MÔNICA GUEDES RODRIGUES · 2020-07-17 · MÔNICA GUEDES RODRIGUES CUIDADO CENTRADO NO PACIENTE:...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO INSTITUTO COPPEAD DE ADMINISTRAÇÃO MÔNICA GUEDES RODRIGUES CUIDADO CENTRADO NO PACIENTE: análise de gaps entre a percepção do paciente e a percepção do profissional médico sobre o cuidado prestado em hospitais do Rio de Janeiro RIO DE JANEIRO 2019
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO COPPEAD DE ADMINISTRAÇÃO
MÔNICA GUEDES RODRIGUES
CUIDADO CENTRADO NO PACIENTE: análise de gaps entre a
percepção do paciente e a percepção do profissional médico sobre o cuidado
prestado em hospitais do Rio de Janeiro
RIO DE JANEIRO
2019
MÔNICA GUEDES RODRIGUES
CUIDADO CENTRADO NO PACIENTE: análise de gaps entre a percepção do paciente
e a percepção do profissional médico sobre o cuidado prestado em hospitais do Rio de
Janeiro
Tese de Doutorado apresentada ao Instituto
COPPEAD de Administração, da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como parte dos
requisitos necessários à obtenção do título de
Doutor em Administração.
Orientador: Profª Dra Claudia Affonso Silva
Araújo
RIO DE JANEIRO
2019
MÔNICA GUEDES RODRIGUES
CUIDADO CENTRADO NO PACIENTE: análise de gaps entre a percepção do
paciente e a percepção do profissional médico sobre o cuidado prestado em hospitais do
Rio de Janeiro
Tese de Doutorado apresentada ao Instituto COPPEAD de Administração, da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Doutor
em Administração.
Aprovado por:
___________________________________________________________ (Presidente da Banca)
Profª Claudia Affonso Silva Araujo, D.Sc. - Orientadora
(COPPEAD/UFRJ)
_____________________________________________
Prof. Kleber Fossati Figueiredo, Ph.D.
(COPPEAD/UFRJ)
_____________________________________________
Prof. Eduardo Raupp de Vargas, D.Sc.
(COPPEAD/UFRJ)
_____________________________________________
Profª Cecília Lima de Queirós Mattoso, D.Sc.
(UNESA)
_____________________________________________
Profª Teresa Cristina Janes Carneiro
(UFES/ES) Rio de Janeiro
2019
DEDICATÓRIA
Dedico esta monografia aos meus pais que me ensinaram a nunca desistir dos meus objetivos e
que as dificuldades são facilmente ultrapassadas quando se sabe onde quer chegar.
Aos meus irmãos que sempre me apoiam de forma incondicional e foram fundamentais para eu
não desistir durante o meu tratamento da minha doença.
Ao meu querido filho, João Pedro, por ser paciente, tolerante, sábio e por ser a minha razão de
persistir e ultrapassar quaisquer obstáculos e incertezas que possam existir, para atingir meus
objetivos e trilhar caminhos tortuosos, porém com chegadas triunfantes.
“Ninguém escapa do sonho de voar, de
ultrapassar limites do espaço onde nasceu, de
ver novos lugares e novas gentes. Mas saber ver
em cada coisa, em cada pessoa, aquele algo que
a define como especial, um objeto singular, um
amigo é fundamental. Navegar é preciso,
reconhecer o valor das coisas e das Pessoas, é
mais preciso ainda!”
Antoine de Saint-Exupéry
“Eu tentei noventa e nove vezes e falhei, mas na
centésima tentativa eu consegui, nunca desista de seus
objetivos mesmo que estes pareçam impossíveis, a
próxima tentativa pode ser a vitoriosa.”
Albert Einstein, físico alemão, um dos maiores gênios do
século XX – 1879 a 1955.
AGRADECIMENTOS
Estes três anos foram de muito pensar, pesquisar e elaborar de forma bastante intensa e de árduo
trabalho de forma incessante e persistente com grandes mudanças de paradigmas. Representou
uma árdua jornada de desafios ultrapassados, de construções e desconstruções - com muitos
altos e baixos, desânimos e euforias - e, sobretudo, de amadurecimento.
Grandes empreendimentos são construídos em meio a grandes dificuldades, desde que nunca
desistamos de nossos objetivos a serem alcançados. Não posso esquecer que durante o
doutorado fui surpreendida com um câncer de mama que só serviu para me fortalecer e ter
certeza que nada me faria desistir do meu objetivo.
A realização desta tese de doutorado contou com importantes apoios e incentivos, sem os quais
ela não se teria tornado uma realidade e aos quais estarei eternamente grata.
À professora Doutora Cláudia Araújo agradeço sua incansável orientação, total apoio e
disponibilidade, as opiniões, as críticas, a total colaboração na solução de dúvidas e problemas
que surgiram ao longo de toda pesquisa.
Às secretárias e aos funcionários da COPPEAD/UFRJ, pois sem eles ficaria bastante difícil o
término da pesquisa.
Aos docentes da COPPEAD/UFRJ pelos ensinamentos, participação e colaboração ao longo do
curso de doutorado.
A UERJ/HUPE que me introduziu na área de pesquisa acadêmica e sempre me apoiou com a
sua estrutura voltada ao ensino.
À Camila Calado com a sua preciosa ajuda e sugestões no momento final da tese.
Ao meu grande amigo Marcelo Cruzick que foi incansável, apesar de algumas vezes rabugento
e que teve muita paciência em ler e rever parágrafos e me ajudar a encontrar meios mais
objetivos para expressar meus resultados.
Tenho consciência que nada disso seria possível sem o apoio incondicional da minha família e
principalmente do meu filho, João Pedro Rodrigues Amar, que soube lidar e entender, me
incentivar e me apoiar, além de ter paciência com as minhas inseguranças e irritações ao longo
da pesquisa.
RESUMO
Rodrigues, Mônica Guedes. Cuidado centrado no paciente: análise de gaps entre a
percepção do paciente e a percepção do profissional médico sobre o cuidado prestado em
hospitais do rio de janeiro. 2019. 102f. Tese (doutorado em Administração) - Instituto
COPPEAD de Administração, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2019.
A pesquisa aborda a percepção do cuidado prestado ao paciente em hospitais públicos e
privados no município do Rio de Janeiro-Brasil e discute a relevância desta percepção na visão
do médico e do paciente, destacando quais itens e dimensões se mostram relevantes para a
qualidade do cuidado prestado. O modelo teórico proposto nesta pesquisa visa abarcar a
percepção do paciente e a do médico quanto à prestação dos cuidados em saúde e compreender
as possíveis discrepâncias entre as percepções.
A relevância teórica da pesquisa fica, assim, explicitada por três fatores: (i) pelo fato de
as organizações de saúde apresentarem divergências entre as percepções de gestores,
profissionais de saúde e pacientes sobre a qualidade em serviços de saúde, tanto no tocante ao
conceito quanto às expectativas sobre o cuidado, (ii) pela importância de compreender a
prestação da qualidade dos serviços de saúde sob a perspectiva dos pacientes e (iii) pela
ausência de estudos desenvolvidos no Brasil sobre o tema.
Os resultados evidenciaram lacunas de qualidade do cuidado em três dimensões
destacadas por médicos e pacientes: acesso, relacionamento e estrutura. Estas lacunas
prejudicam a segurança no atendimento, o cuidado assistencial e a qualidade percebida pelos
pacientes. O resultado na qualidade do cuidado prestado se encontra ligado diretamente às três
dimensões, ressaltando-se, entre médicos, as causas destas lacunas e, entre pacientes, o impacto
sobre a percepção da qualidade do cuidado pelos pacientes.
A implementação de processos organizacionais, visando ao cuidado linear, à
integralidade, à comunicação efetiva, à empatia, à cultura do servir e à agilidade no acesso,
permite dirimir as lacunas encontradas, assegurando a otimização dos resultados do cuidado.
Palavras-chave: Hospitais, Qualidade, Percepção, paciente, cuidado prestado, médicos,
lacunas.
ABSTRACT
Rodrigues, Mônica Guedes. Patient-centered care: analysis of gaps between the patient's
perception and the medical professional's perception about the care provided in hospitals
in Rio de Janeiro. Rio de janeiro, 2019. 102f. Tese (doutorado em administração) - Instituto
COPPEAD de Administração, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2019.
The research addresses the perception of care provided to patients in public and private hospitals
in the city of Rio de Janeiro, Brazil, and discusses the relevance of this perception in the view
of the physician and the patient, highlighting which items and dimensions are relevant for the
quality of the patient provided care. The theoretical model proposed in this research aims to
cover the patient's and the physician's perception regarding health care delivery and to
understand the possible discrepancies between perceptions.
The theoretical relevance of the research is thus explained by three factors: (i) the fact that
health organizations present divergences between the perceptions of managers, health
professionals and patients about the quality of health services, both with respect to the concept
and the expectations (ii) the importance of understanding the provision of quality of health
services from the perspective of patients and (iii) the lack of studies developed in Brazil on the
subject.
The results evidenced gaps in care quality in three dimensions highlighted by physicians and
patients: access, relationship and structure. These shortcomings hamper care safety, care and
the quality perceived by patients. The result of the quality of care provided is directly linked to
the three dimensions, emphasizing among physicians the causes of these gaps and, among
patients, the impact on the perception of the quality of care.
The implementation of organizational processes, aiming at linear care, integrality, effective
communication, empathy, service culture and agility in access, allows to resolve the gaps found,
ensuring the optimization of care results.
Key words: Hospitals, Quality, Perception, patient, care provided, doctors, gaps.
LISTA DE GRÁFICO
Gráfico 1- Dimensões mais frequentes - pacientes com diferentes níveis de escolaridade…...46
Gráfico 2 - Dimensões mais frequentes - pacientes com diferentes faixas etárias…………....47
Gráfico 3 - Dimensões mais frequentes – pacientes hospital público e privado.…..……….....50
Gráfico 4 - Dimensões mais frequentes – médicos hospitais públicos e privados....………....54
Gráfico 5- Dimensões de pacientes com diferentes níveis de escolaridade...............................69
Gráfico 6 -Dimensões de pacientes em hospital público e privado...........................................70
Gráfico 7 - Dimensões de pacientes com diferentes faixas etárias............................................70
Gráfico 8 – Dimensões de médicos hospital público e privado.................................................71
LISTA DE QUADROS
Quadro 01: Processo de seleção – protocolo…........................................................................23
Quadro 02: Definição do stakeholders…………………………...….......................................28
Quadro 03: Dimensões da qualidade de serviços e do cuidado ao paciente….........................33
Quadro 04: Gap 1 - Estrutura....................................................................................................64
Quadro 05: Gap 2 - Relacionamento.........................................................................................65
Quadro 06: Gap 3 – Acesso.......................................................................................................66
Quadro 07: Gap 4 – Resultados..................................................................................................66
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Modelo da percepção da qualidade do cuidado em síntese …….........................68
LISTA DE ABREVIAÇÕES
ANS: Agência Nacional de Saúde
CFM: Conselho Federal de Medicina
CORPUS: Coletânea ou Conjunto de Documentos sobre Determinado Tema
CTI: Centro de Tratamento de Medicina
ISO: Padronização da Organização Internacional
OECD: Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico
ONA: Organização Nacional de Acreditação
PROCON: Programa de Proteção e Defesa do Consumidor
QCPP: Qualidade do Cuidado Centrado no Paciente
SERVQUAL: É o instrumento de mensuração da Qualidade Percebida criado por três
pesquisadores norte-americanos de marketing, Parasuraman, Zeithaml e Berry em 1988
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO...........................................................................................................15
1.1 O Problema..............................................................................................................15
1.2 Objetivo da Pesquisa...............................................................................................18
1.3 Delimitação do Estudo.............................................................................................19
1.4 Relevância do Estudo..............................................................................................20
2- REFERÊNCIAL TEÓRICO......................................................................................22
2.1 Delimitação da revisão de literatura.........................................................................22
2.2 Qualidade de serviços e do cuidado de saúde...........................................................25
2.3 A percepção de qualidade do cuidado sob a ótica do paciente.................................29
2.4 Percepção dos pacientes tendo em vista a escolaridade, o gênero e a idade..............35
2.5 Opinião dos médicos quanto à percepção dos pacientes em relação à qualidade do
cuidado..........................................................................................................................36
2.6 Diferença na qualidade do cuidado entre hospitais públicos e privado.....................37
3- MÉTODO DE PESQUISA.........................................................................................39
3.1 Desenho do Estudo..................................................................................................39
3.2 Coleta de dados........................................................................................................39
3.3 Análise de dados......................................................................................................41
3.4 Limitações da pesquisa............................................................................................42
4- RESULTADOS ...........................................................................................................43
4.1 Perfil dos entrevistados............................................................................................43
4.2 Resultados considerando as categorias que emergiram da literatura
revisada.........................................................................................................................44
4.2.1 Percepção do paciente sobre a qualidade do cuidado............................................44
a) Resultados gerais.......................................................................................................44
b) Avaliação da percepção dos pacientes conforme características
demográficas.................................................................................................................45
c) Avaliação da percepção dos pacientes quanto à qualidade do cuidado em hospitais
públicos e privados........................................................................................................48
4.2.2 Percepção do médico sobre a percepção do paciente quanto à qualidade do
cuidado..........................................................................................................................50
a) Resultados gerais.......................................................................................................50
b) Percepção dos médicos conforme o tipo de hospital..................................................53
4.2.3 Comparativo entre a percepção do paciente e a percepção do médico sobre a
qualidade do cuidado.....................................................................................................55
4.2.3.1 Aspecto técnico......................................................................................56
4.2.3.2 Atenção.................................................................................................57
4.2.3.3 Comunicação.........................................................................................59
4.2.3.4 Cuidado..................................................................................................60
4.3 Resultados considerando as categorias que emergiram do discurso dos entrevistados:
Modelo da Percepção da qualidade do cuidado .............................................................63
a) Estrutura..................................................................................................................63
b) Relacionamento.......................................................................................................64
c) Acesso.......................................................................................................................65
d) Resultado do cuidado prestado..................................................................................66
e) Proposição do modelo da percepção da qualidade do cuidado...................................67
5- CONCLUSÃO.............................................................................................................72
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................75
ANEXOS
ANEXO 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido......................................... 88
ANEXO 2 – Perfil dos pacientes entrevistados .............................................................89
ANEXO 3 - Perfil dos médicos entrevistados ..............................................................90
APÊNDICE..............................................................................................................................92
15
1. INTRODUÇÃO
1.1 O problema
Há décadas diversos autores vêm analisando a qualidade do serviço em âmbito
corporativo e evidenciando a sua importância e indispensabilidade para o sucesso e a
sobrevivência das organizações em ambientes competitivos (REICHHELD et al., 1990b;
PARASURAMAN, ZEITHAML, &BERRY, 1985, 1988; CRONIN E TAYLOR, 1992, 1994;
PARASURAMAN ET AL., 1991,; ZEITHAML, V., PARASURAMAN, A, & BERRY, 1990;
HESKETT et al., 1994; GRÖNROOS, 1990, 1995; SLACK, 1997; KOTLER, 1998; GILBERT,
2000; LEE et al., 2000; JENKINSON et al., 2002).
No setor de saúde, as organizações também têm se preocupado com a avaliação da
qualidade dos serviços, mas poucos esforços têm sido dedicados ao entendimento da percepção
do paciente quanto à qualidade dos serviços recebidos (BROWN; SWARTZ, 1989;
DONABEDIAN, 1980, 1996; MUNRO, 1991; TOMES, 1995; JHA et al., 2008; CHENG LIN,
2000; ALGHAMDI, 2014). Ao mesmo tempo, é cada vez mais manifesta a insatisfação dos
pacientes com a qualidade dos serviços de saúde, tornando evidente um considerável gap entre
expectativa e percepção, no tocante, por exemplo, à tangibilidade, à comunicação médico-
paciente, ao nível de atenção despendido pelo médico, ao atendimento das solicitações e
dúvidas do paciente (BROWN et al., 1993; JHA et al., 2008; ARAB et al., 2012; ALGHAMDI,
2014).
Donabedian (1980, 1996) propõe que a qualidade dos serviços de saúde, denominada
neste estudo qualidade do cuidado, pode ser avaliada a partir de três dimensões: estrutura,
processo e resultado. A dimensão estrutura envolve informações sobre recursos físicos,
humanos, materiais, formas de organização e funcionamento; os resultados se referem ao efeito
das ações e dos procedimentos sobre a assistência ao paciente; o processo, por sua vez, está
relacionado à atividade realizada pelos provedores assistenciais, apresentando, assim, algumas
complexidades que podem referir-se tanto ao aspecto técnico quanto às relações interpessoais
(DONABEDIAN, 1980).
Entre as interpretações divergentes de qualidade, o consenso foi alcançado com a
definição de qualidade proposta pela Padronização da Organização Internacional - ISO, 1990:
“A totalidade das características de um produto ou serviço que atendem à sua capacidade de
satisfazer necessidades explícitas ou implícitas”. A satisfação do cliente com o serviço e, entre
outras coisas, com as necessidades deles relacionadas ao cuidado de saúde são centrais na
16
estrutura teórica dos padrões ISO (OECD GLOSSARY OF STATISTICAL TERMS -
QUALITY - ISO DEFINITION).
Van Campen e colaboradores (1995) consideram a satisfação do paciente como um dos
indicadores de qualidade do cuidado centrado no paciente. Os autores definiram qualidade do
cuidado centrado no paciente (QCPP) como um conjunto individual de julgamentos
relacionados à expectativa dos pacientes quanto aos aspectos dos serviços de saúde
considerados relevantes aos mesmos. Esta definição de cuidado em saúde serviu como base
para a presente pesquisa.
Cuidar significa dar atenção, tratar, respeitar, acolher o ser humano. O cuidado em saúde
é uma dimensão da integralidade em saúde que deve permear as práticas de saúde. Não se trata
apenas de um nível de atenção do sistema de saúde, ou de um procedimento técnico
simplificado, mas de uma ação integral que tem significados e sentidos voltados para a
compreensão da saúde como o direito de ser (DONABEDIAN, 1988a). Trata-se, assim, de
pensar o direito de ser na saúde e de ter cuidado com a diferença dos sujeitos – respeitando as
relações de etnia, gênero e raça – que são portadores não somente de deficiências ou patologias,
mas de necessidades específicas. Trata-se ainda de pensar o direito de ser e de garantir o acesso
às outras práticas terapêuticas, permitindo a participação ativa do usuário na decisão acerca da
melhor tecnologia médica (DONABEDIAN, 1988b; BERWICK, 2009; EPSTEIN, STREET,
2011).
A percepção da qualidade do cuidado sob a ótica do paciente tem impacto na escolha
do plano ou do provedor, na adesão por parte do paciente ao tratamento médico (BARTLETT,
2002; BROWN, 2001; GOLIN, DIMATTEO, GELBERG, 1996), nas reclamações contra os
médicos (HICKSON ET AL., 2002; TAYLOR, WOLFE, CAMERON, 2002) e, o mais
importante, no resultado de saúde (BROWN, 2001; CLEARLY, MCNEIL, 1988; COVINSKY
ET AL., 1998; FREMONT ET AL., 2001; GULDVOG, 1999; KANE, MACIEJEWSKI,
FINCH, 1997; MALY, BOURQUE, ENGELHARDT, 1999; MARSHALL, HAYS, MAZEL,
1996; STEWART ET AL., 2000).
Apesar da importância do tema e dos desafios inerentes à prestação de serviços no
contexto hospitalar, não se encontrou estudo realizado no Brasil que tentasse investigar a
percepção dos pacientes internados e dos médicos sobre o que é qualidade do cuidado em saúde
no contexto de hospitais públicos e privados. Em pesquisa realizada nas bases de dados EBSCO,
EMERALD e PUBMED, aplicando-se os descritores health care quality, healthcare quality,
perceptions, managerial, physicians, patients e clientes, tendo como campo de busca o resumo
dos artigos, foi identificada uma prevalência de artigos sobre o relacionamento entre a
17
enfermagem, o paciente e a família (RAZERA; BRAGA, 2011; FERNANDES;
EVANGELISTA, 2013; WAGNER; THOFEHRM; AMESTOY, 2009; FAQUINELLO;
HIGARASHI; MARCON, 2007; ZUCOLO; PAULINO, 2014) e apenas os estudos de Nassar
(2003, 2005) sobre médicos e pacientes. Além disso, foram localizados apenas 13 artigos
realizados na América Latina, todos no Brasil, e todos com foco unicamente na percepção dos
pacientes e/ou familiares sobre a qualidade do cuidado, como os artigos de Kempfer et al.
(2011) e Freitas et al. (2014), a maioria com foco na qualidade do cuidado prestado pela
enfermagem (FREITAS et al., 2014; OLIVEIRA, GUIRARDELLO, 2006; COSTA, ALVES,
LUNARDI, 2006; SCHNEIDER et al., 2008; MEZZAROBA, FREITAS, KOCHLA, 2009;
INABA, SILVA, TELLES, 2005) e alguns com foco em serviços específicos dos hospitais,
como unidades de terapia intensiva e emergências (MOREIRA, CASTRO, 2006; PINA,
LAPCHINSK, PUPULIM, 2008; SEVERO, GIRARDON-PERLINI, 2005).
Assim, diversas perguntas ainda se encontram em aberto na literatura brasileira: Qual é
a percepção do paciente quanto ao cuidado recebido? As variáveis demográficas interferem na
percepção do paciente sobre o cuidado? Qual é a percepção do médico sobre a prestação de
serviços de saúde? Qual é a percepção do médico a respeito do olhar do paciente sobre o
cuidado? A percepção do paciente no tocante ao cuidado difere da percepção do médico? Em
que sentido?
A avaliação da qualidade do cuidado sob a perspectiva do paciente apresenta-se com
alguns problemas: Como definir a qualidade do cuidado sob a perspectiva do paciente? Qual é
o conteúdo da perspectiva do paciente e como isso pode ser mensurado?
O interesse na qualidade dos cuidados de saúde está aumentando a cada dia. Com o
aumento da pressão para medir a qualidade, as avaliações baseadas em cuidados médicos estão
se tornando cada vez mais importantes. Os pacientes oferecem uma perspectiva única para
avaliar os aspectos não técnicos da assistência médica. Na literatura, existem várias definições
de qualidade de saúde. Segundo Donabedian (1988), qualidade de saúde é a aplicação da ciência
médica e da tecnologia de forma a maximizar o seu benefício para a saúde sem aumentar o
risco. Para Ovretveit e Twonsend (1992), é exceder as expectativas do paciente e alcançar o
nível clínico mais alto possível com os recursos disponíveis . Mosadeghrad (2011), por sua vez,
definiu qualidade de saúde como encantar o paciente, fornecendo serviços de saúde eficazes e
eficientes, de acordo com as mais recentes diretrizes e normas clínicas e que atenda as
necessidades do paciente e satisfaça os provedores.
18
Tendo em vista a lacuna na literatura no que se refere à compreensão da avaliação dos
pacientes quanto à prestação dos serviços de saúde recebidos em hospitais, assim como a
carência de estudos que investiguem a percepção dos pacientes quanto à prestação dos serviços
oferecidos nos hospitais públicos e privados tanto na visão dos mesmos quanto na dos médicos,
esta tese se propõe a suprir esta lacuna e a desenvolver um modelo de qualidade em serviços de
saúde, que leve em conta tanto a perspectiva dos pacientes, quanto a dos médicos sob o cuidado
prestado ao paciente.
