29 de agosto de 2019

Modelos de Remuneração baseados em Valor:Lançamento da Fase III do GT de Remuneração

Ana Paula Cavalcante

Gerente de Estímulo à Inovação e Avaliação da Qualidade Setorial

O CONTEXTO ATUAL DA SAÚDE SUPLEMENTAR

3

Beneficiários de planos privados de assistência à saúde Brasil (2000-2019)

Fonte: SIB/ANS/MS –06/2019

30,9 31,3 31,4 31,733,1 34,4

36,1 37,940,4

41,743,7 45,7

47,0 48,550,0 50,1 48,3

47,3 47,2 47,3

2,3 2,8 3,4 3,9 4,7 5,8

6,7 7,99,9

11,913,9

15,817,7 18,5

19,6 20,4 20,7 21,723,5

24,8

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

jun/00 jun/01 jun/02 jun/03 jun/04 jun/05 jun/06 jun/07 jun/08 jun/09 jun/10 jun/11 jun/12 jun/13 jun/14 jun/15 jun/16 jun/17 jun/18 jun/19

(milh

ões)

Assistência médica com ou sem odontologia Exclusivamente odontológico

4

Evolução do registro de operadoras

(Brasil – dezembro/1999-junho/2019)

Fontes: CADOP/ANS/MS - 06/2019 e SIB/ANS/MS – 06/2019Nota: Operadoras com beneficiários, por modalidade da operadora.

1.9702.037

2.000

1.749

1.6541.581

1.527

1.4971.408

1.2721.218

1.184 1.1801.123 1.086

1.049

975 958 932 920 918

671

726 723

659 626 606567 585 571

499 476433 429 417 391 381 364 343 334 306 301

1.380

1.2891.336

1.291 1.302 1.273 1.2841.251

1.197

1.135 1.0951.045

1.015 962 920874 828

790 766 749 737

441399 426 460 478 458 445 438 430 411 403 374 369 359 344 343 327 305 291 289 285

0

400

800

1.200

1.600

2.000

2.400

Atédez/99

dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/13 dez/14 dez/15 dez/16 dez/17 dez/18 jun/19

Médico-hospitalares em atividade Exclusivamente odontológicas em atividade

Médico-hospitalares com beneficiários Exclusivamente odontológicas com beneficiários

5

Receita de contraprestações e despesa assistencial de todas as operadoras

(Brasil – 2008-2018)

Fontes: DIOPS/ANS/MS - 04/06/2019

60,4

65,774,3

84,4

95,2

109,0

126,6

143,3

161,6

179,3

195,6

48,2 54,159,7

68,9 80,190,9

106,5

120,1137,1

150,6

161,5

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

(R$ b

ilhões)

Receita de contraprestações Despesa assistencial

0

5

10

15

20

25

30

35

Ano 1996Ano 1997Ano 1998Ano 1999Ano 2000Ano 2001Ano 2002Ano 2003Ano 2004Ano 2005Ano 2006Ano 2007Ano 2008Ano 2009Ano 2010

Mortalidade proporcional por doenças

cardiovasculares mantém-se em torno de

31%

Aumento progressivo da mortalidade proporcional

por neoplasiasNeoplasias

Causas externas

D Ap Respiratório

D Infecciosas e Parasitárias

D Originárias Período Perinatal

Fonte: Seminário: aspectos

operacionais dos programas de controle

de câncer do colo do útero e mama.

Coordenação do Programa de Atenção

à Saúde Indígena. Centro de Estudos

do IPC. Fortaleza, julho de 2017

Transição Epidemiológica no BrasilMortalidade Proporcional por Causas, 1996 a 2010

D Ap Cardiovascular

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070

% de jovens na população mundial % de idosos na população mundial % de jovens na população brasileira % de idosos na população brasileira

Fonte: ONU (2015);

modificado de Pieroni, 2018

%

Brasil

Mundo

Transição Demográfica de Rápida Evolução

Inflação geral, saúde e cuidados pessoais, hospitalização e cirurgia e plano de saúde (IPCA –variação acumulada em 12 meses: janeiro de 2017 a julho de 2019)

POR QUE DISCUTIR MODELOS DE REMUNERAÇÃO?BREVE HISTÓRICO E CONTEXTO

10

❖ Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde pode ter

denominações variadas na literatura como: política de

pagamento; sistema de reembolso ou forma de alocação

de recursos para prestadores de serviços.

