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Data Ínicio:________Hora: Data Término:_______Hora:

Administrativo Fim de Semana Feriado Hora Extra Revezamento em Turnos

(07:30 às 17:30) (___ às ___) (___ às ___) (07 às 20:00)

Capacete com jugular Mangotes/Perneiras/Avental/Blusão de RaspaProtetor Facial Luvas: Raspa / Vaqueta / Algodão /PVC

Óculos: Ampla visão / Contra impacto / Maçariqueiro Máscaras: Filtro _8720 / Celeron / AutônomaRoupa Nomex Roupa de PVC

Protetor auricular Cinto de Segurança: Paraquedista /EletricistaBota/Luva alta tensão Bota de PVC

Bota com biqueira de aço, elástico lateral e proteção metatársica Calça jeans / Camisa de brim manga longaTrava Quedas Outros: ____________________________________________

Máquina de Solda

Conjunto oxi - corte

Lixadeira / Furadeira

Ferramentas Pneumática

Veículos e equip. Ind. Móveis

Compressor

Outros: Extensão elétrica, transformador

Permissão para Trabalhos a Quente Autorização para Escavação/Perfuração Estropos

Permissão para Trabalhos em Ambientes Confinados Equipamento de Proteção Individual Uso de Extensões para Tomadas Isolamento de Área

Prevenção de Quedas Cores para Inspeção Periódica de SegurançaTalhas Manuais de Correntes o de

Uso de veic. E Equip. Ind. Móveis Norma 3260 Manuseio de Ferramentas Elétricas Portáteis Outras:

Modelo de Análise Preliminar de RiscoPROGRAMAÇÃO DO TRABALHO

Prorrogação de Horário Prorrogação de Data

Data: ____ /____ / ____ Hora: ____ :_____ Data: ____ /____ / ____ Hora: ____ :_____

Horário de Trabalho: Resp.Trabalho empresa: ___________________Resp. Trabalho empresa: ___________________

Duração: Resp.Trabalho Contratada:________________Resp. Trabalho Contratada:__________________

Empresa: Área: Setor: Supervisor Área Operacional:________________

Elaboradores:

Tarefa: Objetivo:

OBS: QUALQUER RISCO, ETAPA OU SITUAÇÃO NÃO PREVISTA NA APR, O TRABALHO DEVERÁ SER PARADO DE IMEDIATO E SOLICITADO AJUDA DA EQUIPE DE APROVAÇÃO.

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

MATRIZ PARA ANÁLISE DE RISCO EQUIPAMENTOS A SEREM USADOS

SEVERIDADE DA PROBABILIDADE DA OCORRÊNCIA Tifor/Talhas Manuais

CONSEQUÊNCIA IMPOSSÍVEL IMPROVÁVEL REMOTA OCASIONAL PROV ÁVEL

Pá/Enxada/Picareta/Alavanca

FREQUENTE Andaimes/cad.SuspensasCatastrófica MARGINAL INACEITÁVEL Escadas/Cavaletes

MARGINAL

Crítica ACEITÁVEL MARGINALEstropos/Cintas

Irrelevante

Marginal

NÍVEL Inaceitável Marginal Aceitável Equipamento/Ferramenta de uso em alta tensão e coleta de água

DO RISCO Medidas de contenção são necessárias para reduzir o risco a níveis aceitáveis

Medidas de contenção são necessárias para reduzir o risco a níveis aceitáveis

A operação é permitida

iluminação, triplé de iluminação, câmeras de filmagem, traveling, grua, alicate, chave de fenda, tripé de câmeras

NORMAS DE SEGURANÇA PRINCIPAIS

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Isolar corretamente o local Conhecer os meios de comunicação de emergência

Realizar Etiquetamento e Bloqueio pessoal (Preencher Anexo VI) Comunicar ao resp. da área operacional qualquer incidente Participar do DDS e Divulgação da APR

Inspecionar todas as ferramentas e equipamentos antes do uso Cumprir as normas e procedimentos de segurança Reunião de pré-trabalho

Manter e usar corretamente os epi's específicos para a tarefa Somente adentrar a área operacional após liberação do trabalho Outros: ______________________

Liberar Trab. Altura/A Quente/Isolamento de área/Espaço Confinado Preencher Anexo de riscos operacionais

Realizar Medições de Espaço Confinado Disponibilizar equipamentos de combate a incêndio (próx. ao local)

Plástico Sucata Metálica Lixo Comum Borracha Outros: _________________________________________

Papel Madeira Fibra Cerâmica Resíduo Cáustico ________________________________________________

OBS: Os resíduos deverão ser dispostos nos containe rs específicos ou outro local determinado pelo resp onsável da área

DATA

DATA

DATA

DATA

MEDIDAS A SEREM ADOTADAS PELOS ENVOLVIDOS NA EXECUÇ ÃO DA TAREFA

Manter prática de segurança

Não operar, ligar/desligar qualquer equipamento de processo não

MEDIDAS A SEREM ADOTADAS PELOS RESPONSÁVEIS PELA LI BERAÇÃO DO TRABALHO - ALUMAR

Realizar Etiquetamento e Bloqueio primário garantindo o estado de energia zero (Anexo VI) Realizar reunião de pré-trabalho

Informar os locais permitidos para trânsito de pessoas, higiene pessoal, descanso, disposição de materiais, equipamentos e resíduos, etc.

