MODELO FICHA DE INSCRIÇAO 2015
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TTULO&ELEITORAL: CPF:
END: BAIRRO:
CIDADE: CEP:
TELS:&(&&&&&) CEL:(&&&&&)
* ATENO: A inscrio s ter validade com o protocolo da Secretaria Geral do PSDB-SP
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&de&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&de&&2015
CARGO&DISPUTADO:&&&(&&&&&)&MEMBRO&DIRETRIO&ESTADUAL&&&&&&(&&&&&)&DELEGADO&NACIONAL
Nome&a&ser&usado&na&cdula&de&votao:
Assinatura:
FICHA&DE&INSCRIO&&DE&CANDIDATURA&AO&DIRETRIO&ESTADUAL&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&CONVENES&R&2015
NOME:
DATA&DE&FILIAO:&&&&&&&&&&&&/&&&&&&&&&&&&&&/
DIRETRIO&ONDE&&FILIADO:&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&N&ZONA&ELEITORAL:&
ERMAIL:
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1
CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAR DA CHAPA
DECLARAO
Declaro, pelo presente instrumento, por este meio, meu expresso consentimento a que seja promovido e processado o registro de chapa, com o meu nome como candidato ao Diretrio Estadual e Suplentes, a Delegados Conveno Nacional e Suplentes e ao Conselho de tica e Disciplina e Suplentes na Conveno Estadual do PSDB marcada para o dia 14 de junho de 2015.
Data/ cidade / 2015
Nome
Assinatura