❖ É a maneira pela qual o recurso financeiro é alocado ao

prestador de serviços de saúde pelas fontes pagadoras

(por exemplo, governos, empresas de planos de saúde

ou pacientes) (AAS, 1995; JEGERS, 2002).

❖ Desse modo, diferencia-se o modelo de remuneração

dos valores efetivamente pagos, seja por meio de

tabelas ou por “pacotes”.

Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde

Definição

Modelos de Remuneração – O Contexto Brasileiro

Modelo de pagamento focado

em volume de procedimentos e

custos

Envelhecimento da População e

Aumento das DCNT

Custos Crescentes e Elevados

Cuidado Descoordenado

Fragmentação da Rede

Fragilidade da mensuração da

qualidade em saúde

CONTEXTO

No mundo a implementação de modelos alternativos de pagamento

de prestadores e do cuidado em saúde está associada à:

i. busca pelo aumento da qualidade assistencial

ii. necessidade de redução dos elevados custos envolvidos na prestação dos serviços de saúde.

Os custos em saúde têm sido crescentes em decorrência de

diversos fatores comuns em diversos países, o que resulta em

procedimentos cada vez mais complexos e onerosos:

(MENDES, 2009; ALMEIDA et al, 2011; OMS, 2010; OMS, 2015).

i. a maior prevalência de doenças crônicas não transmissíveis

ii. o aumento da expectativa de vida

iii. a incorporação de tecnologias em saúde

Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde

Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde

CONTEXTO

Atual Modelo de prestação de serviços:(Santos et. al., 2008; Quill, 2013).

Insuficiente para responder às demandas atuais

Necessidade de redesenho do modelo assistencial

Necessidade de desenhar modelos alternativos de remuneração baseados em valor

O Brasil ainda utiliza hegemonicamente o Fee For Service, especialmente no setor privado(UGÁ, 2012; BOACHIE et al 2014; BICHUETTI & MERE JR., 2016; MILLER, 2018).

Baseada em volume de procedimentos

Induz a produção excessiva e desnecessária de procedimentos

Não avalia nem considera os resultados em saúde

Outras formas de remuneração representam apenas 4% do que é praticado pelo setor de saúde suplementar (TISS, 2018)

Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde

CONTEXTO

Em países desenvolvidos, a discussão sobre Modelos de Remuneração tem sido feita desde a década de 1990.

O Relatório da OMS, publicado em 2010, que discute a forma de financiamento dos sistemas de saúde e de como aperfeiçoar a utilização dos recursos disponíveis, aponta a mudança do modelo de remuneração de prestadores de serviços como uma estratégia para alcançar melhores resultados em saúde.

A remuneração de prestadores de serviços baseada em valor

Pode levar a melhores resultados em saúde

Pode reduzir custo

Redução de Glosas

Redução da Suspensão de

serviçosMelhora nas

Relações entre

Operadorase

Prestadores

Aumento da Qualidade do

Cuidado

Maior Satisfação do Beneficiário

Discussão Qualificada Modelo de

Remuneração

Novas Formas de Remuneração: Ciclo Virtuoso

QUALIDADE EM SAÚDE

Qualidade em Saúde como fator integrador

SEGUROCENTRADO

NO PACIENTEEFETIVO

OPORTUNO EFICIENTE EQUITATIVO

Qualidade em saúde como conceito multidimensional:➢Os Programas da GEEIQ/DIDES têm como principal objetivo induzir

a melhoria da Qualidade em Saúde:➢Parto Adequado

➢APS

➢Modelos de Remuneração

➢Qualiss

➢Qualidade do cuidado em saúde é o grau em que os serviços de saúde voltados para indivíduos e populações aumentam a probabilidade de resultados desejados e são consistentes com o conhecimento profissional corrente (IOM, 1999).

➢ A melhoria da qualidade consiste em fazer com que o cuidado de saúde seja:

18

Pilares da Qualidade

Segurança

Ausência de dano desnecessário, real ou potencial, associado à

atenção à saúde.

Efetividade

Consiste em prestar serviços baseados em evidências, que gerem

benefícios claros.

Cuidado centrado no paciente

Visa estabelecer uma parceria entre profissionais

e pacientes a fim de garantir que o cuidado

respeite as necessidades e preferências dos pacientes.