1.2 Objetivos da pesquisa
Tendo em vista a lacuna na literatura no que se refere à compreensão da percepção dos
pacientes quanto à qualidade do cuidado recebido em hospitais, esta tese se propõe a
desenvolver um modelo de qualidade do cuidado prestado em hospitais do Rio de Janeiro, sob
a perspectiva dos pacientes e dos médicos. Destaca-se a importância do médico se colocar no
lugar do paciente e relatar a percepção deste último no cuidado de saúde prestado, ou seja, com
a visão do paciente e não o que ele entende que melhore a percepção do paciente. A percepção
do paciente é fruto e sofre intervenção direta dos serviços entregues e desenhados para o
mesmo.
É fundamental ouvir o paciente e não tentar adivinhar o que o paciente percebe como
qualidade de cuidado prestado em organizações de saúde.
Para alcançar este objetivo geral, foram formulados os seguintes objetivos específicos:
Compreender como os pacientes internados percebem a qualidade do cuidado
prestado pelos hospitais;
Investigar se há diferença de percepção dos pacientes, tendo em vista a
escolaridade, gênero e idade.
Investigar a opinião dos médicos quanto à percepção dos pacientes sobre a
qualidade do cuidado prestado pelos hospitais;
Investigar se há diferença de percepção dos pacientes e dos médicos entre os
hospitais públicos e privados.
Identificar as lacunas da qualidade do cuidado, tendo em vista a perspectiva dos
pacientes e dos médicos. As lacunas poderão surgir a partir de inconsistências de percepções
entre pacientes e médicos.
19
1.3 Delimitação do estudo
O estudo inicialmente procurou conceituar e definir o que os autores entendem sobre o
cuidado centrado no paciente. O cuidado centrado no paciente é definido por Redman (2004)
como tratar o paciente como um indivíduo único. Binnie e Tichen (1999) e Shaller (2007)
definem como uma prática com padrões que demonstram o respeito ao paciente como uma
pessoa. O conceito coloca o paciente como figura central do cuidado de saúde e reconhece-o
como uma pessoa por inteiro, com necessidades físicas, psicológicas e sociais (FLAREY, 1995;
PENCE, 1997).
As características fundamentais do cuidado centrado no paciente são a individualização
e o envolvimento do paciente nas práticas de cuidado, através do fornecimento de informação
e da tomada compartilhada de decisão (ROBINSON ET AL., 2008). Um objetivo fundamental
é reconhecer e valorizar a maneira como cada paciente percebe e experimenta o que está
acontecendo com eles.
O conceito confere grande ênfase à individualização das necessidades do paciente,
organizando os profissionais e os serviços em torno das necessidades individuais de cada
enfermo (FLAREY, 1995; JENKINSON, 2002; PONTE et al., 2003; SHALLER, 2007). Tendo
o paciente como centro da prestação do cuidado, as atividades são redirecionadas para que seja
realizado o trabalho certo pela pessoa certa e na hora certa (PENCE, 1997).
O cuidado centrado envolve o paciente em todos os aspectos do cuidado e leva a prática
médica a uma comunicação aberta com o paciente (SHALLER, 2007). O papel do profissional
de saúde é estar ao lado oferecendo suporte pessoal e expertise técnica, ajudando o paciente a
definir o caminho de sua própria escolha (MC CORMACK; MC CANE, 2006).
De modo evidente, o cuidado centrado no paciente promove um cuidado mais holístico;
transfere a ênfase do cuidado do corpo para o cuidado global, pleno; aumenta e promove as
habilidades de comunicação entre provedores do cuidado de saúde, pacientes e seus familiares;
facilita a aproximação de uma equipe, bem como a reflexão, o aprendizado e a partilha das
habilidades entre os profissionais de saúde (ELLIS, 1999). Construir uma cultura centrada no
paciente requer mudanças amplas, incluindo o aprendizado sobre uma comunicação eficaz com
o paciente, sobre como falar e ouvi-lo, adaptando novas formas de prover o cuidado (HOLMES
et al., 2003). Para a definição da qualidade do cuidado prestado ao paciente, esta pesquisa
considerou a definição do cuidado centrado ao paciente.
Num primeiro momento, entrevistaram-se pacientes maiores de 18 anos, com
capacidade cognitiva plena, internados há pelo menos dois dias no hospital. A definição do
20
referido período justifica-se pela opção por pacientes que tivessem permanecido pelo menos
uma noite no hospital e, assim, estivessem aptos a fornecer uma melhor análise crítica sobre o
serviço prestado. Não se estabeleceu nenhum critério de exclusão sobre a condição de saúde
dos pacientes, de modo que eles poderiam ser oriundos de patologias clínicas ou cirúrgicas, de
emergência, urgência ou eletivas. A pesquisa restringiu-se à percepção dos pacientes, não
contemplando as vozes de acompanhantes ou familiares.
Num segundo momento, entrevistaram-se médicos dos estabelecimentos de saúde
selecionados. Com o intuito de conseguir extrair informações mais precisas e profundas sobre
os serviços de saúde, definiu-se que os médicos deveriam ser funcionários do hospital há pelo
menos seis meses. Sendo assim, não foram incluídos nas pesquisas os médicos do corpo clínico
aberto dos hospitais.
Selecionaram-se hospitais públicos e privados, localizados na cidade do Rio de Janeiro,
com pelo menos 100 leitos, a fim de contemplar organizações que dispusessem de infraestrutura
e parque tecnológico semelhantes. Restringiu-se a investigar a percepção dos serviços apenas
oferecidos por hospitais, não tendo sido incluídos na investigação a percepção quanto ao
atendimento em clínicas e/ou consultórios médicos. Optou-se por restringir a pacientes
internados, analisar suas percepções e posteriormente ampliar para pacientes externos. Os
entrevistados puderam relatar experiências vividas em outros hospitais em que tiveram
internações recentes e por período superior a dois dias e comparar com a internação atual.
Não foram incluídas na análise questões relativas à qualidade assistencial, qualidade
médica dos procedimentos realizados. A pesquisa também não abarcou outros profissionais de
saúde, como enfermeiros e fisioterapeutas, por exemplo.
1.4 A relevância do estudo
O entendimento da qualidade de serviço sob a visão do paciente é importante para
melhorar o cuidado, tendo como foco central o paciente, e para o fortalecimento de relações em
longo prazo entre este e os profissionais de saúde (MIN LI et al., 2015). O paciente deve ser
visto não apenas como uma patologia a ser resolvida, mas também como um ator participante,
inserido no contexto do cuidado, e um facilitador para a prestação de cuidado adequado
(ANDALEEB, 2001). No entanto, de modo geral, as organizações e serviços de saúde focam
em tecnologia, profissionais qualificados e hotelaria diferenciada, muitas vezes sem procurar
entender se é esta a entrega que o paciente percebe como um diferencial na prestação do seu
21
cuidado de saúde (ANDALEEB, 2001; IRISH SOCIETY FOR QUALITY & SAFETY IN
HEALTHCARE, 2010).
Além disso, o conceito de qualidade em saúde tem conotações distintas para as
diferentes partes interessadas, verificando-se inconsistências nas percepções quanto à qualidade
dos serviços entre os diversos stakeholders inseridos no contexto do cuidado de saúde
(NAITHANI et al., 2006; HESSELINK et al., 2013).
Tendo em vista a lacuna na literatura no que se refere à compreensão da avaliação dos
pacientes quanto à prestação dos serviços de saúde recebidos em hospitais, assim como a
carência de estudos que investiguem a percepção dos pacientes, tanto na visão dos mesmos
quanto na dos médicos, quanto à prestação dos serviços em hospitais públicos e privados, esta
tese desenvolveu um modelo de qualidade em serviços de saúde, que levou em conta tanto a
perspectiva dos pacientes quanto a dos médicos sobre o cuidado prestado ao paciente.
Identificou-se que, apesar das dimensões mais prevalentes e relevantes serem comuns a ambos
os atores entrevistados, existem lacunas quanto à forma de visualizar estas dimensões conforme
o entrevistado - o médico ou o paciente.
A relevância teórica da pesquisa fica, assim, explicitada por três fatores: (i) pelo fato de
as organizações de saúde apresentarem divergências entre as percepções de gestores,
profissionais de saúde e pacientes sobre a qualidade em serviços de saúde, tanto no tocante ao
conceito, quanto às expectativas sobre o cuidado (NAITHANI et al. , 2006; HESSELINK et al.,
2013), (ii) pela importância de compreender a prestação da qualidade dos serviços de saúde sob
a perspectiva dos pacientes (ANDALEEB, 2001; MIN LI et al., 2015) e (iii) pela ausência de
estudos desenvolvidos no Brasil sobre o tema.
O estudo se mostra relevante também por descrever, a partir das entrevistas realizadas
com médicos e pacientes, problemas que interferem diretamente na percepção do paciente sobre
a qualidade do cuidado prestado em serviços de saúde, abarcando questões estruturais, técnicas,
comunicacionais, de segurança, relacionais, relativas à disponibilidade de insumos e de
profissionais e ao acesso do paciente à prestação do cuidado. Sendo assim, a pesquisa instiga
uma reanálise quanto à prestação do cuidado por parte do médico, mas também por parte dos
gestores, apontando, assim, para possibilidades de melhora na prestação e entrega do cuidado
de saúde, com possibilidades de tomada de decisão, mudança de processos, protocolos e
desenvolvimento de ferramentas que permitam maior disponibilidade médica para a construção
a longo prazo de uma relação médico-paciente mais segura, confiável e eficiente, possibilitando
melhor desfecho e melhor aderência ao tratamento proposto.
22
A pesquisa procurou envolver apenas os médicos e os pacientes, em uma primeira
análise, por entender que é fundamental a construção da relação médico-paciente ao longo do
cuidado prestado para que se possa desenvolver um vínculo de confiança e em um melhor
desfecho clínico. Além disso, por entender que o médico é o ator fundamental para uma melhor
percepção do cuidado prestado por parte do paciente e um melhor desfecho.
É notório que o fornecimento do cuidado de saúde de alta qualidade necessita de
coordenação, de cuidado longitudinal e de envolvimento de múltiplos profissionais de
diferentes contextos institucionais, com destaque especial para os médicos, que são
responsáveis pela prescrição dos cuidados e se relacionam diretamente com os pacientes. A
relevância prática do estudo consiste em auxiliar os gestores e as organizações de saúde a
proverem mudanças que levem em consideração a percepção do paciente quanto ao que é
valorizado em termos de prestação de cuidados de saúde, a melhor administrarem aspectos
críticos para uma melhor percepção dos pacientes internados sobre a prestação de serviço e a
fazerem as modificações necessárias para que haja um ganho real na qualidade do serviço
entregue.
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Delimitação da revisão de literatura
A revisão sistemática da literatura foi realizada nas bases de dados EBSCO, EMERALD
e PUBMED a partir da década de oitenta, por este período ter sido de grande valia para o
surgimento, sedimentação e ampliação das dimensões da qualidades de serviço prestado, e por
marcar a produção de grandes autores nesta área com trabalhos emblemáticos para o destaque
e o amadurecimento da prestação de serviço com o olhar do cliente/paciente (BROWN,
SWARTZ, 1989; REICHHELD et al.,1990a; PARASURAMAN, ZEITHAML, BERRY, 1985,
1988; CRONIN, TAYLOR, 1992, 1994; REICHHELD, SASSER 1990a; PARASURAMAN et
al., 1990, 1991; HESKETT et al., 1994; GRÖNROOS, 1990, 1995; JHA et al., 2008;
ALGHAMDI, 2014).
A partir das buscas, foram identificados 231 artigos (62 da base EBSCO, 141 da base
EMERALD e 28 da base PUBMED), que foram integralmente lidos e dos quais foram
selecionados 144 artigos (41 da base EBSCO, 98 da base EMERALD e 5 da base PUBMED).
Foram selecionados apenas artigos acadêmicos, sendo excluídos editoriais e artigos que
apresentavam opiniões de especialistas, bem como projetos descritivos de pesquisa.
23
Em um segundo nível de análise, foram mantidos apenas os artigos que apresentassem
a percepção dos pacientes e dos demais atores envolvidos na prestação do cuidado nos serviços
de saúde, restando 85 artigos (18 da base EBSCO, 65 da base EMERALD e 2 da base
PUBMED), os quais foram categorizados em uma matriz composta dos seguintes elementos:
autor, ano de publicação, título, abstract, país em que o estudo foi realizado, periódico, tipo de
pesquisa, objetivos do estudo e resultados encontrados. O critério de exclusão/inclusão dos
artigos está discriminado no Quadro 01 e os 85 artigos selecionados nesta primeira fase da
revisão de literatura podem ser evidenciados no Apêndice.
QUADRO 01 - Processo de seleção – protocolo
Fonte: Elaborado pela autora, 2018.
A segunda etapa de revisão de literatura se deu a partir da análise das referências
bibliográficas dos 85 artigos que constam na Figura 01, iniciando-se uma busca em “bola de
neve”, visando a localização de artigos que trouxessem a perspectiva dos pacientes e/ou
médicos quanto à qualidade dos serviços de saúde. Especificamente em relação ao referencial
24
bibliográfico sobre qualidade de serviço em termos gerais, a pesquisa se iniciou com a busca
das publicações mais importantes sobre o tema, como os artigos de Parasuraman, Zeithaml e
Berry (1985, 1988), Cronin e Taylor (1992), Dawkins e Reichheld (1990b); Heskett et al.
(1994); Grönroos (1990, 1995); Slack (1997); Kotler (1998).
A pesquisa teve como base a revisão sistemática realizada, onde foram identificadas
algumas dimensões de qualidade, a partir dos diversos autores inseridos na revisão. A
partir da seleção das dimensões, procurou-se separar frases, pedaços de texto, categorizar os
itens e dimensões e entender o que o paciente percebe como qualidade de serviço de cuidado
prestado e analisar as impressões dos diversos autores selecionados e comparar com os achados
da pesquisa, tentando correlacionar, ratificar ou retificar os achados dos autores selecionados e
os achados da presente pesquisa.
Os parágrafos subsequentes descrevem sobre a qualidade do cuidado de saúde e a
percepção da qualidade do cuidado sob a visão do paciente com as perspectivas e
posicionamentos de diversos autores obtidos a partir da revisão sistemática realizada.
A pesquisa realizada evidenciou dimensões bastantes semelhantes as relatadas pelos
diversos autores descritos na revisão sistemática. Mereceu destaque a comunicação, a empatia,
a construção de relacionamento médico - paciente/ profissionais – paciente, a acessibilidade.
Alguns artigos pontuam inconsistências quanto a expectativa e experiencia dos
pacientes, assim como as diferentes percepções de cuidado de saúde na dependência do ator
envolvido e apenas um pontua as inconsistências entre a percepção do médico e do paciente em
consonância com a pesquisa realizada. O artigo de Brown and Swartz, 1989, relata que as
inconsistências geradas pelas diferenças de expectativas e experiências entre os pacientes e
médicos no cuidado de saúde levam a uma pior performance e uma divulgação negativa do
médico e da organização de saúde.
Quando se comparou os artigos da revisão sistemática quanto a diferenças de percepções
dos pacientes, relacionados a qualidade do cuidado quanto aos dados demográficos, com a
pesquisa da autora observou-se que quanto a idade, alguns artigos, em consonância com o da
autora, demonstram que o idoso demanda por respeito, informação e cortesia ( Paul Alexander,
2004), assim como por empatia, suporte e integração (Danielle, 1996) e na pesquisa realizada,
apesar de não ter relevância quanto a diferença de idade, os idosos destacaram empatia e aspecto
técnico.
Quanto ao gênero, tanto na pesquisa realizada pela autora quanto no artigo de
Johan de Jager,2007, não se demonstrou diferença. Entretanto o artigo de Syed Saad, 2010,
destaca que o sexo feminino exige uma melhor aparência do profissional de saúde, observado
25
em algumas falas dos pacientes do sexo feminino da presente pesquisa. A autora Rita Narang,
2011, destaca, quanto ao nível educacional, que os pacientes com menor grau de instrução
tendem a ter um envolvimento menor no seu tratamento o que não foi evidenciado pela autora.
2.2 Qualidade de serviços e do cuidado de saúde
A qualidade dos serviços tem sido amplamente discutida em um número significativo
de artigos, principalmente a partir da década de 80, com a pesquisa de Parasuraman, Zeithaml
e Berry (1985), que deu origem ao instrumento SERVQUAL. A literatura indica que a
qualidade em serviços é um construto multidimensional (BABAKUS, BOLLER, 1992;
CARMAN, 1990; CRONIN, TAYLOR, 1992, 1994; GRÖNROOS 1984; PARASURAMAN,
ZEITHAML, BERRY, 1985, 1988; POLLACK, 2008; TEAS, 1993,1994; ZEITHAML,
BITTNER, 1996), mas não há consenso sobre o número de dimensões da qualidade e tampouco
sobre sua generalização para setores distintos (BABAKUS, BOLLER, 1992; CARMAN, 1990;
CRONIN, TAYLOR, 1992, 1994; TEAS, 1993, 1994).
Na década de 80, os autores Oliver (1980), Parasuraman, Zeithaml e Berry (1985) e
Grönroos (1984) analisaram a qualidade percebida em serviços como a diferença entre as
percepções e as expectativas dos clientes. Quanto às dimensões da qualidade de serviço,
Grönroos (1984) postulou duas: qualidade técnica (o que os clientes recebem do serviço
prestado) e qualidade funcional (a forma como o serviço é entregue). Mais recentemente, o
autor propôs que a qualidade do serviço seja descrita também em termos de profissionalismo e
habilidades, atitudes e comportamentos, acessibilidade e flexibilidade, confiabilidade e
segurança, recuperação do serviço, servicescape, reputação e credibilidade (GRÖNROOS,
2000).
Ainda na década de 80, o instrumento SERVQUAL foi desenvolvido por Parasuraman
e colaboradores (1985, 1988), no intuito de avaliar a percepção do cliente quanto à qualidade
do serviço entregue. O instrumento é composto por 22 itens, agrupados em cinco dimensões:
Empatia, Confiabilidade, Presteza/Capacidade de resposta, Segurança/Garantia e Tangíveis. A
escala SERVQUAL foi originalmente aplicada em cinco configurações de serviços: bancos,
serviços de cartão de crédito, reparo e manutenção de aparelhos eletrodomésticos, serviços de
telefonia de longa distância e corretagem de título. Posteriormente, a escala passou a ser
utilizada para medir qualidade em diferentes ambientes de serviços.
Existem críticas na literatura quanto às cinco dimensões genéricas e quanto às
propriedades psicométricas do instrumento SERVQUAL (EKINCI, RILEY, 1998; BROWN et
26
al., 1993, PETER et al., 1993; CARMAN, 1990; TEAS, 1993, 1994; BABAKUS, BOLLER,
1992). A crítica mais comum ao instrumento tem sido direcionada à aplicabilidade do mesmo
em diferentes configurações do serviço. Enquanto Parasuraman e colegas (1988) originalmente
propuseram cinco dimensões “universais”, que seriam aplicáveis em qualquer tipo de serviços,
a maioria dos estudos que utilizaram o instrumento relatou uma série de outras dimensões.
Carman (1990) testou a escala SERVQUAL em quatro configurações de serviços e encontrou
seis a nove dimensões, dependendo da indústria. Brady e Cronin (2001), por sua vez,
propuseram um modelo tridimensional de qualidade de serviço, que consiste na influência
mútua entre qualidade da interação, qualidade do ambiente físico e qualidade da entrega. Como
resultado, o SERVQUAL foi adaptado (LADHARI, 2008; CRONIN, TAYLOR, 1994;
CARMAN, 1990) e expandido para ser utilizado como um método de mensuração da qualidade
em uma variedade de indústrias de serviço, incluindo a área de saúde (CARMAN, 1990;
HEADLEY, MILLER, 1993; SIMON LAM, 1997; KILBOURNE et al., 2004).
Especificamente na saúde, desde a década de 80, Donabedian (1980, 1981) defende que
o paciente tem exigências diferentes, por isso a satisfação não pode ser alcançada com soluções
únicas. O autor propõe que a avaliação dos serviços de saúde leve em consideração três
dimensões: estrutura, processo e resultado. As medidas de estrutura envolvem informações
sobre recursos físicos, humanos, materiais, formas de organização e funcionamento, além de
equipamentos; os resultados se referem ao efeito de ações e de procedimentos sobre a
assistência ao paciente; já a avaliação de qualidade do processo, ou seja, a atividade realizada
pelos provedores assistenciais, apresenta algumas complexidades que podem se referir tanto à
parte técnica como à de relações interpessoais, estas com maiores dificuldades de mensuração.
Além disso, vários outros autores propuseram a ampliação ou modificação das
dimensões da qualidade de serviços para o setor de saúde: Brown et al., (1998), Schröder
(2007), Elleuch (2008), Arasli, Ekiz, Katircioglu (2008), Mercer et al., (2008), Scotto et al.
(2009), Narang (2010), Vinagre, Neves (2010), Camgöz-Akdağ (2010), Anand (2010), Suki,
Lian (2011), Jakobsson, Holmberg (2012), Polsa et al. (2013) e Ramsaran-Fowdar (2013).
Os artigos contidos na revisão sistemática demonstraram as dimensões que impactaram
na percepção do cuidado prestado ao paciente ao longo das entrevistas ou questionários
realizados. A dimensão comunicação se destacou nos artigos de Brown, 1989; Fusilier, 1995;
Wright, 1998; James, 2000; Dennis, 2004, Mahboobeh, 2006, Aller, 2013, ressaltando a
importância da comunicação individualizada de acordo com o nível de entendimento de cada
paciente e a informação sobre a doença, o diagnóstico e o tratamento. A dimensão empatia foi
citada na maior parte dos artigos (Andaleeb, 2006; Al-Shawi, 2005; Chin, 2007; Murphy, 2008;
27
Grundling, 2008; Suki,2011; Berndt, 2011, entre outros) onde se destacou a importância da
atenção dispensada ao paciente não só quanto ao tempo, mas também quanto à privacidade e
qualidade do atendimento. A dimensão quanto ao aspecto técnico também se mostrou relevante
para alguns autores (O’ Callagham, 1998; James, 1998; Larsson, 2005; Zineldin, 2006;
Grundling, 2008), onde se destacou a performance de médicos e enfermeiros, o
profissionalismo, a capacitação dos profissionais para uma percepção do cuidado prestado
satisfatório ao paciente. Outra dimensão que se mostrou relevante foi a de relacionamento
médico paciente, a destacar alguns autores Natangelo, 2007; Elleuch, 2008; Larsson, 2009;
Millet, 2010; Holmberg, entre outros), onde a construção de confiança entre médico e paciente
foi evidenciada para um bom resultado da prestação do cuidado sob o ponto de vista do paciente.
As dimensões acima descritas se destacaram ao longo de toda pesquisa realizada pela autora,
onde a última dimensão citada, relacionamento, serviu como base para a criação do modelo de
qualidade do cuidado proposto na pesquisa, juntamente com a dimensão estrutura e acesso pela
relevância e importância das três demonstrada pelos atores envolvidos.
Cada dimensão tem uma relação significativa com a qualidade do serviço do hospital.
Os achados indicam que o estabelecimento de qualidade do cuidado de alto nível irá levar os
pacientes a terem uma percepção de qualidade do cuidado prestado.
