – Hospital das Clínicas da USP de Ribeirão Preto

Neurologista Clínico - Hospital Santa Isabel e Santa Catarina de Blumenau

Preceptor do Ambulatório de Epilepsia HSI

Formação

Independente da sua futura especialidade, um dia você vai se deparar

com uma crise convulsiva...

PRÉ-HOSPITALAR

HOSPITALAR

Anote esta aula!

Jovem de 18 anos chega ao PS do Hospital Santa Isabel após apresentar 3 crises convulsivas em menos de 6 horas.

Epiléptico prévio, estava em uso irregular do medicamento.

Glasgow 15, exame neurológico normal.

Exame de imagem e laboratório normais.

Cenário 1

Idoso de 78 anos dá entrada ao PS do Hospital Santa Isabel após queda de própria altura e início de crise convulsiva. Crise inédita.

Sonolento ao exame, déficit focal à esquerda.

Exame de imagem – tumor cerebral com desvio de linha média.

Cenário 2

Mulher de 36 anos, dá entrada ao PS do Hospital Santa Isabel com história de crise convulsiva e rebaixamento do nível de consciência.

Torporosa ao exame, convulsiona novamente na frente da enfermagem e não retorna ao seu basal.

Realizado IOT sem intercorrências.

Exame de imagem e laboratório normais.

Cenário 3

O que fazer?

Como abordar?

Como orientar?

Tratar ou não tratar?

Questões

Crise Epiléptica: Expressão clínica de descarga anormal e excessiva de um grupo de neurônios.

Epilepsia: Desordem cerebral caracterizada por predisposição persistente a apresentar crises epilépticas, e pelas consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais dessa condição.

Conceitos

Convulsão

Fenômeno eletrofisiológico anormal e temporário que ocorre no cérebro associado a abalos musculares (tônicos, clônicos, dentre outros)

Crises NÃO-convulsivas

Sem fenômenos motores

Crise sem atividade tônico-clônica (crise parcial simples ou complexa, crise tipo ausência)

Conceitos

Crise sintomática aguda

Causas sistêmicas

Hiper/hipoglicemia

Distúrbios da osmolaridade e/ou hidroeletrolíticos

Hipóxia/Hipercarbia

Intoxicação exógena

Abstinência de drogas

Conceitos

Crise sintomática aguda

Causas Neurológicas

Hemorragia subaracnóide (HSA)

Hemorragia intraparenquimatosa (AVC hemorrágico)

AVC isquêmico

Tumores do SNC

Infecções do SNC

TCE

Conceitos

Crises NÃO-epilépticas psicogênicas

Conceitos

Risco de crises epilépticas recorrentes e não provocadas (ausência de condição tóxico-metabólica ou febril)

Duas crises epilépticas não provocadas ocorrendo no mínimo intervalo de 24 horas

A probabilidade de ocorrer uma crise futura após duas crises não febris, não provocadas (Δ ≥ 24 h) é de 73%

A probabilidade de ocorrer uma crise futura após uma crise única não provocada é de 40-52%

Epilepsia – 1991 a 1998

Distúrbio cerebral caracterizado por uma predisposição duradoura para gerar crises epilépticas e pelas consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais dessa condição

Duas crises epilépticas não provocadas ocorrendo num intervalo mínimo de 24 horas

Crise epiléptica: sinais/sintomas transitórios devido à excessiva e hipersíncrona atividade neuronal do cérebro

Epilepsia - 2005

Duas crises não provocadas em intervalo de 24 horas

Uma crise epiléptica e uma condição que predisponha o indivíduo a apresentar futuras crises (~75%) tanto quanto a chance de um indivíduo que teve duas crises não provocadas

AVC

Trauma

Síndromes epilépticas

“Exceções”: Crises epilépticas reflexas (pelo menos duas)

Fotossensíveis

Não são crises não provocadas quando são provocadas pela luz

Epilepsia - 2013

Um dos distúrbios neurológicos mais comuns do mundo

Cerca de 3% das pessoas serão diagnosticadas com epilepsia em algum momento de suas vidas

Prevalência é de 1% da população do mundo, ou seja 60 milhões de pessoas

A cada ano somam-se aproximadamente três milhões de novos casos

Cerca de 50% dos casos começam na infância ou adolescência

Epidemiologia

Crise única: 5-10% da população

Crise sintomática aguda: causa imediata identificada

Epilepsia: Recorrência de crises epilépticas não provocadas (1% da população)

Epidemiologia

“Celebridades” acometidas

Alexandre O Grande, Julius Cesar, Buddha, Napoleão, Handel, Van Gogh, Dante, Socrates, Tchaikovsky, Alfred Nobel

Vou precisar diagnosticar se é ou não epilepsia?

Vou precisar identificar se é crise? Classificar a crise?

Vou precisar iniciar o manejo?

Vou precisar tratar o paciente após a estabilização?

E no Pronto-Socorro?

TEMPO É CÉREBRO – TIME IS BRAIN!

TODA EPILEPSIA APRESENTA CRISES EPILÉPTICAS, MAS NEM TODA CRISE EPILÉPTICA É EPILEPSIA!

Leve para a casa

Suporte básico de vida

Avaliação de sinais vitais e monitorização

História e exame clínico/neurológico

Laboratório e imagem

Conduta terapêutica

Manejo da Crise Convulsiva

O paciente está em crise convulsiva?

O paciente convulsionou e está com rebaixamento do nível de consciência?

Crise única ou portador de epilepsia?