Atributos da Qualidade em Saúde

Fonte: Institute of Medicine (IOM), 2001; Organization World Health (OMS), 2006

19

Pilares da Qualidade

Oportunidade

Se traduz em reduzir os tempos de espera e os atrasos potencialmente

danosos.

Eficiência

Busca por evitar desperdícios, incluindo

desperdício de equipamentos, insumos, ideias e energia, além de

gerar cuidado efetivo com o menor custo possível.

Equidade

Consiste em prestar um cuidado que não apresente

variações de qualidade devido às características de

uma pessoa.

Atributos da Qualidade em Saúde

Fonte: Institute of Medicine (IOM), 2001; Organization World Health (OMS), 2006

IHI Triple Aim

Fonte: IHI - http://www.ihi.org/Engage/Initiatives/TripleAim/Pages/default.aspx

❖ O “Triple Aim” do Institute for Healthcare Improvement (IHI) é um Framework que descreve uma abordagem para otimizar o desempenho do sistema de saúde.

❖ Organizações e comunidades que atingirem o Triple Aim terão populações mais saudáveis:

✓ Projetos que melhor identifiquem problemas e soluções mais globais, fora dos cuidados de saúde agudos

✓ Indivíduos poderão receber esperar cuidados menos complexos e mais coordenados

✓ O ônus da doença diminuirá

❖ A estabilização ou a redução do custo per capita dos cuidados:✓ Gera maior competitividade✓ Diminui a pressão sobre os orçamentos de saúde✓ Proporciona às comunidades maior flexibilidade para investir

em atividades que aumentam o bem-estar econômico de seus habitantes.

Melhorar a experiência do paciente no cuidado (incluindo qualidade e satisfação)

Melhorar a saúde das populações

Reduzir o custo per capita dos cuidados de saúde

Novas estratégias para buscar simultaneamente três dimensões

VALOR EM SAÚDE

Saúde Baseada em Valor – por que discutir?

Fonte: https://www.einstein.br/empresas-hospitais/consultoria-gestao/artigos/saude-baseada-valor

Os custos em saúde vêm em crescente ascensão nas

últimas décadas, com inflação cada vez maior a cada ano.

Em 2011: o sistemaNorte Americanoultrapassou mais deUS$ 2 trilhões emgastos com a saúde(18% do PIB).

Estima-se uma despesa de

mais de 20% do PIB em

2021.

Desperdícios compreendem entre 20%

e 30% dos gastos com saúde nos Estados

Unidos. Considerando-se o PIB no ano de 2011,

representaria em torno de US$ 543 a US$ 815

bilhões.

Características do Sistema Brasileiro

➢Sistema segmentado;

➢Dificuldade de acessos;

➢Deficiências para fornecer assistência com qualidade;

➢Dificuldade de gerenciar os stakeholders das cadeias internas e externas;

➢Baixa capacidade de gestão.

Em 2013 - as despesas na área da saúde foram de quase R$

450 bilhões (9,2% do PIB)

➢Aproximadamente 56% do gasto total - sistema privado.

➢Despesa per capita com a saúde é maior no setor privado que público - R$ 2.189 x R$ 980 .

Saúde Baseada em Valor – por que discutir?

Cuidado baseado em volume Cuidado baseado em valor

Tratamentos excessivos gerados por incentivos indevidos.

Alternativa para substituir o modelo baseado em serviços: leva em conta a qualidade e não a quantidade.

Custos e orçamentos descontrolados.

Prestadores são pagos de acordo com os resultados que proporcionam para os pacientes:

✓ medicina baseada em evidências ✓ envolvimento no tratamento✓ correspondência de incentivos entre todos da cadeia.

Dados desorganizados

Impulsionado por dados: prestadores precisam reportar métricas específicas e demonstrar melhorias, tanto em termos clínicos, quanto em experiência do usuário.

Falta de acompanhamento longitudinal do paciente.

O valor move a cadeia a realizar decisões responsáveis e realizar de fato um gerenciamento clínico, com iniciativas que promovam a saúde do indivíduo.