Vários artigos também tiveram como base o modelo de qualidade SERVQUAL
proposto por Parasuramam e cols. Os artigos de Clemes, Ozanne, Laurensen (2001), Clark
(2004), Sivabrovornatana (2005), Al- Shawi (2005), Arasli, Ekiz, Katircioglu (2008), Mead,
Bower (2000), Ramsaran-Fowdar (2007) mostraram-se consonantes por destacarem a
importância da comunicação, da eficiência no cuidado, no cuidado individual e humanizado e
nas habilidades interpessoais.
Alguns artigos mereceram destaque como o de Ramsaran-Fowdar (2007) propuseram
uma escala específica para serviços de saúde, denominada PRIVEHEALTHQUAL, que é uma
ampliação do instrumento SERVQUAL. As dimensões que compõem esta escala são: a
empatia/a segurança; a competência médica; o serviço, o profissionalismo, a habilidade e a
competência; a capacidade de resposta/tangibilidade; a tangibilidade/imagem; a imagem/justiça
e o tratamento com equidade; a confiabilidade/justiça; os equipamentos, os registros adequados
e a disseminação da informação.
Mereceu destaque também a dimensão empatia em que os autores Ramsaran-Fowdar
(2007) valorizaram a relação do paciente com os profissionais. Além disso, propuseram seis
dimensões centradas no cuidado do paciente, destacando o respeito às preferências e
necessidades dos pacientes, a coordenação e a integração do cuidado, a informação, a
28
comunicação e a educação, o conforto físico, o suporte emocional e o envolvimento da família
e amigos. Sivabrovornvatana et al. (2005), ainda no que se refere a empatia, a seu tempo,
destacaram a importância de um serviço humanizado, com tempo de espera curto, em um
ambiente limpo, com recuperação rápida e em que haja o desejo do profissional em prover
serviço de qualidade. Da mesma Al-Shawi et al. (2005) propuseram dimensões centradas em
habilidades interpessoais: carinho, habilidade de escutar, clareza na explicação, confiança,
elucidar os medos e preocupações dos pacientes, tranquilizar o paciente, levar em conta seu
contexto pessoal ter respeito pelo e preocupar-se com o paciente, despender tempo suficiente
com o paciente e fornecer recomendação ao mesmo.
O artigo de Mead e Bower (2000) permitiu revisar a literatura conceitual e empírica para
desenvolver um modelo, envolvendo vários aspectos do relacionamento médico-paciente
centrado no cuidado. Eles identificaram as seguintes dimensões: perspectiva biopsicossocial,
paciente como um indivíduo, a construção de uma aliança terapêutica e o médico como um
indivíduo. O artigo de Arasli, Ekiz, Katircioglu (2008) também destacou, além da empatia, a
importância do fortalecimento do relacionamento entre profissionais e pacientes.
Os artigos anteriormente descritos demonstraram a importância de informar, dar atenção,
construir uma relação médico-paciente adequada e de confiança, dar suporte emocional e
envolver os familiares no cuidado a ser entregue ao paciente. Pode-se constatar que a maioria
dos artigos destacou o cuidado funcional e não assistencial para melhorar a percepção do
cuidado prestado ao paciente (CLEMES, OZANNE, LAURENSEN, 2001, CLARK, 2004,
SIVABROVORNATANA, 2005, AL-SHAWI, 2005). Outro aspecto importante sobre a
qualidade em serviços de saúde é que se trata de um conceito multifacetado, que conota
diferentes significados para diferentes partes interessadas, como o governo, o prestador de
serviços, os pagadores, a administração hospitalar, o paciente, entre outros (BROWN et al.,
1998; O'CONNOR, SHEWCHUK, CARNEY, 1994; MOSADEGHRAD, 2013). Neste sentido,
o Quadro 02 apresenta as definições dos diversos stakeholders de uma organização de saúde
quanto à percepção do cuidado de saúde prestado, propostas por Mosadeghrad (2013).
Quadro 02 – Definição de qualidade do cuidado de acordo com os atores envolvidos
Grupo Definição
Pacientes Necessidades e expectativas atendidas
Parentes Satisfação e valor ao paciente
Provedores A "coisa certa" a ser feita, de acordo com "diretrizes" e
que leve à "satisfação do paciente"
Gestores Satisfação e eficiência do provedor e do cliente
Decisores políticos Satisfação do provedor e do paciente
29
Pagadores Satisfação do paciente e custo - efetividade (valor)
Profissionais de
acreditação
Conformidade aos padrões e à satisfação do paciente
Fornecedores Fazer a coisa certa
Fonte: Adaptado de Mosadeghrad (2013)
Em síntese, estudos realizados com pacientes identificaram diversas dimensões da
qualidade do cuidado sob a ótica dos pacientes, tais como: acesso; comunicação e informação;
cortesia e suporte emocional; qualidade técnica; eficiência/efetividade do cuidado; empatia;
estrutura e instalações (ANDERSON et al., 2001; ATTREE, 2001; CONCATO et al., 1997;
GERTEIS et al., 1993; IRURITA, 1999; JUN et al., 1998; LARRABEE et al., 2001; NGO-
METZGER et al., 2003; RADWIN, 2000; ROSS et al., 1994, STICHLER et al., 2001, ARASLI,
EKIZ, KATIRCIOGLU, 2008).
2.3 A percepção da qualidade do cuidado sob a ótica do paciente
A percepção da qualidade do cuidado sob a ótica do paciente é bastante relevante
influenciar a escolha do plano ou do provedor, as reclamações contra médicos e más práticas
profissionais (HICKSON et al., 1992; HICKSON et al., 2002; TAYLOR et al., 2002) e, o mais
importante, impactar a adesão ao tratamento prescrito pelo médico e o resultado de saúde
(BROWN, 2001; CLEARY et al., 1988; COVINSKY et al., 1998; FREMONT et al., 2001;
GULDVOG, 1999; KANE et al., 1997; MALY et al., 1999; MARSHALL et al., 1996;
STEWART et al., 2000; BARTLETT, 2002; BROWN, 2001; GOLIN et al., 1996).
Alguns estudos realizados a partir de entrevistas e focus group oferecem uma gama
variável de definições de qualidade por parte de pacientes e categorizam em dimensões, tais
como: cuidado centrado no paciente; acesso; comunicação e informação; cortesia e suporte
emocional; qualidade técnica; eficiência do cuidado/ efetividade da organização; a empatia,
priorizar as necessidades dos pacientes, o relacionamento entre profissionais e estrutura e
instalações. (ANDERSON et al., 2001; ATTREE, 2001; CONCATO et al., 1997; GERTEIS et
al., 1993; IRURITA, 1999; JUN et al., 1998; LARRABEE et al., 2001; NGO-METZGER et al.,
2003; RADWIN, 2000; ROSS et al., 1994, STICHLER et al., 2000, ARASLI, EKIZ,
KATIRCIOGLU, 2008). Os autores relatam a necessidade de se preocupar com a entrega do
cuidado de modo que seja feita em consonância com a percepção e as necessidades do paciente.
O paciente necessita de cuidado individualizado, que o médico despenda tempo para ouvir suas
queixas, sanar suas dúvidas, fornecer informação, atenção individual e acolhimento. É
30
necessário diminuir a assimetria do poder e promover a autonomia do paciente para que ele seja
um agente ativo no processo de cuidado.
Os resultados empíricos de Stichler, Weiss (2001) e Lytle (1992) indicam que os
pacientes muitas vezes avaliam a qualidade de acordo com o ambiente dos cuidados de saúde
com destaque para o aspecto tangível, onde os primeiros autores destacam a aparência do
profissional médico, além da confiança demonstrada no serviço prestado, a presteza, a
competência, a segurança e a comunicação, tema bastante citado também nos artigos
mencionados anteriormente. Lytle (1992) procurou propor um modelo de qualidade do cuidado
de saúde em um centro de fertilização, cujo objetivo era estudar o cuidado de saúde como uma
função da conformidade dos provedores com as necessidades dos pacientes em três níveis de
benefícios do produto do cuidado, o primeiro o aspecto tangível e os dois últimos
correspondendo ao intangível e o central. Observou que os direcionamentos, a força dos
relacionamentos entre as variáveis de interação com os médicos (benefícios intangíveis), as
variáveis do ambiente físico (benefícios tangíveis) e a percepção dos pacientes da qualidade do
cuidado de saúde foram diferentes entre as pacientes que conseguiram ficar grávidas e as que
não conseguiram (aspecto central). A percepção do serviço prestado, portanto, foi influenciada
pelo sucesso do objetivo do cuidado do paciente.
Os achados de Suki et al. (2011) e Bandeen-Roche et al. (2006) também descrevem
sobre a percepção dos pacientes. O primeiro artigo mostra que as percepções dos pacientes são
aquém das expectativas, que eles se mostram insatisfeitos com o nível de serviço de saúde
prestado, especialmente com o tempo longo de espera para o atendimento de saúde, estes
últimos achados foram consonantes com as entrevistas realizadas pela autora. Bandeen Roche
et al. (2006) propôs o desenvolvimento de uma escala para medir a percepção de qualidade de
pacientes internados e ambulatoriais na Índia. Os autores propuseram o desenvolvimento de
uma escala de 16 itens e identificaram cinco dimensões: disponibilidade de medicamentos,
informação médica, comportamento do médico e infraestrutura do hospital. As dimensões de
maior destaque foram o comportamento do médico e dos demais profissionais de saúde. Na
pesquisa realizada a informação foi bastante relevante.
Narang (2010) analisou a percepção dos pacientes no serviço de saúde em Lucknow,
Índia. A escala utilizada levava em consideração alguns itens, tais como: profissionais e práticas
de saúde e entrega do cuidado de saúde, que se mostraram estatisticamente relevantes no
impacto sobre a percepção do cuidado. Os pacientes se apresentaram um pouco menos positivos
nos itens relacionados ao acesso ao serviço e à adequação dos médicos para mulheres. O artigo
mostra a importância de medir a percepção da qualidade do cuidado dos serviços de saúde e
31
evidencia que a melhora do cuidado requer imediata e urgente atenção dos provedores de saúde,
sinalizando ainda a necessidade da opinião dos pacientes para realização de mudanças e
melhorias na qualidade do cuidado.
Na literatura se observou alguns artigos propondo o desenvolvimento de modelos de qualidade
como proposto pela autora para que se tenha uma melhor percepção da qualidade do cuidado
prestado ao paciente:
Zineldin (2011) utilizou uma ferramenta de qualidade e examinou os fatores mais
importantes que afetam a percepção do paciente. Os três itens mais destacados na pesquisa
realizada com os pacientes foram a infraestrutura, a atmosfera do ambiente e a interação com
os profissionais de saúde. Os itens que mereceram atenção dos profissionais de saúde em
relação às necessidades dos pacientes foram a estrutura adequada para o estacionamento de
visitantes, o tempo de espera e a temperatura do alimento. É recomendado melhorar a qualidade
de saúde através da aplicação da gestão de relacionamento e do modelo da qualidade total com
as cinco dimensões: o objeto (qualidade técnica), os processos (qualidade funcional), a
infraestrutura, a interação (troca de informações) e a atmosfera (processo de interação e
relacionamento). Os resultados podem ser utilizados pelos profissionais da instituição para
redesenharem criativamente os processos de gestão e, com isso, contribuir para tornar as
estratégias de qualidade de saúde mais efetivas.
Sally Munro (1991) implantou uma ferramenta de gestão de qualidade e investigou
quais elementos da informação são importantes e são compreendidos durante o relacionamento
com o paciente. A autora demonstrou que o profissional de saúde está interessado na qualidade
e em prover informação adequada, pois o entendimento do paciente é essencial. A qualidade da
informação nos serviços pode ser melhorada e a satisfação dos pacientes melhorada.
Louise e Bell, 1993, desenvolveu uma ferramenta de auditoria onde se demonstrou a
utilidade da auditoria de serviços a partir da perspectiva do paciente para profissionais e
gestores. utiliza a perspectiva do paciente, ajuda na provisão do serviço de saúde. informa
visões do paciente- planejamento de melhorias.
Os artigos de Piligrimiené e Buciunienè (2008, 2011) afirmaram que os pacientes
tendem a definir a qualidade em termos de suas preferências e valores, enfatizando a satisfação
com os cuidados de saúde e os resultados, tais como a recuperação, a mortalidade e o estado
funcional, enquanto os profissionais de saúde tendem a definir em termos de atributos e
resultados do cuidado, definição esta que enfatiza a excelência técnica com que os cuidados
são prestados, assim como as características das interações entre prestador e paciente.
32
A revisão sistemática de literatura realizada por Sonis e colaboradores (2018), em um
departamento de emergência, demonstrou forte correlação entre a experiência do paciente, as
inúmeras visitas ao departamento da emergência e os objetivos do hospital. Os temas mais
frequentes incluíram a comunicação profissionais-paciente, o tempo de espera no departamento
de emergência, a empatia e a compaixão do staff da instituição. Entre eles, a comunicação entre
staff e paciente foi ainda o tema mais frequentemente identificado como afetando diretamente
a experiência do paciente. Os pacientes tratados com empatia e com comunicação adequada
pelos provedores mostraram-se menos insatisfeitos do que os outros. Outros fatores, como
competência e experiência dos médicos, foram os menos citados na revisão sistemática
realizada. Por outro lado, na pesquisa realizada pela autora demonstrou-se nas falas dos atores
entrevistados grande preocupação com a empatia, com o aspecto técnico, com a comunicação
e com a infraestrutura.
Os artigos anteriormente descritos destacaram a importância que o paciente confere ao
acolhimento, ao acesso e à relação médico-profissional de saúde. As pesquisas ratificaram a
relevância de uma comunicação customizada e individualizada para um melhor entendimento
do cuidado a ser prestado ao paciente. Não menos importante, destacou-se também o nível de
interação do profissional com o paciente como um item relevante para uma melhor percepção
do cuidado prestado, ratificado pela autora em questão.
Resnick e Griffiths (2011), Andaleeb (2001), Duggirala, (2008), Arnetz e Arnetz (1996),
Mittal e Baldasare (1996) destacam a importância da relação médico-paciente para uma
adequada percepção do paciente sobre o cuidado prestado. Resnick e Griffiths descrevem que,
quando há uma entrega de serviço de saúde consistente e estabelece-se uma empatia entre
profissionais e pacientes, a percepção da qualidade de serviço prestado aumenta. Conforme
demonstrado anteriormente, os artigos destacam, em consonância com a pesquisa atual, alguns
pontos fundamentais para a prestação de serviço de qualidade sob a ótica do paciente, quais
sejam: a empatia, a confiança, o fortalecimento da relação médico-profissional, a qualidade
técnica, os tangíveis, entre outros, aspectos também demonstrados por Andaleeb (2001) e por
Duggirala e colaboradores (2008). Alguns estudos mostram que os pacientes tendem a avaliar
a qualidade do cuidado de acordo com a capacidade de resposta dos prestadores para as suas
necessidades específicas (MUNRO, 1991; CLEMES, OZANNE, LAURENSEN, 2001).
De acordo com Arnetz e Arnetz (1996), a percepção de qualidade dos pacientes depende
principalmente da comunicação e dos aspectos tangíveis dos serviços de saúde. Já para Mittal
e Baldasare (1996), além da comunicação, outros fatores importantes na prestação de serviço
são: a competência do médico, o respeito, o carinho e a continuidade do cuidado. Na mesma
33
linha, Curry e Sinclair (2002) constatam que o paciente tem uma melhor percepção sobre o
serviço quando a informação relacionada à sua condição de saúde é entregue de forma clara,
assim como quando há garantia e empatia na assistência prestada. Roter e Hall (2006) reiteram
que os pacientes ficam mais satisfeitos quando recebem mais informações, talvez em razão de
os médicos que informam mais parecerem mais amáveis e mais preocupados com os pacientes.
Além disso, os pacientes podem sentir que têm mais poder e controle quanto às decisões a serem
tomadas sobre o tratamento.
Peltier (1998, p. 22) enfatiza que “a relação entre qualidade do serviço e satisfação é
uma função de múltiplos encontros de serviços em uma ampla variedade de parceiros de
intercâmbio dentro de uma organização de assistência médica”1. O autor identificou que a
performance dos médicos, dos enfermeiros e dos profissionais de suporte, bem como a estrutura
são aspectos críticos para a composição da percepção do paciente. Isto porque os pacientes
necessitam ser informados sobre como as suas ansiedades, suas dúvidas e seus questionamentos
serão conduzidos, em consonância com os artigos descritos acima. Quando o paciente recebe
input adequado da sua doença, o relacionamento entre o paciente e o profissional torna-se
melhor. Este relacionamento é um processo contínuo que necessita ser monitorado e ajustado
regularmente.
O Quadro 03 resume as dimensões da qualidade de serviços em geral e também dos
serviços de saúde (qualidade do cuidado), que emanaram da literatura.
Quadro 03 – Dimensões da qualidade de serviços e do cuidado ao paciente
DIMENSÕES DEFINIÇÃO AUTORES
ASPECTO TÉCNICO
Competência técnica,
habilidade de desenvolver o
serviço esperado de forma
acurada e de confiança,
desfecho, eficácia,
conhecimento, treinamento,
experiência, profissionalismo,
qualificação.
Parasuraman, Zeithaml, Berry (1988);
Carman (2000);
Haywood- Farmer, Stuart (1988);
Swartz, Brown (1989);
Resnick, Griffiths (2011);
Mittal, Baldasare, (1996);
Peltier (1998)
Donabedian, (1980, 1981)
Rose, (2004).
EMPATIA
Cuidado, atenção
individualizada, humanização
do cuidado, acolhimento,
respeito.
Parasuraman, Zeithaml, Berry (1988);
Sonis et al. (2018);
Resnick, Griffiths (2011);
Mittal, Baldasare (1996);
Curry, Sinclair (2002).
1Texto original: “The relashionship between service quality and satisfaction is a function of multiple service
encounters across a wide variety of exchange partners within a health care organization”.
34
SEGURANÇA
Segurança, desempenho,
cortesia dos médicos, dos
enfermeiros e do staff,
credibilidade, competência.
Parasuraman, Zeithaml, Berry (1988);
Walters, Jones (2001);
Stichler, Weiss, (2001)
Lytle (1992).
CAPACIDADE DE
RESPOSTA
Disposição ou prontidão dos
funcionários para prover
serviços; velocidade.
Parasuraman, Zeithaml, Berry (1988);
Stichler, Weiss (2001)
Lytle (1992);
Sally Munro (1991)
Clemes, Ozanne, Laurensen (2001).
TANGÍVEIS
Aparência das instalações
físicas, aparência dos
profissionais, aparência dos
outros clientes na instalação do
serviço, aspectos tangíveis do
serviço.
Parasuraman, Zeithaml, Berry (1988);
Stichler, Weiss (2001)
Lytle (1992);
Bandeen-Roche et al, (2006);
Zineldin (2011);
Resnick, Griffiths (2011);
Arnetz, Arnetz (1996);
Peltier (1998);
Donabedian (1980, 1981).
INFRAESTRUTURA
Infraestrutura física,
disponibilidade de
medicamentos, ferramentas e
equipamento para provisão do
serviço, hotelaria e
alimentação.
Parasuraman, Zeithaml, Berry (1988);
Resnick, Griffiths (2011);
Donabedian (1980, 1981).
COMUNICAÇÃO
Comunicação clara; linguagem
acessível; comunicação
interdisciplinar e entre equipes;
comunicação médico-paciente.
Hasin (2001);
Stichler, Weiss (2001)
Lytle, (1992);
Zineldin (2011);
Sonis et al. (2018);
Arnetz, Arnetz (1996);
Mittal, Baldasare (1996);
Curry, Sinclair (2002);
Munro (1991);
Bandeen-Roche et al (2006).
ACESSIBILIDADE
Horário de visita estendido,
facilidade para realizar exames,
horário estendido para família,
facilidade de acesso aos
médicos, tempo de espera.
Gross, Nirel (1998).
Suki et al. (2011);
Narang (2010);
Zineldin (2011);
Sonis et al. (2018).
Fonte: Elaborado pela autora, 2018.
35
2.4 Percepção da qualidade do cuidado pelos pacientes tendo em vista diferenças
culturais e características demográficas.
Além das diferentes perspectivas dos atores do setor quanto ao entendimento do que é
qualidade em serviços de saúde, diferenças demográficas, culturais, étnicas e geográficas
podem influenciar na percepção da qualidade assistencial prestada, como expõem Michael e
colaboradores (2001), Larsson (2005), Mosadeghrad (2013), entre outros.
Larsson (2005) comparou as percepções dos pacientes quanto à qualidade do cuidado
em quatro países e observou diferenças consideráveis relacionadas aos pacientes da Inglaterra,
França, Noruega e Suécia. Uma das explicações da autora para os resultados identificados são
as diferenças culturais das diferentes nações. De acordo com os autores, na Inglaterra e na
França, diferentemente da Noruega e da Suécia, a mensuração da satisfação do paciente não
apenas existe, como é estimulada, provocando os esforços para melhoria contínua, decorrentes
das avaliações frequentes de qualidade.
O estudo de Mosadeghrad (2013), por sua vez, representou um esforço exploratório para
entender a qualidade de saúde dentro do contexto iraniano e demonstrou que os atores iranianos
definiram qualidade de saúde como excelência, valor e conformidade com os padrões,
necessidades e expectativas do paciente. Cada definição de qualidade tem suas forças e
fraquezas: qualidade é excelência, é valor, é estar em conformidade com padrões e guidelines
e é atender as necessidades e as expectativas dos pacientes. Tais achados são baseados em
atores iranianos e não podem ser generalizados pela diferença cultural.
Amira Elleuch (2011) descreve que os japoneses percebem os serviços de saúde através
de um processo de compensação: características relacionadas à qualidade técnica e
comportamento dos profissionais compensam um ao outro na percepção da qualidade do
serviço prestado. Em outro artigo, Amira Elleuch (2008) relata que os japoneses avaliam
qualidade do serviço de saúde utilizando características do processo (interação provedor-
paciente) e atributos físicos (aparência). Em diversos artigos, destaca-se a importância do
fortalecimento da relação médico-paciente, além da qualidade técnica do profissional
(BROWN, 1989; O’CALLAGHAN, 1998; ELLEUCH, 2008, 2011; MOSADEGHRAD,
2013).
Alguns autores relataram diferenças de percepção de qualidade de acordo com o nível
de escolaridade (ROOHAN et al. , 2003; CARLSON et al., 2002; NEKOEI-MOGHADAM et
al. , 2011) e com o gênero (CLEARY et al., 2000; WEISMAN et al., 2001; HALL,
DORNAN`S, 1990; KHAMSE, 2006). Ainda em termos de variáveis demográficas, observou-
36
se em alguns estudos que a idade interfere na percepção do paciente quanto à qualidade do
serviço entregue (DI MATTEO, 1980; HAVILAND et al., 2003; CARLSON et al., 2002;
CLEARLY et al., 1992; ROOHAN et al., 2003). Laith Alrubaiee e Feras Alkaa’ida (2011)
identificaram que a idade, o grau de escolaridade, o sexo, o estado civil, a nacionalidade e o
setor do hospital interferem no score de percepção do paciente quanto à qualidade de serviço
prestada. A pesquisa identificou que os pacientes mais idosos, do gênero feminino, com maior
nível educacional e casados tendem a relatar maior percepção quanto a qualidade do cuidado.
