Mitos e Verdades sobreo Erro Humano
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Mitos e Verdades sobreo Erro Humano M aria Dolabela de M agalhães
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Mitos e Verdades
sobreo Erro Humano
Maria Dolabela de Magalhães
Retrospectiva O entendimento do erro humano pela ciência.
1. A história do estudo“erro humano”.
Mesopotânia - 1.700 ac
Código de Hamurabi
São 282 leis
RT 25 - 227“Se um construtor edificou
uma casa e a casa caiu,
se esse erro causou a
morte do dono da casa,
esse construtor será
morto.”
Código de Hamurabi
Até por volta de 1.900 o erro era visto como umafatalidade, acreditavam que os incidentes eramaleatórios, um azar, ou falta de proteção divina.
Os estudos eram superficiaise pouco sistemá ticos!
Iní cio do sé c XX
Frank & Lillian Gilbreth
Engenheiros
Pioneiros nos estudos de ergonomia
Estudo dos movimentos das tarefas
Influência da fadiga Diminuir erros de comunicação em centro cirúrgicos, através dos “ Call backs”
Primeira Guerra Mundial
Major Greenwood and
Hilda M Woods
Fábricas de munições na Inglaterra
Erros não eram aleatórios “Pronas aos acidentes”
Mas nã o estudaram fatores especí ficos associados as
tarefas que essas pessoas desempenhavam.
Distraido
Irresponsável
Incompetente
Pouco
comprometido
Pouco
Capacitado
Falta de
Atenção
“Pessoas propensas ao erro”
O modelo teórico de “Pessoas propensas ao erro”
dominou a pesquisa sobre o erro por 50 anos!
“Pessoas propensas ao erro”
Os 12 anos entre 1976 a 1988 foram marcados por
grandes acidentes, em todos eles o erro humano
estava presente.
Foi atravé s das investigaç õ es dos grandes
desastres, que a indú stria começ ou a entender a
base da Cultura e Gestã o da Seguranç a.
Mas a ciência evoluiu...
1970 – Apolo 13 – o tanke de oxigênio explodiu
1976 – Seveso – vazamento químico1977 – Teneriffe – maior acidente aéreo da história1979 – Three Mile Island – usina nuclear1984 – Bhopal – indústria química (pesticidas)
1985 – Chernobyl – o maior acidente nuclear1986 – Challenger – explosão do ônibus espacial
1988 – Piper A lpha – plataforma de petróleo
O erro humano esteve sempre envolvido nas
causa de grandes acidentes!
Desastre de Tenerife,
Domingo, 27 de março de 1977
Desastre de Tenerife,
Domingo, 27 de março de 1977
Um atentado terrorista no aeroporto de Las Palmas.
O aeroporto de Tenerife congestiona.
Desastre de Tenerife,
Domingo, 27 de março de 1977
Aguardando autorização para decolagem estavam dois Boing-747 , um
da KLM e outro da PanAm.
Um atentado terrorista no aeroporto de Las Palmas.
O aeroporto de Tenerife congestiona.
Desastre de Tenerife,
Domingo, 27 de março de 1977
Tanto o comandante da PanAm, Victor Grubbs como o da KLM, o
comandante Jacob van Zanten, tinham milhares de horas de voo, muita
experiência e conceituada reputação.
Aguardando autorização para decolagem estavam dois Boing-747 , um da
KLM e outro da PanAm. Os dois com pressão comercial para decolagem.
Um atentado terrorista no aeroporto de Las Palmas.
O aeroporto de Tenerife congestiona.
Desastre de Tenerife
Desastre de Tenerife
Houve falha na comunicação e o PanAm ultrapassou a saída C3 e saiu
equivocadamente, pelo quarto acesso lateral esquerdo (C4). Em C4 a curva
era menor.
Desastre de Tenerife
Houve falha na comunicação e o PanAm ultrapassou a saída C3 e saiu
equivocadamente, pelo quarto acesso lateral esquerdo (C4). Em C4 a curva
era menor.
O piloto holandês abre as manetes para a decolagem. O controlador
espanhol ficou confuso e pediu que o KLM se mantivesse em Standby.
Houve interferência na transmissão.
Desastre de Tenerife
Houve falha na comunicação e o PanAm ultrapassou a saída C3 e saiu
equivocadamente, pelo quarto acesso lateral esquerdo (C4). Em C4 a curva
era menor.
Devido ao nevoeiro, a tripulação holandesa não podia ver o jumbo da
PanAm taxiando na pista algumas centenas de metros logo a frente deles.
Quando conseguiu ver, era tarde demais.
O piloto holandês abre as manetes para a decolagem. O controlador
espanhol ficou confuso e pediu que o KLM se mantivesse em Standby.
Houve interferência na transmissão.