Fonte: Congresso Healthcare Innovation Show, 2018

Valor em Saúde

VALOR EM SAÚDE – CONCEITO ECONÔMICO:

O valor pode ser definido como a diferença entre os benefícios auferidos pelos clientes que compram os produtos e serviços e os custos econômicos para a empresa que os fabrica e entrega. Assim, o valor equivale ao conceito econômico de excedente total, que é igual à soma dos excedentes do produtor e do consumidor.

O valor na saúde é relativamente pouco mensurado.

VALOR EM SAÚDE – CONCEITO AMPLIADO:

Na saúde, a dimensão somente econômica apresenta uma aplicação limitada. No setor saúde, o “valor social” está inexoravelmente imbricado aos seus objetivos. Esse valor é criado quando os recursos, os processos, os produtos e os serviços de uma organização são utilizados para gerar melhoria nas vidas dos indivíduos ou da sociedade como um todo, adicionalmente ao valor econômico.

O “valor social”, na forma de melhoria da saúde da população, é um dos objetivos fundamentais de um sistema de saúde. No Brasil, segundo sua Constituição, a saúde é considerada um direito social.

Fonte: Pedroso e Malik. Cadeia de valor da saúde: um modelo para o sistema de saúde brasileiro. Ciência & Saúde Coletiva, 2012.

❖ Consideração simultânea dos benefícios econômicos e sociais.

❖ Os objetivos sociais estão entre os elementos que justificam a existência de organizações sem fins lucrativos (ex.: hospitais filantrópicos).

❖ Organizações com fins lucrativos também deveriam considerar o “valor social” como parte integrante de seus objetivos. Essa questão está associada ao conceito de responsabilidade social, em que as empresas devem se preocupar concomitantemente com a obtenção de resultados econômicos positivos e a geração de bem estar social.

❖ Alguns autores sugerem a denominação “valor compartilhado”, que denota a capacidade de uma organização aumentar sua competitividade e, simultaneamente, proporcionar melhorias nas condições econômicas e sociais da comunidade em que ela convive.

Valor em Saúde – Conceito ampliado

Fonte: Pedroso e Malik. Cadeia de valor da saúde: um modelo para o sistema de saúde brasileiro. Ciência & Saúde Coletiva, 2012.

Conceito de Valor em Saúde – Michael Porter

• A relação entre os resultados que realmente importam para os pacientes (desfechos clínicos) e os custos para atingir esses resultados.

• Esse conceito pode ser resumido na seguinte fórmula:

Valor = desfechos/custos

(Porter e Teisberg, 2007).

❖ Importância do mapeamento de toda a cadeia de valor em saúde

❖ Cadeia de valor em saúde é fragmentada

❖ A Cadeia apresenta fluxos diferenciados

❖ Principais fluxos da cadeia de valor: fluxo de inovação e conhecimento; fluxo financeiro; fluxo de informação e fluxo de produtos e serviços.

❖ O processo de agregação de valor aos pacientes tem início no elo localizado na porção inicial da cadeia – o conhecimento em saúde

A cadeia de Valor em Saúde

Fonte: Pedroso e Malik. Cadeia de valor da saúde: um modelo para o sistema de saúde brasileiro. Ciência & Saúde Coletiva, 2012.

A cadeia de Valor em Saúde

Fonte: Pedroso e Malik. Cadeia de valor da saúde: um modelo para o sistema de saúde brasileiro. Ciência & Saúde Coletiva, 2012.

Modelo de atenção à saúde baseado em protocolos ou acordos de desempenho,

coordenado pelas operadoras de planos de saúde.

Transparência de resultados, por meio da publicação sistemática de

resultados da assistência à saúde.

Regulação com ênfase na manutenção da integralidade da atenção à saúde.

Pagamento por desempenho aos prestadores de serviços de

saúde.

É necessário um realinhamento na cadeia, de modo que a competição seja direcionada para oferecer valor aos pacientes:

➢ Resultado obtido na saúde do cidadão por recurso investido

➢ Se todos os participantes competirem com base no valor, este deverá aumentar para todos.

(Porter e Teisberg, 2006)

Competição baseada em valor em Saúde

Reorganização da cadeia por meio de um pacto entre seus participantes:

Competição baseada em valor em Saúde

Remuneração baseada em valor

X

Remuneração baseada em

volume

A remuneração baseada em valor deve ser bem definida, uma vez que tem sido utilizada de forma indiscriminada

O valor em saúde prioriza a melhoria da atenção à saúde e, como consequência, a sustentabilidade do sistema.