2.5 Opinião dos médicos quanto à percepção dos pacientes em relação à qualidade do
cuidado
Poucos estudos foram conduzidos para identificar se há diferenças entre a percepção da
qualidade do cuidado pelos pacientes e pelos médicos. Munro (1991) investigou quais
elementos da informação são importantes e entendidos durante o relacionamento com o
paciente. Os resultados do estudo suportam a hipótese de que há diferenças entre as percepções
dos pacientes e dos profissionais de saúde sobre a disponibilidade de informação. Os resultados
indicam que os pacientes não estão satisfeitos com a qualidade da informação que recebem e
que quase toda a equipe clínica reconhece que os pacientes não recebem informação adequada.
Carson, Carson e Roe (1998), por sua vez, descreveram as diferenças na forma como os
profissionais e os pacientes veem a qualidade. Profissionais percebem a qualidade como “fazer
as coisas direito”, com foco na eficácia do tratamento e adequação, e como “fazer bem as
coisas”, com foco na disponibilidade de tratamento, oportunidade, continuidade, segurança e
eficiência. Pacientes, por sua vez, avaliam a qualidade dos serviços de saúde através da
formação de impressões de carinho, profissionalismo, competência, organização, acesso,
relação interpessoal, aspectos assistenciais do cuidado e sucesso do tratamento.
Lynn e Mc Millen (1999) conduziram um estudo para examinar se as enfermeiras têm
conhecimento sobre o que os pacientes percebem como relevante na assistência de enfermagem.
As enfermeiras destacaram a segurança, a empatia, a competência dos profissionais, a
realização do exame do paciente pela enfermagem e o fornecimento de explicações sobre a
condição do paciente.
Laine e Davidoff, (1996) destacaram que a medicina americana, historicamente centrada
no médico, passava por uma evolução profissional, impulsionada por um redirecionamento da
atenção para o paciente – o cuidado centrado no paciente. Concluíram que tanto médicos quanto
37
pacientes valorizavam a habilidade clínica como mais importante, mas não concordavam com
a importância relativa do fornecimento da informação.
Mais recentemente, Jung et al. (2002) compararam avaliações de pacientes e de clínicos
gerais no cuidado de saúde e encontraram diferenças no valor do cuidado. Os médicos se
mostraram mais críticos quanto à qualidade do cuidado e subestimaram a percepção dos
pacientes sobre o cuidado prestado. Por outro lado, tanto médicos quanto pacientes avaliaram
positivamente alguns aspectos, como a construção da relação médico-paciente, o sigilo médico
e a atenção aos pacientes.
2.6 Diferença na qualidade do cuidado entre hospitais públicos e privados
Na revisão de literatura, diversos autores destacaram que a percepção da qualidade de
serviço nos hospitais públicos é inferior à dos hospitais privados. O artigo de Mostafa (2005)
destacou uma entrega melhor dos serviços de saúde no serviço privado, quando comparado ao
serviço público. Neste mesmo sentido, os resultados obtidos por Irfan e Ijaz (2011) indicaram
que os hospitais privados têm profissionais de saúde que se preocupam em prover cuidado de
saúde focado no paciente, em um ambiente agradável e saudável, com atendimento eficiente,
disponibilidade de laboratório e medicamento e com mecanismo eficaz de feedback ao paciente.
O artigo de Arasli, Ekiz, Katircioglu (2008) identificou seis fatores relacionados à
qualidade do serviço, tanto no serviço público quanto no privado: empatia, dar prioridade às
necessidades dos pacientes internados, relacionamentos entre funcionários e pacientes,
profissionalismo do pessoal, alimentação e ambiente físico. Os resultados da pesquisa
revelaram que as expectativas de pacientes internados não foram atendidas nem nos hospitais
públicos nem nos privados. Angelopoulou et al. (1998), por sua vez, observaram que os
pacientes do setor público atribuem maior importância aos recursos de natureza médica e
técnica e não parecem particularmente preocupados com as características contextuais ou
ambientais de um hospital. Já os pacientes de hospitais privados esperam uma abordagem mais
holística do tratamento e anseiam por atenção não apenas clínica, mas também emocional.
Alguns estudos, contudo, não evidenciaram diferenças significativas entre hospitais
públicos e privados: Camilleri e O’Callaghan (1998) não observaram diferenças significativas
quanto ao aspecto técnico e profissional e Rose et al (2004) destacaram a importância do
aspecto técnico e interpessoal para ambos os tipos de hospitais.
Comparando a qualidade do serviço de saúde em hospitais públicos e privados em
Malta, Camilleri e O’Callaghan (1998) identificaram que tanto no serviço público quanto no
38
privado há uma expectativa elevada por parte do paciente. Para estes autores, é aparente a noção
de que o gap expectativa-percepção seja maior no setor público do que no privado. Os pacientes
consideram a qualidade dos profissionais de saúde, o cuidado técnico e o grau de atenção
individual dispensada ao paciente (personalização do cuidado) como os aspectos mais
importantes que podem efetivamente melhorar a percepção do paciente na prestação do
cuidado. As áreas cuja percepção diferem entre o serviço público e privado são muito mais
relacionadas à hotelaria do que ao serviço central (médico/clínico), embora o paciente perceba
de forma marginal algumas diferenças profissionais e técnicas entre os dois serviços – sendo o
privado marginalmente melhor.
A partir de seis dimensões previamente identificadas na literatura, Rose et al (2004)
buscaram uma visão holística – dos fenômenos na sua totalidade e globalidade – da qualidade
de serviço de saúde entregue por hospitais. Através de entrevistas com pacientes de hospital
público e privado, expandiram a análise a oito dimensões, subdivididas em duas categorias
distintas: uma que compreendia interpessoal, aspecto técnico, educação do paciente e fatores
prognósticos, e outra que abarcava ambiente e estrutura, acesso/tempo de espera, suporte social
e fatores de custo. Os itens interpessoal e de qualidade técnica apareceram como os mais
importantes em ambas as instituições.
No caso do hospital privado, além do esforço real para acelerar os procedimentos, Rose
et al (2004) identificam que a comunicação deve ser o elo na expansão do limiar de tolerância
e que os pacientes devem ser bem informados sobre o que esperar do cuidado. No caso do
hospital público, além de melhorar as comodidades básicas, importa reduzir os tempos de
espera para consultas por meio de recursos adicionais, o que exigiria maiores fundos. A este
respeito, medidas para reduzir a readmissão do paciente e medidas educativas contribuiriam
para aliviar a dependência do serviço. Os autores reforçam que, para gerenciar a qualidade do
cuidado, é fundamental aprender e compreender amplamente as expectativas, as preferências e
as exigências dos pacientes. Neste sentido, a customização de serviços deveria ser a motivação
– e também o desafio – dos provedores de serviços de saúde.
Jager (2007), por sua vez, focou no elemento de qualidade com referência específica à
satisfação (congruência entre expectativa e percepção) de pacientes e a resposta dos
profissionais do serviço com pacientes do setor público na África do Sul. Para este autor, a
qualidade real só pode ser atingida se todos os pacientes têm acesso e recebem o mesmo nível
de serviço independente do gênero ou da raça.
39
3. MÉTODO DA PESQUISA
A pesquisa avaliou a percepção de qualidade do cuidado de saúde prestada na visão do
paciente, tanto em hospitais público quanto privados, e adotou o mesmo roteiro de perguntas
nas entrevistas com os médicos, no intuito de observar lacunas e inconsistências existentes entre
a percepção de ambos sobre a qualidade dos serviços entregues.
3.1 Desenho do estudo
Trata-se de uma pesquisa qualitativa de cunho exploratório, tendo em vista a escassez
de artigos sobre o tema no Brasil (BLEGER, 1980; TRIVIÑOS, 1987, MANZINI, 1990,1991;
DIAS, OMOTE, 1995). A abordagem qualitativa fenomenológica foi escolhida por permitir
compreender experiências, sentimentos e percepções dos entrevistados (HSIEH, SHARNNON,
2005).
3.2. Coleta de dados
Os dados foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas em profundidade,
com médicos e pacientes de hospitais públicos e privados, permitindo aos entrevistados levantar
questões inesperadas e fornecer respostas espontâneas. Tal procedimento permite conhecer o
pensamento e levantar a percepção real dos entrevistados sobre o tema investigado (BUGEDA,
1974; BLEGER, 1980; TRIVIÑOS, 1987, MANZINI, 1990,1991; DIAS, OMOTE, 1995;
BRENNER, 1985, DENZIN, LINCOLN, 2000, MAYRING, 2003; TITSCHER et al., 2000).
As entrevistas foram realizadas em quatro unidades hospitalares da rede privada e em
uma unidade hospitalar da rede pública (hospital universitário) do Rio de Janeiro, todas com
mais de 100 leitos, a fim de contemplar organizações que dispusessem de infraestrutura e
parque tecnológico semelhantes. A escolha baseou-se na facilidade de acesso aos hospitais e
aos profissionais de saúde das instituições para a realização da pesquisa. Dos hospitais da rede
privada, três pertencem a grandes redes hospitalares e o quarto, apesar de não pertencer,
corresponde à verticalização de uma grande operadora de saúde. Dois realizam atendimento a
classes sociais mais altas e os outros dois são voltados para classes B e C, onde o público de
maior concentração corresponde a funcionários de empresas de grande porte. Três hospitais da
rede privada são acreditados pela Organização Nacional de Acreditação (ONA). Apenas um
hospital privado não passou por acreditação hospitalar, além do hospital universitário. Os
40
hospitais selecionados têm resultados assistenciais mensurados por indicadores e resultados,
além de apresentarem processos e protocolos bem definidos.
O roteiro de entrevista foi desenvolvido com base na literatura, com perguntas abertas,
permitindo que os entrevistados discursassem livremente sobre as questões propostas
(MALHOTRA, 2011). No total, foram entrevistados 61 médicos e 40 pacientes, entre setembro
e dezembro de 2017. O tempo médio de duração das entrevistas foi de 20 minutos. Todas as
entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas na íntegra. As entrevistas foram
realizadas até atingir o ponto de saturação, caracterizado por falas repetidas, sem agregar
informações adicionais ou categorias (HSIEH, SHARNNON, 2005; MUNHALL, 2007). Numa
técnica de coleta de dados de base qualitativa, o número de sujeitos que virão a compor o quadro
das entrevistas dificilmente pode ser determinado a priori, uma vez que tal definição depende
da qualidade das informações obtidas em cada depoimento, assim como da profundidade e do
grau de recorrência e divergência destas informações. Enquanto surgirem informações originais
ou pistas que possam indicar novas perspectivas para a investigação em curso, as entrevistas
não devem ser interrompidas.
Tanto médicos quanto pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
no ato da entrevista (Anexo 1), ao mesmo tempo em que receberam explicações da pesquisadora
sobre os propósitos do estudo e a finalidade estritamente acadêmica da apresentação dos dados.
As entrevistas foram realizadas durante a jornada de trabalho dos médicos, pela
facilidade de acesso, e durante a internação dos pacientes, pelo contato diferenciado destes com
os serviços hospitalares e pela disponibilidade para a realização das entrevistas. A descrição e
a delimitação da população base, ou seja, dos sujeitos a serem entrevistados, assim como o seu
grau de representatividade no grupo social em estudo, constituem uma questão importante a ser
definida, já que se trata do solo sobre o qual grande parte do trabalho de campo será assentado
(DUARTE, 2002; TURATO, 2005; GODOY, 1995). A definição dos critérios de seleção dos
sujeitos da pesquisa interfere diretamente na qualidade das informações a serem obtidas, a partir
das quais será possível construir a análise e alcançar uma compreensão mais ampla sobre o
problema delineado.
Os critérios de inclusão dos pacientes entrevistados foram: idade mínima 18 anos,
capacidade cognitiva e período mínimo de dois dias de internação no momento da entrevista.
Os médicos entrevistados, por sua vez, deveriam fazer parte do corpo clínico da instituição há
pelo menos seis meses, independente do setor de alocação, especialidade ou idade. A exigência
do período de permanência no hospital, tanto no caso dos pacientes, quanto no caso dos
médicos, buscou abarcar percepções mais fidedignas sobre a qualidade do cuidado. Partia-se
41
do pressuposto de que um paciente internado há pelo menos dois dias no hospital já tinha
condições de tecer avaliações sobre o serviço oferecido. Para assegurar o sigilo dos
participantes e das instituições envolvidas neste estudo, os entrevistados foram codificados
mediante as letras M para médicos (M1, M2, M3 etc) e P para pacientes (P1, P2, P3 etc).
As formas de colher, transcrever e interpretar relatos orais têm sido objeto de severas
críticas por parte da sociologia, no que diz respeito à “garantia de confiabilidade” na coleta e
análise dos dados, o que aponta para a relevância de adoção de distanciamento, imparcialidade
e interferência mínima durante a realização das entrevistas, transcrição e leitura analítica dos
dados. Alguns estudos, contudo, vêm mostrando a viabilidade de se estabelecerem critérios
rigorosos para a avaliação da confiabilidade de conclusões que se baseiam nesse procedimento
de investigação (DUARTE, 2002, TURATO, 2005, GODOY, 1995). Ao longo das entrevistas,
buscou-se encontrar a melhor maneira de formular as perguntas e adquirir uma postura
adequada, com controle das expressões corporais, evitando o máximo possível gestos de
aprovação, rejeição, desconfiança, dúvida, entre outros, em linha com Brandão (2000).
3.3. Análise dos dados
Para a análise do material coletado, adotou-se o método denominado Análise de
Conteúdo, que conduz a descrições sistemáticas, qualitativas, que ajudam a interpretar as
mensagens e a obter uma maior compreensão dos seus significados (BARDIN, 2009;
CHIZZOTTI, 2006; BRYMAN, 2004). A análise de conteúdo se propõe a analisar o que é
explícito no texto para obter indicadores que permitam fazer inferências (BARDIN, 2009;
CHIZZOTTI, 2006). Este método permite organizar grandes quantidades de texto em categorias
menores, a partir do procedimento denominado categorização, que consiste no agrupamento
dos dados, considerando a parte comum existente entre eles. Nesta pesquisa, foi aplicada a
análise de conteúdo direcionada, em que os códigos de classificação são definidos antes, a partir
da teoria, e durante a análise (HSIEH, SHARNNON, 2005), permitindo uma categorização
adequada e pertinente, nos termos de Olabuenaga e Ispizua (1989) e Bardin (2009). As
dimensões utilizadas para a categorização constam no Quadro 3 e a categorização procurou
atender aos critérios de validade, exaustividade e homogeneidade, conforme prescrevem
Moraes (1999) e Cavalcante, Calixto e Pinheiro (2014).
A categorização do material coletado nas entrevistas buscou identificar a frequências
dos itens e dimensões que emanaram da literatura na fala dos entrevistados (CURTIS et al.,
2001). Tal análise foi realizada com o auxílio do software Microsoft Excel. A importância
42
relativa de cada dimensão foi inferida a partir da quantidade de vezes que cada elemento foi
citado ao longo das entrevistas.
De um modo ou de outro, “o objetivo da análise de conteúdo é compreender criticamente
o sentido das comunicações, seu conteúdo manifesto ou latente, as significações explícitas ou
ocultas” (CHIZZOTTI, 2006, p. 98). A análise de conteúdo propõe analisar o que é explícito
no texto para obter indicadores que permitam fazer inferências. O material de análise pode ser
oriundo de comunicação verbal ou não verbal (BARDIN, 2009; CHIZZOTTI, 2006).
Para garantir o rigor da pesquisa, foram aplicadas as cinco etapas do processo de análise
de conteúdo prescritas por Bardin (2009): (i) preparação das informações, (ii) transformação do
conteúdo em unidades, (iii) categorização ou classificação das unidades em categorias, (iv)
descrição, e (v) interpretação. Este estudo focou nas características das mensagens
propriamente ditas, em seu valor informacional, nas palavras, nos argumentos e nas ideias
expressas (BARDIN, 2009; HSIEH, SHARNNON, 2005; CHIZZOTTI, 2006).
3.4. Limitações da pesquisa
Por se tratar de uma pesquisa qualitativa, seus resultados não podem ser generalizados.
Além disso, há que se assinalar a subjetividade da fala dos pacientes e dos médicos
entrevistados, assim como a subjetividade da análise realizada pela pesquisadora. Assim, no
tocante à coleta e à interpretação dos dados, tem-se que dar atenção às possíveis limitações e
vieses que possam ocorrer. A fase de realização de entrevistas requer grande habilidade do
entrevistador para a sua condução de modo mais imparcial possível, o que exige grande
experiência do entrevistador (DUARTE, 2002, TURATO, 2005, GODOY, 1995). A
subjetividade do pesquisador pode aparecer no momento de interpretação dos dados, momento
em que a análise pode aparecer impregnada de conceitos prévios do pesquisador, o que está
relacionada à proximidade do observador dos fenômenos observados, como expõem
Cavalcante, Calixto e Pinheiro (2014). Além disso, como destacam Gondim e Bendassolli
(2014), se a categorização prévia dos dados favorece o alinhamento entre os objetivos do estudo
e a interpretação dos dados, por outro lado, pode limitar as possibilidades de análise do corpus.
Quanto ao método de análise, deve-se ter em mente que a análise de conteúdo possui
um aspecto controverso, pois não necessariamente um tema bastante abordado pelos
entrevistados seja importante e um tópico menos frequente seja irrelevante. Pode-se pensar, por
exemplo, no caso de temas de difícil verbalização. A fim de suprir esta limitação, cabe ao
pesquisador, no momento de realização das entrevistas, realizar questionamentos que
43
contemplem as percepções do entrevistado, independentemente de suas dificuldades de
manifestar sua opinião sobre determinado assunto (CAVALCANTE, CALIXTO, PINHEIRO,
2014). Outro fator discutível em relação à análise de conteúdo, destacam Cavalcante, Calixto e
Pinheiro (2014), são os critérios de definição da amostra, que fogem aos parâmetros
quantitativistas e do método positivista. Isto porque a amostra não é definida a partir de técnicas
estatísticas, mas com base na saturação dos dados, quer dizer na avaliação do pesquisador de
certa repetição nas informações, que tornaria desnecessária a continuação de realização de
entrevistas.
4. RESULTADOS
4.1 Perfil dos entrevistados
Quanto à escolaridade, dos pacientes entrevistados, nove tinham o ensino fundamental
(22,5%), dezesseis tinham o ensino médio (40%), seis o terceiro grau incompleto (15%) e nove
o nível superior completo, sendo um paciente com pós-graduação, (22,5%). Quanto ao tipo de
hospital em que estavam internados, nove pacientes encontravam-se na instituição pública, 30
nas instituições privadas, e um frequentava as duas modalidades. Todos os pacientes que
frequentavam a instituição pública tinham experiências prévias com outras instituições públicas
com internações no último ano, assim como seis pacientes de instituições privadas também já
haviam se internado em instituição públicas no último ano e puderam fazer uma análise
comparativa entre o hospital atual e o hospital público anterior. Também houve casos de
pacientes terem tido experiências em outros hospitais privados, porém com tempo superior a
um ano. As idades dos pacientes variaram de 18 a 73 anos, com média de 49,7 anos. Quanto ao
gênero, 26 eram do sexo feminino (65%) e 14 do sexo masculino (35%). O Anexo 2 demonstra
o perfil dos pacientes entrevistados.
Dos 61 médicos entrevistados, 27 trabalhavam exclusivamente em instituições privadas,
um exclusivamente no setor público, 32 tanto em instituições públicas quanto privadas, e um
médico pertencia a instituição privada e a uma Organização Social. Quanto à faixa etária, foram
entrevistados médicos de 24 a 58 anos (38 médicos com idade entre 25 e 39 anos, e 23 médicos
entre 40 e 58 anos), com média de 37,75 anos. Quanto ao sexo, 35 mulheres (57,38%) e 26
homens (42,62 %). Quando avaliada a capacitação, 58 médicos tinham pós-graduação (95,08%)
e 32 médicos tinham mais de dez anos de formado (52%), com média de 12 anos, variando de
1 a 33 anos. O Anexo 3 demonstra o perfil dos médicos entrevistados.
44
No momento de análise dos dados, os médicos participantes das entrevistas foram
divididos em duas faixas etárias (25 a 39 anos e 40 a 58 anos) quanto ao gênero (masculino e
feminino) e o tipo de instituição em que trabalham. Os pacientes, por sua vez, foram analisados
de acordo com o nível de escolaridade, a faixa etária (de 18 a 45 anos e de 46 a 73 anos), o
gênero, o nível de escolaridade e o tipo de instituição que tinham acesso (pública ou privada).
As categorias foram analisadas separadamente na tentativa de fazer comparações
conforme o gênero, a idade, o grau de instrução (no caso dos pacientes), e o tipo de instituição,
tanto na percepção dos médicos quanto dos pacientes. Além disso, foram realizadas
comparações entre as dimensões obtidas das entrevistas com médicos de hospitais públicos e
pacientes das mesmas instituições, bem como entre médicos e pacientes do serviço privado.
4.2. Resultados considerando as categorias que emergiram da literatura revisada
4.2.1. Percepção do paciente sobre a qualidade do cuidado
a) Resultados gerais
As entrevistas revelaram a importância da empatia e da comunicação na percepção do
cuidado, destacando-se nas falas o acolhimento, a atenção individual e o cuidado humanizado.
Segundo alguns pacientes, os médicos se mostram distantes, não acolhem de forma adequada,
estão sempre com pressa e desmotivados. Algumas falas ilustram estes achados: “os médicos
medicam, mas não explicam” (P25), “os médicos não ouvem, dão pouca atenção” (P25), “os
médicos falam que voltam e não voltam” (P2), “falta comunicação” (P2), “eu não sei
exatamente quanto tempo vou ficar aqui, ninguém fala” (P1), “os médicos são arrogantes, não
olham, não conversam” (P21), “a enfermagem por vezes não explica, não dá atenção, não cuida
direito” (P27), “muitos médicos se formam e esquecem do juramento” (P10), “médico
ignorante, não trata bem” (P19), “prejuízo no tratamento por falta de empatia” (P4), “médicos
não dão atenção, são grossos” (P20), “o médico deve ouvir para poder entender o paciente”
(P32), “médico não interessado no meu problema” (P25), “os familiares não são acolhidos,
meus parentes não tiveram explicação” (P1), “eu me senti abandonada” (P17), “alguns tratam
o paciente que nem cachorro”( P8), “falta de cuidado e carinho” (P34).
O aspecto técnico também surgiu como elemento importante para os pacientes
entrevistados desde a conformidade da assistência até o exercício eficiente dos cuidados
médicos, reiterando Rose et al. (2004), que destacam que a qualidade técnica é o que o paciente
45
mais procura no cuidado de saúde, reforçando, com isso, a importância dos médicos para a
entrega do cuidado e de um bom desfecho clínico. Alguns pacientes mencionaram a
administração incorreta do medicamento e/ou com atraso no horário prescrito.