Desastre de Tenerife
Houve falha na comunicação e o PanAm ultrapassou a saída C3 e saiu
equivocadamente, pelo quarto acesso lateral esquerdo (C4). Em C4 a curva
era menor.
Devido ao nevoeiro, a tripulação holandesa não podia ver o jumbo da
PanAm taxiando na pista algumas centenas de metros logo a frente deles.
Quando conseguiu ver, era tarde demais.
Apesar das considerações e preocupações do engenheiro de cvoo,
prevaleceu a decisão do piloto.
O piloto holandês abre as manetes para a decolagem. O controlador
espanhol ficou confuso e pediu que o KLM se mantivesse em Standby.
Houve interferência na transmissão.
Desastre de Tenerife
Foram 583 mortos e 61 feridos.
LIÇÕES APRENDIDAS
1) Mesmo pessoas muito bem intencionadas e experientes erram.
Depois dessa tragédia as decisões críticas de vôo, devem ser tomadas
com base na concordância de todos os membros da tripulação técnica.
2) Pressões externas por prazo e produção devem ser pesadas em
relação ao risco de desastres maiores. Em situações especiais a
segurança nunca pode ser colocada em segundo plano.
Desastre de Teneriffe
LIÇÕES APRENDIDAS
3) Para as informações críticas a comunicação deve ser
padronizada. As tripulações devem confirmar as orientações repetindo
as partes essenciais das instruções recebidas, mostrando com isso um
entendimento comum.
4) O ambiente e a infraestrutura são importantes para a segurança.
A infraestrutura do aeródromo não era adequada para o tipo de
operação que estava sendo realizada. Após esse acidente, várias
obrigações passaram a ser exigidas nos aeródromos.
Desastre de Teneriffe
Retrospectiva O entendimento do erro humano pela ciência.
2. Evolução conceitual: James Reason
James Reason
Em 1970 ele estava fervendo água para um chá e o gato entrou com um miado estridente, pedindo comida na cozinha.
Ele abriu o pote de comida do gato e colocou uma colher grande de comida do gato no pote de chá.
Esses incidentes acontecem em vários momentos em nossa vida. Acontecem em atividades em que estamos acostumados e entramos no “modo automático”.
A mesma troca da comida do gato feita numa usina nuclear, numa avião ou num hospital, pode matar alguém!
Os erros não são intrinsicamente ruins.
Não são os processos psicológicos que determinam a natureza do erro e sim as circunstâncias em que eles
acontecem que determinam suas consequências.
Sobre os Erros
James Reason
Tipo de erro
Omissã o – não fazer
Execuç ã o – fazer errado
De acordo com Reason and Hobbs, a maioria
dos erros de manutenção são “Comission” na execução.
James Reason
Toda ação tem:
Plano Execução Consequência
James Reason
1. Plano
Você tem uma intensão de atingir um objetivo Exsitem várias maneiras para atingir, mas você escolhe o plano errado e não atinge o objetivo desejado.
James Reason
2. Aç ã o / Execuç ã o
O plano estava correto mas a ação não ocorreu como planejado.
3. Consequê ncia
A consequência depende em que circunstância acontece aquele erro.
Definição de erro
“O termo erro será aplicado em todas as ocasiões onde a sequencia de atividades
planejada, mental ou física falha em atingir as
metas desejadas, sem interferência de outra coisa
qualquer.”
A L ife in Error, 2013
James Reason
Ação
Intensional
Ação não
Intensional
Violação
Engano
Lapso
Deslize
Cultura
Atalho
Pouca consciência de risco
Tomada de decisão ( KB)
Falta de informaçãoRegras inadequadas (RB)
Skill base ( SB) – falha de memória
Desastrado
Skill base ( SB) – falha de atenção
Skill base ( SB) – falha motora
James Reason
Situaç ã o
Problema
s Difí ceis
ou Novos
Problemas
Familiares
Rotina
Esperada
Principalmente
Consciente
Modo de Controle
Principalmente
Automá tico Consciente e
Automá tico
Knowlege -
based Level
Rule -based
Level
Skill -based
Level
10 Princípios
1. O erro humano é universal e inevitável
2. Erros não são intrinsicamente ruins
3. Você não pode mudar a condição humana, mas pode mudar a
condição em que o homem trabalha
4. As melhores pessoas podem fazer os piores erros
5. Pessoas não podem evitar os atos que eles não tinham intensão de
fazer
6. Erros são consequências, e não causas
7. Muitos erros recorrem em modelos parecidos
8. Erros podem ocorrer em qualquer nível da organização
9. A Gestão do risco é dinâmica, em continua mudança
10. A gestão das tarefas de manutenção, são os maiores desafios.
James Reason
Estuda o Ser Humano e suas relações, e como essas relações podem levar ao erro.
Estuda quais as causas que podem limitar o desempenho humano.