Princípios da competição

baseada em valor

(Porter, 2007)

O foco deve ser o valor para os pacientes, e não simplesmente a redução de custos

Deve ser baseada em resultados

Centrada nas condições de saúde durante todo o ciclo de atendimento

As informações sobre resultados têm que ser amplamente divulgadas

As inovações que aumentam o valor têm que ser altamente recompensadas

Padrões mínimos de cuidado em saúde

Avaliação da Qualidade do cuidado

Coordenação do cuidado com centralidade no paciente

Governança clínica

Valor em Saúde

Saúde Baseada em Valor – elementos-chave

Fonte: ANS, 2019

Como implementar?

Acompanhamento longitudinal dos resultados e do custos do paciente;

Medir, analisar, relatar e comparar os resultados rigorosamente;

Não existe um modelo único de saúde baseada em valor que se adapte a todas as situações e instituições;

Alinhamento de interesse entre os players: responsabilidade compartilhada;

Promover a coordenação do cuidado com enfoque na centralidade no paciente;

Evitar o desperdício no sistema.

Focar na melhoria da saúde, e não na cura de doenças;

Promover a troca de informações entre os players e a transparência dos dados;

Promover os estímulos corretos:

Remuneração mais adequada ao contexto;

Utilização de protocolos e diretrizes clínicas baseadas em evidências científicas.

Saúde Baseada em Valor: como implementar?

O desafio do gestor está em:❑ Saber o que medir

❑ Como ter acesso aos dados que gerarão as métricas almejadas.

Saúde Baseada em Valor: como implementar?

Fonte: http://www.2im.com.br/2019/01/04/por-que-e-tao-dificil-avaliar-desempenho-da-rede-hospitalar

➢Ter consciência do que quer medir;

➢Buscar os indicadores que realmente são importantes para o paciente;

➢Buscar mais transparência na troca de informações entre pagadores, prestadores e pacientes;

➢Implantar novas tecnologias que permitam gerar dados relevantes para as métricas definidas. Sem as métricas adequadas não será possível embrenhar-se em qualquer projeto de Saúde Baseada em Valor, contemplando ou não modelos de remuneração.

Em resumo, os gestores devem:

Modelos de Remuneração: o que pode ser feito?

Discutir Modelos de Remuneração mais adequados ao sistema suplementar brasileiro de acordo com cada contexto clínico

Utilizar como instrumento de mudança do Modelo Assistencial e do Modelo de Gestão da Operadora e do Prestador de Serviço.

Induzir a reorganização da saúde suplementar, tendo em vista que a forma como é prestada a atenção à saúde impacta em toda a cadeia produtiva e nas relações dos diversos atores.

Contribui de forma determinante para a sustentabilidade do setor.

❖ Resultados de pesquisa realizada em julho de 2018 pelo NEJM Catalyst Insights Council:

✓ Quase metade (46%) dos entrevistados (líderes clínicos, clínicos e executivos da área) - contratos baseados em valor melhoram significativamente a qualidade do atendimento.

✓ 42% - este tipo de contrato diminui o custo do atendimento.

✓ Médicos, em particular, têm reservas sobre a remuneração baseada em valor: o Menos clínicos e líderes clínicos (37% e 39%) do que executivos (51%) – acreditam que o reembolso baseado em valor será

o principal modelo de receita do futuro.

o Menos clínicos (38%) do que executivos e líderes clínicos (55% e 47%) - acreditam que contratos baseados em valor melhoram significativamente a qualidade do atendimento.

o Menos clínicos (36%) do que executivos e líderes clínicos (50% e 42%) - acham que contratos baseados em valor reduzem significativamente o custo do atendimento.

❖ A pesquisa identifica também as principais barreiras à implementação de modelos de reembolso baseados em valor:✓ Requisitos de infraestrutura, incluindo tecnologia da informação (indicada por 42% dos entrevistados).✓ Mudança na regulamentação/política (34%). ✓ Problemas relacionados à gestão de mudanças – detalhes administrativos (33%) e preocupações com a sustentabilidade (28%).

Fonte: Feeley TW, Mohta NS. New marketplace survey: transitioning payment models: fee-for-service to value-based care. NEJM Catalyst, 2018.