No tocante a infraestrutura, os pacientes destacaram a higiene (“sujeira no banheiro
piora da percepção, impressão de piorar a saúde” - P25), alimentação ruim (“a comida tem
aparência horrível” - P29), mão de obra no hospital público e hotelaria de qualidade
insatisfatória (“não há materiais adequados para limpeza” e “não há roupa de cama adequada”
- P25). A acessibilidade também foi mencionada pelos pacientes entrevistados, com destaque
para os longos tempos de espera e para a dificuldade de acesso aos profissionais e aos exames
complementares.
b) Avaliação da percepção dos pacientes conforme características demográficas
A percepção da qualidade do cuidado variou muito pouco entre os pacientes quanto ao nível de
escolaridade conforme ilustrado no Gráfico 1. Em termos gerais, independentemente do nível
de escolaridade, os pacientes enfatizaram a empatia e o aspecto técnico – necessidade de os
médicos serem atenciosos, informarem de forma que o paciente entenda o que acontecerá ao
longo do tratamento e serem preocupados com o paciente, além dos profissionais terem
capacitação e terem conhecimento, inspirarem confiança. Os pacientes com nível médio
demonstraram uma maior preocupação com a qualificação dos profissionais, relativamente aos
pacientes com menos estudo, ressaltando a necessidade de profissionais qualificados e com
maior capacitação técnica. Quando comparamos com dados da literatura observa-se, de forma
diferente do que evidenciado na pesquisa, que o artigo de Ritu Narang, 2011, destaca que o
paciente com nível educacional baixo tem menor envolvimento no cuidado, menor
envolvimento médico, por outro lado, Vargas et al, 2013, destaca que há um maior nível de
transferência de informação quando o paciente tem maior nível de educação.
46
Gráfico 1: Dimensões mais frequentes - pacientes com diferentes níveis de
escolaridade
Fonte: Elaborado pela autora, 2018
Quanto à idade, os pacientes foram separados, por faixa etária, em dois grupos: de 18 a
45 anos e de 46 a 73 anos e a pesquisa atual também não observou diferenças relevantes quanto
a idade. Verificou-se que as dimensões mais prevalentes em ambos os grupos foram a empatia,
aspecto técnico, infraestrutura e comunicação, conforme demonstrado no Gráfico 2. Os
pacientes mais jovens demonstraram valorizar a empatia e a comunicação, já os pacientes mais
idosos, por sua vez, destacaram a empatia e o aspecto técnico como muito importantes
semelhante ao resultado observado por Mc Cartan, 1996. Por outro lado, conforme descrito por
Camilleri, 1998, os pacientes mais jovens percebem uma qualidade do cuidado prestado pior.
Alguns dos entrevistados deste grupo mencionaram explicitamente a necessidade de
humanização do cuidado, que compõe a dimensão empatia. Assim, observou-se que os
pacientes, de forma geral, valorizaram a atenção dos profissionais de saúde, destacando o amor,
o cuidado, o carinho, o bom humor e a atenção individual. Alguns relataram ser a atenção
fundamental para entrega de um serviço de forma adequada.
259
135
95 88
4 3 0
5034 23 16 2 0 0
157
7752 60
2 2 0
5224 20 12 0 1 0
0
50
100
150
200
250
300
nú
me
ro a
bso
luto
Dimensões
Dimensões- Pacientes com diferentes níveis de escolaridade
PACIENTES PACIENTES NIVEL SUPERIOR PACIENTES NIVEL MEDIO PACIENTES NIVEL FUNDAMENTAL
47
Gráfico 2 - Dimensões mais frequentes - pacientes com diferentes faixas etárias
Fonte: Elaborado pela autora, 2018
Quando analisamos os resultados conforme o gênero dos pacientes, observou-se que
ambos conferiram grande valor à empatia e ao aspecto técnico, sem diferenças no discurso em
relação ao gênero.
Em síntese, Clemes, Ozanne e Laurensen (2001), Camilleri (1998), observaram que
pacientes com diferenças geográficas, demográficas e de comportamento têm necessidades e
percepções diferentes durante a prestação do serviço de saúde. No estudo atual, diferente dos
autores Clemes, Alrubaiee e Alkaa’ida (2011), os resultados indicaram que, independentemente
de diferenças demográficas, os pacientes têm necessidades semelhantes, com destaque para
alguns itens a depender do gênero, idade e nível de educação. Johan de Jager, da África do Sul,
2007, diferente dos demais e da pesquisa realizada, demonstrou que as mulheres podem se achar
em posição inferior quanto a qualidade da prestação do cuidado.
0
50
100
150
200
250
300259
135
95 88
4 3 0
122
46 44 47
4 0 0
137
89
51 41
0 3 0
nú
me
ro a
bso
luto
Dimensões
Dimensões - pacientes com diferentes faixas etárias
PACIENTES PACIENTES 18 A 45ANOS PACIENTES 46 A 73 ANOS
48
c) Avaliação da percepção dos pacientes quanto à qualidade do cuidado em hospitais
públicos e privados
Em relação à percepção dos entrevistados sobre a qualidade do cuidado em hospitais
públicos e privados, os resultados demonstraram que, em termos gerais, os pacientes necessitam
de cuidado integral, em consonância com o artigo de Rose (2004) e de Arasli, Ekiz, Katircioglu
(2008), que demonstraram que os pacientes tanto do serviço público quanto do privado têm
necessidades não atendidas. Neste sentido, mereceram destaque algumas falas dos pacientes,
tais como: “o médico deve dar atenção individual” (P19), “a enfermagem não dá atenção e não
é treinada” (P9). Quanto aos hospitais públicos, os entrevistados mencionaram a importância
do aspecto técnico. As dimensões aspecto técnico, infraestrutura e acessibilidade surgiram
com mais frequência quando se tratava de hospitais públicos. Para Angelopoulou et al. (1998),
os pacientes do setor público atribuem maior importância aos recursos de natureza médica e
técnica, sem grandes preocupações com as características contextuais ou ambientais de um
hospital. No entanto, na presente pesquisa, os pacientes queixaram-se da falta de empatia por
parte dos médicos nos serviços públicos. Queixaram-se por não serem tratados com carinho,
por não terem atenção individual, pela arrogância e grosseria dos profissionais. Alguns
pacientes relataram descaso ao paciente, o que, no entender deles, ficaria evidente no tratamento
desrespeitoso, sem carinho, somado à falta de estrutura física e de tecnológica. Nas entrevistas
realizadas, observou-se, portanto, a grande necessidade do acolhimento, atenção e cuidado para
que o paciente tenha uma boa percepção da qualidade do cuidado, em consonância com
Andaleeb (2001), Coulter (2009) e Min Li (2015).
Os pacientes das instituições públicas também destacam como itens importantes para a
percepção do cuidado adequado o cuidado propriamente dito, o tempo de espera, a
comunicação e a atenção. Especificamente os pacientes P18 e P25 evidenciaram o tempo longo
para o atendimento, para o diagnóstico, a marcação de exames, o tratamento e a longa espera
para a realização de procedimentos cirúrgicos. Outro item bastante evidente nas entrevistas foi
a disponibilidade. A este respeito, P5 menciona “dificuldade de vaga, falta de mão de obra,
falta de leito, falta de medicamento, falta de estrutura”.
Os serviços públicos enfrentam o sucateamento grave de suas unidades não só no
tocante a equipamentos obsoletos e à falta de manutenção, mas também à estrutura física e
técnica das instituições, que interferem no fornecimento de uma assistência de saúde adequada
aos pacientes. O tempo de espera nas entrevistas realizadas foi mais citado em instituições
públicas - este resultado pode estar associado ao fato de não terem sido realizadas entrevista
49
com pacientes ambulatoriais. A pesquisa não observou como ponto fraco estes itens nas
instituições privadas entrevistadas, diferentemente dos resultados alcançados por Suki (2011),
que observou que os pacientes do serviço privado reclamavam do longo tempo de espera e com
o nível de saúde da instituição privada.
Alguns pacientes do serviço público demonstraram uma experiência ruim quanto ao
serviço entregue. A percepção é ainda mais negativa quando o acolhimento e a atenção são
aquém do esperado ou quando os profissionais não se mostram preocupados em ajudá-los.
Alguns pacientes queixaram-se de não serem tratados com carinho, de não terem atenção
individual, de os profissionais serem grosseiros e arrogantes, o que prejudica a adesão e a
percepção de um tratamento adequado. Outros pacientes relataram total descaso ao paciente, o
que, no entender deles, ficaria evidente no tratamento desrespeitoso, sem carinho, somado à
falta de estrutura física e tecnológica.
Por outro lado, quando os profissionais acolhem e tratam com carinho e com atenção, a
percepção é modificada, como destacou o paciente P11: “o médico remarcou cinco vezes um
exame, esperou mais de um ano para marcar a cirurgia, mas estou muito satisfeita com o
atendimento e cuidado recebido”. P29 e P21 também destacaram a diferença no tratamento
recebido no hospital público estudado, em comparação com os outros públicos: “diferente do
hospital universitário, em outros públicos tratamento sem respeito com o paciente” (P21),
“acolhimento médico muito bom”, “médico carinhoso”. Os pacientes valorizam a confiança no
serviço prestado por parte dos profissionais de saúde: “construção de relação de confiança com
o profissional, resolver o problema do paciente centrado no cuidado” (P1).
Alguns pacientes entrevistados, que frequentam habitualmente instituições
universitárias, manifestaram percepções bastante diferentes dos pacientes de outras instituições
públicas. Além de relatarem um bom tratamento nos hospitais, explicam que, apesar de não
disporem de estrutura tecnológica e física adequada, há compensação pelo excelente corpo de
profissionais tanto da parte técnica como da parte humana.
Observou-se a insatisfação dos pacientes com a falta de integralidade no cuidado, a
preocupação com o nível de capacitação dos profissionais, bem como com a motivação, o
envolvimento e a agilidade do cuidado, sem longos tempos de espera para o diagnóstico e o
tratamento do paciente. Nas entrevistas realizadas observou-se a grande necessidade do
acolhimento, atenção e cuidado para que o paciente tenha uma boa percepção da qualidade do
cuidado prestado. As instituiçoes de saúde focam em insumos, aspectos tangíveis da prestação
de cuidado, mas muitas vezes não procuram entender as reais necessidades dos pacientes, para,
assim, avaliar se a entrega proposta pela instituiçao é a desejada pelos pacientes, (ANDALEEB,
50
2001; COULTER, 2009). Para a melhoria da qualidade na prestação do cuidado, Min Li (2015)
ressalta que o foco central deve ser o paciente, bem como o fortalecimento das relações de
longo prazo entre os pacientes e os profissionais de saúde.
Angelopoulou e colaboradores (1998) abordam que os pacientes do setor público
atribuem maior importância aos recursos de natureza médica e técnica, sem grandes
preocupações com as características contextuais ou ambientais de um hospital. Os pacientes
privados também esperam uma abordagem mais holística do tratamento e atenção não apenas
clínica, mas também emocional. No entanto, no corrente estudo, não ficaram evidentes
diferenças no tocante às dimensões mais relevantes relativas tanto ao serviço público quanto ao
privado, porém alguns itens foram mais mencionados em um ou outro serviço, ilustrado no
gráfico 3. Os pacientes entrevistados do serviço público, em suas falas, demonstraram a
importância do tempo de espera para o tratamento adequado, de se construir uma relação
médico-paciente, da disponibilidade, do respeito, e da acessibilidade, enquanto os pacientes do
serviço privado relataram a importância do profissionalismo e do desenvolvimento de
confiança, entre outros itens.
Gráfico 3 – Dimensões mais frequentes - pacientes hospital público e privado
Fonte: Elaborado pela autora, 2018
4.2.2. Percepção do médico sobre a percepção do paciente quanto à qualidade do cuidado
a) Resultados gerais
0
50
100
150
200
250
300
EMP
ATIA
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TÉCN
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259
135
95 88
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4525 18 12 0 0 0
214
110
77 76
4 3 0nú
me
ro a
bso
luto
Dimensões
Dimensões- Pacientes hospital público e privado
PACIENTES PACIENTE HOSP PUBLICO PACIENTE HOSPITAL PRIVADO
51
As dimensões mais prevalentes no grupo de médicos, independentemente de ser
referente ao serviço público ou privado, foram empatia, aspecto técnico, comunicação,
infraestrutura e segurança. Os itens mais prevalentes foram a atenção e o cuidado, com
destaque também para os itens confiança e relação médico-paciente. Foram identificadas
algumas diferenças na análise separada dos itens conforme a modalidade de hospital – público
ou privado. Os itens mais presentes na fala dos médicos de hospitais públicos foram cuidado e
disponibilidade, relacionados à dimensão empatia, e recursos físicos e estrutura de trabalho,
relacionados à dimensão infraestrutura. Já para os médicos dos hospitais privados, surgiram
com maior frequência os itens comunicação clara e atenção individualizada, relacionados,
respectivamente, às dimensões comunicação e empatia.
Para M9, “tanto no público quanto no privado, tem a falta de comunicação, de atenção
para o doente, com a família”. No entendimento de M16, há três pilares que impactam na
percepção do cliente:
um diz respeito exclusivamente ao profissional médico atendendo, o
segundo em relação aos próprios fluxos do atendimento e o terceiro à
própria estrutura. No que diz respeito ao médico, ele pode ser um
médico extremamente acolhedor, humanitário, humano, ter esse
sentimento de compaixão, de acolhimento, mas dentro de um contexto
que às vezes o serviço público se torna uma coisa quase que impossível,
atendendo no corredor, atender sem estrutura mínima, isso
compromete, não só a postura do médico, a insatisfação dele, como
também se reflete na do paciente. O terceiro tem a ver com o fluxo e
gestão também, você pode ter uma megaestrutura, um excelente
médico, mas às vezes a gestão não consegue identificar a melhor forma
dessa relação acontecer.
Em termos gerais, os médicos destacaram a importância de se estabelecer um vínculo
de confiança com o paciente (segurança), informando eventuais problemas que surgirem
durante a internação, esclarecendo dúvidas e conferindo atenção individualizada (empatia).
Algumas falas dos médicos que convém destacar: “oferecer o que o paciente necessita, acolher,
dar atenção”(M10), “criar vínculo de confiança” (M10), “deve-se inserir o paciente como parte
do processo” (M42), “deve-se entender o desejo do paciente” (M40), “importante a construção
52
da relação médico-paciente” (M42), “a empatia implica em você conseguir entender a doença
que apesar de orgânica existem outras manifestações, que pode se manifestar em uma situação
familiar frágil” (M40), “o distanciamento do médico ao paciente foi precipitada pelas
ferramentas de gestão” (M12), “o médico deve conseguir se colocar no lugar do paciente,
reforçar a proximidade que você vai ter com o paciente” (M40), “relação médico-paciente, se
você está tratando uma pessoa com gostaria que ela tratasse uma pessoa amada, cuidado
humanizado”(M42).
Alguns médicos destacaram como pontos fracos da relação com o paciente a falta de
tempo no dia a dia, a ausência de uma comunicação transparente, de empatia, do cuidado
devido ao examinar o paciente e de conferir atenção devida às queixas dos pacientes, o que
prejudica o resultado do cuidado e, por conseguinte, a adesão dos pacientes ao tratamento
proposto. M11 expõe: “a gente não é treinado para se comunicar, a gente não é treinado para
lidar com más notícias, a gente não é treinado pra lidar com morte, a gente é excessivo muitas
vezes, a gente assume que nosso lugar é muito mais importante na tomada de decisão do que
do paciente.”
Alguns médicos entrevistados inferiram que o paciente terá uma melhor percepção do
atendimento quando este for realizado de forma eficiente, o que implica agilidade no
atendimento, na realização de exames e no tratamento. “os pacientes esperam velocidade no
atendimento e na solução do problema” (M1); “o paciente quer ser atendido com rapidez sem
importar se vai ter uma finalização do atendimento satisfatória” (M1). De modo semelhante,
como apontado no item anterior, os pacientes destacaram a rapidez como um item importante
para a percepção do cuidado.
Os médicos ressaltaram a importância da construção de uma boa relação entre o médico
e o paciente no dia-a-dia, com o estabelecimento de um vínculo de confiança e de segurança,
com continuidade do cuidado, com fornecimento de informações e esclarecimentos de dúvidas,
tentando solucionar as queixas mais relevantes. “relação médico-paciente se constrói ao longo
do tempo e com confiança” (M21); “o médico deve ter mais tempo para conversar com a família
e a faculdade não ensina manter relação com o paciente e a família” (M49); “os órgãos
reguladores interferem com a relação médico-paciente - defesa do consumidor, Procon, ANS,
CFM” (M12), “os médicos se preocupam mais em fazer assistência do que dar noticiais, dar
esclarecimentos” (M21), “o médico deve dar conforto, ter boa vontade, mostrar que o objetivo
é cuidar”(M30), “o médico tem que ter capacidade de acolhimento”(M31).
Além das dimensões anteriormente mencionadas, nas entrevistas com médicos surgiram
ainda novos itens não destacados pelos pacientes, como a importância da família na participação
53
no cuidado ao paciente, no processo de todo o plano terapêutico, na divisão das decisões do
cuidado, no fornecimento adequado de informações, na maior presença nas unidades fechadas,
e no estabelecimento de contato com a equipe multiprofissional, na visita multidisciplinar, além
da relação médico-paciente. Neste sentido, destaca-se a fala de M9: “a interação com o doente,
interação com a família, acho que isso é o mais importante; não só você prestar o atendimento
em si, mas você conversar, explicar, passar as coisas para a família e para o doente, isso é o
primordial, não só a parte médica, medicar, prescrever, mas também conversar. A falta de
comunicação é o ponto fraco também, gera muito problema”. O discurso dos médicos
evidencia a inserção ainda bastante embrionária da família e do próprio paciente no contexto
no cuidado.
Os médicos demonstraram preocupação com a relação que se constrói com a família,
pois entendem que este é um elemento muito importante para uma adequada percepção do
cuidado e, por conseguinte, para uma maior adesão ao tratamento proposto, favorecendo a
obtenção de um desfecho adequado. A família tem papel relevante no contexto do cuidado do
paciente, porque pode participar ativamente tanto da rotina de cuidados, quanto das decisões.
A família está inserida na discussão multidisciplinar, em que se apresentam todos os pontos de
fragilidade no cuidado do paciente. Em alguns casos, porém, a família pode ser um oponente
com o qual os profissionais de saúde precisam lidar, em virtude de posições de desconfiança e
insegurança quanto ao tratamento proposto.
Os médicos destacaram também o item profissionalismo, apesar de não ter relevância
estatística, abordando a retenção de profissionais, a importância de se evitar a alta rotatividade
de profissionais para melhorar a entrega do cuidado, de reter profissionais motivados, de
conferir atenção devida aos pacientes, de modo que os profissionais conheçam os seus
pacientes.
b) Percepção dos médicos conforme o tipo de hospital
As dimensões mais prevalentes nas entrevistas com médicos dos hospitais privados
foram a empatia (cuidado, atenção e acolhimento), a comunicação (informar, comunicação
clara), a infraestrutura, a segurança e o aspecto técnico (confiança e profissionalismo), que
leva em conta o cuidado médico e de enfermagem, além do conhecimento, a expertise técnica,
o treinamento e a experiência, além de valorizar a qualidade profissional e a qualidade prestada
ao paciente.
As dimensões mais observadas nas entrevistas com médicos do setor público foram a
empatia (cuidado, atenção e acolhimento), o aspecto técnico (qualificação, profissionalismo e
54
comprometimento), a infraestrutura, destacando ainda a disponibilidade, que leva em conta o
aspecto técnico dos médicos, importando a adequação, a eficácia e os benefícios para os
pacientes, conforme destacado no Gráfico 4.
Gráfico 4 – Dimensões mais frequentes – médicos hospital público e privado
Fonte: Elaborado pela autora, 2018.
Observou-se maior prevalência dos itens recursos, disponibilidade, estrutura,
expectativa baixa do paciente, além do cuidado. Os médicos do serviço público convivem com
inúmeras dificuldades na prática cotidiana dos cuidados com a saúde de pacientes, dada a
escassez de recursos - com dificuldades de insumos e falta de recursos para compra de materiais,
de medicamentos e de equipamentos necessários ao diagnóstico e tratamento - e consequentes
problemas de estrutura e acessibilidade, além de problemas de hotelaria e equipamentos
adequados para diagnóstico e tratamento na velocidade necessária para o desfecho adequado
do paciente, que procura assistência de qualidade. Diferente do setor privado, esta falta de
recursos, de disponibilidade técnica (disponibilidade de profissionais treinados e capacitados)
e tecnológica (disponibilidade de equipamentos adequados para a situação e necessidade
287
178 176
59
2711 3
3322
824
0 4 0
254
156168
35 277 3
0
50
100
150
200
250
300
350
NÚ
MER
O A
BSO
LUTO
DIMENSÕES
Dimensões- Médicos hospital público e privado
MÉDICOS MEDICOS HOSP PUBLICO MEDICOS HOSP PRIVADO
55
médica) implica em prejuízos na entrega do cuidado prestado ao paciente. Os profissionais
sentem a necessidade de maior eficiência e agilidade não só no diagnóstico como no tratamento,
principalmente nos casos em que é necessário um exame mais elaborado em uma instituição
pública. (“dificuldade de acesso: medicamentos, laboratório, imagem, infraestrutura”). Os
médicos de hospitais públicos do Rio de Janeiro convivem diariamente com a escassez de
medicamentos, materiais e infraestrutura, elementos fundamentais para o tratamento do
paciente.
Os médicos do serviço público colocam como prioridade os recursos necessários - e
muitas vezes escassos ou inexistentes -, uma vez que com grande frequência têm que lidar com
a necessidade de se modificar o tratamento proposto por falta dos referidos recursos. A
consequência é um retardo, muitas vezes, não só no tratamento, mas também no diagnóstico e
na realização de procedimentos essenciais ao resultado assistencial adequado. O item recursos
foi citado apenas no grupo de médicos de hospital público.
Além dos recursos, os médicos do serviço público pontuaram como essenciais a
estrutura não só do ponto de vista tecnológico, mas também técnico que abrange pessoas
capacitadas, treinadas e que sejam fidelizadas à instituição. O resultado vai ao encontro do
trabalho de Angepoulou (1998), que, baseado em entrevistas realizadas na Grécia, demonstrou
que os pacientes do setor público atribuem grande destaque aos recursos de natureza médica e
técnica.
Outro ponto destacado nas entrevistas foi a disponibilidade não só material, mas
também humana, com equipe multiprofissional capacitada e qualificada com retenção de
talentos profissionais. Os médicos relatam a alta rotatividade de profissionais de saúde e, como
consequência, o prejuízo na assistência médica e na entrega do cuidado, por falha na
continuidade, por profissionais inexperientes e sem capacitação adequada. Para M57, “maior
disponibilidade de profissionais leva a um maior impacto na assistência”.
A família foi citada nas entrevistas tanto com médicos do serviço público quanto do
serviço privado, denotando uma preocupação bastante embrionária com a participação ativa dos
familiares no tratamento do paciente e a importância da mesma para o sucesso da terapêutica,
principalmente no caso dos pacientes mais idosos. “A família não aceita posição final do
médico, os familiares questionam, os familiares têm que participar” (M46); “trazer os familiares
para dentro da unidade” (M11).
4.2.3 Comparativo entre a percepção do paciente e a percepção do médico sobre a
qualidade do cuidado
56
Nas pesquisas realizadas com médicos e pacientes, tiveram destaque as dimensões que
envolvem o aspecto técnico, a empatia e a comunicação. O resultado das entrevistas baseadas
nas dimensões mais prevalentes ressalta que os profissionais de saúde, em destaque o médico e
a enfermagem, precisam desenvolver uma relação de confiança e empatia com o paciente para
que se melhore a percepção do cuidado, além de terem habilidades técnicas e comportamentais.
É fundamental os profissionais de saúde dispensarem tempo suficiente para ter um cuidado
adequado, terem qualificação e capacitação técnicas, fornecerem atenção e carinho no dia a dia
do cuidado do paciente, ouvirem o paciente com privacidade, estabelecerem uma comunicação
clara do que se espera do cuidado de uma determinada doença, se apropriarem da informação e
disseminarem entre toda a equipe de saúde de forma efetiva, permitindo um desfecho do
cuidado de saúde adequado.