Ser Humano x ProcessosSer Humano x EstruturaSer Humano x Ambiente FísicoSer Humano x Ambiente psicológico (Equipe) Ser Humano x Ser Humano (Situação pessoal)
Fatores Humanos
Conceito SHELL
ESL
L
HS = Software (Organização dos processos)
H = Hardware (Estrutura)
E = Environment (Ambiente físico)
L = Liveware (Ambiente psicológico)
L = Liveware (Situação pessoal)
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O modelo SHEL (Edwards 1072, International Civil Aviation
Organization) e sua evolução para SHELL (Hawkins,1975) foram feitos
para aviação.
Fatores Humanos
O Ser Humano é o centro e o mais crítico e flexível componente do sistema.
Ser humano tem limitações PREVISÍVEIS
O sistema tem que estar desenhado para prever essas limitações.
Fatores Humanos
• Fluxo ocorre quando o desafio estácompatível com a habilidade.
• Fluxo é um estado de absorção e complete concentração em suaatividade.
Habilidades
Desa
fio
Monótono
Ansi
edade
Apatia
The Yerkes-Dodson Law
• Existe um ponto de exitaçãocerta para melhor performance
FLUXOMihaly Csikszentmihalyi
PERFORMANCE
Fatores Humanos
Resultados de 3 estudos americanos e japoneses.
A relação entre o tipo de atividade e a quantidade de problemas em usinas nucleares.
Tipo de Atividade % de Problemas de
Performance Humana
Manutenção, testes e calibração 42 - 65%
Operações do dia a dia 8 - 30%
Operações de emergências ou novas 1 - 8%
Managing Maintenance Error. A Practical Guide
James Reason and Alan Hobbs, 2003
PERFORMANCE
Fatores Humanos
INTERRUPTIONS AND DISTRACTIONS IN THE TRAUMA OPERATING ROOM:UNDERSTANDING THE THREAT OF HUMAN ERROR
STUDY CONDUCTED AT THE JACKSON MEMORIAL HOSPITAL / RYDER TRAUMA CENTER, MIAMI, FL, USAAUTORES: PEREIRA BMT, PEREIRA AMT, CORREIA CS, MARTTOS JR AC, FIORELLI RKA,FRAGA GP..
• Observaram 50 casos de trauma, por 12 horas
• Determinantes de distrações/interrupções e o volume de ruídos na sala de cirurgia
• Média de 60 interrupções ou distrações por ato cirúrgico
• Média de barulho de 85 dB (barulho aceitável 56 dB- ISO(ISO 9921).
Observação: o barulho e as interrupções atrapalham a comunicação e cognição
Fatores Humanos
• Uma vez que os erros humanos na interação com produtos e processos são inevitáveis,
• Em função de fatores como as pressões do ambiente e as limitações físicas e cognitivas dos seres humano,
A presença de barreiras contra acidentes é uma medida necessária. (RASMUSSEN, 1997).
Fatores Humanos
Todo sistema está
perfeitamente projetado para
obter os resultados que obtém.
Decisões Organizacionais
Estratégia / Cultura
Barreiras de DefesaNo mundo ideal devreiam ser intactas!
Condições / Ambiente
Local de Trabalho
Time de Trabalho
Protocolos
PadronizaçãoConsciência
do Risco
Capacitação
Teoria do Queijo Suiço
Perigo
Paciente
Perigo
Teoria do Queijo Suiço
PacienteAmbiente com
alto grau de stress
Não colocar a segurança
como prioridade
Cultura Punitiva
Protocolo
Pouco efetivo Falta de
Feedback
Barreiras de DefesaNo mundo real existem buracos, falhas!
Condiç õ es Latentes
Perigo
Teoria do Queijo Suiço
Paciente
Falhas Ativas
Barreiras de Defesa
Uma das barreiras de defesafuncionou!
Perigo
Possível
ACIDENTE
Paciente
Evento
Adverso
Teoria do Queijo Suiço
Barreiras de defesa foraminefetivas
Alinhamento das Falhas Ativas
Cultura de Segurança
Cultura de Seguranç a
CulturaAprendizado
CulturaJusta
CulturaNotificação
James Reason, 2000
“A Criminalização levou por exemplo, a uma medicina defensiva, não à um cuidado de
qualidade, e até mesmo levou à uma maior
probabilidade de ocorrência de acidentes.”
Dauer ,2004
Cultura de Aprendizado
“Culpar e punir as pessoas não as faz parar de cometer erros e sim parar de Notificar e poder
aprender com eles.”
Just culture: who gets to draw the line ? Sidney Decker ,2008
Cultura de Aprendizado
No blame
Just culture
Blame
Cultura Justa
Decker, 2003
Cultura Justa
Uma cultura justa vai compatibilizar o
aprendizado com a responsabilizaç ã o.
“Cometer erros faz parte da vida humana como comer e
dormir”.
James Reason