Pesquisa – Modelos de Remuneração Baseados em Valor

Saúde baseada em valor – atuação da ANSMapa Estratégico: 2019-2021

37

QUALISS

IDSS

Modelos de Remuneração

Parto AdequadoAPS

ONCORREDE

Acreditação OPS

Incentivo para Acreditação:Integração dos programas dequalidade:IDSS Acreditação!

- Pontuação Base de acordocom o nível no IDSS 2017(ano-base 2017).

A Certificação emAPS impactará nanota final naDimensão Gestãoem Saúde em 60%;

A Certificação em APS e a participação em outros Programas de indução à Qualidade e Projetos Modelos de Remuneração impactará na nota da Dimensão de Qualidade e Atenção à Saúde (IDQS) do IDSS.

O Projeto Modelos deRemuneração acompanhará aimplementação de Modelos deRemuneração Baseados emValor a partir de 2020.

Abertura das inscrições: 29/08/2019

Saúde Baseada em Valor: atuação da ANS

O GRUPO TÉCNICO (GT) DE MODELOS DE REMUNERAÇÃO

INICIATIVA INOVADORA DA ANS

Visão: Geração de Valor e Mudança do Modelo de Gestão Assistencial e do Modelo de Negócio.

Início em Set/2016 – Vigente

GT de Modelos de Remuneração - ANS FA

SE I

–2

01

6 e

2

01

7:

Discutir os Principais Modelos de Remuneração, focalizando na Experiência Internacional

Comparar os diferentes modelos identificados

Compartilhar Experiências Exitosas com o Setor

FASE

II -

20

18

:

Avaliar a viabilidade de implementação prática de cada modelo de remuneração discutido, destacando riscos e vulnerabilidade em cada contexto.

FASE

III –

20

19

:

Testar a implementação de métodos estudados na fase II por meio de projetos piloto de adesão voluntária.

Início: 29 de Agosto de 2019

GT de Modelos de Remuneração – Fase 1 Pe

río

do

de

reu

niõ

es

➢Primeira reunião: 14 de setembro de 2016;

➢Última reunião 15 de agosto de 2017;

➢Total de 7 reuniões.Pa

rtic

ipan

tes

do

GT

➢Representantes de operadoras de planos privados de saúde;

➢Representantes de prestadores de serviços de saúde;

➢Entidades representativas de profissionais de saúde; e

➢Representantes da indústria do setor saúde. Pe

rfil

da

Fase

1 d

o G

T ➢Homogeneização e balizamento do conhecimento entre os participantes sobre vantagens e desvantagens de cada modelo de remuneração;

➢Compartilhar experiências;

➢Estudos internos e apresentações de convidados nacionais e internacionais.

GT de Modelos de Remuneração – Fase 1

❖ Apresentação dos Principais Modelos de Remuneração focalizando na Experiência Internacional;

❖ Comparativo entre os modelos identificados ;

❖ Destaque para os modelos emergentes no contexto do Obamacare: Bundled Payments, Shared Savings e ACO’s;

❖ Compartilhamento de Experiências Exitosas com o Setor:✓ Contribuições da UNIMED BH, UNIMED RJ, FENAFISIO, RIOSAÚDE, FENASAÚDE, dentre outros.

GT de Modelos de Remuneração – Fase 2 Pe

río

do

de

reu

niõ

es

➢De dezembro de 2017 a agosto de 2018;

➢Total de 8 reuniões.

Part

icip

ante

s d

o G

T ➢Representantes de operadoras de planos privados de saúde;

➢Representantes de prestadores de serviços de saúde;

➢Entidades representativas de profissionais de saúde; e

➢Representantes da indústria do setor saúde. Pe

rfil

da

Fase

2 d

o G

T

➢Idealizada a partir de debates ocorridos durante a realização da Fase 1 do GT;

➢Conformação de Subgrupos, para aprofundar temas específicos: Profissionais de Saúde, Atenção Especializada/SADT e Hospitalar.

GT de Modelos de Remuneração – Fase 2

❖ Aprofundar a discussão sobre a implementação dos Principais Modelos de Remuneração nos contextos clínicos específicos;

❖ Utilização de metodologia Desing Thinking para as discussões;

❖ Apresentação de experiências exitosas utilizando DRGs, modelos específicos para pagamento médico, InpatientGrouper e outros modelos;

❖ Contribuições de diversos atores, dentre eles: FENASAÚDE, Hospital Sírio-Libanês, Universidade de São Paulo, UNIMED BH, UNIMED POA, Hospital Mãe de Deus, UNIMED Volta Redonda, dentre outros.