4.2.3.1 Aspecto técnico
Nos vários grupos de médicos e pacientes entrevistados na pesquisa apresentada, o
aspecto técnico se mostrou bastante relevante para a percepção do cuidado prestado, com um
percentual bastante significativo, pois implica um cuidado adequado dos profissionais de
medicina e de enfermagem, um desfecho satisfatório e o fortalecimento da relação médico-
paciente.
Quanto ao item enfermagem, este se mostrou mais prevalente no grupo de pacientes,
demonstrando que o paciente necessita de uma presença maior da equipe de enfermagem na
assistência do dia a dia, da qual esperam melhor acolhimento, maior entendimento do desejo
do paciente, maior qualidade na prestação de serviço, menor erro e maior comprometimento no
cuidado diário. O cuidado de enfermagem é importante para o desfecho do paciente, uma vez
que a enfermagem atua no cuidado do dia a dia, tem uma visão mais clara do que acontece, tem
maior facilidade de contato com o paciente, apresentando normalmente maior envolvimento,
acolhimento e atenção.
Alguns médicos entrevistados reclamaram de a enfermagem ser muito burocrática,
afastando-se do cuidado do paciente, de possuir menor qualificação, maior rotatividade e maior
probabilidade de erro, afetando diretamente a percepção do cuidado recebido por parte do
paciente. Alguns pacientes também reclamaram da falta de capacidade técnica, de atenção e de
cuidado da enfermagem, destacando o despreparo dos profissionais para lidar com adversidades
do dia a dia, muitas vezes associando à falta de vontade e de dedicação para solucionar os
57
problemas. Sobretudo, os pacientes reconheceram a importância da enfermagem no cuidado e
manifestaram interesse pelo estabelecimento de uma relação mais próxima.
O médico é também fundamental para uma percepção do cuidado adequada por parte
do paciente. Os pacientes pontuaram alguns fatos que prejudicam esta percepção adequada, tais
como: o fato de serem uma figura centralizadora, por vezes arrogante, se colocarem em situação
de superioridade, não terem treinamento adequado para acolher e dar notícias, terem pouco
tempo para dispensar com o paciente, apresentarem comumente um distanciamento da família
e menor envolvimento com o cuidado.
Alguns itens foram destaques pela importância dispensada nas entrevistas dos médicos,
diferente do observado no grupo de pacientes, como a qualificação do profissional, a
disponibilidade e a importância do multiprofissionalismo no cuidado, além do destaque para a
construção da relação médico-paciente. Os médicos ressaltaram a importância da integralidade
no cuidado com as equipes multiprofissionais focadas no cuidado, e o resultado assistencial,
assim como a disponibilidade dos profissionais de saúde e a importância da qualificação do
profissional que engloba o treinamento e educação continuada. Não se observa o destaque do
multiprofissionalismo no cuidado no grupo de pacientes provavelmente pela incapacidade de
avaliação técnica, exceto no caso dos três pacientes médicos entre os entrevistados em que a
necessidade de equipe multiprofissional integrada foi valorizada.
As entrevistas dos pacientes também enfatizaram a importância, entre os itens, do tempo
de espera e da estrutura. Algumas falas destas dimensões merecem destaque: “demora na
autorização para exames” (P29), “procedimentos demorados” (P29), “estrutura para atender o
que for preciso” (P16), “falta de mão-de-obra” (P16), “falta de estrutura para trabalhar” (P16),
infraestrutura adequada” (P37), “o paciente se sente abandonado” (P3, P6).
Os itens acessibilidade e humanização tiveram frequências semelhantes nos dois grupos
de entrevistados. A dimensão segurança obteve maior destaque no grupo de médicos quando
comparado ao dos pacientes. Quanto à dimensão hotelaria, temos como destaque: “os
profissionais não fazem higiene adequada” (P16), “quarto mais amplo” (P16), “a limpeza é
muito importante” (P16), “a limpeza influencia na percepção do cuidado” (P4), “falta roupa”
(P16).
Os três itens mais prevalentes nas entrevistas com médicos e pacientes foram a atenção,
a comunicação clara e o cuidado. O item comunicação destacou-se especialmente no grupo de
médicos e o item atenção no grupo de pacientes.
4.2.3.2 Atenção
58
O item atenção é bastante relevante, pois traduz a preocupação com o paciente do ponto
de vista emocional, mostra o cuidado em ouvir o paciente e implica o carinho dispensado por
parte dos profissionais de saúde. Clark (2004) ressalta a importância do respeito na valorização,
nas preferências e nas necessidades dos pacientes, e de ser dado o suporte emocional ao paciente
e à família. Sivabrovornvatana (2005), por sua vez, salientou a importância de prover um
serviço humanizado.
Os pacientes necessitam de acolhimento pelos profissionais de saúde, inserção como
parte ativa no tratamento proposto, que os profissionais, e principalmente os médicos, tenham
disponibilidade de tempo para maior esclarecimento da doença e do tratamento proposto. Eles
se queixam de muitos profissionais se comportarem de forma arrogante, de não se incomodarem
com a adoção de uma linguagem clara e acessível, a fim de serem compreendidos na abordagem
com o paciente ou com a família.
Nas entrevistas dos pacientes, foi bastante enfatizada a importância de se receber
atenção individual e carinhosa durante a internação em ambiente hospitalar. Muitos pacientes
reclamaram de não receberem atenção individual, de não receberem carinho e cuidado
adequado e de nem serem comunicados sobre os procedimentos e tratamentos que serão
realizados.
Nos termos deles, “os médicos e a enfermagem devem demonstrar carinho” (P27),
“paciente fica meio abandonado, meio jogado” (P18), “os pacientes ficam muito tempo sem
informação, sem saber o que está acontecendo”(P18), “falta muita comunicação”(P2), “os
médicos devem ter tempo para falar com o paciente” (P27), “os médicos fazem visita muito
rápida” (P25), “não sei quem é o meu médico” (P1), “os profissionais devem falar a mesma
língua que o paciente” (P20), “existem profissionais que não são humanos, são arrogantes”
(P3), “a enfermagem deve conversar, tocar o paciente” (P3), “o profissional de enfermagem é
grosseiro, nem sempre explica o que irá fazer” (P19), “a enfermagem não informa a medicação
que irá fazer”(P1, P3). quanto a dimensão hotelaria, temos como destaque: “os profissionais
não fazem higiene adequada” (P16), “quarto mais amplo” (P20), “a limpeza é muito
importante” (P16), “a limpeza influencia na percepção do cuidado” (P4), “falta roupa” (P16).
As entrevistas dos pacientes evidenciaram os itens profissionais médicos e de
enfermagem. Estes itens se destacaram nas entrevistas pela necessidade – e o direito – que os
pacientes têm de entender o que está acontecendo com a sua saúde e indispensabilidade de se
ter atenção dos profissionais médicos e de enfermagem durante a sua internação. Outras falas
de destaque: “funcionários com sorrisos nos olhos” (P35), “os funcionários devem se
59
apresentar” (P3), “trabalhar com alegria, “equipe atenciosa” (P6), “equipe deve se colocar no
lugar do paciente” (P7), “funcionários devem saber entender o paciente” (P7).
Observou-se, durante a entrevista com pacientes, que alguns se mostravam bastante
fragilizados e necessitavam de um acolhimento e atenção maiores; uns destacavam a
importância de a equipe multiprofissional apresentar um sorriso no rosto, confirmado pelo item
mais frequente entre os entrevistados – o item atenção.
4.2.3.3 Comunicação
A comunicação é de extrema importância para a prestação do cuidado. Uma boa
comunicação se baseia na adoção de uma linguagem clara e individualizada para cada paciente
e no estabelecimento de uma maior interação e integração entre paciente, a família e
profissionais de saúde. A qualidade da comunicação contribui para um melhor resultado do
cuidado prestado e maior adesão ao tratamento proposto. Sonis e colaboradores (2018)
ressaltaram a importância da comunicação entre profissionais e pacientes para uma melhor
experiência do paciente no serviço prestado, assim como uma maior empatia, compaixão por
parte dos profissionais de saúde e tempo de espera como drivers principais para influenciar a
experiência do paciente.
Muitos pacientes sentem que os médicos não dão atenção adequada, se comunicam mal
e não investem tempo suficiente nas visitas médicas, no fornecimento de informações, no
esclarecimento de suas dúvidas e no atendimento de suas necessidades. Peltier (1998)
demonstrou que os pacientes necessitam ser informados sobre como as suas preocupações serão
conduzidas. Os presentes achados também demonstraram a importância de serem dados ao
paciente informações sobre a sua doença. Os pacientes reclamam da falta de informação durante
a internação hospitalar. O paciente necessita participar ativamente do cuidado, necessitam
entender o que será realizado ou programado. Quando o paciente recebe input adequado sobre
sua doença, o relacionamento entre o paciente e o profissional passa a ser melhor. Al-Shawi
(2005) propõe dimensões centradas em habilidades interpessoais, tais como: apresentação com
carinho, habilidade de escutar, clareza na explicação, confiança, elucidação de medos dos
pacientes e preocupações, entre outros.
Resnick e Griffiths (2011) abordaram que quando há uma entrega de serviço de saúde
consistente e uma empatia entre profissionais e pacientes a percepção do serviço prestado
melhora. O que se observou, contudo, é que muitos profissionais não percebem o quão
apressados e sem paciência são no dia-a-dia do cuidado do paciente. Os médicos destacaram a
60
importância da comunicação e da atenção para uma percepção adequada da prestação do
cuidado, mas o discurso de alguns médicos não corresponde à prática do dia-a-dia com o
paciente assistido pelo mesmo profissional.
Outros, todavia, entenderam que se afastam dos pacientes e que não há uma construção
adequada da relação médico-paciente, mas procuraram justificar por conta de alto turn over de
profissionais, alta burocracia imposta no dia-a-dia, no intuito de aumentar a segurança do
paciente, falta de capacitação adequada dos profissionais e por conviverem com a redução de
mão de obra, que culmina em um maior número de pacientes a serem atendidos e em menor
tempo para a assistência. Além disso, nas entrevistas, apareceu o médico como uma figura
centralizadora, o que não proporciona uma integralidade e nem um tratamento multiprofissional
na prestação do cuidado. O artigo de Anand (2010) também destacou a importância da
disponibilidade médica.
A relação médico-paciente apresentou-se como mais importante em entrevistas
realizadas com médicos mais jovens assim como com médicos de hospitais privados. Não se
observa ênfase sobre este item no grupo de pacientes entrevistados, exceto por observar uma
maior menção no grupo de pacientes com ensino médio o que não foi observado nos demais
grupos analisados.
4.2.3.4 Cuidado
O item cuidado se mostrou amplo e abrangente, pois os pacientes necessitam perceber
que há uma integralidade no cuidado, que haverá privacidade na entrega do cuidado, e que
haverá um médico responsável pelo seu tratamento, a quem poderá recorrer, que manifesta
preocupação em solucionar a doença da melhor forma e, ao mesmo tempo, está aberto a dividir
as possibilidades de tratamento com o paciente.
Os pacientes com maior acolhimento por parte dos profissionais têm uma melhor
percepção do cuidado recebido na instituição. Schroeder (2007) observou que os pacientes com
a percepção de que o tempo para o desfecho fora consistente para a sua recuperação tiveram
uma experiência bem superior e com melhor recuperação.
Alguns médicos durante as entrevistas tendem a envolver e destacar também a
importância da família no cuidado e desfecho do paciente. A família no contexto do paciente é
importante para a participação ativa, inserção no diagnóstico e possibilidades de tratamento do
paciente e melhora no desfecho do paciente. Como já mencionado acima, apesar de alguns
médicos terem citado o item família, este ainda não se mostrou relevante.
61
Na análise comparativa entre médicos e pacientes de hospitais privados e públicos,
destacaram-se as dimensões mais frequentes a empatia, a infraestrutura, a comunicação e o
aspecto técnico. Observou-se que os médicos dos hospitais privados têm uma preocupação
muito grande com o aspecto do cuidado médico e de enfermagem e com o desfecho com muito
mais ênfase do que os médicos do hospital público.
Quando se analisaram as entrevistas dos médicos do serviço público, atrás da dimensão
empatia, o item recursos teve maior destaque, não sendo evidenciado no grupo privado,
ressaltando a sua importância ou sua escassez. O item recursos só foi citado nesse grupo de
entrevistados, assim como a disponibilidade mereceu destaque entre os pacientes entrevistados
A categoria recursos apareceu como item bastante relevante na prestação de cuidado no
serviço público e alvo de grande preocupação dos médicos, pois além de englobar recursos
financeiros, envolve recursos humanos, tais como: disponibilidade de profissionais de saúde,
profissionais qualificados e treinados, mudança ou ajustes em tratamentos propostos por falta
de insumos, métodos diagnósticos, além prejuízo na infraestrutura como um todo. Alguns
destaques: “falta de disponibilidade do médico” (M1, M3, M4, M6, M11), “falta de
disponibilidade de recursos e pessoal” (M11), “falta de disponibilidade de recursos
tecnológicos” (M21).
Mereceram destaque entre os médicos também a comunicação, o cuidado, a atenção e a
confiança. O trabalho destaca, ainda, a preocupação dos médicos, principalmente nas
instituições públicas, com a escassez de profissionais qualificados e capacitados, bem como
com a dificuldade de retenção dos mesmos, o que prejudica a entrega e a continuidade do
cuidado.
De forma geral, tanto entre médicos quanto pacientes, cinco itens mais representativos,
o cuidado, a atenção, o profissionalismo, a comunicação e a hotelaria. Destacando-se o item
recursos para médicos de hospital público e o tempo de espera para os pacientes de hospital
público. Destacaram-se nas entrevistas realizadas com os médicos e os pacientes a preocupação
da prestação do serviço adequado, com profissionais qualificados, centrados no cuidado, com
uma estrutura técnica e tecnológica que suporte o cuidado necessário para o tratamento
adequado ao paciente, além de uma atenção individual ao paciente e a seus familiares, com uma
comunicação clara atendendo a necessidade dos pacientes.
Carson (1998) e Piligrimienè e Buciunienè (2011) descreveram as diferenças na forma
como os profissionais e os pacientes veem a qualidade. Os resultados do estudo parecem
suportar que há uma diferença entre as percepções dos pacientes e dos profissionais de saúde e
que alguns pacientes não estão satisfeitos com a prestação do cuidado. Narang (2010) destacou
62
a importância da participação ativa dos pacientes no cuidado e de sua maior interação para
provocar mudanças e melhorar a qualidade do serviço de saúde.
Sem dúvida nenhuma, o paciente procura o serviço de saúde para resolver suas doenças,
porém em um mercado competitivo, no qual o provedor oferece um nível adequado de
tratamento e onde a velocidade e a extensão da recuperação não são sempre atribuíveis à
competência do médico ou da qualidade do hospital, os pacientes procuram também pelo
tratamento interpessoal. Não é mais suficiente o profissional de saúde ser apenas tecnicamente
competente, pois os pacientes procuram cada vez mais por habilidades interpessoais, de modo
que os profissionais devem abraçar uma atitude de interesse nos pacientes como pessoas. A
construção de uma percepção positiva do cuidado prestado ao paciente é oriunda de um
relacionamento entre profissionais e pacientes tendo como base a confiança e a certeza de que
tudo será feito visando ao melhor para o paciente, não só do ponto de vista técnico, mas também
do ponto de vista emocional do cuidado (SHETH, 1997).
Vários autores propuseram a ampliação das dimensões já previamente descritas ou a
confecção de um modelo para a prestação de serviço adequado centrado no cuidado do paciente
objetivando a melhora na percepção do cuidado prestado. Todavia, ainda se observam
discrepâncias entre teoria e práticas cotidianas dos profissionais de saúde e a sua relação com
os pacientes, levando, muitas vezes, ao estabelecimento de uma relação sem confiança,
segurança e com pacientes bastante fragilizados.
As entrevistas evidenciaram itens importantes, que não necessariamente se
enquadravam nos itens previamente selecionados para a prestação do cuidado, tais como: a
implementação do multiprofissionalismo e do interprofissionalismo (“os especialistas devem
se comunicar” -M21), da qualificação (“a irregularidade da forma do profissional trabalhar” -
M21) e do profissionalismo da equipe de saúde (“a importância do trabalho em equipe” - M30),
da acessibilidade (“ambulatórios médicos distantes” - M22), do papel da família no cuidado
(“as necessidades e demandas de familiares em relação ao cuidado e diferente” - M20), da
integralidade do cuidado (“falta do cuidado integrado” - M20), da otimização de recursos (“a
carência de recursos” - M12, M51, M53) e da disponibilidade de recursos tanto materiais
quanto humanos (“sem tempo para saber a história do paciente, dificuldade em agendamentos
de exame/ medicamentos” - M17).
63
4.3 Resultados considerando as categorias que emergiram do discurso dos entrevistados:
Modelo da Percepção da Qualidade do Cuidado
A pesquisa evidencia uma grande preocupação com a integralidade no cuidado, o que
implica, pela perspectiva dos pacientes, a ação integral em saúde, frequentemente associada ao
tratamento respeitoso, digno, com qualidade e acolhimento.
Tanto os médicos quanto os pacientes acreditam que a percepção do cuidado entregue
ao paciente encontra-se prejudicada por falhas na estrutura, no relacionamento e no acesso ao
sistema de saúde, porém com visões diferentes. Nas entrevistas, ficou evidente que os pacientes
se preocupam com a constatação da existência e consequências destas falhas, enquanto os
médicos se preocuparam mais em expor as causas para a dificuldade na construção de uma boa
relação médico-paciente, para a falta de acesso e para a falta de estrutura adequada para atender
os pacientes.
Assim, os resultados apontam a importância de três dimensões da qualidade do cuidado,
sob a perspectiva dos pacientes e dos médicos: estrutura, acesso e relacionamento. Estas
dimensões irão influenciar diretamente o resultado do cuidado que, por sua vez, impacta a
segurança no atendimento e cuidado assistencial adequado. Tanto médicos quanto pacientes
valorizam estas três dimensões e ressaltam a importância de se alcançar a integralidade no
cuidado, comunicação adequada, agilidade no tratamento e diagnóstico, com profissionais
comprometidos e interessados na prestação do cuidado ao paciente, além de, não menos
importante, a construção da relação médico-paciente ao longo da prestação do cuidado. Uma
vez que haja falha nessas dimensões, o resultado do cuidado será inadequado e sem segurança,
com consequente percepção ruim do paciente.
a) Estrutura
Esta dimensão é composta pelos itens recursos técnicos e tecnológicos, além da
integralidade do cuidado. A estrutura surgiu como uma dimensão importante na avaliação dos
pacientes quanto à qualidade do cuidado, tanto em hospitais públicos quanto privados. Os
pacientes destacaram as consequências da falta de estrutura, como a falta de continuidade do
tratamento e a falta de cuidado na sua integralidade. Da mesma forma, os médicos entrevistados
mencionaram a importância da estrutura para o cuidado adequado ao paciente. Diferentemente
64
dos pacientes, que se mostraram incomodados com as consequências da falta de estrutura, os
médicos apontaram as suas causas como a falta de profissionais capacitados, o excesso de
burocracia, a falta de estrutura física e tecnológica, profissionais sobrecarregados e sem
autonomia para exercer as suas funções, limitando a assistência ao paciente.
Observou-se concordância entre as falas dos médicos e dos pacientes, no que tange aos
impactos da falta de estrutura na continuidade do tratamento e na integralidade no cuidado
proposto. O cuidado, em sua totalidade, é percebido como falho em ambos os grupos. A falha
na estrutura dos hospitais, portanto, caracteriza uma lacuna de qualidade do cuidado,
denominada GAP 1 – Estrutura. O quadro 04 demonstra os motivos relacionados por médicos
e pacientes para a falha na estrutura, comprometendo a qualidade do cuidado prestado ao
paciente.
Quadro 04: Gap 1 – Estrutura
GAP 1 – ESTRUTURA
CAUSA CONSEQUÊNCIA
Falta de profissionais
Turn over de profissionais
Falta de capacitação e treinamento
Falta de enfermagem capacitada e
atenciosa
Médicos ausentes
Descontinuidade no
tratamento
Integralidade no cuidado
ausente
Fonte: elaborado pela autora, 2018.
b) Relacionamento
Esta dimensão é composta pelos itens relacionamento médico-paciente, envolvimento
da família e do paciente no cuidado, comprometimento, motivação confiança e qualificação do
médico, comunicação – interdisciplinar, entre equipes, médico-paciente e com a família.
Ambos os grupos entrevistados destacaram a importância da comunicação e o quanto a falha
de comunicação existente entre os profissionais de saúde e entre o paciente/família e o médico
afeta a percepção da prestação do cuidado e prejudica a continuidade do cuidado.
A comunicação apareceu nas entrevistas de médicos não só no tocante à comunicação
interna, mas também à comunicação interprofissional com os pacientes e com os familiares.
Conforme M13, “a comunicação entre a equipe de saúde e o paciente acho que é fundamental,
primeiro que ela alinha as expectativas dos dois lados, diminui a ansiedade, o medo, a família
sabe o que esperar, sabe o que pode acontecer, ela tem que ser um processo sem pressa, acho
65
que quando você conversa com o paciente e você demonstra que você tem pouco tempo para
(estar ali), isso quebra o elo da comunicação”. Os médicos mencionaram que há falha na
construção do relacionamento médico-paciente e procuraram explicar as razões: o alto turnover
de profissionais, a exigência de resultados, a falta de entendimento do cuidado na integralidade
do aspecto psicológico e físico do paciente, a insuficiência de médicos, a centralização do
cuidado pelos médicos, o aumento progressivo de trabalho, que os impede de despender um
tempo maior com o paciente, o excesso e o aumento progressivo de burocracia médica, e o não
envolvimento da família no cuidado do paciente. A falha no relacionamento entre médicos e
pacientes, portanto, caracteriza uma lacuna de qualidade, denominada GAP 2 –
Relacionamento. O quadro 05 demonstra as falhas de relacionamento identificadas por
pacientes e médicos.
Quadro 05: Gap 2 - Relacionamento
GAP 2 – RELACIONAMENTO
CAUSA CONSEQUÊNCIA
Turn over de profissionais
Falta de entendimento na integralidade
do problema psicológico e físico do
paciente
Médicos centralizadores
Médicos arrogantes
Burocracia dos profissionais no dia a
dia
Não envolvimento da família no
cuidado do paciente
Comunicação falha
Falha na construção da relação
médico paciente
Falta de atenção
A não disponibilidade
Fonte: elaborado pela autora, 2018.
c) Acesso
O acesso aos serviços e exames também se mostrou bastante relevante para os pacientes
entrevistados. Esta dimensão é composta pelos itens acessibilidade aos serviços médicos,
disponibilidade da equipe e de produtos, tempo de espera. Os pacientes queixaram-se da
dificuldade de acesso, principalmente em relação ao tempo longo de espera e ao retardo para o
diagnóstico e o tratamento correspondente. Os médicos também mencionaram o acesso como
um fator importante sob a perspectiva dos pacientes, mas tentaram justificar a dificuldade de
66
acesso alegando a falta dos profissionais, falhas na comunicaçao interna entre profissionais, a
falta de estrutura e a superlotação das instituições de saúde. A falha no acesso aos serviços dos
hospitais, portanto, caracteriza uma lacuna de qualidade, denominada GAP 3 – Acesso, como
pode-se observar no Quadro 06.