Crise convulsiva no PS

Classificação das crises

Parciais Generalizadas

• Descarga elétrica

focal

• Áreas localizadas e isoladas do córtex cerebral

• Anormalidades estruturais

• Descarga elétrica difusa

• Ambos os hemisférios

• Simetricamente

• Simultaneamente

• Anormalidades celulares bioquímicas e estruturais com distribuição disseminada...

Conduta imediata na crise sintomática aguda

Acesso venoso – Glicose 50% + tiamina

SSVV + Glicemia

Exame neurológico sucinto: nível de consciência, rigidez de nuca, FO, sinais focais

História de uso de drogas lícitas e ilícitas

Doença pregressa

HC, eletrólitos, função renal, gasometria

ECG

Convulsão

Outras condutas

Triagem para tóxicos

Dosagem de drogas anticonvulsivantes

TC Crânio e/ou RM Encéfalo

LCR

EEG

Convulsão

Conduta

Benzodiazepínico de ação rápida

Tratamento inicial de escolha, “front-line”

Diazepam: Adultos – 10-20mg IV

Crianças: 0,2-0,3 mg/kg (retal 0,5-0,7)

Tempo de ação: 6min

Absorção: IM = 95min VO = 50 min

Convulsão

Benzodiazepínico de ação rápida

Midazolam: Adultos: 5-15 mg IV

Crianças: 0,15-0,3 mg/kg (Via intranasal: 0,2 mg/kg)

IM: Absorção lenta

Convulsão

HIDANTALIZAR - Hidantal 20mg/Kg (ampola 250mg/5ml)

- Diluído em 250-500ml de SF

- Velocidade infusão 50mg/min

- Problemas: hipotensão, arritmias

- Recorrência da crise durante infusão do hidantal pode fazer diazepam

Ainda em crise após hidantalização pode fazer novas doses de hidantal de 5mg/Kg, respeitando máximo de 30mg/Kg (20 + 5 + 5)

Convulsão

Crise após hidantal: Intubar obrigatoriamente

Ainda em crise ou 45min de crise iniciar gardenal 20mg/Kg IV

- Ampolas 200mg/1ml (apresentação para uso IV não é a mesma que para uso IM)

- Velocidade infusão 50-75mg/min

- Problemas: depressão respiratória, RNC, hipotensão

- Opção ao gardenal: Midazolam ataque 0,2mg/kg IV, manutenção 0,05-0,4mg/kg/h

Convulsão

Ainda em crise ou 60min de crise iniciar droga anestésica ajustando dose até cessação crises e EEG com surto-supressão

- Tiopental: ataque 100-250mg em 30seg, seguido 50mg cada 3min até controle crise; após iniciar manutenção 3-5mg/kg/h.

- Midazolam: ataque 0,2mg/kg IV, manutenção 0,05-0,4mg/kg/h. Propofol: ataque 1,5mg/kg, manutenção 2-10mg/kg/h

Convulsão

Status epilepticus

Operacional: EME generalizado tônico-clônico em adultos e crianças maiores de 5 anos refere-se a 5 minutos de:

(a) Crises contínuas ou (b) Duas ou mais crises discretas sem recuperação da consciência

Mecânica: EME convulsivo refere-se a condição em que há falência dos fatores que “normalmente” interrompem uma crise generalizada tônico-clônica (espontaneamente)

Emergência neurológica

Pouco identificada na prática clínica

Alta morbidade e mortalidade

Requer tratamento imediato e efetivo

Status epilepticus

Status epilepticus

Baseia-se nos aspectos de que uma crise generalizada tônico-clônica em geral tem duração inferior a 1 minuto

Quanto maior a duração das crises antes de iniciado o tratamento, maior a dificuldade de manutenção e por extensão maior a morbiletalidade

TEMPO É CEREBRO

Status epilepticus

Identificar atividade sutil ou epilepsia não convulsiva

Monitorar a resposta do tratamento

Determinar o tipo de epilepsia (focal x generalizada)

Sugerir etiologia e prognóstico

Diferenciar epilepsia de evento não epiléptico

EEG na Emergência

Falha na resposta de pelo menos duas medicações antiepilépticas em doses adequadas associadas a intervenção de suporte avançado de vida

Ocorre em 30% dos casos

Status Epilepticus Refratário

Status Epilepticus Refratário

Manter monitorização EEG, até ocorrer supressão dos surtos

Diminuir infusão a cada 24 horas, e observar atividade epiléptica

Se recorrer, reiniciar anestesia por mais 24 horas

Cuidados com hipotensão

Status Epilepticus Refratário

Status Epilepticus Super Refratário

MANEJO CLÍNICO

CHAMAR ESPECIALISTA - NEUROLOGISTA

AMBULATORIAL, INTERNAÇÃO OU UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

RELEMBRANDO!!!

Manter a calma

Colocar algo macio embaixo da cabeça do paciente

Colocar a cabeça de lado para que a saliva flua, evitando prejuízo na respiração

Não colocar nada na sua boca, pois puxar a língua é lenda e dependendo do caso o paciente poderá machucar aquele que está tentando ajudar

Não tentar conter o paciente

Não atirar água ou forçar que a pessoa beba algo durante a crise

Aguardar ao lado do paciente até que a respiração se normalize e ele queira se levantar

É normal sonolência após a crise

Nos casos das crises persistirem por mais de 5 minutos levar o paciente ao atendimento médico mais próximo ou pedir auxílio profissional

Orientação ao leigo

Campanhas de conscientização

Congressos 08 a 11 de junho de 2016

Sites interessantes

www.ilae.org

epilepsia.org.br

epilepsiabrasil.org.br

drguilherme.neuro@gmail.com

Contato – dúvidas | informações

FIM

MUITO OBRIGADO!!!