Check list dos equipamentos/ferramentas

PARA EXECUÇÃO DA TAREFA, SERÁ NECESSÁRIO A CONSTRUÇÃO OU INSTALAÇÃO DE DISPOSITIVOS DE SEGURANÇA E EXISTE UM RESPONSÁVEL TÉCNICO? Ex.: Sustentação de laje, Andaimes especiais em balanço, balancin, cabo guia, cadeira suspensa, etc. ) ( ) SIM (Anexar cópia do projeto) ( ) NÃOOUTRAS MEDIDAS ADICIONAIS

Pág. __ /__

DISPOSIÇÃO DE RESÍDUOS (Continuação Anexo I)

RESPONSÁVEIS PELA APROVAÇÃO

RESPONSÁVEL PELO TRABALHO

NOME LEGÍVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE

RESPONSÁVEL PELO TRABALHO / CONTRATADA

NOME LEGÍVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE

SUPERVISÃO DA ÁREA OPERACIONAL

NOME LEGÍVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE

PROF. DE SEGURANÇA DO TRABALHO ALUMAR/CONTRATADA

NOME LEGÍVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE

AUDITORIAS DURANTE A EXECUÇÃO DO TRABALHONOME LEGÍVEL IDEN. NUMÉRO EMPRESA CARGO DATA HORA ASSINATURA OBSERVAÇÕES

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Violação: _________________________________________________

Acidente sem Lesão (Grave): _______________________________ 1. Ligue para seus superiores e telefone de emergência 192

Acidente com Lesão: _______________________________________ ou outro meio de comunicação definido.

Outros: ____________________________________________________ 2. Em incidentes com lesão ou trauma, aguardar a chegada da ambulância;

3. Comunique a Supervisão do Trabalho, Supervisão da área operacional, Técnico de Segurança

4. Mantenha a cena do incidente para o processo de investigação;

5. Outra forma de comunicação:

Esp.Conf.Etiq. B.Prot.M.Trab.Q. Prev. Q

AUTORIZAÇÃO PARA REINÍCIO DE TRABALHO APÓS ACIDENTE COMUNICAÇÃO DE EMERGÊNCIA

MOTIVO DA PARALIZAÇÃO

Para reinicio dos trabalhos foram adotadas medidas de controle cabíveis e divulgação aos

envolvidos e o trabalho está autorizado para reinicio - ( ) sim - ( ) não

Assinatura da Superintendência da área operacional Data

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EXECUTANTES DA TAREFA (Anexo II) TREINAMENTOS/DATA

NOME LEGÍVEL ID / CHAPA FUNÇÃO ASSINATURA

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DETALHAMENTO DA TAREFA E ANÁLISE DE RISCO E ANÁLISE DE RISCO / (Anexo III)

ETAPA RISCO MEDIDAS PREVENCIONISTAS NÍVEL DE RISCO

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DATA

DATA

DATA

DATA

Quedas Ruído Excessivo Exposição a vapores Exposição a Particulado Inflamáveis/Explosivos Espaço Confinado Cargas Suspensas Pressões Anormais Exposição a Gases Produtos Químicos: Detalhar: ___________________ Eletricidade Temperatura Extrema Radioatividade Equipamentos Móveis Aterramento / Quantos jogos

FOLHA DE REVISÃO (Anexo IV)DETALHAMENTO DA TAREFA E ANÁLISE DE RISCO/ DATA: _ ____/_____/_____

ETAPA RISCO MEDIDAS PREVENCIONISTAS NÍVEL DE RISCO

RESPONSÁVEIS PELA REVISÃO

RESPONSÁVEL PELO TRABALHO NOME LEGÍVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE

RESPONSÁVEL PELO TRABALHO CONTRATADA

NOME LEGÍVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE

SUPERVISÃO DA ÁREA OPERACIONAL

NOME LEGÍVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE

SEGURANÇA DO TRABALHO / CONTRATADA

NOME LEGÍVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE

Pág. __ /__RISCOS OPERACIONAIS ( Anexo V)

ÁREA: ___________________

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Transbordo pela parte superior do tanque Trânsito de veículos IndustriaisProjeção de metal líquido Superficie quente Transbordo para direcionamento para piso Existe outro trabalho nas proximidades / Tem influência na Seg. DesteOutros: ______________________________________

DETALHAMENTO DOS RISCOS OPERACIONAIS IDENTIFICADOS ACIMA RISCO MEDIDA PREVENCIONISTA

RESPONSÁVEL PELO DETALHAMENTO DOS RISCOS OPERACIONA ISNOME LEGÍVEL ID FUNÇÃO ASSINATURA DATA

SUPERINTENDENTE DA ÁREA OPERACIONALNOME LEGÍVEL ID FUNÇÃO ASSINATURA DATA

SUPERINTENDENTE SPA- RESPONSÁVEL PELO GERENCIAMENT O DE CONTRATADAS (SOMENTE PARA SERVIÇOS CONTRATADOS /TERCEIROS)NOME LEGÍVEL ID FUNÇÃO ASSINATURA DATA

PLANO DE CONTROLE DE RISCO PARA ETIQUETAMENTO, BLOQ UEIO E TESTE (Anexo VI)FONTE DE RISCO PONTO DE ETIQUETAMENTO E BLOQUEIO COM O FAZER O TESTE DE RISCO

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ASSINATURA DATA

OUTRAS MEDIDAS DE CONTROLE DE RISCORESPONSÁVEL PELO DETALHAMENTO DA ÁREA DE RISCO

NOME LEGÍVEL ID FUNÇÃO

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Outros: ____________________________________________

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3. Comunique a Supervisão do Trabalho, Supervisão da área operacional, Técnico de Segurança