Quadro 06: Gap 3 – Acesso
GAP 3 – ACESSO
CAUSA CONSEQUÊNCIA
Falta de profissionais
Turn over alto
Falha na comunicação interna
falta de estrutura
Tempo de espera longo
Retardo no tratamento/
Diagnóstico
Fonte: elaborado pela autora, 2018
d) Resultado do Cuidado Prestado
Lacunas de qualidade existentes nestas três dimensões impactam negativamente a
segurança no atendimento e o cuidado assistencial, com prejuízo direto à qualidade percebida
pelos pacientes. O resultado do cuidado prestado se encontra ligado diretamente às três
dimensões destacadas por médicos e pacientes, impactando a percepção da qualidade do
cuidado pelos pacientes e gerando o GAP 4 – Percepção do Paciente, que é função dos Gaps
1, 2 e 3.
A implementação de processos organizacionais, visando ao cuidado linear, à
integralidade, à comunicação efetiva, à empatia, à cultura do servir e à agilidade no acesso,
permite dirimir os gaps encontrados, assegurando a otimização dos resultados do cuidado. O
quadro 07 relata os motivos relatados por médicos e pacientes para a falha no resultado do
cuidado prestado.
Quadro 07: Gap 4 – Resultado do cuidado prestado
Fonte: elaborado pela autora, 2018
GAP 4 – RESULTADO DO CUIDADO PRESTADO
CAUSA CONSEQUÊNCIA
Falta de segurança no atendimento e na
prática do dia a dia
Falha no cuidado assistencial
67
e) Proposição do Modelo da Percepção da Qualidade do Cuidado
Os gaps podem ser os maiores obstáculos para se alcançar uma percepção adequada
sobre o cuidado de saúde prestado ao paciente. A pesquisa reitera Mosadeghrad (2013, p. 215,
tradução da autora): “melhorar a percepção do paciente de forma consistente através da
provisão de serviços de saúde eficazes, efetivos e eficientes, consoantes as mais recentes
diretrizes e padrões clínicos, que atendam às necessidades dos pacientes e satisfaçam os
provedores”.2 A pesquisa evidencia uma grande preocupação com a integralidade no cuidado,
o que implica, pela perspectiva dos usuários, frequentemente associada ao tratamento
respeitoso, digno, com qualidade e acolhimento.
Tanto os médicos quanto os pacientes acreditam que a percepção do cuidado prestado
ao paciente encontra-se prejudicada por falhas na estrutura, no relacionamento e no acesso,
porém com visões diferentes. Nas entrevistas, ficou evidente que os pacientes se preocupam
com as consequências destas falhas, enquanto os médicos se preocuparam mais em expor as
causas, ou melhor, com a falha na construção de uma relação médico paciente, com a falta de
acesso e com a falta de estrutura, enquanto os pacientes tendem a constatar as deficiências sem
justificá-las.
Um dos objetivos do estudo era mostrar a importância da percepção do paciente para
uma melhor prestação do cuidado e para a consequente melhora dos resultados da organização.
A partir daí a pesquisa visava desenvolver um modelo geral que explicasse a percepção dos
serviços de saúde pela perspectiva dos pacientes e dos médicos, concomitantemente,
destacando o que é realmente relevante e interfere no cuidado.
A Figura 1 apresenta graficamente as relações identificadas neste estudo, resumidas no
modelo denominado Modelo da Percepção da Qualidade do Cuidado.
2 Texto original: “consistently delighting the patient by providing efficacious, effective and efficient healthcare
services according to the latest clinical guidelines and standards, which meet patient needs and satisfies providers”.
68
Figura 1- Modelo da percepção da qualidade do cuidado em síntese
Fonte: elaborado pela autora, 2018
As dimensões estrutura, acesso e relacionamento irão influenciar diretamente a percepção do
paciente quanto ao cuidado prestado. Tanto médicos quanto pacientes valorizam as dimensões
e ressaltam a importância de se ter uma integralidade no cuidado, uma comunicação adequada,
uma agilidade no tratamento e no diagnóstico, com profissionais comprometidos e interessados
na prestação do cuidado do paciente, além de não menos importante a construção da relação
médico paciente ao longo da prestação do cuidado. Uma vez que haja falha nestas dimensões o
resultado do cuidado será inadequado e sem segurança para o paciente.
Os médicos tem grande participação e de forma ativa na percepção da qualidade do cuidado
prestado, principalmente no que diz respeito ao relacionamento, a empatia e ao aspecto técnico
do profissional médico. O mesmo detém o poder de desenvolver, construir e promover um
melhor relacionamento médico paciente durante a internação, de integrar o paciente no cuidado
prestado, na participação de um melhor desfecho clínico do paciente. O médico não consegue
69
modificar a estrutura física/ tecnológica, a disponibilidade de materiais e medicamentos e à
acessibilidade do paciente ao serviço de saúde.
O profissional médico se depara com duas realidades totalmente diferentes: o serviço público
onde há escassez de estrutura física, tecnológica, técnica, além de disponibilidade de recursos,
acesso e de condições para o tratamento e diagnóstico adequados, onde pode intervir muito
pouco para melhoria da assistência, e o serviço privado que dispõe de estrutura, acesso, mas
depende da construção do relacionamento por parte do profissional de saúde para que haja uma
adequada adesão ao tratamento proposto e consequente desfecho clínico com êxito, porém com
uma gama de processos e protocolos a serem seguidos, com uma burocracia muito maior do
que o serviço público favorecendo o afastamento do paciente.
MODELO DA PERCEPÇÃO DA QUALIDADE DO CUIDADO
RESULTADOS QUANTO AOS PACIENTES ENTREVISTADOS
Gráfico 5- Dimensões de pacientes com diferentes níveis de escolaridade
54
13
31
10
121
15
83
23
77
12
31 34
0
20
40
60
80
100
120
140
PACIENTES PACIENTES NIVELSUPERIOR
PACIENTES NIVEL MEDIO PACIENTES NIVELFUNDAMENTAL
NÚ
MER
O A
BSO
LUTO
DIMENSÕES
Dimensões - Pacientes com diferentes níveis de
escolaridade
ESTRUTURA RELACIONAMENTO ACESSO
70
Gráfico 6- Dimensões de pacientes em hospital público e privado
Gráfico 7- Dimensões de pacientes com diferentes faixas etárias
10
29
4744
92
30
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ESTRUTURA RELACIONAMENTO ACESSO
NÚ
MER
O A
BSO
LUTO
DIMENSÕES
Dimensões - pacientes hospital público e privado
PACIENTE HOSP PUBLICO PACIENTE HOSPITAL PRIVADO
12
54
17
42
6760
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ESTRUTURA RELACIONAMENTO ACESSO
NÚ
MER
O A
BSO
LUTO
DIMENSÕES
Dimensões - pacientes com diferentes faixas etárias
PACIENTES 18 A 45ANOS PACIENTES 46 A 73 ANOS
71
RESULTADO QUANTO AOS MÉDICOS ENTREVISTADOS
Gráfico 8- Dimensões de médicos hospital público e privado
95
4055
271
57
214
85
24
61
0
50
100
150
200
250
300
MÉDICOS MEDICOS HOSP PUBLICO MEDICOS HOSP PRIVADO
Dimensões- Médicos hospital público e privado
ESTRUTURA RELACIONAMENTO ACESSO
72
5 CONCLUSÃO
Sabe-se que, nas organizações de saúde, a percepção de qualidade dos serviços
prestados diverge entre gestores, as diversas categorias profissionais de saúde e os pacientes,
tanto no tocante ao próprio conceito de qualidade quanto nas expectativas sobre o cuidado. Em
um mercado cada vez mais competitivo, e com valorização crescente da importância da
segurança e da qualidade dos cuidados em saúde, torna-se indispensável compreender a
qualidade percebida dos serviços de saúde na perspectiva dos pacientes. Sem estudos
desenvolvidos no Brasil sobre o tema, o objetivo desta pesquisa foi desenvolver um modelo
conceitual de percepção da qualidade do cuidado em saúde prestado pelos hospitais, a partir da
perspectiva dos pacientes e dos médicos de hospitais públicos e privados do Rio de Janeiro.
Ao longo da pesquisa, pôde-se observar que a percepção dos pacientes e dos médicos
quanto ao cuidado prestado é um constructo multidimensional. Os resultados indicaram que há
lacunas em três dimensões de qualidade do cuidado: estrutura, acesso e relacionamento. Tanto
os médicos quanto os pacientes entrevistados destacaram a importância do relacionamento –
relação médico-paciente e comunicação adequada –, do acesso – a recursos, exames e
medicamentos – e da estrutura – infraestrutura adequada para prestar o serviço de saúde – para
a prestação de um cuidado humanizado e efetivo que permita um desfecho satisfatório ao
paciente.
Apesar de ter sido observado ao longo das entrevistas que os médicos se preocupam
com a percepção do paciente quanto à qualidade do cuidado recebido, na prática do dia-a-dia
não se observa desta forma, pois não conseguem se comunicar, informar e acolher de maneira
que o paciente se sinta acolhido, confiante e inserido no contexto de sua doença. Não se
observaram discursos divergentes entre os atores envolvidos.
O fortalecimento do relacionamento entre profissionais e pacientes foi pontuado durante
as entrevistas como um dado que pode interferir na percepção do cuidado por parte do paciente
e até mesmo na adesão e continuidade do tratamento, assim como no desfecho. A comunicação
entre profissionais de saúde e pacientes se mostrou bastante relevante e, ao mesmo tempo,
bastante falha para uma percepção positiva quanto à prestação do cuidado ao paciente. Apesar
de médicos e pacientes apontarem falhas de relacionamento nos hospitais públicos e privados,
o discurso dos médicos tem como foco a parte técnica do processo, destacando os fatores que
causam – ou ajudam a explicar – um relacionamento ruim com os pacientes; os pacientes, por
sua vez, tem como foco as consequências do mau relacionamento, em especial a fragilidade da
relação médico-paciente, que deve ser construída e fortalecida entre ambos os atores.
73
Para a melhoria do cuidado prestado, é necessário que haja (i) adequação da fala dos
profissionais de forma customizada ao paciente, (ii) investimento de tempo suficiente para que
o paciente e a família entendam toda a terapêutica, sanem todas as dúvidas e angústias, (iii)
estabelecimento de uma melhor comunicação entre profissionais, (iv) alcance de um menor
tempo de espera, (v) atendimento médico com maior aproximação do paciente para entender as
suas demandas, não cabendo mais a figura do médico arrogante e centralizador do processo de
decisão terapêutica e nos métodos diagnósticos a serem instituídos aos pacientes. É fundamental
o estabelecimento de uma relação médico-paciente forte e de confiança, que proporcione
segurança no cuidado prestado ao paciente. Há uma distância entre o que se preconiza e o que
se faz em instituições hospitalares quanto à prestação do serviço de saúde ao paciente. O médico
apresenta um discurso sobre conferir acolhimento ao paciente, mas este comumente difere da
percepção do enfermo sobre o que lhe é entregue.
Destacaram-se também as falhas de estrutura da saúde, levando ao prejuízo no cuidado
prestado ao paciente, tais como a falta de profissionais em números absolutos, além de não
terem capacitação e treinamento adequados destes profissionais. A falta de estrutura prejudica
a integralidade do cuidado, assim como facilita e proporciona a descontinuidade do tratamento
proposto. Mais uma vez, os médicos tentaram justificar o porquê da falta de estrutura adequada
para tratar os pacientes, enquanto os pacientes estavam focados na consequência, que é a falta
de integralidade do cuidado.
Outra lacuna da qualidade do cuidado identificada, o acesso, revelou problemas de falta
de comunicação clara e linguagem acessível, além da disponibilidade de recursos e exames,
bem como do longo tempo de espera, prejudicando a entrega do cuidado ao paciente,
prolongando o tempo para se chegar a um diagnóstico e ao tratamento adequados. Para os
médicos, a falta de acesso se deve, em grande medida, a falhas de comunicação entre os
membros da equipe; para os pacientes, a falta de acesso gera longos tempos de espera.
Nos resultados encontrados, não foram observadas diferenças significativas intra grupos
de pacientes e médicos estratificados por gênero, idade e escolaridade e em relação ao tipo de
hospital público ou privado.
As diferenças, ou gaps, observadas na percepção de qualidade do cuidado prestado,
entre grupos de pacientes e médicos de serviços público e privado em uma capital brasileira,
permitem, com caráter inédito na literatura nacional, criar um modelo teórico, proposto como
forma de minimizar as divergências nas três dimensões mais frequentemente observadas em
nosso meio, de forma a atender as necessidades de usuários e profissionais de maneira
customizada à sociedade brasileira.
74
A implementação de processos organizacionais e o investimento em infraestrutura e
recursos, visando ao cuidado linear, à integralidade, à comunicação efetiva, à empatia, à cultura
do servir e à agilidade no acesso, pode permitir dirimir os gaps encontrados, assegurando a
otimização dos resultados do cuidado para os gestores de instituições hospitalares.
Apesar da relevância dos achados desta pesquisa, algumas limitações não podem deixar
de ser mencionadas. Por se tratar de uma pesquisa qualitativa, os achados não permitem a
generalização, necessitando ampliação da pesquisa para diferentes ambientes hospitalares e
para os diversos atores envolvidos na prestação do cuidado, para que se possa propor um
modelo de qualidade, que abarque as lacunas do cuidado de saúde envolvendo os diversos
atores.
A pesquisa foi restrita a hospitais privados, a maioria acreditado, e um hospital
universitário, assim para que os resultados possam ser generalizados, o estudo deverá ser
ampliado para outros tipos de hospitais – com diferenças de infraestrutura, complexidade e
número de leitos – e também para outros centros urbanos.
Tendo em vista que a pesquisa se concentrou na visão de médicos e pacientes, pesquisas
futuras poderiam adotar uma abordagem qualitativa mais abrangente, contemplando também
gestores, enfermeiros, outros profissionais de saúde e familiares dos pacientes, com vistas a
ampliar e ajustar o modelo proposto.
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88
ANEXO 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Título do Projeto:
CUIDADO CENTRADO NO PACIENTE: ANÁLISE DE GAPS ENTRE A
PERCEPÇÃO DO PACIENTE E A PERCEPÇÃO DO PROFISSIONAL MÉDICO
SOBRE O CUIDADO PRESTADO EM HOSPITAIS DO RIO DE JANEIRO
Termo de Esclarecimento
Considerando sua condição de paciente, você está sendo convidado (a) a participar do estudo
sobre a percepção do paciente quanto à qualidade do cuidado de saúde prestada. Com isso você poderá
contribuir com os avanços na área da saúde, já que tais avanços só podem dar-se por meio de estudos
como este, por isso a sua participação é importante. Este estudo tem como propósito avaliar a
percepção do paciente ao cuidado prestado no cuidado de saúde e caso você participe, será
necessário responder ao questionário que será apresentado.
O objetivo é proporcionar a melhora dos serviços para os próximos pacientes e permitir a
correção de problemas.
Você poderá obter todas as informações que quiser e poderá não participar da pesquisa ou retirar
seu consentimento a qualquer momento, sem prejuízo no seu atendimento. Pela sua participação no
estudo, você não receberá qualquer valor em dinheiro. Seu nome não aparecerá em qualquer momento
do estudo, pois você será identificado com um número.
A pesquisa é confidencial e não será divulgada a identidade do paciente respondente.
Termo De Consentimento Livre, após Esclarecimento
Eu, , li e/ou ouvi o esclarecimento acima e compreendi o
propósito e a relevância deste estudo e o(s) procedimento(s) a(os) que(ais) serei submetido. As
explicações que recebi esclarecem os riscos e benefícios do estudo. Eu entendi que tenho liberdade para
interromper minha participação a qualquer momento, sem justificar minha decisão e que isso não me
trará nenhum prejuízo. Sei que meu nome não será divulgado, que não terei despesas e não receberei
dinheiro por participar do estudo. Eu concordo em participar do estudo.
Rio de Janeiro, ............./ ................../................
__________________________________ _______________________________
Assinatura do voluntário/responsável legal Documento de identidade
______________________________ _______________________________
Assinatura do orientador responsável Assinatura do aluno (a) pesquisador
89
ANEXO 2 - PERFIL DOS PACIENTES ENTREVISTADOS
Fonte: elaborada pela autora, 2018
NOME IDADE SEXO ESCOLARIDADE PROFISSÃO PÚBLICO/ PRIVADO
P1 31 F Nível superior Fisioterapia privado
P2 36 F Segundo grau Operadora de caixa privado
P3 20 F Segundo grau Operadora de telemarketing privado
P4 58 F Pós-graduação Médica privado
P5 52 F Segundo grau Do lar público
P6 40 F Segundo grau Educação infantil/ do lar privado
P7 29 M Segundo grau Do lar público
P8 65 F Primeiro grau Empregada doméstica público
P9 64 F Primeiro grau Do lar privado
P10 53 F Nível superior incompleto Revisora de texto privado
P11 71 F Primeiro grau Faxineira Público
P12 65 F Primeiro grau Comerciaria Privado
P13 68 M Nível superior Economista Privado
P14 54 M Nível superior Advogado Privado
P15 65 M Nível superior Médico Privado
P16 58 F Primeiro grau Salgados Privado
P17 54 F Segundo grau Vendedora Privado
P18 54 M Segundo grau Operadora de elevatória Privado
P19 40 M Segundo grau Caldeireiro Privado
P20 30 F Nível superior incompleto Técnica de laboratório Privado
P21 66 M Primeiro grau Motorista Público
P22 66 F Primeiro grau Do lar Público
P23 36 F Primeiro grau Doméstica Público
P24 57 F Primeiro grau Camareira Público
P25 31 F Segundo grau Técnica de enfermagem público e privado
P26 29 M Segundo grau Marítimo Privado
P27 41 F Nível superior incompleto Técnica de enfermagem Privado
P28 64 F Nível superior Médica Privado
P29 50 M Segundo grau Eletricista de rede aérea Privado
P30 24 F Segundo grau Auxiliar de cozinha Privado
P31 45 F Nível superior incompleto Do lar Privado
P32 34 F Segundo grau Representante comercial Privado
P33 64 M Segundo grau Eletricista Privado
P34 46 F Nível superior incompleto Comerciante Privado
P35 18 F Nível superior incompleto Estudante de psicologia Privado
P36 73 M Segundo grau Comerciante Privado
P37 69 M Nível superior Comerciante Privado
P38 53 M Nível superior Dentista Privado
P39 71 F Nível superior Professora Privado
P40 47 M Segundo grau Cartazista Privado
90
ANEXO 3 - PERFIL DOS MÉDICOS ENTREVISTADOS
IDADE SEXO ESCOLARIDADE ESPECIALIDADE PÚBLICO/
PRIVADO
M1 36 F Pós-graduação Cardiologia ambos
M2 35 F Pós-graduação Clínica médica ambos
M3 28 M Pós-graduação Anestesia ambos
M4 30 M Pós-graduação Ortopedia ambos
M5 54 M Pós-graduação Terapia intensiva ambos
M6 34 F Pós-graduação Anestesia ambos
M7 33 M Pós-graduação Cardiologia privado
M8 27 F Pós-graduação Cardiologia ambos
M9 45 F Pós-graduação Clínica médica privado
M10 35 F Pós-graduação Clínica médica privado
M11 39 F Pós-graduação Terapia intensiva ambos
M12 48 M Pós-graduação Terapia intensiva privado/OS
M13 42 F Pós-graduação Clínica médica privado
M14 31 F Pós-graduação Hepatologia ambos
M15 37 F Pós-graduação Cardiologia privado
M17 57 M Pós-graduação Cardiologia privado
M18 33 F Pós-graduação Cardiologia privado
M19 27 F Pós-graduação Clínica médica privado
M20 43 M Pós-graduação Reumatologia ambos
M21 37 M Pós-graduação Terapia intensiva ambos
M22 25 M Pós-graduação Neurologia privado
M23 29 F Pós-graduação Cardiologia ambos
M24 30 M Pós-graduação Terceiro grau privado
M25 31 F Pós-graduação Clínica médica privado
M26 38 F Pós-graduação Geriatria privado
M27 27 F Pós-graduação Pneumologia ambos
M28 40 M Pós-graduação Terapia intensiva ambos
M29 46 F Pós-graduação Clínica médica ambos
M30 32 F Pós-graduação Cardiologia ambos
M31 41 M Pós-graduação Clínica médica ambos
M32 48 F Pós-graduação Cardiologia ambos
M33 43 F Pós-graduação Terapia intensiva privado
M34 27 F Pós-graduação Terceiro grau privado
M35 32 M Pós-graduação Clínica médica privado
M36 35 M Pós-graduação Nefrologia ambos
M37 28 F Pós-graduação Terapia intensiva privado
M38 50 F Pós-graduação Terapia intensiva/
cardiologia ambos
M39 35 M Pós-graduação Clínica médica/
cardiologia ambos
M40 25 F Pós-graduação em
curso
Clínica médica em
curso ambos
M41 46 F Pós-graduação Cardiologia privado
91
M42 50 F Pós-graduação Clínica
médica/pneumologia privado
M43 45 F Pós-graduação Terapia intensiva/
pneumologia ambos
M44 32 F Pós-graduação Terapia intensiva privado
M45 40 M Pós-graduação Terapia intensiva/
pneumologia ambos
M46 51 M Pós-graduação Terapia
intensiva/pneumologia ambos
M47 56 F Pós-graduação Terapia intensiva privado
M48 34 M Pós-graduação Cardiologia privado
M49 39 M Pós-graduação Terapia intensiva/
neurologia ambos
M50 39 M Pós-graduação Terapia intensiva ambos
M51 58 M Pós-graduação Terapia intensiva público
M52 47 M Pós-graduação Terapia
intensiva/anestesia ambos
M53 38 M Pós-graduação Terapia
intensiva/nutrologia ambos
M54 26 M Residência médica Clínica médica ambos
M55 25 F Graduação em
conclusão ---- privado
M56 35 F Pós-graduação Terapia intensiva privado
M57 34 M Pós-graduação Cardiologia/terapia
intensiva ambos
M58 38 F Pós-graduação Terapia intensiva privado
M59 45 F Pós-graduação Cardiologia/ clínica
médica privado
M60 41 F Pós-graduação Cardiologia/ clínica
médica ambos
M61 30 F Pós-graduação Terapia intensiva privado
Fonte: elaborada pela autora, 2018.
92
APÊNDICE – Artigos revisados
93
Autor Ano País Periódico Título do artigo Foco da pesquisa Método Local da pesquisa
Stephen W. Brown &
Teresa A. Starts 1989 EUA Journal of Marketing
A Gap Analysis of
Professional
Service Quality
GAP 1 - entre pacientes e
médicos Quantitativo Cuidado primário
Sally Munro 1991 Reino Unido
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Information: The Key to
Health Service Quality
Avaliação de qualidade-
ambulatório de reumatologia quantitativo
Ambulatório de
reumatologia
Lytle, Richard S.;
Mokwa, Michael P 1992 EUA
Journal of Health Care
Marketing
Evaluating Health Care
Quality: The
Moderating Role of
Outcomes.