O Guia para a implementação de modelos de remuneração baseados em valor

❖ Premissas:

❖ As formas de pagamento são indutoras de mudança do modelo de prestação de serviço, impactando em toda a cadeia de produção em saúde, inclusive nas relações entre operadoras e prestadores de serviços de saúde

❖ Foco no incremento da qualidade da assistência à saúde da população da saúde suplementar

❖ Objetivos:

❖ Servir como um guia para a elaboração de projetos que busquem implementar modelos inovadores de remuneração na saúde suplementar;

❖ Apresentar novas formas de remunerar os prestadores de serviço em substituição ao Fee For Service exclusivo;

❖ Expor a perspectiva da ANS em relação aos modelos de remuneração de forma a induzir o setor para busca de alternativas e que os novos modelos assegurem a qualidade dos serviço prestados e não se baseiem exclusivamente na redução dos custos;

❖ Apresentar os conceitos de valor e qualidade em saúde expor e um resumo de cada modelo de remuneração descrito na literatura, bem como os elementos necessários à sua implementação, vantagens, desvantagens e modulações possíveis para evitar as limitações.

http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/2016_gt_remuneracao/guia_modelos_remuneracao_baseados_valor.pdf

Visão da ANS - Remuneração Baseada em Valor

O foco dos modelos de remuneração baseados em valor deve seralcançar bons resultados em saúde para os pacientes com um

custo mais acessível tanto para os pacientes quanto para os planos de saúde, evitando-se focar somente na simples redução

dos gastos

(MILLER, 2017)

Premissas para modelos de remuneração bem-sucedidos

Envolver os prestadores na elaboração do Projeto

Padronizar projetos e medidas, que cubram os custos assistenciais e permitam alguma flexibilidade.

Permitir aos prestadores acessar dados apurados pela operadora, relativos aos cuidados assistenciais

Implementar o novo modelo de forma gradual permitindo melhor adaptação

Reduzir os riscos financeiros mais elevados para os prestadores durante o período inicial

Revisão dos dispositivos contratuais necessários, de forma negociada entre operadoras e prestadores

Descrição do contexto a partir do qual será proposto o Projeto

Identificação dos problemas/barreiras relacionados ao modelo de remuneração atual

Definição dos objetivos que se pretende alcançar

Descrição das possíveis alternativas de modelos de remuneração

Análise dos possíveis impactos e comparação das alternativas de modelos de remuneração

Estratégias de implantação e monitoramento do novo modelo de remuneração

Para que o Projeto possa atender aos seus propósitos, é desejável que contemple os seguintes tópicos:

Orientações para a elaboração de Projetos de Modelos de Remuneração*

*Item 6.1 do “Guia para a implementação de modelos de remuneração baseados em valor”

❖ Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ):https://qualityindicators.ahrq.gov/Default.aspx

❖ Associação Nacional de Hospitais Privados (ANAHP):

https://ondemand.anahp.com.br/categoria/publicacoes

❖ Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde (PROADESS):

https://www.proadess.icict.fiocruz.br/index.php?pag=matr

❖ Center for Healthcare Quality and Payment Reform (CHPQR):

www.chpqr.org

❖ Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS):

http://fichas.ripsa.org.br/2012/

❖ International Consortium for Outcomes Measurement (ICHOM):

https://www.ichom.org/benchmarking/

❖ National Committee for Quality Assurance (NCQA):

https://www.ncqa.org/hedis/

Sugestões de fontes para pesquisa de indicadores em saúde❖ National Institutes of Health (NHS):

https://www.england.nhs.uk/ourwork/tsd/data-info/open-data/clinical-

services-quality-measures/

❖ National Institute for Health and Care Excellence (NICE):

https://www.nice.org.uk/standards-and-indicators

❖ Organização para a Cooperação e Desenvolvimento

Econômico (OCDE):

https://data.oecd.org/searchresults/?hf=20&b=0&r=%2Bf%2Ftype%2Fin

dicators&r=%2Bf%2Ftopics_en%2Fhealth&l=en&s=score

❖ Programa de Qualificação de Operadoras/Índice de

Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS):

http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_

setor/idss/pqo2019_fichas_tecnicas_dos_indicadores.pdf

❖ Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na

Saúde Suplementar - QUALISS/ANS:http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/qualiss/Relacao_Indi

cadores_QUALISS.pdf

FASE III DO GT DE MODELOS DE REMUNERAÇÃO: TESTAR A IMPLEMENTAÇÃO DOS MODELOS BASEADOS EM VALOR ATRAVÉS DE PROJETOS-PILOTO

Fase III do GT de Remuneração

Objetivos específicos

Contribuir com iniciativas voltadas a superar os desafios da implementação de modelos de remuneração alternativos ao Fee For Service.