Dimensões da qualidade -
mulheres grávidas Quantitativo
Centro de fertilidade,
cuidado primário
Louise Bell, Barbara
Morris and Reva
Berman Brown
1993 Reino Unido
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Devising a Multidisciplinary
Audit Tool
Instrumento de auditoria de
qualidade
Qualitativo/Quantitat
ivo Hospital
Anne E. Tomes
Stephen Chee Peng Ng 1995 Reino Unido
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Service quality in hospital
care: the development of an
in-patient questionnaire
Instrumento para medir
qualidade Quantitativo Hospital
Louise Bell Reva
Berman Brown Barbara
Morris
1995 Reino Unido
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Involving patients in the
provision of community care:
a change in philosophy
Instrumento de auditoria de
qualidade Quantitativo Hospital
Marcelline R. Fusilier
and Penny M. Simpson
1995 EUA Journal of Health Care
Marketing
AIDS Patients' Perceptions of
Nursing Care Quality.
Compassion and ethics aside,
satisfying this unique patient
segment will have a bottom-
line impact as well
Dimensões da qualidade -
pacientes com Aids Qualitativo Ambulatório/ Hospital
Fayek N. Youssef
Robert Jones and Agnes
Hunt, Deon Nel, Tony
Bovaird
1996 Reino Unido
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Health care quality in NHS
hospitals
Avaliar a qualidade - Aplicação
do SERVQUAL Quantitativo Hospital
Anderson EA, Zwelling
LA. 1996 EUA
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Measuring service quality at
the University of Texas
M.D.Anderson Cancer Center
Avaliar a qualidade - Aplicação
do SERVQUAL Quantitativo Hospital Universitário
Danielle McCartan-
Quinn Eddie McAleer
Inam Naqvi
1996 Irlanda
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Service quality: a satisfaction
survey of the elderly Avaliar qualidade - idosos
Qualitativo/Quantitat
ivo
Serviços públicos de
saúde
94
Sophie D. Fosså
Marianne J. Hjermstad
Inger Helene Mørk Per
Hjortdahl
1996 Noruega
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Does the service at a large
oncologic out-patient clinic
satisfy the patients’ perceived
need?
Avaliar qualidade - pacientes
oncológicos Quantitativo Ambulatório oncológico
Eileen Evason, Dorothy
Whittington 1997 Reino Unido
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Patients’ perceptions of
quality in a Northern Ireland
hospital trust: a focus group
study
Avaliar qualidade - pacientes
oncológicos qualitativo Hospital
Mike Hart 1997 Reino Unido
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Monitoring quality in the
British health service - a case
study and a theoretical
critique
Avaliar qualidade Qualitativo Hospital (ambulatório)
Sheth, Jagdish N.;
Mittal, Banwari 1997 EUA
Marketing Health
Services.
The Health of the Health
Care Industry: A
Report Card from American
Consumers.
Avaliar qualidade Qualitativo/quantitat
ivo Hospital
David Camilleri Mark
O’Callaghan 1998
República de
Malta
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Comparing public and private
hospital care service quality
Avaliar qualidade - comparar
hospital público e privado Quantitativo Hospital
Penelope Angelopoulou
Peter Kangis George
Babis
1998 Grécia
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Private and public medicine:
a comparison of quality
perceptions
GAP 1 - entre pacientes e
médicos Quantitativo Hospital
Sue Proctor Gill Wright 1998 Reino Unido
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Consumer responses to health
care: women and maternity
services
Avaliar qualidade - mulheres
grávidas Quantitativo Maternidade
Peltier, James W.;
Boyt, Thomas;
Schibrowsky, John A.
1998 EUA Marketing
Health Services
Obstetrical Care and Patient
Loyalty
Avaliar qualidade - mulheres
grávidas
Qualitativo/quantitat
ivo
Clínica - obstetric
caregiving performance.
Susan Y. McGorry 1999 EUA International Journal of
Health Care Assurance
An investigation of
expectations and perceptions
of health-care services with a
Latino population
Avaliar qualidade - população
latina (SERVQUAL) quantitativo
Clínica obstétrica/
ginecológica
Puay Cheng Lim
Nelson K.H. Tang 2000 Singapura
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
A study of patients’
expectations and satisfaction
in Singapore hospitals
Avaliar a qualidade - Aplicação
do SERVQUAL Quantitativo Hospital
95
Peltier, James W.;
Schibrowski, John A.;
Westfall, John.
2000 EUA Marketing
Health Services.
Exploring the Role Nurses
Play at Different
Stages of the Birthing
Process.
Avaliar qualidade - mulheres
grávidas Quantitativo Serviços obstétricos
Sandra S. Liu
Alan J. Dubinsky 2000 Hong Kong
Health Marketing
Quarterly,
Consumers’ Perceptions of
Health Care: The Case of
Hong Kong
Avaliar qualidade - Hong Kong Quantitativo Hospital
Michael D. Clemes, MS
Lucie K. Ozanne, PhD
Walter L. Laurensen
2001 Nova
Zelândia
Health Marketing
Quartely
Patients’ Perceptions of
Service Quality Dimensions:
An Empirical Examination of
Health Care in New Zealand
Avaliar qualidade Quantitativo Hospital
Joseph C.H. Wong 2002 Austrália
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Service quality measurement
in a medical imaging
department
Avaliar qualidade - pacientes
ambulatoriais Quantitativo
Ambulatório de
densitometria óssea
(universidade)
Adrienne Curry Emma
Sinclair 2002 Reino Unido
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Assessing the quality of
physiotherapy services using
SERVQUAL
Avaliar qualidade - pacientes
ambulatoriais Quantitativo
Serviço de fisioterapia
ambulatorial
Marie Hanson 2003 Reino Unido
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Evaluating user experience of
an NHS mental health service Avaliar qualidade - mental health Quantitativo
Ambulatorial - saúde
mental
Suzanne C.
ToughAlexandra J.
FaberChristine V.
Newburn-CookDeborah
E. WhiteNonie J.
Fraser-LeeCorine Frick
2004 Canadá
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
The relationship between
self-reported emotional
health, demographics, and
perceived satisfaction with
prenatal care
Avaliar qualidade - mulheres
grávidas Quantitativo Hospital
Paul Alexander Clark
Dennis O. Kaldenberg
Maxwell Drain Robert
J. Wolosin
2004 EUA
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Elderly inpatients' priorities
for acute care service quality
Avaliar qualidade - pacientes
idosos Quantitativo Hospital
Raduan Che Rose Jegak
Uli Mohani Abdul Kim
Looi Ng
2004 Malásia
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Hospital service quality: a
managerial challenge
Avaliar qualidade - impact of
social support and patient
education on overall service
quality perception
Quantitativo Hospital
Angela V. Hausman,
Deanna Mader 2004 EUA
Health Marketing
Quartely
Measuring Social Aspects in
the Physician/Patient
Relationship
Instrumento para medir
qualidade - relação
médico/paciente
Quantitativo Clínica
96
Reva Berman Brown
Louise Bell 2005 Reino Unido
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Patient-centered quality
improvement audit
Instrumento de auditoria de
qualidade
qualitativo/quantitati
vo hospital
Nilubon
Sivabrovornvatana
Sununta Siengthai
Donyaprueth Krairit
Himangshu Paul
2005 Tailândia
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Technology usage, quality
management system, and
service quality in Thailand
Avaliar a qualidade- explorar a
relação entre a gestão de
qualidade e a tecnologia
qualitativo Hospital
Mohamed M. Mostafa 2005 Egito
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
An empirical study of
patients' expectations and
satisfactions in Egyptian
hospitals
Avaliar qualidade em hospitais
públicos e privados no Egito Quantitativo Hospital
A.K. Al-Shawi A.G.
MacEachern M.J.
Greco
2005 Reino Unido Clinical Governance:
An International Journal
Patient assessment of
surgeons' interpersonal skills:
A tool for appraisal and
revalidation
Avaliar habilidade de
comunicação dos cirurgiões-
ferramenta para avaliação e
reavaliação
Quantitativo Departamento de
ortopedia (hospital geral)
Masoumeh Simbar
Mahboobeh Ahmadi
Golnoosh Ahmadi
Hamid Reza Alavi
Majd
2006 Irã
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Quality assessment of family
planning services in urban
health centers of Shahid
Beheshti Medical Science
University
Avaliação de qualidade-
planejamento de serviço de
qualidade em serviço urbano no
Ira
Quantitativo
Centros de saúde
universitários - Amily
planning services
Bodil Wilde Larsson
Gerry Larsson Marie
Wickman Chantereau
Karin Staël von
Holstein
2005
Inglaterra,
França,
Noruega, e
Suécia
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
International comparisons of
patients’ views on quality of
care
Avaliação de qualidade-
planejamento de serviço de
qualidade em serviço urbano no
Ira
Quantitativo Hospital
Mosad Zineldin 2006 Egito e
Jordânia
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
The quality of health care and
patient satisfaction: An
exploratory investigation of
the 5Qs model at some
Egyptian and Jordanian
medical clinics
Avaliar os maiores fatores que
afetam a percepção do paciente -
Avaliar se e diferente a
percepção do paciente do Egito e
da Jordânia- diferentes culturas
Quantitativo Hospital
R. Rohini, B.
Mahadevappa 2006 Índia
Journal of Services
Research
Service Quality in Bangalore
Hospitals –
an Empirical Study
GAP 1 - entre pacientes e
gestores Quantitativo Hospital
Agneta Schröder Bodil
Wilde Larsson Gerd
Ahlström
2007 Suécia
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Quality in psychiatric care: an
instrument evaluating
patients’ expectations and
experiences
Instrumento para mensurar
qualidade em pacientes
psiquiátricos internados
Quantitativo Hospital psiquiátrico
97
Roberto Natangelo 2007 Itália Clinical Governance:
An International Journal
Clinicians' and managers'
responses to patients'
complaints: A survey in
hospitals of the Milan area
Avaliar como as queixas de
pacientes por cartas são tratadas
pelos médicos e conselho de
saúde
qualitativo Hospital
Syed Saad Andaleeb
Nazlee Siddiqui
Shahjahan Khandakar
2006 Bangladesh
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Doctors' service orientation in
public, private, and foreign
hospitals
Propor uma escala de serviço de
orientação medica- comparar o
serviço recebido de serviço
público, privado e hospitais
estrangeiros sob a perspectiva do
paciente
Qualitativo/Quantitat
ivo Hospital
Rooma Roshnee
Ramsaran-Fowdar 2008 -
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
The relative importance of
service dimensions in a
healthcare setting
propor um instrumento para
medição de qualidade em
serviço- percepção e expectativa
de pacientes privados
Quantitativo Serviço médico (GP)
Angela M. Wicks
Wynne W. Chin 2007 EUA
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Measuring the three process
segments of a customer's
service experience for an
outpatient surgery center
Satisfação elemento central do
modelo - paciente ambulatorial Quantitativo Ambulatório
Eleuch Amira and
Fujimoto Hisao 2007 Japão
Journal of Global
Business &
Technology
How Japanese Perceive
Health Care Services
Quality?
percepção dos pacientes
japoneses- diferentes culturas Quantitativo Pacientes ambulatoriais
Johan de Jager
Jan Grundling 2007 África do Sul
Journal of African
Business
Managerial Challenges
Toward Unequal
Gender Treatment in South
Africa
elemento de qualidade da gestão
do serviço- dimensão relacionada
a satisfação do paciente- resposta
dos profissionais aos pacientes
de hospital público na África do
Sul
Quantitativo Hospital/ ambulatório
Amira Elleuch 2008 Japão
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Patient Satisfaction in Japan Avaliação de qualidade no
Japão- diferença de cultura Quantitativo Clínicas
Coskun Bakar H. Seval
Akgün A.F. Al Assaf 2008 Turquia
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
The role of expectations in
patient assessments of
hospital care: An example
from a university hospital
network, Turkey
Aplicação do SERVQUAL-
pacientes mais jovens e mais
educados maior gap de
expectativa
Quantitativo Hospital Universitário
98
Huseyin Arasli Erdogan
Haktan Ekiz Salih
Turan Katirciog
2008 Chipre
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Gearing service quality into
public and private hospitals in
small islands: Empirical
evidence from Cyprus
Avaliação de qualidade-
determinantes de qualidade em
hospitais públicos e privados
Quantitativo Hospitais
S.W. Mercer D.J.
Murphy 2008 Reino Unido
Clinical Governance:
An International Journal
Validity and reliability of the
CARE Measure in secondary
care
Validade da Medida CARE em
cuidado secundário Quantitativo Ambulatório
Francesco Scotto
Antonella De Ceglie
Vito Guerra Giovanni
Misciagna Antonio
Pellecchia
2008 Itália Clinical Governance:
An International Journal
Determinants of patient
satisfaction survey in a
gastrointestinal endoscopy
service
Acessar determinantes da
satisfação dos pacientes em
serviço de endoscopia
Quantitativo Serviço de endoscopia
Bodil Wilde-Larsson
Gerry Larsson 2009 Suécia
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Patients' views on quality of
care and attitudes towards re-
visiting providers
Percepção da qualidade de
serviço por parte do paciente-
perspectivas associadas a recente
internação
Quantitativo Centros de cuidado
primário
Syed Saad Andaleeb
Ido Millet 2010 Bangladesh
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Service experiences in
hospitals in Bangladesh: are
there gender inequities?
Avaliação de qualidade-
percepção do serviço recebido
entre homens e mulheres de
Bangladesh em hospitais
públicos e privados
Quantitativo Hospitais
Ritu Narang 2010 Índia International Journal of
Health Care Assurance
Measuring perceived quality
of health care services in
India
Avaliação de qualidade-
percepção do paciente Lucknow
com escala de 20 itens
Quantitativo
Hospital/ universidade
médica do estado e
hospital missionário
Helena Vinagre José
Neves 2010 Portugal
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Emotional predictors of
consumer's satisfaction with
healthcare public services
acessar determinantes da
satisfação - determinar fatores
que afetam a percepção do
paciente
Quantitativo Hospital
Hatice Camgöz-Akdağ
Mosad Zineldin 2010 Turquia
Clinical Governance:
An International Journal
Quality of health care and
patient satisfaction an
exploratory investigation of
the 5Qs model at Turkey
fatores que afetam a percepção
do paciente quanto a satisfação-
avaliar se a percepção de
qualidade do paciente é diferente
ou similar nos países do
Cazaquistão, Jordânia e Egito-
diferenças culturais
Quantitativo Hospital
99
Sandip Anand R.K.
Sinha 2010 Índia
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Quality differentials and
reproductive health service
utilization determinants in
India
Avalição da percepção de
qualidade- instalações pública e
privada- dimensões de qualidade-
doctor availability, waiting time,
cleanliness, privacy and
affordability at private health
facilities
quantitativo
Universidade Johns
Hopkins e International
Institute for populations
sciences/ serviço de
reprodução
Julia Lynch,
Sarah E. Gollust 2010 EUA
Journal of Health
Politics, Policy and Law
Playing Fair: Fairness Beliefs
and Health
Policy Preferences in the
United States
Avaliação da qualidade-
desigualdade em acesso ao
cuidado de saúde
quantitativo Ambiente externo
Sheilagh M. Resnick
and Mark D. Griffiths
Nottingham Trent
2011 Reino Unido
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Service quality in alcohol
treatment
A research note
Avaliar a qualidade- Aplicação
do SERVQUAL - clínica de
tratamento do álcool
Quantitativo Clínica de tratamento de
alcoolismo
Norazah Mohd Suki
Jennifer Chiam Chwee
Lian Norbayah Mohd
Suki
2011 Malásia
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Do patients' perceptions
exceed their expectations in
private healthcare settings?
Dimensões de qualidade-
Aplicação SERVQUAL- em
sistema de saúde privado -
Malásia- diferença cultural
Quantitativo Serviço de saúde
Mahmood Nekoei-
Moghadam
Mohammadreza
Amiresmaili
2011 Irã
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Hospital services quality
assessment: Hospitals of
Kerman University of
Medical Sciences, as a
tangible example of a
developing country
Medição do gap utilizando o
SERVQUAL- todas dimensões
com Gap
Quantitativo Hospital Universitário
Mosad Zineldin Hatice
Camgöz-Akdağ
Valiantsina Vasicheva
2011 Cazaquistão
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Measuring, evaluating and
improving hospital quality
parameters/dimensions – an
integrated healthcare quality
approach
fatores que afetam a percepção
do paciente quanto a satisfação-
avaliar se a percepção de
qualidade do paciente é diferente
ou similar nos países do
Cazaquistão, Jordânia e Egito-
diferenças culturais
Quantitativo Hospital
Magriet Holder Adele
Berndt 2011 África do Sul
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
The effect of changes in
servicescape and service
quality perceptions in a
maternity unit
Percepção de qualidade -
maternidade em hospitais
privados
quantitativo Hospital (Maternidade)
100
Ann-Kristin Sandin-
Bojö Linda J. Kvist
Marie Berg Bodil
Wilde Larsson
2011 Suécia
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
What is, could be better:
Swedish women's perceptions
of their intrapartal care during
planned vaginal birth
percepção de qualidade -
pacientes gestantes na Suécia-
diferenças culturais
Quantitativo Hospital (maternidade)
Ritu Narang 2011 Índia Clinical Governance:
An International Journal
Determining quality of public
health care services in rural
India
percepção de qualidade- em
centros rurais públicos na Índia-
escala com 23 itens
Quantitativo Centros rurais
Amira ep Koubaa
Eleuch 2011 Japão
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Healthcare service quality
perception in Japan
percepção de qualidade -
japoneses- diferença cultural quantitativo Pacientes ambulatoriais
Caroline Hollins Martin
Valerie Fleming 2011 EUA
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
The birth satisfaction scale
Desenvolver escala - percepção
das mulheres quanto ao parto- "a
Birth Satisfaction Scale"
quantitativo centros obstétricos
Jakobsson Leif
Holmberg 2011 Suécia
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Individual personal relations:
effects on service quality
Liselotte
Avaliar atitudes/ percepção do
paciente- relação paciente-
enfermagem
qualitativo Pacientes
ambulatoriais
Subir K.
Bandyopadhyayand
Manoj Pardasani
2011 EUA
International Journal of
Nonprofit and
Voluntary Sector
Marketing
Do quality perceptions of
health and social services
vary for different ethnic
groups? An
empirical investigation
Percepção de qualidade e serviço
social- variam com diferentes
grupos étnicos? - diferenças
culturais
Quantitativo Ambulatório
Michael Guiry; David,
G. Vequist 2011 EUA The Milbank Quarterly
Traveling Abroad for
Medical Care: U.S. Medical
Tourists’ Expectations and
Perceptions of Service
Quality
Avaliação de qualidade-
aplicação do SERVQUAL-
turismo medico USA
quantitativo Hospital
Hardeep Chahal Madhu
Bala 2012 Índia
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Significant components of
service brand equity in
healthcare sector
valor da marca- qualidade
percebida do serviço, imagem da
marca e lealdade da marca
quantitativo Setor de saúde/ Hospital
Liselotte Jakobsson
Leif Holmberg 2012 Suécia
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Quality from the patient’s
perspective: a one-year trial
Percepção de qualidade -
mudança da rotina de informação
pode influenciar a percepção de
qualidade
quantitativo Hospital
Mohammad Nurunnabi
Syed Kamrul Islam 2012 Bangladesh
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Accountability in the
Bangladeshi privatized
healthcare sector
Percepção do setor de saúde
privado quanto ao gap de
responsabilidade
Qualitativo/quantitat
ivo Hospital
101
Jean Christophe Fotso
and Carol Mukiira 2012 Kenya
Health Policy and
Planning
Perceived quality of and
access to care among poor
urban women in Kenya and
their utilization of delivery
care: harnessing the potential
of private clinics?
Qualidade percebida- acesso ao
cuidado em mulheres pobres
urbanas do Kenya - diferenças
culturais
quantitativo Hospitais/ clinicas
Caroline Jehu-
Appiah,Genevieve
Aryeetey,Irene
Agyepong, Ernst Spaan
and
Rob Baltussen
2012 Gana Health Policy and
Planning
Household perceptions and
their implications
for enrolment in the National
Health
Insurance Scheme in Ghana
Percepção das mulheres em
termos de acesso e qualidade do
cuidado de saúde
quantitativo Famílias
Pia Polsa Wei Fuxiang
Maria Sääksjärvi Pei
Shuyuan
2013 China
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Cultural values and health
service quality in China
Percepção de qualidade- varia
com a diferença cultural- China -
diferenças culturais
Quantitativo Hospital
Ali Mohammad
Mosadeghrad 2013 Irã
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Healthcare service quality:
towards a broad definition
Avaliação de qualidade-
Definição de qualidade de saúde
variável de acordo com o ator
envolvido
qualitativo Hospital
Hussein M. Al-Borie
Amal M. Sheikh
Damanhouri
2013 Arábia
Saudita
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Patients' satisfaction of
service quality in Saudi
hospitals: a SERVQUAL
analysis
Avaliação de qualidade-
satisfação dos pacientes - em
hospitais públicos e privados
Quantitativo Hospital
Rooma Roshnee
Ramsaran-Fowdar 2013 Austrália
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Assessing the influence of
switching barriers on patients'
expectations and tolerance
zone
influência da troca de barreira na
expectativa do paciente e na zona
de tolerância
qualitativo Clínica
Aaron A. Abuosi Roger
A. Atinga 2013 Gana
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Service quality in healthcare
institutions: establishing the
gaps for policy action
Percepção de qualidade -
Aplicação do SERVQUAL- gap
de satisfação
Quantitativo Hospital
Vigdis Abrahamsen
Grøndahl Marie Louise
Hall-Lord Ingela
Karlsson Jari
Appelgren Bodil
Wilde-Larsson
2013 Noruega
International Journal of
Health Care Quality
Assurance
Exploring patient satisfaction
predictors in relation to a
theoretical model
Percepção de qualidade e
satisfação - explorar preditores
potenciais da satisfação do
paciente
quantitativo Hospital
102
Muslim Amin Siti
Zahora Nasharuddin 2013 Malásia
Clinical Governance:
An International Journal
Hospital service quality and
its effects on patient
satisfaction and behavioral
intention
Avaliação de qualidade do
hospital- seu efeito na satisfação
do paciente e no comportamento
quantitativo Hospital
Jaime R.S. Fonseca 2013 Portugal Clinical Governance:
An International Journal
How satisfied are Portuguese
citizens with public hospitals'
service?
Percepção da qualidade -
medição de satisfação do
paciente- emergência
Qualitativo/Quantitat
ivo Emergência
Marta-Beatriz Aller
Josep Maria Colomé,
Sina Waibel, Ingrid
Vargas and Maraí
Luisa Vázquez
2013 Espanha Int. J. Environ. Res.
Public Health
A First Approach to
Differences in Continuity of
Care Perceived by
Immigrants and Natives in
the Catalan Public Healthcare
System
Percepção da continuidade do
cuidado por Nativos e povo
Catalão- serviço publico
quantitativo Ambulatório/ hospital
Marta-Beatriz Aller,
Ingrid Vargas, Sina
Waibel1, Jordi
Coderch, Inma
Sánchez-Pérez, Lluís
Colomés, Josep Ramon
Llopart, Manel Ferran
and M. Luisavázquez
2013 Espanha International Journal for
Quality in Health Care
A comprehensive analysis of
patients’ perceptions of
continuity of care and their
associated factors
Percepção da continuidade do
cuidado entre cuidado primário e
secundário- fatores individuais
que interferem com a percepção
do cuidado
quantitativo
Sistema de saúde de
serviço primário e
secundário
Heidi Allen, Bill J.
Wright; Kristin Harding
and Lauren Broffman
2014 EUA The Milbank Quarterly
The Role of Stigma in Access
to Health Care
for the Poor
Avaliação do cuidado- percepção
do cuidado para o pobre
qualitativo/quantitati
vo Hospital