Apoiar estratégias para viabilizar a implementação efetiva de novos modelos de remuneração inovadores, centrados na perspectiva da melhoria da qualidade do cuidado em saúde e da sustentabilidade no âmbito da saúde suplementar.

Utilizando a estratégia de melhoria da qualidade, a Fase III terá inicio com um número pequeno de experiências, a partir das quais o Projeto poderá ser ampliado em uma próxima fase.

Como Participar da Fase III - Módulo de Projetos Piloto do Programa de Modelos de Remuneração

Operadoras deverão solicitar adesão formal à

ANS

• O responsável legal pela operadora assume compromisso com os critérios estabelecidos.

Adesão mediante preenchimento formulário on

line

29/08/2019 a 30/10/2019

• Obrigatoriedade de vincular prestadores de serviços que integram a sua rede assistencial).

A operadora deverá anexarum Projeto, de acordo com

os requisitos pré-estabelecidos pela ANS

• O Projeto será avaliado quanto à qualidade, consistência e amplitude.

O Modelo de Remuneração proposto deve cumprir os

critérios

• Deve basear-se no conceito de Valor em Saúde

Serão selecionados 10experiências para serem acompanhadas pela ANS

Link para inscrições:

http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=49493

Requisitos para a submissão de projetos

Apresentar detalhadamente o tipo de modelo de remuneração a ser implementado

Descrever os objetivos a serem alcançados com a mudança de modelo de remuneração

Vincular prestadores de serviços de saúde de sua rede credenciada

Designar e fornecer os dados dos Responsáveis Legais e dos Responsáveis Técnicos pelo Projeto, na Operadora de Planos de Saúde e no(s) Prestador(es) de Serviços de Saúde

O Projeto deve já estar em execução ou com data de início prevista para, no máximo, 90 dias

Elencar as melhorias organizacionais necessárias à execução do modelo de remuneração

Utilizar sistema de informação para o acompanhamento de indicadores, que possa fornecer informações consolidadas conforme demanda a ser solicitada pela ANS para monitoramento dos resultados do projeto

Enviar o(s) contrato(s) com o(s) prestador(es) de serviços de saúde envolvidos no projeto com os termos da implementação do novo modelo de remuneração

Contemplar medidas de avaliação da qualidade e monitoramento de resultados

por meio de indicadores

Saúde Baseada em Valor

Monitoramento de indicadores e Uso de

Diretrizes Clínicas

Modelo de remuneração

Adequado

Centralidade no Paciente e

Coordenação do cuidado

Satisfação do Beneficiário

ETAPA PRAZO DATA PREVISTA

Inscrições dos projetos 64 dias 29/08/2019 a 31/10/2019

Seleção e divulgação dos projetos aprovados pela

ANS e dos dez projetos participantes do piloto

30 dias 1/11/2019 a 30/11/2019

Assinatura dos termos de compromisso para os dez

participantes do projeto-piloto

16 dias 1/12/2019 a 16/12/2019

Início do acompanhamento dos dez participantes do

projeto-piloto

- 02/01/2020

Cronograma Fase 3 – Projetos Piloto de Modelos de Remuneração

PONTUAÇÃO NO IDSS

Pontuação no IDSS ano-base 2019

Os projetos aprovados pela ANS terão pontuação extra na Dimensão de Qualidade em Atenção à Saúde -IDQS do Índice de Desempenho da

Saúde Suplementar – IDSS.

Mesmo aqueles projetos que não sejam selecionados entre

os dez projetos que serão acompanhados pela ANS

A ficha técnica indicador 1.12 - Participação no Projeto de Modelos de Remuneração

Baseados em Valor publicada no Portal da ANS

Obrigada!